Переливання крові при онкології. Течія та клінічні форми гострого лейкозу, гострої лейкемії

Завданням гемокомпонентної терапіїє заміщення клітин крові залежно від потреб хворого. Трансфузії цільної крові використовуються дуже рідко (масивна кровотеча за відсутності інших еритроцитовмісних середовищ).

При планування трансфузій еритроцитарних компонентіву хворих на гострий лейкоз необхідно мати на увазі, що:
1) при лейкоцитозі понад 100 10 9 /л трансфузії проводяться лише після суттєвого зниження кількості лейкоцитів через високий ризик раптової смертівнаслідок церебрального лейкостазу;
2) у хворих, які отримують масивну інфузійну терапію та мають підвищений ризикрозвитку гострої лівошлуночкової недостатності та набряку легень, необхідне профілактичне призначення діуретиків;
3) при глибокій тромбоцитопенії трансфузії великих об'ємів еритромаси можуть призвести до ще більшого зниження числа тромбоцитів внаслідок гемодилюції (у цих випадках спочатку має здійснюватися трансфузія тромбоцитів).

Також рекомендуємо до перегляду " "

Є прямий зв'язок між розвитком геморагічного синдромута вмістом тромбоцитів менше 5-10 10 9 /л. Отже, трансфузії тромбоцитів повинні проводитися не лише при розвитку кровотеч, а й для профілактики геморагічного діатезу. При неускладненій тромбоцитопенії трансфузії тромбоконцентрату повинні проводитися при зниженні рівня тромбоцитів менше 20109/л.

У лихоманливиххворих, пацієнтів з тяжким мукозитом або коагулопатією потрібні профілактичні трансфузії тромбоцитів та при більш високому вмісті тромбоцитів у периферичній крові – понад 20 10 9 /л. Стандартна доза тромбоцитів становить 4-6 од/м 2 на добу (1 одиниця тромбоконцентрату містить 50-70 109 клітин). Виняток становлять хворі з промієлоцитарним лейкозом, які потребують масивних (до 20 доз на день) трансфузії тромбоцитів.

Частина хворихрозвивається рефрактерність до трансфузій тромбоцитів. Це може бути результатом алоімунізації у пацієнтів з множинними трансфузіями, наслідком лихоманки або розвитку синдрому ДВЗ. Сучасна стратегія подолання алоімунізації включає профілактику сенсибілізації за допомогою використання споріднених донорських або HLA-сумісних тромбоцитів, а також застосування лейкоцитарних фільтрів.

У пацієнтів, яким планується алогенна мієлотрансплантація, слід уникати трансфузії тромбоцитів від потенційних донорів кісткового мозку.

Переливання свіжозамороженої плазми (СЗП) при коагулопатії у хворих на гострий лейкоз

Зміст теми "Лікування гострих лейкозів":

Що таке захворювання?

Гострий лейкоз характеризується накопиченням бластних (недозрілих) лейкоцитів у кістковому мозку, лімфатичних вузлах та інших органах та тканинах. При адекватному лікуванні деякі хворі (особливо діти) можуть прожити роки та роки. Так, при лімфобластному гострому лейкозі вдається досягти ремісії приблизно у 90% дітей та 65% дорослих. Найкращі результати інтенсивна терапія дає у дітей віком від 2 до 8 років.

Гострий лейкоз найчастіше зустрічається у чоловіків, мешканців індустріальних районів.

Які причини лейкозу?

Фахівці, які займаються дослідженням проблеми лейкозів, вважають, що до розвитку гострого лейкозу схиляють: поєднану дію вірусів, генетичні та імунологічні фактори, а також радіація та певні хімічні речовини.

РОЗМОВА БЕЗ ПОСЕРЕДНИКІВ

Типові питання про донорство кісткового мозку

Як дізнатися, чи можу бути донором?

Насамперед, тканини мають бути сумісними. Погано підібраний кістковий мозок може викликати реакцію відторгнення в імунної системи, та стан реципієнта стане загрозливим. До того як ви станете донором, у вас візьмуть пробу крові, клітини вашої крові змішають із клітинами крові реципієнта та культивуватимуть їх у спеціальному розчині. Якщо клітини почнуть гинути, значить тканини не сумісні. Якщо клітини залишаться здоровими, то вони сумісні, і ви можете бути донором.

Чи небезпечна процедура вилучення кісткового мозку для пересадки?

Небезпека серйозних ускладнень дуже мала. Випадків смерті та незворотних змін серед донорів не зареєстровано. Щоб убезпечити себе від хвороб крові, ви можете якусь кількість своєї крові заздалегідь здати до банку зберігання крові. Вона стане в нагоді у разі малоймовірних ускладнень.

Яка кількість кісткового мозку зазвичай потрібна для пересадки?

У вас візьмуть приблизно 5% кліток вашого кісткового мозку. Організм швидко виробляє клітини кісткового мозку, тому за кілька тижнів його кількість повністю відновиться. Вже через кілька днів після процедури ви почуватиметеся абсолютно здоровим.

Чи болісно це?

У протягом одного-двох днів ви відчуватимете деяку тугорухливість і болючість, тому вам призначать знеболювальне.

Припускають, що механізм розвитку хвороби такий: спочатку незрілі, лейкоцити, що не функціонують, накопичуються в тканинах, де вони зародилися; потім вони надходять у кровотік, та якщо з нього - до інших тканин, порушуючи їх функціонування.

Які симптоми захворювання?

Зазвичай хвороба починається бурхливо. З'являються висока температура, крововиливи та кровотечі без видимої причини(наприклад, з носа, ясен), збільшується тривалість менструальних кровотеч, на шкірі виникають крихітні червоні або багряні цятки.

За кілька днів або тижнів до гострого прояву хвороби розвивається слабкість, занепад сил, спостерігається блідість шкіри, озноби і схильність до інфекцій. Крім того, деякі форми гострого лейкозу можуть призводити до розвитку задишки, анемії, стомлюваності, загального погіршення самопочуття, прискореного серцебиття, появи шумів у серці, болям у шлунку та кістках.

ПРЕВЕНТИВНІ ЗАХОДИ

Як уникнути інфекції

Виконуйте вказівки лікаря

Приймайте всі ліки так, як це наказано. Не припиняйте прийом ліків доти, доки не дозволить лікар.

Виконуйте все лікарські призначення, щоб лікар міг оцінити зміни та дію ліків, що відбуваються.

Якщо вам необхідно звернутися до іншого лікаря або дантиста, обов'язково повідомте їм, що ви приймаєте імунодепресант.

Уникайте джерел інфекцій

Щоб звести до мінімуму ймовірність інфікування, уникайте місць масового скупчення людей та контактів з хворими на простудні захворювання, грип, вітряною віспою, оперізуючим лишаєм та іншими інфекціями

Без дозволу лікаря не користуйтеся вакцинами, особливо живими (наприклад, від поліомієліту). Ці вакцини містять ослаблені, але живі віруси, які можуть спричинити захворювання у тих, хто приймає імунодепресанти. Уникайте контактів з нещодавно вакцинованими людьми.

Щодня оглядайте порожнину рота та шкіру. Слідкуйте, чи немає на них висипів, порізів чи інших поразок.

Ретельно мийте руки перед приготуванням їжі та всі продукти. Слідкуйте, щоб вони пройшли належну обробку.

Навчіться розпізнавати небезпеку

Навчіться розпізнавати ранні ознакита симптоми інфекції: запалене горло, озноб, почуття втоми та млявості. Негайно звертайтеся до лікаря, якщо ви вважаєте, що у вас починається інфекційне захворювання.

Найменші ураження шкіри лікуйте маззю, що містить антибіотики. При глибокому пошкодженні шкіри, набряклості, почервоніння, хворобливості негайно звертайтеся до лікаря.

Дотримуйтесь всіх правил санітарії та гігієни

Слідкуйте за станом порожнини рота, дотримуйтесь правил особистої гігієни. Якщо ви помітите ознаки запалення або виразки у роті, повідомте про це лікаря.

Не користуйтеся готовими полосканнями для порожнини рота, тому що спирт і цукор, що містяться в них, можуть викликати роздратування, сприяючи розмноженню бактерій.

Як діагностується захворювання?

Гострий лейкоз діагностується виходячи з історії хвороби, фізикального огляду та аналізу зразка кісткового мозку, у якому виявляється дуже багато незрілих лейкоцитів. Якщо конкретний зразок кісткового мозку не містить лейкозних клітин, виконують пункцію кісткового мозку та аналізують пунктат.

Показовими є аналізи крові, які зазвичай виявляють низький змісттромбоцитів (клітинні елементи крові, що у згортанні крові). Щоб виключити менінгіт, виконують спинномозкову пункцію.

Як лікують гострий лейкоз?

Гострий лейкоз лікують хіміотерапією, яка вбиває лейкозні клітини та призводить до ремісії. Вибір ліків, які у хіміотерапії, залежить від типу гострого лейкозу.

Може використовуватися пересадка кісткового мозку (див. ТИПІЧНІ ПИТАННЯ ПРО ДОНОРСТВО КІСТКОВОГО МОЗКУ). Призначаються також антибіотики, протигрибкові та противірусні препарати, а також ін'єкції гранулоцитів (різновиди лейкоцитів) для протистояння інфекціям Деяким хворим для запобігання кровотечам призначають переливання тромбоцитарної маси, а для запобігання анемії - переливання еритроцитарної маси.

Що слід робити хворому на лейкоз?

Слідкуйте за симптомами інфекцій (підвищення температури, озноб, кашель, запалене горло) та ознаками підвищеної кровоточивості (поява синців, маленьких червоних або багряних цяток на шкірі). Негайно звертайтеся до лікаря у разі їх виявлення. Кровотечі зупиняйте давящими пов'язкамиабо прикладаючи лід до місця, що кровоточить (див. ЯК УНИКНУТИ ІНФЕКЦІЇ).

Харчуйте висококалорійною їжею з великою кількістю протеїнів; харчування відіграє велику роль у лікуванні. Пам'ятайте, що хіміотерапія та преднізон можуть призвести до збільшення маси тіла.

Щоб запобігти запорам, пийте більше рідин, за необхідності користуйтеся засобами для розм'якшення стільця та здійснюйте піші прогулянки.

Якщо слизові порожнини рота запалені або на них з'явилися виразки, користуйтеся м'якою зубною щіткою та уникайте гарячої та пряної їжі, а також не вживайте готових полоскань для рота.

Лейкоз є системним захворюванням крові та характеризується деякими особливостями. В першу чергу це прогресуюча клітинна гіперплазія у всіх органах кровотворення, а також досить часто в периферичній крові з присутністю проліферативних процесів нормальними процесамикровотворення.

Лейкоз з метапластичним розростанням різних патологічних елементів, які завиваються з вихідних клітин та становлять морфологічну сутність того чи іншого типу лейкозу. Також процеси, що відбуваються при лейкозі, називаються гемопластозами і є аналоговими пухлинами в інших органах. Та частина, що розвивається у кістковому мозку і називається лейкозом. Ще є й інша частина, яка розвивається безпосередньо в лімфоїдної тканиниорганів кровотворення і називається гематосаркомами або лімфомами. Розрізняють три групи захворювання, причинами яких можуть бути такі:

• інфекційно-вірусні причини;
• спадкові факторирізного плану, що найчастіше підтверджується після тривалих спостережень за певною сім'єю;
• дію хімічних лейкозогенних факторів, наприклад цитостатики, які необхідні для лікування онкологічних захворювань або ж різні антибіотики пеніцилінового ряду.

Для визначення ступеня лейкозу (гостра або хронічна) та вибору подальшої стратегії лікування проводиться аналіз на кількість бластних клітин у крові:

Переливання крові при лейкозі

Переливання є достатньо серйозну процедурутому її проводити у вільному порядку не тільки не потрібно, а й забороняється. Навіть незважаючи на те, що на сьогоднішній день переливанням лікують досить багато різних захворювань, необхідно дотримуватись деяких правил. Особливо це стосується підбору групи та резус-фактора крові.

