Для накладання акушерських щипців є необхідними умовами. Підготовка до операції накладання акушерських щипців та знеболювання

Що називається операцією «Акушерські щипці»?

"Акушерськими щипцями" називається така операція, при якій живий плід витягують з родових шляхів за допомогою акушерських щипців.

Що таке акушерські щипці і для чого вони призначені?

Акушерські щипці - це інструмент, який застосовується для вилучення за головку живого доношеного плода через природні родові шляхи. Вони призначені для того, що-

б щільно обхопити голівку і замінити сили, що виганяють, тягнучою силою лікаря. Щипці є лише привабливим інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Залежно від місця розташування голівки у малому тазі розрізняють щипці вихідні (forceps minor) та порожнинні (forceps major).

Яке пристрій щипців?

Щипці мають дві гілки, які з'єднуються один з одним за допомогою замка. Кожна гілка складається з трьох частин: ложки, замка та рукоятки. Ложкамає виріз (вікно), закруглені ребра - верхнє та нижнє. Ложки вигнуті назовні і увігнуті зсередини, відповідно формі головки плода. Ця кривизна ложок називається головною кривизною. Ребра бруньок також вигнуті відповідно до форми тазу, і цей вигин називається тазовою кривизною. Деякі моделі щипців можуть мати вигин у середині гілок – проміжна кривизна (щипці Пайпера) (рис. 23.10).

Російські щипці прямі, немає тазової кривизни (Лазаревича, Правосуду, Гумілевського). Аналогом прямих щипців там є модель Килланда (рис. 23.11).

Замокз'єднує гілки щипців. По влаштуванню замку розрізняють кілька моделей, чи типів, щипців: а) російські щипці (Лазаревича) - замок вільно рухається; б) англійський-

Мал. 23.10. Акушерські щипці Пайпера

ські щипці (Сімпсона) - замок помірковано рухливий; в) німецькі щипці (Негелі) - замок майже нерухомий; г) французькі щипці (Левре) – замок нерухомий (рис. 23.1 2).

Рукояткаслужить для захоплення щипців та виробництва тракцій. Внутрішня поверхня рукояток гладка для промінь-

Мал. 23.11. Акушерські щипці Кілланда

шого їх прилягання один до одного, зовнішня - рельєфна з бічними гачками для кращого захоплення руками.

Мал. 23.12. Акушерські щипці:

а - Лазаревича;б - Сімпсона;

в - Негелі;г - Леврі;

Якими щипцями частіше всього користуються в Росії і яке

їх пристрій?

У Росії її найчастіше користуються щипцями Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (російський акушер) вніс у щипці конструкції Сімпсона важливу зміну, зробивши замок рухливішим. Ці Щипці мають довжину 35 см, гілки їх перехрещуються майже посередині; замок влаштований просто і допускає значну рухливість, Він розташований на лівій гілці, а права гілка має витончення, призначене для вкладання в замок. Найбільша відстань між внутрішніми поверхнями складених ложок (головна кривизна) дорівнює 8 см, відстань між верхівками ложок – 2,5 см. Тазова кривизна щипців незначна.

Які свідчення для накладання акушерських щипців?

Показанням для операції накладання акушерських щипців є небезпека, що виникла для матері або плода в період вигнання, яка може бути повністю або частково усунена швидким розродженням. Показання до операції можна умовно розділити на дві групи: показання з боку матері та показання з боку плода. Показання з боку матері можна розділити на: пов'язані з вагітністю та пологами (акушерські показання) та пов'язані з екстрагенітальними захворюваннями жінки, що вимагають «вимкнення» потуг (соматичні показання). Часто спостерігається їхнє поєднання.

Показання до операції накладання акушерських щипців такі.

I. Показання з боку матері:

1) акушерські показання:

Мал. 23.13. Акушерські щипці Сімпсона-Феноменова

Тяжкі формигестоза (прееклампсія, еклампсія, виражена гіпертензія, що не піддається консервативної терапії) Вимагають «вимкнення» потуг;

Наполеглива слабкість родової діяльності та/або слабкість потуг, що виявляється стоянням головки плода в одній площині тазу понад 2 години, за відсутності ефекту від застосування медикаментозних засобів. Тривале стояння головки в одній площині малого таза веде до підвищення ризику виникнення родового травматизму як плода (поєднання механічних та гіпоксичних факторів), так і матері (сечостатеві та кишково-статеві нориці);

Кровотеча у II періоді пологів, зумовлена ​​передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, розривом судин пуповини при їх оболонковому прикріпленні;

Ендометрит під час пологів;

2) соматичні показання:

Хвороби серцево-судинної системиу стадії декомпенсації;

Розлади дихання внаслідок захворювань легень;

Міопія високого ступеня;

Гострі інфекційні захворювання;

Тяжкі форми нервово-психічних розладів;

Інтоксикація чи отруєння.

Накладення акушерських щипців може знадобитися породіллям, які перенесли напередодні пологів хірургічне втручання на органах черевної порожнини(Неможливість м'язів черевного преса забезпечити повноцінні потуги).

ІІ. Показання з боку плода:

Гіпоксія плода, що розвинулася внаслідок різних причин у II періоді пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, слабкість пологової діяльності, гестоз, коротка пуповина, обвивання пуповини навколо шиї та ін.).

Які умови необхідні для накладання акушерських щипців?

Для накладання акушерських щипців необхідні такі умови:

1) наявність живого плода;

2) повне розкриття маточного зіва;

3) відсутність плодового міхура; якщо він цілий, то перед операцією його треба розкрити;

4) голівка плода повинна бути у виході чи порожнини малого таза, стреловидный шов - у прямому чи одному з косих розмірів;

5) головка не повинна бути надто мала (недоношування, аненцефалія) або занадто велика (гідроцефалія, переношування);

"Акушерство у питаннях та відповідях"

6) відповідність розмірів тазу матері та головки плода.

Як проводиться підготовка до операції накладання акушерських щипців?

Підготовка до операції накладання акушерських щипців включає кілька моментів (вибір методу знеболювання, підготовка породіллі, підготовка акушера, дослідження піхви, перевірка щипців).

Які методи знеболювання можна, можливо застосовувати?

Вибір методу знеболювання визначається станом жінки та показаннями до проведення операції. У тих випадках, коли активна участь жінки в пологах є доцільною (слабкість родової діяльності або внутрішньоутробна гіпоксія плода у соматично здорової жінки), операція може бути виконана із застосуванням тривалої перидуральної анестезії (ДПА) або інгаляції закису азоту з киснем. Однак при накладенні порожнинних акушерських щипців у соматично здорових жінок доцільно застосування наркозу, так як накладення ложок на головку, що знаходиться в порожнині малого тазу, є складним моментом операції, що вимагає усунення м'язів опору тазового дна. У породіль, яким протипоказані потуги, операцію виконують під наркозом.

Анестезія повинна закінчуватися після вилучення дитини, оскільки операція накладання порожнинних акушерських щипців супроводжується контрольним ручним обстеженням стінок порожнини матки.

У чим полягає підготовка породіллі і акушера

до операції накладання акушерських щипців?

Операція накладання акушерських щипців проводиться у положенні породіллі на спині з ногами, зігнутими в колінних.

та кульшових суглобах. Перед операцією сечовий міхур має бути випорожнений. Зовнішні статеві органи та внутрішні поверхні стегон обробляють дезінфікуючим розчином. Руки акушера обробляють як для хірургічної операції.

Що необхідно зробити після закінчення підготовки породіллі до операції?

Безпосередньо перед накладенням щипців необхідно провести ретельне вагінальне дослідження (краще дослідження проводити напіврукою, тобто чотирма пальцями) з метою підтвердження наявності умов проведення операції та визначення місця положення головки по відношенню до площин малого таза. Залежно від положення головки визначають, який варіант операції буде застосований (порожнинні або вихідні щипці акушерські). З яких основних моментів складається операція?Операція складається з п'яти основних моментів:

Перший момент - введення та розміщення ложок;

Другий момент – замикання щипців;

Третій момент – пробна тракція;

Четвертий момент – вилучення головки;

П'ятий момент – зняття щипців.

Яке існує правило при у веденні ложок?

При введенні ложок існує перше «потрійне» правило:

1) лівуложку беруть у ліву руку і вводять у ліву сторону тазу матері; ліва ложка має замок і тому вводиться першою під контролем правої руки акушера;

"Акушерство у питаннях та відповідях"

2) правуложку беруть у праву руку і вводять у правий біктаза матері; праву ложку вводять під контролем лівої руки акушера.

Як вводиться в родові шляхи права рука акушера, під контролем якої накладається ліва ложка?Для контролю над положенням лівої ложки акушер вводить у піхву напівруку, т. е. чотири пальці (крім першого) правої руки. Напіврука повинна бути звернена долонею до головки і вводиться між головкою і лівою бічною стінкою таза. Правий палець залишається зовні та відводиться убік. Після введення напівруки приступають до накладання ложки.

Як беруть рукоятку щипців при у веденні ложки?

Рукоятку щипців захоплюють особливим чином: за типом письмового пера(у кінця рукоятки навпроти великого пальця поміщаються вказівний і середній пальці) або на кшталт змичка (навпроти великого пальця вздовж рукоятки мають широко розставлені чотири інших). Особливий вид захоплення ложки щипців дозволяє уникнути застосування сили при її введенні.

Як мають гілка щипців перед введенням ложки в родові шляхи?

Перед введенням ложки в родові шляхи рукоятку щипців відводять убік і мають паралельно протилежну пахвинної складки, Т. е. при введенні лівої ложки паралельно правій пахвинній складці, і навпаки. Верхівку ложки поміщають на долонній поверхні напівруки, що у піхву. Заднє ребро ложки розташовується на бічній поверхні IV пальця і ​​спирається на великий палець.

Як вводять ложку?

Просування ложки в глиб родового каналу повинне відбуватися з власної тяжкості інструменту і рахунок підштовхування нижнього ребра ложки I пальцем правої руки. При цьому траєкторією руху кінця рукоятки має бути дуга. Рукоятка щипців у міру введення ложки опускається донизу і набуває горизонтального положення (рис. 23.14).

Яке призначення напівруки, що знаходиться в родових шляхах?

Напіврука, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку та розташування ложки. З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не прямувала у склепіння, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівої ложки, щоб уникнути усунення, її передають асистенту. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку праву половину таза як і, як і ліву.

Як вводять другу (праву) ложку?

Другу (праву) ложку вводять тими самими прийомами, як і

першу, дотримуючись "потрійне" правило: праву ложку беруть у праву руку і вводять у правий бік таза матері під контролем лівої півоуки.

Мал. 23.14. Положення гілки щипців при введенні ложки

Як повинні розміщуватися ложки на голівці плоду?Ложки на головці плода розміщуються згідно з другим «потрійним» правилом:

1) Довжина їх проходить через вуха від потилиці до підборіддя вздовж великого косого розміру (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);

"Акушерство у питаннях та відповідях"

2) при цьому ложки захоплюють головку в найбільшому діаметрі так, щоб тім'яні горби знаходилися у вікнах ложок щипців;

3) лінія рукояток щипців звернена до провідної точки головки.

