Виділення посліду. Ведення III (послідовного) періоду пологів

Загальні відомості: Для ведення послідовного періоду важливо знати ознаки, що вказують на те, що плацента відокремилася від стінок матки, після чого застосувати зовнішні прийоми виділення посліду.

Показання: 3 період пологів. Наявність ознак відокремлення плаценти.

Оснащення: катетер для катетеризації сечового міхура, лоток, затискач для пуповини.

Виконання маніпуляції

Підготовчий етап:

1. Спорожнити сечовий міхур катетером

2. Запропонувати жінці тугіше. Якщо послід не народжується, застосовують такі зовнішні методи видалення посліду, що відокремився.

Основний етап:

1. Спосіб Абуладзе.Передню черевну стінку захоплюють обома руками в складку таким чином, щоб були щільно обхоплені пальцями обидва прямі м'язи живота. Після цього пропонують жінці тугіше. відокремлений послід при цьому легко народжується завдяки усуненню розходження прямих м'язів живота і значному зменшенню черевної порожнини.

2. Спосіб Креде-Лазаревича.Виконується у певній послідовності:

а/ спорожняють сечовий міхур катетером

б/приводять дно матки у серединне положення

в/ виробляють легке погладжування /не масаж!/ матки з метою її скорочення

г/ охоплюють дно матки пензлем тієї руки, якою акушер краще володіє, з таким розрахунком, щоб долонні поверхні чотирьох її пальців розташовувалися на задній стінці матки, долоню - на самому дні матки, а великий палець - на передній стінці її д/ одночасно натискають на матку всім пензлем у двох напрямках, що перехрещуються (пальцями - спереду назад, долонею знизу вгору в напрямку до лобка до тих пір, поки слід не народиться з піхви.

3. Спосіб Гентера.

а/ сечовий міхур спорожняють катетером

б/ дно матки призводять до серединної лінії

в/ акушерка стає збоку від породіллі, обличчям до її ніг, кисті рук, стиснуті в кулак, кладуть тильною поверхнею основних фаланг на дно матки (в області трубних кутів) і поступово натискають у напрямку донизу та всередину

г/ породілля при цьому не повинна тужитися

Метод Гентера застосовується порівняно рідко.

Заключний етап:

1. Іноді після народження плаценти виявляється, що оболонки затримуються в матці. У таких випадках плаценту, що народилася, беруть у долоні обох рук і повільно обертають в одному напрямку. При цьому відбувається скручування оболонок, що сприяє поступовому їх відшарування від стінок матки та виведення назовні без обриву.

2. Спосіб виділення оболонок за Гентером. Після народження плаценти, породіллі пропонують спертися на ступні та підняти таз; при цьому плацента звисає вниз і своєю вагою сприяє відшарування оболонок

3. Після виділення посліду проводять зовнішній масаж матки.

4. Покласти холод на низ живота

5. Оглянути послід.

Заповнення паспортної частини індивідуальної карти вагітної та породіллі №

Загальні відомості:Первинна документація заповнюється на кожну вагітну жінку під час взяття на облік у жіночій консультації.

Показання:При взятті вагітної на диспансерний облік у жіночій консультації.

Оснащення: індивідуальна карта вагітної та породіллі, форма 111/У.

Послідовність заповнення:

1. Дата взяття на облік

2. Паспортні дані в історію пологів заносяться з паспорта із зазначенням номера прізвище, ім'я, по батькові

3. Вік – дата, місяць, рік народження. Вік для вагітних має значення (перша вагітність раніше 18 років «юні» першовагітні, старше 30 років «вікові» - супроводжуються цілою низкою ускладнень протягом вагітності та пологів). Найбільш сприятливий вік для першої вагітності 18-25 років

4. Сімейний стан: шлюб зареєстрований, не зареєстрований, самотня (підкреслити)

5. Адреса, телефон, прописана, живе. Місце проживання, особливо проживання в зонах, забруднених радіонуклідами, може мати несприятливий вплив як на організм жінки, так і на плод.

6. Місце роботи, телефон, професія, посада. Професія чи посада, умови праці мають велике значення для здоров'я вагітної жінки та розвитку плода. Освіта: початкова середня, вища (підкреслити)

7. Прізвище та місце роботи чоловіка, телефон.

Опитування вагітної:

Загальна.

Спеціальний.

Обстеження при першій явці: зростання, вага, АТ на обох руках, спеціальне акушерське дослідження зовнішнє (дослідження тазу), внутрішнє (огляд зовнішніх статевих органів, шийки матки в дзеркалах, бімануальне дослідження), взяття мазків на гонорею, на онкоцитологію, лабораторне обстеження (ан. крові загальний, біохімічний, глюкозу, протомбіновий індекс, RW, Резус і групу, ан сечі, ан калу на яйця глист), напрями до терапевта, стоматолога, ЛОР лікаря, окуліста, ендокринолога, на УЗД.

