На сьогоднішній день до «очних» симптомів як ознак ураження головного мозку відносяться (А.В. Горбунов, А.А. Богомолова, К.В. Хавроніна, 2014):

■ крововиливи у сітківку;
■ поява крові в передній камері ока у склоподібному тілі (синдром Терсона);
■ транзиторна мононуклеарна сліпота;
■ парез погляду, зумовлений ураженням коркового «центру погляду» (симптом Прево);
■ диплопія та стробізм;
■ параліч погляду убік при збереженій свідомості;
■ косоокість, при якій очне яблуко на стороні поразки перевернуто донизу та досередини, а інше – догори та назовні (синдром Гертвига-Мажанді);
■ диплопія та окорухові розлади;
■ сліпота на обидва ока або двостороння геміанопсія з можливим збереженням центрального трубчастого зору.

ПОЯСНЕННЯ
Так як око є частиною апарату нервової системи, то порушення регуляції кровообігу і подальша гіпоксія головного мозку є факторами ризику виникнення та розвитку очного ішемічного синдрому. Очна артерія – перша внутрішньочерепна гілка внутрішньої сонної артерії (ВСА), що значною мірою визначає її у кровопостачанні мозку. Патологічні зміни екстракраніальних та інтракраніальних сегментів магістральних судин негативно впливають не лише на параметри кровообігу мозкових судин, а й ускладнюють порушення параметрів кровообігу судин ока, що призводить до прогресування очного ішемічного синдрому. W. Gowers у 1875 р. вперше пов'язав появу правосторонньої геміплегії та сліпоти на ліве око (оптико-пірамідний синдром) з односторонньою оклюзією ВСА, чим започаткував вивчення проблеми судинного ураження головного мозку.

Патологія ВСА може супроводжуватися порушенням кровообігу у басейні самої ВСА, а й у басейні її гілок, що у кровопостачанні структур ока. Стеноз ВСА може виявлятися спектром «очних» симптомів, тому пацієнти з патологією ВСА можуть вперше звернутися за медичною допомогою до офтальмолога. Виявлення крововиливів у сітківку у хворого з клінічними ознаками гострого порушення кровообігу (ОНМК) дозволяють розглядати процес як інсульт геморагічного характеру, що розвинувся. При крововиливі поряд з геморагічні осередки в сітківці можлива поява крові в передній камері ока в склоподібному тілі (синдром Терсона). Динамічне порушення кровотоку у ВСА проксимальніше відходження очної артерії проявляється судинним кризом Петцля. При ньому за розладу гемодинаміки виникає короткочасне порушення зору - транзиторна мононуклеарна сліпота, але в протилежної - парестезії. Формування вогнища у басейні середньої мозкової артерії супроводжується симптомом Прево - парез погляду, зумовлений поразкою коркового «центру погляду». У 1952 р. M. Fisher описав хворих з минущою мононуклеарною сліпотою та наступним контралатеральним геміпарезом (оптико-пірамідний синдром).

Клінічні ураження вертебро-базилярної системи можуть мати періодичні епізоди диплопії та стробізму (косоокості), у поєднанні з іншими ознаками ураження стовбура мозку або мозочка зазвичай вказують на розвиток у хворого судинних кризів на кшталт транзиторної ішемічної атаки в басейні вертебро-базилярної системи. Для невриту характерно зниження гостроти зору, що швидко розвивається, з паралельними змінами на очному дні. Ступінь зниження гостроти зору залежить від інтенсивності запалення та ступеня ураження папіломакулярного пучка. Чим більше він уражений, тим різкіше знижена гострота зору. Зміна полів зору при невриті характеризується концентричним звуженням та наявністю позитивних центральних худобою. Звуження полів зору може бути рівномірним та нерівномірним, на що також впливає локалізація та ступінь виразності запалення. При невритах центральні скотоми реєструються рідше, ніж при ретробульбарних невритах. При ретробульбарному невриті зір зазвичай падає значно і швидко протягом кількох годин. Найчастіше страждає одне око, можуть турбувати біль у оці, спостерігатися легкий екзофтальм. При розвитку інфарктного вогнища в основі стовбура мозку на рівні моста, частіше обумовленому оклюзією парамедіальних гілок базилярної артерії (БА), можливий розвиток синдрому «замкненої людини», або вентрального понтинного синдрому або синдрому блокування - тетраплегії, псевдобульбарного паралічу та паралічу свідомості та нормальної електроенцефалограми. Також при порушенні гемодинаміки у стовбурі мозку можливий синдром Гертвіга-Мажанді. Це особлива форма косоокості, при якій очне яблуко на стороні поразки перевернуто донизу і досередини, а інше – догори та назовні. Тромбоз бронхіальної астми характеризується диплопією і окоруховими розладами, характер яких визначається зоною формування ішемічного вогнища в стовбурі мозку, спостерігається параліч погляду у бік виниклого в мосту мозку ішемічного вогнища. Оклюзія біфуркації бронхіальної астми емболом або тромбом викликає ішемію в басейні обох задніх мозкових артерій, для цього процесу характерна сліпота на обидва ока або двостороння геміанопсія з можливим збереженням центрального трубчастого зору.