Мал. 23.15. Розташування ложок при потиличному передлежанні

Як виробляють замикання щипців?

Для замикання щипців ліву рукоятку беруть у ліву руку, а праву - праворуч так, щоб перші пальці розташовувалися на гачках Буша, а самі рукоятки були охоплені рештою чотирма пальцями. Після цього рукоятки зближують та замикають щипці (рис. 23.1 6).

Завжди чи рукоятки щипців прилягають друг до другові впритул?

Внутрішні поверхні рукояток щипців не завжди впритул прилягають один до одного, так як відстань між ложками в головній кривизні дорівнює 8 см, а поперечний розмір головки може бути великим.

Мал. 23.16. Замикання щипців

Як вчинити в таких випадках?

У таких випадках між ручками вкладають стерильну серветку, складену в 2-4 рази. Цим запобігає надмірному стиску головки і досягається гарне прилягання ложок шипців до головки.

Який порядок виконання третього моменту операції?

Третій момент операції – пробна тракція.

Цей необхідний момент дозволяє переконатися в правиль-

ном накладенні щипців та відсутності загрози їх зісковзування. Він потребує особливого розташування рук акушера. Як виробляють пробну тракцію?

Акушер правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний та середній пальці лежали на гачках Буша. Ліву кисть він кладе на тильну поверхню правої, витягує вказівний або середній палець і стосується ним головки плода в області провідної точки (рис. 23.17). Якщо щипці накладені правильно, то під час пробної тракції кінчик пальця постійно стикається з головкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладені неправильно і врешті-решт станеться їх зісковзування. У цьому випадку щипці потрібно перекласти.

Як розташовуються руки акушера, коли він виробляє вилучення головки щипцями?

Після пробної тракції приступають до вилучення голівки. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують на гачках Буша, середній - між розбіжними.

мися гілками щипців, а великий і мізинець охоплюють рукоятки на всі боки. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу.

Який характер повинні мати тракції?

При вилученні головки щипцями необхідно враховувати характер, силу та напрямок тракції. Тракції головки щипцями повинні наслідувати природні сутички. Для цього випливає:

1) імітувати бій за силою: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово його посилювати і знову послаблювати;

2) роблячи тракції, не розвивати надмірну силу і не збільшувати її, відкидаючи тулуб назад або упираючись ногою в край столу;

3) між окремими тракціями необхідно робити паузу 0,5-1 хв;

"Акушерство у питаннях та відповідях"

4) після 4-5 тракції розмикати щипці та давати відпочинок голівці на 1-2 хв;

5) намагатися виробляти тракції одночасно з сутичками, посилюючи таким чином природні сили, що виганяють. Якщо операція проводиться без наркозу, треба змушувати породіллю тужитися під час тракції.

Неприпустимими є качательные, обертальні ма-ятникообразные руху. Слід пам'ятати, що щипці є привабливим інструментом; Тракції повинні проводитися плавно в одному напрямку.

У якому напрямку слід виробляти тракції?

Напрямок тракції визначається третім «потрійним» правилом - у повному обсязі воно існує при накладенні щипців на головку, що знаходиться в широкій частині порожнини малого таза (порожнинні щипці):

1) перше напрямок тракції (від широкою частини порожнини малого таза до вузької) -донизу і назад, відповідно провідної осі тазу (рис. 23.18) *;

2) друге напрямок тракції (випузкою частини порожнини малого таза до площині виходу) -донизу (рис. 23.1 9);

3) третє напрямок тракції (виведення головки в щипцях) -допереду (рис. 23.20).

Який порядок виконання четвертого моменту операції -

зняття щипців?

Порядок виконання зняття щипців до прорізування головки наступний:

1) взяти праву рукоятку в праву руку, ліву - в ліву руку і, розводячи їх убік, розімкнути замок;

* Всі напрямки тракції позначаються по відношенню до вертикального положення тіла породіллі.

Мал. 23.17. Пробна тракція

2) вивести ложки в порядку, зворотному до того, в якому вони вводилися, тобто спочатку вивести праву ложку, а потім ліву; при виведенні ложок рукоятки слід відхиляти у бік протилежного стегна породіллі.

Можна, можливо чи вивести голівку, не знімаючи щипців, та як це зробити?

Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна так:

1) стати ліворуч від породіллі і взяти щипці правою рукою, охопивши їх у ділянці замку; ліву руку покласти на промежину так, як це робиться за її захисту;

2) тракції направляти дедалі більше вперед у міру того, як головка розгинається і прорізується через вульварне кільце (рис. 23.21);

3) робити потяги однією правою рукою, лівою ж підтримувати промежину;

4) коли головка повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок та зняти щипці.

Мал. 23.21. Виведення головки у щипцях

Які труднощі можуть зустрітися при у веденні ложок і

як їх усунути?

При введенні ложок можуть зустрітися такі труднощі:

1) верхівка ложки впирається у щось і не просувається глибше, що може бути обумовлено попаданням верхівки ложки в складку піхви або, що небезпечніше, в його склепіння. У таких випадках пальцями руки-провідника треба знайти, у що впирається верхівка ложки, і оминути цю перешкоду; в жодному разі не можна долати перешкоду силою. Щоб уникнути цього ускладнення, слід наперед вводити руку-провідник на достатню глибину;

"Акушерство у питаннях та відповідях"

2) не можна провести руку-провідник досить глибоко, тому що простір між головкою та бічною стінкою таза надмірно вузько.

У таких випадках треба ввести руку-провідник кілька назад, ближче до крижової западини, і в цьому ж напрямку ввести ложку щипців. Щоб розмістити ложку в поперечному розмірітазу, її слід перемістити. Для цього, діючи рукою-провідником на заднє ребро ложки, пересувають її допереду і зміщують у потрібному напрямку та на потрібну відстань.

Які труднощі можуть зустрітися при замиканні щипців

і як їх усунути?

При замиканні щипців можуть зустрітися такі труднощі:

1) замок не закривається, оскільки ложки розміщені на голівці над одній площині. Треба ввести пальці у піхву та виправити положення ложки;

2) замок не закривається, так як одна з ложок введена вище за іншу. Потрібно ввести глибше ту ложку, яку було введено недостатньо глибоко; це переміщення слід проводити під контролем напівруки, яку для цієї мети вводять у піхву;

3) замок закрився, але ручки щипців сильно розходяться. Це відбувається тому, що ложки лягли не на діаметр головки, а захопили її косо. Щоб усунути це, необхідно виправити положення ложок на головці. Слід зняти ложки, провести повторно піхвове дослідження, щоб точ-

але визначити положення головки і знову накласти щипці. Сильне розбіжність кінців рукояток може бути результатом того, що обидві ложки введені недостатньо високо і головна кривизна не прилягає до голівки протягом усього. Які труднощі можуть зустрітися при вилучення головки і як їх усунути?

При вилученні головки можуть зустрітися такі труднощі:

1) важко визначити, у якому напрямку провадити тракції. Треба змусити породіллю тугіше: за рухом рукояток буде видно, куди в даний момент слід спрямувати потяг;

2) головка не просувається по родових шляхах, незважаючи на кілька зроблених тракцій. Така скрута під час вилучення головки може виникнути майже виключно внаслідок неправильного спрямування тракції. Слід повторним дослідженням перевірити положення головки тазу і, якщо треба, виправити розташування ложок. У тому випадку, якщо просування головки все ж таки не відбувається, не можна застосовувати грубу силу;

3) ложки зісковзують з головки. Це дуже грізне ускладнення. Якщо його не помітити вчасно, ложки можуть зірватися з головки і завдати породіллі важких ушкоджень. Щоб своєчасно помітити зісковзування щипців з головки, слід, крім пробного потягу, застосувати повторну перевірку положення головки тазу та положення ложок на головці. Іноді на зісковзування щипців вказує на те, що рукоятки їх починають розходитися.

Вихідні щипці

Вихідними називаються щипці, що накладаються на головку, що стоїть у виході малого таза стрілоподібним швом у прямому розмірі останнього.

"Акушерство у питаннях та відповідях"

Як розташовується головка по даними вагінального дослідження?

Внутрішній поворот головки завершено. Головка стоїть на тазовому дні, вся крижова западина, у тому числі й область куприка, зайнята головкою, сідничні остики не досягаються. Найбільше коло знаходиться в площині виходу, за-

нята головкою, стрілоподібний шов - у прямому розмірі виходу з порожнини таза. Мале тім'ячко визначається нижче великого (головка зігнута - потиличне вставлення) та розташований попереду (передній вид) або ззаду (задній вигляд).

Як вводять ложки?

Ложки вводять за правилами, описаними раніше: спочатку ліву ложку - у ліву сторону таза породіллі, потім праву ложку - праворуч. Ліву гілку тримають лівою рукою, праву - правою. Рукою-провідником при введенні лівої ложки служить права напіврука і навпаки. Ложки вводять у поперечному розмірі тазу. Рукоятки щипців розташовані горизонтально (рис. 23.22).

Як ложки захоплюють головку і як вони на ній розташовуються?

Ложки захоплюють головку в поперечнику і розташовуються у напрямку від потилиці через вуха до підборіддя. Лінія, що утворює уявне продовження рукояток щипців, упирається у провідну точку при потиличному предлежании.

У якому напрямку виробляють потяг при передньому вигляді

потиличного передлежання?

Щоб уявити всі особливості потягу, треба

Мал. 23.22. Вихідні щипці. Потиличне передлежання, передній вид

згадати ті рухи, які здійснює голівка, проходячи вихід таза в передньому виглядіпотиличного передлежання (біомеханізм пологів)

Головка просувається кілька вниз і досягає тазового дна. Потилиця дедалі більше з'являється з статевої щілини. Потилична ямка підходить під нижній край симфізу. Після цього головка починає розгинальний рух і народжується спочатку темрява, потім чоло і обличчя. З цього випливає, що потяг треба робити спочатку донизу і допереду, поки підпотилична ямка підійде під нижній край симфізу. Тоді потяги спрямовують все більше і більше допереду, внаслідок чого головка розгинається і прорізується коло, що проходить через малий косий розмір.

У якому напрямку виробляють потяг при задньому вигляді

потиличного передлежання?

Тракції виробляють у горизонтальному напрямкудо тих пір, поки передній край великого джерельця не стикається з нижнім краєм лонного зчленування (перша точка фіксації). Потім роблять тракції допереду до фіксації області потиличної ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації). Після цього рукоятки щипців опускають дозаду - відбувається розгинання головки і народження з-під лонного зчленування чола, обличчя та підборіддя плода.

