Синдроми порушення рухливості очного яблука за патології цнс. Порушення рухів очних яблук Причини офтальмоплегії, або офтальмопарезу

ПАРАЛИЧІ ТА ПАРЕЗИ ОЧНИХ М'ЯЗІВ. Етіологія та патогенез. Виникають при ураженні ядер або стовбурів окорухового, блокового і нервів, що відводить, а також в результаті ураження цих нервів в м'язах або самих м'язів. Ядерні паралічі спостерігаються головним чином при крововиливах та пухлинах в області ядер, при табесі, прогресивному паралічі, енцефаліті, розсіяному склерозі, травмах черепа. Стовбурові або базальні паралічі розвиваються внаслідок менінгітів, токсичних та інфекційних невритів, переломів основи черепа, механічного здавлення нервів (наприклад, пухлиною), захворювань судин на основі мозку. Орбітальні або м'язові ураження зустрічаються при захворюваннях очної ямки (пухлини, періостити, субперіостальні абсцеси), трихінозі, міозитах, після поранень.

Симптоми. При ізольованому ураженні одного з м'язів відхилення хворого ока в протилежний бік (паралітична косоокість). Кут косоокості збільшується в міру переміщення погляду та бік дії ураженого м'яза. При фіксації будь-якого предмета паралізованим оком відхиляється здорове око, причому на значно більший кут порівняно з тим, на який було відхилено хворе око (кут вторинного відхилення більше кута первинного відхилення). Рухи ока у бік ураженого м'яза відсутні чи різко обмежені. Є двоїння (зазвичай при свіжих ураженнях) та запаморочення, що зникають при закриванні одного ока. Здатність правильно оцінювати розташування предмета, що розглядається хворим оком, нерідко порушена (хибна монокулярна проекція або локалізація). Може спостерігатися вимушене становище голови - поворот чи нахил її у той чи інший бік.

Різноманітна та складна клінічна картинавиникає у випадках одночасного ураження кількох м'язів одному чи обох очах. При паралічі окорухового нерва верхня повіка опущена, око відхилено назовні і кілька донизу і може рухатися тільки в цих напрямках, зіниця розширена, на світ не реагує, акомодація паралізована. Якщо уражені всі три нерви - окоруховий, блоковий і відвідний, то спостерігається повна офтальмоплегія: око зовсім нерухоме. Розрізняють також неповну зовнішню офтальмоплегію, при якій паралізовані зовнішні м'язи ока, але сфінктер зіниці і циліарний м'яз не уражені, і внутрішню офтальмоплегію, коли уражені лише ці два останні м'язи.

Течіязалежить від основної хвороби, але, як правило, тривалий. Іноді процес залишається стійким після усунення причини. У частини хворих двоїння згодом зникає внаслідок активного придушення (гальмування) зорових вражень відхиленого ока.

Діагнозґрунтується на обліку характерних симптомів. Важливо встановити, який м'яз чи група м'язів уражені, навіщо вдаються переважно до дослідження подвійних зображень. Для з'ясування етіології процесу потрібне ретельне неврологічне обстеження.

Лікування. Лікування основної хвороби. Вправи щодо розвитку рухливості ока. Електростимуляція ураженого м'яза. При стійких паралічах – операція. Для усунення двоїння застосовують окуляри із призмами або пов'язку на одне око.

На даний момент інсульт все частіше вражає людей, і якщо раніше ця хвороба вважалася старечою, то сьогодні багатьом пацієнтам, які пережили інсульт, немає тридцяти років.

Це відбувається через постійні забруднення, погіршення умов життя, більшість молодих людей схильні до шкідливих звичок, що теж впливає на збій нервової системи.

Також захворювання має низку негативних наслідків, які потім можуть супроводжувати хворого на все життя.

Косоокість при інсульті виникає, тому що може пошкодитися нервова система, що сприяє розвитку відхилень зорових органів. Лікувати таку косоокість пропонується декількома способами відразу, щоб досягти бажаного результату якнайшвидше.

Косоокість після інсульту

Косоокість при інсульті Джерело: GolovaLab.ru

Насправді часткова або повна втрата зору після інсульту є досить поширеним явищем, що спостерігається приблизно у третини пацієнтів, що постраждали від захворювання. При невеликих обсягах ураження ділянок мозку спостерігається поступове відновлення зорової функції.

Об'ємні некротичні явища призводять до різних проблем із зором, аж до повної втрати. У таких випадках потрібен комбінований курс терапії: прийом медикаментів та відвідування занять з реабілітації.

Інсульт – це гостре ураження мозкового кровопостачання внаслідок закупорки чи втрати цілісності судин. Наслідком патологічних порушень є розвиток незворотних некротичних та атрофічних явищ і в результаті втрата певних функцій.

Якщо патологія зачіпає ділянки мозку, що відповідають за зір, розвивається тимчасова або постійна сліпота, косоокість або інші відхилення.

• Випадання полів зору – свідчить про невеликий обсяг локалізованої поразки. Це порушення часто називають «сліпа пляма». За відносно ясної видимості виникає невелика ділянка, що випадає з поля зору. При цьому, як правило, болять очі. При невеликому обсязі некротичних явищ зір після інсульту відновлюється самостійно, в міру реабілітації пацієнта. Може знадобитися відвідування ЛФК та ​​виконання вправ для очей.
• Відсутність периферичного зору – за зорові функції відповідають дві частки мозку, права та ліва. На правосторонню ділянку надходить візуальна інформація від лівої частини сітківки обох очей. Подібним чином інформація від лівосторонньої частини сітківки обробляється правою часткою мозку. Якщо зникає бічний зір, значить серйозно пошкоджені мозкові тканини. Відновити бічний зір можливо завдяки інтенсивній терапії та здатності непошкоджених мозкових тканин переймати на себе деякі з втрачених функцій.
• Параліч окорухового нерва – відбувається через атрофічні явища, що зачіпають волокна і м'язи, що контролюють рух очей. Внаслідок порушень, пацієнт не в змозі дивитися прямо. Очі дивляться в різні боки, спостерігається випинання зорового яблука, косоокість.

Більшість проблем із зором внаслідок інсульту є оборотними, за умови своєчасного діагностування патологічних змін та призначення адекватної терапії.

Патогенез захворювань зору

При інсультах, пухлинах та інших захворюваннях головного мозку виникають порушення співдружніх рухів очей, довільних рухів очей та косоокість. Навпаки, при ураженні нервів зазвичай страждає лише одне око, а якщо обидва, то неоднаково.

До окорухових порушень, викликаних патологією ЦНС, відносяться горизонтальний і вертикальний парез погляду, вертикальна косоокість, дисметрія очей і різні варіанти ністагму.

Розлади співдружніх рухів очей

Співдружні рухи очей забезпечуються центрами в корі великих півкуль, середньому мозку, мосту та мозочку та провідними шляхами. Тому окорухові розлади при ураженнях ЦНС трапляються часто.

При односторонньому ураженні моста із залученням парамедіанної ретикулярної формації або ядра нерва, що відводить, виникає горизонтальний парез погляду в бік вогнища ураження. При двосторонньому ураженні цих структур моста виникає повний горизонтальний парез погляду, у якому руху очей можливі лише вертикальної площині.

При менш тяжкому ураженні можливі неповний горизонтальний парез погляду або настановний горизонтальний ністагм, швидка фаза якого спрямована у бік ураження. Зазвичай є інші неврологічні симптоми.

Поразки кори великих півкуль і верхню частину стовбура мозку теж можуть викликати горизонтальний парез погляду, зазвичай минущий — вестибулоокулярные рефлекси у своїй не порушуються. Вертикальними рухами очей керує середній мозок.

При ураженні даху середнього мозку виникає парез погляду вгору, іноді в поєднанні з ослабленою реакцією зіниці на світло, але живою реакцією на акомодацію з конвергенцією і ністагмом, що конвергує, при спробі погляду вгору. У молодих ці порушення зазвичай спричинені пінеаломою або гідроцефалією, у літніх – інсультом.

