Відкриті поранення черевної порожнини. Колото-різані рани Колото-різані рани

1. ПОШИБЛЕНА РАНА
Опис. У правій половині лобової області, на межі волосистої частини голови «П»-подібна (при зведенні країв) рана, з довжиною сторін 2,9 см, 2,4 см і 2,7 см. У центрі рани шкіра відшарована у вигляді клаптя на ділянці 2,4 х 1,9 см. Краї рани нерівні, осаджені на ширину до 0,3 см, синці. Кінці рани тупі. Від верхніх кутів відходять розриви довжиною 0,3 см та 0,7 см, що проникають до підшкірної основи. В основі клаптя садна смугоподібної форми, розмірами 0,7x2,5 см. З урахуванням цієї садна все пошкодження в цілому має прямокутну форму, розмірами 2,9x2,4 см. Права і верхня стінки рани скошені, а ліва підрита. Між краями ушкодження у глибині рани видно тканинні перемички. Навколишні шкірні покриви не змінені. У підшкірній основі навколо рани крововилив темно-червоного кольору, неправильної овальної форми розмірами 5,6x5 см і товщиною 0,4 см.
ДІАГНОЗ
Забита рана правої половини лобової області.

2. ПОШИБЛЕНА РАНА
Опис. У правій тім'яно-скроневій частині, 174 см від підошовної поверхні і 9 см від передньої серединної лінії, на ділянці 15x10 см три рани (умовно позначені 1,2,3).
Рана 1. веретеноподібної форми, розмірами 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При зведенні країв рана набуває прямолінійної форми, довжиною 7 см. Кінці рани закруглені, орієнтовані на 3 і 9 умовного циферблату годинника.
Верхній край рани обложений на ширину до 0,1-0,2 см. Верхня стінка рани скошена, нижня підрита. Рана у середній частині проникає до кістки.
Рана 2, розташовується в 5 см донизу і в 2 см від рани N 1, має зірчасту форму, з трьома променями, орієнтованими на 1. 6 і 10 умовного циферблата годин, довжиною 1,5 см, 1,7 см і 0, 5 см відповідно. Загальні розміри рани 3,5x2 см. Краї рани обложені на максимальну ширину в області переднього краю – до 0,1 см, заднього – до 1 см. Кінці рани гострі. Передня стінка підрита, задня скошена.
Рана 3, за формою аналогічна рані N 2 і розташовується в 7 см вгору і в 3 см вперед від рани N 1. Довжина променів - 0,6, 0,9 і 1,5 см. Загальні розміри рани 3x1,8 см. Краї рани обложені на максимальну ширину області переднього краю — до 0,2 див, заднього — до 0,4 див.
Всі рани мають нерівні, осаджені, розмозжені, синці краю, і тканинні перемички в області кінців. Зовнішні межі осадження чіткі. Стінки ран нерівні, синці, розмозжені, з неушкодженими волосяними цибулинами. Найбільша глибина ран у центрі, до 0,7 см у рани N 1 і до 0,5 см у ран N 2 і 3. Дно ран N 2 і 3 представлене розмозженими м'якими тканинами. У підшкірній основі навколо ран крововиливу, неправильної овальної форми, розмірами 7x3 см у рани N 1 та 4 х 2,5 см у ран N 2 та 3. Шкіра навколо ран (за межами осадження країв) не змінена.
ДІАГНОЗ
Три забиті рани правої тім'яно-скроневої частини голови.

3. РВАНА РАНА
ОписНа правій половині чола, 165 см від рівня підошовної поверхні стоп і 2 см від середньої лінії, є рана неправильної веретеноподібної форми, розмірами 10,0 х 4,5 см, максимальною глибиною до 0,4 см в центрі. Довжина пошкодження розташована відповідно 9-3 умовного циферблата годинника. При зіставленні країв рана набуває практично прямолінійної форми, без дефекту тканини, довжиною 11 см. Кінці рани гострі, нерівні краї, без осаджень. Шкіра по краях рани нерівномірно відшарована від тканин, що підлягають, на ширину до: 0,3 см — по верхньому краю; 2 см - по нижньому краю. У «кишені», що утворився, визначається плоский темно-червоний згорток крові. Волосся по краях рани та їх цибулини не пошкоджені. Стінки рани прямовисні нерівні з дрібними осередковими крововиливами. Між краями рани області її кінців є тканинні перемички. Дном рани є частково оголена поверхня луски лобової кістки. Довжина рани лише на рівні її дна становить 11,4 див. Паралельно длиннику рани у її просвіт виступає на 0,5 див дрібнозазубрений край уламку лобової кістки, у якому є мелкоочаговые крововиливу. Навколо рани на шкірі та в тканинах яких-небудь пошкоджень не виявлено.
ДІАГНОЗ
Рвана рана правої половини чола.

4. УКУШЕНЕ ПОШКОДЖЕННЯ ШКІРИ
ОписНа передненаружной поверхні верхньої третини лівого плеча області плечового суглоба є нерівномірно виражене червоно-буре кільцеподібне осадження неправильної овальної форми розмірами 4x3,5 див, що з двох дугоподібних фрагментів: верхнього і нижнього.
Верхній фрагмент кільця осадження має розміри 3x2,2 см і радіус закруглення 2,5-3 см. Він складається з 6 смугастих нерівномірно виражених саден розмірами від 1,2x0,9 см до 0,4x0,3 см, що частково з'єднуються один з одним. Максимальні розміри мають центрально розташовані садна, мінімальні - по периферії осадження, особливо у його верхнього кінця. Довгник саден спрямований переважно зверху вниз (від зовнішньої до внутрішньої межі півовала). Зовнішній край осадження добре виражений, має вигляд ламаної лінії (ступінчастий), внутрішній край звивистий, нечіткий. Кінці осадження П-подібної форми, дно густе (за рахунок підсихання), з нерівним смугастим рельєфом (у вигляді валиків і борозен, що йдуть від зовнішньої межі півовала до внутрішньої). Осадження мають більшу глибину (до 0,1 см) у верхнього краю.
Нижній фрагмент кільця має розміри 2,5x1 см і радіус закруглення 1,5-2 см. Його ширина становить від 0,3 см до 0,5 см. Зовнішня межа осадження відносно рівна і дещо згладжена, внутрішня звивиста і виразніша, особливо у лівій його частині. Тут внутрішній край осадження має прямовисний або дещо підритий характер. Кінці осадження П-подібної форми. Дно густе, жолобуватої форми, найбільш поглиблено у лівого кінця осадження. Рельєф дна нерівний, розрізняються 6 ділянок, що западають, розташованих ланцюжком вздовж ходу садна, неправильної прямокутної форми розмірами від 0.5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см і глибиною до 0,1-0,2 см.
Відстань між внутрішніми межами верхнього та нижнього фрагментів «кільця» осадження становить: праворуч - 1,3 см; у центрі - 2 см; ліворуч - 5 см. Осі симетрії обох напівкілець збігаються один з одним і відповідають довгій осі кінцівки. У центральній зоні кільцеподібного осадження визначається синій синець неправильної овальної форми розмірами 2 х 1,3 см з нечіткими контурами.
ДІАГНОЗ
Подряпини і синці на передньозовнішній поверхні верхньої третини лівого плеча.

