Загальні засади терапії отруєнь лікарськими засобами. Симптоматична терапія гострих отруєнь Основні принципи лікування отруєнь
РЕАНІМАЦІЯ ІІНТЕНСИВНА
ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРИХ
ОТРУЄННЯХ
гострі отруєння
1. Загальні принципи наданняневідкладної допомоги при гострих
отруєння:
На місці події встановити:
а). причину отруєння;
б). вид токсичної речовини;
в). кількість;
г). шлях вступу;
д). час отруєння.
гострі отруєння
2. Шляхи надходження токсичногоречовини:
а). через рот (пероральні отруєння);
б). через дихальні шляхи
(Інгаляційні);
в). через покриви (перкутантні);
г). після ін'єкцій токсичних доз
ліків;
д). при введенні у порожнини організму
(пряму кишку, піхву, сечовий
міхур, слуховий прохід).
гострі отруєння
3. Періоди клінічних проявів:а). прихований (до перших ознак
отруєння);
б). токсикогенний (специфічна дія
я так);
в). соматогенний (вторинне ускладнення
внутрішніх органів).
4. Принципи невідкладної допомоги:
а). видалення отрути;
б). антидотна (специфічна) терапія;
в). симптоматична терапія.
гострі отруєння
5. Видалення отрути, що не надійшла в кров:а). при потраплянні отрути всередину: промивання шлунка через
товстий зонд 12-15 л води кімнатної
температури порціями по 300-500 мл. Потім через зонд
вводять 100-150 мл 30% розчину натрію сульфату або
вазелінової олії в залежності від розчинності отрути
у воді чи жирах. Для адсорбції токсичних речовин
вводять 1 ст.ложку активованого вугілля до та після
промивання шлунка (або 5-10 таб карболену,
поліфепан).
Хворим у коматозному стані шлунок промивають
після інтубації трахеї;
б). зі шкірних покривів: промити проточною водою;
в). з кон'юнктиви: промити легким струменем теплої води,
ввести 1% розчин новокаїну або 0,5% розчин дикаїну;
гострі отруєння
г). зі слизових рота та носоглотки: багаторазовеполоскання рота та промивання носа теплою водою,
інгаляція сумішшю новокаїну, супрастину,
гідрокортизону 1:1:1.
д). з порожнин: промивають за допомогою клізми або
спринцювання, дають проносне;
е). при інгаляційних отруєннях: винести з
ураженої атмосфери, забезпечити прохідність
дихальних шляхів, інгаляцію кисню;
ж). при укусах змій, внутрішньом'язовому або підшкірному введенні
токсичних доз лікарських засобів: введення в
місце ін'єкції 0,3 мл 1% розчину адреналіну, холод на
6-8 годин та циркуляційна новокаїнова блокада
вище місця влучення токсину.
гострі отруєння
6. Видалення отрути, що надійшла вкров:
а). форсований діурез;
б). гемодіаліз;
в). перитонеальний діаліз;
г). гемосорбція;
д). замінне переливання крові;
е). фізіогемотерапія: магнітна,
ультрафіолетова, лазерна,
хіміотерапія, ГБО.
7. Антидотна терапія:
Активоване вугіллянеспецифічний сорбент
медикаментозних засобів
Алкоголь етиловий
метиловий спирт, етиленгліколь
Атропін 0,1% р-р
мухомор, ФОС, серцеві глікозиди,
прозерин, клофелін
Ацетилцистеїн 10%
парацетамол, бліда поганка
Вікасол 1% р-р
антикоагулянти непрямої дії
Вітамін "В6" 5% р-р
тубазид, фтивазид
Вітамін "С" 5% р-р
анілін, калію перманганат
Гепарин
укуси змій
Гідрокарбонат натрію
4%
кислоти
Метиленовий синій 1%
р-р
анілін, синильна кислота, перманганат
калію.
7. Антидотна терапія:
Налоксон 0,5% р-рморфін, героїн, промедол
Прозерин 0,5% р-р
атропін, пахікарпін
Протаміну сульфат 1%
р-р
гепарин
Сульфат магнію 30% розчин барій, його солі
Тіосульфат натрію 30%
р-р
йод, мідь, ртуть, бензол, сулема, анілін
Унітіол 5% р-р
мідь, миш'як, феноли
Хлорид натрію 2%
нітрат срібла.
Хлорид кальцію 10% розчин
етиленгліколь, щавлева кислота
Хлорид калію 0,5% р-р
серцеві глікозиди
Хлорид амонію 3% р-р
формалін (промивання шлунка)
гострі отруєння
8. Симптоматичнатерапія:
корекція дихальної,
серцево-судинної
недостатності,
токсичної нефропатії,
гепатопатії, неврологічних
розладів.
Отруєння алкоголем та його сурогатами (одеколон, лосьйон, клей БФ)
Симптоми: (анамнез, запах) втратасвідомості, холодна липка шкіра, гіперемія
особи, минуща анізокорія,
горизонтальний ністагм, зниження
температури тіла, блювання, мимовільне
сечовипускання та дефекація, дихання
сповільнене, пульс частий, слабкий,
гіпотонія, іноді судоми, гіпертонус
згиначів. Можлива аспірація блювотних
мас, ларингоспазм, зупинка дихання.
Лікування:
Промивання шлунка через зонд, сольовепроносне, форсований діурез.
Інфузійна терапія
1)
2000 мл р-ну Рінгера, реополіглюкін, поліглюкін, до стабілізації
гемодинаміки.
2)
Бікарбонат натрію 4% розчин до 1000 мл з метою олужнення сечі в/в
крапельно.
3)
Гіпохлорит натрію 0,06% розчин 400 мл внутрішньовенно крапельно.
4)
Глюкоза 40% - 20 мл внутрішньовенно.
5)
Кофеїн 2 мл, кордіамін 2 мл внутрішньовенно.
6)
Вітамін "В6" - 5 мл, "В1" - 5 мл внутрішньовенно.
7)
Нікотинова кислота 5% розчин 1 мл в/м, повторно.
При аспірації – інтубація, ШВЛ, санація ТБД.
Смертельна доза – 300 мл 96% спирту (у хронічних
алкоголіків значно більше).
Ботулізм
Симптоми: анамнез – консервидомашнє приготування. Інкубаційний
період 2 години – 10 діб. Початок гострий -
біль голови, нудота, блювання, біль у
епігастрії, спрага, рідкий стілець, потім
метеоризм, температура нормальна, свідомість
ясне, нечіткість зору, диплопія, анізокорія,
птоз, обмеження рухливості очних яблук,
порушення ковтання, нечіткість мови, афонія,
задишка, брадикардія, АТ нормальний або
підвищено. На ЕКГ – порушення провідності.
Смерть від паралічу дихальної мускулатури.
Лікування:
1.Промити шлунок розчином калію перманганату або 2%
розчином гідрокарбонату натрію.
2.
Очисна, потім сифонна клізма 1-2% розчином
соди.
3.
Проносне - 20-30 г магнію сульфату.
4.
Протиботуліністична сироватка. До
встановлення типу токсину вводять по 10 000 МО типу
А,С,Е і 5 000 МО типу В першого дня в/в, потім в/в.
5.
Прозерин 0,05% розчин 1 мл, повторно.
6.
Антибіотики (левоміцетин, пеніциліновий ряд).
7.
Інфузійна терапія, ШВЛ, ГБО.
Ускладнення: пневмонія, сепсис, ендокардит.
Летальність –50%.
Спирт метиловий (метанол, спирт)
Симптоми: нудота, блювання, мушкиперед очима, на 2-3 добу сліпота.
Біль у ногах, голові, спрага. Гіперемія
з синюшним відтінком, зіниці
розширені, пітливість, тахікардія,
біль у животі, парез окорухових
м'язів, затемнення свідомості,
порушення дихання, кровообігу,
судоми, смерть.
Лікування:
1.Промивання шлунка водою, потім 2% розчином соди.
2.
Сольове проносне - сульфат магнію 0,5 г/кг.
3.
Форсований діурез із олужненням.
4.
Ранній гемодіаліз.
5.
Антидот – етиловий спирт 5% розчин внутрішньовенно кап. 1 мл/кг/добу. Або
30% алкоголь 100 мл внутрішньо, потім кожні 2 години по 50 мл
4-5 разів на день.
6.
Преднізолон 30 мг внутрішньовенно.
7.
Глюкоза 40% - 200 мл та новокаїн 0,25% - 200 мл внутрішньовенно
крапельно.
8.
Вітаміни «В1» - 5 мл та «З» -20 мл внутрішньовенно
9.
Інфузійна терапія.
Смертельна доза близько 100 мл без попереднього прийому
алкоголю.
Морфін (опій, героїн, кодеїн)
Симптоми: коматозний стан,звуження зіниць з ослабленням
реакцію світло, гіперемія шкіри.
Підвищення тонусу м'язів, іноді
тонічні або клонічні судоми,
блювання, урідження дихання. У важких
випадках асфіксія, ціаноз слизових,
розширення зіниць, брадикардія,
колапс, гіпотермія.
Лікування:
1.Повторне промивання шлунка, незалежно від
шляхів запровадження.
2.
Активоване вугілля всередину, сольове
проносне.
3.
Антидот - налоксон по 3-5 мл 0,5% розчину внутрішньовенно,
повторно.
4.
Гіпохлорит натрію 0,06% розчин – 400 мл внутрішньовенно кап
5.
Атропін 0,1% розчин 1-2 мл внутрішньовенно, п/к.
6.
Кофеїн 10% розчин 2 мл внутрішньовенно, кордіамін 2 мл внутрішньовенно.
7.
Вітамін «В1» 5% розчин 3 мл внутрішньовенно, повторно.
8.
Інгаляції кисню, штучне дихання,
інтубація та ШВЛ.
Індійські коноплі (план, марихуана, анаша, гашиш)
Симптоми: Отруєння можливе приінгаляції диму, куріння тютюну разом з
вказаними речовинами, при вживанні
або введення в порожнину носа, вуха, а також
при введенні вену їхнього водного розчину.
Спочатку відзначається психомоторне
збудження, розширення зіниць, шум у
вухах, яскраві зорові галюцинації,
потім – загальна слабкість, млявість, спрага та
довгий глибокий сон із уповільненням пульсу,
зниженням температури.
Лікування:
1.2.
3.
4.
Промивання шлунка при
прийняття отрути всередину,
активоване вугілля.
Форсований діурез.
Гемосорбція.
При різкому збудженні
аміназин 2,5% розчин -4-5 мл в/м
або галоперидол 2,5% розчин 2-3 мл
в/м.
Атропін (белена, дурман, беладонна)
Симптоми: сухість у роті та глотці,розлад мови та ковтання, порушення
ближнього бачення, диплопія, світлобоязнь,
серцебиття, задишка, головний біль. Шкіра
червоний, сухий. Пульс частий, зіниці розширені,
світ не реагують. Психічне та рухове
збудження, зорові галюцинації, марення,
епілептиформні судоми з наступною
втратою свідомості та розвитком коматозного
стану. Некерована гіпертермія,
розлад дихання, ціаноз, падіння АТ,
підвищення ЦВД, набряклість. Отруєння важче
протікає в дітей віком.
Лікування:
1.Промивання шлунка через зонд, рясно
змащений вазеліновим маслом, до чистої
води.
2.
Форсований діурез
3.
Гемосорбція.
4.
Гіпохлорит натрію 0,06% розчин - 400 мл внутрішньовенно кап.
5.
Прозерин 0,05% розчин по 1 мл внутрішньовенно або підшкірно,
повторно.
6.
При збудженні – аміназин 2,5% розчин 2 мл,
діазепам 1-2 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово.
7.
При гіпертермії – амідопірин 4% розчин 10-20 мл,
фізичне охолодження.
Смертельна доза для дорослих понад 100 мг
ФОС (дихлофос, карбофос, хлорофос, зарин, зоман)
Симптоми: отруєння розвивається припопаданні в шлунок, через дихальні шляхи та
шкіру.
Стадія 1: збудження, міоз, салівація,
пітливість, сором у грудях, задишка,
бронхоррея, пронос, підвищення артеріального тиску.
Стадія 2: приєднуються судоми,
гіпертермія, озноб, ціаноз. Порушення
дихання, кома.
Стадія 3: парези, брадикардія, падіння артеріального тиску,
гіпотермія, смерть від зупинки дихання.
Лікування:
1.Зі шкіри видаляють сухим тампоном отруту, потім обробляють
нашатирем, тіло миють теплою водою з милом чи содою.
2.
Очі під час ураження промивають водою, потім капають атропін 1%.
3.
Повторні промивання шлунка 2% содою, потім внутрішньо – сірчанокислий натрій 0,25 – 1,5 г/кг.
4.
Жирове проносне (вазелінове масло тощо), високі
сифонні клізми через 6-8 годин.
5.
Форсований діурез, ранній гемодіаліз, гемосорбція.
6.
Симптоматична терапія.
7.
Антидотна терапія:
1 ст. - 0,1% атропін 2-3 мл підшкірно до сухості в роті протягом доби, повторно.
2 ст. - 0,1% атропін по 3 мл внутрішньовенно в 5% розчині глюкози повторно до сухості
слизових (25-30 мл). При судомах – реланіум 2 мл внутрішньовенно. Атропінізація в
протягом 3-4 діб.
3 ст. - приєднується ШВЛ, гідрокортизон, антибіотики, лікування
токсичний шок. Атропінізація 5-6 діб.
Смертельна доза при потраплянні внутрішньо близько 5 р.
Чадний газ
Симптоми: запаморочення, біль у грудях,сльозотеча, блювання, збудження, гіперемія шкіри,
тахікардія, підвищення артеріального тиску. Далі кома, судоми,
порушення дихання та мозкового кровообігу.
Лікування:
1.
Винести потерпілого на свіже повітря, звільнити
дихальні шляхи.
2.
Інгаляція кисню, ГБО.
3.
При бронхоспазму – Еуфілін 2,4% р-р-10 мл, преднізолон
30 мг внутрішньовенно.
4.
Вітамін "С" 5% розчин - 10-20 мл внутрішньовенно.
5.
При судомах – реланіум 2 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово.
6.
Глюкозо-новокаїнова суміш внутрішньовенно кап.
7.
При судомах, порушенні дихання, свідомості – ШВЛ.
Синільна кислота та ін. ціаніди
Симптоми: блювання, біль у животі, задишка, судоми,втрата свідомості, ціаноз слизових, гіперемія шкірних покривів,
гостра серцево-судинна недостатність, зупинка
дихання.
Лікування:
1.
Промивання шлунка через зонд 0,1% розчин перманганату.
калію або 0,5% розчином тіосульфату натрію.
2.
Активоване вугілля всередину.
3.
Антидот: нітрит натрію 1% розчин – 10 мл внутрішньовенно повільно кожні 10
хвилин (2-3 рази). Тіосульфат натрію 30% розчин 50 мл,
метиленовий синій 1% розчин 50 мл в/в.
4.
Глюкоза 40% розчин - 20-40 мл внутрішньовенно повторно.
5.
Вітамін "В12" - 1000 мкг в/в, в/м.
6.
Вітамін «С» 5% розчин – 20 мл внутрішньовенно.
Смертельна доза – 0,05 р.
Барбітурати
Симптоми:1 ст. - тривалий сон, зіниці вузькі, гіперсалівація,
непов'язана мова
2 ст. - Поверхнева кома, ціаноз слизових, АТ знижено,
дихання поверхневе, больова чутливість збережена.
3 ст.- кома, дихання рідке, поверхневе, пульс слабкий, зіниці
світ не реагують, ціаноз.
4 ст. - Глибока кома, асфіксія, зіниці широкі, набряк легень.
Лікування:
1.
Промити шлунок повторно, якщо постраждалий у комі, після
інтубації.
2.
Активоване вугілля.
3.
Форсований діурез.
4.
Антидот – бемегрид 0,5% розчин - 10 мл внутрішньовенно, повторно 5-7 разів на добу.
5.
Гіпохлорит натрію 0,06% розчин – 400 мл внутрішньовенно краплинно.
6.
ШВЛ, симптоматична терапія.
Гриби отруйні
Бліда поганка (гепато-, нефро-,ентеротоксичну дію).
Симптоми: розвиваються через 5-24
години. Раптом виникають різкі болі
в животі, блювання, профузний пронос з
домішкою крові, судоми, гіпотензія,
гіпотермія. На 2 добу
зневоднення організму, жовтяниця,
анурія, колапс. Потім наростає
нирково-печінкова недостатність,
кома.
Лікування:
1.Промивання шлунка через товстий зонд теплою водою 10-12
літрів.
2.
Активоване вугілля всередину.
3.
Форсований діурез.
4.
Плазмаферез, гемосорбція у 1-у добу.
5.
Пеніцилін 40 млн. ОД на добу безперервної інфузії (як конкурент за транспортний білок).
6.
Преднізолон 30 мг внутрішньовенно 4 р/добу.
7.
Липоєва кислота 2 г/добу внутрішньовенно.
8.
Контрикал 10-20 тис. ОД 2-3 р/сут в/в.
9.
Ацетилцистеїн 1% розчин 100 мл всередину.
10.
Інфузія сольових розчинів 2-4 л/добу.
11.
Симптоматична терапія.
Летальність до 90%, 1 гриб на сім'ю.
Гриби отруйні
Мухомор (нейротоксична дія).Симптоми розвиваються через 05-5 годин. Блювота, біль у
животі, пронос, пітливість, гіперсалівація, бронхоррея, вузькі
зіниці, задишка, галюцинації, марення, судоми, брадикардія,
гіпотонія.
Лікування:
1.
Промивання шлунка, активоване вугілля, сольове
проносне.
2.
Атропін 0,1% розчин повторно по 1-2 мл до зменшення
салівації.
3.
Реланіум 2 мл/м.
4.
Преднізолон 30 мг 3 р/добу внутрішньовенно.
5.
Інфузійна терапія 2-4 л/добу.
Гриби отруйні
Зморшки, рядки (гемолітичне,ентеротоксичну дію).
Симптоми розвиваються через 6-10 годин. Виникають болі в
животі, блювання. Швидко з'являється жовтяниця, червона сеча
(гемоглобінурія), судоми, пронос, нирково-печінкова
недостатність.
Лікування:
1.
Промити шлунок, кишечник, дати сольове проносне, поліфепам, активоване вугілля.
2.
Форсований діурез.
3.
Пеніцилін 40 млн. ОД на добу. внутрішньовенної безперервної інфузії.
Липоєва кислота 2 г внутрішньовенно, струминно.
4.
Гідрокарбонат натрію 4% розчин - 1000 мл внутрішньовенно крапельно.
5.
Вітамін "В6" - 5 мл внутрішньовенно.
6.
Преднізолон 30 мг 4 рази внутрішньовенно.
7.
Інфузійна терапія 2-4 л/добу.
Гострі отруєння хімічними речовинами, зокрема лікарськими засобами, трапляються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суїцидальні) та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами, опіоїдними та неопіоїдними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами та іншими сполуками.
А) ЗАТРИМКА ВСмоктування ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ В КРОВ
Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовин внутрішньо. Тому одним із важливих методів детоксикації є очищення шлунка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або натрію сульфату, введенням блювотного засобу-апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин та опік дихальних шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним розчином хлориду натрію, розчином калію перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Промивають шлунок кілька разів (через 3-4 години) до повного очищення його від речовини.
Для затримки всмоктування речовин із кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (сольові проносні, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишківника.
Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою).
При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити потерпілого з отруєної атмосфери або надіти протигаз).
При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування його з місця введення можна уповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення речовини, а також охолодженням цієї області (на шкіру поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут, що утруднює відтік крові та створює венозний застій у галузі введення речовини. Всі ці заходи зменшують системну токсичну дію речовини.
Б) ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ
Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.
Метод форсованого діурезу полягає у поєднанні водного навантаження із застосуванням активних сечогінних засобів (фуросемід, маніт). В окремих випадках олужнення або підкислення сечі (залежно від властивостей речовини) сприяє більш швидкому виведенню речовини (за рахунок зменшення його реабсорбції у ниркових канальцях). Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, не пов'язані з білками та ліпідами крові. У разі використання цього методу слід підтримувати електролітний баланс, який може бути порушений внаслідок виведення з організму значної кількості іонів. При гострій серцево-судинній недостатності, вираженому порушенні функції нирок та небезпеці розвитку набряку мозку або легень форсований діурез протипоказаний.
Крім форсованого діурезу використовують гемодіаліз або перитонеальний діаліз. При гемодіалізі (штучна нирка) кров проходить через діалізатор з напівпроникною мембраною та значною мірою звільняється від не пов'язаних з білками токсичних речовин (наприклад, барбітуратів). Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.
Перитонеальний діаліз полягає у промиванні порожнини очеревини розчином електролітів. Залежно від характеру отруєння використовують певні діалізуючі рідини, що сприяють найшвидшому виведенню речовин у порожнину очеревини. Одночасно з діалізуючим розчином для профілактики інфекції вводять антибіотики. Незважаючи на високу ефективність цих методів, вони не є універсальними, тому що не всі хімічні сполуки добре діалізуються (тобто не проходять через напівпроникну мембрану діалізатора при гемодіалізі або через очеревину при перитонеальному діалізі).
Одним із методів детоксикації є гемосорбція. У цьому випадку токсичні речовини, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (наприклад, на гранульованому активованому вугіллі з білками крові). Цей метод дозволяє успішно проводити детоксикацію організму при отруєннях антипсихотичними засобами, анксіолітиками, фосфорорганічними сполуками та ін. .
При лікуванні гострих отруєнь використовують також заміщення крові. У разі кровопускання поєднується з переливанням донорської крові. Найбільш показано використання цього методу при отруєнні речовинами, що діють безпосередньо на кров, наприклад, що викликають метгемоглобіноутворення (так діють нітрити, нітробензоли та ін). Крім того, метод дуже ефективний при отруєнні високомолекулярними сполуками, що міцно зв'язуються з білками плазми. Операція заміщення крові протипоказана при різких порушеннях кровообігу, тромбофлебіті.
За останні роки при лікуванні отруєнь деякими речовинами набув поширення плазмаферез (відібрання, взяття), при якому проводиться видалення плазми без втрати формених елементів крові з наступним заміщенням її донорською плазмою або розчином електролітів з альбуміном.
Іноді з метою детоксикації через грудну лімфатичну протоку видаляють лімфу (лімфорея). Можливі лімфодіаліз, лімфосорбція. Великого значення ці методи для лікування гострих отруєнь лікарськими речовинами немає.
Якщо отруєння сталося речовинами, що виділяються легкими, то форсоване дихання є одним із важливих способів лікування такої інтоксикації (наприклад, засобами інгаляційного наркозу). Гіпервентиляцію можна викликати стимулятором дихання карбогеном, а також штучним диханням.
Посилення біотрансформації токсичних речовин у організмі під час лікування гострих отруєнь істотну роль не грає.
В) УСУНЕННЯ ДІЇ Всмоктати ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ
Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів.
Антидотами (протиотрута)називають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, що інактивують отрути за допомогою хімічної або фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо). Так, при отруєнні важкими металами застосовують сполуки, які утворюють з ними нетоксичні комплекси (наприклад, унітіол, D-пеніциламін, СаNа2ЕДТА). Відомі антидоти, які вступають у реакцію з речовиною та вивільняють субстрат (наприклад, оксими - реактиватори холінестерази; аналогічним чином діють антидоти, що застосовуються при отруєнні метгемоглобінутворюючими речовинами). Широко використовують при гострих отруєннях фармакологічні антагоністи (атропін при отруєнні антихолінестеразними засобами, налоксон при отруєнні морфіном тощо). Зазвичай фармакологічні антагоністи конкурентно взаємодіють із тими самими рецепторами, як і речовини, які викликали отруєння. Перспективне створення специфічних антитіл щодо речовин, що особливо часто є причиною гострих отруєнь.
Чим раніше розпочато лікування гострого отруєння антидотами, тим воно ефективніше. При поразках тканин, органів і систем організму, що розвинулися, і в термінальних стадіях отруєння результативність терапії антидотами невелика.
Більш точно антидотами називають ті протиотрути, які взаємодіють з отрутами за фізико-хімічним принципом (адсорбція, утворення опадів або неактивних комплексів). Протиотрути, дія яких заснована на фізіологічних механізмах (наприклад, антагоністична взаємодія на рівні субстрату-«мішені»), за цією номенклатурою позначають антагоністами. Однак при практичному застосуванні всі протиотрути незалежно від принципу їхньої дії зазвичай називають антидотами.
Г) СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих отруєнь
Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо велике значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.
Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо. З появою небажаних симптомів, що обтяжують стан пацієнта, їх усувають за допомогою відповідних препаратів. Так, судоми можна усунути анксіолітиком діазепамом, який має виражену протисудомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за допомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін та ін.). Велику увагу слід приділяти кислотноосновному стану і при виникають порушення проводити необхідну його корекцію. При лікуванні ацидозу застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трисамін, а при алкалозі - амонію хлорид. Так само важливо підтримувати водно-електролітний баланс.
Таким чином, лікування гострих отруєнь лікарськими засобами включає комплекс детоксикаційних заходів у поєднанні з симптоматичною та, якщо виникає необхідність, реанімаційною терапією.
Д) ПРОФІЛАКТИКА гострих отруєнь
Головне завдання – попередження гострих отруєнь. Для цього необхідно обґрунтовано виписувати лікарські засоби та правильно зберігати їх у медичних закладах та в домашніх умовах. Так, не слід тримати медикаменти у шафах, холодильнику, де знаходиться їжа. Місця зберігання лікарських засобів повинні бути недоступними для дітей. Недоцільно зберігати вдома препарати, у яких немає потреби. Не можна застосовувати лікарські засоби, термін придатності яких минув. Препарати, що використовуються, обов'язково повинні мати відповідні етикетки з назвами. Природно, що приймати більшість лікарських засобів слід лише за рекомендацією лікаря, суворо дотримуючись їхнього дозування. Це особливо важливо для отруйних та сильнодіючих препаратів. Самолікування, як правило, неприпустимо, тому що воно нерідко буває причиною гострих отруєнь та інших несприятливих ефектів. Важливе значення має дотримання правил зберігання хімічних речовин та роботи з ними на хіміко-фармацевтичних підприємствах та у лабораторіях, що займаються виготовленням лікарських препаратів. Виконання цих вимог може значно зменшити частоту гострих отруєнь лікарськими засобами.
Подібна інформація.
Види отруєнь 1.Ненавмисні: 1.Лікарські - від 20 до 63% 2. Харчові (алкогольні, ПТІ) % 3. Нелікарські: їдкі рідини (5 - 22%, з них 60-70% - оцтова кислота), окис вуглецю ( 1-6%), інші (8-16%). 2.Умисні: 1.Суїцидальні 2.Кримінальні 3.Бойовими ВВ
Лікарські отруєння Бензодіазепіни – до 35%. Трициклічні антидепресанти – 19,6%. НПЗЗ - до 1,4% Причини смерті від гострих отруєнь (Росія) Алкоголь - 62,2% (переважно - чоловіки), Окис вуглецю - до 15,4% (переважно - взимку), Наркотики - 12,1% ( героїн: Москва, МО, С-Пб;ханка: Урал, ДВ) Оцтова есенція - 6,3% (переважно - жінки), Лікарські засоби - 4%. Смертність у Москві від гострих отруєнь ~ чол./сут.
Типові причини, клініка та лікування 1.Припікаючі рідини – кислоти, луги. 2. Алкоголь, сурогати алкоголю, інші спирти – метиловий, етиленгліколь, ізопропіловий та ін. 3. Психотропні ЛЗ – транквілізатори, нейролептики, протисудомні, трициклічні АТ, наркотики. 4.Кардіотоксичні ЛЗ - -блокатори, БКК, СГ, антиаритмічні, гіпотензивні, трициклічні артеріальний тиск. 5.Судорожні отрути - тубазид, трициклічні артеріальний тиск та ін. 7. Антихолінестеразні ЛЗ – ФОС інсектициди та ін. (карбамати, піретроїди, фізостигмін). 8.Метгемоглобінутворювачі - анілін, нітрати 9.Тяжкі метали - сполуки міді, ртуті та ін. 10.Токсичні гази - дратівливі, задушливі та ін.
ТИПОВІ ПОМИЛКИ ЛІКУВАННЯ гострих отруєнь 1.Недостатня терапія (необхідне лікування не використовується або використовується недостатньо ефективно); 2. Зайва терапія (лікування у надмірному обсязі); 3. Неправильна терапія (лікування за відсутності показань, чи за наявності протипоказань).
Принципи лікування отруєнь (довлікарський та догоспітальний етапи) 1.Встановлення факту отруєння (прийому ОВ). 2.Особиста безпека 3.Організаційні заходи 4.Підтримка функцій організму (АВС) 5.Визначення отруйної речовини 6.Припинення надходження ОВ в організм 7.Виведення ОВ з організму - детоксикація. 8. Знешкодження ОВ 9. Симптоматична допомога
3. Організаційні заходи – з будь-якого мобільного телефону, якщо немає ознак наявності вибухонебезпечності Гострое отруєння – негайне надання етапної мед.допомоги – догоспітальної, а потім стаціонарної (токсикологічного або реанімаційного профілю). Хронічне отруєння – амбулаторна чи стаціонарна допомога у закладах профпатологічного профілю. Етапи надання допомоги – 1.Само-, та взаємодопомога 2.Перша долікарська допомога 3.Лікарська допомога 4.Спеціалізована допомога
Легке отруєння 1. Відбулося нещодавно, 2. Потерпілий перебуває у свідомості, 3. Немає вираженого больового синдрому. Дії: Провізор повинен надати долікарську допомогу: 1. Припинити подальше надходження отрути в організм. 2. У скорити видалення з організму речовини, що викликав інтоксикацію.
Тяжке отруєння 1. Порушення свідомості, больовий синдром 2. Виражена органна недостатність. Дії Провізор зобов'язаний надати долікарську допомогу: 1. Припинити подальше надходження отрути в організм. 2. Прискорити видалення з організму речовини, що викликав інтоксикацію У країн їти найбільш болючі прояви отруєння. 4. Сприяти відновленню та підтримці функцій життєво важливих органів і систем організму. Дуже поширені отруєння снодійними та заспокійливими засобами (є майже в кожній родині). Характерні сонливість, млявість, загальмованість, порушення координації рухів, нестійка хода. При легкому передозуванні за кілька годин або 1-2 дні ці симптоми зникають. У випадках тяжких отруєнь, що супроводжуються втратою свідомості, лікування проводиться лише у лікарні.
4. Підтримка життєво важливих функцій. а. Якщо не може відповісти – перевірити реакцію на біль. б. Якщо немає реакції на мовлення і біль (шлепок по щоці) - перейти до системи АВС. в. Якщо може відповісти - про цінувати рівень свідомості за шкалою «норма-ступор-сопор-кому»: Людина у свідомості (норма) - в стані назвати: 1. Своє ім'я, 2. Своє місцезнаходження, 3. День тижня. Якщо розуміє мову, здатний правильно відповісти на чотири наведені вище питання, треба уточнити причину отруєння та надати антидотну допомогу
Система АВС А. Air way - прохідність дихальних шляхів. Очищення ротової порожнини Фіксація мови Потрійний прийом Сафара Прийом Хаймліха B. Breathing – дихальні рухи. Мішок Амбу, S-подібна трубка, "Ріт у ніс" C. Circulation of blood - кровообіг. Непрямий масаж (4-8 до 1) – див. зіниці.
Стани, які можуть призвести до смерті через кілька хвилин: 1. Про становлення серця (клінічна смерть): - У несподівана втрата свідомості, - Відсутність серцевих скорочень і пульсацією судин на бічній поверхні шиї, - Хрип, - Землистий відтінок шкіри і слизових, - Мимовільне сечовипускання. Необхідно негайно завдати сильного удару кулаком у ділянку грудини (механічна дефібриляція).
При відсутності ефекту (серцебиття відсутні) – негайно почати непрямий масаж серця: покласти спиною, що реанімується, на тверду поверхню, стати на коліна збоку, помістити основу своєї долоні на нижню третину грудини (середній палець на соску), двома випрямленими руками через основу покладеної. ритмічно (натискань на хвилину) натискають вагою тіла із зусиллям близько 20 кг. При хрускоті ребер трохи послабити силу тиску, збільшивши частоту. При відсутності дихання необхідно чергувати натискання на грудину з енергійними видихами дихальних шляхів (у співвідношенні 4-8 до 1).
Контроль ефективності серцево-легеневої реанімації – за величиною зіниць, які мають бути розширеними. Провізор повинен проводити реанімаційні заходи до відновлення ефективних серцевих скорочень або до настання ознак смерті: 1. З імптом котячої зіниці, 2. Т рупне задублення, 3. Т рупні плями. Лікар проводить реанімаційні заходи до констатації факту смерті мозку.
2. З тридор (набряк тканин гортані) - - болісна задуха з утрудненням вдиху, - згасання свідомості, - шкірні покриви синюшно-графітного відтінку. Допомога - конікотомія: розтин конічної зв'язки горла - маленького поглиблення відразу під вершиною щитовидного хряща (кадика). Голову закидають назад, тканини розрізають, не зрушуючи шкіру - у поперечному напрямку, розрізом шириною до 1 см (до початку проходження повітря).
3. Коллапс (падіння АТ, припинення кровопостачання мозку та серця). Допомога - укласти хворого горизонтально, підняти руки та ноги. Бажано централізувати кровообіг – накласти джгути на кінцівки. При неефективності - ввести внутрішньовенно повільно - катехоламіни (епінефрін 0,25 мг), - глюкокортикостероїди (преднізолон 60 мг) - волемічні плазмозамінники (реополіглюкін 500 мл).
6. Видалення отрути та затримка її всмоктування у кров. При місцевій дії ВВ видалити його багаторазовим промиванням під струменем холодної води. При попаданні ОВ у стравохід та шлунок – викликати блювання або промити шлунок. При несвідомому стані - вжити заходів щодо попередження попадання блювотних мас у дихальні шляхи (повернути голову набік), забезпечити їх прохідність.
Для затримки всмоктування ОВ зі шлунка і кишечника - дати адсорбуючі засоби (завись крохмалю, активоване вугілля). Для припинення інгаляційного надходження ОВ (газів та летких рідин) видалити потерпілого з отруєної атмосфери та забезпечити надходження свіжого чистого повітря. При підшкірному або внутрішньом'язовому надходженні ОВ - вище місця ін'єкції накладають джгут, а на область ін'єкції поміщають міхур з льодом.
7. Зменшення концентрації отрути в крові, що всмокталася, і видалення його з організму. Зменшення концентрації - досягається шляхом ведення в організм великих кількостей води: 1. Про більне питво (до 3-5 л.), Далі - лікарська допомога: 2. В/в введення фіз. розчину (до 3 л).
Алгоритм допомоги при отруєнні ЛЗ Особиста безпека + АВС + викликати швидку допомогу. Що важливо знати: Не можна вливати в рот воду, молоко або іншу рідину, якщо хворий непритомний, оскільки це може призвести до порушення дихання, іноді з тяжкими наслідками. Промити постраждалому шлунок - дати випити 3-4 склянки води та живцем ложки натиснути на корінь язика, щоб швидше виникло блювання, промивання шлунка слід повторити 2-3 рази; При порушенні координації рухів, нестійкій ході негайно укласти хворого на ліжко; Якщо потерпілий знепритомнів, повернути його голову набік, щоб блювотні маси не потрапили в дихальні шляхи; Не забудьте передати медичним працівникам упаковки з-під прийнятих постраждалим ліків та повідомити, якщо можливо, час прийому препарату, його дозу.
Алгоритм допомоги при ПТІ Особиста безпека + АВС + виклик СМП! Що важливо знати: При блювоті в несвідомому стані поверніть голову набік. Якщо у свідомості: Дайте потерпілому випити 4-5 склянок теплої води (дітям – по 100 мл щороку життя). Викличте блювання, натиснувши на корінь язика. Промийте шлунок до повного очищення. Дайте потерпілому 5 таблеток потовченого активованого вугілля (запивається водою). Дайте щедре питво: лужні мінеральні води, 2% розчин харчової соди.
У далення отрути з організму А) Форсований діурез - 1.Дезінтоксикаційний плазмозамінник, що виводить токсини з тканин в судинне русло (400 мл гемодезу внутрішньовенно повільно), 2.Водна навантаження ) 3.Активний сечогінний засіб (20-80 мг фуросеміду струминно). Виводяться лише вільні молекули ОВ (не пов'язані з білками та ліпідами крові). Протипоказання: СН, непрохідність МВП, набряк мозку та легень.
Б) Перитонеальний діаліз – промивання черевної порожнини розчином кристалоїдів (р-ром Рінгера-Локка). Рідину вводять через голку або тонкий катетер у верхні відділи черевної порожнини, дренаж здійснюють від нижнього відділу. в) Плазмаферез (гравітаційна хірургія крові) – повторні центрифугування мл крові хворого з відкиданням плазми (що містить білки, що зв'язують ОВ) та розведенням формених елементів крові плазмозамінниками.
Г) Гемодіаліз і гемосорбція (штучна нирка) – фільтрація крові: - через діалізатор (напівпроникну мембрану), де затримуються не пов'язані з білками ОВ, - через колонки з активованим вугіллям, + через колонки з іонобмінними смолами, на яких адсорбуються ВВ. д) Заміщення крові – кровопускання з переливанням донорської крові.
А) Антидоти, що пов'язують ОВ та сприяють їх виведенню з організму. -важкі метали (ртуть, вісмут, мідь, свинець, залізо, миш'як та ін. - серцеві глікозиди. До них відносяться: У нітіол, тетацин-кальцій, пентацин, динатрієва сіль етилендіамін - тетраоцтової кислоти (ЕДТА), пеніциламін (Сu), деферроксамін (Fe) Утворюють комплекси, що виводяться із сечею.
Плазмозамінні розчини – ЛЗ, які заповнюють дефіцит плазми крові або окремих її компонентів. Інфузійні розчини – це плазмозамінні розчини для внутрішньовенного введення. Дезінтоксикаційні засоби – ЛЗ, що сприяють виділенню токсинів із тканин у плазму крові та їх виведенню нирками.
Плазмозамінні засоби 1.Кров, або цільна заморожена плазма, або окремі компоненти (еритроцитарна маса і т.д.) 2. Гемодинамічні ЛЗ (реологічні, волемічні) Кристалоїди (низькомолекулярні, м.маса до Д) Розчини солей (NaCl, K, Mg …) – з 1831 року (при холері). Розчини цукрів (глюкоза 5%). , водно-сольового обміну, та КЩБ Переносники кисню (розчини Hb, фтордекаліни) Паренпіти (ліпідні, амінокислотні, вуглеводні) Комплексні засоби (Реоглюман, Поліфер)
ГЕТЕРОГЕННІ КОЛОЇДНІ ПЛАЗМОЗАМІЩНІ РОЗЧИНИ 1.ДЕКСТРАНИ (декстран-полімер глюкози): низькомолекулярні, м.маса Д середньомолекулярні, м.маса Д Сінкол - перший препарат даного класу - в Ленінградському НДІ2 гематології. Поліглюкін - в 1954 р, в Центральному НДІ гематології та переливання крові (ММ - - Д).
Поліглюсоль - декстран з ММ Д, що містить солі Na+, K+, Ca+2, Mg+2. Протишокова дія + корекція електролітного дисбалансу. Поліоксидин – колоїдний кровозамінник гемодинамічної дії на основі поліетиленгліколю Препарат більшою мірою покращує реологічні властивості крові. Рондеферин – радіаційно-модифікований декстран з ММ±Д. Це реологічний засіб зі здатністю стимулювати гемопоез – до його складу введено залізо у легко засвоюваній формі, а також мідь та кобальт. Препарат відновлює АТ, нормалізує системну гемодинаміку та мікроциркуляцію.
Рондекс – 6% розчин радіалізованого декстрану з ММ ±5.000 Д у 0,9% розчині хлориду натрію. Відповідає міжнародним стандартам для плазмозамінників типу декстран-70, проте має переваги у вигляді зниженої майже в 1,5 рази в'язкості та зменшених розмірів макромолекул. Має дезінтоксикаційну властивість, а також ефект захисту генетичного апарату клітин кісткового мозку після опромінення. Рондекс-М - "Рондекс" з карбоксильними групами. Додатково має імуномодулюючу та інтерферон-індукувальну активність. Антиадгезивна дія в 5 разів перевищує Поліглюкін і в 2,5 рази Рондекс. і тканинний кровотік - реополіглюкін.
Поліфер - модифікація поліглюкіну, складається з комплексу декстрану із залізом. Має гемодинамічну дію, а також здатний прискорювати еритропоез при постгеморагічних анеміях. Реоглюман – реополіглюкін + манітол + бікарбонат натрію. У країн має тканинний ацидоз, а реологічний та діуретичний ефекти посилені в порівнянні з реополіглюкіном. Перспективний напрямок у створенні КПР – створення кровозамінників на основі пулулану – полісахариду, що складається з мальто-тріазонних одиниць, з'єднаних альфа-1-6-зв'язками.
2. ПРЕПАРАТИ НА ОСНОВІ ЖЕЛАТИНУ. Желатин - денатурований білок із тканин, що містять колаген великої рогатої худоби (у тому числі з нервової тканини бика – інфікування пріонами!) в результаті ступінчастої теплової та хімічної обробки. ММ: 5 тис. Д (зазвичай – тис. Д) Застосовуються при заміщенні крові при крововтраті з 1915 року (J.Hogan). В даний час у світі застосовуються понад 50 різних препаратів желатину 3 основних типів: 1 – розчини на основі оксиполіжелатину (ОРG); 2 – розчини на основі сукцинованого желатину (модифікованого рідкого желатину) – (МLG); 3 - розчини на основі желатину, приготованого з сечовини Особливості препаратів желатину порівняно з декстранами - сила зв'язування води желатиною набагато менша (обсяг заміщення %) та ефект менш тривалий (не більше 2 год).
Особливості окремих препаратів желатину Імпортні препарати (середня ММ у більшості Д) – Жемакцел, Желіфундол, Желофузин, Фізіогель, Плазміон, Желоплазма, Желофузал:. У порівнянні з ними, вагова ММ вітчизняного ЛЗ "Желатиноль" дорівнює Д (діапазон молекулярно-масового розподілу від до Д) - розроблений в Ленінградському НДІ гематології та переливання крові в 1961 році.
3. КРАХМАЛ (розчини гідроксиоксіетильованого крохмалю – ГЕКу) Розчини виробляються з початку 60-х років. За останнє десятиліття розчини ГЕКу відсунули на другий план декстрани та похідні желатини. Препарати: Волекам (Росія) – ММ – HAES-стерил – 6%, HAES-стерил – 10%, Рефортан, Рефортан – плюс, Стабізол (продукція фірми Berlin-Chemie), Плазмастерил (продукція фірми Fresenius) – ММ Чим менше ММ, тим менше час циркуляції препарату у плазмі. Застосування: Геморагічний, травматичний, септичний та опіковий шок, а також при екстремальних ситуаціях, коли має місце виражений дефіцит ОЦК, зниження серцевого викиду та порушення транспорту кисню.
1. Припинення надходження отрути до організму хворого.
2. Прискорене виведення отрути з організму, застосування антидотної терапії, методів детоксикаційної терапії.
3. Симптоматична терапія, спрямовану корекцію життєво важливих функцій організму.
Лікування має етіотропний характер.
Методи детоксикаційної терапії (за Є.А.Лужніковим)
I. Методи стимуляції природних процесів очищення організму. А. Стимуляція виведення
Очищення шлунково-кишкового тракту:
блювотні засоби (апоморфін, іпекакуана),
промивання шлунка (просте, зондове),
промивання кишечника (зондовий лаваж 500 мл/кг - 30 л, клізма),
проносні засоби (сольові, олійні, рослинні), фармакологічна стимуляція перистальтики кишечника (KCI + пітуїтрин, серотонін-адипінат).
Форсований діурез:
водно-електролітне навантаження (пероральне, парентеральне), осмотичний діурез (сечовина, манітол, сорбітол), салуретичний діурез (лазікс).
Лікувальна гіпервентиляція легень.
Б. Стимуляція біотрансформації
Регуляція ферментативної функції гепатоцитів:
ферментативна індукція (зіксорин, фенобарбітал),
ферментативна інгібіція (левоміцетин, циметидин).
Лікувальна гіпер-або гіпотермія (пірогенал).
Гіпербарична оксигенація.
В. Стимуляція активності імунної системи крові, ультрафіолетова фізіогемотерапія.
Фармакологічна корекція (тактивін, мієлопід).
ІІ. Антидотна (фармакологічна) детоксикація. Хімічні протиотрути (токсикотропні): контактної дії,
парентеральної дії
Біохімічні протиотрути (токсикокінетичні). Фармакологічні антагоністи (симптоматичні). Антитоксична імунотерапія.
ІІІ. Методи штучної фізико-хімічної детоксикації. Аферетичні:
плазмозамінні препарати (гемодез),
гемаферез (заміщення крові),
плазмаферез,
лімфаферез, перфузія лімфатичної системи
Діалізні та фільтраційні.
Екстракорпоральні методи:
гемо-(плазмо-, лімфо-) діаліз,
ультрафільтрація,
гемофільтрація,
гемод іафільтрація.
Інтракорпоральні методи:
перитонеальний діаліз,
кишковий діаліз.
Сорбційні.
Екстракорпоральні методи:
гемо-(плазмо-, лімфо-) сорбція,
аплікаційна сорбція,
біосорбція (селезінка), алогенні клітини печінки.
Інтракорпоральні методи: ентеросорбція. Фізіо- та хіміогемотерапія: ультрафіолетове опромінення крові, лазерне опромінення крові,
магнітна обробка крові,
електрохімічне окиснення крові (гіпохлорит натрію), озоногемотерапія.
При пероральному отруєнні обов'язковим та екстреним заходом
тиєм є промивання шлунка через зонд незалежно від часу, що минув з моменту інтоксикації. Хворих із порушенням свідомості/неадекватною поведінкою необхідно надійно фіксувати; у хворих з порушенням глоткових рефлексів і коматозному стані попередньо проводиться інтубація трахеї.
При отруєнні рідинами, що припікають, промивання шлунка через зонд є обов'язковим в перші години після прийому отрути. Наявність крові в промивних водах не є протипоказанням для цієї процедури. У цих випадках зонд перед введенням рясно змащують вазеліновим маслом, підшкірно вводять 1 мл 1% розчину промедолу або омнопону. Нейтралізація в шлунку кислоти розчином лугу неефективна, а використання для цього гідрокарбонату натрію значно погіршує стан хворого внаслідок значного розширення шлунка вуглекислим газом, що утворився. Проносні засоби при отруєнні отрутою, що припікає, не вводять, всередину 4-5 разів на день дають рослинне масло.
При отруєння кристалами КМпО 4 промивання шлунка проводиться за тією ж схемою. Для очищення слизової губ, ротової порожнини, язика використовують 1% розчин аскорбінової кислоти.
При отруєнні бензином, гасом та іншими нафтопродуктами перед промиванням у шлунок необхідно ввести 100-150 мл вазелінової олії, а потім промити за звичайною схемою.
При тяжких формах отруєнь у хворих, які перебувають у несвідомому стані (отруєння фосфорорганічними інсектицидами, снодійними та ін.), промивання шлунка проводять повторно, 2-3 рази на першу добу після отруєння, оскільки у зв'язку з різким уповільненням резорбції при коматозному стані у шлунково - кишечнику може депонуватися значна кількість токсичної речовини з повторним всмоктуванням.
Після закінчення промивання в шлунок як проносний засіб можна ввести сірчанокислу магнезію або при отруєнні жиророзчинними речовинами 100 мл вазелінової олії. Необхідно також очистити кишечник за допомогою сифонних клізм. При отруєння отрутами, що припікають, ці заходи протипоказані.
Протипоказано призначення блювотних засобів та викликання блювання роздратуванням задньої стінки глотки у хворих у сопорозному та несвідомому стані, а також при отруєнні отруями, що припікають. Для адсорбції токсичних речовин, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті, всередину до і після промивання шлунка застосовують активоване вугілля з водою у вигляді кашки (ентеросорбція).
При укусах змій, підшкірному чи внутрішньом'язовому введенні токсичних доз лікарських засобів місцево використовують холод на 6-8 годин. Показано також введення в місце ін'єкції 0,1% розчину адреналіну та циркулярна новокаїнова блокада вище за місце влучення токсинів.
При отруєнні через шкірні покриви хворий має бути звільнений від одягу, шкіру необхідно ретельно промити теплою водою з милом.
При отруєнні через кон'юнктиву очі промивають легким струменем теплої води, використовуючи 20-грамовий шприц. Потім кон'юнктивальний мішок вводиться 1% розчин новокаїну або 0,5% розчин дикаїну з адреналіну гідрохлоридом (1:1000).
При інгаляційних отруєннях слід передусім винести потерпілого із зони ураженої атмосфери, укласти, забезпечити прохідність дихальних шляхів, звільнити від одягу, що стискує, дати інгаляцію кисню. Лікування проводять залежно від речовини, що спричинила отруєння.
Персонал, що працює у зоні ураження, повинен мати індивідуальні засоби захисту.
При надходженні токсичних речовин у пряму кишку промивають її за допомогою очисної клізми.
Для видалення токсичних речовин із кровоносного русла найчастіше застосовують метод форсованого діурезу, що полягає у проведенні водного навантаження з наступним введенням осмотичних діуретиків або салуретиків. Метод показаний при більшості отруєнь водорозчинними отрутами, коли їх виведення здійснюється переважно нирками.
Першим етапом форсованого діурезу є гемодилюція (розведення крові), покликана знизити концентрацію токсичної речовини, і олужування, в умовах якого збільшується швидкість переходу токсичних речовин із тканин до крові. З цією метою виробляють пункцію та катетеризацію вени за Сельдінгером. Використовують гемодилютанти короткочасної дії (0,9% ізотонічний розчин натрію хлориду; розчин Рінгера, а також інші розчини електролітів або суміші електролітів, розчини глюкози 5,10%). Другим етапом є запровадження сечогінних препаратів з метою стимуляції діурезу. У класичному варіанті як сечогінні використовуються осмотичні діуретики, такі як сечовина та манітол. Однак нині лідируючим препаратом став лазікс. Він вводиться у дозі 40 мг після введення 150-200 мл інфузійних розчинів. При використанні лазиксу відзначаються значні втрати електролітів, тому лікування необхідно проводити під суворим контролем водно-електролітної рівноваги. Під час проведення форсованого діурезу необхідний постійний облік обсягу введених розчинів та виведеної сечі. При підборі інфузійних рас-
творів слід ПАМ'ЯТАТИ у тому. що для деяких отрут (зокрема для фосфорорганічних сполук) небажано лужування, тому що в лужному середовищі інтенсивніше відбувається процес "летального синтезу", тобто утворення продуктів, більш токсичних, ніж вихідна речовина.
Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою та хронічною серцево-судинною недостатністю (стійкий колапс), а також при порушенні функції нирок.
Гемодіаліз з використанням апарату "штучна нирка" є ефективним методом лікування гострих отруєнь речовинами, що діалізуються (барбітурати, саліцилати, метиловий спирт тощо), особливо в ранньому періоді інтоксикації з метою прискореного виведення токсичних речовин з організму.
Гемодіаліз при отруєнні солями важких металів і миш'яком потрібно проводити у поєднанні зі специфічною терапією (внутрішньовенне введення в момент діалізу 5% розчину унітіолу), що дає можливість попередити розвиток гострої ниркової недостатності.
Гемодіаліз (гемофільтрація, гемодіафільтрація) широко застосовують при лікуванні гострої ниркової недостатності, що виникла під дією нефротоксичних отрут.
Протипоказанням до застосування гемодіалізу є серцево-судинна недостатність (колапс, токсичний шок).
Перитонеальний діаліз використовують для прискореного виведення з організму токсичних речовин, що мають здатність депонуватися в жирових тканинах або міцно зв'язуватися з білками плазми.
Виконання операції перитонеального діалізу можливе за умов будь-якого хірургічного стаціонару. Перитонеальний діаліз проводять уривчастим методом після вшивання в черевну стінку спеціальної фістули. Через фістулу за допомогою поліетиленового катетера в черевну порожнину вводять рідину, що діалізує. Кількість рідини, яка потрібна для одноразового промивання черевної порожнини, залежить від віку дитини.
Особливість цього методу полягає у можливості його застосування навіть при явищах гострої серцево-судинної недостатності, що вигідно відрізняється від інших способів прискореного виведення токсичних речовин з організму.
Гемосорбційна детоксикація за допомогою перфузії крові хворого через спеціальну колонку із сорбентом є найбільш ефективним методом видалення ряду токсичних речовин із організму. Метод застосовується за умов спеціалізованого стаціонару.
Операція заміщення крові реципієнта кров'ю донора показана при гострих отруєннях деякими хімічними речовинами, що викликають токсичне ураження крові - утворення метгемоглобіну (анілін), тривале зниження активності холінестерази (фосфорорганічні інсектициди), масивний гемоліз (миш'яків) (амітриптилін, беллоид, фероцирон) та рослинними отрутами (бліда поганка) та ін.
Для заміщення крові використовується одногрупна резус-сумісна індивідуально підібрана донорська кров. Позитивний ефект спостерігається після заміщення 25% ОЦК. Оптимальним є заміщення 100% ОЦК.
У середньому ОЦК = 70-75мл/кг маси тіла.
Для виведення крові у потерпілого проводять пункцію та катетеризацію яремної чи підключичної вени. Видаляється певна порція крові (не більше 3% ОЦК одноразово) і натомість вводиться така сама кількість донорської крові. Швидкість заміщення трохи більше 25 - 30% ОЦК на годину. Внутрішньовенно вводять гепарин. При використанні донорської крові, що містить цитрат натрію, вводять внутрішньовенно 10 мл розчину гідрокарбонату натрію і 1 мл 10% розчину глюконату кальцію на кожні 100 мл перелитої крові. Після операції необхідний контроль електролітного балансу крові, а наступного дня – дослідження загального аналізу сечі та загального аналізу крові.
Операція протипоказана при серцево-судинній недостатності.
Детоксикаційний плазмаферез розрахований на видалення токсичних речовин із плазми крові та передбачає вилучення плазми крові хворого та заміщення її відповідними розчинами (альбумін, поліамін, гемодез, розчини електролітів та ін.) або повернення її в організм після очищення різними методами (фільтрація, сорбція). До переваг плазмаферезу слід віднести відсутність шкідливого впливу на гемодинаміку.
10. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гострих отруєнь ЛІКАЛЬНИМИ ЗАСОБИМИ1
10. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ гострих отруєнь ЛІКАЛЬНИМИ ЗАСОБИМИ1
Гострі отруєння хімічними речовинами, зокрема лікарськими засобами, трапляються досить часто. Отруєння можуть бути випадковими, навмисними (суїцидальні 2) та пов'язаними з особливостями професії. Найчастіше зустрічаються гострі отруєння етиловим спиртом, снодійними засобами, психотропними препаратами, опіоїдними та неопіоїдними анальгетиками, фосфорорганічними інсектицидами та іншими сполуками.
Для лікування отруєнь хімічними речовинами створено спеціальні токсикологічні центри та відділення. Основне завдання при лікуванні гострих отруєнь полягає у видаленні з організму речовини, що спричинила інтоксикацію. При тяжкому стані пацієнтів цьому мають передувати загальнотерапевтичні та реанімаційні заходи, спрямовані на забезпечення функціонування життєво важливих систем – дихання та кровообігу.
Принципи детоксикації полягають у наступному. Насамперед необхідно затримати всмоктування речовини на шляхах введення. Якщо речовина частково або повністю всмокталася, слід прискорити її виведення з організму, а також скористатися антидотами для знешкодження та усунення несприятливих ефектів.
А) ЗАТРИМКА ВСмоктування ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ В КРОВ
Найчастіше гострі отруєння викликані прийомом речовин внутрішньо. Тому одним із важливих методів детоксикації є очищення шлунка. Для цього викликають блювання або промивають шлунок. Блювоту викликають механічним шляхом (подразненням задньої стінки глотки), прийомом концентрованих розчинів натрію хлориду або сульфату натрію, введенням блювотного засобу апоморфіну. При отруєнні речовинами, що ушкоджують слизові оболонки (кислоти та луги), блювання не слід викликати, оскільки відбудеться додаткове пошкодження слизової оболонки стравоходу. Крім того, можливі аспірація речовин та опік дихальних шляхів. Більш ефективно та безпечно промивання шлунка за допомогою зонда. Спочатку видаляють вміст шлунка, а потім шлунок промивають теплою водою, ізотонічним розчином хлориду натрію, розчином калію перманганату, в які при необхідності додають активоване вугілля та інші антидоти. Промивають шлунок кілька разів (через 3-4 години) до повного очищення його від речовини.
Для затримки всмоктування речовин із кишечника дають адсорбуючі засоби (активоване вугілля) та проносні (сольові проносні, вазелінове масло). Крім того, проводять промивання кишківника.
Якщо речовина, що спричинила інтоксикацію, нанесена на шкіру або слизові оболонки, необхідно ретельно промити їх (найкраще проточною водою).
При попаданні токсичних речовин через легені слід припинити їх інгаляцію (видалити потерпілого з отруєної атмосфери або надіти протигаз).
При підшкірному введенні токсичної речовини всмоктування її з місця введення можна сповільнити ін'єкціями розчину адреналіну навколо місця введення
1 Цей розділ стосується загальної токсикології.
2 Від латів. suicidum- самогубство (sui - себе, caedo- Вбиваю).
речовини, а також охолодження цієї області (на шкірну поверхню поміщають міхур з льодом). Якщо можливо, накладають джгут, що утруднює відтік крові та створює венозний застій у галузі введення речовини. Всі ці заходи зменшують системну токсичну дію речовини.
Б) ВИДАЛЕННЯ ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ З ОРГАНІЗМУ
Якщо речовина всмокталася і має резорбтивну дію, основні зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидше виведення з організму. З цією метою використовують форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбцію, заміщення крові та ін.
Метод форсованого діурезуполягає у поєднанні водного навантаження із застосуванням активних сечогінних засобів (фуросемід, маніт). В окремих випадках олужнення або підкислення сечі (залежно від властивостей речовини) сприяє більш швидкому виведенню речовини (за рахунок зменшення його реабсорбції у ниркових канальцях). Методом форсованого діурезу вдається виводити лише вільні речовини, не пов'язані з білками та ліпідами крові. У разі використання цього методу слід підтримувати електролітний баланс, який може бути порушений внаслідок виведення з організму значної кількості іонів. При гострій серцево-судинній недостатності, вираженому порушенні функції нирок та небезпеці розвитку набряку мозку або легень форсований діурез протипоказаний.
Крім форсованого діурезу, використовують гемодіаліз або перитонеальний діаліз 1 . При гемодіалізі(Штучна нирка) кров проходить через діалізатор з напівпроникною мембраною і значною мірою звільняється від не пов'язаних з білками токсичних речовин (наприклад, барбітуратів). Гемодіаліз протипоказаний при різкому зниженні артеріального тиску.
Перитонеальний діаліз полягає у промиванні порожнини очеревини розчином електролітів. Залежно від характеру отруєння використовують певні діалізуючі рідини, що сприяють найшвидшому виведенню речовин у порожнину очеревини. Одночасно з діалізуючим розчином для профілактики інфекції вводять антибіотики. Незважаючи на високу ефективність цих методів, вони не є універсальними, тому що не всі хімічні сполуки добре діалізуються (тобто не проходять через напівпроникну мембрану діалізатора при гемодіалізі або через очеревину при перитонеальному діалізі).
Одним із методів детоксикації є гемосорбція.У цьому випадку токсичні речовини, що знаходяться в крові, адсорбуються на спеціальних сорбентах (наприклад, на гранульованому активованому вугіллі з білками крові). Цей метод дозволяє успішно проводити детоксикацію організму при отруєннях антипсихотичними засобами, анксіолітиками, фосфорорганічними сполуками та ін. .
При лікуванні гострих отруєнь використовується також заміщення крові.У разі кровопускання поєднується з переливанням донорської крові. Найбільш показано використання цього методу при отруєнні речовинами, що діють безпосередньо на кров, наприклад, що викликають метгемоглобінообразо-
1 Діаліз (від грец. dialysis- Відділення) - відділення колоїдних частинок від розчиненої речовини.
вання (так діють нітрити, нітробензоли та ін). Крім того, метод дуже ефективний при отруєнні високомолекулярними сполуками, що міцно зв'язуються з білками плазми. Операція заміщення крові протипоказана при різких порушеннях кровообігу, тромбофлебіті.
За останні роки при лікуванні отруєнь деякими речовинами набув поширення плазмаферез 1 ,при якому проводиться видалення плазми без втрати формених елементів крові з наступним заміщенням донорської плазмою або розчином електролітів з альбуміном.
Іноді з метою детоксикації через грудну лімфатичну протоку видаляють лімфу. (лімфорея).Можливі лімфодіаліз, лімфосорбція.Великого значення ці методи для лікування гострих отруєнь лікарськими речовинами немає.
Якщо отруєння сталося речовинами, що виділяються легкими, то форсоване дихання є одним із важливих способів лікування такої інтоксикації (наприклад, засобами інгаляційного наркозу). Гіпервентиляцію можна викликати стимулятором дихання карбогеном, а також штучним диханням.
Посилення біотрансформації токсичних речовин у організмі під час лікування гострих отруєнь істотну роль не грає.
В) УСУНЕННЯ ДІЇ Всмоктати ТОКСИЧНОЇ РЕЧОВИНИ
Якщо встановлено, якою речовиною викликано отруєння, вдаються до детоксикації організму за допомогою антидотів 2 .
Антидотами називають засоби, які застосовуються для специфічного лікування отруєнь хімічними речовинами. До них відносяться речовини, що інактивують отрути за допомогою хімічної або фізичної взаємодії або за рахунок фармакологічного антагонізму (на рівні фізіологічних систем, рецепторів тощо) 3 . Так, при отруєнні важкими металами застосовують сполуки, які утворюють з ними нетоксичні комплекси (наприклад, унітіол, D-пеніциламін, СаNа 2 ЕДТА). Відомі антидоти, які вступають у реакцію з речовиною та вивільняють субстрат (наприклад, оксими - реактиватори холінестерази; аналогічним чином діють антидоти, що застосовуються при отруєнні метгемоглобінутворюючими речовинами). Широко використовують при гострих отруєннях фармакологічні антагоністи (атропін при отруєнні антихолінестеразними засобами, налоксон при отруєнні морфіном тощо). Зазвичай фармакологічні антагоністи конкурентно взаємодіють із тими самими рецепторами, як і речовини, які викликали отруєння. Перспективне створення специфічних антитіл щодо речовин, що особливо часто є причиною гострих отруєнь.
Чим раніше розпочато лікування гострого отруєння антидотами, тим воно ефективніше. При поразках тканин, органів і систем організму, що розвинулися, і в термінальних стадіях отруєння результативність терапії антидотами невелика.
1 Від грец. plasma- плазма, aphairesis- відібрання, взяття.
2 Від грец. antidoton- Протиотрута.
3 Більш точно антидотами називають ті протиотрути, які взаємодіють з отрутами за фізико-хімічним принципом (адсорбція, утворення опадів або неактивних комплексів). Протиотрути, дія яких заснована на фізіологічних механізмах (наприклад, антагоністична взаємодія на рівні субстрату-мішені), за цією номенклатурою позначають антагоністами. Однак при практичному застосуванні всі протиотрути незалежно від принципу їхньої дії зазвичай називають антидотами.
Г) СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПІЯ гострих отруєнь
Важливу роль лікуванні гострих отруєнь грає симптоматична терапія. Особливо велике значення вона набуває при отруєнні речовинами, які не мають специфічних антидотів.
Насамперед необхідно підтримати життєво важливі функції - кровообіг та дихання. З цією метою застосовують кардіотоніки, речовини, що регулюють рівень артеріального тиску, засоби, що покращують мікроциркуляцію в периферичних тканинах, часто використовують оксигенотерапію, іноді – стимулятори дихання тощо. З появою небажаних симптомів, що обтяжують стан пацієнта, їх усувають за допомогою відповідних препаратів. Так, судоми можна усунути анксіолітиком діазепамом, який має виражену протисудомну активність. При набряку мозку проводять дегідратаційну терапію (за допомогою маніту, гліцерину). Болі усувають анальгетиками (морфін та ін.). Велику увагу слід приділяти кислотноосновному стану і при виникають порушення проводити необхідну його корекцію. При лікуванні ацидозу застосовують розчини гідрокарбонату натрію, трисамін, а при алкалозі - амонію хлорид. Так само важливо підтримувати водно-електролітний баланс.
Таким чином, лікування гострих отруєнь лікарськими засобами включає комплекс детоксикаційних заходів у поєднанні з симптоматичною та, якщо виникає необхідність, реанімаційною терапією.
Д) ПРОФІЛАКТИКА гострих отруєнь
Головне завдання – попередження гострих отруєнь. Для цього необхідно обґрунтовано виписувати лікарські засоби та правильно зберігати їх у медичних закладах та в домашніх умовах. Так, не слід тримати медикаменти у шафах, холодильнику, де знаходиться їжа. Місця зберігання лікарських засобів повинні бути недоступними для дітей. Недоцільно зберігати вдома препарати, у яких немає потреби. Не можна застосовувати лікарські засоби, термін придатності яких минув. Препарати, що використовуються, обов'язково повинні мати відповідні етикетки з назвами. Природно, що приймати більшість лікарських засобів слід лише за рекомендацією лікаря, суворо дотримуючись їхнього дозування. Це особливо важливо для отруйних та сильнодіючих препаратів. Самолікування, як правило, неприпустимо, тому що воно нерідко буває причиною гострих отруєнь та інших несприятливих ефектів. Важливе значення має дотримання правил зберігання хімічних речовин та роботи з ними на хіміко-фармацевтичних підприємствах та у лабораторіях, що займаються виготовленням лікарських препаратів. Виконання цих вимог може значно зменшити частоту гострих отруєнь лікарськими засобами.
Фармакологія: підручник. - 10-те вид., Випр., Перероб. та дод. – Харкевич Д. А. 2010. – 752 с.