Порожні щипці

Порожнистими називаються щипці, що накладаються на головку, що стоїть у порожнині таза (у широкій або вузькій його частині) стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Головка має в щипцях закінчити внутрішній поворот і здійснити розгинання (при передньому вигляді потиличного передлежання) або додаткове згинання і розгинання (при задньому вигляді потиличного передлежання). У зв'язку із незавершеністю внутрішнього повороту стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів. Акушерські щипці накладають у протилежному косому розмірі для того, щоб ложки захопили головку в ділянці тім'яних горбів. Накладення щипців у косому розмірі представляє певні труд-

"Акушерство у питаннях та відповідях"

ності. Більш складним порівняно з вихідними акушерськими щипцями є тракції, при яких завершується внутрішній поворот головки на 45° і більше, і тільки потім слідує розгинання головки, тому порожнинні щипці є атиповими, так як при даному розташуванні головки, крім тракцій, вони виробляють і атипову функцію – обертання головки.

Потиличне передлежання, перша позиція передній вигляд

Як визначити розташування головки по даними вагінального дослідження?

Головка плода найбільшим своїм колом розташована в широкій або вузькій частині порожнини малого таза і до середини або повністю виконує крижову западину. Стрілоподібний шов знаходиться у правому косому розмірі тазу. Мале тім'ячко визначається зліва (перша позиція), кпереді (передній вид) і нижче (головка зігнута - потиличне передлежання) по відношенню до великого тім'ячко; сідничні ості досягаються легко (головка плода у широкій частині порожнини малого таза) або важко (головка плода у вузькій частині порожнини малого таза).

Як накладати щипці?

Щоб головка була охоплена ложками щипців біпаріально, їх слід накладати в лівому косому розмірі таза, так як стрілоподібний шов стоїть у правому косому розмірі.

Як вводиться і розміщується перша (ліва) ложка?

При накладанні порожнинних акушерських щипців зберігається порядок запровадження ложок. Ліву ложку вводять під контролем правої руки-провідника вліво і кілька кзади, т. е. в зад-не-бічний відділ таза. Ложка розташовується на ділянці лівого тім'яного бугра головки. Цю ложку називають фіксованою, тому що вона після введення відразу знаходиться в потрібному місці.

Як вводиться і розміщується друга (права) ложка?

Права ложка повинна лягти на голівку з протилежного боку, в передньобічному відділі тазу, куди її неможливо ввести відразу, тому що перешкоджає цьому лобкова дуга. Ця перешкода долається переміщенням («блуканням») ложки. Праву ложку вводять звичайним способом у праву

половину тазу, потім під контролем лівої руки, введеної у піхву, ложку переміщають допереду, поки вона не встановиться в області правого тім'яного бугра. Переміщення ложки здійснюють обережним натисканням її нижнє ребро II пальцем лівої руки. У цій ситуації права ложка називається «блукаючим».

Таким чином, ложки лежать одна проти одної у лівому косому розмірі таза (рис. 23.23). При першій позиції переднього виду потиличного передлежання ліва ложка завжди є «фіксованою», права – «блукаючою».

У якому напрямку виробляти тракції?

Тракції виробляють донизу і назад, головка здійснює внутрішній поворот, стрілоподібний шов поступово переходить у прямий розмір виходу таза. Далі тракції спрямовують спочатку вниз до виходу потиличного бугра з-під лона, потім - вперед до розгинання головки.

"Акушерство у питаннях та відповідях"

Мал. 23.23. Порожнисті щипці. Потиличне передлежання, перша позиція, передній вид

Потиличне передлежання, друга позиція передній вигляд

Як розташовується голівка?

Головка розташовується так само, як і за першої позиції, тільки стрілоподібний шов знаходиться в лівому косому розмірі; мале тім'ячко визначається праворуч (друга позиція), кпе-

реді (передній вид) і нижче (потиличне передлежання) по відношенню до великого джерельця.

Як накладати щипці?

Щипці слід накладати у правому косому розмірі, оскільки стрілоподібний шов розташовується у лівому косому розмірі.

Як вводять і розміщують ложки?

Першою вводять ліву ложку в ліву половинутаза, а потім її переміщають допереду в передньо-бічний відділ тазу (блукаюча ложка). Праву фіксовану ложку відразу вводять у правий задньо-бічний відділ тазу. Таким чином, ложки розміщуються у правому косому розмірі таза біпарієтально (рис. 23.24).

У якому напрямку виробляти потягу?

Потяги виробляються так само, як і при передньому вигляді першої позиції, тільки голівка разом із щипцями у міру просування вперед пророблятиме поворот не проти, а за годинниковою стрілкою.

Мал. 23.24. Порожнисті щипці. Потиличне передлежання, друга позиція, передній вид

Які результати операції накладання акушерських щипців?

Застосування акушерських щипців з дотриманням умов та техніки зазвичай не викликає будь-яких ускладнень для матері та плода. В окремих випадках ця операція може бути причиною деяких ускладнень.

Які можуть бути ускладнення і по який причини?

При виконанні операції накладення акушерських щипців можуть бути наступні ускладнення.

Пошкодження родових шляхів.До них відносяться розриви піхви та промежини, рідше – шийки матки. Тяжкими ускладненнями є розриви нижнього сегмента матки та пошкодження тазових органів: сечового міхура та прямої кишки, які зазвичай виникають при порушенні умов для операції та правил техніки. До рідкісним ускладненнямвідносяться пошкодження кісткового родового каналу - розрив лобкового симфізу, пошкодження крижово-копчикового зчленування.

Ускладнення для плоду.Поле операції на м'яких тканинах головки плода зазвичай спостерігається набряклість з ціанотичним забарвленням. При сильному стиску головки можуть виникати гематоми. Сильне тиск ложки на лицевий нерв може спричинити його парез. Тяжкими ускладненнями є пошкодження кісток черепа плода, які можуть бути різного ступеня- від втиску кісток до переломів. Велику небезпекужиття плоду представляють крововиливи в мозок.

Післяпологові інфекційні ускладнення.Розродження операцією накладання акушерських щипців не є причиною післяпологових інфекційних захворювань, проте збільшує ризик їх розвитку, тому потребує адекватної профілактики інфекційних ускладнень у післяпологовому періоді. Ускладнення можуть бути пов'язані та залежати від того патологічного процесуабо стану породіллі, які стали показанням для накладання акушерських щипців.

"Акушерство у питаннях та відповідях"

Вакуум-екстракціяплоду

Що називається операцією вакуум-екстракції плоду?

Вакуум-екстракцією плода називається родоразрешающая операція, що проводиться для вилучення плода за голівку за допомогою спеціального апарату-вакуум-екстрактора шляхом створення негативного тиску між внутрішньою поверхнею чашки апарата та головкою плода (рис. 23.25).

Які свідчення до операції вакуум-екстракції плоду?

На відміну від операції накладання акушерських щипців ва-

куум-екстракція плода вимагає активної участі породіллі при тракціях плода за голівку, тому список показань дуже обмежений.

Загалом справедливим залишається афоризм: «Вакуум-екстракція - операція, що проводиться тоді коли час для кесарева перерізу вже минуло (ендометрит), а для акушерських щипців ще не настало».

Показання для вакуум-екстракції плода:

Слабкість родової діяльності, яка не піддається консервативної терапії;

Почалася гіпоксія плода.

Які протипоказання до операції вакуум-екстракції

плоду?

Протипоказання до застосування операції вакуум-екстракції плода:

1) невідповідність між розмірами тазу та головки плода;

2) гестози (нефропатія, прееклампсія, еклампсія);

3) захворювання породіллі, що вимагають «вимкнення» потуг (декомпенсовані вади серця, гіпертонічна хвороба, захворювання легень, високий ступінь міопії та ін.);

4) розгинальні передлежання головки;

5) виражена недоношеність плода (до 36 тижнів).

Останні два протипоказання пов'язані з особливістю фізичної дії вакуум-екстрактора, тому накладання чашечки на голівку недоношеного плода або в область великого тім'ячка загрожує важкими ускладненнями.

Які умови для виконання операції вакуум-екстракції?

Для виконання операції вакуум-екстракції необхідні такі умови:

1) наявність живого плода;

2) розташування головки у малому тазі;

3) повне розкриття маточного зіва;

4) відсутність плодового міхура;

5) відповідність між розмірами тазу та головки плода;

6) потиличне передлежання плода.

Яка підготовка до операції?

Підготовка до операції відповідає такій при накладенні акушерських щипців (див. Акушерські щипці).

Які методи знеболювання?;

При виконанні операції вакуум-екстракції потрібна активна участь породіллі, тому наркоз не показаний. Можна зробити перидуральну або пудендальну анестезію.

Що потрібно зробити безпосередньо перед операцією?

Безпосередньо перед операцією потрібно обов'язково вкотре зробити піхвове дослідження для уточнення акушерської ситуації: ступеня розкриття маткового зіва, висоти стояння голівки, характеру вставлення голівки.

З яких моментів складається техніка операції вакуум-екстракції?

Техніка операції вакуум-екстракції плода за голівку складається з наступних моментів:

"Акушерство у питаннях та відповідях"

1) введення чашки та розміщення її на головці;

2) створення негативного тиску;

3) потяг плода за головку;

4) зняття філіжанки.

Як вводиться філіжанка вакуум-екстрактор?

Чашка вакуум-екстрактора розміром від № 5 до № 7 може бути введена двома способами:

Мал. 23.25. Вакуум-екстрактор

1) під контролем руки;

2) шляхом оголення голівки з допомогою дзеркал (під контролем зору).

Найчастіше на практиці вводять філіжанку під контролем руки. Для цього під контролем лівої руки-провідника правою рукою вводять у піхву філіжанку, підводять її до голівки і притискають до неї (рис. 23.26). Треба намагатися накласти філіжанку ближче до малого джерельця. Не можна накладати її на велике тім'ячко.

Як створити негативне тиск?

Для створення негативного тиску необхідно з'єднати шланги від філіжанки та вакуум-апарата, створити герметичність у системі ручним насосом, довівши поступово негативний тиск до 500 мм рт. ст. за показаннями манометра, підключеного до системи.

Як виробляють тракції?

Однією рукою акушер захоплює шланг біля чашки або спеціальний пристрій, розташоване в місці з'єднання шлангів, і одночасно з потугами виробляє тракції за напрямом, що відповідає механізму народження головки, тобто залежно від місця розташування головки в малому тазі (рис. 23.27). У паузах між потугами потягу не виробляють. При прорізуванні через вульварне кільце тім'яних горбів чашечку знімають порушенням герметизації в апараті. Надалі головку виводять шляхом надання ручної допомоги.

Які можуть бути ускладнення при виконанні цією операції?

Найбільш частим ускладненнямє зісковзування філіжанки з головки, що відбувається при порушенні техніки, збільшенні сили потягу або порушенні герметичності в апараті. При зісковзуванні чашки можна спробувати накласти її вдруге, але при повторному зісковзуванні продовжувати операцію не можна і необхідно розродження іншим методом.

