Ушкодження та травми шиї. Вогнепальні поранення шиї

Поранення шиї у мирних умовах рідкісні. Найчастіше вони мають колотий чи різаний характер; невеликі за довжиною. До відкритих ушкоджень шиї найчастіше відносяться поранення, що завдаються гострим або колючим знаряддям, наприклад штикові рани, ножові, вогнепальні поранення мирного або воєнного часу. Ці рани можуть бути поверхневими, але можуть уражати всі анатомічні елементи шиї.

Різані поранення шиї

Серед різаних ран шиї особливу групу становлять поранення з самогубства. Рани частіше наносяться бритвою і зазвичай однакові у напрямку - вони проходять зліва і зверху вправо і вниз, у шульги - праворуч і зверху. Рани ці різні за глибиною, частіше проникають між гортанню і під'язиковою кісткою, зазвичай не торкаючись магістральних судин шиї.

Вогнепальні поранення шиї

При діагностиці поранень шиї найбільше тривожним симптомомє кровотеча. Подібні комбіновані поранення пояснюються тим, що на шиї на невеликих просторах у різних топографічних шарах лежить велика кількістьсудин. Особливо багато артерій та вен зосереджено в надключичній ямці, де і може бути поранення кількох кровоносних стволів. Потрібно помітити, що поранені з такими ушкодженнями залишаються на полі бою. Топографія поранення дає можливість припустити, які судини та органи шиї можуть бути поранені у цій галузі.

Для уточнення діагнозу, окрім огляду, обмацування та визначення функцій органів шиї, застосовується – дзеркальна та пряма. Допоміжні методи- рентгеноскопія та рентгенографія – можуть значно уточнити діагноз.

Ізольовані поранення шиї на війні зустрічалися рідше, ніж поєднані поранення шиї та грудей, шиї та обличчя. При останніх поєднаних ураженнях поранення глотки визначалися у 4,8%, поранення стравоходу – у 0,7% усіх поранень шиї. Тільки при колотих пораненнях, вогнепальних пораненнях зустрічаються іноді ізольовані поранення шийної частини стравоходу і в мирний, і у воєнний час. Одночасно з стравоходом частіше виявляються пошкодженими трахея, великі судини шиї, нервові стволи, щитовидна залоза, хребет зі спинним мозком

Поранення гортані та трахеї

Ці при значних ранах шиї труднощів для діагностики не становлять, тому що ці отвори зазвичай зяяють. При невеликих пораненнях для діагнозу мають значення виходження повітря, емфізема підшкірної клітковини, утруднення дихання.

Лікування. Рани трахеї за відповідних умов мають бути зашиті. При пораненні радять так накладати шви, щоб вони охоплювали під'язичну кістку і проходили щитовидний хрящ; найкращим шовним матеріалому цих випадках є капронова нитка. Якщо гортань або трахея перерізана зовсім, то обидва відрізки з'єднують швами або по всьому колу їх, або ж середню частину рани залишають відкритою для можливості введення трахеостомічної трубки. Якщо поранення розташоване в незручній локалізації трахеостомії, останню накладають на звичайному місці. З профілактичною метою слід ширше користуватися трахеостомією, забезпечуючи хворому вільне дихання.

Особливу увагупри цих пораненнях має бути звернено на зупинку кровотечі, оскільки затікання крові може призвести до задушення. Якщо в трахею вилилася велика кількість крові і хворий не може її відкашлювати, необхідно відсмоктати кров за допомогою еластичного катетера, трубки. У випадках утруднення дихання після трахеостомії гортань тампонують вище трубки або вводять спеціальну трубку, що тампонує, для попередження подальшого затікання крові в легені.

Різані рани шийної частини стравоходу

Різані рани шийної частини стравоходу спостерігаються у самогубців, які одночасно з стравоходом ранять та інші важливі органи на шиї. При цьому виді поранень часто слизова оболонка стравоходу виявляється незачепленою і випинається назовні через розсічені м'язові шари.

Лікування. При поєднаних пораненнях вживаються термінові заходи проти загрозливих для життямоментів, пов'язаних з одночасним ушкодженням кровоносних судин, дихального горла. Що ж до стравоходу, то головна небезпека полягає у проникненні інфекції через поранену стінку. Тому хворому після поранення стравоходу забороняють на 2-3 дні ковтати. На цей час призначають підшкірне або інтраректальне краплинне введення фізіологічного розчину або 5% глюкози. Також можуть застосовуватись поживні клізми. Положення пораненого на ліжку має бути з сильно піднятими нижніми кінцівками, щоб запобігти можливості затікання.

Рану шиї розширюють, виробляють тимчасову щільну тампонаду рани стравоходу, обробляють усі сусідні уражені органи – кровоносні судини перев'язують, відновлюють повітроносні шляхи. Після цього широко відкривається навколостравохідний простір. На стравохід, особливо при свіжих різаних ранахнакладають шви. При сильно забруднених ранах отвір у стравоході вшивають у рану. До навколостравохідної клітковини підводять тампон і м'який, як при шийній. Для повного розвантаження стравоходу та харчування хворого рекомендується гастростомія. Відновлюють по можливості м'язи та фасції шиї.

Ушкодження шийного відділу хребта

Поєднані поранення хребта на шиї, за даними спеціалізованого шпиталю, у період війни України проти російських окупантів визначалися 3,7%. За даними нейрохірургів, частота таких поранень становила 1,75% по відношенню до всіх поранень хребта.

При комбінованих пораненнях хребта у його верхньому відділі спостерігалися легкі дотичні ушкодження тіл - I і II хребців без різко виражених неврологічних порушень. У перші дні після поранення відзначалися слабо виражені оболонково-корінцеві синдроми.

Тяжкі поранення хребта супроводжуються пошкодженням оболонок, корінців, іноді спинного мозку. У більшості випадків такі поранені гинули на полі бою або на передових етапах евакуації від шоку, порушень дихання або життєво небезпечних кровотеч.

У тих, хто вижив після комбінованих поранень, найчастіше були пошкоджені задні відділихребетного стовпа, нерідко із розкриттям хребетного каналу. Рідше уражалися передні та бічні відділи хребта, тобто тіла хребців, поперечні відростки, ще рідше суглобові відростки. При таких ушкодженнях хребетний канал рідко розкривається і спинний мозок не піддається безпосередньому пораненню, лише удару і струсу (див. Захворювання спинного мозку).

Неврологічно при цих травмах у самі ранні терміниможна виявити корінцеві явища у вигляді легкої гіпостезії в межах пошкоджених сегментів.

Діагноз. Запідозрити ушкодження хребта дозволяє обмеження рухливості шиї та вивчення ходу ранового каналу. Іноді ранній діагностиці допомагає поява симптому Горнера у зв'язку з ушкодженням шийного відділу прикордонного симпатичного стовбура, а також пальцеве дослідженнязадньої стінки глотки (інфільтрація превертебральних тканин).

При осьовому навантаженні хребта виявляється болючість. Уточнює діагноз рентгенологічне дослідження. При пошкодженні двох верхніх шийних хребців фасний знімок робиться спеціальним тубусом через відкритий рот.

Після поранень хребта у пізні термінибільш ніж у 50% виникає вогнепальний остеомієліт. Частота остеомієліту в шийному відділі хребта пов'язана з великою рухливістю цього відділу хребта, своєрідним розташуванням ранового каналу, широкому розкриттю якого перешкоджає близькість судинно-нервового пучка, життєво важливих органів шиї. Інфекція хребців при остеомієліті частіше виникає внаслідок повідомлення ранового каналу з ротовою порожниною.

Лікування поранень на основі досвіду воєн залишається в основному консервативним і зводиться до іммобілізації шиї та голови знімним гіпсовим нашийником, картонним нашийником або м'яким нашийником Шанцю, до призначення антисептиків, до фізіотерапії - УВЧ, кварц.

Усі ці заходи розраховані на профілактику гнійних ускладнень. При виникненні остеомієліту та після видалення секвестрів ортопедичний нашийник не можна знімати до 18 місяців.

Для оперативного підходу до шийних хребців за способом 3. І. Геймановича найбільш зручний шлях виходить за рахунок розрізу заднього краю кивального м'яза. Для оголення нижніх шийних хребців зручніше йти по передньому краю цього м'яза, далі виділити передню поверхню сходових м'язів; При підході до хребців необхідно враховувати топографію плечового сплетення.

Для доступу до верхніх 3-4 шийних хребців І. М. Розенфельд скористався трансоральним розсіченням задньої стінки глотки.

К. Л. Хілов, вважаючи недостатньою трансоральну секвестротомію, розробив доступ до дуги I шийного та тіл II та III шийних хребців.

Результати поєднаних поранень шийної частини хребта у Велику Вітчизняну війну були задовільними, тоді як поранені з подібними поразками під час війни 1914 р. рідко виживали.

Комбіновані поранення хребта, глотки та стравоходу

Такі поранення дають дуже велику летальність. При таких пораненнях може бути рекомендовано наступний метод: зонд, введений через ніс і проведений нижче дефект стравоходу, забезпечує годування хворого, оберігає рану шиї від затікання і служить разом з тим протезом, навколо якого формується стравохід мобілізований. Одночасно вживають заходів щодо ліквідації остеомієлітичного фокусу для припинення прогресування. кісткового процесуі подальшого розвиткуінфекції в клітковині шиї, дренованої з широкого бічного розрізу. Такий метод лікування має бути рекомендований при комбінованих ураженнях хребта, ускладнених інфекцією з пораненого стравоходу та горлянки. Не обов'язковою є гастростомія, як на тому раніше наполягали «з розрахунком на виробництво в подальшому пластичних». Доцільніше введення зонда, на якому повинен формуватися стравохід і який повинен захистити шию і, зокрема, поранений хребет від інфекції.

Ушкодження нервів при пораненнях шиї

Ушкодження шийної частини хребта нерідко супроводжуються травмою спинного мозку та його корінців.

Тупі підшкірні ушкодження плечового сплетення на шиї у мирний час є результатом вуличної та виробничої травми. У війну плечове сплетення піддається розтягуванню на транспорті, при ударах тупою зброєю, ціпками, падінням колод. Найчастіше на шиї плечове сплетіння уражається внаслідок його перерозтягнення.

З ушкоджень окремих нервів на шиї важливі ушкодження блукаючого нерва та зворотної гілки його, нерва грудобрюшної перешкоди, симпатикусу, під'язикового та додаткового.

Блукаючий нерв порівняно часто зазнає поранень при видаленні злоякісних пухлинна шиї, особливо при видаленні лімфатичних вузлів, уражених метастатичними пухлинами Нерв також може потрапляти в лігатуру при перев'язці сонної артерії, а частіше яремної вени (див. Пухлини шиї).

Поворотна гілка блукаючого нерва нерідко страждає при перев'язці нижньої щитовидної артерії або видалення зоба.

Якщо поранення блукаючого нерва на шиї відбудеться нижче відходження верхнього гортанного нерва, то поранення відгукнеться на функції відповідного зворотного нерва. Буде паралізовано ряд м'язів гортані, включаючи розширювачі голосової щілини, та відповідна голосова складкастане нерухомою (трупне становище). При цьому голос стає грубим, хрипким або хворий зовсім позбавляється голосу.

Течія. При односторонній перерізці блукаючого нерва та резекції його зазвичай не спостерігається небезпечних явищ з боку легень, серця, травного тракту та всього організму.

При захопленні блукаючого нерва в лігатуру наступають важкі явища подразнення вагуса, зупинка дихання, порушення діяльності серця. Ці явища обумовлюються як рефлекторним збудженням затримуючих центрів серця та дихання в довгастому мозку, і порушенням відцентрових серцевих гілочок. Якщо лігатура з нерва не буде видалена, може настати смерть.

При двосторонньому пошкодженні блукаючих нервів та зворотної гілки його смерть настає протягом 2 днів від паралічу розширювачів голосової щілини та порушення діяльності серця та легень. Пневмонія, що настає, пов'язана з заковтуванням інфікованої слини, розширенням легень і збільшенням частоти дихальних рухів; пульс різко прискорено.

Лікування. Якщо спостерігаються симптоми, характерні для подразнення вагусу, слід спробувати видалити лігатуру. Якщо це неможливо, необхідно відокремити, відсепарувати блукаючий нерв від перев'язаних разом з ним судин та ізольовано перетнути нерв вище лігатури. Це може врятувати хворого. У поодиноких випадках може бути проведена резекція ділянки перев'язаного нерва.

Під'язичний нервзазнає поранень при травмах підщелепної області, переважно при самогубствах. Як наслідок поранення цього нерва настає частковий параліч язика; при висовуванні останній відхиляється убік. При двосторонніх пораненнях спостерігається повний параліч язика.

Лікування має полягати у зшиванні під'язикового нерва. Р. А. Ріхтер з успіхом відновив цілість пораненого гострим ножем. У літературі описано 6 випадків поранення цього нерва (3 різаних та 3 вогнепальних); в жодному з цих випадків шов не застосовувався. Був випадок, де спостерігалося неповне перетин під'язикового нерва при колотому пораненні ножем. Настало мимовільне поліпшення.

Односторонні поранення діафрагмального нерва часто залишаються непоміченими, оскільки іннервація діафрагми частково замінюється гілками міжреберних нервів. А. С. Лур'є вказує, що при операціях на шиї з приводу травми плечового сплетення 3 рази була констатована перерва діафрагмального нерва. Він зауважує, що в одного хворого за рахунок колатеральної іннервації (нижні міжреберні) рухи діафрагми на стороні пошкодження рентгенологічно не було порушено.

Таким чином, слід сказати, що при лікувальному використанні френікотомії не завжди виходить стійкий параліч діафрагми.

В експерименті у тварин двостороння перерізка діафрагмальних нервів на шиї спричиняє смерть від паралічу дихання. Роздратування діафрагмального нерва характеризується безперервним кашлем зі схлипуванням внаслідок неритмічних скорочень діафрагми.

Поранення симпатичного нерва спостерігаються частіше при вогнепальних травмах, локалізуючись або вгорі шиї, за кутом щелепи, або внизу, на кілька сантиметрів вище ключиці.

Найбільш постійною ознакою поранення симпатичного нерва є звуження зіниці та очної щілини (синдром Горнера), а також ряд трофічних та судиннорухових розладів: почервоніння відповідної половини обличчя, кон'юнктивіт, сльозотеча, міопія.

Іноді спостерігається екзофтальм - при ізольованому пораненні нерва колючим зброєю вище його верхнього вузла.

При подразненні симпатичного нерва на шиї зіниця розширюється, прискорюється серцебиття, настають самі явища, що з паралічі блукаючого нерва.

Параліч додаткового нерва може виникнути при перетині його або перед входженням в кивальний м'яз або після виходу його в бічний трикутник шиї. Повного паралічу названих м'язів не настає внаслідок колатеральної іннервації від шийного сплетення.

При паралічі додаткового нерва може виникнути паралітична кривошия, а при подразненні нерва – спастична кривошія.

Ушкодження грудної протоки під час поранення шиї

Ушкодження грудної протоки на шиї порівняно рідкісні і бувають при колотих, ножових, вогнепальних пораненнях. Набагато частіше ушкодження грудної протоки бувають при операціях вилучення туберкульозних лімфатичних вузлів, при екстирпації ракових метастазів, при онкологічних операціях, операціях при аневризмах Однак наводяться описи поранень грудної протоки та праворуч.

Діагноз поранення грудної протоки при операції полегшується, якщо за 2-4 години до важкого оперативного втручання на шиї дати хворому їжу з жирами, що легко перетравлюються - молоко, вершки, хліб з маслом. Якщо станеться випадково поранення грудної протоки, воно негайно помічається під час операції після закінчення білуватою, схожою на молоко рідини. Іноді ушкодження визначається лише через кілька днів після операції при зміні пов'язок наявності лімфи - лімфореї. Іноді на наступний після операції ранок виявляють сильно пов'язану пов'язку, що сильно промокла світлою рідиною - це змушує запідозрити поранення грудної протоки.

Течія. Наслідки лімфореї не дуже небезпечні, особливо якщо відбувається поранення одного з розгалужень проток, що впадають у вену. Іноді втрата рідини з пораненої протоки буває дуже масивною. Г. А. Ріхтер повідомляє про хвору, у якої після видалення раково уражених лімфовузлів надключичної області була виявлена ​​лімфорея тільки при першій перев'язці; лімфорея тривала протягом 2 тижнів, незважаючи на тугу тампонаду. У таких випадках великі втрати лімфи ведуть до кахексії та загрожують життю.

Лікування. Якщо поранення грудної протоки виявлено під час операції, проводиться перев'язка як центрального, так і периферичного кінця шийної частини протоки. Така лігатура задовільно переноситься хворими внаслідок існування кількох впадань протоки в підключичну венута інших повідомлень між грудною протокою та венозною мережею.

З добрими результатамиіноді застосовується зашивання протоки при його бічних пораненнях. М. І. Махов, застосувавши атравматичні голки, зашив протоку капроновими нитками, наклавши на них відрізок м'яза.

У Останнім часомє повідомлення про вдалі вшивання кінця протоки в сусідню вену.

Хірурги так описують вшивання протоки у хребетну вену. Вона легко доступна в трикутнику, обмеженому симпатичним нервом медіально, щитовидношийним стволом і нижньою щитовидною артерією латерально, підключичною артерієюунизу. Небезпека повітряної емболії при пересадці у хребетну вену значно менша, ніж у підключичну. Хребетну вену перев'язують якомога проксимальніше, а помічник придавлює її тупфером у дистальному відділі. На передній поверхні вени у проміжку між тупфером та лігатурою проводять розріз 2-3 мм.

Грудну протоку двома найтоншими судинними швами підтягують до поперечного розрізу на передній поверхні вени.

При накладенні шва вкол на протоці роблять зовні всередину, а на вені з боку інтими з виколом на її поверхню. Протока як би злегка втягується швами у вену. Область шва прикривають ділянкою превертебральної фасції 1-2 швами. У кут рани вводять невеликий тампон.

Фізіологічне присмоктування центральним кінцем перев'язаної вени лімфи більшою мірою рятує від лімфореї, ніж герметизм шва судин, що анастомозуються.

За неможливості виконати одну зі згаданих відновлювальних операційвиробляють щільну тампонаду, якою також вдається досягти припинення лімфореї за рахунок відновлення основного лімфоструму по одному з колатеральних проток. Проте можливість септичних ускладнень у випадках значніша.

Необхідно посилене харчування хворих з пораненнями шиї через втрату ними значної кількості лімфи, що містить велику кількість поживних речовин.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

ГЛАВА 11 ІНФЕКЦІЙНІ ОСЛОЖНЕННЯ БОЙОВИХ ХІРУРГІЧНИХ ТРАВМ

РОЗДІЛ 20 БОЙОВА ТРАВМА ГРУДІ. ТОРАКООБДОМІНАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ

ГЛАВА 19 БОЙОВА ТРАВМА ШИЇ

ГЛАВА 19 БОЙОВА ТРАВМА ШИЇ

До бойових травм шиї відносяться вогнепальні травми(кульові, осколкові поранення, МВР, вибухові травми), невогнепальні травми(відкриті та закриті механічні травми, невогнепальні поранення) та їх різні поєднання.

Протягом багатьох століть частота бойових поранень шиї залишалася незмінною і становила лише 1-2%. На ці статистичні дані величезний вплив мала висока частота загибелі поранених у шию на полі бою, яка в патологоанатомічному профілі досягала 11-13%. У зв'язку з удосконаленням коштів індивідуального захистувійськовослужбовців (шоломів та бронежилетів) та їх швидкою авіамедичною евакуацією, питома вага поранень шиї у збройних конфліктах останніх років становила 3-4%.

Вперше у світі найбільш повний досвід лікування бойових поранень шиї було узагальнено Н.І Пироговимпід час Кримської війни(1853-1856 рр.). У період Другої світової війни вітчизняними ЛОР-фахівцями ( В.І. Воячеком, К.Л. Хіловим, В.Ф. Ундріцем, Г.Г. Куликовським) були розроблені система та принципи етапного лікування поранених у шию. Тим не менш, через стримане ставлення до ранніх оперативних втручань, летальність при пораненнях шиї на передових етапах медичної евакуації перевищувала 54% і майже у 80% поранених розвивалися тяжкі ускладнення.

У локальних війнах та збройних конфліктах другої половини XX ст. лікувально-діагностична тактика щодо поранених у шию набула активного характеру, спрямованого на швидке та повне вилучення всіх можливих судинних та органних ушкоджень (тактика обов'язкової діагностичної ревізії внутрішніх структур). При використанні тактики під час війни у ​​В'єтнамі летальність при глибоких пораненнях шиї знизилася до 15%. На сучасному етапі в лікуванні бойових поранень шиї велике значення має рання спеціалізована допомога, при якій летальність серед поранених у шию не перевищує 2-6% ( Ю.К. Я н о, Г.І. Буренков, І.М. Самохвалов, А.А. Завражнів).

19.1. ТЕРМІНОЛОГІЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ

Згідно загальним принципамкласифікації бойової хірургічної травми, що відрізняються ізольовані, множинні та поєднані травми (поранення) шиї. Ізольовананазивається травма (поранення) шиї, за якої є одне ушкодження. Декілька пошкоджень у межах шийної області називається множинноїтравмою (пораненням). Одночасне пошкодження шиї та інших анатомічних областей тіла (голови, грудей, живота, таза, грудного та поперекового відділів хребта, кінцівок) називається поєднаноютравмою (пораненням). У тих випадках, коли поєднане поранення шиї викликане одним РС (найчастіше поєднане поранення голови та шиї, шиї та грудей) для ясного уявлення про перебіг ранового каналу, доцільно виділяти цервікоцеребральні(цервікофаціальні, цервіко-краніальні) та цервікоторакальніпоранення.

Вогнепальні та невогнепальні пораненняшиї бувають поверхневими, що поширюються не глибше підшкірного м'яза (m. platis-ma), та глибокими, що поширюються глибше за неї. Глибокі поранення, навіть за відсутності пошкоджень судин та органів шиї, можуть мати важкий перебігта закінчуватися розвитком важких ІВ.

В межах шийної області можуть бути пошкоджені м'які тканинита внутрішні структури. До внутрішнім структурам шиї відносяться магістральні та другорядні судини (сонні артерії та їх гілки, хребетна артерія, внутрішня та зовнішня яремні вени, підключичні судини та їх гілки), порожнисті органи (гортань, трахея, ковтка, стравохід), паренхіматозні органи слинні залози), шийний відділ хребта та спинного мозку, периферичні нерви (блукають та діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур, коріння шийних і плечових сплетень), під'язикова кістка, грудний лімфатична протока. Для морфологічної та нозологічної характеристики поранень внутрішніх структур шиї використовуються приватні класифікації (гл. 15, 18, 19, 23).

За характером ранового каналу поранення шиї поділяються на сліпі, наскрізні (сегментарні, діаметральні, трансцервікальні- шиї, що проходять через сагітальну площину. ) та дотичні (тангенціальні)(Рис. 19.1).

Необхідно також враховувати локалізацію ранового каналу щодо запропонованих ще Н.І. Пироговим трьох зон шиї(Рис. 19.2).

Мал. 19.1.Класифікація поранень шиї за характером ранового каналу:

1 - сліпе поверхневе; 2 - сліпе глибоке; 3 - дотичний; 4 - наскрізне

сегментарне; 5 - наскрізне діаметральне; 6 - наскрізне трансцервікальне

Мал. 19.2.Зони шиї

Зона I , що часто відноситься до верхньої апертури грудей, розташовується нижче перстневидного хряща до нижньої межішиї. Зона ІІ знаходиться в середній частині шиї і поширюється від хряща перстневидного до лінії, що з'єднує кути нижньої щелепи. Зона ІІІ розташовується вище кутів нижньої щелепи до верхнього кордонушиї. Необхідність такого поділу обумовлена ​​такими положеннями, що мають суттєвий вплив на вибір хірургічної тактики: по-перше, значущою відмінністю між зональною локалізацією ран та частотою пошкодження внутрішніх структур шиї; по-друге, принциповою відмінністю методів діагностики обсягу пошкодження та оперативних доступів до судин та органів шиї у цих зонах.

Понад 1/4 всіх поранень шиї супроводжуються розвитком життєзагрозливих наслідків (зовнішня і ротоглоточна кровотеча, що триває, асфіксія, гостре порушення мозкового кровообігу, повітряна емболія, висхідний набряк стовбура головного мозку), які можуть призводити до смерті в перші хвилини після поранення.

Усі наведені розділи класифікації вогнепальних і неогнепальних поранень шиї (табл. 19.1) служать як правильного побудови діагнозу, а й є визначальними у виборі раціональної лікувально-діагностичної тактики (особливо розділи, які описують характер поранення, локалізацію і характер раневого каналу).

Механічні травмишиї виникають при прямому ударному впливі на область шиї (удар тупим предметом), при різкому перерозгинанні та ротації шиї (вплив ударної хвилі, падіння з висоти, підрив у бронетехніці) або задушенні (під час рукопашного бою). Залежно від стану шкірного покриву, механічні травми шиї можуть бути закритими(при цілісності шкірних покривів) та відкритими(При утворенні зяючих ран). Найчастіше механічні травми шиї супроводжуються ушкодженням шийного відділу хребта та спинного мозку (75-85%). Рідше спостерігаються закриті травми гортані та трахеї (10-15%), які у половині випадків супроводжуються розвитком дислокаційної та стенотичної асфіксії. Можуть зустрічатися забиті місця магістральних артерій шиї (3-5%), що призводять до їх тромбозу з подальшим гострим порушенням мозкового кровообігу, а також тракційні ушкодження. периферичних нервів(корінців шийного та плечового сплетень) – 2-3%. У поодиноких випадкахпри закритих травмах шиї відбуваються розриви горлянки та стравоходу.

Таблиця 19.1.Класифікація вогнепальних та невогнепальних поранень шиї

Приклади діагнозів поранень та травм шиї:

1. Кульове дотичне поверхневе поранення м'яких тканин I зони шиї зліва.

2. Осколкове сліпе глибоке поранення м'яких тканин II зони шиї праворуч.

3. Кульове наскрізне сегментарне поранення І та ІІ зон шиї зліва з пошкодженням загальної сонної артерії та внутрішньої яремної вени. Зовнішня кровотеча, що триває. Гостра масивна крововтрата. Травматичний шок ІІ ступеня.

4. Осколкове множинне поверхневе та глибоке поранення II та III зон шиї з проникаючим пораненням гортаноглотки. рото-Глоточна кровотеча, що триває. Аспіраційна асфіксія. Гостра крововтрата. Травматичний шок І ступеня. ОДН II-ІІІ ступеня.

5. Закрита травма шиї із пошкодженням гортані. Дислокаційна та стенотична асфіксія. ОДН II ступеня.

19.2. КЛІНІКА ТА ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ

Клінічна картина поранень та механічної травми шиї залежить від наявності чи відсутності ушкоджень внутрішніх структур.

Пошкодження тільки м'яких тканин шиїспостерігаються у 60-75% випадків бойової травми шиї. Як правило, вони представлені сліпими поверхневими та глибокими осколковими пораненнями (рис. 19.3 кол. і лл.), дотичними та сегментарними кульовими пораненнями, поверхневими ранами та забитими місцями при механічній травмі. Для пошкоджень м'яких тканин характерно задовільний загальний станпоранених. Місцеві змінипроявляються припухлістю, напругою м'язів і хворобливістю в ділянці рани або в місці застосування удару. У деяких випадках із ран шиї спостерігається неінтенсивна зовнішня кровотеча або по ходу ранового каналу формується ненапружена гематома. Слід пам'ятати, що при поверхневих вогнепальних пораненнях (частіше за кульові дотичні) за рахунок енергії бічного удару можуть відбуватися пошкодження внутрішніх структур шиї, які спочатку не мають будь-яких клінічних проявів і діагностуються вже на тлі розвитку тяжких ускладнень (гострого порушення мозкового кровообігу при забитому місці тромбозі загальної або внутрішньої сонних артерій, тетрапарезу при ударі та висхідному набряку шийних сегментів спинного мозку, стенотичної асфіксії при ударі та набряку підскладкового простору гортані).

клінічна картина пошкоджень внутрішніх структур шиївизначається тим, які судини та органи пошкоджені, або поєднанням цих пошкоджень. Найчастіше (в 70-80% випадків) внутрішні структури ушкоджуються при пораненні II зони шиї, особливо при наскрізному діаметральному (у 60-70% випадків) і наскрізному трансцерві-кальному (в 90-95% випадків) ході ранового каналу. У 1/3 поранених трапляються ушкодження двох і більше внутрішніх структур шиї.

Для пошкоджень магістральних судин шиїхарактерна інтенсивна зовнішня кровотеча, рана шиї в проекції судинного пучка, напружена внутрішньотканинна гематома та загальноклінічні ознаки крововтрати (геморагічного шоку). Судинні ушкодження при цервікоторакальних пораненнях у 15-18% випадків супроводжуються утворенням гематоми середостіння або тотального гематораксу. При аускультації гематом на шиї можна вислухати судинні шуми, які вказують на формування артеріо-венозної співустя або хибної аневризми. Досить специфічними ознаками пошкодження загальної та внутрішньої сонних артерій є контралатеральний геміпарез, афазія та синдром Клода Бернара – Горнера. При пораненні підключичних артерій спостерігається відсутність чи ослаблення пульсу на променевих артеріях.

Основними фізикальними симптомами ушкодження порожнистих органів (гортані, трахеї, глотки та стравоходу)є дисфагія, дисфонія, диспное, виділення повітря (слини, випитої рідини) через рану шиї, поширена або обмежена підшкірна емфізема області шиї та асфіксія. У кожного другого пораненого з такими ушкодженнями відзначається також кровотеча, кровохаркання або сплювування крові. У пізніші терміни (на 2-3 добу), проникні ушкодження порожнистих органів шиї виявляються симптомами важкої ранової інфекції (флегмонами шиї та медіастинітом).

При пораненнях шийного відділу хребта та спинного мозкунайчастіше спостерігаються тетраплегія (синдром Броун - Секара) та закінчення з рани спинномозкової рідини. Пошкодження нервів шиїможна запідозрити наявність парціальних рухових і чутливих розладів з боку верхніх кінцівок(плечове сплетення), парезу лицьової мускулатури (лицьовий нерв) та голосових зв'язок(блукаючий чи поворотний нерв).

Поранення щитовидної залозихарактеризуються інтенсивною зовнішньою кровотечею або утворенням напруженої гематоми, слинних (піднижньощелепних та привушних) залоз- кровотечею

і скупченням слини в рані. При пошкодженні спостерігається лімфорея з рани або утворення хіло-тораксу (при цервікоторакальних пораненнях), які проявляються на 2-3 доби.

Клінічна діагностика поранень судин та органів шиї не становить труднощів, коли є достовірні ознакипошкодження внутрішніх структур : зовнішня або ротоглоточна кровотеча, що зростає, наростаюча внутрішньотканинна гематома, судинні шуми, виділення повітря, слини або спинномозкової рідини з рани, параліч Броун - Секара. Ці ознаки зустрічаються лише у 30% поранених і є абсолютним показанням до виконання невідкладних і термінових оперативних втручань. Іншим пораненим, навіть за повної відсутності будь-яких клінічних проявів поранень внутрішніх структур, необхідний комплекс додаткових (рентгенологічних та ендоскопічних) досліджень.

Серед рентгенологічних методівдіагностики найбільш простим і доступним є рентгенографія шиїу прямій та бічній проекціях. На рентгенограмах можна виявити сторонні тіла, емфізему перивісцеральних просторів, переломи хребців, під'язикової кістки та гортанних (особливо кальцифікованих) хрящів. Для діагностики пошкоджень глотки та стравоходу використовується пероральна контрастна рентгеноскопія (рентгенографія), але тяжкий і вкрай тяжкий стан більшості поранених у шию не дозволяє застосовувати цей метод. Ангіографіячерез катетер, введений у дугу аорти методом Seldinger?а, є «золотим стандартом» у діагностиці ушкоджень чотирьох магістральних артерій шиї та його основних гілок. За наявності відповідного обладнання в ході ангіографії можлива ендоваскулярна зупинка кровотечі. хребетної артеріїта важкодоступних для відкритого втручання дистальних гілок зовнішньої сонної артерії. Безперечними перевагами при дослідженні судин шиї (швидкість, висока роздільна здатність та інформативність, а головне - малоінвазивність) має спіральна КТ (СКТ)з ангіоконтрастуванням. Основними симптомами судинної травми на СК-томограмах є екстравазація контрасту, тромбоз окремої ділянки судини або її здавлення паравазальної гематоми, формування артеріо-венозної фістули (рис. 19.4).

При пораненнях порожнистих органів шиї на СК-томограмах можна побачити газ, що розшаровує перивісцеральні тканини, набряк та потовщення їх слизової оболонки, деформацію та звуження повітряного стовпа.

Мал. 19.4.СКТ з ангіоконтрастуванням у пораненого з крайовим пошкодженням загальної сонної артерії та внутрішньої яремної вени: 1 – зміщення стравоходу та гортані внутрішньотканинною гематомою; 2 - формування гематоми у передхребцевому просторі; 3 - артеріо-венозна фістула

Більш специфічними методами діагностики ушкоджень порожнистих органів шиї є ендоскопічні дослідження. При прямий фаринголарингоскопії(Яка може виконуватися ларингоскопом або простим шпателем) Абсолютною ознакою проникаючого поранення глотки або гортані є видима рана слизової оболонки, непрямими ознаками - скупчення крові в гортаноглотці або наростаючий надгортанний набряк. Аналогічні симптоми ушкодження порожнистих органів шиї виявляються під час проведення фіброларинготрахео-і фіброфарингоезофаскопії.

Для дослідження стану м'яких тканин, магістральних судин, спинного мозку також застосовуються ядерна МРТ, ультразвукове сканування та доплерографія.Для діагностики глибини та напряму ранового каналу шиї тільки в умовах операційної (у зв'язку з небезпекою відновлення кровотечі) можна зробити дослідження рани зондом.

Слід зазначити, що більшість з перерахованих вище методів діагностики можуть бути виконані тільки на етапі надання СГП . Це

Обставина є однією з причин застосування у поранених у шию діагностичної операції - ревізії внутрішніх структур. Сучасний досвіднадання хірургічної допомоги у локальних війнах та збройних конфліктах показує, що діагностична ревізія обов'язкова при всіх глибоких сліпих, наскрізних діаметральних та трансцервікальних пораненнях II зони шиї, навіть якщо результати інструментального обстеження виявляються негативними. Пораненим з локалізацією ран у І та/або ІІІ зонах шиї без клінічної симптоматики ушкодження судинних та органних утворень доцільно провести рентгенологічну та ендоскопічну діагностику, та оперувати їх лише за фактом виявлення інструментальних ознак ушкодження внутрішніх структур. Раціональність такого підходу в лікуванні бойових поранень шиї обумовлена ​​такими причинами: через відносно більшу анатомічну протяжність і малу захищеність II зони шиї її поранення зустрічаються в 2-2,5 рази частіше, ніж поранення інших зон. При цьому пошкодження внутрішніх структур шиї при пораненнях ІІ зони спостерігаються в 3-3,5 рази частіше, ніж у І та ІІІ зонах; типовий оперативний доступ для ревізії та хірургічного втручання на судинах та органах II зони шиї малотравматичний, рідко супроводжується значними технічними труднощами та не займає багато часу. Діагностична ревізія внутрішніх структур шиї виконується з дотриманням усіх правил хірургічного втручання: в обладнаній операційній, під загальною анестезією (ендотрахеальний інтубаційний наркоз), за участю повноцінних хірургічних (щонайменше дволікарських) та анестезіологічних бригад. Зазвичай вона проводиться з доступу вздовж внутрішнього краю грудино-клю-чично-соскоподібного м'яза на стороні локалізації рани (рис. 19.5). При цьому поранений укладається на спину з валиком під лопатками, а його голова повертається в бік, протилежний стороні оперативного втручання.

Якщо під час проведення операції запідозрено контралатеральне пошкодження, то можливе виконання аналогічного доступу з протилежного боку.

Незважаючи на велику кількість негативних результатівДіагностична ревізія внутрішніх структур шиї (до 57%), це оперативне втручання дозволяє практично у всіх випадках своєчасно поставити точний діагноз і уникнути важких ускладнень.

Мал. 19.5.Доступ для проведення діагностичної ревізії внутрішніх структур у ІІ зоні шиї

19.3 ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ШИЇ

При наданні допомоги пораненим у шию необхідно вирішити такі основні завдання:

Усунути життєзагрозні наслідки поранення (травми)

шиї; відновити анатомічну цілісність ушкоджених внутрішніх структур; здійснити профілактику можливих (інфекційних та неінфекційних) ускладнень та створити оптимальні умови для загоєння ран. Життєпогрозливі наслідки поранення (асфіксія, зовнішня або ротоглоточна кровотеча, що триває, тощо) спостерігаються у кожного четвертого пораненого в шию. В основі їх лікування лежать невідкладні маніпуляції та операції, що проводяться без

передопераційної підготовки, нерідко без анестезії та паралельно з реанімаційними заходами. Усунення асфіксії та відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів проводиться найбільш доступними методами: інтубацією трахеї, типовою трахеостомією, атиповою трахеостомією (конікотомією, введенням інтубаційної трубки через рану гортані або трахеї). Зупинка зовнішньої кровотечі спочатку проводиться тимчасовими методами (введенням пальця в рану, тугою тампонадою рани марлевою серветкою або катетером Фолея), а потім виконуються типові доступи до пошкоджених судин із здійсненням остаточного гемостазу шляхом їх лігування або проведення відновної операції.

Для доступу до судин II зони шиї (сонним артеріям, гілкам зовнішньої сонної та підключичної артерій, внутрішньої яремної вені) застосовується широкий розріз по медіальному краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на стороні пошкодження (рис. 19.5). Доступ до судин I зони шиї (плечеголовному стовбуру, підключичних судин, проксимальному ділянці лівої загальної сонної артерії) забезпечується шляхом комбінованих, досить травматичних розрізів з перепилюванням ключиці, стернотомії або торакостернотомії. Доступ до судин, розташованих близько до основи черепа (у III зоні шиї), досягається поділом грудино-ключично-соскоподібного м'яза перед місцем її прикріплення до соскоподібного відростка та/або вивихом височно-нижньощелепного суглоба і зміщенням нижньої щелепи кпереду.

У поранених у шию без життєзагрозливих наслідків поранення оперативне втручання на внутрішніх структурах виконується лише після передопераційної підготовки (інтубації трахеї та ШВЛ, поповнення ОЦК, введення зонда у шлунок тощо). Як правило, використовується доступ по внутрішньому краю грудино-ключично-соско-видного м'яза на стороні пошкодження, що дозволяє провести ревізію всіх основних судин та органів шиї. При поєднаних пораненнях (травмах) основним є принцип ієрархії оперативних втручань відповідно до домінуючого ушкодження.

Для відновлення цілісності пошкоджених внутрішніх структур шиї застосовують такі види оперативних втручань.

Магістральні судини шиївідновлюються бічним або циркулярним судинним швом. При неповних крайових дефектах судинної стінки використовується аутовенозна латка, при повних великих дефектах - аутовенозна пластика. Для профілактики ішемічної

ушкодження головного мозку, яке може статися за період відновлення сонних артерій (особливо при розімкнутому Віллізієвому колі) застосовується інтраопераційне тимчасове протезування. Відновлення загальної та внутрішньої сонних артерій протипоказане у випадках відсутності по них ретроградного кровотоку (ознака тромбозу дистального русла внутрішньої сонної артерії).

Без будь-яких функціональних наслідків можлива одно- чи двостороння перев'язка зовнішніх сонних артерій та його гілок, одностороння перев'язка хребетної артерії і внутрішньої яремної вени. Перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерій супроводжується 40-60% летальністю, а у половини поранених, що вижили, формується стійкий неврологічний дефіцит.

За відсутності гострої масивної крововтрати, великого травматичного некрозу та ознак ранової інфекції, рани глотки та стравоходуповинні бути ушиті дворядним швом. Лінію швів бажано прикрити прилеглими м'якими тканинами (м'язами, фасцією). Відновлювальні втручання обов'язково завершуються постановкою трубчастих (краще двопросвітних) дренажів та введенням зонда в шлунок через ніс або грушоподібний синус глотки. Первинний шов порожнистих органів протипоказаний у разі розвитку флегмон шиї та міді-астиніту. У таких випадках проводиться: ВХО ран шиї з широких розрізів із застосуванням більшоб'ємних протизапальних блокад; область ранового каналу та клітковина середостіння дренуються широкими двопросвітними трубками; задля забезпечення ентерального харчування виконується гастроили еюностомия; невеликі рани порожнистих органів (до 1 см по довжині) пухко тампонуються мазевими турундами, а у випадках великих ран стравоходу (дефект стінки, неповне і повне перетин) - проксимальний його ділянку виводиться у вигляді кінцевої езофагостоми, а дистальний ушивається наглухо.

Невеликі рани (до 0,5 см) гортані та трахеїможуть не ушиватися та лікуватися дренуванням області ушкодження. Великі ларин-готрахеальні рани зазнають економної первинної хірургічної обробки з відновленням анатомічної структури пошкодженого органу на Т-подібному або лінійному стентах. Питання виконання трахеостомії, ларингоили трахеопексії вирішується індивідуально, залежно від обсягу ларинготрахеальных ушкоджень, стану оточуючих тканин та перспектив швидкого відновленнясамостійного дихання. За відсутності умов для ранньої реконструкції гортані виконується трахеостомія на

рівні 3-4 кілець трахеї, а операція завершується формуванням ларингофісури шляхом зшивання країв шкіри та стінок гортані з тампонадою її порожнини по Микуличу.

Рани щитовидної залозиушиваються гемостатичними швами. Розмозжені ділянки резецируются або виконується геміструмектомія. При вогнепальних пораненнях піднижньощелепної слинної залози,щоб уникнути формування слинних нориць, краще зробити повне її видалення.

Пошкодження грудної лімфатичної протокина шиї зазвичай лікуються його перев'язкою у рані. Ускладнень під час перев'язки, як правило, не спостерігається.

В основі профілактики ускладнень та створення оптимальних умовдля загоєння ран при бойових пораненнях шиї лежить операція - ПХО. По відношенню до поранень шиї ПХО має ряд особливостей, що випливають з патоморфології ушкодження та анатомічної будови шийної області. По-перше, вона може виконуватися як самостійна операція розсічення – висічення нежиттєздатних тканин (при клініко-інструментальному виключенні всіх можливих органних та судинних ушкоджень, тобто при пораненні тільки м'яких тканин шиї). По-друге, включати в себе як хірургічне втручання на пошкоджених судинах та органах шиї , так і діагностичну ревізію внутрішніх структур шиї.

При виконанні ПХО ранм'яких тканин шиї,її етапи зводяться до наступного:

Раціональне для загоєння (формування тонкого шкірного рубця) розтин отворів ранового каналу;

Видалення поверхнево розташованих та легкодоступних сторонніх тіл;

У зв'язку з наявністю важливих анатомічних утворень (судин, нервів) на обмеженої площі- обережне та економне висічення нежиттєздатних тканин;

Оптимальне дренування ранового каналу.

Хороше кровопостачання шийної області, відсутність ознак ранової інфекції та можливість подальшого лікування у стінах однієї лікувальної установи дозволяють закінчити ПХО ран шиї накладенням первинного шва на шкіру. У таких поранених дренування всіх кишень, що утворилися, виконується трубчастими, бажано двопросвітними, дренажами. Надалі здійснюється фракційне (не рідше 2 разів на добу) або постійне (за типом приплив-

но-відливного дренування) промивання ранової порожнини розчином антисептика протягом 2-5 днів. Якщо після ПХО ран шиї формуються великі тканинні дефекти, то зяючі в них судини і органи (по можливості) прикриваються незміненими м'язами, у порожнини, що утворилися, і кишені вводяться просочені водорозчинною маззю марлеві серветки, а шкіра над серветками зближується рідкісними швами. Надалі можуть бути виконані: повторна ПХО, накладення первинного відстроченого або вторинного (раннього та пізнього) швів, у т.ч. та шкірна пластика.

Хірургічна тактика щодо стороннім тілам шиїґрунтується на «четвертичній схемі» В.І. Воячека (1946). Всі сторонні тіла шиї поділяються на легкодоступні і важкодоступні, а по обумовлюваної ними реакції - на розлади, що викликають, і не викликають таких. Залежно від поєднання топографії та патоморфології сторонніх тіл, можливі чотири підходи до їх видалення.

1. Легкодоступні та викликають розладиа - видалення обов'язково під час первинного оперативного втручання.

2. Легкодоступні і не викликають розладів - видалення показано при сприятливій обстановці або за бажання пораненого.

3. Важкодоступні та супроводжувані розладами відповідних функцій – показано видалення, але з особливою обережністю, кваліфікованим спеціалістом та в умовах спеціалізованого стаціонару.

4. Важкодоступні і не викликають розладів - операція чи протипоказана, чи виконується у разі загрози тяжких ускладнень.

19.4. ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Перша допомога.Усувається асфіксія шляхом очищення порожнини рота та горлянки серветкою, введення повітроводу (дихальної трубки ТД-10) та надання пораненому фіксованого положення «на боці» на боці рани. Зовнішня кровотеча спочатку стає пальцевим притисканням судини в рані. Потім накладається пов'язка, що давить, з протиупором через руку (рис. 19.6 кол. ілл.). При пораненні

шийного відділу хребта проводиться іммобілізація голови пов'язкою-коміром з великою кількістю вати навколо шиї. На рани накладається асептична пов'язка. З метою знеболювання внутрішньом'язово вводиться аналгетик (промедол 2%-1,0) із шприц-тюбика.

Долікарська допомога.Усунення асфіксії здійснюється тими самими способами, що й надання першої допомоги. У випадках розвитку обтураційної та клапанної асфіксій, фельдшером виконується конікотомія або через рану гортані або трахеї в їх просвіт вводиться трахеостомічна канюля. За необхідності проводиться ШВЛ за допомогою ручного дихального апаратута здійснюється інгаляція кисню. При зовнішній кровотечі, що триває, проводиться туга тампонада рани, накладається давить пов'язка з протиупором через руку або сходову шину (рис. 19.7 цв. Ілл.). Пораненим з ознаками тяжкої крововтрати здійснюється внутрішньовенне введенняплазмозамінних розчинів (400 мл 0,9% розчину натрію хлориду або інших кристалоїдних розчинів).

Перша лікарська допомога. У збройному конфлікті перша лікарська допомога розглядається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації тяжко поранених у шию безпосередньо у МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги. У великомасштабній війні після надання першої лікарської допомоги усі поранені евакуюються в омедб (омедо).

У невідкладних заходахпершої лікарської допомоги потребують поранені з життєзагрозними наслідками поранення шиї (асфіксією, зовнішньою або ротоглоточною кровотечею, що триває). Їм в умовах перев'язувальної невідкладному порядкувиконується: при порушеннях дихання - інтубація трахеї (при стенотичної асфіксії), атипова (рис. 19.8 цв. ілл.) або типова трахеостомія (у випадках розвитку обтураційної або клапанної асфіксії), санація трахеобронхіального дерева і надання фіксованого положення на боці рани (при аспіраційної асфіксії); при зовнішній кровотечі з судин шиї - накладення пов'язки, що давить, з протиупором через руку або сходову шину, або туга тампонада рани по Біру (з ушиванням шкіри над тампоном). При ротоглоткових кровотечах після виконання трахеостомії або інтубації трахеї проводиться туга тампонада порожнини ротоглотки;

При всіх глибоких пораненнях шиї транспортна іммобілізаціяшиї коміром Шансу або шиною Башманова (див. гл. 15) з метою профілактики відновлення кровотечі та/або посилення тяжкості можливих пошкоджень шийного відділу хребта; при явищах травматичного шоку- інфузія плазмозамінних розчинів, застосування глюкокортикоїдних гормонів та аналгетиків; при поєднаних пораненнях з пошкодженням інших областей тіла – усунення відкритого або напруженого пневмотораксу, зупинка зовнішньої кровотечі іншої локалізації та транспортна іммобілізація при переломах кісток тазу або кінцівок. Поранені з ознаками ушкодження внутрішніх структур шиї, але без життєзагрозних наслідків поранення потребують першочергової евакуації для надання спеціалізованої хірургічної допомоги за невідкладними показаннями. Заходи першої лікарської допомоги таким пораненим виявляються в сортувальному наметі і полягають у виправленні пов'язок, що збилися, іммобілізації шиї, введенні анальгетиків, антибіотиків і правцевого анатоксину. При розвитку шоку та крововтрати не затримуючи евакуації пораненим налагоджується внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів.

Іншим пораненим у шию перша лікарська допомога надається в порядку чергив сортувальній з евакуацією в 2-3-ю чергу (виправляються пов'язки, що збилися, вводяться анальгетики, антибіотики і правцевий анатоксин).

Кваліфікована медична допомога. У збройному конфлікті з налагодженою авіамедичною евакуацією, поранені з медичних рот відправляються безпосередньо до МВГ 1-го ешелону. При доставці поранених у шию в омедб (омедо СпН) їм проводиться передевакуаційна підготовка обсягом першої лікарської допомоги.Кваліфікована хірургічна допомогавиявляється лише за життєвими показаннями та в обсязі першого етапу тактики запрограмованого багатоетапного лікування- "damage control" (див. гл. 10). Проводиться усунення асфіксії шляхом інтубації трахеї, виконанням типової (рис. 19.9 кол. ілл) або атипової трахео-стомії. Здійснюється тимчасова або остаточна зупинка кровотечі шляхом накладання судинного шва, перев'язки судини або тугої тампонадою області ушкодження або тимчасового протезування сонних артерій (рис. 19.10 кол. іл.). Подальше інфікування м'яких тканин шиї вмістом порожнистих органів

Проникаючимивважаються поранення шиї, які порушують цілісність підшкірного м'яза. Вони становлять близько 5-10% всіх травм. Оскільки шия є невеликою за розміром анатомічною областю, в межах якої розташовано безліч життєво важливих структур, поранення цієї зони є невідкладним станом, що вимагає надання екстреної допомоги. Найпоширенішою причиною смерті є кровотеча.

Проникаюча травма шиїможе призвести до пошкодження повітропровідних шляхів, верхніх відділів травного тракту, судин та нервів. Залежно від уражених структур, всі симптоми та ознаки проникаючої травми шиї можуть бути розділені на три основні групи. Ушкодження гортані та трахеї супроводжуються дихальної недостатністю, стридором, кровохарканням, захриплістю, зміщенням трахеї, підшкірною емфіземою, відкритим пневмотораксом.

Ознаками пошкодження судинє гематома, кровотеча, що триває, неврологічні порушення, відсутність пульсу, гіповолемічний шок, шум над сонними артеріями, нервове тремтіння, зміни свідомості. Ушкодження нервів можуть супроводжуватися розвитком гемі- або квадриплегії, порушенням функції черепних нервів, захриплістю, змінами у сприйнятті Ознаками ушкодження глотки чи стравоходу є підшкірна емфізема, дисфагія, одинофагія, гематемезис, кровохаркання, тахікардія, пропасниця. Слід зазначити, що ушкодження стравоходу часто протікають субклінічно.

Для спрощення процесуприйняття рішень шию можна поділити на три анатомічні зони. Найбільш часто травмована зона II розташовується між хрящем і кутом нижньої щелепи.

Зона Iрозташована найбільш каудально, між перснеподібним хрящем та яремною вирізкою грудини, травми цієї зони особливо небезпечні для життя.

Зона ІІІлежить між кутом нижньої щелепи та основою черепа. Важливо враховувати те, наскільки легко реалізувати хірургічний доступ у межах тієї чи іншої зони. Найбільш доступна зона ІІ.

Зони I та IIIзахищені кістковими структурамитому доступ до них обмежений.

Пацієнтів із проникаючими пораненнями шиї можна поділити на три групи: нестабільні, стабільні, безсимптомні. Алгоритм обстеження та лікування повинен ґрунтуватися на зоні ушкодження та на стабільності стану.

а) Механізм проникаючого поранення шиї. Тяжкість стану в першу чергу залежатиме від механізму травми та від сили впливу травматичного фактора. Вогнепальні рани можуть бути нанесені зі зброї з низькою початковою швидкістю та високою початковою швидкістю. Більшість цивільної вогнепальної зброї має низьку початкову швидкість. Кулі, випущені з такої зброї, зазвичай рухаються вздовж природних шарів тканин, зсувають у сторони життєво важливі утворення і загалом завдають відносно невеликих ушкоджень.

Кулі, випущені зі зброї з високою початковою швидкістю(наприклад, бойові гвинтівки), передають свою енергію навколишнім тканинам і викликають значно більше серйозні ушкодження. Кульовий канал зазвичай прямий, а порожнина, що утворюється в результаті, значно ширше (вид вхідного і вихідного отворів може бути оманливим). Можуть ушкоджуватись структури, розташовані на відстані 5 см від рани. Подібні поранення шиї часто-густо закінчуються. летальним кінцема проведена вчасно ревізія рани може врятувати життя. Якщо пацієнт перебуває у стабільному стані, вирішення питання проведення ревізії рани вирішується індивідуально.

Ножові пораненнябільш передбачувані, ніж вогнепальні. Одна з ключових відмінностей полягає у ризику пошкодження підключичних судин. У більшості випадків траєкторія польоту кулі йде перпендикулярно до шиї, тому ключиця в даному випадку дещо захищає підключичні судини від пошкодження. Удари ножем, навпаки, часто здійснюються у напрямку зверху донизу, проникаючи за ключицю. Через це ризик пошкодження підключичних судин при ножових пораненнях значно вищий, ніж при вогнепальних.

б) Обов'язкова та селективна ревізія шиї. Обстеження та лікування пацієнта проводиться залежно від його клінічного стану. Насамперед визначається наявність безпосередньої загрози життю. У першу чергу потрібно орієнтуватися на ознаки кровотечі, що триває: наростаюча гематома, нестабільність гемодинаміки, гіповолемічний шок, гемоторакс, гемомедіастинум. У всіх випадках ревізія проводиться негайно.

Якщо пацієнтзнаходиться в стабільному стані, оцінити ступінь пошкодження та прийняти рішення про проведення ревізії допомагають променеві методидіагностики Для подальшої систематизації процесу прийняття рішень при травмах шиї зручно її розділити на три анатомічні зони, кожна з яких має свої особливості.

Пошкодження першої зониособливо небезпечні, оскільки тут проходять великі кровоносні судини. І хоча кістки грудної клітки забезпечують певний захист цієї області, вони значно ускладнюють хірургічний доступ. Частота смертей при пошкодженні I зони досягає 12%. Тому перед виконанням ревізії для локалізації ушкодження рекомендується виконання ангіографії.

У зоні IIIлокалізовані структури, розташовані над кутом нижньої щелепи. Особливу небезпеку тут становлять поранення черепних нервів та верхніх відділів сонної артерії. Доступ у цій зоні, як і в зоні I, дуже обмежений через невелику відстань між кутом нижньої щелепи і основою черепа. Тому якщо пацієнт перебуває в стабільному стані, відсутні ознаки кровотечі, а дихальні шляхи не пошкоджені, рекомендується виконання ангіографії. Надалі рекомендується регулярно оглядати ротову порожнину, т.к. Формування гематоми може призвести до обструкції дихальних шляхів.

Зона ІІ, Найбільш відкрита область, що лежить між перстневидним хрящем і кутом нижньої щелепи, ушкоджується найчастіше. До цих пір точаться суперечки про те, чи слід проводити обов'язкову ревізію при всіх пораненнях II зони, або в деяких випадках можна вдатися до консервативної тактики (регулярні огляди, у тому числі ендоскопічні, ангіографія). Аргументом проведення ревізії є те що, що виявити поранення вен, глотки чи стравоходу може бути досить складно. Але при стабільному стані розумніше госпіталізувати пацієнта та спостерігати за його станом у динаміці, проводячи регулярні, часті огляди.

Також цим пацієнтам може знадобитися додаткове обстеженняза допомогою променевих чи ендоскопічних методів.

Всім пацієнтам з проникаючими пораненнями шиїЯк і при будь-якій травмі в першу чергу необхідно провести обстеження за алгоритмом АВС: прохідність дихальних шляхів (airway), дихання (breathing), кровообіг (airway). Для забезпечення прохідності дихальних шляхів виконується інтубація трахеї, конікотомія або трахеотомія. При пошкодженні дихальних шляхів найбезпечнішим методом є інтубація трахеї, але завжди слід бути вкрай обережним, оскільки дихальні шляхи можна додатково травмувати або через погану візуалізацію, або просто надто перерозігнувши шию. При пневмотораксі виконується дренування плевральної порожнини. Усім пацієнтам катетеризуються центральні вени.

Для контролю кровотечіабо при збільшується в розмірах гематоми кровотеча спочатку зупиняють простим притисканням пальця. Пацієнтам із пошкодженням великих судинв екстреному порядку виконується ревізія рани. Усіх пацієнтів потрібно оглядати на предмет неврологічних та судинних порушень, т.к. це може виявитися корисним для визначення додаткових пошкоджень і перебігу ранового каналу, наприклад, про пошкодження сонної артерії може свідчити порушення функції під'язикового нерва, захриплість, синдром Горнера.

в) Діагностика проникаючих поранень шиї. Якщо пацієнт перебуває у стабільному стані, потрібно ретельно зібрати анамнез та провести детальний огляд. Особливу увагу слід звернути на вхідний та вихідний отвір рани, а також на неврологічний статус. Для виключення перелому шийного відділу хребта виконується рентгенографія; рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виключити гемоторакс, пневмоторакс, пневмомедіастинум, у деяких випадках також можна діагностувати ушкодження підключичних судин. Для підвищення точності інтерпретації знімків корисно помітити поранення яким-небудь рентгеноконтрастним матеріалом.

Досі не досягнуто єдиної думки про те, якою тактикою ведення хворого слід дотримуватися: обов'язкової чи селективної хірургічної ревізії рани Оскільки в перспективних дослідженнях не було продемонстровано перевагу одного підходу над іншим, у багатьох лікувальних закладах вважають за краще вдаватися до тактики селективної ревізії, яка має на увазі поділ на три групи: пацієнти в нестабільному стані (шок або симптоми порушення мозкового кровообігу), пацієнти у стабільному стані з наявними симптомами, пацієнти у стабільному стані без будь-якої симптоматики. Стабільні пацієнти з пораненнями І та ІІІ зон спрямовуються на ангіографію, за результатами якої вирішується питання про проведення ревізії.

Пацієнтам із пошкодженнями II зонита наявними симптомами виконується ревізія. За відсутності симптоматики виконується ангіографія, або протягом 48 годин ведеться спостереження.

Пацієнтів із проникаючими пораненнями ІІ зонинеобхідно обстежити далі, щоб не пропустити прихованих пошкоджень. Насамперед потрібно визначитися зі станом дихальних шляхів. При порушенні прохідності дихальних шляхів хворого слід стабілізувати, виконати ангіографію, контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту, гнучку та жорстку езофагоскопію; при виявленні відповідної патології виконується ревізія шиї. При вільній прохідності дихальних шляхів приділяють увагу стану дихальної, легеневої, серцево-судинної систем, неврологічному статусу. Рішення про ревізію виконується за результатами проведеного обстеження. У будь-якому випадку всім пацієнтам потрібні регулярні огляди протягом 48 годин.

г) Пошкодження судин шиї. При ушкодженнях I анатомічної зони шиї в більшості випадків потрібна консультація торакального хірурга та проведення торакотомії, хоча іноді вдається обійтись і доступом через розріз на шиї.

У зоні IIрозташовані загальні та внутрішні сонні артерії. Ревізія виконується через розріз уздовж переднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Велика гематома або пошкодження проксимального відділу артерії зробить її ідентифікацію складнішою, тому що помітити пульсацію судини буде важче. У разі для ідентифікації необхідно відстежити гілки зовнішньої сонної артерії в проксимальному напрямі. При пошкодженні гілок зовнішньої сонної артерії досить простий перев'язки, тому що в цій галузі добре колатеральний кровообіг. Відня шиї також можна перев'язувати без будь-якого ризику, виняток становить лише пошкодження обох внутрішніх яремних вен, у такому разі рекомендується відновити прохідність хоча б однієї вени.

При ушкодженнях III зониможе знадобитися резекція нижньої щелепи. Можливе пошкодження відразу кількох великих судин (зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, внутрішньої верхньощелепної артерії). Якщо доступ до основи черепа утруднений, може знадобитися консультація інтервенційного радіолога.

Описано декілька методів відновлення цілісності судини: відновлення цілісності судинної стінки, лігування судини, трансплантат у вигляді латки на судину, венозний аутотрансплантат, синтетичний венозний трансплантат. За наявності стенозу (за даними променевих методів) рекомендується виконання анастамозу «кінець-на-кінець» або використання аутотрансплантатів. Перев'язувати внутрішню сонну та загальну сонну артерії не рекомендується, процедура виконується лише у випадках, коли відновлення прохідності неможливе. За відсутності лікування можливий розвиток віддалених ускладнень(Формування аневризми, розрив судини, формування артеріовенозної фістули).

д) Оцінка стану травного тракту. Усіх пацієнтів із підозрою на пошкодження стравоходу необхідно ретельно обстежити. Непомічені розриви слизової оболонки можуть стати причиною розвитку міді-астиніту, який відрізняє високу кількість ускладнень і високу смертність. Згідно з результатами деяких досліджень, використання гнучкої езофагоскопії допомагає уникнути проведення загальної анестезіїнеобхідної для жорсткої езофагоскопії; Тим не менш, є повідомлення про те, що при виконанні гнучкої езофагоскопії є ризик пропустити розриви стінки стравоходу на ділянках з надмірним об'ємом слизової оболонки.

Важливу рольв обстеженні пацієнтів із травмами стравоходу грають променеві методи дослідження. В якості контрастної речовинивикористовується гастрографін, оскільки при попаданні барію в середостіння можливий розвиток хімічного медіастиніту. Крім того, потрапляння барію за межі стравоходу може рентгенологічно спотворювати нормальне пошарове розташування тканин. Якщо дослідження виявилося неінформативним, але клінічно є високий ризикперфорації стравоходу, виконується рентгенографія з барієм.

При зберігається підозри на перфорацію стравоходуі відсутність підтверджуючих даних, пацієнт переводиться на режим харчування «нічого через рот», також необхідне ретельне спостереження. При розширенні середостіння на послідовних рентгенограмах грудної клітки, появі лихоманки або тахікардії може знадобитися повторне виконання ендоскопії або навіть ревізія шиї.

Багато хірургів у пацієнтів з емфіземою м'яких тканин шиї, кровохарканням та іншими загрозливими симптомамиволіють виконувати пряму ларингоскопію, бронхоскопію та жорстку езофагоскопію. При виявленні перфорації стравоходу потрібне первинне ушивання дворядним швом, очищення рани, адекватне дренування. Для додаткового зміцнення стінки стравоходу деякі хірурги застосовують м'язовий трансплантат. Проте пріоритетом завжди залишається контроль за прохідністю дихальних шляхів.

е) Ушкодження гортані та трахеї. Ушкодження трахеї, які не порушують прохідність дихальних шляхів або не супроводжуються повним розривомкілець трахеї можуть бути відновлені як з трахеотомією, так і без неї. При більш тяжких ушкодженнях потрібна трахеотомія, або через сам дефект, або нижче за нього.

Пошкодження слизової оболонки гортаніповинен бути ушиті протягом 24 годин з моменту травми, це зменшує процес рубцювання та сприяє відновленню голосу. При зміщених переломах хрящів і великих розривах слизової складального і надскладочного відділів потрібно хірургічне зіставлення пошкоджених тканин. КТ та ларингоскопія допомагають визначитися з тим, чи показано пацієнту виконання тиреотомії та відкритої репозиції перелому, чи можна обмежитися спостереженням.

ж) Тупа травма шиї. Тупа травма шиї може статися внаслідок кримінального нападу, заняття спортом, дорожньо-транспортної пригоди. Можливе пошкодження дихального та травного витрат, кровоносних судин. Оскільки симптоми можуть розвинутися досить тривалий час після травми, щоб не упустити їх, потрібно ретельне спостереження.

Сонна артерія - це найважливіша кровоносна судина, що постачає насичену киснем артеріальну кров до всіх тканин голови і зокрема до мозку. Оскільки по артеріях протікає кров від серця, кровотечі з цього виду судин найсильніші та найнебезпечніші. При пораненні сонної артерії необхідно терміново вжити рятувальних заходів, оскільки до смерті залишається не більше трьох хвилин. Зволікання всього за 1 секунду – і людину вже не врятувати.

Загальні відомості про сонну артерію

Парна судина відходить від грудної аорти і відразу розгалужується на 2 окремі артерії, що спрямовуються до протилежних сторін шиї. Біля гортані, на рівні розташування кадика, кожен канал розгалужується ще на 2 – внутрішній та зовнішній. Саме до зовнішнього прикладають пальці, щоби прослухати пульс у людини.

Внутрішня артерія проходить глибоко у шиї, тому поранення цієї гілки малоймовірне. Таке відбувається, але дуже рідко. В районі скроневої областівнутрішня артерія проникає в череп, де ділиться на безліч гілок, які діляться ще на безліч гілок, а ті ще на безліч ... За допомогою такої складно влаштованої магістралі всі клітини мозку отримують кров від серця, а разом з нею необхідні для здійснення своїх функцій елементи кисень. Поранення внутрішньої артеріївважається більш небезпечним, ніж зовнішній.

Зовнішня гілка розташована в іншій області – спереду шиї. Тому вона більш відкрита для травмування. Однак відбувається це не так часто. Зовнішня артерія розгалужується на цілу мережу капілярів, які постачають кров до очей та обличчя. Під час нестерпної спеки або пробіжки можна помітити їхню присутність у вигляді легкого рум'янцю.

При накладанні лігатур на зовнішню артерію, вже за умови надання професійної медичної допомоги, наслідки немає. А ось при проведенні тієї ж операції з іншими ділянками сонної артерії можливі незворотні наслідки.

Щодо загальної сонної артерії, найчастіше травмується одна з її гілок – права чи ліва. У цьому порушується постачання кров'ю всіх тканин голови, головне мозку. Одна вціліла артерія не здатна доставити до них потрібна кількістькрові та кисню, що може спричинити розм'якшення, геміплегію мозку або смерть.

Найчастіше при пошкодженні однієї з артерій людина гине ще до надання кваліфікованої допомоги. Діяти при пораненні сонної артерії потрібно терміново! Тішить лише те, що такі поранення відбуваються досить рідко. Адже випадково порізатися, діставши до сонних артерій, просто неможливо.

Ознаки поранення сонної артерії

Як визначити, що у потерпілого рана саме у сонній артерії? Для початку розберемося на відмінностях артеріальної кровотечівід венозного.

Артеріальна кров рухається каналами від серця, тому кровотеча з артерій швидка і пульсуюча. Кров має яскраво-червоний колір, б'є з пошкоджених тканин фонтаном. Струменьки виплескуються поступово – одночасно з кожним ударом серця. Тобто. синхронно із пульсом. Саме тому за дуже короткий проміжок часу людина втрачає величезний обсяг крові. А у сонної артерії, плюс до всього, значний розмір, що ще більше прискорює смертельний процес.

Для венозної кровотечіхарактерні інші симптоми – кров витікає спокійно, а чи не фонтанами і має темний відтінок.

Таким чином, пошкодження сонної артерії можна діагностувати за рясним виплеском яскраво-червоної крові, частота яких відповідає пульсу. Допомога при пораненні артерій кардинально відрізняється від заходів, які вживаються при венозному.

Все, що може зробити людина до приїзду швидкою – це подовжити постраждалому життя. А для цього потрібно знати, як зупинити кровотечу.

Для зупинки артеріальної кровотечі вдаються до кількох методів:

• пальцеве притискання;
• накладення джгута;
• тампонада;
• перев'язка;
• накладення пов'язки, що давить.

Найефективніші для такої анатомічно складної області, як шия - пальцеве притискання та подальше накладення джгута. Саме з них і має полягати перша допомога. Перев'язувати артерію пов'язкою, що давить, не можна, оскільки людина може померти від задухи. До того ж, кругова пов'язка перетисне і здорову судину з протилежного боку, що неминуче призведе до смерті.

Перше, що необхідно зробити при виявленні людини з сонною артерією, що кровоточить - це пальцеве притискання судини до кісткового виступу (лише з одного боку!). Дія роблять у тій ділянці на шиї, в якій добре промацується пульс від артерії. Це зона, розташована між гортанню і шийним м'язом, що випирає, - передньобоковий. Розташувавши пальці у цій галузі, їх опускають на 2 см і намацують ямку. Натиснувши на неї, вимірюють пульс. Але це пульс. Дії ж за першої допомоги мають бути швидкими, практично миттєвими.

Не важливо, яка з сонних артерій пошкоджена – внутрішня, зовнішня або загальна – пальцеве притискання здійснюється саме в описаному місці. Тут розташована загальна артерія, а отже кров у жодному разі не продовжить рух нагору. Тиск пальцями здійснюється у бік хребта, необхідно постаратися притиснути до нього посудину.

Однак якщо рана розташована приблизно нижче цієї зони, натискають нижче рани. Пальці розташовують у западині між гортанню та великим шийним м'язом.

Відразу після натискання відбудеться зупинка кровотечі із сонної артерії. Але жодна людина не в змозі продовжувати її довше 5 хвилин, оскільки напружені руки втомлюються, і сила тиску слабшає. Заважає цим діям і слизька кров. Виграний час необхідно витратити на організацію іншого способу, що запобігає крововтраті. І краще, якщо цим займеться другий рятівник.

Накладення джгута

Для накладання джгута необхідно мати достатню кваліфікацію, щоб не нашкодити потерпілому. Але враховуючи те, що часу у нього небагато, в деяких випадках навичка накладання джгута може стати у нагоді і любителю.

Замість шини використовують руку потерпілого, розташовану з протилежного від поранення боку. Піднімають її нагору і згинають у лікті. Передпліччя має бути на зводі черепа. Плечо – вздовж вуха.

Джгут кладуть навколо шиї, захоплюючи кінцівку, що використовується як шина. Ця рука виконує функцію захисту неушкодженої артерії від стискання. Адже мозок отримує харчування лише від неї. Класти джгут на голу шкіру не можна. Під нього підкладають цупкий марлевий тампон, обов'язково чистий! По можливості його кладу на кілька сантиметрів нижче за рану, оскільки повністю перерізана артерія (а таке можливо) може зісковзнути нижче, і зупинити кровотечу не вдасться.

Якщо поранення сонної артерії може виявитися не єдиною травмою, не можна використовувати руку постраждалого замість шини. Наприклад, після автомобільної аварії. Якщо в руці зламана кістка, її уламки можуть пошкодити й інші судини. Краще скористатися дошкою.

Відомий і ще один спосіб накладання джгута – за методом Микулича. Але під рукою має бути шина Крамера, тому такий спосіб може застосовуватись лише в особливих умовах. Під час пальцевого притискання пораненого всаджують вертикально, з протилежного пошкодження боку встановлюють шину Крамера. Вона повинна виступати перед трахеєю приблизно на 2 см. Під джгут поміщають валик, розтягують його руками і повертають шию через шину, валик. Зав'язують на шині.

Після укладання джгута слід написати записку для лікарів швидкої допомоги, відзначивши в ній час, коли було завершено процедуру. Записку можна помістити під бинт, який використовується для подальшої перев'язки шиї. Це необхідно через те, що джгут не можна використовувати тривалий час.

Якщо зробити всі дії швидко та правильно, з'явиться шанс на врятування життя. Але зупинений кровообіг – лише перший крок на шляху до порятунку.

Медична допомога

Як зупинити кров після зняття шини? медична допомога, тобто. остаточна зупинкакровотечі, що здійснюється наступними методами:

1. Накладення судинного шва.
2. Перев'язування.

Перев'язка показана у випадках, коли артерія поранена поблизу біфуркації, і немає можливості накласти судинний шов. Для тих, хто не знає, біфуркація – це роздвоєння головної кровоносної судини. У ситуації, що розглядається, це роздвоєння сонної артерії на внутрішню і зовнішню.

За статистикою в 25% випадків перев'язка загальної сонної артерії закінчуються летальним кінцем, саме тому вдаються до цього методи крайніх випадках. Перед проведенням перев'язки слід підготувати хворого та забезпечити максимальне надходження артеріальної кровідо мозку. З цією метою пацієнта укладають на операційному столі так, щоб його нижні кінцівкибули піднесені і були вище, ніж голова.

Голову потерпілого під час операції відкидають назад і повертають у протилежний поранений бік. Судини оголюють в області сонного трикутника – розсікаючи шар за шаром тканини від верхнього кута щитовидного хряща та вздовж переднього краю шийного м'яза – грудинно-ключично-соскоподібного. Довжина розрізу – 8 см. Під'язичний нерв зрушують убік (назовні).

Перев'язка зовнішньої сонної артерії проходить успішніше і спричиняє наслідків. Так відбувається тому, що з протилежного боку шиї розташовується друга зовнішня артерія. Щоправда, і пошкодити її набагато складніше, оскільки вона має менші розміри.

Підготовка пацієнта до операції така, як і попередньому варіанті. Але розріз роблять від нижньої частини щелепи та ведуть уздовж передньої частини того ж м'яза. Закінчують розріз у верхній частині щитовидного хряща. М'яз зрушують убік. Обнажившаяся стінку піхви нервово-судинного пучка медіального шийного трикутникарозтинають. Перев'язку артерії здійснюють у проміжку між язичною та щитовидною артеріями.

Внутрішня гілка сонної артерії пошкоджується набагато рідше, оскільки пролягає дуже глибоко і добре захищена. Її перев'язку роблять за тими самими правилами, як і перев'язку зовнішньої. Можливі наслідки.

Побачивши людину з пораненою сонною артерією діяти необхідно швидко і рішуче. Лише за своєчасної допомоги постраждалий зможе вижити. Не варто панікувати. Як відомо, страх – найголовніший ворог людини!

При травмі обличчя та шиї виникають пошкодження шкірних покривів, м'яких тканин, кісток лицьового відділучерепа, глотки, гортані, щитовидної залози, трахеї, стравоходу, кровоносних судин, нервів, очних яблук. Дуже небезпечне пошкодження, розріз артеріальних кровоносних судин на шиї, це призводить до сильної кровотечі та швидкої смерті.

При руйнуванні або закритті повітропровідних шляхів наступають такі грізні ускладнення, як гострий розладдихання та його зупинка. Той, хто надає першу допомогу, повинен вміти правильно оцінити стан потерпілого, швидко і чітко здійснити необхідні маніпуляції: зупинити кровотечу, відновити дихання.

Залежно від характеру та виду травми ушкодження особи діляться на закриті та відкриті, з переломами кісток лицьового відділу черепа та нижньої щелепи та без пошкоджень кісткового скелета.

Дії при травмі обличчя

Рани, забиття та садна обличчя

При забитих місцях крововиливу в м'які тканини зазвичай швидко розсмоктуються і тому спеціального лікування не потрібно. У цих випадках достатньо застосувати місцево холод (пакет з льодом) і накласти помірно давить пов'язку. Подряпини та поверхневі рани обличчя слід змастити спиртовим розчином йоду або розчином діамантового зеленого, закрити стерильною серветкою з індивідуального перев'язувального пакета та забинтувати.

При дрібних ранах і ранках поверхню можна покрити медичним клеєм БФ-6. При великій рані обличчя, що зяє і сильно кровоточить, будуть потрібні обробка шкіри навколо рани спиртовим розчином йоду, з'єднання її країв смужками лейкопластиру, а можливо і накладенням швів.

Перелом кісток носа

Найчастіше серед переломів кісток лицьового відділу черепа зустрічаються переломи кісток носа. Ці переломи завжди супроводжуються кровотечею. При кровотечі з носа хворого укладають з піднятим узголів'ям, поміщають йому на перенісся лід або рушник, змочений холодною водою. Якщо кровотеча триває, вводять носові ходи смужки бинта чи марлі, змочені 3% розчином перекису водню. Потрібно змусити хворого спльовувати кров, що потрапляє в рот, тому що заковтування крові і скупчення її згустків у шлунку викликають у нього блювання.

Перелом щелепи

Особливе місце серед травм лицьового відділу черепа займають переломи щелеп і насамперед перелом нижньої щелепи, який нерідко (особливо двосторонній) супроводжується важкими ускладненнями (западанням кореня язика, зупинкою дихання), які потребують невідкладної допомоги.

Вид і характер перелому нижньої щелепи залежать від механізму травми (падіння, удар, здавлювання, місце застосування, напрямок і потужність сили, що травмує). Основні симптоми: біль у місці перелому при обмацуванні та під час відкривання та закривання рота, відсутність рівного та повного дотику зубів верхньої та нижньої щелеп, порушення контуру нижньої щелепи та рухливість.

Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду найчастіше бувають відкритими, оскільки відбувається розрив слизової оболонки ротової порожнини. У цих випадках рекомендується полоскати рота слабким розчином перманганату калію (марганцівки). Бажано, щоб хворий до прибуття в лікувальний закладне приймав їжу (хоча при переломі, швидше за все, буде не до їжі).

Переломи верхньої щелепи супроводжуються кровотечею з носа і рота, крововиливом в область очниць, рухливістю уламків кісток, вираженим больовим синдромом; часто поєднуються зі струсом і забиттям головного мозку, переломом кісток черепа. Тому, якщо стан хворого з переломом верхньої щелепи середньої тяжкості або тяжкий, слід надавати йому таку допомогу, як і при черепно-мозковій травмі. Хворого треба вкласти на бік, надавши йому стабільне становище (небезпечно попадання блювотних мас у дихальні шляхи!), Відкрити рот, витягнути язик і фіксувати його за кінчик шпилькою до шкіри підборіддя, очистити порожнину рота.

Щоб під час транспортування не сталося зміщення уламків зламаної щелепи і не сталося посилення кровотечі, болю, заходження кореня язика, необхідно здійснити тимчасове знерухомлення нижньої щелепи (щільне притискання її до верхньої щелепи за допомогою м'якої пов'язки з бинта, хустки, косинки).

Пошкодження, травми очей

Ушкодження очей бувають легкі, середньої важкості та важкі. Легкі ушкодження - це не наскрізні рани століття, потрапляння стороннього тіла за повіку. Розрив або частковий відрив століття, забій очного яблука без порушення зору належать до ушкоджень середньої тяжкості.

Важкими ушкодженнями вважаються прободне пораненняочного яблука (з рани витікає рідина) або його забій зі зниженням зору, перелом кісток очниці із западінням або випинання очного яблука.

Перша допомога полягає у швидкому накладенні на обидва ока стерильної пов'язкиз індивідуального перев'язувального пакета, чистої носової хустки або клаптя полотняної тканини. Промивати пошкоджене око не слід. Тільки при хімічних опіках очей повинен бути швидко промитий великою кількістю води.

Пошкодження, травми шиї

Механізм ушкодження шиї буває прямою (удар в область шиї рукою, предметом, при падінні, здавлення, різкий поворот і згинання) і непрямий (удар по зводу черепа, при падінні головою вниз, удар тім'яною областю об дах автомобіля).

Заходи невідкладної допомоги при травмі шиї залежать від виду та тяжкості ушкоджень. Травма буває закритою та відкритою, з пошкодженням і без пошкодження шийного відділу хребта та спинного мозку.

Так як в шийній області розташовані ковтка, гортань, щитовидна залоза, трахея, стравохід, великі артеріальні та венозні судини, нервові стовбури хребта, прояви цих ушкоджень різноманітні і складнощі в діагностичному відношенні, але найважливіше полягає в тому, що деякі пошкодження шиї надзвичайно небезпечні для життя, і лише правильно та швидко надана допомога може врятувати хворого.

При закритих ушкодженнях шиї відбувається зміна конфігурації, значно зменшується рухливість. Хворий намагається тримати голову в одному положенні, схиляючи її у бік ушкодження. При обережному обмацуванні шиї можна виявити напругу м'яких тканин, підшкірне похрумкування, рухливість уламків кістки або хряща.

При закритому пошкодженні сонної артерії на передньо-внутрішній поверхні бічного м'яза шиї утворюється пульсуюче, що наростає, підшкірне випинання.

Ушкодження сонної артерії та закрита травма шийного відділу хребта, навіть без видимих ​​ознакпорушення функції спинного мозку (тобто без паралічів, парезів кінцівок, порушення дихання та сечовипускання) є небезпечними для життя і вимагають екстреної допомоги - знерухомлення голови, шиї та шийного відділу хребта.

Це попереджає небезпечне зміщення хребців, яке може спричинити вторинне пошкодження спинного мозку, спазм та надрив сонної артерії, а отже, порушення мозкового кровотоку, Значна кровотеча.

При підозрі на перелом хребта не можна переміщати потерпілого або змінювати його до приїзду швидкої допомоги.

Не можна переводити хворого у сидяче та вертикальне положення, намагатися нахилити чи розігнути голову, тягнути за руки чи ноги.

Перекладати травмовану людину на носилки або щит потрібно вкрай акуратно, підтримуючи всі відділи хребта виключно плавними синхронними рухами. Для цього потрібно не менше трьох осіб, які мають досвід надання першої допомоги. Недотримання правил транспортування може призвести до травми спинного мозку та незворотних наслідків: паралізації чи смерті потерпілого.

При неускладнених забитих місцях, здавлення і розтягнення м'язів шиї на шийну область накладають високу пов'язку-комір, використовуючи рушник, від нижньої щелепи до надпліч, і фіксують її бинтом.

Ушкодження гортані та трахеї (повітряних шляхів) відбуваються під час удару в область передньої поверхні шиї. Залежно від ступеня усунення зламані хрящі гортані та кільця трахеї нерідко частково або повністю закривають дихальні шляхи. Це може спричинити утруднення дихання і навіть задуху.

Необхідно знати, що ядуха дуже швидко, за лічені хвилини, призводить до смертельного результату. Дихання стає хриплячим, частішає до 30-40 за хвилину, порушується його ритм; в порожнині рота накопичуються мокротиння, слиз, блювота. Шкірні покриви обличчя та шиї стають блідими, із синюшним відтінком, покриваються холодним потом. Пульс слабкого наповнення, до 110-120 ударів за хвилину. При порушенні ритму дихання настає його зупинка.

Невідкладна допомога полягає у відновленні прохідності дихальних шляхів. Для цього слід відкрити рот хворого і щоб не зімкнулися щелепи, між верхніми і нижніми зубами з обох боків вкласти по дерев'яній паличці (покритій бинтом) товщиною до 3-4 см; витягнути язик, схопивши його за кінчик пальцями, обгорнутими серветкою; очистити порожнину рота та носоглотку від блювотних мас, слизу, слини, згустків крові, сторонніх тіл. При зупинці дихання необхідно розпочати штучне дихання"з рота в рот" або "з рота в ніс".

При відкритих ушкодженняхшиї небезпечні життя поранення великих судин — сонних артерій і яремних вен. Кров із рани сонної артерії спливає під великим тиском. Потрібно притиснути першим або двома (вказівним та середнім) пальцями цей посуд до хребта нижче рани. Потім під пальці підвести марлевий валик і щільно прибинтувати його до шиї. Щоб не перетиснути фіксуючою пов'язкою судини та нервові стовбури протилежної сторони шиї та не стиснути повітроносні шляхи (гортань, трахею), на непошкоджений бік укладають валик з рушника, одягу, а краще опорну дошку (від тім'яно-скроневої області до середньої третини плеча).
При пораненні яремної вени (найбільшої вени шиї, що розташовується по внутрішньому краю кивального м'яза) кровотеча невелика, але існує інша небезпека. У цей посуд через рану засмоктується повітря, внаслідок чого відбувається повітряна закупорка порожнин серця (емболія). На пошкоджену вену потрібно негайно накласти помірно давить пов'язку.