Як розрахувати обсяг внутрішньовенної інфузії дитині. Медицина

МКБ-10: A02-A04, A08

Загальна інформація

Патогенез діареї при ОКИ

В даний час виділяють такі механізми розвитку діарейного синдрому при гострих кишкових інфекціях:
1. Осмотичний.
При більшості вірусних діарів ушкоджується епітелій ворсинок кишечника, на поверхні якого відбувається синтез дисахаридаз (лактази, мальтази, сукрази). Недостатній їх синтез призводить до накопичення дисахаридів у порожнині кишки, підвищення осмотичного тискуу кишечнику, що перешкоджає всмоктуванню води. Крім цього, при вірусних діареях в ентероцитах знижується активність К-Nа-АТФази, внаслідок чого знижується транспорт натрію та глюкози всередину клітин кишечника, які, у свою чергу, є провідниками води.
Осмотичний механізм діареї переважає при вірусних ОКІ.
2. Секреторний.
Під дією ентеротоксинів у мембрані ентероциту відбувається активація ферменту аденілатциклази, яка за участю АТФ сприяє синтезу циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ). Накопичення останніх викликає стимуляцію специфічних фосфоліпаз, які регулюють проникність клітинних мембран, і посилює секрецію води та електролітів у порожнину кишечника.
Секреторний механізм діареї зустрічається при ОКИ, збудники яких виділяють ентеротоксин. Класичним прикладом цього є холера та ентеротоксигенні ешеріхіози.
3. Ексудативний чи запальний.
При інвазії деяких збудників у стінку кишечника відбувається розвиток у ній запалення, що супроводжується синтезом медіаторів запалення (кініни, простагландини, гістамін, серотонін, цитокіни). При цьому відзначається безпосереднє пошкодження клітинних мембран, підвищення їхньої проникності, порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці кишечника, посилення моторики кишечника. Медіатори запалення безпосередньо можуть активувати аденілатциклазу. У порожнину кишечника при інвазивних кишкових інфекціях виділяється велика кількість ексудату, який містить слиз, білок, кров, що збільшує обсяг кишкового вмісту та кількість у ньому рідини.
Ексудативний механізм має місце при інвазивних діареях.

Лікування гострих кишкових інфекцій у дітей

Дієтотерапія

В останні роки змінилися підходи до дієтотерапії при ОКІ. Лікувальне харчування є постійним і важливим компонентомтерапії діареї на всіх етапах хвороби Принципово важливим моментом в організації харчування хворих дітей є відмова від проведення водно-чайних пауз, оскільки доведено, що навіть при тяжких формах діареї травна функція більшої частини кишківника зберігається, а голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, знижують толерантність кишківника до їжі, сприяють порушенню харчування. та значно послаблюють захисні силиорганізму. Об'єм та склад їжі залежить від віку, маси тіла дитини, вираженості діарейного синдрому, характеру попередніх захворювань. Раціональне харчування важливе для швидкого відновлення функції кишківника. У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий обсяг їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту – на 1/2-1/4. Можливе збільшення кратності годівель до 8-10 разів на добу. немовлятта до 5-6 разів – для старших дітей, особливо при позивах на блювання. Саме тоді найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі, характерного для даного віку дитини, здійснюється у максимально можливі короткі терміни після проведення регідратації та зникнення ознак зневоднення. Вважається, що раннє відновлення звичайного раціону харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї та більш швидкої репарації кишечника.
Вигодовування жіночим молоком має зберігатися, незважаючи на діарею. Це з тим, що лактоза жіночого молока добре переноситься дітьми з діареєю. Крім того, жіноче молоко містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний фактори росту. Ці речовини сприяють швидшому відновленню слизової оболонки кишечника дітей. Також у жіночому молоці містяться протиінфекційні фактори типу лактоферину, лізоциму, lg А, біфідумфактора.
При порушенні всмоктування вуглеводів та розвитку вторинної лактазної недостатності на фоні вірусних, рідких діарей, відзначається занепокоєння, здуття живота, відрижка, бризкаючий пінистий стілець після кожного годування. При цьому раннє введення до раціону харчування адаптованих сумішей, що містять лактозу коров'ячого молока, соків може погіршити стан дитини та збільшити тривалість діареї. Крім того, коров'яче молокомістить алергічні організм дитини білки.
Не рекомендується у гострому періоді діареї використовувати молочні суміші на основі сої. Встановлено підвищену чутливість слизової оболонки кишечника дітей до білка сої при діареї. Це збільшує ризик розвитку білкової ентеропатії.
Важливим моментом, який впливає на тривалість рідкої діареї, є виключення, по можливості, з раціону дисахаридів. У гострому періоді вірусної діареї у немовлят звичайні адаптовані суміші рекомендується замінювати низьколактозними. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна та залежить від стану дитини. Зазвичай вона призначається на гострий періодзахворювання та скасовується відразу після початку формування стільця.
У дітей, які отримують прикорм, до раціону рекомендується вводити каші на воді, більш раннє призначення м'ясного пюре. Можна призначати печене яблуко, кисломолочні продукти. Рекомендовано введення в раціон продуктів, багатих на пектинові речовини (печене яблуко, банани, яблучне та морквяне пюре). Останнє особливо показано при ГКІ, які супроводжуються колітичним синдромом.

Регідратаційна терапія
Своєчасна та адекватна регідратаційна терапія є першочерговою та найважливішою ланкою в лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого та успішного лікування захворювання.
При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно надавати оральній регідратації. Це високоефективний, простий, доступний у домашніх умовах та недорогий метод. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найефективніша при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ОКИ має бути першим лікувальним заходом, який проводиться в домашніх умовах у разі перших симптомів захворювання. Раннє призначенняоральних розчинів дозволяє більшу частину дітей ефективно лікувати вдома, знизити відсоток хворих, які госпіталізуються, запобігти розвитку важких форм ексикозу. Протипоказань щодо оральної регідратації немає. Навіть багаторазове блювання не є перешкодою для орального введення рідини. У зв'язку з цим, доцільно в кожній сімейній аптечці поруч із жарознижувальними та знеболюючими засобами, мати препарати для оральної регідратації. Потрібно пам'ятати, що у розчинах, які застосовуються для оральної регідратації, концентрація глюкози не повинна перевищувати 2%. Якщо вона буде більшою, то збільшується осмолярність у порожнині кишечника, порівняно з кров'ю, внаслідок чого посилюється надходження рідини з крові до кишечника та її втрата з діареєю. При низькій концентрації глюкози (менше 1%) вона не буде достатньою мірою виконувати функцію ко-транспорту для молекул натрію, внаслідок чого не забезпечуватиметься достатнє всмоктування натрію та води з кишечника.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ, оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є розчини наступного складу:
натрій – 60-75 ммоль/л (2,5 г/л);
калій – 20 ммоль/л (1,5 г/л);
бікарбонати (цитрат натрію) – 10 ммоль/л (2,9 г/л);
глюкоза – 75 ммоль/л (13,5 г/л);
осмолярність - 245-250 мОсмоль/л.

Вміст натрію та калію в розчинах для оральної регідратації повинен відповідати їх середнім втратам при ОКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки в кишківнику, а й у канальцях нирок. Оптимальне всмоктування води із порожнини кишечника здійснюється з ізотонічного та легкого гіпотонічного розчинів з осмолярністю 245-250 мосмоль/л.
У зв'язку з високою концентрацієюглюкози, високою осмолярністю в них та неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (кока-кола тощо) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.
В даний час відомі три покоління препаратів, які призначені для оральної регідратації. Перше покоління – це відомий розчин ВООЗ, який містить 3,5 г хлориду натрію, 2,5 г бікарбонату натрію, 1,5 г хлориду калію та 20 г глюкози.
Представники другого покоління розчинів для оральної регідратації своїм складом знаходяться ближче до електролітного складу випорожнень дитини. Вони збільшено кількість калію, зменшено кількість глюкози, бікарбонат натрію замінено цитрат натрію. Це дає їм перевагу у використанні у педіатричній практиці. Обидва покоління розчинів, хоч і ефективні для проведення регідратації, проте не сприяють зниженню обсягу та частоти випорожнень. В останні роки були розроблені розчини для оральної регідратації третього покоління, в яких глюкоза-моногідрат замінено на її коротколанцюгові полімери. Останні містяться у відварах злакових (рис, кукурудза), моркви. Симпортний ефект розчинів 3 покоління вищий, ніж у розчинів 1 і 2 поколінь, крім цього, вони можуть використовуватися як замінник харчових сумішей у перші години лікування. Подібний розчин для оральної регідратації ефективний при ГКІ і може сприяти ранньому відновленню живлення.