5. РІЗАНА РАНА
ОписНа згинальній поверхні нижньої третини лівого передпліччя в 5 см від променево-зап'ясткового суглоба розташовується рана (умовно позначена N 1) неправильної веретеноподібної форми, розмірами 6,5 х 0,8 см, при зведенні країв - довжиною 6,9 см. Від зовнішнього (лівого) кінця рани паралельно її довжині відходять 2 надрізи, довжиною 0.8 см і 1 см з рівними краями, що закінчуються гострими кінцями. У 0,4 см від нижнього краю рани N 2, паралеллю її довжині, є поверхневий переривчастий надріз довжиною 8 см. Дно рани у її внутрішнього (правого) кінця має найбільшу крутість і глибину до 0,5 см.
У 2 см донизу від першої рани є аналогічна рана № 2), розмірами 7x1,2 см. Довжина рани орієнтована горизонтально. При зведенні країв рана набуває прямолінійної форми, довжиною 7,5 см. Краї її хвилясті, без осадження і розмозження. Стіни відносно рівні, кінці гострі. У внутрішнього (правого) кінця рани, паралельно довжині, є 6 надрізів шкіри довжиною від 0,8 до 2,5 см, у зовнішнього - 4 надрізи, довжиною від 0,8 до 3 см. Дно представлене розсіченими м'якими тканинами і має найбільшу крутість і глибину у зовнішнього (лівого) кінця рани - до 0,8 см. У глибині рани видно вена, на зовнішній стінці якої є наскрізне пошкодження веретеноподібної форми, розмірами 0,3x0,2 см.
У тканинах, що оточують обидві рани, на ділянці овальної форми розмірами 7,5x5 см, є множинні темно-червоні крововиливи, що зливаються один з одним, неправильної овальної форми, розмірами від 1x0,5 см до 2x1,5 см з нерівними нечіткими контурами.
ДІАГНОЗ
Дві різані рани нижньої третини лівого передпліччя.

6. КОЛОТО-РІЗАНЕ ПОРАНЕННЯ
Опис
На лівій половині спини в 135 см від підошовної поверхні стоп рана неправильної веретеноподібної форми розмірами 2,3 х 0,5 см. Довжина рани орієнтована на 3 і 9 умовного циферблата годинника (за умови правильного вертикального положення тіла). Після зведення країв рана має прямолінійну форму довжиною 2,5 см. Краї рани рівні, без осадження та синців. Правий кінець П-подібної форми завширшки 0,1 см, лівий у вигляді гострого кута. Шкіра навколо рани без пошкоджень та забруднень.
На задній поверхні нижньої частки лівої легені, 2,5 від її верхнього краю, горизонтально розташоване пошкодження щілинної форми. При зведенні країв вона набуває прямолінійної форми, довжиною 3,5 см. Краї ушкодження рівні, кінці гострі. Нижня стінка пошкодження скошена, верхня підрита. На внутрішній поверхні верхньої частки легені біля кореня, на 0,5 см вищеописаного пошкодження, розташовується інше (щілинної форми з рівними краями і гострими кінцями). По ходу ранового каналу є крововилив.
Обидва ушкодження з'єднуються прямолінійним єдиним рановим каналом, що має напрямок ззаду вперед і знизу вгору (за умови правильного вертикального положення тіла). Загальна довжина ранового каналу (від рани спині до ушкодження верхньої частки легкого) становить 22 див.
ДІАГНОЗ
Колото-різане сліпе поранення лівої половини грудей, що проникає в ліву плевральну порожнину, з наскрізним ушкодженням легені.

7. РУБЛЕНА РАНА
ОписНа передньовнутрішній поверхні нижньої третини правого стегна, в 70 см від підошовної поверхні стоп, рана зяюча неправильної веретеноподібної форми, розмірами 7,5x1 см. Після зведення країв рана приймає прямолінійну форму, довжиною 8 см. Краї рани рівні, осаджені, синці, стінки гладкі. Один кінець рани П-подібної форми, шириною 0,4 см, другий у вигляді гострого кута. Раневий канал має клиноподібну форму і найбільшу глибину до 2,5 см у П-подібного кінця, закінчується в м'язах стегна. Напрямок ранового каналу спереду назад, зверху вниз і ліворуч (за умови правильного вертикального положення тіла) Стінки ранового каналу рівні відносно гладкі. У м'язах навколо ранового каналу крововилив неправильної овальної форми розмірами 6x2,5x2 см.
На передній поверхні внутрішнього виростка правої стегнової кістки пошкодження клиноподібної форми, розмірами 4x0,4 см і глибиною до 1 см, довжина його орієнтована відповідно 1-7 умовного циферблата годинника (за умови правильного вертикального положення кістки). Верхній кінець пошкодження П-подібний, шириною 0,2 см, нижній – гострий. Краї ушкодження рівні, стінки гладкі.
ДІАГНОЗ
Рубана рана правого стегна з надрубом внутрішнього виростка стегнової кістки.

8. Опік полум'ям
ОписНа лівій половині грудної клітки розташовується червоно-коричнева ранова поверхня, неправильної овальної форми, розмірами 36 х 20 см. Площа опікової поверхні, визначена за правилом долонь, становить 2% від всієї поверхні тіла потерпілого. Рана місцями покрита бурим струпом, щільнуватим на дотик. Краї рани нерівні, крупно-і дрібнохвилясті, трохи підняті над рівнем навколишньої шкіри та ранової поверхні. Найбільша глибина поразки у центрі, менша – по периферії. Більшість опікової поверхні представлена ​​оголеною підшкірною основою, що має вологий, блискучий вигляд. Місцями визначаються червоні дрібновогнищеві крововиливи, овальної форми, розмірами від 0,3 х 0,2 см до 0,2 х 0,1 см, а також дрібні тромбовані судини. У центральній частині опікової рани є окремі ділянки, вкриті зеленувато-жовтими гнійними накладаннями, які чергуються з рожево-червоними ділянками молодої грануляційної тканини. Місцями на поверхні поверхні визначаються відкладення кіптяви. Пушкове волосся в ділянці рани більш коротке, його кінці «колбоподібно» здуті. При розсіченні опікової рани в м'яких тканинах, що підлягають, визначається виражений набряк у вигляді студневидной жовтувато-сірої маси, товщиною до 3 см в центрі.
ДІАГНОЗ
Термічний опік (полум'ям) лівої половини грудної клітини ІІІ ступеня 2% поверхні тіла.

9. ОПІК ГАРЯЧОЇ ВОДИ
ОписНа передній поверхні правого стегна розташована опікова рана неправильної овальної форми, розмірами 15x12 см. Площа опікової поверхні, визначена за правилом долонь, становить 1% від всієї поверхні тіла потерпілого. Основна частина опікової поверхні представлена ​​групою зливаються бульбашок, що містять каламутну жовтувато-сіру рідину. Дном бульбашок є рівномірна рожево-червона поверхня глибоких шарів шкіри. Навколо зони бульбашок розташовуються ділянки шкіри з м'якою, вологою, рожево-червоною поверхнею, на межі якої є зони лущення епідермісу з плівчастим його відшаруванням на ширину до 0,5 см. Краї опікової рани крупно- і дрібнохвилясті, трохи підняті над рівнем навколишньої шкіри, з «мовоподібними» виступами, особливо донизу (за умови правильного вертикального положення стегна). Пушкове волосся в ділянці рани не змінено. При розсіченні опікової рани в м'яких тканинах, що підлягають, визначається виражений набряк у вигляді студневидной жовтувато-сіруватої маси, товщиною до 2 см в центрі.
ДІАГНОЗ
Термічний опік гарячої рідини передньої поверхні правого стегна II ступеня 1% поверхні тіла.

10. ТЕРМІЧНИЙ ОПІК ПЛАМЕНЕМ IV СТУПЕНЯ
В ділянці грудей, живота, сідничних областей, зовнішніх статевих органів та стегон суцільна опікова рана неправильної форми з хвилястими нерівними краями. Межі рани: на грудях ліворуч – підключична область; на грудях праворуч – реберна дуга; на спині зліва - верхня частина лопаткової області; на спині праворуч - поперекова область; на ногах - праве коліно та середня третина лівого стегна. Ранева поверхня щільна, червоно-коричнева, подекуди чорна. На кордоні з непошкодженою шкірою смугоподібне почервоніння шириною до 2 см. Пушкове волосся в ділянці рани повністю обпалене. На розрізах у м'яких тканинах, що підлягають, виражений студневидний жовто-сірий набряк товщиною до 3 см.