ВЕДЕННЯ III (ОСТАННОГО) ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

МЕТА: Не допустити патологічної крововтрати.

Після народження дитини вивести сечу катетером, відокремити дитину від матері. Материнський кінець пуповини опустити в чистий лоток для посліду.

III період пологів ведеться активно і продовжується до 20 хвилин (у середньому 5-10 хвилин). Акушерка спостерігає за станом породіллі, ознаками відділення посліду та виділеннями зі статевих шляхів.

ОЗНАКИ ВІДДІЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ:

Ознака Шредера- Зміна форми і висоти стояння дна матки. Після народження плода матка має округлу форму, дно знаходиться на рівні пупка після відділення плаценти, матка витягується в довжину, дно піднімається вище за пупок, і відхиляється вправо від середньої лінії.

Ознака Альфельда- Подовження зовнішнього відрізка пуповини. Після відокремлення плаценти від стінок матки послід опускається в нижній сегмент матки, що призводить до подовження зовнішнього відрізка пуповини. Затискач, накладений на пуповину лише на рівні статевої щілини, опускається на 10-12 див.

Поява випинання над симфізом- коли плацента, що відокремилася, опускається в тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка разом з черевною стінкою піднімається і утворюється випинання над симфізом.

Ознака Довженка- втягування та опускання пуповини при глибокому диханні свідчить про те, що плацента не відокремилася, і навпаки відсутність втягування пуповини при вході свідчить про відокремлення плаценти.

Ознака Кюстнера - Чукалова– при натисканні рубом долоні на матку над лонним зчленуванням пуповина не втягується у піхву.

Для встановлення відділення плаценти достатньо 2-3 ознаки.

Якщо плацента відокремилася, пропонують породіллі тугіше і послід народжується, а при неефективності потуг застосовують способи виділення посліду, що відокремився. Після вигнання посліду матка щільна, округлої форми, дно її знаходиться на 2 поперечних пальцях нижче пупка.

Вигнання посліду – завершальний етап фізіологічних пологів. Від того, наскільки швидко та «якісно» пройдуть пологи плаценти та плодових оболонок, залежить здоров'я жінки та необхідність проведення чищення після пологів.

Зазвичай послід відокремлюється і народжується самостійно протягом 30 хвилин після появи малюка. Іноді цей процес затягується до 1-2 годин. І тут акушер проводить визначення ознак відділення посліду.

Найважливішими ознаками відділення посліду вважаються:

Ознака Шредера.Після народження дитини матка стає округлою та розташовується по центру живота, а її дно – на рівні пупка. Після відділення посліду матка витягується і звужується, її дно визначається вище за пупок, часто воно відхиляється вправо.

Ознака Довженка.Якщо плацентавідокремилася, то при глибокому вдиху пуповина не втягується у піхву.

Ознака Альфельда.Відділившись, плацента опускається у нижню частину матки чи піхву. При цьому затискач, накладений на пуповину, опускається на 10-12 см.

Ознака Клейна.Жінка напружується. Плацента відокремилася від стінки матки, якщо після закінчення потуги виступаючий кінець пуповини не втягується у піхву.

Ознака Кюстнера-Чукалова.Ребром долоні натискають на матку над лобком, якщо при цьому виступаючий кінець пуповини не втягується в родові шляхи, то плацента відокремилася.

Ознака Микулича-Радецького.Відділившись від стінки матки, послід опускається в родові шляхи, у цей момент може з'явитися позивання на потугу.

Ознака Гогенбіхлера.Якщо плацента не відокремилася, при скороченнях матки пуповина, що виступає з піхви, може обертатися навколо своєї осі, тому що пупкова вена переповнена кров'ю.

Відділення плаценти діагностують за 2-3 ознаками. Найбільш достовірними вважаються ознаки Альфельда, Шредера та Кюстнера-Чукалова. Якщо послід відокремився, породіллі пропонують тугіше. Як правило, цього достатньо для народження плаценти та плодових оболонок.

При затримці посліду, відсутності ознак його відділення, при зовнішній та внутрішній кровотечі проводять ручне відділення посліду.

Ведення послідовного періоду при кровотечі

• Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
• Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
• У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
• Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
• Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
• Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
• Одночасно розпочинають інфузійну терапію для адекватного поповнення патологічної крововтрати.
• Визначають ознаки відокремлення плаценти.
• З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

• У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
• Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
• При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
• Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
• У післяопераційному періоді проводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовій гіпотонічній кровотечі, є об'єм втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше. Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі. Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

• максимально швидка зупинка кровотечі;
• попередження розвитку потужної крововтрати;
• відновлення дефіциту ОЦК;
• недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі. Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом. Перший етап. Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею. Основні завдання першого етапу:

• зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
• забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
• проводити точний облік крововтрати;
• не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

• Випорожнення сечового міхура катетером.
• Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки та виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
• Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
• Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
• Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
• Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
• Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки. При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним. Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів. Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

• Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
• Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту. Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку. Другий етап. Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), то слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею. Основні завдання другого етапу:

• зупинити кровотечу;
• не допустити більшої втрати крові;
• уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
• зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
• запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
• нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

• У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
• Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
• Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням. При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин). Третій етап. Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, то необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі. Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі. Основні завдання третього етапу:

• зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
• попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
• своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею: При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

• Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
• З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск у судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
• Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи. Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки). Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня). Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами. На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія. Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

• всі заходи розпочинати якомога раніше;
• враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
• суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
• всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
• виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
• застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
• використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
• своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
• не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої здухвинної артерії У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, що живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу. Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої здухвинної артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана. Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують. Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію. Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

• між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
• між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
• між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін і А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Ведення III періоду пологів – вичікувальне.

Пам'ятати про існування в практичному акушерстві крилатої фрази: "Руки геть від наступної матки". Це, звичайно, не означає, що до матки в послідовному періоді не можна торкатися. Уточнювати ознаки відокремлення посліду можна і потрібно. Але робити це треба обережно, не виробляючи безладних тисків на матку, щоб не викликати в ній несвоєчасних скорочень, які можуть призвести до виникнення небезпечної кровотечі.

Основне правило при веденні цього періоду пологів полягає в ретельному спостереженні:

• за породіллю (загальний стан, забарвлення шкірних покривів, видимих ​​слизових, пульс, тиск, справлятися про самопочуття),
• за крововтратою (під таз породіллі підкладають ниркоподібний лоток або прокип'ячене судно),
• за відділенням посліду (спостерігають за формою матки, заввишки стояння її дна)
• за станом сечового міхура (не допускати його переповнення - переповнений сечовий міхур рефлекторно, перешкоджає скороченням матки та народженню посліду)

При хорошому стані породіллі, якщо немає кровотечі, слід чекати самостійного відшарування та народження плаценти протягом 30 хвилин. Активні заходи для видалення її потрібні при патологічній крововтраті та погіршенні стану жінки, а також при тривалій затримці плаценти в матці понад 30 хвилин.

Дії медичного персоналу в таких випадках визначаються наявністю або відсутністю ознак відділення плаценти:

• при позитивних ознаках відділення плаценти пропонують жінці тугіше. Якщо породілля тужиться, а послід не народжується, приступають до способів виділення посліду, що відокремився;
• за відсутності ознак відділення плаценти, наявності ознак зовнішньої, внутрішньої кровотечі проводиться операція ручне відділення плаценти, виділення посліду. Якщо послід, що відокремився, затримується в піхву, його видаляють зовнішніми прийомами, не вичікуючи вказаний вище термін.

Ознаки відділення плаценти

1. Ознака Шредера.Зміна форми та висоти стояння дна матки. Відразу після народження плода матка приймає округлу форму та розташовується по середній лінії. Дно матки на рівні пупка. Після відділення плаценти матка витягується (стає вужчою), дно її піднімається вище за пупок, нерідко відхиляється вправо
2. Ознака Довженка.Породілля пропонують глибоко дихати. Якщо при вдиху пуповина не втягується у піхву, то плацента відокремилася від стінки матки; якщо пуповина втягується у піхву, то плацента не відокремилася
3. Ознака Альфельда.плацента, Що Відокремилася, опускається в нижній сегмент матки або піхву. У зв'язку з цим затискач Кохера, накладений на пуповину під час її перев'язки, опускається на 8-10 см і більше.
4. Ознака Клейна.Породіллі пропонують тугіше. Якщо плацента відокремилася від стінки матки, після припинення потуги пуповина залишається на місці. Якщо плацента не відокремилася, то пуповина втягується у піхву.
5. Ознака Кюстнера-Чукалова.Якщо при натисканні рубом долоні на матку над лонним зчленуванням пуповина не втягується в родові шляхи - отже, плацента відокремилася; якщо втягується - значить, не відокремилася
6. Ознака Микулича-Радецького.плацента, що відокремилася, опускається в піхву, з'являється (не завжди) позивання на потугу.
7. Ознака Штрассмана.При плаценті, що не відокремилася, поколачивание по дну матки передається наповненою кров'ю пупкової вені. Цю хвилю можна відчути пальцями руки, розташованими на пуповині вище місця затиску. Якщо плацента відокремилася від стінки матки, цей симптом відсутній.
8. Ознака Гогенбіхлера.При плаценті, що не відокремилася, під час скорочення матки пуповина, що звисає зі статевої щілини, може обертатися навколо своєї осі внаслідок переповнення пупкової вени кров'ю.

   Примітка: про відокремлення плаценти судять не за однією ознакою, а за поєднанням 2-3 ознак. Найбільш достовірними вважаються ознаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способи виділення посліду, що відокремився.