Методика проведення оральної регідратації
Якщо у дитини з діареєю відсутні ознаки зневоднення, то основною метою регідратаційної терапії є її профілактика. Для цього вже з перших годин захворювання дитині дають пити підвищену кількість рідини: дітям молодше 2 років – по 50-100 мл після кожного випорожнення; дітям від 2 до 10 років – по 100-200 мл після кожного випорожнення; дітям старше 10 років – стільки рідини, скільки вони бажають випити. Для профілактики зневоднення у дітей з ГКІ рекомендуються наступні рідини:
- глюкозо-сольові розчини для оральної регідратації;
- підсолені овочеві відвари або підсолений рисовий відвар (рекомендується 3 г солі на літр розчину);
- підсолений курячий бульйон (рекомендується 3 г солі на літр розчину);
- неміцний чай без цукру (краще зелений);
- відвар із сухофруктів.

Визначення дефіциту рідини при зневодненні
Дефіцит рідини при ГКІ розраховується за відсотком втрати маси тіла під час хвороби. Якщо маса тіла, яка була до хвороби, невідома, міру зневоднення визначають за наступними клінічними ознаками.

Існує більш простий та доступний спосіб визначення тяжкості зневоднення, рекомендований ВООЗ.

Кількість необхідної рідини при зневодненні розраховується залежно від ступеня ексикозу. Як правило, для регідратації хворих на ексікоз 1-2 ступеня достатньо проведення оральної регідратації без використання інфузійної терапії.
Оральна регідратація проводиться у два етапи:
1 етап:у перші 4-6 годин проводиться ліквідація водно-сольового дефіциту, що виник під час хвороби. На цьому етапі регідратації необхідно використовувати спеціальні розчини для оральної регідратації.

Через 4-6 годин після початку лікування необхідно оцінити ефект терапії та вибрати один з наступних варіантів дій:
1) перехід на підтримуючу терапію (2-й етап) при зникненні або значному зменшенні ознак зневоднення;
2) при збереженні ознак зневоднення на тому ж рівні лікування повторюють протягом наступних 4-6 годин в тому ж режимі;
3) при наростанні тяжкості зневоднення переходять на парентеральну регідратацію.
2 етап:підтримуюча регідратація, яка проводиться, залежно від поточних втрат рідини та солей, які продовжуються з блюванням та випорожненням. Орієнтовний об'єм розчину для підтримуючої регідратації – 50-100 мл або 10 мл/кг маси тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі глюкозо-сольові розчини чергуються з без сольовими розчинами- фруктовими та овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим.
При блюванні після 10-хвилинної перерви регідратаційну терапію відновлюють. В умовах стаціонару при відмові дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію.

Парентеральна регідратація
При тяжкому ступені зневоднення оральну регідратацію комбінують з парентеральною.

Програма парентеральної регідратаційної терапії має враховувати
1. Визначення добової потреби дитини на рідині та електролітах.
2. Визначення типу та ступеня дегідратації.
3. Визначення дефіциту рідини.
4. Визначення поточних втрат рідини.

Принцип розрахунку обсягу інфузійної терапії для проведення регідратації
Розрахунок добового обсягу рідини: суму дефіциту рідини під час хвороби, фізіологічні потреби дитини на рідині, поточні патологічні втрати.
Міра дефіциту рідини визначається за клінічними ознаками або відсотком втрати маси тіла і дорівнює: 1% дегідратації = 10 мл/кг, 1 кг втрати маси тіла = 1 літра.

Фізіологічні потреби дитини на рідині
Їх можна розрахувати методом Holiday Segar, який найбільше широко використовується у світі.

Приклад розрахунку фізіологічної потреби у рідині за методом Holiday-Segar: у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба у рідині становить: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/добу.
Розрахунок потреби у рідині, у перерахунку тимчасово введення, є більш фізіологічним, проти добовим визначенням, оскільки створює умови зменшення кількості ускладнень під час інфузійної терапії.
Фізіологічну потребу у рідині цим способом можна розрахувати наступним чином:
Новонароджені: 1-й день життя – 2 мл/кг/година;
2-й день життя – 3 мл/кг/година;
3-й день життя – 4 мл/кг/година;
діти: з вагою до 10 кг – 4 мл/кг/годину;
з вагою від 10 до 20 кг - 40 мл/годину + 2 мл на кожний кг маси понад 10 кг;
з вагою понад 20 кг - 60 мл/годину + 1 мл на кожний кг маси понад 20 кг.

Поточні патологічні втрати визначають зважуванням сухих та використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою наступних розрахунків:
10 мл/кг/добу на кожний градус температури тіла понад 37 °С;
20 мл/кг/добу при блюванні;
20-40 мл/кг/добу при парезі кишечника;
25-75 мл/кг/добу при діареї;
30 мл/кг/добу на втрати з перспірацією.

Розрахунок потреби в солях при ексікозі
Особливу увагу при ліквідації зневоднення слід приділяти корекції дефіциту натрію та калію, втрати яких при цьому значні. Необхідно пам'ятати, що дитина отримує натрій з кристалоїдними розчинами, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою, залежно від різновиду і ступеня зневоднення.
Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться із розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль/кг/добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль/кг/добу. Препарати калію, переважно, хлорид калію, вводяться внутрішньовенно крапельно на 5% розчині глюкози. У цей час додавання інсуліну не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті має перевищувати 0,3-0,5% (максимально - 6 мл 7,5% хлориду калію на 100 мл глюкози). Найчастіше використовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% хлориду калію містить 1 ммоль калію). Перед введенням калію в інфузат необхідно домогтися задовільного діурезу, оскільки наявність анурії або вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя дитини виникає при вмісті калію у плазмі крові
6,5 ммоль/л. За його концентрації 7 ммоль/л потрібен гемодіаліз.

Відшкодування дефіциту електролітів
Визначення дефіциту солей базується на лабораторних даних. Враховуючи переважно ізотонічний тип дегідратації при ГКІ у дітей, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не є обов'язковим. Воно показано при тяжких формах захворювання.
Визначення Na+ та K+ обов'язкове при ексікозах 3 ст. та у дітей з ексікозами
2 ст., у яких тяжкість стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії.
Розрахувати дефіцит натрію, калію або інших іонів можна за такою формулою:
Дефіцит іону в молях = (ІОН норма – ІОН хворого) х М х С, де
М – маса тіла хворого,
З - коефіцієнт обсягу позаклітинної рідини,
С-0,5 - у новонароджених,
С-0,3 – у дітей до 1 року,
С-0,25 – у дітей після 1 року,
С-0,2 – у дорослих.

Далі необхідно визначити та врахувати кількість натрію та калію в розчинах, що переливаються, об'єм та співвідношення яких вже розраховано. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію та калію у плазмі крові. Враховуючи важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що втрати магнію йдуть паралельно з втратами калію, на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію хлориду в дозі 0,5-0,75 ммоль/кг маси тіла (1 мл розчину містить 1 ммоль магнію).
Розрахований обсяг рідини необхідно вводити протягом доби. Якщо немає доступу до центральної вени, рідину вводять у периферичні вени, інфузію необхідно проводити протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію, при необхідності, через 12 годин. Відповідно цей хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка припадає на цей відрізок часу (1/6 добового об'єму – на 4 години, 1/3 – на 8 годин тощо). Той обсяг, що лишився, вводять через рот.
Контролем правильної регідратаційної терапії є стан дитини, динаміка маси тіла та діурез.
При виборі розчинів та їх співвідношення щодо регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний).

