Ручне відділення плаценти та виділення посліду. Операція ручного відділення посліду
Оснащення:
Умови:
· Внутрішньовенна анестезія.
Підготовка до операції:
Техніка виконання:
Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом «рука акушера» вводять у порожнину матки. Після цього ліву рукупереносять на дно матки. Орієнтиром, що допомагає знайти плаценту, є пуповина. Дійшовши до місця прикріплення пуповини, визначають край плаценти і пиляючими рухами відокремлюють плаценту від стінки матки (не докладаючи надмірних зусиль). Потім лівою рукою потягуванням за пуповину виробляють виділення посліду; права рука залишається у порожнині матки щодо контрольного дослідження її стінок. Затримку частин встановлюють при огляді посліду, що виділився і виявленні дефекту тканини, оболонок або відсутності додаткової часточки. Дефект плацентарної тканинивиявляють під час огляду материнської поверхні плаценти, розправленої на рівній поверхні. На затримку додаткової частки вказує виявлення обірваної судини краєм плаценти або між оболонками. Цілісність плодових оболонок визначають після їх розправлення, навіщо плаценту слід підняти.
Правою рукою під контролем лівою детально обстежують усю внутрішню поверхню матки. У цьому переконуються у відсутності залишків плаценти, згустків крові. Зовнішньою рукою роблять масаж матки для її скорочення. Після закінчення операції руку виводять із порожнини матки. Оцінити стан породіллі після операції.
Ручне обстеження порожнини матки
Оснащення:
· стерильний набір на огляд родових шляхів.
Умови:
· Внутрішньовенна анестезія.
Підготовка до операції:
Підготовка рук хірурга та промежини породіллі проводиться за загальноприйнятими стандартами.
Техніка виконання:
Лівою рукою відкривають статеву щілину, а праву, складену конусом «рука акушера» вводять у порожнину матки. Після цього ліву руку переносять на дно матки. Правою рукою під контролем лівою детально обстежують усю внутрішню поверхню матки. При цьому видаляють залишки плаценти, потік крові. Зовнішньою рукою роблять масаж матки для її скорочення. Після закінчення операції руку виводять із порожнини матки. Оцінити стан породіллі після операції.
З метою попередження післяпологової інфекції у всіх випадках оперативного втручанняпризначають антибіотики.
При патологічній крововтраті відшкодовують крововтрату, проводять симптоматичну терапію.
Ушивання розривів родових шляхів
Оснащення:
· стерильний набір на огляд родових шляхів
Умови:
· Місцева інфільтраційна анестезія.
· Епідуральна анестезія (якщо катетер був встановлений під час пологів).
· Внутрішньовенний наркоз за показаннями (наприклад, при глибоких розривах піхви).
Підготовка:
Підготовка рук хірурга та промежини породіллі проводиться за загальноприйнятими стандартами.
Техніка виконання:
Розрив шийки матки
Методи знеболювання
Відновлення цілісності шийки матки при розриві І та ІІ ступеня зазвичай виробляють без анестезії. При III ступенярозриву показано наркоз.
Техніка операції
Для зашивання розривів шийки матки використовуються шовні нитки, що розсмоктуються (кетгут, вікрил). Важливо добре зіставити краї рани, що сприяє загоєнню.
Голу вагінальну частину шийки матки широкими довгими дзеркалами і обережно захоплюють кульовими щипцями передню і задню маточну губу, після чого приступають до відновлення шийки матки. Від верхнього краю розриву до зовнішнього зіву накладають окремі кетгутові шви, причому першу лігатуру (провізорну) дещо вище місця розриву. Це дає можливість лікарю легко, не травмуючи і без того пошкоджену шийку матки, зводити її, коли це необхідно. У ряді випадків провізорна лігатура дозволяє уникнути накладання кульових щипців. Щоб краї розірваної шийки при зашиванні правильно прилягали один до одного, голку працюють безпосередньо біля краю, а викол виробляють, відступивши від нього на 0,5 см. Переходячи на протилежний край розриву, голку працюють відступаючи від нього на 0,5 см, а виколюють безпосередньо біля краю. Шви за такого накладення не прорізуються, оскільки прокладкою служить шийка матки. Після зрощення лінія швів є тонким, рівним, майже непомітним рубцем.
При розриві шийки матки ІІІ ступеня додатково виконують контрольне ручне обстеження нижнього маткового сегмента для уточнення його цілісності.
Методика зашивання розривів шийки матки дворядним швом при розривах шийки матки ІІ-ІІІ ступеня.
·Шию матки захоплюють двома закінченими затискачами на відстані 1,5-2 см від краю розриву, краї рани розводяться в протилежні сторони. Це забезпечує хороший оглядранової поверхні. Враховуючи що різані ранигояться краще, розморожені і некротизовані тканини січуться ножицями. Рану зашивають від верхнього краю у напрямку зовнішнього позіху шийки матки.
В· Перший ряд швів (слизово-м'язовий) формує анатомію цервікального каналу. При цьому слизову оболонку проколюють на всю товщину, а м'язовий шар- Лише на половину товщини. Вкол і викол голки проводять з відривом 0,3–0,5 див від країв рани. Перший шов накладають на кут вершини розриву. Відстань між швами 0,7-1 см. Лігатуру проводять з боку слизової оболонки, затягуванням лігатур домагаються правильного і щільного зіставлення країв рани, вузли звертають у цервікальний канал.