Що стосується безпосередньо переливання при серйозні захворювання, то ця процедура може відбуватися по-різному. Можна переливати різні компоненти крові, залежно від того, що необхідно пацієнту. Це може бути окремо плазма, а також еритроцити, тромбоцити або лейкоцити. Для цього використовується спеціальний медичний прилад, який розділяє кров на окремі компоненти.

Що стосується безпосередньо переливання крові при лейкозі, то в цьому випадку роблять таку процедуру при нестачі еритроцитів. В організмі вони грають достатньо важливу роль, оскільки переносять кисень всім тканинам. Також не винятком є ​​у хворих на лейкоз недостача тромбоцитів. У таких випадках для пацієнта підбирають донора та відбирають із крові лише те, що необхідно для лікування. Решту переливають донору назад. Варто сказати, що переливання такого плану менш небезпечне та щадне для людини.

Якщо ж при повному відбиранні крові організм трохи «біднішає», то за такого способу практично нічого не втрачає. Повертаючи назад всю плазму крові, всі компоненти швидко відновлюються. Таким чином, подібні переливання можна проводити частіше, ніж звичайні з усіма компонентами.

Хто може бути донором для переливання при лейкозі?

Незалежно від того, яке переливання необхідне пацієнтові, вимоги до донорів однакові. Перед тим, як здавати кров, необхідно з точністю знати всі свої захворювання та перенесені можливі операції. Це насамперед стосується жінок, які вже народжували чи під час лактації.

В обов'язковому порядку необхідно стежити за своїм способом життя перед здаванням за два-три дні. Не дозволяється вживання алкоголю, кави та інших напоїв, що бадьорять. Необхідно надати перелік усіх медичних препаратівякі ви, можливо, приймали. Це може стати однією з причин несумісності крові.

Також перед здаванням крові за 3-4 години не палити. Що ж до кількості здачі, вона теж визначається індивідуально. Наприклад, жінкам бути донором дозволяється не частіше ніж раз на два місяці. Тільки за цей час усі складові можуть повністю оновитись. Чоловіки можуть спокійно здавати кров один раз на місяць у розмірі не більше 500 мл.

Необхідність переливання крові

У хворих на лейкоз рівень тромбоцитів і еритроцитів найчастіше істотно знижується через сильну або часткову втрату крові. При лейкоцитозі відбувається суттєве зниження густоти крові, тому спостерігаються часті кровотечі з носа. Таким чином, втрачається необхідне для нормальної роботикількість всіх складових крові, і організм починає страждати.

Можна сказати, що при цьому захворюванні переливання тільки допомагає на деякий час заповнити стан еритроцитної та тромбоцитної маси. Наприклад, при таких складних захворюваннях, як лімфома, лейкемія або мієлома, пацієнти практично завжди потребують такого переливання донорської крові.

При ракових захворюваннях витіснення здорових клітин раковими відбувається досить швидко, тому хворі майже завжди потребують переливання. Якщо ж не проводити таку процедуру, то життя людини може закінчитися набагато раніше, навіть за самого ефективному лікуваннідорогими препаратами. Також у доповненні необхідна відповідна хіміотерапія, що також бере активну участь у знищенні здорових клітин. Якщо весь час тільки знищувати і ракові та кровотворні стовбурові клітини, то результат лікування буде негативним і людина не виживе.

Можливі побічні реакції після переливання

За весь час медичної практикиспостерігалося багато випадків, коли після переливання пацієнти скаржилися на побічні реакції. Це:

• озноб та лихоманка;
• різні алергічні реакції;
• потемніння та помутніння сечі;
• біль у місці інфузії;
• нудота чи блювання;
• біль у грудях.

Усі перелічені реакції, зазвичай, тривають недовго і досить легко усунути. Але, незважаючи на це, деякі з них можуть стати для пацієнта найнебезпечнішими. Саме тому після переливання крові потрібно ретельно стежити за пацієнтом, контролювати його самопочуття і при необхідності вчасно зупинити процедуру. Якщо пацієнт під час переливання почав відчувати легке нездужання чи нудоту, необхідно вже одразу зупиняти інфузію.

Хто потребує донорської крові?

Переливання потрібне кожній людині, яка страждає від ракових захворюванькрові. Не винятком є ​​різні загальні нездужання, спровоковані великою втратою крові. Наприклад, це могло статися після складної операції чи пологів у жінок. У разі потрібно просто відшкодування всіх складових компонентів, що допоможе організму впоратися з ускладненням.

Щодо безпосереднього такого складного захворювання, як лейкоз, то в цьому випадку переливання просто необхідне і роблять його регулярно, щоб продовжити життя хворого. Це тим, що лише лікування буде недостатньо, а хіміотерапія взагалі вбиває як хворі клітини, а й здорові кровотворні. Без трансфузії людина не одужуватиме, і лікування буде неефективним.

Лейкоз -- системне захворюваннякрові, що характеризується наступними особливостями: 1) прогресуючою клітинною гіперплазією в органах кровотворення, а нерідко й у периферичній крові з різким переважанням проліферативних процесів над процесами нормальної диференціації клітин крові; 2) метапластичним розростанням різних патологічних елементів, що розвиваються з вихідних клітин, що становлять морфологічну сутність того чи іншого типу лейкозу.

Захворюваннями крові є гемобластози, які є аналогом пухлинних процесів в інших органах. Частина первинно розвивається в кістковому мозку і називається лейкозами. А інша частина первинно виникає у лімфоїдній тканині органів кровотворення та називається лімфомами чи гематосаркомами.

Лейкоз - поліетиологічне захворювання. У кожної людини може бути різні фактори, що спричинили захворювання. Виділяють чотири групи:

1 група- інфекційно-вірусні причини;

2 група- Спадкові фактори. Підтверджується спостереженням за лейкозними сім'ями, де один із батьків хворий на лейкоз. За статистикою, є чи прямі, чи через одне покоління передачі лейкозу.

3 група- Дія хімічних лейкозогенних факторів: цитостатики при лікуванні онкозахворювань проводять до лейкозу, антибіотики ряду пеніциліну і цефалоспорини. Не слід зловживати прийомом цих лікарських засобів.
Хімічні речовини промислового та побутового призначення (килимові покриття, лінолеум, синтетичні миючі засоби тощо)

4 група- променевий вплив.

Первинний період лейкозу (латентний період - час від моменту дії етіологічного фактора, що спричинив лейкоз, до перших ознак захворювання Цей період може бути коротким (кілька місяців), а може бути тривалим (десятки років).
Відбувається розмноження лейкозних клітин від першої єдиної до такої кількості, яка викликає пригнічення нормального кровотворення. Клінічні прояви залежить від швидкості розмноження лейкозних клітин.

Вторинний період (період розгорнутої клінічної картини захворювання). Перші ознаки найчастіше виявляються лабораторно. Можливо дві ситуації:

А) самопочуття хворого не страждає, відсутні скарги, але у крові відзначаються ознаки (прояв) лейкозу;

Б) є скарги, але у клітинах немає змін.

Клінічні ознаки

Лейкоз характерних клінічних ознак немає, вони можуть бути будь-якими. Залежно від гноблення кровотворення симптоми проявляються по-різному.

Наприклад, пригнічений гранулоцитарний паросток (гранулоцит - нейтрофіл), в одного хворого буде пневмонія, в іншого - ангіна, пієлонефрит, менінгіт і т.д.

Усі клінічні прояви поділяються на 3 групи синдромів:

1) інфекційно-токсичний синдром, проявляється у вигляді різних запальних процесів та обумовлений пригніченням гранулоцитарного паростка;

2) геморагічний синдром, проявляється підвищеною кровоточивістю та можливістю крововилив та крововтрати;

3) анемічний синдром, що проявляється зменшенням вмісту гемоглобіну, еритроцитів. З'являється блідість шкіри, слизових, швидка стомлюваність, задишка, запаморочення, зниження серцевої діяльності.

Гострий лейкоз

Гострий лейкоз є злоякісну пухлинусистеми крові. Основний субстрат пухлини становлять молоді, звані бластні клітини. Залежно від морфології та цитохімічних показників клітин у групі гострих лейкозів виділяють: гострий мієлобластний лейкоз, гострий мієломонобластний лейкоз, гострий мієломонтарний лейкоз, гострий еритромієлоз, гострий еритромієлоз, гострий еритромієлоз гострий лімфообластний лейкоз.

Протягом гострого лейкозу виділяється кілька стадій:

1) початкова;

2) розгорнута;

3) ремісія (повна чи неповна);

4) рецидив;

5) термінальне.

початкова стадіягострого лейкозу діагностується найчастіше тоді, коли у хворих із попередньою анемією надалі розвивається картина гострого лейкозу.

Розгорнута стадіяхарактеризується наявністю основних клінічних та гематологічних проявів захворювання.

Ремісіяможе бути повною або неповною. До повної ремісії відносяться стани, за яких відсутні клінічні симптоми захворювання, кількість бластних клітин у кістковому мозку не перевищує 5 % за відсутності їх у крові. Склад периферичної крові близький до норми. При неповній ремісії має місце чітке клінічне та гематологічне поліпшення, проте кількість бластних клітин у кістковому мозку залишається підвищеною.

Рецидивгострого лейкозу може виникати в кістковому мозку або поза кістковим мозком (шкіра і т. д.). Кожен наступний рецидив прогностично небезпечніший, ніж попередній.

Термінальна стадіягострий лейкоз характеризується резистентністю до цитостатичної терапії, вираженим пригніченням нормального кровотворення, розвитком виразково-некротичних процесів.

У клінічному перебігувсіх форм значно більше загальних "остролейкозних" рис, ніж відмінностей та особливостей, але диференціація гострого лейкозу важлива для прогнозування та вибору засобів цитостатичної терапії. Клінічна симптоматика дуже різноманітна і залежить від локалізації та масивності лейкемічної інфільтрації та від ознак придушення нормального кровотворення (анемія, гранулоцитопенія, тромбоцитопенія).

Перші прояви захворювання носять загальний характер: слабкість, зниження апетиту, пітливість, нездужання, підвищення температури неправильного типу, біль у суглобах, поява невеликих синців після дрібних травм. Хвороба може починатися гостро - з катаральних змін у носоглотці, ангіни. Іноді гострий лейкоз виявляється під час випадкового дослідження крові.

У розгорнутій стадії захворювання у клінічній картині можна виділити кілька синдромів: анемічний синдром, геморагічний синдром, інфекційні та виразково-некротичні ускладнення.

Анемічний синдром проявляється слабкістю, запамороченням, болями в ділянці серця, задишкою. Об'єктивно відзначається блідість шкірних покривів та слизових оболонок. Вираженість анемії різна і визначається ступенем пригнічення еритропоезу, наявністю гемолізу, кровотеч та інше.

Геморагічний синдром зустрічається практично у всіх хворих. Зазвичай спостерігаються ясенові, носові, маткові кровотечі, геморагія на шкірі та слизових оболонках. У місцях уколів та внутрішньовенних ін'єкційз'являються великі крововиливи. У термінальній стадії на місці крововиливів у слизовій оболонці шлунка, кишечника з'являються виразково- некротичні зміни. Найбільш виражений геморагічний синдром спостерігається при промієлоцитарному лейкозі.

Інфекційні та виразково-некротичні ускладнення є наслідком гранулоцитопенії, зниження фагоцитарної активності гранулоцитів та зустрічаються більш ніж у половини хворих на гострий лейкоз. Часто виникають пневмонії, ангіни, інфекції. сечовивідних шляхів, абсцеси у місцях ін'єкцій. Температура може бути різною – від субфебрильної до постійно високої. Значне збільшення лімфатичних вузлів у дорослих зустрічається рідко, у дітей досить часто. Особливо характерні лімфаденопатії для лімфобластного лейкозу. Найчастіше збільшуються лімфовузли в надключичних та підщелепних областях. При пальпації лімфатичні вузли щільні, безболісні, можуть бути болючі при швидкому зростанні. Збільшення печінки та селезінки не завжди спостерігається, переважно при лімфобластному лейкозі.

