При атонічному кровотечі у ранньому післяпологовому періоді. Післяпологова кровотеча: симптоми та лікування

6607 0

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді - це кровотеча, що виникла в перші 2 години після пологів.

Гіпотонія матки – слабкість скорочувальної здатності матки та недостатній її тонус.

Атонія матки - повна втрата тонусу та скорочувальної здатності матки, яка не відповідає на медикаментозну та іншу стимуляцію.

Епідеміологія

Класифікація

Див підголову «Кровотеча в послідовному періоді».

Етіологія та патогенез

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді може бути обумовлена ​​затримкою частин плаценти в порожнині матки, гіпо- та атонією матки, порушенням системи згортання крові, розривом матки.

Причинами гіпо- та атонічних кровотеч є порушення скорочувальної здатності міометрію внаслідок пологів (гестози, соматичні захворювання, ендокринопатії, рубцеві зміни міометрія та ін.).

Причинами кровотечі при порушеннях системи гемостазу можуть бути як наявні до вагітності вроджені та набуті дефекти системи гемостазу (тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Віллебранда, ангіогемофілія), так і різні види акушерської патології, що сприяють розвитку ДВЗ-синдрому та появі кровотечі. В основі розвитку порушень зсідання крові тромбогеморагічного характеру лежать процеси патологічної активації внутрішньосудинного зсідання крові.

Клінічні ознаки та симптоми

Кровотеча, обумовлена ​​затримкою частин плаценти, характеризується рясними кров'яними виділеннями зі згустками, великими розмірами післяпологової матки, періодичними її розслабленнями та рясними виділеннями крові із статевих шляхів.

При гіпотонії матки кровотеча характеризується хвилеподібністю. Кров виділяється порціями як згустків. Матка в'яла, скорочення її рідкісні, короткі. У порожнині накопичуються згустки крові, внаслідок чого матка збільшується, втрачає нормальний тонус і скорочувальну здатність, але все ж таки відповідає на звичайні подразники скороченнями.

Порівняно невеликі розміри дробової крововтрати (150-300 мл) забезпечують тимчасову адаптацію породіллі до гіповолемії, що розвивається. АТ залишається у межах нормальних значень. Відзначається блідість шкірних покривів, наростаюча тахікардія.

При недостатньому лікуванні в ранньому початковому періоді гіпотонії матки тяжкість порушень її скоротливої ​​функції прогресує, лікувальні заходи стають менш ефективними, об'єм крововтрати зростає, наростають симптоми шоку, розвивається ДВЗ-синдром.

Атонія матки – надзвичайно рідкісне ускладнення. При атонії матка повністю втрачає тонус та скорочувальну здатність. Нервово-м'язовий апарат її не відповідає на механічні, термічні та фармакологічні подразники. Матка в'яла, погано контурується через черевну стінку. Кров витікає широким струменем або виділяється великими згустками. Загальний стан породіллі прогресивно погіршується. Швидко прогресує гіповолемія, розвивається геморагічний шок, ДВЗ-синдром. При кровотечі, що триває, може настати смерть породіллі.

У практичній діяльності акушера-гінеколога розподіл кровотеч на гіпотонічні та атонічні носить умовний характер у зв'язку зі складністю диференціальної діагностики.

При порушенні системи гемостазу клінічна картина характеризується розвитком коагулопатичної кровотечі. В умовах глибокого дефіциту факторів зсідання освіта гемостатичних тромбів утруднена, згустки крові руйнуються, кров рідка.

При кровотечі, зумовленій затримкою частин плаценти, діагноз ґрунтується на даних ретельного огляду плаценти та оболонок після народження посліду. За наявності дефекту або сумнівів в цілості плаценти показано ручне обстеження післяпологової матки і видалення частин плаценти, що затрималися.

Діагноз гіпотонічної та атонічної кровотечі ставлять на підставі результатів фізикального обстеження та клінічної картини.

Діагноз коагулопатичних кровотеч ґрунтується на показниках гемостазу (відсутність тромбоцитів, наявність високомолекулярних фракцій продуктів деградації фібрину/фібриногену).

Диференціальний діагноз

Кровотеча, що виникла в результаті затримки частин плаценти в порожнині матки, слід диференціювати з кровотечею, пов'язаною з гіпотонією та атонією матки, порушенням системи згортання крові, розривом матки.

Гіпотонію та атонію матки зазвичай диференціюють від травматичних ушкоджень м'яких родових шляхів. Сильна кровотеча при великій, розслабленій, погано контурованій через передню черевну стінку матці свідчить про гіпотонічну кровотечу; кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася, вказує на пошкодження м'яких тканин родових шляхів.

Диференціальний діагноз при коагулопатії слід проводити з матковими кровотечами іншої етіології.

Кровотеча, зумовлена ​​затримкою частин плаценти

При затримці у матці частин плаценти показано їхнє видалення.

Гіпотонія та атонія матки

При порушенні скорочувальної здатності матки в ранньому післяпологовому періоді при крововтраті, що перевищує 0,5% маси тіла (350-400 мл), повинні бути використані всі засоби боротьби з цією патологією:

■ випорожнення сечового міхура м'яким катетером;

■ зовнішній масаж матки;

■ застосування холоду на нижні відділи живота;

■ використання засобів, що посилюють скорочення міометрію;

■ ручне обстеження стінок порожнини післяпологової матки;

■ клеми на параметрії за Бакшеєвим;

■ при неефективності проведених заходів обґрунтовано лапаротомію та екстирпацію матки.

При кровотечі, що триває, показана емболізація судин малого тазу або перев'язка внутрішніх клубових артерій.

Важливе значення при лікуванні гіпотонічної кровотечі мають своєчасно розпочата інфузійна терапія та відшкодування крововтрати, застосування засобів, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію, що запобігають розвитку геморагічного шоку та коагулопатичних порушень.

Терапія утеротонічними засобами

Динопрост внутрішньовенно краплинно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% розчину декстрози або 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду, одноразово

Метилергометрин, 0,02% р-р, внутрішньовенно 1 мл, одноразово

Окситоцин внутрішньовенно крапельно 1 мл (5 ОД) в 500 мл 5% розчину декстрози або 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду, одноразово.

Гемостатична

та кровозамінна терапія

Альбумін, 5% р-р, внутрішньовенно крапельно 200-400 мл 1 р/добу, тривалість терапії визначають індивідуально

Амінометилбензойна кислота внутрішньовенно 50-100 мг 1-2 р/добу, тривалість терапії визначають індивідуально

Апротинін внутрішньовенно крапельно 50 000-100 000 ОД до 5 р/добу або 25 000 ОД 3 р/добу (залежно від конкретного ЛЗ), тривалість терапії визначають індивідуально

Гідроксиетилкрохмаль, 6% або 10% р-р, внутрішньовенно краплинно 500 мл 1-2 р/добу, тривалість терапії визначають індивідуально

Обумовлюється тим, що ця патологія постає як основна і безпосередня причина смертей 60-70% жінок. Звідси випливає, що післяпологові кровотечі стоять одному з найважливіших місць у системі материнських смертностей. До речі, наголошується, що провідну роль серед акушерських кровотеч займають гіпотонічні, що відкрилися після пологів у перші 4 години.

Можливі причини

Головними причинами можливої ​​гіпотонічної кровотечі можуть бути: атонія і гіпотонія матки, погана згортання крові, частина дитячого місця, що не вийшла з порожнини матки, травмованість м'яких тканин у родовому каналі.