Ізотонічний тип.Він розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей різновид ексикозу, найчастіше, виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.
Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріємії, набряку клітин при неадекватній регідратаційній терапії; у дітей раннього віку необхідно обережно підходити до вибору розчинів для парентеральної регідратації. Слід максимально обмежити або виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію (Дісоль, Трісоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо).
Найбільш оптимальними кристалоїдними розчинами для проведення парентеральної регідратації у дітей раннього віку є 5% розчин глюкози та 0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-лактат. Колоїдні розчини
5-10% альбуміну доцільно використовувати лише при гіповолемічному шоці або гіпоальбумінемії.
При ізотонічній регідратації першу добу в умовах збереження мікроциркуляції стартовим розчином є 5% розчин глюкози з ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 2:1. За порушення мікроциркуляції, ознаках ексикозу 3 ст. та шоці терапію починають 5% альбуміном.
Паралельно проводять корекцію вмісту калію, магнію, відповідно до фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит за наявності іонограми.
При тяжкій формі ексикозу обов'язково проводять корекцію кислотно-лужного балансукрові згідно з певними параметрами. Для цього використовують
4-8,5% розчин гідрокарбонату натрію. 8,5% розчин гідрокарбонату натрію розводять 5% глюкозою у співвідношенні 1:1. Доза бікарбонату, якщо є можливість визначення кислотно-лужного балансу, розраховується за формулою: 4% NaHCO3 мл = ВЕ ммоль/л х масу тіла х 0,5. При неможливості визначення параметрів кислотно-лужного балансу гідрокарбонат натрію вводять лише хворим з важкими формами ГКІ при явних клінічних ознаках ексикозу 3 ступеня гіповолемічного шоку. У таких випадках 4% розчин соди вводять у дозі
4 мл/кг маси тіла дитини. Розрахована кількість бікарбонату поділяється на
3-4 введення та вводиться внутрішньовенно крапельно разом з розчинами глюкози. Введення бікарбонату натрію заповнює дефіцит лужної валентності, але не сприяє виведенню та нейтралізації органічних кислот. Тому при терапії ГКІ основну увагу слід приділяти поновленню об'єму циркулюючої крові та її реології. Крім того, з бікарбонатом вводиться додаткова кількість натрію, яку слід враховувати під час розрахунків, особливо при коматозних станахщоб не поглибити набряк мозку.
Надалі вводять глюкозо-сольові розчини в обсязі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, для відшкодування зневоднення, поточних патологічних втрат, корекції вмісту електролітів плазми.

Гіпертонічний тип.Вміст натрію у плазмі крові – понад 150 ммоль/л. Розвивається вона в результаті переважання втрат рідини над втратою солей зі стільцем, блюванням, при надмірно швидкому введенні солей на тлі недостатньо введеної кількості рідини. Клінічно це проявляється спрагою, афонією, плачемо без сліз. Тургор тканин збережено. Шкіра суха, тепла, у маленьких дітей велике тім'ячко не западає в результаті збільшення об'єму спинномозкової рідини. У важких випадках збільшення осмотичної концентрації ліквору може призвести до судом.
У першу добу терапію гіпертонічної дегідратації починають із введення 2,5% глюкози, у поєднанні з ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 2-3:1.
При проведенні регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією слід враховувати добову потребу організму натрію, яка становить 2-3 ммоль/кг маси тіла. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в розчинах інфузійних.
Якщо при ексікозі рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль/л, кількість натрію знижується в 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль/л - повністю виключають розчини, які містять натрій.
З метою запобігання набряку головного мозку при проведенні інфузійної терапії необхідний постійний контроль осмолярності плазми та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосмоль/рік життя та маси тіла (до 8% на добу). На цьому етапі інфузія проводиться зі швидкістю 15-20 крапель на годину, тому що швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез, і це перешкоджає адекватній абсорбції рідини в нирках.

Гіпотонічний тип.Вміст натрію у плазмі крові – менше 130 ммоль/л. Причина цього - у переважання втрат солей над рідиною, або надмірного введення води без адекватної кількості солей. Зустрічається вона при кишкових інфекціях, які супроводжуються частою блювотоюабо при проведенні оральної регідратації розчинами, що містять недостатня кількістьсолей.
При цьому вигляді ексикозу спрага помірна, хворі надають перевагу солонуватим розчинам. Зовнішні ознаки дегідратації виражені нерезко: шкіра холодна, бліда, волога, мармурова, виражений акроціаноз. Слизові оболонки помірно сухі, велике тім'ячко у маленьких дітей западає, що відрізняє цей різновид зневоднення від гіпертонічної. Тургор тканин знижений, шкірна складка розправляється повільно. Діти мляві, загальмовані, адинамічні. У важких випадках можливі судоми (при рівні натрію менше 120 ммоль/л), летаргія, гіпотермія.
Кількість введеного натрію за добу складається із добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою, але приріст натрію в плазмі крові не повинен перевищувати 3-5 ммоль/кг/добу. Корекцію натрію проводять полііонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% розчин хлориду натрію, Рінгера-лактат) у суміші з 5% глюкозою у співвідношенні 1:1. У новонароджених та дітей перших 3 місяців життя із сольових розчинів використовують лише ізотонічний розчин натрію хлориду.
У разі неможливості проведення моніторингу електролітів у сироватці крові глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.
Паралельно з корекцією вмісту натрію в плазмі крові, проводять корекцію вмісту калію та магнію, який складається із суми фізіологічних потреб та дефіциту, який розраховується за формулою.
Згідно з рекомендаціями фахівців ВООЗ, при необхідності проведення швидкої (болюсне введення) інфузійної терапії в умовах відсутності лабораторного контролю, на першому етапі регідратації об'єм розчину (Рінгера-лактат або 0,9% розчину хлориду натрію) для інфузійної терапії та швидкість введення такі.

Спостереження за дитиною під час регідратаційної терапії, при необхідності проведення швидкої регідратації, полягає у наступному:
стан дитини перевіряється кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не покращується, збільшують швидкість запровадження розчинів. Після кожної години оцінюється стан дитини шляхом перевірки шкірної складкина животі, рівень свідомості, можливість пити.

Після того, як введено весь об'єм рідини, знову оцінюють стан:
- Якщо ознаки важкого зневоднення зберігаються, повторюється введення розчинів за тією ж схемою.
- Якщо стан покращується, але залишаються ознаки помірного ексикозу, переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендується продовжити годування.
- Якщо ознак зневоднення немає, то дітям на грудному вигодовуванні збільшують тривалість годування. Одночасно, за наявності діареї, для підтримуючої регідратації дітям до 2 років дають 50-100 мл, дітям віком від 2 років - 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла розчину для оральної регідратації, додатково (до 1/3 розрахованого об'єму розчину для оральної регідратації). Дітей на штучному вигодовуванніведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші.
При проведенні парентеральної регідратації у дітей з пневмонією, токсичною енцефалопатією швидкість введення розчинів не повинна перевищувати
15 мл/кг/година. При цих станах добовий приріст маси тіла у перші 3 дні не повинен перевищувати 1-3%.

Антибактеріальна терапія

Показання до призначення антибіотиків при ОКИ
- Тяжкі формиінвазивних діарей (гемоколіт, нейтрофіли у копрограмі).
- Діти віком до 3 місяців.
- діти з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфіковані діти; діти, які перебувають на імуносупресивній терапії (хімічна, променева), тривалій кортикостероїдній терапії; діти з гемолітичною анемією, гемоглобінопатіями, аспленією, хронічними захворюваннями кишечника, онко-, гематологічними захворюваннями.
- Гемоколіт, шигельоз, кампілобактеріоз, холера, амебіаз (навіть за підозри на ці захворювання).

Показання до парентерального введення антибіотиків
- неможливість прийому через рот (блювота, відсутність свідомості тощо).
- Хворі з тяжкими та середньотяжкими формами ОКИ та імунодефіцитними станами.
- підозра на бактеріємію (сепсис), позакишкові осередки інфекції.
- Діти віком до 3 місяців з високою лихоманкою.

Допоміжна терапія
Світова практика та власний досвідпоказують, що використання адекватної регідратаційної терапії, дієтотерапії, а при необхідності – антибактеріальної терапії, майже завжди забезпечує одужання хворого. Поряд з цим, ряд препаратів можуть позитивно впливати на організм дитини під час хвороби, сприяти скороченню тривалості симптомів ГКІ, полегшенню стану хворого, хоча і не мають вирішального значення для виходу із захворювання. З таких препаратів широкого використання знайшли пробіотики. Вони сприяють нормалізації біоценозу кишечника, можуть виступати як антагоністи. патогенних бактерійза рахунок їхньої конкурентної дії. При інвазивних діареях ефективність терапії підвищується при паралельному застосуванні пробіотиків та антибіотиків. При секреторних діареях пробіотики можуть виступати як самостійні засоби лікування. Курс терапії пробіотиками має становити 5-10 днів.
Фізіологічним є застосування пробіотиків у періоді реконвалесценції ГКІ, оскільки під час захворювання розвивається дисбіоз кишківника. Існують різні підходи щодо вибору доз біопрепаратів. Більшість фахівців використовують середньотерапевтичні дози. Крім дози препарату, важливою є тривалість терапевтичного курсу, який має бути не менше 21-30 днів.
Зменшити тривалість інтоксикації при ГКІ та прискорити одужання можуть ентеросорбенти (Ентеросгель). Основою для застосування ентеросорбентів при ГКІ у дітей є те, що вони здатні фіксувати на поверхні своєї клітини збудників ГКІ. Сорбенти гальмують адгезію мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки кишки, знижують транслокацію мікрофлори з кишечника у внутрішнє середовище організму і, таким чином, перешкоджають генералізації. інфекційного процесу. Ентеросорбенти фіксують на своїй поверхні ротавіруси, що знаходяться у порожнині кишечника.
Крім збудників ГКІ, ентеросорбенти виводять з організму токсини мікробів та продукти їхнього метаболізму.
Перспективними при лікуванні ГКІ у дітей є «білі» алюмосилікатні сорбенти, які за своєю активністю перевищують інші ентеросорбенти. На відміну від вугільних сорбентів, для досягнення мети вони не вимагають введення великих дозпрепарату, що значно перевершують їх за своїми органолептичними властивостями. Наявність у вугільних сорбентах мікропор перешкоджає сорбції високомолекулярних білкових токсинів, що є в мікробних збудниках ГКИ. Також вугільні сорбенти проникають у підслизовий шар кишечника та можуть його пошкоджувати.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2006), як допоміжна терапія при ГКІ у дітей рекомендовані препарати цинку. Сьогодні в Україні препарати цинку для дітей не зареєстровані.

