Ручне відділення плаценти та виділення посліду алгоритм. Ручне відділення посліду - процес та наслідки

СПОСОБИ ВИДІЛЕННЯ ВІДДІЛЕНОГО ПІСЛЯ

МЕТА: Виділити відокремлений послід

Позитивні ознаки відділення посліду та безефективність потуг

СПОСІБ АБУЛАДЗІ:

Здійснити дбайливий масаж матки, з метою її скорочення.

Обома руками взяти черевну стінкув поздовжню складку і запропонувати породіллі тугіше. Послід, що відокремився, зазвичай народжується легко.

СПОСІБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (застосовується при безефективності способу Абуладзе).

Привести дно матки до серединного положення, легким зовнішнім масажем викликати скорочення матки.

Встати зліва від породіллі (обличчям до ніг), дно матки обхопити правою рукою, таким чином, щоб великий палецьзнаходився на передній стінці матки, долоня – дні, а чотири пальці – на задній поверхні матки.

Провести вичавлювання посліду: стиснути матку в переднезадньому розмірі і одночасно натиснути на її дно у напрямку вниз та вперед по осі тазу. Послід, що відокремився, при цьому способі легко виходить назовні. При безефективності способу Креде-Лазаревича проводять ручне виділення посліду за загальними правилами.

Показання:

· Відсутність ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода,

· крововтрата, що перевищує допустиму в

третій період пологів,

· Необхідність швидкого спорожнення матки при попередніх утруднених і оперативних пологахта гістопатичному стані матки

2) почніть внутрішньовенну інфузію кристалоїдів,

3) забезпечте адекватне знеболювання (короткочасний внутрішньовенний наркоз (анестезіолог!)!

4) підтягніть пуповину на затиску,

5) по пуповині введіть стерильну руку в рукавичці в матку до плаценти,

6) знайдіть край плаценти,

7) пиляючими рухами відокремте плаценту від матки (не докладаючи надмірних зусиль),

8) не виймаючи руку з матки, зовнішньою рукою витягніть плаценту з матки,

9) після вилучення посліду проконтролювати цілісність посліду,

10) контролювати стінки матки рукою, що знаходиться в матці, переконатися в цілості стінок матки та відсутності елементів плодового яйця,

11) зробити легкий масажматки, якщо вона недостатньо щільна,

12) вивести руку із матки.

Оцінити стан породіллі після операції.

У разі патологічної крововтрати необхідно:

· Поповнити крововтрату.

· проводити заходи щодо усунення геморагічного шоку та синдрому ДВС. (тема: Кровотечі у послідовній та ранній післяпологовому періоді. Геморагічний шок та синдром ДВС).

18. Ручне обстеження стінок порожнини матки

Ручне обстеження порожнини матки

1. Підготовка до операції: обробка рук хірурга, обробки зовнішніх статевих органів та внутрішніх поверхонь стегон розчином антисептика. На передню черевну стінку та під тазовий кінець жінки покласти стерильні підкладні.

2. Наркоз (закисно-киснева суміш або внутрішньовенне введення сомбревіну або каліпсола).

3. Лівою рукою розводять статеву щілину, праву руку вводять у піхву, та був у матку, виробляють ревізію стінок матки: за наявності залишків плаценти - видаляють їх.

4. Рукою, введеною в порожнину матки, знаходять залишки плаценти та видаляють їх. Ліва рука при цьому розташовується біля дна матки.

Інструментальна ревізія порожнини післяпологової матки

У піхву вводиться дзеркало Сімса та підйомник. Піхву та шийку матки обробляють розчином антисептика, шийку матки за передню губу фіксують кульовими щипцями. Тупою великою (бумонською) кюреткою роблять ревізію стінок матки: від дна матки у напрямку до нижнього сегмента. Видалений матеріал відправляють на гістологічне дослідження (рис. 1).

Мал. 1. Інструментальна ревізія порожнини матки

ТЕХНІКА РУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ

Загальні відомості:затримка в матці частин посліду є серйозним ускладненням пологів. Наслідком його буває кровотеча, яка виникає незабаром після народження посліду або більше пізні терміни. Кровотеча може бути сильною, загрозливим для життяпороділлі. Шматочки плаценти, що затрималися, сприяють також розвитку септичних післяпологових захворювань. При гіпотонічному кровотечі ця операція спрямовано зупинку кровотечі. У клінічних умовах перед операцією проінформувати пацієнтку про необхідність та сутність операції та отримати згоду на оперативне втручання.

