Після резекції кишківника. Показання та техніка виконання резекції тонкої кишки Резекція тонкої кишки з анастомозом

Резекція тонкої кишки краще в порівнянні з обхідним тонкокишковим анастомозом в ситуаціях, коли новоутворення обмежене ділянкою тонкої кишки, і не пов'язане зі структурами малого таза, особливо після опромінення і з рясними спайками або де петля тонкої кишки залучена в тазову пухлину. Резекція при обході також повинна виконуватися в тих випадках, коли не потрібне велике висічення тонкої кишки для виявлення та мобілізації патологічного сегмента. Якщо хірург змушений через широку поразку мобілізувати і видаляти всю тонку кишку, потрібно піддати резекції клубової та сигмовидної кишки, і виконати високу ілеотрансплантаційну колостомію.

Множинні ентеротомії не тільки підвищують ризик потрапляння кишкового вмісту в рану, але й часто не беруться до уваги в процесі проведення операції. Крім того, ентеротомії, які в подальшому відновлюються, утворюють множинні спайки зі стінками тазу і на лінії шва можуть утворюватися кишкові шкірні, що повторюються, і/або вагінальні нориці. Таким чином, досвідчені тазові хірурги дійшли непростого висновку, що резекцію тонкої кишки потрібно виконувати в тих небагатьох випадках, коли патологічний сегмент тонкої кишки можна легко мобілізувати та ізолювати. А якщо ні, то слід виконати дрібний обхід кишечника.

Патологічний сегмент тонкої кишки видаляється, а тонка кишка, що залишилася, повторно підтягується до здорового сегмента кишечника.

Фізіологічні зміни

Видалення великих сегментів тонкої кишки може призвести до постопераційної діареї та зниження всмоктування жиророзчинних вітамінів.

Увага!

Головний фокус уваги при резекції тонкої кишки має бути спрямований на забезпечення судинної цілісності анастомозу. Васкуляризація ділянки 10 см тонкої кишки ненадійна. У пацієнтів після інтенсивного опромінення переважно проводити ілеоскопічну колостомію, а не ілеостомію для анастомозу на ділянці 10 см клубової кишки.

Перевага дрібного обведення тонкої кишки полягає в тому, що вона дозволяє уникнути обширної диссекції в сильно опроміненому просторі малого таза з рясними спайками. Повинна бути зроблена тільки диссекція, необхідна для виконання обходу, і частина ураженої частини кишки, що залишилася, повинна бути видалена, якщо органи тазу піддавалися сильному опроміненню. Обидві процедури, як резекція, так і обхід, потрібні в ранній час при операції в малому тазі, проте обидві вони проілюстровані в цьому розділі.

Техніка виконання

Тут показано резекцію тонкої кишки з використанням наскрізного анастомозу з використанням техніки Гамбі (Gambee). Створення анастомозу з використанням хірургічного степлера показано на прикладі сечового міхура та сечоводу з кишковою петлею.

1 - Пацієнти для резекції тонкої кишки поміщаються в положення лежачи на спині. Катетер Фолі вставляється в сечовий міхур. У шлунок пропускається назогастральна трубка.

2 - Перед операцією проводиться ретельний двосторонній огляд.

3 Зроблений серединний розріз, який зазвичай проходить навколо пупка. Після лапаротомії досліджується порожнина живота. Як було сказано вище, у більшості випадків захворювання тонкої кишки, пов'язане з тазовими розладами, знаходиться в межах одного метра від ілеоцекального кута. Цей факт має велике значення для тазового хірурга, оскільки дозволяє хірургу відстежити тонку кишку від сліпої кишки, а не відокремлювати кишечник від трійцевої зв'язки. На цьому етапі має бути прийняте рішення або про виконання резекції кишечника або про обхід тонкої кишки. Якщо обсяг ураження тонкої кишки видно і є можливість мобілізації без великої дисекции, дрібна резекція кишечника стає процедурою вибору. Якщо ж, як буває в більшості випадків, хворий сегмент тонкої кишки впроваджується глибоко в малий таз, особливо після інтенсивного опромінення, розумніше виконувати локальний обхід кишечника.

4 - Тонка кишка, що підлягає резекції, мобілізується, а брижа ретельно досліджується для відокремлення судинних аркад. Точка перерізки вибирається досить далеко від ураженої частини та у безпосередній близькості від здорової судинної аркади. Товщу кишки слід фіксувати між затискачами Бебкока або теплою марлею, змоченою у фізрозчині, що утримується між великим пальцем та першим пальцем. Брюшину на брижі розкривають скальпелем, використовуючи техніку, що дозволяє не перетнути кров'яні судини, що підстилають.

5 - Стовбурові затискачі накладаються проксимально та дистально від зони видалення. Брижа розсічена V-образно. Дрібні судини, що перетинають лінію перерізки, затиснуті та прив'язані.

6 - кишка, що розсікається, утримується помічником, а хірург створює невеликі отвори в безсудинних сегментах брижі по лінії перерізання. Дрібні судини затискають та зв'язують швом Dexon. Зверніть увагу, що лінія розрізу в кишці є похилою, а не її перпендикулярною осі. Кровопостачання тонкої кишки таке, що антимезетна межа кишечника може стати ішемізована, якщо судинна аркада, що забезпечує край кишки резецированной, перпендикулярна. Друга причина для пересадки кишечника під нахилом, а не за перпендикулярною лінією, полягає в тому, що похила перерізка дасть більшу ширину анастомозу і зменшить частоту утворення стриктур.

7 - Кишечника перетнуто, а уражена частина заглушена хірургічним степлером TA-55 і відокремлена від здорових здухвинної та сліпої кишки.

8 - Уражену частину кишеки видаляють убік, а здоровий сегмент проксимальної клубової кишки (Р) доводиться до анастомозу здорового сегмента дистальної клубової кишки (D). Першим кроком у цьому анастомозі є розміщення шва Лемберта 3-0 Dexon через брижовий кордон приблизно 1 см від краю слизової оболонки. Мета цього стібка - зняти напругу з майбутньої лінії шва і утримувати кишечник у відповідному наближенні для решти анастомозу.

9 - Тепер кишечник доступний для накладання одношарового наскрізного анастомозу Gambee.

Накладання анастомозу по Гамбі

10 - Першим кроком у техніці Gambee є накладання шва, раніше зазначеного на малюнку 8, на брижовий кордон кишечника. Це називається тут південним швом.

11 - Техніка Gambee являє собою одношаровий наскрізний анастомоз; всі вузли якого зав'язані усередині просвіту кишечника. b – поперечний переріз a. Зверніть увагу, що початковий шов Lembert (L), розташований на межі кишечника, що брижує, був пов'язаний і, отже, має тенденцію вивертати краї слизової оболонки. Шов Gambee (G) був поміщений через слизову оболонку; вся стінка кишки виходить із серози, входить у серозну оболонку кишечника на протилежному боці, проходить стінку кишечника та виходить із слизової оболонки. Коли він прив'язаний, він далі інвертує край кишечника.

12 - Кожен наступний шов Gambee розміщується приблизно на 3 мм навколо кишківника.