Плід іноді піддається травматизації: на головці плода спостерігаються кефалогематоми, виникають мозкові симптоми, судоми та ін. Причинами таких ускладнень є порушення техніки виконання операції, невчасність застосування її, а також тяжкість патологічного

Мал. 23.26. Накладання чашечки вакуум-екстрактора

Мал. 23.27. Тракції вакуум-екстрактором

стану породіллі, яка стала показанням для операції.

Акушерські щипці - це інструмент, що замінює при пологах недостатню або відсутню силу маткових скорочень. Акушерські щипці служать продовженням рук акушера («залізні руки» акушера).

Накладення акушерських щипців - одна з найважливіших та відповідальних операцій на практиці акушера. За технічною складністю операція займає одне з перших місць в оперативному акушерстві. При накладенні акушерських щипців можливі різні ушкодженнята ускладнення.

Пристрій акушерських щипців – див. Акушерсько-гінекологічний інструментарій. Найбільш поширеною моделлю в СРСР є англійські акушерські щипці Сімпсона у модифікації Н. Н. Феноменова. У деяких рододопоміжних установах застосовуються російські акушерські щипці І. П. Лазаревича - без тазової кривизни (прямі щипці) і з ложками, що не перехрещуються (щипці з паралельними ложками); акушерські щипці Кілланда (поширена за кордоном модель) побудовані за типом щипців І. П. Лазаревича.

Головна дія акушерських щипців суто механічного характеру: стиснення голівки, її випрямлення та вилучення. Стиснення головки, неминуче при накладенні щипців, має бути мінімальним, принаймні не перевищувати того, що спостерігається під час пологів при природній конфігурації головки. В іншому випадку неминуче страждатимуть кістки, судини та нерви головки плода. Акушерські щипці є лише захоплюючим і привабливим інструментом, але аж ніяк не виправляє неправильні передлежання і вставляння головки.

Показання та протипоказання. Насамперед акушерські щипці накладалися на власний розсуд акушера, нині вироблені певні показання їхнього накладання. Акушерські щипці накладаються в тих випадках, коли треба швидко закінчити пологи на користь матері, плода або обох разом: при еклампсії, передчасному відшаруванні плаценти, випаданні пуповини, асфіксії плоду, що починається, захворюваннях матері, що ускладнюють перебіг періоду вигнання (пороки серця, нефрити). стан і т. п. При вторинній слабкості пологової діяльності акушерські щипці застосовують у тих випадках, коли період вигнання у першородних триває понад 2 год. (3-4 год.), а в багаторожалих - більше години.

Необхідно строго враховувати протипоказання до застосування акушерських щипців. Вони випливають із наступних умов, при яких можна застосовувати цю операцію: достатні розміри таза, що дозволяють пройти голівці, - справжня кон'югата повинна бути не менше ніж 8 см; голівка плода повинна бути надмірно великою (гідроцефалія, виражена переношена вагітність), ні занадто малою (на голівку плода віком менше 7 міс. щипці накладати не можна); голівка повинна стояти в тазі у зручному для накладання акушерських щипців положенні (рухлива голівка є протипоказанням); шийка матки має бути згладжена, матковий зів розкритий повністю, краї його повинні заходити за головку; плодовий міхур має бути розірваний; плід має бути живим.

Серед перерахованих умов особливо важливою є висота стояння головки в тазі. Для практичної роботиможна користуватися наступною схемоювизначення розташування головки. 1. Головка стоїть над входом у малий таз (рис. 1), легко переміщається при поштовху, повертаючись назад (балотує). Накладення щипців протипоказане. 2. Головка вступила до тазу малим сегментом (рис. 2). Найбільше її коло (біпарієтальний діаметр) знаходиться над входом у таз. Шийно-потилична борозна стоїть на три поперечні пальці над симфізом; голівка обмежено рухлива, трохи фіксована. При піхвовому дослідженні мис доступний пальцю, що досліджує; стрілоподібний шов - у поперечному або трохи косому розмірі тазу. Щипців накладати також не можна. 3. Головка у вході у таз великим сегментом (рис. 3); біпарієтальним діаметром вона пройшла вхід у таз, нерухома; шийно-потилична борозна стоїть на два пальці над симфізом. При вагінальному дослідженні мису досягти не можна; головкою зайняті спереду - верхній край і верхня третиназадньої поверхні лонного зчленування, ззаду - мис та внутрішня поверхня першого крижового хребця. Стрілоподібний шов - в одному з косих розмірів, іноді ближче до поперечного. Дротова точка майже досягає лінії головної площини, що проходить через нижній край симфізу Щипці накладати, особливо акушеру-початківцю, не рекомендується (високі щипці). 4. Головка у широкій частині порожнини таза (рис. 4); вона найбільшим своїм колом пройшла площину широкої частини порожнини, шийно-потилична борозна - приблизно на один палець над симфізом. При вагінальному дослідженні сідничні ости досяжні, крижова западина майже виконана, мису досягти не можна. Дротова точка майже досягає спінальної лінії, стрілоподібний шов - у косому розмірі. Вільно прощупуються III та IV крижові хребціта куприк. Накладення щипців дозволяється (атипові щипці, важка операція). 5. Головка у вузькій частині порожнини таза (рис. 5); над входом у таз вона не визначається (шийно-потилична борозна нарівні з висотою симфізу). При вагінальному дослідженні сідничні остюки не визначаються, крижово-копчиковое зчленування вільно. Головка близько підходить до тазового дна, її біпарієтальний розмір займає площину тонкої частини порожнини тазу. Мале тім'ячко (провідна точка) - нижче спинальної лінії; голівка повністю ще не закінчила ротацію, стрілоподібний шов – в одному з косих розмірів тазу, ближче до прямого. Щипці можуть бути накладені. 6. Головка у виході малого тазу (рис. 6). Вона та її шийно-потилична борозна над входом у таз не визначаються. Головка закінчила внутрішній поворот (ротацію), стрілоподібний шов – у прямому розмірі виходу тазу. Сприятливі умови накладання щипців (типові щипці).

«Акушерські щипці» - це умовне найменування операції вилучення плоду за допомогою накладення на прилеглу частину спеціальних щипців.

У Радянському Союзі була найпоширеніша модель щипців Сімпсона – Феноменова (див. ).

Показання. Накладення акушерських щипців показано, коли потрібно швидке закінченняпологів на користь матері чи плоду, частіше їх обох (загрожуюча , слабкість пологової діяльності у періоді вигнання, виключення потуг при та інших. Умови операції: достатні розміри таза (справжня кон'югата щонайменше 8 див); у зручному для накладання акушерських щипців голівка, достатня величина головки (не повинна бути надмірно великою або занадто малою), розірваний, живий (останнє умовно).

Підготовка до операції. Акушерські щипці накладають у становищі жінки на спині на або на рахманівському ліжку; ноги повинні бути приведені до живота, їх утримує помічник (або вони утримуються за допомогою ногоутримувача). Перед операцією жінці необхідно випорожнити сечовий міхур, кишечник (очисна клізма). Проводять туалет зовнішніх статевих органів. Накладають акушерські щипці, зазвичай, під наркозом.

Види акушерських щипців. Залежно від цього, де тазу (у вході, порожнини чи виході) перебуває головка плоду, розрізняють вихідні, чи типові, акушерські щипці [головка, зробивши ротацію (внутрішній поворот), перебуває в дні тазу, краще, якщо в самого його виходу]; порожнинні, або атипові (головка в порожнині таза із незавершеною ще ротацією), і так звані високі (верх атиповості) акушерські щипці (головка за допомогою щипців має зробити весь механізм пологів). Накладення високих щипців у звичайній акушерській практиці не провадиться.

Техніка накладання вихідних (типових) акушерських щипців. Вихідні акушерські щипці накладає лікар-акушер. Перед накладенням акушерських щипців необхідно попередньо провести ретельне вагінальне дослідження породіллі (визначити ступінь відкриття маткового зіва, стан плодового міхура, положення стрілоподібного шва та тім'ячків). При недостатньому володінні технікою необхідно провести піхвове дослідження напіврукою (великий палець поза статевою щілиною).

Вихідні щипці накладають на головку, що проробила всі рухи, що ротують: мале тім'ячко стоїть під симфізом, стрілоподібний шов - у прямому розмірі виходу таза, головка на дні таза, виконує всю крижову западину. Вихідні (типові) щипці накладають у поперечному розмірі таза та на поперечний (біпарієтальний) розмір головки.

Введення ложок. Першою завжди вводять ліву ложку. При замиканні щипців вона повинна лежати під правою (інакше замикання буде утруднене). Щоб не помилитися у виборі ложки, слід перед введенням скласти щипці і, тримаючи за руків'я обома руками, поставити їх перед собою так, щоб обидві ложки були поруч: ліва - ліворуч, права - праворуч (рис. 1). Ложку беруть лівою рукою, тримають як письмове перо або смичок (не можна захоплювати ложку всім пензлем, так можна розвинути велику силу і завдати травми матері та плоду). Перед введенням лівої ложки для контролю та захисту м'яких тканин вводять чотири (не два) пальці правої руки (контрольна рука). Пальці контрольної руки треба ввести так, щоб вони заходили за тім'яні горби головки плода.

Мал. 1. Щипці та складеному вигляді.

Захопивши лівою рукою рукоятку лівої ложки, кладуть нижнє ребро в борозенку між середнім і вказівним пальцями. Задня частинанижнього ребра ложки лежить на витягнутому великому пальці. Кінець ложки (її верхівка) має бути спрямований уперед, у бік матері. Рукоятку ложки треба тримати в піднесеному, близькому до вертикального положення, паралельно правому паховому згину породіллі.

Поступальний рух ложки щипців має здійснюватися головним чином з допомогою сили її тяжкості; Почасти просуванню можна допомогти великим пальцем контрольної правої руки, що знаходиться зовні (легким підштовхуванням на нижнє ребро ложки) і таким же легким і акуратним підштовхуванням рукоятки. Іншими пальцями правої (контрольної) руки, введеними всередину, направляють ложку щипців уперед з таким розрахунком, щоб вона лягла на головку збоку, у площині поперечного розміру виходу тазу. Про правильне положення введеної ложки в тазу можна судити по гачках Буша: вони повинні стояти строго у поперечному розмірі виходу тазу.

Ложка повинна обов'язково зайти за кінці пальців контрольної руки, тобто за тім'яний бугор. Вводити ложку треба з великою обережністю, легко, без будь-якого насильства.

Рукоятку введеної ложки передають помічнику, який повинен утримати її в цьому положенні. Будь-якої ложки надалі можуть призвести до ускладнень.

Праву ложку акушерських щипців вводять так само, як і ліву: правою рукою - праворуч, під захистом введених у пальців лівої руки. Права ложка щипців завжди має лежати над лівою. Ввести праву ложку складніше, ніж ліву. Часто це пояснюється тим, що рукоятка лівої ложки недостатньо опущена донизу, у напрямку промежини. [Вирази "кпереді", "кзаді", "праворуч", "ліворуч" застосовують до вертикального ("стоячого") положення жінки: "кпереді" - до симфізу, "кзаді" - до крижів, "праворуч", "ліворуч" - до бічної сторони породіллі, незалежно від становища лікаря.]
Замикання (змикання) акушерських щипців. Перед замиканням акушерських щипців треба перевірити, чи не потрапила в замок шкіра промежини або слизова оболонка піхви. Для правильного замикання рукоятки щипців повинні лежати в одній площині та паралельно.