При позитивних ознаках відділення плаценти та відсутності самостійного народження посліду вдаються до виділення ручним способом. Для народження посліду потрібно створити достатній внутрішньочеревний тиск. Для цього пропонують породіллі тугіше. Якщо штучна потуга не призводить до народження посліду, що має місце при переростених м'язах живота, передню черевну стінку слід захопити в складку (зменшити об'єм черевної порожнини) за методом Абуладзе. Після цього за одну-дві потуги народжується послід.

Спосіб Абуладзе

1. Випорожнення сечового міхура.
2. Бережний масаж матки через передню черевну стінку.
3. Встати праворуч, збоку від породіллі.
4. Захопити обома руками передню черевну стінку в поздовжню складку.
5. Запропонувати жінці тугіше.

Спосіб Гентера

1. Випорожнення сечового міхура.
2. Приведення матки до серединного положення.
3. Встати збоку від породіллі, обличчям до її ніг.
4. Стиснути кисті обох рук у кулаки.
5. Покласти тильну поверхню куркулів на дно матки в ділянці трубних кутів.
6. Заборонити породіллі тужитися.
7. Натиснути кулаками на матку у напрямку вниз до крижів.

Спосіб Креде-Лазаревича

1. Випорожнення сечового міхура.
2. Бережний масаж матки через передню черевну стінку.
3. Приведення матки до серединного положення.
4. Встати ліворуч від породіллі, обличчям до її ніг.
5. Дно матки охопити правою рукою так, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня – на дні, а 4 пальці – на задній поверхні матки.
6. Одночасно натискаючи на матку всім пензлем у двох напрямках, що взаємно перехрещуються (пальцями спереду назад і долонею зверху вниз у напрямку до лобка) домогтися народження посліду.
7. Тиск на матку припинити та подбати про те, щоб повністю вийшли оболонки.

При народженні плаценти акушерка захоплює її кистями, рук та обертальними рухами скручує оболонки у вигляді канатика (спосіб Якобса). Цей простий прийом запобігає відриву оболонок.

Спосіб Якобса- взяти плаценту в руки, обертати її за годинниковою стрілкою, щоб оболонки згорнулися в канатик і вийшли такими, що не розірвалися.

Спосіб Гентера- після народження плаценти породілля, спираючись на ступні, піднімає таз; при цьому плацента звисає вниз і своєю вагою сприяє відшарування, виділення оболонок.

Відділення оболонок від стінки матки відбувається під впливом сили тяжкості плаценти і ваги крові, що накопичилася в мішку, що утворився при центральному її відділенні. При крайовому відділенні та виділенні плаценти оболонки можуть відриватися та залишатися в матці, при центральному відділенні відрив оболонок – рідкісне явище.

Наслідок, що народився, піддається ретельному огляду. Наслід (особливо плацентарну його частину) слід оглянути дуже уважно. Затримка плацентарної тканини в матці може призвести до тяжких ускладнень у післяпологовому періоді. Тому при найменшій підозрі на затримку в матці плацентарної тканини потрібно з усією увагою та обережністю провести перевірку великою кюреткою (або рукою) під загальним наркозом. Якщо відразу після пологів таке вишкрібання безпечне, то після 2-3 днів його зробити не можна, тому що до цього часу матка буде інфікована і дуже м'яка, що створює велику загрозу перфорації її при такому втручанні.

Огляд посліду.

1. Розкладають плаценту на гладкому підносі материнською поверхнею догори.
2. Двома марлевими тампонами видаляють згустки крові.
3. Оглядають одну часточку за іншою. Краї плаценти гладкі, не мають відірваних судин, що відходять від них.
4. Оглядають оболонки – плаценту перевертають материнською стороною вниз, плодовою догори.
5. Краї розриву оболонок беруть пальцями, розправляють. Звертають увагу на цілість водної та ворсистої оболонок; з'ясовують, чи немає між оболонками обірваних судин, що відходять від краю плаценти.
6. Визначають місце розриву оболонок – чим ближче до краю плаценти знаходиться місце розриву оболонок, тим нижче вона була прикріплена до стінки матки.
7. Оглядають пуповину: визначають її довжину, наявність істинних, хибних вузлів, прикріплення пуповини до плаценти.
8. Після огляду слід зважують, вимірюють. Усі дані заносять до історії пологів.

Народженням посліду закінчуються пологи і жінка, що народила, - породілля - вступає в післяпологовий період.

Після огляду посліду проводять обробку зовнішніх статевих органів за загальноприйнятою схемою теплим розчином, що дезінфікує, висушують стерильною серветкою. Допомагають породіллі перебратися на каталку, під таз підкладають ниркоподібний лоток з написом "кров" і направляють у малу операційну. У малій операційній лікареві акушер-гінекологу готують все необхідне для огляду та відновлення родових шляхів. Такий детальний огляд тканин родового каналу, включаючи шийку матки, зазвичай проводиться тільки у первородящих. У повторнородящих можна обмежитися оглядом промежини, контроль шийки матки та стінок піхви – за показаннями (кровотеча).

Досвід показує, що розрив промежини може статися як у першородної, так і у повторнородної. В останньої він навіть більш можливий через наявність рубцевих змін тканин промежини як наслідки розривів при колишніх пологах. Розрив же шийки матки частіше можна зустріти у першородної.

Відновлення цілості шийки матки та промежини є обов'язковим. Підлягають також зашиванню та тріщини слизової оболонки входу у піхву. Якщо значні розриви шийки матки залишити не вшитими, то спонтанне загоєння рани може йти повільно, рана буде легко інфікуватися, що може призвести до ускладнень у післяпологовому періоді. Крім того, що є особливо важливим, спонтанне загоєння розривів шийки матки завжди призводить до деформації шийки, вивернення слизової оболонки цервікального каналу та до утворення ектропіону. Такий стан шийки має розглядатися як стан передраку. Тому воно і вимагає профілактики - ушивання розривів шийки відразу після пологів.

За наявності старих розривів шийки матки рубці підлягають висіченню та ушиванню. Ці заходи є одним із заходів профілактики передракових станів шийки матки.

Після огляду родових шляхів на низ живота через пелюшку породіллі кладуть "холод" (міхур з льодом або охолоджуючий пакет - на 20 хвилин, через кожні 10 хвилин протягом 2 годин), на дно матки "вантаж" (мішок з піском), під таз підкладають ниркоподібний лоток із написом "кров".

Нерідко невдовзі після народження дитини (а іноді після закінчення пологів) у породіллі виникає озноб. Найімовірніше це відчуття є реакцією організму у відповідь на виконану роботу і, мабуть, пов'язане з великою тратою енергії і тепла під час пологів, перенесеними душевними хвилюваннями. Не виключена можливість, що додатковою причиною ознобу у породіллі та породіллі є реакція організму на всмоктування з великої ранової поверхні матки. Якщо це озноб не пов'язані з наявністю рясної крововтрати чи інфекції, він незабаром проходить і, крім укриття породіллі (породілля) теплою ковдрою, жодних заходів не потребує.

У пологовому відділенні породілля знаходиться 2 години під ретельним наглядом акушерки, що пов'язано з можливим виникненням гіпотонічної кровотечі.

Якщо за 2 години матка залишається добре скороченою, то подальше розслаблення настає дуже рідко, а якщо і зустрічається, то без грізної кровотечі.

Новонароджений також перебуває у пологовому відділенні 2 години, пов'язане з можливим розслабленням лігатури на пуповинному залишку, через що може настати небезпечна для життя крововтрата. Якщо знадобиться термінова допомога, остання у пологовому залі може бути швидше, ніж у післяпологовому відділенні та дитячій.

Через 2 години породіллю переводять у післяпологове відділення, а новонародженого – до дитячої палати разом із ретельно оформленими історіями пологів та новонародженого.

Перед перекладом:

• оцінюють загальний стан породіллі;
• через передню черевну стінку визначають стан матки (ВДМ, конфігурація, консистенція, чутливість під час пальпації);
• визначають характер лохій (післяпологових виділень);
• під таз породіллі підкладають судно і пропонують спорожнити сечовий міхур; за відсутності самостійного сечовипускання проводять катетеризацію сечового міхура;
• після випорожнення сечового міхура проводять туалет зовнішніх статевих органів породіллі;
• роблять відповідні записи історія пологів; породіллю (на каталці), новонародженого переводять у післяпологове відділення.

На закінчення слід зазначити, що ведення пологів вимагає від медичного персоналу створення необхідних умов для запобігання пологових шляхів від можливого влучення збудників інфекційного процесу, т.к. акт пологів завжди супроводжується утворенням великої поверхні рани на внутрішній поверхні матки і нерідко в нижньому відділі родових шляхів.

1. Породілля надходить у пологову кімнату після первинної санітарної обробки. Видалення лобкового оволосіння є обов'язковим.
2. Якщо пологи не закінчуються найближчим часом після надходження породіллі до пологового відділення, то двічі на добу проводиться туалет зовнішніх статевих органів.
3. При піхвовому дослідженні ретельно дезінфікується шкіра зовнішніх статевих органів та внутрішньої поверхні верхньої третини стегон.
4. Руки акушера, що проводить піхвове дослідження, обробляються так само, як для порожнинної операції.
5. У процесі ведення пологів та у післяпологовому періоді необхідно створювати умови для попередження проникнення ззовні у родові шляхи збудників інфекційного процесу. Після піхвового дослідження деякими акушерами рекомендується залишати у верхньому відділі піхви 3-4 таблетки тетрацикліну чи іншого антибіотика.

   При повільному розчиненні антибіотика у піхву створюється середовище, що надає антибактеріальну дію на мікрофлору, якщо вона була занесена рукою досліджуваного з нижнього відділу піхви до шийки матки. Накопичений матеріал вагінального застосування антибіотиків з профілактичною метою після внутрішніх досліджень свідчить про те, що цей метод майже повністю виключає можливість інфікування пологових шляхів навіть при багаторазових дослідженнях. Цей захід має ще більше значення при передчасному та ранньому відходженні вод.