13 - Перетин шва Гамбі показує шлях шва. В "а" шов входить у кишечник через слизову оболонку, проходить через усю стінку кишечника, виходить із серози, проходить через серозу протилежного сегмента кишечника, проникає крізь усю стінку кишечника і виходить із слизової оболонки, а "b" шов Gambee пов'язаний з вузлом на стороні просвіту кишки, намагаючись інвертувати анастомоз.

14 - Процес майже завершений по всьому колу кишечника.

15 - Коли все, крім 5-мм отвору в стінці кишки, ушито, може застосовуватися крайній крайній шов. Літера a на малюнку показує найближчий крайній шов. Коли він прив'язаний, він різко інвертує всю лінію шва. Літера "b" - поперечний переріз ближнього крайнього перекинутого шва, в якому викладаються деталі техніки. Зверніть увагу, що найближчий крайній перев'язувальний шов - єдиний стібок у техніці Gambee, який прив'язаний до серозної тканини кишечника, а не слизової оболонки. Шов починається приміщенням через серозу із одного сегмента кишки приблизно на 1 см від краю. Він проникає на всю поверхню і виходить із слизової оболонки приблизно на 1 см від краю. Шов відразу звертається назад і проходить через слизову оболонку того ж сегмента кишки на відстані 3 мм від краю, пронизує всю стінку того ж сегмента і виходить із серози. Це найближчий і далекий виток цього рядка. Потім шов поміщають через ближній край протилежного сегмента кишечника в 3 мм від краю через серозу, щоб проникнути через всю стінку кишечника і вийти зі слизової оболонки. Голка негайно поміщається назад через слизову оболонку приблизно на 1 см від краю, пронизує всю стінку кишки і виходить із серози приблизно на 1 см від її краю. Зв'язування шва різко інвертує весь анастомоз.

16 - Чотири розвантажувальні шви Лемберта 3-0 Dexon розташовані на північ (N), схід (E) і захід (W) від осі кишечника. Ці шви далі інвертують анастомоз і знімають напругу з лінії шва, щоб покращити загоєння.

17 - Брижа тонкої кишки закрита перерваними синтетичними розсованими швами 3-0 для запобігання внутрішньої грижі.

За матеріалами сайту atlasofpelvicsurgery.com

Резекція тонкої кишки – оперативне втручання у гастроентерології, що широко використовується для виявлення пухлин. Потрібно видалення частини кишечника, порушеного патологічним процесом. За статистикою, високий ризик післяопераційних ускладнень, тому процедуру не проводять без вагомих причин. Незважаючи на те, що кишечник має велику довжину, видалення фрагмента негативно впливає на загальний стан організму.

Показання до проведення

Резекція тонкої кишки проводиться в екстреному та плановому порядку. Вона потрібна у всіх випадках, коли неможливо провести консервативне лікування хворого.

Показання для екстреного оперативного втручання:

1. Хвороба Крона. Цей аутоімунний процес призводить до запальної реакції. Захворювання може тривалий період не проявляти себе. При загостренні з'являється клініка гострого живота, яка потребує екстреної госпіталізації у відділення хірургії.
2. Запальний процес дивертикулу Меккелю. Це залишкова частина пупково-брижової протоки, яка розташована на деякій відстані від сліпої кишки.
3. Заворот кишки. Відбувається у людей похилого віку і маленьких дітей; сприятливими факторами виступають анатомічні особливості - подовження петель тонкого кишечника та брижі. В результаті відбувається перекручування через зайву рухливість та омертвіння петель.
4. Масивне травмування кишки або брижі. Якщо звичайним лікувальним способом зашити рану неможливо, проводиться видалення ураженої ділянки.
5. Пупкова грижа, ускладнена утиском петель тонкого кишечника. Внаслідок утиску відбувається зупинка кровопостачання, що протягом кількох годин призводить до некрозу петель кишечника. У ході операції ділянка, що приводить, резецується на відстані 40 см, а відвідна – на відстані 15 см від місця утиску. Для відновлення прохідності кишечника хірург накладає анастомоз "бік у бік".
6. Тромбоз брижових судин. Проведення операції обумовлено тим, що частина петель кишечника, що харчуються закупореними судинами брижових, зазнає некротичні зміни. І тут важко визначити межу видалення. Лікарі проводять операцію у людей похилого віку з супутніми захворюваннями. У деяких випадках проводиться тромболізис із спробами відновлення кровообігу у некротизованих тканинах. Успіх залежить від масивності ураження та стадії процесу.

У плановому порядку медична операція призначається під час діагностування новоутворень. Доброякісні пухлини січуть за допомогою економної або секторальної резекції. Злоякісні новоутворення видаляються з використанням розширеної резекції кишки та брижі. У цьому випадку потрібно також перетиснути артерії та лімфатичні протоки у вогнищі ураження.

Протипоказання

До протипоказань до операційним діям відносять тяжкі супутні захворювання у стані декомпенсації, термінальні стани, у тому числі і кома. А також останні стадії онкології, тому що в цьому випадку пухлина неоперабельна.

Підготовчий етап

Для досягнення позитивної динаміки після оперативного втручання та зниження ризиків післяопераційних ускладнень пацієнту потрібно ретельно підготуватись. Якщо проводиться екстрене втручання, підготовка займає мінімальну кількість часу і полягає у здачі аналізів для розрахунку кількості наркозу.

За планової госпіталізації пацієнт проходить цілий перелік процедур. Призначаються консультації у терапевта, хірурга, кардіолога, анестезіолога, здаються аналізи крові та сечі, а також записується ЕКГ.

Пацієнту ввечері протягом дня до операції призначається очисна клізма. Це потрібне для профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень.

Пацієнт зобов'язаний дотримуватися дієтичного харчування та виключити з раціону:

• бобові;
• алкогольні напої;
• свіжі фрукти та овочі.

Останній прийом їжі та рідини – за 12 годин до операції.

Щоб підготувати кишечник, хворому призначається прийом спеціальних розчинів, які випиваються обсягом кілька літрів перед операцією.

Також, щоб уникнути інфекції після основного етапу лікування призначається антибактеріальна терапія. Деякі лікарські засоби можуть спровокувати масивну кровотечу, тому пацієнту необхідно попередити лікаря про препарати, які він приймає.

Етапи проведення

Етапи резекції тонкої кишки:

1. Використання загального наркозу.
2. Доступ – розріз черевної стінки нижньої третини.
3. Ревізія черевної порожнини.
4. Принцип мобілізації брижі.
5. Висічення некротизованих ділянок тонкого кишечника.
6. Формування анастомозу між функціонально чи анатомічно різними ділянками.

У брижі є ділянка, де не проходять судини. У ньому за допомогою затиску робиться отвір. На його краях накладають серозні шви. Далі проколюють брижу, крайову судину та м'язовий шар. Хірург проводить маніпуляції, не проникаючи у просвіт петлі кишківника.

Далі на судині зав'язується шов із проникненням у стінку кишки. Ці шви накладаються на дистальний та проксимальний відділи кишки. Як тільки лігатури зупинили кровообіг у межах здорових тканин, брижа та некротизована ділянка перетинаються. Накладаються анастомози, так називаються сполуки порожнистих органів. Їх існує три типи:

1. Бок у кінець – використовується при з'єднанні різних ділянок анатомічно.
2. Кінець у кінець – застосовується найчастіше, оскільки фізіологічний, з'єднує частини оскільки вони були до операції. З недоліків - можливість утворення рубця.
3. Бок у бік - беруть відвідний і кінець, що приводить, і з'єднують їх бічні поверхні.

