Пхо і вхо рани. Первинна хірургічна обробка рани — це, алгоритм і принципи

*
а) Визначення, етапи
ПЕРВИННА ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАНИ - це перша хірургічна операція, що виконується пацієнту з раною з дотриманням асептичних умов, при знеболюванні і полягає в послідовному виконанні наступних етапів:

• Розсічення рани.
• Ревізія ранового каналу
• Висічення країв, стінок та дна рани.
• Гемостаз.
• Відновлення цілісності пошкоджених органів та структур
• Накладення швів на рану із залишенням дренажів (за показаннями).

Таким чином, завдяки ПХО випадкова інфікована рана стає різаною та асептичною, що створює можливість її швидкого загоєння первинним натягом.
Розсічення рани необхідне для повної під контролем ока ревізії зони поширення ранового каналу та характеру пошкодження.
Висічення країв, стінок та дна рани проводиться для видалення некротизованих тканин, сторонніх тіл, а також усієї ранової поверхні, інфікованої під час поранення. Після виконання цього етапу рана стає різаною та стерильною. Подальші маніпуляції слід проводити лише після зміни інструментів та обробки чи зміни рукавичок.
Зазвичай рекомендується висікати краї, стінки та дно рани єдиним блоком приблизно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При цьому необхідно враховувати локалізацію рани, її глибину та вид пошкоджених тканин. При забруднених, розморожених ранах, ранах на нижніх кінцівках висічення має бути досить широким. При ранах на обличчі видаляються лише некротизовані тканини, а при різаній рані висічення країв зовсім не виробляється. Не можна висікати життєздатні стінки та дно рани, якщо вони представлені тканинами внутрішніх органів (мозок, серце, кишечник та ін.).
Після висічення здійснюється ретельний гемостаз для профілактики гематоми та можливих інфекційних ускладнень.
Відновлювальний етап (шов нервів, сухожиль, судин, з'єднання кісток та ін) бажано виконувати відразу при ПХО, якщо це дозволяє кваліфікація хірурга. Якщо ні - можна надалі виконати повторну операцію з відстроченим швом сухожилля або нерва, зробити відстрочений остеосинтез. Відновлювальні заходи у повному обсязі не слід виконувати за ПХО у воєнний час.
Зашивання рани є завершальним етапом ПХО. Можливі наступні варіанти завершення цієї операції.

1. Пошарове ушивання рани наглухо

Виробляється при невеликих ранах з малою зоною ушкодження (різані, колоті та ін.), малозабруднених ранах, при локалізації ран на обличчі, шиї, тулубі або верхніх кінцівках при малому терміні з моменту ушкодження.

1. Ушивання рани із залишенням дренажу (дренажів)

Виконують у тих випадках, коли є ризик розвитку інфекції,
але він дуже невеликий, або рана локалізується на стопі або гомілки, або велика зона ушкодження, або ПХО виконується через 6-12 годин від моменту ушкодження, або у хворого є супутня патологія, що несприятливо впливає на рановий процес, і т.д.

1. Рану не зашивають

Так чинять при високому ризику інфекційних ускладнень:

• пізня ПХО,
• рясне забруднення рани землею,
• масивне ушкодження тканин (розморожена, забита рана),
• супутні захворювання (анемія, імунодефіцит, цукровий діабет),
• локалізація на стопі або гомілки,
• літній вік пацієнта.

Не слід зашивати вогнепальні рани, а також будь-які рани при наданні допомоги у воєнний час.
Зашивання рани наглухо за наявності несприятливих факторів є абсолютно невиправданим ризиком та явною тактичною помилкою хірурга!
б) Основні види
Чим раніше від моменту пошкодження виконано ПХО рани, тим нижчий ризик інфекційних ускладнень.
Залежно від давності рани застосовуються три види ПХО: рання, відстрочена та пізня.
Рання ПХО проводиться у термін до 24 годин з моменту нанесення рани, включає всі основні етапи і зазвичай закінчується накладенням первинних швів. При великому пошкодженні підшкірної клітковини неможливості повністю зупинити капілярну кровотечу в рані залишається дренаж на 1-2 доби. Надалі проводиться лікування як за «чистої» післяопераційної рани.
Відстрочена ПХО виконується з 24 до 48 годин після рани. У цей час розвиваються явища запалення, утворюється набряк, ексудат. Відмінністю від ранньої ПХО є здійснення операції і натомість запровадження антибіотиків і завершення втручання залишенням рани відкритої (не вшитої) з наступним накладенням первинно- відстрочених швів.
Пізня ПХО проводиться пізніше 48 годин, коли запалення близько до максимального і починається розвиток інфекційного процесу. Навіть після ПХО ймовірність нагноєння залишається великою. У цій ситуації необхідно залишити рану відкритою (не ушивати) та провести курс антибіотикотерапії. Можливе накладання ранніх вторинних швів на 7-20 добу, коли рана повністю покриється грануляціями та набуде відносної резистентності до розвитку інфекції.

в) Показання
Показанням до виконання ПХО рани є наявність будь-якої глибокої випадкової рани протягом до 48-72 годин з моменту нанесення.
ПХО не підлягають такі види ран:

• поверхневі рани, подряпини та садна,
• невеликі рани з розходженням країв менше 1 см,
• множинні дрібні рани без пошкодження глибокорозташованих тканин (дробове поранення, наприклад),
• колоті рани без пошкодження внутрішніх органів, судин та нервів,
• у деяких випадках наскрізні кульові поранення м'яких тканин.

г) Протипоказання
Існує лише два протипоказання до виконання ПХО рани:

1. Ознаки розвитку на рані гнійного процесу.
2. Критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок

1. ступеня).

1. ВИДИ ШВІВ

Тривале існування рани не сприяє якнайшвидшому функціонально вигідному загоєнню. Особливо це дається взнаки при великих пошкодженнях, коли мають місце значні втрати через ранову поверхню рідини, білків, електролітів і великий р*гск нагноєння. Крім того, виконання рани грануляціями та закриття її епітелієм відбуваються досить довго. Тому слід прагнути якомога раніше звести краї рани за допомогою різних видів швів.
Переваги накладання швів:

• прискорення загоєння,
• зниження втрат через ранову поверхню,
• зниження ймовірності повторного нагноєння рани,
• підвищення функціонального та косметичного ефекту,
• полегшення обробки рани.

Виділяють первинні та вторинні шви.
а) Первинні шви
Первинні шви накладають на рану до початку розвитку грануляцій, при цьому рана гоїться первинним натягом.
Найчастіше первинні шви накладають відразу після завершення операції або ПХО рани за відсутності високого ризику розвитку гнійних ускладнень. Первинні шви недоцільно застосовувати при пізній ПХО, ПХО у воєнний час, ПХО вогнепальної рани.
Зняття швів здійснюється після утворення щільної сполучнотканинної спайки та епітелізації у визначені терміни.

Первинно-відстрочені шви також накладають на рану до розвитку грануляційної тканини (рана гоїться на кшталт первинного натягу). Їх застосовують у тих випадках, коли є певний ризик розвитку інфекції.
Техніка: рану після операції (ПХО) не зашивають, контролюють запальний процес і за його стиханні на 1-5 добу накладають первинно-відстрочені шви.
Різновидом первинно-відстрочених швів є провізорні: після закінчення операції накладають шви, але нитки не зав'язують, краї рани таким чином не зводяться. Нитки зав'язують на 1-5 добу під час стихання запального процесу. Відмінність від звичайних первинно-відстрочених швів у тому, що тут немає необхідності повторного знеболювання та прошивання країв рани.
б) Вторинні шви
Вторинні шви накладають на гранулюючі рани, що гояться вторинним натягом. Сенс застосування вторинних швів – зменшення (або усунення) ранової порожнини. Зниження обсягу ранового дефекту веде до зменшення кількості грануляцій, необхідні його заповнення. В результаті скорочуються терміни загоєння, а вміст сполучної тканини в рані, що загоїлася, в порівнянні з ранами, які велися відкритим способом, набагато менше. Це вигідно відбивається на зовнішньому вигляді та функціональних особливостях рубця, на його розмірах, міцності та еластичності. Зближення країв рани зменшує потенційні вхідні ворота для інфекції.
Показанням до накладення вторинних швів є рана, що гранулює, після ліквідації запального процесу, без гнійних затіків і гнійного відділення, без ділянок некротизованих тканин. Для об'єктивізації стихання запалення можна використовувати посів ранового відокремлюваного - за відсутності зростання патологічної мікрофлори можна накладати вторинні шви.
Виділяють ранні вторинні шви (накладення їх виробляють на 6-21 добу) та пізні вторинні шви (накладення виробляють після 21 доби). Принципова відмінність між ними в тому, що до 3 тижнів після операції в краях рани утворюється рубцева тканина, що перешкоджає зближенню країв, так і процесу їх зрощення. Тому при накладенні ранніх вторинних швів (до рубцювання країв) досить просто прошити краї рани та звести їх, зав'язуючи нитки. При накладенні пізніх вторинних швів необхідно в асептичних умовах висікти рубцеві краї рани («освіжити краї»), а після цього накласти шви і зав'язати нитки.
Для прискорення загоєння гранулирующей рани крім накладання швів можна використовувати стягування країв рани смужками лейкопластиру. Метод не настільки повно і надійно ліквідує ранову порожнину, але його можна використовувати ще до абсолютно повного стихання запалення. Стягування країв рани лейкопластир широко застосовується для прискорення загоєння гнійних ран.

Первинна хірургічна обробка ран обличчя(ПХО) - це сукупність заходів, вкладених у створення оптимальних умов загоєння рани.

ПХО запобігає ускладненням, що загрожують життю (зовнішня кровотеча, порушення дихання), зберігає можливість прийому їжі, функції мови, попереджає спотворення обличчя, розвиток інфекції.

При надходженні поранених в обличчя спеціалізований госпіталь (спеціалізоване відділення) лікування їх починають вже у приймальному відділенні. Надають екстрену допомогу, якщо її показано. Поранених реєструють, проводять медичне сортування та санітарну обробку. Насамперед надають допомогу за життєвими показаннями (кровотеча, асфіксія, шок). У другу чергу – пораненим з великими руйнуваннями м'яких тканин та кісток обличчя. Потім - пораненим, які мають легкі та середньої тяжкості поранення.

Н.І. Пирогов вказував, що завданням хірургічної обробки ран є «перетворення рани забите в рану порізану».

Хірурги-стоматологи та щелепно-лицьові хірурги керуються положеннями військово-медичної доктрини та основними принципами хірургічної обробки ран щелепно-лицьової області, які широко застосовувалися в період Великої Вітчизняної війни. Відповідно до них хірургічна обробка ран має бути ранньою, одномоментною та вичерпною. Ставлення до тканин має бути дуже щадним.

Розрізняють первиннухірургічну обробку рани (ПХВ) – це перша за рахунком обробка вогнепальної рани. ВториннаХірургічна обробка рани - це друге за рахунком оперативне втручання в рані, яка вже зазнавала хірургічної обробки. Робиться вона при ускладненнях запального характеру, що розвинулися в рані, незважаючи на проведену первинну хірургічну обробку її.

Залежно від термінів хірургічного втручання розрізняють:

- раннюПхо (проводиться до 24 годин з моменту поранення);

- відстроченуПХО (проводиться до 48 годин);

- пізнюПХО (проводиться через 48 годин після поранення).

ПХО - це хірургічне втручання, покликане створити оптимальні умови загоєння вогнепальної рани. Крім того, її завданням є первинне відновлення тканин проведенням лікувальних заходів шляхом впливу на механізми, що забезпечують очищення рани від некротичних тканин у післяопераційному періоді та відновлення кровообігу в тканинах, що належать до неї. (Лук'яненко О.В., 1996). Виходячи із цих завдань автор сформулював принциписпеціалізованої хірургічної допомоги пораненим в особу, які покликані до певної міри привести у відповідність класичні вимоги військово-медичної доктрини з досягненнями військово-польової хірургії та особливостями вогнепальних ран особи, що наносяться сучасною зброєю. До них відносяться:

1. Одномоментна вичерпна первинна хірургічна обробка рани з фіксацією уламків кісток, відновленням дефектів м'яких тканин, припливно-відливним дренуванням рани та суміжних клітинних просторів.

2. Інтенсивна терапія поранених у післяопераційному періоді, що включає не тільки поповнення втраченої крові, а й корекцію водно-електролітних порушень, симпатичну блокаду, керовану гемодилюцію та адекватну аналгезію.

3. Інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямована на створення сприятливих умов для її загоєння та включає цілеспрямований селективний вплив на мікроциркуляцію в рані та місцеві протеолітичні процеси.

Перед хірургічною обробкою кожному пораненому має бути проведена антисептична (медикаментозна) обробка особи та порожнини рота. Починають найчастіше зі шкірних покривів. Особливо ретельно обробляють шкіру навколо ран. Використовують 2-3% розчин перекису водню, 0,25% розчин нашатирного спирту, частіше – йод-бензин (на 1 л бензину додають 1 г кристалічного йоду). Використання йод-бензину переважно, так як він добре розчиняє запеклу кров, бруд, жир. Слідом за цим проводять іригацію рани будь-яким антисептичним розчином, що дозволяє вимити з неї бруд, дрібні чужорідні тіла, що вільно лежать. Після цього шкірні покриви голять, що вимагає навичок і вміння, особливо за наявності м'якотканих клаптів, що звисають. Після гоління знову можна промити рану та порожнину рота антисептичним розчином. Подібну гігієнічну обробку раціонально проводити, ввівши пораненому заздалегідь анальгетик, оскільки процедура досить болісна.

Після вищевказаної обробки обличчя та порожнини рота шкіру висушують марлевими серветками та обробляють 1-2% настоянкою йоду. Після цього пораненого доставляють до операційної.

Обсяг та характер оперативного втручання визначають за результатами обстеження пораненого. При цьому враховується не лише ступінь руйнування тканин та органів обличчя, але також можливість поєднання їх із пошкодженнями лор-органів, очей, черепа та інших областей. Вирішується питання про необхідність консультації з іншими фахівцями, можливість рентгенологічного обстеження з урахуванням тяжкості стану пораненого.

Отже, обсяг хірургічної обробки визначається індивідуально. Однак по можливості вона має бути радикальною та виконаною в повному обсязі. Сутність радикальної первинної хірургічної обробки передбачає виконання максимального обсягу хірургічних маніпуляцій у суворій послідовності її етапів: обробка кісткової рани, м'яких тканин, прилеглих до кісткової рани, іммобілізація уламків щелеп, накладання швів на слизову оболонку під'язи, показанням) на шкіру з обов'язковим дренуванням рани.

Хірургічне втручання може бути проведене під загальним знеболенням (близько 30% поранених із тяжкими ушкодженнями) або місцевою анестезією (близько 70% поранених). Близько 15% поранених, які надійшли до спеціалізованого госпіталю (відділення), не потребуватимуть ПХВ. Їм достатньо провести "туалет" рани. Провівши анестезію, з рани видаляють вільнолежачі сторонні тіла (земля, бруд, уривки одягу та ін), дрібні кісткові уламки, вторинні снаряди (уламки зубів), згустки крові. Рану додатково обробляють 3% розчином перекису водню. Проводять ревізію по ходу всього раневого каналу, якщо необхідно розсікають глибокі кишені. Краї рани розводять тупими гачками. По ходу ранового каналу видаляють сторонні тіла. Потім приступають до обробки кісткової тканини. Виходячи із загальноприйнятої концепції щадного ставлення до тканин, гострі кісткові краї скуштують і згладжують кюретажною ложкою або фрезою. Зуби з торців кісткових фрагментів при оголенні коріння видаляють. Видаляють із рани дрібні кісткові уламки. Уламки, пов'язані з м'якими тканинами, зберігають і укладають на призначене їм місце. Однак досвід клініцистів показує, що необхідно видаляти також кісткові уламки, жорстка фіксація яких неможлива. Цей елемент слід вважати обов'язковим, оскільки рухливі уламки зрештою позбавляються кровопостачання, некротизуються і стають морфологічним субстратом остеомієліту. Тому на цьому етапі «помірний радикалізм» слід вважати за доцільне.

З урахуванням особливостей сучасної високошвидкісної вогнепальної зброї положення, викладені у військово-медичній доктрині, потребують перегляду

(М.Б. Швирков, 1987). Великі уламки, пов'язані з м'якими тканинами, як правило, гинуть, перетворюючись на секвестри. Це пов'язано з руйнуванням внутрішньокісткової канальцевої системи в кістковому уламку, що супроводжується закінченням плазмоподібної рідини з кістки і загибеллю остеоцитів внаслідок гіпоксії та накопичених метаболітів. З іншого боку, порушується мікроциркуляція в самій живильній ніжці та кістковому уламку. Перетворюючись на секвестри, вони підтримують гостре гнійне запалення в рані, причиною якого може бути також некроз кісткової тканини на кінцях уламків нижньої щелепи.

Виходячи з цього, доцільним не скуштувати і згладжувати кісткові виступи на кінцях уламків нижньої щелепи, а відпилювати кінці фрагментів із зоною передбачуваного вторинного некрозу до капілярної кровотечі. Це дозволяє оголити життєздатні тканини, які містять гранули білків-регуляторів репаративного остеогенезу, дієздатні остеокласти, перицити. Все це покликане створити передумови повноцінного репаративного остеогенезу. При відстрілі альвеолярної частини нижньої щелепи хірургічна обробка полягає у видаленні відламаної ділянки кістки, якщо він зберіг зв'язок з м'якими тканинами. кісткові виступи, Що Утворилися, згладжують фрезою. Кісткову рану закривають слизовою оболонкою, переміщуючи її із сусідніх областей. Якщо це зробити не вдається, її закривають тампоном з йодоформної марлі.

При хірургічній обробці вогнепальних ран верхньої щелепи, якщо рановий канал проходить через її тіло, крім перерахованих вище заходів проводять ревізію верхньощелепної пазухи, носових ходів, ґратчастого лабіринту.

Ревізію гайморової пазухи проводять доступом через рановий канал (рану), якщо вона має значні розміри. З пазухи видаляють згустки крові, сторонні тіла, кісткові уламки, снаряд, що ранить. Сікають змінену слизову оболонку пазухи. Життєздатну слизову оболонку не видаляють, а укладають на кістковий кістяк і в подальшому фіксують йодоформним тампоном. Обов'язково накладають штучне сполучення з нижнім носовим ходом, через яке виводять у ніс кінець йодоформного тампона з гайморової пазухи. Зовнішню рану м'яких тканин обробляють за загальноприйнятою методикою і вшивають наглухо, іноді вдаючись до прийомів пластики місцевими тканинами. Якщо цього не вдається, накладають пластиночні шви.

При вхідному отворі невеликих розмірів виконують ревізію гайморової пазухи на кшталт класичної гайморотомії по Колдуелл - Люку з доступом із передодні порожнини рота. Іноді доцільно через накладену риностому ввести в пазуху гайморову перфорований судинний катетер або трубку для промивання її антисептичним розчином.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується руйнуванням зовнішнього носа, середнього та верхнього носових ходів, то при цьому можливе поранення ґратчастого лабіринту та пошкодження ґратчастої кістки. При хірургічній обробці слід обережно видалити кісткові уламки, кров'яні згустки, сторонні тіла, забезпечити вільний відтік ранового відділення від основи черепа з метою профілактики базального менінгіту. Слід переконатися у наявності чи відсутності ліквореї. Здійснюють ревізію носових ходів за викладеним вище принципом. Нежиттєздатні тканини видаляють. Кістки носа, сошник та раковини вправляють, перевіряють прохідність носових ходів. Останні вводять на всю глибину (до хоан) поліхлорвінілові або гумові трубки, обгорнуті 2 - 3 шарами марлі. Вони забезпечують фіксацію слизової оболонки носа, носове дихання і, певною мірою, попереджають рубцеве звуження носових ходів у післяопераційному періоді. На м'які тканини носа, якщо можна, накладають шви. Кісткові уламки носа, після їх репозиції, фіксують у правильному положенні за допомогою тугих марлевих валиків та смужок липкого пластиру.

Якщо поранення верхньої щелепи супроводжується переломом виличної кістки та дуги, то після обробки кінців фрагментів уламки репонують та закріплюють за допомогою

кісткового шва або в інший спосіб, що дозволяє запобігти западенню кісткових фрагментів. При показаннях проводять ревізію гайморової пазухи.

У разі поранення твердого піднебіння, яке найчастіше поєднується з вогнепальним переломом (відстрілом) альвеолярного відростка, утворюється дефект, що повідомляє порожнину рота з носом, верхньощелепною пазухою. У цій ситуації обробляють кісткову рану за принципом, викладеним вище, а кістковий рановий дефект слід спробувати закрити (усунути) за допомогою м'якотканого клаптя, взятого по сусідству (залишки слизової оболонки твердого піднебіння, слизова оболонка щоки, верхньої губи). Якщо цього зробити неможливо, показано виготовлення захисної роз'єднуючої пластмасової пластинки.

У разі травми очного яблука, коли поранений за характером превалюючого ушкодження надходить у щелепно-лицьове відділення, слід пам'ятати про небезпеку втрати зору у неушкодженому оці внаслідок поширення запального процесу через перехрест зорового нерва на протилежний бік. Профілактика цього ускладнення – енуклеація зруйнованого очного яблука. Бажана консультація окуліста. Однак хірург-стоматолог повинен уміти видаляти дрібні сторонні тіла з поверхні ока, промивати очі та повіки. При обробці рани в області верхньої щелепи слід зберегти цілісність або відновити прохідність нососльозного каналу.

Закінчивши хірургічну обробку кісткової рани, необхідно висікти нежиттєздатні м'які тканини по краях рани до появи капілярної кровотечі. Найчастіше шкіру січуть з відривом 2-4 мм від краю рани, жирову клітковину - трохи більше. Достатність висічення м'язової тканини визначають не лише за капілярною кровотечею, а й за скороченням окремих волокон її при механічному подразненні скальпелем.

Загиблі тканини бажано висікти на стінках і дні рани, якщо це технічно є можливим і не пов'язане з ризиком поранення великих судин або гілок лицьового нерва. Тільки після такого висічення тканин будь-яка рана на обличчі може бути зашита з обов'язковим її дренуванням. Однак залишаються в силі рекомендації щадного висічення м'яких тканин (тільки нежиттєздатних). У процесі обробки м'яких тканин необхідно обов'язково видалити з ранового каналу сторонні тіла, вдруге снаряди, що ранять, у тому числі й уламки зламаних зубів.

Усі наявні в роті рани повинні бути ретельно обстежені незалежно від їх розмірів. Інородні тіла (уламки зубів, кістки), що є в них, можуть стати причиною важких запальних процесів у м'яких тканинах. Обов'язково оглядають мову, обстежують ранові канали з виявлення у ньому сторонніх тіл.

Далі виробляють репозицію та іммобілізацію кісткових уламків. Для цього використовують консервативні та хірургічні методи (остеосинтез) іммобілізації, що і при невогнепальних переломах: шини різних конструкцій (у тому числі назубні), накісткові пластинки із шурупами, позаротові апарати з різною функціональною спрямованістю, у тому числі й компресійно-дистракційні. Використання кісткового шва та спиць Кіршнера недоцільно.

При переломах верхньої щелепи досить часто вдаються до іммобілізації методом Адамса. Репозиція та жорстка фіксація кісткових уламків щелеп є елементом відновлювальної операції. Це також сприяє зупинці кровотечі з кісткової рани, запобігає утворенню гематоми та розвитку ранової інфекції.

Використання шин та остеосинтезу передбачає закріплення уламків у правильному положенні (під контролем прикусу), що при вогнепальному дефекті нижньої щелепи сприяє його збереженню. Це надалі робить необхідним проведення багатоетапних кістковопластичних операцій. Застосування компресійно-дистракційного апарату (КДА) дозволяє зблизити уламки до їх контакту, створює оптимальні умови для ушивання рани в роті за рахунок її зменшення у розмірі та дозволяє

розпочати остеопластику практично відразу після закінчення ПХО. Можливе використання різних варіантів остеопластики, залежно від клінічної ситуації.

Здійснивши іммобілізацію уламків щелеп, приступають до ушивання рани – спочатку накладають рідкісні шви на рани язика, які можуть локалізуватися на його бічних поверхнях, кінчику, спинці, корені, нижній поверхні. Шви слід накладати вздовж тіла язика, а не впоперек його. Накладають шви також на рану під'язикової області, що роблять доступ через зовнішню рану в умовах проведеної іммобілізації уламків, особливо бімаксиллярними шинами. Після цього накладають глухі шви на слизову оболонку присінка рота. Все це покликане ізолювати зовнішню рану від ротової порожнини, що має істотне значення для попередження розвитку ранової інфекції. Поруч із слід спробувати вкрити м'якими тканинами оголені ділянки кістки. Далі накладають шви на червону облямівку, м'язи, підшкірну жирову клітковину та шкіру. Вони можуть бути глухими чи пластинковими.

Глухі шви, згідно з військово-медичною доктриною, після ПХО можна накласти на тканини верхньої та нижньої губи, повік, носових отворів, вушної раковини (навколо так званих природних отворів), на слизову оболонку порожнини рота. В інших областях особи накладають пластинкові шви або інші (матрасні, вузлові), з метою лише зблизити краї рани.

Залежно від термінів зашивання рани наглухо розрізняють:

- первинний шов ранній(накладають відразу після проведення ПХВ вогнепальної рани),

- первинний шов відстрочений(накладають на 4 - 5 добу після проведеної ПХО в тих випадках, коли обробляли або забруднену рану, або рану з ознаками гнійного запалення, що починається в ній, або не представилося можливим повністю висікти некротичні тканини, коли немає впевненості в протіканні післяопераційного періоду за оптимальним варіантом: без ускладнень (накладають його до появи в рані активного росту грануляційної тканини),

- вторинний шов ранній(накладають на 7 - 14 добу на гранулюючу рану, яка повністю очистилася від некротичних тканин. Висічення країв рани та мобілізація тканин можливі, але не обов'язкові),

- вторинний шов пізній(накладають на 15 - 30 добу на рану, що рубцюється, краї якої епітелізуються або вже епітелізувалися і стали малорухомими. Необхідно висікти епітелізовані краї рани і мобілізувати зближувані до зіткнення тканини за допомогою скальпеля і ножиць).

У ряді випадків для зменшення розмірів рани, особливо при наявності великих м'якотканих клаптів, що звисають, а також ознак запальної інфільтрації тканин може бути накладений пластинковий шов. За функціональним призначенням пластинковий шовділять на:

Зближуючий;

Розвантажуючий;

Напрямний;

Глухий (на гранулюючу рану).

У міру зменшення набряку тканин або ступеня їх інфільтрації за допомогою пластинкового шва можна поступово зближувати краї рани, в цьому випадку він зветься «зближуючим». Після повного очищення рани від детриту, коли стає можливим привести краї гранулюючої рани в щільний зіткнення, тобто вшити рану наглухо, зробити це можна за допомогою пластинкового шва, який в даному випадку виконуватиме функцію «глухого шва». У разі коли були накладені звичайні вузлові шви на рану, але з деяким натягом тканин, додатково можна накласти пластинковий шов, який зменшить натяг тканин у зоні вузлових швів. У цій ситуації пластинковий шов виконує функцію «розвантажувального». Для фіксації м'якотканих клаптів на новому місці або в оптимальному положенні, яке

імітує положення тканин до поранення, також можна використовувати пластинковий шов, який виконуватиме функцію «направляючого».

Для накладання пластинкового шва використовують довгу хірургічну голку, за допомогою якої проводять тонкий дріт (або поліамідну, шовкову нитку) на всю глибину рани (до дна), відступивши на 2 см від країв рани. На обидва кінці дроту до зіткнення зі шкірою нанизують спеціальну металеву пластинку (можна використовувати великий гудзик або гумову пробку від пеніцилінового флакона), потім - по 3 дробинки свинцевих. Останні застосовують для закріплення кінців дроту після приведення просвіту рани в оптимальне положення (розплющують спочатку верхні дробинки, розташовані далі від металевої пластинки). Вільні дробинки, розташовані між вже сплющеною дробинкою та пластинкою, використовують для регулювання натягу шва, зближення країв рани та зменшення її просвіту в міру усунення запального набряку в рані.

Лавсанова чи поліамідна (або шовкова) нитка може бути зав'язана вузлом у вигляді «бантика» над пробкою, який за потреби можна розв'язати.

Принцип радикальностіпервинної хірургічної обробки рани за сучасними поглядами передбачає висічення тканин у зоні первинного некрозу, а й у зоні передбачуваного вторинного некрозу, що розвивається внаслідок «бічного удару» (не раніше 72 годин після поранення). Щасливий принцип ПХО, хоч і декларує вимогу радикальності, передбачає економне висічення тканин. При ранній та відстроченій ПХО вогнепальної рани в цьому випадку будуть посічені тканини лише у зоні первинного некрозу.

Радикальна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран обличчя дозволяє знизити кількість ускладнень у вигляді нагноєння рани і розходження швів в 10 разів у порівнянні з ПХО рани з використанням принципу щадного ставлення до тканин, що висікаються.

Слід ще раз відзначити, що при ушиванні рани на обличчі спочатку накладають шви на слизову оболонку, потім м'язи, підшкірно-жирову клітковину та шкіру. У разі поранення верхньої або нижньої губи спочатку зшивають м'язи, потім накладають шов на межі шкіри та червоної облямівки, зашивають шкіру, а потім слизову оболонку губи. За наявності великого дефекту м'яких тканин, коли рана проникає в рот, шкіру зшивають зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює більш сприятливі умови для подальшого пластичного закриття цього дефекту, значно зменшуючи площу рубцезмінених тканин.

Важливим моментом первинної хірургічної обробки ран особи є їхнє дренування. Використовують два способи дренування:

1. Припливно-відливний спосіб,коли до верхнього відділу рани через прокол у тканинах підводять трубку, що приводить, діаметром 3 - 4 мм з отворами. До нижнього відділу рани також через окремий прокол підводять трубку, що відводить, з внутрішнім діаметром 5 - 6 мм. За допомогою розчину антисептиків або антибіотиків здійснюють тривалий лаваж вогнепальної рани.

2. Профілактичне дренуваннясуміжних з вогнепальною раною клітинних просторів піднижньощелепної області та шиї двопросвітною трубкою за методом Н.І. Каншина (через додатковий прокол). Трубка підходить до рани, але не повідомляється із нею. Через капіляр (вузький просвіт трубки) вводять промивний розчин (антисептик), а через широкий просвіт аспірують промивну рідину.

Виходячи з сучасних поглядів на лікування поранених в обличчя в післяопераційному періоді показано інтенсивну терапію. Причому вона має бути випереджальною. Інтенсивна терапія включає кілька основних компонентів (А.В. Лук'яненко):

1. Усунення гіповолемії та анемії, розладів мікроциркуляції.Це досягається проведенням інфузійно-трансфузійної терапії. У перші 3 доби переливають до 3 л середовищ (препарати крові, цільна кров, сольові кристалоїдні

розчини, альбумін та ін.). У подальшому провідною ланкою інфузійної терапії буде гемодилюція, що має виключно важливе значення для відновлення мікроциркуляції у травмованих тканинах.

2. Післяопераційна аналгезія.

Хороший ефект має введення фентанілу (50-100 мг через кожні 4-6 годин) або трамалу (50 мг через кожні 6 годин – внутрішньовенно).

3. Попередження респіраторного дистрес-синдрому дорослих та пневмонії.Досягається ефективним знеболенням, раціональної інфузійно-трансфу-

зійною терапією, поліпшенням реологічних властивостей крові та штучною вентиляцією легень. Провідним попередженням респіраторного дистресс-синдрома дорослих є апаратна штучна вентиляція легень (ШВЛ). Вона спрямована на зниження обсягу легеневої позасудинної рідини, нормалізацію вентиляційно-перфузійного співвідношення, усунення мікроателектазів.

4. Профілактика та лікування розладів водно-сольового обміну.

Вона складається з розрахунку обсягу та складу добової інфузійної терапії, з урахуванням вихідного водно-сольового статусу та втрат рідини позанирковим шляхом. Найчастіше у перші три доби післяопераційного періоду доза рідини становить 30 мл/кг маси тіла. При рановій інфекції її збільшують до 70-80 мл/кг маси тіла пораненого.

5. Усунення надлишкового катаболізму та забезпечення організму енергетичними субстратами.

Енергозабезпечення досягається за допомогою парентерального харчування. Поживні середовища повинні включати розчин глюкози, амінокислоти, вітаміни (група В та С), альбумін, електроліти.

Істотне значення має інтенсивна терапія післяопераційної рани, спрямовану створення оптимальних умов її загоєння шляхом на мікроциркуляцію і місцеві протеолітичні процеси. Для цього використовують реополіглюкін, 0,25% розчин новокаїну, розчин Рінгер-Лока, трентал, контрікал, протеолітичні ферменти (розчин трипсину, хемотрипсину та ін).

Рана – пошкодження будь-якої глибини та площі, при якому порушується цілісність механічних та біологічних бар'єрів тіла людини, що відмежовують його від навколишнього середовища. До лікувальних закладів надходять пацієнти з ушкодженнями, які можуть спричинити фактори різної природи. У відповідь на їхній вплив в організмі розвиваються місцеві (зміни безпосередньо в зоні поранення), регіонарні (рефлекторні, судинні) та загальні реакції.

Класифікація

Залежно від механізму, локалізації, характеру ушкодження розрізняють кілька типів ран.

У клінічній практиці рани класифікують з урахуванням цілого ряду ознак:

• походження ( , операційні, бойові);
• локалізація ушкодження (рани шиї, голови, грудей, живота, кінцівок);
• кількість пошкоджень (поодинокі, множинні);
• морфологічні особливості (різані, рубані, колоті, забите, скальповані, укушені, змішані);
• протяжність та відношення до порожнин тіла (проникні та непроникні, сліпі, дотичні);
• вид травмованих тканин (м'які тканини, кістка, з ушкодженням кровоносних судин та нервових стовбурів, внутрішніх органів).

В окрему групу виділяють вогнепальні поранення, які відрізняються особливою тяжкістю перебігу ранового процесу внаслідок впливу на тканини значної кінетичної енергії та ударної хвилі. Для них характерно:

• наявність ранового каналу (дефект тканин різної протяжності та напрямки з проникненням у порожнини тіла або без нього, з можливим утворенням сліпих «кишень»);
• формування зони первинного травматичного некрозу (ділянка нежиттєздатних тканин, які є сприятливим середовищем для розвитку ранової інфекції);
• утворення зони вторинного некрозу (тканини в цій зоні пошкоджені, але їх життєдіяльність може бути відновлена).

Усі рани, незалежно від походження, вважаються забрудненими мікроорганізмами. У той же час слід розрізняти первинне мікробне обсіменіння в момент травми та вторинне, що настає у процесі лікування. Інфікуванню рани сприяють такі фактори:

• наявність у ній згустків крові, сторонніх тіл, некротичних тканин;
• травматизація тканин під час іммобілізації;
• порушення мікроциркуляції;
• ослаблення імунітету;
• множинні ушкодження;
• тяжкі соматичні захворювання;

Якщо імунний захист організму ослаблений і не здатний впоратися з патогенними мікробами, то рана стає інфікованою.

Фази ранового процесу

Протягом ранового процесу виділяють 3 фази, які планомірно змінюють одна одну.

Перша фаза має основу запальний процес. Відразу після травми відбувається пошкодження тканин та розрив судин, що супроводжується:

• активацією тромбоцитів;
• їх дегрануляцією;
• агрегацією та формуванням повноцінного тромбу.

Спочатку судини реагують на пошкодження миттєвим спазмом, який швидко змінюється паралітичним розширенням в області пошкодження. При цьому підвищується проникність судинної стінки та наростає набряк тканин, що досягає максимуму на 3-4 добу. Завдяки цьому відбувається первинне очищення рани, суть якого полягає у видаленні загиблих тканин та згустків крові.

Вже в перші години після впливу шкідливого фактора через стінку судин у рану проникають лейкоцити, трохи пізніше до них приєднуються макрофаги та лімфоцити. Вони фагоцитують мікроби та загиблі тканини. Так продовжується процес очищення рани та утворюється так звана демаркаційна лінія, яка відмежовує життєздатні тканини від пошкоджених.

Через кілька днів після травми починається фаза регенерації. У цей час формується грануляційна тканина. Особливого значення набувають плазматичні клітини та фібробласти, які беруть участь у синтезі білкових молекул та мукополісахаридів. Вони беруть участь у освіті сполучної тканини, що забезпечує загоєння рани. Останнє може здійснюватись двома способами.

• Загоєння первинним натягом призводить до утворення м'якого сполучнотканинного рубця. Але воно можливе лише при незначному мікробному обсімені рани та відсутності вогнищ некрозу.
• Інфіковані рани гояться вторинним натягом, який стає можливим після очищення ранового дефекту від гнійно-некротичних мас та заповнення його грануляціями. Процес часто ускладнюється формуванням.

Виділені фази характерні всім видів ран, попри їх значні відмінності.

Первинна хірургічна обробка ран

Насамперед слід зупинити кровотечу, потім знезаразити рану, висікти нежиттєздатні тканини і накласти пов'язку, яка запобігатиме інфікуванню.

Запорукою успішного лікування ран вважається своєчасна та радикальна хірургічна обробка. Для усунення безпосередніх наслідків ушкоджень проводиться первинна хірургічна обробка. Вона має такі цели:

• запобігання ускладненням гнійного характеру;
• створення оптимальних умов процесів загоєння.

Основними етапами первинної хірургічної обробки є:

• візуальна ревізія ран;
• адекватне знеболювання;
• розтин всіх її відділів (має виконуватися досить широко для отримання повного доступу до рани);
• видалення сторонніх тіл і нежиттєздатних тканин (шкіру, м'язи, фасції січуть економно, а підшкірну жирову клітковину – широко);
• зупинка кровотечі;
• адекватне дренування;
• відновлення цілісності пошкоджених тканин (кісток, м'язів, сухожиль, судинно-нервових пучків).

При тяжкому стані пацієнта реконструктивні операції можуть виконуватися відстрочено після стабілізації життєво важливих функцій організму.

Заключним етапом хірургічної обробки є накладання швів на шкіру. Причому не завжди це можливо відразу під час операції.

• Первинні шви обов'язково накладають при , проникаючих порожнинних пораненнях, ушкодженнях області обличчя, статевих органів, кисті. Також рана може ушиватися у день операції за відсутності мікробного обсіменіння, впевненості хірурга в радикальності втручання та вільному зближенні країв рани.
• У день операції можуть накладатися провізорні шви, які затягують не відразу, а за певний час за умови неускладненого перебігу ранового процесу.
• Нерідко рана ушивається через кілька діб після операції (первинно відстрочені шви) за відсутності нагноєння.
• Вторично-ранні шви накладають на рану, що гранулює, після її очищення (через 1-2 тижні). Якщо рану доводиться ушивати пізніше і її краї рубцово змінені і ригідні, то спочатку січуть грануляції і розтинають рубці, а потім приступають до вшивання (вторинно-пізні шви).

Слід зазначити, що рубець не такий міцний, як неушкоджена шкіра. Він набуває цих властивостей поступово. Тому доцільно використання шовних матеріалів, що повільно розсмоктуються, або стягування країв рани лейкопластирем, що дозволяє попередити розбіжність країв рани і зміну структури рубця.

До якого лікаря звернутися

При будь-якій рані, навіть на перший погляд невеликий, необхідно звернутися до травмпункту. Лікар повинен оцінити ступінь забруднення тканин, призначити антибіотики, а також провести обробку рани.

Висновок

Незважаючи на різні види ран за походженням, глибиною, локалізації принципи їх лікування подібні. При цьому важливо вчасно та в повному обсязі провести первинну хірургічну обробку області ушкодження, що допоможе уникнути ускладнень надалі.

Про те, як правильно обробити рану дитині, розповідає лікар-педіатр Є. О. Комаровський.

Під первинною хірургічною обробкоюрозуміють перше за рахунком (у даного пораненого) втручання, вироблене за первинними показаннями, тобто щодо самого пошкодження тканин як такого. Вторинна хірургічна обробка- це втручання, вжите за вторинними показаннями, т. е. щодо наступних (вторинних) змін у рані, викликаних розвитком інфекції.

При деяких видах вогнепальних поранень показання до первинної хірургічної обробки ран відсутні, тому поранені не піддаються цьому втручанню. Надалі у такій необробленій рані можуть утворитися значні осередки вторинного некрозу, що спалахує інфекційний процес. Аналогічна картина спостерігається в тих випадках, коли показання до первинної хірургічної обробки були очевидними, але поранений пізно надійшов до хірурга і ранова інфекція вже встигла розвинутися. У подібних випадках виникає необхідність операції по вторинним показанням - у вторинній хірургічній обробці рани. У таких поранених першим рахунком втручанням виявляється вторинна хірургічна обробка.

Нерідко показання до вторинної обробки виникають у разі, якщо вироблена первинна хірургічна обробка не запобігла розвитку ранової інфекції; таку вторинну обробку, здійснену після первинної (тобто другу за рахунком), називають також повторною обробкою рани. Повторну обробку іноді доводиться проводити до розвитку ранових ускладнень, т. е. за первинними показаннями. Це буває тоді, коли першу обробку не вдалося здійснити повноцінно, наприклад, через неможливість рентгенологічного дослідження пораненого з вогнепальним переломом. У таких випадках фактично первинну хірургічну обробку виконують у два прийоми: при першій операції проводять переважно обробку рани м'яких тканин, а при повторній - обробку кісткової рани, репозицію уламків і т. д. Техніка вторинної хірургічної обробки часто така ж, як і первинної, але іноді вторинна обробка може зводитися лише забезпечення вільного відтоку відокремлюваного з рани.

Основне завдання первинної хірургічної обробки рани- Створити несприятливі умови для розвитку ранової інфекції. Тому ця операція виявляється тим ефективнішим, чим раніше вона проводиться.

За термінами виконання операції прийнято розрізняти хірургічну обробку – ранню, відстрочену та пізню.

Ранньою хірургічною обробкоюназивають операцію, зроблену до розвитку інфекції у рані. Досвід показує, що хірургічні обробки, зроблені в перші 24 години з моменту поранення, здебільшого «випереджають» розвиток інфекції, тобто відносяться до категорії ранніх. Тому при різних розрахунках щодо планування та організації хірургічної допомоги на війні за ранню хірургічну обробку умовно приймають втручання, виконані в першу добу після поранення. Однак ситуація, в якій проводиться етапне лікування поранених, нерідко змушує відкладати операцію. Профілактичним введенням антибіотиків вдається у ряді випадків зменшити небезпеку такого зволікання - затримати розвиток ранової інфекції і, таким чином, продовжити термін, протягом якого хірургічна обробка рани зберігає своє превентивне (попереджувальне) значення. Таку обробку, зроблену хоч і з зволіканням, але до появи клінічних ознак ранової інфекції (розвиток якої затримано антибіотиками), називають відстроченою хірургічною обробкою рани. При розрахунках та плануванні за відстрочену обробку приймають втручання, виконані протягом другої доби з моменту поранення (за умови, що пораненому систематично вводять антибіотики). Як рання, так і відстрочена обробка рани здатна у ряді випадків попередити нагноєння рани та створити умови для її загоєння первинним натягом.

Якщо рана за характером ушкодження тканин підлягає первинній хірургічній обробці, то й поява чітких ознак нагноєння не перешкоджає оперативному втручанню. У такому разі операція вже не попереджає нагноєння рани, але залишається потужним засобом профілактики грізніших інфекційних ускладнень і може усунути їх, якщо вони встигли виникнути. Таку обробку, виготовлену при явищах нагноєння рани, називають пізньої хірургічної обробки.При відповідних розрахунках до категорії пізніх відносять обробки, виконані після закінчення 48 (а у поранених, які не отримували антибіотиків, після закінчення 24) годин з моменту поранення.

Пізня хірургічна обробка раниздійснюється з тими самими завданнями та технічно так само, як і рання чи відстрочена. Виняток становлять випадки, коли втручання робиться тільки внаслідок інфекційного ускладнення, що розвивається, а пошкодження тканин за своїм характером не вимагає оперативного лікування. У цих випадках операція зводиться переважно до забезпечення відтоку відокремлюваного (розкриття флегмони, затікання, накладання контрапертури тощо). Класифікація хірургічних обробок ран залежно від термінів виконання значною мірою умовна. Цілком можливі випадки розвитку тяжкої інфекції в рані через 6-8 годин після поранення і, навпаки, випадки дуже тривалої інкубації ранової інфекції (3-4 доби); обробка, яка за часом виконання представляється відстроченою, часом виявляється пізньої. Тому хірург повинен виходити в першу чергу зі стану рани та з клінічної картини в цілому, а не лише з терміну, що минув з поранення.

Серед засобів, що запобігають розвитку ранової інфекції, важливу, хоч і допоміжну, роль відіграють антибіотики. Внаслідок своїх бактеріостатичних та бактерицидних властивостей вони зменшують небезпеку спалаху інфекції в ранах, що зазнали хірургічної обробки, або в тих, де обробка визнана зайвою. Антибіотики відіграють важливу роль, коли ця операція вимушено відкладається. Їх слід приймати якомога швидше після поранення, та повторними введеннями до, під час та після операції підтримувати ефективну концентрацію препаратів у крові протягом кількох днів. З цією метою застосовують ін'єкції пеніциліну та стрептоміцину. Однак в умовах [Етапного лікування ураженим зручніше вводити з профілактичною метою препарат, що має пролонговану дію, стрептоміцелін (по 900 000 ОД внутрішньом'язово 1-2 рази на добу, залежно від тяжкості поранення та термінів первинної хірургічної обробки рани). Якщо ін'єкції стрепто-міцелліну здійснити неможливо, перорально призначають біоміцин (по 200000 ОД 4 рази на добу.). При великих руйнуваннях м'язів і затримці наданням хірургічної допомоги бажано поєднувати стрептоміцелін з біоміцином. При значних пошкодженнях кісток застосовують тетрациклін (у тих самих дозуваннях, що й біоміцин).

Показання до первинної хірургічної обробки рани відсутні при наступних видах поранень:а) наскрізних кульових пораненнях кінцівок з точковим вхідним та вихідним отворами, за відсутності напруги тканин в ділянці рани, а також гематоми та інших ознак ушкодження великої кровоносної судини; б) кульових або дрібноосколочних пораненнях грудей і спини, якщо немає гематоми грудної стінки, ознак роздроблення кістки (наприклад, лопатки), а також відкритого пневмотораксу або значної внутрішньоплевральної кровотечі (в останньому випадку виникає необхідність торакото-мії); в) поверхневих (не проникають зазвичай глибше підшкірної клітковини), часто множинних, пораненнях дрібними осколками.

У випадках рани зазвичай містять значної кількості мертвих тканин та його загоєння найчастіше протікає без ускладнень. Цьому зокрема може сприяти застосування антибіотиків. Якщо ж надалі в такій рані розвинеться нагноєння, то показанням до вторинної хірургічної обробки з'явиться в основному затримка гною в раневому каналі або навколишніх тканинах. При вільному відтоку рану, що відокремлюється, зазвичай лікують консервативно.

Первинна хірургічна обробка протипоказанау поранених, які перебувають у стані шоку (тимчасове протипоказання), та у агонирующих. За даними, отриманими за час Великої Вітчизняної війни, загальна кількість первинних хірургічних обробок, що не підлягають, складає близько 20-25% всіх уражених вогнепальною зброєю (С. С. Гірголав).

Військово-польова хірургія, А.А. Вишневський, М.І. Шрайбер, 1968

Хірургічна обробка ран- оперативне втручання, що полягає у широкому розсіченні рани, зупинці кровотечі, висіченні нежиттєздатних тканин, видаленні сторонніх тіл, вільних кісткових уламків, згустків крові з метою профілактики ранової інфекції та створення сприятливих умов для загоєння рани. Розрізняють два види хірургічних обробок ранпервинну та вторинну.

Первинна хірургічна обробка рани- перше оперативне втручання щодо пошкодження тканин. Первинна хірургічна обробка ранмає бути одномоментною та вичерпною. Вироблена в 1-у добу після поранення, вона називається ранньою, на 2-у добу - відстроченою, через 48 годз моменту поранення – пізньої. Відстрочена та пізня хірургічні обробки ранє вимушеним заходом при масовому надходженні поранених, коли неможливо виконати хірургічну обробку у ранні терміни всім нужденним. Важлива правильна організація сортування медичного ,при якій виділяють поранених з кровотечею, що продовжується, накладеними джгутами, відривами і великими руйнуваннями кінцівок, ознаками гнійної та анаеробної інфекції, які потребують негайної хірургічній обробці ран. Іншим пораненим хірургічна обробка рани може бути відстрочена. При перенесенні первинної Х. о. р на більш пізні терміни провидять заходи, що зменшують небезпеку виникнення інфекційних ускладнень, призначають антибактеріальні засоби. За допомогою антибіотиків можливе лише тимчасове пригнічення життєдіяльності ранової мікрофлори, що дозволяє відстрочити, а не запобігти розвитку інфекційних ускладнень. Пораненим у стані травматичного шокуперед хірургічною обробкою ранпроводять комплекс протишокових заходів. Тільки при кровотечі, що триває, допустимо виконати хірургічну обробку невідкладно при одночасному проведенні протишокової терапії.

Обсяг оперативного втручання залежить від характеру поранення. Колоті та різані рани з незначними ушкодженнями тканин, але з утворенням гематом або кровотечею підлягають лише розсіченню з метою зупинення кровотеч та декомпресії тканин. Рани великих розмірів, обробку яких можна провести без додаткового розсічення тканин (наприклад, великі дотичні рани), підлягають тільки висіченню, наскрізні та сліпі рани, особливо з переломами кісток багатооскольчатими, - розсічення і висічення. Рани зі складною архітектонікою раневого каналу, великими ушкодженнями м'яких тканин і кісток розсікають і січуть; виробляють також додаткові розрізи та контрапертури для забезпечення кращого доступу до ранового каналу та дренування рани.

Хірургічну обробку здійснюють, суворо дотримуючись правил асептики та антисептики. Метод анестезії обирають з урахуванням тяжкості та локалізації рани, тривалості та травматичності операції, тяжкості загального стану пораненого.

Висічення шкірних країв рани слід виконувати дуже ощадливо; видаляють лише нежиттєздатні, розмозжені ділянки шкіри. Потім широко розсікають апоневроз, роблять додатковий розріз області кутів рани в поперечному напрямку, щоб розріз апоневрозу мав Z-подібну форму. Це необхідно для того, щоб апоневротичний футляр не здавлював набряклі м'язи після поранення та операції. Далі краї рани розводять гачками і січуть пошкоджені нежиттєздатні м'язи, які визначають за відсутністю в них кровоточивості, скорочувальної здатності та характерної пружності м'язової тканини. При проведенні первинної обробки ранні терміни після поранення часто важко встановити межі нежиттєздатних тканин; крім того, можливий пізній некроз тканин, що згодом може вимагати повторної обробки рани.

При вимушеній відстроченій або пізній хірургічній обробці ранмежі нежиттєздатних тканин визначаються більш точно, що дозволяє висікти тканини в межах демаркацій, що намітилися. У міру висічення тканин з рани видаляють сторонні тіла і дрібні кісткові уламки, що вільно лежать. Якщо при хірургічній обробці ранвиявляють великі судини або нервові стволи, їх обережно тупими гачками тимчасово відтісняють убік. Фрагменти пошкодженої кістки, зазвичай, не обробляють, крім гострих кінців, здатних викликати вторинну травматизацію м'яких тканин. На прилеглий шар непошкоджених м'язів накладають рідкі шви для прикриття оголеної кістки з метою профілактики гострого травматичного остеомієліту. М'язами прикривають також оголені магістральні судини та нерви, щоб уникнути тромбозу судин та загибелі нервів. Що стосується поранень пензля, стопи, особи, статевих органів, дистальних відділів передпліччя і гомілки тканини висічуть особливо економно, т.к. широке висічення в цих областях може призвести до стійкого порушення функцій або утворення контрактур і деформацій. У бойових умовах хірургічну обробку рандоповнюють реконструктивно-відновлювальними операціями: накладання швів на судини та нерви, фіксація переломів кісток металевими конструкціями тощо. У разі мирного часу реконструктивно-відновлювальні операції зазвичай є складовою первинної хірургічної обробки ран. Операцію завершують інфільтрацією стінок рани розчинами антибіотиків, дренуванням.Доцільна активна аспірація раневого відділення, що відокремлюється за допомогою силіконових перфорованих трубок, підключених до вакуум-апаратів. Активну аспірацію можна доповнити зрошенням рани антисептичним розчином та накладенням на рану первинного шва, що можливо лише при постійному спостереженні та лікуванні у стаціонарі.

Найбільш суттєві помилки при хірургічній обробці ран: надмірне висічення незміненої шкіри в області рани, недостатнє розсічення рани, що позбавляє можливості зробити надійну ревізію ранового каналу і повне висічення нежиттєздатних тканин, недостатня наполегливість у пошуках джерела кровотечі, туга тампонада рани з метою гемостазу, застосування для дренування.

Вторинна хірургічна обробка ранипроводиться у випадках, коли первинна обробка не дала ефекту. Показаннями до вторинної хірургічній обробці ранє розвиток ранової інфекції (анаеробної, гнійної, гнильної), гнійно-резорбтивної лихоманки або сепсису, викликаного затримкою тканинного відокремлюваного, гнійними затіками, навколораневим абсцесом або флегмоною. Обсяг вторинної хірургічної обробки рани може бути різним. Повна хірургічна обробка гнійної рани має на увазі висічення її в межах здорових тканин. Часто, однак, анатомічні та оперативні умови (небезпека ушкодження судин, нервів, сухожиль, суглобових сумок) дозволяють виконати лише часткову хірургічну обробку такої рани. При локалізації запального процесу в процесі ранового каналу останній широко (іноді з додатковим розсіченням рани) розкривають, видаляють скупчення гною, січуть вогнища некрозу. З метою додаткової санації рани проводять її обробку пульсуючим струменем антисептика, променями лазера, ультразвуком низької частоти, а також вакуумування. Надалі застосовують протеолітичні ферменти, вугільні сорбенти у поєднанні з парентеральним введенням антибіотиків. Після повного очищення рани при хорошому розвитку грануляцій допустимо накладення швів вторинних.При розвитку анаеробної інфекції вторинна хірургічна обробка проводиться найбільш радикально, а рану не вшивають. Обробку рани завершують дренуванням її однією або декількома силіконовими дренажними трубками та накладенням швів на рану.

Система дренажів дозволяє у післяопераційному періоді промивати порожнину рани антисептиками та активно дренувати рану при підключенні вакуум-аспірації (див. Дренування). Активне аспіраційно-промивне дренування рани дозволяє значно скоротити терміни її загоєння.

Лікування ран після їх первинної та вторинної хірургічної обробки проводиться з використанням антибактеріальних засобів, імунотерапії, загальнозміцнюючої терапії, протеолітичних ферментів, антиоксидантів, ультразвуку та ін. Ефективне лікування поранених в умовах гнотобіологічної ізоляції (див. Абактеріальне кероване середовище), а при анаеробній інфекції - із застосуванням гіпербаричної оксигенації.

Бібліогр.:Давидовський І.В. Вогнепальна рана людини, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябін І.І. та Алексєєв А.В. Хірургічна обробка ран, БМЕ, т. 26, с. 522; Долінін В.А. та Бісенков Н.П. Операції при пораненнях та травмах, Л., 1982; Кузін М.І. та ін Рани та ранова інфекція, М., 1989.