Поговоримо про перфорацію матки як про грізне ускладнення внутрішньоматкових маніпуляцій. Клініка, основні причини та лікування перфорації матки

Під час штучного аборту при вишкрібанні вагітної матки відбулася перфорація її стінки з випаданням сальника. Що слід зробити? Консервативне лікування може застосовуватися при випробуваннях матки, якщо прободний отвір невеликий, внутрішня кровотеча відсутня, немає ознак інфекції та пошкодження внутрішніх органівабо їх випадання через перфораційний отвір. Зазвичай це спостерігається при прокидання маткизондом, розширювачем і, іноді, малою кюреткою, а також за умови, що слідом за проривом були відразу припинені всі маніпуляції (рис. 79). Сприятливою обставиною є повне спорожненняматки перед проривом. Затримка у матці частин плодового яйцяпризводить до кровотечі, заважає скорочення матки та закриття перфораційного отвору.

Мал. 79. Проведення матки в ділянці дна при вишкрібанні (а); прорив задньої стінкиматки гострою кюреткою (б).

При підозрі на прорив матки операція негайно припиняється, інструменти обережно видаляються і хвора укладається в положенні Фовлера. Їй призначається повний спокій, холод на низ живота, пеніцилін і засоби, що скорочують матку (пітуїтрин, ерготін та ін). За хворий проводиться суворе спостереження, щоб не переглянути кровотечу, що починається, або симптоми розвитку перитоніту, що вимагають оперативного втручання. За відсутності почастішання пульсу, підвищення температури та негативного симптому Щоткіна - Блюмберга в гіпогастральній ділянці можна продовжувати консервативне лікування.

Прогноз у випадках зазвичай сприятливий. Рана матки малих розмірів, що утворилася, кровотеча незначна. Якщо й утворюється в дутласовій кишені невелике скупчення крові як заматочной кров'яної пухлини, то остання швидко розсмоктується. Сильні скорочення маткової мускулатури сприяють закриттю перфораційного отвору, що перешкоджає проникненню інфекції з матки в черевну порожнину. Якщо в перфораційному каналі утискається сальник, це супроводжується утворенням спайок.

За наявності прориву матки розширювачем Гегарапід час розширення шийного каналу (рис. 80 а), особливо не проникаючого, можна обмежитися консервативними заходами. До оперативному втручаннюдоводиться вдаватися у виняткових випадках, якщо внаслідок травми шийки ушкоджуються гілочки маткової артеріїі спостерігається кровотеча чи утворення гематоми (рис. 80, б). Важче вирішувати питання, якщо при неповній перфорації шийки було розпочато вишкрібання. У подібних випадках кровотеча з матки за наявності в останній частин плодового яйця може змусити зважитися на продовження вишкрібання, яке в таких випадках слід робити дуже обережно. При введенні кюретки, враховуючи розташування перфораційного отвору в шийці, слід обминути це небезпечне місце.

Мал. 80. Проведення шийки матки розширювачем Гегара (а); прорив шийки матки. Гематома широкого зв'язування (б).

Якщо оператор не вловив момент, у який відбулося прорив матки, і продовжував вишкрібання або вводив абортцанг, корнцанг або велику кюретку в матку (рис. 81), то через прободний отвір міг потрапити інструментом в черевну порожнину, завдавши пошкодження внутрішнім органам. консервативний методлікування надзвичайно ризикований і не повинен застосовуватись. Великий перфораційний отвір зазвичай супроводжується кровотечею, при загоєнні утворюється широкий рубець, який при наступній вагітності таїть у собі загрозу розриву матки. Попадання інфекції в черевну порожнину або пошкодження внутрішніх органів (кишки) може викликати загальний перитоніт, Розвиток якого попереджає операція, проведена слідом за проривом матки Тому в подібних випадках і особливо при випадінні через перфораційний отвір кишки або сальника показано негайне черевосічення.

Мал. 81. Проведення матки абортцангом, яким захоплена петля кишки.

Хворих із перфораціями матки, виробленими «чужою рукою», необхідно також оперувати. Це допоможе врятувати від тяжких ускладненьі навіть від смерті не одну хвору і виправдовує наше втручання, навіть якщо іноді виявиться лише невеликий перфораційний отвір без інших ускладнень.

Розпізнавання неускладнених перфорацій матки у ряді випадків становить значні труднощі.

На прорив матки зазвичай вказує на те, що інструмент несподівано «провалюється», йде в порожнину матки на більшу глибину, ніж її довжина, і не зустрічає опору з боку стінок матки. У поодиноких випадкахглибоке, проникнення інструменту спостерігається і без прориву при раптовому атонічному стані матки та різкому збільшенні її порожнини, що розпізнається при пальпації матки.

І. Л. Брауде (1959) вказує на те, що підозра на прорив матки виникає, якщо під час вишкрібання кюретка перестає видаляти частини плодового яйця, а кровотеча продовжується або посилюється. Таке становище на початку операції, коли ще плодове яйце перебуває у матці, дуже підозріло. Якщо ж кровотеча триває наприкінці операції, і кюреткою не видаляються частини плодового яйця, кровотеча триває, або випорожнення матки не закінчено, або кюретка екскурсує в черевної порожниниабо в клітковині тазу, що супроводжується гострим болем, явищами шоку та підтверджує діагноз прориву.

Наведений І. Б. Брауде симптом слід враховувати з обережністю, так як на початку вишкрібання недосвідчений лікар може не відразу знайти місце прикріплення плодового яйця, і кровотеча, що почалася, викличе у нього необгрунтовану тривогу.

Наприкінці операції кровотеча може залежати від атонічного стану матки за її випорожненні від плодового яйця. Тільки разом з іншими ознаками описані І. Л. Брауде симптоми допомагають поставити діагноз перфорації матки.

При сумнівах у прободении матки, якщо можливість інфекції виключена, застосовують пробне зондування, яке, проте, за малої величини перфораційного отвору може його виявити. Не виключена можливість і нової перфорації матки при наполегливому прагненні знайти підозрюваний прободний отвір. Пробне зондування протипоказане під час інфікування порожнини матки.

З сказаного, цінність пробного зондування не велика. При перфорації зондом, розширювачем або малою кюреткою отвір мало, ускладнення зазвичай відсутні і оскільки більшість цих хворих лікують консервативно, то пробне зондування лише може погіршити становище. При ускладнених перфораціях діагноз найчастіше не викликає особливих труднощів, а оскільки в цих випадках застосовується черевосічення, попереднє зондування безцільне.

І. Л. Брауде (1959) у тих випадках, коли є підозра на перфорацію матки, а консервативне лікування становить небезпеку, рекомендує виробляти замість пробного черевосічення задню кольпотомію, що дозволяє вирішити питання про прободіння і зашити прободний отвір.

Безперечно, задня кольпотомія має переваги перед черевосіченням, особливо в інфікованих випадках. Однак в акушерсько-гінекологічній практиці частіше застосовують черевосічення, техніка якого більш знайома широкій масі лікарів. Крім того, при обрізанні огляд матки та інших органів черевної порожнини та втручання на них при пошкодженнях здійснюються простіше і краще, ніж при кольпотомії.

Мал. 82. Множинні прорив матки при вишкрібанні.

При ускладнених випробуваннях матки(рис. 82), які супроводжуються випаданням внутрішніх органів (сальника, кишки (рис. 83) та ін.), сильною кровотечеюабо шоком, діагноз неважкий. При сильній кровотечі можна виявити вільну рідинув черевній порожнині або гематому, що швидко збільшується, в широкій зв'язці.

Мал. 83. Проведення матки з відривом тонкої кишкивід брижі.

Явлення шоку – блідість шкірних покривів, холодний піт, падіння пульсу та артеріального тиску - з'являються слідом за проривом і почуттям сильного болю, пов'язаної зазвичай з роздратуванням тазової очеревинипри пошкодженнях, що наносяться інструментами, або з натягом брижі кишечника при вилученні петлі кишки. Явлення шоку, якщо маніпуляції інструментами в черевній порожнині припиняються, зменшуються і, слабко вираженими, можуть залишитися непоміченими або пояснюються больовими подразненнями при аборті і крововтратою.

Неускладнена перфорація маткиможе пройти для хворої непоміченою – цього не можна не враховувати. На перфорацію, що відбулася, може вказувати вилучення з матки шматочків жирової тканини, що свідчать про пошкодження сальника, брижі або жирових наважень товстої кишки.

Важко буває діагностувати прорив матки, якщо вже розвинулися явища запалення очеревини та анамнез не дає ясних вказівок на можливість перфорації. При тяжкому станіхворий і перитоніті, спричиненому проривом матки або іншим процесом, показано з метою лікування черевосічення, при якому уточнюється і діагноз.

У тих же випадках, коли запалення захоплює не всю очеревину, правильна діагностикаграє дуже важливу роль. При звичайному запальному процесі в межах малого тазу найбільш розумним є консервативне лікування, а операції вдаються лише при освіті ексудату, та й то не у всіх хворих.

При запаленні ж, спричиненому перфорацією матки, найкращі результати дає оперативне лікування.

При диференціальної діагностикидопомагає анамнез. Якщо до вишкрібання матки не було запального процесу, перитонеальні явища з'явилися безпосередньо слідом за вишкрібанням і швидко розвиваються, то це говорить за перфорацію. Однак такий розвиток захворювання спостерігається не завжди при перфорації, явища можуть наростати повільно або бурхливий розвиток відбувається після вишкрібання, під час якого стався прорив у черевну порожнину піосальпінксу.

При неясності в діагнозі (запалення або перфорація матки, що викликала пертонеальні явища), коли стан хворий не вселяє серйозних побоювань і прорив є сумнівним, доводиться займати вичікувальну позицію. При цьому застосовується консервативне лікування (спокій, холод на живіт, антибіотики тощо) і суворе спостереження в умовах, що допускають проведення операції при наростанні перитонеальних явищ.

З подібним становищем нам довелося неодноразово стикатися при абортах, спричинених введенням у матку різних рідин(Мильний розчин тощо). Такі хворі надходили з початком або неповним абортомта перитонеальними явищами, які при консервативному лікуванні зменшувалися або зникали протягом 6-12 год.

Прободіння, матки при абортів умовах лікарні відбувається при внутрішньоматковому застосуванні інструментів. Перфорація матки може бути здійснена будь-яким інструментом і навіть просто пальцем. X. І. Барський (1932), А. С. Маджугінський (1933), Є. А. Чорнуха (1964), та ін. вказують, що найчастіше пошкодження матки при аборті наносяться кюреткою, більш рідко абортними щипцями найменше числоперфорацій зроблено розширювачами. Особливо небезпечно застосування дилататорів з гострими кінцями, маленьких кюреток і корнцангу, які за жодних умов не повинні застосовувати з метою видалення з матки частин плодового яйця. Абортцанг слід користуватися лише для видалення частин плодового яйця, вже роздробленого і відокремленого від стінки матки. При термінах вагітності до 10 тижнів зазвичай введення в порожнину матки абортцангу зайве, його слід застосовувати для видалення частин плодового яйця, зведених кюреткою в шийковий канал. З різних модифікацій абортцангів найкращими є щипці Р. В. Кіпарського та Зенгера з круглими тупими кінцями.

Кюретки малих розмірів слід застосовувати лише після того, як більша частина плодового, яйця видалена, матка скоротилася і стінки її стали щільними, а до цього використовують тупокінцеві кюретки великих розмірів, якими плодове яйце руйнують та відокремлюють від стінок матки.

Проведення матки більш можливе при термінах вагітності 12 тижнів і більше, коли стінка матки сильно розтягнута і витончена, а порожнина її велика і в ній важко орієнтуватися при вишкрібанні. Зміни маткової стінки, що виникають, при інфантилізмі, пороках розвитку, запальних захворюваннях та новоутвореннях, призводять до надмірної крихкості, в'ялості та витончення її. За цих умов прорив матки відбувається особливо легко. Введення в порожнину матки корнцангу, що має гострий кінець, застосування малої гострої кюретки на початку вишкрібання при матці, що не скоротилася, а також непоінформованість про положення матки у даної вагітної і неправильна техніка операції в результаті недосвідченості або поспіху (квапливості) оператора - ось причини, що сприяють виникненню матки.

Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персіанінов, Н.М. Расстригін, 1983р.

Опис:

Перфорація матки - найбільш часте ускладненняяк при діагностичній, так і операційній гістероскопії. Перфорація може статися під час розширення цервікального каналуабо проведення будь-яких хірургічних маніпуляцій у порожнині матки.

Причина перфорації матки:

Причинами можуть стати:
1. Виражена ретроверсія матки.
2. Введення гістероскоп без хорошої видимості.
3. Поширена карцинома ендометрію.
4. Літній вікхворий, що зумовлює вікові змінитканин (атрофія шийки матки, втрата еластичності тканин).

Ендоскопіст повинен відразу ж виявити перфорацію матки, що відбулася.

Симптоми перфорації матки:

Ознаки перфорації матки при гістероскопії:
1. Розширювач входить у глибину, перевищує очікувану довжину порожнини матки.
2. Немає відтоку рідини, що вводиться, або не вдається підтримувати тиск в порожнині матки.
3. Можуть бути видні петлі кишок або очеревина малого таза.
4. Якщо гістероскоп знаходиться у параметрії (непроникна перфорація листків широких маткових зв'язок), ендоскопіст бачить дуже цікаву картину: тонкі нитки, схожі на ніжну вуаль.
5. При непроникній перфорації стінки матки видиму картину важко правильно інтерпретувати.

При перфорації матки (чи підозрі на перфорацію) операцію негайно припиняють. Тактика ведення пацієнтки під час перфорації матки залежить від величини перфораційного отвору, його локалізації, механізму перфорації, ймовірності пошкодження органів черевної порожнини.

Лікування перфорації матки:

Консервативне лікування перфорації матки показано при невеликих розмірах перфораційного отвору та впевненості у відсутності пошкодження органів черевної порожнини, відсутності ознак внутрішньочеревного або гематом у параметрії.

Призначають холод на низ живота, препарати, що скорочують матку, антибіотики. Проводять динамічний нагляд.

Перфорація бічної стінки матки відбувається рідко, але може призвести до утворення широкої зв'язки. При збільшенні гематоми показано.

Серйозні перфорації виникають під час роботи з резектором, резектоскопом та лазером. Ендоскопічні ножиці, введені через операційний канал гістероскопа, рідко можна пошкодити сусідні органи, частіше це відбувається при роботі з резектоскопом або лазером. Ризик перфорації матки максимальний при розсіченні внутрішньоматкових синіх III ступеняи більше. За такої патології важко розпізнати анатомічні орієнтири, тому рекомендують проводити контрольну лапароскопію. Частота перфорації матки при розсіченні внутрішньоматкових синехій навіть із лапароскопічним контролем становить 2-3 на 100 операцій.

Перфорацію під час операційної гістероскопії легко розпізнати, оскільки внутрішньоматковий тиск різко падає рахунок догляду рідини в черевну порожнину, різко погіршується видимість. Якщо в цей момент електрод не активовано, операцію негайно припиняють і за відсутності ознак внутрішньочеревної кровотечіпризначають консервативне лікування. Якщо ж хірург не впевнений, чи був активований електрод в момент перфорації, і є ймовірність пошкодження органів черевної порожнини, показана лапароскопія з ушиванням перфораційного отвору і ревізією органів черевної порожнини, а при необхідності - лапаротомія.

Профілактика:

Бережне розширення шийки матки, можливе використанняламінарій.
- Введення гістероскопа у порожнину матки під візуальним контролем.
- правильне технічне виконання операції.
- Врахування можливої ​​товщини стінки матки на різних її ділянках.
- Лапароскопічний контроль при складних операціяхіз ризиком перфорації стінки матки.

Багато внутрішньоматкових операцій та маніпуляції виконуються лікарем практично наосліп. У 1% випадків усіх втручань може статися перфорація матки – це наскрізне поранення її стінки хірургічним інструментом.

Причини травми

Найбільшу небезпеку з точки зору травмування стінки матки становлять абортцанг та кюретка, які мають гострий бік краю. Одночасно можуть травмуватись сусідні органи. Розширювач Гегара закруглений на кінці і має велику товщину, тому перфорувати орган значно важче. У 0,3% випадків можлива перфорація матки під час введення ВМС.

Головною причиною травми вважають технічно неправильне виконаннявнутрішньоматкових втручань. Проведення стінки органа може статися при наступних операціях:

• медичний аборт;
• роздільне лікувально-діагностичне вишкрібання;
• гістероскопія;
• Вступ внутрішньоматкової спіралі.

Вважається, що проколоти стінку здорового органупрактично неможливо: вона досить еластична та міцна. А при різних захворюванняхструктура тканин пухка, неміцна, тому стає можливим їх ушкодження.

Ризик перфорації матки збільшується у таких випадках:

• гостре чи хронічне запалення – ;
• міоматозні вузли різної локалізації;
• рубець після штучних пологівчи оперативних втручань;
• часті внутрішньоматкові втручання, серед них аборти та діагностичні;
• недавня операція, з якої минуло менше півроку;
• аборт у терміні після 12 тижнів гестації;
• гіпоплазія матки;
• вікові особливості під час;
• відхилення органу назад (ретроверсія);
• рак ендометрію.

Травми маточним зондом відбуваються рідко і не призводять до рясної кровотечі. Розширювач Гегара небезпечний лише у разі грубого проведення маніпуляції та при вираженому перегині тіла матки вперед або назад. Якщо з його допомогою перфорували стінку, то утворюється великий отвір рясною кровотечею. Але найбільшу небезпеку становлять кюретка та абортцанг, на долю яких припадає до 80% травматичних перфорацій.

Кюретка (вгорі) та абортцанг – найнебезпечніші хірургічні інструменти з точки зору травмування стінки матки.

Перфорація спіраллю

Якщо пошкодження спіраллю призвело до її виходу в черевну порожнину, потрібно максимально швидко видалити її, особливо це стосується ВМС, що містять мідь. Іони міді призводять до запальної реакції. Маніпуляцію проводять лапароскопічно. Але за потреби її розширюють до лапаротомії. Пацієнтку перед операцією інформують про те, що у разі великої кількостіспайок у черевній порожнині, поранення інших органів, перебіг операції буде змінено.

Поранення інших органів малого тазу - кишечника, сечового міхура- Вимагає роботи хірурга, а не гінеколога.

При множинних великих ушкодженняхматки і якщо ушивання дефектів не призводить до зупинки кровотечі, вдаються до крайнього методу- Ампутації органу. Кровотеча при пораненні судин матки відрізняється масивністю і часто призводить до синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Тому з метою порятунку життя пацієнтки лікарям доводиться йти на крайні заходи.

Лікування гострої крововтратизалежить від рівня тяжкості стану. Проводиться протишокова терапія, а також відновлення об'єму циркулюючої крові Для цього застосовуються колоїдні та кристалоїдні розчини, які заповнюють нестачу за рахунок рідини, а також відновлюють іонний склад. Залежно від клінічної ситуаціївикористовують плазму, проводять переливання крові. Якщо кровотеча лише відбулася, то можливе проведення реінфузії власної крові, зібраної з черевної порожнини.

Антибіотики призначаються обов'язково у всіх випадках прободіння. Вибираються препарати широкого спектрудії із групи цефалоспоринів (Цефотаксим, Цефтріаксон), Гентаміцин, для профілактики анаеробної інфекціїМетронідазол.

Реабілітація та профілактика

Наслідки травмування матки залежать від обсягу пошкоджень. Великі перфоративні отвори гояться з утворенням рубця. Жінка після такого поранення ставиться на облік у жіночій консультації.

вагітність, Що Настала після перфорації матки, може ускладнитися:

• слабкістю пологової діяльності;
• невчасним відходженням навколоплідних вод;
• загрозою розриву матки по рубцю;
• кровотечею у післяпологовому періоді.

Вагітність таких пацієнток слід ретельно планувати. Попередньо необхідне обстеження спроможності рубця. Рекомендується вагітніти не раніше, ніж через 2 роки після травми.

Наслідки перфорації мають різну виразність. Втручання у порожнину живота часто закінчується утворенням спайок. Уникнути травм можна при грамотній профілактиці.

На особливу увагу заслуговують жінки з груп ризику:

1. З гострим чи хронічним ендометритом.
2. З рубцем на матці після хірургічних втручань ( , ).
3. Частими внутрішньоматковими маніпуляціями (аборти, діагностичні вишкрібання).
4. Після недавньої (менше 6 місяців) операції.

Щоб не потрапити до групи ризику слід виконувати прості рекомендації. Будь-яка інфекція має лікуватися з використанням повного курсуантибіотиків. Робити це потрібно вчасно, щоб не допустити переходу гострої формиу хронічну.

Для зменшення обсягу втручання, до хірургічного видаленняміоматозного вузла можна застосувати лікарську терапію(Медикаментозну кастрацію). Під дією препаратів, що знижують рівень естрогенів, вузли зменшуються, не потрібні великі розрізи на матці.

Слід уникати абортів і ретельно вибирати. Перерваний статевий акт не є одним із них. Оптимальний методу кожному разі можна обговорити зі своїм лікарем.

Своєчасне лікування незапальних хвороб статевих органів зменшить ймовірність частих вишкрібань, Отже і ризик перфорації при одному з них.

Вміст

Перфорація матки – це небезпечний стан, спровоковане діями медичного працівника. Патологія вимагає негайного лікування, оскільки є небезпечним для життя. Сучасні діагностичні методикидозволяють вчасно визначити перфорацію матки та запобігти ускладненням.

Причини та форми

Маточна перфорація виникає при проведенні лікувальних та діагностичних маніпуляцій на ділянці малого тазу. Основними причинами патології стають:

• аборт (особливо на пізніх термінахвагітності);
• гістероскопія;
• біопсія;
• вишкрібання з метою уточнення діагнозу;
• встановлення внутрішньоматкового контрацептиву.

Сприятливими факторами ризику є:

• гострий або хронічний ендометрит;
• рубцювання м'язової тканини внаслідок операцій;
• втручання, проведені незадовго до чергової маніпуляції;
• пухлинні процеси;
• гіпоплазія матки;
• загин;
• зміни, пов'язані з клімаксом;

Виділяють повні та неповні ушкодження стінок матки:

• до неповної перфорації відносяться дефекти, за яких не порушується зовнішній шар дітородного органу(Ушкодження відбувається всередині);
• Повна перфорація є пошкодженням, що проходить через усю товщу органа.

Важливим завданням медиків є диференціювання патологічних станів. Повна перфорація представляє серйозну загрозудля здоров'я та життя жінки. Ушкодження буває неускладненим та ускладненим. У разі травмується як стінка матки, а й сусідні органи.

Найчастіше повна перфорація виникаєпри діагностичному вишкрібанні та хірургічному аборті. Для цих процедур використовуються інструменти з вістрям, які легко ріжуть слизову оболонку.

Симптоматика та діагностика

Перфорація матки, для якої характерні яскраві симптоми, не може бути непоміченою. З цією патологією неможливо жити і не підозрювати про свій стан. Найчастіше пацієнтка в той момент, коли відбувається ушкодження слизового шару матки перебуває у несвідомому стані, тому лікарі не завжди можуть швидко встановити розвиток патологічного процесу. Головною ознакою перфорації є раптова кровотеча. Також лікарі можуть виявити, що у пацієнтки знизилося артеріальний тиск, та підвищилася частота серцевих скорочень. Якщо говорити про симптоми, які турбують жінку, то про маткову перфорацію свідчить біль у ділянці живота та спини, запаморочення та слабкість.

Про те, що таке перфорація матки, знають усі гінекологи. Тому лікар може легко запідозрити ушкодження м'язового шару вже на момент операції. Основною ознакою стає провалення інструменту. У більшості випадків втручання проводиться наосліп, тому несподіване поглиблення кюретки або іншого пристосування наводить на думку про перфорацію.

Діагностувати патологію неважко, якщо під час операції витягується петля кишечника, сальник або яєчник. У цьому випадку лікарі не мають жодних сумнівів. Проведення гістероскопії потребує створення тиску в порожнині матки. Якщо сталося пошкодження стінок, воно знижується. При цьому гістероскоп опускається на більшу глибину, ніж було задумано.

Якщо перфорація виникла при встановленні внутрішньоматкової спіралі або в процесі її експлуатації, лікар виявляє відсутність вусиків у шийці матки. При спробі витягнути контрацептив виникає складне становище. При діагностиці обов'язково враховуються скарги пацієнтки, якщо вона свідома.

Підозра на перфорацію матки змушує лікаря провести детальнішу діагностику. Для цього здійснюється ультразвукове сканування. Під час обстеження можна виявити присутність вільної рідини в черевній порожнині, що повідомляє про внутрішню кровотечу. Точнішу картину пошкодження сусідніх органів та стану стінок матки покаже діагностична лапароскопія, яка за потреби відразу переходить у лікувальну.

Лікування

Перфорація матки здебільшого лікується хірургічно. Тільки неповне ушкодження стінок дітородного органу припускає консервативну терапію. Лікування передбачає застосування антибактеріальних препаратів, що запобігають інфікуванню рани, та кровоспинних засобів. У ряді випадків призначаються спазмолітики, протизапальні та скорочують ліки. При консервативній терапії здійснюється ретельне спостереження за станом пацієнтки. Відсутність покращень зобов'язує застосувати хірургічні методикивідновлення цілісності ушкоджених стінок матки.

Повна перфорація передбачає проведення екстреної операції. Залежно від можливостей медичного закладу, хірургічне втручанняздійснюється лапароскопічним чи лапаротомічним методом. Час проведення операції визначається тяжкістю стану пацієнтки. Ушивання ушкоджень займає трохи більше 30-60 хвилин. Якщо виявлені перфоровані органи черевної порожнини, лікування може затягтися.

Ампутація матки здійснюєтьсяпри множинних ушкодженнях та масивній кровотечі, загрозливому життюпацієнтки.

Після хірургічного втручання жінка перебуває під наглядом фахівців упродовж 1-2 тижнів. У цей термін терапія доповнюється медикаментозними засобами.

Ускладнення

Перфорація матки сама по собі є ускладненням лікувальної або діагностичної процедури. Ушкодження стінок дітородного може погіршитися такими обставинами:

• прорив органів, розташованих поблизу (коли порушується цілісність кишечника, сечового міхура, яєчника, фалопієвих труб);
• перитоніт (внутрішня оболонка очеревини запалюється через проникнення патогенної флори);
• гематома (в органах, розташованих біля матки, утворюється потік крові);
• летальний кінець (виникає через велику крововтрату і пізньої діагностикиперфорації матки).

Щоб уникнути пошкодження товщі матки, необхідно ретельно готуватися до будь-яких видів втручання. Перед процедурою важливо виключити запальний процес. Попередньо слід зробити УЗД та провести гінекологічний огляддля оцінки розмірів та положення обстежуваного органу. Перфорації можна запобігти, якщо проводити будь-яке втручання під контролем ультразвукового сканера.

При неправильне положеннядітородного органу перед проведенням внутрішньоматкового втручанняна шию накладають щипці, що усувають кут заломлення.

Прогноз

Перфорація дітородного органу, виявлена ​​вчасно, не становить загрози життю пацієнтки. Однак із репродуктивною функцією в майбутньому можуть бути проблеми. Повна перфорація передбачає накладання швів, але це веде до рубцювання місця ушкодження. Протягом усієї вагітності для жінки зберігається ризик розриву цієї зони, оскільки у ній м'язова тканиназамінюється сполучною. За жінками, які виношують дитину після маткової перфорації, здійснюється особливий контрольта прискорений ультразвуковий моніторинг.

- прорив стінки органу в процесі виконання внутрішньоматкових маніпуляцій. Виявляється інтенсивним болем у нижніх відділахживота та ознаками внутрішньочеревної кровотечі: кров'янистими виділеннями з піхви, слабкістю, запамороченням, тахікардією. Може поєднуватись із травматизацією органів черевної порожнини. Перфорація матки виявляється на підставі анамнезу, клінічних даних, трансвагінального УЗД, гістероскопії та лапароскопії. Залежно від виразності дефекту або застосовують консервативно-вичікувальну тактику, або проводять хірургічне втручання (ушивання перфоративного отвору, ампутацію/екстирпацію матки).

Загальні відомості

Перфорація матки - наскрізне ушкодженнястінки матки хірургічними інструментамипри внутрішньоматкові процедури. У гінекології відноситься до ятрогенної патології, викликаної необережними діями медичного персоналу. Перфорація матки виникає у 1% гінекологічних пацієнток, які перенесли внутрішньопорожнинні маніпуляції (аборти, РДВ, зондування порожнини матки, гістероскопію та ін.). Розрізняють повну (наскрізну) перфорацію матки з пошкодженням усієї товщі стінки та неповну (без прободіння) серозної оболонки). При цьому повна перфорація може бути неускладненою (при інтактності внутрішніх органів) та ускладненою (при травматизації придатків матки, сечового міхура, кишківника, сальника та ін.). Перфорація матки є грізним ускладненням, оскільки може призвести до життєзагрозливої ​​кровотечі, перитоніту, втрати репродуктивної функції.

Причини перфорації матки

Незалежно від безпосередніх причин, до перфорації матки завжди призводить порушення техніки виконання. гінекологічних маніпуляцій: аборту, видалення плодового яйця при вагітності, що завмерла, діагностичного вишкрібання, діагностичної гістероскопії, гістерорезектоскопії, лазерної реконструкції порожнини матки, поділу внутрішньоматкових синехій, установки ВМС

Статистично частіше перфорація стінки матки виникає під час проведення штучного переривання вагітності. У цьому випадку прорив може відбутися на будь-якому етапі малої хірургічної операції: під час зондування порожнини матки (2-5%), розширення шийного каналу (5-15%), видалення плодового яйця абортцангом або кюреткою (80-90%). Якщо пошкодження матки зондом зазвичай не тягне за собою рясні внутрішньої кровотечі та поранення тазових органів, то груба дилатація цервікального каналу розширювачами Гегара може призводити до надривів. внутрішнього зіва, перфорації перешийка та нижнього сегмента тіла матки Найбільш небезпечна перфорація матки кюреткою та абортцангом – у цьому випадку перфораційний отвір може розташовуватися в області дна або стінок матки, мати великі розміри. Таке прорив нерідко супроводжується рясною крововтратою та травмами органів черевної порожнини.

Сприяючими факторами, що підвищують ймовірність перфорації, слід вважати виражену ретрофлексію матки, гіпоплазію матки, гострий та хронічний ендометрит, рак ендометрію, наявність післяопераційного рубцяна стінці органу, вікову інволюцію матки. Крім цього, ризик прориву істотно зростає в тих випадках, якщо штучний абортвиконується у позалікарняних умовах, на термін понад 12 тижнів вагітності, дії оперуючого гінеколога носять грубий і поспішний характер, інструменти в порожнину матки вводяться без достатнього візуального, ультразвукового або ендоскопічного контролю.

Симптоми перфорації матки

Ознаки перфорації матки залежать від її характеру (повна/неповна, ускладнена/неускладнена) та локалізації. Якщо відбулася неповна перфорація або перфораційний отвір прикритий будь-яким органом (наприклад, сальником), симптоми можуть бути відсутні або слабко виражені. Думати про перфорацію матки можна у тому випадку, якщо після перенесеної внутрішньоматкової маніпуляції пацієнтка скаржиться на різкі болів нижній частині живота, рясні кров'янисті виділенняз піхви, запаморочення та слабкість. При значній внутрішній кровотечі відзначається блідість шкіри, тахікардія, падіння артеріального тиску, напруга черевної стінки.

Несвоєчасна діагностика перфорації матки може призвести до грізних та небезпечних для життя ускладнень та наслідків. До них слід віднести поранення кишечника або травми сечового міхура, масивні гематоми, кровотеча, перитоніт, сепсис. Ушкодження внутрішнього маткового зіва можуть сприяти формуванню істміко-цервікальної недостатності, викидня при наступній вагітності. Перфорація матки може мати серйозні наслідкидля репродуктивної функції та обумовлювати розвиток безпліддя внаслідок формування внутрішньоматкових зрощень (синдром Ашермана) або необхідності видалення матки.

Діагностика перфорації матки

Безпосередньо під час проведення внутрішньоматкового втручання запідозрити перфорацію можна за відчуттям «провалювання» інструменту за межі порожнини матки. У ускладнених випадках на перфорацію вказує витяг з матки петлі кишки, сальника, яєчника. Ознакою перфорації матки при встановленні внутрішньоматкового контрацептиву служить видима при піхвовому огляді відсутність ниток у ділянці маткового зіва, а за їх наявності – неможливість вилучення ВМС «за вуса» (відчуття опору, різкий біль).

Якщо ж маніпуляція виконується під гістероскопічним контролем, то ендоскопіст може орієнтуватися на наступні ознаки: не вдається підтримувати стабільний тиск у матковій порожнині, відсутній відтік рідини, що вводиться, на моніторі видно очеревина, петлі кишечника або інші внутрішні органи. Якщо у оперуючого хірурга є підстави припускати перфорацію матки, що відбулася, він повинен негайно призупинити всі дії і спробувати пропальпувати кінець інструменту через черевну стінку, щоб переконатися у місці його знаходження.

У тих випадках, коли перфорація матки не розпізнається на операційному столі, в своєчасної діагностикиускладнення допомагає уважне спостереження за пацієнткою у перші години після маніпуляції, аналіз скарг та акушерсько-гінекологічного анамнезу. Додаткові відомості одержують за допомогою транвагінального УЗД, що дозволяє виявити вільну рідину в малому тазі. У більшості випадків перфорації матки для виключення пошкодження органів черевної порожнини проводиться діагностична лапароскопія.

Лікування перфорації матки

Подальша тактика при перфорації матки визначається своєчасністю розпізнавання дефекту, його величиною, локалізацією, механізмом травмування, зацікавленістю внутрішніх органів. Якщо перфорація неповна, отвір невеликий, і є абсолютна впевненість у відсутності пошкодження ОБП, параметральної гематоми та внутрішньочеревної кровотечі, може робитися консервативно-спостережна тактика. У цьому випадку призначається постільний режим, холод на живіт, застосовуються утеротонічні препарати та антибіотики. Проводиться динамічний ультразвуковий контроль.

В інших ситуаціях (за наявності перитонеальних симптомів та наростаючих ознак внутрішньої кровотечі) показана лапароскопія або лапаротомія, ретельна ревізія ЗМТ та ОБП. При виявленні невеликого дефекту у стінці матки обмежуються ушивання рани. У разі виявлення множинних або великих розривів стінки матки питання вирішується на користь надхвильової ампутації (видалення матки без шийки) або навіть гістеректомії ( повному видаленнюматки). При перфорації матки, ускладненої пораненням суміжних органів, обсяг операційної допомоги доповнюється відповідними втручаннями. З метою поповнення крововтрати проводиться інфузійна терапія, переливання компонентів крові, для профілактики інфекційних ускладнень – антибактеріальна терапія.

Прогноз та профілактика перфорації матки

Прогноз для життя жінки при своєчасній діагностиці та усуненні перфорації матки сприятливий, проте наслідки щодо репродуктивної функції можуть бути найсерйознішими. З метою недопущення перфорації матки необхідно дотримуватись техніки та поетапності проведення різних внутрішньоматкових втручань, вводити інструменти в порожнину матки обережно, по можливості під візуальним контролем. Сама пацієнтка може мінімізувати ризик перфорації матки, які відмовилися від абортів та регулярно відвідуючи гінеколога. Жінки, які перенесли прорив стінки матки, підлягають постановці на диспансерний облік. Ведення вагітності у таких пацієнток пов'язане з безліччю ризиків, насамперед – з ризиком невиношування та