До розчину глюкози додають (рівномірно розвівши в ньому!) калію хлорид (1…1,5 мл 7,5 % розчину на кожні 100 мл розчину глюкози). За 8…12 год дитина має отримати обсяг рідини, що дорівнює добової потреби у воді. При III ступеня тяжкості та всіх ускладнених гострих отруєнняхдодатково до водного навантаження призначають сечогінні. У цих ситуаціях форсування діурезу проводять у 2 етапи.

На першому етапі необхідно виявити, чи немає у хворого прихованої ниркової недостатності. Вливання рідини проводять у центральні (підключичну або яремну) вени; в сечовий міхур вставляють постійний катетер для реєстрації кількості сечі, що виводиться. Протягом години (з моменту початку лікування) внутрішньовенно вливають гемодез або реополіглюкін – 20 мл/кг та 4% розчин гідрокарбонату натрію.

Одночасно реєструють кількість сечі, що виводиться, її щільність і, при можливості, концентрацію натрію в сечі.

Якщо у дитини виявляють передануричні фази ниркової недостатності, то проводити далі форсований діурез не можна! Якщо ниркової недостатності немає, то розпочинають наступний етап форсованого діурезу. Вводять осмотичні - маніт, сорбіт або петлеві - фуросемід - діуретики.

"Довідник педіатра з клінічної фармакології", В.А. Гусель

Молоко можна використовувати для промивання шлунка, але його не можна розглядати як протиотруту: воно містить жири і сприяє, якщо його залишити в шлунку, всмоктування жиророзчинних отрут; воно нейтралізує кислотність шлункового соку, цим прискорює розкриття пілоричного сфінктера, потрапляння отрути до кишечника та його всмоктування. Білки, що містяться в молоці, лише тимчасово пов'язують отруту, але після перетравлення звільняють його….

Амілнітрит теж утворює метгемоглобін, тому і його застосовують при отруєння ціанідами і сірководнем, але тільки у дітей старше 5 років. 1-2 краплі препарату наносять на ватку і дають вдихати. Дитина повинна при цьому лежати, оскільки нітрит викликає розширення судин, артеріальний та венозний тиск може впасти. У положенні стоячи вдихання препарату може призвести до…

При всіх отруєннях активоване вугіллямає бути призначений після промивання. Слід врахувати, що різні отрути сорбуються вугіллям різного ступеня. Сорбувальна речовина Величина сорбції % Сорбувальна речовина Величина сорбції % Ацетилсаліцилова кислота 90 Хінідин 44 Фенамін 94 Пропілтіо-урацил 33 Колхіцин 94 Хінін 32 Дифенін 90 Мепротан 25 Ерготамін 92 Парацетамол 23 Фенобарбітал 86 Парацетамол 15…

Усунення порушень дихання. При зупинці дихання насамперед необхідно видалити вміст із порожнини рота та глотки (можливо, було потрапляння вмісту шлунка шляхом регургітації). Потім послідовно здійснюють: штучну вентиляціюлегенів (ШВЛ) рота в рот або за допомогою мішка через маску; оксигенотерапію; інтубацію трахеї; ШВЛ - через наркозний апарат - газовою сумішшю, що містить 40% кисню (при…

Деякі речовини можуть десорбуватись, звільняючись із зв'язку з поверхні вугілля. Тому після прийому вугілля необхідно прискорити перистальтику кишківника та евакуацію його вмісту. Вік води дитини Кількість води для очисної клізми, мл Загальна кількість для сифонної клізми, мл 1…2 міс 30…40 — 2…4 міс 60 800… 1000 6…9 міс 100…120 100О…1500 9…12 міс 200 …5…

Після хірургічної операції будь-який дорослий хворий вагою понад 60 кг із нормальною функцією нирок повинен отримати не менше 2000 мл рідини на добу. Після серйозних хірургічних втручаньбільшу частину рідини вводять внутрішньовенно, а обсяг може бути більшим. У відсутність супутніх захворювань нирок та серця мета інфузії полягає у забезпеченні безпечного рідинного навантаження, що дозволяє гомеостатичним механізмам самостійно розподілити рідину та видалити її надлишок. Необхідний обсяг інфузії розраховують, визначаючи фізіологічну потребу в рідині та враховуючи додаткові наявні та поточні втрати.

При нормальної функціїнирок цільовим орієнтиром є діурез 1 мл/кг/год. Діурезом визначається фізіологічна потреба у рідині. При вазі 80 кг діурез має бути 80 мл/год. Для складання плану інфузійної терапії зручніше вважати, що на добу 25 год. Значить, цьому хворому потрібно 25×80=2000 мл рідини на добу. У разі краще проявити деяку щедрість і округлювати значення з надлишком. Щоб остаточно визначити обсяг добової інфузії, необхідно взяти до уваги низку таких факторів.

Лихоманка та несуттєві втрати

Невідчутними називаються втрати рідини через шкіру та легені; в нормі обсяг цих втрат становить близько 50 мл/год (1200 мл/добу). У результаті метаболізму поживних речовин, у організмі, навпаки, утворюється вода; обсяг її прийнято віднімати з несуттєвих втрат. В результаті виявляється, що обсяг невідчутних втрат становить близько 20 мл/годину (500 мл/добу). При лихоманці та високій температурі навколишнього середовища інтенсивність обох процесів збільшується. В результаті приріст невідчутних втрат (за вирахуванням води, що утворилася в ході метаболізму) становить 250 мл на добу на кожний °С вище 37°С.

Втрати у "третій простір"

У сфері потужного ушкодження тканин утворюються набряки (глава 1). Ця рідина, що накопичилася в інтерсгаціальному просторі, не обмінюється з іншими рідинними просторами організму. Цей анатомічно неіснуючий простір був названий "третім" (на додаток до двох реальних - поза-і внутрішньоклітинного). У третьому просторі може накопичуватись багато рідини після лапаро- та торакотомії, а також при масивному пошкодженні м'яких тканин. Для компенсації втрат у третій простір у день операції або травми (тільки цього дня) до схеми інфузійної терапії слід додати додаткову кількість рідини – не менше 40 мл/год (1000 мл/добу).

Втрати в ШКТ

Втрати рідини у шлунок легко враховувати при правильно встановленому назогастральному зонді. Повна обструкція виходу із шлунка призводить до втрати більше 3 л рідини на добу. Якщо назогастральний зонд не встановлений, то тривалий ілеус призводить до накопичення такої кількості рідини в кишечнику. При цьому немає можливості оцінювати втрати кількісно, ​​режим інфузійної терапії повинен враховувати ранні приховані втрати. У наступні дні ці втрати найкраще компенсувати, додаючи рідину у разі появи симптомів гіповолемії, як описано нижче.

Кровотеча (див. також розділ 6)

Втрачену кров насамперед відшкодовують переливанням колоїдних розчинів. Якщо обсяг втрат можна виміряти (наприклад, в резервуарі відсмоктування), то він може бути орієнтиром при плануванні інфузійно-трансфузійної терапії. Найчастіше втрачена кров залишається в межах тіла або її об'єм не можна виміряти (наприклад, кров на тампонах, серветках, хірургічній білизні). Слід багаторазово вимірювати рівень гемоглобіну у крові, щоб своєчасно розпочати переливання еритроцитарної маси. Існують різні думки щодо того, який рівень гемоглобіну необхідно підтримувати при крововтраті за допомогою гемотрансфузії. Автор вважає, що він повинен бути не менше 100 г/л при супутніх захворюваннях серця, легенів або ішемії мозку і не менше 80 г/л - без цих захворювань. Гемодилюція, яку здійснюють введенням колоїдних розчинів, знижує гемоглобін нижче того рівня, на якому він пізніше встановиться самостійно, тому цілком безпечно підтримувати рівень гемоглобіну не нижче 80 г/л (без супутніх захворювань).