Колостома – це проксимальний відділ тонкого кишечника, який виводять та фіксують на передній черевній стінці. Може бути як постійна, так і тимчасова міра. Через неї проходить кишковий вміст. Частина, віддалена від ураженого відділу, наглухо ушивається. Потрібно за неможливості відновлення функціонування кишечника з допомогою анастомозів. Якщо колостома накладена як тимчасова міра, через певний проміжок часу проводять операцію, спрямовану відновлення функціонування кишечника з допомогою анастомозу.

У хірургічній практиці широкого поширення набуває лапароскопічна техніка. На животі робиться невеликий розріз, в який вводять камери, інструменти та світло.

Ускладнення після операції

Наслідки залежать від першопричини, що призвела до операції. Можуть виникнути:

• інфекційні ускладнення;
• кровотечі;
• рубцювання, що призведе до непрохідності кишкового вмісту;
• грижове випинання у місці висічення.

Для зниження ризику пацієнту призначають щоденні перев'язки післяопераційної рани, ранню активацію та особливу увагу приділяють щадному харчуванню. Через кілька днів хворий вживає лише рідку їжу по вісім разів на день. Через місяць пацієнт може харчуватися бульйонами, звареними на м'ясі, киселем. Через два роки відбувається поступове повернення до звичного раціону.

Резекція тонкого кишечника вимагає дотримуватися рекомендацій лікаря для проведення успішного періоду реабілітації.

Усі хірургічні втручання, які проводяться на кишечнику, можна поділити на кілька категорій. Так виділяють:

Залежно від зони втручання:

1. Операції на товстому кишечнику.
2. Операції на тонкому кишечнику (резекція):

• дванадцятипалої кишки;
• худої кишки;
• клубової кишки.

Залежно від методу проведення:

1. Лапаротомія (має на увазі класичний доступ шляхом розтину черевної стінки).
2. лапароскопія (за допомогою лапароскопа через невеликі розрізи черевної стінки).
3. Методи залежно від виду анастомозу:

• «бік у бік»;
• «кінець у кінець»;
• «бік у кінець»;

Лапароскоп – спеціальний інструмент у вигляді трубочки, до якого приєднана лампочка та відеокамера, що виводить зображення на великий монітор. Тому хірург орієнтується при проведенні операції. Під час втручання застосовуються й спеціальні лапароскопічні інструменти.

Вибір оперативного втручання робить лікар-хірург на підставі результатів повного обстеження з урахуванням усіх аналізів, наявності та характеру супутніх патологій, віку, ваги пацієнта та інших необхідних даних.

Підготовка до резекції

Подібна операція – серйозне втручання у організм хворого. Тому, перш ніж зробити її, лікарі досконально обстежують пацієнта. В обов'язковому порядку призначаються такі аналізи та дослідження:

• загальний аналіз крові;
• аналіз крові на згортання;
• печінкові проби;
• загальний аналіз сечі;
• гастроскопія чи колоноскопія (залежно від патології тонкого чи товстого кишечника);
• електрокардіограма;
• рентгенологічне дослідження черевної та грудної порожнини;
• КТ, МРТ за необхідності на розсуд лікаря.

Якщо при збиранні анамнезу або під час обстеження у пацієнта виявляють супутні захворювання – без консультації профільних фахівців не обійтися!

Крім обстеження, період підготовки до операції передбачає:

1. Корекцію харчування. За тиждень до призначеної дати операції слід відмовитися від продуктів, у складі яких є клітковина. За 12 годин до втручання – нічого не можна пити та їсти.
2. Відмова від прийому медикаментів, які впливають на згортання крові.
3. Клізма та (або) прийом проносних засобів.
4. Прийом антибіотиків – не обов'язкове, але найчастіше призначення лікаря.

Повноцінне обстеження, дотримання всіх рекомендацій лікаря в період підготовки допоможе попередити можливі ускладнення. При ургентних (термінових) операціях підготовка мінімальна, адже будь-яке зволікання може вплинути на результат втручання. Найчастіше показанням до невідкладних операцій служить перитоніт, некроз (внаслідок інфаркту кишечника) та ін.

Також обов'язкова попередня консультація анестезіолога, в результаті якої лікар ухвалить висновок про можливість, вид, дозу анестезуючої речовини для проведення загального наркозу.

Резекції тонкого кишечника

До резекції вдаються тільки в тому випадку, якщо консервативна терапія була ефективною. Також проводять термінові операції, коли хвороба загрожує життю пацієнта, наприклад, внутрішня кровотеча при відкритій виразці дванадцятипалої кишки, гостра непрохідність, некроз.

Лапароскопія менш травматична для пацієнта та період реабілітації помітно коротший у порівнянні з порожнинною операцією

Показаннями до резекції тонкого кишечника можуть бути:

1. Мезентеріальний інфаркт (як наслідок некрозу кишки).
2. Гостра травма.
3. Поліп з ознаками злоякісності.
4. Виразкова хвороба з проривом.
5. Гостра непрохідність.
6. Хвороба Крона.

Резекція тонкого кишечника проводиться під загальним наркозом, тому під час процедури пацієнт не відчуває болю, а перебуває у стані сну. Тривалість операції може змінюватись від 1 до 4 годин, залежно від обсягу хірургічного втручання.

На тривалість також суттєво впливає обраний метод проведення. При лапаротомії час помітно скорочується через більшу зручність для хірурга, кращого огляду.

Практично кожен форум в інтернеті, на якому обговорюються питання здоров'я після резекції кишечника, рясніє захопленими відгуками тих, кому проводили оперативне втручання шляхом лапароскопії. Але при видаленні злоякісної пухлини це загрожує ймовірністю неповного видалення лімфовузлів, залишеного непоміченого сусіднього новоутворення, що згодом погіршить прогноз застосування пацієнта. Тому не спокушайтеся гарними відео, на яких лапароскопія виглядає безпечно і не так криваво. Вибір має бути за вашим хірургом – довіртеся професіоналові!

Резекція товстого кишечника

Найчастішим показанням до резекції товстого кишківника є злоякісні новоутворення, тому лапароскопічні операції – рідкість. Це пов'язано з необхідністю видаляти не тільки пошкоджену пухлиною тканину, а й лімфовузли, «розкидані» по брижі, для запобігання рецидивам, а виконати такі маніпуляції через лапароскоп дуже проблематично.

Показаннями до резекції можуть бути:

1. Злоякісні новоутворення.
2. Запальні захворювання кишок.
3. Гостра кишкова непрохідність.
4. Некроз.
5. Дивертикуліт.
6. Доброякісні новоутворення.
7. Вроджені вади розвитку.
8. Кишкова інвагінація.

Операція проводиться під загальним наркозом, зазвичай триває кілька годин. Особливість техніки її проведення – обов'язкове промивання усієї черевної порожнини антисептиком з метою запобігти розвитку можливих ускладнень. Цей етап необхідний, тому що товстий кишечник густо заселений найрізноманітнішою мікрофлорою, включаючи умовно патогенну. Крім цього, при резекції товстого кишечника обов'язково встановлюються дренажні трубки в черевну порожнину, через які здійснюватиметься виведення ексудату.