6. При інфікуванні пологових шляхів антибіотики слід застосовувати відповідно до виявленої чутливості до них збудника інфекції. Сучасні методи дають змогу отримати ці дані через 18-24 години.

Оскільки тривалість послідовного періоду в нормі становить 15-20 хв, то після закінчення цього часу, якщо ще не народився, необхідно, переконавшись у тому, що плацента відділена, прискорити її народження. Насамперед породіллі пропонують тугіше. Якщо силою потуги послід не народжується, вдаються до одного із способів виділення посліду, що відокремився. Спосіб Абуладзе: черевна стінка захоплюється по середній лінії в складку обома руками і піднімається, після чого породілля повинна тугіше (рис. 29). У цьому послід легко народжується. Цей простий для здійснення прийом майже завжди ефективний.

29. Виділення посліду по Абуладзе. 30. Виділення посліду за Гентером. 31. Виділення посліду за Лазаревичем - Кредом. 32. Прийом, що полегшує відділення оболонок.

Спосіб Гетератакож технічно простий та ефективний. При випорожненому сечовому міхурі матка встановлюється по середній лінії. Легким масажем матки через черевну стінку треба спричинити її скорочення. Потім, стоячи збоку від породіллі обличчям до її ніг, треба покласти стислі в кулаки руки на дно матки в області трубних кутів і поступово посилювати тиск на матку в напрямку донизу, до виходу з малого тазу. Протягом цієї процедури породілля має повністю розслабитися (рис. 30).

Спосіб Лазаревича – Креді, як і обидва попередні, застосовується тільки при відокремленій плаценті. Спочатку він подібний зі способом Гентера. Після випорожнення сечового міхура матку виводять на середню лінію та легким масажем викликають її скорочення. Цей момент, як і при застосуванні способу Гентера, дуже важливий, оскільки тиск на розслаблену стінку матки може легко травмувати її, а травмована М'яз не здатна скоротитися. В результаті неправильно застосованого способу виділення відокремленого посліду можна отримати серйозну післяпологову кровотечу. Крім того, сильний тиск на дно розслабленої гіпотонічної матки легко призводить до її вивернення. Після досягнення скорочення матки, стоячи збоку від породіллі, дно матки захоплюють найбільш сильною рукою, здебільшого правою. При цьому великий палець лежить на передній поверхні матки, долоня - на дні її, а решта чотирьох пальців розташовуються по задній поверхні матки. Захопивши таким чином добре скорочену щільну матку, її стискають і одночасно натискають на дно у напрямку донизу (рис. 31). Породілля при цьому не повинна тужитися. Відокремлений наслідок легко народжується.

Іноді після народження плаценти виявляється, що оболонки ще відокремилися від стінки матки. У таких випадках необхідно попросити породіллю підняти таз, спираючись на зігнуті в колінах нижні кінцівки (рис. 32). Плацента своєю вагою натягує оболонки та сприяє їхньому відділенню та народженню.

Інший прийом, що сприяє народженню оболонок, що затрималися, полягає в тому, що народжену плаценту треба взяти обома руками і проводити скручування оболонок, повертаючи плаценту в одному напрямку (рис. 33).

33. Скручування оболонок. 34. Огляд плаценти. 35. Огляд оболонок. а – огляд місця розриву оболонок; б – огляд оболонок біля краю плаценти.

Нерідко буває, що відразу після народження плаценти скорочене тіло матки різко нахиляється допереду, утворюючи в ділянці нижнього сегмента перегин, що заважає відділенню та народженню оболонок. У цих випадках треба тіло матки змістити вгору і кілька назад, натиснувши на нього рукою. Наслідок, що народився, необхідно уважно оглянути, виміряти і зважити. Особливо ретельному огляду має бути піддана плацента, для чого її укладають материнською поверхнею вгору на рівній площині, найчастіше на емальованому підносі, на простирадлі або на своїх руках (рис. 34). Плацента має дольчасту будову, часточки розділені між собою борознами. При розташуванні плаценти на горизонтальній площині часточки тісно прилягають одна до одної. Материнська поверхня плаценти має сіруватий колір, оскільки вона покрита тонким поверхневим шаром децидуальної оболонки, що відшаровується разом із плацентою.

