Показання для оперативного лікування. Протипоказання до оперативного лікування

Хірургічні втручання поділяються на

▪ Невідкладні операції, що виконуються за життєвими показаннями (напр., ушкодження, ускладнені внутрішньою або зовнішньою кровотечею; трахеостомія при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів; пункція перикарда при тампонаді серця).

▪ Термінові (екстренні) операції, які проводяться протягом найближчого часу з моменту пошкодження для запобігання тяжким ускладненням. Для зниження операційного ризику перед операцією призначається інтенсивна підготовка. Залежно від характеру патології, допустимі часові рамки з моменту надходження до клініки до операції становлять, наприклад: - при емболії судин кінцівок до 2 годин; – при відкритих переломах до 2 годин. ▪ планові

Абсолютні свідченнядо операції ▪ Відкриті пошкодження. ▪ Ускладнені переломи (пошкодження магістральних судин та нервів). ▪ Загроза виникнення ускладнень під час проведення закритої репозиції при переломах. ▪ Неефективність застосування консервативних методів лікування. ▪ Інтерпозиція м'яких тканин. ▪ Відривні переломи.

Відносні свідчення.Планові втручання після перенесених ушкоджень та виконаних раніше хірургічних втручань (необхідне попереднє амбулаторне обстеження пацієнта).

Наприклад: ▪ ендопротезування кульшового суглоба після субкапітального перелому стегна; ▪ видалення металоконструкції.

При визначенні показань до хірургічних втручань повинні враховуватися такі фактори: діагноз ушкодження; - небезпека ушкодження; - прогноз без лікування, при консервативному та при хірургічному лікуванні; - ризик оперативного втручання; - Ризик з боку пацієнта (загальний стан, анамнез захворювання, супутні захворювання).

Крім ускладнених переломів та інших загрозливих для життя пошкоджень, що потребують хірургічного втручання, абсолютні та відносні показання до операції повинні бути обґрунтовані, і при цьому втручання, ст. кожному конкретному випадку може бути відстрочено або скасовано.

Абсолютні протипоказання:

• Тяжкий загальний стан пацієнта.
• Серцево-судинна недостатність.
• Інфекційні ускладнення шкірних покривів.
• Нещодавно перенесені тяжкі інфекційні захворювання.

Відносні протипоказанняможуть виникнути, перш за все, через такі фактори ризику:

• літній вік;
• недоношена дитина;
• респіраторні захворювання (напр., Бронхопневмонія);
• серцево-судинні порушення (напр., гіпертонія, що не піддається лікуванню, дефіцит ОЦК);
• порушення функції нирок;
• порушення обміну речовин (наприклад, некомпенсований цукровий діабет);
• порушення зсідання крові;
• алергія, захворювання шкіри;
• вагітність.

Без урахування цих факторів ризику виконання запланованих хірургічних втручань може призвести до тяжких ускладнень!

Після визначення хірургом показань до хірургічного лікування пацієнт оглядається анестезіологом. Анестезіолог призначає додаткові дослідження для діагностики супутніх захворювань та визначає заходи для стабілізації порушених функцій. За вибір методу анестезії та проведення наркозу (після погодження з хірургом) цілком відповідає анестезіолог.

Хірургічна операція – найважливіший етап у лікуванні хворого. Однак для того, щоб ефект операцій був максимальним, потрібна відповідна передопераційна підготовка та кваліфіковане лікування у післяопераційному періоді. Таким чином, основні етапи лікування хірургічного хворого такі:

Передопераційна підготовка;

Хірургічна операція;

Лікування у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка Мета та завдання

Мета передопераційної підготовки – зниження ризику розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень.

Початок передопераційного періоду зазвичай збігається з моментом надходження хворого на хірургічний стаціонар. Хоча в окремих випадках передопераційну підготовку починають і набагато раніше (вроджена патологія, перша допомога дома події та інших.). Іноді при госпіталізації пацієнта планують консервативне лікування, а необхідність операції виникає раптово при розвитку будь-якого ускладнення.

Таким чином, правильніше вважати, що передопераційна підготовка починається з моменту постановки діагнозу, що потребує операції, та ухвалення рішення про виконання оперативного втручання. Закінчується вона подачею хворого в операційну.

Весь передопераційний період умовно поділяють на два етапи: діагностичний та підготовчий,під час яких вирішують основні завдання передопераційної підготовки (рис. 9-1).

Для досягнення цілей передопераційної підготовки лікар-хірург повинен вирішити такі завдання:

Встановити точний діагноз основного захворювання, визначити показання до операції та терміновість її виконання.

Мал. 9-1.Етапи та завдання передопераційної підготовки

Оцінити стан основних органів та систем організму хворого (виявити супутні захворювання).

Психологічно підготувати пацієнта.

Провести загальну соматичну підготовку.

За свідченнями виконати спеціальну підготовку.

Безпосередньо підготувати хворого на операцію.

Перші дві задачі вирішують під час проведення діагностичного етапу. Третє, четверте і п'яте завдання - компоненти підготовчого етапу. Подібний поділ умовний, оскільки підготовчі заходи часто проводять на фоні виконання діагностичних прийомів.

Безпосередню підготовку проводять перед операцією.

Діагностичний етап

Завдання діагностичного етапу - встановлення точного діагнозу основного захворювання та оцінка стану основних органів та систем організму хворого.

Встановлення точного діагнозу

Постановка точного хірургічного діагнозу – запорука успішного результату оперативного лікування. Саме точний діагноз із вказівкою стадії, поширеності процесу та його особливостей дозволяє вибрати оптимальний вид та обсяг хірургічного втручання. Тут не може бути дрібниць, кожну особливість перебігу захворювання необхідно врахувати. У хірургії XXI століття практично всі питання діагностики мають бути вирішені на початок операції, а під час втручання лише підтверджуються заздалегідь відомі факти. Таким чином, хірург ще перед початком операції знає, з якими труднощами він може зіткнутися під час втручання, чітко уявляє вигляд та особливості майбутньої операції.

Можна навести безліч прикладів, що свідчать про важливість ретельного передопераційного обстеження. Ось лише один із них.

приклад.У хворого діагностовано виразкову хворобу, виразку цибулини дванадцятипалої кишки. Консервативна терапія протягом тривалого часу не дає позитивного ефекту, показано оперативне лікування. Але такого діагнозу для операції ще мало. Існує два основних типи оперативних втручань при лікуванні виразкової хвороби: резекція шлунка та ваготомія. Крім того, є кілька різновидів як резекції шлунка (по Більрот-I, Більрот-II, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера, Ру і т.д.), так і ваготомії (стволова, селективна, проксимальна селективна, з різними видами дренирующих шлунок операцій та без них). Яке втручання обрати для цього хворого? Це від багатьох додаткових чинників, їх необхідно виявити під час обстеження. Слід знати характер шлункової секреції (базальної та стимульованої, нічної секреції), точну локалізацію виразки (передня або задня стінка), наявність або відсутність деформації та звуження вихідного відділу шлунка, функціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки (чи немає ознак дуоденостазу) тощо Якщо не врахувати ці фактори та необґрунтовано виконати певне втручання, значно знизиться ефективність лікування. Так, у хворого можуть розвинутися рецидив виразки, демпінг-синдром, синдром петлі, атонія шлунка та інші ускладнення, що іноді призводять хворого до інвалідності і вимагають згодом складних реконструктивних оперативних втручань. Тільки зваживши всі виявлені особливості захворювання, можна правильно вибрати спосіб хірургічного лікування.

Насамперед, точна діагностика необхідна для того, щоб вирішити питання про терміновість операції та ступінь необхідності застосування хірургічного методу лікування (показання до операції).

Вирішення питання про терміновість операції

Після встановлення діагнозу хірург повинен вирішити питання про те, чи не показана хворому екстрена операція. Якщо такі показання виявлено, слід негайно приступати до попереднього етапу, при екстрених операціях, що займає від декількох хвилин до 1-2 год.

Основні показання до екстреної операції: асфіксія, кровотеча будь-якої етіології та гострі захворювання запального характеру.

Лікар повинен пам'ятати, що затримка операції з кожною хвилиною погіршує її результат. При кровотечі, що триває, наприклад, чим швидше розпочато втручання і припинено крововтрату, тим більше шансів на врятування життя хворого.

Водночас у деяких випадках потрібна короткочасна передопераційна підготовка. Її характер спрямований на стабілізацію функцій основних систем організму, насамперед серцево-судинної, таку підготовку проводять індивідуально. Наприклад, за наявності гнійного процесу, ускладненого сепсисом з тяжкою інтоксикацією та артеріальною гіпотензією, доцільно протягом 1-2 годин провести інфузійну та спеціальну терапію, а лише потім виконати операцію.

У тих випадках, коли відповідно до характеру захворювання необхідності екстреної операції немає, про це роблять відповідний запис в історії хвороби. Потім слід визначити показання до планового оперативного лікування.

Показання до операції

Показання до операції поділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютними свідченнями до операції вважають захворювання та стани, що становлять загрозу життю хворого, які можна ліквідувати лише хірургічним шляхом.

Абсолютні показання до виконання екстрених операцій інакше називають «життєвими». До цієї групи показань відносять асфіксію, кровотечу будь-якої етіології, гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, гостру кишкову непрохідність, ущемлену).

гнійні хірургічні захворювання (абсцес, флегмону, остеомієліт, мастит та ін.).

У плановій хірургії показання до операції можуть бути абсолютними. При цьому зазвичай виконують термінові операції, не відкладаючи їх більше, ніж на 1-2 тижні.

Абсолютними показаннями до планової операції вважають такі захворювання:

Злоякісні новоутворення (рак легені, шлунка, молочної залози, щитовидної залози, товстої кишки та ін.);

Стеноз стравоходу, вихідного відділу шлунка;

Механічна жовтяниця та ін.

Відносні свідчення до операції включають дві групи захворювань:

Захворювання, які можуть бути вилікувані лише хірургічним методом, але не загрожують безпосередньо життю хворого (варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, неущемлені грижі живота, доброякісні пухлини, жовчнокам'яна хвороба та ін.).

Захворювання, досить серйозні, лікування яких принципово можна здійснювати як хірургічно, так і консервативно (ішемічна хвороба серця, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки та ін.). У цьому випадку вибір роблять на підставі додаткових даних з урахуванням можливої ​​ефективності хірургічного або консервативного методу конкретного хворого. За відносними показаннями операції виконують у плановому порядку за дотримання оптимальних умов.

Оцінка стану основних органів та систем організму

Лікувати хворого, а чи не хвороба - одне із найважливіших принципів медицини. Найточніше він був викладений М.Я. Мудровим: «Не повинно лікувати хворобу по одному лише її імені, а має лікувати самого хворого: його склад, його організм, його сили». Тому перед операцією ніяк не можна обмежитися дослідженням лише ушкодженої системи чи хворого органу. Важливо знати стан основних життєво важливих систем. При цьому дії лікаря можна поділити на чотири етапи:

Попередня оцінка;

Стандартний мінімум обстеження;

Додаткове обстеження;

Визначення протипоказань до операції.

Попередня оцінка

Попередню оцінку проводять лікар та анестезіолог на підставі скарг, опитування по органах та системах та даних фізикального обстеження пацієнта. При цьому, крім класичних методів обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація, визначення меж органів), можна використовувати найпростіші проби на компенсаторні можливості організму, наприклад, проби Штанге та Генче (тривалість максимальної затримки дихання на вдиху та видиху). При компенсації функцій серцево-судинної та дихальної систем ця тривалість повинна бути не менше 35 та 20 с відповідно.

Стандартний мінімум обстеження

Після попередньої оцінки перед будь-якою операцією, незалежно від супутніх захворювань (навіть за їх відсутності), необхідно провести мінімальний комплекс передопераційного обстеження:

Клінічний аналіз крові;

Біохімічний аналіз крові (вміст загального білка, білірубіну, активність трансаміназ, концентрація креатиніну, цукру);

Час згортання крові;

Група крові та резус-фактор;

Загальний аналіз сечі;

Флюорографія органів грудної клітки (давність трохи більше 1 року);

Висновок стоматолога про санацію ротової порожнини;

ЕКГ;

Огляд терапевта;

Для жінок – огляд гінеколога.

При отриманні результатів, що укладаються у межі норми, операція можлива. Якщо виявлено будь-які відхилення, необхідно з'ясувати їхню причину і після цього вирішити питання про можливість виконання втручання та ступеня його небезпеки для пацієнта.

Додаткове обстеження

Додаткове обстеження проводять при виявленні у пацієнта супутніх захворювань або за відхилення від норми результатів

лабораторні дослідження. Додаткове обстеження проводять для встановлення повного діагнозу супутніх захворювань, а також для контролю ефекту передопераційної підготовки, що проводиться. При цьому можна використовувати методи різного ступеня складності.