У периферичній крові у більшості хворих виявляється анемія нормохромного, рідше гіперхромного типу. Анемія поглиблюється із прогресуванням захворювання до 20 г/л, а кількість еритроцитів відзначається нижче 1,0 г/л. Нерідко анемія є першим проявом лейкозу. Кількість ретикулоцитів також зменшено. Число лейкоцитів зазвичай підвищено, але не досягає таких високих цифр як при хронічних лейкозах. Кількість лейкоцитів коливається у значних межах від 0,5 до 50-300 г/л.

Форми гострого лейкозу з високим лейкоцитозом прогностично менш сприятливі. Спостерігаються форми лейкозу, які від початку характеризуються лейкопенією. Тотальна бластна гіперплазія при цьому настає лише в термінальній стадії хвороби.

Для всіх форм гострого лейкозу характерне зниження кількості тромбоцитів до 15-30 г/л. Особливо виражена тромбоцитопенія спостерігається у термінальній стадії.

У лейкоцитарній формулі - бластні клітини до 90% всіх клітин та незначна кількість зрілих елементів. Вихід у периферичну кров бластних клітин є основною морфологічною ознакою гострого лейкозу. Для диференціації форм лейкозу, крім морфологічних ознак, використовують цитохімічні дослідження (зміст ліпідів, активність пероксидази, вміст глікогену, активність кислої фосфатази, активність неспецифічної естерази тощо)

Гострий промієлоцитарний лейкоз характеризується надзвичайною злоякісністю процесу, швидким наростанням тяжкої інтоксикації, вираженим геморагічним синдромом, що призводить до крововиливу в мозок та загибелі хворого.

Пухлинні клітини з великою зернистістю у цитоплазмі ускладнюють визначення структур ядра. Позитивні цитохімічні ознаки: активність пероксидази, багато ліпідів та глікогену, реакція на кислу фосфотазу різко позитивна, наявність глікозаміноглікана.

Геморагічний синдром залежить від вираженої гіпофібриногенемії та надмірного вмісту в лейкозних клітинах тромбопластину. Вихід тромбопластину провокує внутрішньосудинне згортання.

Гострий мієлобластний лейкоз характеризується прогресуючим перебігом, вираженою інтоксикацією та лихоманкою, рано настає клініко-гематологічною декомпенсацією процесу у вигляді тяжкої анемії, помірною інтенсивністю геморагічних проявів, приватних виразково-некротичних уражень слизових та шкіри.

У периферичній крові та кістковому мозку переважають мієлобласти. При цитохімічному дослідженні виявляється активність пероксидази, підвищення вмісту ліпідів, низька активність неспецифічної естерази.

Гострий лімфомонобластний лейкоз є субваріантом гострого мієлобластного лейкозу. За клінічною картиною вони майже ідентичні, проте мієломонобластна форма протікає злоякісною, з більш вираженою інтоксикацією, глибокою анемією, тромбоцитопенією, більш вираженим геморагічним синдромом, частими некрозами слизових та шкіри, гіперплазією ясен та мигдаликів. У крові виявляються бластні клітини - великі, неправильної форми, з молодим ядром, що нагадує формою ядро ​​моноциту. При цитохімічному дослідженні у клітинах визначається позитивна реакція на пероксидазу, глікоген та ліпіди. Характерною ознакою є позитивна реакція на неспецифічну естеразу в клітинах та лізоцим у сироватці та сечі.

Середня тривалість життя хворих удвічі менша, ніж при мієлобластному лейкозі. Причиною смерті є інфекційні ускладнення.

Гострий монообластний лейкоз - рідкісна форма лейкозу. Клінічна картина нагадує гострий мієлобластний лейкоз і характеризується анемійною лононністю до геморагій, збільшенням лімфатичних вузлів, збільшенням печінки, виразково-некротичним стоматитом. У периферичній крові – анемія, тромбоцитопенія, лімфомоноцитарний профіль, підвищений лейкоцитоз. З'являються молоді бластні клітини. При цитохімічному дослідженні в клітинах визначається слабопозитивна реакція на ліпіди та висока активністьнеспецифічної естерази. Лікування рідко викликає клініко-гематологічні ремісії. Тривалість життя хворого становить близько 8-9 місяців.

Гострий лімфобластний лейкоз найчастіше зустрічається у дітей та в осіб молодого віку. Характеризується збільшення будь-якої групи лімфовузлів, селезінки. Самопочуття хворих не страждає, інтоксикація виражена помірно, анемія незначна. Геморагічний синдром часто відсутня. Хворі скаржаться на біль у кістках. Гострий лімфобластний лейкоз відрізняється частотою неврологічних проявів(Нейролейкемія).

У периферичній крові та в пунктаті-лімфобласті молоді великі клітини з округлим ядром. При цитохімічному дослідженні реакція на пероксидазу завжди негативна, ліпіди відсутні, глікоген у вигляді великих гранул.

Відмінною рисою гострого лімфобластного лейкозу є позитивна відповідь на застосовувану терапію. Частота ремісії - від 50% до 90%. Ремісія досягається застосуванням комплексу цитостатичних засобів. Рецидив хвороби може виявлятися нейролейкемією, інфільтрацією нервових корінців, кістковомозкової тканини. Кожен наступний рецидив має найгірший прогноз і тече злоякісніше, ніж попередній. У дорослих захворювання протікає важче, ніж у дітей.

Еритромієлоз характеризується тим, що патологічна трансформація кровотворення стосується як білого, так і червоного паростків кісткового мозку. У кістковому мозку виявляються молоді недиференційовані клітини білого ряду та бластні анаплазовані клітини червоного паростка - еритро- та нормобласти у великій кількості. Червоні клітини великих розмірівмають потворний вигляд.

У периферичній крові – стійка анемія, анізоцитоз еритроцитів (макроцити, мегалоцити), пойкілоцитоз, поліхромазія та гіперхромія. Еритро-і нормобласти в периферичній крові - до 200-350 на 100 лейкоцитів. Часто відзначається лейкопенія, але може бути помірне збільшення лейкоцитів до 20-30 г/л. З розвитком хвороби з'являються бластні форми-монобласти. Лімфаденопатії не спостерігається, печінка та селезінка можуть бути збільшені або залишатися в нормі. Захворювання протікає більш тривало, ніж мієлобластна форма, у деяких випадках відзначається підгострий перебіг еритромієлозу (до двох років без лікування).

Тривалість безперервної підтримуючої терапії має бути не менше 3-х років. Для своєчасного виявлення рецидиву необхідно проводити контрольні дослідженнякісткового мозку не рідше 1 разу на місяць у перший рік ремісії та 1 раз на 3 місяці після року ремісії. У період ремісії може проводитися так звана імунотерапія, спрямована на знищення лейкемічних клітин, що залишилися, за допомогою імунологічних методів. Імунотерапія полягає у введенні хворим на вакцини БЦЖ або алогенних лейкемічних клітин.

Рецидив лімфобластного лейкозу лікується зазвичай тими самими комбінаціями цитостатиків, що у період індукції.

При нелімфобластних лейкозах основне завдання зводиться зазвичай не до досягнення ремісії, а до стримування лейкемічного процесу та продовження життя хворого. Це з тим, що нелимфобластные лейкози характеризуються різким пригніченням нормальних паростків кровотворення, у зв'язку з ніж проведення інтенсивної цитостатичної терапії часто неможливо.

Для індукції ремісії у хворих на нелімфобластні лейкози використовують комбінації цитостатичних препаратів; цитозин-арабінозід, дауноміцин: цитозин - арабінозід, тіогуанін; цитозин-арабінозід, онковин (вінкрістин), циклофосфан, преднізолон. Курс лікування триває 5-7 днів з наступним 10-14 денною перервою, необхідним для відновлення нормального кровотворення, що пригнічується цитостатиками. Підтримуюча терапія проводиться тими самими препаратами чи його комбінаціями, що застосовуються під час індукції. Практично у всіх хворих на нелімфобластні лейкози розвивається рецидив, що вимагає зміни комбінації цитостатиків.

Важливе місце в лікуванні гострого лейкозу займає терапія позакостномозкових локалізацій, серед яких найбільш частим і грізним є нейролейкемія (менінго-енцефалітичний синдром: нудота, блювання, нестерпний головний біль; синдром локального ураження речовини головного мозку; псевдотуморозна очна; - окорухового, слухового, лицьового та трійчастого нервів;лейкозна інфільтрація нервових корінців і стовбурів: синдром полірадикулоневриту). Методом вибору при нейролейкемії є внутрішньолюмбальне введення метотрексату та опромінення голови у дозі 2400 рад. За наявності позакістномозкових лейкемічних вогнищ (носоглотка, яєчко, лімфатичні вузли середостіння та ін.), що викликають здавлення органів і больовий синдром, показана локальна променева терапія в загальній дозі 500-2500 рад.

Лікування інфекційних ускладненьпроводиться антибіотиками широкого спектра дії, спрямованих проти найчастіших збудників - синьогнійної палички, кишкової палички, золотистого стафілокока. Застосовують карбеніцилін, гентаміцин, цепорин. Антибіотикотерапію продовжують щонайменше 5 днів. Антибіотики слід внутрішньовенно вводити кожні 4 години.

Для профілактики інфекційних ускладнень, особливо у хворих з гранулоцитопенією, необхідний ретельний догляд за шкірою та слизовою оболонкою ротової порожнини, приміщення хворих у спеціальні асептичні палати, стерилізація кишечника за допомогою неадсорбованих антибіотиків (канаміцин, роваміцин, неолепцин). Основним методом лікування геморагії у хворих на гострий лейкоз є переливання тромбоцитарної маси. Одномоментно хворому переливають 200-10000 г/л тромбоцитів 1-2 рази на тиждень. За відсутності тромбоцитарної маси можна з гемостатичною метою переливати свіжу цільну кров або користуватися прямим переливанням. У деяких випадках для усунення кровоточивості показано застосування гепарину (за наявності внутрішньосудинної коагуляції), епсілон-амінокапронової кислоти (при підвищеному фібронолізі).

Сучасні програми лікування лімфобластного лейкозу дозволяють отримати повні ремісії в 80-90% випадках. Тривалість безперервних ремісій у 50% хворих становить 5 років і більше. В інших 50% хворих терапія виявляється неефективною та розвиваються рецидиви. При нелімфобластних лейкозах повні ремісії досягаються у 50-60% хворих, проте рецидиви розвиваються у всіх хворих. Середня тривалість життя хворих становить 6 місяців. Основними причинами смерті є інфекційні ускладнення, виражений геморагічний синдром, нейролейкемія.

Хронічний мієлолейкоз

Субстрат хронічного мієлолейкозу складають в основному дозрілі та зрілі клітини гранулоцитарного ряду (метамієлоцити, паличкоядерні та сегментоядерні гранулоцити). Захворювання - одне з найчастіших у групі лейкозів, зустрічається в осіб віком 20-60 років рідко, у людей похилого віку та дітей і триває роками.

Клінічна картина залежить від стадії захворювання.

Виділяють 3 стадії хронічного мієлолейкозу - початкову, розгорнуту та термінальну.

У початковій стадіїхронічний мієлолейкоз практично не діагностується або виявляється при випадковому дослідженні крові, оскільки симптоматика у цей період майже відсутня. Привертає увагу постійний і невмотивований лейкоцитоз з нейтрофільним профілем, зрушенням вліво. Збільшується селезінка, що викликає неприємні відчуття у лівому підребер'ї, відчуття важкості, особливо після їжі. Лейкоцитоз збільшується до 40-70 г/л. Важливою гематологічною ознакою є збільшення кількості базофілів та еозинофілів різної зрілості. Анемія у період не спостерігається. Відзначається тромбоцитоз до 600-1500 г/л. Майже цю стадію виділити не вдається. Хвороба, зазвичай, диагносцируется на стадії тотальної генералізації пухлини по кістковому мозку, т. е. на розгорнутій стадії.