Показання:

1) дефект плаценти чи плодових оболонок;

2) контроль цілості матки після оперативних втручань, тривалих пологів;

3) гіпотонічну та атонічну кровотечу;

4) пологи у жінок із рубцем на матці.

Оснащення робочого місця:

1) йодин (1% розчин йодонату);

2) ватяні кульки;

3) корнцанг;

4) 2 стерильні пелюшки;

6) стерильні рукавички;

7) катетер;

9) бланк згоди на медичне втручання,

10) наркозний апарат,

11) пропафол 20 мг,

12) стерильні шприци.

Підготовчий етап маніпуляції.

Послідовність виконання:

Забрати ножний кінець ліжка Рахманова.

Провести катетеризацію сечового міхура.

Одну стерильну пелюшку покласти під породіллю, другу – на її живіт.

Зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон, промежину та анальну область обробити йодином (1% розчином йодонату).

Операції проводяться під внутрішньовенним наркозом на тлі інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1.

Одягти фартух, обробити руки, одягти стерильну маску, халат, рукавички.

Основний етап виконання маніпуляції.

Лівою рукою розсовують статеві губи, а праву руку, складену у вигляді конуса, вводять у піхву, а потім у порожнину матки.

Ліву руку поміщають на передню черевну стінку та стінку матки зовні.

Правою рукою, що розташована в матці, проводять контроль стінок, плацентарного майданчика, маткових кутів. При виявленні часточок, уривків плаценти, оболонок, їх видаляють рукою

При виявленні дефектів стінок матки руку виводять із порожнини матки і роблять черевосічення, ушивання розриву або видалення матки (лікар).

Завершальний етап виконання маніпуляції.

11.Зняти рукавички, занурити в ємність з дезінфікуючим

засобом.

12.Покласти міхур із льодом на низ живота.

13.Проводити динамічне спостереження за станом породіллі

(контроль артеріального тиску, пульсу, фарбування шкірних

покривів, стану матки, виділень із статевих шляхів).

14. За призначенням лікаря розпочати антибактеріальну терапію та ввести

утеротонічні засоби.

Пологи ділять на три періоди: відкриття шийки матки, потужної, під час якого відбувається вигнання плода, та послідовний. Відділення та вихід плаценти – це третій період пологів, який є найменш тривалим, але не менш відповідальним, ніж два попередні. У нашій статті ми розглянемо особливості послідовного періоду (як його ведуть), визначення ознак відділення плаценти, причини неповного відділення посліду та методи відділення посліду та його частин.

Після народження дитини має народитися. Важливо, що в жодному разі не можна тягнути за пуповину, щоб прискорити цей процес. Хорошою профілактикою затримання посліду є раніше прикладання дитини до грудей. Смоктання грудей стимулює вироблення окситоцину, що сприяє скороченню матки та відділенню плаценти. Внутрішньовенне або внутрішньом'язове введенняневеликих доз окситоцину також прискорює відділення плаценти. Щоб зрозуміти чи відбулося відділення посліду чи ні, можна скористатися описаними ознаками відділення плаценти:

• ознака Шредера: після відділення плаценти матка піднімається вище за пупок, стає вузькою і відхиляється вправо;
• ознака Альфельда: плацента, що відшарувалась, опускається до внутрішньої позівки шийки матки або в піхву, при цьому подовжується зовнішня частина пуповини на 10-12 см;
• при відділенні плаценти матка скорочується і утворює випинання над лобковою кісткою;
• ознака Микулича: після відділення плаценти та її опускання у породіллі виникає потреба тугіше;
• ознака Клейна: при напруженні породіллі пуповина подовжується. Якщо плацента відокремилася, то після потуги пуповина не підтягується;
• ознака Кюстнера-Чукалова: при натисканні акушером над лобковим симфізом при плаценті, що відокремилася, пуповина втягуватися не буде.

Якщо пологи протікають нормально, то не пізніш як через 30 хвилин після вигнання плода.

Способи виділення посліду, що відокремився.

