Розрив матки симптоми та ознаки. Погрозливий розрив матки, причини, клініка, діагностика, акушерська тактика

Розрив матки належить до одним із найважчих акушерських ускладнень і посідає 7 – 8 місце серед причин материнської смертності. Незважаючи на значний прогрес у медицині, розрив матки досі не втратив актуальності. Сьогодні частота цієї патології становить 0,1 – 0,5%.

Розриви матки та їх класифікація

Розрив матки – це порушення цілісності її стінок. Вирізняють мимовільний (спонтанний) розрив і насильницький. У всьому світі користуються класифікацією розриву матки за Персіаніновим:

А. За часом походження:

1. розрив під час вагітності;
2. розрив під час пологів.

Б. За патогенетичною ознакою:

1. мимовільний розрив матки:
   1. механічний – за наявності механічної перешкоди для народження плода;
   2. гістопатичний – при патологічних змінах стінки матки;
   3. механогістохімічний - поєднання механічної перешкоди та зміни стінки.
2. насильницький розрив матки:
   1. травматичний (грубе втручання під час пологів за відсутності перетягування нижнього сегмента або випадкова травма);
   2. змішаний (зовнішнє вплив за наявності перетягування нижнього сегмента).

В. За клінічним перебігом:

1. загрозливий розрив;
2. розрив, що почався;
3. розрив, що відбувся.

Г. За характером ушкодження:

1. тріщина (надрив);
2. неповний розрив (що не проникає в черевну порожнину);
3. повний розрив (що проникає в черевну порожнину).

Д. По локалізації:

1. розрив дна матки;
2. розрив тіла матки;
3. розрив нижнього сегмента;
4. відрив матки від склепінь.

Причини розриву матки

У виникненні розривів матки задіяно два фактори. Це патологічні зміни стінки матки та механічні перешкоди. Найчастіше розрив матки має комбіновану природу походження. Однак не слід забувати і про насильницькі фактори, більшість з яких належать до ятрогенних. До причин розривів матки належать:

• функціональні перешкоди при проходженні плода по родових шляхах (клінічно вузький таз, дискоординація пологової діяльності, дистоція шийки матки та інші);
• механічні перешкоди (невідповідність головки плода та розмірів малого тазу: великий плід, анатомічно вузький таз; міома матки, особливо в нижньому сегменті, аномалії розвитку матки, статевий інфантилізм);
• структурні зміни міометрія (рубець на матці після міомектомії або перфорації, численні та вишкрібання порожнини матки, запальні процеси матки, ускладнені пологи, велика кількість пологів в анамнезі);
• акушерські посібники (поворот на ніжку, накладення акушерських щипців, вакуум-екстрактора, екстракція плоду за тазовий кінець тощо);
• травми живота;
• невиправдана стимуляція окситоцином та простагландинами.

Клінічна картина розриву матки

Погрозливий розрив матки

Погрозливий розрив матки характеризується бурхливою родовою діяльністю або, навпаки, слабкими та неефективними сутичками. Породілля неспокійна, кидається і кричить від болю. Відзначається різка болючість при пальпації нижнього сегмента, напруженість та болючість круглих зв'язок матки. Матка набуває форми «пісочного годинника» за рахунок зміщення контракційного кільця на рівень або вище пупка, при цьому плід знаходиться в нижньому сегменті. Також відсутнє просування головки плода, при вбиванні його у вхід малого таза пальпується велика родова пухлина. Передня губа шийки матки ущемляється і набрякає, характерний набряк піхви та зовнішніх статевих органів. Відзначається прискорене сечовипускання, ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Описана картина загрозливого розриву матки характерна при тривалому спостереженні за породіллю при неправильному веденні пологів. Але на сьогоднішній день прояви загрози розриву матки стерті, що пов'язано з широким використанням знеболювальних засобів.