Парез погляду вниз зустрічається рідше, він з'являється при двосторонньому ураженні середнього мозку області червоного ядра. Парез погляду вниз може виникати гостро, наприклад, при інсульті, але зазвичай розвивається поступово і буває проявом хвороби Паркінсона, прогресуючого над'ядерного паралічу та інших дегенеративних захворювань ЦНС.

При ураженні середнього мозку можливе порушення паралельності зорових осей у вертикальній площині (вертикальна косоокість). На перший погляд ця патологія нагадує параліч блокового нерва, проте відмінності все ж таки є.

Крім того, зазвичай є інші центральні окорухові порушення та осередкові неврологічні симптоми. Міжядерна офтальмоплегія - це часте центральне окорухове порушення, викликане ураженням медіального поздовжнього пучка, що з'єднує окорухові ядра моста і середнього мозку.

Ця поразка призводить до парезу медіального прямого м'яза на стороні ураження, повного або часткового порушення приведення цього ока та ністагму іншого ока при погляді убік. Міжядерна офтальмоплегія може бути одно- або двосторонньою і не супроводжуватись іншими неврологічними симптомами.

Розсіяний склероз — часта причина гострої двосторонньої міжядерної офтальмоплегії у молодих, особливо у жінок. Одностороння офтальмоплегія у літніх людей зазвичай викликана лакунарним інфарктом і нерідко виникає на тлі цукрового діабету, васкуліту (наприклад, при ВКВ), аневризм мозкових судин та інших захворювань.

При центральних поразках можуть вибірково порушуватися як швидкі, і повільні руху очей. Порушення саккад призводить до дисметрії очей: при переведенні погляду з одного об'єкта на інший очі або не доходять до нього, або його перескакують.

У важких випадках буває виражений різною мірою опсоклонус: від коротких нападів саккад у горизонтальній площині (очний міоклонус) до постійних хаотичних саккад. Ці порушення можуть виникати при ураженні мозочка та стовбура мозку.

Опсоклонус виникає при нейробластомі у дітей та паранеопластичних синдромах, наприклад при вівсяноклітинному раку легені, у дорослих. Саккади порушуються при багатьох дегенеративних захворюваннях ЦНС, наприклад, при хворобі Вільсона, спиноцеребеллярних дегенераціях і прогресуючому над'ядерному паралічі.

При вродженій окорухової апраксії хворий не здатний спрямувати очі в потрібну сторону. Протягом перших 2 років життя у хворого виробляються компенсаторні саккадичні рухи голови.

Подібні порушення можуть бути і набутими, виникають при ураженні на рівні великих півкуль і стовбура мозку та призводять до неможливості саккад або виникнення уповільнених або гіпометричних саккад.

При деяких хворобах ЦНС втрачається плавність повільних рухів очей, що стежать, вони стають уривчастими. Це не завжди ознака патології, такі порушення бувають, наприклад, при втомі, зниженні уваги чи прийомі лікарських засобів.

Якщо повільні рухи, що стежать, порушені тільки на одному оці, слід припустити ураження стовбура мозку, мозочка або тім'яно-потиличної кори великих півкуль. Порушення вергентних рухів може бути психогенним, і відрізнити його від органічної поразки буває непросто.

Конвергенція може порушуватися після інсульту, черепно-мозкової травми або демієлінізуючих захворювань. Хворі скаржаться на двоїння у власних очах під час розгляду близьких об'єктів. Рухи очей збережені, крім конвергенції.

Якщо ці порушення існують вже довгий час і поєднуються із утрудненням читання, можливо, що це вроджена недостатність конвергенції, не пов'язана з ураженням нервів.

У деяких хворих конвергенція зберігається навіть при погляді в далечінь; це може бути обумовлено спазмом конвергенції, який поєднується зі спазмом акомодації та звуження зіниць.

Спазм акомодації викликає нечіткість зору; він може мати як органічну природу, наприклад, при нейросифілісі, черепно-мозковій травмі, енцефаліті, так і психогенну, наприклад, при емоційних навантаженнях. Порушення дивергенції трапляється рідше.

Воно проявляється косоокістю, що раптово виникла, і диплопією, при цьому рухи очей збережені. Якщо порушення виникло гостро після перенесеної хвороби, то прогноз сприятливий і лікування не потрібно. Інші причини – демієлінізуючі захворювання, нейросифіліс, енцефаліт та травма.

Провісники інсульту

Геморагічний інсульт головного мозку більш характерний для осіб старше 40 років і в анамнезі мають захворювання, що супроводжуються підвищеним тиском (гіпертонічна хвороба) та/або порушенням структури та міцності стінки судин (амілоїдна ангіопатія, атеросклероз, аневризми, васкуліти), хвороби крові.

Симптоми геморагічного інсульту виявляються у вигляді загальномозкових порушень, (зумовлені проблемами з гемодинамікою) та осередкових, які безпосередньо залежать від локалізації крововиливу (місце ураження) та обсягу (кількість крові, що вилилася).

Захворювання зазвичай починається гостро та раптово, його виникнення провокує підвищений тиск при гіпертонії або внаслідок сильного хвилювання, надмірних фізичних навантажень, стресу та перевтоми. Типові загальномозкові прояви інсульту:

1. різкий біль голови, який посилюється при зміні положення тіла та зберігається в положенні лежачи, супроводжується нудотою та блюванням;
2. дихання частішає, стає шумним і хриплячим (стерторозним);
3. пульс напружений, прискорений (тахікардія) з переходом у сповільнений (брадикардія);
4. тиск частіше підвищений;
5. прояви геміплегії (параліч м'язів однієї сторони тіла) або геміпарезу (можливість довільних рухів половини тіла різко ослаблена);
6. мова хворого утруднена, порушується розуміння мови оточуючих;
7. ясність свідомості порушується до стану оглушення, сопору чи коми.

Вогнищеві симптоми проявляються у поєднанні із загальними ознаками і нерідко за тяжкістю переважають їх. Залежно від місця та ступеня ураження головного мозку та функцій, за які ця ділянка відповідає, визначається прогноз геморагічного інсульту для пацієнта.

При локалізації крововиливу у стовбурі мозку спостерігаються порушення вітальних (життєвих) функцій - дихання та діяльності серця.

Симптоми пошкодження ядер черепних нервів часто проявляються у вигляді косоокості, ністагму (тремтіння очей при русі), розширення зіниць (мідріаз) або неоднакового розміру зіниць обох очей (анізокорія), рухи очей «плаваючі», процес ковтання порушений, відзначаються патологічні пірамідні рефлекси сторін.

При попаданні крові в таламус виявляють парез вертикального погляду – вузькі зіниці, які не реагують на промінь світла, століття опущені (птоз) та косоокість, а також виражене зниження чутливості (гемістезія) та непостійний односторонній парез м'язів (геміплегія).

Поразки моста мозку проявляється міозом (звуження зіниці) та наявністю парезу погляду у бік локалізації ураження.
Крововилив у мозок характеризується болями в потиличній ділянці та шиї, порушенням мови (дизартрія), зниженням (гіпотонія) або відсутністю (атонія) м'язового тонусу, неузгодженими рухами різних м'язів (атаксія).

Очні симптоми виявляють у вигляді ністагму, косоокості, при якому одне око звернене донизу і всередину (на стороні ураження), а інше догори і назовні. Загальмозкові симптоми переважають при такій локалізації ураження у разі швидкого перебігу крововиливу.

Найбільш складна течія характерна для ураження шлуночків з їх проривом. Відзначається різке погіршення стану хворого, з двостороннім м'язовим гіпертонусом, порушенням процесів дихання, ковтання, появою гіпертермії (підвищена температура) та судом, наявністю менінгеальних симптомів, глибокого та тривалого порушення свідомості.

Вплив недуги на зорові органи

Інсульт – це гостре порушення мозкового кровопостачання. Воно відбувається в результаті спазму, закупорки чи порушення цілісності судин головного мозку. Згодом розвиваються незворотні некротичні та атрофічні процеси мозкової речовини, що призводить до втрати певних функцій.

