Абсолютних протипоказань до оперативного лікування немає. Етапи та завдання передопераційної підготовки, показання та протипоказання до хірургічної операції

Показання до операції. Слід відрізняти показання, що мають загальний характер, наприклад невідкладної допомоги, та спеціальні, що залежать від особливостей кожного захворювання.

Необхідність оперативного втручання диктує саме захворювання, його характер та перебіг. Як і дорослі, розрізняють три групи захворювань.

1. Захворювання, що вимагають невідкладної або термінової операції, наприклад ущемлена грижа, вроджена атрезія шлунково-кишкового тракту, прободний апендицит, проникаюче поранення тощо.

2. Захворювання, що вимагають операції, але не в невідкладному або терміновому порядку, наприклад, неущемлена грижа, гідроцефалія, багатопалість, гемангіома.

3. Захворювання, при яких оперативні втручання доцільно відкласти до досягнення дитиною певного ступеня розвитку, наприклад ущелини (незрощення) піднебіння, аномалії розвитку сечостатевих органів, вади розвитку серця та магістральних судин.

Протипоказання до операції. Абсолютним протипоказанням є преагональний або атональний стан, а також стан шоку або колапсу. Спочатку необхідно вивести з них дитину, а потім розібратися у доцільності та можливості оперативного втручання.

Протипоказані безперспективні операції, наприклад, у нежиттєздатних новонароджених, складні відновлювальні операції у дітей з тяжкими порушеннями психічного розвитку.

Поряд із протипоказаннями, що залежать від загального стану організму та місцевих змін, у дітей є ряд відносних протипоказань. До них відносяться:
1) порушення харчування (дистрофія), недостатній загальний розвиток, падіння ваги;
2) анемія;
3) порушення травлення, проноси;
4) захворювання дихальних органів, їх катаральні стани;
5) незадовільний стан шкірних покривів: піодермія, свіжі явища ексудативного діатезу;
6) активний рахіт;
7) інфекційні захворювання в гострому періоді, під час інкубації і спочатку після перенесення їх так званий зобно-лімфатичний стан.

Окрім згаданих, можуть зустрітися й інші несприятливі умови для операції. Однак при загрозі для життя, наприклад, при інвагінації, гострому апендициті, утиску грижі, всі вони не можуть бути перешкодою для виробництва необхідного оперативного втручання.

Згода батьків. Оперативні втручання в дітей віком слід проводити після отримання письмового дозволу від батьків чи відповідальних вихователів. Відступ від цього правила допустимо без їх у випадках невідкладної або термінової операції. При неможливості оформити їхню письмову згоду рекомендується терміново скликати консиліум принаймні двох лікарів, повідомити завідувача відділення та головного лікаря лікарні.

Терміни проведення операції. Термін проведення операції залежить від характеру захворювання та від показань до операції. Оперативне втручання можна зробити у дитини у віці, навіть у новонародженого.

У невідкладному та терміновому порядку необхідно оперувати дітей при загрозі життю. Вони залежать від характеру захворювання, розвитку та загального стану здоров'я дитини, а також від можливостей оперативної техніки та стану анестезіології.

Дослідження перед операцією. Найчастіше досить-загальне клінічне обстеження. Однак у ряді випадків при аномаліях, ушкодженнях або захворюваннях, що супроводжуються значним порушенням функцій відповідних систем органів (кровообіг, дихання, виділення та ін.), необхідні спеціальні дослідження.

При деяких захворюваннях велике значення мають гематологічні та біохімічні дослідження крові: цукру та білків крові, колоїдостійкості; визначення хлоридів, калію, натрію, кальцію, неорганічного фосфору, лужної фосфатази, кислотно-лужної рівноваги, ферментів крові і т. д. Монограми та осмограми мають велике значення також у практиці дитячих хірургічних клінік. При деяких захворюваннях показано методи функціональної діагностики печінки, нирок, ендокринних залоз, методи цитологічних, хімічних, мікробіологічних досліджень.

У показаних випадках використовуються методи рентгенологічного обстеження: рентгеноскопія, рентгенографія, застосування контрастних речовин, томографія, висхідна та низхідна урографія, бронхографія, ангіографія, ангіокардіографія і т. д. Особливе значення у дітей має рентгенологічне обстеження.

Ендоскопічні методи дослідження: ректороманоскопія, цистоскопія, езофагоскопія, трахео- та бронхоскопія знайшли широке застосування. Застосовуються спеціальні інструменти менших розмірів. Під час виробництва потрібен достатній досвід лікаря.

Підготовка до операціїзалежить від характеру самого втручання, захворювання, віку та загального стану дитини. Перед тяжкими операціями потрібна детальна перевірка стану здоров'я дитини з використанням методів функціональної діагностики.

При термінових оперативних втручаннях з приводу гострого апендициту, інвагінації, ущемленої грижі тощо необхідно відновлення порушеного водно-сольового обміну введенням розчину Рінгера-Локка або ізотонічного розчину хлориду натрію та переливанням крові.

Відповідальність за правильну підготовку до операції, за правильне проведення її, і за правильний післяопераційний догляд несуть однаково як хірург, так і анестезіолог.