Розрив матки, що відбувся

При розриві матки, що відбувся, хвора відчуває раптовий різкий біль у животі на висоті сутички. Болі можуть бути внизу живота та в попереку, що нерідко розцінюється як родова діяльність. Потім перейми припиняються, форма матки змінюється, а безпосередньо під шкірою живота промацуються частини плода (вихід плода, іноді разом з плацентою в черевну порожнину). Стан породіллі різко погіршується, стає тяжким. Пульс частий, слабкого наповнення (ниткоподібний), артеріальний тиск прогресуюче падає. З піхви можливі невеликі кров'янисті виділення. Внаслідок пошкодження маткових та плацентарних судин кров накопичується у черевній порожнині, з'являються ознаки подразнення очеревини, сеча з домішкою крові. Серцебиття плода не вислуховується внаслідок його загибелі протягом кількох хвилин після розриву. При пальпації матки відзначається різка болючість, форма матки відповідає нормі. З'являються ознаки геморагічного шоку. Відзначається здуття та парез кишечника, жінка приймає вимушене становище, будь-які рухи доставляють біль.

Лікування розриву матки

Розрив матки, незалежно від стадії, є екстреною ситуацією. Лікування лише оперативне. При загрозливому розриві матки необхідно припинити родову діяльність за допомогою внутрішньовенного наркозу та проведення ШВЛ на місці, до підготовки породіллі. Хворі нетранспортабельні та оперуються у тому лікувальному закладі, де перебувають. Під час кесаревого розтину після народження плода матка витягується з малого тазу для проведення ревізії.

При лінійних розривах матки, невеликому безводному проміжку та відсутності інфекції допускається їх ушивання з обов'язковим дренуванням черевної порожнини.

При повному розриві матки із значним пошкодженням країв рани, або наявністю заочеревинної гематоми, вираженого інфекційного процесу та пошкоджених маткових артерій обсяг операції розширюється до видалення матки (надпахвальна ампутація, екстирпація, перев'язка внутрішніх клубових артерій). В обов'язковому порядку дренується черевна порожнина, через дренаж у післяопераційному періоді вводяться розчини антибіотиків.

Одночасно проводиться протишокова терапія та поповнюється крововтрата (переливання плазми, еритроцитарної маси, розчинів декстранів).

Розриви матки зустрічаються в 0,1-0,5% всіх пологів, але цей стан загрожує життю матері та плоду і може стати причиною смерті. Рівень сучасної медицини дозволяє спрогнозувати та знизити ймовірність ускладнення, проте це не змінює статистику. Пояснення криється у причинах, що привертають до розриву матки під час пологів.

Фактори ризику та основні причини

Є кілька теорій, які намагаються пояснити походження травми. Основоположником однієї з них є Бандль, який пов'язував патологію із механічними причинами. Він описував процес як перерозтягнення нижнього сегмента матки, яке виникає через великий розмір плода та одночасно вузький таз породіллі. Але теорія не могла пояснити, чому травма відбувається при народженні дитини невеликого розміру.

Цю теорію доповнили дослідження Я. Ф. Вербова, який вважав, що виникнення дефекту стінки необхідні патологічно змінені тканини. Стан виникає на тлі хронічного ендометриту, після багаторазових абортів та вишкрібань, ендометріозу або рубцевих змін.

Нині причини розриву матки значно розширено. Вважається, що гістологічні зміни у стінці привертають до утворення дефекту, а механічні чи насильницькі дії запускають процес.

До гістологічним причин відносять такі:

• після операцій (кесарів розтин, пластика вродженої аномалії, видалення міоматозного вузла, перфорація);
• хронічний запальний процес;
• щільне прикріплення плаценти;
• дистрофічні зміни після частих вишкрібань;
• інфантилізм та вроджені аномалії розвитку;
• біохімічні зміни при затяжних пологах.

Дефект може утворитися не тільки на місці рубця або зміненої стінки, травма зустрічається в ділянці рудиментарного рогу. У такому разі розрив відбувається у терміні 16-20 тижнів вагітності за умови, що плід прикріпився у ділянці рудиментарного рогу. Клінічні прояви патології нагадують трубний аборт.