Розгорнута стадіяхарактеризується появою клінічних ознак захворювання, пов'язаних із лейкемічним процесом. Хворі відзначають швидку стомлюваність, пітливість, субфебрильну температуру, втрати ваги. З'являються тяжкість та біль у лівому підребер'ї, особливо після ходьби. При об'єктивне дослідженнямайже постійною ознакою в цей період є збільшення селезінки, що досягає у ряді випадків значних розмірів. При пальпації селезінка залишається безболісною. У половини хворих розвиваються інфаркти селезінки, що виявляються гострими болями в лівому підребер'ї з іррадіацією в лівий бік, ліве плече, що посилюється при глибокому вдиху.

Печінка також збільшена, проте її розміри індивідуально варіабельні. Функціональні порушенняпечінки виражені незначною мірою. Гепатит проявляється диспепсичними розладами, жовтяницею, збільшенням розмірів печінки, підвищенням прямого білірубінуу крові. Лімфаденопатія у розгорнутій стадії хронічного мієлолейкозу спостерігається рідко, геморагічний синдром відсутній.

Можуть спостерігатися порушення з боку серцево-судинної системи(Біль у серці, аритмія). Ці зміни обумовлені інтоксикацією організму, що наростає анемією. Анемія має нормохромний характер, нерідко виражений анізо- та пойкілоцитоз. У лейкоцитарній формулі представлений весь гранулоцитарний ряд включно до мієлобластів. Кількість лейкоцитів досягає 250-500 г/л. Тривалість цієї стадії без цитостатичної терапії становить 1,5-2,5 року. Клінічна картина під час лікування помітно змінюється. Самопочуття хворих довго залишається задовільним, зберігається працездатність, кількість лейкоцитів - 10-20 г/л, прогресуючого збільшення селезінки не спостерігається. Розгорнута стадія у хворих, які приймають цитостатики, триває 4-5 років, інколи ж і більше.

У термінальній стадіївідзначається різке погіршеннязагального стану, посилення пітливості, стійке невмотивоване підвищення температури. З'являються сильні болі в кістках та суглобах. Важливою ознакою є поява рефрактерності до терапії, що проводиться. Значно збільшена селезінка. Наростає анемія, тромбоцитопенія. При помірному підвищенні кількості лейкоцитів формула омолоджується за рахунок збільшення відсотка незрілих клітин (промієлоцитів, мієлобластів та недиференційованих).

Геморагічний синдром, який був відсутній у розгорнутій стадії, майже з'являється у термінальному періоді. Пухлинний процесу термінальній стадії починає поширюватися за межі кісткового мозку: виникає лейкемічна інфільтрація нервових корінців, що викликає радикулярні болі, утворюються підшкірні лейкемічні інфільтрати (лейкеміди), спостерігається саркомне зростання в лімфовузлах. Лейкемічна інфільтрація на слизових оболонках сприяє розвитку в них крововиливів з наступним некрозом. У термінальній стадії хворі схильні до розвитку інфекційних ускладнень, які нерідко спричиняють смерть.

Диференціальний діагноз хронічного мієлолейкозу повинен проводитися насамперед із лейкемоїдними реакціями мієлоїдного типу (внаслідок відповіді організму на інфекцію, інтоксикацію тощо). Бластний криз хронічного мієлолейкозу може давати картину, що нагадує гострий лейкоз. У цьому випадку на користь хронічного мієлолейкозу свідчать анамнестичні дані, виражена спленомегалія, наявність у кістковому мозку філадельфійської хромосоми.

Лікування хронічного мієлолейкозу в розгорнутій та термінальній стадії має свої відмінності.

У розгорнутій стадії терапія спрямована на зменшення маси пухлинних клітині ставить за мету зберегти якомога довше соматичну компенсацію хворих і відстрочити наступ бластного кризу. Основні препарати, що застосовуються при лікуванні хронічного мієлолейкозу: мієлосан (мілеран, бусульфан), мієлобромол (дибромоманітол), гексофосфамід, допан, 6-меркаптопурин, променева терапія 1500-2000 разів.

Хворому рекомендується ліквідація навантажень, максимальне перебування на свіжому повітрі, відмова від куріння та вживання спиртних напоїв. Рекомендуються м'ясні продукти, овочі, фрукти. Виключається перебування (загоряння) на сонці. Теплові, фізіо- та електропроцедури протипоказані. У разі зниження показників червоної крові призначаються гемостимулін, ферроплекс. Курси вітамінотерапії В1, В2, В6, С, РР.

Протипоказаннями до опромінення є бластний криз, виражена анемія, тромбоцитопенія.

При досягненні лікувального ефектупереходять на підтримуючі дози. Рентгенотерапія та цитостатики повинні застосовуватися на фоні щотижневих гемотрансфузій по 250 мл одногрупної крові та відповідної резус-приналежності.

Лікування в термінальній стадії хронічного мієлолейкозу за наявності бластних клітин у периферичній крові проводять за схемами гострого мієлобластного лейкозу. ВАМП, ЦАМП, АВАМП, ЦОАП, поєднання вінкрістину з преднізолоном, цитозару з рубоміцином. Терапія спрямовано продовження життя хворого, оскільки отримати ремісію у період важко.

Прогноз цього захворювання несприятливий. Середня тривалість життя - 4,5 року, в окремих хворих - 10-15 років.

Доброякісний сублейкемічний мієлоз

Доброякісний сублейкемічний мієлоз є самостійною нозологічною формою серед пухлин. кровотворної системи. Субстрат пухлини становлять зрілі клітини одного, двох або всіх трьох паростків кісткового мозку – гранулоцити, тромбоцити, рідше еритроцити. У кістковому мозку розвивається гіперплазія мієлоїдної тканини (мієлоз), розростається сполучна тканина(Мієлофіброз), відзначається новоутворення патологічної остеоїдної тканини (остеомієлосклероз). Розростання у кістковому мозку фіброзної тканининосить реактивний характер. Поступово розвиток мієлофіброзу призводить у термінальних стадіях захворювання до заміщення всього кісткового мозку рубцевою сполучною тканиною.

Діагностується головним чином у похилому віці. Протягом кількох років хворі не пред'являють жодних скарг. У міру прогресування захворювання з'являються слабкість, стомлюваність, пітливість, відчуття дискомфорту та тяжкість у животі, особливо після їди. Відзначається почервоніння обличчя, свербіж шкіри, тяжкість у голові. Основним раннім симптомом є збільшення селезінки, збільшення печінки зазвичай менш виражено. Гепатоспленомегалія може призвести до портальної гіпертензії. Частий симптом хвороби - біль у кістках, які спостерігаються на всіх стадіях хвороби, інколи ж тривалий час є єдиним проявом її. Незважаючи на високий вміст у крові тромбоцитів, спостерігається геморагічний синдром, який пояснюється неповноцінністю тромбоцитів, а також порушенням факторів крові, що згортають.

У термінальній стадії захворювання відзначаються лихоманка, виснаження, наростання анемії, виражений геморагічний синдром, саркомне зростання тканинах.

Зміна у крові у хворих з доброякісним сублейкемічним мієлозом нагадують картину "сублейкемічного" хронічного мієлолейкозу. Лейкоцитоз не досягає високих цифр та рідко перевищує 50 г/л. У формулі крові - зрушення вліво до метамієлоцитів та мієлоцитів, збільшення кількості базофілів. Гіпертромбоцитоз може досягати 1000 г/л та більше. На початку захворювання може бути підвищення кількості еритроцитів, яка надалі нормалізується. Перебіг захворювання може ускладнюватись гемолітичною анемією аутоімунного походження. У кістковому мозку спостерігається гіперплазія гранулоцитарного, тромбоцитарного та еритроїдного паростків поряд з фіброзом та остеомієлосклерозом. У термінальній стадії може відзначатися підвищення бластних клітин - бластний криз, який, на відміну хронічного мієлолейкозу, зустрічається рідко.

При невеликих змінах у крові, повільному зростанні селезінки та печінки активне лікування не проводиться. Показаннями до цитостатичної терапії є: 1) значне підвищення числа тромбоцитів, лейкоцитів чи еритроцитів у крові, особливо з розвитком відповідних клінічних проявів (геморагії, тромбози); 2) переважання у кістковому мозку клітинної гіперплазії над процесами фіброзу; 3) гіперспленізм.

При доброякісному сублейкемічному мієлозі застосовують мієлосан 2 мг щодня або через день, мієлобромол 250 мг 2-3 рази на тиждень, іміфос 50 мг через день. Курс лікування проводиться протягом 2-3 тижнів під контролем показників крові.

Глюкокортикоїдні гормони призначають при недостатності гемопоезу, аутоімунних гемолітичних кризах, гіперспленізм.

При значній спленомегалії може бути застосоване опромінення селезінки в дозах 400-600 рад. Для лікування анемічного синдрому застосовують анаболічні гормони, трансфузію еритроцитарної маси. Хворим протипоказані фізіо-, електро-, теплові процедури. Прогноз загалом щодо сприятливий, хворі можуть жити довгі рокита десятиліття перебувати у стані компенсації.

Еритремія

Еритремія (хвороба Вакеза, справжня поліцитемія) - Хронічний лейкоз, відноситься до групи доброякісних пухлин системи крові. Спостерігається пухлинна проліферація всіх паростків кровотворення, особливо еритроїдного паростка, що супроводжується підвищенням числа еритроцитів у крові (у деяких випадках лейкоцитів та тромбоцитів), гемоглобіну маси та в'язкості циркулюючої крові, підвищенням зсідання крові. Збільшення маси еритроцитів у кров'яному руслі та судинних депо обумовлює особливості клінічної симптоматики, перебіг та ускладнення захворювання.

Еритремія зустрічається переважно у літньому віці. Виділяють 3 стадії перебігу захворювання: початкова, розгорнута (еритремічна) та термінальна.

У початковій стадії хворі зазвичай скаржаться на тяжкість у голові, шум у вухах, запаморочення, підвищену стомлюваність, зниження розумової працездатності, мерзлякуватість кінцівок, порушення сну. Зовнішні характерні ознаки можуть бути відсутніми.

Розгорнута стадія характеризується яскравішою клінічною симптоматикою. Найчастішим і характерною ознакоює головний біль, що носять іноді характер болісних мігрені з порушенням зору.

Багато хворих скаржаться на болі в ділянці серця, іноді типу стенокардії, болі в кістках, у надчеревній ділянці, схуднення, порушення зору та слуху, нестійкий настрій, сльозливість. Частим симптомом еритреміі є свербіж шкіри. Можуть бути болі приступоподібні в кінчиках пальців рук і ніг. Болі у своїй супроводжуються почервонінням ділянок шкіри.

При огляді привертає увагу типова червоно-ціанотична забарвлення шкіри з переважанням темно-вишневого тону. Відзначається також почервоніння слизових оболонок (кон'юнктив, язика, м'якого піднебіння). У зв'язку з частими тромбозами кінцівок спостерігається потемніння шкіри гомілок, іноді - трофічні виразки. Багато хворих скаржаться на кровоточивість ясен, кровотечі після видалення зубів, синці на шкірі. У 80% хворих відзначається збільшення селезінки: у розгорнутій стадії вона збільшена помірно, у термінальній часто спостерігається виражена спленомегалія. Зазвичай збільшена печінка. Часто у хворих на еритремію виявляється підвищення артеріального тиску. Гіпертонія при еритремія характеризується більш вираженою церебральною симптоматикою. Як результат порушення трофіки слизової оболонки та тромбозів судин можуть виникнути виразки 12-палої кишки та шлунка. Важливе місце у клінічній картині захворювання займають тромбози судин. Зазвичай спостерігаються тромбози мозкових та коронарних артерій, а також судин нижніх кінцівок. Поряд з тромбозами хворі на еритремію схильні до розвитку геморагій.