11. ПЕРЕНЕСЕНИЙ ОПІК МОЛНІЄЮ
У потиличній ділянці по центру круглий щільний світло-сірий рубець 4 см в діаметрі зі стоншенням шкіри, спаяний з кісткою. Межі рубця рівні, валикоподібно височіють при переході до непошкодженої шкіри. Волосся в області рубця відсутнє. При внутрішньому дослідженні: Товщина рубця 2-3 мм. Є круглий дефект зовнішньої кісткової пластинки та губчастої речовини 5 см у діаметрі з плоскою, відносно рівною та гладкою, схожою на «зашліфовану» поверхнею. Товщина кісток склепіння черепа на рівні розпилу 0,4-0,7 см, в ділянці дефекту товщина потиличної кістки 2 мм, внутрішня кісткова пластинка не змінена.

Проникні ушкодження, поранення, що проникають у порожнини
12. КОЛОТО-РІЗАНЕ ПОРАНЕННЯ
Опис На лівій половині грудей по среднеключичной лінії IV межреберье поздовжньо розташована рана, неправильної веретенообразной форми, розмірами 2,9x0,4 див. Верхня частина рани прямолінійної форми довжиною 2,4 див; нижня - дугоподібної форми довжиною 0,6 см. Краї рани рівні, гладкі. Верхній кінець рани П-подібний, шириною 0,1 см, нижній – гострий.
Рана проникає в плевральну порожнину з пошкодженням лівої легені. Загальна довжина раневого каналу 7 см, його напрямок: спереду назад і кілька зверху вниз (при
умови правильного вертикального положення тіла). По ходу ранового каналу є крововилив.
ДІАГНОЗ
Колото-різане поранення лівої половини грудей, що проникає в ліву плевральну порожнину з пошкодженням легені.

13. Вогнепальна наскрізна кульова поранення
На грудях у 129 см від рівня підошв, на 11 см нижче і на 3 см ліворуч від грудинної вирізки є рана округлої форми 1,9 см з дефектом тканини в центрі та циркулярним пояском осадження по краю, шириною до 0,3 см. Краї рани нерівні, фестончасті, нижня стінка злегка порожнистого скошена, верхня підрита. У дні рани видніються органи грудної порожнини. По нижньому півкола рани, накладення кіптяви на ділянці напівмісячної форми, шириною до 1,5 см. На спині, в 134 см від рівня підошв, в області 3-го лівого ребра, в 2,5 см від лінії остистих відростків хребців є щілинна рана рана форми (без дефекту тканини) довжиною 1,5 см з нерівними, дрібно клаптевими краями, вивернутими назовні та закругленими кінцями. З дна рани вистоє білий пластиковий фрагмент контейнера патрона.

Приклади опису переломів ушкоджень:
14. ПЕРЕЛОМ РЕБРА
На 5 ребрі праворуч між кутом і горбком, в 5 см від суглобової головки є неповний перелом. На внутрішній поверхні лінія перелому поперечна, з рівними, добре порівнянними краями, без пошкодження прилеглої компактної речовини; зона перелому злегка зяє (ознаки розтягування). Поблизу країв ребра ця лінія роздвоюється (в області верхнього краю під кутом близько 100 градусів, біля нижнього краю під кутом близько 110 градусів). Гілки, що утворилися, переходять на зовнішню поверхню ребра і поступово, стоншаючись, перериваються поблизу країв. Краї цих ліній дрібнозубчасті і щільно не співставні, стінки перелому тут злегка скошені (ознаки стиснення.)

15. МНОЖНІ ПЕРЕЛОМИ РЕБЕР
По лівій середній пахвовій лінії зламані 2-9 ребра. Переломи однотипні: на зовнішній поверхні лінії переломів поперечні, краї рівні, щільно можна порівняти, без пошкоджень прилеглого компактного (ознаки розтягування). На внутрішній поверхні лінії переломів косопоперечні, з великозазубреними краями та дрібними відщепленнями та козиркоподібними відгинаннями прилеглої компактної речовини (ознаки стиснення). Від зони основного перелому по краю ребер проходять поздовжні лінійні розщеплення компактного шару, які стають волосоподібними і сходять нанівець. По лопатковій лінії зліва зламані 3-8 ребра з аналогічними вищеописаними ознаками стиснення на зовнішніх та розтягування на внутрішніх поверхнях.

Колото-різані рани черевної стінки можуть бути нанесені як тупими, так і гострими предметами. Ця відмінність характеру предмета, що поранив, не має при сучасному розвитку хірургії великого практичного значення.

Винятково важливим залишається головне питання, чи проникає чи не проникає така рана в черевну порожнину. Позитивне вирішення питання про проникненні її в черевну порожнину, а також сумніви щодо цього диктують необхідність діагностичного черевосічення. Як правило, його доцільніше здійснювати шляхом так званого прогресивного розширення рани з ревізією внутрішніх органів. Однак у ряді випадків, головним чином при сильному забрудненні або при значному розморожуванні тканин рани, може виявитися вигіднішим зробити діагностичне черевосічення осторонь рани, найчастіше по середній лінії живота.

Коли немає сумнівів у тому, що дана колото-різана рана черевної стінки непроникаюча, першим завданням є ПХО рани, з повним висіченням постраждалих тканин, ретельним гемостазом, застосуванням і з зашиванням покривів наглухо або із застосуванням короткострокових підшкірних тонких труб. Слід пам'ятати, що рани черевної стінки вимагають не менше педантичного профілактичного введення протиправцевої сироватки, ніж рани інших ділянок тіла. При обробці рани, після висічення сумнівних по життєздатності тканин, слід подбати про відновлення цілості м'язово-апоневротичних шарів черевної стінки, зшивши краї або навіть перемістивши по сусідству. Надалі необхідно кілька днів здійснювати постільний режим хворого і послаблювати спостереження його з погляду виявлення раніше непомічених ознак ушкодження внутрішніх органів прокуратури та контролю над можливим розвитком інфекції.

Поранення стінок живота у верхніх відділах прямих м'язів, супутні пораненням гілок верхньої надчеревної, а нижніх відділах нижньої надчеревної артерії, можуть викликати рясна кровотеча, що вимагає термінової з метою перев'язки артерії в рані.

Серед непроникних ран стінки живота трапляються іноді й укушені рани. Так як вони частіше наносяться собаками, іноді вовками або іншими тваринами, то, крім виконання звичайних правил хірургічної обробки, при них необхідні антирабічні щеплення (дозування, що вказуються пастерівською станцією).

Пророцтво при непроникних колото-різаних ранах черевної стінки в більшості випадків сприятливе; проте можливість розвитку правця, анаеробної інфекції, гнильного лімфангоїту, а іноді і сепсису зрідка може затьмарити результат. З метою профілактики, за підозри на можливість розвитку цих ускладнень, слід після хірургічної обробки рани витримати таких потерпілих кілька днів у ліжку.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

1. Підшкірні ушкодження черевної стінки відносно рідкісні. Вони можуть бути тільки забоями її тканин, але можуть...
2. Первинні гострі запальні захворювання черевної стінки виникають від різноманітних причин. Серед них чільне місце...

Відкриті або проникаючі поранення черевної порожнини найчастіше наносяться вогнепальною зброєю або ріжучими та колючими предметами.

У практиці хірургів із проникаючих поранень живота найчастіше зустрічаються вогнепальні та колото-різані. У таких пацієнтів обстеження живота проводиться відразу після відновлення прохідності дихальних шляхів, адекватного дихання та кровообігу. Показання для виконання лапаротомії виставляються на підставі ознак пошкодження внутрішніх органів, що потребують оперативного лікування. Невідкладного оперативного втручання потребують пацієнти в стані шоку та з ознаками перитоніту, пацієнти, у яких по назогастральному зонду або з прямої кишки виділяється кров, пацієнти, у яких виявлено вільний газ у черевній порожнині або в заочеревинному просторі, пацієнти, у яких у раневому каналі видно внутрішні органи, а також ті, хто доставлений до лікарні з ножем, що стирчить у животі. У таких випадках терміново виконується внутрішньовенна урографія (IVP), за допомогою якої можна швидко виявити наявність двох нирок, що функціонують. Внутрішньовенна урографія виконується не так для виявлення пошкодження органів сечовивідної системи, як для того, щоб переконатися в тому, що нирка на непошкодженому боці функціонує добре (вкрай необхідна інформація в тих випадках, коли під час операції виникає питання про виконання нефректомії).