При гемодинамічних розладах у гіпоталамо-мезенцефальній ділянці іноді виникає педункулярний галюциноз Лермітта: своєрідні зорові галюцинації гіпнотичного типу. Зорові галюцинації при судинно-мозковій патології можуть і при інсульті в басейні гілок задніх мозкових артерій. При високому внутрішньочерепному тиску внаслідок стискання кавернозного або сигмовидного синуса можливе порушення відтоку з венозного синуса орбіти, що призводить до розвитку екзофтальму та інших окорухових порушень. Під час епілепсії при простому абсансі хворий завмирає в одній і тій же позі із застиглим поглядом, іноді спостерігаються ритмічні посмикування очних яблук або повік, розширення зіниць, зорові напади характеризуються хибними сприйняттями, у ряді випадків відзначається пароксизмальна поява худоби.

23376 0

Анатомія

Події зовнішніх м'язів ока представлені на рис. 1. Верхній косий м'яз ока керується блоковим черепним нервом, зовнішній прямий м'яз — відвідним. Всі інші м'язи іннервовані окоруховим нервом, який також несе парасимпатичні волокна до сфінктера зіниці і підходить до м'яза, що піднімає верхню повіку.

Мал. 1.Двигуні ефекти та іннервація зовнішніх м'язів ока (ліве очне яблуко)

Обстеження

Обстеження пацієнта, що перебуває у свідомості, включає оцінку стеження за об'єктом (палець лікаря, молоточок, ручка), що пересувається у вертикальному та горизонтальному напрямках. Об'єкт повинен рухатися траєкторією у формі літери Н (а не по хрестоподібній), щоб більш точно оцінити рухи очних яблук. Це дозволяє досліджувати функції зовнішніх м'язів ока незалежно один від одного (рис. 1).

Стеження очимаза об'єктом — найкращий спосіб виявити наявні порушення, оскільки нормальне стеження забезпечується цілісністю всіх провідних шляхів, залучених до співдружнього руху очних яблук. Елементи цієї складної системи можуть бути обстежені окремо з використанням інших клінічних методів:

• Саккади- Швидкі переміщення погляду; досягаються, якщо лікар просить пацієнта швидко подивитися вправо, вліво, вгору чи вниз
• Конвергенція- здатність очних яблук пристосовуватися до ближнього зору співдружнім зведенням досередини, тоді як стеження та саккади використовують рух на постійній відстані від очей
• Оптокінетичні рухиспостерігаються при обертанні циліндра з білими і чорними смугами, що перемежуються, перед очима пацієнта. У нормальному стані помітно повільне стеження, що чергується зі швидкими коректуючими саккадами ( оптокінетичний ністагм). Ці рухи відсутні у хворого, з гнобленням свідомості. Дослідження оптокінетичного ністагму цінне виявлення симульованих розладів свідомості.
• Вестибулоокулярний рефлекс. На відміну від усіх вищеописаних методів, що вимагають збереження рівня неспання, цей тест може бути застосований у пацієнта з гнобленням свідомості. Проводять шляхи стовбура головного мозку, зокрема ті, які з'єднують вестибулярні ядра (отримують сигнал з вестибулярного апарату у внутрішньому вусі; див. нижче) з ядрами III, IV і VI нервів, можуть бути досліджені наступними способами:

Мал. 2.Дослідження вестибулоокулярного рефлексу, а - інтактний стовбур - поворот голови викликає минущий рух очних яблук у протилежний бік - окулоцефалічний рефлекс, або симптом голови ляльки. Зазначений рефлекс також застосовується до вертикальних рухів очних яблук при закиданні та опусканні голови. Калоричний тест – введення 50 мл холодної води у зовнішній слуховий прохід викликає співдружнє відведення очних яблук у бік подразнення; б - смерть мозкового стовбура: відсутність окулоцефалічних та калоричних реакцій

Ці тести важливі для діагностики ураження стовбура головного мозку у пацієнта, який перебуває у несвідомому стані.