Механічні причини поєднують випадки, які призводять до невідповідності розмірів плода та тазу жінки:

• клінічно чи анатомічно вузький таз;
• гідроцефалія;
• лобове передлежання чи задній вид лицьового;
• порушення вставлення головки;
• поперечне чи косо положення плода;
• пухлини міометрію;
• родовий канал із рубцевими змінами;
• пухлини або кісткові деформації у тазі.

Поява ускладнення іноді спровокована насильницькими діями, які є результатом неправильного застосування хірургічних або акушерських маніпуляцій:

• накладання акушерських щипців;
• прийом Крістеллера;
• вилучення плоду за тазовий кінець;
• внутрішній поворот;
• виведення головки Морісо-Левре;
• звільнення закинутих ручок при тазовому передлежанні;
• плодоруйнівні операції.

До насильницьких причин відносять випадкові травми, які можуть виникати поза пологами.

Особливості механізму

Дискоординований тип родової діяльності стає однією з найчастіших причин ускладнення. Стан розвивається в результаті родостимуляції, до якої відсутні показання, або при індивідуальних особливостях організму (про показання та протипоказання родової стимуляції читайте). До них відноситься порушення рівноваги у вегетативної нервової системи з переважанням впливу парасимпатичного відділу. Такий розрив відбувається під час пологів на тлі підвищеного тонусу міометрія. Сутички при стимуляції стають частіше та не послаблюються.

Тиск у матці змінюється стрибкоподібно, замість поступового розходження м'язових волокон вони різко розтягуються. За наявності патологічних змін утворюється тріщина.

Розрив, який відбувається переважно через механічну перешкоду, протікає по іншому механізму. Плід не може просуватися родовим каналом, тому міометрій зміщується на дно, а нижній сегмент натягується. Головка дитини притискає шийку до кісток тазу, розвивається застій крові та набряк. Мінімальна товщина стінки матки з ймовірністю розриву у цьому стані становить кілька міліметрів. Коли тканини більше не можуть натягуватись, запускається наступний процес:

• розрив стінок судин;
• освіта гематоми;
• формування тріщини;
• наприкінці відбувається неповний чи повний розрив матки.

Механізм насильницького розриву під час пологів пов'язаний із додатковим впливом на матку, яка вже перебуває у критичному стані. Переростання нижнього сегмента при стані клінічно вузького тазу та тиск на маточне дно призведе до посилення натягу тканин та появи дефекту.

Прийнято вважати, що здоровий міометрій не схильний до утворення розриву. Якщо у здорової жінки виникає невідповідність розміру голівки плода та родових шляхів, то в нормі пологи зупиняться. Патологічно змінені тканини після аборту, вишкрібання, запалення характеризуються наявністю сполучної тканини, порушенням кровопостачання. Гістологічні зміни відбуваються на клітинному рівні, тому іноді їх неможливо помітити під час обстеження.

Така змінена стінка здатна розтягуватись під час вагітності, може витримати скорочення при нормальних пологах, але не здатна перенести додаткове навантаження.

Після будь-якої операції на внутрішніх статевих органах, що супроводжувалася розрізом стінки, частина м'язових клітин краю рани гине. У момент загоєння ранова поверхня заповнюється новими міоцитами та сполучною тканиною, але відновлення структури не відбувається. Якщо після формування рубця пройшло недостатньо часу, а вагітність настала, то неповноцінність його тканин може спричинити розрив матки по рубцю.

Варіанти пологової травми

Розрізняють кілька різних варіантів розриву матки, які стали основою різних підходів до класифікації патологічного стану. Виходячи з особливостей механізму формування, виділяють:

• мимовільний - виникає без зовнішнього впливу через патологічні зміни в стінці і порушень родової діяльності;
• насильницький – під час проведення акушерських маніпуляцій та операцій.

Клінічний перебіг визначає стадію:

• загрозливий;
• починається;
• що відбувся.

Характер пошкоджень може бути різним:

1. Тріщиною називають невеликий надрив ділянки маткової стінки.
2. Неповний розрив – це поява дефекту лише у слизовій та м'язовій оболонці. Зовнішня серозна залишається цілою. Такий тип ушкодження найчастіше спостерігається на бічних поверхнях нижнього сегмента або по ребру матки. Травма супроводжується внутрішньою кровотечею з утворенням величезної гематоми між зв'язками матки.
3. Повний дефект зустрічається найчастіше. Він характеризується пошкодженням всіх шарів стінки.