При масивній крововтраті може знадобитися переливання свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, тромбоцитарної маси, антифібринолітичних засобів, інших прокоагулянтів (глава 6). Під час проведення інфузійно-трансфузійної терапії слід враховувати обсяг цих препаратів.

Поліурія

Деякі форми ниркової недостатності характеризуються дуже високим діурезом, що значно збільшує потреби рідини. Діурез до 150 мл/год. сприятлива ознакапісля операції, оскільки дозволяє повніше вивести продукти розпаду білків та лікарські препарати.

Розрахунок потреби у рідині

Кількість рідини, що вводиться часто розписують по годинах, і набагато простіше розраховувати потреби в рідині, виходячи з ваги хворого в кілограмах. Ці розрахунки погодинного введення рідини припускають, що хворий отримав адекватну інфузійну терапію під час операції. Якщо цього був, спочатку необхідно заповнити попередній дефіцит рідини.

Потреба рідини розраховується так:

1. Фізіологічна потреба у рідині: 25 мл/кг/год - приблизно 2000 мл/добу.

2. Невідчутні втрати: 20 мл/год - приблизно 500 мл/добу.

3. При лихоманці: додати 10 мл/год (250 мл/добу) на кожний °С понад 37°С.

4. При передбачуваному парезі кишечника: додати 20 мл/год (500 мл/добу) – лише у перші 24 год після операції.

5. При втратах у третій простір після лапаротомії або торакотомії: додати 40 мл/год (1000 мл/добу) – лише у перші 24 год після операції.

6. Відшкодовують будь-які інші вимірювані втрати. також таблицю 26.

Таблиця 26. Розрахунок потреби в рідині післяопераційному періодіу чоловіка вагою 70 кг без супутніх захворювань

Принципи інфузійної регідратаційної терапії

Загальні правила складання програми інфузійної терапії

1. Колоїдні розчини містять солі натрію і відносяться до сольових розчинів та їх обсяг повинен враховуватися у загальному обсязі сольових розчинів.

2. У сумі колоїдні розчини не повинні перевищувати 1/3 загального добового об'єму рідини для інфузійної терапії.

3. У дітей молодшого віку співвідношення розчинів глюкози та солей становить 2:1 або 1:1; у старшому віці кількість сольових розчинів зростає (1:1 або 1:2).

3.1. Вид дегідратації впливає на співвідношення глюкозо-сольових розчинів у складі інфузійних середовищ.

4. Усі розчини необхідно розділити на порції («крапельниці»), об'єм яких для глюкози зазвичай не перевищує 10-15 мл/кг та 7-10 мл для колоїдних та сольових розчинів. У ємність для одного крапельного введення не повинно поміщатися більше ¼ розрахованого на добу об'єму рідини. Більше 3-х краплинних введеньна добу провести дитині неможливо.

При інфузійній регідратаційній терапії виділяють 4 етапи: 1. протишокові заходи (1-3 години); 2. Відшкодування позаклітинного дефіциту рідини (1-2-3 доби); 3. підтримка водно-електролітного балансу в умовах патологічних втрат, що продовжуються (2-4 дні і більше); парентеральне харчування (повне чи часткове) чи лікувальне ентеральне харчування.

Для підтримки стану гомеостазу необхідно забезпечити баланс між рідиною, що вводиться в організм, і рідиною, яку організм виводить у вигляді сечі, поту, калу, з повітрям, що видихається. Кількість та характер втрат змінюється залежно від характеру захворювання.

Кількість рідини, необхідне відшкодування фізіологічних втрат організму в дітей віком різного віку, не однакова.

Таб.1. 69.Вікова потреба в рідині та електролітах для дітей

Фізіологічна потреба у натрії у дітей раннього віку становить 3-5 ммоль/кг; у дітей старшого віку 2-3 ммоль/кг;

Потреба калії дорівнює 1-3 ммоль/кг;

Потреба магнії становить, загалом 0,1 ммоль/кг.

Потреба рідини та електролітах, необхідні відшкодування фізіологічних втрат, може бути розрахована кількома методами.

Добову рідину підтримки (потреба у рідині) можна розрахувати кількома способами: 1) на основі обліку площі поверхні тіла (існує кореляція між цими показниками); 2) енергетичним методом (існує залежність між енергетичними потребами та масою тіла). Мінімальна потреба у воді становить 100-150 мл/100 ккал; 3) за номограмою Абердіна (або таблицям, зробленим на її основі – табл. 1.69).

За деяких патологічних станахвтрати води та/або електролітів можуть значно збільшуватись або зменшуватись.

Табл. 1.70.Поточні патологічні втрати. Стани, що змінюють потребу в рідині

Стан

Потреба рідини

Лихоманка Гіпотермія Блювота неприборкана Понос Серцева недостатність Набряк легень Посилене потовиділення Гіпервентиляція Підвищення вологості повітря Ниркова недостатність Парез кишечника Фототерапія Висока температура середовища Підвищення метаболізму ШВЛ новонароджених (при хорошому зволоженні)

Збільшення на 10 мл/кг на кожний градус підвищення температури Зниження на 10 мл/кг на кожний градус зниження температури Збільшення потреби на 20-30 мл/кг/добу в залежності від ступеня недостатності Зменшення потреби до 20-30 мл/кг/добу Збільшення потреби на 10-25 мл/100 ккал Збільшення потреби до 50-60 мл/100 ккал Зменшення потреби на 0-15 мл/100 ккал -30 мл/кг/добу Збільшення потреби на 25-50 мл/кг/добу Збільшення потреби на 15-30% Збільшення потреби на 50-100% Збільшення потреби на 25-75% Зменшення потреби на 20-30 мл/кг від добової потреби

Для покриття потреби у рідині необхідно врахувати фізіологічну потребу у рідині (1500-1800 мл/м 2 ) або розраховану за таблицями (табл. 1.69), або енергетичним методомта додати до них втрати рідини, виявлені у хворого.

Загальні принципирозрахунку необхідної рідини:

СЖ = СЖП + ЖВО + ЖВТПП,де СЖ- добова рідина, що розраховується, СЗП- Добова рідина підтримки, ЖВО– рідина відшкодування зневоднення, ЖВТПП- Рідина відшкодування поточних патологічних втрат.

Інфузійна терапія лікувальний метод, що полягає в парентеральному введенні в організм хворого необхідних компонентів життєдіяльності, розподілених у водній фазі Інфузійно-трансфузійна терапія

Показання для інфузійної терапії Відшкодування ОЦК Покращення тканинної перфузії Відшкодування дефіциту рідини при дегідратації Підтримка фізіологічної потреби Відшкодування втрат (кровотечі, опіки, діарея) Форсований діурез при екзотоксикозі Підтримка під час операції PnP ECCS, 2005)

- трансфузійна терапія - переливання препаратів крові - інфузійна терапія - введення простих та складних розчинів, синтетичних препаратів, емульсій та препаратів ПП

Процеси, що визначають підходи до інфузійної терапії (Ісаков Ю. Ф., Міхельсон В. А., Штатнов М. К., 1985). Зміст води в організмі в цілому. Характеристика водних просторів організму. обміну води

Водні простори організму (класифікація J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Інтрацелюлярна рідина (простір) Екстрацелюлярна рідина (простір) ï внутрішньосудинна ï міжклітинна рідина (власне інтерстиціальна) ï трансцелюлярна рідина – вода у складі секретів сечі, ліквору, рідини порожнини очей, що відокремлюється серозних оболонок, синовіальної рідини Інфузійна терапія та парентеральне харчування

Третій простір Абстрактний сектор, в якому секвеструється рідина як із позаклітинного, так і внутрішньоклітинного простору. Тимчасово рідина цього простору недоступна для обміну, що призводить до клінічних проявів дефіциту рідини у відповідних секторах.