Мета огляду плаценти полягає в тому, щоб переконатися, що ні найменшої часточки плаценти не залишилося в порожнині матки, так як частина плаценти, що затрималася, може стати причиною післяпологової кровотечі відразу після пологів або у віддалені терміни. Крім того, плацентарна тканина є прекрасним живильним середовищем для патогенних мікробів і, отже, часточка плаценти, що залишилася в порожнині матки, може бути джерелом післяпологового ендоміометриту і навіть сепсису. При огляді плаценти необхідно звертати увагу на будь-які зміни її тканини (переродження, інфаркти, вдавлення тощо) та описувати їх в історії пологів. Переконавшись у тому, що плацента ціла, треба уважно оглянути край плаценти та оболонки, що відходять від неї (рис. 35). Крім основної плаценти, нерідко бувають одна або кілька додаткових часточок, пов'язаних із плацентою судинами, що проходять між водною та ворсистою оболонками. Якщо під час огляду виявляється, що від плаценти на оболонки відійшла судина, треба простежити її перебіг. Обрив судини на оболонках свідчить про те, що часточка плаценти, до якої йшла судина, залишилася в матці.

Вимірювання плаценти дає можливість уявити, які були умови внутрішньоутробного розвитку плода та яких розмірів плацентарний майданчик у матці. Звичайні середні розміри плаценти такі: діаметр -18-20 см, товщина 2-3 см, маса всього посліду - 500-600 г. При великих розмірах площі плаценти очікується більша крововтрата з матки. При огляді оболонок необхідно звернути увагу на місце їхнього розриву. По довжині оболонок від краю плаценти до місця їх розриву можна певною мірою судити про місце розташування плаценти в матці. Якщо розрив оболонок стався по краю плаценти або на відстані менше 8 см від краю її, значить було низьке прикріплення плаценти, що потребує підвищеної уваги до стану матки після пологів та крововтрати. Враховуючи той факт, що послідовний період у кожної жінки супроводжується крововтратою, завдання акушерки, що веде пологи, полягає в тому, щоб не допускати патологічної крововтрати. Тим часом, саме кровотеча є найчастішим ускладненням послідовного періоду. Для того, щоб вміти передбачати і не допускати патологічних крововтрат, необхідно знати причини, що їх викликають. Величина крововтрати залежить насамперед від інтенсивності скорочення матки в послідовному періоді. Чим сильніше і довше скорочення, тим швидше відбувається відділення плаценти. Крововтрата буває невеликою, якщо плацента відокремлюється за одну сутичку і може досягати патологічних розмірів у тих пологах, коли процес відділення плаценти відбувається протягом трьох, чотирьох і більше сутичок слабкої сили. ) під час пологів, що протікали тривало через первинну слабкість родової діяльності; 2) внаслідок перерозтягнення матки при народженні великого плода (понад 4 кг), при багатоплідності та багатоводді; 3) при патологічно зміненій стінці матки, особливо за наявності вузлів фіброміоми; 4) після бурхливої ​​родової діяльності, що спостерігалася у перших двох періодах пологів, та стрімких пологів; 5) при розвитку ендометриту під час пологів; 6) при переповненому сечовому міхурі. На швидкість відділення плаценти та розмір крововтрати впливає величина дитячого місця. Чим більше плацента, тим триваліше протікає її відділення і тим більше площа плацентарного майданчика з судинами, що кровоточать. Істотне значення має місце прикріплення плаценти у матці. Якщо вона розташовувалась у нижньому сегменті, де слабо виражений міометрій, відділення плаценти відбувається уповільнено та супроводжується великою крововтратою. Також несприятливо для перебігу послідовного періоду прикріплення плаценти в дні матки із захопленням одного із трубних кутів. Причиною патологічної крововтрати може бути неправильне ведення послідовного періоду. Спроби прискорити відділення плаценти потягуванням за пуповину, передчасним (до відділення плаценти) застосуванням способів Гентера та Лазаревича – Креде призводять до порушення процесу відділення плаценти та збільшення крововтрати. Перебіг послідовного періоду, безумовно, залежить від характеру прикріплення плаценти. В нормі ворсинки хоріону не проникають глибше за компактний шар слизової оболонки матки, тому в третьому періоді пологів плацента легко відокремлюється на рівні пухкого губчастого шару слизової оболонки. У тих випадках, коли слизова оболонка матки змінена і в ній відсутня децидуальна реакція, може виникнути інтимніше прикріплення плаценти до стінки матки, зване збільшенням плаценти. При цьому самостійного відділення плаценти не може бути. Приріст плаценти спостерігається частіше у жінок, які мають у минулому аборти, особливо якщо операція штучного переривання вагітності супроводжувалася повторним вишкрібанням матки, а також у жінок, які перенесли у минулому запальні захворювання матки та операції на ній. Існує справжнє і хибне збільшення плаценти. При помилковому збільшенні (placenta adhaerens), яке зустрічається значно частіше за істинний, ворсини хоріону можуть проростати всю товщу слизової оболонки, але не доходять до м'язового шару. У таких випадках плацента може бути відокремлена від стінки матки рукою. Справжнє збільшення плаценти (placenta