Якщо плацента, що відокремилася, не народжується, то застосовують спеціальні прийоми для прискорення її виходу. По-перше, збільшують швидкість введення окситоцину та організовують виділення посліду зовнішніми прийомами. Після випорожнення сечового міхура, породіллі пропонують тугіше, при цьому в більшості випадків після пологів виходить плацента. Якщо це не допомагає, застосовують спосіб Абуладзе, при якому матку обережно масажують, стимулюючи її скорочення. Після чого живіт породіллі беруть обома руками в поздовжню складку і пропонують тугіше, після чого повинен народитися послід.

Ручне відділення плаценти проводять при неефективності зовнішніх методів або за підозри на залишки плаценти в матці після пологів. Показанням до ручного відділення плаценти є кровотеча третьому періоді пологів за відсутності ознак відділення плаценти. Другим показанням є відсутність відділення плаценти більше 30 хвилин за неефективності зовнішніх методів відділення посліду.

Техніка ручного відділення плаценти

Лівою рукою розсовують родові шляхи, а праву вводять у порожнину матки, і, починаючи з лівого ребра матки, рухами, що пиляють, відокремлюють плаценту. Лівою рукою акушер має притримувати дно матки. Ручне обстеження порожнини матки проводять також при відділенні після з виявленими дефектами, при кровотечах в третьому періоді пологів.

Після прочитаного очевидно, що незважаючи на короткочасність третього періоду пологів, лікар не повинен розслаблятися. Дуже важливо уважно оглянути послід, що виділився, і переконатися в його цілісності. Якщо після пологів залишилися частини плаценти в матці, це може призводити до кровотеч і запальним ускладненняму післяпологовому періоді.

Усі операції, що супроводжуються введенням руки в порожнину матки, становлять велику небезпекудля здоров'я жінки. Ця небезпека пов'язана з можливістю занесення рукою патогенних мікробів, що оперує в порожнину матки. Особливо небезпечна щодо цього операція ручного відділенняплаценти, тому що при її здійсненні рука оперуючого приходить у зіткнення з кровоносними та лімфатичними судинамиплацентарного майданчика. З усіх жінок, що гинуть від післяпологових септичних захворюваньУ 20% мало місце ручне відділення плаценти або ручне обстеження порожнини матки. У зв'язку з цим усі операції, пов'язані з введенням руки в порожнину матки, вимагають суворого дотримання показань до їх застосування, найсуворішої асептики при виконанні операції, обов'язкового та негайного поповнення крововтрати та призначення антибактеріальної терапії.

Показаннями для ручного відділення плаценти є кровотеча в послідовному періодіза відсутності ознак відділення плаценти та відсутність ознак відділення плаценти через годину після народження плода за відсутності кровотечі.

Операція ручного відділення плаценти повинна проводитися в малій операційній пологового відділення. За відсутності такого приміщення або у разі інтенсивної кровотечі операція проводиться на пологовому ліжку. Породілля укладається крижом на край операційного столу або зрушеного рахманівського ліжка. Нижні кінцівки, зігнуті в колінних і тазостегнових суглобахі широко розведені, утримуються за допомогою ногоутримувача Отта (рис. 36), простирадлом (рис. 37) або ногоутримувачами операційного столу.

36. Ноготримач Отта.
а - у розібраному стані; б - у робочому положенні.

37. Ноготримач із простирадла.
а - складання простирадла по діагоналі; б - скручування простирадла; в - використання як ногоутримувача.

Операція ручного відділення плаценти повинна проводитися під наркозом, але в умовах, де працює самостійно одна акушерка, доводиться операцію проводити без наркозу, застосувавши для знеболювання 2 мл 1% розчину пантопону або морфію.

Зовнішні статеві органи та внутрішня поверхня стегон породіллі обробляються антисептичним розчином, висушуються та змащуються 5% розчином настоянки йоду. Під породіллю підкладається стерильна пелюшка, нижні кінцівкиі живіт також накриваються стерильною білизною. Оперуючий ретельно миє руки до ліктя будь-яким із наявних способів (Спасокукоцького, Фюрбрінгера, Альфельда, розчином діациду, первомура тощо), надягає стерильний халат і перед введенням руки в матку обробляє кисть і все передпліччя 5% розчином йоду.