Пробна тракція. Щоб переконатися у правильності накладання тракцію. Для цього ліву руку слід покласти зверху на праву; витягнутий її вказівний палець повинен стикатися з голівкою плода в ділянці малого джерельця (рис. 2). При тракції головка повинна слідувати за щипцями та за вказівним пальцемлівої руки.

Вилучення голівки акушерськими щипцями (власне тракції) виробляють стоячи. Правою рукою, розташованою на рукоятці та в області гачків Буша, роблять енергійний потяг (тракцію). Ліва рука при цьому повинна розташовуватися зверху, вказівним пальцем у виїмці, що є біля замку. При такому положенні вона надає при тракціях енергійне сприяння правій. Щипці разом із головкою повинні проробляти рух по провідній лінії таза, тобто змінювати напрямок, поступово просуваючись вперед і вгору (по дузі). Тракції по дузі роблять доти, поки не з'являться потилиця і потилична ямка. Не дозволяється робити спільні тракції в чотири руки (двох відразу чи позмінно, одному за іншим). Якщо 8-10 тракцій успіху не дають, від подальших тракцій слід відмовитися. При вилученні головки щипцями треба наслідувати природні сутички, чергуючи тракції з паузами. Кожну тракцію починають повільно, поступово нарощуючи її силу і, досягнувши максимуму, переходять, зменшуючи силу тракції, на паузу. Паузи мають бути досить тривалими.

Мал. 2. Пробна тракція.

При вилученні головки в щипцях не можна робити ні коливальних, ні обертальних, ні маятникоподібних рухів - в якому напрямку тракція розпочата, в тому вона і має бути закінчена. Щоб запобігти зайвому, іноді надмірному здавлюванню головки, рекомендується закладати між рукоятками ложок щипців складений у кілька шарів рушник.

Проведення голівки під симфізом та виведення її. Головку проводять під лонною дугою так, щоб вона потиличною ямкою (точка обертання) перекотилася через . При цьому головка із зігнутого переходить у положення розгинання (рис. 3). Тракції роблять у горизонтальному напрямку до тих пір, поки не з'явиться потилиця і потилична ямка не досягне нижнього краю симфізу. У цей момент приступають до виведення голівки. Для цього стають праворуч від породіллі, лівою рукою захоплюють щипці, правою захищають промежину під час прорізування головки. Обережно, повільно, сантиметр за сантиметром, злегка потягуючи щипцями головку, піднімають ручку щипців догори.

Мал. 3. Виведення голівки.

Зняття щипців (розмикання). Щипці знімають після того, як голівка виявиться поза статевою щілиною (народження головки). Їх обережно розмикають, розсовуючи обидві ложки. Кожну ложку беруть в однойменну руку і знімають так само, як вони накладалися, але в зворотному порядкутобто праву ложку, описуючи дугу, відводять до лівого пахового згину, ліву - до правого. Ложки повинні ковзати плавно, без ривків. Після вилучення голівки тулуб плода виводять за загальними правилами (див. ).

Порожнисті щипці, або атипові, може накладати лише лікар-акушер. У цих випадках щипці накладають на голівку, що знаходиться майже на дні тазу. У щипцях головка повинна закінчити внутрішній поворот (ротацію), врізування та прорізування. При стоянні головки у косому розмірі таза щипці накладаються лише у косому розмірі. При їх накладенні застосовують ті ж правила, що і при накладенні вихідних щипців, важливо лише точно визначити, в якому з косих розмірів таза (правого чи лівого) знаходиться плід. На голівку, що стоїть стрілоподібним швом в одному з косих розмірів, щипці накладають у протилежному косому розмірі. Друга особливість накладання щипців на головку, що стоїть у косому розмірі тазу, стосується техніки введення ложок. Одну ложку вводять ззаду голівки і залишають - це задня, або фіксована, ложка. Іншу ложку спочатку вводять теж ззаду, а потім роблять поворот по дузі 90 °, щоб потрапити на тім'яний бугор, що лежить спереду. Це - так звана блукаюча ложка. Залежно від положення стрілоподібного шва фіксованою (задньою) буде то права, то ліва ложка: при першій (лівій) позиції (стрілоподібний шов у правому косому розмірі) фіксованою буде ліва ложка, при другій (правій) позиції (стрілоподібний шов у лівому косому розмірі) ) - права. Ложки слід накладати те щоб кінці їх були неодмінно звернені у бік провідної точки (вперед).

Ведення породіллі та новонародженого після накладання щипців. Після накладання акушерських щипців нерідко зустрічаються ушкодження та розриви шийки матки, піхви, промежини тощо. буд., тому після пологів необхідно ретельно оглянути м'які родові шляхи. Розриви мають бути зашиті.

В даний час в акушерську практику введений новий прилад, що розроджує, - вакуум-екстрактор (див. ), Більш дбайливий і щадний, ніж акушерські щипці.

Після пологів жінка повинна дотримуватись режиму, як після акушерської операції (див. ). Дитина, спрямована в дитячу, повинна отримувати такий самий догляд, який отримують діти, які народилися після тяжких пологів або операції (див. ).

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ (forceps obstetricia) - 1) операція штучного вилучення живого доношеного або майже доношеного плода за голівку (рідко за сідниці) при термінової необхідностізакінчити другий період пологів за допомогою спеціального інструменту – акушерських щипців; 2) акушерський інструмент. Пристрій акушерських щипців та різні їх моделі - див. Акушерсько-гінекологічний інструментарій.

Перший опис акушерських щипців зроблено у другому виданні посібника з хірургії Гейстера (L. Heister, 1683-1758), що вийшов у Гольмштедті у 1724 році. (Див. Акушерство). Призначення акушерських щипців - замінити силу матки, що виганяє, і черевного преса породіллі тягнучою силою лікаря. Акушерські щипці є лише привабливим інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Відоме стиснення головки, неминуче при накладенні акушерських щипців, має бути мінімальним.

Більше чи менше стиснення головки залежить від цього, чи правильно накладені акушерські щипці і чи відповідає механізму народження плода напрям потягу. Надмірне стискування головки в акушерськими щипцями небезпечне для життя плода (переломи кісток черепа, крововилив у мозок).

Показання, умови та протипоказання до операції накладання акушерських щипців. Накладення акушерських щипців показано у всіх випадках, коли матері, плоду або обом загрожує в періоді вигнання небезпека, яка може бути усунена негайним вилученням плода. У числі показань можуть бути: недостатність пологової діяльності (при вторинній слабкості пологових сил акушерські щипці слід накладати, якщо період вигнання у першородних триває понад 2 год., а у повторнородящих – більше однієї години); важка нефропатія та еклампсія, що не усуваються відповідним консервативним лікуванням; передчасне відшарування плаценти; захворювання матері без стійкої компенсації або ремісії (ендокардит, вади серця, гіпертонічна хвороба, нефрит, пневмонія, туберкульоз та інше); гарячковий станпороділля з високою температурою, гіпоксія плода. Для накладання акушерських щипців потрібні певні умови. Розміри таза повинні бути достатніми для проходження головки, що видобувається щипцями. Щипці можна накладати тільки при повному розкритті зовнішнього зіва шийки матки (введення ложок і особливо вилучення головки при неповному розкритті зіва неминуче призводять до розриву шийки та нижнього сегмента матки).

Акушер перед накладенням акушерських щипців зобов'язаний чітко уявляти, в якому відділі таза (порожнини або виході) знаходиться головка плода і яке її положення. Щипці можна накладати на голівку плода, що стоїть великим сегментом у порожнині (широкій та вузькій частині її) або у виході малого тазу. Якщо головка плода опустилася в порожнину або до дна тазу, це є переконливим доказомвідсутності невідповідності між розмірами тазу та плоду, крім дуже рідкісних випадків лійкоподібного тазу (важливо вимірювати площини виходу тазу!). Щипці слід, як правило, накладати лише при головних передлежаннях. Головка не повинна бути занадто великою (гідроцефалія) або занадто малою (на головку плода віком менше 7 місяців щипців накладати не слід), вона повинна мати нормальну щільність (інакше щипці з головки під час потягу зісковзнуть). Плодна бульбашкаповинен бути розірваний і оболонки заправлені за найбільше коло головки: щипці погано тримаються на оболонках, а якщо і тримаються, то потяг за оболонку викличе передчасне відшарування плаценти. Плід має бути живим. Якщо плід мертвий, менш травматичною для матері є операція краніотомії, а не накладання щипців. Акушерські щипці не можна накладати при загрозливому і розриві матки, що відбувся, а також при задньому вигляді лицьового передлежання (підборіддя кзади).

Підготовка до операції накладання акушерських щипців та знеболювання

Перед накладенням акушерських щипців необхідно провести внутрішнє дослідження і точно встановити місце знаходження голівки, провідну точку голівки, орієнтуватися в положенні стрілоподібного шва, ступеня відкриття зовнішнього зіву шийки матки та інше. При накладенні акушерських щипців бажано застосування інгаляційного наркозу (див.). При вихідних акушерських щипцях можна обмежитися двосторонньою анестезією сором'язливих нервів або внутрішньовенним введеннямепонтолу. Акушерські щипці накладають у положенні породіллі на спині; вона повинна бути покладена на операційному століабо рахманівського ліжка з наведеними до живота ногами, які утримують помічники; за відсутності останніх використовують ногоутримувачі. Сечовий міхур спорожняють за допомогою еластичного катетера. З цією метою при низько розташованій передлежній частині у піхву між симфізом і головкою вводять 2-3 пальці правої руки, тильною поверхнею до лобка, дещо розсовують пальці і намагаються обережно ввести в уретру катетер. Не можна вводити металевий катетер, оскільки це загрожує пошкодженням уретри. Ретельно дезінфікують зовнішні статеві органи, верхню частинувнутрішньої поверхні стегон та тканини в області промежини.

Загальні принципи накладання акушерських щипців з тазовою кривизною (найбільш уживана модель Феноменова - Сімпсона). При накладанні щипців насамперед необхідно чітко і точно знати механізм народження плода і пам'ятати три основні правила: 1) щипці повинні захоплювати найбільшу поверхню головки, верхівки ложок щипців повинні заходити за тім'яні горби; недотримання цього правила може призвести до зісковзування ложок щипців; 2) щипці повинні накладатися так, щоб верхівки їх ложок були спрямовані у бік провідної точки, а увігнутість тазової кривизни інструмента звернена до лобка; 3) щипці повинні замикатися таким чином, щоб провідна точка завжди знаходилася в площині головної кривизни інструменту, тобто, розташувавши замкові частини щипців в одній площині, слід з'єднати їх рукоятки так, щоб ложки захоплювали належну поверхню головки.