Що таке гіпотонія матки

Гіпотонією матки називається стан, у якому різко знижується тонус та її здатність скорочуватися. Завдяки заходам і під дією засобів, що збуджують скорочувальну функцію, м'яз починає скорочуватися, хоча найчастіше сила скорочувальної реакції не дорівнює силі впливу. Тому і розвивається гіпотонічне кровотеча.

Атонія

Атонією матки називається стан, у якому кошти, створені задля збудження матки, неспроможні вплинути на неї ніякого впливу. Апарат нервово-м'язової системи матки перебуває у стані паралічу. Такий стан трапляється не часто, але може спричинити сильну кровотечу.

Провокуючі фактори кровотечі

Причини кровотеч гіпотонічного та атонічного характеру можуть бути різними. Однією з головних причин є знесилення організму, тобто. слабшає центральна нервова система через тривалі та болючі пологи, слабшає завзята родова діяльність, крім того, причиною можуть бути швидкі пологи та використання окситоцину. Також до причин належать тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія) та гіпертонію. Післяпологова гіпотонічна кровотеча дуже небезпечна.

Наступною причиною може стати неповноцінність матки на анатомічному рівні: погана розвиненість та вади розвитку матки; різні міоми; наявність рубців на матці після операцій, зроблених раніше; захворювання, викликані запаленням або аборти, що замінили сполучною тканиною значну частину м'язової.

З іншого боку, наслідками гіпотонічного кровотечі у ранньому є: дисфункція матки, тобто. сильне її розтягнення внаслідок багатоводдя, наявності не одного плоду, якщо плоду великих розмірів; передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонія чи атонія

Кровотечі гіпотонічного та атонічного характеру можуть виникнути внаслідок поєднання кількох вищеназваних причин. В даному випадку кровотеча набуває більш небезпечного характеру. Виходячи з того, що при перших симптомах буває важко знайти відмінність між гіпотонічною кровотечею і атонічним, правильним буде користуватися першим визначенням, а атонію матки діагностувати, якщо проведені заходи виявилися неефективними.

З чим пов'язана зупинка кровотечі

Зупинку кровотечі, яка була викликана тим, що відбулися відшарування плаценти та народження посліду, як правило, пояснюють два найголовніші фактори: ретракція міометрія та тромбоутворення у судинах майданчика плаценти. Посилена ретракція міометрія призводить до того, що стискуються і скручуються венозні судини, також відбувається втягування спіральних артерій у товщу м'язів матки. Після цього починається тромбоутворення, в якому сприяє процес згортання крові. Процес утворення тромбів може тривати досить довго, іноді кілька годин.

Породіллям, що знаходяться в групі високого ризику щодо ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі, необхідно ретельно знеболювати, через те, що сутички, що супроводжуються сильними болями, призводять до порушення роботи ЦНС та необхідних взаємин між підкірковими утвореннями і, відповідно, корою головного мозку. У результаті можливе порушення родової домінанти, що супроводжується рівносильними змінами у матці.

Клінічно така кровотеча знаходить прояв у тому, що часто може початися в послідовному періоді, а потім перейти в кровотечу раннього післяпологового періоду.

Клінічні варіанти гіпотонії

М. А. Рєпіна (1986) провела виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки. Відповідно до цієї теорії, у першому варіанті від початку, крововтрати величезні. Матка стає в'ялою, атонічною, виявляє слабку реакцію на введення коштів, що сприяють її скороченню. Стрімко розвивається гіповолемія, починається геморагічний шок і часто виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

У другому варіанті теорії крововтрати незначні, клінічна картина характерна гіпотонічному стану матки: повторні крововтрати чергуються з короткочасною регенерацією тонусу міометрія та тимчасовою зупинкою кровотечі в результаті консервативного лікування (типу введення засобів, що скорочують, зовнішнього масажу матки). В результаті порівняно невеликих повторних крововтрат починається тимчасове звикання жінки до прогресуючої гіповолемії: артеріальний тиск знижується незначно, спостерігається поява блідості шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, виникає несуттєва тахікардія.

Внаслідок компенсованих дробових крововтрат початок гіповолемії найчастіше залишається непоміченим медичними працівниками. Коли лікування на початковій стадії гіпотонії матки було неефективним, починає прогресувати її порушена скорочувальна функція, стають недовготривалими реакції на лікувальну дію, зростає обсяг втрати крові. На деякому етапі починає значно посилюватися кровотеча, що призводить до різкого погіршення стану хворої та починають розвиватися всі ознаки геморагічного шоку та синдрому ДВЗ.

Визначення ефективності заходів першого етапу має бути порівняно швидким. Якщо протягом 10-15 хв. матка погано скоротиться, а гіпотонічну кровотечу в післяпологовому періоді не зупиниться, то негайно маємо здійснити ручне обстеження матки та застосувати масаж матки на кулаку. Виходячи з практичного акушерського досвіду, вчасно проведене ручне обстеження матки, очищення її від згустків крові, що накопичилися, а потім зроблений її масаж на кулаку, допомагають забезпечити вірний матковий гемостаз і попереджають сильну крововтрату.

Значні відомості, які зумовлюють необхідність доречного обстеження рукою матки при гіпотонічній кровотечі, що виникла в ранньому післяпологовому періоді, наводить М. А. Рєпіна у власній монографії «Кровотечі в акушерській практиці» (1986). Згідно з її спостереженнями, у померлих від нього приблизний час з появою кровотечі до ручного обстеження маткової порожнини становить у середньому 50-70 хв. Крім цього, факт відсутності ефекту від даної операції та незмінність гіпотонічного стану міометрія говорять не тільки про те, що виконана операція була зроблена із запізненням, а й про малоймовірний прогноз припинення кровотечі навіть із застосуванням інших консервативних методів лікування.

Метод клемування за Н. С. Бакшеєвим

Під час заходів другого етапу необхідно використовувати прийоми, які сприяють хоча б найменшому зниженню припливу крові до матки, чого можна домогтися за допомогою пальцевого притискання аорти, клемування параметрів, перев'язки магістральних судин та ін. за Н. С. Бакшеєва, завдяки якому в багатьох випадках вдалося зупинити гіпотонічну маткову кровотечу, що в свою чергу допомогло обійтися без операції з видалення матки.

Методом Н. С. Бакшеєва користуються у тому випадку, коли обсяг втрати крові не надто великий (не більше 700-800 мл). Тривалість присутності клем на параметрах не повинна бути більше 6 годин. У випадках, коли за наявності накладених клем кровотеча не зупиняється, хоча б у невеликих кількостях, потрібно вчасно спантеличитися питанням про видалення матки. Дана операція зветься надвохвилинної ампутації або екстирпації матки. Операція з видалення матки, зроблена вчасно, є найнадійнішим методом, щоб зупинити гіпотонічну кровотечу після пологів.

Своєчасні та необхідні заходи

Це пов'язано з небезпекою порушення згортання крові. Таким чином, при боротьбі з гіпотонією матки, а також для відновлення гемодинаміки необхідно ретельно спостерігати за характером згустків крові, що утворюються, у пацієнтки, яка витікає зі статевих шляхів, а також за виникненням петехіальних шкірних крововиливів, особливо на місці ін'єкцій.

Якщо з'явилися найменші симптоми гіпофібриногенемії, беруться до невідкладного введення препаратів, які підвищують коагулюючі властивості крові. Коли в даному випадку виникає питання про обов'язковість операції з видалення матки, потрібно проведення екстирпації, а не ампутації матки. Пояснюється це тим, що ймовірно культя шийки матки, що ймовірно залишилася, може послужити продовженням патологічного процесу, що швидкий, якщо є порушення згортання крові. А зупинка гіпотонічної кровотечі має бути своєчасною.

