Закони пирогова про будову фасціальних. Топографічна анатомія

Великі наукові відкриття

Таємниці живого

Топографічна анатомія

Засновником топографічної анатомії по праву вважається великий російський хірург та вчений Пирогов.

Микола Іванович Пирогов (1810-1881) народився Москві. Коли Миколі виповнилося чотирнадцять років, він вступив на медичний факультет Московського університету. Для цього йому довелося додати собі два роки, але іспити він склав не гірше за своїх старших товаришів.

Закінчивши університет, Пирогов попрямував для підготовки до професорської діяльності до Дерптського університету. У той час цей університет вважався найкращим у Росії. Тут у хірургічній клініці Пирогов пропрацював п'ять років, блискуче захистив докторську дисертацію та у двадцять шість років став професором хірургії.

Темою дисертації він обрав перев'язку черевної аорти, виконану до того часу - і то зі смертельними наслідками - лише одного разу англійським хірургом Естлі Купером. Висновки пирогівської дисертації були однаково важливі і теорії, і практики. Коли Пирогов після п'яти років перебування в Депті вирушив до Берліна вчитися, уславлені хірурги, до яких він їхав з шанобливо схиленою головою, читали його дисертацію, поспішно перекладену німецькою. Вчителя, який більше інших поєднував у собі все те, що шукав у хірургі Пирогов, знайшов у Геттінгені, в особі професора Лангенбека. Геттінгенський професор навчив його чистоті хірургічних прийомів.

Повертаючись додому, Пирогов тяжко захворів і залишився для лікування Ризі. Щойно Пирогов підвівся з госпітального ліжка, він взявся оперувати. До міста і раніше доходили чутки про молодого хірурга, що подає великі надії. Тепер треба було підтвердити добру славу, що бігла далеко попереду.

Він почав із ринопластики: безносому цирульнику викроїв новий ніс. Потім він згадував, що це був найкращий ніс із усіх виготовлених ним у житті. За пластичною операцією були неминучі літотамії, ампутації, видалення пухлин. У Ризі він уперше оперував як учитель. З Риги Пирогов подався до клініки в Дерпті.

Тут у 1837 році і з'явилося на світ одне з найзначніших творів Пирогова – «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів та фасцій». Воно стало результатом восьмирічних праць, твором класичним за широтою та завершеністю.

Можливо різний підхід до відомостей про будову людського тіла, і про це пише Пирогов: «...Хірург повинен займатися анатомією, але не так, як анатом... Кафедра хірургічної анатомії повинна належати професору не анатомії, а хірургії... Тільки в руках практичного лікаря прикладна анатомія може бути повчальною для слухачів. Нехай анатом до найменших подробиць вивчить людський труп, і все-таки він ніколи не зможе звернути увагу учнів на ті пункти анатомії, які для хірурга дуже важливі, а для нього можуть не мати ніякого значення».

Причина невдач більшості «анатомо-хірургічних трактатів», складених попередниками Пирогова, - недооцінці прикладного значення анатомії, у відході від «приватної мети» - служити керівництвом для хірурга. Тим часом, саме цій «приватній меті», тільки їй, має бути все підпорядковане.

Пирогов, зрозуміло, був добре знайомий з працями попередників - видатних французьких учених Вельпо та Бландена. Уважно розглядав знаменитий Буяльський атлас. Він ставить собі запитання: «Чи може молодий хірург керуватися при своїх оперативних вправах на трупі, не кажучи вже про операції на живих, малюнками артеріальних стовбурів у кращих працях з хірургічної анатомії, якими є праці Вельпо та Бландена?»

І відповідає рішуче: ні!

«Звичайний спосіб препарування, прийнятий анатомами... не годиться для наших прикладних цілей: видаляється багато сполучної тканини, що утримує різні частини в їхньому взаємному положенні, внаслідок чого змінюються їхні нормальні відносини. М'язи, вени, нерви віддаляються на малюнках один від одного і від артерії на набагато більшу відстань, ніж існує насправді».

Пирогов розкритикував атлас Буяльського: «...Ви бачите, наприклад, що на одному з малюнків, що зображує перев'язку підключичної артерії, автор видалив ключицю: таким чином, він позбавив цю область найголовнішого, природного кордону і абсолютно заплутав уявлення хірурга про відносне становище артерій і нервів до ключиці, яка є головною дороговказом ниткою під час операції, і відстані розміщених тут частин друг від друга».

Блискучі для свого часу спроби Вельпо та Буяльського потьмяніли перед новим словом Пирогова.

У своєму творі цілу науку, хірургічну анатомію, Пирогов розробляє і стверджує з урахуванням цілком конкретного і здавалося б не дуже об'ємного вчення фасціях. Фасціями до Пирогова майже займалися. Знали, що є такі оболонки, платівки, оточуючі групи м'язів або окремі м'язи, бачили їх на трупі, натикалися на них під час операцій, розрізали їх - і не надавали їм значення, ставилися до них як до якоїсь «анатомічної неминучості».

Опорна ідея Пирогова конкретна: вивчити хід фасціальних оболонок. Він дістається найдрібніших подробиць і вже тут знаходить багато нового. Досконально вивчивши приватне - хід кожної фасції, - йде до загального: виводить певні закономірності взаємовідносин фасціальних оболонок з кровоносними судинами та оточуючими тканинами. Тобто відкриває нові анатомічні закони. Але все це потрібно йому не саме по собі, а щоб знайти раціональні методи здійснення операцій, «знайти правильний шлях для перев'язки тієї чи іншої артерії», як він сам каже.

«Відшукати посудину часом нелегко, - пише у своїй книзі про Пирогову В.І. Порудомінський. - Людське тіло складно - набагато складніше, ніж видається неспеціалісту, який дізнався про нього з плакатів-схем шкільного курсу анатомії. Щоб не заблукати, потрібно знати орієнтири.

Пирогов знову лає (не втомлюється!) «вчених, які не хочуть переконатися в користі хірургічної анатомії», «знаменитих професорів» у «освіченій Німеччині», «які з кафедри говорять про марність анатомічних знань для хірурга», професорів, чий того чи іншого артеріального стовбура зводиться виключно на дотик: «слід обмацати биття артерії і перев'язувати все те, звідки бризкає кров» - ось їхнє вчення!!» Якщо голова «не врівноважує» руку великими анатомічними знаннями, ніж хірурга, навіть досвідченого, плутає, як у лісі. Найдосвідченіший Грефе порався три чверті години, поки знайшов плечову артерію. Пирогов пояснює: «Операція тому стала важкою, що Грефе потрапив над артеріальне піхву, а волокнисту сумку». Ось для того, щоб не траплялося такого, Пирогов детальніше вивчав фасції, шукав їхні стосунки до кровоносних судин та прилеглих тканин. Він вказував мандрівникам-хірургам найдокладніші орієнтири, розставляв віхи, - за влучним визначенням професора хірургії Лева Левшина, виробив «прекрасні правила, як слід йти з ножем з поверхні тіла в глибину, щоб легко і швидко перев'язати різні артерії людського організму.

У кожному розділі своєї праці Пирогов, по-перше, окреслює межі області, у межах якої здійснюється операція; по-друге, перераховує шари, які проходить хірург, пробираючись углиб; по-третє, дає найточніші оперативні зауваження».

«Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів та фасцій» - це текст і понад півсотні таблиць. До ілюстрацій Пирогов завжди ставився особливо прискіпливо. Він писав, що «добрий анатомо-хірургічний малюнок повинен служити для хірурга тим, чим карта-путівник служить подорожуючого: вона повинна представляти топографію місцевості дещо інакше, ніж звичайна географічна карта, яку можна порівняти із суто анатомічним малюнком».

Кожну операцію, про яку йдеться у книзі, Пирогов проілюстрував двома чи трьома малюнками. Жодних знижок, найбільша тонкість і точність малюнків, що відображають тонкість і точність пирогівських препаратів, - пропорції не порушені, збережена і відтворена будь-яка гілочка, всякий вузлик, перемичка. За такою картою хірург піде безпомилково.

Серед тих, хто захоплювався «Хірургічною анатомією артеріальних стовбурів та фасцій», був відомий паризький професор Альфред Арман Луї Марі Вельпо.

Але Микола Іванович на цьому не заспокоївся. Звичний метод препарування задовольняв тих, хто вивчав будову органів. Пирогов висунув першому плані топографію. Він хотів, щоб для хірурга людське тіло було ніби прозорим. Щоб хірург подумки уявляв собі становище всіх частин у розрізі, проведеному будь-якому напрямі через будь-яку точку тіла.

Щоб дізнатися, як розташовані різні частини тіла, анатоми розкривали порожнини, руйнували сполучну тканину. Повітря, вриваючись у порожнини, спотворювало положення органів, їх форму.

Однак досягти точного розрізу звичайним способом було неможливо. Розташування частин, їх співвідношення, спотворені вже під час розтину порожнин, остаточно змінювалися під ножем анатома. Склалася ситуація, що іноді зустрічається в науці: сам експеримент заважав отримати точні результати, заради яких він проводився. Потрібно було шукати нового шляху.

Існує легенда, що пов'язує випадковий епізод із життя Пирогова з ідеєю, яка повернула на новий шлях усю анатомічну науку. «Ми, люди звичайні, - пише один із прихильників Пирогова, - проходимо поза увагою повз той предмет, який у голові геніальної людини народжує творчу думку; так і Микола Іванович, проїжджаючи Сінною площею, де взимку зазвичай були розставлені розсічені впоперек заморожені свинячі туші, звернув на них особливу увагу і став застосовувати помічене до справи».

І справді, є зв'язок між розпиляними тушами на Сінній площі та новим напрямом в анатомічних дослідженнях. Але ідея виникла у Миколи Івановича набагато раніше. Розповідаючи про свої суперечки з Амюсса в Парижі, хірург-науковець пише: «Я заявив йому про результат мого дослідження напряму сечового каналу на заморожених трупах». Адже до Парижа Пирогов їздив ще дерптським професором!

Приблизно у ті роки Буяльський зробив цікавий досвід у академії: на замороженому трупі, якому надали гарну позу, оголив м'язи; скульптори виготовили форму та відлили бронзову фігуру – за нею майбутні художники вивчали мускулатуру тіла. Отже, ідея використання холоду в анатомічних дослідженнях з'явилася задовго до подорожей Сінною площею. Важко припустити, що Пирогов з його потягом до всього нового, з його розмахом жив у незнанні. Мабуть, Сінна площа знову підказала спосіб, методику, а не народила ідею.