Визначення протипоказань до операції

В результаті проведених досліджень можуть бути виявлені супутні захворювання, здатні тією чи іншою мірою стати протипоказаннями до виконання операції.

Існує класичний поділ протипоказань на абсолютні та відносні.

До абсолютних протипоказань відносять стан шоку (крім геморагічного шоку при кровотечі, що триває), а також гостру стадію інфаркту міокарда або порушення мозкового кровообігу (інсульту). Слід зазначити, що в даний час за наявності життєвих показань можливе виконання операцій на тлі інфаркту міокарда або інсульту, а також при шоку після стабілізації гемодинаміки. Тому виділення абсолютних протипоказань нині немає принципово вирішального значення.

До відносних протипоказань відносять будь-яке супутнє захворювання. Однак їх вплив на переносимість операції по-різному. Найбільшу небезпеку є наявність наступних захворювань та станів:

Серцево-судинна система: гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, аритмії, варикозне розширення вен, тромбози.

Дихальна система: куріння, бронхіальна астма, хронічний бронхіт, емфізема легень, дихальна недостатність.

Нирки: хронічні пієлонефрит та гломерулонефрит, хронічна ниркова недостатність, особливо з вираженим зниженням клубочкової фільтрації.

Печінка: гострий та хронічний гепатити, цироз печінки, печінкова недостатність.

Система крові: анемія, лейкози, зміни з боку системи згортання.

Ожиріння.

Цукровий діабет.

Наявність протипоказань до операції означає, що хірургічний метод застосовувати не можна. Все залежить від співвідношення показань та протипоказань. При виявленні життєвих та абсолютних

показань операцію слід виконувати практично завжди, з тими чи іншими запобіжними засобами. У тих ситуаціях, коли є відносні показання та відносні протипоказання, питання вирішують в індивідуальному порядку. Останнім часом розвиток хірургії, анестезіології та реаніматології призвело до того, що хірургічний метод використовують все частіше, у тому числі і за наявності цілого «букету» супутніх захворювань.

Підготовчий етап

Існує три основні види передопераційної підготовки:

психологічна;

Загальна соматична;

Спеціальна.

Психологічна підготовка

Операція - найважливіша подія у житті хворого. Зважитися на такий крок нелегко. Будь-яка людина боїться операції, оскільки тією чи іншою мірою обізнана про можливість несприятливих результатів. У зв'язку з цим велику роль відіграє психологічний настрій пацієнта перед операцією. Лікар повинен доступно пояснити хворому необхідність хірургічного втручання. Слід, не вникаючи в технічні деталі, розповісти про те, що планується зробити, і як пацієнт житиме і почуватиметься після операції, викласти її наслідки. При цьому у всьому, безумовно, слід наголошувати на впевненості у сприятливому результаті лікування. Лікар повинен «заразити» хворого на певний оптимізм, зробити пацієнта своїм соратником у боротьбі з хворобою та складнощами післяопераційного періоду. Величезну роль психологічної підготовки грає морально-психологічний клімат у відділенні.

Для проведення психологічної підготовки можна використати фармакологічні засоби. Особливо це стосується емоційно лабільних пацієнтів. Часто застосовують седативні препарати, транквілізатори, антидепресанти.

Необхідно отримати згоду хворого на хірургічну операцію.Усі операції лікарі можуть робити лише за згодою пацієнта. При цьому факт згоди фіксує лікар в історії хвороби - у передопераційному епікризі. Крім того, зараз необхідно, щоб хворий дав письмову згоду на операцію.

Відповідний бланк, оформлений за всіма юридичними нормами, зазвичай вклеюють в історію хвороби.

Виконати операцію без згоди хворого можна, якщо він непритомний або недієздатний, про що має бути висновок психіатра. У таких випадках мають на увазі операцію за абсолютними показаннями. Якщо хворий відмовляється від операції в тому випадку, коли вона життєво необхідна (наприклад, при кровотечі, що триває), і в результаті цієї відмови гине, то юридично провини лікарів у цьому немає (при відповідному оформленні відмови в історії хвороби). Однак у хірургії існує неофіційне правило: якщо хворий відмовився від операції, виконати яку було необхідно за життєвими показаннями, то в цьому винен лікар. Чому? Та тому, що всі люди хочуть жити, і відмова від операції пов'язана з тим, що лікар не зміг знайти потрібний підхід до хворого, підібрати правильні слова для того, щоб переконати пацієнта у необхідності хірургічного втручання.

У психологічній підготовці до операції важливий момент - розмова хірурга, що оперує, з хворим до операції. Пацієнт повинен знати, хто його оперує, кому він довіряє своє життя, переконатися у хорошому фізичному та емоційному стані хірурга.

Велике значення мають стосунки хірурга з родичами хворого. Вони повинні мати довірчий характер, адже саме близькі люди можуть впливати на настрій пацієнта та, крім того, надавати йому суто практичну допомогу.

При цьому не можна забувати, що повідомляти родичам інформацію про хворобу пацієнта відповідно до закону можна лише за згодою хворого.

Загальна соматична підготовка

Загальна соматична підготовка базується на даних обстеження та залежить від стану органів та систем пацієнта. Її завдання - домогтися компенсації порушених внаслідок основного та супутніх захворювань функцій органів та систем, а також створення резерву у їхньому функціонуванні.

Під час підготовки до операції проводять лікування відповідних захворювань. Так, при анемії можливе проведення передопераційної гемотрансфузії, при артеріальній гіпертензії – гіпотензивної терапії, при високому ризику тромбоемболічних ускладнень проводять лікування дезагрегантами та антикоагулянтами, коригують водно-електролітний баланс тощо.

Важливий момент загальної соматичної підготовки – профілактика ендогенної інфекції. Для цього необхідні повне обстеження для виявлення вогнищ ендогенної інфекції та їх санація у передопераційному періоді, а також антибіотикопрофілактика (див. розділ 2).

Спеціальна підготовка

Спеціальну підготовку проводять не за всіх оперативних втручань. Її необхідність пов'язані з особливими властивостями органів, у яких виконують операцію, чи особливостями зміни функцій органів і натомість перебігу основного захворювання.

Прикладом спеціальної підготовки може бути підготовка перед операціями на товстій кишці. Спеціальна підготовка потрібна в цьому випадку для зменшення бактеріальної забрудненості кишки і полягає в безшлаковій дієті, виконанні клізм до «чистої води» та призначенні антибактеріальних препаратів.

При варикозній хворобі нижніх кінцівок, ускладненій розвитком трофічної виразки, у передопераційному періоді потрібна спеціальна підготовка, спрямована на знищення на дні некротичних тканин та бактерій, а також зменшення індурації тканин та запальних змін у них. Хворим призначають курс перев'язок із ферментами та антисептиками, фізіотерапевтичні процедури протягом 7-10 днів, а потім виконують хірургічне втручання.

Перед операціями з приводу гнійних захворювань легень (бронхоектатична хвороба) проводять лікування для придушення інфекції в бронхіальному дереві, іноді виконують лікувальні санаційні бронхоскопії.

Існують і багато інших прикладів використання спеціальної підготовки хворих до операції. Вивчення її особливостей за різних хірургічних захворювань - предмет приватної хірургії.

Безпосередня підготовка хворого до операції

Настає момент, коли питання про операцію вирішено, вона призначена на певний час. Що ж потрібно зробити безпосередньо перед хірургічним втручанням, щоб запобігти хоча б частині можливих ускладнень? Існують основні принципи, яких обов'язково потрібно дотримуватись (рис. 9-2). При цьому є відмінності при підготовці до планової та екстреної операцій.

Мал. 9-2.Схема безпосередньої підготовки хворого до операції

Попередня підготовка операційного поля

Попередня підготовка операційного поля – один із способів профілактики контактної інфекції.

Перед плановою операцією необхідно здійснити повну санітарну обробку. Для цього ввечері напередодні операції хворий повинен прийняти душ або вимитися у ванні, одягнути чисту білизну; крім цього, проводять зміну постільної білизни. Вранці в день операції медична сестра сухим способом збриває волосяний покрив у зоні операції. Це необхідно, оскільки наявність волосся значно ускладнює обробку шкіри антисептиками та може сприяти розвитку інфекційних післяопераційних ускладнень. Голити слід обов'язково в день операції, а чи не раніше. Це пов'язано з можливістю розвитку інфекції в області незначних ушкоджень шкіри, що утворюються при голінні (садин, подряпин).

При підготовці до екстреної операції зазвичай обмежуються лише голінням волосяного покриву у зоні операції. При необхідності (багате забруднення, наявність згустків крові) можна виконати часткову санітарну обробку.

«Порожній шлунок»

При заповненому шлунку після введення в наркоз вміст із нього може почати пасивно витікати в стравохід, глотку та ротову порожнину (регургітація), а звідти з диханням потрапити в горло, трахею та бронхіальне дерево (аспірація). Аспірація може спричинити асфіксію – закупорку повітроносних шляхів, що без термінових заходів призведе до загибелі пацієнта, або найважче ускладнення – аспіраційну пневмонію.

Для профілактики аспірації перед плановою операцією хворому, пояснивши причину, кажуть, щоб з ранку в день операції він не їв і не пив краплі рідини, а напередодні не дуже щільно повечеряв о 5-6 годині вечора. Таких простих заходів зазвичай цілком достатньо.

Складніша ситуація при екстреній операції. Тут часу на підготовку замало. Як же вчинити? Якщо пацієнт стверджує, що востаннє він їв 6 годин тому і більше, то за відсутності деяких захворювань (гостра кишкова непрохідність, перитоніт) їжі в шлунку не буде і якихось спеціальних заходів вживати не потрібно. Якщо ж пацієнт приймав їжу пізніше, перед операцією необхідно промити шлунок за допомогою товстого шлункового зонда.

Випорожнення кишечника

Перед плановою операцією хворим потрібно зробити очисну клізму, щоби при розслабленні мускулатури на операційному столі

не відбулася мимовільна дефекація. Крім того, після операції функції кишечника часто порушуються, особливо якщо це втручання на органах черевної порожнини (розвивається парез кишечника), і наявність вмісту в товстій кишці лише посилює це явище.

Перед екстреними операціями робити клізму не потрібно - на це немає часу, та й ця процедура важка для хворих, які перебувають у критичному стані. Виконувати клізмування при екстрених операціях з приводу гострих захворювань органів черевної порожнини не можна, оскільки підвищення тиску всередині кишки може призвести до розриву її стінки, механічна міцність якої може бути знижена внаслідок запального процесу.

Випорожнення сечового міхура

Спорожнити сечовий міхур слід перед будь-якою операцією. Для цього у переважній більшості випадків потрібно, щоб хворий перед операцією самостійно помочився. Необхідність катетеризації сечового міхура виникає рідко, в основному при екстрених операціях. Це необхідно, якщо стан хворого важкий, він непритомний, або при виконанні особливих видів оперативних втручань (операції на органах малого тазу).

Премедикація

Премедикація – введення лікарських препаратів до операції. Вона необхідна для профілактики деяких ускладнень та створення найкращих умов анестезії.

Премедикація перед планової операцією включає запровадження седативних і снодійних препаратів проти ночі напередодні операції та запровадження наркотичних анальгетиків за 30-40 хв до її початку. Перед екстреною операцією зазвичай вводять лише наркотичний анальгетик та атропін.

Докладніше питання премедикації викладено у розділі 7.

Підготовка операційної бригади

До операції готується не лише хворий, а й інша сторона – хірург та вся хірургічна бригада. Перш за все потрібно вибрати членів оперуючої бригади, при цьому, крім високого професіоналізму та нормального фізичного стану, слід пам'ятати про злагодженість у роботі та психологічну сумісність.

Часто навіть досвідченому хірургу потрібно підготуватися до операції теоретично, згадати якісь анатомічні взаємовідносини та ін. Важливо підготувати відповідні технічні засоби: апарати, інструменти, шовний матеріал. Але все це можливо лише за планової операції. До екстреної операції все має бути готовим завжди, до неї хірург готується все своє життя.

Ступінь ризику операції

Визначення ступеня ризику майбутньої операції життя хворого обов'язково. Це потрібно для реальної оцінки ситуації, визначення прогнозу. На ступінь ризику анестезії та операції впливають багато факторів: вік пацієнта, його фізичний стан, характер основного захворювання, наявність та вид супутніх захворювань, травматичність та тривалість операції, кваліфікація хірурга та анестезіолога, спосіб знеболювання, рівень забезпечення хірургічної та анестезіологічної служб.

За кордоном зазвичай використовують класифікацію американського суспільства анестезіологів (ASA), за нею ступеня ризику визначають так.

Планова операція

I ступінь ризику – практично здорові пацієнти.

II ступінь ризику – легкі захворювання без порушення функцій.

III ступінь ризику – тяжкі захворювання з порушенням функцій.

IV ступінь ризику - тяжкі захворювання, у поєднанні з операцією або без неї загрозливі для життя хворого.