Як тільки дитина починає орієнтуватися в обстановці, необхідно зважати на її емоційний стан. За психічної підготовки дуже велике значення має сприяння батьків та вихователів. Дітей слід підготувати як до стаціонювання, і до майбутньої операції.

Назва хірургічної операціїскладається з назви органу, на якому вона виконується та терміна який позначає виконуваний оперативний прийом.

Використовують такі терміни:

tomia- Розсічення, розріз, розтин;

ectomia- Висічення;

extirpatio- Виокремлення, вилущування;

resectio– часткове висічення;

amputatio- Видалення периферичної частини органу;

stomia- Створення штучного свища;

centes- Прокол.

Звідси виникають такі назви:

• руменотомія(rumen - рубець, tomia - розтин) - розтин рубця;
• ентероектомія(enteron – кишка, ectomia – висічення) – висічення кишки.
• уретростомія(urethra - сечівник, stomia - створення штучного свища) - створення штучного свища сечівника.

Показання та протипоказання до проведення операцій

Кожен хірургічної операціїпередує постановка діагнозу з урахуванням клінічного, лабораторного чи рентгенологічного дослідження.

Після цього операціюобґрунтовують відповідними показаннями. У всіх складних і сумнівних випадках визначення показань до операції необхідно вдаватися до консиліуму.

« Спритно зроблена хірургічна операція не дає права на звання досвідченого клініциста. Тільки лікар, який має хорошу клінічну підготовку, може бути хорошим хірургом».

Показання до операції- Це ті випадки, коли хірургічні операції потрібно або можна виконувати.

Показання можуть бути:

• абсолютні(indicatio vitalis) - ті випадки, при яких немає іншого способу вилікувати тварину (злоякісні новоутворення, кровотечі, ядуха, пневмоторакс, тимпанія рубця, випадання внутрішніх органів);
• відносні- ті випадки, при яких операцію можна не проводити, не завдаючи цим істотних збитків здоров'ю та продуктивності тварини, або коли операція не є єдиним методом лікування (доброякісна пухлина, не ущемлена грижа).

NB! Не можна вдаватися до хірургічної операції, коли тварину можна вилікувати легшим і безпечним способом, але й нехтувати операцією, коли є єдиним методом лікування.

Протипоказання до хірургічної операції– це випадки, коли операцію не можна чи небажано виконувати.

Їх поділяють на:

Протипоказання обумовлені тяжким станом тварини:

При виснаженні, старості, загостренні запального процесу, лихоманці, інфекційному захворюванні, великому обсязі ураження, другій половині вагітності, статевому полюванні у самок.

Винятком є ​​невідкладні операції (ущемлена грижа, флегмона, злоякісна пухлина). У разі весь ризик необхідно пояснити власнику тварини.

Протипоказання, зумовлені господарсько-організаційними факторами:

• при накладенні карантину з приводу інфекційного захворювання властивого даному виду тварин (бешиха, чума, мити коней, сибірка);
• перед перегоном та перегрупуванням тварин;
• за 2 тижні до та протягом 2 тижнів після проведення профілактичної вакцинації;
• за відсутності відповідних санітарних умов для післяопераційного утримання тварин.

Виняток становлять невідкладні випадки, що вимагають екстреного втручання, у яких операція має бути виконана з дотриманням всіх правил власного захисту та попередження подальшого поширення захворювання.

Масові операції не можна проводити в господарствах, які не мають належних умов для післяопераційного утримання тварин (не можна каструвати бичків, якщо вони утримуються по коліна в гнійній жижі).

Будь-яка хірургічна операція, пов'язана з ризиком для життя тварини, повинна виконуватися тільки за письмовою згодою юридичного власника тварини або її представника (керівник господарства, приватний власник тварини).

Якщо йдеться про тварину, яка є державною власністю, то лікар, який уявляє собі всю необхідність операції, повинен наполягти на її виконанні, а за необхідності – оперувати не чекаючи згоди.

Будь-яка хірургічна операція має відносний рівень ризику.

1 ступінь – легка.

Ризик є незначним. Порушення, які є, не впливають на загальний стан та не викликають порушень в інших органах та тканинах. До цієї групи відносять і планові операції.

2 ступінь – середньої тяжкості.

Це стосується екстрених операцій, які неможливо відкласти, а у тварини виявлено помірно виражену недостатність серцевої діяльності або дихання.

3 ступінь – важка.

У хворої тварини виявлено локальні поразки життєво важливих органів (інфаркт міокарда, гостра недостатність дихання, діабет).

Пологи - найприродніший і непередбачуваний процес. Навіть жінка, яка не вперше стає мамою, не може передбачити, яким саме способом з'явиться її дитина. Є багато випадків, коли жінка, незважаючи на плани лікарів, благополучно народжувала самостійно, але буває що успішні, на перший погляд, пологи, що закінчувалися екстреним кесаревим розтином. Давайте з'ясуємо, які є показання (і протипоказання) для операції кесаревого розтину.

Планова операція кесаревого розтину

Існує поділ на абсолютні та відносні показання для даної операції.