Розриви матки: рис. 1 - по рубцю після кесаревого розтину; Мал. 2 - неповний, у нижньому сегменті з розвитком гематоми

Найчастіше надрив відбувається у нижньому сегменті. Ця ділянка найбільше витончується під час пологів. Але можлива й інша локалізація:

• у маточному дні;
• з бокових стінок;
• в тілі;
• відрив матки від склепінь піхви.

Розрив матки – це стан, що з періодом виношування плода. Тому причини розриву поза вагітністю не можна розглядати з такої точки зору. Порушення цілісності стінки у невагітних частіше відносять до перфорації.

Клінічні прояви різних стадій процесу

Ознаки розриву матки різноманітні і залежить від стадії процесу. Для клінічних проявів має значення механізм і час, коли відбувається травма. Іноді при виражених змінах стінки симптоми на початковому етапі мінімальні, відбувається поступове розповзання тканин, яке важко діагностувати.

Погрозливий

За наявності неспроможного рубця чи запальних змін тканин може статися у терміні після 30 тижнів гестації. Розтягнення міометрія у період досягає максимуму. У жінки з'являються такі симптоми:

• іррадіюючий біль унизу живота та попереку, який неможливо чітко локалізувати;
• зниження артеріального тиску;
• убогі кров'янисті виділення зі статевих шляхів;
• зниження життєвих показників плода

У період розродження загрозливий розрив проявляється іншою симптоматикою:

• стрімка родова діяльність;
• перерозтягнення нижнього сегмента та зміна форми живота;
• різка болючість при торканні матки;
• сильний вагінальний набряк та набряклість статевих органів;
• безперервне підтікання навколоплідних вод.

Симптоми пологової травми можуть бути стертішими через частого застосування знеболювальних засобів.

Розпочатий

Для наступного етапу характерні всі перелічені вище симптоми, але вони можуть спостерігатися в різних поєднаннях і більш виражені.

Сутички набувають різкої хворобливості, іноді супроводжуються судомами. Різкий біль у животі в ділянці матки зберігається поза сутичками. Стан жінки збуджений, зіниці розширені, з'являється почуття страху. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів убогі, може бути затримка сечовипускання або домішки крові в сечі. Головка плода перестає просуватися родовими шляхами, над лоном з'являється помітне вибухання.

Погіршується стан плоду. Він може стати надмірно активним. За даними КТГ відбуваймося уповільнення або прискорення серцевого ритму, тони стають приглушеними. Якщо цьому етапі не надано допомогу, то загибель плоду настає у 80% випадків.

Здійснений

Симптоми події відповідають клінічним ознакам масивної кровотечі. Але спочатку з'являється різкий біль у животі. Жінка може відчути, наче всередині щось розірвалося. Сутички при цьому різко припиняються, а плід затихає та гине. Форма живота змінюється, під шкірою відчуваються частини тіла плода. Стан жінки тяжкий, переважають ознаки кровотечі:

• зниження тиску;
• блідість шкіри;
• сухість в роті;
• слабкість, втрата свідомості;
• тахікардія;
• погано промацується пульс.

Зі статевих шляхів посилюється кровотеча. Матка набуває неправильної форми, зміщується вгору. Розрив по рубцю надає конфігурацію, що вибухає, з'являється випинання по передній стінці. При неповному розриві та формуванні гематоми вона пальпується як об'ємне утворення, яке примикає до бічної поверхні.

Якщо надрив стався в період вигнання плода, то дитина може залишитися живою і не мати ознак кисневого голодування. Але відразу після народження стан породіллі різко погіршується, починається масивна кровотеча, з'являються ознаки геморагічного шоку.

Діагностичні прийоми

Ще в період виношування проводиться обстеження вагітних та визначення їх у групу за ризиком аномалій родової діяльності. Якщо в анамнезі є відомості про аборти, хронічний ендометрит, попередні пологи шляхом кесаревого розтину або операції, це збільшує шанси отримати травму.