У термінальній стадії клінічна картина визначається результатом захворювання - цирозом печінки, коронаротромбозом, осередком розм'якшення в головному мозку на грунті тромбозів мозкових судин і крововиливів, мієлофіброзом, що супроводжується анемією, хронічним мієлолейкозом та гострим лейкозом.

У периферичній крові на початковій стадії захворювання може спостерігатися лише помірний еритроцитоз. Характерною гематологічною ознакою розгорнутої стадії еритремія є збільшення в крові кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів (панцитоз). Найбільш типовим для еритреміі є збільшення кількості еритроцитів до 6-7 г/л і гемоглобіну до 180-220 г/л. Паралельно збільшенню еритроцитів та гемоглобіну відзначається підвищення показника гематокриту.

Збільшення густої частини крові та її в'язкості призводить до різкого зниженняШОЕ аж до повної відсутності осідання еритроцитів. Кількість лейкоцитів збільшено незначно - до 15-18 г/л. У формулі виявляється нейтрофілоз з паличкоядерним зрушенням, рідше з'являються метамієлоцити та мієлоцити. Число тромбоцитів збільшено до 1000 г/л.

Постійно виявляється альбумінурія, іноді гематурія. У термінальній стадії картина крові залежить від результату еритремія. При переході до мієлофіброзу або мієлолейкозу наростає кількість лейкоцитів, зрушення вліво, з'являються нормоцити, кількість еритроцитів знижується. У разі розвитку гострого лейкозу у крові виявляються бластні клітини, постійно зустрічається анемія, тромбоцитопенія.

У кістковому мозку у хворих на розгорнуту стадію еритремії типовою ознакою є гіперплазія всіх 3-х паростків (панмієлоз) з вираженим мегакаріоцитозом. У термінальній стадії спостерігається мієлофіброз при мегакаріоцитозі, що зберігається. Основні труднощі полягають у диференціальній діагностиці еритремія з вторинними симптоматичними еритроцитозами. Розрізняють абсолютні та відносні еритроцитози. Абсолютні еритроцитози характеризуються підвищеною активністюеритропоезу та збільшенням маси циркулюючих еритроцитів. При відносних еритроцитозах відзначається зменшення об'єму плазми та відносне переважання еритроцитів в одиниці об'єму крові. Маса циркулюючих еритроцитів при відносних еритроцитозах не змінена.

Абсолютні еритроцитози зустрічаються при гіпоксичних станах (захворювання легень, уроджених вадсерця, висотної хвороби), пухлинах (гіпернефрома, пухлини надниркових залоз, гепатома), деяких захворюваннях нирок (полікістоз, гідронефроз).

Відносні еритроцитози виникають головним чином при патологічних станах, пов'язаних з підвищеною втратою рідини (тривале блювання, пронос, опіки, підвищена пітливість).

У початкових стадіях захворювання, що протікають без вираженого панцитозу, показані кровопускання по 300-600 мл 1-3 рази на місяць.
Ефект кровопускання нестійкий. При систематичних кровопускання може розвинутись дефіцит заліза. У розгорнутій стадії еритремія за наявності панцитозу, розвитку тромботичних ускладнень показана цитостатична терапія. Найбільш ефективним цитостатичним препаратом при лікуванні еритремія є іміфос. Препарат вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно у дозі 50 мг щодня перші 3 дні, а потім через день. На курс лікування - 400-600 мг. Ефект від іміфосу визначається через 1,5-2 місяці, тому що препарат діє на рівні кісткового мозку. В окремих випадках спостерігається розвиток анемії, що зазвичай поступово ліквідується самостійно. При передозуванні іміфосу може виникнути гіпоплазія кровотворення, на лікування якої застосовується преднізолон, неробол, вітамін В6 і В12, і навіть гемотрансфузії. Середня тривалість ремісії становить 2 роки, підтримуюча терапія не потрібна. При рецидиві захворювання чутливість до іміфосу зберігається. При наростаючому лейкоцитозі, швидкому зростанні селезінки призначають мієлобромол по 250 мг протягом 15-20 днів. Менш ефективний при лікуванні еритреміі мієлосан. Як симптоматичні засоби лікування еритреміі використовують антикоагулянти, гіпотензивні препарати, аспірин.

Прогноз щодо сприятливий. Загальна тривалість захворювання в більшості випадків становить 10-15 років, а в окремих хворих досягає 20 років. Значно погіршують прогноз судинні ускладнення, які можуть стати причиною смерті, а також трансформація захворювання на мієлофіброз або гострий лейкоз.

Хронічний лімфолейкоз

Хронічний лімфолейкоз є доброякісним пухлинним захворюванням лімфоїдної (імунокомпетентної) тканини, що не виявляє, на відміну від інших форм лейкозів, пухлинної прогресії на всьому протязі хвороби. Основним морфологічним субстратом пухлини є зрілі лімфоцити, які розростаються та накопичуються у підвищеній кількості у лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, кістковому мозку. Серед усіх лейкозів хронічний лімфолейкоз посідає особливе місце. Незважаючи на морфологічну зрілість лімфоцитів, функціонально вони неповноцінні, що виявляється у зниженні імуноглобулінів. Поразка імунокомпетентної системи зумовлює схильність хворих до інфекцій та розвиток аутоімунних анемій, Тромбоцитопенію, рідше - гранулоцитопенію. Захворювання зустрічається переважно у літньому віці, частіше у чоловіків, нерідко зустрічається у кровних родичів.

Хвороба починається поступово без вираженої клінічної симптоматики. Часто діагноз вперше ставиться при випадковому дослідженні крові, виявляється підвищення кількості лейкоцитів, наявність лімфоцитозу. Поступово з'являються слабкість, підвищена стомлюваність, Пітливість, схуднення. Відзначається збільшення периферичних лімфатичних вузлів, переважно в шийній, пахвовій та пахових областях. Згодом уражаються медіастенальні та заочеревинні лімфатичні вузли. При пальпації визначаються периферичні лімфовузлим'якої або тестуватої консистенції, не спаяні між собою та шкірою, безболісні. Селезінка значно збільшена, щільна, безболісна. Печінка найчастіше збільшена. З боку шлунково-кишкового тракту відзначаються проноси.

Геморагічний синдром при типовій неускладненій формі відсутня. Значно частіше, ніж за інших форм лейкозів, зустрічаються ураження шкіри. Шкірні зміниможуть мати специфічний і неспецифічний характер. До неспецифічних відносяться екзема, еритродермія, псоріатичні висипання, пухирчатка.

До специфічних - лейкемічна інфільтрація сосочкового та підсосочкового шару дерми. Інфільтрація шкіри може бути осередковою або генералізованою.

Одною з клінічних особливостей хронічного лімфолейкозує знижена резистентність хворих на бактеріальні інфекції. Серед найчастіших інфекційних ускладнень реєструються пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів, ангіни, абсцеси, септичний стан.

Тяжким ускладненням захворювання є аутоімунні процеси, пов'язані з появою антитіл проти антигенів власних клітин крові. Найчастіше виникає аутоімунна гемолітична анемія.

Клінічно цей процес проявляється погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла, появою легкої жовтяниці, зниженням гемоглобіну. Можуть спостерігатися аутоімунні тромбоцитопенії, що супроводжуються геморагічним синдромом. Рідше трапляється аутоімунний лізис лейкоцитів.

Хронічний лімфолейкоз може трансформуватися в гематосаркому - поступове перетворення збільшених лімфатичних вузлів на щільну пухлину, виражений больовий синдром, різке погіршення загального стану.

Виділяють кілька форм хронічного лімфолейкозу:

1) типова доброякісна форма захворювання з генералізованим збільшенням лімфовузлів, помірною гепатоспленомегалією, лейкемічною картиною крові, відсутністю анемії, рідкісними інфекційними та аутоімунними порушеннями. Ця форма зустрічається найчастіше і характеризується тривалим та сприятливим перебігом;

2) злоякісний варіант, який відрізняється важким перебігомнаявністю щільних лімфовузлів, що утворюють конгломерати, високим лейкоцитозом, пригніченням нормального кровотворення, частими інфекційними ускладненнями;

3) спленомегалічна форма, що протікає часто без периферичних лімфаденопатій, нерідко із збільшенням черевних лімфовузлів. Число лейкоцитів у межах норми чи злегка знижено. Характерна анемія, що швидко наростає;

4) кістковомозкова форма з ізольованим ураженням кісткового мозку, лейкемічною картиною крові, відсутністю збільшення лімфовузлів та селезінки. Нерідко розвивається анемія, тромбоцитопенія з геморагічним синдромом;

5) шкірна форма (синдром Сезарі) протікає з переважною лейкемічною інфільтрацією шкіри;

6) форми із ізольованим збільшенням окремих груп лімфовузлів та наявністю відповідної клінічної симптоматики.

Зміни з боку периферичної крові характеризуються високим лейкоцитозом до 20-50 і 100 г/л. Іноді кількість лейкоцитів підвищена незначною мірою. Лімфоцити становлять 60-90% всіх формених елементів. Основна маса - це зрілі лімфоцити, 5-10% - пролімфоцити. Характерним для хронічного лімфолейкозу є наявність великої кількості напівзруйнованих ядер лімфоцитів із залишками нуклеол - "тіні" Боткіна-Гумпрехта.

У разі трансформації хронічного лімфолейкозу у гемосаркому відзначається зміна лімфоцитозу нейтрофілозом.

У мієлограмі хворих на хронічний лімфолейкоз виявляється різке збільшення відсотка зрілих лімфоцитів аж до повної метаплазії кісткового мозку лімфоцитами.

У сироватці крові спостерігається зниження вмісту гаммаглобулінів.

При хронічному лімфолейкозі проводяться цитостатичну та променеву терапію з метою зменшення маси лейкозних клітин. Симптоматичне лікування, спрямоване на боротьбу з інфекційними та аутоімунними ускладненнями, включає антибіотики, гаммаглобулін, антибактеріальні імунні сироватки, стероїдні препарати, анаболічні гормони, гемотрансфузії, спленектомію.

При порушенні самопочуття за доброякісної форми рекомендується курс вітамінотерапії: В6, В12, аскорбінова кислота.

При прогресуючому збільшенні числа лейкоцитів та розмірів лімфовузлів призначають первинно стримуючу терапію найбільш зручним цитостатичним препаратом хлорбутином (лейкераном) у таблетках по 2-5 мг 1-3 рази на день.

При появі ознак декомпенсації процесу найбільш ефективний циклофосфан (ендоксан) внутрішньовенно або внутрішньом'язово з розрахунку 200 мг на добу, на курс лікування 6-8 р.

При малій ефективності поліхіміотерапевтичних програм використовується променева терапія на область збільшених лімфовузлів та селезінки, сумарна доза 3000 рад.

У більшості випадків лікування хронічного лімфолейкозу проводиться амбулаторно протягом усього періоду захворювання, за винятком інфекційних та аутоімунних ускладнень, які потребують лікування стаціонару.

Тривалість життя хворих на доброякісну форму становить у середньому 5--9 років. Деякі хворі живуть 25-30 років і більше.

Всім хворим на лейкози рекомендується раціональний режим праці та відпочинку, харчування з високим вмістом тваринного білка (до 120 г), вітамінів та обмеженням жирів (до 40 г). У раціоні мають бути свіжі овочі, фрукти, ягоди, свіжа зелень.

Практично всі лейкози супроводжуються анеміями, тому рекомендується фітотерапія, багата на залізо, аскорбінову кислоту.

Використовують настій плодів шипшини та суниці лісової по 1/4-1/2 склянки 2 рази на день. Відвар листя суниці лісової приймають по 1 склянці щодня.

Рекомендується барвінок рожевий, у траві міститься понад 60 алкалоїдів. Найбільший інтерес становлять вінбластин, вінкрістин, лейрозин, розідин. Вінбластин (розевін) є ефективним препаратомпідтримки ремісій, викликаних хіміотерапевтичними засобами. Він добре переноситься хворими при проведенні тривалої (протягом 2-3 років) підтримуючої терапії.