Діагностика у пацієнтів із вогнепальними пораненнями достатня проста. Навпаки, проникаючий характер колото-різаних ран встановити складніше. Далі будуть описані ці два типи проникаючих поранень живота.

Вогнепальні поранення, при яких снаряд, що ранить, проникає в тіло людини на рівні від грудної клітки до стегон, можуть викликати пошкодження органів живота. З усіх проникаючих вогнепальних поранень живота 98% викликають ушкодження внутрішніх органів, у яких необхідно негайне оперативне втручання. Однак у деяких випадках характер вогнепального поранення може викликати сумніви у лікарів. Така ситуація виникає переважно при тангенціальних вогнепальних пораненнях живота. У таких випадках виконується лапароцентез, і якщо при дослідженні рідини, отриманої з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, виявляється еритроцитів більше 10,0×1012/л, поранення є проникним і потрібна невідкладна лапаротомія. Вогнепальні поранення торакоабдомінальної області, спини, бічних відділів живота та області тазу, які викликають у лікарів сумніви в їхньому проникному характері, зустрічаються досить рідко. У таких випадках діагностична тактика має бути такою ж, як і при колото-різаних пораненнях живота.

При колото-різаних ранах передньої черевної стінки тактика лікарів може бути різною. При цьому завжди важливо пам'ятати, що тільки 50% усіх колото-різаних ран живота проникають у черевну порожнину, і лише 50% викликають ушкодження внутрішніх органів, що вимагають невідкладного хірургічного втручання. На нашу думку, головним завданням обстеження таких пацієнтів є виявлення постраждалих, які мають показання до невідкладного оперативного втручання. Подібних пацієнтів потрібно швидко готувати до операції. Пацієнтів, які перебувають у свідомості та зі стабільними показниками гемодинаміки, можна оглядати кілька разів у динаміці, щоб не пропустити проникаючого поранення. Якщо у них з'являються ознаки перитоніту або шоку, що розвивається, необхідно виконувати оперативне втручання. Всі інші пацієнти можуть бути виписані з лікарні через 24-48 год. Приклади, коли під час проведення динамічного спостереження та обстеження залишаються сумніви у діагнозі, досить рідкісні. У цих випадках багато авторів рекомендують використовувати всі можливі діагностичні методики, включаючи лапароцентез та перитонеальний лаваж, місцеве дослідження рани (хірургічну обробку та ревізію), діагностичну лапароскопію та, нарешті, діагностичну лапаротомію. З усіх цих методик найбільш інформативною для постановки діагнозу проникаючого поранення живота та виставлення показань до невідкладного оперативного втручання, на нашу думку, є лапароцентез та перитонеальний лаваж. Існують три типи колото-різаних ран живота, які становлять значні труднощі при діагностиці. Це торакоабдомінальні поранення, поранення спини та бічних відділів живота. При торакоабдомінальних пораненнях рановий канал може входити до грудної клітки і проникати через діафрагму в черевну порожнину. При цьому часто можуть пошкоджуватися органи живота. Наявність таких пацієнтів ознак проникнення рани в черевну порожнину є показанням для невідкладної операції. При обстеженні у цих випадках ми застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність у рідині, що надходить із черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0×1012/л, було свідченням проникаючого характеру поранення. У таких випадках виконувалося дренування плевральної порожнини та лапаротомія, під час якої ушивали дефект у діафрагмі, а потім адекватне оперативне втручання, залежно від виявлених у черевній порожнині ушкоджень. Колото-різані поранення спини та бічних відділів живота можуть викликати як ушкодження органів заочеревинного простору, так і черевної порожнини. Особливо небезпечними є поранення заочеревинної частини дванадцятипалої та товстої кишки. У подібних пацієнтів ми також застосовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Наявність рідини, що надходить з черевної порожнини, еритроцитів у кількості більш ніж 10,0×1012/л, вказує на проникаючий характер поранення. У таких випадках виконувалася невідкладна лапаротомія для усунення пошкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини при проведенні перитонеального лаважу, було менше 10,0×1012/л, ми виконували комп'ютерну томографію живота з введенням контрастної речовини внутрішньовенно, дванадцятипалу і товсту кишку. За такої методики комп'ютерної томографії з потрійним контрастуванням точність методу при діагностиці пошкоджень органів заочеревинного простору становить понад 95%. Колото-різані поранення тазу можуть викликати пошкодження органів шлунково-кишкового тракту, органів сечовивідної системи, а також внутрішніх статевих органів у жінок. Для виявлення проникаючого характеру поранення ми також використовували лапароцентез та перитонеальний лаваж. Крім того, всім пацієнтам з колото-різаними пораненнями тазової області виконувалася жорстка проктосигмоїдоскопія (ректороманоскопія), цистоуретрографія, а жінкам, крім того, - вагінальне дослідження в дзеркалах. При цьому, якщо вміст еритроцитів у рідині, що одержується з черевної порожнини, перевищував 10,0×1012/л, або під час інших досліджень виявлялися ознаки пошкодження внутрішніх органів, виконувалася невідкладна операція. За іншими пацієнтами здійснювалося динамічне спостереження.

Найчастіше при проникаючих колото-різаних пораненнях живота з паренхіматозних органів ушкоджується печінка (у 37% випадків), селезінка (7%) та нирки (5%). Однак загалом порожнисті органи при колото-різаних проникаючих пораненнях живота пошкоджуються найчастіше. Їх порожнистих органів найчастіше ушкоджується тонка кишка (у 26% випадків), шлунок (19%) та товста кишка (16,5%).

Висновок спеціаліста №-09М

У період з 30 квітня до 4 травня 2009 року, на підставі письмової заяви адвоката адвокатської палати Республіки Дагестан (адвокатський кабінет) Джавадова М.І. від 02.04.2009 р. за вих. № 16-09, спеціаліст у галузі судової медицини, Заслужений лікар Російської Федерації, кандидат медичних наук ЗОСИМОВ Сергій Михайлович, який має вищу медичну освіту, спеціальну підготовку з судової медицини, в тому числі з судової травматології, сертифікат спеціаліста та вищу кваліфікаційну категорію за спеціальністю « судово-медична експертиза», стаж роботи із зазначеної спеціальності з 1965 року, вивчив представлену адвокатом ксерокопію висновку експерта № 50 від 26.12.2006 р. – 26.01.2007 р. (експертиза трупа гр-на —————1962 для відповіді на поставлені запитання.

Питання, поставлені перед фахівцем

1. Чи відповідають кількість тілесних ушкоджень на тілі у —————-у вигляді колото-різаних ран, виявлених та зазначених у висновку судово-медичної експертизи № 50 від 28.12.2006 року та в ксерокопії екстреного операційного журналу хірургічного відділення Дербент ——————.і чи збігаються вони з локалізації? Якщо ні, то які саме тілесні ушкодження не відображено у висновку СМЕ?

2. Яка можлива послідовність заподіяння - - - - - - -. колото-різаних ран?

3. Чи відповідають медичні дані про локалізації, характер та особливості пошкоджень, встановлених при експертизі трупа, показанням обвинуваченого ————————. про спосіб заподіяння ушкоджень, які призвели до смерті потерпілого?

4. Яке, на момент заподіяння колото-різаних ран, найбільш ймовірне його взаємне розташування стосовно нападника?

5. Чи уповноважений судово-медичний експерт одноосібно зробити висновки на поставлені питання, чи необхідне проведення комісійної чи комплексної експертизи із залученням фахівців іншої галузі?

