Топографія тазу. Топографічна анатомія органів малого тазу

Малий таз - сукупність кісток і м'яких тканин, що розташовані нижче прикордонної лінії.

Стінки таза, представлені тазовими кістками нижче прикордонної лінії, крижом, куприком і м'язами, що закривають велике сідничне (грушоподібний м'яз) і замикаючий (внутрішній замикаючий м'яз) отвори, спереду, ззаду і з боків обмежують порожнину таза. Знизу порожнина таза обмежена м'якими тканинами промежини. Її м'язову основу утворюють м'яз, що піднімає задній прохід, і глибока поперечна м'яз промежини, що беруть участь в утворенні діафрагми таза і сечостатевої діафрагми, відповідно.

Порожнину малого тазу прийнято розділяти на три відділи, або поверхи:

Брюшинна порожнина тазуверхній відділ порожнини малоготазу, укладений між парієтальною очеревиною малого таза (є нижнім відділом черевної порожнини). містить покриті очеревиною частини тазових органів - прямої кишки, сечового міхура, у жінок - матку, широкі маткові зв'язки, маткові труби, яєчники і верхню частину задньої стінки піхви. У очеревинну порожнину таза після випорожнення тазових органів можуть спускатися петлі тонкої кишки, великий сальник, а іноді і поперечна або сигмоподібна ободова кишка, червоподібний відросток.

Підочеревинна порожнина тазу-Відділ порожнини малого таза,

укладений між парієтальною очеревиною і листком та-зової фасції, що покриває зверху м'яз, що піднімає задній прохід. Містить кровоносні та лімфатичні судини, лімфатичні вузли, нерви, позаочеревинні частини тазових органів - сечового міхура, прямої кишки, тазову частину сечоводу. Крім цього, в підочеревинній порожнині тазу у жінок розташовані піхву (крім верхньої частини задньої стінки) і шийка матки, у чоловіків - передміхурова залоза, тазові частини сім'явиносних проток, насіння.

ні бульбашки. Перелічені органи оточені жировою клітковиною, розділеною відрогами тазової фасції на кілька клітинних просторів.

Підшкірна порожнина тазу-простір, що відноситься до промежини і лежить між шкірою та діафрагмою таза. Містить заповнену жировою клітковиною сіднично-прямокишкову ямку з внутрішніми статевими судинами і статевим нервом, що проходять в ній, а також їх гілками, частини органів сечостатевої системи, дистальну частину прямої кишки. Вихід з малого тазу замикається тазовою та сечостатевою діафрагмами, утвореними м'язами та фасціями.

Хід очеревини

У порожнині чоловічого таза очеревина переходить з передньобокової стінки живота на передню стінку сечового міхура, покриває його верхню, задню і частину бічних стінок і переходить на передню стінку прямої кишки, утворюючи прямокишково-міхурове заглиблення. З боків воно обмежене прямо-кишково-міхуровими складками очеревини. У цьому поглибленні може поміщатися частина петель тонкої кишки та сигмоподібна кишка обода.

У жінок очеревина переходить із сечового міхура на матку (покриває мезоперитонеально), далі – на заднє склепіння вологи, а потім на передню стінку прямої кишки. Таким чином, в порожнині жіночого таза утворюються два поглиблення: бульбашно-маточне і прямокишково-маточне. При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві складки, які тягнуться в переднезадньому напрямку, досягаючи крижів. У міхурово-маточному заглибленні може розташовуватися великий сальник; у прямокишково-маточному – петлі тонкої кишки. Тут же можуть накопичуватися при травмах та запаленні кров, гній, сеча.

Фастія тазу

Фасція тазу є продовженням внутрішньочеревної фасції, і складається з парієтального і вісцерального листків.

Парієтальний листок тазової фасції покриває пристінні м'язи порожнини таза і поділяється на верхню фасцію сечостатевої та тазової діафрагми і нижню фасцію сечостатевої

виття і тазової діафрагми, які містять у собі м'язи, що утворюють дно малого таза (глибокий поперечний м'яз промежности і м'яз, що піднімає задній прохід).

Вісцеральний лист тазової фасції покриває органи, що знаходяться в середньому поверсі малого тазу. Цей листок утворює для органів тазу фасціальні капсули (Пирогова-Ретція для передміхурової залози та Амюсса для прямої кишки), відокремлені від органів шаром пухкої клітковини, в якому розташовані кровоносні та лімфатичні судини, нерви органів тазу. Кап-сули поділяє розташована у фронтальній площині перегородка (апоневроз Денонвільє-Саліщева; прямокишково-міхурова перегородка у чоловіків і прямокишково-піхвова перегородка у жінок), що являє собою дублікатуру первинної очеревини. Кпереду від перегородки розташовані сечовий міхур, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки і частини сім'явивідних проток у чоловіків, сечовий міхур і матка у жінок. Ззаду від перегородки знаходиться пряма кишка.

Простір клітини малого таза Класифікація:

1. Парієтальні:позадилобкове (передочеревинне, передпузирне), позадипухирне, позадипрямокишкове, параметрій, бічне.

2. Вісцеральні: навколоміхурове, біля прямокишкового, око-лошеечное.

Бічний клітинний простір-парне(право-,і

лівостороннє), латерально обмежено парієтальною фасцією тазу, медіально - сагітальними відрогами вісцеральної фасції тазу.

Вміст:внутрішні клубові судини та їх гілки, тазові частини сечоводів, сім'явиносні протоки, гілки крижового сплетення.

Шляхи розповсюдження гною:

l у позадиміхуровий простір (по ходу сечоводу);

l у заочеревинний простір (по ходу сечоводу);

l в сідничну область (по ходу верхніх і нижніх сідничних судин і нервів);

l в пахвинний канал (по ходу сім'явивідної протоки).

160

Позадилобковий простір

1. Передміхуровий простір -обмежено спереду лоб-

ким симфізом і гілками лобкових кісток, ззаду - передміхуровою фасцією.

2. Передочеревинний простір -між передміхуровою фасцією і переднім листком вісцеральної фасції сечового міхура.

Шляхи розповсюдження гною:

l у підшкірну жирову клітковину стегна (через стегнове кільце);

l у клітковину, що оточує медіальну групу м'язів стегна (через замикальний канал);

l в передочеревинну клітковину передньої стінки живота;

l у бічне кліткове місце таза (через дефекти в сагіттальних відрогах вісцеральної фасції таза).

Навколоміхуровий простір-Розташовано між стін-

ній сечового міхура і вісцеральною фасцією, що покриває його.

Вміст:сечопузирне венозне сплетення.

Позадиміхуровий простір-обмежено спереду зад-

ним листком вісцеральної фасції сечового міхура, ззаду

– очеревинно-промежинной фасцією, що утворює прямо-кишково-міхурову перегородку у чоловіків або прямокишково-піхвову перегородку у жінок.

Вміст:у чоловіків - передміхурова залоза, насінні бульбашки, сім'явіносіе протоки і сечоводи; у жінок – піхва та сечоводи.

Шляхи розповсюдження гною:

l в пахвинну область і мошонку (по ходу сім'явиносної протоки через пахвинний канал);

l в заочеревинний клітинний простір (по ходу сечоводів).

Позади прямокишковий простір-обмежено спе-

редь прямою кишкою, покритою вісцеральною фасцією тазу; ззаду – крижом, вистеленим пристінковою фасцією тазу.

Вміст:крижові частини симпатичних стволів, крижові лімфовузли, латеральні та серединна крижові артерії, однойменні вени, що утворюють крижове

венозне сплетення, верхні прямокишкові артерія та ве-на.

Шляхи розповсюдження гною(по ходу судин) :

l в заочеревинний простір;

l у бічне кліткове місце таза.

Біля прямокишкового простору-Між вісцераль-

ної фасцією таза, що покриває пряму кишку, і її стінкою.

Коломаточний (параметральний) простір –пар-

ное (право-, і лівостороннє), між листками широких маткових зв'язок .

Шляхи розповсюдження гною:

l латерально і вниз – у бічне місце таза;

l медіально та вниз – у навколошиючну клітковину;

l у позадиміхуровий простір.

Колосний простір –розташовується навколо шийки матки.

Судини тазу

Стінки та органи тазу кровопостачаються внутрішніми під-здуховими артеріями, які заходять у бічні клітинні простори і діляться на передні та задні гілки. Від передніх гілок внутрішніх клубових артерій відходять гілки, що кровопостачають переважно органи малого тазу:

пупкова артерія, що віддає верхню сечопузирну артерію;

нижня сечопузирна артерія; маточна артерія – у жінок, у чоловіків- артерія насіння-

протоки, що виносить; середня прямокишкова артерія;

внутрішня статева артерія.

Від задніх гілок внутрішніх клубових артерій відхо-

дять гілки, кровопостачальні стінки тазу:

здухвинно-поперекова артерія; латеральна крижова артерія; запірна артерія; верхня сіднична артерія;

нижня сіднична артерія.

Парієтальні гілки внутрішніх клубових артерій супроводжуються двома однойменними венами. Вісцеральні вени утворюють навколо органів добре виражені венозні сплетення. Розрізняють венозне сплетення сечового міхура, передміхурової залози, матки, піхви та прямої кишки. Відня прямої кишки, зокрема, верхня прямокишкова вени, за допомогою нижньої брижової вени впадають у воротну вену, середні і нижні прямокишкові вени - в систему нижньої порожнистої вени. Вони з'єднуються між собою, утворюючи портокавальні анастомози. З інших венозних сплетень кров відтікає в систему нижньої порожнистої вени.

Іннервація таза Крижове сплетення(соматичне, парне) утворено

передніми гілками IV, V поперекових та I, II, III крижових спинномозкових нервів.

Гілки:

м'язові гілки; верхній сідничний нерв;

нижній сідничний нерв; задній шкірний нерв стегна; сідничний нерв; статевий нерв.

Таз та промежину.

ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

Під назвою «таз» у топографічній анатомії розуміють ту частину тіла, яка зовні обмежена кістковим тазом та тканинами, що утворюють так звану тазову діафрагму. М'які тканини та шкірні покриви, що прикривають кістки таза, відносяться до інших областей.

Вихід з тазу закритий м'якими тканинами, що становлять особливу область - промежину, яка буде розглянута в цьому ж розділі. Маєте з переднім відділом промежини описується зазвичай і область зовнішніх статевих органів - соромна область (regio pudendalis).

Частина органів, укладених у тазі, відноситься до черевної порожнини, зокрема, відділи товстої кишки, розташовані в клубових ямках. Останні становлять те, що називається великим тазом. Нижче прикордонної лінії (linea terminalis, s. innominata) починається малий таз, топографія якого і становить зміст цієї глави.

Оскільки доступ до порожнини тазу і ув'язненим у ній органам здійснюється або з боку передньої черевної стінки, або з боку крижів, куприка і сідничної області, або з боку промежини і, нарешті, з боку стегна, необхідно відзначити основні орієнтири (кісткові, м'язові і ін), якими хірурги та лікарі інших спеціальностей (наприклад, гінекологи) користуються як для цілей діагностики, так і для оперативного лікування.

З кісткових орієнтирів тут слід назвати в першу чергу симфіз (його верхній край) і частини горизонтальних гілок лонних кісток, що примикають до нього, з розташованими на них назовні від симфіза лонними горбками. Промацування їх не становить жодних труднощів. Далі, важливими орієнтирами є завжди добре промацуються передні верхні клубові остюки. Назовні і ззаду від них промацуються клубові гребені. Позаду добре визначаються частини крижів і куприка, а в межах сідничних областей – сідничні горби. Назовні і кілька вгору від останніх промацуються великі рожні стегнових кісток. Нижній край симфізу та лонна дуга у чоловіків можуть бути промацані позаду кореня мошонки. У жінок нижній край лонного зрощення, як і тазовий мис (promontorium), визначається при піхвових дослідженнях. З інших орієнтирів слід назвати пахвинну зв'язку, яку можна промацати в глибині пахового згину.

Визначення тих чи інших змін у конфігурації та консистенції органів тазу нерідко проводиться з боку прямої кишки пальцем, введеним в анальний отвір, а у жінок – також з боку піхви (часто одночасно з боку піхви та передньої черевної стінки – так зване бімануальне дослідження). У чоловіків, наприклад, шляхом дослідження через пряму кишку (per rectum), визначаються патологічні зміни передміхурової залози та насіннєвих бульбашок.

ТРИ ПОВЕРХ ПОРОЖНИНИ ТАЗА

Порожнина малого таза поділяється на три відділи, або поверхи: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale та cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 та 351).

Перший поверх - cavum pelvis peritonaeale - являє собою нижній відділ порожнини очеревини і обмежується (умовно) зверху площиною через тазовий вхід. Тут містяться ті органи чи частини органів тазу, які покриті очеревиною. У чоловіків у очеревинній порожнині таза розташовуються покрита очеревиною частина прямої кишки, а потім верхня, частково задньо-бокові та в незначній мірі передня стінки сечового міхура.

Мал. 350. Взаємини м'язів та фасцій на фронтальному розпилі жіночого таза (схема; за А. П. Губарєвим).

1 – vagina; 2 - м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 - spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi minus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - tuber ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 - fascia perinei superior (s. profunda).

Переходячи з передньої черевної стінки на передню і верхню стінки сечового міхура, очеревина утворює поперечну складку міхура, більш чітко помітну при порожньому сечовому міхурі. Далі у чоловіків очеревина покриває частину бічних та задньої стінок сечового міхура. внутрішні краї ампул сім'явивідних проток і верхівки насіннєвих бульбашок (від передміхурової залози очеревина стоять приблизно на 1 см). Потім очеревина переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове простір, або виїмку, excavatio rectovesicalis. З боків ця виїмка обмежена прямокишково-міхуровими складками (plicae rectovesicales), натягнутими у передньо-задньому напрямку між сечовим міхуром та прямою кишкою. Вони містять у собі однойменні зв'язки, що складаються з фіброзних і гладких м'язових волокон, що частиною досягають крижів.

У просторі між сечовим міхуром і прямою кишкою може поміщатися частина петель тонкої кишки, іноді поперечноободова або сигмоподібна кишка; у дуже поодиноких випадках тут міститься сліпа кишка з червоподібним відростком. Треба, однак, помітити, що найглибша частина прямокишково-міхурового простору є вузькою щілиною, обмеженою зверху і з боків зазначеними складками очеревини; в цю щілину кишкові петлі зазвичай не проникають, але в ній можуть накопичуватися випоті та затіки. Аналогічні умови мають місце і в прямокишково-матковому просторі жіночого тазу.

Різко розтягнута пряма кишка займає більшу частину першого поверху порожнини тазу; тоді, як показують розпили, вироблені М. І. Пироговим, кишкові петлі у прямокишково-міхурове простір не проникають (рис. 352).

Положення передньої та задньої складок очеревини (так Н. І. Пирогов називав складки очеревини, що утворюються при переході її з передньої черевної стінки на сечовий міхур та з сечового міхура на пряму кишку) значною мірою пов'язане зі ступенем наповнення сечового міхура. М. І. Пирогов встановив, що з високого ступеня наповнення сечового міхура передня складка очеревини відходить від симфізу на 4–6 див догори, тоді як задня (дно прямокишечно-пузырного простору) стоять від задньопрохідного отвори з відривом 9 див. При порожньому а і сечовому міхурі, що спався, передня складка очеревини примикає до верхнього краю симфізу, у той час як задня складка віддалена від задньопрохідного отвору на 4-5 см (рис. 353). Ці дані знайшли підтвердження у роботі В. Н. Шевкуненка про передні позачеревні розрізи.