V ступінь ризику - очікується смерті хворого протягом 24 годин після операції або без неї (Moribund).

Екстрена операція

VI ступінь ризику - хворі 1-2-ї категорії, що оперуються в екстреному порядку.

VII ступінь ризику - хворі на 3-5-ї категорії, що оперуються в екстреному порядку.

Представлена ​​класифікація ASA зручна, але ґрунтується лише на тяжкості вихідного стану пацієнта.

Найбільш повною і чіткою є класифікація ступеня ризику операції та анестезії, рекомендована Московським товариством анестезіологів і реаніматологів (1989) (табл. 9-1). Ця класифікація має дві переваги. По-перше, вона оцінює як загальний стан пацієнта, так і обсяг, характер хірургічно-

Таблиця 9-1.Класифікація ступеня ризику операції та наркозу

го втручання, а також вид анестезії. По-друге, вона передбачає об'єктивну бальну систему.

Серед хірургів та анестезіологів існує думка, що правильно проведена передопераційна підготовка може знизити ризик операції та анестезії на один ступінь. Враховуючи те, що ймовірність

розвитку серйозних ускладнень (аж до смерті) зі зростанням ступеня операційного ризику прогресивно зростає, це ще раз підкреслює значимість кваліфіковано проведеної передопераційної підготовки.

Передопераційний епікриз

Усі дії лікаря у передопераційному періоді мають бути відображені у передопераційному епікризі – одному з найважливіших документів історії хвороби.

Передопераційний епікриз повинен бути складений таким чином, щоб були абсолютно зрозумілі показання та протипоказання до операції, необхідність її виконання, адекватність передопераційної підготовки та оптимальність вибору як виду операції, так і способу знеболювання. Такий документ необхідний для того, щоб при повторному синтетичному розгляді результатів клінічного обстеження для будь-якого лікаря, що читає історію хвороби, та й для лікаря, що лікує, чітко вимальовувалися показання і протипоказання до операції; складності, можливі під час її виконанні; особливості перебігу післяопераційного періоду та інші важливі моменти. Передопераційний епікриз відображає ступінь готовності пацієнта до операції та якість проведеної передопераційної підготовки.

Передопераційний епікриз містить такі розділи:

Мотивований діагноз;

Показання до операції;

Протипоказання до операції;

План операції;

Вид знеболювання;

Ступінь ризику операції та наркозу;

Група крові та Rh-фактор;

Згода хворого на операцію;

Склад хірургічної бригади.

Для наочності нижче представлено витяг з історії хвороби з передопераційним епікризом.

На операцію на 3 лютого 2005 р. підготовлено хворого П., 57 років, з діагнозом: лівостороння придбана коса вправна пахова грижа. Діагноз поставлений на підставі:

Скарга хворого на біль у лівій пахвинній ділянці і поява тут же випинання при найменшому фізичному навантаженні, у спокої випинання зникає;

Даних анамнезу: вперше випинання з'явилося 4 роки тому після підйому тяжкості, за минулий час тричі були епізоди утиску (останній - місяць тому);

Даних об'єктивного дослідження: у лівій пахвинній ділянці визначається випинання розмірами 4x5 см, м'яко-еластичної консистенції, вільно вправне в черевну порожнину, розташоване латеральніше насіннєвого канатика, зовнішнє пахвинне кільце помірно розширено (до 2 см).

Поставлений діагноз – відносне показання до операції. З супутніх захворювань відзначена гіпертонічна хвороба ІІ ступеня (в анамнезі підйоми артеріального тиску до 220/100 мм рт.ст).

Враховуючи високий ризик повторних утисків грижі, необхідне виконання планової операції. У клініці проведено курс гіпотензивної терапії (тиск стабілізований на рівні 150-160/100 мм рт.ст).

Планується під місцевою анестезією з елементами нейролептаналгезії виконати радикальну операцію з приводу лівосторонньої пахвинної грижі за методом Ліхтенштейну.

Ступінь ризику операції та анестезії – II. Група крові 0(I) Rh(+) позитивна. Згода хворого отримана.

Оперують: хірург - ...

помічник - ...

Лікар (підпис)

Хірургічна операція

Загальні положення Історія

Археологічні розкопки свідчать, що хірургічні операції виконували ще до нашої ери. Причому деякі пацієнти тоді одужували після трепанації черепа, видалення каменів із сечового міхура, ампутацій.

Як і всі науки, хірургія підбадьорилася в епоху Відродження, коли, починаючи з праць Андреаса Везалія, почала бурхливо розвиватися оперативна техніка. Проте сучасний вигляд операційної, атрибути виконання хірургічного втручання сформувалися наприкінці ХІХ століття після появи асептики з антисептикою та розвитку анестезіології.

Особливості хірургічного методу лікування

Операція в хірургії - найважливіша подія як хворого, так лікаря-хірурга. Фактично, саме виконання хірургічного втручання відрізняє хірургічні спеціальності з інших. Під час операції лікар-хірург, оголивши хворий орган, може безпосередньо за допомогою зору та дотику переконатися в наявності патологічних змін і досить швидко зробити істотну корекцію виявлених порушень. Виходить, що процес лікування гранично сконцентрований у цій найважливішій події – хірургічній операції. Пацієнт хворий на гострий апендицит: хірург виконує лапаротомію (розкриває черевну порожнину) і видаляє червоподібний відросток, радикально лікуючи захворювання. У хворого кровотеча – безпосередня загроза для життя: хірург перев'язує пошкоджену судину – і життю пацієнта вже ніщо не загрожує. Хірургія виглядає чаклунством, причому дуже реальним: хворий орган видалений, кровотеча зупинена і т.д.

Нині дати чітке визначення хірургічної операції досить складно. Найбільш загальним є наступне.

Хірургічна операція - механічний вплив на органи та тканини, що зазвичай супроводжується їх роз'єднанням з метою оголення хворого органу та виконання на ньому лікувальних чи діагностичних маніпуляцій.

Це визначення насамперед стосується «звичайних» відкритих операцій. Дещо окремо стоять такі спеціальні втручання, як ендоваскулярні, ендоскопічні та ін.

Основні види хірургічних втручань

Існує велика різноманітність хірургічних втручань. Основні їх види та типи представлені нижче у класифікаціях за певними критеріями.

Класифікація за терміновістю виконання

Відповідно до цієї класифікації виділяють екстрені, планові та термінові операції.

Екстрені операції

Екстреними називають операції, що виконуються практично відразу після встановлення діагнозу, так як їх затримка на кілька годин або

навіть хвилин безпосередньо загрожує життю хворого чи різко погіршує прогноз. Зазвичай вважають за необхідне виконати екстрену операцію протягом 2 годин з моменту надходження хворого до стаціонару.

Екстрені операції виконує чергова хірургічна бригада у час доби. До цього хірургічна служба стаціонару має бути завжди готова.

Особливість екстрених операцій полягає в тому, що загроза життю пацієнта не дозволяє провести повне обстеження та повноцінну підготовку. Мета екстреної операції перш за все полягає в порятунку життя хворого в даний час, при цьому вона не обов'язково має призвести до повного одужання пацієнта.

Основні показання до екстрених операцій - кровотеча будь-якої етіології та асфіксія. Тут хвилинне зволікання може спричинити загибель хворого.

Найчастішим показанням до екстреної операції буває гострий запальний процес у черевній порожнині (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, прободна виразка шлунка, ущемлена грижа, гостра кишкова непрохідність). При таких захворюваннях безпосередньої загрози для життя хворого протягом декількох хвилин немає, проте чим пізніше виконано операцію, тим достовірно гірші результати лікування. Це пов'язано як з прогресуванням ендотоксикозу, так і з можливістю розвитку будь-якої миті найважчих ускладнень, насамперед перитоніту, що різко погіршує прогноз. У подібних випадках допустима короткочасна передопераційна підготовка для усунення несприятливих факторів (корекція гемодинаміки, водно-електролітного балансу).

Показання до екстреної операції – усі види гострої хірургічної інфекції (абсцес, флегмона, гангрена), що також пов'язане з прогресуванням інтоксикації, ризиком розвитку сепсису та інших ускладнень за наявності несанованого гнійного осередку.

Планові операції

Плановими називають операції, від часу виконання яких результат лікування практично не залежить. Перед такими втручаннями пацієнт проходить повне обстеження, операцію виконують на найсприятливішому фоні за відсутності протипоказань з боку інших органів та систем, а за наявності супутніх захворювань після досягнення стадії ремісії в результаті відповідної передопераційної підготовки. Ці

операції виконують у ранкові години, день і час операції визначають заздалегідь, їх проводять найдосвідченіші у цій галузі хірурги. До планових операцій відносять радикальні операції з приводу грижі (неущемленої), варикозного розширення вен, жовчнокам'яної хвороби, неускладненої виразкової хвороби шлунка та багато інших.

Термінові операції

Термінові операції займають проміжне положення між екстреними та плановими. За хірургічними атрибутами вони ближчі до планових, оскільки їх виконують у денні години, після адекватного обстеження та необхідної передопераційної підготовки, їх проводять фахівці саме у цій галузі. Тобто хірургічні втручання виконують у так званому плановому порядку. Однак, на відміну від планових операцій, відкладати такі втручання на значний термін не можна, оскільки це може поступово призвести хворого до смерті або суттєво зменшити ймовірність одужання.

Термінові операції зазвичай виконують через 1-7 діб з моменту надходження хворого або встановлення діагнозу захворювання.

Так, хворого з шлунковою кровотечею, що зупинилася, можна оперувати на наступну добу після надходження у зв'язку з небезпекою виникнення рецидиву кровотечі.

Не можна надовго відкласти втручання щодо механічної жовтяниці, оскільки вона поступово призводить до розвитку незворотних змін в організмі хворого. У таких випадках втручання зазвичай виконують протягом 3-4 діб після повноцінного обстеження (з'ясування причин порушення відтоку жовчі, виключення вірусного гепатиту тощо).

До термінових відносять операції щодо злоякісних новоутворень (зазвичай протягом 5-7 днів із моменту надходження, після необхідного обстеження). Тривале їхнє відкладання може призвести до неможливості виконати повноцінну операцію через прогресування процесу (поява метастазів, проростання пухлиною життєво важливих органів та ін.).

Класифікація за метою виконання

За метою виконання всі операції ділять на дві групи: діагностичні та лікувальні.

Діагностичні операції

Мета діагностичних операцій – уточнення діагнозу, визначення стадії процесу. До діагностичних операцій вдаються тільки в тих випадках, коли клінічне обстеження із застосуванням додаткових методів не дозволяє поставити точний діагноз, а лікар не може виключити наявність у хворого на серйозне захворювання, тактика лікування якого відрізняється від терапії.

Серед діагностичних операцій можна виділити різного виду біопсії, спеціальні діагностичні втручання та традиційні хірургічні операції з діагностичною метою.

Біопсія.При біопсії хірург здійснює забір ділянки органу (новоутворення) для подальшого його дослідження з метою постановки правильного діагнозу. Виділяють три види біопсії:

1. Ексцизійна біопсія.Проводять видалення освіти повністю. Вона найінформативніша, в частині випадків може мати і лікувальний ефект. Найчастіше застосовують висічення лімфатичного вузла (з'ясовують етіологію процесу: специфічне чи неспецифічне запалення, лімфогранулематоз, метастаз пухлини та ін.); висічення утворення молочної залози (для постановки морфологічного діагнозу) - при цьому, якщо виявляють злоякісне зростання, після біопсії відразу виконують лікувальну операцію, а якщо виявляють доброякісну пухлину - первісна операція сама носить лікувальний характер. Існують інші клінічні приклади.

2. Інцизійна біопсія. Для гістологічного дослідження січуть частину освіти (органу). Наприклад, на операції виявлено збільшену, щільну підшлункову залозу, що нагадує картину як злоякісного її ураження, так і індуративного хронічного панкреатиту. Тактика хірурга за цих захворювань різна. Для уточнення діагнозу можна висікти ділянку залози для термінового морфологічного дослідження та відповідно до його результатів вибрати певний спосіб лікування. Метод інцизійної біопсії можна використовувати при диференціальному діагнозі виразки та раку шлунка, трофічної виразки та специфічного ураження та у багатьох інших ситуаціях. Найбільш повноцінно висічення ділянки органу на межі патологічно змінених та нормальних тканин. Це особливо стосується діагностики злоякісних новоутворень.

3. Пункційна біопсія.Правильніше відносити цю маніпуляцію не до операцій, а до інвазивних методів дослідження. Виконують черезшкірну пункцію органу (освіти), після чого залишився у голці

мікростовпчик, що складається з клітин і тканин, наносять на скло і відправляють для гістологічного дослідження, можливо також цитологічне дослідження пунктату. Метод застосовують для діагностики захворювань молочної та щитовидної залоз, а також печінки, нирок, системи крові (стернальна пункція) та ін Цей метод біопсії найменш точний, але найбільш простий і нешкідливий для пацієнта.