Діагностика причин

У тому випадку, коли зона ураження локалізується в ділянках головного мозку, які відповідають за зір, розвивається постійна або тимчасова постійна сліпота, а також косоокість та інші відхилення. Лікарі можуть визначити місце розташування патологічного вогнища, його локалізацію та обсяг некротичних явищ за периферичними симптомами.

Так, при випаданні полів зору можна говорити про невелику зону ураження. Таке порушення часто називають «сліпою плямою». При відносно ясній видимості у пацієнтів на невеликій ділянці випадає зір. Вони, як правило, скаржаться на біль в очах.

Якщо обсяг некротичних явищ невеликий, то зір у пацієнта, який переніс інсульт, відновлюється самостійно, у міру його реабілітації. Він потребує лікувальної фізкультури та вправ для очей. Після перенесеного інсульту у пацієнтів може взагалі бути відсутнім зір.

Справа в тому, що за зорову функцію відповідають обидві частки мозку, ліва та права. У ліву частку мозку надходить інформація з правої частини сітківки обох очних яблук, а праву – з лівої частини. При сильному пошкодженні мозкової тканини пропадає бічне зір.

Його можна поновити інтенсивними методами лікування. Відновлення бічного зору можливе завдяки здатності неушкоджених ділянок кори мозку переймати він деякі втрачені функції.

При паралічі окорухового нерва відбуваються атрофічні процеси в м'язових волокнах, завдяки яким відбуваються рухи очних яблук. Внаслідок таких порушень пацієнт втрачає здатність дивитися прямо. Його очі «розбігаються» у різні боки.

При цій патології також спостерігається екзофтальм (випинання очного яблука) та косоокість. Якщо своєчасно діагностувати патологічні зміни та провести адекватне лікування, то зорова функція з часом може повністю відновитись.

Види порушення зору

Усі види порушення зору у постінсультних хворих можна поділити на такі види:

• погіршення зору на одне або обидва ока;
• втрата зору;
• зорові галюцинації;
• окорухові розлади.

Зоровий розлад може бути перехідним або незмінним. Перший вид частіше трапляється у разі транзиторної ішемічної атаки. Втрата зору може бути повною та частковою. Остання характеризується випаданням певних полів зору або односторонньої сліпотою.

Окорухові розлади виникають при ураженні ядер окорухових нервів. На перше місце у клінічній картині виступають косоокість та скарги на двоїння в очах. Зорові відділи дуже чутливі до нестачі кисню. Їхня поразка може відзначатися вже через одну хвилину після початку гіпоксії.

Це пояснює ті складнощі, які постають перед пацієнтами та лікарями під час лікувального процесу. Найкращих результатів можна досягти лише за максимально точного виконання всіх лікарських рекомендацій. На сьогоднішній день при погіршенні зору використовуються три взаємодоповнюючі лікувальні напрямки:

1. неспецифічні заходи;
2. медикаментозне лікування;
3. гімнастика;
4. оперативне втручання.

Симптоми ушкодження зорових нервів

Внаслідок інсульту, що стався через закупорку мозкових капілярів або недостатнє постачання мозку киснем, частина нейронів гине. Відбувається атрофія та некротизація великих ділянок тканини. Ті ділянки, які зазнали поразки, перестають виконувати функції, які вони відповідали.

Якщо зачеплені відділи, відповідальні за зорову функцію, зір пропадає, розвивається тимчасова сліпота. Якщо поразка була оборотною, осередки дисфункції з часом відновлюються, при незворотних змін виникають плачевні наслідки у вигляді повної втрати зору.

Симптоми порушень зорової функції можуть говорити про те, які мозкові відділи зазнали змін насамперед і який обсяг некротичного ураження нейронів:

• випадання зорових полів – поразка мала невелику локалізацію. Такий вид патології називають «сліпою плямою», оскільки з поля зору випадає окрема ділянка. Синдром супроводжується болем у очницях. Невелика поразка мозку призводить до того, що зір відновлюється самостійно під час реабілітаційного періоду;
• втрата периферичного зору – повноцінна зорова функція забезпечується двома мозковими частками – лівої та правої. Інформація з сітківки обох очей обробляється протилежною часткою (лівостороння ділянка відповідає за праву сторону сітківки і навпаки). Якщо периферійний (бічний) зір втрачено, значить, при крововиливі мозкові тканини зазнали великої поразки. Відновлення бічного зору після інсульту - процес важкий і тривалий, що потребує інтенсивної медикаментозної та допоміжної терапії. Деякі втрачені функції неушкоджені мозкові структури можуть взяти він;
• параліч нерва, що відповідає за рухову функцію очей - таке атрофічне порушення, що відбулося в м'язових волокнах, що відповідають за рух очних яблук, призводить до випнування очей назовні. Ще одним наслідком є ​​косоокість.

Успішне лікування та оборотність зорових порушень залежить від своєчасної діагностики інсульту та надання негайної терапевтичної допомоги. У пацієнтів після інсульту можуть не відкриватися очі через ураження окорухового нерва.

В результаті ішемії або крововиливу відбувається порушення його структури на ділянці, розташованій між двома великими мозковими артеріями на рівні верхніх горбків середнього мозку. Патологічні порушення призводять до таких зорових порушень:

1. двоїння в очах;
2. ністагм (тремтіння очних яблук);
3. екзофтальм (витрішкуватість);
4. погіршення гостроти зору.

Диплопія, або двоїння, виникає за неможливості контролювати спрямованість рухів очних яблук. Вони розвертаються у різні боки, у результаті порушується візуальне сприйняття.

Якщо відбувається атрофія окорухового нерва, у пацієнтів відбувається порушення функції м'яза, що піднімає верхню повіку, спостерігається тремтіння очних яблук, або ністагм. Подібні тяжкі порушення зорових функцій здебільшого є необоротними.

За їх наявності пацієнтам призначають інвалідність зору. Якщо атрофічні та некротичні процеси відносно невеликі, лікарям вдається усунути наслідки перенесеного інсульту та відновити зір. Екзофтальм, або випинання очних яблук, є ще однією характерною ознакою атрофії окорухового нерва.

Внаслідок інсульту відбувається параліч нерва, порушуються рухи очного блоку. У зв'язку з постійними підвищеними навантаженнями на очі вони починають сльозитися, що говорить про сухість рогівки. Для того, щоб патологічні зміни не стали незворотними і зір не впав до нуля, необхідно вживати невідкладних заходів.

У разі геморагічного чи ішемічного інсульту розвивається тимчасове погіршення зору. Своєчасно проведені лікувальні заходи здатні запобігти небезпечним ускладненням.

Діагностика

Джерело: GolovaDOC.ru

При центральних окорухових порушеннях скарги часто невизначені і мало допомагають у діагностиці. Провідним симптомом бувають диплопія, нечіткість зору, утруднення погляду убік, труднощі під час читання («зливаються» слова), нечіткість зору у одному з напрямів погляду, утруднення перекладу погляду близькі об'єкти, відчуття коливань нерухомих предметів (осцилопсія).

За будь-якої підозри на поразку ЦНС слід оцінити неврологічний статус. Досліджують всі окорухові функції: перевіряють обсяг рухів очей у всіх напрямках, фіксацію погляду, саккади, повільні стежать руху, конвергенцію і виявляють косоокість за допомогою проби з прикриттям ока.

Останні оцінюють окорухові рефлекси: проводять пробу лялькових очей і перевіряють симптом Белла (при спробі закрити око він повертається вгору).

Лікування зору після інсульту

Стан інсульту завжди характеризується гострими порушеннями кровообігу в тому чи іншому відділі мозку, який відповідальний за певні життєві функції організму. Порушення зору після інсульту, на щастя, найчастіше торкаються лише частини зорового поля.

Наприклад, пацієнт може бачити об'єкти, що від нього праворуч чи ліворуч. Щоб розглянути предмет цілком, йому доводиться повертати голову. Можлива також поява косоокості, відчуття піску в очах, двоїння внаслідок порушення рухів очних яблук.