·Другий ряд кетгутових швів (окремих або безперервний) формує вагінальну порцію шийки матки. Першу лігатуру накладають на 0,5 см вище за верхній кут розриву. Лігатури проводять з вагінальної поверхні шийки матки, захоплюючи частину м'язового шару, що залишилася, і розташовують між швами першого ряду. Особливу увагуприділяють зіставленню тканин у сфері зовнішнього зіва.
Розрив вульви
При тріщинах і легких надривах в області вульви і напередодні піхви зазвичай не відзначають будь-яких симптомів і втручання лікаря не потрібно.
Техніка операції
При розривах області клітора в уретру вводять металевий катетер і залишають там весь час операції.
Потім виробляють глибоке обколювання тканин розчином новокаїну або лідокаїну, після чого окремим і вузловими або безперервним поверхневим (без тканин, що підлягають) кетгутовим швом відновлюють цілісність тканин.
Розрив стінки піхви
Піхва може бути пошкоджена під час пологів у всіх частинах (нижній, середній та верхній). Нижня частинапіхви розривається одночасно з промежиною. Розриви середньої частини піхви, як менш фіксованою та більш розтяжною, відзначають рідко. Розриви піхви зазвичай йдуть поздовжньо, рідше - в поперечному напрямку, іноді проникаючи досить глибоко в приховані клітковину; в поодиноких випадкахвони захоплюють і кишкову стінку.
Техніка операції
Операція полягає у накладенні окремих вузлових кетгутових швів після оголення рани за допомогою вагінальних дзеркал. У разі відсутності помічника для оголення та зашивання розривів піхви можна розкрити його двома розведеними убік пальцями (вказівним та середнім) лівої руки. У міру зашивання рани в глибині піхви пальці, що розширюють його, поступово витягають назовні.
Розрив промежини
Розрізняють мимовільний та насильницький розрив промежини, а за вираженістю виділяють три його ступені:
· I ступінь - порушується цілісність шкіри та підшкірного жирового шару задньої спайкипіхви;
· II ступінь - крім шкіри та підшкірного жирового шару страждають м'язи тазового дна(цибулинногубчастий м'яз, поверхневий і глибокий поперечні м'язи промежини), а також задня або бічні стінки піхви;
· III ступінь - крім перерахованих вище утворень, відбувається розрив зовнішнього сфінктера заднього проходу, а іноді передньої стінки прямої кишки.
Методи знеболювання
Знеболення залежить від ступеня розриву промежини. При розривах промежини І та ІІ ступеня виконують місцеву анестезію, для зашивання тканин при розриві промежини ІІІ ступеня показаний наркоз.
Місцеву інфільтраційну анестезію здійснюють 0,5% розчином новокаїну, які вводять у тканині промежини та піхви за межами родової травми; голку працюють з боку ранової поверхні в напрямку неушкодженої тканини. Якщо використовувалася регіонарна анестезія під час пологів, її продовжують тимчасово накладання швів.
Техніка операції
Відновлення тканин промежини виробляють у певній послідовності відповідно до анатомічними особливостямим'язів тазового дна та тканин промежини. Раневу поверхнюоголюють дзеркалами чи пальцями лівої руки. Спочатку накладають шви на верхній край розриву стінки піхви, потім послідовно зверху вниз вузлуваті кетгутові шви на стінку піхви, відступивши один від одного на 1-1,5 см до формування задньої спайки.
Накладання вузлуватих шовкових (лавсанових, летиланових) швів на шкіру промежини виробляють при першому ступені розриву.
При II ступені розриву перед (або принаймні) зашиванням задньої стінкипіхви зшивають між собою окремими вузловими занурювальними швами кетгутом краю розірваних м'язів тазового дна, потім накладають шовкові шви на шкіру промежини (окремі вузлові по Донаті). При накладенні швів підхоплюють тканини, що підлягають, щоб не залишити під швом кишень, в яких можливе подальше скупчення крові. Окремі сильно кровоточиві судини перев'язують кетгутом. Некротизовані тканини попередньо відсікають ножицями.
Після закінчення операції лінію швів висушують марлевим тампоном.
При розриві промежини III ступеня операцію починають з дезінфекції оголеної ділянки слизової оболонки кишки (етанолом або розчином хлоргексидину) після видалення тампоном марлевим залишків калу. Потім шви накладають на стінку кишки. Тонкі шовкові лігатури проводять через всю товщу стінки кишки (у тому числі через слизову) і зав'язують з боку кишки. Лігатури не зрізають і кінці їх виводять через задній прохід (у післяопераційному періодівони відходять самі або їх підтягують і зрізають на 9-10-й день після операції).
Змінюють рукавички та інструменти, після чого з'єднують за допомогою вузлуватого шва кінці зовнішнього сфінктера заднього проходу, що розійшлися. Потім операцію проводять як при розриві II ступеня.
Амніотомія
Амніотомія - акушерська операція розтину плодового міхура.
Оснащення:
Кульові щипці (амніот).
Умови проведення операції:
Під час вагітності необхідна умовадля твору амніотомії – наявність зрілої шийки матки (за шкалою Бішопа зрілість шийки матки – 6 балів). Під час пологів амніотомію виробляють за відсутності протипоказань.
Підготовка до операції:
За 30 хв до амніотомії доцільним є введення спазмолітичних препаратів.
Техніка операції:
Під час піхвового дослідження на пальцях досліджувальної руки проводять браншу кульових щипців і гострим кінцем інструменту роблять прокол плодових оболонок. У місце проколу вводять пальці та розширюють отвір у плодових оболонках. Прокол виробляють поза сутичкою при мінімальній напрузі плодового міхура, ексцентрично, що забезпечує зручність виконання та безпеку. При багатоводді ВВ випускають повільно під контролем пальців для запобігання випаданню дрібних частин плода та пуповини.