Обставини справи

З письмової заяви адвоката Джавадова М.І. на ім'я керівника Центру медико-криміналістичних досліджень відомо: «…27 грудня 2006 року, приблизно о 18 годині, в гір. Дербенте Республіки Дагестан на вул. 345 ДСД біля будинку № 10 —————-були заподіяні ————————, 1962 року народження, множинні ножові поранення, від яких він помер у Дербентській центральній міській лікарні РД 28.12.2006 року.

Одяг————————-. втрачено в ході попереднього слідства, а також втрачено його історію хвороби. По одязі————————-. експертизи не проводилося з вищевикладених причин.

28 грудня 2006 року за трупом ————————. проведено судово-медичну експертизу, яка закінчена 26.01.2006 року.

Згідно з висновком судово-медичної експертизи трупа ———————за № 50 на ньому виявлено такі проникні поранення:

- рана в ділянці лівої половини грудної клітини на рівні 2-го і 3-го ребра по середньоключичній лінії, що проникає в ліву плевральну порожнину з пошкодженням верхньої частки лівої легені;

- рана в ділянці 5-го міжребер'я, що проникає в ліву плевральну порожнину з ушкодженням серця;

- рана в області 6-го міжребер'я по передній пахвовій лінії, яка
проникає в ліву плевральну порожнину з пошкодженням легені та серця;

- рана на задній поверхні грудної клітки по лопатковій лінії зліва, що проникає в плевральну порожнину з пошкодженням нижньої частки лівої легені;

- Рана в області лівої надбрівної дуги.

Враховуючи те, що краї вищезгаданих ран рівні, гладкі, мають лінійну форму, кінці ран гострі, дані ушкодження заподіяні колюче-ріжучим предметом типу ножа, відносяться до категорії тяжких і мають прямий причинний зв'язок зі смертю, заподіяні однією зброєю.

3. На тілі трупа гр.———————. виявлено всього 5 (п'ять) колото-різаних ран, з них 4 рани на лівій половині грудної клітки та одна рана в ділянці лівої надбрівної дуги.

4.В момент заподіяння вищезгаданих ушкоджень потерпілий міг перебувати у вертикальному положенні чи ближче до нього, і в ході нанесення 2,3,4 ран (ушкоджень) становище тіла могло змінюватися, тобто. він міг бути в будь-якому положенні: сидячи, лежачи на спині, обличчям вниз і т.д.

5. Медико-криміналістичною експертизою 3-х ділянок шкіри - - - - - - - - Встановлено по одній наскрізній рані кожного. Ці рани є колото-різаними і заподіяні впливами плоского однолезового, що характеризується наявністю виражених ребер обуха, що має максимальну ширину частини, що занурювалася, не більше 17-18 мм, клинка колюче-ріжучої зброї.

Згідно з ксерокопією операційного журналу хірургічного відділення Дербентської центральної міської лікарні (ЦДЛ) РД, післяопераційний діагноз у———————————-, 1962 року народження, наступний: «Проникні множинні поранення в плевральну порожнину зліва (три), дві наскрізні поранення серця. Серце тампонади. Множинні поранення лівої легені (5 поранень). Гематоракс ліворуч. Геморрагічний шок 3 ст. (клінічна смерть)"

Історію хвороби не можемо уявити у зв'язку з її втратою.

Зі свідчень підсудного————————. у суді 06 лютого 2009 року: «…ми з ним (———————) схопилися. У той день була ожеледиця і я впав на спину він (————————) виявився зверху на мені і почав душити мене. Коли я почав задихатися від його захоплення, я намацав під рукою ніж, схопив його і почав розмахуватися. Я його не хотів убивати. Потім я відчув, як його захоплення на моїй шиї ослабло, і він відійшов від мене. Пішов у бік пивного бару «Маград». А наступного дня дізнався, що цей парубок помер».

Слідчий експеримент з метою перевірки показань винної особи для визначення можливості заподіяння тілесних ушкоджень ——————————. та механізму їх утворення, локалізації, проведено не було.

Дослідження

1. Із ксерокопії висновку експерта № 50 від 23.12.2006 р. – 26.01.2007 р.(Експертиза трупа) відомо, що державний судово-медичний експерт Республіканського бюро судово-медичної експертизи республіки Дагестан————————-. у приміщенні Дербентської СМЕ провів судово-медичну експертизу трупа —————————-1962 року народження. У висновку експерта є такі відомості:

«… Перед експертом порушити питання:

– Які тілесні ушкодження є на тілі———————., який їхній характер, механізм і давність освіти, до якої шкоди здоров'я ставляться і яка послідовність нанесення ушкоджень?

— Чи спроможний потерпілий після заподіяння йому пошкоджень здійснювати якісь самостійні дії – пересуватися, кричати тощо?

- Яким знаряддям, одним чи декількома і як саме нанесені ушкодження-------?

— Якою є форма колючого знаряддя, яким нанесено пошкодження, розміри поперечного перерізу та приблизна довжина?

- Яке було найбільш ймовірне взаємостановище - - - - - - -. і нападника у момент отримання перших тілесних ушкоджень?

- Яка причина смерті - - - - -. і яке саме ушкодження стало причиною смерті?

— Чи приймав потерпілий незадовго перед смертю алкогольні напої, якщо приймав, то якою мірою алкогольного сп'яніння він перебував?

— Якою є групова приналежність крові потерпілого?

Дані медичних документів:

З історії та хвороби № 048-7Р на ім'я - - - - - -. 1962 р.н. відомо, що доставлено машиною швидкої допомоги до реанімаційного відділення ЦМЛ Дербента 27.12.2006 р. о 18.25. в агональному стані. АТ 0/0 мм рт.ст. Хворий одразу піднято до операційної. При перекладанні хворого з нош на операційний стіл настала клінічна смерть. Проведено закритий масаж серця та підключено до апаратного дихання. Серцеву діяльність відновлено через 15-20 хв. 27.12.06 р. Операція - торакотомія зліва, дренування плевральної порожнини. Під інтубаційним наркозом зроблена торакотомія в 5 міжребер'ї зліва. У плевральній порожнині близько 2,5-3 л крові, тампонада серця. Терміново розкрито перикард. З порожнини перикарда виділилося близько 1500–2000 гр. (!) крові. В ділянці лівого шлуночка дві наскрізні рани розмірами 1,5х1 см зі струменевою кровотечею у вигляді фонтану. Кровоточиві рани серця прикриті пальцем і накладені шви. Кров з плевральної порожнини зібрана для реінфузії. З плевральної порожнини видалено згустки крові. При ревізії легень є близько 5 поранень легені. Тканина легені у сфері поранення широко імбібована кров'ю. Поранення легень ушиті безперервними швами. Поранення грудної клітки з внутрішньої сторони ушиті. За подальшої ревізії інших пошкоджень не виявлено. Плевральна порожнина висушена, дренована в 8 міжребер'ї зліва по задній аксиллярной лінії та в 2 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії. Гемостаз рани. Пошарові шви на рану, пов'язка. Післяопераційний діагноз: Проникні множинні поранення в плевральну порожнину зліва (три). Два наскрізні поранення серця. Серце тампонади. Множинні поранення лівої легені (п'ять поранень). Гемоторакс ліворуч. Геморагічний шок 3 ст. (клінічна смерть). 28.12.06 р. о 15.00 констатовано смерть… Зовнішнє дослідження.Труп чоловіка правильної статури, задовільного харчування, довжиною тіла 172 см. Ушкодження:В ділянці лівої половини грудної клітки на рівні 2-3 ребра по середньо-ключичній лінії визначається рана розмірами 1,8х0,2 см з двома накладеними швами, на 3 і 9 годинах. Відстань від підошовної (поверхні стоп) до вищезгаданої рани 135 см (шкірний клапоть взятий на МКО). В області 4 ребра зліва післяопераційна рана ... з 20 накладеними швами. На 1 см нижче від зазначеного післяопераційного рубця по середньо-ключичній лінії визначається рана розмірами 1,5х1,2 см з 1 накладеним швом на 3 та 9 годинах з рівними краями, гострими кінцями. Відстань від підошовної поверхні до вищевказаної рани 124 см (шкірний шматок взятий на МКО). На рівні 6 ребра на лівій половині грудної клітини по передній пахвовій лінії рана розмірами 1,5х0,2 см з двома накладеними швами на 12 та 6 годинах. Відстань від підошовної поверхні до вищевказаної рани 121 см. На рівні 8 ребра рана розмірами 1,56х1,5 см (від дренажної трубки) по задній пахвовій лінії. На задній поверхні грудної клітки в ділянці нижнього кута лівої лопатки рана розмірами 1,5х0,3 см (МКО). На лівій тім'яній ділянці визначається синець розмірами 6х5 см. В ділянці середини чола садна розмірами 1,5х0,5 см. В ділянці правого коліна садна розмірами 3х4 см червоного кольору. В ділянці лівої надбрівної дуги рана розмірами 1,5х0,2 см з двома накладеними швами. В області верхньої повіки лівого ока синець розмірами 5х1,5 см синього кольору. Внутрішнє дослідження…По виділенні органокомплексу кістки ребер, тазу, хребта цілі. В області 3 міжребер'я рана розмірами 1,8х0,2 см, на рівні 4 і 5 міжребер'я рани розмірами 1,5х0,2 см, на рівні 6 міжребер'я рана розмірами 1,5х0,2 см. рана на задній поверхні грудної клітини ліворуч на рівні 7 і 8 міжребер'я розмірами 1,5х0,3 см. Всі вищевказані рани проникають у плевральну порожнину ... На передній поверхні верхньої частки лівої легені визначаються дві рани з накладеними швами; в області косої щілини лівої легкої рани з накладеним швом. На задній поверхні лівої легені рани в проекції 7,8 ребер з накладеними швами, хід раневого каналу йде ззаду наперед, зліва направо, трохи зверху вниз, загальною довжиною рани 12-15 см. На передній бічній поверхні серцевої сорочки рана розмірами 7х0,2 см з накладеними швами. Серце розмірами 11х7х4 см, на передній бічній поверхні лівого шлуночка дві рани з накладеними швами, заможні шви. Судово-медичний діагноз: Множинні сліпі проникаючі колото-різані поранення лівої половини грудної клітки з пошкодженням серцевої сорочки, серця, лівої легені. Крововиливи в ліву плевральну порожнину (2500 мл) та в порожнину перикарда (150 мл). Гостра крововтрата. Малокровість внутрішніх органів та тканин. Колото-різана рана лівої надбрівної дуги. Крововилив (кровопідтік) лівої тім'яної області, верхньої повіки лівого ока. Ссадини в області чола та передньої поверхні лівого колінного суглоба.

Дані додаткових методів дослідження…

При судово-хімічній експертизі крові від трупа. етиловий спирт виявлений у концентрації 0,6% 0 …

Медико-криміналістичною експертизою 3-х ділянок шкіри трупа - - - - - -. встановлено по одній наскрізній рані кожного. Ці рани є колото-різаними і заподіяні впливом плоского однолезового, що характеризується наявністю виражених ребер обуха, що має максимальну ширину частини, що занурюється, не більше 17-18 мм, клинка колючо-ріжучої зброї.

Кров покійного ——————. відноситься до АВ групи...

Висновки

1. Під час дослідження трупа гр.———————. виявлено: рана в ділянці лівої половини грудної клітини на рівні 2 і 3 ребра по середньо-ключичній лінії, що проникає в ліву плевральну порожнину з пошкодженням верхньої частки лівої легені. В області 5 межреберья рана, що проникає в ліву плевральну порожнину з ушкодженням серця. В області 6 міжребер'я по передній пахвовій лінії рана, яка проникає в ліву плевральну порожнину з пошкодженням легені та серця. На задній поверхні грудної клітки по лопатковій лінії зліва рана, що проникає в плевральну порожнину з пошкодженням нижньої частки лівої легені. Рана в області лівої надбрівної дуги. Враховуючи те, що краї вищезгаданих ран рівні, гладкі, мають лінійну форму, кінці ран гострі, дані ушкодження заподіяні колюче-ріжучим предметом типу ножа, відносяться до категорії тяжких і мають прямий причинний зв'язок зі смертю, заподіяні однією зброєю. Ушкодження, виявлені на тілі гр-на - - - - - -. у вигляді синців і саден заподіяні тупим і твердим предметом з обмеженою поверхнею, що контактує. Усі вищезгадані ушкодження заподіяно у строк, зазначений у постанові та є прижиттєвими.

2. Смерть гр-на———————-. насильницька, настала від проникаючих поранень лівої половини грудної клітки з ушкодженням серця, лівої легені, геморагічного шоку (гостра втрата крові).

3. На тілі трупа гр. ————————виявлено всього п'ять колото-різаних ран, з них 4 рани на лівій половині грудної клітки та одна рана в ділянці лівої надбрівної дуги.

4. Після заподіяння вищезгаданих пошкоджень потерпілий міг здійснювати самостійні дії – пересуватися, кричати, від кількох секунд до кількох хвилин.

5. У момент заподіяння вищевказаних пошкоджень потерпілий міг перебувати у вертикальному положенні або ближче до нього і в ході нанесення 2,3,4 ран (ушкоджень) становище тіла могло змінюватися, тобто він міг перебувати в будь-якому положенні - сидячи на спині, обличчям униз і т.д.

6. При судово-хімічній експертизі крові від трупа————-. етиловий спирт виявлений у концентрації 0,6% 0 …

7. Кров покійного——————. відноситься до АВ групи...

8. Медико-криміналістичною експертизою 3-х ділянок шкіри трупа - - - - - - -. встановлено по одній наскрізній рані кожного. Ці рани є колото-різаними і заподіяні впливом плоского однолезового, що характеризується наявністю виражених ребер обуха, що має максимальну ширину частини, що занурюється, не більше 17-18 мм, клинка колючо-ріжучої зброї.

2. Із ксерокопії операційного журналу від 27.12.2006 р.відомо: «…ПІБ –—————————. Вік – 1982, Дата операції – 27.12.2006 р. Операція – торакотомія зліва, дренування плевральної порожнини. Під інтубаційним наркозом зроблена торакотомія в 5 міжребер'ї зліва. У плевральній порожнині близько 2,5-3 л крові, тампонада серця. Терміново було розкрито перикард. З порожнини перикарда виділилося близько 1500-2000 крові. В ділянці лівого шлуночка дві наскрізні рани розмірами 1,5х1 см зі струменевою кровотечею у вигляді фонтану. Кровоточиві рани серця прикриті пальцем і накладені шви. Гемостаз сухо. Кров з плевральної порожнини зібрана для реінфузії. З плевральної порожнини видалено згустки крові. При ревізії легень є близько 5 поранень легені. Тканина легені місцями в області поранення широко імбібована кров'ю. Поранення легень ушиті безперервними швами. Поранення грудної клітки з внутрішньої сторони ушиті. За подальшої ревізії інших пошкоджень не виявлено. Плевральна порожнина висушена, дренована в 7 міжребер'ї зліва по задній аксиллярной лінії та в 2 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії. Гемостаз рани. Пошарові шви на рану, пов'язка. Післяопераційний діагноз: Проникні множинні поранення в плевральну порожнину зліва (три). Два наскрізні поранення серця. Серце тампонади. Множинні поранення лівої легені (п'ять поранень). Гемоторакс ліворуч. Геморагічний шок 3 ст. (клінічна смерть)».ербента 27.12.2006 р. машиною швидкої допомоги до реанімаційного відділення ЦМЛ м. мав, то якою мірою алкогольного сп'яніння

Виводи

На підставі поведеного дослідження, відповідно до поставлених питань приходжу до наступних висновків:

1. Аналіз висновку експерта № 50 від 23.12.2006 р. – 26.01.2007 р. (експертиза трупа гр-на——————.) дає підстави для таких суджень:

1.1. Судово-медичне дослідження трупа——————. здійснено експертом———————. не в повному обсязі, зокрема:

1.1.1. Локалізація рани на передній поверхні грудної клітки ліворуч по середньо-ключичній лінії вказана приблизно («на рівні 2 і 3 ребра»), що у судово-медичній документації неприпустимо; відсутня характеристика країв, кінців та стінок цієї рани;

1.1.2. Друга рана на передній поверхні грудної клітини зліва локалізована не щодо постійних анатомічних орієнтирів (ребер, анатомічних ліній), а по відношенню до післяопераційної рани;

1.1.3. Відсутня характеристика країв, кінців та стінок рани на рівні 6 ребра по передній пахвовій лінії;

1.1.4. Не вказані точна локалізація (стосовно ребрів і анатомічних ліній грудної клітини) рани на задній поверхні грудної клітини зліва, відсутня характеристика країв, кінців і стінок цієї рани, напрямок її довгика;

1.1.5. Не описані характер країв, кінців та стінок рани в ділянці лівої надбрівної дуги, напрямок її довгика;

1.1.6. Напрямок ранового каналу та його приблизна довжина вказані тільки щодо рани на задній поверхні грудної клітини зліва, щодо інших колото-різаних ран ці вкрай важливі відомості в дослідницькій частині висновку відсутні;

1.1.7. Не описаний спосіб дренування лівої плевральної області у 2 міжребер'ї по середньо-ключичній лінії;

1.1.8. Не вказана точна локалізація колото-різаних ушкоджень лівої легені та серця, а наявний опис локалізації колото-різаних ушкоджень серця суперечливий; не простежено перебіг ранових каналів від конкретних шкірних ран до пошкоджень лівої легені та лівого шлуночка серця;

1.1.9. При описі виявлених на тілі - - - - -. саден і синців не зазначена їх форма, не зазначений колір синця в лівій тім'яній ділянці, характер поверхні садна в лобовій ділянці;

У дослідній частині висновку є серйозні помилки, зокрема зазначено, що при оперативному втручанні в порожнині перикарда виявлено 1500-2000 мл крові (насправді – 150-200 мл).

1.2. Опис кінців колото-різаних ран на шкірі трупа——————. (де воно є), а саме - обидва гострі кінці рани, що свідчить про застосування обострого клинка, суперечить результатам медико-криміналістичного дослідження шкірних клаптів при якому встановлено, що діючий меч мав одне лезо і обух з вираженими ребрами. Зазначене протиріччя експертом не пояснено.

1.3. Попри вимоги КПК України та Федерального закону № 73-ФЗ «Про державну судово-експертну діяльність у Російській Федерації», висновки висновку експерта № 50 жодним чином не аргументовані, вони є декларативними та голослівними, при цьому в дослідницькій частині висновку відсутні відомості, які могли б аргументувати висновки експерта щодо заподіяння всіх виявлених на трупі пошкоджень у строк, зазначений у постанові, про можливість скоєння Джабраїловим С.Я. цілеспрямованих дій після заподіяння всього виявленого на трупі комплексу пошкоджень, про взаємне становище потерпілого та нападника.

Поставлені у прямій редакції в постанові про призначення експертизи питання про послідовність заподіяння пошкоджень та про можливу характеристику конструктивних та розмірних даних діючої колюче-ріжучої зброї залишені експертом поза увагою.

2. Відповідь на запитання 1 « Чи відповідають кількість тілесних ушкоджень на тілі у——————-. у вигляді колото-різаних ран, виявлених та зазначених у висновку судово-медичної експертизи № 50 від 28.12.2006 року та в ксерокопії екстреногоопераційного журналу хірургічного відділення Дербентської ЦМЛ —————-. і чи збігаються вони з локалізації? Якщо ні, то які саме тілесні ушкодження не відображено у висновку СМЕ?»

У розділі висновку експерта № 50 «Дані медичних документів» та у поданій фахівцеві копії операційного журналу зазначено, що у ———————. є три колото-різаних поранення лівої половини грудної клітини, що проникають у плевральну порожнину, при цьому у зазначених медичних документах локалізація цих ран не вказана. У дослідній частині висновку № 50 описано чотири колото-різаних поранення лівої половини грудної клітини, що проникають у плевральну порожнину - дві рани на передній поверхні лівої половини грудної клітини по середньо-ключичній лінії, одна рана лівої половини грудної клітини по передній пахвовій лінії і одна рана лівої половини грудної клітини по лопатковій лінії.

Таким чином, кількість колото-різаних ран лівої половини грудної клітини, описаних у висновку експерта № 50, не відповідає кількості ран, зазначених у медичних документах (у цитованій експертом історії хвороби та в операційному журналі хірургічного відділення Дербентської ЦМЛ. Вказана суперечність у висновку експерта не пояснена і нині може бути з'ясовано лише слідчим шляхом.

3. Відповідь на запитання 2 «Яка можлива послідовність заподіяння - - - - - - -. колото-різаних ран?»

Виявлені в дослідницькій частині висновки експерта № 50 недогляди, зокрема, відсутність простеження ходу ранових каналів від конкретних шкірних ран до пошкоджень лівого легені та лівого шлуночка серця, виключає в даний час вироблення науково обґрунтованої думки про послідовність заподіяння ———————. колото-різаних ран лівої половини грудної клітки.

4. Відповідь на запитання 3 «Чи відповідають медичні дані про локалізації, характер та особливості пошкоджень, встановлених при експертизі трупа, показаннямобвинуваченого ——————про спосіб заподіяння ушкоджень, що призвели до смертіпотерпілого?»

На думку фахівця, показання обвинуваченого ———————-. про спосіб заподіяння ушкоджень, що призвели до смерті потерпілого, не відповідають об'єктивним даним про колото-різані ушкодження, встановленим у процесі судово-медичної експертизи трупа ——————. та загальномедичним закономірностям, а саме:

————-. показав, що — став його душити і він застосував ніж тільки коли став задихатися. Відповідно до закономірностей розвитку механічної асфіксії здавлення шиї через припинення відтоку крові від головного мозку по венозній системі і припливу крові, що продовжується, по артеріях практично миттєво призводить до розвитку різкої м'язової слабкості, що виключає можливість здійснення постраждалим активних цілеспрямованих дій.

—————. показав, що завдав колото-різаних поранень ———————. не з бажанням його вбити, а «розмахуючи ножем». При вказаному ———————. взаємне становище його і———————-. через тісний контакт передньої поверхні їхніх тіл передня поверхня грудної клітини———————. (де були виявлені два колото-різані поранення, одне з них – з ушкодженням серця) недоступна для заподіяння ударів мечем ножа.

——————-. показав, що після заподіяння————————. колото-різаних поранень «…його захоплення на моїй шиї ослабло, і він відійшов від мене. Попрямував у бік пивного бару…». За наявності у потерпілого двох колото-різаних поранень лівого шлуночка серця значних розмірів (1,5х1 см кожне за даними медичних документів) масивна крововтрата внаслідок кровотечі в порожнину навколосерцевої сумки (перикарда) та в ліву плевральну порожнину призводить до різкого, швидкого (протягом) кількох секунд) падіння артеріального кров'яного тиску, що виключає можливість скоєння———————. після заподіяння йому комплексу колото-різаних поранень дій, описаних ——————Тому показання——————. не відповідають істині.

5. Відповідь на запитання 4 «Яке, на момент заподіяння колото-різаних ран, найбільш ймовірне його взаємне розташування стосовно нападника?»