Лекція 8

КРОВОТЕЧІ В НАСЛІДКОВОМУ І РАННІМ

ПОСЛІРОДОВИЙ ПЕРІОД

1. Кровотечі у послідовному періоді.

2. Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

3. Патогенез кровотеч.

4. Терапія.

5. Література.

У сучасному акушерстві кровотечі залишаються однією з основних причин материнської смертності. Вони не лише ускладнюють перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, а й призводять до розвитку нейроендокринної патології у віддаленому періоді життя жінки.

Щорічно у світі помирає від кровотеч 127 тисяч жінок. Це становить 25% усієї материнської смертності. У Росії кровотечі є провідною причиною загибелі пацієнток і становить 42% смертей, пов'язаних із вагітністю, пологами та післяпологовим періодом. При цьому у 25% випадків кровотеча є єдиною причиною несприятливого результату вагітності.

Причини летальності:

· Запізнілий неадекватний гемостаз;

· неправильна інфузійно-трансфузійна тактика;

· Порушення етапності та послідовності акушерської допомоги.

Фізіологічно вагітна ніколи не супроводжується кровотечею. У той самий час гемохоріальний тип плацентації людини зумовлює певний обсяг крововтрати у III періоді пологів. Розглянемо механізм нормальної плацентації.

Запліднена яйцеклітина потрапляє в порожнину матки на стадії морули, оточеної з усіх боків трофобластом. Клітини трофобласта мають здатність виділяти протеолітичний фермент, завдяки чому плодове яйце, стикаючись зі слизової матки, прикріплюється до неї, розчиняє ділянку децидуальної тканини, що підлягають, і протягом 2-х діб відбувається нідація. У міру нідації протеолітичні властивості цитотрофобласту збільшуються. Руйнування децидуальної оболонки на 9-й день онтогенезу призводить до утворення лакун, що містять материнську кров, що вилилася з зруйнованих судин. З 12-13-го дня до первинних ворсин починає вростати сполучна тканина, а потім - судини. Утворюються вторинні, та був – третинні ворсини. Від правильно формування ворсин залежатиме газообмін та забезпечення плоду поживними речовинами. Формується головний орган вагітності – плацента. Основною анатомо-фізіологічною одиницею є плацентон.Складовими його частинами є котілідон та курункул. Котилідон– це плодова частина плацентону, він складається із стовбурової ворсини з численними розгалуженнями, що містять плодові судини. Основна їхня маса локалізується в поверхневому – компактному шарі ендометрію, де вони вільно плавають у міжворсинчастих просторах, заповнених материнською кров'ю. Для забезпечення фіксації плаценти до стінки матки існують «якорні» ворсини, що проникають у глибший – губчастий шар ендометрію. Їх значно менше, ніж основних ворсин, і саме вони розриваються в процесі відділення плаценти від стінки матки в послідовному періоді. Пухкий губчастий шар легко зміщується при різкому зменшенні порожнини матки, при цьому кількість якірних ворсин, що розкрилися, не велика, що зменшує крововтрату. При нормальній плацентації ворсини хоріону ніколи не проникають у базальний шар ендометрію. З цього шару у майбутньому відродиться ендометрій.

Таким чином, нормальна плацентація гарантує жінці у майбутньому нормальне функціонування найважливішого органу – матки.

З материнської поверхні кожному котиледону відповідає певна ділянка децидуальної оболонки. курункул.На дні відкривається спіральна артерія, що забезпечує лакуну кров'ю. Вони відокремлені один від одного неповними перегородками – септами. Таким чином, порожнини міжворсинчастих просторів – курункулів, повідомляються. Загальна кількість спіральних артерій сягає 150-200. З моменту формування плаценти спіральні артерії підходячи до міжворсинчастого простору, під впливом трофобласта втрачають свої м'язові елементи та втрачають здатність до вазоконстрикції, не реагуючи на всі вазопресори. Просвіт їх збільшується з 50 до 200 мкм, а до кінця вагітності до 1000 мкм. Цей феномен зветься «фізіологічної денервації матки» Цей механізм необхідний підтримки кровопостачання плаценти на постійному оптимальному рівні. У разі підвищення системного тиску кровопостачання плаценти не зменшується.

Процес інвазії трофобласту завершується до 20-го тижня вагітності. На цей час матково-плацентарний контур містить 500-700 мл крові, плодово-плацентарний - 200-250 мл.

При фізіологічному перебігу вагітності система матка-плацента-плід замкнута. Материнська та плодова кров не змішується і не виливається назовні. Кровотеча виникає лише у разі порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки, у нормі відбувається у III періоді пологів, коли обсяг матки різко зменшується. Плацентарний майданчик, протягом усієї вагітності та пологів не скорочується. Після вигнання плода та злиття задніх вод різко зменшується внутрішньоматковий тиск. На невеликій ділянці плацентарного майданчика в межах губчастого шару, якірні ворсини розриваються, і з спіральних артерій, що оголилися, починається кровотеча. Голиться зона плацентарного майданчика, яка є васкуляризованою рановою поверхнею. У цю зону відкривається 150-200 спіральних артерій, кінцеві відділи яких немає м'язової стінки, і створюють небезпеку великої втрати крові. У цей момент починає діяти механізм міотампонади. Потужні скорочення м'язових пластів матки призводять до механічного перекриття гирл судин, що кровоточать. При цьому спіральні артерії скручуються та втягуються в товщу м'язів матки.

На другому етапі реалізується механізм тромботампонади. Він полягає в інтенсивному утворенні згустків у перетиснутих спіральних артеріях. Процеси зсідання крові в зоні плацентарного майданчика забезпечуються великою кількістю тканинного тромбопластину, що утворився при відшаруванні плаценти. Темп утворення згустків при цьому перевищує темп тромбоутворення у системній циркуляції в 10-12 разів.

Таким чином, у післяпологовому періоді гемостаз здійснюється на першому етапі ефективною міотампонадою, яка залежить від контракції та ретракції волокон міометрію, та повноцінної тромботампонади, можливої ​​при нормальному стані системи гемостазу породіллі.

Для остаточного утворення щільного тромбу і щодо його надійної фіксації на стінці судини необхідно 2 години. У зв'язку з цим тривалість раннього післяпологового періоду, протягом якого є небезпека виникнення кровотечі, визначається цим проміжком часу.

При нормальному перебігу послідовного періоду обсяг крові, що втрачається, дорівнює обсягу міжворсинчастого простору і не перевищує 300-400 мл. З урахуванням тромбоутворення плацентарного ложа обсяг зовнішньої крововтрати становить 250-300 мл не перевищує 0,5% маси тіла жінки. Цей обсяг, не відбивається на стані породіллі, у зв'язку з чим у акушерстві існує поняття «фізіологічної крововтрати».

Це нормальний механізм плацентації та перебіг послідовного та раннього післяпологового періоду. При механізмах плацентації – провідним симптомом є кровотеча.

Порушення механізму плацентації

Причини порушення механізму плацентації є патологічні зміни ендометрію, що виникли до вагітності:

1. Хронічні запальні процеси в ендометрії (гострі чи хронічні ендоміометрити).

2. Дистрофічні зміни міометрію, що виникли внаслідок частих абортів, викиднів з вишкрібання стінок порожнини матки, особливо ускладнені наступними запальними ускладненнями.

3. Дистрофічні зміни міометрію у багаторожалих.

4. Неповноцінність ендометрію при інфантилізмі.

5. Зміни ендометрію у вагітних із міомами матки, особливо з підслизовою локалізацією вузлів.