Окремо потрібно виділити операції на прямій кишці, так як тут знаходиться анальний сфінктер, цей відділ щільно зрощений з тканинами тазового дна, і ці фактори ускладнюють завдання. Найнесприятливіший прогноз дається, якщо патологічний процес захоплює нижню третину органу, і зберегти сфінктер неможливо. У такому разі хірурги намагаються виготовити пластику, щоб мінімізувати незручності для пацієнта під час дефекації. У разі коли анальний сфінктер зберігається, процес реабілітації відбувається легше, і рівень життя пацієнта після неї значно вищий.

Хід проведення втручання

Незалежно від виду операції та методу її проведення, першим етапом є підключення всіх необхідних інфузій та введення пацієнта в наркоз. Після цього проводять антисептичну обробку операційного поля і роблять один великий (при лапаротомії), або кілька (зазвичай 2-3, але не більше 6 - при лапароскопії) розрізів.

Після цього знаходять ділянку органу, який підлягає видаленню, накладають затискач вище та нижче меж висічення для запобігання кровотечам. Необхідно враховувати, що мабуть здорова тканина насправді може бути нежиттєздатною (до цього може призвести некроз), тому висічення виробляють із запасом. Також видаленню підлягає частина брижі разом з живильними кишку судинами, які попередньо необхідно перев'язати. Висічення має проводитися максимально акуратно, щоб запобігти некрозу тканин. Якщо є можливість, то після видалення частини кишки, два вільні кінці відразу ж з'єднують, вибравши відповідний вид анастомозу (при втручаннях на тонкому кишечнику застосовують тільки види - "бік у бік" і "кінець у кінець").

Якщо цьому етапі зробити таку маніпуляцію неможливо, чи є необхідність відстрочити її, давши кишці відновитися, то накладають тимчасову чи постійну илеостому (при втручаннях на прямій кишці – колостому). У разі тимчасової – надалі необхідно повторне хірургічне втручання відновлення цілісності органу однією з видів анастомозу.

На завершення операції пацієнту при необхідності встановлюють дренажні трубки в черевну порожнину, при резекціях тонкої кишки – у порожнину шлунка – для відкачування рідини. Після цього накладають шви. Результат операції залежить від злагодженості роботи, уважності медперсоналу, правильності обраної методики.

Вкрай важливо під час втручання якомога частіше промивати черевну порожнину, ретельно ізолювати ділянку, що оперується, за допомогою тампонів, щоб попередити перитоніт та інші інфекційні ускладнення!

Можливі ускладнення

Ретельне обстеження, підготовка до операції, підготовлений медперсонал, високий професіоналізм лікаря не гарантують відсутність ускладнень. Вивчивши дані медстатистики, можна говорити про те, що ті чи інші складності чатують на 90 % прооперованих з цього приводу.

Ускладнення, які найчастіше зустрічаються:

1. Приєднання інфекції (найчастіше нагноєння швів, перитоніт). Висока температура, посилення болю. Почервоніння, припухлості перші ознаки розвитку даного стану.
2. Розвиток грижі. Навіть правильно накладені шви та відмінне зрощення тканин не гарантує такої ж міцності черевної стінки, яка була до операції. Тому місце розрізу часто трансформується у грижові ворота.
3. Спайки та рубці. Можуть не тільки стати причиною виникнення болю, що тягне відчуттів, але також порушити прохідність кишечника та викликати інші неприємні наслідки; при цьому стані може бути підвищена температура.
4. Кровотечі. Також нерідке явище після резекції кишечника, яке може спричинити навіть летальний кінець при несвоєчасному наданні допомоги.

Після операції щонайменше тиждень, а найчастіше 10 днів, який пацієнт проводить в умовах стаціонару. Це дає можливість лікарям тримати стан хворого під постійним контролем та у разі потреби коригувати лікування

Період реабілітації

У цей час пацієнт має бути максимально уважним до свого організму. Повинна насторожити висока температура, постійні больові відчуття, що наростають, погане загальне самопочуття. Кожна з цих ознак може свідчити про те, що розвиваються ускладнення та погіршувати прогноз на одужання.

Також не можна забувати про те, що на час реабілітації пацієнту показаний постільний режим, а це також може спричинити небажані наслідки. Найчастіше це будуть запори та пневмонія. Якщо в першому випадку ефективним може виявитися вазелінове масло, то в другому - надування повітряних куль, дихальна гімнастика. Пневмонія та запор – наслідок застою в малому колі кровообігу та недостатності перистальтики через тривале вимушене горизонтальне положення.

Першими ознаками, що вказують на діагноз пневмонія, можуть бути утруднене дихання, субфебрильна або висока температура, хрипи при вдихах. Саме тому обов'язково необхідні ранкові обходи у лікарні та увага до пацієнта близьких та родичів будинку після виписки.

Якщо після виписки з лікарні ви виявили підвищення температури, порушення цілісності швів, різке погіршення самопочуття, не наражайте на небезпеку – терміново викликайте швидку допомогу!

Харчування у післяопераційному періоді

Незважаючи на те, що після операції бажано знизити навантаження на кишечник пацієнта, забезпечити організм усім поживними речовинами необхідно. При великих резекціях першого тижня харчування подається пацієнту парентерально, коли цей період пройдено поступово налагоджується нормальний раціон. І лише через півроку після проведення операції можна повернутися до звичного меню, за умови, що не спостерігається жодних ускладнень з боку системи травлення.

Найкраще спланувати харчування так, щоб добова кількість їжі поділялася на 6-8 порцій. Перед трапезою будь-яку страву потрібно ретельно подрібнити (за допомогою блендера, перетерши через сито). Поступово від пюрованих страв переходять до дрібно подрібнених, це можуть бути овочі суп, а також каші, до яких можна додати вершкове масло.

Заборонено в період відновлення вживати:

• все, що містить у великих кількостях клітковину - капуста, огірки, редька, всі фрукти та овочі з шкіркою;
• газування, а також продукт бродіння – для запобігання виникненню метеоризму;
• все, що посилює перистальтику – морквяний та буряковий соки, чорнослив;
• жирна, смажена, копчена їжа також протипоказана.

Одним словом, їсти потрібно тільки корисні продукти, які не становлять труднощів для перетравлення.

Дозволені в постопераційний період страви: салати з відварених овочів, в які можна заправляти олією; нежирні сорти м'яса та риби у вигляді парових котлеток, тефтелів; пюре з картоплі, кабачка, гарбуза; також можна їсти овочевий суп, суп-пюре; молочнокислі продукти також допоможуть як заповнити запас поживних речовин, а й відновити мікрофлору внутрішніх органів.

Не варто йти за порадами з правильного харчування після операції на який-небудь форум, раціон вам допоможе скласти ваш гастроентеролог, оскільки він зможе врахувати всі особливості вашого організму.

Резекція – серйозний, але дуже часто необхідний захід для порятунку життя людини. Регулярне проходження медоглядів, увага до свого організму допоможе помітити розвиток хвороби на ранніх стадіях, що попередить необхідність у хірургічному втручанні. Але якщо необхідність у ньому все ж таки виникла – не відтягуйте неминуче, адже часто час грає не на користь пацієнтів. Будьте здорові!

Резекцію або висічення ділянки тонкої кишки виконують при її пораненнях, омертвіннях у випадках утиску та тромбозу судин, при пухлинах.