Абсолютні показання до операції планового кесаревого розтину

До абсолютних показань до проведення кесаревого розтину відносяться причини, коли природні пологи неможливі або мають дуже великий ризик для здоров'я матері або плода.

Вузький таз

Іноді анатомічна будова жінки не дозволяє дитині пройти через тазове кільце: розміри таза матері менші за передлежну частину (частіше за головку) дитини. Існують критерії розмірів нормального та вузького тазу за ступенем звуження.

При анатомічно дуже вузькому тазі:

• III-IV ступеня буде проведено операцію у плановому порядку;
• II ступеня звуження рішення буде прийнято під час пологів;
• І ступеня пологи пройдуть природним шляхом у разі відсутності інших показань.

Механічні перешкоди, що заважають природним пологам

Це може бути міома матки в ділянці перешийка (тобто на ділянці, де матка переходить у шийку), пухлини яєчників, пухлини та деформації кісток тазу.

Загроза розриву матки

Вона найчастіше виникає за наявності рубця на матці, наприклад, через попередній кесарів розтин, а також через численні попередні пологи, коли стінки матки дуже витончені. Заможність рубця визначається УЗД та його станом перед та під час пологів.

Передлежання плаценти

Іноді плацента прикріплена до нижньої третини і навіть безпосередньо над шийкою матки, перекриваючи плоду вихід. Це може призвести до сильної кровотечі, небезпечної для матері і дитини і може призвести до відшарування плаценти. Діагностується ультразвуковим дослідженням, операція призначається на термін 33 тижні вагітності або раніше, якщо виявлено кров'яні виділення, що свідчать про відшарування плаценти.

У випадках необхідно провести оперативні пологи з допомогою операції кесаревого розтину незалежно від інших умов і можливих протипоказань.

Відносні показання до операції

Хронічні захворювання матері

Серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, очей, захворювання нервової системи, цукровий діабет, онкологічні захворювання – словом, будь-які патології, які можуть загостритися у період сутичок та потуг. До таких станів відносять і загострення захворювань статевих шляхів (наприклад, генітального герпесу) - хоча пологи в цьому випадку і не погіршують істотно стан жінки, але при проходженні через родові шляхи хвороба може передатися дитині.

Деякі ускладнення вагітності, що створюють загрозу життю матері чи дитини.

Можливість розродження через кесарів розтин пропонують при тяжких формах гестозу з розладом функції життєво важливих органів, особливо серцево-судинної системи.

Останнім часом відносним показанням до розродження через кесарів розтин стала і вагітність після тривалого безпліддя або після екстракорпорального запліднення. Жінки, які виношують довгоочікувану дитину, іноді так переживають через страх втратити її, що, за відсутності фізичних порушень, ніяк не можуть «налаштуватися» на процес пологів.

Неправильне положення плода

Розрив анального сфінктера в анамнезі

Великий плід

Великим вважається дитина, маса якого при народженні становить 4 кілограми і більше, а якщо його маса більше п'яти кілограмів, то плід вважається гігантським.

Екстрена операція кесаревого розтину

Іноді про неможливість мимовільних пологів стає відомо лише у момент сутичок. Також під час вагітності можуть виникнути ситуації, коли життя матері та майбутньої дитини опиняються під загрозою. У цих випадках проводять екстрене розродження шляхом кесаревого розтину.

Наполеглива слабкість пологової діяльності

Якщо природні пологи тривалий час йдуть без прогресу, незважаючи на застосування медикаментів, що посилюють родову діяльність, то приймається рішення про кесарів розтин.

Передчасне відшарування плаценти

Відділення плаценти від матки до або під час пологів. Це небезпечно як для матері (масивна кровотеча), так і для дитини (гостра гіпоксія). Виконується екстрена операція кесаревого розтину.

Передлежання та випадання петель пуповини

Іноді (особливо при ножному передлежанні дитини) пуповина або її петлі випадають раніше, ніж народжується найширша частина малюка – голова. При цьому пуповина перетискається і фактично дитина тимчасово позбавляється кровопостачання, що загрожує його здоров'ю і навіть життю.

Клінічно вузький таз

Іноді при нормальних розмірах тазу в момент пологів виявляється, що внутрішні вони все ж таки не відповідають розмірам головки плода. Це стає зрозумілим, коли є хороші сутички, є розкриття шийки матки, але головка, при хорошій родовій діяльності та потугах, не просувається по родових шляхах. У таких випадках вичікують близько години і якщо головка дитини не просувається, рекомендують операцію.

Передчасне (до початку сутичок) злиття навколоплідних вод за відсутності ефекту від стимуляції шийки матки

З вилиттям вод може початися регулярна родова діяльність, але іноді сутички не починаються. У цьому випадку застосовується внутрішньовенна стимуляція родової діяльності спеціальними препаратами простагландинами та окситоцином. Якщо прогресу немає, то проводять операцію кесаревого розтину.

Аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозному впливу

До операції доводиться вдатися, якщо сила сутичок недостатня, а вони дуже короткі.