Лівою рукою оперуючий злегка натискає через черевну стінку на дно матки для низведення шийки до входу в піхву і фіксує матку в такому положенні. Цей легко здійснений після народження немовля прийом дозволяє вводити праву руку прямо в порожнину матки, минаючи піхву, і тим самим зменшує можливість забруднення руки флорою піхви. Рука вводиться складеною як конуса («рука акушера»). Орієнтиром, який допомагає знайти плаценту в порожнині матки, є пуповина. Тому при введенні руки в порожнину матки треба тримати пуповину. Дійшовши до місця прикріплення пуповини до плаценти, треба знайти край плаценти та увійти рукою між плацентою та стінкою матки. Плацента відокремлюється пилкоподібними рухами. При цьому зовнішня рука постійно допомагає внутрішній, фіксуючи матку. Після відокремлення плаценти вона витягується лівою рукою потягуванням за пуповину. Права рука повинна залишатися при цьому в матці, щоб після видалення посліду ще раз ретельно перевірити і обстежити всю матку і переконатися, що плацента видалена вся. Добре скоротилася матка охоплює руку, що у її порожнини. Стінки матки рівні за винятком плацентарного майданчика, поверхня якого шорстка. Після закінчення операції застосовуються засоби, що скорочують матку, на низ живота кладуть міхур з льодом.

Сам процес відділення плаценти відбувається зазвичай без особливих труднощів. При істинному збільшенні плаценти відокремити її від стінки матки неможливо. Найменша спроба відділення супроводжується сильною кровотечею. Тому, як уже говорилося, при виявленні справжнього збільшення плаценти спробу відокремити плаценту треба негайно припинити і викликати лікарів для операції чревосічення. Якщо кровотеча сильна, то акушерка, що самостійно працює, до прибуття лікарської бригади повинна застосувати тампонаду матки. Цей тимчасовий захід зменшує крововтрату лише в тому випадку, якщо зроблена туга тампонада матки, при якій стискаються судини плацентарного майданчика. Тампонаду можна робити рукою, а можна використовувати корнцанг або пінцет. Для тугого заповнення матки потрібно не менше 20 м широкого стерильного бинта.

Плацента - це орган, який дозволяє виносити дитину в утробі матері. Він постачає плоду корисні речовини, захищає його від матері, виробляє гормони, необхідні для підтримання вагітності та ще багато різних функцій, Про які нам можна тільки здогадуватися.

Формування плаценти

Освіта плаценти починається з того моменту, як плодове яйцеприкріплюється до стінки матки. Ендометрій зростається із заплідненою яйцеклітиною, щільно фіксуючи її до стінки матки. У місці зіткнення зиготи та слизової оболонки з часом зростає плацента. Так звана плацентація починається вже з третього тижня вагітності. До шостого тижня зародкова оболонка називається хоріоном.

До дванадцятого тижня плацента не має чіткої гістологічної та анатомічної структури, але після, аж до середини третього триместру, має вигляд диска, прикріпленого до стінки матки. З зовнішньої сторонивід неї до дитини відходить пуповина, а внутрішня сторонає поверхнею з ворсинками, які плавають у материнській крові.

Функції плаценти

Дитяче місце формує зв'язок між плодом та материнським організмом через обмін кров'ю. Це називається гематоплацентарний бар'єр. Морфологічно він являє собою молоді судини з тонкою стінкоюякі утворюють дрібні ворсинки по всій поверхні плаценти. Вони стикаються з лакунами, розташованими у стінці матки, і між ними циркулює кров. Цей механізм забезпечує всі функції органу:

1. Газообмін. Кисень зі струмом крові матері потрапляє до плода, а назад транспортується вуглекислий газ.
2. Харчування та виділення. Саме через плаценту дитина отримує всі необхідні для зростання та розвитку речовини: воду, вітаміни, мінерали, електроліти. А після того, як організм плода метаболізує їх у сечовину, креатинін та інші сполуки, плацента все утилізує.
3. Гормональна функція. Плацента виділяє гормони, що сприяють збереженню вагітності: прогестерон, хоріонічний гонадотропін, пролактин. На ранніх термінах цю роль перебирає жовте тіло, розташований у яєчнику.
4. Захист. Гематоплацентарний бар'єр не дозволяє антигенам з крові матері потрапляти в кров дитини, крім того, плацента не пропускає багато лікарські засоби, власні імунні клітинита циркулюючі імунні комплекси. Однак вона проникна для наркотичних речовин, алкоголю, нікотину та вірусів.