При середній мірі наповнення сечового міхура дно прямокишково-міхурового простору у чоловіків розташовується на рівні крижово-копчикового зчленування і від відднепрохідного отвору на 6-7 см.

Мал. 351. Порожнина чоловічого таза на фронтальному розпилі (за Е. Г. Саліщеву).

1 – сечовий міхур; 2 - міхуровий отвір сечоводу; 3 - насіннєвий пляшечку і сім'явивідну протоку; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5-пряма кишка; 6 - вісцеральний листок тазової фасції; 7 – m. levator ani; 8 – фасція промежини (відріг парієтального листка фасції таза); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 - cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna та n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 - парієтальний листок тазової фасції; 16 – очеревина; 17 - cavum pelvis peritonaeale.

У жінок на першому поверсі порожнини малого таза поміщаються ті ж частини сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, більша частина матки та її придатки (яєчники та маткові труби), .широкі маткові зв'язки, а також верхня ділянка піхви (протягом 1-2 см).

Мал. 352. Поперечний розпил чоловічого таза на рівні верхнього краю симфізу (за М. І. Пироговим). Розпил проведено через лонні горбки, кульшові суглоби, великі рожні. Малюнок зображує нижню поверхню розпилу.

1 – сечовий міхур та внутрішній отвір уретри; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius та vasa obturatoria; 4 – пахвинні лімфатичні вузли; 5 – слизова сумка, розташована між сухожиллями m. iliopsoas і капсулою кульшового суглоба; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула кульшового суглоба; 12 - загальне сухожилля m. obturator interims та пні. gemelli; 13 - слизова сумка, розташована мотну сухожилля m. glutaeus medius та великим рожном; 14 - trochanter major; 15 -lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 - позатазова частина m. obturator internus з пучками мм. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, розсічена поблизу сідничного остюка, і слизова сумка, розташована між сухожиллям in. obturator interims та сідничною кісткою; 19 - in. levator ani; 20 - порожнина прямої кишки (розтягнутої) я напівмісячна складка її слизової оболонки; 21 – куприк (розсічений на відстані 1,5 см від з'єднання з крижом); 22 - сім'явивідну протоку; 23 - насіннєва бульбашка; 24 – vasa pudenda interna та n. pudendus; 25 - n. ischi adieus та vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 - головка стегнової кістки, розсічена майже посередині; 28 - n. femoralis; 29 – Стегнові судини та перегородка між ними; 30 – передній лист широкої фасції стегна; 31 – апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 32 - горизонтальна гілка лонної кістки; 33 – насіннєвий канатик; 34 - симфіз.

У жінок при переході очеревини з сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються два очеревинні простори (виїмки): переднє – excavatio vesicouterina (міхурово-маточний простір) та заднє – excavatio rectouterina (прямокишково-маточний простір).

Мал. 353. Положення перехідних складок очеревини в тазу за різного ступеня наповнення сечового міхура на сагіттальному розпилі (за Н. І. Пироговим). Обидва малюнки зображують лівий сегмент перерізу:

А – при порожньому сечовому міхурі; Б - при наповненому міхурі. 1 – I крижовий хребець; 2 – тонкі кишки; 3 – прямий м'яз живота; 4 – передня перехідна складка очеревини; 5 – сечовий міхур; 6 – симфізу; 7 – передміхурова залоза; 8 – насіннєвий горбок; 9 -urethra; 10 - bulbus urethrae; 11 – пряма кишка; 12 – задня перехідна складка очеревини; 13 - excavatio rectovesicalis.

При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві бічні складки, які тягнуться у передньо-задньому напрямку та досягають крижів. Вони називаються крижово-маточними складками (plicae sacrouterinae) і містять у собі зв'язки, що складаються з м'язово-фіброзних пучків (ligamenta sacrouterina).

У прямокишково-маточному просторі можуть поміщатися кишкові петлі, у міхурово-маточному просторі – великий сальник (рис. 354).

Мал. 354. Поперечний розпил / кінського тазу, проведений на 2 см вище верхнього краю симфізу (за Н. І. Пироговим). Малюнок зображує нижню поверхню розпилу.

l – прямий м'яз живота; 2 – Великий сальник (виконує excavatio vesicouterina); 3 – здухвинна кістка (поблизу її з'єднання з лонною); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus та vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 - excavatio rectouterina (кінець виїмки); 10 - маточна труба; 11 – криж (близько місця з'єднання з куприком); 12 – пряма кишка; 13 - матка, розсічена між тілом її та дном (розташовується в лівій частині порожнини малого таза); 14 - сечовий міхур.

Другий поверх – cavum pelvis subperitonaeale – укладений між очеревиною та листком тазової фасції, що покриває m. levator і зверху. Тут у чоловіків знаходяться позаочеревинні відділи сечового міхура і прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, тазові відділи сім'явивідних проток з їх ампулами, тазові відділи сечоводів. У жінок на цьому поверсі порожнини малого таза знаходяться ті ж відділи сечоводів, сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, шийка матки, початковий відділ піхви (за винятком незначної ділянки, покритої очеревиною і тазової порожнини, що відноситься до першого поверху). Органи, розташовані в cavum pelvis subperitonaeale, оточені сполучнотканинними футлярами, утвореними тазовою фасцією (про ці фасціальні утворення див. нижче). Крім перерахованих органів, у шарі клітковини між очеревиною та тазовою фасцією розташовуються кровоносні судини, нерви, лімфатичні судини та вузли (для зручності викладу топографія їх описується в наступному розділі).

Третій поверх – cavum pelvis subcutaneum – укладено між нижньою поверхнею діафрагми таза та покривами. Цей відділ відноситься до промежини і містить частини органів сечостатевої системи і кінцевий відділ кишкової трубки. Сюди ж, отже, відноситься і виконана жиром fossa ischiorectalis, розташована збоку від проміжного відділу прямої кишки.

СУДИНКИ, НЕРВИ ТА ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ ТАЗА

Підчеревна артерія – a. hypogastrica – виникає із загальної клубової на рівні крижово-клубового зчленування і прямує донизу, назовні і взад, розташовуючись на задньо-латеральній стінці порожнини малого таза. Підчревна вена, що її супроводжує, проходить позаду від артерії. Стовбур артерії зазвичай короткий (3-4 см) і розпадається на парієтальні та вісцеральні гілки. Перші йдуть до стінок тазу та зовнішніх статевих органів, другі – до тазових нутрощів (рис. 355).

З парієтальних гілок a. obturatoria йде в однойменний канал у супроводі п. obturatorius. Приблизно у 1/3 випадків a. obturatoria починається від a. epigastrica inferior (В. П. Воробйов). У 10% випадків запірна артерія починається не від підчеревної артерії, а від верхньої сідничної артерії, причому в половині цих випадків вона виникає з двох джерел («двокоренна» запірна артерія): гілка, що відходить від верхньої сідничної артерії, слив від зовнішньої клубової (Т. І. Анікіна).

Аа. glutaea superior і inferior через foramen supra-і infrapiriforme у супроводі однойменних нервів йдуть у сідничну ділянку. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme у супроводі п. pudendus прямує в нижній поверх порожнини таза, даючи кінцеві гілки до зовнішніх статевих органів. A. iliolumbalis йде дозаду, догори та назовні під m. psoas і розпадається на дві гілки, з яких одна анастомозує з гілками a. circumflexa ilium profunda, інша – з поперековими артеріями. A. sacralis lateralis йде досередини і вниз і посилає гілки до спинномозкових нервів і м'язів таза.

Вісцеральними гілками є аа. vesicalis superior і inferior, haemorrhoidalis media і uterina.

Парієтальні вени супроводжують артерії у вигляді парних судин, вісцеральні утворюють масивні венозні сплетення.

Кров відтікає в підчеревну вену (частково систему ворітної вени).

Ряд робіт зі школи В. Н. Шевкуненка присвячено вивченню венозних сплетень органів малого тазу. Відмінності в будові цього відділу венозної системи пов'язані з різним ступенем редукції первинної венозної клоачної мережі, оскільки дистальний відділ кишечника і тазові відділи сечостатевої системи виникли з клоаки, що існувала колись, мала єдину венозну мережу. Диференціювання цих органів та їх функцій супроводжувалося, природно, і диференціюванням їх венозних систем. Таким чином, у випадках крайньої редукції первинної венозної клоачної мережі спостерігається максимальне роз'єднання цих систем і зворотне відбувається при затриманій редукції.

Встановлено, що у одних випадках вени pl. urogenitalis мають мережну будову, причому відзначається велика кількість зв'язків з парієтальними венами та венами сусідніх органів, особливо з венами прямої кишки (затримана редукція первинної венозної мережі); в інших випадках вени сечостатевого сплетення мають вигляд ізольованих стволів з дуже невеликою кількістю анастомозів між ними та зв'язків з венами сусідніх органів (крайній ступінь редукції первинної венозної мережі).

Мал. 355. Положення підчеревної артерії та її гілок, сечоводу та сім'явивідної протоки на парасагіттальному розпилі тазу (за Н. І. Пироговим).

1 – ліві загальні клубові артерія та вена; 2 – права підчеревна артерія; 3 - rami sacrales dorsales (частіше відходять від a. sacralis lateralis) 4 - a. glutaea superior; 5 – частина прямої кишки; 6 – частина сечового міхура 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вхід у canalis obturatorius; 10 - тазова фасція; 11 - сім'явивідна протока; 12 – поперечна фасція; 13 - n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 - здухвинна фасція; 16 - права зовнішня клубова вена; 17 - загальний стовбур a. glutaea inferior та a. pudenda interna; 18 - сечовод 19 - права зовнішня клубова артерія; 20 - праві загальні клубові артерія та вена; 21 - нижня порожниста вена; 22 - нижня брижова артерія; 23 - черевна аорта.

Аналогічні відмінності спостерігаються у системі вен pl. uterovaginalis у жінок. При останньому ступені редукції первинної мережі у цій системі венозний відтік від внутрішніх статевих органів здійснюється переважно за венами яєчників, тоді як із затриманої редукції є багато шляхів відтоку.

Крижове сплетення лежить безпосередньо на грушоподібному м'язі. Воно утворене передніми гілками IV і V поперекових нервів і I, II, III крижових, що виходять через передні крижові отвори (рис. 356). Виникаючі зі сплетення нерви, якщо не брати до уваги коротких м'язових гілок, направляються в сідничну область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior з однойменними судинами) і foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior з однойменними судинами, а також n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Разом з останніми нервами із порожнини тазу виходить n. pudendus у супроводі судин (vasa pudenda interna). Цей нерв виникає із pl. pudendus, що лежить біля нижнього краю грушоподібного м'яза під крижовим сплетенням і утвореного II, III і IV крижовими нервами.

По бічній стінці таза, нижче за безіменну лінію, кілька косо ззаду і зверху вперед і вниз, проходить n. obturatorius (з поперекового сплетення), який на своєму шляху перетинає крижово-клубове зчленування, а в малому тазі розташовується спочатку кзади, потім назовні від підчеревних судин; на межі передньої та середньої третини бічної стінки малого таза займальний нерв разом з однойменними судинами проникає в canalis obturatorius і через нього в область м'язів стегна, що приводять (рис. 355).

По внутрішньому краю передніх крижових отворів лежать вузли (3–4) симпатичного нерва, пов'язані між собою міжгангліонарними гілками, а за допомогою rami communicantes – з передніми гілками крижових нервів, що утворюють крижове сплетення. На рис. 356 представлена ​​топографія крижового відділу симпатичного нерва, а також відмінності у його будові.

Основними джерелами нервового постачання органів малого таза є праве і ліве підчеревні сплетіння, гілки правого і лівого прикордонного стовбура симпатичного нерва (так звані nn. hypogastrici) і гілки III і IV крижових нервів, що дають парасимпатичну іннервацію (так звані nnles. під назвою nn.erigentes, або nn.pelvici) (рис. 357). Гілки прикордонних стовбурів та гілки крижових нервів беруть участь в іннервації тазових органів не прямо, а входять до складу підчеревних сплетень, звідки виникають вторинні сплетення, що іннервують органи тазу. Крім того, по ходу верхньої прямокишкової артерії тягнуться до прямої кишки гілки від нижнього брижового сплетення, що утворюють верхнє прямокишкове сплетення (plexus haemorrhoidalis superior). Останнє з'єднується із середнім прямокишковим сплетенням, що виникає з правого та лівого підчеревних сплетень.

Деталі формування та розгалуження підчеревних сплетень розроблено останнім часом Р. Д. Синельниковим, який застосовував методи макро-мікроскопічного випромінювання іннервації (за В. П. Воробйовим) з фарбуванням препаратів. За його даними, кожне з підчеревних сплетень (plexus hypogastricus dexter і sinister) становить як би відгалуження непарного так званого передпоперечно-крижового сплетення (plexus praelumbosacralis) (див. стор. 567), що є продовженням преаортального сплетення, що виникає в свою (Рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter і sinister виникають нижче за мис і лежать по обидва боки від прямої кишки, між нею і підчеревними судинами. У кожному з цих сплетень слід топографічно розрізняти дві частини - задню (pars dorsalis plexus hypogastrici), що має форму витягнутого тяжа і зазвичай не містить вузлів, і передню (pars ventralis plexus hypogastrici), що має форму потужної пластинки і містить, крім стволів, велику кількість вузлів.

Дорзальні частини підчеревних сплетень розташовуються досередини від vasa hypogastrica, на відстані кількох сантиметрів від сечоводу, сліпий - ближче до сечоводу (2-3 см), праворуч - далі від нього (3-5 см). Орієнтирами при знайденні задньої частини підчеревного сплетення є vasa hypogastrica і сечовод, поблизу яких, по розсіченню парієтальної очеревини, можна виявити укладену в черевній клітковині дорзальну частину підчеревного сплетення.

Мал. 356. Відмінності у будові крижового відділу прикордонного стовбура симпатичного нерва (власні препарати).

На рис. А:справа відзначається 6 вузлів симпатичного стовбура, ліворуч – 4; вузли мають різну форму та величину. 1,2,3,4 – крижові вузли лівого прикордонного ствола; 5 - куприковий вузол; 6,7,8,9,10,11 -крижові вузли правого прикордонного ствола.

На рис. Б:праворуч відзначаються 3 вузли симпатичного стовбура, ліворуч – 2; вузли мають веретеноподібну форму; копчиковий вузол ледь вирощений. 1,2 - крижові вузли лівого прикордонного стовбура; 3 - куприковий вузол; 4,5,6 – крижові вузли правого прикордонного ствола.

Вентральні частини підчеревних сплетень проектуються з боку порожнини малого тазу у глибоких відділах plicae rectovesicales у чоловіків та plicae rectouterinae – у жінок. Ці ділянки є найбільш чутливими при оперативних втручаннях на органах верхнього поверху порожнини малого таза. Для оголення вентральної частини підчеревного сплетення слід змістити допереду мочений міхур (у жінок – матку), кзади – пряму кишку, а потім, виявивши натягнуту plica rectovesicalis у чоловіків і plica rectouterina у жінок, надрізати у зовнішньої периферії цієї складки парієтальну очеревину клітковині та розташовується центральна частина підчеревного сплетення.

Дорзальна частина підчеревного сплетення, що не має зазвичай вузлів, посилає гілки переважно до прямої кишки та сечоводу. Вентральна частина, що утворює три скупчення вузлів (верхнє, переднє і заднє), дає початок кільком сплетенням, що іннервують органи малого таза: у жінок, крім сплетень прямої кишки та сечового міхура, є plexus uterovaginalis (матково-піхвове нервове сплетення Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Елементи симпатичної нервової системи в порожнині малого таза схильні до значних варіацій у сенсі форми, величини та кількості вузлів та їх зв'язків. Зокрема, розбіжності у будові крижового відділу прикордонного стовбура симпатичного нерва можна побачити з рис. 356, що показує топографію цього нерва та його rami communicantes.