Обов'язково проводиться оцінка спроможності рубця. Пологи через природні шляхи після першого кесарева не протипоказані, але найчастіше в пострадянських країнах вважають за краще провести друге кесарево.

– це патологічний стан, що характеризується порушенням цілісності стінок матки під час пологової діяльності. До основних клінічних проявів відносяться різко болючі посилені сутички, порушення сечовипускання, ознаки крововтрати та еректильної чи торпідної фази шоку. Діагностика розривів матки ґрунтується на попередньому зборі анамнезу та виявленні характерних симптомів, за необхідності – даних УЗД. Терапевтична тактика полягає у розродженні шляхом кесаревого розтину, серединної лапаротомії або плодоруйнівних операцій із зупинкою кровотечі, зшиванням розриву або екстирпацією матки надалі.

Лікування розриву матки

Терапевтична тактика при розриві матки зводиться до максимально швидкого розродження та зупинки кровотечі. У всіх випадках цей стан є прямим показанням до негайного оперативного втручання. Незалежно від стадії проводиться поповнення ОЦК шляхом внутрішньовенної інфузії препаратів крові або кровозамінників та профілактика бактеріальних ускладнень за допомогою антибактеріальних засобів.

При стані загрозливого розриву матки здійснюється негайне припинення родової активності матки. Це забезпечується медикаментозною міорелаксацією на фоні загального знеболювання. Далі в залежності від наявності ознак життєдіяльності плода виконується кесарів розтин або краніотомія. При розриві матки, що почався і відбувся, показана серединна лапаротомія з метою повноцінної ревізії черевної і маткової порожнин. Також такий доступ дозволяє провести висічення країв та зшивання невеликих розривів або екстирпацію при масивних ушкодженнях, інфікуванні чи множинному розморожуванні тканин. При неповних розривах матки проводиться випорожнення гематоми та виконання гемостазу.

Прогноз та профілактика розриву матки

Прогноз для жінки при розриві матки безпосередньо залежить від тяжкості пошкоджень, обсягу крововтрати та сучасності надання допомоги. Прогноз для дитини при повному розриві матки, як правило, залишається несприятливим, що обумовлено відшаруванням плаценти. Превентивні заходи по відношенню до розривів матки мають на увазі попередній виняток всіх обставин, за яких виявляється надмірна дія на стінки органа. Для цього вагітній необхідно регулярно відвідувати жіночу консультацію та проходити повноцінне обстеження. За наявності факторів, які потенційно можуть викликати розрив матки, спосіб розродження підбирається акушером-гінекологом, що індивідуально лікує.

Погрозливий розрив матки під час пологів. Етіологія, діагностика, лікування.

Частота розривів матки становить 0,1-0,05% від загальної кількості пологів. Серед причин материнської смертності розриви матки посідають одне з перших місць. Кожен випадок розриву матки у вагітної або породіллі підлягає раебору для з'ясування обставин, що призвели до важкого травматизму акушерського матері ().

Класифікація..

I. За часом походження.

Розрив під час вагітності.

Розрив під час пологів.

П.За патогенетичним ознакою.

1. Мимовільні розриви матки:

а) механічні (при механічній перешкоді для розродження та здорової стінки матки);

б) гістопатичні (при патологічних змінах стінки матки);

в) механічно-гістопатичні (при поєднанні механічної перешкоди та змін стінки матки).

2. Насильницькі розриви матки:

а) травматичні (грубе втручання під час пологів за відсутності перетягування нижнього сегмента або випадкова травма);

б) змішані (зовнішнє вплив за наявності перетягування нижнього сегмента).

ІІІ. По клінігському тегенію.

Погрозливий розрив.

Розрив, що почався.

Розрив, що відбувся.

IV. За характером ушкодження.

Тріщина (надрив).

Неповний розрив (що не проникає в черевну порожнину).

Повний розрив (що проникає в черевну порожнину).

V. По локалізації.

Розрив дна матки.

Розрив тіла матки.

Розрив нижнього сегмента.

Відрив матки від склепінь.