СПОСОБИ ВИДІЛЕННЯ ВІДДІЛЕНОГО ПІСЛЯ
МЕТА: Виділити відокремлений послід
Позитивні ознаки відділення посліду та безефективність потуг
СПОСІБ АБУЛАДЗІ:
Здійснити дбайливий масаж матки, з метою її скорочення.
Обома руками взяти черевну стінкув поздовжню складку і запропонувати породіллі тугіше. Послід, що відокремився, зазвичай народжується легко.
СПОСІБ КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧА: (застосовується при безефективності способу Абуладзе).
Привести дно матки до серединного положення, легким зовнішнім масажем викликати скорочення матки.
Встати зліва від породіллі (обличчям до ніг), дно матки обхопити правою рукою, таким чином, щоб великий палецьзнаходився на передній стінці матки, долоня – дні, а чотири пальці – на задній поверхні матки.
Провести вичавлювання посліду: стиснути матку в переднезадньому розмірі і одночасно натиснути на її дно у напрямку вниз та вперед по осі тазу. Послід, що відокремився, при цьому способі легко виходить назовні. При безефективності способу Креде-Лазаревича проводять ручне виділення посліду за загальними правилами.
Показання:
· Відсутність ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода,
· крововтрата, що перевищує допустиму в
третій період пологів,
· Необхідність швидкого спорожнення матки при попередніх утруднених і оперативних пологахта гістопатичному стані матки
2) почніть внутрішньовенну інфузію кристалоїдів,
3) забезпечте адекватне знеболювання (короткочасний внутрішньовенний наркоз (анестезіолог!)!
4) підтягніть пуповину на затиску,
5) по пуповині введіть стерильну руку в рукавичці в матку до плаценти,
6) знайдіть край плаценти,
7) пиляючими рухами відокремте плаценту від матки (не докладаючи надмірних зусиль),
8) не виймаючи руку з матки, зовнішньою рукою витягніть плаценту з матки,
9) після вилучення посліду проконтролювати цілісність посліду,
10) контролювати стінки матки рукою, що знаходиться в матці, переконатися в цілості стінок матки та відсутності елементів плодового яйця,
11) зробити легкий масажматки, якщо вона недостатньо щільна,
12) вивести руку із матки.
Оцінити стан породіллі після операції.
У разі патологічної крововтрати необхідно:
· Поповнити крововтрату.
· проводити заходи щодо усунення геморагічного шокута синдрому ДВС. (тема: Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді. Геморагічний шок та синдром ДВС).
18. Ручне обстеження стінок порожнини матки
Ручне обстеження порожнини матки
1. Підготовка до операції: обробка рук хірурга, обробки зовнішніх статевих органів та внутрішніх поверхонь стегон розчином антисептика. На передню черевну стінку та під тазовий кінець жінки покласти стерильні підкладні.
2. Наркоз (закисно-киснева суміш або внутрішньовенне введення сомбревіну або каліпсола).
3. Лівою рукою розводять статеву щілину, праву руку вводять у піхву, та був у матку, виробляють ревізію стінок матки: за наявності залишків плаценти - видаляють їх.
4. Рукою, введеною в порожнину матки, знаходять залишки плаценти та видаляють їх. Ліва рука при цьому розташовується біля дна матки.
Інструментальна ревізія порожнини післяпологової матки
У піхву вводиться дзеркало Сімса та підйомник. Піхву та шийку матки обробляють розчином антисептика, шийку матки за передню губу фіксують кульовими щипцями. Тупою великою (бумонською) кюреткою виробляють ревізію стінок матки: від дна матки у напрямку до нижнього сегмента. Видалений матеріал відправляють на гістологічне дослідження (рис. 1).
Мал. 1. Інструментальна ревізія порожнини матки
ТЕХНІКА РУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ
Загальні відомості:затримка в матці частин посліду є серйозним ускладненням пологів. Наслідком його буває кровотеча, яка виникає незабаром після народження посліду або більше пізні терміни. Кровотеча може бути сильною, загрозливим для життяпороділлі. Шматочки плаценти, що затрималися, сприяють також розвитку септичних післяпологових захворювань. При гіпотонічному кровотечі ця операція спрямовано зупинку кровотечі. У клінічних умовах перед операцією проінформувати пацієнтку про необхідність та сутність операції та отримати згоду на оперативне втручання.
Показання:
1) дефект плаценти чи плодових оболонок;
2) контроль цілості матки після оперативних втручань, тривалих пологів;
3) гіпотонічну та атонічну кровотечу;
4) пологи у жінок із рубцем на матці.
Оснащення робочого місця:
1) йодин (1% розчин йодонату);
2) ватяні кульки;
3) корнцанг;
4) 2 стерильні пелюшки;
6) стерильні рукавички;
7) катетер;
9) бланк згоди на медичне втручання,
10) наркозний апарат,
11) пропафол 20 мг,
12) стерильні шприци.
Підготовчий етап маніпуляції.
Послідовність виконання:
Забрати ножний кінець ліжка Рахманова.
Провести катетеризацію сечового міхура.
Одну стерильну пелюшку покласти під породіллю, другу – на її живіт.
Зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон, промежину та анальну область обробити йодином (1% розчином йодонату).
Операції проводяться під внутрішньовенним наркозом на тлі інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 1:1.
Одягти фартух, обробити руки, одягти стерильну маску, халат, рукавички.