У тазі є три групи лімфатичних вузлів: одна група розташовується вздовж зовнішньої та загальної клубової артерій, інша – вздовж підчеревної артерії, третя – на передній увігнутій поверхні крижів (див. рис. 344). Перша група вузлів приймає лімфу від нижньої кінцівки, поверхневих судин сідничної області, стінок живота (їх нижньої половини), поверхневих шарів промежини, зовнішніх статевих органів. Підчеревні вузли збирають лімфу від більшості тазових органів та утворень, що становлять стінки тазу. Крижові вузли отримують лімфу від задньої стінки таза та від прямої кишки.

Вузли клубової лімфатичного сплетення об'єднують у дві групи (Д. А. Жданов): нижні клубові вузли (lymphonodi iliaci inferiores), прилеглі до зовнішньої клубової артерії, і верхні клубові вузли (lymphonodi iliacios superiores).

Мал. 357. Plexus hypogastricus dexter та nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – гілочки, що відходять від верхнього вузлового згущення до сечового міхура; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – гілочки, що відходять від переднього вузлового згущення до передміхурової залози та насіннєвої бульбашки; 7 – гілочки, що відходять від заднього вузлового згущення до прямої кишки; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sacralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. hypogastrici; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ganglion lumbosacrale; 17 - truncus sympathicus.

Мал. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis та hypogastricus sinister (за Р. Д. Синельникову).

1 – лівий сечовод; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 - низхідний по сечоводу стовбур від plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ganglion lumbosacrale; 14 - низхідна по сечоводу гілка від pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - гілочка від ganglion lumbosacrale до pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - гілочки від прикордонного стовбура до pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23-pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sacralis III; 26 - rami communicantes; 27-nn. splanchnici sacrales від S III; 28 - plexus sacralis; 29 - nn. splanchnici sacrales від S IV; 30 - nn. splanchnici sacrales, утворені зв'язками між S III та S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - гілка від truncus sympathicus до pars ventralis plexus hypogastrici; 33 - nn. splanchnici sacrales від S IV; 34 - гілки до m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 - nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 - prostata та plexus prostaticus; 39 - насіннєва бульбашка і лежачі на ньому нерви; 40 - нерви, що підходять до сечового міхура нижче місця впадання сечоводу; 41 - симфіз; 42 - нерви, що підходять до сечового міхура вище місця впадання сечоводу; 43 – сім'явивідну протоку та супроводжуючі його нерви; 44 - сечовий міхур; 45 - гілки, що спускаються вздовж сечоводу і входять частиною в plexus deferentialis, частиною - в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 - гілка від pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - гілка, що губиться в стінці сечоводу; 50 - plexus haemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 – гілки від pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - пряма кишка та її очеревинний покрив; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior і супроводжують її нерви; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna та супроводжуючі їх нерви; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 - aorta abdominalis.

Нижні клубові вузли утворюють три ланцюги: зовнішній, середній (превенозний) і внутрішній. Найнижчі з нижніх здухвинних вузлів отримують особливу назву "- lymphonodi suprafemorales; вони розташовуються відразу вище пахової зв'язки і зазвичай представлені двома великими вузлами - зовнішнім і внутрішнім, з яких зовнішній лежить поряд з артерією або попереду артерії.

Верхні клубові вузли утворюють два ланцюги: зовнішню і задню, причому вузол, що лежить у біфуркації загальної клубової артерії, позначається як lymphonodus interiliacus. Останній важливий тому, що він є кінцевим вузлом ланцюга клубових вузлів і в ньому зустрічаються два струми лімфи - від органів малого тазу та від нижньої кінцівки. У ланцюжках клубових вузлів можливий ретроградний рух лімфи.

Відносять судини клубових вузлів прямують до вузлів, що лежать біля нижньої порожнистої вени (праворуч) і аорти (ліворуч). Частина цих судин переривається в так званих субаортальних вузлах, що лежать на рівні біфуркації аорти поблизу правої та лівої загальних клубових артерій. Від підчеревних вузлів судини закінчуються частиною в клубових вузлах (на зовнішній та загальній клубових артеріях), частиною – у нижніх поперекових вузлах. Від крижових вузлів відносять судини закінчуються в клубових вузлах.

Р. А. Курбська (в лабораторії Д. А. Жданова) встановила існування прямих л непрямих зв'язків між лімфатичними судинами органів чоловічого і жіночого тазу. У чоловічому тазі, в навколоміхуровій клітковині, виявлено прямий зв'язок між лімфатичними судинами задньої стінки тіла, що відводять, і верхівки сечового міхура і основи передміхурової залози. Крім того, відзначено впадання відводять лімфатичних судин обох органів в один і той же регіонарний лімфатичний вузол - або в підчеревний, або в нижній вузол медіального ланцюга клубових вузлів, розташованого між зовнішньою клубової веною і замикаючим нервом.

У лімфатичних вузлах, розташованих по ходу верхньої прямокишкової артерії, зустрічаються лімфатичні судини передміхурової залози і прямої кишки.

Зв'язки між відводять лімфатичними судинами обох яєчок існують у формі загального лімфатичного сплетення, розташованого навколо ампул сім'явивідних проток; крім того, струми лімфи від обох яєчок зустрічаються в субаортальних вузлах та у вузлах, розташованих в колі черевної аорти. Окремі лімфатичні судини яєчка з'єднуються в малому тазі з лімфатичними судинами дна сечового міхура та передміхурової залози.

У жіночому тазі відмічено наявність прямих зв'язків між відвідними лімфатичними судинами сечового міхура і піхви, піхви та прямої кишки (в останньому випадку лімфатичні судини обох органів зливаються в товщі прямокишково-піхвової органів або впадають в загальний для узел. Відзначається також злиття відвідних лімфатичних судин тіла або дна сечового міхура з відводять лімфатичними судинами тіла і шийки матки в підставі широкої маткової зв'язки або впадання цих судин в один загальний регіонарний вузол (нижній вузол середнього ланцюга клубових вузлів, розташованої в підвздошних вузлів).

Під очеревиною в області прямокишково-маткового простору виявлено мережу лімфатичних судин, в якій зливаються лімфатичні судини матки, що відводять, і прямої кишки. Відзначається також зустріч цих судин у вузлах, що розташовані по ходу верхньої прямокишкової артерії.

Відводять лімфатичні судини дна матки, маткової труби та яєчника утворюють сплетення (plexus subovaricus), розташоване в товщі брижі труби та яєчника. Частина лімфатичних судин дна матки прямує вздовж круглої зв'язки до пахвинних вузлів.

Крім прямих зв'язків між лімфатичними судинами органів малого тазу, що відводять, існують непрямі зв'язки. Такі спостерігаються у системі відводять лімфатичних судин піхви. Ці судини, з одного боку, пов'язані з лімфатичними судинами, що відводять, дна сечового міхура і початку сечовипускального каналу, а з іншого – з лімфатичними судинами прямої кишки.

Наведені дані про зв'язки між лімфатичними судинами органів малого тазу, що відводять, важливі для вивчення процесів поширення злоякісних новоутворень та інфекції в малому тазі.

ФАСЦІЇ І КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТІР ТАЗУ

Стінки та начинки малого таза покриті тазовою фасцією (fascia pelvis). Вона є ніби продовженням нутрощової фасції живота і за аналогією з нею носить назву нутрощової фасції таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефінітивному стані є єдиною. Уявлення про фасцію тазу як про єдину фасцію з численними відрогами, що сходяться в колі передміхурової залози, було вперше висунуто Н. І. Пи-роговим ще в 40-х роках минулого століття. У поясненнях до атласу розпилів Н. І. Пирогов вказує на те, що він в академічних лекціях та демонстраціях анатомічних препаратів рекомендував дотримуватись такого погляду на фасцію тазу. Він тоді вже вважав, що capsula pelvioprostatica є місцем злиття (locus confluxus) всіх фіброзних пластин таза і промежини.

Розташування листків тазової фасції відрізняється значною складністю, потім звертав увагу ще М. І. Пирогов. Ця складність можна пояснити різницею у походження різних відділів тазової фасції. У ранній стадії ембріонального розвитку порожнина малого таза виконана гомогенною пухкою сполучною тканиною, в якій розташовані тазові органи. При подальшому розвитку відбувається диференціювання цієї клітковини, з неї організуються фасціальні пластинки на поверхні органів (вісцеральний листок) та на м'язах стінок та тазового дна (парієтальний листок).

Частина парієтальної фасції, що вистилає головним чином дно таза, представляє залишок редукованого м'яза (m. pubococcygeus). Фасціальна перегородка, розташована фронтально між передміхурової залозою і прямою кишкою і відома під назвою очеревинно-промежинного апоневрозу (aponeurosis peritonacoperinealis), представляє дуплікатуру первинної очеревини, що розділяла клоаку на два відділи (сечостатевий).

Як зазначено вище, прийнято розрізняти два листки тазової фасції – парієтальний і вісцеральний. Перший вистилає стінки та дно порожнини тазу, другий покриває органи тазу. На бічній стінці таза парієтальний листок покриває m. obturator interims, а протягом від нижньої частини лонного зрощення до сідничної остюці парієтальний листок тазової фасції потовщується, утворюючи сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

У напрямку досередини парієтальний листок покриває верхню поверхню м'яза, що піднімає задній отвір (m. levator ani) і починається від сухожильної дуги; у задньому відділі тазового дна парієтальний листок покриває m. piriformis.

Натягуючись між симфізом і передміхурової залозою у чоловіків або сечовим міхуром у жінок, фасція утворює дві товсті поздовжні складки або зв'язки: ligamenta puboprostatica (у чоловіків) або ligamenta pubovesicalia (у жінок). Між ними залишається глибока ямка, на дні якої у фасції є кілька отворів, якими проходять вени, що з'єднують pl. vesicalis з pl. pudendalis.

У районі судин і нервів фасція тазу як утворює отвори, що пропускають окремі гілки, але зростається із нею, продовжуючись у процесі їх піхв, що має значення у поширенні гнійників тазу по судинам і нервам.

Вісцеральний листок тазової фасції не є безпосереднім продовженням парієтального листка, а являє собою платівку, яка. як було зазначено вище, виникає шляхом ущільнення пухкої клітковини, що оточує пряму кишку та сечовий міхур, і потім зростається з парієтальним листком. Лінія, за якою парієтальний листок на бічних поверхнях органів зростається з вісцеральним листком, позначається не завжди вираженою сухожильною дугою (так звана серединна дуга тазової фасції) (А. В. Старков). У ділянці сечостатевої діафрагми фасціальний покрив передміхурової залози зрощений з верхнім фасціальним листком цієї діафрагми.

У середньому відділі порожнини тазу вісцеральна фасція утворює замкнуту з усіх боків камеру. Ця камера поділяється на два відділи, передній і задній, особливою перегородкою, що проходить у передньому напрямку від дна очеревинного мішка до промежини. Це і є очеревинно-проміжний апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), що представляє дуплікатуру первинної очеревини (рис. 359). Брюшинно-промежинний апоневроз розташований між прямою кишкою і передміхурової залозою, так що передній відділ камери містить сечовий міхур, передміхурову залозу, насінні бульбашки і ампули сім'явивідних проток у чоловіків, сечовий міхур і піхву - у жінок; задній відділ містить пряму кишку (рис. 360, 361 та 382).

У освіті фасциального покриву тієї чи іншої органу тазу можуть брати участь, як показав останнім часом Л. П. Крайзельбурд, фасціальні піхви сусідніх органів. Так, фасціальний покрив сечового міхура складається з двох елементів: передміхурової фасції та піхви пупкової артерії. Передміхурова фасція розташована попереду стінки міхура протягом від нижнього півкола пупка до дна таза. Вона не досягає бічних стінок тазу, а закінчується на бічних стінках моченого міхура.

Піхва пупкової артерії є фасціальною пластинкою, яка ділиться на два листки: латеральний і медіальний. Латеральний лист піхви пупкової артерії на бічній стінці сечового міхура приростає до передміхурової фасції і віддає бічний відросток до стінки малого таза, утворюючи бічну заслінку. Остання відокремлює передміхурове кліткове простір від бічного простору клітковини тазу. Медіальний лист піхви пупкової артерії покриває задню стінку сечового міхура.

Щодо очеревинно-промежинного апоневрозу встановлено, що він не переходить у бічні відділи тазу, а прикріплюється на задній стінці прямої кишки, огинаючи бічні стінки її.

Як між окремими органами, так і між органами та стінками тазу є клітинні простори

У жіночому тазі кровопостачання, іннервація та покриття очеревиною прямої кишки таке ж, як у чоловічому. Кпереду від прямої кишки розташовані матка та піхва. Ззаду від прямої кишки лежить криж. Лімфатичні судини прямої кишки пов'язані з лімфатичною системою матки та піхви (у підчеревних та крижових лімфатичних вузлах) (рис. 16.4).

Сечовий міхуру жінок, як і у чоловіків, лежить за лобковим симфізом. Позаду сечового міхура знаходяться матка та піхва. До верхньої, покритої очеревиною частини сечового міхура належать петлі тонкої кишки. З боків від сечового міхура розташовані м'язи, що піднімають задній прохід. Дно сечового міхура лежить на сечостатевому діафрагмі. Кровопостачання та іннервація сечового міхура у жінок відбувається так само, як у чоловіків. Лімфатичні судини сечового міхура у жінок, як і лімфатичні судини прямої кишки, утворюють зв'язки з лімфатичними судинами матки та піхви в лімфовузлах широкого зв'язування матки та клубових лімфовузлах.

Як і в чоловічому тазі, правий і лівий сечоводи на рівні прикордонної лінії перетинають відповідно зовнішню здухвинну та загальну здухвинну артерії. Вони належать до бокових стінок тазу. У місці відходження від внутрішніх клубових артерій маткових артерій сечоводи перетинаються з останніми. Нижче в області шийки матки вони ще раз перетинаються з матковими артеріями, а потім прилягають до стінки піхви, після чого впадають у сечовий міхур.

Мал. 16.4.Топографія органів жіночого таза (з: Кованов В.В., ред., 1987): I - маткова труба; 2 – яєчник; 3 – матка; 4 – пряма кишка; 5 - заднє склепіння піхви; 6 - переднє склепіння піхви; 7 - вхід у піхву; 8 - сечівник; 9 – клітор; 10 - лобкове зчленування; II - сечовий міхур

Маткау малому тазі жінок займає становище між сечовим міхуром і прямою кишкою і нахилена вперед (anteversio), при цьому тіло та шийка матки, розділені перешийком, утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio). До дна матки належать петлі тонкої кишки. Матка має два відділи: тіло та шийку. Частина тіла, яка перебуває вище впадання матку маткових труб, називається дном. Брюшина, покриваючи матку спереду і ззаду, з боків від матки сходиться, утворюючи широкі зв'язки матки. В основі широкого зв'язування матки розташовані маткові артерії. Поруч із ними лежать головні зв'язки матки. У вільному краї широких зв'язок матки лежать маткові труби. Також до широких зв'язків матки фіксовано яєчники. З боків широкі зв'язки переходять у очеревину, що покриває стінки тазу. Є також круглі зв'язки матки, що йдуть від кута матки до внутрішнього отвору пахового каналу. Кровопостачається матка двома матковими артеріями із системи внутрішніх клубових артерій, а також яєчниковими артеріями – гілками черевної аорти. Венозний відтік здійснюється за маточними венами у внутрішні клубові вени. Іннервується матка із підчеревного сплетення. Відтік лімфи здійснюється від шийки в лімфовузли, що лежать по ходу клубових артерій, і крижові лімфатичні вузли, від тіла матки - в аортальні лімфатичні вузли.