Етіологія та патогенез. В даний час доведено, що в патогенезі розриву матки важливе значення мають поєднання гістопатичного фактора з механічним. Патологічні зміни м'яза матки є сприятливим фактором, а механічна перешкода – вирішальним. Від переважання тієї чи іншої залежить особливості патогенезу і клінічної картини розриву.

За теорією L Bandl (1875), розрив матки є наслідком перерозтягнення нижнього сегмента, пов'язаного з механічною перешкодою для народження плода. Під впливом родової діяльності плід ніби виганяється у переростаний нижній сегмент. У цей момент будь-який, навіть незначний, зовнішній вплив призводить до розриву переростаного нижнього сегмента матки.

Перешкоди під час пологів, що сприяють розриву матки, різноманітні: вузький таз, великий плід, неправильні вставлення голівки, неправильні положення плода, фіксовані в малому тазі пухлини яєчника або матки, значні рубцеві зміни шийки матки.

Я. Вербов на початку XX століття в історичній суперечці з Л. Бандлем доводив, що причина розривів матки полягає в морфологічних змінах стінки матки, що підтвердилося при гістологічних дослідженнях стінок матки після розривів. В даний час виявлено, що при затяжних пологах відбувається значне порушення енергетичного метаболізму, що супроводжується накопиченням токсичних сполук, що ушкоджують тканини, - біохімічна травма матки. М'яз матки стає в'ялим, легко рветься. Розрив матки відбувається на тлі ослаблених скорочень чи дискоординованої пологової діяльності.

Причини неповноцінності міометрія різноманітні: інфантилізм та вади розвитку матки (матка бідна на м'язову тканину, менш еластична), рубцеві зміни у зв'язку з абортами, ускладнений перебіг попередніх пологів, інфекції. Найбільш частою причиною неповноцінності м'язового шару матки є рубець після кесаревого розтину, що передував, особливо при прикріпленні плаценти в області рубця.

Клінічна картина загрозливого розриву матки.За наявності перешкоди для проходження плода симптоми виникають у II періоді пологів. Стан породіллі неспокійний, вона скаржиться на почуття страху, сильні безперервні болі в животі та попереку, незважаючи на введення спазмолітиків. Родова діяльність може бути сильною, а сутички частими, інтенсивними, болючими; поза сутичками матка погано розслаблюється. У повторнородящих жінок родова діяльність може бути недостатньо. Матка переростята, особливо стоншується область нижнього сегмента, при його пальпації з'являється болючість. При повному відкритті маткового зіва межа між тілом матки і нижнім сегментом (контракційне кільце) зміщується до рівня пупка, в результаті дещо змінюється форма матки - «пісочний годинник» (рис. 92), напружуються круглі маткові зв'язки, сечовипускання болісно, ​​прискорене або відсутнє внаслідок синдрому здавлення сечового міхура.

При загрозливому розриві матки пальпація частин плода утруднена через напруження матки. Нижній сегмент, навпаки, переростяться, витончений. При диспропорції розмірів тазу та головки плода визначається позитивна ознака Вастена. Відсутнє просування передлежачої частини плода; з'являється виражена родова пухлина на голівці плода; набрякають шийка матки та зовнішні статеві органи. Вперше клінічну картину загрозливого розриву матки при механічному перешкоді народження плода описав Л. Бандль (1875).

Згодом Я. Вербов описав особливості розривів матки у багаторожалих, коли м'язова тканина заміщається сполучнотканинною. Клінічна картина подібних розривів менш яскрава, як із механічному перешкоді, а родова діяльність носить бурхливий характер, симптоматика загрозливого розриву наростає поступово і натомість слабкої родової діяльності.

Клінічна картина розриву матки, що почався.та ж, що й за загрозливого. Надрив стінки матки, що відбувається, додає нові симптоми: сутички приймають судомний характер або слабкі сутички супроводжуються різкою хворобливістю, з піхви з'являються кров'янисті виділення, в сечі виявляється кров. Виникають симптоми гіпоксії плода, порушується ритм та частота серцебиття.