Гостра гіпоксія плода

Під час пологів стан дитини контролюється серцебиттям (норма 140—160 ударів за хвилину, під час сутички — до 180 ударів за хвилину). Погіршення серцебиття говорить про гіпоксію, тобто нестачу кисню. Потрібний екстрений кесарів розтин, щоб не допустити внутрішньоутробної загибелі дитини.

Раніше не діагностована загроза розриву матки

Сутички при цьому часті та болючі, біль унизу живота носить постійний характер, матка не розслаблюється між переймами. При розриві матки у матері та дитини спостерігаються ознаки гострої крововтрати.

Протипоказання для операції кесаревого розтину

Абсолютних протипоказань до операції кесаревого розтину не існує - все-таки найчастіше це єдиний спосіб зберегти здоров'я та життя жінки та її дитини.

Проте існують протипоказання, у яких проведення кесаревого розтину небажано.

Проблеми здоров'я плоду

Якщо стає зрозуміло, що врятувати дитину неможливо (внутрішньоутробна смерть плода, глибока недоношеність, вади розвитку, що призводять до ранньої постнатальної смерті дитини, виражена або тривало існуюча гіпоксія плода), то вибір робиться на користь здоров'я матері, та природного розродження на противагу травмуючої операції.

Високий ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень у післяопераційний період

До них відносяться інфекції пологових шляхів, гнійні захворювання черевної стінки; амніоніт (запалення плодових оболонок інфекційного характеру).

Про те, чи потрібна вагітній жінці операція кесаревого розтину, може судити тільки лікар, що спостерігає її!

У будь-якому випадку, пам'ятайте, не важливо яким способом з'явилося ваше маля на світ, природним шляхом або через операцію кесарів розтин, важливо, щоб і він і його мама були здорові!

Загальний наркоз – це штучне занурення пацієнта в сон із оборотним зниженням усіх видів чутливості завдяки використанню фармакологічних препаратів. Препарати, які використовуються при наркозі, називаються анестетиками. Для наркозу використовують інгаляційні та неінгаляційні анестетики.

Інгаляційні анестетики- це препарати, які вводяться в організм пацієнта безпосередньо через дихальні шляхи за допомогою газу. Інгаляційні анестетики застосовуються як моноанестезія, тобто. з використанням тільки газу, або у складі комбінації з іншими препаратами. Найчастіше використовуються інгаляційні анестетики: закис азоту (NO), севофлюран (севоран), ізофлюран, галотан, десфлюран.

Неінгаляційні анестетики- Це препарати, що вводяться пацієнту безпосередньо у вену (внутрішньовенно). Препарати для неінгаляційного наркозу: група барбітуратів (тіопентал натрію і гексонал), кетамін, пропофол (пофол, диприван), група бензодіазепінів (дормікум). Вони також можуть бути використані як моноанестезія, або у складі комбінації (наприклад, пропофол+севоран).

Окремо кожен препарат має свій спектр фармакологічних ефектів.

При комбінації інгаляційних та неінгаляційних анестетиків наркоз називатиметься загальною комбінованою анестезією.

Загальна анестезія найчастіше доповнюється ще двома важливими компонентами – це міорелаксанти та наркотичні анальгетики.

Міорелаксанти – фармакологічні препарати, що вводяться внутрішньовенно, які викликають оборотне розслаблення всіх м'язових волокон, з подальшою нездатністю до їх скорочення. Цей компонент наркозу необхідний у тому випадку, коли йдеться про велику, наприклад порожнинну операцію, на черевній стінці (животі) і є необхідність у виконанні інтубації трахеї.

Інтубація трахеї - це лікарська маніпуляція, необхідна підтримки прохідності дихальних шляхів. Через рот у трахею вводиться трубка. Після цього роздмухується манжетка біля трубочки для створення герметичного контуру. Інший кінець трубки підключається через систему контурів (шлангів) до апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

У такій ситуації потрібна повна відсутність самостійних скорочень м'язів пацієнтом.

Наркотичні анальгетики, наприклад фентаніл, використовуються як компонент анестезії для повного усунення больового синдрому у пацієнта під час операції.

Показання до загального наркозу

Показання для загальної інгаляційної анестезії (моноанестезії):малоінвазивні операції, тобто. операції з мінімальним ушкодженням шкірного покриву, малим доступом. До таких операцій належать: видалення поверхнево розташованих структур та новоутворень; гінекологічні операції у вигляді вишкрібання матки; травматологічні операції - вправлення вивихів; також тяжкі перев'язки.

Показання для загальної неінгаляційної анестезіїсхожі з моноанестезією газом. Вони доповнюються проведенням різноманітних інструментальних досліджень (гастроскопія, колоноскопія).

Показання для загальної комбінованої анестезії з інтубацією трахеї та ШВЛ:оперативні втручання середнього ступеня, до них входять - операції в області лицьового черепа; ЛОР операції; деякі гінекологічні операції; ампутації сегментів верхніх та нижніх кінцівок; операції в черевній порожнині (апендектомії, холецистектомії, грижосічення і т.д.); діагностичні лапаротомії, лапароскопії; у грудній порожнині у вигляді діагностичних торокотомій та торакоскопій. Великі хірургічні операції: розширені операції в черевній та грудній порожнинах; розширені ампутації кінцівок; операції на головному мозку А також операції на серці, спинному мозку, великих судинах та інші складні оперативні втручання, що потребують додаткових спеціальних умов – приєднання апарату штучного кровообігу (АІК) або створення умов гіпотермії.