6. Неповноцінність ендометрію при аномаліях розвитку матки.

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Порушення процесів відокремлення плаценти

Щільне прикріплення плаценти

Справжнє збільшення плаценти

Гіпотонічне стан матки

Розташування плаценти в одному з маткових кутів

Розрив матки, м'яких родових шляхів

Ø Утиск відокремленого посліду

Ø ДВС-синдром

Ø Нераціональне ведення послідовного періоду (потягування за пуповину – виворіт матки, невчасне застосування утеротоніків).

При змінах ендометрію, суть яких полягає в стоншенні або повній відсутності губчастого шару, можливі чотири варіанти патологічного прикріплення плаценти.

1. Placentaadhaerens- хибне обертання плаценти. Виникає у разі різкого стоншення спонгіозного шару ендометрію. Відділення плаценти можливе лише при механічному руйнуванні ворсин у межах компактного шару. Якірні ворсини проникають у базальний шар, і локалізується поблизу м'язового шару. Плацента хіба що «прилипає» до стінки матки, а відсутність спонгіозного шару призводить до того, що після випорожнення матки немає порушення зв'язку плаценти зі стінкою матки.

2. Placentaaccraeta - справжнє обертання плаценти. За повної відсутності губчастого шару ендометрію ворсини хоріону, проростаючи базальний шар, проникають у м'язову тканину. При цьому руйнування міометрія не відбувається, але відокремлення плаценти від стінки матки рукою неможливе.

3. Placentaincraeta – більш глибока інвазія ворсин хоріону, що супроводжується проникненням їх у товщу міометрія з деструкцією м'язових волокон. При цьому базальний шар ендометрію втрачає здатність до вироблення антиферментів, які в нормі перешкоджають проникненню ворсин хоріону глибше спонгіозного шару. Спроба відділення такої плаценти призводить до масивної травми ендометрію та смертельної кровотечі. Єдиний спосіб зупинки його - видалення органу разом з плацентою, що вросла.

4. Placentapercraeta- Зустрічається рідко, ворсини хоріона проростають стінку матки до серозного покриву і руйнує її. Ворсини оголюються, і починається рясна внутрішньочеревна кровотеча. Така патологія можлива при прикріпленні плаценти в ділянці рубця, де ендометрій повністю відсутня, а міометрій майже не виражений або при нідації плодового яйця у рудиментарному розі матки.

Якщо порушення прикріплення плаценти виникають на якійсь ділянці плацентарного майданчика – це часткове аномальне прикріплення плаценти. Після народження плода на незмінених ділянках починаються нормальні процеси відділення плаценти, що супроводжується крововтратою. Вона тим більша, чим більша площа оголеного плацентарного майданчика. Плацента провисає на ділянці, що не відокремилася, аномально-прикріпленій, не дає можливості матці скоротитися, а ознаки відділення плаценти відсутні. Відсутність міотампонади призводить до кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти. Це послідова кровотеча, метод його зупинки – операція ручне відділення та виділення посліду. Операція проводиться під загальним знеболенням. Операція триває трохи більше 1-2 хвилини, але потребують швидкого введення пацієнтки у стан наркозу, т.к. все відбувається на тлі невпинної кровотечі. У ході виконання операції можливо визначити вид патології плацентації та глибину інвазії ворсин у стінку матки. При Pl adharens плацента легко відокремлюється від стінки матки, т.к. ви працюєте у межах функціонального шару ендометрію. При Pl accraeta відокремити плаценту на цій ділянці не вдається - зі стінки матки звисають ділянки тканини, а кровотеча посилюється і починає набувати профузного характеру. При Pl incraeta спроби видалити плацентарну тканину призводять до утворення дефектів, ніш у м'язі матки, кровотеча набуває загрозливого характеру. При частковому щільному прикріпленні плаценти не слід упиратися в спробах відокремити ділянки плаценти, що не відокремлюються, і переходити до хірургічних методів лікування. Ніколи не слід робити спроб виділити послід за відсутності ознак відділення плаценти в умовах кровотечі.

Клінічна картина у випадках тотального щільного прикріплення плаценти зустрічається вкрай рідко. У послідовному періоді порушення цілості міжворсинчастих просторів немає, ознаки відділення плаценти і кровотеча відсутня. У цій ситуації час вичікування 30 хвилин. Якщо протягом цього часу ознак відділення плаценти відсутні, кровотечі немає, діагноз тотального щільного прикріплення плаценти стає очевидним. Тактика – активне відділення плаценти та виділення посліду. Вид аномалії плацентації визначається під час виконання операції. У цьому крововтрата перевищує фізіологічну, т.к. відділення відбувається у межах компактного шару.

КРОВОТЕЧА В НАСЛІДКОМУ ПЕРІОДІ.

ЗАТРИМКА ДИТЯЧОГО МІСЦЯ І ЙОГО ЧАСТИН У ПОРОЖНИНІ МАТКИ

Кровотеча, що виникла після народження плода, називається кровотечею у послідовному періоді. Воно виникає при затримці дитячого місця чи його частин. При фізіологічному перебігу послідовного періоду матка після народження плода зменшується в обсязі та різко скорочується, плацентарний майданчик зменшується у розмірі та стає меншим за розміри плаценти. Під час послідовних переймів відбувається ретракція м'язових шарів матки в області плацентарного майданчика, за рахунок цього відбувається розрив губчастого шару децидуальної оболонки. Процес відділення плаценти безпосередньо пов'язаний із силою та тривалістю процесу ретракції. Максимальна тривалість послідовного періоду у нормі становить трохи більше 30 хвилин.

Післяпологові кровотечі.

За часом виникнення діляться на ранні - що виникають перші 2 години після пологів і пізні – після цього часу і по 42-го дня після пологів.

Ранні післяпологові кровотечі.

Причинами ранніх післяпологових кровотеч можуть бути:

а. гіпо- та атонія матки

б. травми пологових шляхів

в. коагулопатії.

Гіпотонія матки- це такий стан, при якому різко знижений тонус та скорочувальна здатність матки. Під впливом заходів та засобів, що збуджують скорочувальну діяльність матки, м'яз матки скорочується, хоча нерідко сила скорочувальної реакції не відповідає силі впливу.

Атонія матки- Це такий стан, при якому збуджуючі матку засоби не надають на неї жодної дії. Нервово-м'язовий апарат матки перебуває у стані паралічу. Атонія матки спостерігається рідко, але викликає масивну кровотечу.

Причини розвитку гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді. М'язове волокно втрачає здатність до нормального скорочення у трьох випадках:

1. Надмірне перерозтягнення: цьому сприяють багатоводдя, багатоплідність та наявність великого плоду.

2. Надмірна втома м'язового волокна. Ця ситуація спостерігається при тривалому перебігу родового акта, при нераціональному використанні великих доз тономоторних препаратів, при швидких та стрімких пологах, внаслідок чого настає виснаження. Нагадую, що швидкими слід вважати у першородної пологи тривалістю менше 6 годин, у повторнородної – менше 4 годин. Стрімкими вважаються пологи, що продовжуються відповідно менше 4 годин у першо-і менше 2 годин у повторнородної.

3. М'яз втрачає здатність до нормального скорочення у разі структурних змін рубцевого, запального чи дегенеративного характеру. Перенесені гострі та хронічні запальні процеси із залученням міометрія, рубці матки різного походження, міоми матки, численні та часті вишкрібання стінок порожнини матки, у жінок, що багато народжували, і з невеликими проміжками між пологами, у породіль з проявами інфантилізму, аномаліями розвитку статевих.