Третій простір Кишковий вміст при парезі кишечника Набрякова рідина при асциті, ексудат при перитоніті Набряк м'яких тканин при опіці Травматичні оперативні втручання (випар з поверхні)

Третій простір Об'єм третього простору не можна зменшити обмеженням введення рідини та солей. Навпаки для підтримки адекватного рівня гідробалансу (внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини) потрібна інфузія в обсязі, що перевищує фізіологічну потребу

ТИПИ НАПІВПРОНИЦЮВАНИХ МЕМБРАН Рідинні сектори організму відокремлені один від одного вибірково проникною мембраною, через яку переміщається вода і деякі розчинені в ній субстрати. 1. Клітинні мембрани, які складаються з ліпідів та білків та поділяють внутрішньоклітинну та інтерстиціальну рідину. 2. Капілярні мембрани відокремлюють внутрішньосудинну рідину від трансцелюлярної рідини. 3. Епітеліальні мембрани, якими є епітелій слизових оболонок шлунка, кишечника, синовіальних мембран та ниркових канальців. Епітеліальні мембрани відокремлюють інтерстиціальну та внутрішньосудинну рідину від трансцелюлярної рідини.

Зміна вміст води в організмі в залежності від віку (Friis., 1957, Groer M. W. 1981) Вік Частка рідини в масі тіла, % Недонош. новонароджений 80 Доношений новонароджений 1 -10 днів 1 -3 міс 6 -12 міс 1 -2 роки 2 -3 роки 3 -5 років 5 -10 років 10 -16 років 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58

Відносні величинивмісту води в екстра- та інтрецелюлярному просторі у дітей різного віку (Friis Н. В., 1951) вік 0 -1 день 1 -10 днів 1 -3 міс 3 -6 міс 6 -12 міс 1 -2 роки 2 -3 роки 3 -5 років 5 -10 років 10 -16 років Зміст ЕЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Зміст ІЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Фізіологія водного балансу Осмоляльність - кількість осмотично активних частинок в 1000 г води в розчині (одиниця виміру - мосм/кг) Осмолярність - кількість осмотично активних частинок в одиниці об'єму розчину (одиниця виміру - мосм/л) Інфузійна терапія та парентеральне харчування

ОСМОЛЯЛЬНІСТЬ ПЛАЗМИ Істинна нормоосмія - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсована нормоосмоляльність – від 280 до 310 мосм/кг H 2 O Колоїдно-онкотичний тиск від 18 до 25 мм. рт. ст.

Порушення гідратації та осмолярності: ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА Все завжди починається із позаклітинного сектору! Він же визначає вид порушення осмолярності. Він же визначає загальний баланс рідини. Він – провідний, а клітина – ведений сектор! Осмолярність усередині клітини вважається нормальною! Осмолярність втрат обернена підсумку! Вода рухається у бік більшої осмолярності Дегідратація не виключає набряку!

Потреба у внутрішньовенній рідині у дітей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на кожний кг понад 20 кг) Вага 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/год 0 80 90 95 100

Потреба в рідині у дітей 0 -10 кг = 4 мл/кг/год. ФП (мл/кг/добу) = 100 - (3 * вік (рік) Формула Валлачі

Вибір судинного доступу Периферичні вени – потреба в інфузії 1-3 дні; відсутність необхідності введення гіперосмолярних розчинів Центральна вена – потреба у проведенні інфузії 3 діб та більше; Парентеральне харчування; Введення гіперосмолярних розчинів Внутрішньокісткова голка - Протишокова терапія

Екстрене відшкодування рідини Ø В 1 фазу об'ємної реанімації виконується болюс Фізіологічного розчину Na. Cl або Рінгера-Лактата В об'ємі 10 -20 мл/кг за 30 хвилин ØМоже знадобитися повторний болюс рідини до стабілізації гемодинаміки

Альбумін vs Фіз. розчин Немає достовірних відмінностей: Летальність Час госпіталізації в ОАРИТ Час госпіталізації в стаціонарі Тривалості ШВЛ Тому ... використовуємо кристалоїди

Наскільки великий дефіцит Дефіцит рідини = вага до хвороби (кг) – справжня вага %дегідратації = (вага до хвороби – справжня вага) вага до хвороби х100%

ознаки Втрата ваги тіла (%) Дефіцит жид. (мл/кг) Вітальні ознаки Пульс АТ Дихання Діти до 1 року Шкіра -колір -похолодання -капілярне наповнення (сек) Старше 1 року легка 5 50 середня 10 100 важка 15 150 N N N Жага, занепокоєння, тривога прискорений Від N до ж, або летаргія Дуже частий, нитків. Шокове Глибоке та часте Сонливість до коми, млявість, пітливість. бліда Вниз від середини передпліччя/гомілка 3 -4 сіра Від середини передпліччя/стегна 4 -5 плямиста Вся кінцівка Те ж, що вище Зазвичай кома, ціаноз 5 Тургор шкіри Переднє тім'ячко N N Те саме, і постуральна гіпертензія знижений Очні яблука N Запалі Сльози Є +/- Значно знижений Значно запалий Значно запалі Відсутні Слизові під пахвою Сеча Діурез (мл/кг/год) Уд. щільність Ацидоз Вологі Є Сухі немає Дуже сухі немає ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Підвищений азот сечовини крові - + ++

Розрахунок інфузії на 24 години 1-8 годин - 50% розрахункового обсягу 8 -24 години - 50% розрахункового обсягу Рідина реанімації в загальний обсяг не входить

ознаки Ізо Гіпер Nа сироватки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 та N Осмолярність N ↓N N Cр. Об'єм ер. (МСV) N N N або ↓ N Середня в ер-цах. (МСН)N ↓N N Свідомість Летаргія Кома/судор. Спрага Помірна Слабка Збудливість/суд ор Сильна Тургор шкіри Поганий Достатній Шкіра пальпаторно Суха Дуже поганий Липка Температура шкіри N Низька Підвищена Слизові оболонки Сухі Запеклі Тахікардія ++ ++ + Гіпотензія ++ + Олігоурія ++ + плазмовтрата. Дефіцит чи втрата солей Дефіцит чи втрата води Щільна тестувата

Чи актуальний гематокрит? Так! За ізотонічних порушень Ні! При гіпо чи гіпертонічних порушеннях

Ізоосмолярна дегідратація Розрахунок дефіциту рідини: Усунення причини! Відшкодування обсягу ізотонічними середовищами (Na. Cl 0. 9%, стерофундин) Можливий контроль за Ht

Гіперосмолярна дегідратація Дефіцит води Гіпервентиляція Рясний піт Гіпо-або ізостенурія Небезпека пошкодження ЦНС (розрив перфорантних вен, субдуральна гематома)

Гіперосмолярна дегідратація Розрахунок дефіциту вільної води неточний: Усунення причин! Відшкодовувати дефіцит 0,45% Na. Cl або 5% глюкозою Необхідне «титрування» ефекту!

Гіперосмолярна дегідратація Стартовий розчин Рінгера-Лактат/фіз. розчин Контроль рівня Na кожні 2 -4 години – Повинний темп зниження Na 0. 5 -1 ммоль/л/год (10 ммоль/л/добу) – Не знижувати більше 15 ммоль/л/добу Якщо Na не коригується: – Перейти на співвідношення 5% глюкоза/фіз. розчин 1/4 Натрій не коригується – Розрахунок загального дефіциту води в організмі (TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вага x (натрій хворого-145) – Відшкодування дефіциту рідини за 48 годин Глюкоза 5%/натрію хлорид 0, 9% 1 /2

Гіпоосмолярна дегідратація Розрахунок дефіциту Na+ ненадійний: Усунення причини! Відновлення дефіциту Na + 5, 85% або 7, 2% Na. Cl + КCl Обережно: понтинний мієліноліз! Контроль Na кожні 2:00. Темп збільшення Na не більше 2 ммоль/л/год.

Гіпонатріємічні судоми: Підвищити рівень натрію на 5 ммоль/л шляхом введення 6 мл/кг 3% Na. Cl - Ввести 3% Na. Cl (0.5 мекв Na. Cl/мл) внутрішньовенно за 1 годину - Вводити 3% Na. Cl зі швидкістю 6 мл/кг/год до усунення судом Судоми виникають внаслідок набряку головного мозку Можливе застосування Na. HCO 3 8% 1 мл/кг

Гіпоосмолярна гіпергідратація Серцева недостатність Надлишок гіпотонічних розчинів Біль (за допомогою АДГ) Синдром неадекватної секреції АДГ (SIADH)

Склад інфузійної терапії -Ізоосмолярна дегідратація глюкозо-сольові у співвідношенні 1/1 -1/2 -Гіпоосмолярна дегідратація глюкозо-сольові у співвідношенні 1/2 -1/4 (аж до одних сольових розчинів) -Гіперосмолярна дегідрат 1 (аж до інфузії однієї 5 -10% глюкози під контролем цукру, з можливим застосуванням інсуліну

Режим рідинного навантаження (РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ є основним режимом регідратації в більшості випадків. Патологічні втрати (ПП) 1. Очевидні втрати вимірюються компенсацією. 1: 1 (блювота, що відокремлюється по зонду, стілець та ін.) 2. Лихоманка +10 мл/кг/сут на кожний градус 10 вище за норму. 3. Задишка +10 мл/кг/добу на кожні 10 дих. вище за норму! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/добу. 2 ст. -20 мл/кг/добу; 3 ст. -30 мл/кг/добу. 5. Фототерапія 10 мл/кг/добу.