Залежно від висоти стояння головки щипці можуть бути замкнуті: а) прямо на акушера (горизонтально); б) з піднятими допереду рукоятками; в) з опущеними назад рукоятками. Акушерські щипці можна накладати типово та атипово. Типові А. щ. накладають на голівку плода, яка повністю зробила внутрішній поворот (ротацію), на поперечний (біпарієтальний) розмір її та в поперечному розмірі тазу. Такі акушерські щипці називають ще вихідними, тому що головка розташовується у виході з малого тазу. Головка при типових акушерських щипцях захоплюється у скронево-тім'яній області. При такому захопленні дотримано зазначених вище трьох правил накладання щипців. Акушерські щипці, які доводиться накладати на головку, що ще не проробила ротацію, що знаходиться в порожнині таза (у вузькій або широкій її частині), називають атиповими, або порожнинними. Атипові акушерські щипці доводиться накладати: 1) на головку, яка повністю не зробила внутрішнього повороту (стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів таза); 2) за низького поперечного стояння головки. При накладенні атипових акушерських щипців слід керуватися одним загальним правилом: їх необхідно накладати в косому розмірі таза, протилежному до стрілоподібного шва або лицьової лінії. Якщо стрілоподібний шов розташований у лівому косому розмірі, то ложки щипців розташовуються у правому косому розмірі і навпаки. В обох випадках щипці захоплюють головку в області вух (досконале захоплення). При низькому поперечному стоянні головки акушерські щипці з тазовою кривизною накладають за загальним правилом: в одному з косих розмірів, куди відхилена провідна точка - мале (задне) джерельце. Щипці захоплюють тім'яний бугор і скроневу ділянку. Подібне захоплення головки не є досконалим, проте при ньому вдається дотриматися вимоги, згідно з якою тазова кривизна щипців і родового каналу майже збігаються. Атиповими є високі щипці, коли захоплюють і намагаються витягувати голівку плода, що знаходиться над або у вході в порожнину малого тазу. В даний час високі акушерські щипці не накладають, так як ця операція дуже важка і травматична для матері і плода. У випадках необхідності швидко закінчити пологи при такому розташуванні головки вдаються до операції кесаревого розтину або вакуум-екстракції плода.

Техніка накладання акушерських щипців з тазовою кривизною (загальні правила). Техніка накладання як типових, і атипових акушерських щипців включає такі п'ять моментів: 1) введення ложок; 2) замикання щипців; 3) пробна тракція; 4) власне тракції (потяг голівки щипцями); 5) зняття щипців. Позитивний результатоперації може бути гарантовано лише за умови ретельного вивчення мети, призначення та техніки кожного з цих моментів.

Перший момент операції.Першою вводять ліву ложку. При замиканні щипців вона повинна лежати під правою, інакше замикання щипців буде скрутним, тому що істотна частина замку (шпилька, шпилька, платівка) знаходиться завжди на лівій ложці. Щоб не помилитися при виборі ложки, слід прийняти за правило перед введенням скласти щипці (рис. 1), щоб ясно бачити, яка ложка є лівою і яка правою. Потім акушер лівою рукою розводить полову щілину і вводить у піхву вздовж лівої стінки чотири пальця правої руки.

Якщо краї зовнішнього зіва шийки матки ще збереглися, треба визначити щілину між його краями і головкою. Далі лівою рукою беруть (як письмове перо або як смичок) за рукоятку ліву гілкущипців і піднімають рукоятку допереду і до правого пахового згину породіллі так, щоб верхівка ложки щипців увійшла до щілини відповідно до її поздовжнього (передньо-заднього) діаметру. Нижнє ребро ложки спирається великий палець правої руки. Ложку вводять у щілину, підштовхуючи її нижнє ребро великим пальцем правої руки і під контролем пальців, введених у піхву (рис. 2). Ложка повинна ковзати між вказівним та середнім пальцем. При правильному введенні ложка повинна лягти так, щоб головна кривизна щипців не захопила край зіва і добре прилягла до голівки; Введення правої руки акушера має на меті контролювати просування ложки. У міру просування ложки в родовий канал руків'я щипців має наближатися до середньої лінії і спускатися назад. Вводити ложку треба з великою обережністю, легко, плавно, без будь-якого насильства. Про правильне становище ложки в тазу можна вважати, що гачок Буша стоїть строго у поперечному розмірі виходу таза (в горизонтальній площині). Введена ліва ложка повинна обов'язково зайти за кінці пальців, отже, за тім'яний бугор, розташовуючись у скронево-тім'яній ділянці головки. Якщо ложка введена досить глибоко, замок знаходиться близько до зовнішніх статевих органів. Коли ліва ложка добре лягла на головку, рукоятку її передають помічнику. Праву (другу) ложку щипців вводять так само, як і ліву (рис. 3), правою рукою праворуч під захистом введених у піхву пальців лівої руки.

Другий момент операції.Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб великі пальці розташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують і щипці легко замикаються (рис. 4). Правильно накладені акушерські щипці щільно охоплюють головку за великим косим її розміром (у напрямку від потилиці через вуха до підборіддя) – біпарієтально. Стрілоподібний шов займає серединне становище між ложками, загнуті верхівки яких звернені допереду, провідна точка головки (задне джерельце) знаходиться в площині щипців (рис. 5). Внутрішні поверхні рукояток щипців повинні прилягати один до одного впритул (або майже впритул). Між ручками вкладають стерильну серветку, складену в 2-4 рази; цим досягається гарне прикладання ложок щипців до голівки і уникає можливість надмірного її стискування в щипцях. Замкнувши щипці, слід зробити ретельне обстеження, чи не захоплені ними м'які тканини родових шляхів.

Третій момент операції.Пробна тракція дозволяє ще раз переконатися у правильності накладання щипців (чи слідує головка за щипцями). Для цього акушер правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний та середній пальці лежали на гачках Буша. Одночасно ліву кистьвін кладе на тильну поверхню правої, причому кінець витягнутого вказівного або середнього пальця торкається головки (рис. 6). Якщо щипці накладені правильно, то в процесі потягу кінчик пальця постійно стикається з головкою. В іншому випадку він повільно віддаляється від головки, відстань між замком щипців і головкою збільшується, а рукоятки їх розходяться: щипці починають зісковзувати і їх треба негайно перекласти.

Четвертий момент операції.Переконавшись у правильному накладенні щипців, приступають до плоду щипцями (власне тракції). Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують на гачках Буша, середній - між гілками щипців, що розходяться, а великий і мізинець охоплюють рукоятки по сторонах. Ліва рука охоплює ручки знизу (рис. 7). Основна сила тракції розвивається правою рукою. Виймаючи за допомогою акушерських щипців плід, необхідно всі маніпуляції виробляти відповідно до механізму його народження в кожному окремому випадку і враховувати три моменти: напрямок тракції, силу, характер тракції. У напрямку поділяють тракції назад (при горизонтальному положенніпороділлі - зверху вниз), на себе (паралельно горизонту) і вперед (знизу вгору). Ці напрями обумовлені прагненням наслідувати при накладенні акушерських щипців природного механізму народження та просування головки плода по провідній осі родового каналу. Напрямок тракції має суворо відповідати положенню головки в родовому каналі: чим вище стоїть головка в порожнині таза, тим більше взад має бути напрямок тракції. При положенні головки у виході таза тракції під час її прорізування виробляють третьої позиції, знизу вгору. Зважаючи на те, що в акушерських щипцях з тазовою кривизною напрямок руху рукояток не збігається з напрямком руху ложок, Н. А. Цов'янов запропонував наступний спосіб захоплення (рис. 8) та тракції щипцями: зігнуті II та III пальці обох рук акушера захоплюють з-під рукояток акушерських щипців на рівні гачків Буша їх зовнішню і верхню поверхню, причому основні фаланги зазначених пальців з гачками, що проходять між ними, Буша рас покладаються на зовнішній поверхні рукояток, середні фаланги тих же пальців - на верхній поверхні; нігтьові фалангирозташовуються також на верхній поверхні рукоятки, але тільки іншої (протилежної) ложки акушерських щипців; IV і V пальці, також дещо зігнуті, захоплюють паралельні гілки щипців зверху, що відходять від замку, і просуваються якомога вище, ближче до голівки. Великі пальці, перебуваючи під рукоятками, м'якоттю нігтьових фаланг упираються в середню третину нижньої поверхні рукояток. Основна робота під час вилучення головки падає на нігтьові фаланги IV і V пальців обох рук. Натискаючи пальцями на верхню поверхню паралельних гілок щипців, що відходять від замку, відводять головку від лонного зчленування. Тим самим попереджається неминуче її тертя про задню поверхню лона і забезпечується правильний рух по осі тазу у бік крижової западини. Цьому ж руху сприяють великі пальці, що чинять тиск на нижню поверхнюрукояток, спрямовуючи їх догори (кпереду). Дія основних фаланг II і III пальців обох рук, що стискають на рівні гачків Буша зовнішню поверхню рукояток, зводиться до захоплення та утримування головки під певним та незмінним тиском протягом усієї операції. Таким чином, пальці акушера, розташовуючись над і під щипцями, діючи одночасно в різних напрямках, забезпечують виробництво тракції та просування головки по осі родового каналу. Сила тракції повинна відповідати силам акушера і наявному опору. Ваблива сила не повинна бути надмірною.

Не дозволяється робити тракції в чотири руки (два акушери відразу або один за одним). При безуспішності 8-10 тракцій від подальшого застосування акушерських щипців слід відмовитись. Під час тракції акушер прагне виконати ще не закінчені етапи механізму пологів. Вилучення плоду акушерськими шипцями має відбуватися не безперервно, а з перервами в 30-60 секунд. Тривалість окремої тракції відповідає тривалості потуги; вона повинна починатися, як і потуга, повільно, поступово наростати в силі і, досягнувши максимуму, перейти, поступово згасаючи в паузу. Після 4-5 тракції розмикають щипці та роблять перерву на 1-2 хвилини. Ніяких коливальних, обертальних, маятникоподібних та інших рухів при тракціях робити не слід. Поворот головки щипцями неприпустимий; щипці повинні повернутись разом з головкою внаслідок її повороту; при тракціях з наслідуванням природного механізму народження плода відбувається поворот голівки у щипцях.

П'ятий момент операції.Зняття акушерських щипців роблять або після вилучення голівки, або коли вона ще прорізується. В останньому випадку щипці обережно розмикають, розсувають обидві ложки, беруть кожну ложку у відповідну однойменну руку і знімають так само, як їх накладали, але в зворотному порядку, тобто праву ложку, описуючи дугу, відводять до лівого пахового згину, (Рис. 9). Ложки повинні ковзати плавно, без ривків. Потрібно послідовно орієнтуватися і на тазову, і головну кривизну. Після народження головки виведення тулуба плода роблять за загальними правилами.