Вінбластин має деякі переваги перед іншими цитостатиками: має більше швидкою дією(особливо це помітно при високому лейкоцитозі у хворих на лейкоз), не надає вираженого пригнічуючого впливу на еритропоез і тромбоцитопоез. Що дозволяє іноді застосовувати його навіть при легкій анемії та тромбоцитопенії. Характерно, що пригнічення лейкопоезу, що викликається вінбластином, найчастіше оборотне і при відповідному зменшенні дози може відновлюватися протягом тижня.

Розевін застосовують при генералізованих формах лімфогранулематозу, лімфо- та ретикулосаркомі, хронічних мієлозах, особливо при стійкості до інших хіміотерапевтичних препаратів та променевої терапії. Вводять внутрішньовенно 1 раз на тиждень, у дозі 0,025-0,1 мг/кг.

Використовують вітамінний чай: плоди горобини - 25 г; плоди шипшини - 25 г. Приймають по 1 склянці на день. Настій плодів шипшини - 25 г, ягід чорної смородини - 25 г. Приймають по 1/2 склянки 3-4 рази на день.

Плоди абрикоса містять велику кількість аскорбінової кислоти, вітамінів В, Р, провітаміну А. Плоди містять залізо, срібло і т. д. 100 г абрикоса впливають на процес кровотворення так само, як 40 мг заліза або 250 мг свіжої печінки лікувальну цінністьцих плодів для людей, які страждають на анемію.

Авокадо американське, плоди вживають у свіжому вигляді, а також піддають різній обробці. З плодів готують салати, приправи, використовують як олію для бутербродів. Приймають для лікування та профілактики анемії.

Вишня звичайна, використовують у сирому, сушеному та консервованому вигляді (варення, компоти). Вишня покращує апетит, рекомендується як загальнозміцнюючий засіб при анемії. Вживають у вигляді сиропу, настоянки, наливки, вина, фруктової води.

Буряк звичайний, готують різні страви, вживають її в сушеному, солоному, маринованому та консервованому вигляді. Поєднання великої кількості вітамінів із залізом надає стимулюючу дію на гемопоез.

Смородина чорна, основною перевагою плодів є низький вміст ферментів, що руйнують аскорбінову кислотутому вони служать цінним джерелом вітамінів. Рекомендується при гіпохромній анемії.

Черешня, плоди можна заморожувати та сушити, з неї готують компоти, варення, джеми. Ефективна при гіпохромній анемії.

Шовковиця, вживають у їжу у вигляді сиропів, компотів, десертних страв та наливок. Застосовують при гіпохромній анемії.

Шпинат городній, листя містить білки, цукри, аскорбінову кислоту, вітаміни В1, В2, Р, К, Е, Д2, фолієву кислоту, каротин, мінеральні солі (залізо, магній, калій, фосфор, натрій, кальцій, йод). У їжу вживають листя, з яких готують салати, пюре, соуси та ін. Особливо корисне листя шпинату хворим на гіпохромну анемію.

У харчовий раціон хворих на анемію включають овочі, ягоди та фрукти як носії "факторів" кровотворення. Залізо та його солі містять картопля, гарбуз, бруква, цибуля, часник, салат, кріп, гречка, аґрус, суниця, виноград.

Аскорбінову кислоту та вітаміни групи В містять картопля, капуста білокачанна, баклажани, кабачки, диня, гарбуз, цибуля, часник, шипшина, обліпиха, ожина, суниця, калина, журавлина, глід, аґрус, лимон, апельсин, абрикос, вишня кукурудза та ін.

Можна використовувати різні лікарські рослиниу тому числі такі:

1. Збирають квітки гречки посівної та готують настій: 1 склянку на 1 л окропу. П'ють без обмежень.

2. Приготувати збір: ятришник плямистий, любка дволистяна, буркун лікарський, колір гречки посівної - все по 4 ст. л., пасльон дольчастий, хвощ польовий - по 2 ст. л. На 2 л окропу взяти 6 ст. л. збору приймати вранці першу порцію 200 г, а потім по 100 г 6 разів на день.

3. Збір: буркун лікарський, хвощ польовий, кропива дводомна - все по 3 ст. л. На 1 літр окропу взяти 4-5 ст. л. збору. Приймати по 100 г 4 десь у день.

4. Пити сік із коріння мальви, а дітям – сік із плодів мальви.

Гострий лейкоз (гостра лейкемія) -порівняно рідкісний варіант лейкемічного процесу з розростанням недиференційованих материнських клітин замість нормально дозрівають зернистих лейкоцитів, еритроцитів та платівок; клінічно проявляється некрозами та септичними ускладненнями, внаслідок випадання фагоцитарної функції лейкоцитів, тяжкою нестримно прогресуючою анемією, тяжким геморагічним діатезом, неминуче призводячи до смерті. За своєю бурхливою течією гострі лейкемії клінічно аналогічні до раків і сарком з мало диференційованих клітин у молодих осіб.

У розвитку гострих лейкемій не можна не бачити крайньої дезорганізації функцій, що регулюють нормальному організмікровотворення, а також діяльність низки інших систем (ураження судинної мережі, шкіри, слизових оболонок, нервової системи при гострих лейкеміях) У більшості випадків гострі лейкемії відносяться до гострих мієлобластичних форм.

Епідеміологія гострого лейкозу крові

Захворюваність на гострий лейкоз становить 4-7 випадків на 100 000 населення на рік. Зростання захворюваності відзначається після 40 років з піком 60-65 років. У дітей (пік 10 років) 80-90% гострих лейкозів – лімфоїдні.

Причини гострого лейкозу крові

Розвитку захворювання сприяють вірусні інфекції, іонізуюче випромінювання. Гострий лейкоз може розвиватися під впливом хімічних речовин-мутантів. До таких речовин відносяться бензол, цитостатики, імунодепресанти, левоміцетин та ін.

Під впливом шкідливих факторіввідбуваються зміни у будові кровотворної клітини. Клітина мутує, та був починається розвиток вже зміненої клітини, з наступним її клонуванням спочатку у кістковому мозку, потім у крові.

Збільшення кількості змінених лейкоцитів у крові супроводжується виходом їх з кісткового мозку, а потім розселенням їх у різних органахта системах організму з наступними дистрофічними змінамиу них.

Диференціювання нормальних клітин порушується, це супроводжується пригніченням кровотворення.

Причину гострого лейкозу здебільшого з'ясувати не вдається. Нижче перераховані деякі з вроджених та набутих захворювань, що сприяють розвитку лейкозу:

• синдром Дауна;
• анемія Фанконі;
• синдром Блума;
• синдром Кляйнфелтера;
• нейрофіброматоз;
• атаксія-телеангіектазія.

У однояйцевих близнюків ризик гострого лейкозу в 3-5 разів вищий, ніж у популяції.

До лейкозогенних факторів зовнішнього середовищавідносять іонізуючу радіацію, у тому числі опромінення в внутрішньоутробний період, різні хімічні канцерогени, особливо похідні бензолу, куріння (дворазове підвищення ризику), хіміопрепарати та різні збудники інфекцій. Очевидно, по крайнього заходу, у деяких випадках в дітей віком генетична схильність з'являється у внутрішньоутробному періоді. Надалі після народження під впливом перших інфекцій, ймовірно, відбуваються й інші генетичні мутації, що в результаті стає причиною розвитку у дітей гострого імфобластного лейкозу.

Гострий лейкоз розвивається внаслідок злоякісної трансформації гемопоетичних стовбурових клітин чи ранніх клітин-попередників. Лейкозні клітини-попередники проліферують, не піддаючись подальшому диференціюванню, що призводить до накопичення владних клітин у кістковому мозку та пригнічення остномозкового кровотворення.

Причиною гострих лейкозів є хромосомні мутації. Вони виникають під впливом іонізуючої радіації, що показав зростання захворюваності в 30-50 разів у Хіросімі та Нагасакі. Променева терапія підвищує ризик хвороби. Сигаретний димвикликає щонайменше 20% гострих лейкозів. Канцерогенну дію мають хімічні сполуки(Бензол, цитостатики). У хворих з генетичними захворюваннямиЛейкози зустрічаються частіше. Є дані, що віруси здатні вбудовуватись у геном людини, збільшуючи загрозу розвитку пухлин. Зокрема, Т-лімфотропний ретровірус людини викликає Т-клітинну лімфому дорослих.

Патологоанатомічні змінистосуються головним чином лімфатичних вузлів, лімфатичної тканини глотки та мигдаликів, кісткового мозку.

Лімфатичні вузли являють собою картину метаплазії характеру зазвичай мієлобластичної тканини. У мигдалинах переважають некротичні зміни. Кістковий мозок червоний, складається переважно з мієлобластів або гемоцитобластів, рідше з інших форм. Нормобласти та мегакаріоцити виявляються лише важко.

Патогенез полягає у швидшому зростанні клону патологічних бластних клітин, які витісняють клітини нормального кровотворення. Лейкозні клітини можуть розвиватися на будь-якому початковому етапікровотворення.

Симптоми та ознаки гострого лейкозу, гострої лейкемії

Для гострого лейкозу характерні такі синдроми:

• інтоксикаційний;
• анемічний;
• геморагічний (екхімози, петехії, кровотечі);
• гіперпластичний (осалгії, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, інфільтрація ясен, нейролейкоз);
• інфекційних ускладнень (локальні та генералізовані інфекції).

Гострий промієлоцитарний лейкоз протікає агресивніше і характеризується блискавичним перебігом. У 90% хворих на гострий промієлоцитарний синдром розвивається ДВС-синдром.

Гострий лейкоз проявляється ознаками порушення кістковомозкового кровотворення.

• Анемія.
• Тробоцитопенія та обумовлені нею кровотечі.
• Інфекції (в основному бактеріальні та грибкові).

Можливі також ознаки екстрамедулярної лейкозної інфільтрації, що частіше виникають при гострому лімфобластному лейкозі та моноцитарній формі гострого лієлолейкозу.

• Гепатоспленомегалія.
• Лімфаденопатія.
• Лейкозний менінгіт.
• Лейкозна інфільтрація яєчок.
• Шкірні вузлики.

Гострий промієлоцитарний лейкоз проявляється кровоточивістю, пов'язаною з первинним фібринолізом та дисемінованим внутрішньосудинним зсіданням крові (ДВЗ).

Захворюють особи будь-якого віку, нерідко молоді.

Лікар бачить перед собою важкого хворого в стані прострації, що скаржиться на слабкість, задишку, головний біль, шум у вухах, місцеві явища в роті, зіві, що гостро розвинулися разом із раптовим підвищенням температури та ознобами, нічними потами, блюванням, проносами. Хворі вражають крайньою блідістю, що розвивається вже з перших днів хвороби; на шкірі великі крововиливи на місці ін'єкцій тиску кістяка і т.д.

Виявляють набухання та гіперемію слизової рота і носоглотки, виразково-некротичний стоматит, іноді характеру номи, зі слинотечею, смердючим запахом з рота, виразково-некротичний процес у мигдаликах, що поширюється на дужки, задню стінку глотки, гортань. д., набряк шиї з припуханням ліфатичних вузлів переднього трикутника шийного.

Рідше некрози вражають вульву та інші органи. Спостерігаються носові кровотечі, кривава блювота внаслідок розпаду лейкемічного інфільтрату стінки шлунка, тромбопенії, ураження судинної стінки;

В інших випадках некрозів не розвивається. На перший план виступає анемія, лихоманка, нестача повітря при розмові та найменших рухах, різкий шум у голові та вухах, одутле обличчя, тахікардія, напади ознобів з неправильними підвищеннями температури, крововиливу у дно ока, в мозок – анемічно-септична форма гострої лейкемі змішується з первинними захворюваннямичервоної крові чи з сепсисом як основним захворюванням.

Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки при гострій лейкемії не досягає скільки-небудь значного ступеня і часто встановлюється вперше тільки при систематичному дослідженні хворого; грудина, ребра чутливі при тиску внаслідок лейкемічних розростань. На обличчя звичайні ознакиважкої анемії-танець артерій, шум дзиги на шиї, систолічний шум на серці.