Провідним синдромом є кровотеча, за відсутності будь-яких скарг. При об'єктивному огляді виявляється пальпаторно через передню черевну стінку зниження тонусу матки, деяке збільшення її за рахунок скупчення в її порожнині згустків і рідкої крові. Зовнішня кровотеча, зазвичай, відповідає обсягу крововтрати. При масажі матки через передню черевну стінку виливається рідка темна кров зі згустками. Загальна симптоматика залежить від дефіциту ОЦК. При зниженні його понад 15% починаються прояви геморагічного шоку.

Виділяють два клінічні варіанти ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі:

1. Кровотеча від початку рясна, іноді струминна. Матка в'яла, атонічна, ефект від лікувальних заходів, що проводяться, короткочасний.

2. Початкова крововтрата невелика. Матка періодично розслаблюється, крововтрата збільшується поступово. Кров втрачається невеликими - по 150-200 мл порціями, що дозволяє організму породіллі протягом певного проміжку часу адаптуватися. Цей варіант небезпечний тим, що щодо задовільного самопочуття пацієнтки дезорієнтує лікаря, що може призвести до неадекватної терапії. На певному етапі кровотеча починає швидко наростати, стан різко погіршується і починає інтенсивно розвиватися ДВС-синдром.

Диференціальний діагнозгіпотонічної кровотечі проводять із травматичними ушкодженнями родового каналу. На відміну від гіпотонічної кровотечі при травмі пологових шляхів матка щільна, добре скорочена. Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал, ручне обстеження стінок порожнини матки підтверджують діагноз розривів м'яких тканин родового каналу та кровотечі з них.

Виділяють 4 основні групи методів боротьби з кровотечами у ранньому післяпологовому періоді.

1. Методи, спрямовані на відновлення та підтримку скорочувальної діяльності матки, включають:

Застосування препаратів окситотичного ряду (окситоцин), препаратів ріжків (ерготал, ерготамін, метилергометрин і т.д.). Ця група препаратів дає швидке, потужне, але короткочасне скорочення маткової мускулатури.

Масаж матки через передню черевну стінку. Дана маніпуляція повинна проводитися дозовано, акуратно, без надмірно грубої та тривалої дії, яка може призвести до закидання тромбопластичних речовин у кровотік матері та призвести до розвитку ДВС-синдрому.

Холод вниз живота. Довге холодове подразнення рефлекторно підтримує тонус маткової мускулатури.

2. Механічне подразнення рефлекторних зон піхвових склепінь та шийки матки:

Тампонада заднього вагінального склепіння з ефіром.

Електротонізація матки виконується за наявності апаратури.

Перелічені рефлекторні впливу на матку виконуються як додаткові, допоміжні методи, що доповнюють основні, та проводяться тільки після операції ручного обстеження стінок порожнини матки.

Операція ручного обстеження стінок порожнини матки належить до методів рефлекторного на м'яз матки. Це – основний метод, який має бути виконаний одразу після проведення комплексу консервативних заходів.

Завдання, які вирішуються під час проведення операції ручного обстеження порожнини матки:

n виключення травми матки (повного та неповного розриву). У цьому випадку терміново переходять до хірургічних методів зупинки кровотечі.

n видалення залишків плодового яйця, що затрималися у порожнині матки (частки плаценти, оболонки).

n видалення згустків крові, що скупчилися в порожнині матки.

n заключний етап операції – масаж матки на кулаку, що поєднує механічний та рефлекторний методи впливу на матку.

3. Механічні методи.

Відносять ручне притискання аорти.

Клемування параметрів за Бакшеєвим.

В даний час застосовується як тимчасовий захід, що дозволяє виграти час під час підготовки до хірургічних методів зупинки кровотечі.

4. Хірургічні оперативні методи. До них можна віднести:

n клемування та перев'язка магістральних судин. До них вдаються у випадках технічних складнощів при виконанні операції кесаревого розтину.

n гістеректомія – ампутація та екстирпація матки. Серйозні операції, що калічать, але, на жаль, єдино правильні заходи з масивними кровотечами, що дозволяють здійснити надійний гемостаз. При цьому вибір обсягу операції індивідуальний і залежить від акушерської патології, що викликала кровотечу, та стану хворої.

Надпіхвова ампутація матки можлива при гіпотонічних кровотечах, а також при справжніх обертаннях плаценти з високо розташованим плацентарним майданчиком. У цих випадках цей обсяг дозволяє видалити джерело кровотечі та забезпечити надійний гемостаз. Однак, коли в результаті масивної крововтрати розвинулася клініка ДВС-синдрому, обсяг операції повинен бути розширений до простої екстирпації матки без придатків з додатковим подвійним дренуванням черевної порожнини.

Екстирпація матки без придатків показана у випадках, шийно-перешийкового розташування плаценти з масивною кровотечею, при ПОНРП, матці Кувелера з ознаками ДВЗ-синдрому, а також за будь-якої масивної крововтрати, що супроводжується ДВЗ-синдромом.

Перев'язування Art Iliaca interna. Цей метод рекомендується як самостійний, попередній або навіть замінює гістеректомію. Цей метод рекомендується як завершальний етап боротьби з кровотечею при розгорнутому ДВЗ-синдромі після екстирпації матки та відсутності достатнього гемостазу.

При будь-якій кровотечі успіх заходів із зупинки кровотечі залежить від своєчасної та раціональної інфузійно-трансфузійної терапії.

ЛІКУВАННЯ

Лікування при гіпотонічній кровотечі є комплексним. Його починають без зволікання, одночасно проводять заходи щодо зупинки кровотечі та поповнення крововтрати. Лікувальні маніпуляції слід починати з консервативних, якщо вони малоефективні, то негайно переходити до оперативних методів, аж до черевосічення та видалення матки. Усе маніпуляції та заходи щодо зупинки кровотечіповинні проводитися в строго визначеному порядку без перерви та бути спрямовані на підвищення тонусу та скорочувальної здатності матки.

Система боротьби з гіпотонічною кровотечею включає три етапи.

Перший етап: Крововтрата перевищує 0,5% маси тіла, становлячи в середньому 401-600 мл.

Основне завдання першого етапу - зупинити кровотечу не допустити великої крововтрати, не допустити дефіциту відшкодування крововтрати, зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників, що дорівнює 0,5-1,0, відшкодування 100%.

Заходи першого етапу боротьби з кровотечею зводяться до наступного:

1) випорожнення сечового міхура катетером, лікувальний масаж матки дозований через черевну стінку по 20-30 сек. через 1 хв., місцева гіпотермія (лід на живіт), внутрішньовенне введення кристалоїдів (сольові розчини, концентровані розчини глюкози);

2) одномоментне внутрішньовенне введення метилергометрину та окситоцину по 0,5 мл. в одному шприці з подальшим краплинним введенням цих препаратів у тій же дозі зі швидкістю 35-40 кап. за хв. протягом 30-40 хв.;

3) ручне дослідження матки для визначення цілісності її стінок, видалення пристінкових згустків крові, проведення дворучного масажу матки;

4) огляд родових шляхів, зашивання розривів;

5) внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл. 40% розчину глюкози, 12-15 ОД інсуліну (підшкірно), 10 мл. 5% розчину аскорбінової кислоти, 10мл. розчину глюконату кальцію, 50-100 мг. кокарбоксилази гідрохлориду.

За відсутності ефекту, впевненості у припиненні кровотечі, а також при крововтраті, що дорівнює 500 мл, слід приступити до гемотрансфузії.

Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася у вів, негайно переходять до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

При кровотечі, що триває, приступають до третього етапу.

Третій етап: крововтрата, що перевищує маситіла, тобто. 1001-1500мл.

Основні завдання третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею: видалення матки до розвитку гіпокоагуляції,попередження дефіциту відшкодування крововтратибільш ніж 500 мл., збереження об'ємного співвідношення крові та кровозамінників: 1, своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ)і нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.Відшкодування крововтрати на 200 .

Заходи третього етапу .

При невпинній кровотечі показані інтубаційнийнаркоз з ШВЛ, черевосічення, тимчасова зупинка кровотечі з метою нормалізації гемодинамічнихі коагуляційнихоказателей (накладення затискачів на кути матки, підстави широких зв'язок, істмічеакуючастина труб, власні зв'язки яєчників та круглі зв'язки матки).

Вибір обсягу операції (ампутація чи екстирпація матки) визначається темпом, тривалістю, обсягом крововтрати,станом систем гемостазу.При розвитку ДВС-синдромуслід проводити лише екстирпацію матки.

Не рекомендую я застосовувати положення Тренделенбург,котре різко погіршує вентиляцію легень і функцію серцево-судинної системи, повторне ручне обстеження та вишкріб ливанняпорожнини матки, перекладання клем, одномоментне введення великих кількостей препаратів тономоторногодії.

Тампонада матки та шов по Лосицькій як методи боротьби з післяпологовою кровотечею вилучені з ареналу засобів як небезпечний та дезорієнтуючий лікаря про справжню величину крововтратиі тонусі матки, зв'язку, з чим оперативне втручання виявляється запізнілим.

Патогенез геморагічного шоку

Чільне місце у розвитку важкого шоку належить диспропорції між ОЦК та ємністю судинного русла.

Дефіцит ОЦК призводить до зниження венозного повернення та хвилинного об'єму серця. Сигнал з валюморецепторів правого передсердя надходить до вазомоторного центру і призводить до викиду катехоламінів. Виникає периферичний вазоспазм переважно венозної частини судин, т.к. саме у цій системі міститься 60-70% крові.

Перерозподіл крові. У породіллі це здійснюється за рахунок викиду в кровообіг крові з маткового контуру, що містить до 500 мл крові.

Перерозподіл рідини та перехід екстраваскулярної рідини в кровоносне русло – аутогемодилюція. Цим механізмом компенсується крововтрата до 20% ОЦК.

У тих випадках, коли крововтрата перевищує 20% ОЦК, організм не в змозі відновити відповідність ОЦК та судинного русла за рахунок своїх резервів. Крововтрата переходить у фазу декомпенсованої та відбувається централізація кровообігу. Для збільшення венозного повернення розкриваються артеріо-венозні шунти, і кров, минаючи капіляри, потрапляє у венозну систему. Такий тип кровопостачання можливий для органів та систем: шкіра, підшкірна клітковина, м'язи, кишечник, а також нирки. Це спричиняє зниження капілярної перфузії та гіпоксії тканин цих органів. Обсяг венозного повернення дещо збільшується, але для забезпечення адекватного серцевого викиду організм змушений збільшити частоту серцевих скорочень – у клініці поряд із деяким зниженням систолічного АТ при підвищеному діастолічному з'являється тахікардія. Ударний обсяг зростає, зменшується до мінімуму залишкова кров у шлуночках серця.

Довго в такому ритмі організм працювати не може і настає тканинна гіпоксія в органах та тканинах. Розкривається мережа додаткових капілярів. Об'єм судинного русла різко зростає при дефіциті ОЦК. Невідповідність, що виникла, призводить до падіння артеріального тиску до критичних значень, при яких тканинна перфузія в органах і системах практично припиняється. У умовах перфузії зберігається у життєво важливих органах. При зниженні АТ у великих судинах до 0 зберігається кровотік у головному мозку та коронарних артеріях.

В умовах вторинного зниження ОЦК та низького АТ у зв'язку з різким зниженням ударного об'єму в мережі капілярів виникає «сладж-синдром» («тина»). Відбувається склеювання формених елементів з утворенням мікрозгустків та тромбозом мікроциркуляторного русла. Поява в руслі фібрину приводить у дію систему фібринолізу – плазміноген перетворюється на плазмін, який розбиває нитки фібрину. Прохідність судин відновлюється, але згустки, що знову утворюються, поглинаючи фактори крові, приводять згортаючу систему крові до виснаження. Агресивний плазмін, не знаходячи достатньої кількості фібрину, починає розбивати фібриноген – у периферичній крові поряд із продуктами деградації фібрину з'являються продукти деградації фібриногену. ДВЗ переходить у стадію гіпокаагуляції. Практично позбавлена ​​факторів згортання кров втрачає здатність до коагуляції. У клініці виникає кровотеча кров'ю, що не згортається, що на тлі поліорганної недостатності призводить організм до загибелі.

Діагностика акушерського геморагічного шоку має ґрунтуватися на чітких і доступних критеріях, які дозволяли б вловити той момент, коли порівняно легко оборотна ситуація декомпенсується та наближається до незворотної. Для цього необхідно дотримуватися двох умов:

n крововтрата має бути максимально точно та достовірно визначена

n має бути об'єктивна індивідуальна оцінка реакції даної пацієнтки на дану крововтрату.

Поєднання цих двох компонентів дасть змогу вибрати правильний алгоритм дій зі зупинки кровотечі та скласти оптимальну програму інфузійно-трансфузійної терапії.

В акушерській практиці точному визначенню крововтрати надається величезне значення. Це з тим, що будь-які пологи супроводжуються крововтратою, а кровотечі раптові, рясні і вимагають швидких і правильних дій.

В результаті численних досліджень вироблено середні обсяги крововтрати при різних акушерських ситуаціях. (Слайд)

При розродженні через природні родові шляхи візуальний метод оцінки крововтрати за допомогою мірних ємностей. Цей метод навіть у досвідчених спеціалістів дає 30% помилок.

Визначення крововтрати по гематокриту представлені формулами Moore: У цій формулі можливе використання замість показника гематокриту іншого показника – вмісту гемоглобіну, справжні значення цих параметрів стають реальними лише на 2-3 добу після досягнення повного розведення крові.

На показнику гематокриту засновано формулу Нельсона. Вона достовірна у 96% випадків, але інформативна лише через 24 години. Потрібно знати вихідний гематокрит.

Існує взаємозалежність між показниками щільності крові, гематокриту та об'єму крововтрати (слайд)

При визначенні інтраопераційної крововтрати використовується гравіметричний метод, що передбачає зважування операційного матеріалу. Точність його залежить від інтенсивності просочування операційної білизни кров'ю. Помилка не більше 15%.

В акушерській практиці найбільш прийнятним є візуальний метод і формула Лібова. Між масою тіла та ОЦК існує певна залежність. Для жінок ОЦК становить 1/6 маси тіла. Фізіологічною вважається крововтрата, що становить 0,5% маси тіла. Дана формула застосовна практично до всіх вагітних, крім пацієнток, які страждають на ожиріння і мають важкі форми гестозів. Крововтрата 0,6-0,8 відноситься до патологічної компенсованої, 0,9-1,0 - патологічної декомпенсованої та більше 1% - масивної. Однак, така оцінка застосовна тільки в поєднанні з клінічними даними, які ґрунтуються на оцінці ознак і симптомів геморагічного шоку, що розвивається з використанням показників величини АТ, частоти пульсу показниках гематокриту та обчисленні індексу Альтговера.

Індекс Альтговера – це співвідношення частоти пульсу до систолічного артеріального тиску. У нормі не перевищує 0,5.