Ступені зрілості плаценти

Ступінь дозрівання плаценти залежить від терміну вагітності жінки. Цей орган росте разом із плодом і гине після його народження. Виділяють чотири ступені зрілості плаценти:

• Нульова - при нормальному перебігувагітності триває до семи місяців місяця. Вона відносно тонка, постійно збільшується та формує нові лакуни.
• Перша – відповідає восьмому гестаційному місяцю. Зростання плаценти припиняється, вона стає товщою. Це один із критичних періодіву житті плаценти, і навіть незначне втручання може спровокувати відшарування.
• Друга – триває до кінця вагітності. Плацента вже починає старіти, після дев'яти місяців напруженої роботи вона готова залишити порожнину матки за дитиною.
• Третій – може спостерігатися з тридцять сьомого тижня гестації включно. Це природне старіння органу, що виконав свою функцію.

Прикріплення плаценти

Найчастіше розташована чи переходить на бічну стінку. Але з'ясувати це можна, тільки коли дві третини вагітності вже позаду. Це з тим, що матка збільшується у розмірах і змінює свою форму, і плацента зсувається разом із нею.

Зазвичай під час поточного УЗД-огляду лікар зазначає розташування плаценти та висоту її прикріплення щодо маточного зіва. У нормі плацента за задній стінцізнаходиться високо. Не менше семи сантиметрів має бути між внутрішньою позіхоюта краєм плаценти до третього триместру. Іноді вона навіть заповзає на дно матки. Хоча фахівці вважають, що таке розташування теж не є гарантом вдалого розродження. Якщо ця цифра нижче, то лікарі акушери-гінекологи говорять про Якщо в області зіва присутні тканини плаценти, то це свідчить про її передлежання.

Виділяють три види передлежання:

1. Так що у випадку її передчасного відшаруваннябуде масивна кровотеча, яка спричинить загибель плода.
2. Часткове передлежання означає, що зів перекрито лише на третину.
3. Крайове передлежання встановлюють, коли край плаценти досягає зіва, але не заходить за нього. Це найбільш сприятливий результатподій.

Періоди пологів

Нормальні фізіологічні пологипочинаються в останній момент появи регулярних сутичок з рівними проміжками між ними. В акушерстві розрізняють три періоди пологів.

Перший період - це родові шляхи повинні підготуватися до того, що по них просувається плід. Вони повинні розширитися, стати еластичнішими та м'якшими. На початку першого періоду розкриття шийки матки – всього два сантиметри, або один палець акушера, а до кінця воно має досягти десяти, а то й дванадцяти сантиметрів та пропускати цілий кулак. Тільки в цьому випадку головка дитини зможе народитись. Найчастіше наприкінці періоду розкриття відбувається вилив навколоплідних вод. Усього перший етап триває від дев'ятої до дванадцятої години.

Другий період називається вигнанням плода. Сутички змінюються потугами, дно матки посилено скорочується і виштовхує дитину. Плід просувається через родові шляхи, повертаючись згідно анатомічним особливостямтазу. Залежно від передлежання дитина може з'являтися на світ головкою або попою, але акушер повинен вміти допомогти їй народитися у будь-якому положенні.

Третій період називається послідовим і починається з народження дитини, а закінчується появою посліду. В нормі він триває півгодини, а вже через п'ятнадцять хвилин плацента відокремлюється від стінки матки і з останньою потугою виштовхується з лона.

Затримка відділення посліду

Причинами затримки посліду в порожнині матки може бути її гіпотонія, збільшення плаценти, аномалії будови або розташування посліду, зрощення плаценти зі стінкою матки. Чинниками ризику у разі є запальні захворюванняслизової матки, наявність рубців від кесаревого розтину, міоми, а також викидні в анамнезі

Симптомом затримки плаценти є кровотеча у третьому періоді пологів та після нього. Іноді кров відразу не витікає, а накопичується в порожнині матки. Така прихована кровотеча може призвести до геморагічного шоку.