Зміни кровіне обмежуються лейкоцитами. Постійно знаходять важку прогресуючу з кожним днем ​​анемію з кольоровим показником близько одиниці та з падінням гемоглобіну до 20%, а еритроцитів до 1 000 000. Платівки різко зменшуються чи повністю зникають.

Ядерні еритроцити відсутні, ретикулоцитів менше норми, незважаючи на тяжку анемію, анізоцитоз та пойкілоцитоз не виражені. Таким чином, червона кров не відрізняється від апластичної анемії-алейкії. Число лейкоцитів може бути нормальним і навіть зниженим (чому хвороба часто не розпізнається правильно) або підвищено до 40 000-50 000, рідко більш значно. Характерно, що до 95-98% всіх лейкоцитів складають недиференційовані клітини: мієлобласти зазвичай малих, рідше середніх та великих розмірів (гостра мієлобластична лейкемія); мабуть, можуть бути також гострі лімфобластичні форми, або основним представником є ​​ще менш диференційована клітина характеру гемоцитобласту (гострий гемоцитобластоз).

Різниця між цими формами не має практичного значеннячерез однаково безнадійний прогноз; в той же час воно часто важко навіть для досвідченого гематолога (Для мієлобластів характерна базофільна протоплазма і дрібносітчасте ядрі» з 4-5 ясно ядерними ядерцями.). Патологоанатом, формулюючи остаточний діагноз, ґрунтується часто лише на сукупності всіх змін органів на розтині. Для гострої лейкемії характерний розрив (Так званий hiatus leucaemicus-лейкемічний провал.) між відмираючими зрілими формами нейтрофілів та інших лейкоцитів, що невідновлюються, і формами материнськими, нездатними до подальшої диференціювання,-відсутність проміжних форм хронічних форм, таких типів.

Той же механізм пояснює і нестримне падіння числа еритроцитів-материнські клітини (гемоцитобласти) втрачають при гострій лейкемії здатність до диференціювання і в напрямку еритроцитів, а наявні до початку хвороби зрілі еритроцити периферичної крові відмирають в еритроцити. Немає розмноження і мегакаріоцитів – звідси різка тромбопенія, відсутність ретракції згустку, позитивний симптом джгута та інші провокаційні феномени геморагічного діатезу. Сеча часто містить еритроцити, також білок.

Захворювання протікає кілька стадій. Є початкова стадія, розгорнута стадія та стадія ремісії захворювання.

Можуть підвищуватися температура тіла до дуже високих значень, гострі запальні зміни в носоглотці, виразково-некротичні ангіни.

У розгорнутій стадії усі прояви захворювання посилюються. У крові знижується кількість нормальних клонів лейкоцитів, збільшується кількість мутованих клітин. Це супроводжується зниженням фагоцитарної активності лейкоцитів.

Швидко збільшуються у розмірах лімфатичні вузли. Вони стають щільними, болючими.

У термінальній стадії загальний стан різко погіршується.

Відзначають різке наростання анемії, зниження кількості кров'яних пластинок – тромбоцитів, посилюються прояви неповноцінності судинної стінки. З'являються крововиливи, синці.

Перебіг захворювання злоякісний.

Течія та клінічні форми гострого лейкозу, гострої лейкемії

Гостра лейкемія розвивається іноді через той чи інший термін після пологів, скарлатини, дифтерії, гострих нападівмалярії і т. д., однак прямого зв'язку з якоюсь септичною або іншою інфекцією встановити не вдається. Хвороба закінчується смертю через 2-4 тижні (при виразково-некротичній формі) або через 2 і більше місяців (при анемічно-септичному варіанті); можливі деякі коливання та тимчасові зупинки у прогресуванні процесу та більш затяжний перебіг хвороби (гострий лейкоз).

Внаслідок беззахисності організму через майже повне зникнення зрілих нейтрофілів-фагоцитів, гостра лейкемія, як і агранулоцитоз та алейкія, часто призводить до вторинного сепсису з виявленням у крові стрептокока або інших збудників (sepsis е neutropenia) - сепсис. Найближчою причиною смерті може бути пневмонія, крововтрати, крововиливи в мозок, ендокардит.

Своєрідним варіантом гострих або підгострих, зазвичай мієлобластичних, лейкемій є періостальні форми з ураженням черепа (і нерідко випинання ока-екзофталмом) та інших кісток характерними лейкемічними інфільтратами зеленого кольору (хлорлейкемії, «зелений рак»).

Прогноз гострого лейкозу

Виживання хворих, які отримують лікування, становить, зазвичай, 3-6 місяців. Прогноз також залежить від низки факторів, таких як каріотип, відповідь на терапію та загальний стан хворого.

Діагноз та диференціальний діагноз гострого лейкозу, гострої лейкемії

Найбільш частий симптомгострого лейкозу – панцитопенія, але у невеликої частини хворих кількість лейкоцитів у крові буває підвищеною.

Діагноз ставлять виходячи з морфологічного дослідження кісткового мозку. Воно дозволяє диференціювати мієлоїдний лейкоз від лімфоїдного та судити про прогноз захворювання. Діагноз гострого лейкозу ставлять у випадках, коли кількість владних клітин становить понад 20% ядросодержащих клітин. Лейкозна інфільтрація тканини головного мозку – один із проявів гострого лімфобластного лейкозу, для її діагностики необхідне дослідження ліквору.

Як сказано вище, гостра лейкемія часто помилково діагностується як скорбут, дифтерія, сепсис, малярія, з якими вона має лише поверхневу подібність. Агранулоцитоз відрізняється нормальним числом еритроцитів та платівок; геморагічний діатез відсутня. При апластичній анемії (алейкії)-лейкопенія з переважанням нормальних лімфоцитів; мієлобластів та інших материнських клітин у крові не знаходять, немає їх і в кістковому мозку.

При інфекційному мононуклеозі (залізистій лихоманці, хворобі Філатова-Пфейфера) число лейкоцитів підвищено до 20 000-30 000 з великою кількістю лімфо- та монобластів, частиною атипових (лейкемоїдна картина крові), за наявності циклічної лихоманки припухання лімфатичних вузлів на шиї, меншою мірою в інших місцях, збільшення селезінки. Загальний стан хворих страждає мало; червона кров залишається нормальною. Зазвичай через 2-3 тижні настає одужання, хоча лімфатичні вузли можуть залишатися збільшеними місяцями. Сироватка крові аглютинує баранячі еритроцити (реакція Пауль-Бунеля).

При загостренні хронічної мієлоїдної лейкемії кількість мієлобластів рідко перевищує половину всіх лейкоцитів; загальна кількість лейкоцитів часто обчислюється сотнями тисяч. Різко збільшено селезінку та лімфатичні вузли. Анамнез дає вказівки на затяжний перебіг хвороби.

Диференціальна діагностика гострої панцитопенії проводиться з такими захворюваннями, як апластична анемія, інфекційний мононуклеоз. В окремих випадках висока кількість бластів може бути проявом лейкемоїдної реакції на інфекційне захворювання (наприклад, туберкульоз).

Гістохімічне дослідження, цитогенетика, імунофенотипування та молекулярно-біологічні дослідження дозволяють диференціювати владні клітини при ОЛЛ, ОМЛ та інших захворюваннях. Для точного визначенняваріанта гострого лейкозу, що дуже важливо при виборі тактики лікування, необхідне визначення В-клітинних, Т-клітинних та мієлоїдних антигенів, а також проточної цитометрії.

У хворих із симптомами ураження ЦНС виконується КТ голови. Рентгенографія виконується визначення наявності пухлинного утворення середостіння, особливо перед проведенням анестезії. КТ, МРТ чи УЗД дозволяють діагностувати спленомегалію.

Диференціальний діагноз

Диференціюють гострий лейкоз з лейкемоїдними реакціями при інфекційних захворюванняхнаприклад моноцитоз при туберкульозі.

А також захворювання слід відрізняти від лімфом, хронічного лейкозу з бластним кризом, множинної мієломи.

Лікування гострого лейкозу, гострої лейкемії

• Хіміотерапія,
• Підтримуюче лікування.

Ціль лікування - повна ремісія, в т.ч. дозвіл клінічних симптомів, відновлення нормального рівня клітин крові та нормального гемопоезу з рівнем владних клітин у кістковому мозку<5% и элиминация лейкозного клона. Хотя основные принципы лечения ОЛЛ и ОМЛ сходны, режимы лечения отличаются. Разнообразие встречающихся клинических ситуаций и вариантов лечения требует участия опытных специалистов. Предпочтительно проведение лечения, особенно его наиболее сложных фаз (например, индукция ремиссии) в медицинских центрах.

З цитостатиків використовуються меркаптопурин, метотрексат, вінкрістин, циклофосфан, цитозин-арабінозід, рубоміцин, краснітин (L-аспараза).

Підтримуюче лікування. Підтримуюче лікування при гострих лейкозах подібне і може включати:

• гемотрансфузії;
• антибіотики та протигрибкові препарати;
• гідратацію та олужнення сечі;
• психологічну підтримку;

Трансфузії тромбоцитів, еритроцитів та гранулоцитів виконуються за показаннями хворим із кровотечами, анемією та нейтропенією відповідно. Профілактичне переливання тромбоцитів виконується при рівні тромбоцитів периферичної крові<10 000/мкл; при наличии лихорадки, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и мукозита, обусловленного химиотерапией, используется более высокий пороговый уровень. При анемии (Нb <8 г/дл) применяется трансфузия эритроцитартой массы. Трансфузия гранулоцитов может применяться у больных с нейтропенией и развитием грамнегативных и других серьезных инфекций, но ее эффективность в качестве профилактики не была доказана.

Антибіотики часто необхідні у зв'язку з тим, що у хворих розвиваються нейтропенія та імуносупресія, що може призводити до швидкого розвитку інфекцій. Після проведення необхідних обстежень та посіву культур пацієнтам з лихоманкою та рівнем нейтрофілів<500/мкл следует начинать лечение антибактериальными препаратами, воздействующими и на грампозитивные и на грамнегативные микроорганизмы.

Гідратація (збільшення добового об'єму рідини, що вводиться в 2 рази), олужнення сечі та моніторинг електролітів можуть запобігти розвитку гіперурикемії, гіперфосфатемії, гіпокальціємії та гіперкаліємії (туморлізис синдром), які викликаються швидким лізисом пухлинних клітин при проведенні холіксу. Профілактика гіперурикемії проводиться призначенням алопуринолу або розбурикази (рекомбінантна уратоксидаза) до початку хіміотерапії.

Лікування до останніх років не давало можливості скільки-небудь суттєво полегшити перебіг хвороби. Рентгенотерапія погіршує перебіг хвороби і тому протипоказана.

Запропоноване в останні роки лікування гострого лейкозу пеніциліном у поєднанні з переливанням еритроцитарної маси (Крюков, Владос) надає сприятливий вплив на окремі прояви хвороби, нерідко усуваючи лихоманку, сприяючи загоєнню некротично-виразкових уражень та покращує склад червоної крові, та покращує склад червоної крові. (Ремісію) хвороби. Рекомендується і переливання цільної крові. Ремісії вдавалося отримати і від застосування 4-аміноптероілглутамінової кислоти, що є біологічним антагоністом фолієвої кислоти; на цій підставі слід, мабуть, обмежувати застосування інших стимуляторів кровотворення, що прискорюють розмноження мало диференційованих клітин крові. Необхідний ретельний догляд за хворим, повноцінне харчування, симптоматичне лікування, що заспокоюють нервову систему.

У разі загострення гострого лейкозу підтримуюча терапія переривається та замінюється лікувальною.

Гострий лімфобластний лейкоз

Гострий лімфобластний лейкоз – найчастіший тип лейкозів у дітей. На його частку припадає 23% злоякісних новоутворень, що діагностуються у дітей віком до 15 років.