Успіх заходів щодо боротьби з кровотечею обумовлений своєчасністю та повнотою проведення заходів щодо відновлення міотампонади та забезпечення гемостазу, але також своєчасністю та грамотно побудованою програмою інфузійно-трансфузійної терапії. Три основні компоненти:

1. обсяг інфузії

2. склад інфузійних середовищ

3. темп інфузії.

Обсяг інфузії визначається обсягом врахованої крововтрати. При крововтраті 0,6-0,8% маси тіла (до 20% ОЦК) він повинен становити 160% від обсягу втрати крові. За 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При масивній крововтраті – понад 1% маси тіла (понад 40% ОЦК) – 250-250%.

Склад інфузійних середовищ ускладнюється зі збільшенням крововтрати. При 20% дефіциту ОЦК колоїди та кристалоїди у співвідношенні 1:1 кров не переливається. При 25-40% ОЦК – 30-50% крововтрати становить кров та її препарати, решта колоїдів: кристалоїдів – 1:1. При крововтраті понад 40% ОЦК – 60% – кров, співвідношення кров: СЗП – 1:3, інше – кристалоїди.

Темп інфузії залежить від величини систолічного артеріального тиску. При АТ менше 70 мм рт. ст. - 300 мл \ хв, при показниках 70-100 мм рт.ст - 150 мл \ хв, потім - нормальний темп інфузії під контролем ЦВД.

Профілактика кровотечі у післяпологовому періоді

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба з абортами та звичним невиношуванням.

2. Правильне ведення вагітності, профілактика гестозу та ускладнень перебігу вагітності.

3. Правильне ведення пологів: грамотна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності. Знеболення пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Профілактичне введення утеротонічних препаратів, починаючи з моменту врізування головки, ретельне спостереження у післяпологовому періоді. Особливо у перші 2 год після пологів.

Обов'язкове спорожнення сечового міхура після народження дитини, лід на низ живота після народження посліду, періодичний масаж матки. Ретельний облік крові, що втрачається, і оцінка загального стану породіллі.

1. Акушерство/під ред. Г.М. Савельєвої. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гінекологія / Под ред. Г.М. Савельєвої, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Є. Радзінського.-М., 2005.

4. Акушерство від десяти вчителів / Под ред. С. Кемпбелла.-М., 2004.

5. Практичні навички з акушерства та гінекології/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Кошторисник В.П. Неоперативна гінекологія.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Посібник з онкогінекології.-СПб., 2002
2. Практичний довідник акушера-гінеколога/Ю.В. Цвелєв та ін-СПб., 2001
3. Практична гінекологія: (Клінічні лекції) / Под ред. В.І. Кулакова та В.М. Прилепський.-М., 2002
4. Керівництво до практичних занять з гінекології / Под ред. Ю.В. Цвєльова та Є.Ф. Кіра.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвукове дослідження при вагітності раннього терміну.-М., 2002
6. Посібник з ендокринної гінекології / Под ред. Є.М. Вихляєвої.-М., 2002.

Лише 14% пологів протікають без ускладнень. Однією з патології післяпологового періоду є післяпологові кровотечі. Причин виникнення цього ускладнення досить багато. Це може бути як захворювання матері, і ускладнення вагітності. Післяпологові кровотечі бувають і.

Ранні післяпологові кровотечі

Рання післяпологова кровотеча - це кровотеча, яка виникла протягом перших 2-х годин після народження посліду. Норма крововтрати у ранньому післяпологовому періоді має перевищувати 400 мл чи 0,5% від маси тіла жінки. Якщо крововтрата перевищує зазначені цифри, то говорять про патологічну кровотечу, якщо вона становить 1 і більше відсотків, то це свідчить про масивну кровотечу.

Причини ранньої післяпологової кровотечі

Причини ранньої післяпологової кровотечі можуть бути пов'язані із захворюваннями матері, ускладненнями вагітності та/або пологів. До них відносяться:

• тривалі та важкі пологи;
• стимуляція сутичок окситоцином;
• перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність);
• вік жінки (старше 30 років);
• захворювання крові;
• стрімкі пологи;
• застосування знеболюючих під час пологів;
• (наприклад, страх операції);
• щільне прикріплення чи збільшення плаценти;
• затримка частини посліду в матці;
• та/або розрив м'яких тканин родових шляхів;
• вади розвитку матки, рубець на матці, міоматозні вузли.

Клініка ранньої післяпологової кровотечі

Як правило, ранні післяпологові кровотечі протікають як гіпотонічні або атонічні (за винятком травм родових шляхів).

Гіпотонічне кровотеча

Ця кровотеча характеризується швидкою і масивною крововтратою, коли породілля за кілька хвилин втрачає 1 літр крові і більше. У деяких випадках крововтрата відбувається хвилеподібно, чергуючись гарним скороченням матки та відсутністю кровотечі з раптовим розслабленням та в'ялістю матки з посиленням кров'янистих виділень.

Атонічну кровотечу

Кровотеча, що розвивається внаслідок нелікованої гіпотонічної кровотечі або неадекватної терапії останньої. Матка повністю втрачає скорочувальну здатність і не реагує на подразники (щипки, зовнішній масаж матки) та лікувальні заходи (матка Кувелера). Атонічна кровотеча має профузний характер і може призвести до смерті породіллі.

Лікувальні заходи при ранній післяпологовій кровотечі

Насамперед необхідно оцінити стан жінки та об'єм крововтрати. На живіт потрібно покласти лід. Потім провести огляд шийки матки та піхви і за наявності розривів їх вшити. Якщо кровотеча продовжується, слід розпочати ручне обстеження матки (обов'язково під наркозом) та після спорожнення сечового міхура катетером. Під час ручного контролю порожнини матки рукою обережно обстежують усі стінки матки та виявляють наявність розриву чи тріщини матки чи залишків посліду/згустків крові. Залишки плаценти та згустки крові обережно видаляють, потім проводиться ручний масаж матки. Одночасно внутрішньовенно вводиться 1 мл скорочувального засобу (окситоцин, метилергометрин, ерготал та інші). Для закріплення ефекту можна ввести 1 мл утеротоніка у передню губу шийки матки. Якщо ефекту від ручного контролю матки немає, можливо введення в заднє склепіння піхви тампона з ефіром або накладання поперечного кетгутового шва на задню губу шийки матки. Після всіх процедур заповнюють об'єм крововтрати інфузійною терапією та гемотрансфузією.

Атонічне кровотеча потребує негайної операції (екстирпації матки чи перев'язки внутрішніх клубових артерій).

Пізні післяпологові кровотечі

Пізніша післяпологова кровотеча – це кровотеча, яка виникла через 2 години після пологів і пізніше (але не більше 6 тижнів). Матка після пологів є великою рановою поверхнею, яка кровоточить перші 2 – 3 дні, потім виділення стають сукровичними, а після серозними (лохії). Лохії продовжуються 6 – 8 тижнів. У перші 2 тижні післяпологового періоду матка активно скорочується, так до 10 – 12 дня вона зникає за лоном (тобто її неможливо пропальпувати через передню черевну стінку) та при бімануальному дослідженні досягає розмірів, які відповідають 9 – 10 тижням вагітності. Цей процес називається інволюцією матки. Одночасно із скороченням матки формується і цервікальний канал.

Причини пізніх післяпологових кровотеч

До основних причин пізніх післяпологових кровотеч відносяться:

• затримка частин посліду та/або оболонок плода;
• порушення згортання крові;
• субінволюція матки;
• згустки крові в порожнині матки при закритому цервікальному каналі (кесарів розтин);
• Ендометрит.