Описана в висновку експерта № 50 локалізація колото-різаних поранень, виявлених на трупі ———————-., допускає безліч взаємних положень потерпілого і нападника при заподіянні кожного із зазначених поранень, при цьому їхнє справжнє взаємне положення на підставі вивчення локалізації ран , напрями ранових каналів не можуть бути встановлені. Завданням ситуаційної експертизи, що призначається в подібних випадках, є встановлення відповідності показань обвинувачених, потерпілих або свідків об'єктивним даним, встановленим у ході провадження судово-медичної експертизи трупа. Обов'язковою умовою провадження такої експертизи є попереднє провадження серії грамотно поставлених слідчих експериментів із відтворенням обстановки події за показаннями зазначених осіб.

6. Відповідь на запитання 5 «Чи уповноважений судово-медичний експерт одноосібно зробити висновкина поставлені питання, чи необхідне проведення комісійної чи комплексної експертизи із залученням фахівців іншої галузі?»

Аналіз поставлених перед експертом———————. у ухвалі про призначення судово-медичної експертизи трупа———————-. свідчить про те, що більшість цих питань належить до компетенції експерта, який має спеціальну підготовку з судово-медичної експертизи та вищу кваліфікаційну категорію.

Питання про можливість заподіяння отриманих ——————-. поранень в умовах конкретної обстановки належить до компетенції ситуаційної експертизи та вирішується фахівцями, які мають спеціальну підготовку у даному виді судово-медичної експертизи (зазвичай – спеціалістами медико-криміналістичного відділення бюро судово-медичної експертизи).

У документах, що регламентують провадження судово-медичних експертиз, немає вказівок про провадження ситуаційної експертизи комісійно або одноосібно; це питання може бути вирішене слідчим при призначенні експертизи або керівником експертної установи після прийняття експертизи до виробництва.

Фахівець _______________С.Зосимов

За наявності у зброї травми гострого кінця і гострого краю від одночасної дії залишаються ушкодження, звані колото-резаными (рис. 6.9,6.10). Зброї, що завдають колото-різаних ушкоджень, називаються колюче-ріжучими. Найбільш поширений вид колючо-ріжучих знарядь – ножі. До колючих ріжучих відносяться і кинджали, у них є одне вістря і два леза.

Розглянемо механізм пошкодження тіла людини на прикладі дії ножів з одностороннім заточенням клинка.

На характер пошкоджень, що виникають від дії клинка, впливають особливості його будови. Один із типових представників ножів – так званий фінський ніж (рис. 6.11). У ножа виділяють такі частини: клинок та рукоятку; гострий край клинка називається лезом. Заточений край може безпосередньо сягати рукоятки, але частіше він закінчується п'ятою чи борідкою. Тупий край клинка називається обухом чи спинкою. Спинка ножів може мати різний поперечний переріз - від округлого до ромбоподібного. Вона може бути прямою до самого вістря або скошеною. Місце, де сходяться лезо та спинка, називається вістрям. На бічних поверхнях ножів можуть бути доли - виточені канавки вздовж

Мал. 6.9.

Мал. 6.10.

Мал. 6.11.

• 1 - клинок; 2 – рукоятка; 3 – лезо; 4 - заточування клинка; 5 - основа клинка (борідка); б - вістря; 7 - скіс обуха; 8 - заточування скосу обуха; 9 - обух; 10 - виточення; 11 - кільце;
• 12 – ручка; 13 - наконечник

клинка. Між клинком та рукояткою є упор-обмежувач. При описі ножів у клинків виділяють праву та ліву бічні поверхні. Їх визначають, розташувавши ніж рукояткою до себе, а лезом униз.

При зануренні клинка ножа у тканини тіла одночасно відбувається розсування тканин вістрям та розрізання від дії леза (рис. 6.12). Утворюється колото-різана рана, яка характеризується здебільшого відносно невеликою довжиною, рівними краями, значною глибиною (рановий канал). Кінці рани при односторонньому заточенні клинка різні: один гострий; інший може бути прямокутним, закругленим або ромбоподібним залежно від форми обушкової частини ножа та характеру розтягування рани. Розтяг рани - розбіжність її країв залежить не від товщини ушкоджуючого клинка, а від розташування розсічених еластичних волокон шкіри щодо довжини рани. При поперечному перетині волокон краю рани розсуваються максимально, якщо ж довжина рани і напрям волокон збігаються, то краї її будуть розсунуті незначно.

Занурення і вилучення клинка при заподіянні ушкоджень ножем немає суворо щодо одного й тому напрямі, тобто. клинок поринає в тіло жертви при одному положенні, а витягується з деяким поворотом. При цьому в рані утворюються так званий основний розріз (занурення клинка) і додатковий (при його витягу). Виділення основного та додаткового розрізу важливе, тому що по довжині основного розрізу можливийМомент занурення клинка

Момент вилучення клинка з рани

Мал. 6.12.

але встановити ширину клинка лише на рівні його занурення в тіло жертви.

Глибина ранового каналу при пошкодженні грудної клітки характеризує довжину клинка. Якщо клинок занурений у тіло повністю, то по глибині ранового каналу судові медики можуть висловитися досить точно про довжину клинка. При пораненнях в область передньої черевної стінки глибина ранового каналу може перевищувати довжину клинка на кілька сантиметрів через значну рухливість стінки черевної порожнини.

Іноді колюче-ріжуче знаряддя травми залишається в раневому каналі і тоді завдання судових медиків входить фіксація його положення словесно та іншими методами. Витягувати зброю з ранового каналу краще в морзі по-

ледве детального дослідження його становища.

При повному зануренні ножа в тіло людини можливе відображення обмежувача у вигляді подряпини тієї чи іншої форми в області одного або обох кінців рани (рис. 6.13).

Характеристики рани, ранового каналу, сліди-накладання по краях рани є цінною інформацією для визначення характеристик ножа, використовува-

n г^ ванного як. 6. 13. Механізм утворення л

„ vве знаряддя трав-

колото-різаної рани та садна f {

v vми. При наявності

від обмежувача ножа

передбачуваного

Зброї травми судові медики можуть провести порівняльне дослідження експериментальних ран, завданих такою зброєю, і ран, що є на тілі жертви. За наявності в ушкодженні комплексу ознак, що відображають індивідуальність зброї травми, можлива ідентифікація ножа за ушкодженням.

На тілі жертви впливу колюче-ріжучої зброї та на знарядді травми залишаються сліди їхньої взаємодії. Комплексне вивчення слідів взаємовідображення клинка та тканин тіла людини сучасними методами дослідження, як правило, дає підставу для достовірного висновку про те, що ушкодження на тілі жертви завдані саме цим знаряддям травми.

Великі можливості для індивідуальної ідентифікації несуть сліди мікрорельєфу леза клинка,

що залишаються на хрящовій та кістковій тканині при її пошкодженні ножами. Такі сліди при їхньому трасологічному порівняльному дослідженні дозволяють достовірно ідентифікувати колюче-ріжуче знаряддя травми.

Характер і кількість колото-різаних ран, напрямок ранових каналів, взаєморозташування кількох ушкоджень та інші дані, зокрема характеристики ушкоджень на одязі, дають можливість досить детально охарактеризувати механізм заподіяння всієї сукупності ушкоджень на тілі жертви вбивства, що дозволяє тією чи іншою мірою характеризувати подію злочини.

За наявності версій звинувачення чи захисту з множинних ушкоджень досить однозначно можна підтвердити їх або спростувати. Такі роботи добре організувати в кілька етапів. На першому – всебічно досліджуються ушкодження на трупі. 11а другому – проводиться слідчий експеримент, у ході якого обвинувачений відтворює свої злочинні дії. На третьому - судово-медичний експерт зіставляє дані, отримані на двох перших етапах, і робить висновок про відповідність або невідповідність показань обвинуваченого даним, встановленим за трупом. Такі експертні дослідження судові медики ілюструють схемами, фотографіями та іншими наочними матеріалами.

По локалізації колото-різаних ушкоджень, їх кількості та характеру у більшості випадків судовий медик може допомогти слідчому вирішити питання про можливість самозаподіяння цих ушкоджень.

• Судова медицина: підручник для мед. вузів/В. II. Крюков [та ін]. М.: Медицина, 1990.