accreta) характеризується проникненням ворсин у м'язовий шар матки, іноді навіть проростанням всієї стінки матки (placenta percreta). При справжньому збільшенні плаценти відокремити її від стінки матки неможливо. У цих випадках проводиться надвохвилинна ампутація матки. Приріст плаценти, як хибне, так і справжнє, може спостерігатися на всьому протязі, але частіше зустрічається часткове. Тоді частина плаценти відокремлюється від матки, після чого починається кровотеча із судин плацентарного майданчика. Для зупинки кровотечі при помилковому збільшенні плаценти необхідно провести ручне відділення її прикріпленої частини та видалити послід. Якщо під час операції виявиться, що ворсини глибоко проникли в стінку матки, тобто є справжнє збільшення плаценти, треба відразу припинити спробу відділення плаценти, так як це призведе до посилення кровотечі, негайно викликати лікаря і готуватися до операції надвохвилинної ампутації або екстирпації матки . У дуже рідкісних випадках справжнє збільшення розвивається протягом усього плаценти. При цьому кровотечі у послідовному періоді не буває – не відбувається відділення плаценти. Скорочення матки, чітко видимі оком, йдуть одне одним протягом тривалого часу, а відділення плаценти не настає. У цих умовах насамперед необхідно викликати лікаря і приблизно через годину після народження дитини, підготувавши все для операції надхвильової ампутації матки, зробити спробу ручного відділення плаценти. Переконавшись у справжньому збільшенні плаценти, слід негайно приступити до операції черевосічення. Ще при першому знайомстві з породіллю, збираючи її анамнез і проводячи детальне обстеження жінки, необхідно на підставі отриманих даних скласти прогноз можливих ускладнень послідовного періоду та відобразити його у плані ведення пологів. До групи підвищеного ризику виникнення кровотечі в послідовному періоді повинні бути віднесені такі жінки: 1) багаторожалі, особливо з короткими інтервалами між пологами; 2) повторнородячі з обтяженим при минулих пологах перебігом послідовного та післяпологового періоду; 3) аборти, що мали до настання даної вагітності, з обтяженим післяабортним перебігом (повторні вишкрібання матки, едоміометрит); 4) перенесли у минулому операції на матці; 5) з переростяною маткою (великий плід, багатоплідність, багатоводдя); 6) з фіброміомою матки; 7) при аномаліях родової діяльності у перших двох періодах пологів (слабкість сутичок, надмірно сильні сутички, дискоординована родова діяльність); 8) у разі розвитку ендометриту під час пологів. Жінкам, у яких очікується ускладнене протягом третього періоду пологів, з профілактичною метою, крім випуску сечі, можна застосувати засоби, що скорочують матку. За останні роки дуже добре зарекомендувало себе застосування метилергометрину або ерготаміну. Внутрішньовенне введення цих препаратів знизило частоту патологічних крововтрат в 3-4 рази. Вводити препарат треба повільно, протягом 3-4 хв. Для цього 1 мл метилергометрину набирається в шприц разом з 20 мл 40% глюкози. У той момент, коли починається розгинання головки і породілля не тужиться, друга акушерка або медична сестра починає повільне введення розчину в ліктьову вену. Закінчується введення невдовзі після народження немовляти. Мета внутрішньовенного застосування метилергометрину полягає в тому, що він посилює і подовжує бій, що виганяє плід, і плацента відокремлюється протягом цієї ж подовженої сутички. Через 3-5 хв після народження немовляти плацента буває вже відокремленою і треба лише прискорити народження посліду. Негативною якістю препаратів ріжків, у тому числі й метилергометрину, є їх скорочувальна дія не тільки на тіло матки, а й на шийку. Тому, якщо відокремлений послід не буде видалено з матки протягом 5-7 хв після введення метилергометрину у вену породіллі, може відбутися утиск його в спастично скороченому позіхання. У такому разі треба або чекати доки не пройде спазм зіва, або застосувати 0,5 мл атропіну внутрішньовенно або підшкірно. Ущемлений послід є для матки вже стороннім тілом, що перешкоджає її скороченню, і може бути причиною кровотечі, тому його треба видалити. Після народження посліду матка під впливом метилергометрину залишається добре скороченою ще протягом 2-3 год. Ця властивість метилергометрину теж сприяє зменшенню крововтрати під час пологів. З інших засобів, що скорочують матку, широкого поширення набув окситоцин або пітуїтрин М. Однак останній при внутрішньому введенні порушує фізіологію відділення плаценти, тому що на відміну від метилергометрину не посилює ретракцію м'язу, а викликає малі за амплітудою скорочення на високому тонусі матки. Окситоцин руйнується в організмі протягом 5-7 хв, у зв'язку з чим може настати знову розслаблення м'яза матки. Тому замість окситоцину та пітуітрину «М» у послідовному періоді з профілактичною метою краще застосовувати метилергометрин. У тих випадках, коли крововтрата в послідовному періоді перевищила фізіологічну (0,5% до маси тіла породіллі), а ознак відділення плаценти немає, необхідно приступити до операції ручного відділення плаценти. Кожна акушерка, що самостійно працює, повинна вміти зробити цю операцію.

53. Ручне відділення та виділення посліду