Нерідко клінічні ознаки розриву матки, що почався, важко диференціювати від загрозливого розриву, і точний діагноз може бути встановлений тільки при огляді матки під час операції, що дозволило деяким акушерам відмовитися від поділу цих станів, об'єднавши їх в одну групу - загрозливий розрив матки. Особливо важко диференціювати загрозливий і розрив матки, що почався, за наявності на матці рубця після кесаревого розтину. Вагітна або породілля скаржиться на дискомфортні відчуття (тяжкість, невиразні болі) у нижніх відділах живота. При зовнішньому обстеженні іноді виявляється підвищений тонус матки і завжди – болючість по ходу рубця. У деяких жінок можна пальпувати витончення деяких ділянок рубця. У багатьох жінок (не у всіх!) Стан рубця можна визначити при ультразвуковому скануванні.

Допомога породіллі з ознаками загрозливого або розриву матки, що починається, повинна бути надана як тільки поставлений діагноз, оскільки розрив матки може наступити найближчим часом. Насамперед слід припинити родову діяльність за допомогою інгаляційного фторотанового наркозу або внутрішньовенного введення β-адреноміметиків. Коли настане повне розслаблення матки, хвору можна перекладати на каталку та транспортувати до операційної.

При загрозливому або розриві матки, що почався, пологи закінчують операцією кесаревого розтину. При розтині черевної порожнини може бути виявлений серозний випіт, набряк передньої черевної стінки, сечового міхура, дрібноточкові крововиливи на серозній оболонці матки. Нижній сегмент, як правило, витончений. Розсічення матки в нижньому сегменті слід обережно, не форсуючи розведення циркулярних волокон, бо розріз може продовжитися на область судинного пучка. З великою обережністю слід витягувати дитину, особливо при поперечному положенні плода, великому плоді, вираженому асинклітизму, розгинальних вставлення, клінічно вузькому тазі.

Після вилучення плоду та посліду матку необхідно вивести з черевної порожнини та уважно всю оглянути.

Одночасно з наданням допомоги матері необхідні заходи щодо пожвавлення новонародженого, оскільки при загрозливому або розриві матки, що почався, внаслідок важких гемодинамічних розладів у судинах матки і фетоплацентарного комплексу, а також в результаті «шнуруючого» впливу переростаного нижнього сегмента матки на судини голови, шиї тулуба плода у внутрішньоутробної дитини розвивається гіпоксія, яка переходить в асфіксію новонародженого.

При мертвому недоношеному плоді пологи можна закінчити плодоруйнівною операцією під повноцінним наркозом.

Клінічна картина розриву матки, що відбувся. Симптоми досить яскраво виражені, і діагноз, на відміну від загрозливого розриву, не становить труднощів. Момент розриву матки супроводжується відчуттям сильного раптового «кинджального» болю, іноді відчуття, що в животі щось урвалося, розірвалося. Породілля скрикує, хапається за живіт. Родова діяльність, яка до цього часу була бурхливою або середньою силою, раптово припиняється. Матка втрачає свої контури, пальпація її стає хворобливою, з'являються симптоми подразнення очеревини.

Плід виходить із порожнини матки і промацується під шкірою поруч із маткою; серцебиття плода не вислуховується. Зі статевих шляхів можуть з'явитися кров'янисті виділення. Однак частіше кровотеча відбувається у черевну

порожнину. Ступінь крововтрати та характер розриву матки визначають картину геморагічного (і травматичного) шоку. Якщо не надати породіллі термінову медичну кваліфіковану допомогу, хвора загине. Материнська летальність при розривах матки, що відбулися, досягає 80%. Причиною смерті є геморагічний та травматичний шок.

Розрив матки може настати в кінці пологів, симптоми його можуть виявитися не такими яскравими. Тому, якщо в процесі II періоду пологів з'являються кров'яні виділення незрозумілої причини, народжується мертвий плід (або в стані важкої асфіксії) і раптово погіршується стан породіллі, необхідно терміново провести ретельне ручне обстеження стінок матки.

Клінічна картина розривів матки по рубцю в нижньому сегменті після перенесеного кесаревого розтину має особливості. Симптоми можуть бути не дуже яскравими, відзначаються менша кровотеча та рідкісний розвиток шоку. Так відбувається, якщо розрив обмежився областю старого рубця і не перейшов на незмінений м'яз або при розривах, прикритих припаяними до області рубця сальником, кишечником, високо зміщеним сечовим міхуром.

Важко діагностуються неповні розриви матки у нижньому сегменті, коли порушується цілісність очеревини пузырно-маточной складки, а сам розрив є продовженням розриву шийки матки. Однією з головних ознак такого розриву є виникнення та збільшення заочеревинних гематом, які виявляють поряд з маткою. У хворих з'являються симптоми внутрішньої кровотечі до розвитку геморагічного шоку. Необхідно терміново оглянути шийку матки в дзеркалах і, виявивши глибокий розрив її, що переходить на склепіння піхви, зробити ручне обстеження стінок матки, звертаючи особливу увагу на нижній сегмент на стороні розриву шийки.

Головною причиною розриву матки під час вагітності є гістопатологічні зміни міометрію в результаті раніше перенесених оперативних втручань на матці (кесарів розтин, міомектомія, зашивання перфораційного отвору після аборту), рідше після тяжких запальних процесів у матці. Клінічна картина розривів матки під час вагітності не має виражених симптомів, протікає атипово. Полегшує діагностику ретельно зібраний анамнез, виходячи з якого можна запідозрити неповноцінність рубця. Цю патологію можна припустити, якщо при попередніх пологах або післяпологовому періоді у хворої були ознаки інфікування. До них відносяться: затяжна течія родового акту, тривалий безводний проміжок, підвищення температури в післяопераційному періоді, загоєння рани черевної стінки вторинним натягом.

Хвора скаржиться на неприємні відчуття у нижніх відділах живота, болі, почуття тяжкості. З'являються слабкість, запаморочення. При об'єктивному обстеженні виявляють блідість шкірних покривів, тахікардію, іноді зниження артеріального тиску. Детальна пальпація всіх відділів живота виявляє локальну болючість у ділянці старого рубця. При аускультації серцевих тонів плода виявляються ознаки гіпоксії. У деяких випадках допомагає встановити правильний діагноз ультразвукове дослідження, що виявляє нерівномірну товщину рубця. Подробиці про клінічну течію та діагностику розриву матки по старому рубцю дивись у розділі 38.

Лікування. При розриві матки, що відбулося, негайно проводиться черевосічення на фоні лікування геморагічного шоку і повноцінного знеболювання. При розтині черевної порожнини здійснюють її ревізію, видаляють мертвий плід, що вільно лежить. Потім оглядають матку, особливо судинні пучки, по обидва боки, оскільки нерідко матка рветься по бічній стінці у місці перетину м'язових волокон. Встановлюють кількість пошкоджень, їхнє місце, глибину проникнення розривів, стан нижнього сегмента матки, звертаючи увагу на структуру стінки. Ретельно оглядають сусідні органи (сечовий міхур), які можуть бути пошкоджені при насильницьких розривах матки. Обсяг операції (зашивання розриву, ампутація, екстирпація матки) залежить від часу з моменту розриву матки, характеру змін стінки матки, віку породіллі, інфекції. У поодиноких випадках вдається зашити матку. Типичним операцією при розриві матки, що відбувся, є її екстирпація.У деяких випадках виробляють ампутацію матки. При термінальному стані хворий операція проводиться у два-три етапи, з операційною паузою після зупинки кровотечі, під час якої тривають реанімаційні заходи боротьби з шоком.

Профілактика. Для попередження розривів матки виявляють вагітні групи ризику та своєчасно госпіталізують їх у допологове відділення. У стаціонарі їх ретельно обстежують та виробляють раціональний план розродження: плановий кесарів розтин або ведення пологів через природні родові шляхи. Групу ризику складають вагітні: 1) із рубцем на матці; 2) багаторожали з ускладненим перебігом пологів; 3) з великою кількістю абортів або абортом, що протікали з ускладненнями; 4) з вузьким тазом, великим плодом, неправильним становищем плода.