Техніка операції. Ділянку кишки, що підлягає видаленню, виводять у рану та обкладають марлевими серветками. Межі резекції повинні бути в межах кишки, не залученої до патологічного процесу. Ділянку кишки, що видаляється, відсікають від брижі. При резекції невеликої ділянки відокремлення його від брижі виробляють поблизу краю кишки. З видаленням значної ділянки кишки слід прибирати і частину брижі, що належить йому, січу її під кутом до кореня брижі. Розтин брижі виконують між накладеними на її судини затискачами або зав'язаними нитками, підведеними під судини за допомогою голки Дешана. Ділянку кишки, що підлягає видаленню, пережимають кишковими затискачами. Подальша техніка хірурга залежить від вибору анастомозу, що створюється.

Анастомоз або співустя кінець у кінець(end-to-end). М'які кишкові затискачі накладають косо до довжини органу, за межами ураженої ділянки кишки. При цьому з кожного боку сегмента, що резецируется, кишки встановлюють по 2 затискачі з проміжками в 1,5-2 см. По центральних затискачах відсікають ділянку кишки. Косе положення клем робить діаметр кишки в місці перерізу ширшим, що надалі попереджає звуження травної трубки, що виникає від нашарування швів анастомозу. Периферичні затискачі з кінцями кишки підводять один до одного, попереджаючи перекручування кишки. Тримачками - вузловими швами, що підхоплюють стінку того й іншого кінців кишки через брижовий і вільні краї кишки, зміцнюють положення анастомозу. Накладають від тримки до тримачки серозно-м'язовий шов, що захоплює стінки кінців кишки на 3 мм нижче за краї внутрішніх губ анастомозу. Потім накладають безперервний шов через всю товщу стінки внутрішніх губ анастомозу, який далі переходить у шов Шмідена, що ввертає, для зовнішніх губ соустья. Знімають клеми з кишки, перевіряють прохідність співустя, змінюють стерильні серветки, хірург перемиває руки. Продовженням серозно-м'язового шва, що закриває шов, що обертається, закінчують створення анастомозу. Рідкісними вузловими швами вшивають дефект у брижі. Рану черевної стінки зашивають пошарово.

Мал. 152. Резекція тонкої кишки. Техніка перев'язки судин брижі.
I - перетискання ділянки брижі та її перетин; II – накладення лігатури на ділянку з пересіченими судинами; III – етапи висічення ділянки кишки. Занурення кукси кишки в кисетний шов.

Анастомоз бік у бік(рис. 153) (side-to-side). За межами ураженої ділянки кишку перетискають роздавлюючими Клем під прямим кутом до її довгика. На місце знятих затискачів накладають лігатури, які при зав'язуванні перекривають просвіт кишки. Відступивши 1,5 см до периферії цих лігатур, накладають серозно-м'язовий кисетный шов. Усередині від зав'язаної нитки накладають м'який затискач і по ньому перетинають кишку. Культю кишки, що утворилася, змащують йодною настойкою і занурюють кисетним швом, який над нею затягують. Поверх накладають вузлові серозно-м'язові шви. Подібним чином обробляють і інший кінець кишки. На центральний і периферичний сліпі кінці кишки по їхньому вільному краю накладають криві м'які затиски і підводять один до одного ізоперистальтично, тобто по ходу перистальтики. Культи кишки зближують тримачками з інтервалом 8-9 см. Від однієї тримачки до іншої накладають серозно-м'язовий шов. На обох кінцях кишки проводять розрізи, що розкривають просвіт кишки, наступні на 0,5-0,75 см відступивши і паралельно серозно-м'язовому шву. Ці розрізи повинні закінчуватися, не досягаючи початку і кінця виконаного шва на 1 см. Внутрішні губи анастомозу зшивають швом Альберта, його зовнішні губи - швом Шмідена. Змінивши серветки та вимивши руки, знімають затискачі та проводять заключний серозно-м'язовий шов. Декількома швами зашивають отвір у брижі. Рану черевної стінки зашивають пошарово. Анастомоз пліч-о-пліч дещо простіше для виконання, ніж кінець у кінець, і рідше призводить до звуження просвіту кишки.

Мал. 153. Резекція тонкої кишки з анастомозом пліч-о-пліч.
а - перші чисті вузлові шви Ламбер; б - розтин просвітів обох кишкових петель, що з'єднуються; 1 – передні (зовнішні) губи; 2 – задні (внутрішні) губи; в - зшивання задніх губ безперервним обвивним швом; г - зшивання передніх губ безперервним швом Шмідена, що обертає; д - накладення другого чистого вузлового шва Ламбер.

Актуальність теми:

Тривалість заняття: 2 академічні години.

Ціль загальна:

Матеріально-технічне забезпечення заняття

2. Таблиці та муляжі на тему заняття

3. Набір загальнохірургічного інструментарію

Технологічна мапа проведення практичного заняття.

№ в/п.	Етапи	Час (хв.)	Навчальні посібники	Місце проведення
1.	Перевірка робочих зошитів та рівня підготовки студентів до теми практичного заняття		Робочий зошит	Навчальна кімната
2.	Корекція знань та умінь студентів шляхом вирішення клінічної ситуації		Клінічна ситуація	Навчальна кімната
3.	Розбір та вивчення матеріалу на муляжах, трупі, перегляд демонстраційних відеофільмів		Муляжі, трупний матеріал	Навчальна кімната
4.	Тестовий контроль, вирішення ситуаційних завдань		Тести, ситуаційні завдання	Навчальна кімната
5.	Підбиття підсумків заняття		-	Навчальна кімната

Клінічна ситуація

До хірургічного відділення надійшов хворий із закритою травмою живота. За екстреними показаннями була зроблена серединна лапаротомія. Під час ревізії органів черевної порожнини виявлено кровотечу із судин брижі, відрив брижі від стінки тонкої кишки.

Завдання:

1. Яка оперативна тактика хірурга?

2. Які способи резекції тонкої кишки відомі?

Рішення завдання:

1. Зупинити кровотечу з судин брижі, зробити крайову резекцію тонкої кишки, відновити цілісність кишки анастомозом кінець кінець.

2. Крайова та клиноподібна.

Кишковий шов та типи анастомозів

Більшість операцій на органах шлунково-кишкового тракту за своїм характером представляє один з наступних видів: розтин (томія) з наступним зашиванням порожнини, наприклад, гастротомія – розтин шлунка: накладання свища (стомія) – з'єднання порожнини органа через розріз черевної стінки безпосередньо із зовнішнім середовищем , наприклад, гастростомія – нориця шлунка, колостомія – нориця товстої кишки, холецистостомія – нориця жовчного міхура: накладання співустя (анастомоз) між відділами шлунково-кишкового тракту, наприклад, гастроентероменое сть, холецистодуоденостомія - співустя між жовчним міхуром і дванадцятипалою кишкою; висічення частини або цілого органу (резекція, ектомія), наприклад, резекція кишки - висічення ділянки кишки, гастректомія - видалення всього шлунка.

Кишковий шовзастосовується на всіх органах, стінки яких складаються з трьох шарів: очеревинного, м'язового та слизово-підслизового. Кишковий шов застосовується для закриття ран цих порожнистих органів як травматичного походження, так і головним чином зроблених по ходу оперативного втручання, наприклад, при накладенні анастомозів між різними ділянками кишечника, між кишечником і шлунком.