Техніка накладання прямих акушерських щипців

Перший момент операції.При накладанні прямих паралельних щипців Лазаревича байдуже, яку ложку ввести першою, тому що не перешкоджає пристрій замку. При накладанні прямих щипців, що перехрещуються, першою вводять ліву (із замком) гілку. При введенні ложки прямих щипців кожну гілку тримають горизонтально і ложку вводять під контролем внутрішньої руки, описуючи дугу відповідно до кола головки плода. Конструкція прямих акушерських щипців дозволяє накладати їх на прилеглу частину плода не тільки в поперечному та косому, але й у прямому розмірі малого тазу. Однак останній варіантнебезпечний (можливість травмування уретри, сечового міхура, прямої кишки).

Другий та третій моменти операції- замикання щипців та пробна тракція – не мають особливостей порівняно з операцією накладання акушерських щипців з тазовою кривизною.

Четвертий момент операції- Власне тракції. При використанні прямих щипців можна точніше контролювати і спрямовувати рухи головки, оскільки напрямок руху рукояток прямих щипців збігається з напрямком руху головки плода. При виведенні головки в прямих акушерських щипцях ніколи не слід високо піднімати ручки щипців (як при застосуванні щипців з тазовою кривизною), оскільки це поведе до значної травми промежини та піхви.

П'ятий момент операції- розкриття замку та зняття прямих щипців - також роблять після народження головки або під час її прорізування. Якщо щипці знімають у процесі прорізування головки, то (на відміну від акушерських щипців з тазовою кривизною) не має значення, яку гілку знімати першою - щипці знімаються при відведенні рукоятки убік, причому кожна гілка щипців описує дугу відповідно до кола головки. У наст, час прямі щипці (зручніші при накладенні на високу головку) у зв'язку з відмовою від застосування високих акушерських щипців вживають значно рідше, ніж щипці з тазовою кривизною.

Типові (вихідні) акушерські щипціпри передньому вигляді потиличного передлежання застосовують найчастіше. При пальпації через передню черевну стінку голівка не визначається над входом до тазу. При піхвовому дослідженні стрілоподібний шов головки знаходиться в прямому розмірі виходу таза, провідною точкою є мале (задне) джерельце, по відношенню до великого (переднього) джерельця він розташований донизу і допереду, під лобком; крижова западина виконана, сідничні остики не досягаються. Щипці повинні бути накладені у поперечному розмірі виходу таза, тобто біпарієтально на головку. Якщо головка підійшла під нижній край лобкового зрощення потиличним бугром, то тракції виробляють горизонтальною лінією, поки потиличний бугор вийде з-під лобка. Потім виводять головку, повільно і обережно піднімаючи рукоятки щипців допереду, при цьому має відбутися властивий цьому моменту пологів рух - розгинання головки навколо точки фіксації, тобто області потиличної кістки. Промежину підтримують рукою, не допускаючи швидкого прорізування лобових пагорбів.

При задньому вигляді потиличного передлежання положення головки у виході таза характеризується тим, що завершився поворот потилицею дозаду, стрілоподібний шов розташований у прямому розмірі виходу, провідною точкою є заднє (мале) тім'ячко, по відношенню до переднього (великого) джерельця він розташований донизу і дозаду. Задній вид потиличного передлежання – це варіант нормального механізму народження плода, тому головку потрібно витягувати в задньому вигляді. При накладанні щипців у задньому вигляді слід пам'ятати всі деталі механізму прорізування головки, намагаючись наслідувати його при витягуванні її акушерськими шипцями. Накладають щипці і роблять тракції так само, як і при передньому вигляді потиличного передлежання. При прорізуванні голівки треба пам'ятати про дві точки фіксації головки: одну - для посилення згинання та іншу - для розгинання. Як тільки при горизонтальних тракціях під симфізом з'явиться область межі волосистої частини чола (передня точка фіксації), слід перейти до вилучення головки у напрямку по дузі допереду (рис. 10). Головка при цьому ще сильніше згинається, щоб дати можливість прорізатися потилицю та обом тім'яним пагорбам (особлива увага захисту промежини!). Після народження потилиці приступають до розгинання головки навколо іншої точки фіксації (потиличної кістки), яка фіксується попереду куприка. Для цього рукоятки щипців опускають назад у напрямку до промежини.

При передньоголовному передлежанні типові акушерські шипці накладають на головку, коли стрілоподібний шов її знаходиться в прямому розмірі виходу таза, переднє (велике) тім'ячко розташовується допереду, заднє (мале) - кзади і досягається важко. Переднє (велике) тім'ячко лежить нижче, мале - вище. Введення ложок роблять, як завжди, у поперечному розмірі таза. Замикання роблять із відносно піднятими рукоятками. Щоб уникнути ще більшого розгинання, перша ложка утримується помічником з піднятою допереду рукояткою. Ідеальне захоплення через тім'яну область неможливе, ложки накладають відповідно вертикального розміруголовки. Перші тракції роблять із відносно піднятими рукоятками, а надалі - у горизонтальному напрямку доти, доки під симфізом не з'явиться область перенісся (передня точка фіксації). Потім проводять згинання головки шляхом тракції допереду (рис. 11), поки над промежиною народиться потилична область (пам'ятати про можливість розриву промежини!). Після цього рукоятки щипців опускають дозаду, відбувається розгинання головки навколо потиличного бугра (задня точка фіксації), і з-під лобка звільняється личко. Розмикають замок і знімають ложки лише після виведення голівки. Виправлення акушерськими щипцями переднеголовного передлежання (переведення на більш фізіологічне - потиличне чи лицьове) нині не застосовується.

При передньому лицьовому типові акушерські щипці застосовують рідко. Техніка накладання щипців при лицьових передлежаннях набагато складніша, ніж при потиличних. Виробляти операцію може лише досвідчений акушер, при строгій оцінці показань. Накладення щипців допустимо лише в тих випадках, коли головка стоїть на тазовому дні, а підборіддя звернене допереду. Якщо підборіддя звернене дозаду, пологи неможливі (за відсутності умов для кесаревого розтину виробляють краніотомію). Накладають щипці в поперечному розмірі таза з піднятими допереду рукоятками, так як при цих передлежаннях провідна точка (підборіддя) завжди знаходиться біля лобкового зрощення, а основна маса головки лежить у поглибленні крижової кістки. Ложки мають перпендикулярно вертикальному розміру (рис. 12). Після замикання ложок і пробної тракції роблять тракції кілька ззаду з метою вивести підборіддя з-під лобка; потім піднімають рукоятки щипців допереду, головку згинають навколо під'язикової кістки(точка фіксації) і над промежиною виводять лоб, тім'яні пагорби та потилицю.

Атипові (порожнинні) акушерські щипці

Якщо при типових вихідних щипцях, витягаючи голівку, відтворюють процес врізування, прорізування та народження головки, то при порожнинних щипцяхпопередньо відбувається під час тракції та внутрішній поворот головки в щипцях. Це зумовлено тим; що головка плода, що стоїть у порожнині малого таза, не завершила внутрішній поворот, і стрілоподібний шов її може бути в одному з косих або поперечному розмірі порожнини таза. Особливості техніки стосуються лише першого моменту (введення ложок) та четвертого (тракції).

При першій позиції плода, потиличному передлежанні, передньому вигляді атипові акушерські щипці накладають у біпарієтальному розмірі головки, тобто у лівому косому розмірі порожнини тазу (рис. 13). Першою вводять (як і при типових щипцях) ліву ложку, але кілька взад - так, щоб ложка лягла на головку в області лівого тім'яного бугра. Праву ложку щипців також спочатку вводять ззаду, потім разом із пальцями контрольної руки обережно піднімають (рукоятку щипців у цей час опускають) до правого тім'яного бугра (ложка «блукає»), після цього замикають щипці і виробляють пробну тракцію. Напрямок тракції спочатку роблять вниз і кілька назад. При цьому, відчуваючи обертання головки (заднім джерельцем проти годинникової стрілки - вправо і вперед), сприяють цьому руху. Коли поворот головки здійсниться (заднє тім'ячко у лобка, стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу таза), тракції виробляють горизонтально до народження потиличного бугра з-під лобка, а потім допереду - розгинання і народження головки.

Атипові акушерські щипці при другій позиції плода, потиличному передлежанні, передньому вигляді також накладають у біпарієтальному розмірі голівки, але у правому косому розмірі порожнини таза (рис. 14). Для цього вводять ліву ложку в ліву половину таза, а потім її переміщають допереду і вправо, поки вона не ляже на лівий тім'яний бугор. Праву ложку вводять так, щоб вона лягла на правий тім'яний бугор. Тракції роблять кілька взад і вниз, коли головка почне опускатися, відбувається поворот її в щипцях заднім (малим) тім'ячком допереду і вліво, тобто по ходу годинникової стрілки на 45 °. Далі тракції виробляють, як і за типових акушерських щипців: горизонтально і вперед.

Атипові акушерські щипці при першій позиції плода, потиличному передлежанні, задньому вигляді накладають у правому косому розмірі порожнини таза так, щоб вони охоплювали голівку біпарієтально. Введення ложок роблять так само, як і за другої позиції, передньому вигляді. При тракціях вниз (на себе) і кілька назад відбувається поворот головки заднім (малим) джерельцем назад (дуже рідко допереду, в цих випадках відповідно перекладають ложки щипців). Потім напрям, сила і характер тракцій визначаються тими самими правилами, як і за типових акушерських щипцях.

Атипові акушерські щипці при другій позиції плода, потиличному передлежанні, задньому вигляді накладають у лівому косому розмірі порожнини тазу на біпарієтальний розмір голівки. Техніка введення щипців така сама, як і при передньому вигляді потиличного передлежання першої позиції. Тільки при опусканні головки в процесі тракцій заднє тім'ячко її повертається в щипцях кзади. Після цього слід додаткове згинання та розгинання головки.

Мал. 15. Накладення атипових щипців за низького поперечного стояння головки (вид знизу). Стрілками показано переміщення (блукання) правої та лівої ложок (заштриховано початкове положення правої та лівої ложок щипців): 1 – у першій позиції (ложки щипців у лівому косому розмірі); 2 - у другій позиції (ложки щипців у правому косому розмірі)

Атипові акушерські щипці за низького поперечного стояння головки - дуже важка операція. Акушерські щипці звичайного типу(з тазовою кривизною) накладають, як і атипові, у косому розмірі порожнини таза, узгоджуючи з провідною точкою (задне джерельце): при першій позиції плода - у лівому косому розмірі порожнини таза (рис. 15, 1), а при другій позиції - у правому косому розмірі порожнини тазу (рис. 15, 2). З особливостей техніки слід згадати про перекладання ложок щипців. Коли стрілоподібний шов після кількох тракцій перетворюється на косий розмір, щипці знімають, та був знову накладають на поперечні розміри головки в косому розмірі таза. При такому положенні голівки застосовують і прямі акушерські щипці, які не потрібно перекладати, оскільки їх розташовують на біпарієтальному розмірі голівки та у прямому розмірі порожнини тазу. Спочатку вводять ложку, яка повинна лежати на передній стороні головки. Беруть будь-яку ложку і вводять у піхву у бік крижово-клубової западини, найближчої до личка, потім ложку шляхом перекладу («блукання») проводять через лобик і личко на передній бік головки до переднього кінця істинної кон'югати. Задню ложку вводять через ту саму западину, що й першу, і просувають її до заднього кінця кон'югати.

При сідничних передлежаннях акушерські щипці застосовують дуже рідко і у тому разі, якщо сідниці фіксовані у порожнини чи перебувають у дні таза. Щипці накладають на тазовий кінець плода наскільки можна тільки в поперечному розмірі. При стоянні сідниць у прямому розмірі таза накладають одну ложку щипців на криж, а іншу – на задню поверхню стегон. При такому положенні сідниць використовують і прямі щипці акушерські, накладаючи їх у прямому розмірі таза.

Результати операції накладання акушерських щипців

Застосована своєчасно, технічно правильно, за встановленими показаннями, з дотриманням належних умов, правил асептики та антисептики та за відсутності протипоказань, операція накладання порожнинних та вихідних акушерських щипців дає зазвичай можливість розродження живим плодом без шкоди здоров'ю породіллі. В окремих випадках ця операція може бути причиною низки ускладнень: ушкоджень родового каналу (розриви шийки матки, стінок піхви та промежини), травм плода (ушкодження шкірних покривів, вдавлення кісток черепа, парез лицьового нерва, внутрішньочерепні крововиливи), післяпологових захворювань інфекційного походження. Зазначені ускладнення можуть бути обумовлені недотриманням умов та технічними похибками при виконанні операції, але нерідко вони є результатом того патологічного станупороділлі або плода, що послужило показанням для накладання акушерських щипців Рідкісні випадки сечостатевої нориці(див.) після операції накладання акушерських щипців слід пояснювати надмірною тривалістю родового акта та запізнілим накладенням їх.

Післяопераційний період

Дотримання найсуворішого санітарно-гігієнічного режиму. За наявності швів (дужок) на промежині, крім звичайного ретельного підмивання зовнішніх статевих органів, показано обтирання спиртом тканин в області накладання швів після кожного сечовипускання та дефекації. У разі виникнення інфекційного процесу проводиться відповідне лікування. Тривалість постільного режимувизначається індивідуально. Перед випискою жінка має бути уважно оглянута на гінекологічному кріслі. Родильниці після накладання акушерських щипців продовжується післяпологова відпустка до 70 днів.

Бібліографія:Ланковіц А. Ст Операція накладання акушерських щипців, М., 1956, бібліогр.; Малиновський М. С. Оперативне акушерство, М., 1967; Практичне акушерство, за ред. А. П. Ніколаєва, с. 321, Київ, 1968; Цов'янов Н. А. До техніки накладання акушерських щипців, М., 1944, бібліогр.

Протягом трьох останніх століть медична та громадська думка щодо застосування акушерських щипців були протилежними, проте не такими категоричними, як наведені точки зору. Проте якщо скасувати використання акушерських щипців, то у 5-25% породіль, яких розроджують цим методом, залишилося б два виходи: кесарів розтинабо, як до винаходу щипців, другий період пологів протягом довгих годин або навіть днів.

Протягом трьох останніх століть було запропоновано понад 700 їх видів, і нині продовжують винаходити нові. Зазвичай у клінічній практицівикористовують щипці Сімпсона, а також схожі з ними щипці Невілла-Барнса, Фергюсона, Такера-Маклейна з ложками у вигляді пластини. Щипці складаються з двох гілок, правої та лівої, кожна з яких включає ложку, замок та рукоятку. Головна кривизна ложки, увігнута зсередини і опукла зовні, відповідає формі головки плода, а тазова кривизна виявляється у згині ложок у формі дуги, що відповідає кривизні родового каналу матері. Гілки щипців стуляються в області замку та рукояток. Щипці, розраховані на ротацію (найчастіше це щипці Кілланда), відрізняються вираженою головною кривизною і слабо вираженою тазовою кривизною ложок. Такий пристрій дозволяє здійснювати ротацію в порожнині малого тазу та знижує ризик травмування тканин матері, т.к. зменшує дугу ротації внаслідок звуження верхівок ложок. При накладенні ротаційних щипців нерідко стикаються з асинклітичним вставленням, тому такі щипці мають ковзний замок. Кожен акушер віддає перевагу своїй моделі щипців залежно від навичок та обізнаності. У клінічній практиці акушеру необхідно бути знайомим із двома їх видами - класичними щипцями Сімпсона та ротаційними щипцями Кілланда. Докладніші відомості про будову різних видівщипців можна знайти у літературі, список якої представлений наприкінці цього розділу.

Класичні акушерські щипці

Після того як показання до накладення акушерських щипців визначено та виконано попередня підготовкапацієнтку укладають у положення літотомії з відповідним підтримуванням ніг Ложки щипців влаштовані таким чином, що при поміщенні їх у порожнину малого таза в поперечному положенні вони зберігають амплітуду безпечного руху 45 в кожну сторону від вихідного: межами є клубові злобозове підвищення і крижово-клубове зчленування. Накладення щипців слід виконувати наступним чином: ложку щипців накладають на головку дитини в ділянці між очницями та вухами. Таке розташування ложок є біпарієтальним та бімалярним, тобто. їх накладають на тім'яні та вилицькі кістки, і тиск на головку розподіляється так, щоб найбільш вразливі частини черепа його не відчували. Якщо накладення ложок щипців асиметричне, наприклад, на область брови і соскоподібного відростка, наступний тиск під час тракцій також розподіляється асиметрично - збільшується тиск на серпоподібні відростки мозочка і палатка мозочка, що призводить до підвищення ризику виникнення внутрішньочерепної гематоми.

Коли вид і позиція голівки плода точно встановлені, наприклад передній вид потиличного передлежання, перша чи друга позиція, обидві гілки щипців беруть до рук і складають перед промежиною пацієнтки таким чином, ніби накладаючи головку плода. Ліву гілку акушерських щипців беруть лівою рукою, вводять з лівого боку і розташовують перед лівим вухом плода. Під час цієї дії пальці правої руки введені у піхву, а великий палець лівої руки впирається у ліву гілку щипців. У лівій руці тримають ручку лівої гілки щипців, потім проводять її дугоподібне обертання, пальцями правої руки спрямовуючи ложки щипців у потрібне положення. Потім руки змінюють та проводять процедуру введення правої ложки. Більшість класичних щипців є « англійський замок», у якому права гілка входить у ліву. Отже, немає необхідності маніпулювати частинами щипців окремо друг від друга, т.к. вони з'єднані. Для першої чи другої позиції при передньому вигляді потиличного передлежання метод накладання щипців такий самий, але необхідно враховувати розташування головки. Накладення ложок щипців на головку та замикання замка слід виконувати без зусиль. Якщо ж при введенні ложок або при замиканні гілок щипців у замок виникають якісь труднощі, слід зупинитися і перевіряти ще раз розташування головки плода.

Якщо гілки щипців зімкнулися в замок без утруднень, слід перевірити правильність накладання ложок щипців такими способами:

• мале тім'ячко має знаходитися на середині відстані між ложками щипців, лінії лямбдоподібного шва повинні бути рівновіддалені від ложок щипців;
• мале тім'ячко має бути на відстані, що дорівнює ширині одного пальця, від поверхні щипців в області замку. Якщо мале тім'ячко розташоване далі від зазначеної поверхні, то тракції приведуть до розгинання головки, і вона проходитиме через родові шляхи своїм великим розміром;
• стрілоподібний шов повинен знаходитися перпендикулярно до замкової поверхні щипців на всьому своєму протязі. Розташування замкової поверхні щипців косо по відношенню до стрілоподібного шва означає, що ложки щипців накладені асиметрично, ближче до областей брови та соскоподібного відростка;
• пальповані частини отворів ложок щипців повинні бути рівними з обох боків. При правильному накладанні щипців отвори в ложках майже не повинні пальпуватися, між ними та головкою не повинно проходити більше одного пальця.

Якщо не всі ці умови дотримуються, слід виправити накладення або виконати його знову.

Достатня сила стиснення ложок щипців, як і раніше, є одним з найбільш важливих аспектів. При цьому необхідної сили здавлення ложок легше досягти, розмістивши пальці якомога ближче до замку щипців, далі від кінця рукояток. Вказівний та середній пальці тримають разом, а іншу руку поміщають на замок, що допомагає при здійсненні тракцій донизу (прийом Пайо). Необхідно стежити, щоб такі тракції відповідали провідної осі тазу та не чинили тиску на лобкову кістку.

Тракції слід проводити під час сутички, поєднуючи їх з потугами, і з їх допомогою просувати головку відповідно до провідної осі таза - кривизні Каруса. При проведенні тракцій акушер може стояти або сидіти, його руки мають бути зігнуті у ліктях. Важко описати, наскільки сильними мають бути тракції, але менш сильна ефективна тракція є найкращою. У проведеному дослідженні використовували ізометричне визначення сили тракції. Було показано, що молодих акушерів слід навчати тракції з «ідеальною» силою 14-20 кг. Фізично розвинені акушери обох статей здатні прикладати значні й завжди необхідні сили при накладанні акушерських щипців. Основний принцип - тракції мають бути помірною сили та м'якими, крім того, необхідно проводити оцінку їх ефективності. Результатом тракцій разом із потугами є опускання та народження голівки плода. Насправді, вже після першої тракції стає ясно, чи опускається вона. У випадках механічних перешкод проходженню головки виникає цілком певне відчуття під час проведення першої тракції, наявність якого означає, що подальші спроби закінчити пологи за допомогою акушерських щипців слід залишити.

Коли головка опускається до промежини, а потилиця проходить під лобковий симфіз, напрямок тракцій слід поступово змінювати вперед і догори приблизно під кутом 45°. Коли головка плода врізується, гілки щипців піднімають під кутом 75 °, однією рукою починають утримувати промежину або при необхідності проводять епізіотомію. Коли головка плоду майже народилася, ложки щипців можна зняти, повторюючи у зворотному порядку дії, які виконуються при їх накладенні. Зазвичай першою знімають праву ложку щипців. Якщо для зняття ложок необхідно докласти занадто багато зусиль, можна акуратно сприяти народженню голівки з накладеними на неї щипцями.

Якщо стрілоподібний шов знаходиться у правому або лівому косому розмірі, то після правильного накладання ложок щипців необхідно поступово і акуратно без тракцій виконати поворот головки на 45 у напрямку до серединної лінії. Це можна зробити, трохи піднявши ручки щипців і повільно повертаючи їх по дузі, даючи можливість м'яким тканинамматері адаптуватися до зміни положення головки плода. Після виконання повороту головки необхідно перевірити правильність накладання ложок щипців, т.к. вони могли зісковзнути.