Клініка пізньої післяпологової кровотечі

Кровотеча у пізньому післяпологовому періоді починається раптово. Нерідко воно буває дуже потужним і призводить до різкої анемізації породіллі і навіть до геморагічного шоку. Пізніша післяпологова кровотеча слід відрізняти від посилення кров'янистих виділень під час годування груддю (матка починає скорочуватися внаслідок посилення вироблення окситоцину). Характерною ознакою пізньої кровотечі є посилення кров'янистих виділень яскраво-червоного кольору або зміна прокладки частіше ніж кожні 2 години.

Лікування пізньої післяпологової кровотечі

При виникненні пізньої післяпологової кровотечі по можливості слід провести УЗД органів малого тазу. На УЗД визначається матка, більше належних розмірів, наявність згустків крові та/або залишків оболонок та плаценти, розширення порожнини.

При пізній післяпологовій кровотечі необхідно зробити вишкрібання порожнини матки, хоча ряд авторів не дотримуються даної тактики (порушуються лейкоцитарний вал у порожнині матки і ушкоджуються її стінки, що надалі може призвести до поширення інфекції за межі матки або ). Після хірургічної зупинки кровотечі триває комплексна гемостатична терапія із введенням скорочувальних та кровоспинних засобів, заповненням об'єму циркулюючої крові, переливанням крові та плазми, призначенням антибіотиків.

Лекція №4

Патологічне протягом пологів та післяпологового періоду

ПМ.02 Участь у лікувально-діагностичному та реабілітаційному процесах

МДК 02.01 СП в акушерстві та при патології репродуктивної системи у чоловіків та жінок

За спеціальністю

Сестринська справа

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:

- Зниження тонусу матки.

- Порушення скорочувальної діяльності матки.

- Аномалії прикріплення плаценти: неповне передлежання плаценти.

- Аномалії розташування плаценти: низьке прикріплення або розташування в одному із трубних кутів матки.

- Нераціональне ведення послідовного періоду: неприпустимо масування матки, натискання її дно, потягування за пуповину.

Клінічні симптоми кровотечі у послідовному періоді пологів:

1) Якщо кровотеча досягла 350 мл (або 0,5% маси тіла породіллі) і вона продовжується, це – патологічна кровотеча. Сила кровотечі залежить від розмірів частини плаценти, що відшарувалася, і від місця прикріплення плаценти.

2) Бліді шкірні покриви, тахікардія, тахіпное, гіпотонія.

3) Матка збільшена, куляста, різко напружена, якщо кров виходить не назовні, а накопичується в порожнині матки.

Діагностика затримки посліду:

1) Щоб зрозуміти чи відбулося відділення посліду чи ні, можна скористатися описаними ознаками відділення плаценти:

- ознака Шредера:після відділення плаценти матка піднімається вище за пупок, стає вузькою і відхиляється вправо;

- ознака Альфельда:плацента, що відшарувалася, опускається до внутрішнього позіху шийки матки або в піхву, при цьому подовжується зовнішня частина пуповини на 10-12 см;

- ознака Микулича:після відділення плаценти та її опускання у породіллі виникає потреба тугіше;

- ознака Клейна:при напруженні породіллі пуповина подовжується. Якщо плацента відокремилася, то після потуги пуповина не підтягується;

- ознака Кюстнера-Чукалова:при натисканні акушером над лобковим симфізом при плаценті, що відокремилася, пуповина втягуватися не буде.

Якщо пологи протікають нормально, то слід відділиться не пізніше ніж через 30 хвилин після вигнання плода.

Діагностика затримки частин посліду:

1) Огляд плаценти та оболонок після народження: якщо є нерівності, шорсткості та поглиблення, то це дефект посліду.

Лікування при затримці посліду та його частин у порожнині матки:

1) Консервативний метод:

Ін'єкція 1 мл (5 ОД) окситоцину для посилення послідовних сутичок

У випадках відокремлення плаценти від матки, але затримки її в порожнині застосовують зовнішні методи виділення посліду з матки: методи Байєра-Абуладзе, Креде-Лазаревича і т.д.

2) Оперативний метод: якщо консервативні заходи не дають ефекту, а крововтрата перевищила фізіологічні межі, то негайно приступають до операції ручного відділення та виділення посліду (виконується лікарем)

Після випорожнення матки вводять засоби, що скорочують, холод на них живота.

Антибіотики.

При крововтраті понад 0,7% маси тіла – інфузійна терапія.

Профілактика затримки частин посліду:

1) Раціональне ведення пологів та післяпологового періоду.

2) Попередження абортів та запальних гінекологічних захворювань.

Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді - кровотеча зі статевих шляхів, що виникла в перші 4 години після народження посліду.

Причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1) Затримка у порожнині матки частин дитячого місця.

2) Атонія чи гіпотонія матки.

3) Травма м'яких тканин родового каналу.

Гіпотонічні кровотечі (грец. hypo- + tonos напруга) – маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрію.

Причини гіпотонічної кровотечі:

1) Виснаження сил організму, ЦНС внаслідок тривалих хворобливих пологів.

2) Тяжкі гестози, ГБ.

3) Анатомічна неповноцінність матки.

4) Функціональна неповноцінність матки: перерозтягнення матки внаслідок багатоплідної вагітності, багатоплідності.

5) Передлежання та низьке прикріплення дитячого місця.

Клініка гіпотонічної кровотечі:

1) Масивна кровотеча з матки: кров витікає струменем або великими згустками.

2) Порушення гемодинаміки, ознаки анемії.

3) Поступово розвивається картина геморагічного шоку.

Діагностика гіпотонічної кровотечі:

1) Наявність кровотечі.

2) Об'єктивні дані стану матки: при пальпації матка велика, розслаблена.

Лікування гіпотонічної кровотечі:

1) Заходи щодо зупинки кровотечі: проводяться одночасно всім персоналом без перерви

Випорожнення сечового міхура катетером.

Окситоцин або Ергометрин 1мл внутрішньовенно.

Зовнішній масаж матки. Якщо при проведенні масажу матка не скорочується чи скорочується погано, то переходять до:

Ручне обстеження стінок порожнини матки. Якщо це неефективно – лапаротомія. Якщо кровотеча зупинилася – підвищення тонусу матки є консервативним.

2) Боротьба з порушеннями гемодинаміки.

3) Черевосічення та видалення матки.

4) Хірургічні методи:

Перев'язка судин матки. Якщо це не допомагає, то

Ампутація (видалення тіла матки) або екстирпація (видалення тіла і шийки матки) матки.

Профілактика кровотеч у ранньому післяпологовому періоді:

1) Виявлення та госпіталізація в акушерський стаціонар до пологів вагітних із патологією.

Аномалії родових сил

Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акта. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки під час пологів можуть виявитися дуже небезпечними як матері, так плоду.

Причини аномалій родової діяльності:

Патологія материнського організму: соматичні та нейроендокринні захворювання; ускладнений перебіг вагітності; патологічна зміна міометрію; перерозтягнення матки; генетична чи вроджена патологія міоцитів, коли він різко знижена збудливість міометрія.

Патологія плода та плаценти: вади розвитку нервової системи плода; аплазія надниркових залоз плода; передлежання плаценти та низьке розташування її; прискорене, запізніле її дозрівання.

Механічні перешкоди просування плоду: вузький таз; пухлини малого тазу; неправильне становище плода; неправильні вставки головки; анатомічна ригідність шийки матки;

Неодночасна (несинхронна) готовність організму матері та плода;

Ятрогенний фактор.