Основні види кишкових швів представлені на рис. 3-14.

Мал. 3. Шов Жобера (Jobert, 1824)

Мал. 4. Шов Пирогова (1849)

Мал. 5. Шов Шмідена

а - загальний вигляд, б - хід нитки, - зіткнення оболонок клітини після затягування нитки.

Мал. 6. Наскрізний крайовий кишковий шов Гамбі

(З: Кірпатовський І.Д. Кишковий шов та його теоретичні основи. - М., 1964.)

Мал. 7. Шов Коннеля

(З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)

Мал. 8. Шов Ревердена-Мультанівського

(З: Шмітт В.В., Хартіг Ст., Кузін М.І. Загальна хірургія. - М., 1985.)

Мал. 9. Безперервний кушнірський кишковий шов

(З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)

Мал. 10. Шов Ламбера (Lembert, 1825)

Мал. 11. Кисетний шов (Дуайєна)

Мал. 12. Z-подібний шов

Мал. 13. Дворядний шов Альберта

(З: Кірпатов-ський І.Д. Кишковий шов та його теоретичні основи. - М., 1964.)

Мал. 14. Дворядний шов Черні

а - загальна схема; б - накладення другого ряду швів. (З: Кірпатовський І.Д. Кишковий шов та його теоретичні основи. - М., 1964; Сіміч П. Хірургія кишечника. - Бухарест, 1979.)

При накладенні кишкового шва треба враховувати футлярну будову стінок травного тракту, що складаються із зовнішнього серозно-м'язового шару та внутрішнього – слизово-підслизового. Треба також мати на увазі різні біологічні та механічні властивості складових тканин: пластичні властивості серозного (очеревинного) покриву, механічну міцність підслизового шару, ніжність і нестійкість до травми епітеліального шару. При кишковому шві слід поєднувати однойменні шари.

В даний час загальноприйнятим є дворядний, або двоярусний, шов Альберта , представляє поєднання двох видів кишкових швів: через усі шари – серозну, м'язову та слизову оболонки – шов Желі та серозно-серозного шва Ламбера .

При серозному шві Ламбера на кожній зі стін, що зшиваються вкол і викол роблять через очеревинні покриви стінок; щоб шов не прорізався, захоплюють і м'язовий шар кишкової стінки, тому цей шов прийнято називати серозно-м'язовим.

Шов Желі (або Черні) називають внутрішнім. Він є інфікованим, «брудним», шов Ламбер – зовнішнім, неінфікованим – «чистим».

Внутрішній (наскрізний) шов, проходячи через підслизовий шар, забезпечує механічну міцність. Він дозволяє краям розрізу кишки розійтися під впливом перистальтики, внутрішньокишкового тиску. Шов цей також є гемостатичним, т.к. захоплює та здавлює великі кровоносні судини у підслизовому шарі.

Зовнішній серозно-м'язовий шов створює герметизм: за його накладення основною умовою є широке дотик прилеглого до рани ділянки очеревини; завдяки її реактивності та пластичним властивостям у перші ж години після операції відбувається склеювання, а надалі – міцне зрощення стін, що зшиваються. Під захистом зовнішнього шва відбувається процес зрощення внутрішніх шарів кишкової стінки.

Внутрішній шов, який приходить в контакт з інфікованим вмістом кишки, треба робити з матеріалу, що розсмоктується (кетгут), щоб він не став надалі джерелом тривалого запального процесу. При зшиванні країв серозно-м'язового шару застосовують матеріал, що не розсмоктується – шовк.

При накладенні кишкового шва необхідно забезпечити ретельний гемостаз, мінімальну травматизацію та головним чином асептичність.

Загальноприйнятий дворядний шов найчастіше задовольняє цим вимогам. Однак в окремих випадках виникають ускладнення: недостатність шва, розвитку в суусті звуження (стеноз), спайки в кола анастомозу. Процеси, що супроводжують загоєння кишкової рани, доля накладених швів донедавна мало вивчені. Сучасні дослідження виявили серйозні недоліки наскрізного кишкового шва: такий шов викликає важку травму слизової оболонки, її некроз, відторгнення з утворенням дефектів - виразок, що глибоко проникають у стінку кишки. Звивистий канал шва служить шляхом проникнення інфекції у глибину стінки кишки; в результаті цього в виступає в просвіт анастомозу тканинному валі з усіх трьох шарів стінки кишки розвивається запальний процес і загоєння рани відбувається шляхом вторинного натягу. Епітелізація та утворення залоз затягуються до 15-30 днів замість 6-7 днів за нормою, а зшиті ділянки перетворюються на грубий неподатливий рубець. Для нормального загоєння кишкової рани необхідно відмовитися від наскрізного обвивного шва, що травмує: шари кишкового футляра треба з'єднувати окремо, незалежно один від одного. Ізольований шов підслизової - субмукозний шов або підслизової зі слизової оболонки забезпечує за умови щадної техніки, тобто. без вживання затискачів, зі взяттям у шов лише краю слизової, відсутність некрозів, первинне натяг, освіту протягом 6-9 днів ніжного лінійного рубця і швидке зникнення виступає в просвіт анастомозів тканинного валу.

Мал. 15. Типи кишкового анастомозу

а - кінець у кінець, б - бік у бік, в - кінець у бік. (З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)

Накладення кінцевого та бічного анастомозу застосовується при резекції тонких кишок, при з'єднанні шлунка з кишкою, накладення обхідних анастомозів на товстих кишках.

Третій тип анастомозу – кінець у бік, або «терміно-латеральний», застосовується при резекції шлунка, коли кукс його вшивається в бічну стінку тонкої кишки, при з'єднанні тонкої кишки з товстою, при з'єднанні між собою товстих кишок після резекції (рис. 18).

Мал. 16. Анастомоз кінець у кінець

а- з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера, б - ушивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського, в - ушивання передньої стінки анастомозу швом, що обертає Шмідена. г-накладання серозно-м'язових швів Ламбера на передню стінку анастомозу.

Мал. 17. Анастомоз бік у бік

а - з'єднання ділянок кишки серозно-м'язовими швами Ламбера, б - ушивання задньої стінки анастомозу швом Ревердена-Мультановського, в - ушивання передньої стінки анастомозу швом, що обертає Шмідена, г - накладання другого ряду серозно-м'язових швів Ламбера на перед. (З: Ко-тович Л.Є., Леонов СВ., Руцький А.В. та ін. Техніка виконання хірургічних операцій. - Мінськ, 1985.)

Мал. 18. Етапи анастомозу кінець у бік

Резекція тонкої кишки

Показання.Пухлини тонкої кишки або брижі, омертвіння кишки при непрохідності, ущемленою грижі, тромбозі судин (артерій), що живлять, множинні вогнепальні поранення.

Знеболення.Наркоз, місцева анестезія.

Техніка операції.Розріз проводять по серединній лінії живота, відступивши на 2-3 см від лобка, з продовженням вище за пупок. Після розтину черевної порожнини ділянку тонкої кишки, що підлягає резекції, виводять у рану і ретельно ізолюють марлевими серветками. Намічають межі резекції у межах здорових тканин. Відокремлюють ділянку кишки, що резецируется, від її брижі, попередньо перев'язавши всі кровоносні судини, розташовані поблизу краю кишки. Перев'язку судин роблять за допомогою голки Дешана або вигнутих затискачів. Брижу перетинають між затискачами і накладають лігатури (рис. 19-20).

Можна зробити інакше: роблять клиноподібне розтин брижі на ділянці петлі, що видаляється, перев'язуючи всі розташовані по лінії розрізу судини. Ретельно ізолюють поле операції марлевими компресами. Вміст кишки віджимають у сусідні петлі. На обидва кінці частини, що видаляється, накладають по роздавлюючому затиску, а на кінці частини кишки, що залишається, - по еластичному жому, щоб перешкоджати витіканню вмісту. Потім на одному кінці відсікають кишку по роздавлюючому жому і формують з частини кукси, що залишається. Для цього вшивають її просвіт наскрізним безперервним кетгутовим швом, роблячи кожен стібок проколом стінки зсередини (кушнірський шов, або шов Шмідена); цим швом стінка кишки повертається всередину. Шов починають з кута, роблять там вузол, а закінчують на протилежному куті також вузлом, пов'язуючи петлю з вільним кінцем нитки.

Зашивання кукси можна проводити також безперервним обвивним швом. Мета таких методів ушивання кукси в тому, щоб зробити її якомога менш масивною і залишити для подальшого бічного ентероентероанастомозу якнайменше мертвого простору. Вшитий кінець кукси закривають поверх вузловими серозно-м'язовими швами. . Ще швидше можна обробити куксу, перев'язавши кишку по роздавленому жомом місці міцною кетгутовою ниткою і зануривши кукси, що вийшла після відсікання, в кисет. Цей спосіб простіше для виконання, але кукс виходить більш масивною і сліпий кінець більше.

Мал. 19. Етапи резекції тонкої кишки

а - утворення отвору в брижі тонкої кишки, б - накладання кишково-брижового шва. (З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)

Мал. 20. Етапи резекції тонкої кишки

а - правильне перетин кишки (нахил лінії перетину від брижового краю до протилежного), б - неправильне (нахил лінії перетину від брижового краю до брижового). (З: Сіміч П. Хірургія кишечника. – Бухарест, 1979.)

Після видалення кишки, що резецируется, формують другу куксу, змінюють обкладаючі серветки і приступають до накладання бічного анастомозу. Центральний і периферичний відрізки кишки звільняють від вмісту, накладають ними еластичні кишкові жоми і прикладають друг до друга бічними стінками ізоперистальтично, тобто. один за продовженням іншого, уникаючи при цьому їх перекручування по осі. Стінки кишкових петель протягом 8 см з'єднують один з одним рядом вузлових шовкових серозно-м'язових швів Ламбером (перший «чистий» шов). ; шви накладають з відривом 0,5 див друг від друга, відступивши досередини від вільного (антимезентериального) краю кишки. Виробляють вторинне обкладання серветками кишок, що зшиваються, а на інструментальному столику, застеленому рушником, готують всі інструменти для другого, інфікованого (забрудненого), етапу операції. На середині протягу лінії накладених серозно-м'язових швів, на відстані 0,75 см від лінії швів, захоплюють двома анатомічними пінцетами поперечно осі кишки складку стінки однієї з кишкових петель і розтинають її прямими ножицями через усі шари паралельно лінії серозно-м'язових швів. Розкривши на деякому протязі просвіт кишки, в нього вводять невеликий тупфер і осушують порожнину кишкової петлі; після цього розріз подовжують в обидві сторони, не доходячи 1 см до кінця лінії серозно-м'язових швів. Так само розкривають просвіт другої кишкової петлі . Приступають до зшивання внутрішніх країв (губ) отворів безперервним обвивним кетгутовим швом через всі шари (шов Желі). Шов починають з'єднанням кутів обох отворів ; стягнувши кути один з одним, зав'язують вузол, залишаючи початок нитки необрізаним. При виконанні обвивного шва слідкують за тим, щоб на кожній стороні проколювати всі шари. Щоб уникнути гофрування лінії шва та звуження співустя, не слід надмірно затягувати нитку. Дійшовши до протилежного кінця отворів, що з'єднуються, закріплюють шов вузлом і переходять за допомогою тієї ж нитки до з'єднання зовнішніх країв (губ) отворів кушнірним швом Шмідена (другий «брудний» шов). . Для цього роблять прокол з боку слизової кишки, потім - з боку слизової іншої кишки, після чого шов затягують; краї отвору при цьому повертаються всередину. Дійшовши до початку «брудного» шва, кінець кетгутової нитки пов'язують подвійним вузлом із її початком. Таким чином, просвіт кишкових петель закривається та закінчується інфікований етап операції.

Інструменти змінюють, видаляють забруднені серветки, що обкладають; руки миють антисептичним розчином, знімають кишкові жоми і приступають до останнього етапу – накладання ряду вузлових серозно-м'язових швів (другий «чистий» шов) вже по інший бік анастомозу. . Цими швами закривають щойно накладений шов Шмідена. Проколи роблять відступивши на 0,75 см від лінії «брудного» шва.

Таким чином, краї співустя виявляються на всьому протязі з'єднаними двома рядами швів: внутрішнім – наскрізним та зовнішнім – серозно-м'язовим. Сліпі кінці (кукси), щоб уникнути їх інвагінації, фіксують декількома швами до стінки кишки. Після накладання анастомозу декількома вузловими швами закривають отвір у брижі; перевіряють пальцями ширину (прохідність) анастомозу. Після закінчення операції серветки, що обкладають, видаляють, кишкові петлі вводять в черевну порожнину, розріз черевної стінки пошарово зашивають. Однією з негативних сторін бічного анастомозу є те, що у слизовій оболонці сліпих мішків можуть розвинутися ерозії та виникнути кровотеча.

При резекції тонкої кишки найчастіше застосовують кінцевий анастомоз. Перші моменти операції до відсікання частини, що видаляється, проводять, як описано вище. Відсікання центрального та периферичного кінців при резекції тонкої кишки виробляють по косій лінії: завдяки цьому просвіти виходять ширші і кишковий шов не викликає звуження. Кишкові петлі прикладають один до одного кінцями, зверненими в один бік, з'єднують по краях, відступивши на 1 см від лінії зрізів, шовковими серозно-м'язовими швами-тримачками і накладають дворядний кишковий шов на передні та задні губи анастомозу, як описано вище при бічному ентероент .

Особливу увагу треба звернути на з'єднання просвітів в області краю брижового, де немає очеревини: для перитонізації в цій зоні в шов слід захоплювати також ділянку прилеглої брижі.

В даний час для накладання швів, для ушивання кукс протягом шлунково-кишкового тракту, а також для утворення анастомозів використовують спеціальні зшиваючі апарати. Для закриття просвіту кишки, наприклад, тонкої – при її резекції, дванадцятипалої – при резекції шлунка, служить апарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ був спочатку створений для ушивання кореня легені). Апарат заряджений танталовими дужками, що мають форму літери "П". Танталові дужки стосовно тканин нейтральні і не викликають запальної реакції.