Лікування гострого лімфобластного лейкозу

Важливо лікувати хворих на гострий лімфобластний лейкоз у спеціалізованих центрах. Все більше приходить розуміння того, що лікування хворих на лейкоз підлітків більш ефективно, якщо вони знаходяться серед однолітків, що служить їм додатковою підтримкою.

Лікування дітей, хворих на лейкоз, в даний час проводять відповідно до групи ризику, такий підхід все частіше застосовують також при лікуванні дорослих. До прогностично значимих клінічних та лабораторних ознак у дітей відносять такі.

• Вік, у якому діагностовано лейкоз. Діти молодше 1 року прогноз несприятливий, в дітей віком від 1 до 9 років прогноз краще, ніж в підлітків 10-18 років.
• Кількість лейкоцитів у крові на момент постановки діагнозу. При кількості лейкоцитів менше 50x108/л прогноз краще, ніж коли лейкоцитів більше.
• Лейкозна інфільтрація тканини головного або спинного мозку – несприятлива прогностична ознака.
• Підлога хворого. У дівчат прогноз трохи сприятливіший, ніж у хлопчиків.
• Гіподиплоїдність (менше 45 хромосом) лейкозних клітин при каріотипу асоціюється з менш сприятливим прогнозом, ніж нормальний набір хромосом або гіпердиплоїдність.
• Специфічні набуті генетичні мутації, включаючи філадельфійську хромосому t(9;22), та перебудова гена MLL на хромосомі 11q23 асоціюються з несприятливим прогнозом. Перебудову гена MLL часто зустрічають при гострому лімфобластному лейкозі у немовлят.
• Відповідь на терапію. Якщо у дитини владні клітини зникають із кісткового мозку протягом 1-2 тижнів після початку терапії, прогноз кращий. Швидке зникнення владних клітин із крові під впливом глюкокортикоїдної терапії - також сприятлива прогностична ознака.
• Відсутність мінімальної резидуальної хвороби для дослідження за допомогою молекулярних методів або флоуцитометрії свідчить про сприятливий прогноз.

Хіміотерапія

Лікування хворих на В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз (лейкоз Беркітта) зазвичай таке ж, як при лімфомі Беркітта. Воно полягає у коротких курсах інтенсивної хіміотерапії. Хворим з філадельфійською хромосомою трансплантують стовбурові клітини та призначають іматиніб. Лікування проходить у три стадії – індукції ремісії, інтенсифікації (консолідація) та підтримуюча терапія.

Індукція ремісії

Індукції ремісії досягають поєднаним призначенням вінкрістину, глюкокортикоїдів (преднізолону або дексаметазону) та аспарагінази. Дорослим хворим та дітям групи високого ризику додатково призначають також антрициклін Ремісія виникає у 90-95% дітей та дещо меншої частки дорослих.

Інтенсифікація (консолідація)

Це дуже важлива стадія, протягом якої призначають нові хіміопрепарати (наприклад, циклофосфамід, тіогуанін та цитозину арабінозід»). Ці препарати ефективні при лейкозній інфільтрації головного та спинного мозку. Впливати на осередки ураження ЦНС можна також за допомогою променевої терапії та інтратекально-або внутрішньовенного (в помірних або великих дозах) введення метотрексату.

У хворих групи високого ризику ймовірність рецидивів у ЦНС становить 10%, крім того, у віддаленому періоді можливі різні ускладнення.

Підтримуюча терапія

Після досягнення ремісії хворим протягом 2 років проводять циклове лікування метотрексатом, тіогуаніном, вінкрістином, преднізолоном, а також профілактичне інтратекальне введення цих препаратів, якщо не проведено променеву терапію.

Розроблено кілька підходів до лікування хворих, що належать до категорії 1 високого ризику. Призначення великих доз циклофосфаміду або метотрексату в стадії інтенсифікації (консолідації) дозволяє досягти певного успіху, трансплантація стовбурових клітин після досягнення першої ремісії призводить до одужання 50% (при алогенній трансплантації) та 30% (при аутогенній трансплантації) хворих. Проте накопичений досвід недостатній для порівняльної оцінки цього з інтенсивної традиційної хіміотерапією. Якщо лікування не дає бажаного результату, результат залежить від віку та тривалості першої ремісії. У дітей з тривалою ремісією призначення хіміотерапії нерідко призводить до одужання, в інших випадках показано трансплантацію стовбурових клітин.

Ранні результати лікування хворих з філадельфійською хромосомою додатковим призначенням іматинібу (глівека) дуже обнадіюють.

Гострий мієлолейкоз

У клінічній практиці для діагностики гострого мієлолейкозу та вибору оптимального лікування мають велике значення наступні три фактори.

• Важливо розпізнати гострий промієлоцитарний лейкоз, оскільки від цього залежить включення до схеми лікування третиноїну (повний трансізомер ретиноєвої кислоти).
• Вік хворого.
• Загальний стан (функціональна активність) хворого. В даний час стало звичайною практикою інтенсивне лікування хворих молодше 60 років. Особи старшого віку становлять більшість хворих на гострий мієлолейкоз і часто не підходять для інтенсивної хіміотерапії, тому у них обмежуються паліативним лікуванням препаратами крові.

Хіміотерапія

Антеациклін і цитозину арабінозид, що призначаються протягом 7-10 днів, служать основою лікування хворих на гострий мієлолейкоз ось уже 30 років. Широко використовують схему лікування з додаванням як третій препарат тіогуаніну або етопозиду, проте даних про те, яка схема краще, недостатньо. Останнім часом зріс інтерес до призначення цитозину арабінозиду для індукції ремісії, переконливих даних про перевагу такого підходу немає.

Індукцію вважають успішною, якщо вдається досягти першої ремісії (нормальна гемограма та кількість владних клітин у кістковому мозку менше 5%). Це також залежить від віку хворого: ремісії досягають у 90% дітей, 75% хворих віком 50-60 років, 65% хворих віком 60-70 років. Зазвичай призначають також три-чотири курси інтенсивної терапії іншими препаратами, такими як амсакрін, етопозид, ідарубіцин, мітоксантрон і цитозину арабінозід у більш високих дозах. Нині залишається незрозумілим, скільки курсів консолідації слід вважати оптимальним. Хворі похилого віку рідко переносять понад два курси.

Прогностичні фактори

З низки чинників можна оцінити ризик рецидиву захворювання, отже, і шанси хворого виживання. Найбільш значущими з цих факторів бувають цитогенетичний (може мати сприятливе, проміжне або несприятливе прогностичне значення), вік хворого (у літніх хворих прогноз менш сприятливий) та первинна відповідь владних клітин кісткового мозку на лікування.

До інших факторів несприятливого прогнозу відносять такі:

• молекулярні маркери, зокрема внутрішнє тандемне подвоєння гена FLT3 (виявляють у 30% випадків, що дозволяє передбачити рецидив захворювання);
• низький ступінь диференціювання (недиференційований лейкоз);
• лейкоз, пов'язаний з раніше проведеною хіміотерапією:
• тривалість першої ремісії (ремісія тривалістю менше 6-12 місяців - ознака несприятливого прогнозу).

До сприятливих цитогенетичних факторів відносять транслокації та інверсію inv, що частіше спостерігаються у хворих молодого віку. До несприятливих цитогенетичних факторів відносяться аномалії хромосом 5, 7, довгого плеча хромосоми 3 або поєднані аномалії, що частіше виявляються у літніх хворих на гострий мієлолейкоз, пов'язаний з отриманою раніше хіміотерапією або мієлодисплазією. До цитогенетичних змін, що належать до категорії помірного ризику, належать зміни, які не увійшли до описаних двох категорій. Фенотип, що характеризується гіперекспресією глікопротеїду Pgp, що зумовлює резистентність до хіміопрепаратів, особливо часто виявляють у хворих похилого віку, він буває причиною нижчого показника досягнення ремісії і високої частоти рецидивів у них.

Трансплантація стовбурових клітин

Хворим молодше 60 років можна запропонувати алогенну трансплантацію стовбурових клітин, якщо є донор, сумісний з HLA. Хворим категорії низького ризику трансплантацію стовбурових клітин виконують лише в тому випадку, якщо терапія першої лінії виявилася неефективною, а в інших випадках її проводять як консолідацію. Про позитивний ефект алотрансплантації стовбурових клітин, пов'язаний з реакцією «трансплантат проти пухлини», важко судити через токсичну дію препаратів, хоча при застосуванні більш щадних схем передтрансплантаційної підготовки токсичні прояви вдається зменшити. Хворим молодше 40 років алотрансплантацію стовбурових клітин виконують після мієлоабляції, що досягається високодозною хіміотерапією у поєднанні з променевою терапією або без неї, у той час як хворим старшого віку передтрансплантаційну підготовку проводять у більш щадному режимі, що забезпечує лише мієлосупрес.

Гострий промієлоцитарний лейкоз

Лікування третиноїном (повний трансізомер ретиноєвої кислоти) індукує ремісію, не викликаючи гіпоплазії, але для знищення лейкозного клону клітин необхідна також хіміотерапія, що призначається одночасно з третиноїном або відразу після завершення курсу лікування ним. Важливий прогностичний фактор – кількість лейкоцитів у крові на момент постановки діагнозу. Якщо воно менше 10х106/л, поєднана терапія третиноїном та хіміопрепаратами дозволяє досягти лікування 80% хворих. Якщо кількість лейкоцитів у крові перевищує цей показник, то 25% хворих приречені на ранню смерть та лише 60% мають шанс вижити. Однак питання про те, наскільки інтенсивною має бути хіміотерапія, остаточно не вирішено, особливо коли йдеться про лікування хворих, які належать до категорії низького ризику. У дослідженні, проведеному в Іспанії, було досягнуто хороших результатів при лікуванні третиноїном у поєднанні з похідним антрацикліну ідарубіцином (без цитозину арабінозід) з подальшою підтримуючою терапією. Однак, за даними нещодавно проведеного європейського дослідження, антрацикліни та цитозину арабінозід більшою мірою знижували ризик рецидивів, ніж тільки антрациклін. Хворих, у яких досягнуто ремісії, беруть під спостереження, лікування у них відновлюють при виявленні молекулярно-генетичних ознак рецидиву, не чекаючи клінічних проявів захворювання. Розроблено новий засіб лікування рецидивів – триоксид миш'яку, що сприяє диференціювання пухлинних клітин.

Результати лікування гострого мієлолейкозу

Виживання залежить від віку хворих та прогностичних факторів, розглянутих раніше. В даний час приблизно 40-50% хворих молодше 60 років після лікування живуть тривалий час, тоді як лише 10-15% хворих старше 60 років переживають 3-річний рубіж. Отже, у більшості хворих лейкоз рецидивує. Якщо перша ремісія нетривала менше (3-12 місяців) і результати цитогенетичного дослідження несприятливі, прогноз зазвичай поганий.

Перспективи

Гострий мієлолейкоз - гетерогенна група захворювань, мабуть, лікування нозологічних одиниць, що входять до неї, вимагають окремої оцінки ризику. Так, пилу показано ефективність препаратів миш'яку при гострому промієлоцитарному лейкозі. В даний час продовжують роботи з удосконалення методу печіння хворих на трансплантацію стовбурових клітин. Все частіше застосовують ммунологічні методи лікування. Так, вже запатентований і застосовується для печіння літніх хворих на лейкоз новий препарат анти-СОЗЗ-калихеоміцин (мілотарг). Проблема лікування літніх хворих поки що далека від рішення.

Стандартні схеми хіміотерапії у них виявилися малоефективними, і 5-річне виживання становить приблизно 10%. Слід з'ясувати, у яких випадках виправдано інтенсивну хіміотерапію. З цією метою у Великій Британії в даний час проводять дослідження AML16. Воно покликане створити платформу швидкої пценки низки нових препаратів у фазі II рандомизированных випробувань. До цих препаратів відносять аналоги нуклеозидів, такі як клофарабін, інгібітори FLT3-тирозинкінази, фарнезілтрансферази та гістондеацетилази.