Розлади руху очних яблук та повік

Симптоми

Пацієнт може пред'являти скарги на опущення верхньої повіки (частковий або повний птоз).

Диплопія, або двоїння, в неврологічній практиці виникає через неспіввісність очних яблук, внаслідок чого світло потрапляє на різні ділянки двох сітківок і мозок не може поєднати два зображення. Це випадок бінокулярноюдиплопії, що виникає при обох відкритих очах, його слід відрізняти від монокулярноїдиплопії, що виникає при погляді одним оком. Даний розлад не є симптомом неврологічного захворювання і може бути обумовлено офтальмологічним захворюванням (наприклад, помутніння кришталика) або, найчастіше, є функціональним дефектом.

Причина бінокулярної диплопії полягає у незбалансованості роботи зовнішніх м'язів ока та порушенні їх іннервації. Диплопія завжди чітко виявляється (чи є двоїння, чи його немає), проте може варіювати її виразність. Пацієнт може повідомити, в якому напрямку роздвоюється зображення - горизонтальному, вертикальному або похилому.

Синдроми ураження

Основні порушення окорухової іннервації досить легко виявляються у пацієнта, який перебуває у свідомості шляхом виявлення класичних синдромів з використанням тесту стеження.

Параліч окорухового нерва (III нерв)

Птоз у своїй повній формі викликається паралічем м'яза, що піднімає верхню повіку. Коли лікар піднімає повіку хворого, око знаходиться в положенні опущеному вниз і розгорнутому назовні - результат дії, що не зустрічає опору верхньої косої і зовнішньої прямої м'язів. Параліч окорухового нерва також може включати порушення функції парасимпатичних волокон, внаслідок чого зіниця не реагує на зміну освітлення та розширення ( «хірургічний»параліч III нерва) або зіниці рефлекси ослаблені ( «медикаментозний»параліч). Причини наведено у табл. 1.

Таблиця 1.Причини ураження окорухового нерва

Параліч блокового нерва (IV нерв)

Ізольований односторонній параліч переднього косого м'яза може бути результатом легкої травми голови. Пацієнт зазвичай відчуває двоїння при ходьбі сходами вниз і намагається тримати схилену голову, щоб компенсувати диплопію. Параліч верхнього косого м'яза виявляється під час проведення відповідного тесту (див. нижче).

Параліч нерву, що відводить (VI нерв)

Пацієнт не може відводити назовні уражене очне яблуко через неконтрольовану дію медіального прямого м'яза, в крайніх випадках це призводить до появи косоокості, що сходить. Диплопія з'являється при погляді на уражену сторону з виникненням горизонтального роздвоєння зображення. Ізольований параліч VI нерва зазвичай пов'язується з порушенням кровопостачання нерва (ураження vasa nervorum) внаслідок діабету чи гіпертензії. Відновлення функцій нерва після таких мікроваскулярнихзахворювань відбувається протягом кількох місяців. Параліч VI нерва також може бути хибною ознакою локалізаціїпри підвищеному внутрішньочерепному тиску, оскільки нерв має велику довжину та складний шлях проходження крізь кістки черепа. Внаслідок цього високий ризик його пошкодження через підвищений внутрішньочерепний тиск або об'ємний вплив.

Синдром Горнера

Частина м'язів, відповідальних за піднімання верхньої повіки, іннервується симпатичними нервовими волокнами. Внаслідок цього ураження орального відділу симпатичної нервової системи може виявлятися частковим птозом разом із міозом(звуження зіниць як результат паралічу симпатичних волокон, що іннервують м'яз, що розкриває зіницю). Інші ознаки синдрому Горнера - глибоке стояння очного яблука в орбіті (енофтальм), зниження або відсутність потовиділення на ураженій стороні обличчя (ангідроз) - рідше. Джерелом симпатичної іннервації зіниці є гіпоталамус. Синдром Горнера може бути викликаний ураженням симпатичних волокон різному рівні (рис. 3).