Зшиваючий апарат складається з двох основних частин: дужної та завзятої. На дужній частині знаходиться магазин для дужок та штовхач, пов'язаний з рукояткою. На гаку завзятої частини розташована матриця з канавками, упираючись в які, дужки, пройшовши через тканини, що зшиваються, загинаються і набувають форми літери «В». Тканини, що зшиваються - стінки кишки - поміщають між матрицею завзятої частини і магазином скобкової; обертанням гайки ці частини зближують, охоплюючи тканини, що зшиваються; рукоятку стискають до упору, при цьому дужки виштовхуються з магазину та прошивають; не знімаючи апарату, накладають на частину, що видаляє, роздавлюючий затискач (Кохера) і відсікають кишку по лінії накладеного апарату. Апарат знімають і культу, що виходить, занурюють вузловими серозно-м'язовими швами. Цим же апаратом ушивають куксу дванадцятипалої кишки.

Апарат УКЖ-7 (ушивач кукси шлунка) накладає дворядний шов із зануренням першого ряду. Створено також апарати для механічного накладання кишкових, шлунково-кишкових анастомозів.

Ушивання ран тонкої кишки

Черевну порожнину розкривають серединним розрізом та оглядають усі кишки; пошкоджені тимчасово загортають у серветку та відкладають. Після ревізії послідовно обробляти виявлені рани.

При невеликій колотій рані достатньо накласти навколо неї кисетний серозно-м'язовий шов. При затягуванні кисета краю рани пінцетом занурюють у просвіт кишки.

Різані рани завдовжки кілька сантиметрів ушивають дворядним швом:

1) внутрішній, через усі шари кишкової стінки – кетгутом із застосуванням країв по Шмідену;

2) зовнішній, серозно-м'язовий – накладають вузлові шовкові шви. Можна використовувати також однорядний серозно-м'язовий шов. Щоб уникнути звуження кишки поздовжні рани, слід зашивати в поперечному напрямку.

При численних близько розташованих ранах однієї петлі її резецируют (рис. 21).

Мал. 21. Схема ушивання рани кишки

A – накладання швів-трималень;

B - накладання шва Шмідена на краї рани (перший ряд швів);

C – накладання швів Ламбера (початок накладання);

D – зав'язування швів Ламбер (другий ряд швів).

Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення поняття “кишковий шов”.

2. Показання до накладання кишкових швів.

3. Класифікація кишечних швів.

4. Загальні вимоги до кишкових швів.

5. Біологічна основа шва Ламбер.

6. Етапи оперативного прийому резекції тонкої кишки.

7. Види мобілізації.

8. Помилки та ускладнення під час операції резекції тонкої кишки.

Практична частина заняття:

1. Освоїти техніку перев'язки судин у брижі.

2. Опанувати техніку накладання різного виду кишкових швів.

3. Опанувати техніку накладання анастомозів за типом кінець у кінець, кінець у бік і бік у бік.

Запитання для самоконтролю знань

1. Класифікація кишечних швів.

2. Які шви відносяться до швів першого ряду?

3. Назвіть види асептичних швів.

4. Який із видів анастомозів є найбільш фізіологічним?

5. Як ушивається внутрішня губа анастомозу?

6. Назвіть порядок швів на зовнішній губі анастомозу.

7. Показання до резекції тонкої кишки.

8. Коли застосовується клиноподібна мобілізація кишечника?

9. Помилки та ускладнення під час операції резекції тонкої кишки.

Завдання для самоконтролю

Завдання 1

До хірургічного відділення надійшов хворий зі скаргами на гострі болі у животі. Об'єктивно: живіт здутий, болісний при пальпації, напруга м'язів черевної стінки, симптом Щеткіна позитивний. Під час термінової лапаротомії виявлено тромбоз верхньої брижової артерії. Перерахуйте відділи кишечника, у яких може бути порушений кровообіг.

Завдання 2

Після хірургічної обробки та зашивання рани низхідного відділу ободової кишки у хворого 68 років виник виражений парез кишечника. На третій день після операції з'явилися симптоми подразнення очеревини, лейкоцитоз, що наростає, підвищення температури до 39°С. Вкажіть можливі шляхи поширення ексудату у разі перитоніту, що виник через розходження швів товстої кишки.

Завдання 3

Під час операції з приводу ущемленої косої пахвинної грижі у грижовому мішку виявлено петлю тонкої кишки з ознаками некрозу (відсутність перистальтики, тромбоз вен брижі, порушення цілості стінки кишки). Через невідповідність-діаметрів просвіту петлі, що приводить і відводить, хірург після резекції ділянки кишки наклав міжкишковий анастомоз за типом «бік у бік», розмір співустя в 2,5 рази перевищував ширину просвіту петлі, що відводить. У післяопераційному періоді виникла кишкова непрохідність у сфері співустя. Які можливі причини цього ускладнення, як їх можна запобігти?

Еталони правильних відповідей

Завдання 1

Порушено кровообіг у худій, здухвинній, сліпій, висхідній ободової, % поперечної ободової кишки та червоподібному відростку.

Завдання 2

Запальний процес розвивається в лівій пазусі брижової і може переходити в порожнину малого таза, в праву брижову пазуху.

Завдання 3

Внаслідок перетину циркулярного м'язового шару на великому протязі виникає парез кишки в області співустя з розвитком динамічної кишкової непрохідності.

Тестові завдання для самоконтролю

Література

Основна:

1. Кульчицький К.І., Бобрик І.І. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Київ, Вища школа. – 1989. – с. 225-231, с. 254-258.

2. Кованов В.В. (За ред.). Оперативна хірургія та топографічна анатомія. - М: Медицина. – 1978. – с. 342-346, с. 349, с. 356, с. 367-368.

3. Островерхов Г.Є., Бомаш Ю.М., Лубоцький Д.М. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. - Москва: МІА. - 2005, с. 568-584.

4. Сергієнко В.І., Петросян Е.А., Фраучі І.В. Топографічна анатомія та оперативна хірургія. / За ред. Лопухіна Ю.М. - Москва: Геотар-мед. - 2001. - 1, 2 том. - 831, с. 99-111, с. 186-193.

Додаткова:

1. Шалімов А.А., Редькін С.М. Атлас хірургічних операцій на органах черевної порожнини. // Здоров'я – Київ. 1965, с. 15-17, с. 321-328.

2. Велькер Ф.І., Вишневський А.С. та ін. (За редакцією Шевкуненка В.М.) – ​​«Медгіз» - 1951. – с. 340-344, с. 368-376.

Інтернет-бібліотека

Для нотаток

Для нотаток

ТЕМА: «Операції на органах черевної порожнини. Кишкові шви. Резекція тонкої кишки»

Актуальність теми:Найбільш частим ускладненням оперативних втручань на порожнистих органах травної системи є неспроможність кишкового шва. У зв'язку з цим важливе значення має оволодіння технікою накладання кишкового шва.

Тривалість заняття: 2 академічні години.

Ціль загальна:Вивчити теоретичну основу та освоїти техніку накладання кишкових швів, кишково-кишкових анастомозів, етапи операції резекції тонкої кишки.

Конкретні цілі (знати, вміти):

1. Знати, їх анатомо-фізіологічні особливості будови стін порожнистих органів.

2. Знати основні вимоги до кишкових швів.

3. Вміти накладати різні види кишкових швів та анастамозів.

4. Знати показання до резекції тонкої кишки.

5. Вміти проводити ревізію худої та клубової кишки, застосовуючи прийом Губарєва.

6. Знати етапи операції резекції тонкої кишки та техніку їх виконання.

7. Вміти формувати три типи анастомозу.