І сьогодні ми поговоримо про те, як поновити нормальний зір після інсульту. Враховуючи різні фактори, кожен офтальмолог індивідуально підбирає програму відновлення зору для кожного пацієнта, яка може складатися з медикаментозного лікування, хірургічної операції, комплексу вправ і гімнастики.

Відразу слід зробити одне важливе зауваження: порушення фокусування та акомодації, як правило, підлягають повному відновленню. Випадання полів зору часто не відновлюються, але згодом хворі перестають це помічати, звикнувши до центрального зору.

Медикаментозне лікування передбачає прийом низки препаратів, спрямований як на відновлення клітин головного мозку в пошкодженій інсультом області (цитофлавін, актовегін та ін.), Так і безпосередньо на органи зору (емоксипін, семакс, капілар).

Крім того, схема відновлення зору після інсульту включає введення в раціон продуктів з підвищеним вмістом вітаміну А, та регулярні вправи для очей.

Відновлення зору

Як відомо, після інсульту чи інфаркту головного мозку може погіршитись зір. Внаслідок недостатності мозкового кровопостачання або внутрішньочерепного крововиливу розвивається атрофія зорового або окорухового нерва, що потребує проведення адекватного медикаментозного лікування та реабілітаційних заходів.

В іншому випадку процес відновлення зорових функцій буде тривалим та малоефективним. При ураженні окорухового нерва необхідно проводити відновлення його функції трьома шляхами:

• лікарська терапія;
• окорухова гімнастика;
• Оперативне лікування.

Щоб скоротити час відновлення зору, можна вдатися до нетрадиційним методам лікування патології зорового нерва. Для відновлення зорової функції лікарі, залежно від клінічних симптомів інсульту, призначають лікарські препарати.

Підбір методу лікування

При дисфункції мозкових тканин терапія має бути комплексною, спрямованою на покращення метаболічних процесів у нервових клітинах та кровопостачання головного мозку.

У цьому випадку немає необхідності застосування будь-яких специфічних офтальмологічних препаратів, але для підтримки функціональної активності зорових органів можуть знадобитися зволожуючі очні краплі.

При атрофії зорового нерва, що проявляється розфокусуванням зору, неврологи та офтальмологи призначають пацієнтам лікарські препарати, механізм дії яких спрямований на відновлення кровопостачання та нормалізацію обмінних процесів у нервових клітинах.

Поряд із традиційними методами лікування при порушенні зору у пацієнтів, які перенесли інсульт, можуть бути використані гомеопатичні препарати. Їхня дія спрямована на активізацію власних резервів організму. Гомеопатичний підхід до відновлення зорових функцій є унікальним.

На відміну від традиційних ліків, гомеопатичні препарати впливають на причину захворювання, а не борються з його наслідками. Якщо відновити зорові функції традиційними і нетрадиційними методами неможливо, офтальмологічні хірурги вдаються до оперативного втручання.

Неспецифічні заходи

Існують різні реабілітаційні заходи, завдяки яким можна відновити порушений зір після інсульту. Ці заходи спрямовані на те, щоб суттєво полегшити життя хворому та прискорити його одужання.

На перший погляд може здатися, що вони не стосуються відновлення нормального функціонування зорового аналізатора, але насправді це не так.

По суті, ці прості кроки змушують пацієнта звертати увагу на предмети, що його оточують, постійно переводити погляд з предмета на предмет, що є гарним доповненням до лікувальної гімнастики. Отже:

1. Використовуйте різні матеріали для покриття для підлоги. Якщо в ключових місцях житла підлога покрита, наприклад, плиткою, покладіть невеликі доріжки або килимки. Вони повинні суттєво відрізнятися не лише за фактурою, а й за кольором.
2. Зробіть сходи зручнішою для пересування. Мається на увазі не тільки установка поручнів, а й колірне рішення – контрастні сходи, які чергуються, будуть дуже корисними.
3. По можливості розставте яскраві акценти - привертаючи увагу хворого, вони не лише допоможуть йому орієнтуватися, а й зіграють роль своєрідного тренажера для очей.

Медикаментозне лікування

Специфічних засобів, дія яких спрямована на покращення зору у пацієнтів після інсульту, на сьогоднішній день не розроблена. Щоб допомогти хворому швидше відновитися, медики використовують лікувальні препарати, дія яких має такі цілі:

• поновлення кровотоку в зоні головного мозку;
• нормалізація реологічних властивостей крові;
• корекція метаболічних порушень головного мозку;
• зменшення зони некрозу;
• зниження чутливості нейронів до нестачі кисню.

Такий підхід допоможе мінімізувати кількість загиблих нервових клітин, а тим, що знаходяться в зоні ішемічної півтіні, – повністю відновитися. Відновлення кровотоку в зоні ураження є найефективнішим методом.

З цією метою застосовуються препарати, які здатні розчиняти кров'яні згустки, що утворилися в судинах, після чого у пацієнта повністю зникають усі осередкові симптоми. Істотний недолік методу – тимчасове обмеження, може застосовуватися лише протягом перших трьох годин після інсульту.

Нормалізація реологічних властивостей крові досягається шляхом призначення препаратів, що покращують мікроциркуляцію головного мозку та антикоагулянтів. З першої підгрупи найчастіше призначають пентоксифілін, трентал, серміон, з другої – гепарин та його низькомолекулярні фракції.

Зменшити зону некрозу може застосування вазоактивних препаратів – вони покращують кровотік у зоні ішемічної півтіні та допомагають нейронам відновитись. Найбільш популярними з цієї групи вважаються кавінтон та еуфілін.

Зменшити чутливість мозкових тканин до гіпоксії можна за допомогою антиоксидантів – вітаміну Е, протекторів гіпоксії – церебролізину, пірацетаму або ноотропілу.

Оперативне втручання

Враховуючи патогенез порушення зору, оперативне втручання на м'язах очних не усуне існуючу проблему. Однак операція може повернути око в нормальну позицію та зменшити явища диплопії, тобто двоїння в очах.
Перш ніж погодитися на таке лікування, пацієнт повинен зважити всі нюанси.

Як правило, остаточне рішення приймається спільно хворим, неврологом та окулістом. Відновити зір після інсульту досить складно. Далеко не кожен пацієнт може досягти успіху, навіть старанно виконуючи всі лікарські рекомендації.

Однак з часом його стан може значно покращитись, оскільки втрата зорової функції компенсується посиленою роботою інших сенсорних аналізаторів. Крім того, за кілька місяців після удару у хворого формуються нові звички.

Наприклад, при випадінні бічного поля зору людина, сама того не помічаючи, починає дивитися в бік центральним зором, внаслідок чого йому здається, що у нього відновився периферичний зір. Дефект можна виявити при інструментальному обстеженні хворого.

Гімнастика

Це дуже простий та доступний метод реабілітації пацієнтів після інсульту. Він може застосовуватися в домашніх умовах. Єдине, що потрібно від хворого – терпіння та ретельне виконання рекомендацій.

1. Легке натискання пальцями обох рук на верхній, бічний, а потім нижній край очних ямок.
2. Повільні та акуратні натискання на очні яблука.
3. Масаж перенісся.
4. Інтенсивне моргання очима.
5. Рух очима у горизонтальному та вертикальному напрямку.
6. Розгляд предмета, що перебуває на різній відстані від очей хворого.

Великий інтерес мають комп'ютерні методики відновлення зору у хворих після інсульту.
Їхнє завдання - тренування нейронів головного мозку, розташованих по сусідству з ураженими. Програма змушує їх виконувати ту роботу, яку виконували мертві клітини.

Незважаючи на свою ефективність, вона не набула широкого поширення. Тим не менш, існують клініки, які активно використовують методику у своїх програмах з відновлення зору.

• Вправа №1. Закрийте очі долонями і зробіть кілька максимально глибоких вдихів та видихів. Далі необхідно дуже делікатно натискати долонями поперемінно на верхній та нижній край очних ямок. Вправу спочатку повторюють трохи більше 3-4 разів, з подальшим збільшенням кількості виконання до 10-15 повторів.
• Вправа №2. Намагайтеся заплющити якомога сильніше. Зафіксуйте положення на 5 секунд і розслабте м'язи очей.
• Вправа №3. Притримуйте пальцями рук верхню повіку, і в такому положенні спробуйте заплющити око. Зробіть те саме з нижнім століттям. Зробіть кілька підходів на кожне око.
• Вправа №4. Закрийте очі та делікатними круговими рухами пальців масажуйте очні яблука крізь повіки. Тиск на віки має бути ледь відчутним.
• Вправа №5. Візьміть в руку олівець або будь-який інший невеликий предмет, і рухайте їм перед очима в різні боки, то видаляючи, то наближаючи його до очей. Намагайтеся стежити за рухами предмета, не рухаючи головою.

Вправи для очей, які можна виконувати самостійно, показані нижче. Щоденне виконання корисне не тільки для відновлення зору після інсульту, але й взагалі для людей, кому через різні причини доводиться часто напружувати зір.

Звичайно, бувають ситуації, коли людина, яка постраждала від інсульту, не може провести подібну гімнастику самостійно через парези або параліч кінцівок. У такому разі вправи можуть проводитись офтальмологом або родичами пацієнта.

Народні методи

Народні цілителі рекомендують для відновлення порушеного зору застосовувати лікарські трави. Їх можна використовувати як доповнення або після закінчення курсу традиційної терапії. Фітопрепарати зменшують тривалість реабілітаційного періоду, покращують самопочуття пацієнта.

Насамперед, необхідно змінити раціон харчування. Після перенесеного інсульту рекомендується також застосовувати трав'яні настоянки та відвари, що покращують кровопостачання головного мозку. Хороший ефект можна отримати від застосування гірської арніки.

Вважається, що настій цієї рослини сприяє відновленню периферичного зору, яке порушилося після інсульту. Його можна приймати і під час захворювання, і як профілактичний засіб. З шишок сосни, ялини та кедра готують відвари, настоянки відвари та навіть варення.

У шишках міститься велика кількість біологічно активних речовин, які чистять судини та покращують приплив крові до атрофованої ділянки. У разі диплопії, що виникла внаслідок порушення мозкового кровообігу, рекомендується приймати лимон із часником.

До їх складу входить аскорбінова кислота, або вітамін С. Він відновлює еластичність судин і усуває їхню ламкість, а також сприяє поліпшенню якості зору.

Потрібно знати, що для відновлення зору після інсульту, в результаті якого відбулися атрофічні та некротичні зміни тканин головного мозку або зорового нерва, проходить досить довго. Для його стабілізації може знадобитися від кількох місяців до одного року.

Симптом розвивається у хворих із розсіяним склерозом, хворобою Редліха-Флатау.
Для симптому характерна відсутність самостійних поєднаних рухів очних яблук. Однак при цьому здатність фіксувати погляд на предметі, що рухається, і стежити за ним збережена. При фіксації погляду предметі поворот голови супроводжується мимовільним поворотом очних яблук у протилежний бік.

Синдром Більшовського (А.) (син. рецедивуюча альтернуюча офтальмоплегія)
Етіологія та патогенез захворювання неясні. В даний час існують різні теорії походження патологічного процесу – ураження ядер черепно-мозкових нервів, алергічний та вірусний процеси.
Для синдрому характерна періодична поява парезів та паралічів деяких, а іноді й усіх зовнішніх м'язів обох очей. Період порушення функції м'язів продовжується протягом кількох годин, потім настає повна нормалізація діяльності екстраокулярних м'язів. У деяких випадках симптоми паралічу наступають і зникають повільніше.

Симптом Більшовського (А.)-Фішера-Когана (син. неповна інтернуклеарна офтальмоплегія)
Як правило, розвивається при локалізації патологічного вогнища в варолієвому мості, виникає внаслідок ураження волокон, що з'єднують ядро ​​окорухового нерва з ядром нерва, що відводить протилежної сторони.
При даному синдромі спостерігається відсутність руху очного яблука при погляді у бік дії внутрішнього прямого м'яза. Однак функція внутрішнього прямого м'яза під час конвергенції збережена.

Симптом Більшовського (М.)
Виникає при поразці середнього мозку. Порушення руху очного яблука обумовлені ізольованим ураженням блокового нерва, внаслідок чого розвиваються паралітична косоокість та диплопія. Характерним є те, що при відхиленні голови назад з одночасним поворотом у бік ураження нерва, косоокість та диплопія посилюються. Навпаки, при легкому нахилі голови вперед та її повороті убік, протилежному ураженню нерва, диплопія зникає. Для зменшення диплопії у хворих виникає вимушене становище голови. Симптоми паралічу верхнього косого м'яза поєднуються з геміпарезом на протилежному боці.

Параліч погляду
Для цього симптому характерна неможливість співдружнього руху очних яблук у певному напрямку. Існують різні варіанти порушення руху очних яблук - вертикальні (вгору і вниз), горизонтальні (вліво і вправо), оптичні (конвергенція, настановні та слідові рухи) і вестибулярні (спостерігаються при подразненні апарату мішечків присінка і напівкружних каналів внутрішнього вуха при нахилах голови) руху.
При цьому стані очні яблука можуть стояти прямо. Однак часто спостерігається співдружнє відхилення очей убік, протилежний до паралічу погляду.
При локалізації вогнища обох гемисфсрах чи варолієвому мосту, де обидва понтинних центру погляду розташовані поблизу друг від друга, по обидва боки від середньої лінії, розвивається звані двосторонні паралічі погляду, тобто. має місце параліч погляду і ліворуч і праворуч.
Слід зазначити, що при розташуванні процесу в гемісферах, одночасно з горизонтальними спостерігаються вертикальні паралічі погляду. Поєднання вертикального та горизонтального парезу погляду називають циклоплегією, або псевдоофтальмоплегією.
При поразці лобового центру погляду чи лобнопонтинного шляху за, протилежної напрямку паралічу погляду, і натомість втрати здатність до довільним рухам характерно збереження оптичних і вестибулярних рефлекторних рухів очних яблук.
Поєднання порушення здатності до довільних рухів та оптичних рефлекторних рухів очного яблука при збереженні вестибулярної збудливості очних м'язів свідчить про збереження структури ядер окорухового, блокового та відвідного нервів та заднього поздовжнього пучка в стовбурі мозку.
Ізольовані вертикальні паралічі погляду спостерігаються при поразці субкортикального центру погляду в четверохолмії.
При вертикальних паралічах погляду, зазвичай, відсутні лише вольові руху на напрямку паралічу, рефлекторні ж руху, як оптичні, і вестибулярні, у цьому напрямі зберігаються. Оскільки поряд із центрами погляду вертикальних рухів розташовані ядра окорухового та блокового нервів, можливе поєднання вертикальних паралічів погляду з паралічем конвергенції (синдром Парино), патологією зінечних реакцій та паралічами чи парезами екстраокулярних м'язів. При слабко виражених вертикальних парезах погляду руху очей у бік пареза не обмежені, але при погляді у цьому напрямі виникає вертикальний ністагм.

Симптом прихованого парезу погляду
Виникає за пірамідної недостатності. Виявлення даного симптому допомагає у топічній діагностиці сторони ураження.
Для виявлення симптому пацієнта просять міцно заплющити повіки. Потім почергово насильно відкривають очну щілину. В нормі очні яблука повинні бути повернені догори та назовні. При прихованому парезі погляду спостерігається співдружній поворот очних яблук кілька вгору й у бік локалізації вогнища.

Судома погляду
При паркінсонізмі, епілепсії, гострому порушенні мозкового кровообігу по геморагічному типу у хворих може виникати мимовільне нападоподібне спастичне відхилення очних яблук догори (рідше в сторони) з утримуванням їх у цьому положенні протягом декількох хвилин.

Симптом Гертвіга-Мажанді (син. «качальний стробізм»)
Причинами появи симптому можуть бути пухлини, розташовані в середній та задній черепних ямках, а також порушення кровообігу в області мозкового стовбура та мозочка з залученням у процес заднього поздовжнього пучка.
При даному симптомі виникає характерний вид косоокості: спостерігається відхилення очного яблука на стороні локалізації вогнища ураження в головному мозку донизу і досередини, а на протилежному боці - вгору і назовні, тобто обидва очі відхилені у бік, протилежне вогнищу; описане положення очних яблук зберігається при погляді у бік. У деяких випадках спостерігається поворот голови у бік вогнища та ротаторний ністагм. Диплопія, як правило, відсутня.

(module директ4)

Хвороба Грефе (син. прогресуюча зовнішня хронічна офтальмоплегія)
Захворювання виникає внаслідок дегенеративних змін ядер нервів, що іннервують екстра- та інтраокулярні м'язи. Процес, мабуть, має спадковий характер.
На початку захворювання виникає прогресуючий двосторонній птоз. Надалі поступово посилюється офтальмоплегія - аж до тотальної нерухомості очних яблук, які встановлюються у центральне положення з легкою тенденцією до дивергенції. Спостерігаються помірний мідріаз та зниження реакції зіниць на світло. Виникає внаслідок нерухомості погляду своєрідне вираз обличчя отримало назву «обличчя Гетчинсона».
У деяких випадках виникають інші зміни органу зору - екзофтальм, набряк повік, хемоз, гіперемія кон'юнктиви. У середньому у 40% хворих розвиваються пігментна дегенерація сітківки, атрофія зорових нервів. Можуть спостерігатися головний біль та неправильне положення голови.
Диференціальний діагноз проводять з міастенією, пухлиною гіпофіза, що інвазує кавернозний синус, дисемінованим енцефаломієлітом, ботулізмом, епідемічним енцефалітом.

Міопатія Грефе (син. Міопатія офтальмоплегічна)
Захворювання має спадковий характер (успадковується за ауто-сомно-рецесивним типом). В основі захворювання лежить жирове переродження м'язів, яке виявляють за біопсії.
У хворих виникають парези, а іноді й у паралічі м'язів обличчя («міопатичне обличчя»), гортані, глотки, язика, плечового пояса. Можливі бульварні паралічі. Характерним є офтальмоплегія, птоз, лагофтальм.

Синдром Мебіуса (син. синдром вродженого окуло-фаціального паралічу, синдром Грефе)
Захворювання пов'язане з вродженим недорозвиненням ядер III, VI, VII, IX, XII пар черепно-мозкових нервів, яке обумовлено шкідливою дією ліквору, що проникає в область розташування ядер з IV шлуночка. Не можна виключати, що причиною ураження можуть бути перенесені жінкою на 2-3 місяці вагітності захворювання на краснуху або грип, отруєння хініном або отримання травми.
Спадкування відбувається частіше за аутосомно-домінантним типом, але описані сім'ї з аутосомно-рецесивним успадкуванням. Відомий варіант синдрому з ізольованим одностороннім ураженням ядра лицьового нерва, що передається домінантним геном - можливо, локалізованим у Х-хромосомі.
Клінічні ознаки та симптоми. У дітей виникає амімічне маскоподібне обличчя. Спостерігається утруднене ссання та ковтання, слабкість жувальної мускулатури. Можлива деформація вушних раковин, мікрогнатія, стридор, зумовлений різким звуженням просвіту гортані, вроджені вади серця, синдактилія, брахідактилія, клишоногість. У хворих формується невиразна мова – через порушення утворення губних звуків. Часто виникають приглухуватість та глухота. Розумова відсталість спостерігається приблизно в 10% дітей.
Очні симптоми. Зміни можуть мати одно- чи двосторонній характер. Спостерігаються лагофтальм, сльозотеча, рідкісні миготливі рухи, птоз, косоокість, що сходить, слабкість конвергенції. При залученні в процес всіх очворухових нервів можлива повна офтальмоплегія. Можуть виникати гіпертелоризм, епікантус, мікрофтальм.

Синдром Мебіуса
Розвиток синдрому можливо пов'язане зі здавленням окорухового нерва навколишньою його набряковою тканиною.
У хворих спостерігається сильний головний біль, нудота, блювання, яке отримало назву офтальмологічної мігрені. На тлі нападу мігренозного болю на боці головного болю розвиваються птоз, порушення рухів очного яблука, мідріаз, диплопія. Поступово усі симптоми зникають. Найдовше зберігається мідріаз.

Діагностика парезів м'язів очей з аналізу диплопії
Одним із симптомів ураження окорухових м'язів є поява диплопії. У разі ураження лише одного м'яза можливе проведення топічної діагностики щодо аналізу характеру диплопії. Цей метод діагностики парезів та паралічів за двоїнням запропонований професором Є.Ж. Троном. Метод простий, зручний, крім того, він унеможливлює помилки, пов'язані з одночасною наявністю гетерофорії.
Якщо ж у пацієнта постраждав не один, а кілька м'язів, цим методом користуватися не можна. І тут слід досліджувати полі погляду.
Послідовність дії лікаря під час аналізу характеру диплопії така.
Спочатку необхідно визначити, коли хворий помічає двоїння: при погляді одним чи двома очима.
Монокулярне двоїння виникає при порушенні структур переднього відрізка очного яблука (помутніння рогівки, колобому райдужної оболонки, астигматизм, помутніння кришталика) або захворюваннях сітківки відповідного ока (два вогнища в макулярній ділянці та ін.). При цих станах зображення потрапляє на сітківку та сприймається двома різними ділянками сітківки.
Бінокулярне двоїння виникає, як правило, через парез або параліч окорухових м'язів. Це наслідок центральних парезів черепних нервів (III, IV, VI пари ЧМН) або ураження зовнішніх м'язів ока в орбіті, що може виникати при її травмі.
Далі необхідно виявити постраждалий м'яз і визначити тактику подальшого ведення пацієнта.
Якщо око займає неправильне положення в орбіті (косить), його рух у бік ураженого м'яза (протилежне відхилення) відсутнє або різко обмежено, то, отже, має місце парез або параліч м'яза (протилежного відхилення) ока, що косить. Слід уточнити деталі анамнезу, чи була травма, інфекція, судинна катастрофа тощо. та ухвалити рішення про відповідне лікування.
Якщо пацієнт скаржиться на двоїння, а явних порушень у положенні очного яблука в орбіті та порушень його рухів немає, у разі тактика така.

1. Необхідно порівняти ширину очної щілини та положення обох очей в орбіті. Далі проводять оцінку одночасного руху двох очей, звертаючи увагу на симетричність руху очей і кожного окремо. При цьому слід пам'ятати, що при максимальному повороті ока всередину лімб повинен торкатися напівмісячної складки, а при максимальному відведенні зовнішнього кута ока. При максимальному погляді вгору рогівка прикривається верхньою повікою на 2 мм, при максимальному погляді вниз рогівка більш ніж на половину «ховається» за нижньою повікою.
2. Якщо не виявлено обмеження руху одного з очей, слід переконатись у наявності диплопії. Для цього з відстані від 1 до 5 метрів лікар показує пацієнтові якийсь довгастий предмет (олівець): спочатку прямо, потім переміщає його ліворуч, праворуч, вгору, вниз, вгору-назовні, вгору-всередині, вниз-назовні, вниз-батіг -Рі. Пацієнт двома очима повинен стежити за переміщенням предмета та відповідати, є двоїння чи ні. Якщо в жодному положенні погляду пацієнт не відзначає двоїння, значить, його немає. І навпаки, якщо хоча б в одному з положень двоїння виявлено, скарга хворого достовірна.
3. Слід виявити постраждалий м'яз і потерпіле око. Для цього перед одним із очей (краще правим) поміщають червоний світлофільтр і просять хворого дивитися на джерело світла. Завдяки кольоровому фільтру легко оцінити, якому оку належить кожне із двох зображень джерела світла.

• Якщо подвійні зображення розташовуються паралельно один до одного, отже, має місце поразка м'язів горизонтального дії - внутрішніх чи зовнішніх прямих. Якщо уражені м'язи вертикальної дії (підіймачі чи опускачі), двоїння визначатиметься по вертикалі.
• Далі проводять діагностику однойменної чи перехресної диплопії. Необхідно запам'ятати, що однойменна диплопія викликає ураження зовнішніх прямих м'язів, а перехресна – внутрішніх. Для цього потрібно виявити, де, на думку пацієнта, знаходиться червона свічка (її зображення належить правому оку, оскільки червоний фільтр розташований перед правим оком) – ліворуч чи праворуч від білої.
• Щоб визначити, м'яз якогось ока постраждав, слід запам'ятати наступну закономірність: двоїння наростає у бік дії ураженого м'яза.
• При горизонтальному двоїнні лікар зміщує джерело світла, розташоване на відстань витягнутої руки від хворого, ліворуч або праворуч, а пацієнт оцінює відстань між подвійними зображеннями. Наприклад, якщо виявлено однойменну диплопію, то страждають зовнішні прямі м'язи. Тому якщо диплопія збільшилася при зміщенні джерела світла вправо (як дивиться хворий), значить уражений зовнішній прямий м'яз правого ока. Подвоєння при погляді в далечінь іноді викликається гетерофорією (порушенням м'язової рівноваги). У цьому випадку відстань між подвійними зображеннями залишається постійною.
• При вертикальному двоїнні лікар зміщує джерело світла вгору, потім униз. Пацієнт відповідає, коли двоїння наростає. Тут слід запам'ятати таке: якщо двоїння наростає при зміщенні джерела світла вгору, значить уражені піднімачі; якщо уражені опускачі, диплопія наростає під час руху джерела світла вниз. Щоб виявити уражене око, слід пам'ятати, що при поразці піднімачів постраждав те око, зображення якого виявиться вищим; при поразці опускателей постраждав те око, зображення якого виявиться нижче.
• Залишилося визначити, який із двох м'язів, що піднімають око (верхня пряма і нижня коса) або опускаючих очей (нижня пряма і верхня коса), постраждала. Для цього слід запам'ятати наступне: максимальний ефект, що піднімає або опускає, отже, і максимальне двоїння у прямих м'язів проявляється при відведенні, у косих м'язів - при приведенні. Для виявлення слід зробити два рухи джерелом світла вгору-назовні і вгору-всередину, коли діагностовано ураження піднімачів. Коли вже виявлено ураження опускачів, потрібно зміщувати джерело світла вниз-назовні і вниз-всередину.

Ці синдроми проявляються порушенням співдружніх рухів очей та обумовлені ураженням центральних рухових нейронів, що контролюють стан ядер III, IV та VI черепних нервів. До такого роду синдромів ставляться:

• параліч вертикального та горизонтального погляду;
• вертикальна коса девіація;
• міжядерна офтальмоплегія;
• полуторний синдром;
• Дорсальний синдром середнього мозку.

Парез вертикального погляду, вертикальна коса девіація і ретраційний ністагм пов'язані з ураженням стовбурових механізмів вертикального погляду. Параліч горизонтального погляду та міжядерна офтальмоплегія мають інші механізми.

Параліч вертикального та горизонтального погляду

Паралічем погляду називають порушення співдружніх односпрямованих (кон'югованих) рухів очних яблук при плавному стеженні і за командою у ситуації збереженого окулоцефалічного (вестибулоокулярного) рефлексу. Обидва очні яблука перестають довільно переміщатися у той чи інший бік (вправо, вліво, вниз чи вгору), у своїй дефіцит рухів однаковий обох очах.

Параліч погляду виникає внаслідок над'ядерних розладів, а чи не внаслідок ураження III, IV чи VI пар черепних нервів. При паралічі погляду відсутні порушення рухів кожного очного яблука окремо, диплопія і косоокість (крім випадків поширення патологічного процесу на ядра III, IV чи VI пар черепних нервів). Параліч горизонтального погляду діагностується у разі, якщо пацієнт неспроможна відвести погляд вправо чи вліво, вертикальний - якщо пацієнт неспроможна відвести погляд вгору, а параліч погляду вниз - якщо пацієнт неспроможна відвести погляд вниз.

Параліч горизонтального погляду виникає при великих ураженнях лобової або тім'яної часткою або Варолієвого моста.

Руйнування кіркового центру погляду у лобовій частці викликає параліч довільного погляду убік від вогнища і латеральне співдружнє відхилення очей убік вогнища. Обидва очні яблука та голова відхилені у бік вогнища ураження (хворий «дивиться на вогнище» і «відвертається від паралізованих кінцівок») за рахунок збереження функції протилежного центру повороту голови та очей убік. Цей симптом тимчасовий і зберігається кілька днів, оскільки дисбаланс погляду незабаром компенсується. Здатність до рефлекторного спостереження та окулоцефалічний рефлекс (перевіряється в пробі на виявлення феномена лялькових очей) при лобовому паралічі можуть зберігатися. Параліч горизонтального погляду при ураженні лобової частки найчастіше супроводжується геміпарезом або геміплегією (Голубєв В.Л., Вейн А.М., 2002).

Вогнищеве поразка Варолієва моста може викликати параліч довільного погляду у бік вогнища і латеральне мимовільне відхилення очей у протилежну осередку бік. Хворий не може фіксувати погляд на предметі, розташованому збоку на однойменному осередку ураження стороні («відвертається» від стовбурового вогнища ураження і «дивиться» на паралізовані кінцівки). Механізм «мостового парезу погляду» пов'язані з одностороннім залученням у патологічний процес початкових відділів медіального поздовжнього пучка разом із ядром відвідного нерва цьому ж боці. Такий параліч погляду зазвичай зберігається тривалий час. Може супроводжуватися іншими симптомами ураження Варолієва моста (наприклад, слабкістю лицьової мускулатури внаслідок паралічу VII пари) і не долається за допомогою маневру «очей ляльки».

Параліч вертикального поглядувгору (рідше вниз) у поєднанні з порушенням конвергенції та зіничними розладами позначається як синдром Паріно (Parinaud). Він спостерігається у хворих з ішемічним інсультом, пухлиною головного мозку, розсіяним склерозом та іншою патологією при локалізації вогнища ураження на рівні пре-тектальної області (area pretectalis або передкришкове поле є прикордонною областю між дахом середнього мозку та проміжним мозком), а також задньої спайки мозку (commissura cerebri posterior). У цей синдром іноді також включають вертикальний або конвергуючий ністагм, напівптоз повік та порушення зіниці реакцій. Найбільше страждає погляд нагору. Від периферичного паралічу зовнішніх м'язів ока парез погляду вгору можна відрізнити за ознаками збереження рефлекторних рухів очей, що вказує на інтактність окорухових нервів і м'язів, що иннервируются. Такими ознаками збереження стовбурових рефлекторних реакцій є (Голубєв В.Л., Вейн А.М., 2002):

• феномен Белла: при спробі хворого з силою заплющити очі, долаючи опір, що надається лікарем, очні яблука рефлекторно повертаються догори і назовні, рідше - догори і досередини. Цей феномен спостерігається у здорових осіб; він пояснюється зв'язком між іннервацією кругових м'язів очей та обох нижніх косих м'язів;
• феномен лялькових очей: якщо попросити пацієнта невідривно дивитися на розташований безпосередньо перед його очима предмет, а потім пасивно нахилити голову хворого вперед, очні яблука повертаються вгору, і погляд пацієнта залишається фіксованим на предметі. Таке відхилення очей виявляється у здорових людей, якщо вони правильно виконують інструкцію лікаря і концентрують погляд на заданому предметі.

При паралічі довільного погляду нагору зберігаються і феномен Белла, і феномен лялькових очей, за винятком тих випадків, коли поряд з патологією претектальної області є одночасне ушкодження окорухових нервів (ядер або стовбурів) з периферичним паралічем зовнішніх м'язів ока.

Над'ядерний параліч -порушення рухів очей по команді та плавного стеження при збереженні вестибулоокулярного рефлексу – може виникати при деяких дегенеративних захворюваннях головного мозку, насамперед – при прогресуючому над'ядерному паралічі (синдромі Стіла-Річардсона-Ольшевського). Для останнього захворювання характерні вертикальний, а пізніше - горизонтальний парез погляду, порушення плавних рухів очей, що стежать, прогресуючі гіпокінезія, ригідність м'язів кінцівок, підвищення тонусу м'язів-розгиначів тулуба, схильність до частих падінь і деменція.

«Глобальний параліч погляду»(Тотальна офтальмоплегія) проявляється нездатністю людини довільно переміщувати погляд у будь-якому напрямку. Зазвичай поєднується коїться з іншими неврологічними симптомами. Основні причини – синдром Гійєна-Барре, міастенія, тиреоїдна офтальмопатія, прогресуючий над'ядерний параліч, енцефалопатія Верніке, інтоксикація антиконвульсантами (Голубєв В.Л., Вейн А.М., 2002).

Порушення одних лише рухів очей за командою(довільних саккад) при збереженні стежать рухів очей може спостерігатися у разі ураження кори лобових часток.

Ізольоване порушення одного лише плавного стеженняможе виникнути при осередку ураження в потилично-тім'яній ділянці, незалежно від наявності або відсутності геміанопсії. Рефлекторні повільні стежать руху очей убік вогнища поразки обмежені чи неможливі, але довільні руху і рухи по команді збережені. Інакше кажучи, пацієнт може здійснювати довільні рухи очима у будь-яких напрямках, але не може стежити за предметом, що переміщується у бік вогнища.

Поєднання паралічу погляду та очних м'язіввказує на поразку структур Варолієвого моста чи середнього мозку.

Для визначення рівня ураження при такому відхиленні очейв основному мають значення такі міркування. Більша кількість супрануклеарних фронтоітінних волокон, що закінчуються в понтинному центрі погляду, є перехрещеними і йдуть із протилежної півкулі великого мозку. Лише невелика частина волокон йде гемісфери тієї ж сторони.

Перехрещений супрануклеарний шляхдля горизонтальних напрямів погляду переходить середню лінію лише на рівні переднього краю моста. Якщо цей шлях буде перервано патологічним процесом, розташованим проксимально від місця перехреста, то при розташуванні вогнища справа стає неможливим погляд ліворуч. Якщо ж правостороннє вогнище розташоване в мосту, тобто дистально від місця перехреста, то випадає погляд праворуч. У зв'язку з переважанням безперервної антагоністичної іннервації виникає відхилення очей: у першому випадку вправо та у другому вліво.

Коли, таким чином, при вимкненні супрануклеарної іннерваціїрозвивається Deviation conjuguee, вперше описане женевським фізіологом Прово (Prevost), то при локалізації вогнища вище моста хворий дивиться у бік вогнища. Якщо ж перерва є в мосту, то хворий, на відміну від цього, дивиться в бік, протилежний вогнищу.

Deviation conjugueeпроте, не є стійким симптомом. Для іннервації бічних напрямів погляду превалююче значення має гемісфера протилежної сторони. Поряд із цим мають також значення і ті співвідношення, які нами були викладені щодо двосторонньої кортикальної іннервації м'язів очей. Так, при мозковому крововиливі (найчастіша причина Deviation conjuguee) хворий лише протягом першої чверті години або перших годин після інсульту дивиться у бік вогнища захворювання. Це є чудовим критерієм для того, щоб встановити, на якому боці є геміплегія ще на стадії загального розслаблення м'язів.

Потім цей феномен, що часто поєднується з однойменним тривалим поворотом голови, зникає. Останнє зумовлено тим, що замість вимкнених провідників включаються кортиконуклеарні зв'язки іншої гемісфери.

Таким чином, тимчасове Deviation conjuguee вказує на локалізацію поразки «десь» між корою та мостом. Для більш точної локалізації необхідно враховувати й інші, в тому числі і неочісні, симптоми. Клінічний досвід показує, що у випадках, коли Deviation conjuguee перетворюється на дивергенцію очних яблук, швидко настає смерть. Deviation conjuguee на ґрунті супрануклеарного ураження у самому мості спостерігається рідко.

«Deviation conjuguee» голови та очей разом із судомою лівого лицьового нерва на початку джекеонівського припадку при правосторонній пухлині мозку (по Бінгу)

Діагностичні правила над'ядерних (супрануклеарних) паралічів очей

Супрануклеарні розладиочних рухів характеризуються тим, що при них зберігається поєднання (інтернуклеарні паралічі). Стійкі грубі паралічі погляду при захворюваннях великого мозку – навіть при ураженнях обох гемісфер – відносно рідкісні. Найчастіше вони ще спостерігаються при менінгітах, що поширюються на всю опуклу поверхню мозку.

Якщо хворий нерухомодивиться прямо вперед, то позитивний ляльковий феномен або повільне відхилення очей після введення холодної води в зовнішній слуховий прохід вказує на іптактність стовбура мозку, тобто на супрануклеарпо ураження (кора великого мозку - біла речовина або кортикобульбарні шляхи).

Якщо при стійкому паралічі поглядувдається виявити справжній параліч нерва, що відводить, на тій же стороні (дізнається з того, що внутрішній прямий м'яз іншого ока нормально функціонує при конвергенції), то це вказує на локалізацію поразки в каутальному кінці мосту. У зв'язку з тим, що коліно лицевого нерва утворює петлю навколо ядра нерва, що відводить, лонтинний параліч погляду зазвичай поєднується з паралічем лицевого нерва (периферичного типу) на тій же стороні. Розлади вертикальних рухів ока майже завжди викликані ураженнями четверохолмия (двосторонні паралічі окорухового нерва можуть симулювати паралічі погляду; див. також синдром сильвієвого водопроводу).

Якщо джексоновський нападпочинається з судом погляду, це говорить про вогнищі в корі лобової частки протилежної сторони. Хворий дивиться у бік, протилежне вогнищу. Іноді наступні ізольовані судоми погляду без поширення судом на інші м'язові групи, чи байдуже при цьому очі відхилятимуться у вертикальному або горизонтальному напрямку, на відміну від цього вказують на ураження стовбура мозку на ґрунті Encephalitis lethargica. Як виняток вони також спостерігаються при травмі черепа і пухлинах.

Те ж саме стосується розладам- як паралічам, так і спазмам - симетричних рухів ока, а саме при конвергенції для близької та необхідної дивергенції при переході від установки поблизу до дивлення вдалину. При цьому не слід забувати про можливі очні причини (слабкість конвергенції при міопії, надмірна конвергенція аж до спазму при гіперметропії, прихована косоокість або недостатній бінокулярний зір у зв'язку з аномаліями рефракції або односторонньої амбліопією), а також про судоми при істерії або недостатньому. Іноді феномен, що спостерігається, так званих домінантних рухів погляду нібито вказує на ураження стовбура мозку на грунті травми. Так, наприклад, на пропозицію подивитися донизу спершу настає короткочасний погляд догори, за яким уже слідує погляд донизу.

Тільки досвід у дослідженні розладів очних рухівдо певної міри оберігає від помилок. Особливо слід остерігатися поспішності в діагнозі паралічу погляду у хворих із затуманеною свідомістю та у хворих, які недостатньо усвідомили собі, що від них вимагається. З іншого боку, слід зазначити, що у хворих з множинними вогнищевими артеріосклеротичними змінами (міліарні вогнища розм'якшення та крововиливу в capsula interna, thalamus opticus і corpus striatum), у яких паралічі двосторонні інервовані м'язи, що забезпечують мова, ковтання і картину псевдобульбарного паралічу, проте лише у виняткових випадках вдається виявити наявність паралічів погляду.