Режим рідинного навантаження (РНГ) Обсяг інфузійної терапії за ступенем дегідратації (таблиці Дениса) вік I ступінь IIIстінка 0 - 3 міс 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 - 6 міс 170 -180 200 -220 220 -250 6 - 12 міс 150 -170 170 -200 2 року 130 -150 До 170 До 200 3 - 5 років 110 -130 До 150 До 180

Режим рідинного навантаження (РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП + 0, 7 добовий діурез(У середньому становить 70% від ФП) Показання -Токсикози різного генезуПротипоказання до РГГ - Вік до 1 року (висока гідофільність тканин, незрілість систем виведення надлишків рідини) - Ренальна та постренальна ОПН - Преренальна кардіогенна ОПН - Серцева недостатність - Набряк головного мозку

Режим рідинного навантаження (РГГ) Режим гіпергідратації при гострих отруєннях Легкий ступінь – при можливості ентеральне навантаження, ентеросорбція. При неможливості метод форсованого діурезу (ФД) = 7, 5 мл/кг/година трохи більше 4 год з переходом на фіз. потреба. Середній ступінь - ФД = 10 -15 мл / кг / год Тяжкий ступінь - ФД = 15 -20 мл / кг / год Склад: полііонні розчини, фіз. розчин, розчин Рінгера, розчин 10% глюкози

Режим рідинного навантаження (РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 від РНГ Показання: -Серцева недостатність (ССН-1 ст. 2/3 від РНГ; ССН-2 ст. 1/2 від РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Набряк головного мозку (2/3 від РНГ до повного обсягу РНГ при стабілізації гемодинаміки для підтримки ВЧД.) - Гостра пневмонія, РДС (від 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальна, постренальна та кардіогенна преренальна ГНН (1/3 ФП + діурез корекція кожні 6 -8 год.)

Корекція білково - електролітних та метаболічних порушень Вміст електролітів у ммоль препарати 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Зміст електролітів у ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль До 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Корекція декомпенсованого мет. ацидозу. Об'єм 4% соди (мл) = ВЕ x вага/2 Застосовується тільки за збереженої здатності, функції дихання до компенсації.

Періопераційна рідинна терапія Мета: Підтримка рідинного та електролітного балансу Корекція гіповолемії Забезпечення адекватної тканинної перфузії

Періопераційна рідинна терапія Pediatrics 1957 рекомендували 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базової інфузійної терапії А на основі кількості електролітів жіночого молока

Перша публікація – 16 здорових дітей – Усі оперувалися планово – Тяжка Гіпонатріємія та Набряк мозку смерть/перманентні неврологічні порушення– Усі отримали Гіпотонічний Гіпонатріємічний розчин

. . . Oct. 1, 2006 Ризик розвитку гіпонатріємії після отримання гіпотонічних розчинів у 17. 2 рази більше Призначення гіпотонічних розчинів не надійно/шкідливо

Періопераційна рідинна терапія Національні Рекомендації 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% розчин глюкози та 0, 18% розчин натрію хлориду не повинен використовуватися в рутинній практиці Інтра- та післяопераційно використовувати тільки ізотонічні розчини

Інтраопераційна рідинна терапія - Тонічність ЕЦЖ Na & Cl Бікарбонат, Ca, K - лакований Рінгер - Фіз. Розчин (Normal saline) Na (154) Великі кількості – гіперхлоремічний метаболічний ацидоз – без ускладнень (дорослі)

Інтраопераційна рідинна терапія – глюкоза Гіпоглікемія Стрес-гормони Ауторегуляція мозкового кровотоку(300%) Перехід на цикл Кребса з порушенням гомеостазу Гіперглікемія Ауторегуляція мозкового кровотоку Смертність (3 -6) Осмотичний діурез

Контрольні рандомізовані сліпі дослідження ЛР з 0. 9% або 1% декстрози Без гіпоглікемії 1 година після операції Рівень глюкози в кінці операції підвищувався (стрес)

Інтраопераційна рідинна терапія – Глюкоза Фіз. розчин (0.3% та 0.4%) та декстроза (5% та 2.5%) Hongnat J. M. , et al. Визначення поточних педіатричних guidelines для fluid therapy з допомогою двох різних хімічних hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактований Рінгер і декстроза (1% і 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer з 1% dextrose: appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менш концентровані розчини з великим вмістом декстрози-більше ризик гіперглікемії та гіпонатріємії 2. Оптимум-лактований Рінгер і декстроза 1%

Рекомендації Кристалоїди-розчин вибору D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не повинні використовуватися рутинно у здорових дітей ЛР - при низькому ризику гіпоглікемії ЛР 1% - розчин гіпо/гіперглікемії

Polyionique B 66 і B 26 Склад (ммоль/л) Лактований Polyionique B 66 Рінгер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108.3 . 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3-х років Дод. втрати І/О; НР та молодший вік П/О Нормоволемія

Рекомендації (Франція) Polyionique B 66 – для рутинної інтраопераційної рідинної терапії у дітей – Знижує ризик тяжкої гіпонатріємії – % глюкози – компромісне рішення для запобігання гіпо/гіперглікемії

Рекомендації Кристалоїди - розчин вибору Короткі операції (міринготомія, …) - Немає необхідності Операції 1 -2 год. ЛР/фіз. розчин + крововтрата

Періопераційна рідинна терапія Кількість годин голодування х годинну фіз. потреба – 50% - 1-а година – 25% - 2-а година – 25% - 3-я година Furman E., Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

Інтраопераційна рідинна терапія - Обсяг Рекомендації у відповідність до віку та тяжкості травми 1-а година – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Подальший час (Фіз. потреба 4 мл/кг/година+травма) - Легка - 6 мл/кг/год. - Середньої тяжкості - 8 мл/кг/год. - Тяжка -10 мл/кг/год. + крововтрата Berry F. , ed. Анестетичний Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107-135. (1986). ,

Інтраопераційна рідинна терапія - Тонічність Ізотонічний перенесення рідини з ЕЦЖ у нефункціональний 3-й простір >50 мл/кг/год - НЕК у недоношених § ВКЖ § ЕКЖ 1 мл/кг/год-малі операції плід НР 4 -6 міс 15 -20 мл /кг/чабдомінальні

Рекомендації Залежність від хірургічної травми Мінімальна 3-5 мл/кг/год Середня 5-10 мл/кг/год Велика 8-20 мл/кг/год

Крововтрата Розрахунок максимально допустимого обсягу крововтрати МДОК = Вага (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht вих – 25) Ht середовищ Ht вих – вихідний гематокрит; Ht середовищ – середнє від Ht вих і 25%. Об'єм циркулюючої крові: Недоношений новонароджений 90 – 100 мл/кг; Доношений новонароджений 80-90 мл/кг; Діти

Інфузійна терапія При невеликих втратах ізотонічні кристалоїди (Рінгер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При великих втратах у третій простір, дефіцит ОЦК до складу ІТ включаються плазмозамінники (ГЕК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При крововтраті > 20% (у новонароджених > 10%) ОЦК проводиться гемотрансфузія. При крововтраті > 30% ОЦК до складу включається СЗП

Показання до інфузійної терапії у дітей з опіком Ураження понад 10% площі поверхні тіла Вік до 2 років

Екстрені заходиРідина Волемічна навантаження до 20 -30 мл/кг/годину Контроль: діурез, АТ, рівень свідомості

Формула Паркланда У перші 24 години V=4 х масу тіла х % опіку Розчин Рінгер-Лактат, Стерофундин, Іоностеріл 50% у перші 8 годин 50% у наступні 16 годин

Склад інфузійної терапії Сольові розчини (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозамінники. 10% альбуміну призначається при зниженні фракції альбуміну в крові менше 25 г/л. ПСЗ: Фібриногену до 0,8 г/л; ПТІ менше 60%; Подовження ТБ або АЧТВ більш ніж в 1,8 рази від контролю

Колоїди vs Кристалоїди Ізотонічні розчини кристалоїдів Потрібно багато, легко переходять з третього простору у внутрішньосудинне Колоїди можуть бути призначені на другу добу терапії, коли капілярна проникність зменшується - не підуть у набряк critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4

Ознаки адекватного рідинного навантаження Зменшення тахікардії Теплі, рожеві шкірні покриви поза опіковою поверхнею (СБП 2 -2, 5 сек) Діурез не менше 1 мл/кг/год. Нормальні показникинар. Н, ВЕ +/-2

Геморагічний шок Розвивається в результаті крововтрати пов'язаної з травмою, операцією, шлунково-кишковим трактом кровотечею, гемолізом; Визначення обсягу крововтрати викликає складності у зв'язку з малим ОЦК; Слабо виражені клінічні симптомишоку (блідість, холодний піт, тахікардія, тахіпное) та з'являються при втраті ОЦК > 20 - 25%; Новонароджені гірше компенсують гіповолемію - 10% зниження ОЦК призводить до зниження УО ЛШ, без збільшення ЧСС. Hb. F

Завдання ІТТ при крововтраті Відновлення та підтримання ОЦК; Стабілізація гемодинаміки та ЦВС; Нормалізація реології та мікроциркуляції крові; Відновлення КОС та ВЕБ; Відновлення дефіциту факторів згортання; Відновлення кисневотранспортної функції крові.