Протипоказання до загального наркозу

Протипоказаннями щодо проведення планової загальної анестезії є:

З боку серцево-судинної системи:нещодавно перенесений (1-6 місяців) інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія або стенокардія напруги 4 функціонального класу, низький артеріальний тиск, наростаюча серцева недостатність, тяжкі захворювання клапанів серця, порушення провідності та ритму серця, неспроможність скорочувальної функції серця.

З боку нервової системи:психіатричні захворювання, тяжкі травми та контузії головного мозку (1-6 місяців).

З боку дихальної системи:бронхіальна астма у стадії загострення, пневмонія, тяжкий бронхіт.

Наркоз не нешкідливий і небезпечний, але потенційна небезпека наркозу в тисячі разів менша за шкоду, яка несе захворювання у разі відмови від його хірургічного лікування. Інша річ, що ймовірна шкода і небезпека наркозу можуть завжди бути мінімізовані, для цього потрібно просто довіритися анестезіологу-реаніматологу, який твердо знає свою справу.

Зверніть увагу, що не існує жодних протипоказань для проведення екстреної операції та екстреної анестезії та у випадках прогресування захворювання онкологічного хворого. У таких ситуаціях йдеться про порятунок життя пацієнта, а не про оцінку наявних у нього протипоказань.

Підготовка пацієнта до планової операції під наркозом.

Найчастіше, вся підготовка пацієнта до планової операції відбувається безпосередньо напередодні операції у стаціонарі. Напередодні з пацієнтом розмовляє лікар анестезіолог-реаніматолог, збирає анамнез, розповідає про майбутній наркоз, заповнює необхідну лікарську документацію, бере з пацієнта письмову згоду на проведення анестезії.

Лікар обов'язково поставить вам питання про наявність у вас алергії на щось. Будь-яка алергія, яка є у пацієнта, повинна бути озвучена, особливо на лікарські препарати. Важливою є і алергія на харчові продукти. Наприклад: неінгаляційний анестетик – пропофол (гіпнотик) виробляється на основі лецитину яйця. Відповідно, для пацієнтів з алергією на яєчний жовток цей препарат буде замінений на інший гіпнотик, наприклад, тіопентал натрію, але це вкрай рідкісна ситуація.

Будь-який прояв алергії в обов'язковому порядку фіксується в історії хвороби і не допускається до прийому або введення пацієнту.

Якщо у вас є патологія будь-якої системи, і ви приймаєте препарати згідно з призначенням фахівця, то вам необхідно обов'язково про це повідомити вашого лікаря анестезіолога-реаніматолога, і далі дотримуватися його інструкцій. Лікар анестезіолог-реаніматолог або повністю скасовує прийом ваших ліків і ви його вже відновлюєте тільки після оперативного втручання, коли вам дозволять, або продовжуєте приймати свої препарати згідно зі схемою, яку розробив ваш фахівець.

Основна підготовка пацієнта до майбутньої операції полягає у суворому дотриманні всіх вимог лікаря анестезіолога-реаніматолога.

Вони включають: у вечірній час перед сном і вранці – заборона прийому будь-якої їжі та води. Вранці дозволяється почистити зуби та прополоскати рот. Обов'язково зняти всі прикраси: кільця, сережки, ланцюжки, пірсинг, окуляри. Вийняти знімні зубні протези.

Ще однією важливою складовою передопераційної підготовки для пацієнта є премедикація.

Премедикація- це заключний ступінь передопераційної підготовки. Премедикація полягає у прийомі фармакологічних препаратів для зняття психоемоційної напруги перед операцією та покращення введення в загальну анестезію. Препарати можуть бути у вигляді таблеток для прийому внутрішньо, або у вигляді ін'єкцій для внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення. Основними групами препаратів для премедикації є транквілізатори. Вони сприяють швидкому засинанню пацієнта ввечері перед операцією, зниження тривоги та стресу. Вранці ці препарати також призначаються для більш м'якого та комфортного для пацієнта введення в анестезію.

Як роблять наркоз

Розберемо на прикладі загальної комбінованої анестезії з інтубацією трахеї та ШВЛ.

Після планової підготовки пацієнта до операції, дотримання всіх вимог ранкової премедикації, пацієнт, лежачи на каталці у супроводі медичного персоналу, подається до операційного блоку. В операційній пацієнт перекладається з каталки на операційний стіл. На нього там чекає анестезіологічна бригада, яка складається з лікаря та медсестри-анестезистки.

Обов'язковою, першою маніпуляцією, з якої все починається, є отримання судинного (венозного) доступу. Ця маніпуляція полягає у надшкірному введенні стерильного судинного катетера у вену. Далі цей катетер фіксується і до нього приєднується система внутрішньовенних вливань з фізіологічним розчином натрію хлориду. Дана маніпуляція необхідна для того, щоби був постійний доступ для введення препаратів внутрішньовенно.