Збільшення плаценти

Називається щільне прикріплення її до стінки матки. Плацента може лежати на слизовій оболонці, бути занурена в стінку матки до м'язового шару і проростати через усі шари, торкаючись навіть очеревини.

Ручне відділення плаценти можливе лише у разі першого ступеня збільшення, тобто коли вона щільно приросла до слизової оболонки. Але якщо збільшення досягло другого або третього ступеня, то тут потрібно хірургічне втручання. Як правило, на УЗД можна розрізнити, як прикріплюється дитяче місце до стінки матки, і заздалегідь обговорити цей момент з майбутньою матір'ю. Якщо ж про подібну аномалію розташування плаценти лікар дізнається під час пологів, то він повинен прийняти рішення про видалення матки.

Способи ручного відділення плаценти

Існує кілька способів зробити ручне відділення плаценти. Це можуть бути маніпуляції на поверхні живота породіллі, коли послід ніби видавлюється з порожнини матки, а в деяких випадках лікарі змушені в прямому розумінні руками діставати плаценту з оболонками.

Найбільш поширеним є прийом Абуладзе, коли жінці акушер обережно масажує передню черевну стінку пальцями, а потім пропонує їй тужитися. Сам у цей момент тримає живіт у вигляді поздовжньої складки. Так тиск усередині порожнини матки збільшується, і є ймовірність, що плацента народиться сама. Крім цього породіллі катетеризують сечовий міхурЦе стимулює скорочення м'язів матки. Вводять окситоцин внутрішньовенно стимулювання родової діяльності.

Якщо ручне відділення плаценти через передню черевну стінку неефективне, акушер вдається до внутрішнього відділення.

Техніка відділення посліду

Техніка ручного відділення плаценти є вийманням її з порожнини матки шматочками. Акушер у стерильній рукавичці вводить свою руку в матку. Пальці при цьому максимально приведені один до одного та витягнуті. На дотик вона дістає до плаценти і обережно, легкими рухами, що рубають, відокремлює її від стінки лона. Ручне відділення посліду має бути дуже обережним, щоб не прорізати стінку матки і не викликати масивну кровотечу. Лікар дає знак помічникові, щоб він потягнув за пуповину і витягнув дитяче місце і перевірив його на цілісність. Акушерка тим часом продовжує обмацувати стінки матки, щоб видалити всі зайві тканини та переконатися, що всередині не залишилося шматочків посліду, оскільки це може спровокувати післяпологову інфекцію.

Ручне відділення посліду передбачає і масаж матки, коли одна рука лікаря знаходиться усередині, а інша обережно натискає зовні. Так стимулюються рецептори матки і вона скорочується. Процедура проводиться під загальним або місцевим наркозому асептичних умовах.

Ускладнення та наслідки

До ускладнень можна віднести кровотечу в післяпологовому періоді та геморагічний шок, пов'язаний з масивною крововтратою з судин плаценти Крім того, ручне відділення плаценти може бути небезпечним і розвитком післяпологового ендометритучи сепсису. За найнесприятливіших обставин жінка ризикує не лише своїм здоров'ям та можливістю мати дітей у майбутньому, а й життям.

Профілактика

Для того щоб уникнути проблем під час пологів, необхідно як слід підготувати свій організм до вагітності. Насамперед поява дитини має бути запланована, тому що аборти порушують певною мірою будову ендометрію, що призводить до щільного прикріплення. дитячого місцяпри наступних вагітностях. Необхідно своєчасно діагностувати та до кінця лікувати захворювання сечостатевої системиоскільки вони можуть вплинути на репродуктивну функцію.

Велику роль відіграє своєчасна постановка на облік у зв'язку з вагітністю. Що раніше, то краще для дитини. Лікарі акушери-гінекологи наполягають на регулярному відвідуванні жіночої консультаціїу період виношування плода. Обов'язкове дотримання рекомендацій, прогулянки, правильне харчування, здоровий соні фізичні вправи, і навіть відмова від шкідливих звичок.

Необхідно розрізняти: а) ручне відділення посліду (separatio placentae manualis); б) ручне виділенняпосліду (extractio placentae manualis); в) ручне обстеження матки (revisio uteri manualis). У першому випадку мова йдепро відокремлення посліду, який ще не відокремився (частково або весь) від стінок матки; у другому випадку - про видалення вже відокремленого, але не поділу, що виділився, внаслідок гіпотонії матки, черевних покривів або спастичного скорочення стінок матки. Перша операція важча і супроводжується відомою небезпекою інфікування породіллі в порівнянні з ручним обстеженням матки. Під операцією ручного обстеження матки розуміють втручання, що робиться з метою виявлення, відділення і видалення частини плаценти, що затрималася, або для контролю порожнини матки, що необхідно, як правило, після важкого повороту, накладання акушерських щипцівчи ембріотомії.

Показання до ручного відділення посліду

1) кровотеча в третьому періоді пологів, що відбивається на загальному стані породіллі, артеріальному тискута пульсі; 2) затримка виділення посліду понад 2 год і безуспішність застосування пітуітрину, прийому Креду без наркозу та під наркозом. При ручному відділенні посліду застосовують інгаляційний наркозабо внутрішньовенне введення епонтолу. Породіллю кладуть на операційний стілабо на поперечне ліжко та ретельно підготовляють. Акушер миє руки до ліктя діоцидом або за Кочергіном - Спасокукоцьким. Техніка операції. Акушер змащує одну руку стерильним вазеліновим маслом, складає конусоподібно кисть однієї руки і, розсовуючи I і II пальцями іншої руки статеві губи, вводить руку в піхву і матку. Для орієнтації акушер веде руку вздовж пуповини, а потім, підійшовши до плаценти, йде до краю її (як правило, що вже частково відокремився).

Визначивши край плаценти та приступаючи до її відділення, акушер зовнішньою рукою масажує матку з метою її скорочення, а внутрішньою рукою, Йдучи від краю плаценти, пилкоподібними рухами відокремлює плаценту (рис. 289). Відокремивши слід, акушер, не витягаючи руки, іншою рукою, обережно потягуючи за пуповину, видаляє слід. Вторинне введення руки в матку вкрай небажане, оскільки підвищує небезпеку інфікування. Руку слід видаляти з матки лише тоді, коли акушер переконується в цілості одержаного посліду. Ручне виділення посліду, що вже відокремився (при неуспіху зовнішніх прийомів) проводиться також під глибоким наркозом; ця операція набагато простіше і дає найкращі результати.

Мал. 289. Ручне відділення посліду.

Ручне обстеження порожнини матки

Показання до операції: I) затримка часток або частини часток плаценти, сумнів у цілості її незалежно від наявності чи відсутності кровотечі; 2) кровотеча за наявності затримки всіх оболонок; 3) після таких акушерських операцій, як ембріотомія, зовнішньо-внутрішній поворот, накладення порожнинних щипців, якщо останні дві операції були технічно важкими. Прогноз тим гірше, чим пізніше після пологів проводиться втручання. Ручне обстеження матки (як і огляд шийки матки за допомогою дзеркал) показано після всіх важких операцій з піхви з метою своєчасного встановлення (або виключення) розриву матки, склепінь піхви, шийки матки. При ручному обстеженні матки необхідно пам'ятати про можливість помилки у зв'язку з тим, що акушер погано обстежує той бік матки, який прилягає до тильної поверхні його кисті (ліву – при введенні) правої руки, праву – при введенні лівої руки). Для попередження подібної вельми небезпечної помилки та детального обстеження всієї внутрішньої поверхніматки необхідно здійснювати відповідний круговий поворот кисті руки під час операції. Ручне відділення посліду (меншою мірою ручне обстеження матки) і в даний час є серйозним втручанням, хоча частота ускладнень після цієї операції значно зменшилася. Однак величезна небезпека, яка загрожує породіллі не тільки при відмові від цієї операції, але і при зволіканні з ручним відділенням посліду, вимагає оволодіння нею кожним лікарем і акушеркою. незалежно від його стажу та спеціальності, а й акушерки.

Інструментальне обстеження порожнини матки

Показанням до вишкрібання матки є затримка часточки або сумніви в цілості плаценти. Ця операція має окремих прихильників. Однак наші дані про її найближчі та віддалених результатахсвідчать необхідність більш дбайливого ручного обстеження порожнини матки. При підозрі на затримку часточки в матці в ті дні післяпологового періоду, коли матка різко зменшилася в розмірі, показано вишкрібання її.