«Яким шляхом пішов Пирогов, домагаючись точних даних про топографії людського тіла? - Запитує В.І. Порудомінський та відповідає. - Він тримав труп два-три дні на холоді і доводив "до щільності твердого дерева". А потім він «міг і обходитися з ним так само, як з деревом», не побоюючись «ні входження повітря після розтину порожнин, ні стиску частин, ні розпаду їх».

Як із деревом! Пирогов розпилював заморожені трупи на тонкі паралельні платівки.

Він проводив розпили в трьох напрямках - поперечному, поздовжньому та переднезадньому. Виходили цілі серії платівок-«дисків». Поєднуючи їх, зіставляючи один з одним, можна було скласти повне уявлення про розташування різних частин та органів. Приступаючи до операції, хірург подумки бачив поперечний, поздовжній, переднезадній розрізи, проведені через ту чи іншу точку, тіло ставало прозорим.

Проста ручна пилка для цієї мети не підійшла. Пирогов пристосував іншу, привезену зі столярного заводу, - там з її допомогою обробляли червоне, горіхове та палісандрове дерево. Пила була величезною – займала в анатомічному театрі цілу кімнату.

У кімнаті було холодно, як на вулиці. Пирогов замерзав, щоб не відтаювали трупи. Робота тривала годинами. Вона втратила сенс, якби кожну платівку розрізу не вдалося зберегти назавжди, зробити надбанням усіх. Пирогов становив атлас розрізів. Атлас називався: "Ілюстрована топографічна анатомія розпилів, проведених у трьох напрямках через заморожене людське тіло". Тут же в холодній кімнаті промерзлі пластинки-розпили накривали розкресленим на квадрати склом і точно перемальовували в натуральну величину на папір, вкритий такою ж сіткою».

Пирогов бився над «крижаною анатомією» близько десяти років. За цей час він відкрив ще один спосіб докладання холоду до своїх досліджень - придумав скульптурну анатомію. Наразі розпилів не робилося. Труп заморожували ще сильніше – «до щільності каменю». А потім на замороженому трупі за допомогою долота та молотка оголювали з заледенілих шарів потрібні для вивчення частини та органи. «Коли, зі значними зусиллями, вдається відібрати примерзлі стінки, має бути губкою, намоченою в гарячій воді, відтавати тонкі шари, поки, нарешті, відкриється досліджуваний орган у незмінному його положенні».

Якщо кожен анатомічний атлас Пирогова – ступінь у пізнанні людського тіла, то «Крижана анатомія» – вершина. Розкрилися нові закономірності – дуже важливі та дуже прості. Стало, наприклад, відомо, що, за винятком трьох невеликих порожнин (зіва, носа і вушного барабана) і двох каналів (дихального та кишкового), у жодній частині тіла в нормальному стані ніколи не зустрічається порожнього простору. Стіни всіх інших порожнин щільно прилягають до стінок ув'язнених у них органів.

Пирогов заморожував трупи у різних позах - потім на розпилах показував, як змінюються форма та співвідношення органів при зміні положення тіла. Він вивчав відхилення, спричинені різними захворюваннями, віковими та індивідуальними особливостями. Доводилося робити десятки розпилів, щоб знайти один, гідний відтворення в атласі. Загалом у «крижаній анатомії» тисяча малюнків!

Анатомічний атлас Пирогова став незамінним посібником для лікарів-хірургів. Тепер вони отримали можливість оперувати, завдаючи мінімальних травм хворому. Цей атлас та запропонована Пироговим методика стали основою всього подальшого розвитку оперативної хірургії.

Завдання оперативної хірургії та топографічної анатомії. Визначення предмета, єдність двох складових дисципліни, місце у ряді хірургічних кафедр, значення для клініки.

Оперативна хірургія (наука про хірургічні операції) вивчає техніку оперативних втручань. Топографічна (хірургічна) анатомія – наука про взаємини органів прокуратури та тканин у різних галузях тіла, вивчає проекцію їх на поверхні людського тіла; ставлення цих органів до кісткових утворень, що не зміщуються; зміни форми, положення та розмірів органів залежно від типу статури, віку, статі, захворювання; васкуляризацію та іннервацію органів, лімфовідтікання від них. Грунтуючись на сучасних досягненнях анатомії та фізіології, оперативна хірургія розробляє способи раціонального оголення органів та виконання тих чи інших впливів на них. Топографічна анатомія описує пошарове розташування та взаємовідносини органів по областях, що дозволяє визначити уражений орган, вибрати найбільш раціональний оперативний доступ та прийом.

Завданнятопографічної анатомії: голотопія - області розташування нервів, судин і т. д.; пошарова будова області; скелетотопія – відношення органів, нервів, судин до кісток скелета; силетопія - взаємовідносини судин та нервів, м'язів та кісток, органів.

Завданняоперативної хир: адекватні доступи та опер прийоми відповідають раціональності та доцільності операції.

Історія розвитку предмета оперативної хірургії та топографічної анатомії, основні напрямки розвитку у різні періоди, значення для клініки.

Перший працю з оперативної та топографічної анатомії написав італійський хірург та анатом Б. Дженг у 1672 р. Засновником топографічної анатомії як науки є геніальний російський учений, анатом та хірург Н. І. Пирогов. Вперше кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії з'явилася з його ініціативи у Петербурзькій військовій академії 1867 р., першим завідувачем кафедри був професор Є. І. Богдановський. Топографічна анатомія та оперативна хірургія особливий розвиток отримали в нашій країні в працях В. Н. Шевкуненка, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневського та ін.

I період: 1764-1835 рр. 1764 р. – відкриття медичного факультету Московського університету. Мухін - завідувач кафедри анатомії, хірургії та повитухи. Буяльський – видав анатомо-хірургічні таблиці – директор медико-інструментального заводу (лопаточка Буяльського). Пирогов – основоположник оперативної хірургії та топографічної анатомії. Роки життя – 1810-1881 гг. У 14 років вступив до Московського університету. Потім навчався в Дерпті у Мойера (тема докторської дисертації - "Перевязка черевної аорти при пахвинних аневризмах" - захистив у 22 роки). У 1837 р. - атлас "Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів" і... отримав Демидівську премію. 1836 - Пирогов - професор хірургії Дерптського університету. 1841 р. - Пирогов повернувся до Петербурга до Медико-хірургічної академії на кафедру госпітальної хірургії. Заснував один анатомічний інститут.

Нові методики, винайдені Пироговим: пошарове препарування трупа; метод поперечних, заморожених розпилів; метод "крижаної скульптури".

Розпили проводилися з урахуванням функції суглобів - у зігнутому та розігнутому стані.

Пирогов - творець "Повного курсу прикладної анатомії". 1851 р. – атлас у 900 сторінок.

II період: 1835-1863 р.р. Виділяються самостійні кафедри хірургії та топографічної анатомії.

III період: 1863-нині: Бобров, Саліщев, Шевкуненко (типова анатомія), Спасокукоцький та Розумовський - засновники кафедри топографічної анатомії; Клопов, Лопухін.

Роль Н.І. Пирогова у розвитку оперативної хірургії та топографічної анатомії. Основні етапи життя та діяльності Н.І. Пирогова. Закони Пирогова про взаємини судин та фасцій.

основоположник військово-польової хірургії в Росії та анатомо-експериментального спрямування в хірургії. Пирогов розробив ряд нових прийомів, завдяки чому йому вдавалося частіше, ніж іншим хірургам, уникати ампутації кінцівок. Один з таких прийомів досі називається «операцією Пирогова». У пошуках дієвого методу навчання, Пирогов вирішив застосувати анатомічні дослідження на заморожених трупах. Сам Пирогов це називав «крижаною анатомією». Так народилася нова медична дисципліна – топографічна анатомія. Через кілька років такого вивчення анатомії, Пирогов видав перший анатомічний атлас під назвою «Топографічна анатомія, ілюстрована розрізами, проведеними через заморожене тіло людини у трьох напрямах», який став незамінним керівництвом для лікарів-хірургів. З цього моменту хірурги отримали можливість оперувати, завдаючи мінімальних травм хворому. Цей атлас та запропонована Пироговим методика стали основою всього подальшого розвитку оперативної хірургії. Пирогов вважається основоположником спеціального напрямку хірургії, відомого як військово-польова хірургія.

До Н.І. Пирогова вивченню фасцій не надавали значення. Вперше Микола Іванович ретельно та докладно описує кожну фасцію з усіма її перегородками відростками, розщепленнями та точками з'єднань. На підставі цих даних і сформулював певні закономірності взаємовідносин фасціальних оболонок з кровоносними судинами та навколишніми тканинами, тобто нові анатомічні закони, що дозволяють обґрунтувати раціональний оперативний доступ до кровоносних судин. Анатомічні взаємини судинно-нервових пучків з оточуючими та фасціями та м'язами представлені на малюнках з Топографічної анатомії ілюстрованої розрізами, проведеними через заморожене тіло людини у трьох напрямках Н.І.Пирогова.

Основний перший закон у тому; що всі судинні піхви утворені фасціями м'язів, розташованих біля судин, тобто задня стінка фасціального футляра м'яза є, як правило, передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка, розташованого поряд з м'язом

Другий закон стосується форми судинної піхви під час розтягування стінок м'язових піхв, що стосуються судин. Форма артеріальних піхв буде призматичною в поперечному розрізі – трикутною, у вигляді тригранної призми. одна грань звернена допереду, а дві інші - медіально та латерально від судин. Звернене назад ребро призми Н.І. Пирогов називає верхівкою, а грань, звернену допереду, - основою.

Третій закон про ставлення судинних піхв до глибоких верств області.

Подальшим: розвитком вчення Н.І. Пирогова про взаємини кровоносних судин і фасцій стало: положення про футлярну будову фасціально-м'язової системи кінцівок. Кожен відділ кінцівки плече, передпліччя, стегно, гомілка є сукупністю фасціальних мішків, або футлярів, розташованих у порядку навколо однієї йди двох кісток.

Теорія Н.І. Пирогова про футлярну будову кінцівок має велике значення для обґрунтування шляхів поширення гнійних набряків, гематом і т.д. Крім того, ця теорія складає основу вчення про місцеве знеболювання методом повзучого інфільтрату, розробленим О.В. Вишневським на кінцівках цей метод називаєте футлярною анестезією.

Праці:"Хірургічна анатомія артеріальних стволів та фасції" - основа топографічної анатомії, як науки;

"Повний курс прикладної анатомії людського тіла з малюнками. Анатомія описово-фізіологічна та хірургічна";

"Топографічна анатомія, ілюстрована розрізами, проведеними через тіло людини у 3-х напрямках". Дотримується основне правило: збереження органів у їхньому природному становищі;

використання методу розпилів для вивчення не тільки морфології, а й функції органів, а також відмінності в їх топографії, пов'язані зі зміною положення тих чи інших частин тіла та стану сусідніх органів;

Використовував метод розпилів для розробки питання про найбільш доцільні доступи до різних органів та раціональних оперативних прийомів;

Кісткопластична ампутація гомілки;

Експерименти на тваринах (перев'язка черевної аорти);

Вивчення дії парів ефіру;

Вперше викладав топографічну анатомію оперативної хірургії.

Вчення про крайні форми мінливості органів та систем. Основні засади виділення крайніх форм за В.М. Шевкуненка, поняття: норма, аномалія, вада розвитку. Прикладне значення вчення про закономірності індивідуальної мінливості.

Найбільш повне наукове теоретичне обґрунтування та вирішення проблема індивідуальної анатомічної мінливості знайшла у вченні про крайні форми мінливості органів та систем тіла людини, створеного академіком В.М.Шевкуненком. Роботи заклали основу створення нового напряму у прикладній анатомії – вивчення не окремих варіантів, а визначення наукового підходу до виявлення закономірностей індивідуальної мінливості. Вдалося довести, що анатомічні варіанти не випадкові, основу їх виникнення лежить закон розвитку організму. Виявлення крайніх форм мінливості ставило за мету дати практичному лікареві поняття про межі, в яких може коливатися (варіювати), наприклад, рівень розташування органу або його будову.

1) індивідуальної мінливості схильні всі без винятку органи та системи людини.

2) застосування до вивчення індивідуальної мінливості принципів варіаційної статистики, використання варіаційного ряду для аналізу як діапазону мінливості, так і частоти окремих варіантів.

3) індивідуальні анатомічні відмінності - не сума випадковостей, в основі своєї вони детерміновані законами онто-і філогенезу і формуються в процесі складних взаємодій організму, що розвивається з факторами навколишнього середовища.

Норма, отже, повинна розглядатися як варіююча сукупність морфологічних ознак, діапазон анатомічних відмінностей, що спостерігаються, межами яких є крайні форми мінливості. аномалія як анатомічний факт – це результат порушеного, «збоченого» процесу розвитку за збереження функцій.

Пороком розвитку є такі вроджені порушення анатомічної структури (або положення) органів, які спричиняють великі або менші порушення функції (наприклад, незарощення артеріальної протоки між аортою та легеневою артерією, незарощення міжшлуночкової перегородки, атрезії травного тракту у новонароджених тощо). .

5. Види та класифікації операцій: планові, термінові та екстрені, радикальні та паліативні, вибору танеобхідності. Поняття про симультанні операції.

Види операцій

Екстрені (невідкладні, ургентні) – виробляються за показаннями негайно.

Термінові операції - це операції, які можна відкласти на нетривалий час (24-48 годин) з метою зробити мінімальну підготовку хворого або спробувати впоратися із ситуацією без операції. приклад. Людина вступає у хірургічне відділення і йому встановлюють діагноз: гострий калькульозний холецистит. Відразу після встановлення діагнозу хворого, зазвичай, не оперують. Спочатку намагаються усунути напад болю консервативними заходами, паралельно проводячи корекцію стану хворого та підготовку до можливої ​​операції. І тільки коли після закінчення 24 -48 годин поліпшення не спостерігається, хворого оперують. в даній ситуації немає безпосередньої небезпеки для життя пацієнта, і є шанс впоратися із ситуацією консервативними методами, а необхідну операцію провести пізніше, у плановому порядку. Ретельно обстеживши та підготувавши до неї хворого.

Планові – проводять після обстеження хворого, встановлення точного діагнозу, тривалої підготовки. Планові операції становлять менше небезпеки для хворого і менше ризику для хірурга, ніж екстрені операції.

Радикальні – повністю усувають причину хвороби (патологічне вогнище).

Паліативні операції – не усувають причину хвороби, а дають лише тимчасове полегшення хворому.

Операція вибору - найкраща операція, яку можна зробити при цьому захворюванні і яка дає найкращий результат лікування на сучасному рівні медичної науки.

Операції необхідності – найкращий із можливих у цій ситуації варіант; залежить від кваліфікації хірурга, оснащення операційної, стану хворого тощо.

Також операції можуть бути одномоментними, двомоментними чи багатомоментними (одно-, дво- чи багатоетапними). Одномоментні операції – операції, у яких протягом одного етапу виконують всі необхідні заходи усунення причини хвороби. Двомоментні операції проводять у тих випадках, коли стан здоров'я хворого або небезпека ускладнень не дозволяють закінчити хірургічне втручання в один етап, або при необхідності підготувати хворого до тривалого порушення функцій якогось органу після операції. Багатоетапне виконання операцій широко практикується в пластичній та відновлювальній хірургії, в онкології.

6. Структура хірургічної операції. Елементи та етапи оперативного втручання. Способи та правила з'єднання тканин.

Хірургічна операція - це комплекс механічних інструментальних впливів на організм хворого, що виконуються з лікувальною метою та з дотриманням певних правил. Хірургічна операція визначається як комплекс механічних впливів. це вплив рукою хірурга, озброєної відповідним хірургічним інструментом. виражається у вигляді різних розсічень, видалень, з'єднань, заміщень. З лікувальною метою, хірургічна операція - метод лікування і може робитися і з діагностичною метою як частина лікувального процесу. З дотриманням певних правил, тобто. строгої послідовності та однотипності виконання всіх дій хірурга. У цьому можуть бути різні способи виконання операцій однієї й тієї виду. хірургічне лікування - містить передопераційний період, виконання самої хірургічної операції та післяопераційний період. Хірургічна операція складається з трьох основних етапів: оперативного доступу (оголення органу або патологічного вогнища), оперативного прийому (хірургічних маніпуляцій на органі або патологічному вогнищі) та оперативного виходу (комплексу заходів щодо відновлення цілісності тканин, ушкоджених під час здійснення оперативного доступу).

З'єднування тканин: безкровним (скоби Мішеля, липкий пластир) і кривавим способом (накладання шва). накладання шва - найчастіший варіант. накладаються за допомогою голок і голкотримачів і пінцету. Шви для різних тканин також різні: вузловий, хірургічний, безперервні шви.

Хірургічний інструмент: класифікація, вимоги. Електрохірургічний інструмент.

Хір инстр-совок інст-ов, пристроїв, пристроїв, призначених до виконання хир опер-ий. Зазвичай використовується сплав титану (мала маса і висока корозійна стійкість), також срібло, платина.

Класиф: за принципом вико.

· Анатом дослідження (молоток анатоміч, ніж мозковий)

· Діагностика (неврол молоток)

· Опер втручання (загальнохірургічні інстр, нейрохір, офтальмол опер)

· Допоміжні інстр, приладдя, пристосування. (викрутки, ключі)

Здебільшого fному знач:

· колючі (голки, троакари)

· Ріжучі, свердлуючі, скоблі. (ножі, скальпелі, долота, пили, свердли)

· Відтісні (створення доступу-ранорозшир, дзеркала, гачки)

· затискні (корцанг, пінцет, щипці, голкотрим, жоми)

· зондуючі, бужируючі (лікування, діагностика) - катетери, канюлі

· механізовані (з'єднань тканин мет скобами)

· Допоміжні (не сприк з тк орг-ма, але потрібні при опер) - шприци,молотки, викрутки

У прак медицині:

· -опер на м'яких тк (загальнохір-ие) 1) інстр і аппар для введення та видалення рідких шприци, канюлі, катетери 2) інстр для розділ тк - скальпелі, ножиці 3) для з'єднання тк-голки, голкотрим

· Для опер на черевну підлогу (з виділенням шлункових, кишкових, опер на жел шляхах)

· Кісткові (на черепі (трепанації), і см каналі)

· Інстр для опер на конеч-ях

· на груд клітині

· На сечових шляхах

· На прямій кишці

· Спеціальний інструмент (гінек, офтальм, оторино)

Вимоги до хірургічних інструментів:

· Простота конструкції, що не лише полегшує технологію виготовлення, а й спрощує користування ним.

· Можливість очищення та стерилізації після виконання роботи, для цього інструментарій має гладку і рівну поверхню.

· Легкість.

· Міцність, здатність протистояти механічним впливам, стійкість до хімічних та температурних впливів у процесі стерилізації.

· Комфортність та зручність користування в процесі роботи.

Електрохірургічний інструментарій

Електрохірургічний інструментарій – призначається для проведення хірургічних втручань за допомогою струмів високої частоти. Основна частина електрохірургічного інструментарію - електронноламповий генератор УДЛ-350 або УДЛ-200, до якого прикладено спеціальний набір: операційні або активні електроди, ізолююча ручка-тримач для електродів, шнури, що йдуть від ручки електрода до діатермічного апарату, пасив. Для запобігання нещасним випадкам необхідне ретельне виконання всіх умов експлуатації апаратури.

Усі маніпуляції на тканинах виробляються за допомогою активних електродів, що мають різноманітну форму та розміри, що визначають їхнє призначення. Гострокінцеві електроди у вигляді леза та голки застосовуються для розтину тканин.

Електроди з більш широкими поверхнями у вигляді циліндра, кульки, диска служать для коагуляції тканин - з метою зупинки кровотечі та руйнування дрібних пухлин. Електроди у вигляді петлі дозволяють видаляти пухлини та інші патологічні утворення із сечового міхура, гортані, прямої кишки.

Залежно від конструкцій розрізняють моно- та біактивні (одно- та двополюсні) електрохірургічні методи. При моноактивних методах активним є лише малий електрод, що має різноманітну описану форму. Другий, пасивний (індиферентний) електрод, великих розмірів, у вигляді свинцевої пластини прибинтовується до шкіри хворого далеко від операційного поля (на область стегна, попереку, гомілки). Пасивний електрод повинен щільно прилягати до шкіри. Для забезпечення гарного контакту зі шкірою під електрод підкладають серветку, змочену фізіологічним розчином. За відсутності хорошого контакту можливі не тільки опіки шкіри під індиферентним електродом, а й утворення вогнищ коагуляції в глибоких тканинах на шляху струму від активного до пасивного електрода. При біактивному методі застосовуються два активні електроди невеликої площі (не більше 1 см2). Вони накладаються на тканину неподалік один від одного. До комплекту біактивних електродів входять пінцети, електроди для коагуляції слизової оболонки трубчастих органів, електроніж.

Вихований кращих традиціях російської медичної школи, Микола Іванович Пирогов (1810-1881) розгорнув широку творчу наукову діяльність, що тривала понад 45 років. Праці М. І. Пирогова у сфері топографічної та хірургічної анатомії свідчать, що він є основоположником цієї науки.

Н. І. Пирогов (1810-1881).

Видатний радянський хірург Н. Н. Бурденко писав, що М. І. Пироговим «були створені нові методи дослідження у вивченні анатомії, нові методи у клінічній медицині, була також створена військово-польова хірургія. У цих роботах у філософсько-науковій частині він дав метод, затвердив панування методу та виявив приклад використання цього методу. У цьому Пирогов знайшов свою славу »(Н. Н. Бурденко, До історичної характеристики академічної діяльності Н. І. Пирогова (1836-1854), № 2, стор 8, 1937).

У наукових дослідженнях Н. І. Пирогов надавав великого значення методу. Він говорив: «При спеціальних заняттях спосіб і напрям - ось головне»(Н. І. Пирогов, З приводу занять російських вчених за кордоном, газета «Голос», № 281, 1863).

Ще на зорі своєї наукової діяльності Н. І. Пирогов, розробляючи дисертаційну тему про перев'язку черевної аорти, показав, що при застосуванні методу одномоментної перев'язки черевної аорти більшість тварин гине, тоді як поступове стиснення черевної аорти зазвичай зберігає життя тварин і попереджає тих тяжких ускладнень, що викликаються одномоментною перев'язкою. Ряд оригінальних і дуже плідних методів дослідження застосував М. І. Пирогов й у вивченні топографічної анатомії.

Топографічна анатомія існувала і до Пирогова. Відомі, наприклад, посібники з топографічної (хірургічної) анатомії французьких хірургів Вельпо, Бландена, Мальгеня та інших. (аналогічні курси, видані до праці Пирогова інших країнах, по суті були копією французьких). Всі ці посібники дивно схожі одне на інше як за назвою, так і за змістом. І якщо свого часу вони відіграли відому роль як довідники, в яких були зібрані корисні для хірургів відомості, згруповані по сферах людського тіла, то наукова цінність цих посібників була відносно невелика з низки причин.

По-перше, наведені у посібниках матеріали були позбавлені значною мірою наукової точності, оскільки точних методів топографо-анатомічного дослідження тоді ще не існувало; це призвело до того, що в посібниках були допущені грубі помилки, не кажучи вже про те, що в них був відсутній істинно науковий напрямок, що задовольняє запитам практики. По-друге, у ряді випадків не виконувалася найважливіша вимога справді топографічного вивчення областей, важливого з метою хірургічної практики. При виготовленні препаратів, які мали на меті показ найважливіших топографо-анатомічних взаємин різних органів, видалялися клітинні і фасціальні елементи, що утримують судинно-нервові пучки, або ігнорувалися орієнтири.

У «Хірургічній анатомії артеріальних стволів і» М. І. Пирогов писав: «...Що найгірше, автори не пояснюють штучності... становища елементів і дають, в такий спосіб, учням неточні, хибні уявлення про топографії тій чи іншій місцевості. Погляньте, наприклад, на 2-ю, 3-ю та 4-ту таблиці анатомії Вельпо і ви побачите, що надзвичайно важко судити по ній про справжнє становище та відстань нервів, вен і м'язів від сонної, підключичної та пахвової артерій... Ніхто із... авторів не дає нам повної хірургічної анатомії артерій: малюнків плечової та стегнової артерій немає ні у Вельпо, ні у Бландена... Жоден з авторів не дає малюнків із препаратів фасцій, які покривають плечову та стегнову артерію і які слід ретельно відкрити та перерізати при перев'язці артерії. Атласи Тидемана, Скарпи та Манека не мають жодного відношення до хірургічної анатомії артерій »(Н. І. Пирогов, Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцнй, СПБ, стор. VI, 1881).

Праці М. І. Пирогова зробили повний переворот уявлення у тому, як слід вивчати топографічну анатомію, і принесли йому світову славу. Академія наук у Петербурзі присудила Пирогову Демидівську премію за кожну з трьох його видатних праць, що належать до галузі топографічної анатомії: 1) "Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum" (1837) ( "Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів"); 2) «Повний курс прикладної анатомії людського тіла із малюнками. Анатомія описово-фізіологічна та хірургічна» (вийшло всього кілька випусків, присвячених кінцівкам, 1843-1845); 3) "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici direction ductis illustrata" ("Топографічна анатомія, ілюстрована розрізами, проведеними через заморожене тіло людини в трьох напрямках") (1852-1859).

Вже першому з цих праць М. І. Пирогов зовсім по-новому висвітлив завдання хірургічної анатомії; у ньому вперше знайшло надзвичайно повний вираз новий напрямок у хірургії - анатомічний. Н. І. Пирогов встановив найважливіші для хірургічної практики закони взаємин і фасцій, що становлять основу топографічної анатомії як науки (див. розділ 3).

«Anatome topographica» є великими розмірами атласу, що містить 970 малюнків, які зображують розпили різних областей замороженого людського тіла. До атласу додані пояснення латинською мовою, що склали 796 сторінок вбираючого тексту. Створення атласу розпилів, яке завершило велетенський працю М. І. Пирогова, стало урочистістю російської медичної науки: до нього було створено нічого рівного цьому атласу за ідеєю та її здійсненню. Взаємини органів представлені в цьому атласі з такою вичерпною повнотою та ясністю, що дані Пирогова завжди будуть відправним пунктом для досліджень у цій галузі.

Жоден з існували до Н. І. Пирогова методів топографо-анатомічного дослідження не можна вважати справді науковим, бо за них не дотримувалося основна вимога до проведення такого дослідження: збереження органів у їхньому природному, непорушеному становищі. Тільки метод розпилів замороженого трупа дає найбільш точне уявлення про дійсне взаємовідносини органів (зрозуміло, що сучасний рентгенологічний метод вивчення топографо-анатомічних взаємовідносин є найбільшим досягненням медичної науки).

Найбільшою заслугою М. І. Пирогова і те, що у «Прикладної анатомії», і у «Топографічної анатомії» він надав своїм дослідженням анатомо-фізіологічний напрям. На погляд може здатися, що, вивчаючи топографію органів на розпилах, ми можемо усвідомити нічого, крім статичного становища органів. Однак такий погляд – явна помилка. Геніальна ідея Пирогова в тому і полягає, що він використовував свій метод розпилів для вивчення не тільки морфологічної статики, а й функції органів (наприклад, суглобів), а також відмінностей у їхній топографії, пов'язаних із зміною положення тих чи інших частин тіла та стану сусідніх органів (див. розділ 2).

Н. І. Пирогов використовував метод розпилів і для розробки питання про найбільш доцільні доступи до різних органів та раціональних оперативних прийомів. Так, запропонувавши новий спосіб оголення загальної та зовнішньої клубових артерій, Пирогов зробив серію розпилів у напрямках, що відповідають шкірним розрізам при цих операціях. Розпили Пирогова виразно показують значні переваги обох його способів порівняно зі способами Купера, Абернеті та ін.

Важливо відзначити, що при розробці своїх способів оголення клубових артерій Пирогов кілька сотень разів випробував їх на трупах, а потім 14 разів перев'язав ці судини на хворих.

Другий оригінальний спосіб вивчення топографії внутрішніх органів, запропонований та здійснений М. І. Пироговим, названий їм анатомічною скульптурою. Цей метод не поступається своєю точністю вивченню топографії на розпилах заморожених трупів (докладно про нього див. розділ 2).

Отже, величезні заслуги М. І. Пирогова у сфері топографічної анатомії у тому, що він:
1) створив вчення про взаємини кровоносних судин та фасцій;
2) заклав основи топографічної анатомії як науки, вперше широко застосувавши метод розпилів заморожених трупів, анатомічну скульптуру та експеримент на трупі; 3) показав значення топографо-анатомічних досліджень вивчення функції органів;
4) встановив зміни у топографії низки областей, пов'язані з різним функціональним станом органів або розвитком у них патологічних процесів;
5) започаткував вчення про індивідуальну мінливість форми та положення органів;
6) вперше встановив взаємовідносини між різними відділами центральної нервової системи та уточнив топографію периферичних нервів та зв'язків між ними, звернувши увагу на значення цих даних для практики; вперше представив топографо-анатомічний опис кисті та пальців, клітинних просторів кінцівок, обличчя, шиї, виклав детальну топографію суглобів, порожнини носа та рота, грудної та черевної порожнини, фасцій та органів тазу;
7) використав дані топографо-анатомічних досліджень для пояснення механізму виникнення низки патологічних станів та для розробки раціональних оперативних доступів та прийомів.

Зі всього сказаного з безперечністю випливає, що Н. І. Пирогов є основоположником топографічної анатомії як науки. Його праці надали і продовжують впливати на розвиток всієї топографічної анатомії.

Однак не тільки експеримент, що широко застосовувався Пироговим, на трупі сприяв розвитку хірургічних знань. Н. І. Пирогов здійснив у великих масштабах та експеримент на тваринах, причому експериментально-хірургічна діяльність Пирогова становить значну частину його наукової творчості. Вже у дисертації Пирогова про перев'язці черевної аорти виявився його величезний талант як у постановці дослідів, і у трактуванні їх результатів. М. І. Пирогову належить пріоритет у низці питань патології кровообігу. Його досліди з перерізанням ахіллова та результати вивчення ним процесу загоєння ран сухожиль не втратили наукової цінності досі. Так, установки Пирогова знайшли підтвердження у сучасних дослідженнях видатного радянського біолога О. Б. Лепешинської. Досліди Пирогова щодо вивчення дії ефірних пар визнаються класичними.

Н. І. Пирогов як би передбачав те, що висловив і настільки блискуче здійснив у своїй діяльності, небаченій за розмахом та результатами, наш геніальний співвітчизник, якому належать чудові слова: «Тільки пройшовши через вогонь експерименту, вся медицина стане тим, чим має бути , Т. е. свідомої, а отже, завжди і цілком доцільно діє».

Знання сполучнотканинних утворень - фасцій, закономірностей їх будови має велике прикладне значення, оскільки дозволяє визначати місця можливого скупчення гною, крові, поширення анестетиків при проведенні місцевої анестезії, способи ампутації кінцівок, методи операцій на судинах, шкірі та клітковині.

Історія вивчення фасціальних футлярів м'язів, судин і нервів починається з робіт геніального російського хірурга та топографоанатома Миколи Івановича Пирогова, який на підставі дослідження розпилів заморожених трупів виявив топографо-анатомічні закономірності будови судинних фасціальних піхв, зведених їм

1) всі магістральні судини та нерви мають сполучнотканинні піхви, утворені фасціями м'язів, розташованими біля судини.

Перший законконстатує, що всі магістральні артерії з супутніми венами та нервами поміщені у фасціальні футляри чи піхви. Судинні піхви утворені «волокнистою» (за Н.І. Пирогову), тобто щільною сполучною, тканиною і є подвоєння стінки (частіше задньої) м'язових піхв. Наприклад, піхву для судинно-нервового пучка плеча утворено задньою стінкою піхви двоголового м'яза плеча, піхву судинно-нервового пучка стегна - задньою стінкою кравецького м'яза і т.д.

2) на поперечному зрізі кінцівки ці піхви мають форм тригранної призми, одна із стінок якої одночасно є задньою стінкою фасціальної піхви м'яза.

Другий закон– стінки цих футлярів утворені власними фасціями, що покривають прилеглі м'язи. У поперечному перерізі сполучнотканинна піхва має трикутну («призматичну») форму, що обумовлює особливу міцність і жорсткість його конструкції.

Третій законпідкреслює фіксацію судинних піхв до кісток кінцівок. За описом Н.І.Пирогова, вершина піхви, як правило, «перебуває в посередньому або безпосередньому поєднанні з прилеглими кістками». Так, наприклад, відріг сполучнотканинного футляра з'єднує піхву судин плеча з плечовою кісткою. Піхва загальної сонної артерії пов'язані з поперечними відростками шийних хребців тощо.

Практичне значення цих законів:

Наявність судинного фасціального футляра слід враховувати на операції при оголенні судин за їхньою проекцією. При перев'язці судини не можна накладати лігатуру, поки не розкрито його фасціальний футляр.

Наявність суміжної стінки між м'язовим та судинним фасціальними футлярами слід враховувати під час проведення позапроекційного доступу до судин кінцівки.

При пораненні судини краю його фасціального футляра, загортаючись усередину, можуть сприяти мимовільній зупинці кровотечі.

Продовжуючи розвивати основи топографічної анатомії, закладені Н.І. Пироговим, академік В.М. Шевкуненкадав докладний аналіз ембріологічних аспектів будови фасцій та просторів клітин. В.Ф.Войно-Ясенецький вивчав шляхи поширення гнійно-запальних захворювань у глибоких просторах обличчя. З метою анатомічного обґрунтування методу футлярної місцевої анестезії вивченням фасціальних футлярів м'язів та просторів клітини займався хірург академік А.В.Вишневський. Дослідженням фасцій, фасціальних футлярів, просторів клітин, фасціальних вузлів займалася кафедра топографічної анатомії I-го Московського медичного інституту під керівництвом академіка В.В.Кованова.

Жирова клітковина, фасції, апоневрозиє різними видами сполучної тканини. Накопичення жирової клітковини веде до розвитку додаткових листків поверхневої фасції (ягідна область, нижній відділ черевної стінки). Ущільнення своїх фасцій м'язових груп веде до утворення апоневрозів (апоневроз передпліччя). Структура фасцій знаходиться в тісному зв'язку з функцією м'язів, утримує їх у певному положенні, підтримує бічний опір та збільшує опору та силу м'язів. П.Ф. Лесгафтписав, що «апоневроз настільки самостійний орган, наскільки самостійна кістка, що становить тверду і міцну стійку людського тіла, а гнучке його продовження становить фасція».

Фасціальні освіти слід розглядати як м'який, гнучкий кістяк людського тіла, що доповнює кістковий кістяк, що грає опорну роль. Тому його назвали м'яким кістяком людського тіла. Під фасції розуміють м'які напівпрозорі сполучнотканинні оболонки, що покривають деякі органи, м'язи, судини або розташовані в підшкірній клітковині (фасціальний футляр аорти, фасціальні піхви м'язів, поверхнева фасція).

Фасції відрізняються одна від одної структурно-функціональними особливостями, що є відображенням процесу розвитку. Відповідно до навчанням В.М. Шевкуненка, Залежно від джерела походження розрізняються основні групи фасцій: сполучнотканинні, м'язові, целомические і параангіальні.

Сполучнотканинніфасції можуть розвиватися за рахунок ущільненнясполучнотканинних оболонок навколо м'язових груп, що рухаються, і окремих м'язів.

Параангіальніфасції являють собою похідне пухкої клітковини, яка навколо пульсуючих судин поступово ущільнюється і утворює фасціальні піхви для великих судинно-нервових пучків.

М'язовіфасції утворюються:

1) за рахунок переродженнякінцевих відділів м'язів, що постійно перебувають під дією силової напруги в щільні сполучнотканинні пластинки-розтягнення (долонний апоневроз, підошовний апоневроз, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота та ін); 2) за рахунок повної чи часткової редукціїм'язів та заміщення їх сполучною тканиною (лопатково-ключична фасція шиї).

Розвиток фасцій цілемічногопоходження пов'язане з формуванням первинної зародкової порожнини. Вони, у свою чергу, поділяються на дві підгрупи:

1) фасції первинно-ціломічного походження, що виникають на ранніх стадіях ембріогенезу і надалі утворюють сполучнотканинні оболонки порожнин (внутрішньошийна, внутрішньогрудна та внутрішньочеревна фасції); 2) фасції вдруге-ціломічного походження, що виникають внаслідок перетворення первинних целомических листків (позадіободкова, переважна фасції)

Апоневрози– щільні непрозорі сполучнотканинні пластинки, що також обмежують анатомічні утворення, що часто є продовженням м'язів (долонний апоневроз, підошовний апоневроз, апоневрози широких м'язів живота тощо).

Розрізняють такі види елементів м'якого скелета:

1. Фасціальне ложе або фасціальний простір;

2. Фасціальна піхва;

3. Кліткове простір;

4. Клітковинні щілини;

5. Фасціальні вузли.

1) Фасціальним ложемназивається простір, обмежений власними фасціями і відхід, що відходять від них, що включає в себе м'язи, сухожилля, судини, нерви. У фасціальному ложі розрізняють стінки та вміст. Відріг своєї фасції, що становить стіну фасціального ложа і йде до кісток, відокремлюючи одне фасціальне ложе від іншого, називається міжм'язовою перегородкою.

2) Анатомічні утворення, що становлять вміст фасціального ложа, можуть мати власні фасціальні футляри або фасціальні піхви. Фасціальні піхви навколо м'язів називаються м'язовими піхвами, навколо судин – судинними піхвами, навколо сухожиль – сухожильними піхвами.

3) Фасціальне ложе, що містить велику кількість жирової клітковини, називається простором клітковини.

4) Частина простору клітини, укладеного між стінками фасціального ложа і його вмістом або між елементами самого вмісту, називається клітинною щілиною. У просторі клітини може бути одна або кілька клітинних щілин: м'язово-фасціальна щілина, міжфасціальні щілини, кістково-м'язова щілина, паравазальні щілини, параневральні щілини.

5) Під фасціальним вузлом(В.В. Кованов, 1968 ) розуміють стик фасцій, пов'язаних прямо чи опосередковано з кісткою і з розташованими поруч руховими чи іншими анатомічними утвореннями (судинами, нервами).

Значенняфасціальних вузлів:

Опорна роль (стопа; кисть, обличчя та ін.);

Функція зв'язку різних анатомічних утворень;

Роль у підтримці тонусу фасцій;

Провідник гною від кісток у поверхневі шари, м'які тканини (при остеомієліті).

Б -1

1 ) Засновником топ. Анатомії російський вчений І І. Пирогов , праці його творів переворот в анатомії Він встановив закони взаємин кровоносних судин і фасцій, створив великий атлас розпилів, запропонував методи поперечний, сагітал, фронтальний розпил заморожених трупів. Він досліджував анатомо-функціонально: т е робив розпили в різних положеннях кінцевий. Після заморожування наповнював шлунок, МП водою, кишківник повітрям. Запропонував шкірно-пластичні ампутації гомілки. З цього моменту створюється кафедра у Москві. Унів. – Бобрів, Дьюконів, Саратов – Спасокукоцький, Казань. Шевкуненко - творець школи з вивчення індивіду-вої мінливості форми та положення органів. Дослідження відмінності у ф-мі вставлення артер-х і венозн, нервових стовбурів. Відмінності форми та положення пов'язані з віком. Технологія опер-го втручають-ва. Хір операції – механічна дія на тканині, органи хворого, вироблені лікарем з метою лікування або Ds-ки.

2) Лобно-тім'яно-потилична область . Межі спереду – верхній край очниці, ззаду – зовнішній потиличний бугор та верх. шийна лінія, збоку - верх. скронева лінія тім'яної кістки. Шари: шкіра, підшкірна клітковина, судини проходять над апоневрозом, їх стінки щільно пов'язані з фіброзними перемичками. Лімф. судини впадають у регіон. вузли та зр. 3 гр.:

1 – поверхневі привушні. 2 – завушні. 3 – потиличні. На склепінні черепа лімф. вузлів немає. М'язово - апоневротичний шар, що складається з лобового м'яза спереду, потиличної - ззаду, шар пухкої клітковини відокремлює м'яз від окістя. Окістя з'єд-ся з кісткою черепа теж за допомогою пухкої клітковини. Кістки вода черепа складаються з нар-х і внутр-х пластин між якими знаходиться губчасте в-во. Завдяки наявності зв'язків між позачерепною та внутрішньочерепною венозною системою можлива передача інф-ції з покривів черепа на мозок. оболонки з подальшим розвитком менінгіту та ін.

3) Сечовий міхур (техніка цистотомії та резекції): МП нах-ся за лонного зрощення. Розрізняють: верхівку, тіло, дно, шию. внутр. підслизовий шар утворює складки. В обл. дна є ділянка слизової трикутної форми де немає підслизового шару. Він міцно зрощений з м'язовим шаром. Мимовільний сфінктер у поч-го відділу сечовипускного каналу, довільний сфінктер - в перетинчастому гирлі уретри. Спереду прилягає симфіз, на дно – тіло prostatи, насіння. бульбашки, сім'явивідну протоку. Зверху та з боків – петлі тонкої кишки, сигмовидна кишка. Ззаду: у жінок – тіло та дно матки, у чоловіків – пряма кишка. Кр\постачання - від внутр. здухання. артерії. Відня беруть сплетення і відтік всередину. підвзд вену. Лімф. судини - в нар-е і внутрі-е клубові вузли. Іннервація – підчеревне сплетення. Цистотомія- Розріз по середній лінії від симфізу до пупка. Розтинають шкіру, жир. клітину, апоневроз, білу лінію живота. Розсувають м'язи, тупо відсувають поперечну фасцію, клітковину, оголюють троянди. ст. міхура, поздовжньо розрізають. Випускають рідину, в розкритий міхур вводять спеціальний катетер 1,5 см косо зрізаний і закруглений кінець, стіну, що розрізає, вище і нижче трубки щільно зшивають вузловими кетгут швами, дренаж виводять назовні у верхнього кута рани, рану зашивають пошарово. Резекція- Виділяють сечовий міхур від верхівки відшаровують від очеревини і перетинають зв'язку сечової протоки, виділяють тазову частину сечоводу і перетинають його на 3 см від місця впадання в міхур. Сечовий міхур заміщають сегментом кишки, або сечовід виводять на передню черевну стінку.

Б-3

1. Хір. опер.-називається механіч.вплив на тканини і органи хворого, вироблені лікарем з метою лікування, діагностики або відновлення функції орг-ма і виконується головним чином за допомогою розрізів і різних способів з'єднання тканин. У більшості хір.опер.прийнято розрізняти два основні елементи - опер.доступ та опер.прийом.

^ Оперативним доступом називають частину операції, що забезпечує хірургу відслонення органу, на якому намічено виконання того чи іншого хірур.втручання.

^ Оперативним прийомом називають основну частину хірур.вмеш-ва па ураженому органі, обраний способом усунення патологічного вогнища, особливості техніки цієї операції.

^ Опер.складається з послідовних елементів:

Підготовки хворого до опер., знеболення та виконання самого хірур. втручання.

Хір.втручання включає: 1) розріз тканин з метою оголення ураженого органу; 2) проведення операції на самому органі; 3) з'єднання тканин, порушених під час операції.

По хар-ру та цілям опер. вмеш-ва можна розділити на 2групи : радик-ні та паліативні..

радикальніназ-ся хір вмеша-вa, у яких прагнуть повністю усунути пат.очаг.

паліативніназ-ся хір вмеш-ва, спрямовані на полегшення стану хворого (при неможливості видалення ураженого органу) і усунення загрозливих життя симптомів.

Операції можуть бути одномоментними, двомоментними чи багатомоментними.

Більшість операцій здійснюють в один етап, протягом якого виконують усі необхідні заходи для усунення причин хвороби, це одномоментні операції. Двохмоментніопер. виробляють у тих випадках, коли стан здоров'я хворого чи небезпека ускладнень не дозволяє закінчити хірургічне втручання в один етап. Якщо хір. вмеш-во виробляється кілька разів із приводу однієї й тієї ж захворювання, то такі операції називають повторними.

^ За терміновістювиконання розрізняють екстрені, термінові та планові операції.

екстренівимагають негайного виконання. Наприклад, зупинка кровотечі, розтин дихального горла (трахеотомія), терміновимивважаються виконання яких можна відкласти на невеликий термін, необхідний для уточнення діагнозу і підготовки хворого до операції. Плановиминазивають хір. вмеш-ва, виконувані після систематич-го обстеження хворого та проведення підготовки до операції.

Усі операції з їхньої цільової спрямованості поділяють на 2 групи: лікувальні та діагностичні.

Лікувальні мають на меті видалення вогнища захворювання або відновлення порушеної функції органів.

До діагностування. відносяться біопсія, вазографія, у деяких випадках - пробна лапаротомія, торакотомія та ін вмеш-ва, спрямовані на уточнення діагнозу.

^ 2. ПОДМІШКОВА ОБЛАСТЬ (REGIO AXILLARIS) Область містить м'які тканини, розташовані між плечовим суглобом і грудною клітиною. Межі: передня- нижній край великого грудного м'яза; задня- нижній край широкого м'яза спини і великий круглий; внутрішня лінія(Умовна), що з'єднує краї зазначених м'язів на грудній клітці; зовнішня- Лінія, що з'єднує ті ж краї на внутрішній поверхні плеча. При відведеній кінцівці область має вигляд ямки (або западини) fossa axillaris, яка після видалення шкіри, фасцій, клітковини, судин і нервів перетворюється на порожнину (cavum, s. spatium axilare).

ШАРИ. Шкірамістить велику кількість апокринових і сальних залоз.

^ Поверхнева фасція Власна фасція (fascia axillaris)

Після зняття власної фасції оголюються м'язи, що обмежують пахву порожнину. Остання має форму зрізаної чотирикутної піраміди з основою, зверненою донизу. Стінкипахвової порожнини передня- мм. pectoralis major та minor; задня - mm.subscapularis,1atissimus dorsi і tеrеs маjоr; внутрішня- латеральна частина грудної клітки (до "IV ребра включно), покрита m. serratus anterior; зовнішня- медіальна поверхня плечової кістки з покриваючими її т. коракобарчіалісом і короткою головкою т. biceps.

У задній стінці пахвової западини між м'язами утворюються два отвори, через які проходять судини та нерви.

Медіальне-трьохстороннє(Foramen trilaterum). Його обмежують: зверху – мм. subscapularis і teres minor, знизу m.teres major, латерально довга головка m. triceps. Через нього проходять vasa circumflexa scapulae.

Латеральне-чотиристороннє(Foramen quadrilaterum). Його обмежують: зверху – мм.

Subscapularis і teres minor, знизу m. teres major, медіально довга головка m. triceps, латерально – хірургічна шийка плечової кістки. Через нього проходять n. axillaris та vasa circumf1exa humeri posteriora.

^ Вміст пахвової западини становлять: 1) пухка жирова клітковина; 2) лімфатичні вузли; 3) а. axillaris з її гілками; 4) v. axil1aris з її притоками; 5) plexus brachialis з нервами, що відходять від нього; 6) шкірні гілки II і (нерідко) ПІ міжреберного нерва, що у освіті n. intercostobrachia1is, який з'єднується з n. cutaneus brachii media1is.

^ Клітковина пахвової області зосереджена:

1) у стінках та між стінками пахвової порожнини;

2) під пахвової фасцією, у підфасційному просторі;

3) у піхві судинно-нервового пучка.

лімфатичні вузлипахвової області становлять п'ять пов'язаних між собою груп.

1. Вузли, що лежать біля латеральної стінки 2. Вузли, що лежать на медіальній стінці 3. Вузли, що лежать на задній стінці западини 4. Вузли, що знаходяться в центрі жирового скупчення пахвової порожнини.

5. Вузли, що лежать у trigonum c1avipectora1e, поблизу v. ахillаris, - верхівкові. Лімфатичні вузли пахвової області нерідко є джерелом гнійників, що утворюються тут, коли інфекція при пошкодженнях і захворюваннях кисті і пальців переноситься по лімфатичних шляхах. Це веде до утворення аденофлегмону.

^ 3.ТОНКА КИШКАТоща кишка (Gejunum) і клубова кишка (ileum)займають більшу частину нижнього поверху черевної порожнини. Петлі худої кишки лежать головним чином ліворуч від серединної лінії, петлі клубової кишки - головним чином праворуч від серединної лінії. Частина петель, тонкої, кишки вміщується в тазу.

Від передньої черевної стінки тонка кишка відокремлена великим сальником.

Ззаду, лежать, органи, які розташовуються на задн. черевній стінці і відокремлені від тонкої кишки парієтальної очеревиною: нирки (частково), нижня частина дванадцятипалої кишки, великі кровоносні судини (нижня порожниста вена, черевна аорта та їхні гілки). Зверху тонка кишка стикається з поперечноободової кишкою та її брижею. Знизу петлі кишки, опускаючись у порожнини таза, лежать у чоловіків між товстою кишкою (сигмовидною і прямою) ззаду і сечовим міхуром спереду; у жінок допереду від петель тонкої кишки знаходиться матка. З боків: тонка кишка стикається зі сліпою та висхідною ободової на правій стороні, з низхідною та сигмовидною – на лівій.

^ Тонка кишка укріплена на брижі ; починаючи від flexura duodenojejunalis до переходу в товсту кишку вона покрита очеревиною з усіх боків, за винятком вузької смужки; де прикріплюються листки брижі. Завдяки наявності брижі рухливість, тонкої кишки дуже значна, проте довжина (висота) брижі протягом кишки різна, тому і рухливість її скрізь однакова. Найменш рухома тонка кишка в двох місцях: поблизу початку худої кишки, у flexura duodenojejunalis, і в кінця клубової кишки, в області клубової кишки. Корінь брижі тонкої кишки (radix mesenterii) має косий напрямок, йдучи зверху зліва вниз і праворуч: від лівої половини тіла П поперекового хребця до правого крижово-клубового зчленування. Довжина кореня брижі 15-18см.

^ Кровопостачання тонкої кишки здійснюється верхньою брижової артерією, яка дає численні гілки до тонкої кишки, а також ряд гілок до правої половини ободової кишки. Нерви тонкої кишки супроводжують гілки верхньої брижової артерії; вони є гілками верхнього брижового сплетення.

Що відводять лімФатичні судинихудої та здухвинної кишок сходяться докорінно їх брижі, але по дорозі перериваються численними брижовими лімфатичними вузлами(Nodi lymphatici mesenterici), кількість яких досягає 180-200. Вони розташовуються, по Жданову, у 4 ряди. Центральними вузлами, через які проходить лімфа з усієї тонкої кишки (за винятком ДПК), вважаються 2-3 лімфатичні вузли, що лежать на стовбурах верхніх судин брижкових в тому місці, де вони вкриті підшлунковою залозою.

^ Б - 5

1) Скронева область. Шари: шкіра, клітковина, поверхнева фасція, скроневий апоневроз, між апоневроз і під апоневротична клітковина, скроневий м'яз, скронева кістка, Судини та нерви розташовуються в радіальному напрямку по відношенню до темряви. Поверхневі скроневі артерії і гілки лицевого нерва в шкірно жировій клітковині, глибокі скроневі артерії в товщі скроневого м'яза, середовищ. оболоч. арт. - Під кісткою в епідуральному просторі. Розтин флегмони скроневої області - Клітковина, простір скроневої області, межі - верх і задній скроневої лінії, нижня вилкова дуга, перед виловим відростком, лобові кістки.

^ 2) Резекція тонкої кишки - Показання: пухлини, гангрена, защемлені грижі, тромбоз, вогнепальні поранення. Наркоз, місцева анестезія. Техніка: розріз по середній лінії живота, на 2-3 см від лобка, + вище за пупок. Ділянку тонуї кишки виводять у рану та ізолюють марлевими серветками. Намічають межі резекції у межах здорової тканини. Відокремлюють резецированную ділянку від брижі перев'язавши судини. На обидва кінці частини кишки, що видаляється, накладають роздавши. затискача, на кінці по еластичному жому, потім на одному кінці відсікають кишку по роздавжом і роблять куксу, вшивши її просвіт простим наскрізним швом зсередини. Це кушнірний шов Шенідена, м\б та обвивний шов. Поверх вузлів серозно м'язовий шов. Після видалення резецированной кишки формують 2-ю куксу і приступають до накладання бічного анастомозу. Стінку кишки та петель нп протягом 8 см з'єдн. ін з інш рядом вузлів дрібних серозно-м'язових швів по Лашбер (чистий) на відстані 0,5 см на середині протяж лінії нокладання швів на 0,75 см від них розсікають стеку кишки паралельно лінії швів. Так само розкривши просвіт 2 киш петлі приступають до зшивання внутрішніх країв грубим безперервним обвивним кетгутовим швом, через усі шари. Зовнішні губи з'єднують оберт швом Шмідені (2-й брудний шов) на слизову накладають ряд Злових серозно-м'язових швів (чистий), Сліпі кінці кукси для уникнення їх інвагінації фіксують декількома швами до стінки кишці.

^ 3) Основні хір інструменти : 1-інструменти, що роз'єднують тканини (ножі); 2- інструменти, що зупиняють кровотечі (затискачі, лігатури); 3- Допоміжні інструменти (пінцети, гачки) 4- інструмент для з'єднання тканин (голкотримачі)

Правила користування справними інструментами: - використовувати за призначенням (скальпель не можна на кістки); - тримати інструменти легко та впевнено; - Проводити маніпуляції плавно; - уважно ставитись до живих тканин. Скальпель – основний інструмент, тримати – перо, столовий ніж, смичок. Ножиці: прямі, тупокінцеві, вигнуті (Купера), прямі гострокінцеві, голкотримачі, пінцети (анатомічні, хір-е, лапчасті)

Б - 6

3) Операції не ПЖ Доступ: верхня серединна лапаротомія. До ПЗ можна підійти 2 шляхами: 1) через шлунково-ободову зв'язку, її розтинають, поникають у малий сальник, відсувають шлунок вгору, а ободочну вниз. 2) через малий сальник шляхом розтину поперечно-шлункової зв'язки. 3) через брижу поперечно-ободової кишки (для дренування кіст ПШ) При гострому панкреатиті . Цілі: 1)припинення активації ферментів та подальшого руйнування залози шляхом створення гарного відтоку для секрету. 2) створення широкого каналу для відходження ділянок ПЗ, що секвестувалися. 3) ліквідація запального процесу у ПЖ. Доступ: Верхня середня лапаротомія з переходом при необхідності на праве підребер'я, проводиться широка тампонада сумки сальника, дренування сумки сальника: розсікають шлунково-ободову зв'язку (перед цим вводять в неї 0,25% розчин новокаїну), не розсікаючи капсули ПЖ простір вводять 0,25% р-р новокаїну і 50 тис од трасилола. до ПЖ в сальникову сумку пухко вводять 5-5 тампонів і тримають, шлунково-ободову зв'язку зашивають окремими швами до тампонів і дренажу і підшивають до парієтальної частини очеревини. Операції при пухлинах ПЗ При раку головки, ампулярної частини загальної жовчної протоки та великого соска ДПК радикальною операцією є панкреато-дуоденальна резекція. 1) Мобілізація головки ПЗ, ДПК м дистальної частини шлунка по малій та великій кривизні.2) перетин загальної жовчної протоки та ДПК. 3) Видалення в одному блоці головки ПШ, частини шлунка та початкової частини ДПК. 4) накладення анастомозу м\у загальною жовчною протокою, кукс ПЖ і худої кишки, що залишилася частиною шлунка. І худою кишкою (накладання міжкишкового анастомозу),

^ 1) З'єднання та роз'єднання тканин . Роз'єднання здійснюється за допомогою ріжучих інструментів. Електро-томія - здійснюється спеціалізованими електрохірургічними інструментами (за допомогою струму високої частоти) відсутність кровотеча. Принцип: суворо послідовно розрізу, повинен відповідати ходу великих кровоносних судин і нервів, щоб уникнути їх ушкодження, з урахуванням розташування лінії Лашера – сітчастого шару II. Техніка: 1) фіксується 2 пальцями 2) шкіру і підшкірну клітковину (до відповідної фасції) розсікають відразу одним рухом 3) піднімають її 2 пінцетами, зробити у фасції невеликий отвір і ввести в нього жолобуватий зонд по якому скальпелем 1) кривавий (наклад шов) – найчистіший спосіб (шовк, кетгут, капрон) 2) не кривавий (пластир)

2) Груди - частина тулуба, розташована м\у шиєю та животом. Межі: верхня - проходить по верхніх краях грудини і ключиці, ззаду по горизонтальній лінії проведений через остистий відросток 7 шийного хребця, нижня - проходить від мечоподібного відростка грудини косо вниз по реберним дугам, ззаду по прямій лінії проведеної від дистального кінця 12 ребра до 12 ребра хребця. М'язи грудей: поверхневий грудний м'яз (функціонально відноситься до м'язів плечового пояса), глибокі або власні м'язи грудей - зовнішні\внутрішні міжреберні м'язи, поперечний м'яз грудей, діафрагма, сухожилля центру діафрагми, м'язова частина діафрагми: грудна - починається від внутрішньої поверхні. Реберна - поч від 7-12 ребер, поперекова - почин на рівні 10 гр хребця, шари:шкіра, підшкірні вени, шкірні нерви, власна фасція, м'язи. Топографія міжреберних проміжків: заповнені міжреберними м'язами, судинами нервами, лімф сос і вузлами. Мереберна щілина обмежена зверху реберною борозеною, зовні і всередині реберними mm, глибше зовнішніх реберних м'язів проходять судинно нервові пучки. Нижні 6 м\реберних нервів іннервують передню бічну блюшну стінку запалення плнври та легенів болю в животі. Глибокі мреберні судини і нерви - мредерні mm, і реберні хрящі, зсередини вистелені внутрішньогрудними фасціями, глибше - шар пухкої клітковини, яка відокремлює її від парильної плеври на всьому протязі.

^ Б -71) В. Н. Шевкуненка – його праця дозволила встановити розбіжності у будові топографії органів прокуратури та виявити зміни ознак, визначальних ці розбіжності з формою статури. Це полегшує діагностику захворювань уточнять патогенез та перебіг деяких пат процесів, пояснити ускладнення п\е операцій, сприяє виробленню раціональних оперативних доступів та прийомів. Випустив «атлас периф нервової та венозної системи».

^ 2) Плечовий суглоб. Утворений: головкою плечової кістки та поверхнею лопатки. Зверху над суглобом нависає склепіння, образ-й акраміон і клювовидним відростком. Прокол плечового суглоба: можна проводити з передньої та задньої поверхні. - Для того щоб зробити прокол суглоба спереду промацують клювоподібний відросток лопатки, і безпосередньо під ним роблять вкол, голку просувають кзади, між клювоподібним відростком і головкою плечової кістки на глибину 3-4 см, - ззаду проводять через точку розташовану нижче заднього краю верхівки акроміального відростка, в ямці, утвореній заднім краєм дельтоподібного м'яза і нижнім краєм musc supraspinatus, голку проводять кпереду у напрямку до клювоподібного відростка на глибини 4-5 см. Суглоб простий, кулястий багатовісний, допоміжні утворення: суглобова губа, дзьобовид і зсередини суглоб прикривають муск субскапуляріс, муск корокоброхіаліс, і головка муск біцепс, зовні суглоб покриває дельтовидний м'яз, поблизу суглобової синовіальної сумки. Поверх великого горбка плечової кістки та сухожилля надосного м'яза – bursa subdeltoidea з нею повідомляється bursa subacromialis (вона вище) Ці сумки з порожниною суглоба не повідомляються. Bursa m. Subscapularis повідомляється з порожниною суглоба і з'єднується з bursa subcorocoidea (під основою клювовидного відростка) суглоб перекріплюється до анатомічної шийки плечової кістки Сумку зміцнює зв'язка lig corocohumerale. 1) угорі – lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium – зсередини 3) lig gienohumorale inferios – знизу. За відсутності середовищ. зв'язки -вивих в плечовому суглобі. Порожнина плечового суглоба розширена за рахунок 3х заворотів: підлопаткового, пахвового і між горбкового. Підлопат на рівні переднього верхнього відділу шийки лопатки (синовіальна сумка підкладка м'яза). Між пагорбів утворюється з допомогою випинання синовіальної обл. в бугорків борозні вздовж сухожтлія довгої головки двоголового м'яза.

^ 3) Показання: розрив нирки, розмозження, нирковокам'яна хвороба Положення на здоровому боці з підкладеним під нього валиком. Хір доступи під час операцій на нирці.Поділяються на трансабдонінальні та поза очеревинні. До трансобдоменальних доступів відносяться серединна та параректальна лапаротомія. Всі позачеревні доступи поділяються на вертикальні (розріз Симона), горизонтальні (розріз Пеана), і косі розрізи Федорова, Бергмана – Ізраеля. Найбільш оптимальним є доступ за Федоровим. Нефректомія (Стандартна). Одним із позаочеревинних доступів оголюють нирку та розсікають задній листок її зовнішньої капсули. Виділивши нирку із жирової капсули з усіх боків, виводять її в операційну рану. Послідовно оголюють аліменти ниркової ніжки, вену, артерію, задню стінку балії, сечоводу. Накладають 2 лігатури на сечовод і перетинаю його між ним на межі верхньої та середньої його третини. За допомогою голки Дешана підводять під кожну з судин по 2 шовкові лігатури на відстані 1см одна від одної. Лігатури відрізають, нирку видаляють, підводять дринаж, який виведуть через задній кут рани (прибирають через 5 днів). Резекція: при тубіркульозі, ехінокоці, закритій травмі, вогнепальному. Це органозберігаюча операція. Доступом по Федорову оголюють нирку, ніжку нирки затискають еластичним жомом. Ножем - клиноподібні насічки в межах здорової тканини. Нефропатії : при сторонньому тілі, сліпі проникаючі поранення, каміння. Нирку оголюють косим очеревинним розрізом і виводять назовні. Розсікають капсулу, розводять тканини, затискачем виймають. Нефростомія: через отвори в нирці вводять в балію гумовий дренаж (якщо утруднений відтік із сечоводу) Нфропексія : блукаюча опущення нирки.

Б-8.

^ 1.Вчення про фасції.

Фастія- це сполучнотканинна оболонка різної будови і вираженості, що покриває головним чином м'язи. А також інші анатомічні освіти. 2 види фасцій: поверхнева та власна. Поверхнева- Листок різного ступеня товщини, що вистилає зсередини пожшкірну жирову клітковину, роблячи поверхневий шар рухливий по відношенню до своєї фасції. Утворює футляри для анатомії. утворень, розташованих у підшкірній жировій клітковині (вени, артерії, нерви, лімф, вузли, мімічні м'язи, внутрішні органи). Власна- Зазвичай пов'язана з кістками, формує футляри, листки перегородки, апоневрози. Представлена ​​кількома листками. Власна фасція зростається із плоскими сухожиллями, становить із нею єдину анатом структуру. Кліткове простір (фасціальний) заповнене клітковиною простору між листками фасції або між листком фасції та анатом освітою. Його частими випадками є клітинні щілини, канали та кістково-фіброзні ложа. Клітковина щілина - простір розташований між органом і фасцією, що його покриває. Канали - зазвичай утворені не тільки фасцією, але і ін щільними з'єдн - тк утворами (зв'язками і кістками та ін), іноді м'язами. Кістково - фіброзні ложа (фасціальні, м'язові ложа) розп в обл кінцівок. Вони зазвичай обмежені власною фасцією, її перегородками до кістки та кісткою. Міжфасціальна жирова клітковина заповнює клітинний простір між фасціальними футлярами анат утворень. Вона також м/б розташована між фасц футлярами анат утвореннями та пристінковою фасцією.

Межі:верхня - лінія на 4 см. вище надпилищів плеча; нижня – лінія на 4см. нижче надвиростка; внутрішня – вертикаль через медіальний надпищелок; зовнішня - вертикаль через латеральний надпищелок. Шари: шкіра тонка, підшкірна клітковина має пластинчасту будову, поверхнева фасція, власна фасція: від f, cubiti відходять 2 перегородки, які продовжуються з плеча, потовщена в центрі за рахунок aponeurosis m. Bicipitalis brachii, м'язи: 3 групи кожна на 2 шари: а)m. Brachioradialis, m. supinator – латерально; б) biceps brachii, m. brachialis - у центрі, вище ліктьового згину; в) мм. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, глибше і медіально m.flexor digitorum superficialis. Стінки: сухожилля m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. сubitalis anterioses lat. et .medial, надвиростки плечової кістки підшкірної вени, ліктьовий згин. Вміст ліктьової ямки: судини та нерви . Судинно-нервові пучки: a. collateralis radialis. n. radialis лежать на капсулі суглоба в щілини між мм. brachioradialis et supinator на рівні латерального надвиростка, нерв ділиться на 2 гілки: глибоку (йде на задню область передпліччя в canalis supinatorius) і поверхневу (йде на передню область передпліччя), a.vv. brachiales лежать біля внутрішнього краю сухожилля m.biceps brachii, поділяються на aa. radialis et ulnaris під aponevrosis m. bicipitis brachii. n medianus проходить 0.5-1 див. всередину від a. brachialis, йде з області між головками m.pronator teres.

^ 3.Гнійний мастит. Локалізація гнійників: підшкірою, внр часточок залози, між фасціальною капсулою залози та fascia pectoralis. Оп прийом: залежно від локалізації. 1) Підшкірні: розкривають лінійними розрізами спрямованими по відношенню до соску, розкриту порожнину спорожняють від гною, дренують і тампонують з антисептиками, рани не вшиваються. 2) При глибоких абсцесах та флегмонах роблять радіальні розрізи від краю пігмент. плями навколо соска протягом 5-6 см, глибокі. Але краще дугоподібний розріз по складці під молочною залозою або паралельно їй. 3) Ретромамарні флегмони (розташовані позаду молочної залози – між нею та грудною фасцією) розкривають таким же способом, см вище. Заверш етап: розкриті порожнини спорожняють від гною і некр мас, дренують пухкими тампонами з розчином антисептика.

Білет №10

1)ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ

Область хірургії, що займається пересадкою тканин і органів, і вивчає сумісності тк. та консервації тканин та органів.

Види трансплан-і: * аутогенна - донор і реципієнт - одна і та ж людина

1) ізогенна-1ояйцеві близнюки

2) сингенна - спорідненість. 1-го ступеня

3) алогенна - пересадка від чола до людини

4) ксеногенна - пересадка від живих до людини

5) протезування орг. - В і тк. з використанням синтетичних матеріалів, та ін. неорг. реч-тв.

Види тк-ї пересадки: вільна: трансплан-переміщення з одного дільниці тіла на ін. або від одного організму до ін.

Реплантація – уражені тк. та органи пересаджують назад на колишнє місце.

Імплантація – переносять до прилеглої обл.

Невільна: пов'язана або пластика на ніжці, що живить, передбачає зв'язок викроєного тк. клаптя з вихідним ложем до тих пір, поки частина, що переміщається, не вросте в нове місце.

Шкірна пластика.

Найчастіше використовують аутопластику шкіри, її вільний чи невільний варіант.

Вільна:сп - б Яценка - Ревердена; сп - б Тірша; сп - б Лоусона - Краузе.

Невільна:передбачає формування клаптя шкіри і п\шкір клітини, що зберігає зв'язок з материнської тк через живильну ніжку.

ПЛАСТИКА М'ЯЗІВ: викон – т для пломбування кісткових порожнин у хворих з остеомієлітом та бронхіальних нориці. Регіонарну пластику для закриття дефектів черевної ст. гриж білої лінії живота та ін.

ПЛАСТИКА СУХОЖИЛІВ І ФАСЦІЙ: для сх.

Втраченої f кінцівки, а також гр.паралі-

Покликаних м'язів. ФАСЦІЇ для зміцнення капсули суглоба. заміщення дефекту тб. мозок. обол, формування мистецтва сфінктера пр. кишки.

КІСТКА ПЛАСТИКА: для вос - я втраченої f і косметичної форми органу, усуваючи дефект склепіння черепа або щелепи.

ПЛАСТИКА НЕРВІВ: зближення його кінців та усунення причин, що заважають регенерації. Варіанти операцій 1-ї, 2-й шов, трансплантація нерва, невроліз.

ПЛАСТИКА СУДИН: викон – т аутотрансп – ти (вени, артерії), синтетичні протези (дакрон, тефлон та ін.). у реципієнта протягом 7-10 діб п/е пересадки і спрямована на відторгнення трансп-та. У РТІ основа Т-кілери, що реалізують макрофаги і Т - лім – ти. З метою підвищення ефекту - ти трансп.-і проводяться неспецифічні. імунодепресія.

Блокада імунокомпетеної системи реципієнта антимітотичними агентами, ГК, антилімфоцитними сироватками.1) заміна гематолимфоїдної системи реципієнта шляхом тотального радіаційного пригнічення лімфоїдної тк з подальшою пересадкою кісткового мозку донора.2) селективна елімінація Т. з одноврстимуляцією активності Т - супресорних кл.

Утворений: плечовий, променевий та ліктьовий os.складається з 3х суглобів і однією порожниною та загальною капсулою.Суставна щілина проектується спереду по поперечній лінії на 1см нижче латер. І на 2 см нижче медіального надвиростків плеча. Капсула суглоба фіксована спереду до плечової кістки над променевою та вінцевою ямками, ззаду над ліктьовою ямкою, до кісток передпліччя по краю суглобового хряща. Іннервація: n ulnares, radialis

Кровопостачання: a. brachial is, a collateral’s radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v.basilica, v. intermedia cubitiСлабке місце – reccessus sacciformis, спрямований у глибокі шари передпліччя.

^ 3) ОПЕРАЦІЇ НА ТОЛСТІЙ КИШЦІ: * РЕЗЕКЦІЯ ТОЛСТІЙ КИШКИ

*ПОСТАЧАННЯ КАЛОВОГО СВИЩУ – КОЛОСТОМІЯ

*ПОСТАЧАННЯ МИСТЕЦТВ. ЗАДНЬОГО ПРОХОДУ

Операції на товстій кишці відрізняються від операцій на тонкому. Тонкість і ніжність ст., Найгірше її харчування, наявність зони, не покритої очеревиною, більше за інфікування. Кишковий вміст роблять шов мене надійним. Замість 2х рядного шва застосовують 3х: 1н внут. і два серозно - м'язові, 3-й ряд м.б. замінений фіксацією до лінії серозно-м'язового шва жирових підвісок. ^ РЕЗЕКЦІЯ товстої кишки:

ПОК - Я: рак, завороти та інвагінації, що супроводжуються омертвінням, мегасигма - гігантська сигмовидна кишка, великі травми киш - ка, нориці, виразкові коліти.

ЗНЕЗБІЛ - Е: наркоз або місць. анестезія.

^ РЕЗЕКЦІЯ ПРАВОЇ ПОЛОВИНИ ОБІД – Й КИШКИ:

Видалення сліпої з кінцевим відділом клубової, обідочок (восх) та правого відділу поперечноободової кишки. Мобілізують праву половину П. - Про кишки, відсікають її і видаляють разом з вісім-й ободової і кінцевим відділом клубової кишки. Накладають анастомоз м\у ними (бік у бік антиперистальтично).

ОДНОМОМЕНТА РЕЗЕКЦІЯ СИГМОВИДНОЇ КИШКИ: Черевну порожнину розкривають нижнім серединним розрізом. Сигмоподібну кишку виводять у рану, орієнтовно в ділянці патол. процесу. Першим моментом операції є клиноподібне висічення брижі відповідно ділянці кишки, що видаляється. Після припинення брижі виробляють ретельну ізоляцію черевної порожнини марлевими серветками. Ділянки кишки, які передбачається з'єднати анастомозом, прикладаються ін. до р по краях зшивають серозно-м'язовими вузлами швами – тримачами, що фіксують їх у цьому положенні. Кишку перетинають по черзі на одному та іншому кінці в поперечному напрямку, видаляють уражену ділянку і з'єднують просвіти кінець у кінець.

ДВОХМОМЕНТНА РЕЗЕКЦІЯ СИГМОВИДНОЇ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижнім серединним розрізом розкривають черевну порожнину і з'єднують соустям бік у бік. Роблять другий косий розріз у лівій здухвинній обл. виводять ділянку з патологічним процесом, серединний розріз зашивають. Через кілька днів перев'язують судини і розтинають брижу. Виробляють поза черевної порожнини відсікання ураженої ділянки і закривають просвіти кишки 3х рядним швом.