Тактика інтенсивної терапії При крововтраті 15 - 20% ОЦК застосовуються лише сольові розчини; Крововтрата понад 20 – 25% ОЦК супроводжується СЛН та симптомами гіповолемічного шоку та відшкодовується сольовими розчинами, плазмозамінниками (гелофузин, ГЕК), еритромасою; При крововтраті понад 30 – 40% ОЦК у програму ІТ включається СЗП 10 – 15 мл/кг. Ці рекомендації є орієнтовними. У конкретній клінічної ситуаціїнеобхідно орієнтуватися на АТ, ЦВД, показники еритроцитів Hb, Ht, коагулограму.

Принципи гемотрансфузійної терапії у дітей Основний документ, що регламентує застосування компонентів крові у дітей – наказ № 363; Основні принципи проведення гемотрансфузій не відрізняється від таких у дорослих пацієнтів, крім періоду новонародженості;

Переливання еритроцитовмісних компонентів. Основна мета - відновлення кисневотранспортної функції крові внаслідок зниження кількості еритроцитів. Показання. Гострі анеміївнаслідок кровотечі, що розвинулась, при травмах, хірургічних операціях, захворюваннях шлунково-кишкового тракту Гемотрансфузія показана при гострої крововтрати> 20% ОЦК. Аліментарні анемії, що протікають у тяжкій формі та пов'язані з дефіцитом заліза, вітаміну В 12, фолієвої кислоти; Анемії, при депресіях кровотворення (гемобластози, апластичний синдром, гострі та хронічні лейкози, ниркова недостатність і т. д.), що призводять до гіпоксемії. Анемії при гемоглобінопатії (таласемія, серповидноклітинна анемія). Гемолітичні анемії (аутоімунні, ГУС)

Переливання еритроцитовмісних компонентів. За наявності анемії не пов'язаної з о. крововтратою вирішення питання ґрунтується на наступних факторах: 1. Наявність ознак гіпоксемії (задишка, тахікардія) та тканинної гіпоксії (лактату, метаболічний ацидоз); 2. Наявність у дитини серцево-легеневої патології; 3. Чи не ефективність методів консервативної терапії. Показання при наявності тканинної гіпоксії Hb

Нормальні показники Hb При народженні 140 – 240 г/л 3 місяці 80-140 г/л 6 міс-6 років 100-140 г/л 7-12 років 110-160 г/л Дорослі 115-180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показання до гемотрансфузії До 4 місяців менше 120 г/л для народжених недоношеними або доношеними з анемією; 110 г/л для дітей із хронічною кисневою залежністю; 120 -140 г/л при тяжкій патології легень; 70 г/л за пізньої анемії у стабільних дітей; 120 г/л при гострій крововтраті більше 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Показання до гемотрансфузії Старше за 4 місяці 70 г/л для стабільних дітей; 70 -80 г/л для критично хворих; 80 г/л при періопераційному кровотечі; 90 г/л при синіх вадах серця; Таласемія (при недостатній активності кісткового мозку) 90 г/л. Гемолітична анемія 70 -90 г/л або більше 90 г/л при перенесеному кризі. За оперативних втручань 90 -110 г/л. Кількість патологічного Hb не більше 30% та менше 20% при торакальній нейрохірургії Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27

Скорочення гемотрансфузій Максимальний гемоглобін Гостра нормоволемічна гемодилюція Попередження високого венозного тиску Використання джгутів, де можливе Хірургічна техніка (діатермія, клеї) Гіперволемічна гемодилюція Транексамова кислота Використання Cellsavers Anaesth Intensive 2012; 13: 20 -27

Показання для переливання ПСЗ: ДВЗ синдром; гостра масивна крововтрата більше 30% обсягу циркулюючої крові з розвитком геморагічного шоку; хвороби печінки, що супроводжуються зниженням продукції плазмових факторів згортання, якщо є кровотеча або перед оперативним втручанням; опікова хвороба, що супроводжується плазмавтратою та ДВЗ синдромом; обмінний плазмаферез. Коагулограма: - при зниженні фібриногену до 0,8 г/л; - при зниженні ПТІ менше 60%; - при подовженні ТБ або АЧТБ більш ніж в 1,8 рази від контролю.

Особливості переливання ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВЗ з геморагічним синдромом 20 мл/кг; Про захворюваннях печінки зі зниженням рівня факторів згортання та кровоточивістю 15 мл/кг, з наступним повторним переливанням через 4 – 8 годин 5 – 10 мл/кг; Приготування ПСЗ у розморожувачі Т 37 о. Після розморожування д. б. використана протягом години.

Переливання тромбоконцентрату. Тромбоцити менше 5 x 109 л за наявності або відсутності кровотеч та кровоточивості; Тромбоцити менше 20 х 109 л за наявності у хворого септичного стану, ДВЗ; Тромбоцити менше 50 х 109 л при вираженому геморагічному синдромі, необхідності виконання хірургічних втручань або інших інвазивних діагностичних процедур. Тромбоцити менше 10 x 109 л у хворих на гострий лейкоз на фоні хіміотерапії. Профілактичне переливання тромбоконцентрату з глибокою тромбоцитопенією (20 -30 x 109/л) амегакаріоцитарної природи без ознак спонтанної кровоточивості показано за наявності сепсису на тлі агранулоцитозу та ДВЗ.

Трансфузію тромбоконцентрату при підвищеному руйнуванні тромбоцитів імунного генезу не показано. При тромбоцитопатіях переливання тромбоконцентрату показано лише в ургентних ситуаціях – при масивних кровотечах, операціях.

Гемотрансфузійна терапія у новонароджених. У неонатальному періоді до анемії привертають: 1. Анатомо-фізіологічні особливості: зміна синтезу Нb з фетального на дорослий; Короткий циклжиття еритроциту (12 – 70 днів); Низький рівень еритропоетину; Еритроцити мають знижену фільтрацію (підвищене руйнування). 2. Недоношеність (нижчі показники червоної крові та більш важкий розвиток анемії); 3. Ятрогенна анемія внаслідок багаторазового взяття крові для досліджень.

Показання. при народженні Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); за наявності клінічних виражених ознак тяжкої анемії– гіпоксемії (тахікардія > 180 та/або тахіпное > 80) та більш високих показниках Ht.

Правила проведення гемотрансфузій новонародженим: Усі трансфузії новонародженим розглядаються як масивні. Переливаються тільки фільтровані або відмиті еритроцити за індивідуальним підбором. Швидкість переливання еритроцитарної маси становить 2 -5 мл/кг маси тіла на годину під обов'язковим контролем показників гемодинаміки та дихання. При швидких трансфузіях (0,5 мл/кг маси тіла за хвилину) необхідно попередньо зігріти еритромасу. АВО тестування проводиться тільки з еритроцитами реципієнта, використовуючи анти-А та анти-В реагенти, оскільки природні антитіла у ранньому віці зазвичай не виявляються. При ГБН, спричиненій анти-D антитілами, переливають лише резус – негативну кров. Якщо ж патогенні антитіла є анти-D антитілами, новонародженому можна переливати резус - позитивну кров.

See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS на 10 -20 ml/kg IV за 30 -60 хвилин – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 /hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild 4% дефіцит (40 мл/кг) – Зниження деградації: 8% дефіцит (80 ml/кг) – Деградація дефіциту: 12% дефіцит (120 ml/кг). 10:00 Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance