Мієлогенної лейкемії симптоми. Хронічний мієлоїдний лейкоз

- злоякісне мієлопроліферативне захворювання, що характеризується переважним ураженням гранулоцитарного паростка. Може тривалий час протікати безсимптомно. Виявляється схильністю до субфебрилітету, відчуттям повноти в животі, частими інфекціями та збільшенням селезінки. Спостерігаються анемія та зміна рівня тромбоцитів, що супроводжуються слабкістю, блідістю та підвищеною кровоточивістю. На заключній стадії розвиваються лихоманка, лімфоаденопатія та висипання на шкірі. Діагноз встановлюється з урахуванням анамнезу, клінічної картини та даних лабораторних досліджень. Лікування - хіміотерапія, радіотерапія, пересадка кісткового мозку.

Загальні відомості

Хронічний мієлолейкоз – онкологічне захворювання, що виникає внаслідок хромосомної мутації з ураженням поліпотентних стовбурових клітин та подальшою неконтрольованою проліферацією зрілих гранулоцитів. Складає 15% від загальної кількості гемобластозів у дорослих та 9% від загальної кількості лейкозів у всіх вікових групах. Зазвичай розвивається після 30 років, пік захворюваності на хронічний мієлолейкоз припадає на вік 45-55 років. Діти до 10 років страждають винятково рідко.

Хронічний мієлолейкоз однаково поширений у жінок та чоловіків. Через безсимптомну або малосимптомну течію може стати випадковою знахідкою при дослідженні аналізу крові, взятого у зв'язку з іншим захворюванням або під час профілактичного огляду. У частини хворих хронічний мієлолейкоз виявляється на заключних стадіях, що обмежує можливості терапії та погіршує показники виживання. Лікування проводять фахівці в галузі онкології та гематології.

Етіологія та патогенез хронічного мієлолейкозу

Хронічний мієлолейкоз вважається першим захворюванням, при якому достовірно встановлено зв'язок між розвитком патології та певним генетичним порушенням. У 95% випадків підтвердженою причиною хронічного мієлолейкозу є хромосомна транслокація, відома як «філадельфійська хромосома». Суть транслокації полягає у взаємній заміні ділянок 9 та 22 хромосом. Внаслідок такої заміни формується стійка відкрита рамка зчитування. Утворення рамки викликає прискорення поділу клітин та пригнічує механізм відновлення ДНК, що збільшує ймовірність виникнення інших генетичних аномалій.

Серед можливих факторів, що сприяють появі філадельфійської хромосоми у хворих на хронічний мієлолейкоз, називають іонізуюче опромінення та контакт з деякими хімічними сполуками. Підсумком мутації стає посилена проліферація поліпотентних стовбурових клітин. При хронічному мієлолейкозі проліферують переважно зрілі гранулоцити, але аномальний клон включає і інші клітини крові: еритроцити, моноцити, мегакаріоцити, рідше - В- і Т-ліфоцити. Звичайні гемопоетичні клітини у своїй не зникають і після придушення аномального клону можуть бути основою нормальної проліферації кров'яних клітин.

Для хронічного мієлолейкозу характерний стадійний перебіг. При першій, хронічній (неактивній) фазі відзначається поступове посилення патологічних змін за збереження задовільного загального стану. У другій фазі хронічного мієлолейкозу – фазі акселерації зміни стають явними, розвиваються прогресуючі анемія та тромбоцитопенія. Заключною стадією хронічного мієлолейкозу є бластний криз, який супроводжується швидкою екстрамедулярною проліферацією бластних клітин. Джерелом бластів стають лімфатичні вузли, кістки, шкіра, ЦНС і т. д. У фазі бластного кризу стан хворого на хронічний мієлолейкоз різко погіршується, розвиваються важкі ускладнення, що завершуються загибеллю хворого. В деяких пацієнтів фаза акселерації відсутня, хронічна фаза відразу змінюється бластним кризом.

Симптоми хронічного мієлолейкозу

Клінічна картина визначається стадією захворювання. Хронічна фаза в середньому триває 2-3 роки, у деяких випадках – до 10 років. Для цієї фази хронічного мієлолейкозу характерна безсимптомна течія або поступова поява «легких» симптомів: слабкості, деякого нездужання, зниження працездатності та почуття переповнення живота. При об'єктивному огляді хворого на хронічний мієлолейкоз може виявлятися збільшення селезінки. За аналізами крові виявляється підвищення кількості гранулоцитів до 50-200 тис./мкл при безсимптомному перебігу захворювання та до 200-1000 тис./мкл за «легких» ознак.

На початкових стадіях хронічного мієлолейкозу можливе зниження рівня гемоглобіну. Надалі розвивається нормохромна нормоцитарна анемія. При дослідженні мазка крові пацієнтів із хронічним мієлолейкозом відзначається переважання молодих форм гранулоцитів: мієлоцитів, промієлоцитів, мієлобластів. Спостерігаються відхилення від нормального рівня зернистості в той чи інший бік (рясна або дуже мізерна). Цитоплазма клітин незріла, базофільна. Визначається анізоцитоз. За відсутності лікування хронічна фаза перетворюється на фазу акселерації.

Про початок фази акселерації хронічного мієлолейкозу може свідчити як про зміну лабораторних показників, так і про погіршення стану пацієнтів. Можливе наростання слабкості, збільшення печінки та прогресуюче збільшення селезінки. У хворих на хронічний мієлолейкоз виявляються клінічні ознаки анемії та тромбоцитопенії або тробоцитозу: блідість, швидка стомлюваність, запаморочення, петехії, крововиливи, підвищена кровоточивість. Незважаючи на лікування, що проводиться, в крові пацієнтів з хронічним мієлолейкозом поступово збільшується кількість лейкоцитів. При цьому відзначається зростання рівня метамієлоцитів та мієлоцитів, можлива поява одиничних бластних клітин.

Бластний криз супроводжується різким погіршенням стану хворого на хронічний мієлолейкоз. Виникають нові хромосомні аномалії, моноклонове новоутворення трансформується на поліклонове. Відзначається наростання клітинного атипізму при гнобленні нормальних паростків кровотворення. Спостерігаються яскраво виражені анемія та тромбоцитопенія. Сумарна кількість бластів та промієлоцитів у периферичній крові становить понад 30%, у кістковому мозку – понад 50%. Пацієнти з хронічним мієлолейкозом втрачають вагу та апетит. Виникають екстрамедулярні осередки незрілих клітин (хлороми). Розвиваються кровотечі та тяжкі інфекційні ускладнення.

Діагностика хронічного мієлолейкозу

Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини та результатів лабораторних досліджень. Перша підозра на хронічний мієлолейкоз часто виникає при підвищенні рівня гранулоцитів у загальному аналізі крові, призначеному у порядку профілактичного огляду чи обстеження у зв'язку з іншим захворюванням. Для уточнення діагнозу можуть використовуватися дані гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при пункції стернальної кісткового мозку, проте остаточний діагноз «хронічний мієлолейкоз» виставляється при виявленні філадельфійської хромосоми за допомогою ПЛР, флюоресцентної гібридизації або цитогенет.

Питання можливості встановлення діагнозу хронічний мієлолейкоз за відсутності филадельфийской хромосоми залишається дискутабельним. Багато дослідників вважають, що такі випадки можуть пояснюватися комплексними хромосомними порушеннями, через які виявлення даної транслокації стає скрутним. У ряді випадків Філадельфійська хромосому можна виявити при використанні ПЛР зі зворотною транскрипцією. При негативних результатах дослідження та нетиповому перебігу захворювання зазвичай говорять не про хронічний мієлолейкоз, а про недиференційований мієлопроліферативний/мієлодиспластичний розлад.

Лікування хронічного мієлолейкозу

Тактику лікування визначають залежно від фази захворювання та вираженості клінічних проявів. У хронічній фазі при безсимптомному перебігу та слабко виражених лабораторних змін обмежуються загальнозміцнюючими заходами. Хворим на хронічний мієлолейкоз рекомендують дотримуватися режиму праці та відпочинку, приймати їжу, багату на вітаміни і т. д. При підвищенні рівня лейкоцитів використовують бусульфан. Після нормалізації лабораторних показників та зменшення селезінки пацієнтам із хронічним мієлолейкозом призначають підтримуючу терапію або курсове лікування бусульфаном. Радіотерапію зазвичай використовують при лейкоцитозі у поєднанні зі спленомегалією. При зниженні рівня лейкоцитів роблять паузу тривалістю не менше місяця, а потім переходять на підтримуючу терапію бусульфаном.

У прогресуючій фазі хронічного мієлолейкозу можливе використання одного хіміопрепарату або поліхіміотерапії. Застосовують мітобронітол, гексафосфамід або хлоретиламіноурацил. Як і в хронічній фазі, проводять інтенсивну терапію до стабілізації лабораторних показників, надалі переходять на підтримуючі дози. Курси поліохіміотерапії при хронічному мієлолейкозі повторюють 3-4 рази на рік. При бластних кризах здійснюють лікування гідроксикарбамідом. При неефективності терапії використовують лейкоцитаферез. При вираженій тромбоцитопенії, анемії виконують переливання тромбоконцентрату та еритроцитарної маси. При хлором призначають радіотерапію.

Пересадку кісткового мозку проводять у першій фазі хронічного мієлолейкозу. Тривалої ремісії вдається досягти у 70% пацієнтів. За наявності показань здійснюють спленектомію. Екстрена спленектомія показана при розриві або загрозі розриву селезінки, планова – при гемолітичних кризах, «блукаючій» селезінці, рецидивуючих периспленітах і різко вираженій спленомегалії, що супроводжується порушенням функцій органів черевної порожнини.

Прогноз хронічного мієлолейкозу

Прогноз при хронічному мієлолейкозі залежить від багатьох факторів, визначальним з яких є момент початку лікування (у хронічній фазі, фазі активації або в період бластного кризу). Як несприятливі прогностичні ознаки хронічного мієлолейкозу розглядають значне збільшення печінки та селезінки (печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 і більше см, селезінка – на 15 і більше см), лейкоцитоз понад 100x10 9 /л, тромбоцитоп , тромбоцитоз більше 500х109/л, підвищення рівня бластних клітин у периферичній крові до 1% і більше, підвищення сумарного рівня промієлоцитів та бластних клітин у периферичній крові до 30% і більше.

Імовірність несприятливого результату при хронічному мієлолейкозі зростає зі збільшенням кількості ознак. Причиною загибелі стають інфекційні ускладнення або тяжкі геморагії. Середня тривалість життя пацієнтів з хронічним мієлолейкозом становить 2,5 роки, проте за своєчасного початку терапії та сприятливого перебігу захворювання цей показник може збільшуватися до кількох десятків років.

Хронічний мієлолейкоз

Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) - повільно прогресуючий тип лейкозу, що характеризується неконтрольованим утворенням клітин мієлоїдного ряду в кістковому мозку та виходом незрілих клітин у периферичну кров.

Клітини, що утворюються при лейкозі, є аномальними незрілими формами. Тривалість життя цих незрілих клітин більша, ніж зрілих лейкоцитів. У міру розвитку захворювання незрілі клітини накопичуються у кістковому мозку, витісняючи нормальні клітини кровотворення.

Причини ХМЛ

Виникнення ХМЛ майже завжди пов'язане з мутацією гена у хромосомі, який називається Філадельфійською хромосомою. Ця мутація відбувається поступово протягом життя. Вона не передається від батьків до дітей. Найчастіше причина мутації невідома. Дослідження показують, що розвиток ХМЛ впливає вплив великих доз радіації, наприклад, після ядерних аварій чи атомних вибухів. Однак більшість хворих на ХМЛ не зазнавали впливу радіації.

Симптоми ХМЛ

Наведені симптоми, крім хронічного мієлолейкозу, можуть бути викликані іншими менш серйозними захворюваннями. Якщо ви відчуваєте будь-який з них, зверніться до лікаря.

Слабкість

Нестача енергії

Втома

Нез'ясовна втрата ваги

Нічні поти

Лихоманка

Біль або почуття повноти нижче за ребер

Біль у кістках

Біль у суглобах

Зменшення толерантності до фізичного навантаження

Збільшення печінки або селезінки

Безпричинні кровотечі або синці.

Діагностика ХМЛ

Лікар запитає про симптоми та історію хвороби, а також виконає медичний огляд. Лікар може також перевірити наявність опухання печінку, селезінку або лімфатичні вузли в пахвових западинах, в паху або на шиї. Ви можете бути направлені до онколога - лікаря, який спеціалізується на лікуванні раку.

Тести можуть включати:

Аналізи крові - для перевірки змін у кількості або появі різних типів клітин крові

Аспірація кісткового мозку – видалення зразка рідини кісткового мозку для перевірки на наявність ракових клітин.

Біопсія кісткового мозку - видалення зразка рідини кісткового мозку та невеликого зразка кістки для перевірки на наявність ракових клітин

Огляд зразків під мікроскопом - дослідження зразків крові, рідини кісткового мозку, тканини лімфатичних вузлів або спинномозкової рідини.

Аналізи кісток, крові, кісткового мозку, тканини лімфатичного вузла або спинномозкової рідини – щоб класифікувати тип лейкемії та визначити, чи є лейкозні клітини у лімфатичних вузлах чи спинномозковій рідині

Цитогенетичний аналіз – тест, що дозволяє знайти певні зміни у хромосомах (генетичний матеріал) лімфоцитів. Використовується, щоб встановити конкретний діагноз та розробити план лікування ХМЛ

Рентген грудної клітки – дозволяє виявити ознаки інфекції легень або рак грудей

Комп'ютерна томографія черевної порожнини - вид рентгена, який використовує комп'ютер, щоб зробити знімки органів усередині тіла

МРТ - тест, який використовує магнітні хвилі, щоб зробити знімки структури всередині тіла

УЗД – обстеження, яке використовує звукові хвилі для вивчення внутрішніх органів.

Лікування ХМЛ

Методика лікування ХМЛ залежить від стадії захворювання та стану здоров'я пацієнта.

Лікарська терапія хронічного мієлолейкозу

Розроблено ліки, які можуть пригнічувати молекули, що провокують розвиток лейкемії та гена, пов'язаного з ним. Ці препарати часто використовують на ранніх стадіях ХМЛ. Вони є кращим варіантом лікування, ніж хіміотерапія та біологічна терапія. Для лікування хронічного мієлолейкозу застосовують такі ліки:

Іматиніб (Глівек, Генфатиніб, Філахромін, Неопакс, Іматиніб і т.д.)

Дазатініб (Спрайсел)

Нілотиніб (Тасігна).

Босутініб (Bosutinibum).

Хіміотерапія при хронічному мієлолейкозі

Хіміотерапія – використання лікарських препаратів для знищення ракових клітин. Препарати для хіміотерапії можуть бути надані в різних формах: таблетки, ін'єкції, через катетер. Ліки надходять у кровотік і розносяться по всьому тілу, вбиваючи головним чином ракові, а також деякі здорові клітини.

Біологічна терапія

Цей метод лікування ХМЛ все ще проходить випробування у клінічних умовах. Лікування полягає у застосуванні ліків або речовин, що використовуються для збільшення або відновлення природного захисту організму від раку. Цей тип терапії також називається лікування з використанням модифікаторів біологічних реакцій. Іноді використовують дуже специфічні (моноклональні) антитіла, розроблені для придушення лейкозних клітин. В даний час терапія за допомогою моноклональних антитіл обмежена клінічними випробуваннями та недоступна в Росії.

Хіміотерапія з трансплантацією стовбурових клітин

Хіміотерапія з трансплантацією стовбурових клітин на лікування ХМЛ досі проходить клінічні випробування. Проведення хіміотерапії супроводжується трансплантацією стовбурових клітин (незрілі клітини крові). Вони замінять кровотворні клітини, зруйновані лікуванням раку. Стовбурові клітини відбираються із крові або кісткового мозку донора, після чого вводяться в організм пацієнта.

Підсадка лімфоцитів

Лімфоцити – тип білих кров'яних клітин. Лімфоцити від донора вводяться в організм пацієнта і ракові клітини не атакують їх.

Операція при хронічному мієлолейкозі

Може бути проведена спленектомія - операція з видалення селезінки. Вона проводиться, якщо селезінка збільшилася або з'явилися інші ускладнення.

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ

Пересадка кісткового мозку

Через те, що хіміотерапевтичні препарати руйнують клітини кісткового мозку, пересадка є по-справжньому рятівним засобом для пацієнта. Метою трансплантації кісткового мозку є впровадження в організм здорових клітин кісткового мозку паралельно з лікуванням високими дозами хіміотерапевтичних засобів (тим самим підвищується ймовірність знищення ракових клітин та повного одужання).

Пересадка стовбурових клітин

Стовбуровими називають клітини, на ранніх стадіях розвитку, що ще не перетворилися на лейкоцити, еритроцити або тромбоцити. Стовбурові клітини в наші дні одержують із периферичної крові за допомогою спеціального приладу, що дозволяє розсортувати клітини різних типів. У такому приладі кров центрифугується з швидкістю і поділяється на складові елементи. Процес триває 3-4 години.

Стовбурові клітини відбираються та заморожуються до процедури пересадки. Якщо трансплантація пройшла успішно, стовбурові клітини приживуться в організмі реципієнта, пройдуть процес дозрівання, і з них згодом утворюються всі види клітин крові: лейкоцити, еритроцити та тромбоцити. Пересадка клітин від донора називається алогенною трансплантацією, пересадка клітин самого пацієнта (як правило, стовбурових) – аутологічною трансплантацією.

Алогенна трансплантація (від сумісного донора)

При алогенній трансплантації джерелом клітин кісткового мозку або стовбурових клітин є донор, чиї клітини виявили підходящими для пересадки після аналізу на тканинну сумісність. У деяких випадках донором може стати родич пацієнта, але, в принципі, можна використовувати клітини сторонньої людини, якщо вони успішно пройшли перевірку на сумісність.

Перед процедурою трансплантації необхідно повністю знищити усі злоякісні клітини у кістковому мозку пацієнта. Для цього призначаються цитотоксичні препарати у високих дозах та радіотерапія (опромінення всього організму). Потім трансплантат вводиться до організму пацієнта через внутрішньовенну інфузію.

Процес приживання трансплантованих клітин триває кілька тижнів. Весь цей час імунна система пацієнта функціонує на вкрай низькому рівні, тому в цей період слід ретельно оберігати хворого від інфекцій. Тому після процедури пересадки пацієнт перебуває в ізоляторі, поки в його аналізі крові не буде відзначено зростання кількості лейкоцитів. Таке зростання є симптомом відновлення імунної системи, приживання трансплантату та відновлення процесу кровотворення.

Протягом кількох місяців після процедури пересадки важливо залишатися під медичним наглядом, щоб у разі потреби вчасно розпізнати стан, який називається «трансплантат проти господаря». Це стан, у якому клітини пересадженого кісткового мозку атакують тканини організму пацієнта. Воно може виникнути протягом шести місяців після процедури трансплантації. Реакція «трансплантат проти господаря» може супроводжуватися симптомами різного ступеня тяжкості – від легень (пронос, висип) до тяжких (печінкова недостатність). Для лікування цього стану призначаються відповідні ліки. Виникнення реакції "трансплантат проти господаря" не означає, що трансплантація пройшла невдало.

Аутологічна трансплантація

При цій процедурі донором стовбурових клітин є сам пацієнт, який перебуває у період ремісії.

Кров забирається з вени пацієнта на одній руці, проходить через прилад, що відокремлює стовбурові клітини, і повертається до тіла через вену іншої руки.

Що таке рецидив при ХМЛ?

Слово «рецидив» використовується, якщо була ремісія. Щодо ХМЛ ремісія може бути, по-перше, гематологічною, тобто коли зникають усі зовнішні прояви захворювання (нормалізація розмірів печінки та селезінки, зникнення вогнищ ураження в органах), а також повна нормалізація показників периферичної крові; по-друге, цитогенетичний, коли клітини з Філадельфійською хромосомою (Ph) не виявляються; і третій варіант, молекулярний, коли найбільш чутливими молекулярно-генетичними методами (полімеразно-ланцюгова реакція, ПЛР) продукт (транскрипт) патологічного гена BCR-ABL не вдається виявити. Існування молекулярної ремісії спірне, оскільки можливість виявлення транскрипта гена залежить від чутливості гена, якості реагентики і досвіду співробітників лабораторії. До того ж, чутливість сучасних методик загалом обмежена. На сьогоднішній день навіть у найкращих лабораторіях світу патологічний транскрипт виявляється, якщо його кількість більша, ніж 1 на 100 000 транскриптів нормального контрольного гена. У зв'язку з цим слово молекулярну ремісію у науковій літературі замінено терміном «негативність ПЛР».

Так як є різні рівні ремісії, тобто різні рівні рецидиву - гематологічний (поява ураження різних органів, знову погіршення показників клінічного аналізу крові), цитогенетичний (поява Ph-позитивних клітин), молекулярний (знову виявлення транскрипту BCR-ABL).

Аномальна Pb'-хромосома у клітині хворого на ХМЛ

Як виявити «рецидив ХМЛ»?

Сьогодні незалежно від глибини досягнутої ремісії, аж до молекулярної, рекомендується постійна безперервна терапія інгібіторами тирозин кіназ (ІТК). Перерви в терапії або відміна препаратів показані лише через ускладнення, пов'язані саме з ІТК. Природно препарати також скасовують, якщо не було ефекту або досягнутий ефект був пізніше втрачений.

На тлі терапії вкрай важливим є моніторинг рівня лейкемічних клітин за допомогою не просто клінічного аналізу крові, але обов'язково цитогенетичного (особливо протягом першого року лікування) та ПЛР досліджень. Саме молекулярно-генетичні методики виявляють перші ознаки рецидиву хвороби (поява лейкемічних клітин) і свідчать про несприятливу ситуацію.

Чому виникає рецидив?

Причин безліч і всі вони вивчені. Перерахую лише найбільш яскраві чи вивчені:

Як не дивно, часто причиною рецидиву є неадекватний прийом препарату пацієнтами. На жаль, доводиться стикатися з ситуацією, коли пацієнт самовільно знижує дозу препарату, зовсім перестає приймати або приймає час від часу.

Одночасний тривалий прийом ліків або речовин, що знижують концентрацію ІТК. Відомо, що ці препарати руйнуються у печінці під впливом певних ферментів – цитохромів. Є велика група ліків чи речовин, що значно підвищують активність цих цитохромів. У такій ситуації ІТК можуть швидко розпадатися, їх концентрація різко знижується і, отже, знижується їх ефективність. Тому, пацієнтів ми завжди попереджаємо про доцільність повідомляти нас, про всі препарати, що приймаються. Ми не рекомендуємо прийом БАДів через неможливість оцінити їх вплив на концентрацію ІТК. До відомих засобів, що значно активують цитохроми і знижують активність ІТК відноситься, наприклад, звіробій.

Ефективність ІТК також може знижуватися через нестачу білків, які «вкачують» у клітину препарати або, навпаки, надлишку білків, які їх «викачують» із клітини. Це може призвести до зниження внутрішньоклітинної концентрації ІТК.

Найбільш вивченою причиною рецидивів слід вважати появу мутацій (змін) у гені BCR-ABL. Існує понад 90 видів мутацій, які можуть міняти структуру BCR-ABL білка. Не всі вони призводять до порушення будови ділянки білка, куди прикріплюються всі ІТК. Тому не всі мутації однаково погано впливають на результати лікування. До того ж, для різних препаратів є своя група «поганих» мутацій. При цьому є одна мутація, поява якої призводить до неефективності всіх трьох препаратів (іматініб, нілотиніб, дазатиніб), зареєстрованих у Росії. Тільки ІТК під назвою понатиніб (зареєстрований у США наприкінці 2012 року) здатний подолати ті зміни, які ця мутація привносить у клітину. Вкрай важливим є виконання мутаційного аналізу вже при появі перших ознак неефективності того чи іншого ВТК. Результати цього аналізу багато в чому допомагають гематологу підібрати "правильний" ІТК для конкретного пацієнта.

Чи можна запобігти рецидиву?

Безперечно, можна, якщо причиною є неправильний прийом препарату. Хоча не завжди вдається виправити ситуацію згодом, але частина пацієнтів відновлення адекватної терапії призводить до поліпшення відповіді.

Ризик рецидиву також може бути знижений, якщо пацієнт не приймає препаратів, що впливають на концентрацію ІТК.

Вкрай важливим є своєчасний початок терапії ІТК відразу після встановлення діагнозу. Крім того, у разі неефективності першої лінії ВТК, дуже важливою є швидка заміна на інший ВТК. Все це сприяє швидкому зниженню кількості та активності лейкозних клітин. Це зменшує ризик розвитку додаткових генетичних змін (мутації та інших.), які найчастіше і призводять до рецидивів хвороби навіть після тривалої ремісії.

Враховуючи все сказане вище, поряд з дотриманням усіх правил прийому препарату, вкрай важливе і своєчасне обстеження для оцінки глибини ремісії. Саме ретельний моніторинг (цитогенетичний та/або ПЛР аналіз) дозволить лікарю виявити рецидив хвороби ще на ранніх етапах та дасть можливість своєчасно призначити більш ефективну терапію для повторного досягнення ремісії.

Хронічний мієлолейкоз у питаннях та відповідях

Я захворів на хмл. Що робити?

ХМЛ – хронічний мієлолейкоз, онкогематологічне захворювання крові, один із різновидів існуючих лейкозів.

Хронічний мієлолейкоз – пухлина крові, яка не обмежує тривалість життя переважної більшості хворих, завдяки сучасним препаратам та відповідальному відношенню до лікування.

Що робити? Довіритися лікувальному гематологу і дотримуватися всіх рекомендацій, а також своєчасно проводити діагностичні дослідження.

Скільки я житиму?

Донедавна середня тривалість життя пацієнтів із ХМЛ становила в середньому 3,5 роки. Сучасні лікарські засоби дозволяють продовжити її на термін більше 20 років, при цьому якість життя хворих залишається на високому рівні та практично не відрізняється від життя здорової людини.

Чи заразний хмл і чи передається він у спадок?

ХМЛ не є заразним захворюванням і не передається у спадок.

Чи може бути пов'язаний хмл із моєю роботою чи екологією?

Вплив на захворюваність на ХМЛ таких факторів, як робота на шкідливому виробництві, малі дози радіації, слабке електромагнітне випромінювання, погана екологія мегаполісів тощо не знайшли підтвердження. Тому не шукайте причини, прийміть захворювання і навчитеся з ним жити.

Чому ліки потрібно пити щодня?

Ліки необхідно приймати постійно, довічно без перерв, т.к. у крові має зберігатися певна концентрація препарату. Самостійне відміна препарату може спричинити прогрес захворювання або препарат перестане діяти на організм.

В який час краще приймати іматиніб?

Приймати препарат Іматініб можна у зручний для вас час.

Останній прийом Іматинібу повинен бути не пізніше ніж за 2 години до сну.

Чому не можна робити перерви у прийомі ліків, коли перерви необхідні?

Самостійне відміна препарату може спричинити втрату всіх досягнутих результатів та призвести до прогресування хвороби (рецидиву). Перерви у прийомі препарату можливі лише за наявності медичних показань і це питання може вирішити лише лікар-гематолог.

Чи можна лікуватися травами?

Не рекомендується прийом трав та БАДів через неможливість оцінити їх вплив на концентрацію препарату в крові. До відомих засобів, що значно знижують активність препарату, відносяться, наприклад, звіробій та женьшень.

Я чув, що онкологію та хмл можна вилікувати грибом чага чи гасом?

На жаль, вилікувати народними засобами онкологію та ХМЛ неможливо.

Чому так часто потрібно складати аналізи?

Аналізи необхідні контролю течії захворювання і своєчасної коригування лікування. Щоб уникнути повторного погіршення самопочуття, кожне обстеження необхідно проводити своєчасно, коли призначив лікар, і залежить успіх вашого лікування.

Чому недостатньо загального аналізу крові?

Загальний аналіз крові – це забір крові з пальця чи вени. Включає підрахунок лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів та інших компонентів крові, але цього аналізу недостатньо, щоб побачити повну картину перебігу вашого захворювання.

Що таке цитогенетика? Чи обов'язково її здавати?

Цитогенетичний аналіз – це забір кісткового мозку при стернальній пункції з грудини. За допомогою цього дослідження визначаються хромосомні зміни та відповідь на лікування % клітин з філадельфійською хромосомою. Періодичність досліджень визначає лікар.

Що таке "молекулярна" діагностика?

Для проведення цього дослідження здають кров із вени.

Молекулярний аналіз є найчутливішим методом діагностики ХМЛ із наявних.

Чи існує якась спеціальна дієта за хмл?

Спеціальної дієти при захворюванні на ХМЛ не потрібно.

Які продукти не можна вживати при хмл?

Чи можна пити вітаміни?

Необхідно бути дуже обережними при ХМЛ із вживанням вітамінів. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

Чи можна вживати спиртне?

Не рекомендується вживання алкоголю, т.к. він може прискорювати всмоктування ліків із травного тракту, створюючи в організмі більш високу концентрацію препарату, ніж при звичайному прийомі. Це призводить до передозування чи розвитку токсичних реакцій, які згубно впливають печінку, як і сам алкоголь.

Чи можна мені працювати?

Загалом ХМЛ не впливає на вашу працездатність, проте необхідно пам'ятати про дотримання режиму лікування.

Чи можна займатися спортом?

Порадьтеся зі своїм лікарем.

Чи можна ходити до лазні?

Чи можна відпочивати на морі?

Відпочивати можна і потрібно, з дотриманням простих правил:

Закритий одяг та панамка;

Використання парасольки (тенту);

Чи не перегріватися.

Проте,

Чи можна засмагати?

Не протипоказане перебування на сонці до 11 ранку та після 5 вечора із застосуванням сонцезахисних кремів.

У мене сильна "побочка". Що робити?

Лікування ХМЛ часто супроводжується побічними ефектами, які залежать від дози препарату, фази ХМЛ, тривалості лікування, статі, віку. Реакція різних людей на препарати індивідуальна, тому ваші побічні реакції можуть відрізнятися від інших пацієнтів. У разі виникнення побічних ефектів, не припиняйте прийом препарату, негайно проконсультуйтеся зі своїм лікарем, оскільки деякі побічні ефекти потребують лікування.

Нудота

Спробувати підібрати або виключити під час прийому ліків якісь певні продукти. Наприклад, можна заїсти зеленим яблуком. Виключити молочні, кислі та копчені продукти.

Печія

Обмежити переїдання, гострі приправи, кофеїн та алкоголь.

Не лягати спати протягом 1-2 годин після прийому іматинібу.

Затримка рідини з розвитком набряків

Обмежити прийом солі в раціоні, зменшити обсяг рідини, що вживається (особливо на ніч).

Косметичні процедури.

Необхідна консультація у лікаря.

Діарея (пронос)

Намагайтеся виключити такі продукти як чорнослив, буряк, молочні продукти тощо.

Необхідна консультація у лікаря.

Курага, квасоля, бобові, крупи, м'ясо, морська капуста, свіжі печериці, картопля (особливо запечена або зварена в мундирі), морква, буряк, гарбуз, редька, перець, помідори, огірки, капуста, зелень (особливо шпинат та пета);

Яблука, банани, кавуни, дині, ківі, манго, авокадо, вишня, виноград, чорна смородина, аґрус, ожина, сухофрукти (інжир, курага, чорнослив, фініки), горіхи (особливо волоські та фундук).

Кешью, гречана крупа, гречка, пшоно, висівки, бобові (особливо біла квасоля та соя), морква, картопля, шпинат та інші листові овочі абрикоси, персики, банани, ожина, малина, полуниця, кунжут, горіхи.

Шкірні висипання

Необхідна консультація лікаря.

Підвищення температури, лихоманка

Така реакція можлива на дію препарату.

Необхідна консультація лікаря.

Я захворів (застудою, грипом тощо). Що робити?

Не займайтеся самолікуванням, проконсультуйтеся з лікарем.

Мені призначені лікарські препарати щодо супутнього захворювання, чи можна їх приймати разом з іматинібом?

Проконсультуйтеся зі спеціалістами.

У разі появи скарг на фоні лікування необхідно звернутися до лікаря для вирішення питання про необхідність коригування терапії.

Чи потрібна інвалідність для отримання лікарських препаратів?

Для отримання лікарських засобів для лікування ХМЛ не потрібне одержання інвалідності.

Онкологічним хворим усі лікарські засоби покладені безкоштовно на підставі чинного законодавства.

У кожному випадку оформлення інвалідності питання індивідуальне і вам самим необхідно визначити для себе, чи потрібна інвалідність чи ні. А привласнять інвалідність чи ні, залежатиме від медичних свідчень.

Чи дають групу інвалідності за хмл?

Так, дають. Для отримання групи інвалідності мають бути медичні та соціальні показання.

Критерії для МСЕ: Захворювання має несприятливий прогноз. Поява ознак акселерації, розвиток бластного кризу, що свідчить про тяжкі порушення функцій та поганий прогноз.

Критерії інвалідності.

III група інвалідності визначається хворим, у яких діагностовано хронічну фазу, при досягненні клініко-гематологічної ремісії, адекватного зниження лейкоцитозу, за наявності обмеження здатності до трудової діяльності І ст., що потребує раціонального працевлаштування у не протипоказаних умовах та видах праці або зменшення обсягу виконуваної роботи .

II група інвалідності визначається хворим із прогресуванням захворювання, за відсутності повної клініко-гематологічної ремісії та адекватного зниження лейкоцитозу; розвитку ускладнень, обмеження здатності до самообслуговування, пересування та трудової діяльності ІІ ст.

I група інвалідності визначається хворим за наявності бластного кризу, фази акселерації, важких гнійно-септичних ускладнень, обмеження здатності до самообслуговування та пересування III ст. Хворі потребують постійної сторонньої допомоги.

Ми хочемо дитину

Планування вагітності та для здорових людей непросте питання, а для пацієнтів із ХМЛ це питання потребує відповідального вирішення. Але у будь-якому разі, це рішення має прийматися лише за участю лікаря, т.к. вимагатиме коригування лікування.

На сьогоднішній день у пацієнтів із ХМЛ народжуються здорові діти практично у всіх регіонах країни.

Що таке препарати 2-ої лінії?

На сьогоднішній день є низка лікарських препаратів, які призначаються пацієнтам, яким не допомагає Іматініб. Вони набагато сильніші за своєю дією, але підбір для кожного пацієнта здійснюється індивідуально.

Як взаємодіє іматиніб з іншими лікарськими засобами?

При призначенні лікування супутніх захворювань іншими фахівцями необхідне висновок лікаря гематолога.

Необхідно звернути увагу:

Індуктори CYP3A4/5 - препарати, що знижують концентрацію ІТК у плазмі:

Глюкокортикоїди, гризеофульвін, дексаметазон, дифенін, карбамазепін, окскарбазепін, прогестерон, рифабутин, рифампіцин, сульфадімізін, троглітазон, фенілбутазон, фенобарбітал, етосоксимід.

Інгібітори CYP3A4/5 - препарати, що підвищують концентрацію ІТК у плазмі:

Азитроміцин, аміодарон, анастрозол, верапаміл, гестоден, грейпфрутовий сік, даназол, дексаметазон, дилтіазем, диритроміцин, дисульфірам, зафірлукаст, ізоніазид, ітраконазол, метронідазол, мібефрадил, міконазолон роксетин (слабкий ), сертиндол, сертралін, флувоксамін, флуоксетин, хінідин, хінін, циклоспорин, кетоконазол, циметидин, кларитроміцин, еритроміцин, клотримазол, етинілестрадіол

Препарати, що подовжують інтервал QT

- Антиаритмічні:аденозин, аміодарон, флекаїнід, хінідин, соталол.

- Протисудомні:фелбамат, фенітоїн.

- Антидепресанти:амітриптилін, циталопрам, дезіпрамін, доксепін, іміпрамін, пароксетин, сертралін.

- Антигістамінні:астемізол, дифенгідрамін, лоратадин, терфенадин.

- Антигіпертензивні:індапамід, мібефрадил, гідрохлортіазид, ніфедипін.

- Протимікробні:макроліди, фторхінолони.

- Протипухлинні:триоксид миш'яку, тамоксифен.

- Нейролептики:хлорпромазин, клозапін, дроперидол, галоперидол, рисперидон.

- Препарати, що діють на шлунково-кишковий тракт:цизаприд, доласетрон, октреотид.

- Препарати різних груп:амантадин, метадон, салметерол, суматриптан, такролімус.

Мієлолейкоз - захворювання, що має пряме відношення до онкології, полягає в ураженні клітин крові. Мієлоїдний лейкоз діє на стовбурові клітини кісткового мозку. Код МКХ-10 у хвороби C92. Патологія поширюється стрімко, тому через деякий час уражені елементи припиняють виконувати функції. Чи здатний тривалий час протікати, не показуючи симптомів. За статистикою виявляється найчастіше у людей від 30 років.

Як усі онкологічні захворювання, атиповий лейкоз не вивчений. Наразі дослідники, медики припускають про можливі причини виникнення патології:

• поширеною теорією вважається вплив хімічних препаратів на людину;
• бактеріальні захворювання;
• тривала дія речовин аренів;
• побічні дії від лікування пухлин;
• результат іншого онкологічного захворювання.

Вчені активно розкривають можливі шляхи появи хвороби, щоб згодом вивчити та викоренити порушення.

Фактори ризику

Низка обставин здатна відчутно вплинути на виникнення онкології, а саме:

• вплив радіації;
• вік.

Дві третини факторів неможливо змінити, але постаратися уникнути першого – цілком можливо.

Види

Працівники медицини розрізняють дві видові групи мієлолейкозу.

Гострий

При загостреній формі онкології відбувається зараження клітин, яке не піддається контролю. У короткий термін здорова клітина замінюється ураженою. Своєчасне лікування допоможе продовжити життя людини. Його відсутність обмежує існування людини на строк до 2 місяців.

Перший симптом гострого мієлолейкозу може не викликати тривожності, але слід звернутися до лікаря за вердиктом. Онкологічні симптоми мієлолейкозу виявляються одночасно або наростають поступово.

Гострий мієлобластний синдром та симптоми:

• болі в кістках та суглобах;
• носові крововиливи;
• підвищене виділення поту під час сну;
• збої у кровотечі, що є причиною блідості шкіри;
• часті зараження;
• Запалення ясен;
• поява гематом площею тіла;
• проблеми з диханням навіть за низького рівня фізичної активності.

Прояв двох і більше симптомів свідчить про серйозні збої в організмі, рекомендується відвідати поліклініку. Призначення своєчасного лікування допоможе зберегти життя.

Гострий мієлолейкоз виявляє класифікацію, що включає масу факторів та причин, відокремлених у групи:

• примітивні зміни у генах;
• зміни на ґрунті порушення розвитку тканин, органів;
• наслідок інших захворювань;
• синдром Дауна;
• мієлоїдна саркома;
• лікування, діагностика, симптоми та ознаки можуть різнитися.

Хронічний лімфоцитарний лейкоз

У цьому випадку вченими встановлено зв'язок, що визначає причину виникнення хвороби та порушення у генетичній складовій людини. Лімфолейкоз діє тільки на стволові клітини, здатні необмежено ділитися. Мутації відбуваються у нових клітинах, оскільки рахунок незакінченого формування у яких легше проникнути. Здорова кров'яна клітина поступово перетворюється на лейкоцит. Після цього накопичуються в кістковому мозку і вже звідти циркулюють по тілу, повільно заражаючи органи людини. Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) здатний перейти у гострий лімфобластний лейкоз.

Етапи хронічного мієлолейкозу:

Перший етап. Хвороба наростає поступово. Характеризується збільшенням селезінки, вторинними ознаками мієлолейкозу: збільшується рівень зернистих лейкоцитів, а також без'ядерних елементів у периферичній крові. Симптоми першого етапу хронічного мієлолейкозу можна зіставити із симптомами при гострому мієлолейкозі: з'являється задишка, тяжкість у шлунку, пітливість. Серйозні відчуття, що свідчать про посилення онкології:

• біль під ребрами, що перетікає в біль спини;
• виснаження організму.

На тлі цього може розвинутися інфаркт селезінки, а потім з'являться проблеми з печінкою.

Другий етап хронічної онкології характеризується прискореним розвитком живої злоякісної пухлини. Початкова стадія хвороби не виявляється або виявляється вкрай малою мірою. Для такого стану характерні:

• підвищення температури;
• анемія;
• швидка стомлюваність;
• також продовжує збільшуватись кількість білих кров'яних клітин;
• Крім лейкоцитів збільшуються інші кров'яні клітини.

Прогностичні результати та оперативне проходження необхідних процедур призводять до того, що в крові виявляються компоненти, яких не повинно бути при нормальному розвитку організму. Підвищується рівень незрілих лейкоцитів. Це впливає на періодичну свербіж шкірного покриву.

Третя (заключна) стадія характеризується патофункціональними змінами, у яких відбувається кисневе голодування кожної частини людської тканини, і навіть порушення внутрішнього обміну речовин. Більше кисневим голодуванням страждають клітини мозку. Найбільш серйозні прояви термінальної стадії:

• суглобові болі;
• втома;
• підвищення температури до 40 градусів;
• різко знижується маса хворого;
• інфаркт селезінки;
• позитивний рН.

Серед додаткових симптомів відзначають проблеми із нервовими закінченнями, зміни внутрішньої складової крові. Тривалість життя при даній стадії хвороби залежить від використовуваних препаратів та терапії.

Діагностика

Сучасні методи процвітають у обчисленні онкологічних захворювань. Поширені, стандартні процеси, які дозволяють виявити у людини злоякісний елемент клітини крові:

• Проводиться ОАК. Завдяки цій процедурі встановлюється рівень загальної кількості клітин. Що дає? У пацієнтів, які страждають на мієлолейкоз, збільшується кількість незрілих клітин, а також зафіксовано зниження кількості еритроцитів та тромбоцитів.
• Біохімічний аналіз крові дозволяє виявити перебої у функціонуванні печінки та селезінки. Такі неполадки спровоковані проникненням до органів лейкозних клітин.
• Забір тканин та клітин, а також проникнення сторонніх тіл у кістковий мозок. Ці дві процедури проводяться одночасно. Прототипи мозку беруться із стегнової кістки.
• Метод дослідження генетики та розвитку людини за допомогою дослідження хромосом. У структурі генів людини при онкологічній хворобі містяться лейкозні клітини, саме вони дозволяють виявити гострий мієлоїдний лейкоз.
• Змішування різних орбіталей атома молекули. Таким методом вивчають хромосоми, при хворобі онкологією є аномальна.
• Мієлограм показує статистику кісткового мозку у вигляді таблиці.
• Гемограма дозволяє обстежити пацієнта та точно встановити діагноз. Для неї характерний швидкий розподіл компонентів, розгорнутий метод встановлення локалізації.

Застосовуються стандартні методи діагностики: МРТ, УЗД і т.д. Вони можуть обіцяти хворому виявлення точного діагнозу чи стадії.

Лікування

Так як є відмінності між симптомами хронічного та гострого захворювання, отже, і лікування передбачене різне.

Лікування хронічного мієлолейкозу

Фази поділяють ступеня ураження організму людини, тому лікування передбачається залежно від етапу хвороби. При хронічному чи неактивному етапі рекомендується дотримуватись загальних норм лікування, вести здоровий спосіб життя, харчування має бути насичене вітамінами. Відпочинок цьому етапі зіставляється праці, кількість вітамінів також прописується.

Якщо рівень лейкоцитів продовжує збільшуватись, помічаються ускладнення, хворим прописують цитостатичні медикаменти. Після проходження курсу лікування лікарським препаратом підтримується терапія, спрямована на відновлення правильного функціонування селезінки. Радіотерапія використовується, коли селезінка не набула початкового вигляду. Після чого курс лікування переривається терміном на 31 день, потім повторюється, проводячи терапію, що відновлює.

Фаза кисневого голодування найчастіше практикує один, рідше два хімічні препарати. Найчастіше ними є спеціалізовані препарати, в яких закладено деякі групи вітамінів, що сприяють підтримці здоров'я та життя людини. Принцип застосування такий самий, як і в неактивній фазі: спочатку проводиться ефективна терапія, а потім підтримує застосування. Курси внутрішньовенного введення хімічних препаратів проводять від трьох разів на рік. Якщо методика не спрацьовує, проводиться процедура розподілу крові на плазму та інші складові. При симптомах ХМЛ застосовують переливання донорської крові, до складу якої входять безпосередньо клітини, плазма, а також домішки еритроцитів і тромбоцитів. Радіотерапію вводять за значних величин злоякісної пухлини.

Гарантію на одужання 70% хворих на мієлолейкоз отримали при пересадці кісткового мозку. Ця процедура проводиться на початковому етапі нездужань. І може бути наслідком видалення селезінки. Цей орган може бути «прибраний» двома шляхами: незапланований полягає у розриві селезінки, а основний залежить від низки чинників. Кістковий мозок для пересадки має бути ідентичний мозку хворого.

Лікування гострого мієлолейкозу

Які клінічні рекомендації простежуються? На індукційному рівні лікування проводиться комплекс заходів, спрямованих на усунення причин та симптомів захворювання, видалення непотрібних лейкозних клітин. Консолідаційні заходи усувають можливості рецидиву, підтримують нормальний стан людини. Класифікація впливає на принцип лікування ОМЛ, вік, стать, індивідуальну переносимість та можливості.

Поширення набула методика внутрішньовенного введення цитостатичного препарату. Процес триває протягом тижня. Перші три дні поєднуються з іншим медикаментом групи антибіотиків.

Коли є ризик розвитку тілесних захворювань чи інфекційних, застосовується менш інтенсивна процедура, суть якої полягає у створенні комплексу заходів для хворого. Сюди входить хірургічне втручання, психотерапевтична допомога хворому тощо.

Індукційні заходи дають позитивний результат більш ніж у 50% хворих. Відсутність другого ступеня консолідації призводить до рецидиву, тому вважається за необхідний захід. За можливості повернення раку після стандартно-прописаних 3-5 процедур підтримуючої хіміотерапії проводиться пересадка кісткового мозку. Кровотворення сприяє відновленню організму. Для аналізу потрібна периферична кров. В Ізраїлі показники одужання від лімфолейкозу високі за рахунок того, що несприятливі умови для людини ліквідуються одразу, пухлинний процес спадає. Метод виявлення бласт у периферичній крові також використовується і там.

Бластний криз – злоякісний процес, який вважається укладальним. У цьому стадії синдроми неможливо вилікувати, лише підтримувати процеси життєдіяльності, оскільки етіологія і патогенез фази остаточно не вивчені. Негативний досвід свідчить, що лейкоцити перевищують необхідний обсяг.

Прогноз гострого мієлолейкозу

Онкологи дають різну оцінку виживання при ОМЛ, тому що обумовлюється деякою кількістю факторів, наприклад, вік, стать та інші. Стабільна оцінка класифікацій ОМЛ показала, що середнє виживання відрізняється від 15 до 65%. Прогноз повернення хвороби – від 30 до 80%.

Наявність тілесних, інфекційних розладів стає причиною гіршого прогнозу людей похилого віку. Наявність паралельних недуг робить недоступною хіміотерапію, таку необхідну для лікування мієлолейкозу. При гематологічних захворюваннях картина виглядає набагато невтішнішою, ніж при виникненні злоякісної пухлини як результату супутньої хвороби. Гострий мієлобластний лейкоз рідко спостерігається у дітей, частіше у дорослих.

Прогноз хронічного мієлолейкозу

Визначальною причиною позитивного результату є початок лікування. Від тривалості та ймовірності вилікувати рак залежать наступні фактори: величина розширення печінки, селезінки, кількість без'ядерних елементів крові, білих кров'яних клітин, незрілих клітин кісткового мозку.

Можливість летального результату зростає разом із кількістю ознак, що визначають розвиток онкології. Частою причиною смерті стають супутні інфекції або підшкірні крововиливи частин тіла. Середня тривалість життя – два роки. Оперативне визначення та лікування хвороби здатне помножити цей термін у десяток разів.

Хронічний мієлолейкоз є онкологічним захворюванням крові, для якого характерне зниження рівня лейкоцитів і поява великої кількості незрілих клітин - гранулоцитів.

За статистикою, захворюваність на мієлолейкоз однакова у жінок і чоловіків, найчастіше зустрічається у віці 30-40 років.

Причини виникнення хронічного мієлолейкозу

Серед основних факторів, які провокують ракове захворювання крові, можна виділити:

• Спадкову схильність – випадки раку крові фіксуються у родичів
• Генетичну схильність - наявність вроджених хромосомних мутацій, наприклад синдром Дауна, підвищує ймовірність виникнення захворювання
• Вплив радіації
• Використання хіміо- та променевої терапії при лікуванні інших ракових захворювань може спровокувати мієлолейкоз

Стадії хронічного мієлолейкозу

Розвиток хронічного мієлолейкозу відбувається у три послідовних стадії:

Хронічна стадія

Найтриваліша стадія, яка триває, як правило, 3-4 роки. Найчастіше протікає безсимптомно або з розмитою клінічною картиною, що не викликає підозри про пухлинну природу захворювання ні у лікарів, ні у пацієнтів. Виявляється хронічний мієлолейкоз, зазвичай, при випадковому аналізі крові.

Акселеративна стадія

На цій стадії захворювання активізується, рівень патологічних клітин крові наростає у швидкому темпі. Тривалість акселерації становить близько року.

На цій стадії при правильній терапії є шанс повернути лейкоз у хронічну стадію.

Термінальна стадія

Найгостріша стадія - триває трохи більше 6 місяців і закінчується летально. На цьому етапі клітини крові майже повністю замінюються патологічними гранулоцитами.

Симптоми хронічного мієлолейкозу

Прояви захворювання безпосередньо залежить від стадії.

Симптоми хронічної стадії:

Найчастіше протікає безсимптомно. Деякі пацієнти скаржаться на слабкість, підвищену стомлюваність, але зазвичай не надають цьому значення. На цьому етапі захворювання виявляється при черговому аналізі крові.

У деяких випадках може спостерігатись зниження ваги, втрата апетиту, підвищена пітливість, особливо під час нічного сну.

При збільшенні селезінки можуть бути болі в лівій половині живота, особливо після їжі.

У поодиноких випадках розвивається схильність до кровотеч через зниження рівня тромбоцитів. Або, навпаки, при їх підвищенні утворюються тромби, що загрожує інфарктом міокарда, інсультом, порушеннями зору та дихання, головними болями.

Симптоми акселеративної стадії:

Як правило, саме на цій стадії відчуваються перші прояви захворювання. Пацієнти пред'являють скарги на погане самопочуття, різку слабкість, підвищену пітливість та біль у суглобах та кістках. Турбує підвищення температури тіла, підвищена кровоточивість та збільшення живота через зростання пухлинної тканини в селезінці.

Діагностика хронічного мієлолейкозу

Діагностикою хронічного мієлолейкозу займається онколог-гематолог.

Аналізи крові

Основний метод діагностики. Нею можна як поставити діагноз, а й визначити стадію патологічного процесу.

На хронічній стадії у загальному аналізі крові відзначається підвищення тромбоцитів та поява гранулоцитів на фоні зниження загальної кількості лейкоцитів.

На акселеративної стадії частку гранулоцитів вже припадає 10-19% лейкоцитів, вміст тромбоцитів може бути як підвищеним, так і, навпаки, зниженим.

При термінальній стадії кількість гранулоцитів невпинно зростає, а рівень тромбоцитів падає.

Біохімічний аналіз крові виконується для аналізу роботи печінки та селезінки, які, як правило, страждають при мієлолейкозі.

Біопсія кісткового мозку

Для цього дослідження проводиться забір кісткового мозку тонкою голкою, після чого матеріал відправляють до лабораторії для детального аналізу.

Найчастіше кістковий мозок беруть з головки стегнової кістки, проте, може бути використана кістка п'яти, грудина, крила тазових кісток.

У кістковому мозку спостерігається картина, схожа на аналіз крові - збільшується кількість незрілих лейкоцитів.

Гібридизація та ПЛР

Таке дослідження, як гібридизація, необхідне для того, щоб виявити аномальну хромосому, а ПЛР – аномальний ген.

Цитохімічне дослідження

Суть дослідження полягає в тому, що при додаванні спеціальних барвників до зразків крові спостерігаються певні реакції. За ними лікар може визначити наявність патологічного процесу, а й провести диференціальну діагностику між хронічним мієлолейкозом та іншими варіантами раку крові.

При цитохімічному дослідженні при хронічному мієлолейкозі спостерігається зниження лужної фосфатази.

Цитогенетичні дослідження

В основі даного дослідження – вивчення генів та хромосом пацієнта. Для цього із вени проводять забір крові, яку відправляють на спеціальний аналіз. Результат, як правило, буває готовий лише за місяць.

При хронічному мієлоїдному лейкозі виявляється так звана Філадельфійська хромосома - винуватця розвитку захворювання.

Інструментальні методи дослідження

УЗД, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія необхідні для діагностики метастазів, стану головного мозку та внутрішніх органів.

Лікування хронічного мієлолейкозу

Трансплантація кісткового мозку дає реальний шанс на одужання пацієнтам із хронічним мієлолейкозом.

Такий варіант лікування складається з кількох послідовних етапів.

Пошук донора кісткового мозку.Найбільш підходящим донором для трансплантації є близькі родичі. Якщо серед них не виявлено відповідного кандидата, необхідно шукати таку людину у спеціальних банках донорів.

Після того, як його знайдено, проводяться різні тести на сумісність, щоб переконатися в тому, що донорський матеріал не сприйматиметься організмом пацієнта агресивно.

Підготовка пацієнта до операціїтриває 1-1,5 тижні. У цей час пацієнту проводять хіміо- та променеву терапію.

Пересаджування кісткового мозку.

Під час процедури у вену пацієнта вводять катетер, яким у кровотік надходять стовбурові клітини. Вони осідають у кістковому мозку та через деякий час починають там працювати. Для профілактики основного ускладнення - відторгнення - призначаються лікарські засоби, покликані придушити імунітет і не допустити запалення.

Зниження імунітету.Від моменту введення стовбурових клітин до початку їхньої роботи в організмі пацієнта, як правило, проходить близько місяця. У цей час під впливом спеціальних препаратів у пацієнта знижений імунітет, це необхідно для профілактики відторгнення. Проте, з іншого боку, це дає великий ризик інфікування. Цей період пацієнт має провести у стаціонарі, у спеціальній палаті – його захищають від контакту з можливою інфекцією. Призначаються протигрибкові та антибактеріальні засоби, ведеться постійний моніторинг температури тіла.

Приживлення клітин.Самопочуття пацієнта поступово починає покращуватися і приходити до норми.

Відновлення функції кісткового мозкузаймає кілька місяців. Весь цей період пацієнт перебуває під наглядом лікаря.

Хіміотерапія

При хронічному мієлолейкозі використовують кілька груп лікарських препаратів:

Препарати гідроксимочевини, що гальмують синтез ДНК у пухлинних клітинах. Серед побічних ефектів можуть спостерігатися порушення травлення та алергія.

Із сучасних препаратів часто призначають інгібітори протеінтірозінкінази. Ці препарати гальмують зростання патологічних клітин, стимулюють їхню загибель, і можуть бути використані на будь-якій стадії захворювання. Серед побічних ефектів можуть спостерігатися судоми, біль у м'язах, діарея, нудота.

Інтерферон призначається після нормалізації кількості лейкоцитів у крові для придушення утворення та зростання та відновлення власного імунітету пацієнта.

Серед можливих побічних ефектів можна виділити депресію, зміну настрою, схуднення, аутоімунні патології та неврози.

Променева терапія

Променева терапія при хронічному мієлолейкозі проводиться за відсутності ефекту від хіміотерапії або в рамках підготовки до пересадки кісткового мозку.

Гамма-опромінення селезінки допомагає загальмувати зростання пухлини.

Видалення селезінки

У поодиноких випадках може бути призначене видалення селезінки або, кажучи медичною мовою, спленектомія. Показаннями для цього є різке зниження тромбоцитів або сильні болі в животі, значне збільшення органу або загроза його розриву.

Лейкоцитофорез

Значне підвищення лейкоцитів може призводити до виникнення серйозних ускладнень, таких як мікротромбози та набряк сітківки. Для того щоб їх запобігти, лікар може призначити лейкоцитофорез.

Ця процедура схожа зі звичайним очищенням крові, тільки в даному випадку з неї видаляються пухлинні клітини. Це покращує стан пацієнта та профілактує ускладнення. Лейкоцитофорез також може бути використаний у поєднанні з хіміотерапією для покращення ефекту від лікування.

У липні цього року Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів США (FDA) вперше за історію вітчизняної фармацевтики надало орфанний статус російським експериментальним лікам. Ним став препарат на лікування хронічного мієлоїдного лейкозу. MedAboutMe розбирався, що це за хвороба і чи є шанси позбавитися її повністю, наприклад, за допомогою нового засобу, створеного нашими вченими.

ХМЛ: історія відкриття

Історія відкриття хронічного мієлолейкозу (ХМЛ) та його лікування тісно пов'язана з історією науки та медицини. А почалося знайомство медиків з ХМЛ у 1811 році, коли Петер Каллен описав пацієнта із гострим запаленням селезінки та «молочною кров'ю». У 1845 році, коли ще мікроскопи вже були, а методів фарбування клітин ще не вигадали, шотландський патологоанатом Джон Беннетт описав у своїх статтях тканини збільшеної селезінки та печінки, отримані від двох пацієнтів, які померли «від зараження крові». Зокрема, Беннетт представив зображення лейкоцитемії – незвичайних клітин крові. А буквально через півтора місяця аналогічну картину оприлюднив інший патологоанатом - німець Рудольф Вірхов. І він першим припустив, що справа не в сепсисі, а у невідомій раніше хворобі. Ще через 2 роки Вірхов виявив аналогічний випадок і вперше озвучив назву передбачуваної хвороби - селезінкова лейкемія. Тож ХМЛ – це перше захворювання, назване «лейкемією».

Слід зазначити, медичне співтовариство негативно сприйняло доповіді Вірхова. Один із його колег навіть заявив: «У нас уже достатньо хвороб, нам не потрібні нові!» Але історія йшла своєю чергою. У 1846 році було опубліковано докладний опис хвороби, зроблений не патологоанатом, а лікарем, який лікував ще живу людину. А з 1880 року, з появою методів фарбування клітин для мікроскопічного дослідження, вчені отримали можливість не тільки в подробицях розглянути клітини ХМЛ, але й виявити різні форми «лейкемії».

У 1950-х роках американські дослідники П. Ноуелл і Д. Хангерфорд виявили, що у всіх пацієнтів з ХМЛ одна з хромосом вкорочена. Більш того, отримані ними дані говорили про клоновий характер хвороби, тобто вона розвивалася з єдиної клітини, яка завдяки мутації отримувала додаткові переваги в зростанні. Це й вело до підвищення клону хворих клітин. На ім'я міста, в якому було зроблено дане відкриття, укорочена хромосома стала називатися «філадельфійською» (Ph+). Але пізніше виявилося, що справа не просто у вкороченій хромосомі.

Що ж таке хронічний мієлоїдний лейкоз?

Сьогодні відомо, що хронічний мієлолейкоз розвивається в результаті транслокації - обміну ділянками між 9-ю та 22-ю хромосомами. Тобто 9-а хромосома втрачає шматочок, а 22-а - його собі причіплює. Головна проблема в тому, що при перенесенні ця ділянка ДНК вбудовується в область, де знаходиться онкоген ABL. У людей цей ген кодує білок, необхідний для кровотворення, причому його окремий домен грає роль ферменту тирозинкінази і запускає процеси проліферації клітин (їхнього активного розмноження). Ще один домен призначений, щоб зупиняти роботу тирозинкінази. При переміщенні ділянки з 9 хромосоми утворюється новий ген BCR-ABL - це маркер хронічного мієлолейкозу. Білок, який повинен блокувати функцію тирозинкінази, більше не працює. Проліферація запускається на повну котушку і, крім того, скасовується апоптоз (запрограмована смерть старих і пошкоджених клітин).

Стовбурові клітини, де виявлено транслокацію з 9 на 22 хромосому, отримали назву Ph-позитивних. У пацієнтів з ХМЛ є і Ph-позитивні клітини, і Ph-негативні. І перші через свою безконтрольну активність витісняють других.

Як проявляється ХМЛ?

Для опису хронічного мієлолейкозу використовують не перелік симптомів – він надто великий, а перелік синдромів, тобто симптомокоплексів. Відповідно, виділяють:

Синдром пухлинної інтоксикації.

У пацієнта спостерігається анемія, він відчуває слабкість, пітливість, біль у суглобах і кістках, постійний свербіж. Людина втрачає вагу, у неї погіршується апетит, тримається субфебрильна температура.

Синдром пухлинної проліферації (тобто безконтрольне розмноження клітин та трансформація їх у клітини пухлини).

Селезінка, що збільшується, призводить до появи болів у лівому боці. Часто також збільшується печінка.

Анемічний синдром.

Слабкість, постійна задишка, тахікардія, знижений артеріальний тиск, непереносимість фізичних навантажень, блідість слизових оболонок та шкіри. На цьому фоні можуть активізуватися наявні серцево-судинні хвороби.

Геморагічний синдром.

Розвивається на фоні дефіциту тромбоцитів (тромбоцитопенії) і проявляється у вигляді кровотеч навіть при легких травмах, висипань у вигляді петехій (дрібні точкові синці) та синців.

Тромботичні прояви.

Значно підвищується ризик розвитку тромбоемболій органів та тканин, тромбозів.

Три фази хвороби

Протягом ХМЛ виділяють три основні фази:

Хронічна фаза – її діагностують у 80% пацієнтів, це початкова фаза захворювання. Фаза акселерації – на цій стадії виявляється 8-10% пацієнтів, патологічний процес у розпалі. Бластний криз - до лікарів на цій стадії вперше потрапляють лише 1-2%. Хвороба у цій фазі максимально агресивна.

Термін життя пацієнтів, у яких хвороба була виявлена ​​у фазі акселерації та на стадії бластного кризу, недовгий – 6-12 місяців.

Хто хворіє на ХМЛ?

Це рідкісне захворювання. Воно зустрічається із частотою 1,4-1,6 випадків на 100 тисяч дорослих людей. В основному на хронічний мієлолейкоз хворіють саме дорослі: на це захворювання серед них припадає 20% від усіх лейкозів і лише 2% - у дітей. Найчастіше хвороба вперше проявляється у пацієнтів віком 40-50 років.

Чоловіки хворіють трохи частіше за жінок, співвідношення становить 1,4:1.

У нашій країні проживає 8 тисяч людей із діагнозом «хронічний мієлолейкоз». Захворюваність складає 0,08 випадки на 100 тисяч росіян.

Лікування ХМЛ: від миш'яку до сучасної хіміотерапії ХМЛ та миш'як

З 1865 року нову хворобу почали намагатися лікувати. Особливим коханням лікарів середини-кінця ХІХ століття користувався миш'як. Його застосовували у вигляді «фаулерового розчину», який являв собою 1%-ний водно-спиртовий розчин арсеніту калію. Щоб не переплутати препарат із водою, його ароматизували лавандою. Цей засіб був винайдений ще в XIII столітті Томасом Фаулером, і їм лікували практично все, що не лікувалося іншими способами: астму, сифіліс, екзему, епілепсію, ревматизм ... Не дивно, що було вирішено випробувати миш'якову панацею і проти відкритої лейкемії.

І загалом певного ефекту було досягнуто. Селезінка ставала менше, хворі почували себе краще. Щоправда, недовго – життя людини з ХМЛ після постановки діагнозу навіть на фоні лікування не перевищувало 2-3 років.

Променева терапія ХМЛ У 1895 році наука знайшла потужний засіб діагностики та терапії – рентген. За це відкриття К. Рентген отримав Нобелівську премію з фізики, але лікарі швидко зрозуміли, як використовувати рентгенівське випромінювання для лікування хворих. Американець Н. Сен у 1903 році вперше застосував променеву терапію для терапії ХМЛ. Оброблена рентгенівськими променями селезінка справді поменшала, кількість лейкоцитів знизилася - здавалося, рішення знайдено. Але, на жаль, згодом з'ясувалося, що ефект променевої терапії триває близько півроку, і з кожним наступним разом стає дедалі слабшим і коротшим.

І все ж, через брак інших засобів, терапія рентгенівськими променями залишалася єдиним методом для лікування пацієнтів з ХМЛ практично до середини XX століття. Хворобу вдавалося вивести на стадію ремісії, яка тривала близько півроку, а в середньому такий хворий жив 3-3,5 роки. Прожити 5 років вдавалося лише 15% пацієнтів.

Хіміотерапія ХМЛ Епоху хіміотерапії ХМЛ відкрив англієць Д. Голтон. Він уперше використав для боротьби з хворобою мієлосан, синтезований у 1953 році його співвітчизниками. Цей препарат має безліч імен: американці називають його бусульфан, французи – мізульбан, англійці – мілеран, ну а мієлосан – прийнята в Росії назва.

Нові ліки здавались дивом. Воно добре переносилося та демонструвало високу ефективність, навіть у випадках лікування людей, яким не допомагала променева терапія. Препарат дозволяв контролювати рівень лейкоцитів і не давав розростися селезінці. Пацієнти з ХМЛ перестали ставати інвалідами вже в перший рік хвороби – замість стаціонарів вони змогли жити вдома та вести повноцінне життя. І її тривалість також зросла і становила 3,5-4,5 року. До 5 років доживало вже 30-40% пацієнтів. Причиною тому була відсутність тяжких побічних ефектів, властивих рентгенотерапії: анемія, кахексія (виснаження), інфекції.

Мієлосан продовжив життя, пацієнти стали жити довше і, отже, більше хворих стало доживати до фази бластного кризу та термінальної стадії недуги. Смерть таких пацієнтів була нелегкою. Стрибки температури, що чергуються з нападами ознобу, кахексія, стрімке збільшення селезінки та печінки, слабкість і, головне, сильні болі. Навіть виникла суперечка: чи не вважати мієлосан причиною розвитку бластного кризу? Адже за рентгенотерапії такої кількості випадків не спостерігалося. Але в 1959 році було проведено дослідження, в ході якого було доведено, що через 3 роки з його початку живими залишалося 62% хворих, які лікувалися мієлосаном, і лише третину групи, яку лікували рентгенівськими променями. В цілому, тривалість життя при прийомі мієлосану була на рік більша, ніж при променевій терапії. Це дослідження стало останньою точкою у прийнятті рішення про практично повну відмову від рентгенотерапії як основного методу лікування ХМЛ.

Вчені продовжували пошуки ліків. Було доведено ефективність застосування гідроксимочевини, яка блокувала фермент рибонуклеотидазу, що бере участь у синтезі ДНК. І ця речовина продовжила життя пацієнтів із ХМЛ ще на 10 місяців.

А у 1957 році медицина отримала у своє розпорядження інтерферони – і в лікуванні ХМЛ розпочався новий етап. З їхньою допомогою буквально за пару місяців вдавалося вивести пацієнта в ремісію, причому у деяких хворих знижувалася кількість Ph-позитивних клітин.

Шляхом поєднання інтерферонів з іншими препаратами вдалося досягти того, що від 27% до 53% пацієнтів мали всі шанси прожити вже 10 років з моменту встановлення діагнозу, а в групах, де хворобу виявили на дуже ранніх стадіях - на 10 років життя могли розраховувати від 70 % до 89% хворих.

Головне, що не влаштовувало лікарів та вчених в інтерферонах – це все ще був не метод лікування ХМЛ. Позбутися повністю Ph-позитивних клітин навіть з їх допомогою не вдавалося.

Пересадка стовбурових клітин

Наприкінці минулого століття став набирати популярності метод трансплантації геомпоетичних стовбурових клітин. Йшлося вже про 10- і навіть 20-річну виживання - і це були цілком реальні цифри для третини пацієнтів, пролікованих цим методом. Але, по-перше, і цей метод не виліковував пацієнта повністю. А по-друге, лише 20-25% людей з хронічним мієлолейкозом мають шанс знайти сумісного родинного донора. Якщо йдеться про неспоріднений донор - ймовірність його відшукати значно нижче. Тобто спочатку не всі пацієнти можуть бути проліковані цим методом.

Інгібітори тирозинкінази

Зрештою, вченим вдалося намацати слабке місце у хвороби. Справжньою перемогою над ХМЛ став іматиніб (Глівек) - ця речовина вбудовується в «кишеню» білка ABL-тирозинкінази та блокує його роботу. Ефективність нових ліків була така висока, що FDA стрімко зареєструвало його і дало добро на застосування. Результати лікування іматинібом були значно кращими, ніж будь-яким іншим методом.

Але немає у світі досконалості. Виявилося, що з часом багато пацієнтів розвивають стійкість до цих ліків, а підвищення дози – надто токсичне для організму.

У ході інтенсивних фармацевтичних пошуків були створені інгібітори тирозинкіназ II покоління – нілотиніб (Тасігна) та дазатиніб (Спрайсел). Сьогодні вони призначаються, якщо є ризик того, що терапія іматиніб може перестати діяти. Часто такі препарати комбінують з інтерферонами та іншими ліками, що посилюють ефект. І на сьогоднішній день - це найкращі ліки, що працюють у медицини для хворих на ХМЛ. Завдяки їм, 80% пацієнтів живуть щонайменше 10 років, причому у третини випадків помирають немає від ХМЛ, як від інших захворювань.

У Росії пацієнти в рамках програми "7 нозологій" безкоштовно отримують іматиніб (вартість лікування за рік складається від 200 тисяч до 1 мільйона рублів). А ось тим із них, у кого організм розвинув стійкість до іматинібу, доводиться несолодко. Інгібітори тирозинкінази ІІ покоління в нашій країні не оплачуються у рамках програми державних гарантій. Тобто лікування має проводитись за рахунок бюджету регіону, де мешкає людина. А це означає нескінченне затягування виділення грошей і, як наслідок, надто пізнє одержання ліків.

На початку статті ми згадували досягнення російських дослідників з компанії «Ф'южн Фарма», яка входить до кластера біомедтехнологій Фонду «Сколково». Вчені розробили селективний інгібітор тирозинкінази ІІІ покоління. Передбачається, що створена ними молекула під назвою PF-114 має ще ефективніше пригнічувати активність білка, який кодується геном BCR-ABL. На даний момент дослідники розпочали 1-у фазу клінічних випробувань. І те, що FDA надала препарату орфанний статус, говорить про значущість і важливість цих випробувань не тільки для Росії, а й для світової медичної спільноти. Можливо, саме наші вчені зроблять ще один крок до повного лікування хронічного мієлолейкозу.

Висновки За 200 років з моменту першого опису хвороби медицина продовжила життя пацієнта з ХМЛ від кількох місяців до повноцінного життя завдовжки десятиліття. Але питання про повне вилікування, як і раніше, залишається відкритим. Дослідження показують, що частина хворих повністю виліковується протягом тривалого прийому інгібіторів тирозинкіназ. Але частина – ні, після відміни ліків у них розвивається рецидив хвороби. Як відрізнити перших від других – поки що неясно. Дослідження продовжуються.