Основний етап виконання маніпуляції.
Лівою рукою розсовують статеві губи, а праву руку, складену у вигляді конуса, вводять у піхву, а потім у порожнину матки.
Ліву руку поміщають на передню черевну стінку та стінку матки зовні.
Правою рукою, що розташована в матці, проводять контроль стінок, плацентарного майданчика, маткових кутів. При виявленні часточок, уривків плаценти, оболонок, їх видаляють рукою
При виявленні дефектів стінок матки руку виводять із порожнини матки і роблять черевосічення, ушивання розриву або видалення матки (лікар).
Завершальний етап виконання маніпуляції.
11.Зняти рукавички, занурити в ємність з дезінфікуючим
засобом.
12.Покласти міхур із льодом на низ живота.
13.Проводити динамічне спостереження за станом породіллі
(контроль артеріального тиску, пульсу, фарбування шкірних
покривів, стану матки, виділень із статевих шляхів).
14. За призначенням лікаря розпочати антибактеріальну терапію та ввести
утеротонічні засоби.
Показання:
- Кровотечі у 3 періоді пологів зумовлені аномаліями відділення плаценти.
- Відсутність ознак відділення плаценти та кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода.
- При неефективності зовнішніх методів виділення плаценти.
- При передчасному відшаруваннінормально розташованої плаценти.
Оснащення:затискач, 2 стерильні пелюшки, корнцанг, стерильні кульки, шкірний антисептик.
Підготовка до маніпуляції:
- Руки вимити хірургічним способомодягнути стерильні рукавички.
- Провести туалет зовнішніх статевих органів.
- Під таз породіллі та на живіт покласти стерильні пелюшки.
- Обробити зовнішні статеві органи шкірним антисептиком.
- Операція проводиться під знеболюванням.
Виконання маніпуляції:
- Лівою рукою розводять статеві губи, а праву руку складену конусом, тильною стороноюзверненої до крижів, вводять у піхву, а потім у матку, орієнтуючись пуповиною.
- Знаходять край плаценти і рухами, що «пиляють» руки поступово відокремлюють плаценту від стінки матки. Саме тоді зовнішня рука допомагає внутрішньої, натискаючи дно матки.
- Після відокремлення плаценти її зводять до нижнього сегмента матки та витягують лівою рукою потягуванням за пуповину.
- Правою рукою ще раз ретельно обстежують внутрішню поверхню матки, щоб унеможливити затримку частин посліду.
- Потім руку витягають із порожнини матки.
Завершення маніпуляції:
- Повідомити пацієнтку про завершення маніпуляції.
- Дезінфекція багаторазового оснащення: дзеркало, підйомним корнцангом за ОСТом у 3 етапи (дезінфекції, передстеріалізаційне очищення, стерилізація). Дезінфекція використаних рукавичок: (Про цикл – промити, I цикл – занурити на 60/) з наступною утилізацією клас «Б» – мішки жовті.
- Дезінфекція використаного перев'язувального матеріалу з подальшою утилізацією згідно з СанПіН 2.1.7. - 2790-10.
- Обробити гінекологічне кріслоганчіркою змоченою в дез. розчин двічі з інтервалом 15 хв.
- Вимити руки звичайним способомта осушити. Обробити зволожуючим кремом.
- Допомогти пацієнтці піднятися з крісла.
Дата завантаження: 2014-11-24 | Перегляди: 1961 | Порушення авторських прав
| | | | | | | | |
Оперативні втручання у послідовному та ранньому післяпологовому періоді включають:
- ручне відділення плаценти та виділення посліду;
- ручне обстеження стінок порожнини матки;
- зашивання розривів м'яких тканин родових шляхів (шийки матки, піхви, вульви), промежини (перинеорафія);
- Вишкрібання післяпологової матки.
ОПЕРАЦІЇ У НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ
Ручне відділенняплаценти та виділення посліду
Ручне відділення плаценти - акушерська операція, що полягає у відділенні плаценти від стінок матки рукою, введеною в порожнину матки, з подальшим видаленням посліду.
Показання:
Часткове чи повне щільне прикріплення плаценти. Нормальний останній періодхарактеризується відділенням плаценти від стінок матки та вигнанням посліду у перші 10-15 хвилин після народження дитини. Якщо ознаки відділення плаценти відсутні протягом 30 хвилин після народження дитини (при частковому або повному щільному прикріпленні плаценти), показано операцію ручного відділення плаценти та виділення посліду.
Картина щільного прикріплення плаценти може бути при її вростанні. Однак, за відсутності даних за вростання на антенатальному етапі даний діагноз можна встановити тільки в процесі операції ручного відділення плаценти. У деяких спостереженнях, зазвичай після застосування скорочують матку засобів або при грубій пальпації матки до народження посліду, послід, що відокремився, утискається в шийці матки, що може симулювати картину плаценти, що не відокремилася.
Методи знеболювання
Внутрішньовенна або інгаляційна загальна анестезія, за наявності встановленого з метою знеболювання під час пологів катетера в епідуральному просторі - продовжена регіонарна.
Техніка операції
Положення жінки на операційному столі (родовому ліжку) відповідає такому при вагінальних операціях - на спині, ноги зігнуті в тазостегнових та колінних суглобахта фіксовані в ногоутримувачах.
Акушерка виготовляє антисептичну обробкузовнішніх статевих органів жінки. Сечовий міхур жінки повинен бути випорожнений за допомогою катетера. Хірург проводить антисептичну обробку рук за принципом підготовки до порожнинної операціїі одягає стерильні довгі хірургічні рукавички. Лівою рукою розсовує статеві губи жінки і конусоподібно складену («рука акушера») праву руку вводить у порожнину матки. Лівою рукою фіксує її дно зовні через стерильну пелюшку. Орієнтиром, що допомагає знайти плаценту, є пуповина. Дійшовши до місця прикріплення пуповини, лікар визначає край плаценти і пилкоподібними рухами відокремлює її від стінки матки. Потім лівою рукою потягуванням за пуповину виробляє виділення посліду. Права рука залишається в порожнині матки щодо контрольного дослідження її стінок. Особлива увага приділяється плацентарному майданчику, що має шорстку поверхню внаслідок уривків губчастого шару децидуальної оболонки, що залишилися.
При контрольному дослідженнінеобхідно встановити цілість стінок і відсутність частин плаценти, що затрималися, і оболонок, які повинні бути видалені. Завершується операція дбайливим зовнішньо-внутрішнім масажем матки на тлі повторного введенняскорочувального препарату.
У ситуації вростання плаценти спроба зробити її ручне відділення виявляється неефективною. Тканина плаценти рветься і не відокремлюється від стінки матки, виникає сильна кровотеча, що може швидко призвести до розвитку геморагічного шоку У зв'язку з цим при підозрі на вростання плаценти показано лапаротомію з подальшою гістеректомією.
В окремих спостереженнях, за наявності відповідних можливостей (висококваліфікований досвідчений персонал, можливість реінфузії крові, екстреної перев'язки або тимчасової балонної тампонади внутрішніх клубових або емболізації маткових артерій) при відсутності масивної кровотечі та частковому вростанні плаценти на невеликій площі можливе застосування органозберігаючих методів лікування (висічення ураженої ділянки міо-метрію та пластику стінки матки).
Ручне обстеження стінок порожнини матки
Ручне обстеження матки - акушерська операція, що полягає в ревізії стінок матки рукою, введеною в її порожнину.
Показання:
Дефект плаценти або плодових оболонок (затримка у матці частин посліду).
Маткова кровотечау післяпологовому періоді (найчастіше гіпотонічну кровотечу, рідко – розрив матки).
Контроль цілості матки після оперативних втручань, пологів з рубцем на матці, розриву шийки матки III ступеня, вад розвитку матки (дворога матка, сідлоподібна матка, перегородка в матці та ін.).
Затримку частин встановлюють при огляді посліду, що виділився і виявленні дефекту тканини, оболонок або відсутності додаткової часточки. Дефект плацентарної тканини виявляють під час огляду материнської поверхні плаценти, розправленої на рівній поверхні. На затримку додаткової частки вказує виявлення обірваної судини краєм плаценти або між оболонками. Цілість плодових оболонок визначають після їх розправлення, навіщо плаценту слід підняти. Кровотеча з матки в ранньому післяпологовому періоді найчастіше зумовлена її гіпотонією, що проявляється великими її розмірами, в'ялістю та відсутністю адекватного скорочення на масаж.
Методи знеболювання
Внутрішньовенна, інгаляційна чи продовжена регіонарна анестезія.
Техніка операції
Техніка операції ручного обстеження стінок порожнини матки початкових етапахвідповідає такий при відділенні плаценти та виділенні посліду. Рукою визначають локалізацію плацентарного майданчика і при виявленні тканини плаценти, що затрималася, залишків оболонок і згустків крові видаляють їх. Ретельно перевіряють область маткових кутів. Завершується операція дбайливим зовнішньо-внутрішнім масажем матки на фоні повторного введення препарату, що скорочує.
Ручне обстеження стінок післяпологової матки при післяпологовій кровотечі має два завдання: діагностичну та лікувальну. Діагностична задача полягає в ревізії стінок матки з визначенням їх цілості і виявленням часточки, що затрималася, плаценти. Лікувальне завдання полягає у стимуляції нервово-м'язового апарату матки шляхом дбайливого зовнішньо-внутрішнього масажу матки на фоні повторного введення препаратів, що скорочують. При виявленні розриву стінки матки переходять до лапаротомії з подальшим відновленням цілості стінки або гістеректомією (залежно від клінічної ситуації). При виявленні залишків плацентарної тканини їх видаляють.
ОПЕРАТИВНІ ВМІШУВАННЯ У ПОСЛІРОДОВОМУ ПЕРІОДІ
Післяпологовий період настає з народження посліду і триває протягом 6-8 нед. Післяпологовий період поділяють на ранній (протягом 2 годин після пологів) та пізній. У західній літературі ранній післяпологовий періодвключає перші 24 години після пологів.
Показання:
Показанням для оперативного втручання у ранньому післяпологовому періоді є:
- розрив чи розріз промежини;
- Розрив стінок піхви;
- Розрив шийки матки;
- Розрив вульви;
- утворення гематом вульви та піхви;
- Виворіт матки (розглядається у відповідному розділі).
Розрив шийки матки
По глибині розривів шийки матки виділяють три ступені тяжкості цього ускладнення:
- I ступінь – розриви довжиною не більше 2 см;
- II ступінь - розриви, що перевищують 2 см за своєю довжиною, але не доходять до склепіння піхви;
- ІІІ ступінь - глибокі розриви шийки матки, що досягають склепінь піхви або переходять на нього.
Методи знеболювання
Відновлення цілості шийки матки при розриві І та ІІ ступеня зазвичай не потребує анестезії. При ІІІ ступеня розриву показано знеболення (короткочасний внутрішньовенний наркоз або епідуральна аналгезія).
Техніка операції
Техніка зашивання великих труднощів не становить. Голу вагінальну частину шийки матки широкими довгими дзеркалами і обережно захоплюють кінець затискачами передню і задню маточну губу, визначають ступінь тяжкості розриву шийки матки, після чого приступають до її відновлення. При розриві шийки матки ІІІ ступеня перед зашиванням виконують контрольне ручне обстеження нижнього маткового сегмента для уточнення його цілості.
Від кута розриву у напрямку до зовнішнього зіву накладають окремі шви матеріалом, що розсмоктується, переважно синтетичним (вікрил рапід, сафіл рапід). Першу (провізорну) лігатуру накладають трохи вище місця розриву. Це дає можливість лікарю легко, не травмуючи і без того пошкоджену шийку матки, зводити її, коли це необхідно і попереджає ймовірність кровотечі з не захопленої в шов судини в кутку рани. Щоб краї розірваної шийки при зашиванні правильно прилягали один до одного, голку працюють безпосередньо біля краю, а викол виробляють, відступивши від нього на 0,5 см. Переходячи на протилежний край розриву, голку працюють відступаючи від нього на 0,5 см, а виколюють безпосередньо біля краю. Після загоєння шийки матки лінія швів є тонким, рівним, майже непомітним рубцем.
Розрив стінки піхви
Піхва може бути пошкоджена в будь-якому з його відділів (нижньої, середньої, верхньої третини) або на всьому протязі. Нижня частина піхви часто розривається одночасно з промежиною. Розриви середньої частини піхви, як менш фіксованою та більш розтяжною, відзначають рідко. Розрив у верхньої третинизазвичай продовжується в розрив протягом усього. Розриви піхви зазвичай йдуть поздовжньо, рідше - в поперечному напрямку, також можуть мати поєднання поздовжнього початку від склепіння, з переходом косо на бічну стінку і далі в поперечному напрямку до лону в нижній третині піхви. Іноді розриви проникають досить глибоко в околопіхвову клітковину; у поодиноких випадках вони переходять на стінку прямої кишки.
Методи знеболювання
Відновлення цілості піхви при невеликому розриві іноді не вимагає анестезії або місцевого знеболювання розчином новокаїну 0,5% або лідокаїну 1-2%, також можна використовувати лідокаїн - спрей 10%. Доцільно провести епідуральне знеболювання, якщо зберігся катетер, введений під час пологів. При ІІІ ступеня розриву необхідне знеболювання (короткочасний внутрішньовенний наркоз або епідуральна анестезія).
Техніка операції
Операція полягає в накладенні окремих вузлових швів матеріалом, що розсмоктується, після оголення рани за допомогою вагінальних дзеркал. У разі відсутності помічника для оголення та зашивання розривів піхви можна розкрити його двома розведеними убік пальцями (вказівним та середнім) лівої руки. У міру зашивання рани в глибині піхви пальці, що розширюють його, поступово витягають назовні. Накладення швів іноді становить значні труднощі, необхідно підбирати відповідний розмір голки та довжину нитки для забезпечення безпечного зашивання піхви при глибоких, високо розташованих розривах. При прошиванні задньої стінки піхви слід уникати проколювання прямої кишки. При підозрі на прошивання прямої кишки необхідно зробити ректальне дослідження. При виявленні шва на стінці кишки роблять зміну рукавичок і видаляють цей шов з боку піхви. Розрив вульви
Ушкодження вульви та присінка піхви під час пологів, особливо у первородящих, відзначають часто. При тріщинах та легких надривах у цій галузі зазвичай не відзначають будь-яких симптомів та втручання лікаря не потрібно. Якщо потрібно зашивання, то використовують місцеву анестезію (новокаїн, лідока-ін або епідуральну – якщо зберігся епідуральний катетер, введений під час пологів).
Техніка операції
При глибоких розривах в області клітора в уретру рекомендується ввести металевий катетер і залишити його на весь час операції, щоб уникнути прошивання та подальшої оклюзії або деформації уретри. Потім проводять місцеве знеболювання обколюванням тканин розчином новокаїну або лідокаїну, можна використовувати епідуральну анестезію по катетеру, введеному під час пологів. Після знеболювання окремими вузловими або безперервним поверхневим (можливо без захоплення підлягають тканин) швом, що розсмоктується, шовним матеріалом відновлюють цілість тканин.
Гематоми вульви та піхви
Гематома - крововилив внаслідок розриву судин у клітковину нижче і вище головного м'яза тазового дна (м'язи, що піднімає задній прохід) та її фасції. Найчастіше гематома виникає нижче фасції і поширюється на вульву і сідниці, рідше - вище фасції і поширюється повлагалищной клітковині заочеревинно (у важких випадках аж до приниркової області).
Симптоми гематом значних розмірів – біль та відчуття тиску в місці локалізації (тенезми при здавленні прямої кишки), а також загальна анемізація (при великій гематомі). При огляді породіль виявляють пухлиноподібне утворення синьо-багряного кольору, що випинається назовні у бік вульви або в просвіт входу в піхву. При пальпації гематоми відзначають її флюктуацію. У разі поширення гематоми на параметральну клітковину при вагінальному дослідженнівизначають відтіснену в бік матку і між нею та стінкою тазу нерухоме та хворобливе пухлиноподібне утворення. У цій ситуації важко диференціювати гематому від неповного розриву матки у нижньому сегменті. Невідкладне хірургічне лікуваннянеобхідно при швидкому збільшенні гематоми в розмірах з ознаками анемізації, а також при гематомі з великою зовнішньою кровотечею.
Методи знеболювання
Операцію проводять під наркозом чи епідуральною анестезією. Техніка операції
Операція складається з наступних етапів:
- Розріз тканин над гематомою;
- Видалення згустків крові;
- перев'язка судин, що кровоточать або прошивання 8-подібними швами шовним матеріалом, що розсмоктується;
- Закриття іноді з дренуванням порожнини гематоми.
При гематомі широкого зв'язування матки виконують лапаротомію; розкривають очеревину між круглою зв'язкою матки та воронко-тазовою зв'язкою, видаляють гематому, накладають лігатури на пошкоджені судини. Якщо немає розриву матки, у цьому операцію закінчують. При незначних розмірах гематом та їх локалізації у стінці вульви або піхви показано їх інструментальне розтин (під місцевим знеболенням), випорожнення та зашивання Х-подібними або Z-подібними швами.
Розрив промежини
Розрив промежини частіше зустрічається у первородящих. Розрізняють мимовільний та насильницький розрив промежини, а за вираженістю виділяють три його ступені:
- I ступінь – порушується цілість шкіри та підшкірного жирового шару задньої спайки піхви;
- II ступінь - крім шкіри та підшкірного жирового шару страждають м'язи тазового дна (цибулинно-губчастий м'яз, поверхневий і глибокий поперечні м'язи промежини), а також задня або бічні стінки піхви;
- III ступінь - крім перерахованих вище утворень, відбувається розрив зовнішнього сфінктера заднього проходу, а іноді і передньої стінки прямої кишки. У деяких посібниках залучення стінки прямої кишки розглядають як IV ступінь розриву.
Методи знеболювання
Знеболення залежить від ступеня розриву промежини. При розривах промежини І та ІІ ступеня виконують місцеву анестезію, для зашивання тканин при розриві промежини ІІІ ступеня показаний наркоз. Місцеву інфільтраційну анестезію здійснюють 0,25-0,5% розчином новокаїну або 1-2% розчином лідокаїну, які вводять у тканини промежини та піхви за межами родової травми; голку працюють з боку ранової поверхні в напрямку неушкодженої тканини. Якщо використовувалася епідуральна анестезія під час пологів, то її продовжують на час накладання швів замість місцевої анестезіїчи наркозу.
Техніка операції
Відновлення тканин промежини виробляють певної послідовностівідповідно до анатомічних особливостей м'язів тазового дна і тканин промежини.
Обробляють зовнішні статеві органи та руки акушера. Раневу поверхню оголюють дзеркалами чи пальцями лівої руки. Спочатку накладають шви на верхній край розриву стінки піхви, потім - послідовно зверху вниз вузлові шви шовним матеріалом, що розсмоктується, на стінку піхви, відступивши один від одного на 1-1,5 см до формування задньої спайки. Накладання вузлових шовкових (лавсанових, летиланових) швів, що не розсмоктуються, на шкіру промежини виробляють при I ступені розриву. Ці шви будуть зняті на 5 добу післяпологового періоду. Рідше використовують підшкірний шов шовним матеріалом, що розсмоктується.
При II ступеня розриву після (або принаймні) зашивання задньої стінки піхви зшивають між собою окремими вузловими занурювальними швами матеріалом, що розсмоктується краю розірваних м'язів тазового дна, потім накладають окремі шви на шкіру промежини (можливо для кращого зіставлення країв рани окремі вузлові). При накладенні швів підхоплюють тканини, що підлягають, щоб не залишити під швом кишень, в яких можливе подальше скупчення крові. Окремі сильно кровоточиві судини перев'язують шовним матеріалом. Некротизовані тканини попередньо відсікають ножицями. Розірвані м'язи і одночасно шкіру промежини можна зашити за методикою Шуте. Краще використовувати розсмоктується шовний матеріал. Шов починають від нижнього краю рани проколом шкіри з відривом 0,5-1 див від краю з виколом в підшкірний шар. Після цього напрямок голки змінюють і захоплюють м'яз у шов на протилежній стороні, а потім, пройшовши під дном рани, беруть у шов м'яз на вихідній стороні. Потім шов направляють знову в протилежному боці підшкірний шар і виколюються в шкіру. Завершують шов поверненням до вихідної сторони, захоплюючи верхній край шкіри Донаті. Початок і кінець нитки обережно підтягують та зав'язують. Таким чином, при зашиванні по Блазні захоплюються всі шари промежини, але немає вузлів усередині тканин. На зашивання промежини при її розриві або розрізі зазвичай потрібно від 2 до 4 вузлів за Блазнем.
Після закінчення операції лінію швів висушують марлевим тампоном та обробляють антисептичним розчином. При розриві промежини III ступеня операцію починають з дезінфекції оголеної ділянки слизової оболонки кишки (етанолом або розчином хлоргек-сидину) після видалення тампоном марлевим залишків калу. Потім шви накладають на стінку кишки. Тонкі лігатури (вікрил рапід) накладають на стінку кишки (у тому числі через слизову). Якщо передбачається видалення лігатур - їх проводять і зав'язують із боку кишки. Тоді лігатури не зрізають і кінці їх виводять через задній прохід (у післяопераційному періоді вони відходять самі або їх підтягують і зрізають на 9-10 день після операції).
Змінюють рукавички та інструменти, після чого з'єднують за допомогою вузлових швів матеріалом, що розсмоктується, розійшлися кінці зовнішнього сфінктера заднього проходу. При цьому необхідно знайти і вивести його частину для забезпечення повноцінного зіставлення країв. Потім операцію завершують, як при розриві II ступеня. Вишкрібання післяпологової матки
Показання:
Основним показанням до вишкрібання післяпологової матки є пізніше післяпологова кровотеча, обумовлене затримкою плацентарної тканини та субінволюцією матки
Методи знеболювання
Внутрішньовенний, рідше інгаляційний наркозабо продовжена епідуральна анестезія.
Техніка операції
В асептичних умовах після випорожнення сечового міхурапороділлі катетером шийку матки оголюють ложкоподібними дзеркалами, фіксують кульовими щипцями і зводять донизу. За потреби розширюють шийку розширювачами Хегара. Визначають довжину порожнини матки за зондом. У порожнину матки вводять тупу кюретку і вискоблюють її стінки рухами від дна до шийки. Доцільно проведення ультразвукового контролю ефективності вишкрібання стінок порожнини післяпологової матки. При підозрі на вростання плаценти рекомендована гістероскопія та, за показаннями та за наявності умов, гістерорезектоскопія.
Необхідно розрізняти: а) ручне відділення посліду (separatio placentae manualis); б) ручне виділення посліду (extractio placentae manualis); в) ручне обстеження матки (revisio uteri manualis). У першому випадку мова йдепро відокремлення посліду, який ще не відокремився (частково або весь) від стінок матки; у другому випадку - про видалення вже відокремленого, але не поділу, що виділився, внаслідок гіпотонії матки, черевних покривів або спастичного скорочення стінок матки. Перша операція важча і супроводжується відомою небезпекою інфікування породіллі в порівнянні з ручним обстеженням матки. Під операцією ручного обстеження матки розуміють втручання, що робиться з метою виявлення, відділення і видалення частини плаценти, що затрималася, або для контролю порожнини матки, що необхідно, як правило, після важкого повороту, накладання акушерських щипцівчи ембріотомії.
Показання до ручного відділення посліду
1) кровотеча в третьому періоді пологів, що відбивається на загальному стані породіллі, артеріальному тискута пульсі; 2) затримка виділення посліду понад 2 год і безуспішність застосування пітуітрину, прийому Креді без наркозу та під наркозом. При ручному відділенні посліду застосовують інгаляційний наркоз або внутрішньовенне введення епонтолу. Породіллю кладуть на операційний стілабо на поперечне ліжко та ретельно підготовляють. Акушер миє руки до ліктя діоцидом або за Кочергіном - Спасокукоцьким. Техніка операції. Акушер змащує одну руку стерильним вазеліновим маслом, складає конусоподібно кисть однієї руки і, розсовуючи I і II пальцями іншої руки статеві губи, вводить руку в піхву і матку. Для орієнтації акушер веде руку вздовж пуповини, а потім, підійшовши до плаценти, йде до краю її (як правило, що вже частково відокремився).
| Визначивши край плаценти та приступаючи до її відділення, акушер зовнішньою рукою масажує матку з метою її скорочення, а внутрішньою рукою, Йдучи від краю плаценти, пилкоподібними рухами відокремлює плаценту (рис. 289). Відокремивши слід, акушер, не витягаючи руки, іншою рукою, обережно потягуючи за пуповину, видаляє слід. Вторинне введення руки в матку вкрай небажане, оскільки підвищує небезпеку інфікування. Руку слід видаляти з матки лише тоді, коли акушер переконується в цілості одержаного посліду. Ручне виділення посліду, що вже відокремився (при неуспіху зовнішніх прийомів) проводиться також під глибоким наркозом; ця операція набагато простіше і дає найкращі результати. |
Ручне обстеження порожнини матки
Показання до операції: I) затримка часток або частини часток плаценти, сумнів у цілості її незалежно від наявності чи відсутності кровотечі; 2) кровотеча за наявності затримки всіх оболонок; 3) після таких акушерських операцій, як ембріотомія, зовнішньо-внутрішній поворот, накладення порожнинних щипців, якщо останні дві операції були технічно важкими. Прогноз тим гірше, чим пізніше після пологів проводиться втручання. Ручне обстеження матки (як і огляд шийки матки за допомогою дзеркал) показано після всіх важких операцій з піхви з метою своєчасного встановлення (або виключення) розриву матки, склепінь піхви, шийки матки. При ручному обстеженні матки необхідно пам'ятати про можливість помилки у зв'язку з тим, що акушер погано обстежує той бік матки, який прилягає до тильної поверхні його кисті (ліву – при введенні) правої руки, праву – при введенні лівої руки). Для попередження подібної вельми небезпечної помилки та детального обстеження всієї внутрішньої поверхніматки необхідно здійснювати відповідний круговий поворот кисті руки під час операції. Ручне відділення посліду (меншою мірою ручне обстеження матки) і в даний час є серйозним втручанням, хоча частота ускладнень після цієї операції значно зменшилася. Однак величезна небезпека, яка загрожує породіллі не тільки при відмові від цієї операції, але і при зволіканні з ручним відділенням посліду, вимагає оволодіння нею кожним лікарем і акушеркою. незалежно від його стажу та спеціальності, а й акушерки.
Інструментальне обстеження порожнини матки
Показанням до вишкрібання матки є затримка часточки або сумніви в цілості плаценти. Ця операція має окремих прихильників. Однак наші дані про її найближчі та віддалених результатахсвідчать необхідність більш дбайливого ручного обстеження порожнини матки. При підозрі на затримку часточки в матці в ті дні післяпологового періоду, коли матка різко зменшилася в розмірі, показано вишкрібання її.