Після цього до пацієнта приєднується манжетка для зміни артеріального тиску (АТ) та на груди приєднуються електродні датчики для постійної реєстрації електрокардіограми (ЕКГ). Усі параметри виводяться лікареві прямо на монітор.

Після цього лікар дає команду медичній сестрі набирати препарати. Поки медсестра зайнята, лікар розпочинає підготовку для введення пацієнта в анестезію.

Перший етап наркозу - це преоксигенація. Преоксигенація полягає в наступному: лікар анестезіолог-реаніматолог приєднує до системи контурів лицьову маску і задає на моніторі апарату ШВЛ параметри з високою подачею кисню, після чого прикладає маску до обличчя пацієнта. У цей момент пацієнту необхідно дихати як завжди, робити стандартні, звичайні життєві вдихи та видихи. Ця процедура триває 3-5 хвилин. Після готовності медсестри та хірургічної бригади починається введення пацієнта до анестезії.

Перший препарат, який вводиться внутрішньовенно, – це наркотичний аналгетик. Пацієнт у цей момент може відчути слабке почуття у вигляді запаморочення та легке неприємне почуття у вигляді печіння у вені.

Після цього вводяться гіпнотичні препарати(Неінгаляційний анестетик). Пацієнта попереджають, що зараз почне крутитися голова і він повільно засинатиме. З'явиться почуття тяжкості голови, м'язів обличчя, почуття ейфорії та втоми. Рахунок часу йде на секунди. Пацієнт засинає. Пацієнт спить.

Подальші маніпуляції анестезіологічної бригади пацієнт не відчуватиме і пам'ятатиме.

Наступним препаратом, що вводиться внутрішньовенно, є міорелаксант.

Після його запровадження лікар анестезіолог-реаніматолог виконує інтубацію трахеїі підключає пацієнтачерез трубку до герметичного контуру апарату ШВЛ включає подачу інгаляційних анестетиків через спеціальний випарник. Після цього перевіряє рівномірність дихання пацієнта, за допомогою фонендоскопа (медичний прилад для прослуховування дихальних та серцевих шумів), фіксує трубку інтубації до пацієнта, виставляє необхідні параметри на апараті ШВЛ. Після того, як лікар анестезіолог-реаніматолог переконався у повній безпеці пацієнта і все перевірив, він дає команду хірургічній бригаді до початку операції.

При інгаляційній моноанестезії схема спрощується.

Тривалість операції визначається кваліфікаційним рівнем хірургічної бригади, складністю оперативного втручання та анатомічними особливостями пацієнта.

Ускладнення під час загального наркозу

Головна небезпека будь-якої анестезії – це гіпоксія (недостатність споживання пацієнтом кисню) та гіперкапнія (наростання в організмі надмірної кількості вуглекислого газу). Причинами цих тяжких ускладнень можуть бути: несправність наркозної апаратури, порушення прохідності дихальних шляхів, надмірне занурення пацієнта наркозний сон.

Також виділяють ускладнення анестезії у вигляді:

Заходження мови, що сприяє порушенню прохідності дихальних шляхів, найчастіше це ускладнення зустрічається при проведенні моноанестезії лише інгаляційними анестетиками за допомогою подачі газу через лицьову маску;

Ларингоспазму - змикання голосових зв'язок гортані. Пов'язано це ускладнення з рефлекторною реакцією організму на надмірне подразнення слизових оболонок гортані, або надмірними больовими впливами на організм під час операції при занадто поверхневому медикаментозному сні;

- закупорки дихальних шляхів блюванням при регургітації. Регургітація - це надходження вмісту шлунка в ротову порожнину і можливе попадання в дихальні шляхи;

- пригнічення дихання– ускладнення, пов'язане із надто глибоким зануренням пацієнта в наркоз;

- зміни АТ та пульсуу вигляді тахікардії (підйом пульсу) та брадикардії (зниження пульсу), що безпосередньо пов'язане з хірургічним втручанням та найбільш болючими етапами операції.

Можливі наслідки загального наркозу після операції

Найчастіші наслідки - це сонливість, запаморочення, слабкість. Проходять вони самотужки. У середньому, після планової, середньої тяжкості операції без ускладнень, пацієнти входять у стан ясної свідомості через 1-2 години.

Після загального наркозу може спостерігатися нудота та блювання. Лікування цього ускладнення зводиться до застосування протиблювотних препаратів, таких як, наприклад, метоклопромід (церукал).

Головний біль (цефалгія)після наркозу проявляється у вигляді почуття тяжкості в голові та тиску в області скронь. Цей наслідок проходить самостійно і не потребує додаткового застосування препаратів. Якщо ж головний біль не проходить, лікар швидше за все призначить вам анальгін.

Біль у післяопераційному рубці (рані)- найбільш виражене, найчастіше наслідок проведеної операції, коли дія наркозу закінчується. Біль у рані зберігатиметься до формування первинного рубця, т.к. болить не сама рана, а безпосередньо шкірний покрив, що розрізали. Для запобігання післяопераційному болю при операціях середнього ступеня достатньо застосування спазмолітичних, знеболювальних препаратів. У деяких випадках можуть застосовуватися сильніші опіоїдні препарати (наприклад промедол, трамадол). При великих операціях лікарі анестезіологи-реаніматології виконують катетеризацію епідурального простору. Цей метод полягає у введенні катетера у хребет та продовженого знеболювання шляхом введення до катетера місцевих анестетиків.

Підйоми чи зниження артеріального тиску (АТ).Зниження АТ характерно для пацієнтів, які перенесли операції з великими крововтратами і переливаннями крові (множинні травми, операції, пов'язані з внутрішніми та зовнішніми кровотечами). Загальний обсяг циркулюючої крові поступово відновлюється і пацієнт наступного дня після операції почувається краще без додаткових ліків. Підйоми АТ характерні для пацієнтів після операцій на серці та великих кровоносних судинах. Найчастіше такі пацієнти вже отримують необхідне лікування та їх показники АТ перебувають під постійним контролем.

Підвищення температури тілає нормою і найчастіше свідчить про проведену операцію. Необхідно звернути увагу лише на підвищення температури тіла в тому випадку, якщо вона досягла субфебрильних цифр (вище 38,0 С), що свідчить про інфекційне ускладнення операції. У цій ситуації не варто панікувати. Ваш лікар обов'язково призначить вам антибіотикотерапію та усуне причину лихоманки.

У зарубіжній літературі зустрічаються повідомлення про негативні наслідки наркозу у дітей, зокрема, про те, що наркоз може викликати у дитини розвиток когнітивних розладів - порушення пам'яті, уваги, мислення та здатності до навчання. Крім того, висловлюються припущення, що перенесена в ранньому віці анестезія може бути однією з причин розвитку синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю. Звідси випливають рекомендації відкласти заплановане оперативне лікування дитини до чотирирічного віку за чіткої умови, що відстрочка операції не принесе шкоди здоров'ю дитини.

Злагоджена та професійна робота анестезіологічної та хірургічної бригад гарантує безпечне, безболісне, комфортне проведення будь-якої операції без будь-яких медичних ускладнень. Психологічно налаштований загальний наркоз пацієнт лише допоможе лікареві анестезіологу-реаніматологу якісно працювати. Тому важливо перед операцією поставити всі питання спеціалісту і суворо дотримуватися призначених рекомендацій.

Лікар анестезіолог – реаніматолог Старостін Д.О.

Встановлений діагноз раку стравоходу є абсолютним показанням до операції – це визнають усі.

Вивчення літератури показує, що операбельність хворих на рак стравоходу досить низька і, за даними різних хірургів, коливається в широких межах - від 195% (Б. В. Петровський) до 844% (Адатз із співавторами). Середні цифри операбельності з вітчизняної літератури становлять 47,3%. Отже приблизно половина хворих призначається на операцію, а друга не підлягає хірургічному лікуванню. У чому причини відмов від операції такому великому числу хворих на рак стравоходу?

Насамперед це відмова самих хворих від запропонованого хірургічного лікування. Вище повідомлялося, що відсоток хворих, які відмовилися від операції, у різних хірургів сягає 30 і більше.

Другою причиною є наявність протипоказань до хірургічного втручання, що залежать від стану самого вже немолодого організму. Операція резекції стравоходу з приводу раку протипоказана хворим з органічними та функціональними захворюваннями серця, ускладненими порушеннями кровообігу (різко виражена дистрофія міокарда, гіпертонія, артеріосклероз) та захворюваннями легень (різко виражена емфізема легень, двосторонній туберкульоз), односторонній туберкульоз як і плевральні зрощення (А. А. Полянцев, Ю. Є. Березов), хоча вони, безперечно, обтяжують і ускладнюють операцію. Захворювання нирок та печінки – нефрозо-нефрити зі стійкою гематурією, альбумінурією або олігурією, хвороба-Боткіна, цирози – також вважаються протипоказанням до оперативного лікування раку стравоходу.

Операція резекції стравоходу протипоказана і ослабленим хворим, які важко ходять, різко виснажені, доки вони не будуть виведені з цього стану.

Наявність у хворого на рак стравоходу хоча б одного з перелічених захворювань або станів неминуче призведе до смерті або під час операції резекції стравоходу, або в післяопераційному періоді. Тому за них радикальні операції протипоказані.

Щодо віку хворих, що призначаються на операцію, є різні думки. Г. А. Гомзяков продемонстрував хвору 68 років, оперовану з приводу раку нижньо-грудного відділу стравоходу. Їй чресплеврально була зроблена резекція стравоходу з одномоментним анастомозом у грудній порожнині. Після демонстрації Ф. Г. Угловим, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнісом та І. М. Тальманом було висловлено думку, що похилий вік сам по собі не є протипоказанням до операції. Такої ж думки дотримуються С. Григор'єв, Б. Н. Аксьонов, А. Б. Райз та ін.

Ряд авторів (Н. М. Амосов, В. І. Казанський та ін) вважає, що вік старше 65-70 років є протипоказанням до резекції стравоходу, особливо чресплевральним шляхом. Ми вважаємо, що у літньому віці хворих на рак стравоходу призначати на операцію потрібно обережно. Слід врахувати всі зміни вікового характеру та загальний стан хворого, врахувати масштаб передбачуваної операції залежно від локалізації пухлини, її поширеності та методу оперативного підходу. Без сумніву, резекція стравоходу з приводу невеликої карциноми нижнього відділу стравоходу за методом Савіних може бути з успіхом виконана хворому 65 років з помірно вираженим кардіосклерозом і емфіземою легень, у той час як резекція стравоходу при чресплевральному підході у цього ж хворого може закінчитися.

Третя група протипоказань обумовлюється самою пухлиною стравоходу. Всі хірурги визнають, що віддалені метастази в мозок, легені, печінка, хребет і т. д. є абсолютним протипоказанням до радикальної резекції стравоходу. Хворим на рак стравоходу з віддаленими метастазами можна виконати тільки паліативну операцію. На думку Ю. Є. Березова, вірхівський метастаз не може бути протипоказанням до операції. Ми погоджуємося з тим, що в цьому випадку можна виконати паліативну, але не радикальну операцію.

Наявність стравохідно-трахеального, стравохідно-бронхіального нориці, перфорація пухлини стравоходу в середостіння, легеня є протипоказанням до резекції стравоходу так само, як і зміна голосу (афонія), що свідчить про поширення пухлини за межі стінки стравоходу при локалізації її у верхній частині; рідше, у середньо-грудному відділі. Протипоказана операція, на думку деяких хірургів (Ю. Є. Березов, В. С. Рогачова), у хворих із значно вираженою інфільтрацією середостіння пухлиною, яка визначається при рентгенологічному дослідженні.

Дана група протипоказань, яка залежить від поширеності пухлини стравоходу, визначається технічною неможливістю виконати резекцію стравоходу через проростання карциноми в сусідні органи, що не-резецируются, або марністю проведеної операції через широке метастазування.

Всі інші хворі, які не мають протипоказань, піддаються операції з надією на резекцію стравоходу. Однак, як видно з таблиці. 7 (див. останню графу), резекцію стравоходу вдається виконати далеко не всім оперованим, а 30-76,6%, за даними різних авторів. Така велика різниця в наведених цифрах залежить, на нашу думку, не так від активності та особистих установок хірурга, як вважає Ю. Є. Березов, як від якості доопераційної діагностики. Якщо уважно вивчити скарги хворого, історію розвитку його захворювання, дані клінічного та рентгенологічного дослідження з урахуванням локалізації пухлини, її протяжності стравоходу та інфільтрації середостіння, то у більшості хворих можна до операції правильно визначити стадію раку стравоходу. Помилки можливі в основному г, а рахунок нерозпізнаних до операції метастазів або заниження стадії процесу, які ведуть до пробних операцій.

Коли стадія раку стравоходу визначена, тоді показання зрозумілі. Всі хворі на карциному стравоходу в I та II стадії підлягають резекції стравоходу. Що стосується хворих з ІІІ стадією раку стравоходу, то у них питання про резекцію стравоходу ми вирішуємо так. Якщо немає множинних метастазів у середостінні, в малому сальнику і по ходу лівої шлункової артерії, то слід проводити резекцію стравоходу у всіх випадках, коли технічно виконати її можливо, тобто пухлина не проросла трахею, бронхи, аорту, судини кореня легені.

Такої тактики дотримуються майже всі хірурги і тим не менш резектабельність, тобто кількість хворих, яким вдається виконати резекцію стравоходу, становить від 8,3 до 42,8% (див. табл. 7) по відношенню до всіх прийнятих до стаціонару. У середньому операбельність становить 47,3%, резектабельність – 25,7%. Отримані цифри близькі до середніх даних Ю. Є. Березова та М. С. Григор'єва. Отже, в даний час приблизно одному з чотирьох хворих на рак стравоходу, які звернулися за хірургічною допомогою, може бути виконана резекція стравоходу.

У шпитальній хірургічній клініці імені А. Г. Савіних Томського медичного інституту з 1955 р. для резекції стравоходу при раку застосовуються різні операції залежно від показань. Показання до застосування того чи іншого методу ґрунтуються на локалізації пухлини та стадії її поширення.

1. Хворим на рак стравоходу I та II стадії при локалізації пухлини в грудному відділі проводять резекцію стравоходу за методом Савіних.

2. При раку верхньо- та середньо-грудного відділів стравоходу III стадії, а також при розташуванні пухлини на межі середнього та нижнього відділів виконують резекцію стравоходу за методом Добромислова – Торека через правосторонній доступ. Надалі через 1-4 місяці виробляють загрудинно-передфасціальну тонкокишкову езофагопластику.

3. При раку стравоходу III стадії з локалізацією пухлини в нижньо-грудному відділі ми вважаємо показаною часткову резекцію стравоходу при комбінованому абдоміно-торакальному підході з одномоментним стравохідно-шлунковим або стравохідно-кишковим анастомозом у грудній порожнині, або резекцію стравоходу.