Спеціальні діагностичні втручання. До цієї групи діагностичних операцій відносять ендоскопічні дослідження: лапаро-і торакоскопію (ендоскопічні дослідження через природні отвори – фіброезофагогастроскопію, цистоскопію, бронхоскопію – відносять до спеціальних методів дослідження).

Лапарої або торакоскопію можна виконати онкологічному хворому для уточнення стадії процесу (наявність або відсутність карциноматозу серозних оболонок, метастазів). Ці спеціальні втручання можна виконати в екстреному порядку за підозри на внутрішню кровотечу, наявність запального процесу у відповідній порожнині.

Традиційні хірургічні операції з діагностичною метою. Такі операції проводять у тих випадках, коли проведене обстеження не дає змоги поставити точний діагноз. Найчастіше виконують діагностичну лапаротомію, вона стає останнім діагностичним етапом. Подібні операції можна проводити як у плановому, так і в екстреному порядку.

Іноді діагностичними стають операції щодо новоутворень. Це відбувається, якщо при ревізії органів під час операції з'ясовують, що стадія патологічного процесу не дозволяє виконати необхідний обсяг операції. Лікувальна операція, що планувалася, стає діагностичною (уточнюють стадію процесу).

приклад.Хворому планували екстирпацію (видалення) шлунка з приводу раку. Після лапаротомії виявлено множинні метастази у печінці. Виконання екстирпації шлунка визнано недоцільним. Черевна порожнина зашита. Операція стала діагностичною (визначена IV стадія злоякісного процесу).

З розвитком хірургії, удосконаленням методів додаткового обстеження хворих традиційні хірургічні втручання з метою діагностики виконують все рідше.

Лікувальні операції

Лікувальні операції виконують з метою покращення стану хворого. Залежно від їхнього впливу на патологічний процес

виділяють радикальні, паліативні та симптоматичні лікувальні операції.

Радикальні операції. Радикальними називають операції, які виконуються з метою лікування від захворювання. Таких операцій у хірургії більшість.

приклад 1.У хворого гострий апендицит: хірург виконує апендектомію (видаляє червоподібний відросток) і таким чином виліковує хворого (рис. 9-3).

приклад 2.У хворого придбана вправна пупкова грижа. Хірург усуває грижу: вміст грижового мішка вправляє в черевну порожнину, грижовий мішок січе і здійснює пластику грижових воріт. Після такої операції хворий виліковується від грижі (подібна операція отримала в Росії назву «радикальна операція пупкової грижі»).

приклад 3.У хворого на рак шлунка, віддалених метастазів немає: з дотриманням усіх онкологічних принципів виконують субтотальну резекцію шлунка з видаленням великого та малого сальників, спрямовану на повне лікування хворого.

Паліативні операції. Паліативні операції спрямовані поліпшення стану хворого, але з лікування його від захворювання. Найчастіше такі операції виконують онкологічним хворим, коли радикально видалити пухлину неможливо, але можна поліпшити стан пацієнта рахунок усунення низки ускладнень.

приклад 1.У хворого злоякісна пухлина головки підшлункової залози з проростанням печінково-дванадцятипалої зв'язки, ускладнена механічною жовтяницею (внаслідок здавлення загальної жовчної протоки) та розвитком дуоденальної непрохідності

Мал. 9-3.Типова апендектомія: а - мобілізація червоподібного відростка; б – видалення відростка; в - занурення кукси

(через проростання кишки пухлиною). У зв'язку з розповсюдженістю процесу радикальну операцію виконати не можна. Проте можна полегшити стан хворого шляхом усунення найважчих йому синдромів: механічної жовтяниці і кишкової непрохідності. Виконують паліативну операцію: холедохоеюностомію та гастроеюностомію (створюють штучні обхідні шляхи для пасажу жовчі та їжі). При цьому основне захворювання – пухлину підшлункової залози – не усувають.

приклад 2.У хворого рак шлунка з віддаленими метастазами до печінки. Великі розміри пухлини – причина інтоксикації та частих кровотеч. Хворого оперують: виконують паліативну резекцію шлунка, пухлину видаляють, що істотно покращує стан пацієнта, але операція не спрямована на лікування онкологічного захворювання, оскільки залишилися множинні метастази, тому операцію вважають паліативною.

Чи потрібні паліативні операції, які не виліковують пацієнта від основного захворювання? - Безперечно, так. Це пов'язано з такими обставинами:

Паліативні операції збільшують тривалість життя хворого;

Паліативні втручання покращують якість життя;

Після паліативної операції консервативне лікування може мати більшу ефективність;

Існує ймовірність появи нових методів, здатних вилікувати основне захворювання, що не усуває;

Є ймовірність помилки у діагнозі, і хворий після паліативної операції може відновитися практично повністю.

Останнє положення потребує певного коментаря. На пам'яті будь-якого хірурга є кілька випадків, коли після виконаних паліативних операцій пацієнти жили протягом багатьох років. Такі ситуації незрозумілі та незрозумілі, але вони бувають. Після багатьох років після операції, побачивши живого і здорового пацієнта, хірург розуміє, що свого часу помилився в основному діагнозі, і дякує Богові за те, що вирішив виконати тоді паліативне втручання, завдяки якому вдалося зберегти людське життя.

Симптоматичні операції. У цілому нині симптоматичні операції нагадують паліативні, але, на відміну останніх, спрямовані не так на поліпшення стан пацієнта загалом, але в усунення одного конкретного симптому.

приклад.У хворого рак шлунка, шлункова кровотеча із пухлини. Виконання радикальної або паліативної резекції неможливе (пухлина проростає в підшлункову залозу та корінь брижі). Хірург виконує симптоматичну операцію: перев'язує шлункові судини, що забезпечують пухлину, для зупинки кровотечі.

Одномоментні, багатомоментні та повторні операції

Хірургічні втручання можуть бути одно- та багатомоментними (двох-, тримоментними), а також повторними.

Одномоментні операції

Одномоментними називають операції, за яких відразу за одне втручання виконують кілька послідовних етапів, мета - повне одужання та реабілітація хворого. Такі операції в хірургії виконують найчастіше, прикладами їх можуть бути апендектомія, холецистектомія, резекція шлунка, мастектомія, резекція щитовидної залози. У деяких випадках за один етап виконують складні оперативні втручання.

приклад.У хворого рак стравоходу. Хірург виконує видалення стравоходу (операція Торека), після чого здійснює пластику стравоходу тонкою кишкою (операція Ру-Герцена-Юдіна).

Багатомоментні операції

Одномоментні операції, безумовно, краще, проте в частині випадків їх виконання доводиться розділити на окремі етапи. Це може бути пов'язано з трьома основними причинами:

Тяжкість стану хворого;

відсутність необхідних об'єктивних умов;

Недостатня кваліфікація хірурга.

Тяжкість стану хворого. У частині випадків вихідний стан пацієнта не дозволяє йому перенести складну тривалу та травматичну одномоментну операцію або ризик її ускладнень у такого хворого набагато вищий, ніж зазвичай.

приклад.У хворого рак стравоходу з вираженою дисфагією, що призвела до розвитку різкого виснаження організму. Складну одномоментну операцію (див. приклад вище) не перенесе. Хворому виконують таке ж втручання, але у три етапи, розділених у часі.

Накладення гастростоми (для харчування та нормалізації загального стану).

Через 1 міс проводять видалення стравоходу з пухлиною (операція Торека), після чого харчування продовжують через гастростому.

Через 5-6 місяців після другого етапу виконують пластику стравоходу тонкою кишкою (операція Ру-Герцена-Юдіна).

Відсутність необхідних умов. У деяких випадках виконання всіх етапів одразу обмежено характером основного процесу, його ускладнень чи технічними особливостями методу.

приклад 1.У хворого рак сигмовидної кишки з розвитком гострої кишкової непрохідності та перитоніту. Видалити пухлину і відновити прохідність кишечника відразу не можна, тому що діаметри кишок, що приводить і відводить, значно відрізняються і особливо висока ймовірність розвитку важкого ускладнення - неспроможності швів анастомозу. У подібних випадках можливе виконання класичної тримоментної операції Шлоффера.

Накладення цекостоми з санацією та дренуванням черевної порожнини для усунення непрохідності кишечника та перитоніту.

Резекція сигмовидної кишки з пухлиною, що завершується створенням сигмо-сигмоанастомозу (через 2-4 тижні після першого етапу).

Закриття цекостоми (через 2-4 тижні після другого етапу). приклад 2.Найбільш яскравим прикладом виконання багатомомент-

ної операції може бути шкірна пластика «крокою» стеблом по В.П. Філатову (див. розділ 14), її виконання однією етап технічно неможливо.

Недостатня кваліфікація хірурга. У деяких випадках кваліфікація хірурга, що оперує, дозволяє йому надійно виконати тільки перший етап лікування, а більш складні етапи можуть бути виконані в подальшому іншими фахівцями.

приклад.У хворого виразка шлунка великих розмірів із перфорацією. Показано резекцію шлунка, але хірург технікою цієї операції не володіє. Він зашиває виразку, рятуючи пацієнта від ускладнення - тяжкого перитоніту, але не виліковуючи від виразкової хвороби. Після одужання хворому в плановому порядку спеціалізованому закладі проводять резекцію шлунка.

Повторні операції

Повторними називають операції, що їх знову на тому ж органі з приводу тієї ж патології. Повторні операції, що проводяться протягом найближчого або раннього післяопераційного періоду.

так, у назві зазвичай мають приставку «ре»: релапаротомія, реторакотомія тощо. Повторні операції можуть бути запланованими (планова релапаротомія для санації черевної порожнини при розлитому гнійному перитоніті) і вимушеними - при розвитку ускладнень (релапаротомія при неспроможності гастроентероанастомозу після резекції шлунка, кровотечі в ранньому післяопераційному періоді).

Поєднані та комбіновані операції

Сучасний розвиток хірургії дозволяє значно розширити обсяг оперативних втручань. Нормою хірургічної діяльності стали поєднані та комбіновані операції.

Поєднані операції

Поєднаними (симультанними) називають операції, що виконуються одночасно на двох і більше органах з приводу двох і різних захворювань. При цьому операції можуть бути виконані як з одного, так і різних доступів.

Безумовна перевага таких операцій: за одну госпіталізацію, одну операцію, один наркоз хворого лікують відразу від кількох патологічних процесів. Однак слід враховувати деяке збільшення травматичності втручання, що для хворих із супутньою патологією може бути неприпустимим.

приклад 1.У хворого жовчнокам'яна хвороба та виразкова хвороба шлунка. Виконують поєднану операцію: одномоментно з одного доступу проводять холецистектомію та резекцію шлунка.

приклад 2.У хворої варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок та вузловий нетоксичний зоб. Виконують поєднану операцію: флебектомію з Бебкока-Нарат і резекцію щитовидної залози.

Комбіновані операції

Комбінованими називають операції, за яких з метою лікування одного захворювання втручання проводять на кількох органах.

приклад.Хворий на рак молочної залози. Виконують радикальну мастектомію та видалення яєчників для зміни гормонального фону.

Класифікація операцій за ступенем інфікованості

Класифікація за ступенем інфікованості важлива як визначення прогнозу гнійних ускладнень, так визначення способу завершення операції та методики антибіотикопрофілактики. Усі операції умовно поділяють чотирма ступеня инфицированности.

Чисті (асептичні) операції

До цих операцій належать планові первинні операції без розтину просвіту внутрішніх органів (наприклад, радикальна операція грижі, видалення варикозно розширених вен, резекція щитовидної залози).

Частота інфекційних ускладнень становить 1-2% (тут і далі за Ю.М. Лопухіну та В.С. Савельєву, 1997).

Операції з можливим інфікуванням (умовно асептичні)

До цієї категорії відносять операції з розкриттям просвіту органів, в яких можлива наявність мікроорганізмів (планова холецистектомія, екстирпація матки, флебектомія в зоні попередніх тромбофлебітів), повторні операції з можливою дрімучою інфекцією (загоєння попередніх ран вторинним натягом).

Частота інфекційних ускладнень 5-10%.

Операції із високою небезпекою інфікування (умовно інфіковані)

До подібних операцій відносять втручання, під час яких більш значний контакт з мікрофлорою (планова геміколонектомія, апендектомія при флегмонозному апендициті, холецистектомія при флегмонозному або гангренозному холецистит).

Частота інфекційних ускладнень 10-20%.

Операції з дуже високим ризиком інфікування (інфіковані)

До таких операцій відносять операції з приводу гнійного перитоніту, емпієми плеври, перфорації або ушкодження товстої кишки, розтин апендикулярного або піддіафрагмального абсцесу та ін (див. рис. 9-3).

Частота інфекційних ускладнень понад 50%.

Типові та атипові операції

У хірургії існують типові (стандартні) операції, які виконуються при певних захворюваннях. Наприклад, ампутація кінцівки у нижній третині стегна, типова резекція двох третин шлунка при лікуванні виразкової хвороби, типова геміколонектомія. Однак у деяких випадках хірург повинен застосувати певні творчі здібності, щоб протягом операції видозмінити стандартні прийоми у зв'язку з виявленими особливостями патологічного процесу. Наприклад, при резекції шлунка виконати закриття кукси дванадцятипалої кишки нестандартним способом через низьке розташування виразки або розширити обсяг геміколонектомії через поширення росту пухлини по брижі кишки. Атипові операції виконуються рідко і зазвичай свідчать про високі творчі здібності та кваліфікацію хірурга.

Спеціальні операції

Розвиток хірургії спричинило виникнення малоінвазивної хірургії. Тут при операціях на відміну від традиційних втручань немає типового розтину тканин, великої ранової поверхні, оголення ушкодженого органу; крім того, використовують спеціальний метод виконання операції. Такі хірургічні втручання називають спеціальними. До них відносять мікрохірургічні, ендоскопічні та ендоваскулярні операції. Перераховані види в даний час вважають основними, хоча існують ще кріохірургія, лазерна хірургія та ін. Найближчим часом технічний прогрес, без сумніву, призведе до розвитку нових видів спеціальних хірургічних втручань.

Мікрохірургічні операції

Операції виконують під збільшенням від 3 до 40 разів за допомогою збільшувальних окулярів або операційного мікроскопа. Для їх проведення застосовують спеціальні мікрохірургічні інструменти та найтонші нитки (10/0-2/0). Втручання тривають досить довго (до 10-12 год). Використання мікрохірургічного методу дозволяє здійснити реплантацію пальців, кисті, відновити прохідність найдрібніших судин, виконувати операції на лімфатичних судинах та нервах.

Ендоскопічні операції

Втручання виконують за допомогою оптичних інструментів – ендоскопів. Так, при фіброезофагогастродуоденоскопії можна видалити поліп зі шлунка, розсікти фатерів сосок і витягти конкремент із загальної жовчної протоки при механічній жовтяниці; при бронхоскопії – механічно або за допомогою лазера видалити дрібні пухлини трахеї та бронхів; при цистоскопії – видалити конкремент із сечового міхура чи термінального відділу сечоводу, виконати резекцію аденоми передміхурової залози.

В даний час широкого поширення набули втручання, що виконуються за допомогою ендовідеотехніки: лапароскопічні та торакоскопічні операції. Вони не супроводжуються нанесенням великих операційних ран, пацієнти швидко відновлюються після лікування, вкрай рідко спостерігаються післяопераційні ускладнення як з боку рани, так і загального характеру. Використовуючи відеокамеру та спеціальні інструменти, лапароскопічним способом можна виконати холецистектомію, резекцію ділянки кишки, видалення кісти яєчника, зашивання перфоративної виразки шлунка та багато інших операцій. Відмінна риса ендоскопічних операцій - їхня мала травматичність.

Ендоваскулярні операції

Це внутрішньосудинні операції, які виконуються під рентгенівським контролем. За допомогою пункції зазвичай стегнової артерії в судинну систему водять спеціальні катетери та інструменти, що дозволяють за наявності точкової операційної рани виконати емболізацію певної артерії, розширити стінозовану ділянку судини і навіть виконати пластику клапанів серця. Як і ендоскопічні такі операції характеризуються меншою травматичністю, ніж традиційні хірургічні втручання.

Етапи хірургічного втручання

Хірургічна операція складається з трьох етапів:

Оперативний доступ.

Оперативний прийом.

Завершення операції.

Виняток становлять спеціальні малоінвазивні операції (ендоскопічні та ендоваскулярні), яким не повною мірою властиві звичайні хірургічні атрибути.

Оперативний доступ Призначення

Оперативний доступ призначений для оголення враженого органу та створення необхідних умов виконання планованих маніпуляцій.

Слід пам'ятати, що значно полегшити доступ до певного органу можна, надавши хворому спеціальне становище на операційному столі (рис. 9-4). Цьому необхідно приділяти істотну увагу.

Вимоги до оперативного доступу

Доступ – важливий момент операції. На його здійснення іноді витрачається значно більше часу, ніж на оперативний прийом. Основні вимоги до оперативного доступу, такі.

Доступ має бути настільки широким, щоб забезпечити зручне виконання оперативного прийому. Хірург повинен достатньо оголити орган, щоб під контролем зору надійно виконати основні маніпуляції. Зменшення доступу в жодному разі не можна досягати за рахунок зниження надійності втручання. Це добре знають досвідчені хірурги, що зустрічалися із серйозними ускладненнями (принцип «великий хірург – великий розріз»).

Доступ має бути щадним. При виконанні доступу хірург повинен пам'ятати про те, що травма, що при цьому завдається, повинна бути

Мал. 9-4.Різні положення хворого на операційному столі: а - під час операцій на промежині; б – при операціях на органах шиї; в - при операціях на нирках та органах заочеревинного простору

Мал. 9-5.Види поздовжніх, поперечних та косих лапаротомій: 1 – верхня серединна; 2 – парамедіальна; 3 – трансректальна; 4 – параректальна; 5 - по півмісячної лінії; 6 - бічна трансмускулярна; 7 - нижня серединна; 8 - паракостальна (підреберна); 9 – верхня поперечна; 10 - верхній бічний розріз зі змінним напрямом; 11 - нижня поперечна; 12 - серединнонижній бічний розріз зі змінним напрямом; 13 - розріз за Пфанненштилем

мінімально можливою. У зв'язку з необхідністю поєднання зазначених положень існує досить велика різноманітність доступів до виконання оперативних втручань. Особливо вражає кількість запропонованих доступів до виконання операцій на органах черевної порожнини. Деякі їх представлені на рис. 9-5.

Ощадливий доступ - одна з переваг ендовідеохірургічних операцій, коли введення в черевну порожнину лапароскопа та інструментів здійснюють через проколи в черевній стінці.

В даний час кількість можливих доступів зведена до мінімуму. При кожній операції є типовий доступ і один-два варіанти на той випадок, якщо типовим доступом користу-

не можна (грубі рубці після попередніх операцій, деформації та ін).

Доступ має бути анатомічним. При виконанні доступу необхідно враховувати анатомічні взаємини та намагатися пошкодити якнайменше утворень, судин і нервів. Це прискорює виконання доступу та знижує кількість післяопераційних ускладнень. Так, незважаючи на те, що жовчний міхур значно ближче при доступі в правому підребер'ї, його в даний час використовують рідко, тому що при цьому доводиться перетинати всі м'язові шари передньої черевної стінки, ушкоджуючи при цьому судини та нерви. При виконанні верхньої серединної лапаротомії розтинають лише шкіру, підшкірну клітковину та білу лінію живота, практично позбавлену нервів і судин, що робить цей доступ методом вибору при операціях на всіх органах верхнього поверху черевної порожнини, у тому числі і на жовчному міхурі. У частині випадків має значення розташування доступу до ліній Лангера.

Доступ має бути фізіологічним. При виконанні доступу хірург повинен пам'ятати про те, що рубець, що згодом сформується, не повинен заважати рухам. Особливо це стосується операцій на кінцівках та суглобах.

Доступ має бути косметичним. Ця вимога в даний час ще не є загальноприйнятою. Однак за інших рівних умов розріз повинен проводитися в найменш помітних місцях, за природними складками. Прикладом такого підходу є переважно використання поперечної лапаротомії по Пфаннен-штилю при операціях на органах малого таза.

Оперативний прийом

Оперативний прийом - основний етап операції, під час якого здійснюють необхідну діагностичну чи лікувальну дію. Перед тим як безпосередньо розпочати його виконання, хірург здійснює ревізію рани з метою підтвердження діагнозу і на випадок несподіваних операційних знахідок.

За видом лікувального впливу виділяють кілька типів оперативного прийому:

Видалення органу чи патологічного вогнища;

Видалення частини органу;

Відновлення порушених взаємин.

Видалення органу чи патологічного вогнища

Такі операції зазвичай називають «ектомія»: апендектомія, холецистектомія, гастректомія, спленектомія, струмектомія (видалення зоба), ехінококектомія (видалення ехінококової кісти) та ін.

Видалення частини органу

Такі операції називають «резекцією»: резекцією шлунка, резекцією печінки, резекцією яєчника, резекцією щитовидної залози.

Слід зазначити, що це видалені органи та його резецированные ділянки обов'язково направляють на планове гістологічне дослідження. Після видалення органів або їхньої резекції потрібно відновити пасаж їжі, крові, жовчі. Ця частина операції зазвичай буває більш тривалою, ніж саме видалення, і вимагає ретельного виконання.

Відновлення порушених взаємин

При низці операцій хірург нічого не видаляє. Подібні втручання іноді називають відновними, а якщо потрібно виправити раніше штучно створені структури – реконструктивними.

До цієї групи операцій можна віднести різні види протезування та шунтування судин, накладення біліодигестивних анастомозів при механічній жовтяниці, пластику стравохідного отвору діафрагми, пластику пахового каналу при грижі, нефропексію при нефроптозі, пластику сечоводу при його стінці.

Завершення операції

Завершення операції слід приділяти не меншу увагу, ніж першим двом етапам. Після завершення операції слід, наскільки це можливо, відновити цілісність порушених при доступі тканин. При цьому необхідно використовувати оптимальні способи з'єднання тканин, певні види шовного матеріалу, щоб забезпечити надійність, швидке загоєння, функціональний та косметичний ефект (рис. 9-6).

Перед тим як безпосередньо починати зашивання рани, хірург повинен здійснити контроль гемостазу, за спеціальними показаннями встановити контрольні дренажі, а при порожнинних втручаннях перевірити кількість використаних серветок, кульок та хірургічних інструментів (зазвичай це робить операційна сестра).

Рис 9-6.Пошарове зашивання рани після апендектомії

Залежно від характеру операції та насамперед від її виду за ступенем інфікованості хірург повинен вибрати один із варіантів завершення операції:

Пошарове зашивання рани наглухо (іноді з виконанням спеціального косметичного шва);

Пошарове зашивання рани із залишенням дренажів;

Часткове зашивання із залишенням тампонів;

Зашивання рани з можливістю повторних її планових ревізій;

Залишення рани незашитої, відкритої.

Від того, наскільки правильно здійснить хірург вибір методу завершення операції, багато в чому залежить перебіг післяопераційного періоду.

Основні інтраопераційні ускладнення

До основних інтраопераційних ускладнень відносять кровотечу та пошкодження органів.

Кровотеча

Профілактика виникнення кровотечі на операційному столі полягає в наступному:

Хороше знання топографічної анатомії у зоні втручання.

Достатній доступ, що дозволяє оперувати під контролем зору.

Оперування в «сухій рані» (ретельне висушування протягом втручання, зупинка мінімальної кровотечі, що заважає розрізняти утворення в рані).

Застосування адекватних методів гемостазу (при помітних оком судинах віддавати перевагу механічним способам зупинки кровотечі - лігування та прошивання).

Пошкодження органів

Для профілактики інтраопераційних ушкоджень органів слід дотримуватись тих же принципів, що й при профілактиці кровотечі. Крім того, необхідне акуратне, дбайливе ставлення до тканин.

Важливими є виявлення нанесених на операційному столі пошкоджень та їх адекватне усунення. Найбільш небезпечні пошкодження, які не розпізнані під час операції.

Інтраопераційна профілактика інфекційних ускладнень

Профілактику інфекційних післяопераційних ускладнень переважно здійснюють на операційному столі. Крім найсуворішого дотримання асептики, необхідно приділяти увагу наступним правилам.

Надійний гемостаз

При скупченні в рановій порожнині навіть невеликої кількості крові зростає частота післяопераційних ускладнень, що пов'язано зі швидким розмноженням мікроорганізмів у хорошому поживному середовищі.

Адекватне дренування

Накопичення будь-якої рідини в операційній рані істотно підвищує ризик інфекційних ускладнень.

Бережне поводження з тканинами

Здавлення тканин інструментами, їх надмірне розтягування, надриви призводять до утворення в рані великої кількості некротичних тканин, що є субстратом для розвитку інфекції.

Зміна інструментів та обробка рук після інфікованих етапів

Цей захід служить для профілактики контактного та імплантаційного інфікування. Її проводять після завершення контакту з шкірою, зашивання порожнин, завершення етапів, пов'язаних із розкриттям просвіту внутрішніх органів.

Обмеження патологічного вогнища та евакуація ексудату

Частина операцій передбачає контакти з інфікованим органом, патологічним осередком. Необхідно обмежити контакт із

ним інших тканин. Для цього, наприклад, запалений червоподібний відросток загортають у серветку. Задній прохід при екстирпації прямої кишки попередньо вшивають кисетним швом. При формуванні міжкишкових анастомозів перед розкриттям внутрішнього просвіту ретельно обмежують серветками вільну черевну порожнину. Для видалення гнійного ексудату або вмісту, що з просвіту внутрішніх органів, використовують активний вакуумний відсмоктувач.

Крім патологічних вогнищ, обов'язково обмежують шкіру, оскільки, попри багаторазову обробку, може стати джерелом мікрофлори.

Обробка рани під час операції антисептичними розчинами

У деяких випадках обробляють антисептиками слизову оболонку, за наявності ексудату черевну порожнину промивають розчином нітрофуралу, рани перед зашиванням обробляють повідон-йодом.

Антибіотикопрофілактика

Для зниження ризику інфекційних післяопераційних ускладнень необхідно, щоб під час операції у плазмі пацієнта була бактерицидна концентрація антибіотика. Продовження введення антибіотика надалі залежить від рівня інфікованості.

Післяопераційний період Значення та основна мета

Значення післяопераційного періоду досить велике. Саме в цей час хворий потребує максимальної уваги та догляду. Саме в цей час проявляються у вигляді ускладнень усі дефекти передопераційної підготовки та самої операції.

Основна мета післяопераційного періоду - сприяти процесам регенерації та адаптації, що відбуваються в організмі хворого, а також попереджати, своєчасно виявляти та боротися з ускладненнями, що виникають.

Післяопераційний період починається із закінченням хірургічного втручання і завершується повним одужанням хворого або набуттям ним стійкої втрати працездатності. На жаль, не всі операції ведуть до повного одужання. Якщо

виконано ампутацію кінцівки, видалено молочну залозу, видалено шлунок тощо, людина багато в чому обмежена у своїх можливостях, тоді не можна говорити про її повне відновлення навіть за сприятливого результату самої операції. У разі закінчення післяопераційного періоду настає, коли завершується рановий процес, а стан всіх систем організму стабілізується.

Фізіологічні фази

У післяопераційному періоді в організмі хворого відбуваються фізіологічні зміни, які зазвичай поділяються на три фази: катаболічну, зворотного розвитку та анаболічну.

Катаболічна фаза

Катаболічна фаза зазвичай триває 5-7 днів. Вираженість її залежить від тяжкості передопераційного стану хворого та травматичності виконаного втручання. В організмі посилюється катаболізм – швидка доставка необхідних енергетичних та пластичних матеріалів. При цьому відзначають активацію симпатоадреналової системи, збільшується надходження до крові катехоламінів, глюкокортикоїдів, альдостерону. Нейрогуморальні процеси призводять до зміни судинного тонусу, що врешті-решт викликає порушення мікроциркуляції та окисно-відновних процесів у тканинах. Розвивається тканинний ацидоз, внаслідок гіпоксії переважає анаеробний гліколіз.

Для катаболічної фази характерний підвищений розпад білка, при цьому знижується не тільки вміст білка в м'язах та сполучній тканині, а й ферментних білків. Втрата білка дуже значна і при серйозних операціях становить до 30-40 г на добу.

Перебіг катаболічної фази значно посилюється при приєднанні ранніх післяопераційних ускладнень (кровотечі, запалення, пневмонії).

Фаза зворотного розвитку

Ця фаза стає перехідною від катаболічної до анаболічної. Тривалість її 3-5 днів. Знижується активність симпатоадреналової системи. Нормалізується білковий обмін, що проявляється позитивним азотистим балансом. При цьому розпад білків продовжується, але відзначають і посилення їхнього синтезу. Наростає синтез

глікогену та жирів. Поступово анаболічні процеси починають переважати катаболічні.

Анаболічна фаза

Анаболічна фаза характеризується активним відновленням функцій, порушених у катаболічній фазі. Активується парасимпатична нервова система, підвищується активність соматотропного гормону та андрогенів, різко посилюється синтез білків та жирів, відновлюються запаси глікогену. Завдяки перерахованим змінам прогресують репаративні процеси, зростання та розвиток сполучної тканини. Завершення анаболічної фази відповідає повному відновленню організму після операції. Зазвичай це відбувається приблизно через 3-4 тижні.

Клінічні етапи

У клініці умовно післяопераційний період ділять на три частини:

Ранній – 3-5 діб;

Пізній - 2-3 тижні;

Віддалений (реабілітації) – зазвичай від 3 тижнів до 2-3 міс.

Особливості перебігу пізнього та віддаленого етапів післяопераційного періоду повністю залежать від характеру основного захворювання, це предмет приватної хірургії.

Ранній післяопераційний період - час, коли на організм хворого насамперед впливають операційна травма, наслідки наркозу та вимушене становище хворого. Фактично, протягом раннього післяопераційного періоду характерно і особливо залежить від типу операції, і характеру основного захворювання.

Загалом ранній післяопераційний період відповідає катаболічній фазі післяопераційного періоду, а пізній – анаболічній.

Особливості раннього післяопераційного періоду

Ранній післяопераційний період може бути неускладненим та ускладненим.

Неускладнений післяопераційний період

При неускладненому післяопераційному періоді в організмі відбувається ряд змін у функціонуванні основних органів і си-

з тим. Це пов'язано з впливом таких факторів, як психологічний стрес, наркоз, біль у ділянці операційної рани, наявність некрозів та травмованих тканин у зоні операції, вимушене становище пацієнта, переохолодження, порушення характеру харчування.

При нормальному, неускладненому перебігу післяопераційного періоду реактивні зміни, що виникають в організмі, зазвичай виражені помірно і тривають 2-3 дні. При цьому відзначають лихоманку до 37,0-37,5? Спостерігають гальмування процесів у ЦНС. Змінюється склад периферичної крові: помірні лейкоцитоз, анемія та тромбоцитопенія, підвищується в'язкість крові.

Основні завдання при неускладненому післяопераційному періоді: корекція змін в організмі, контроль функціонального стану основних органів та систем; проведення заходів, вкладених у профілактику можливих ускладнень.

Інтенсивна терапія при неускладненому післяопераційному періоді полягає в наступному:

боротьба з болем;

Відновлення функцій серцево-судинної системи та мікроциркуляції;

Попередження та лікування дихальної недостатності;

Корекція водно-електролітного балансу;

Дезінтоксикаційна терапія;

Збалансоване харчування;

Контроль функцій системи виділення.

Детально зупинимося на способах боротьби з болем, оскільки інші заходи – доля анестезіологів-реаніматологів.

Для зменшення больового синдрому застосовують як дуже прості, і досить складні процедури.

Надання правильного положення в ліжку

Необхідно максимально розслабити м'язи в ділянці операційної рани. Після операцій на органах черевної та грудної порожнин для цього використовують напівсидяче положення Фовлера: піднятий на 50 см головний кінець ліжка, зігнуті в кульшовому та колінному суглобах нижні кінцівки (кут близько 120?).

Носіння бандажу

Носіння бандажа значно зменшує біль у рані, особливо при русі та кашлі.

Застосування наркотичних анальгетиків

Необхідно в перші 2-3 діб після великих порожнинних операцій. Використовують тримеперидин, морфін + наркотин + папаверин + кодеїн + тебаїн, морфін.

Застосування ненаркотичних аналгетиків

Необхідно в перші 2-3 діб після невеликих операцій та починаючи з 3-х діб після травматичних втручань. Використовують ін'єкції метамізолу натрію. Можливе застосування таблетованих препаратів.

Застосування седативних засобів

Дозволяє підвищити поріг больової чутливості. Використовують діазепам та ін.

Перидуральна анестезія

Важливий метод знеболювання в ранньому післяопераційному періоді при операціях на органах черевної порожнини, оскільки, крім способу зняття болю, є потужним засобом профілактики та лікування післяопераційного парезу кишечника.

Ускладнений післяопераційний період

Ускладнення, здатні виникнути у ранньому післяопераційному періоді, поділяють по органам та системам, у яких вони виникають. Часто ускладнення обумовлені наявністю у хворого на супутню патологію. На схемі (рис. 9-7) представлені найчастіші з ускладнень раннього післяопераційного періоду.

Розвитку ускладнень сприяють три основні фактори:

Наявність післяопераційної рани;

Вимушене становище;

Вплив операційної травми та наркозу.

Основні ускладнення раннього післяопераційного періоду

Найбільш частими та небезпечними ускладненнями в ранньому післяопераційному періоді бувають ускладнення з боку рани, серцево-судинної, дихальної, травної та сечовидільної систем, а також розвиток пролежнів.

Мал. 9-7.Ускладнення раннього післяопераційного періоду (по органам та системам)

Ускладнення з боку рани

У ранньому післяопераційному періоді з боку рани можливі такі ускладнення:

Кровотеча;

Розвиток інфекції;

Розбіжність швів.

Крім того, з наявністю рани пов'язаний больовий синдром, що проявляється у перші години та дні після хірургічного втручання.

Кровотеча

Кровотеча - найбільш грізне ускладнення, що часом загрожує життю хворого і вимагає повторної операції. Профілактику кровотечі переважно здійснюють під час операції. У післяопераційному періоді для профілактики кровотечі на рану кладуть міхур із льодом або вантаж із піском. Для своєчасної діагностики стежать за пульсом, артеріальним тиском, показниками червоної крові. Кровотеча після операції може бути трьох видів:

Зовнішнє (витікання крові відбувається в операційну рану, що викликає промокання пов'язки);

Кровотеча по дренажу (кров починає надходити по дренажу, залишеному в рані чи якійсь порожнині);

Внутрішня кровотеча (кров виливається у внутрішні порожнини організму, не потрапляючи у зовнішнє середовище), діагностика внутрішньої кровотечі особливо важка і базується на спеціальних симптомах та ознаках.

Розвиток інфекції

Основи профілактики ранової інфекції закладаються на операційному столі. Після операції слід стежити за нормальним функціонуванням дренажів, так як скупчення неевакуйованої рідини може стати хорошим грунтом для розмноження мікроорганізмів і бути причиною нагноительного процесу. З іншого боку, необхідно здійснювати профілактику вторинної інфекції. Для цього хворих обов'язково перев'язують наступного дня після операції, щоб зняти перев'язувальний матеріал, що завжди промокає сукровичним рановим відділяється, обробити антисептиком краю рани і накласти захисну асептичну пов'язку. Після цього пов'язку змінюють раз на 3-4 дні або за показаннями частіше (пов'язка промокла, відклеїлася та ін.).

Розбіжність швів

Розбіжність швів особливо небезпечна після операцій на черевній порожнині. Такий стан називають евентрацією. Воно може бути пов'язане з технічними похибками при зашиванні рани, а також із значним підвищенням внутрішньочеревного тиску (при парезі кишечника, перитоніті, пневмонії з вираженим кашльовим синдромом) або розвитком інфекції в рані. Для профілактики розходження швів при повторних операціях та високому ризику розвитку

Мал. 9-8. Зашивання рани передньої черевної стінки на трубках

цього ускладнення застосовують зашивання рани передньої черевної стінки на ґудзиках чи трубках (рис. 9-8).

Ускладнення з боку серцево-судинної системи

У післяопераційному періоді можливе виникнення інфаркту міокарда, аритмії, гострої серцево-судинної недостатності. Розвиток цих ускладнень зазвичай пов'язаний із супутніми захворюваннями, тому їх профілактика багато в чому залежить від лікування супутньої патології.

Важливим є питання про профілактику тромбоемболічних ускладнень, найчастішим з них стає тромбоемболія легеневої артерії - важке ускладнення, одна з найчастіших причин летальних випадків у ранньому післяопераційному періоді.

Розвиток тромбозів після операції зумовлений уповільненням кровотоку (особливо у венах нижніх кінцівок та малого тазу), підвищенням в'язкості крові, порушенням водно-електролітного балансу, нестабільною гемодинамікою та активацією системи згортання внаслідок інтраопераційного пошкодження тканин. Особливо великий ризик тромбоемболії легеневої артерії у літніх опасистих хворих із супутньою патологією серцево-судинної системи, наявністю варикозної хвороби нижніх кінцівок та тромбофлебітів в анамнезі.

Принципи профілактики тромбоемболічних ускладнень:

Рання активізація хворих;

вплив на можливе джерело (наприклад, лікування тромбофлебіту);

Забезпечення стабільної гемодинаміки;

корекція водно-електролітного балансу з тенденцією до гемодилюції;

використання дезагрегантів та інших засобів, що покращують реологічні властивості крові;

Застосування антикоагулянтів (наприклад гепарин натрій, надропарин кальцій, еноксапарин натрій) у хворих з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Ускладнення з боку дихальної системи

Крім розвитку тяжкого ускладнення - гострої недостатності дихання, пов'язаної насамперед із наслідками наркозу, велику увагу слід приділяти профілактиці післяопераційної пневмонії - однією з найчастіших причин загибелі хворих у післяопераційному періоді.

Принципи профілактики:

Рання активізація хворих;

Антибіотикопрофілактика;

Адекватне становище у ліжку;

Дихальна гімнастика, постуральний дренаж;

Розрідження мокротиння та застосування відхаркувальних засобів;

Санація трахеобронхіального дерева у тяжкохворих (через інтубаційну трубку при продовженій ШВЛ або через спеціально накладену мікротрахеостому при спонтанному диханні);

Гірчичники, банки;

Масаж, фізіотерапія.

Ускладнення з боку органів травлення

Розвиток після операції неспроможності швів анастомозу та перитоніту зазвичай пов'язаний з технічними особливостями виконання операції та станом шлунка чи кишечника внаслідок основного захворювання, це предмет розгляду у приватній хірургії.

Після операцій на органах черевної порожнини тією чи іншою мірою можливий розвиток паралітичної непрохідності (пареза кишечника). Парез кишківника значно порушує процеси травлення. Підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до високого стояння діафрагми, порушення вентиляції легень та діяльності серця. Крім того, відбувається перерозподіл рідини в організмі, всмоктування токсичних речовин із просвіту кишечника.

Основи профілактики парезу кишечника закладаються під час операції (дбайливе ставлення до тканин, мінімальне інфікування.

вання черевної порожнини, ретельний гемостаз, новокаїнова блокада кореня брижі в кінці втручання).

Принципи профілактики та боротьби з парезом кишечника після операції:

Рання активізація хворих;

Раціональний режим харчування;

Дренування шлунка;

Перідуральна блокада (або паранефральна новокаїнова блокада);

Введення газовідвідної трубки;

Гіпертонічна клізма;

Введення засобів стимуляції моторики (наприклад, гіпертонічний розчин, неостигміну метилсульфат);

Фізіотерапевтичні процедури (діадинамотерапія).

Ускладнення з боку сечовидільної системи

У післяопераційному періоді можливий розвиток гострої ниркової недостатності, порушення функцій нирок внаслідок неадекватної системної гемодинаміки, виникнення запальних захворювань (пієлонефриту, циститу, уретриту та ін.). Після операції необхідно ретельно стежити за діурезом, причому не лише протягом доби, а й за погодинним діурезом.

Розвитку запальних та деяких інших ускладнень сприяє затримка сечовипускання, що часто спостерігається після операції. Порушення сечовипускання, що призводить іноді і до гострої затримки сечі, носить рефлекторний характер і виникає внаслідок реакції на біль у рані, напруги рефлекторного м'язів черевного преса, дії наркозу.

При порушенні сечовипускання спочатку вживають прості заходи: хворому дозволяють встати, його можна відвезти до туалету для відновлення звичної для акту сечовипускання обстановки, вводять анальгетики та спазмолітичні засоби, на надлобкову область кладуть теплу грілку. При неефективності цих заходів необхідно провести катетеризацію сечового міхура.

Якщо хворий не може мочитися, випускати сечу катетером потрібно не рідше одного разу на 12 год. При катетеризації необхідно ретельно дотримуватись правил асептики. У тих випадках, коли стан хворих тяжкий і необхідне постійне спостереження за діурезом, катетер залишають у сечовому міхурі на весь час раннього післяопі-

раціонного періоду. При цьому двічі на добу сечовий міхур промивають антисептиком (нітрофуралом) для профілактики висхідної інфекції.

Профілактика та лікування пролежнів

Пролежні – асептичний некроз шкіри та розташованих глибше тканин внаслідок порушення мікроциркуляції через їх тривале стискання.

Після операції пролежні зазвичай утворюються у важких літніх хворих, які довго перебувають у вимушеному положенні (лежачи на спині).

Найчастіше пролежні виникають на крижах, в області лопаток, на потилиці, задній поверхні ліктьового суглоба, п'ятах. Саме в цих областях досить близько розташована кісткова тканина і виникає виражене здавлення шкіри та підшкірної клітковини.

Профілактика

Профілактика пролежнів полягає у наступних заходах:

Рання активізація (по можливості ставити, садити пацієнтів або хоча б повертати з боку на бік);

Чиста суха білизна;

Гумові кола (підкладають в області найчастіших локалізацій пролежнів зміни характеру тиску на тканини);

Протипролежневий матрац (матрас з постійно змінним тиском в окремих секціях);

Масаж;

Обробка шкіри антисептиками.

Стадії розвитку

У розвитку пролежнів виділяють три стадії:

Стадія ішемії:тканини стають блідими, порушується чутливість.

Стадія поверхневого некрозу:з'являються припухлість, гіперемія, у центрі утворюються ділянки некрозу чорного чи коричневого кольору.

Стадія гнійного розплавлення:приєднується інфекція, прогресують запальні зміни, з'являється гнійне відділення, що процес поширюється вглиб, аж до ураження м'язів і кісток.

Лікування

При лікуванні пролежнів обов'язково дотримання всіх заходів, що належать до профілактики, оскільки вони тією чи іншою мірою спрямовані на усунення етіологічного фактора.

Місцева обробка пролежнів залежить від стадії процесу.

Стадія ішеміїшкіру обробляють камфорним спиртом, що викликає розширення судин та покращення кровотоку в шкірі.

Стадія поверхневого некрозу -область ураження обробляють 5% розчином перманганату калію або 1% спиртовим розчином діамантового зеленого. Зазначені речовини мають дублячий ефект, створюють струп, що перешкоджає приєднанню інфекції.

Стадія гнійного розплавлення -Лікування здійснюють за принципом лікування гнійної рани. Слід зазначити, що значно легше пролежні попередити, аніж лікувати.

Абсолютні - шок (важкий стан організму, близький до термінального), крім геморагічного при кровотечі, що триває; гостра стадія інфаркту міокарда або порушення мозкового кровообігу (інсульту), крім методів хірургічної корекції зазначених станів, та наявності абсолютних показань (пробадна виразка ДПК, гострий апендицит, ущемлена грижа)

Відносні – наявність супутніх захворювань, насамперед серцево-судинної системи, дихальної, нирок, печінки, системи крові, ожиріння, цукровий діабет.

Попередня підготовка операційного поля

Один із способів профілактики контактної інфекції.

Перед плановою операцією необхідно здійснити повну санітарну обробку. Для цього ввечері напередодні операції хворий повинен прийняти душ або вимитися у ванні, одягнути чисту білизну; крім цього, проводять зміну постільної білизни. Вранці в день операції медична сестра сухим способом збриває волосяний покрив у зоні операції. Це необхідно, оскільки наявність волосся значно ускладнює обробку шкіри антисептиками та може сприяти розвитку інфекційних післяопераційних ускладнень. Голити слід обов'язково в день операції, а чи не раніше. При підготовці до екстреної операції зазвичай обмежуються лише голінням волосяного покриву у зоні операції.

«Порожній шлунок»

При заповненому шлунку після введення в наркоз вміст із нього може почати пасивно витікати в стравохід, глотку та ротову порожнину (регургітація), а звідти з диханням потрапити в горло, трахею та бронхіальне дерево (аспірація). Аспірація може спричинити асфіксію – закупорку повітроносних шляхів, що без термінових заходів призведе до загибелі пацієнта, або найважче ускладнення – аспіраційну пневмонію.

Випорожнення кишечника

Перед плановою операцією хворим потрібно зробити очисну клізму, щоб при розслабленні мускулатури на операційному столі не відбулася мимовільна дефекація. Перед екстреними операціями робити клізму не потрібно – на це немає часу, та й процедура ця тяжка для хворих, які перебувають у критичному стані. Виконувати клізмування при екстрених операціях з приводу гострих захворювань органів черевної порожнини не можна, оскільки підвищення тиску всередині кишки може призвести до розриву її стінки, механічна міцність якої може бути знижена внаслідок запального процесу.

Випорожнення сечового міхура

Для цього хворий перед операцією самостійно помочився. Необхідність катетеризації сечового міхура виникає рідко, в основному при екстрених операціях. Це необхідно, якщо стан хворого важкий, він непритомний, або при виконанні особливих видів оперативних втручань (операції на органах малого тазу).

Премедикація- Введення лікарських препаратів до операції. Вона необхідна для профілактики деяких ускладнень та створення найкращих умов анестезії. Премедикація перед планової операцією включає запровадження седативних і снодійних препаратів проти ночі напередодні операції та запровадження наркотичних анальгетиків за 30-40 хв до її початку. Перед екстреною операцією зазвичай вводять лише наркотичний анальгетик та атропін.

Ступінь ризику операції

За кордоном зазвичай використовують класифікацію американського суспільства анестезіологів (ASA), за нею ступеня ризику визначають так.

Планова операція

I ступінь ризику – практично здорові пацієнти.

II ступінь ризику – легкі захворювання без порушення функцій.

III ступінь ризику – тяжкі захворювання з порушенням функцій.

IV ступінь ризику - тяжкі захворювання, у поєднанні з операцією або без неї загрозливі для життя хворого.

V ступінь ризику - очікується смерті хворого протягом 24 годин після операції або без неї (Moribund).

Екстрена операція

VI ступінь ризику - хворі 1-2-ї категорії, що оперуються в екстреному порядку.

VII ступінь ризику - хворі на 3-5-ї категорії, що оперуються в екстреному порядку.

Представлена ​​класифікація ASA зручна, але ґрунтується лише на тяжкості вихідного стану пацієнта.

Найбільш повною і чіткою є класифікація ступеня ризику операції та анестезії, рекомендована Московським товариством анестезіологів і реаніматологів (1989) (табл. 9-1). Ця класифікація має дві переваги. По-перше, вона оцінює як загальний стан пацієнта, і обсяг, характер хірургічного втручання, і навіть вид анестезії. По-друге, вона передбачає об'єктивну бальну систему.

Серед хірургів та анестезіологів існує думка, що правильно проведена передопераційна підготовка може знизити ризик операції та анестезії на один ступінь. Враховуючи те, що ймовірність розвитку серйозних ускладнень (аж до смерті) зі зростанням ступеня операційного ризику прогресивно зростає, це ще раз підкреслює значущість кваліфіковано проведеної передопераційної підготовки.

Показання. Виділяють життєві показання (абсолютні) та відносні. Вказуючи показання до операції, необхідно відобразити порядок її виконання – екстрений, терміновий чи плановий. Екстрені: о.апендицит, о. хірургічні захворювання органів черевної порожнини, травматичні ушкодження, тромбози та емболії після реанімації.

Протипоказання. Виділяють абсолютні та відносні протипоказання до оперативного лікування. Коло абсолютних протипоказань нині різко обмежений, до них належить лише агональний стан хворого. За наявності абсолютних протипоказань операція не виконується навіть за абсолютними показаннями. Так, у хворого з геморагічним шоком і внутрішньою кровотечею операція повинна бути розпочата паралельно з протишоковими заходами - при кровотечі, що триває, шок купувати не вдасться, тільки гемостаз дозволить вивести хворого зі стану шоку.

196. Ступінь операційно-анестезіологічного ризику. Вибір знеболювання та підготовка до нього. Підготовка до екстрен ним операціям. Юридичні та правові основи проведення обстеження та оперативних втручань.

ОЦІНКА РИЗИКУ АНЕСТЕЗІЇ ТА ОПЕРАЦІЇ Ступінь ризику операції можна визначати на підставі стану хворого, обсягу та характеру хірургічного втручання, прийнятого Американським товариством анестезіологів – ASA. За тяжкістю соматичного стану: I (1 бал)- хворі, у яких захворювання локалізоване та не викликає системних розладів (практично здорові); II (2 бали)- хворі з легкими або помірними розладами, які порушують життєдіяльність організму без виражених зрушень гомеостазу; III (3 бали)- хворі на тяжкі системні розлади, які значно порушують життєдіяльність організму, але не призводять до непрацездатності; IV (4 бали)- хворі з тяжкими системними розладами, які створюють серйозну небезпеку для життя та призводять до непрацездатності; V (5 балів)- хворі, стан яких настільки тяжкий, що очікується їх смерті протягом 24 годин. За обсягом та характером хірургічного втручання: I (1 бал)- невеликі операції на поверхні тіла та органах черевної порожнини (видалення поверхнево розташованих та локалізованих пухлин, розтин невеликих гнійників, ампутація пальців кистей та стоп, перев'язка та видалення гемороїдальних вузлів, неускладнені апендектомії та грижосічення); 2 (2 бали)- операції середньої тяжкості (видалення поверхнево розташованих злоякісних пухлин, що вимагають розширеного втручання; розтин гнійників, що розташовуються в порожнинах; ампутація сегментів верхніх і нижніх кінцівок; операції на периферичних судинах; ускладнені апендектомії та грижесічення, що вимагають розширеного; за складністю та обсягом втручання; 3 (3 бали)- великі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини (крім перелічених вище); радикальні операції на органах грудей; розширені ампутації кінцівок - чресподвздошно-крижова ампутація нижньої кінцівки та ін, операції на головному мозку; 4 (4 бали)- Операції на серці, великих судинах та інші складні втручання, що виробляються в особливих умовах - штучний кровообіг, гіпотермія та ін. Градація екстрених операцій провадиться так само, як і планових. Однак їх позначають із індексом "Е" (екстрена). При відмітці в історії хвороби в чисельнику вказують ризик за тяжкістю стану, а в знаменнику - за обсягом та характером хірургічного втручання. Класифікація операційно-анестезіологічного ризику. МНОАР-89. У 1989 році Московським науковим товариством анестезіологів та реаніматологів прийнято та рекомендовано до використання класифікацію, що передбачає кількісну (у балах) оцінку операційно-анестезіологічного ризику за трьома основними критеріями: - загальний стан хворого; - обсяг та характер хірургічної операції; - Характер анестезії. Оцінка загального стану хворого. Задовільний (0,5 бала):соматично здорові пацієнти з локалізованими хірургічними захворюваннями або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням. Середнього ступеня тяжкості (1 бал): хворі на легкі або помірні системні розлади, пов'язані або не пов'язані з основним хірургічним захворюванням. Важке (2 бали):хворі з вираженими системними розладами, пов'язані чи пов'язані з хірургічним захворюванням. Вкрай важке (4 бали):хворі з вкрай тяжкими системними розладами, які пов'язані або не пов'язані з хірургічним захворюванням та становлять небезпеку для життя хворого без операції або під час операції. Термінальне (6 балів): хворі в термінальному стані з вираженими явищами декомпенсації функцій життєво важливих органів і систем, при якому очікується смерть під час операції або найближчим часом без неї. Оцінка обсягу та характеру операції. Малі порожнинні чи невеликі операціїна поверхнях тіла (0,5 бали). Більш складні та тривалі операціїна поверхні тіла, хребті, нервовій системі та операції на внутрішніх органах (1 бал). Великі чи тривалі операціїу різних галузях хірургії, нейрохірургії, урології, травматології, онкології (1,5 бала). Складні та тривалі операціїна серці та великих судинах (без застосування ІЧ), а також розширені та реконструктивні операції у хірургії різних областей (2 бали). Складні операціїна серці та магістральних судинах із застосуванням ІЧ та операції з пересадки внутрішніх органів (2,5 бала). Оцінка характеру анестезії. Різні види місцевийпотенційованої анестезії (0,5 бали). Регіонарна, епідуральна, спинномозкова, внутрішньовенна або інгаляційна анестезія із збереженням спонтанного диханняабо з короткочасною допоміжною вентиляцією легень через маску наркозного апарату (1 бал). Звичайні стандартні варіанти загальної комбінованої анестезіїз інтубацією трахеї з використанням інгаляційних, неінгаляційних чи немедикаментозних засобів анестезії (1,5 бали). Комбінований ендотрахеальний наркоз із застосуванням інгаляційних неінгаляційних анестетиківта їх поєднань з методами регіонарної анестезії, а також спеціальних методів анестезії та коригуючої інтенсивної терапії (штучна гіпотермія, інуфузійно-трансфузійна терапія, керована гіпотонія, допоміжний кровообіг, електрокардіостимуляція та ін.) (2 бали). Комбінований ендотрахеальний наркоз з використанням інгаляційних та неінгаляційних анестетиків в умовах ІЧ, ГБО та ін. при комплексному застосуванні спеціальних методів анестезії, інтенсивної терапії та реанімації (2,5 бала) Ступінь ризику: I ступінь(незначна) – 1,5 бала; II ступінь(помірна) -2-3 бали; III ступінь(значна) – 3,5-5 балів; IV ступінь(висока) – 5,5-8 балів; V ступінь(вкрай висока) – 8,5-11 балів. При екстреній анестезії допустиме підвищення ризику на 1 бал.

Підготовка до екстрених операцій

Обсяг підготовки хворого до екстреної операції визначається терміновістю втручання та тяжкістю стану хворого. Мінімальна підготовка проводиться при кровотечі, шоці (часткова санітарна обробка, гоління шкіри області операційного поля). Якщо операція передбачається під наркозом, шлунок спорожняють за допомогою товстого зонда. При низькому артеріальному тиску, якщо причиною його не є кровотеча, слід внутрішньовенним введенням кровозамінників гемодинамічної дії, глюкози, преднізолону (90 мг) досягти підвищення артеріального тиску до рівня 90-100 мм рт. ст.

Підготовка до екстреної операції. При станах, що загрожують життю хворого (поранення, небезпечна для життя втрата крові тощо), підготовку не проводять, хворого екстрено доставляють до операційної зали, навіть не знімаючи з неї одягу. У таких випадках операція починається одночасно з проведенням наркозу та пожвавленням (реанімацією) без будь-якої підготовки.

Перед іншими екстреними операціями підготовка до них таки проводиться, хоча й у значно скороченому обсязі. Після ухвалення рішення про необхідність операції передопераційна підготовка здійснюється паралельно з продовженням обстеження хворого на хірурга та анестезіолога. Так, підготовка порожнини рота обмежується полосканням чи протиранням. Підготовка шлунково-кишкового тракту може включати відкачування вмісту шлунка і навіть залишення шлункового носового зонда (наприклад, при кишковій непрохідності) на час операції. Клізму ставлять рідко, дозволяється лише сифонна клізма при спробах консервативного лікування кишкової непрохідності. При інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини клізма протипоказана.

Гігієнічна водна процедура проводиться у скороченому вигляді – душ чи обмивання хворого. Однак підготовка операційного поля здійснюється у повному обсязі. Якщо доводиться готувати пацієнтів, які надійшли з виробництва або з вулиці, у яких сильно забруднені шкірні покриви, підготовку шкіри хворого починають з механічного очищення операційного поля, яке в цих випадках має бути щонайменше вдвічі більше, ніж передбачуваний розріз. Шкіру очищають стерильним марлевим тампоном, змоченим однією з таких рідин: етиловим ефіром, 0,5% розчином нашатирного спирту, чистим етиловим спиртом. Після очищення шкіри голять волосся і проводять подальшу підготовку операційного поля.

У всіх випадках медична сестра повинна отримати чіткі вказівки від лікаря про те, в якому обсязі та до якого терміну вона має виконати свої обов'язки.

197. Підготовка хворого на операцію. Цілі підготовки. Деонтологічна підготовка. Медикаментозна та фізична підготовка хворого. Роль фізичної підготовки у профілактиці післяопераційних інфекційних ускладнень. Підготовка ротової порожнини, підготовка шлунково-кишкового тракту, шкірного покриву.

Питання про хірургічне лікування клінічних проявів, які зумовлені грижею міжхребцевого диска, потребує кваліфікованого рішення (після ретельного обстеження) за участю невролога, нейрохірурга, терапевта (а в деяких випадках і за участю ортопеда та/або ревматолога).

На жаль, нерідко оперативне втручання проводиться за відсутності належних показань (які і будуть розглянуті в цій статті), що може спричинити формування хронічного постдискектомічного больового синдрому або синдрому невдалої операції на хребті (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome»), який обумовлений , порушенням біомеханіки руху в оперованому сегменті хребта, спайковим процесом, хронічним епідуритом тощо.

Розглянемо показання до оперативного лікування клінічних проявів, викликаних грижею міжхребцевого диска, які опубліковані провідними фахівцями у галузі неврології, ветеброневрології та мануальної терапії.

У статті професора, д.м.н. О.С. Левіна (Кафедра неврології Російської медичної академії постдипломної освіти, Москва) «Діагностика і лікування вертеброгенної попереково-крижової радикулопатії» щодо проблеми, що розглядається нами, вказано наступне:

Нещодавні масштабні дослідження показали, що хоча раннє оперативне лікування безсумнівно призводить до швидшого ослаблення болю, через півроку, рік і два воно не має переваг за основними показниками больового синдрому та ступенем інвалідизації перед консервативною терапією і не знижує ризик хронізації болю.

З'ясувалося, що терміни проведення оперативного втручання загалом не впливають на його ефективність. У зв'язку з цим у неускладнених випадках вертеброгенної радикулопатії вирішення питання про оперативне лікування може бути відстрочено на 6-8 тижнів, протягом яких має проводитися адекватна (!) Консервативна терапія. Збереження інтенсивного корінцевого больового синдрому, різке обмеження рухливості, резистентність до консервативних заходів у цей термін можуть бути показаннями до оперативного втручання.

Абсолютними показаннями до оперативного лікування є стискання корінців кінського хвоста з парезом стопи, анестезією аногенітальної області, порушенням функцій тазових органів. Показанням до операції може бути наростання неврологічних симптомів, наприклад слабкості м'язів. Що стосується інших випадків, то питання про доцільність, оптимальний час і метод оперативного лікування залишаються предметом дискусії.

Останніми роками поряд із традиційною дискектомією застосовують щадні методики оперативного втручання; мікродискектомію, лазерну декомпресію (вапоризацію) міжхребцевого диска, високочастотну абалацію диска тощо. Наприклад, лазерна вапоризація потенційно ефективна при радикулопатії, пов'язаної з грижею міжхребцевого диска при збереженні цілісності фіброзного кільця, вибуханням його не більше ніж на 1/3 сагіттального розміру хребетного каналу (близько 6 мм) і за відсутності у пацієнта рухових розладів кінського хвоста. Малоінвазивність втручання розширює коло показань щодо нього. Проте залишається незмінним принцип: оперативному втручанню має передувати оптимальна консервативна терапія протягом щонайменше 6 тижнів.

Щодо застосування щадних методик лікування грижі міжхребцевого диска, також існує така рекомендація (з якою більш детально можна ознайомитись у статті: «Невропатичний больовий синдром при болях у спині» О.М. Барінов, Перший Московський Державний Медичний Університет ім. І.М. Сєченова):

За умови наявності несеквестованої латеральної (форамінальної) грижі диска, менше 7 мм, та короткочасної ефективності форамінальних блокад та/або поганої переносимості глюкокортикоїдів - проводиться малоінвазивна процедура лазерної вапоризації (або її модифікації - форамінопластики), 50-65% пацієнтів. Якщо ця малоінвазивна процедура не призводить до регресу болю, тоді проводиться мікродискектомія.

Відповідно до рекомендацій Л.С. Манвелова, В.М. Тюрнікова, Науковий центр неврології РАМН, Москва (які опубліковані у статті «Поперекові болі: етіологія, клініка, діагностика та лікування») показання до хірургічного лікування клінічних проявів, зумовлених грижею міжхребцевого диска, поділяються на відносні та абсолютні:

Абсолютним показанням до хірургічного лікування є розвиток каудального синдрому, наявність секвестрованої грижі міжхребцевого диска, виражений корінковий больовий синдром, що не зменшується, незважаючи на лікування.

Розвиток радикуломієлоішемії також вимагає екстреного оперативного втручання, проте після перших 12-24 год показання до операції в подібних випадках стають відносними, по-перше, через формування незворотних змін у корінцях, і по-друге, тому що в більшості випадків в У ході лікувально-реабілітаційних заходів процес регресує приблизно протягом 6 місяців. Такі самі терміни регресу спостерігаються і за відстрочених операціях.

До відносних показань відносять неефективність консервативного лікування, рекурентний ішіас. Консервативна терапія за тривалістю не повинна перевищувати 3 місяців та тривати як мінімум 6 тижнів.

Передбачається, що хірургічний підхід у разі гострого корінцевого синдрому та неефективності консервативного лікування виправдовується протягом перших 3 місяців після появи болю для запобігання хронічним патологічним змінам у корінці. Відносним показанням є випадки вкрай вираженого болючого синдрому, коли відбувається зміна больової складової зростанням неврологічного дефіциту.

Як висновок, так би мовити, підсумовуючи вище сказане, слід перерахувати показання до оперативного лікування грижі міжхребцевого диска, адаптовані для їх правильного сприйняття пацієнтами та лікарями, які не мають відношення до неврології та нейрохірургії, та опубліковані у статті Ф.П. Ступіна(лікар вищої категорії, к.м.н., доцент курсу відновлювальної медицини при кафедрі фізичної реабілітації та спортивної медицини РМАПО) «Міжхребцева грижа. Чи потрібна операція? (читати статтю повністю ->):

«За підсумками багаторічних спостережень та результатами оперативного та консервативного методів лікування нами зазначено, що показаннями до операції є:
. парези та паралічі сфінктерів прямої кишки та сечового міхура;
. вираженість і завзятість корінного болю, і відсутність тенденції до їх зникнення протягом 2-х тижнів, особливо при розмірі грижового випинання понад 7 мм, тим більше із секвестрацією.

Це невідкладні свідчення, коли на операцію потрібно погоджуватися з неволі, інакше буде гірше.

А ось у наступних випадках на операцію йти потрібно лише з власної волі, ретельно зважуючи своє рішення:
. неефективність консервативного лікування протягом 3-х місяців та більше;
. паралічі кінцівок та сегментів;
. ознаки атрофії м'язів на фоні відсутності функціональної активності корінця.

Це відносні свідчення, тобто. щодо здатності людини витримувати біль, необхідності виходити на роботу та можливості до самообслуговування».