Придатки матки включають яєчники і маткові труби.

Маточні трубизалягають між листками широких зв'язок матки з їхнього верхнього краю. У матковій трубі розрізняють інтерстиціальну частину, розташовану в товщі стінки матки, перешийок (звужена частина труби), яка переходить у розширений відділ – ампулу. На вільному кінці маточна труба має вирву з фімбріями, яка примикає до яєчника.

Яєчникиза допомогою брижі пов'язані із задніми листками широкого зв'язування матки. У яєчників виділяють матковий та трубний кінці. Матковий кінець пов'язаний з маткою за допомогою власного зв'язування яєчника. Трубний кінець прикріплений до бічної стінки таза за допомогою зв'язки яєчника, що підвішує. При цьому самі яєчники перебувають у яєчникових ямках - заглибленнях у бічній стінці тазу. Ці поглиблення знаходяться в області поділу загальних клубових артерій на внутрішні та зовнішні. Поруч лежать маткові артерії та сечоводи, що слід враховувати при операціях на придатках матки.

Піхварозташоване в жіночому тазі між сечовим міхуром та прямою кишкою. Вгорі піхва переходить у шийку матки, а внизу

відкривається отвором між малими статевими губами. Передня стінка піхви тісно пов'язана із задньою стінкою сечового міхура та сечівником. Тому при розривах піхви можуть утворюватися міхурово-піхвові нориці. Задня стінка піхви стикається з прямою кишкою. У піхви виділяють склепіння - поглиблення між шийкою матки та стінками піхви. При цьому заднє склепіння межує з дугласовим простором, що дозволяє проводити доступ в прямокишково-маткове поглиблення через заднє склепіння піхви.

Виконали:
Суденти Л-407б групи,
Прохорова Т. Д.
Нурітдінова А.Ф.
Нідворягін Р.В.
Курбонов С.

Таз - це частина тіла людини, яка обмежена тазовими кістками: здухвинними, лобковими та сідничними, крижом, куприком,

зв'язками.
Лобкові кістки з'єднані один з одним за допомогою лонного зрощення.
Здухвинні кістки з крижової утворюють малорухливі напівсуглоби.
Криж з'єднується з куприком за допомогою крижово-копчикового зрощення.
Від крижів з кожного боку починаються дві зв'язки:
- крижово-остиста (lig. Sacrospinale; прикріплюється до сідничної остюки) та
-крижово-бугряна (lig. sacrotuberale; прикріплюється до сідничного пагорба).
Вони перетворюють велику і малу сідничну вирізку у велике і мале сідничні отвори.

КОРДОНИ ТА ПОВЕРХИ МАЛОГО ТАЗА Прикордонною лінією (linea terminalis) таз ділиться на великий і малий

великий
Утворений хребтом та
крилами клубових кісток.
Містить: органи черевної порожнини
- сліпа кишка з червоподібним
відростком, сигмоподібна кишка,
петлі тонкої кишки.
малий
Обмежений:
Верхня апертура тазу - прикордонна
лінія.
Нижня апертура тазу, утворена
ззаду куприком,
з боків - сідничними пагорбами,
спереду - лонним зрощенням та
нижніми гілками лобкових кісток.

КОРДОНИ ТА ПОВЕРХИ МАЛОГО ТАЗУ

Дно малого тазу утворюють м'язи промежини.
Вони становлять тазову діафрагму (diaphragma
pelvis) та сечостатеву діафрагму (diaphragma
urogenitale).
Діафрагма тазу представлена:
Поверхневим шаром м'язів діафрагми тазу -
m.sphincter ani externus
Глибоким шаром м'язів
м'язом, що піднімає задній
прохід
куприковим м'язом
що покривають їх верхньою та нижньою
фасціями діафрагми тазу
Сечостатева діафрагма розташована між нижніми
гілками лобкових і сідничних кісток і утворена:
глибоким поперечним м'язом промежини
сфінктером уретри з верхнім, що покривають їх і
нижнім листками фасції сечостатевої діафрагми

Порожнину малого таза ділять на три поверхи: - очеревинний; - підочеревинний; - підшкірний.

Черевний поверх таза (cavum pelvis)
peritoneale) - між парієтальною очеревиною малого тазу;
є нижнім відділом черевної порожнини.
Вміст:
У чоловіків у очеревинному поверсі тазу розташовуються частина
пряма кишка і частина сечового міхура.
У жінок на цьому поверсі тазу містяться ті ж частини
сечового міхура та прямої кишки, що і у чоловіків,
більшість матки, маткові труби, яєчники, широкі
зв'язування матки, верхня частина піхви.
Позаду сечового міхура у чоловіків очеревина
покриває внутрішні краї ампул сім'явиносних
проток, верхівки насіннєвих бульбашок і переходить
на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове
поглиблення (excavatio rectovesicalis), обмежене
з боків прямокишково-міхуровими складками
очеревини (plicae rectovesicales).
У жінок при переході з сечового міхура на матку та
з матки на пряму кишку очеревина утворює
переднє - міхурово-маточне поглиблення (excavatio
vesicouterina) і заднє - прямокишково-маточне
поглиблення
У поглибленнях тазу можуть накопичуватися
запальні ексудати, кров (при
поранення органів черевної порожнини та
таза, розриви труби при позаматковій
вагітності), шлунковий вміст
(перфорація виразки шлунка), сеча (поранення
сечового міхура). Нагромаджене
вміст

Підчеревний поверх таза (cavum pelvis subperitoneale) - відділ порожнини малого таза, укладений між парієтальною очеревиною таза

та листком тазової фасції,
що покриває зверху м'яз, що піднімає задній прохід.
Фасції та клітинні простори
таза:
1 - навколопрямокишкова клітковина
простір,
2 - навколоматкова клітковина
простір,
3 - передміхурова клітковина
простір,
4 - бічне кліткове простір,
5 - парієтальний листок внутрішньотазовий
фасції,
6 - вісцеральний лист внутрішньотазовий
фасції,
7 - черевнопроміжний апоневроз
Вміст: позачеревні відділи сечового міхура та
пряма кишка,
передміхурова залоза,
насіннєві бульбашки,
тазові відділи сім'явивідних проток з їх ампулами,
тазові відділи сечоводів,
а у жінок - ті ж відділи сечоводів, сечового міхура
і прямої кишки, а також шийка матки та початковий відділ
піхви.

Основні простори клітковини тазу

Основними просторами клітковини тазу, що знаходяться в його середньому
поверсі, є передміхурове, навколоміхурове, навколоматкове (у жінок),
навколопрямокишковий, позаду прямокишковий, правий і лівий бічні
простору.
Передміхурове кліткове простір (spatium prevesicale; простір
Ретція) - кліткове місце, обмежене
спереду лобковим симфізом і гілками лобкових кісток,
ззаду - вісцеральним листком тазової фасції, що покриває сечовий міхур.
У передміхуровому просторі при переломах кісток тазу розвиваються гематоми,
а при ушкодженнях сечового міхура – ​​сечова інфільтрація.
З боків передміхуровий простір переходить у
навколоміхуровий простір (spatium paravesicale) - кліткове
простір малого тазу навколо сечового міхура, обмежений
спереду передміхуровою, а
позаду позадиміхурової фасції.
Околоматковий простір (paramеtrium) - кліткове простір
малого таза, розташоване навколо шийки матки та між листками її широких
зв'язок. У навколоматковому просторі проходять маткові артерії та
сечоводи, що перехрещують їх, яєчникові судини, маточне венозне і
нервове сплетення.

Підшкірний поверх таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижній відділ тазу між діафрагмою таза та покривами, що належать до області

промежини.
Вміст:
- частини органів сечостатевої системи та кінцевий відділ кишкової трубки.
- сіднично-прямокишкова ямка (fossa ischiorectalis) - парне заглиблення в
області промежини, заповнене жировою клітковиною, обмежене
медіально діафрагмою таза, латерально - внутрішнім замикаючим м'язом з
покриває її фасцією. Клітковина сіднично-прямокишкової ямки може
повідомляти з клітковиною середнього поверху тазу.

ТОПОГРАФІЯ ОРГАНІВ ЧОЛОВІЧОГО ТАЗУ

Пряма кишка (rectum). Початок rectum відповідає верхньому
краю СIII крижового хребця.
2 основних відділу rectum: тазовий (ленсит вище за діафрагму таза і містить
надлекулярну частину та ампулу), проміжний (нижче діафрагми таза)
надкулярна частина покрита очеревиною з усіх боків;
Синтопія: кпереди від rectum: передміхурова залоза, сечовий міхур, атикули
сім'явивідних проток, насіннєві бульбашки, сечоводи; ззаду - криж,
хвиля; з боків - сіднично-прямо-кишкові ямки.
Відня - відносяться до систем v. cava interior et v. portae; утворюють сплетення plexus venosus
rectalis, яке розташоване в 3 поверхи: підшкірне, підслизове та підфасційне сплетення
вени
Іннервація: симпатичні волокна - з нижнього бризкового та аортального сплетень:
парасимпатичні волокна – з II-IV крижових нервів.
Лімфовідтікання: в пахвинні (з верхньої зони), позаду - прямокишкові, внутрішні
здухвинні, бічні крижові (із середньої зони), у вузли розташовані по ходу a. rectalis
superios та a. mesenterica inferior (від верхньої зони).

Сечовий міхур
Будова: верхівка, тіло, дно, шийка міхура.
Слизова оболонка сечового міхура утворює складки, за винятком
сечоміхурового трикутника - гладка ділянка слизової оболонки
трикутної форми, позбавленим підслизової оболонки. Вершина
трикутника - внутрішній отвір сечівника,
Основа - plica interurerica, що з'єднує гирла сечоводів.
Мимовільний сфінктер сечового міхура - m. sphincter
vesicae 0 - розташований на початку сечівника.
Довільним – m. sphincter urethrae - в колі
перетинчастої частини уретри. Між лобковими кістками та сечовим
міхуром розташований шар клітковини, очеревина, що переходить з
передньої черевної стінки на сечовий міхур, при його наповненні
зрушується догори (що уможливлює оперативне
втручання на сечовому міхурі без ушкодження очеревини).
Синтопія: зверху та збоків - петлі тонкої кишки, сигмоподібна,
сліпа кишка (відокремлені очеревиною); до дна - прилягає тіло
prostayae, ампули сім'явивідних проток, насіннєві бульбашки.
Кровопостачання: із системи a. iltacaiuferna.
Відня впадають у v. iliaca inferna.
Лімфовідтікання - у вузли, що лежать по ходу ailiace exterma et interna і
на передній поверхні крижів.
Іннервація: гілки підчеревних сплетень.

Передміхурова залоза
Має капсулу (ujfascia pelvis); складається з залозок, що відкриваються в сечівник
канал. Розрізняють 2 частки та перешийок.
Межі: спереду - нижні гілки хибних і сідничних кісток, збоків - сідничні
пагорби ззаду та крижово-горбові зв'язки; ззаду - хвиль і криж. Поділяється на 2
відділу: передній (сечостатевий) – кпереду від linea biischtadica; задній -
(заднепроходимості) - кзади від line btischiadica. Ці відділи зневіряться кількістю та
взаєморозташуванням фасціальних листків. Срамна область у чоловіків (regio
pudendalis) включає статевий член, мошонку та її вміст.
I. Статевий член (penis) – складається з 3-х печеристих тіл – 2-х верхніх та 1 нижнього.
Задній кінець пищеристого тіла уретри утворює цибулину уретри, передні кінці всіх 3 тіл утворюють головку члена. Кожне печеристе тіло має свою білочну оболонку,
всі разом вони покриті fascta penis. Шкіра члена дуже рухлива, на передньому кінці
утворює диплікатуру – червону плоть, під шкірою проходять aa. vn. protondae penis.
Сечівник. 3 частини (передміхуровий, перетинчастий та печеристий)
3 звуження: початок каналу, перетинчаста частина уретри та зовнішній отвір.
3 розширення: човноподібна ямка в кінці каналу, в цибулинній частині, в передміхуровій
частини.
2 викривлення: підлонне (перехід перетинчастої частини в печеристу) та передлонне
(Перехід фіксованої частини уретри в рухому).
ІІ. Мошонка (scrotum) – шкіряний мішок, розділений на 2 частини, кожна з яких
містить яєчко та мошонковий відділ насіння канатика.
Шари мошонки (вони ж оболонки яєчка): 1) шкіра; 2) м'ясиста оболонка (tunica dartos); 3)
fasca sperma tica externa; 4) m. cremaster і fascta cremasterica; 5) fascta spermatica; 6) tunica
vaginalis testis (парієтальний та вісцеральний листки).
Яєчко має білкову оболонку. Уздовж заднього краю розташований придаток - епідііміс.

Топографія органів
чоловічого тазу (із:
Кованов В.В., ред.,
1987):
1 - нижня порожня
вена;
2 – черевна аорта;
3 - ліва загальна
клубова
артерія;
4 – мис;
5 – пряма кишка;
6 – лівий
сечоводу;
7 - прямокишковоміхурова складка;
8 - прямокишковоміхурове
поглиблення;
9 - насіннєвий
пляшечку;
10 - передміхурова
заліза;
11 - м'яз,
піднімаюча
Задній прохід;
12 - зовнішній
сфінктер анального
отвори;
13 – яєчко;
14 - мошонка;
15 - вагінальна
оболонка яєчка;
16 - придаток яєчка;
17 - крайня плоть;
18 - головка
статевого члена;
19 - сім'явиносний
протока;
20 - внутрішня
насіннєва фасція;
21 - печеристі тіла
статевого члена;
22 - губчасте
речовина статевого
члена;
23 - насіннєвий
канатик;
24 - цибулина
статевого члена;
25 - сідничнопечеристий м'яз;
26 сечівник
й канал;
27 - підтримуюча
зв'язка статевого
члена;
28 - лобкова кістка;
29 - сечовий
міхур;
30 - ліва загальна
здухвинна вена;
31 - права загальна
клубова
артерія

ТОПОГРАФІЯ ОРГАНІВ ЖІНОЧОГО ТАЗУ

Пряма кишка з боків від rectum очеревина
утворює plicae rectouterinae.
частина ампули rectum в нижньому стручку
прилягає до задньої стінки шийки матки та
заднього склепіння піхви. У
підочеревинному відділі rectum прилягає
до задньої стінки піхви.
Сечовий міхур та уретра.
Ззаду до сечового міхура прилягають тіло,
шийка матки та піхву. З останнім
сечовий міхур пов'язаний міцно.
Уретра коротка, прямолінійна, легко
розтяжна. Відкривається напередодні
піхви. Нижче сечостатевий
діафрагми спереду від уретри знаходиться
клітор. Задня стінка уретри щільно
зрощена з передньою стінкою піхви.
Сечовід двічі перетинає a. uterina:
поблизу бічної стінки таза (біля місця
відходження a. uteruna від a. iliaca inferno)
- Відлежить поверхні артерії; поблизу
бічне стінки матки - глибше артерії.

Матка
Матка (uterus) складається із дна, тіла, перешийка, шийки. У шийки виділяють вагінальну та
надпіхвової частини. Листки очеревини, покривши передню та задню стінки матки,
бокам сходяться, утворюючи широку зв'язку матки, між листками якої розташована
клітковина. В основі широкого зв'язування матки лежать сечовод, a. uterina, маточно-похвильове венозне та нервове сплетення, головна зв'язка матки (aa. cardinale uferi).
Водночас переходу широкого зв'язування в очеревину утворюється підтримуюча зв'язка яєчника,
якою проходять a. та v. ovarica. Яєчник за допомогою бризки фіксований до заднього
листку широкого зв'язування. У вільному краї широкого зв'язування лежить зв'язка яєчника, донизу і
кзади від неї - власна зв'язка яєчника, а вниз і вперед - кругла маточна зв'язка.
Синтопія: спереду - сечовий міхур; ззаду - пряма кишка; до дна матки прилягають петлі
товстої кишки.
Кровопостачання: aa. uterinae vv. uterina.
Іннервація - гілки маточно-піхвового сплетення.
Лімфовідтікання: від шийки матки - до вузлів, що лежать по ходу a. iliaca interna у крижові вузли;
від тіла матки - до вузлів в колі аорти та v. cava tuferior.

Через сечостатеву діафрагму проходять уретра та піхву.
З боку промежини сечостатева діафрагма покрита
утвореннями, що належать до соромної області, фасціями, м'язами.
У бічних відділах області розташовані печеристі тіла клітора,
вкриті m. ischiocavernosus. З боків від напередодні піхви лежать
цибулини напередодні, покриті m. bullocaverhones, які охоплюють
клітор, уретру та отвір піхви. У заднього кінця цибулин
розташовані бартолінієві залози.
Соромна область - містить зовнішні статеві органи - великі та
малі статеві губи, клітор.

ОПЕРАЦІЇ НА СЕЧОВОМУ ПУХЛИНІ

Надлобкова пункція
(син.: пункція сечового міхура, прокол сечового міхура) – черезшкірний
прокол сечового міхура по серединній лінії живота. Виконують
втручання або у вигляді надлобкової капілярної пункції, або у вигляді
троакарної епіцистостомії.
Надлобкова капілярна пункція
Показання: евакуація сечі з сечового міхура при неможливості або
наявності протипоказань до катетеризації, при травмі уретри, опіку
зовнішніх статевих органів.
Протипоказання: мала місткість сечового міхура, гострий цистит або
парацистит, тампонада сечового міхура кров'яними згустками, наявність
новоутворень міхура, великі рубці та пахвинні грижі, що змінюють
топографію передньої черевної стінки.
Знеболення: місцева інфільтраційна анестезія 0,25-0,5% розчином
новокаїну. Положення хворого: на спині з піднятим тазом.
Техніка пункції. Використовується голка довжиною 15-20 см та діаметром близько 1 мм.
Голкою пунктують сечовий міхур на відстані 2-3 см вище лонного
зрощення. Після видалення сечі місце пункції обробляють та накладають.
стерильну наклейку.

Надлобкова капілярна пункція сечового міхура (з: Лопаткін Н.А., Швецов І.П., ред., 1986): а - техніка пункції; б - схема

пункції

Троакарна епіцістостомія
Показання: гостра та хронічна затримка сечі.
Протипоказання, положення хворого,
знеболювання ті ж, що і для капілярної
пункції сечового міхура.
Техніка операції. Шкіру на місці операції
розсікають протягом 1-1,5 см, далі прокол
тканин здійснюють за допомогою троакара, видаляють
мандрен-стилет, в сечовий міхур через просвіт
троакара тубуса вводять дренажну трубку, тубус
видаляють, трубку фіксують шовковим швом до шкіри.

Схема етапів троакарної епіцистостомії (з: Лопаткін Н.А., Швецов І.П., ред., 1986): а - становище троакара після вколу; б -

Схема етапів троакарної епіцистостомії (з: Лопаткін Н.А., Швецов І.П., ред.,
1986):
а - становище троакара після вкола; б - вилучення мандрена; в - введення
дренажної трубки та видалення тубуса троакара; г - трубка встановлена ​​та
зафіксована до шкіри

Цистотомія – операція розтину порожнини сечового міхура (рис. 16.7). Висока цистотомія (син.: епіцистотомія, високий переріз

Цистотомія – операція розтину порожнини сечового міхура (рис. 16.7).
Висока цистотомія (син.: епіцистотомія, високий переріз сечового міхура, section alta)
проводиться в області верхівки сечового міхура позачеревно через розріз передньої
черевної стінки.
Знеболення: місцева інфільтраційна анестезія 0,25-0,5% розчином новокаїну або перідуральна анестезія.
Доступ - нижньосерединний, поперечний або дугоподібний
позачеревні. У першому випадку після розтину шкіри, підшкірної
жирової клітковини, білої лінії живота розводять у сторони прямі та
пірамідальні м'язи, поперечну фасцію розсікають у поперечному
напрямку, а передміхурову клітковину відшаровують разом з
перехідною складкою очеревини догори, оголюючи передню стінку
сечового міхура. При виконанні поперечного або дугоподібного
доступу після розрізу шкіри та підшкірної жирової клітковини передні
стінки піхв прямих м'язів живота розсікають у поперечному
напрямку, а м'язи розводять убік (або перетинають). Розтин
сечового міхура необхідно виробляти якомога вище між двома
лігатурами-тримачками, попередньо спорожнивши сечовий міхур
через катетер. Рани міхура вшивають дворядним швом: перший ряд через всі шари стінки шовним матеріалом, що розсмоктується, другий
ряд – без прошивання слизової оболонки. Передню черевну стінку
зашивають пошарово, а передміхуровий простір дренують.

Етапи цистостомії. (З: Матюшин І.Ф., 1979): а - лінія шкірного розрізу; б - жирова клітковина разом із перехідною складкою

Етапи цистостомії. (З: Матюшин І.Ф., 1979): г - в сечовий міхур введена тренажна
а – лінія шкірного розрізу;
трубка, рана міхура вшита навколо дренажу;
б - жирова клітковина разом з перехідною д - кінцевий етап операції
складкою очеревини відшарована вгору;
в - розтин сечового міхура;

ОПЕРАЦІЇ НА МАТЦІ ТА ПРИДАТКАХ

ОПЕРАЦІЇ НА МАТЦІ ТА ПРИДАТКАХ
Оперативні доступи до жіночих статевих органів
в порожнині тазу:
черевностінні
вагінальні
нижня
середня
лапаротомія
передня
кольпотомія
надлобкова
поперечна
лапаротомія (за
Пфанненштилю)
задня
кольпотомія
Кольпотомія - оперативний доступ до органів жіночого
таза шляхом розсічення передньої чи задньої стінки
піхви.

Види операцій на матці
з видаленням матки;
із збереженням матки.
Видалення матки виконується у разі злоякісних пухлин, а також великих та
множинних фіброматозних вузлах, сильній кровотечі, яку не можна зупинити
консервативно. Видалення може бути повним – гістеректомія (екстирпація) з шийкою та
придатками, та частковим – надвохвилинна ампутація із збереженням шийки, висока
ампутація матки із збереженням нижнього відділу.
За технологією виконання операції на матці також поділяються на 2 групи:
1) традиційні; 2) лапароскопічні; 3) ендоскопічні.
Традиційні хірургічні операції виконуються через розріз шкіри на животі,
здебільшого в особливо складних випадках, коли має бути великий обсяг операції (з приводу
поширеного раку, випадання матки та сечового міхура).
Лапароскопічні операції сьогодні домінують у гінекологічній практиці. Вони
виконуються через спеціальний фіброоптичний відеозонд, з невеликими розрізами,
що залишають рубці на шкірі.
Ендоскопічні операції роблять усередині порожнини матки через спеціальний апарат
гістероскоп з камерою, який вводиться в порожнину матки, та під контролем зображення на
на екрані виконуються різні маніпуляції. Це – видалення внутрішніх вузлів, поліпів,
зупинка кровотечі, вишкрібання слизової оболонки, проведення діагностичної
біопсії.

Пункція заднього склепіння піхви діагностична пункція черевної
порожнини, що виконується голкою на шприці
шляхом її введення через прокол стінки
заднього склепіння піхви в
прямокишково-маткове заглиблення
очеревини малого тазу. Становище
хворий: на спині з притягнутими до
животу та зігнутими у колінних суглобах
ногами. Знеболення:
короткочасний наркоз або місцева
інфільтраційна анестезія. Техніка
втручання. Дзеркалами широко
розкривають піхву, кульовими
щипцями захоплюють задню губу
шийки матки та відводять до лонного
зрощення. Заднє склепіння піхви
обробляють спиртом та йодною
настоянкою. Довгим затиском Кохера
захоплюють слизову оболонку заднього
склепіння піхви на 1-1,5 см нижче шийки
матки та злегка підтягуються вперед.
Виробляють пункцію склепіння достатньо
довгою голкою (не менше 10 см) з
широким просвітом, голку при цьому
направляють паралельно провідної осі
таза (щоб уникнути пошкодження стінки
прямої кишки) на глибину 2-3 див.

Пункція прямокишково-маткового поглиблення очеревинної порожнини через заднє склепіння піхви (з: Савельєва Г.М., Бреусенко В.Г.,

ред., 2006)

Ампутація матки (субтотальна, суправагінальна
надпіхвова ампутація матки без придатків) операція видалення тіла матки: із збереженням шийки
(висока ампутація), із збереженням тіла та надпіхвової
частини шийки матки (надпіхвова ампутація).
Розширена екстирпація матки з придатками (син.:
операція Вертгейма, тотальна гістеректомія) - операція
повного видалення матки з придатками, верхній третій
піхви, навколоматковою клітковиною з регіонарними
лімфатичними вузлами (показана при раку шийки матки).
Кістомектомія - видалення пухлини або кісти яєчника на
ніжці.
Тубектомія - операція видалення маткової труби, частіше
всього за наявності трубної вагітності.

ОПЕРАЦІЇ НА ПРЯМІЙ КИШЦІ

Ампутація прямої кишки - операція видалення дистальної частини прямої кишки з
низведенням її центральної кукси до рівня промежинно-крижової рани.
Протиприродний задній прохід (син. anus praeternaturalis) - штучно
створений задній прохід, при якому вміст товстої кишки повністю
виділяється назовні.
Резекція прямої кишки - операція видалення частини прямої кишки з відновленням або
без відновлення її безперервності, а також усієї прямої кишки зі збереженням
заднього проходу та сфінктера.
Резекція прямої кишки за методикою Гартмана - внутрішньочеревна резекція прямої та
сигмовидної кишки з накладенням одноствольного штучного заднього проходу.
Екстирпація прямої кишки – операція видалення прямої кишки без відновлення
безперервності, з видаленням замикального апарату та вшиванням центрального кінця
у черевну стінку.
Екстирпація прямої кишки за методикою Кеню-Майлса - одномоментна черевнопромежинна екстирпація прямої кишки, при якій видаляють всю пряму кишку з
заднім проходом та анальним сфінктером, навколишньою клітковиною та лімфатичними
вузлами, а з центрального відрізка сигмовидної кишки формують постійний
одноствольний штучний задній прохід.

Хірург робить 1 невеликий прокол задньої стінки піхви, через який у
порожнину малого тазу вводиться спеціальний провідник. По ньому в порожнину малого
таза вводиться невелика кількість стерильної рідини (для покращення
зображення), невелика відеокамера та джерело світла.
Зображення з відеокамери передається на екран монітора, що дозволяє хірургу
провести оцінку стану матки, яєчників та маткових труб. Крім того, проводиться
оцінка прохідності маткових труб

Топографічна анатомія промежини

Промежину обмежена спереду кутом, утвореним лобковими.
кістками, ззаду - вершиною куприка, зовні - сідничними пагорбами,
складає дно тазу. Промежину має форму ромба; лінією,
що з'єднує сідничні горби, ділиться на два трикутники:
передній – сечостатева область, і задній – задньопрохідна область.

Задніпрохідна область
Задніпрохідна область
обмежена спереду лінією,
що з'єднує сідничні
пагорби, ззаду - куприком, з
боків - крижово-бугорними
зв'язками. У межах області
розташований задній прохід.

Пошарова топографія задньопрохідної області у чоловіків та жінок однакова.
1. Шкіра задньопрохідної області має більшу товщину на периферії та меншу в центрі,
містить потові та сальні залози, покрита волоссям.
2. Жирові відкладення добре розвинені на периферії області, в них до шкіри задньопрохідної
області поверхневі судини та нерви:
Проміжні нерви (nn. perineales).
Проміжні гілки заднього шкірного нерва стегна (rr. perineales n. cutaneus femori posterior).
Шкірні гілки нижніх сідничних (a. et v. glutea inferior) та прямокишкових (a. et v. rectalis inferior) артерій та вен;
підшкірні вени, що утворюють сплетення навколо задньопрохідного отвору.
Під шкірою центральної частини області розташовується зовнішній сфінктер заднього проходу, спереду
що прикріплюється до сухожильного центру промежини, а ззаду - до задньопрохідно-копчикової зв'язки.
3. Поверхнева фасція промежини в межах задньопрохідного трикутника
тонка.
4. Жирове тіло сіднично-прямокишкової ямки заповнює собою однойменну ямку.
5. Нижня фасція діафрагми таза знизу вистилає м'яз, що піднімає задній прохід,
обмежує зверху сіднично-прямокишкову ямку.

6. М'яз, що піднімає задній прохід (m. levator ani), представлений у цій галузі
здухвинно-копчиковим м'язом (m. iliococcygeus), починається від сухожильної дуги
фасції тазу, розташованої на внутрішній поверхні внутрішньої замикаючої
м'язи. М'яз вплітається медіальними своїми пучками у зовнішній сфінктер
заднього проходу, до останнього спереду прикріплюються верхня та нижня фасції
сечостатевої діафрагми, утворюючи сухожильний центр промежини. Позаду
задньопрохідного каналу м'яз, що піднімає задній прохід, прикріплюється до
задньопрохідно-копчикової зв'язки.
7. Верхня фасція діафрагми таза - частина пристінкової фасції таза, що вистилає
м'яз, що піднімає задній прохід, зверху.
8. Підочеревинна порожнина таза, що містить позачеревну частину ампули прямої кишки,
навколопрямокишковий, позаду прямокишковий і бічне
картатий простір тазу.
9. Пристінкова очеревина.
10. Брюшинна порожнина тазу.

Сіднично-прямокишкова ямка (fossa ischiorectalis) обмежена спереду
поверхневим поперечним м'язом промежини, ззаду - нижнім краєм
великого сідничного м'яза, латерально - замикаючою фасцією;
розташованого на внутрішньому запірному м'язі, зверху і медіально -
нижньою фасцією діафрагми таза, що вистилає нижню поверхню м'яза,
піднімає задній прохід. Сіднично-прямокишкова ямка спереду
утворює лонну кишеню (recessus pubicus),
розташований між глибоким поперечним м'язом
промежини та м'язом, що піднімає задній прохід,
ззаду - сіднична кишеня (recessus glutealis),
розташований під краєм великого сідничного м'яза.
Біля латеральної стінки сіднично-прямокишкової ямки
між листками замикаючої фасції розташований
статевий канал (canalis pudendalis); у ньому проходять
статевий нерв і внутрішні статеві артерія та вена,
що потрапляють у сіднично-прямокишкову ямку через
мале сідничне отвір і віддають тут нижні
прямокишкові судини та нерв, що підходять до
задньопрохідного каналу.

Сечостатева область
Сечостатева область обмежена: спереду
лобковою дугою (підлобковим кутом),
ззаду - лінією, що з'єднує
сідничні горби, з боків - нижніми
гілками лобкових та гілками сідничних
кісток.

Пошарова топографія сечостатевої області
Жінки
Чоловіки
1. Шкіра
2. Жирові відкладення
3. Поверхнева фасція промежини
4. Поверхневий простір промежини, що містить:
Поверхневі м'язи промежини: поверхневий поперечний м'яз
промежини (m. transversum perinei superficialis), сіднично-печеристий м'яз
(m. Ischiocavernosus) цибулинно-губчастий м'яз (m. bulbospongiosus)
Ніжки та цибулину статевого члена
Ніжки клітора та цибулину напередодні
5. Нижня фасція сечостатевої діафрагми (мембрана промежини)

6. Глибокий простір промежини, що містить глибокий поперечний м'яз
промежини і сфінктер сечівника (m. transversus perinei
profundus та m. sphincter urethrae).
7. Верхня фасція сечостатевої діафрагми.
8. Нижня фасція діафрагми тазу.
9. М'яз, що піднімає задній прохід (m. Levator ani), представлена ​​в
сечостатевої області лобково-копчиковим м'язом (m. pubococcygeus).
10. Верхня фасція діафрагми тазу.
11. Капсула передміхурової залози.
12. Передміхурова залоза.
13. Дно сечового міхура.
11. Ні.
12. Ні.

Сечостатева область
чоловіки
У межах сечостатевої області у
чоловіків розташована мошонка
(scrotum) та статевий член (penis).

Мошонка
Мошонка (scrotum) - мішок зі шкіри та м'ясистої
оболонки. Шкіра тонка, пігментована сильніше
порівняно з навколишніми областями, має сальні
залози. М'ясиста оболонка вистилає шкіру мошонки
зсередини, є продовженням підшкірної
сполучної тканини, позбавленої жиру, містить
велика кількість гладких м'язових клітин та
еластичні волокна. М'ясиста оболонка утворює
перегородку мошонки (septum scroti), що розділяє її
на дві частини, у кожну з них у процесі опускання
яєчок потрапляють оточені оболонками яєчко (testis) з
придатком яєчка (epididymis) та насіннєвий канатик
(Funiculus spermaticus).

Пошарова будова мошонки
1. Шкіра.
2. М'ясиста оболонка, що збирає шкіру у складки.
3. Зовнішня насіння фасція - поверхнева, що спустилася в мошонку
фасція.
4. Фасція м'яза, що піднімає яєчко - спустилася в мошонку
власна фасція зовнішнього косого м'яза живота.
5. М'яз, що піднімає яєчко (m. cremaster), похідна внутрішньої
косий і
поперечних м'язів живота.
6. Внутрішня насіннєва фасція є похідною поперечної фасції.
7. Піхвова оболонка яєчка, похідна очеревини, має
парієтальну та вісцеральну пластинки, між якими є
серозна порожнина яєчка.
8. Білкова оболонка яєчка.

Яєчко
Яєчко (testis), розташоване в мошонці, покрите
щільною білковою оболонкою, має овальну форму.
Середні розміри яєчка становлять 4х3х2 см. У яєчку
виділяють латеральну та медіальну поверхні,
передній та задній краї, верхній та нижній кінець.
Латеральна та медіальна поверхні, верхній кінець
і передній край яєчка покриті вісцеральним листком
вагінальної оболонки. На задньому краї розташовано
середостіння яєчка (mediastinum testis), з нього виходять
виносять канальці яєчка (ductuli efferentes testis),
тягнуться до придатку яєчка.

Придаток яєчка
Придаток яєчка (epididymis) має
голівку, тіло та хвіст і лежить на
задньому краї яєчка. Головку та тіло
придатка яєчка покриває
вісцеральний лист вагінальної
оболонки. Хвіст придатка яєчка
переходить до яєчної частини
сім'явивідної протоки, яка
розташована в мошонці на рівні
яєчка і має звивистий хід. На головці
придатка є приважок придатка
яєчка (appendix epididymidis) -
рудимент мезонефральної протоки.

Насіннєвий канатик
Насіннєвий канатик (funiculus spermaticus) тягнеться від верхнього кінця яєчка до глибокого
пахвинного кільця.
Розташування елементів насіннєвого канатика таке: у задньому відділі лежить
сім'явивідну протоку (ductus deferens); допереду від нього розташована яєчкова артерія
(a. testicularis); ззаду - артерія сім'явивідної протоки (a. deferentialis); однойменні
вени супроводжують артеріальні стволи. Лімфатичні судини у великій кількості
проходять із передньою групою вен. Ці
освіти покриває внутрішня
насіннєва фасція, м'яз, що піднімає
яєчко (m. cremaster), фасція м'язу,
яєчко, що піднімає, і зовнішня
насіннєва фасція, утворюючи округлий тяж
товщиною в мізинець.

Кровопостачання
У кровопостачанні яєчка, придатка, насіннєвого канатика та мошонки беруть участь
наступні артерії:
Яєчкова артерія (a. testicularis), що відходить від черевної аорти. Яєчкова артерія через
глибоке пахвинне кільце вступає в паховий канал і в насіннєвий канатик, де лежить на всьому
протязі на передній поверхні сім'явивідної протоки.
Артерія сім'явивідної протоки (a. ductus deferentis), що відходить від пупкової артерії (a.
umbilicalis) - гілки внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna). Артерія
сім'явивідної протоки супроводжує сім'явивідну протоку, розташовуючись зазвичай на його
задню поверхню.
Артерія м'яза, що піднімає яєчко (a. cremasterica), що відходить від нижньої надчеревної
артерії
(a. epigastrica inferior). Артерія в області глибокого пахового кільця підходить до насіннєвого
канатику і супроводжує його, широко розгалужуючись у його оболонці.
Зовнішні статеві артерії (aa. pudendae externae), що відходять від стегнової артерії (a.
femoralis), віддають передні мошонкові гілки (aa. scrotales anteriores), що кровопостачають
передню частину мошонки.
Задні гілки мошонки (aa. scrotales posteriores), що відходять від проміжної артерії
(a. perinealis), гілки внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna).

Відня яєчка і придатка утворює гроздевидне сплетення (plexus pampiniformis),
що складається з безлічі переплітаються і анастомозують між собою
венозних судин.
Відня цього сплетення сходять догори, поступово зливаючись, венозні стволи
утворюють
яєчну вену (v. testicularis). Права яєчкова вена (v. testicularis dextra) впадає в
нижню порожню вену (v. cava inferior) безпосередньо, а ліва яєчкова вена
(v. testicularis sinistra) впадає у ліву ниркову вену (v. renalis). У місці впадіння
права яєчкова вена утворює клапан, а ліва клапана не утворює, тому
варикозне розширення вен насіннєвого канатика зустрічається зліва значно частіше
ніж праворуч.
Колатеральний відтік від яєчка та насіннєвого канатика можливий за зовнішніми
статевим
венам (vv. pudendae externae) у стегнову вену (v. femoralis), по заднім мошоночним
венам (vv. scrotales posteriores) у внутрішню статеву вену (v. pudenda interna),
вені м'язи, що піднімає яєчко (v. cremasterica), і вене сім'явивідної протоки (v.
Ductus deferentis) – у нижню надчеревну вену (v. epigastrica inferior).

Лімфовідтікання
Лімфатичні судини покривів яєчка впадають у
пахові лімфатичні вузли (nodi lymphatici
inguinales), у той час як лімфатичні судини
самого яєчка прямують у поперекові
лімфатичні вузли (nodi lymphatici lumbales).

Іннервація яєчка, насіннєвого канатика та мошонки.
Іннервація яєчка здійснюється яєчковим сплетенням (plexus testicularis),
супроводжуючим яєчну артерію і оточуючим вказану посудину суцільною
мережею.
Яєчкове сплетення є похідним черевного аортального.
сплетення
(plexus aorticus abdominalis), що отримує симпатичні та чутливі
нервові
волокна у складі малого та нижчого нутрощових нервів.
Іннервація сім'явивідної протоки здійснюється однойменним
сплетенням (plexus deferentialis), що оточує артерію сім'явиносного
протоки. Сплетення
сім'явивідної протоки - похідне нижнього підчеревного сплетення (plexus
hypogastricus inferior), що отримує симпатичні волокна від крижових вузлів.
симпатичного стовбура. Парасимпатична іннервація сім'явиносного
протока
здійснюється тазовими нутрощовими нервами (nn. splanchnici pelvini).

Соматична іннервація мошонки та насіннєвого канатика здійснюється
гілками поперекового та крижового сплетень.
Здухвинно-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis) проходить у пахвинному каналі по
передньої поверхні насіннєвого канатика і віддає передні мошонкові нерви
(nn. Scrotales anteriores), що інервують шкіру лобка і мошонки.
Промежинний нерв (n. perinealis), що відходить від статевого нерва (n. pudendus),
проходить у поверхневому просторі промежини та віддає до задньої
поверхні мошонки задні мошонкові нерви (nn. scrotales posteriores).
Підлогова гілка стегново-статевого нерва (r. genitalis n. genitofemoralis), гілка
поперекового сплетення, в паховому каналі лежить позаду насіннєвого канатика,
іннервує м'яз, що піднімає яєчко, шкіру мошонки та м'ясисту оболонку.

Статевий член
Статевий член (penis) складається
з двох печеристих тіл та
губчастого тіла. Печеристі та
губчасте тіла статевого члена
покриті щільною білковою
оболонкою. Від білкової
оболонки в глибину тіл
статевого члена відходять
відростки - трабекули, між
ними розташовуються осередки.

Печеристі тіла члена починаються ніжками (crura penis) від внутрішньої поверхні
нижніх гілок лобкових кісток. На рівні лобкового зрощення ніжки статевого члена
з'єднуються з утворенням перегородки статевого члена (septum penis) та продовжуються
у тіло статевого члена (corpus penis), розташовуючись по тильній його стороні та утворюючи його
спинку полового члена (dorsum penis).
Губчасте тіло статевого члена (corpus spongiosum penis) лежить у борозенці між
печеристими тілами та утворює уретральну поверхню статевого члена (facies
urethralis). Губчасте тіло статевого члена на всьому протязі пронизане
сечівником, що відкривається зовнішнім отвором на головці.
Проксимальна частина губчастого тіла потовщена і позначається як полова цибулина.
члена (bulbus penis). Дистальна його частина утворює головку полового члена (glans penis).
Головка статевого члена має форму конуса та нагадує капелюшок гриба. У поглиблення
основи головки входять загострені кінці зрощених між собою печеристих тіл
статевого члена. Задній відділ головки переходить у вінець голівки (corona glandis), позаду
останнього розташована шийка головки (collum glandis). Від нижньої поверхні головки
у її товщу прямує перегородка головки (septum glandis).

Шкіра статевого члена еластична, рухлива, містить безліч сальних
залоз. на
спинці статевого члена (dorsum penis) вона така тонка, що крізь неї видно
розгалуження
поверхневих вен. В області головки члена шкіра безпосередньо
прилягає до губчастого тіла статевого члена і з ним зростається. За шиєю
головки розташована крайня плоть полового члена (praeputium penis) -
складка шкіри, зазвичай вільно насувається на голівку та її
закриває. Внутрішня поверхня крайньої плоті містить залози
крайньої плоті (glandulae praeputiales), що виділяють особливий секрет -
препуціальне мастило (smegma praeputialis). Крайне тіло на уретральній
поверхні статевого члена переходить у вуздечку крайньої плоті (frenulum
praeputii), фіксовану до нижньої поверхні головки.

Кровопостачання статевого члена засуджують глибока та тильна артерії статевого.
члена (a. profunda penis et a. dorsalis penis) - гілки внутрішньої статевої артерії
(a. pudenda interna). Крововідтікання від статевого члена відбувається по глибокій дорсальній
вене статевого члена (v. dorsalis penis profunda), в передміхурове венозне сплетення
(plexus venosus prostaticus), і по поверхневих дорсальних вен статевого члена
(vv. dorsales penis superficiales) через зовнішні статеві вени (vv. pudendae externae)
стегнову вену (v. femoralis).
Лімфовідтікання від статевого члена відбувається в пахвинні та зовнішні клубові
лімфатичні вузли (nodi lymphatici inguinales et iliaci externi).
Іннервацію статевого члена здійснюють тильний нерв статевого члена (n. dorsalis
penis), що відходить від статевого нерва (n. pudendus) і містить чутливі та
парасимпатичні волокна. Симпатичні волокна від нижнього підчеревного сплетення
підходять до статевого члена під час внутрішньої статевої артерії.

Сечовипустлювальний канал
Чоловічий сечівник
канал починається внутрішнім
отвором і складається з трьох
частин: передміхурової,
перетинчастої та губчастої.

1. Передміхурова частина має довжину близько 4 см. Має звуження на
рівні внутрішнього отвору за рахунок м'язової оболонки сечового міхура, що грає
роль мимовільного сфінктера сечівника. У розширену
передміхурову частину відкривається сім'явикидуючі протоки (ductus ejaculatorii) та
передміхурові проточки (ductuli prostatici).
2. Перетинчаста частина має довжину близько 2 см і є
найбільш звужену частину сечівника, тому що тут розташований його
зовнішній сфінктер (m. sphincter urethrae). Позаду цієї частини сечівника
каналу розташовані бульбоуретральні залози
3. Губчаста частина має довжину близько 15 см. Утворює два розширення:
області цибулини статевого члена, куди відкриваються вивідні протоки
бульбоуретральних залоз (ductus gl. bulbourethralis), і в області човноподібної ямки
сечівника, розташованої в голівці
статевого члена. Закінчується губчаста частина зовнішнім отвором
сечівника, що має менший діаметр по
порівняно з човноподібною ямкою.

Сечостатева область жінки
Жіноча статева область
розташована в межах
сечостатевий
області. Середину області
займає статева щілина (rima
pudendi), обмежена латерально
великими статевими губами (labia
majora pudendi), спереду та ззаду -
передньої та задньої спайками губ
(comissura labiorum anterior et
posterior).

Цибулина присінка (bulbus vestibuli) - непарна печериста освіта,
що складається з правої та лівої часток розмірами близько 3,5х1,5х1 см, розташованих у
товщі великих статевих губ (labia majora pudendi), сполучених спереду
проміжною частиною цибулини, що складається переважно з венозного
сплетення, що знаходиться між зовнішнім отвором сечівника та
клітором.
Малі статеві губи (labia minora pudendi) розташовані між великими статевими
губами, що латерально обмежують напередодні піхви (vestibulum vaginae), а
спереду лягають на клітор (clitoris) та утворюють його крайню плоть (preputium clitoridis)
та вуздечку (frenulum clitoridis). Ззаду напередодні піхви обмежено вуздечкою
статевих губ (frenulum labiorum pudendi).

Клітор (clitoris) складається із двох печеристих тіл, які формують головку
клітора, тіло клітора та ніжки клітора, що прикріплюються до нижніх гілок
лобкових кісток. Напередодні піхви за клітором відкривається зовнішнє
отвір сечівника.
Велика заліза присінка (gl. vestibularis major, бартолінові) розташована в
підставі малих статевих губ, лежить біля заднього краю цибулин напередодні піхви,
проектується на задню частину великої статевої губи. Вивідна протока відкривається
напередодні піхви на межі середньої та задньої третини малої статевої губи.

Кровопостачання зовнішніх жіночих статевих органів здійснюється гілками внутрішньої та
зовнішній статевих артерій (aa. pudendae interna et externae).
Від внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) відходять задні губні гілки (aa. labiales
posteriores), кровопостачальні задні відділи великих і малих статевих губ, глибока та
тильна артерія клітора (a. profunda clitoridis et a. dorsalis clitoridis).
Зовнішні статеві артерії (aa. pudendae externae) відходять від стегнової артерії (a.
femoralis) і віддають передні губні артерії (aa. labiales anteriores), що кровопостачають
передні відділи великих та малих статевих губ.
Відтік крові від зовнішніх жіночих статевих органів за передніми губними венами (vv. labiales
anteriores) у зовнішні статеві вени і далі в стегнову вену; по задніх губних венах (vv.
labiales posteriores) - у внутрішню статеву вену і далі у внутрішню клубову
вену; по глибокій дорсальній вені клітора (v. dorsalis clitoridis profunda) – у міхурове
венозне сплетення (plexus venosus vesicalis) і далі по сечопузирних венах у внутрішню
здухвинну вену.

Лімфовідтікання від зовнішніх жіночих статевих органів відбувається в пахвинні
лімфатичні вузли (nodi lymphatici inguinales) та у внутрішні клубові
лімфатичні вузли (nodi lymphatici iliaci interni).
Іннервацію зовнішніх жіночих статевих органів здійснюють наступні
нерви.
Передні губні нерви (nn. labiales anteriores), що відходять від здухвиннопахового нерва (n. iliohypogastricaus) - з поперекового сплетення (plexus lumbalis).
Підлогова гілка статево-стегнового нерва (r. genitalis n. genitofemoralis) з
поперекового сплетення.
Задні губні нерви (nn. labiales posteriores), що відходять від проміжних
нервів (nn. perineales) - гілок статевого нерва з крижового сплетення.

Оперативна хіругія промежини

Пластика статевих губ

Естетична хірургія статевих губ має дуже довгу
історію та загальноприйнята в гінекології. Є, мабуть,
однією з найбільш затребуваних оперативних корекцій.
Це з тим, що анатомічна асиметрія малих
статевих губ – це фізіологічна норма жіночого
організму, що починає реалізовуватися з періоду
статевого дозрівання. Досить часто надто подовжені
малі статеві губи виступають і звисають нижче за великі
статевих губ, що створює естетичні чи функціональні
незручності. У цьому випадку вдаються до їх часткової
резекції.

Особливість операції. Операція
проводиться під місцевою анестезією,
тривалість – 30-40 хв. Малі статеві
губи витягають назовні, розмічають
надлишок та видаляють. Шви накладаються
спеціальними нитками, які
розсмоктуються самостійно. Сліди
хірургічного втручання не видно.

Післяопераційний період. Перші
кілька днів після операції може бути
невелика болючість і дискомфорт у
області операції. Шви зникають або відпадають
самі через 2-3 тижні, після чого можна
відновлювати статеве життя.

Зменшення входу у піхву

Операція зменшення входу у піхву
застосовується, як правило, з метою
покращення якості сексуального життя
жінок, які мають розширений вхід у
піхву.

Ця ситуація часто виникає після пологів
через природні родові шляхи або будь-які маніпуляції в цій галузі. Синоніми,
часто вживані пацієнтками: кольпоррафія
та вагінопластика. Кольпоррафія у перекладі
ушивання піхви не дуже добре відображає
суть операції, а вагінопластика цілком
підходить.

Вхід у піхву

Вхід у піхву дуже цікавий саме з погляду
поліпшення відчуттів та сексуальних можливостей. За рахунок м'язів,
які його в нормі обмежують і досягається їх
неконтрольоване скорочення при статевому акті, що забезпечує
щільний контакт із статевим членом партнера, до того ж у цій
області концентрується величезна кількість чутливих
закінчень, у тому числі і горезвісна точка G-Spot. Решта ж
частина піхви контролюється вже іншими м'язовими
структурами, які не ушкоджуються внаслідок пологів.

Суть операції

Отже, концепція зменшення обсягу піхви та
полягає у звуженні входу протягом приблизно 8 см.
Ця частина бере активну участь у сексі та інші відділи
ніколи не пошкоджуються, тому ця операція завжди
ефективна. Завжди висікається надлишок слизової задньої
стінки піхви та виділяються розірвані м'язи, далі
вони ушиваються. Це так звана
кольпоперинеолеваторопластика, також при необхідності
приймається рішення про додаткову «передню»
пластиці», але це вже травматичніша і в більшості
випадків непотрібна процедура.

Коли потрібна додаткова пластика передня?

У деяких жінок може
виявлятися цистоцеле, або
опущення передньої стінки
піхви. Виникає внаслідок
пошкодження міхурової фасції пластинки, що поділяє ці два
органу. По суті це грижа сечового
міхура, який за певних
тестах, а у важких випадках і у
спокої випинається у просвіт
піхви або його межі. Це
стан може призводити до
нетримання сечі, або прискореного
сечовипускання, до того ж
виглядає не дуже естетично. Суть
втручання у висічення надлишку

«Сітка»

У важких випадках при передній пластику або
кольпоперинеолеваторопластика доводиться застосовувати сітчастий
протез, найчастіше його називають терміном сітка. Але зловживати їм не
стоїть, оскільки необґрунтоване застосування може призвести до тяжких
ускладнень. Сітка не вважається пріоритетним матеріалом хоча
деякі хірурги, як і раніше, використовують її, незважаючи на
медичні дослідження, які повідомляють що не менше 20%
випадків, виникають сексуальні проблеми, спричинені відторгненням
тканин, або диспареунія, біль в області піхви під час або після
статевого акту. Пов'язано це з тим, що використання цього імпланту
полегшує та спрощує роботу хірурга.

Типові помилки та ускладнення вагінопластики

Отже, найнебезпечнішими є пошкодження прямої кишки або
сечового міхура, після подібних помилок потрібно тривале
відновлення та додаткове втручання, можливе не одне.
Ушивання входу без відновлення м'язового каркасу промежини
забезпечить болі при статевому акті та відсутність ефекту від операції в
наступному. Диспареунія або якщо простіше біль, виникають при
використання сітки та внаслідок надмірної хірургічної
активності. Запалення та нагноєння призводить до розходження швів та
формуванню гнійних абсцесів, знову ж таки за дотримання правил
підготовки, післяопераційного ведення із призначенням
Антибактеріальних препаратів це ускладнення зустрічається вкрай
рідко.

Сучасні технології

В даний час винайдені різні сучасні
прилади, це і лазерні скальпелі, радіочастотні голки, та
інші, проте вибір інструменту для вагінопластики
залежить тільки від хірурга та кожен етап операції вимагає
свій тип обладнання. Реальна проблема полягає в
навичках хірурга, а впоратися з цим завданням можна з
за допомогою якісного стандартного набору
мікрохірургічного інструментарію, знову ж таки краще і
гостріше скальпеля так і вигадали. Ну і звичайно якісний
шовний матеріал.

Дякую за увагу.

1) Надлобкова пункція - це черезшкірний прокол сечового міхура
-по серединній лінії живота
-по косій лінії живота
- по нижній горизонтальній лінії живота
2) Показання до надлобкової капілярної пункції
-евакуація сечі з сечового міхура при неможливості чи наявності
протипоказань до катетеризації
-при травмі уретри
- опіку зовнішніх статевих органів
3) Протипоказання до надлобкової капілярної пункції
- гострий цистит або парацистит
-гостра затримка сечі
-опіки зовнішніх статевих органів
4) Висока цистотомія виробляється у сфері
- верхівки сечового міхура
-тіла сечового міхура
-дна сечового міхура

5) Оперативні доступи до жіночих статевих органів у порожнині тазу
-піхвові
-черевно-стінкові
-задня кольпотомія
6) За технологією виконання операції на матці діляться на
-Традиційні;
-лапароскопічні;
-ендоскопічні.
7) Види гістеректомії
-Субтотальна
- Тотальна
- Гістеросальпінгоовариектомія
- Радикальна гістеректомія
- Лапароскопічні;

8) Кістомектомія - видалення
- Пухлини яєчника на ніжці.
- кісти яєчника на ніжці
-Всі вірні
9) Яка стінка пахового каналу буває ослаблена при прямій пахвинній грижі?
-верхня
-передня
-задня
10) Грижовий мішок при вродженій пахвинній грижі утворений
-Піхвовим відростком очеревини
-парієтальної очеревиною
-брижі тонкої кишки

11. До підтримуючого апарату матки відносяться:
1. Діафрагма тазу
2. Широкі зв'язки матки
3. Піхва
4. Сечостатева діафрагма
5. Кардинальні зв'язки
12. Артерії, що кровопостачають матку:
1. Маточні
2. Нижні міхурові
3. Артерії круглої маткової зв'язки
4. Яєчникові
5. Нижні надчеревні
13. У фіксації яєчників беруть участь:
1. Зв'язки, що підвішують яєчники
2. Кардинальні зв'язки
3. Круглі маткові зв'язки
4. Брижі яєчників
5. Власні зв'язки яєчників

14. Артерії, кровопостачальні яєчники:
1. Маточні
2. Артерії круглих маткових зв'язок
3. Нижні надчеревні
4. Яєчникові
15. Сечовий міхур щодо простати
розташовується:
1. Спереду
2. Зверху
3. Знизу
4. Ззаду

16. Найбільш вузькою частиною чоловічого сечівника
є:
1. Зовнішній отвір
2. Проміжна (перетинчаста) частина
3. Внутрішній отвір
17. Послідовність розташування шарів мошонки та оболонок яєчка,
починаючи зі шкіри:
1. Піхвова оболонка яєчка
2. Внутрішня насіннєва фасція
3. Зовнішня насіннєва фасція
4. М'ясиста оболонка
5. М'яз, що піднімає яєчко, зі своєю фасцією
6. Шкіра

18. Верхня прямокишкова артерія є гілкою:
1. Внутрішньої статевої артерії
2. Внутрішньої клубової артерії
3. Верхній брижової артерії
4. Зовнішньої клубової артерії
5. Нижньої брижової артерії
19. Брюшина покриває над популярну частину прямої кишки:
1. Тільки спереду
2. З трьох сторін
3. З усіх боків
20. Від нижнього відділу ампули прямої кишки, в черевному поверсі
малого таза, лімфа відтікає в лімфатичні вузли:
1. Пахові
2. Крижові
3. Верхні брижові
4. Верхні прямокишкові і далі в нижні брижові
5. Внутрішні клубові

1-1;
2-1,2,3;
3- 1;
4-1;
5-1;
6-1,2,3;
7-1,2,3,4;
8-3;
9- 3;
10-1.
1,4
1,3,4
1,4
1,4
2
2
6,4,3,5,2,1
5
3
2,5

1) У К., 26 років, перелом лобкової кістки з позаочеревинним ушкодженням
стінки сечового
міхура. Які принципи повинні бути покладені в основу хірургічної
обробки рани
в даному випадку?
2) При позачеревному ушкодженні сечового міхура виникає
необхідність
дренування залобкового (передміхурового) простору. Які методи
дренування можуть бути застосовані у хворих при флегмонах цього
простору?
3) Уролог проводить ушивання рани стінки сечового міхура. Якими
анатомічними взаєминами цього органу з очеревиною
Чи визначається відмінність техніки ушивання рани його стінки? Скільки
рядів швів слід накласти на стінку сечового міхура? Які шари
органу захоплюють у шов?

4) У хворої І., 26 років, діагностовано параметрит. З анамнезу: 1,5.
міс. до звернення до гінеколога хвора перебувала на лікуванні
щодо циститу. Якою будовою сечівника
чи визначаються частота циститу у жінок? Поясніть взаємозв'язок
циститу та параметриту.
5).Хворий 3., 18 років, для уточнення діагнозу: «Порушена
позаматкова вагітність» виконано пункцію заднього склепіння
піхви. У якому разі при цьому дослідженні буде підтверджено
діагноз? Яка тактика підтвердження діагнозу?

1) 1) Вшити рану сечового міхура (якщо є така можливість) дворядним швом без захоплення
слизової оболонки;
2) забезпечити відведення сечі з сечового міхура (цистостомія);
3) забезпечити дренування (лобково-стегнова або лобково проміжна методика проведення
дренажу) залобкового (передміхурового) простору.
2).1) Черевно-стінковий - через передню черевну стінку (поперечний або поздовжній позачеревний)
доступ);
2) доступ до підочеревинної порожнини таза через замикальний отвір (осторонь від замикального каналу)
з боку медіальної поверхні стегна (ложа м'язів) по І. В. Буяльському - Мак-Уортеру;
3) виведення дренажу на промежину за П. А. Купріянову;
4) виведення дренажу параректально через сіднично анальну ямку (при поєднаних ушкодженнях
сечового міхура та прямої кишки).
3) У спорожненому стані сечовий міхур розташовується підчеревно (серозною оболонкою покритий
частково спереду, з боків і ззаду), при наповненні - мезоперитонеально. Тому розрізняють очеревинний та
позачеревні відділи цього органу. Рану очеревинного відділу вшивають дворядним швом: 1-й ряд - ниткою з
розсмоктується матеріалу із захопленням м'язової оболонки (слизова оболонка не захоплюється!);
постійний катетер. При пораненнях позаочеревинного відділу на доступні відділи сечового міхура накладають
дворядний шов. У другий ряд захоплюють вісцеральну (передміхурову) фасцію і м'язову оболонку.
Операцію завершують накладенням сечового нориці.

4) У жінок сечівник коропіш, прямий, широкий.
Лімфатичні судини та вени моченою міхура мають прямі зв'язки з
судинами матки та піхви (в основі широкої зв'язки та внутрішніх
клубових лімфовузлах).
5) Порушена позаматкова вагітність підтверджується наявністю крові
з черевної порожнини, а не з кровоносної судини (отриману кров
оглядають на білому тлі: кров з черевної порожнини темного кольору.
дрібною зернистістю (згортання поза судинним руслом); кров із судини
(свіжа) зернистість не повинна мати. При отриманні крові з черевної
порожнини робиться лапаротомія.

Кісткова основа таза утворена двома тазовими кістками, крижом і куприком. Порожнина тазу є вмістищем петель тонкої та частини товстої кишки, а також сечостатевої системи. Верхніми зовнішніми орієнтирами таза є лобкові та клубові кістки, криж. Нижню частину обмежують куприк, сідничні горби. Вихід з тазу закритий м'язами та фасціями промежини, що утворюють діафрагму тазу.

В області дна таза, утвореного фасціями та м'язами, виділяють діафрагму тазу та сечостатеву діафрагму. Діафрагма таза утворена головним чином м'язом, що піднімає задній прохід. Її м'язові волокна, з'єднуючись з пучками протилежного боку, охоплюють стінку нижньої частини прямої кишки та переплітаються з м'язовими волокнами зовнішнього сфінктера заднього проходу.

Сечостатева діафрагма є глибоким поперечним м'язом промежини, який заповнює кут між нижніми гілками лобкових і сідничних кісток. Нижче діафрагми розташовується область промежини.

Поділяють великий та малий таз. Кордоном між ними є прикордонна лінія. Порожнину малого таза ділять на три відділи (поверху): очеревинний, підочеревинний та підшкірний.

У жінок очеревина при переході із задньої поверхні сечового міхура на передню поверхню матки утворює неглибоке міхурово-маточне поглиблення. Спереду шийка матки та піхва знаходяться підочеревинно. Охопивши дно, тіло та шийку матки ззаду, очеревина спускається до заднього склепіння піхви і переходить на пряму кишку, утворюючи глибоке прямокишково-маткове заглиблення.

Дуплікатури очеревини, спрямовані в сторони від матки до бокових стінок тазу, називають широким зв'язуванням матки. Між листками широкого зв'язування матки знаходяться маткова труба, власна зв'язка яєчника, кругла зв'язка матки і яєчникові артерія і вена, що йдуть до яєчника, що лежать у зв'язці, що підтримує яєчник. В основі зв'язки лежать сечовод, маточна артерія, венозне сплетення та матково-піхвове нервове сплетення. Крім широких зв'язок, матку в її положенні зміцнюють круглі зв'язки, прямокишково-маточні та крижово-маткові зв'язки та м'язи сечостатевої діафрагми, до якої фіксовано піхву.

Яєчники розташовуються за широкою зв'язкою матки ближче до бічних стінок тазу. За допомогою зв'язок яєчники з'єднані з кутами матки, а за допомогою зв'язок, що підвішують, вони фіксовані до бокових стінок тазу.

Підочеревинний відділ тазу розташований між очеревиною та парієтальною фасцією, вміщує частини органів, що не мають очеревинного покриву, кінцеві частини сечоводів, сім'явиносні протоки, насінні бульбашки, простату, у жінок – шийку матки та частина піхви, судини, нерви, лімфатичні вузли жирову клітковину.

У підочеревинному відділі малого таза в сагітальній площині проходять два відроги фасції; спереду вони прикріплюються біля медіального краю внутрішнього отвору замикального каналу, потім, слідуючи спереду назад, зливаються з фасціями сечового міхура, прямої кишки і прикріплюються до передньої поверхні крижів, ближче до крижово-клубового зчленування. У кожному з відрогів розташовуються вісцеральні гілки судин та нервів, що йдуть до органів тазу.

У фронтальній площині, як було зазначено, між сечовим міхуром, простатою та прямою кишкою у чоловіків, між прямою кишкою та піхвою у жінок розташовується очеревинно-промежинний апоневроз, який, дійшовши до сагіттальних відрогів, зливається з ними і досягає передньої поверхні крижів. Таким чином, можна виділити наступні парієтальні простори; передміхурове, позадиміхурове, позаду прямокишкове і два бічні.

Позадилобковий клітинний простір розташований між лобковим симфізом і вісцеральною фасцією сечового міхура. Воно ділиться на передочеревинний (кпереді) і передміхуровий простір.

Передміхуровий простір – відносно замкнутий, трикутної форми, обмежений спереду лобковим симфізом, а ззаду передміхуровою фасцією, з боків фіксовано облітерованими пупковими артеріями. Передміхуровий простір тазу по ходу стегнового каналу повідомляється з клітковиною передньої поверхні стегна, а по ходу міхурових судин - з бічним простором клітковини тазу. Через передміхуровий простір здійснюють позачеревний доступ до сечового міхура при накладенні надлобкової нориці.

Позадиміхуровий клітинний простір розташовується між задньою стінкою сечового міхура, покритого вісцеральним листком передміхурової фасції, та очеревинно-промежинним апоневрозом. З боків цей простір обмежений вже описаними сагіттальними фасціальними відрогами. Дном служить сечостатева діафрагма тазу. У чоловіків тут розташовуються передміхурова залоза, що має міцну фасціальну капсулу, кінцеві частини сечоводів, сім'явивідних проток з їх ампулами, насіннєві бульбашки, пухка клітковина і передміхурове венозне сплетення.

Гнійні затіки з позадиміхурового простору клітковини можуть поширюватися в кліткове простір сечового міхура, в область пахового каналу вздовж сім'явивідної протоки, в заочеревинне кліткове простір по ходу сечоводів, в сечівник, в пряму.

Бічний кліткове місце таза (праве і ліве) розташовується між парієтальною і вісцеральною фасціями тазу. Нижнім кордоном цього простору є пристінкова фасція, що покриває зверху м'яз, що піднімає задній прохід. Ззаду є повідомлення з позакишковим пристінним простором. Знизу бічні клітинні простори можуть повідомлятися з сіднично-прямокишковою клітковиною, якщо є щілини в товщі м'яза, що піднімає задній прохід, або через щілини між цим м'язом і внутрішнім замиканням.

Таким чином, бічні простори клітини повідомляються з вісцеральними клітинними просторами всіх органів тазу.

Позади прямокишковий клітинний простір розташовується між прямою кишкою з її фасціальною капсулою спереду і крижом ззаду. Від бічних просторів тазу цей кліткове простір відмежовано сагітальними відрогами, що йдуть у напрямку крижово-клубового зчленування. Нижню межу його утворює куприковий м'яз.

У жировій клітковині позаду прямокишкового простору вгорі розташовується верхня прямокишкова артерія, потім - серединна і гілки латеральних крижових артерій, крижовий відділ симпатичного стовбура, гілки від парасимпатичних центрів крижового відділу спинного мозку, крижові лімфа.

Розповсюдження гнійних затіків із позаду прямокишкового простору можливе в заочеревинний клітинний простір, бічні пристінкові клітинні простори тазу, вісцеральний простір клітки прямої кишки (між стінкою кишки та її фасцією).

Оперативні доступи до позаду прямокишкового клітинного простору таза здійснюють через дугоподібний або серединний розріз між куприком і заднім проходом, або проводять резекцію куприка і крижів не вище III крижового хребця.

Судини підочеревинного відділу

На рівні крижово-клубового зчленування загальні клубові артерії діляться на зовнішню і внутрішню гілки. Внутрішня клубова артерія прямує вниз – назад і через 1,5–5 см ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки відходять верхня та нижня міхурові артерії, маточна, середня прямокишкова та пристінкові (пупкова, замикальна, нижня сіднична, внутрішня статева). Від задньої гілки відходять пристінкові артерії (клубово-поперекова, латеральна крижова, верхня сіднична). Внутрішні статеві артерії через мале сідничний отвір проникають у сіднично-прямокишкову ямку.

Венозна кров від органів тазу відтікає у венозні сплетення (сечопузирне, простатичне, маткове, вагінальне). Останні дають початок однойменним з артеріями, зазвичай подвійним, венам, які спільно з пристінкових венами (верхніми і нижніми сідничними, замикаючими, латеральними крижовими, внутрішніми статевими) формують внутрішню клубову вену. Кров від прямокишкового венозного сплетення по верхній прямокишковій вені частково відтікає у систему ворітної вени.

Лімфатичні вузли таза представлені здухвинними та крижовими вузлами. Здухвинні вузли розташовуються вздовж зовнішніх (нижні) та загальних (верхні) клубових артерій і вен (від 3 до 16 вузлів) і приймають лімфу від нижньої кінцівки, зовнішніх статевих органів, нижньої половини передньої стінки живота.

Пряма кишка

Пряма кишка є кінцевою частиною кишкової трубки і починається на рівні II або верхнього краю III крижового хребця, там, де товста кишка втрачає брижу і поздовжні м'язові волокна рівномірно розподіляються по всій поверхні кишки, а не у вигляді трьох стрічок. Кишка закінчується заднім проходом.

Довжина прямої кишки не перевищує 15 см. Кпереду від неї у чоловіків розташовуються сечовий міхур і простата, ампули сім'явивідних проток, насіннєві бульбашки та кінцеві частини сечоводів, у жінок - піхва та шийка матки. Пряма кишка в сагітальній площині утворює вигин відповідно кривизні крижів спочатку в напрямку спереду назад (крижовий вигин), потім у протилежний бік (проміжний вигин). На тому ж рівні пряма кишка робить вигин у фронтальній площині, утворюючи кут, відкритий вправо.

У прямій кишці розрізняють дві основні частини: тазову та проміжну. Тазова частина (довжиною 10-12 см) лежить вище за діафрагму таза і має надампулярну частину і ампулу (широка частина прямої кишки. Надампопулярну частину прямої кишки разом з кінцевою частиною сигмовидної кишки називають ректосигмоїдним відділом товстої кишки.

Задніпрохідний канал (проміжна частина прямої кишки) має довжину 2,5-3 см і лежить вище діафрагми тазу. До нього з боків прилягає жирове тіло сіднично-анальної ямки, спереду – цибулина статевого члена, покрита м'язом і фасцією, задній край сечостатевої діафрагми та сухожильний центр промежини.

Пряма кишка покрита у верхній частині очеревиною з усіх боків, нижче – спереду та з боків, а на рівні IV крижового хребця (і частково V) – лише спереду. У підочеревинній частині пряма кишка має добре виражену вісцеральну фасцію – власну фасцію прямої кишки.

Слизова оболонка верхньої частини ампули прямої кишки утворює 2 – 4 поперечні складки. У задньопрохідному каналі поздовжні складки розділені синусами, кількість яких коливається від 5 до 13, а глибина частіше дорівнює 3 - 4 мм. Знизу синуси обмежені анальними заслінками, розташованими на 1,5 - 2 см вище заднього проходу. Призначення цих складок – ослаблення тиску калових мас на тазове дно.

М'язова оболонка прямої кишки складається із зовнішнього поздовжнього та внутрішнього циркулярного шарів. Вихідна частина прямої кишки кільцеподібно охоплюється під шкірою зовнішнім сфінктером заднього проходу, що складається з поперечних м'язових волокон (довільний сфінктер). На відстані 3 - 4 см від заднього проходу кільцеподібні гладком'язові пучки, потовщуючи, утворюють внутрішній сфінктер (мимовільний). Між волокнами зовнішнього та внутрішнього сфінктера вплітаються волокна м'яза, що піднімає пряму кишку. На відстані 10 см від заднього проходу кільцеподібні м'язи утворюють ще одне потовщення – третій (мимовільний) сфінктер.

Артеріальне кровопостачання прямої кишки здійснюється переважно верхньою прямокишковою артерією (непарна, кінцева гілка нижньої брижової артерії), яка проходить в корені брижі сигмовидної кишки і ззаду на рівні початку кишки ділиться на 2 - 3 (іноді на 4) кишки досягають її нижньої частини, де з'єднуються з гілками середніх та нижніх прямокишкових артерій.

Середні прямокишкові артерії (парні, з внутрішньої клубової артерії) постачають кров'ю нижні частини прямої кишки. Вони можуть мати великий калібр, інколи ж взагалі відсутні.

Нижні прямокишкові артерії (парні) у кількості 1 - 4 з кожної сторони відходять від внутрішніх статевих артерій і, пройшовши через клітковину сіднично-анальної ямки, вступають у стінку прямої кишки в області зовнішнього сфінктера.

Відповідні артеріям вени утворюють у стінці прямої кишки сплетення (прямокишкові венозні сплетення). Розрізняють підшкірне сплетення (навколо заднього проходу), підслизове, яке в нижній частині складається з клубків вен, що проникають між пучками кругових м'язів (гемороїдальна зона), і підфасційне (між м'язовим шаром та власною фасцією). Венозний відтік здійснюється через верхню прямокишкову вену (є початком нижньої брижової вени), середню прямокишкову вену (впадає у внутрішню клубову вену), нижню прямокишкову вену (впадає у внутрішню статеву вену). Таким чином, у стінці прямої кишки є один із портокавальних анастомозів.

Лімфатичні судини від підшкірної лімфатичної мережі навколо заднього проходу нижче задньопрохідних заслінок направляються в пахвинні лімфатичні вузли. Від задньої частини цієї мережі та від мереж лімфатичних капілярів задньої стінки прямої кишки в області прикріплення м'яза, що піднімає задній прохід, лімфатичні судини прямують у крижові лімфатичні вузли.

Від ділянки прямої кишки в межах 5 - 6 см від заднього проходу лімфатичні судини направляються з одного боку - по ходу нижніх і середніх прямокишкових кровоносних судин у внутрішні клубові лімфатичні вузли, з іншого - по ходу верхньої прямокишкової артерії у вузли, аж до нижніх брижових лімфатичних вузлів.

У ці вузли відтікає лімфа від частин прямої кишки, лежачих вище 5 - 6 див заднього проходу. Таким чином, від нижньої частини прямої кишки лімфатичні судини йдуть вгору та в сторони, а від верхньої – вгору.

Іннервують пряму кишку парасимпатичні, симпатичні та спинномозкові нерви. Симпатичні гілки до кишки підходять по верхній прямокишковій артерії у вигляді верхнього прямокишкового сплетення (з нижнього брижового сплетення) і середніх прямокишкових артерій, і самостійно у вигляді середнього прямокишкового сплетення з нижнього підчеревного сплетення. Через ці ж периваскулярні сплетення до прямої кишки підходять парасимпатичні гілки, що йдуть від крижового відділу парасимпатичної системи у вигляді тазових нутрощових нервів. У складі крижових спинномозкових нервів проходять чутливі нерви, що передають почуття наповнення прямої кишки.

Задніпрохідний канал, зовнішній сфінктер і шкіра навколо заднього проходу іннервуються нижніми прямокишковими нервами, які відходять від статевого нерва. У складі цих нервів є симпатичні волокна, що іннервують глибоку мускулатуру прямої кишки, і зокрема внутрішній сфінктер заднього проходу.

Сечовий міхур

Розташовується у передньому відділі малого тазу. Передня поверхня сечового міхура прилягає до лобкового симфізу та верхніх гілок лобкових кісток, відокремлюючись від них шаром пухкої сполучної тканини. Задня поверхня сечового міхура межує з ампулою прямої кишки, ампулами сім'явивідних проток, насіннєвими бульбашками та кінцевими частинами сечоводів. Зверху і з боків до сечового міхура належать відокремлені від нього очеревиною петлі тонкої, сигмовидної, а іноді поперечної ободової та сліпої кишки. Нижня поверхня сечового міхура та початкова частина сечівника охоплена простатою. До бокових поверхонь сечового міхура на деякому протязі примикає сім'явивідну протоку.

У сечовому міхурі розрізняють верхівку, тіло, дно та шийку (частина сечового міхура, що переходить у сечівник). Сечовий міхур має добре виражені м'язовий та підслизовий шари, внаслідок чого слизова оболонка утворює складки. В області дна міхура складки та підслизовий шар відсутні, тут утворюється трикутний майданчик, у передній частині якого розташований внутрішній отвір сечівника. В основі трикутника є складка, що з'єднує гирла обох сечоводів. Мимовільний сфінктер сечового міхура охоплює початкову частину сечівника, довільний сфінктер розташований на рівні перетинчастої частини сечівника.

Кровопостачання сечового міхура здійснюється верхньою артерією, що йде від пупкової артерії, і нижньою, що йде безпосередньо від переднього стовбура внутрішньої клубової артерії.

Відня сечового міхура утворюють сплетення в стінці та на поверхні сечового міхура. Впадають вони у внутрішню здухвинну вену. Відтік лімфи здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані в процесі судин.

В іннервації сечового міхура беруть участь верхнє та нижнє підчеревні нервові сплетення, тазові нутрощі нерви та статевий нерв.

Простата

Розташовується в підочеревинному відділі малого таза, що охоплює своїми частками початкову частину сечівника. Простата має добре виражену фасціальну капсулу, від якої до лобкових кісток йдуть зв'язки. У залозі розрізняють дві частки та перешийок (третя частка). Протоки простати відкриваються в передміхурову частину сечівника.

Кровопостачання простати здійснюється гілками з нижніх міхурових артерій та середніх прямокишкових артерій (з внутрішньої клубової артерії). Відня утворюють передміхурове венозне сплетення, яке зливається з сечопузирним сплетенням і впадає у внутрішню клубову вену.

Тазова частина сім'явивідної протоки розташована в подбрюшинном відділі малого таза і направляється від внутрішнього отвору пахового каналу донизу і кзади, утворюючи ампулу сім'явивідної протоки. Ззаду від ампул знаходяться насіннєві бульбашки. Протока ампули, зливаючись з протокою насіннєвої бульбашки, пронизує тіло простати і відкривається в простатичну частину сечівника. Насіння протоки забезпечуються кров'ю по артеріям сім'явивідних проток.