Мал. 3.Причини синдрому Горнера, класифіковані залежно від рівня ураження симпатичної нервової системи – від гіпоталамуса до очного яблука

Ністагм

Ністагм — мимовільний ритмічний рух очних яблук, що коливається, що виникає при спробі фіксувати погляд у крайньому вертикальному або горизонтальному напрямках, рідше спостерігається при погляді перед собою. Ністагм може відбуватися з однаковою швидкістю руху очних яблук в обох напрямках ( маятникоподібний ністагм), проте частіше повільна фаза (повернення до вихідного положення від напрямку погляду) чергується з швидкою фазою, що коригує, — рухом у зворотному напрямку ( поштовхоподібний ністагм). Такий ністагм визначається як поштовх відповідно до напрямку швидкої фази, хоча це практично нормальні саккади, призначення яких компенсувати патологічний процес, представлений повільним компонентом.

Класифікація поштовхоподібного ністагму:

1. Виявляється лише при погляді у бік швидкого компонента.
2. Виявляється у нормальному напрямі погляду (погляд спрямований прямо вперед).
3. Виявляється при погляді у бік повільного компонента.

Ністагм може бути вродженим, у такому разі він зазвичай маятникоподібний. Придбаний ністагм може бути ознакою захворювання внутрішнього вуха (лабіринту) (див. нижче), стовбура головного мозку або мозочка, а також може виникати як наслідок побічної дії лікарських препаратів (наприклад, антиконвульсантів). Обертальний (ротаторний) ністагм спостерігається при ураженні або периферичного (лабіринт), або центрального (ствол мозку) відділів вестибулярного аналізатора. Вертикальний ністагм, не пов'язаний із прийомом наркотиків, зазвичай вказує на ураження стовбура головного мозку і має певне значення для топічної діагностики вогнища ураження (в області великого отвору) у тому випадку, якщо швидка фаза ністагму спрямована вниз при погляді вниз. Зазвичай пацієнти не відчувають ністагму, хоча він може бути асоційований із системним запамороченням (вертиго) (див. нижче). Іноді ритмічні рухи очних яблук при ністагмі сприймаються суб'єктивно ( осцилопсія), особливо часто при вертикальному ністагмі. При цьому пацієнт усвідомлює, що навколишній світ неприємно пересувається вгору та вниз.

Міжядерна офтальмоплегія

Нормальний співдружній погляд обома очима вправо або вліво обумовлений узгодженою дією зовнішнього прямого м'яза одного очного яблука разом із зворотною дією внутрішнього прямого м'яза іншого. Анатомічною основою співдружніх рухів очних яблук медіальний поздовжній пучок- Смужка швидкопровідних мієлінізованих нервових волокон, що зв'язують ядра відводять нервів моста з контралатеральними ядрами, що забезпечують іннервацію внутрішніх прямих м'язів. Внаслідок ураження цього провідного шляху втрачається можливість співдружніх рухів очних яблук - зберігаються умови для нормального відведення одного ока назовні при неможливості рухів іншого ока досередини. Можлива також поява ністагму при погляді в сторони, більш вираженого у ока, що відводиться назовні. Така комбінація симптомів відома як міжядерна офтальмоплегія і зазвичай зустрічається при розсіяному склерозі. Поразка медіального поздовжнього пучка також може спричинити різне по вертикалі стоянняочних яблук, у якому одне очне яблуко стоїть вище щодо іншого переважають у всіх положеннях.

Повна або часткова втрата обома очними яблуками здатності рухів у певному напрямку викликається над'ядерною поразкоюпровідних шляхів, які відповідають за рухи очних яблук ( над'ядерний параліч погляду). При цьому страждають зв'язки ядер III, IV і VI нервів з структурами, що лежать вище. Як правило, диплопія відсутня, тому що оптичні осі можуть залишатися вирівняними щодо один одного.

Поразка може бути обумовлена ​​як стисненням, так і руйнуванням відповідних структур (наприклад, крововилив або інфаркт). Над'ядерний параліч погляду може бути хронічним і прогресуючим, наприклад, при екстрапірамідних розладах. Якщо у хворого з паралічем погляду при дослідженні окулоцефалічного рефлексу рух очних яблук збережено, має місце, швидше за все, над'ядерне ураження. Широке пошкодження стовбура головного мозку або великих півкуль істотно впливає на рівень свідомості, так само як і стан систем, що відповідають за рух очних яблук, і може бути причиною схожого парезу погляду(Рис. 4). Центр, який контролює рухи очей у горизонтальному напрямку, знаходиться у варолієвому мості (вищі центри в півкулях головного мозку); центри вертикального зору негаразд добре вивчені, проте імовірно перебувають у верхніх відділах середнього мозку.

Мал. 4.Співдружній параліч погляду. Напрямок відхилення діагностично цінний при визначенні вогнища ураження у пацієнтів з геміпарезом та порушеною свідомістю, а – парціальна епілепсія з осередком патологічної активності в одній лобовій частці; очні яблука відхиляються в бік уражених кінцівок, що не відповідає півкулі, в якій розташоване епілептичне вогнище; б - руйнування однієї з лобових часток; очні яблука відхиляються від паралізованих кінцівок, оскільки центри, що контролюють рухи очей (лобний центр погляду), у неураженій півкулі не посилають сигналів чинити опір; в - одностороння поразка стовбура головного мозку (в області паролієвого моста); очні яблука відхиляються у уражену сторону. Поразка розташована вище за перехрестя пірамід, тому геміпарез виявляється на стороні, протилежній вогнищу ураження. Однак вогнище розташовується нижче перехрестя волокон від кіркового центру погляду, що прямують до ядром варолієвого моста і контролюють горизонтальні рухи очних яблук. У цій ситуації дія, що не зустрічає опору окорухового центру неураженої половини моста, призводить до відхилення очних яблук в однойменний бік.

Складні окорухові розлади

Комбінації паралічів декількох нервів, що забезпечують іннервацію очних яблук, можуть бути різними (наприклад, ураження III, IV і VI нервів, спричинене патологічним процесом у печеристому синусі або переломом верхнього краю орбіти), причини якого не встановлені (наприклад, ураження, стовбура головного мозку неясною природи). Слід мати на увазі курабельну причину захворювання. міастеніюабо ураження м'язів очного яблукавнаслідок захворювання щитовидної залози.

Диплопія

У багатьох пацієнтів із бінокулярною диплопією її механізм виявляється при спостереженні за рухами очей, коли виявляється слабкість певних м'язів. У ряді випадків дефект виражений не так яскраво і рухи очних яблук здаються нормальними при огляді, хоча пацієнт однаково відзначає двоїння. У разі слід визначити напрям, у якому диплопія найбільш виражена, і навіть встановити, у якому напрямі роздвоюється зображення — горизонтальному, похилому чи вертикальному. Очі по черзі прикривають та відзначають, яке із зображень зникає. Зазвичай хибне зображення(Для ураженого ока) більш віддалено від центру. Так, у разі оцінки диплопії при одному прикритому очному яблуку у пацієнта з негрубим паралічем правого зовнішнього прямого м'яза, диплопія максимальна при погляді вправо, при цьому зображення роздвоюється по горизонталі. При закритому правому очному яблуку зображення, віддалене від центру, зникає, тоді як із закриванні лівого, зникає ближнє.

Неврологія для лікарів загальної практики Л. Гінсберг

Коли паралізується якийсь із зовнішніх м'язів очей, то розвивається особлива клінічна картина зі своїми особливими симптомами. Хоча таких картин досить багато, проте всі вони мають низку загальних ознак.

Ці ознаки такі: 1) випадання відповідного руху очей, 2) страбізм, 3) вторинне відхилення здорового ока, 4) диплопія, 5) розлад сприйняття просторових відносин («хибна проекція»), 6) запаморочення і 7) зміна положення голови.

Розглянемо докладніше кожен із цих симптомів.

1.Ви падіння того чи іншого руху очей при паралічі якогось м'яза є симптомом найбільш простим і зрозумілим. Наприклад зовнішній прямий м'яз ока - m. rectus externus, - як відомо, повертає око назовні. Якщо вона в залежності від ураження відвідного нерва виявиться паралізованою, то хворий не зможе виконати ту пробу, про яку я говорив, тобто повернути очі в бік. Уявіть, що йдеться про параліч правого нерва, що відводить. Ваше прохання повернути очі вліво хворий виконає добре, тому що відповідний механізм весь гаразд. Але коли ви попросите повернути очі вправо, то ліве око цей рух виконає, а праве не виконає: у ньому не діятиме m rectus externus.

Аналогічні явища ви спостерігатимете при паралічах будь-якого м'яза змінюватися буде тільки напрям, в якому не зможе переміститися хворе око.

2. Косоокість, страбізм (strabismus) - це по суті відома вже вам пасивна контрактура - тільки не на кінцівки, а на оці. Ви пам'ятаєте, що при паралічі якогось м'яза її антагоністи наводять кінцівку в особливе вимушене становище, зване контрактурою.

Цей закон, загальний більшість довільних м'язів, виправдовується і очних м'язах.

Якщо, наприклад, спостерігатиметься параліч нерву, що відводить, і отже, m. recti externi, то антагоніст останнього м'яза, m. rectus

interims, перетягне очне яблуко всередину і стійко фіксує його у цьому положенні. Таке становище ока і називається страбізмом.

Так як при цьому око буде наближене до середньої лінії, то цей тип страбізму називається схожим (strabismus convergens).

Навпаки, якщо буде паралізовано m. rectus interims, його антагоніст перетягне око назовні і фіксує його в цьому положенні. Такий тип страбізму називається розбіжним (strabisnms divergens).

3. Вторинне відхилення здорового ока стане вам зрозумілим, якщо ви згадаєте, що рухи очних яблук асоційовані і відбуваються переважно в одному напрямку. Якщо праве око ми довільно відхиляємо вправо, і ліве око відхиляється у тому напрямі, т. е. вправо. Це означає, що сили імпульс отримує m. rectus extermis dexter, такий самий отримує і m. rectus interims sinister. І чим більший імпульс для першого м'яза, тим більше він і для другого.

Тепер уявіть, що ви маєте параліч правого нерва, що відводить. Праве око під впливом здорового антагоніста відійде досередини, тобто прийме становище схожого страбізму.

Що стосується здорового лівого ока, то він, на перший погляд, не мав би зазнати жодних змін в установці, бо в ньому все добре. Однак клініка покаже вам, що справа не так: при паралічі правого нерва, що відводить, свідомо здорове ліве око відхилиться всередину майже так само, як і хворий правий.

Страбізм, що сходить, вийде з обох боків, тоді як паралізоване одне око.

Як пояснити це дивне на перший погляд явище? Коли з моменту паралічу правого нерва, що відводить, праве око відійде досередини, то хворий весь час буде посилено іннервувати хворий м'яз для того, щоб поставити око в нормальне положення.

Але, як я вже вам казав, за такої умови посилені імпульси отримуватимуть п m. rectus internus sinister. А від цього ліве око буде приведено до середньої лінії, тобто також стане в положення страбізму, що сходить.

Так односторонній параліч нерву, що відводить, дасть двосторонній страбізм.

Тепер уявіть параліч m. recti interni dextri. Під дією антагоніста праве око відійде назовні, прийме положення розбіжного страбізму. Щоб привести око в нормальне становище, хворий посилено іннервуватиме паралізований м'яз. Від цього такі ж посилені імпульси будуть надсилатися і в m. rectus externus sinister, тому що обидві ці м'язи діють співдружньо. Але при цій останній умові ліве око буде відтягнуте назовні, тобто також стане в положення розбіжного страбізму.

Так параліч одного т. recti interni дає двосторонній розбіжний страбізм.

Потрібно чітко засвоїти, що, незважаючи на подібність явищ на обох очах, природа їх глибоко різна: в одному оці відхилення - походження паралітичного, в іншому, - якщо можна так висловитися, спастичного.

4. Диплопія, чи двоїння у власних очах, - це такий стан, коли хворий, дивлячись однією предмет, бачить його подвійно. Щоб зрозуміти його походження, ви повинні згадати фізіологію зорових актів.

Коли ми дивимося на якийсь предмет, то кожне око сприймає його окремо, але бачимо ми все-таки один предмет, а не два. Десь у корі відбувається процес злиття двох сприйняттів в одне. Ми не знаємо механізму цього злиття, але знаємо одну з умов, необхідних для цього: паралельність зорових осей. Поки установка очних яблук така, що осі зорові паралельні, ми бачимо двома очима один предмет; але щойно ця паралельність зникне, зникне відразу ж і злиття, і людина починає бачити кожним оком окремо, тобто. подвійно. При паралічах м'язів очей виникає, як ви вже знаєте, страбізм, тобто відхилення очей від нормальної установки. У цьому, природно, порушується паралельність очних осей, т. е. дається основна умова у розвиток диплопії.

Потрібно, втім, зазначити, що диплопія не завжди супроводжується страбізмом і випаданням рухів очного яблука, помітними при звичайній пробі. Дуже часто очі при дослідженні виконують всі рухи, і страбізму не видно, а хворий все-таки скаржиться на диплопію. Це означає, що парез якогось м'яза дуже незначний і його вистачає лише для невеликого порушення паралельності зорових осей. Для з'ясування, в якому саме м'язі є парез, користуються спеціальним методом дослідження за допомогою кольорового скла. Цей метод, техніка якого повинна бути вам відома з курсу очних хвороб, без особливих зусиль вирішує питання, якщо йдеться про парез якогось одного м'яза. При комбінованих паралічах кількох м'язів завдання стає вже важким або навіть зовсім нерозв'язним.

5. Правильна оцінка просторових співвідношень залежить між іншим від стану м'язового апарату ока. Хоч би як дивилися психологи це питання, нам, лікарів, неспроможна підлягати сумніву, що у визначенні відстані грає велику роль ступінь того зусилля, яке роблять у своїй очні м'язи.

При паралічі якогось м'яза хворий робить надзвичайно великі зусилля, щоб поставити око в нормальне становище. Цій надмірній іннервації відповідає неправильна оцінка відстані між предметами та їх взаємного розташування – так звана «хибна проекція». Внаслідок цього хворий, бажаючи, наприклад, взяти зі столу ніж, вилку тощо, постійно «промахається», простягає руку не туди, куди потрібно.

6. Подвоєння предметів та «хибна проекція» викликають у хворих запаморочення. Ми не знаємо, як випливають ці явища одне з іншого, який їхній внутрішній механізм, але сам факт зв'язку цьому сумніву не підлягає. Самі хворі часто помічають її і борються з тяжким відчуттям запаморочення таким чином, що закривають або зав'язують хусткою хворе око. Від такого захисного прийому виходить монокулярне зір, у якому не може бути ні диплопії, ні хибної проекції. І тоді запаморочення припиняється.

7. Зав'язування ока - це свідомий захисний прийом, яким хворий рятується від наслідків паралічу очних м'язів. Існують і інші прийоми, теж, по суті, захисної природи, але не цілком свідомо вигадані. Це різні своєрідні пози, які приймає голова у такого роду хворих.

Наприклад при паралічі правого нерва, що відводить, праве око не може повернутися назовні. Хворому погано видно предмети, розташовані праворуч від нього. Щоб виправити цю ваду, він повертає вправо всю голову і як би підставляє хворе око під зорові враження, що йдуть з правого боку,

Цей захисний прийом набуває постійного характеру, в результаті чого суб'єкта з паралічем нерва, що відводить, можна впізнати за манерою тримати голову повернутою в бік паралічу.

При паралічі m. recti interni dextri праве око не може рухатися вліво, і хворий повертає всю голову вліво, щоб підставити хворе око під відповідні враження. Звідси манера тримати голову поверненою убік, тобто по суті те саме, що й у попередньому випадку.

У силу цих механізмів хворі з паралічем m. recti superioris дещо закидають голову назад, а при паралічі m. recti inferioris опускають її донизу.

Такі загальні симптоми паралічу зовнішніх м'язів ока. Знаючи їх, а також анатомію та фізіологію кожного м'яза окремо, можна теоретично сконструювати конкретну клінічну картину паралічу кожного м'яза окремо, і ці теоретичні побудови, кажучи взагалі, виправдовуються на практиці.

З частковостей заслуговують на окрему згадку параліч m. levatoris palpebrae superioris – так званий птоз (ptosis). Це - результат ушкодження окорухового нерва; птоз виявляється у тому, що з хворого верхнє повіку залишається опущеним, і він може його підняти, неспроможна відкрити очі.

Крім паралічів окремих м'язів існує ще один тип паралічних явищ у цій галузі – так звані асоційовані паралічі, або паралічі погляду. Вони бувають горизонтальні та вертикальні.

При горизонтальному паралічі погляду установка очей у хворого така, якби він дивився прямо перед собою, і косоокості немає. Але у нього відсутні рухи убік: обидва очі не можуть перейти через середню лінію. Цікаво, що конвергенція може іноді зберегтися.

Цей розлад спостерігається зазвичай при вогнищах у варолієвому мості; мабуть воно пов'язане з пошкодженням заднього поздовжнього пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

При вертикальному паралічі погляду бічні руху очей не засмучені, але відсутні рухи догори чи донизу, або, нарешті, і догори, і донизу.

Цей симптом спостерігається зазвичай при вогнищах у четверохолмії.

Ще один тип окорухових розладів, що трохи нагадував попередній, - це співдружнє відхилення очей. Воно спостерігається найчастіше спочатку після мозкового інсульту. Як правило, воно поєднується з таким самим відхиленням голови. Розлад полягає в тому, що голова хворого повернута убік, наприклад, вліво, і очі також відведені вліво. При проханні повернути очі вправо хворий виконує цей рух у невеликому обсязі та на короткий час, після чого вони знову приходять у колишнє положення.

Цей симптом спостерігається при осередках у різних відділах головного мозку. Скошені очі бувають зазвичай у бік вогнища, рідше в протилежну (старовинні формули: «хворий дивиться на своє вогнище»,. «хворий відвертається від свого вогнища»).

Спостерігається ще один розлад окорухового апарату, вже з характером гіперкінезу, – це ністагм.

ПАРАЛИЧІ ТА ПАРЕЗИ ОЧНИХ М'ЯЗІВ. Етіологія та патогенез. Виникають при ураженні ядер або стовбурів окорухового, блокового і нервів, що відводить, а також в результаті ураження цих нервів в м'язах або самих м'язів. Ядерні паралічі спостерігаються головним чином при крововиливах та пухлинах в області ядер, при табесі, прогресивному паралічі, енцефаліті, розсіяному склерозі, травмах черепа. Стовбурові або базальні паралічі розвиваються внаслідок менінгітів, токсичних та інфекційних невритів, переломів основи черепа, механічного здавлення нервів (наприклад, пухлиною), захворювань судин на основі мозку. Орбітальні або м'язові ураження зустрічаються при захворюваннях очної ямки (пухлини, періостити, субперіостальні абсцеси), трихінозі, міозитах, після поранень.

Симптоми. При ізольованому ураженні одного з м'язів відхилення хворого ока в протилежний бік (паралітична косоокість). Кут косоокості збільшується в міру переміщення погляду та бік дії ураженого м'яза. При фіксації будь-якого предмета паралізованим оком відхиляється здорове око, причому на значно більший кут порівняно з тим, на який було відхилено хворе око (кут вторинного відхилення більше кута первинного відхилення). Рухи ока у бік ураженого м'яза відсутні чи різко обмежені. Є двоїння (зазвичай при свіжих ураженнях) та запаморочення, що зникають при закриванні одного ока. Здатність правильно оцінювати розташування предмета, що розглядається хворим оком, нерідко порушена (хибна монокулярна проекція або локалізація). Може спостерігатися вимушене становище голови - поворот чи нахил її у той чи інший бік.

Різноманітна та складна клінічна картинавиникає у випадках одночасного ураження кількох м'язів одному чи обох очах. При паралічі окорухового нерва верхня повіка опущена, око відхилено назовні і кілька донизу і може рухатися тільки в цих напрямках, зіниця розширена, на світ не реагує, акомодація паралізована. Якщо уражені всі три нерви - окоруховий, блоковий і відвідний, то спостерігається повна офтальмоплегія: око зовсім нерухоме. Розрізняють також неповну зовнішню офтальмоплегію, при якій паралізовані зовнішні м'язи ока, але сфінктер зіниці і циліарний м'яз не уражені, і внутрішню офтальмоплегію, коли уражені лише ці два останні м'язи.

Течіязалежить від основної хвороби, але, як правило, тривалий. Іноді процес залишається стійким після усунення причини. У частини хворих двоїння згодом зникає внаслідок активного придушення (гальмування) зорових вражень відхиленого ока.

Діагнозґрунтується на обліку характерних симптомів. Важливо встановити, який м'яз чи група м'язів уражені, навіщо вдаються переважно до дослідження подвійних зображень. Для з'ясування етіології процесу потрібне ретельне неврологічне обстеження.

Лікування. Лікування основної хвороби. Вправи щодо розвитку рухливості ока. Електростимуляція ураженого м'яза. При стійких паралічах – операція. Для усунення двоїння застосовують окуляри із призмами або пов'язку на одне око.