Ревматизм м'яких тканин симптоми та лікування. Симптоми та лікування ревматизму м'яких тканин

Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин (Синонім позасуглобовий)

характеризуються патологічними змінами різних тканин, що знаходяться в безпосередній близькості суглобів - сухожилля та їх піхви, синовіальних сумок, зв'язок, фасцій, апоневрозів, підшкірної клітковини.

Розрізняють первинні ревматичні захворювання - власне хвороби навколосуглобових тканин дистрофічного та (рідше) запального характеру, що виникають при інтактних суглобах або поєднуються з остеоартрозом. У їх походження основну роль відіграє, обумовлена ​​професійними, побутовими або спортивними навантаженнями, а також інші, ендокринно-обмінні порушення (, цукровий, ожиріння), нейрорефлекторні та вегетативно-судинні впливи, що погіршують трофіку навколосуглобових тканин (наприклад, при остеохондро). неповноцінність сухожильно-зв'язувального апарату (гіпермобільності суглобів); Вторинні ревматичні захворювання – переважно запальні ураження навколосуглобових утворень, зумовлені переходом патологічного процесу з боку змінених суглобів; часто бувають проявом системних захворювань (наприклад, синдром Рейтера, ревматоїдного артриту, подагричного артриту).

Патологічний процес локалізується, як правило, у сухожиллях, що несуть найбільше навантаження, де в результаті механічного перенапруги виникають дефекти окремих фібрил, вогнища некрозу, вторинне з подальшим склерозом, гіалінозом та звапнінням. Початкові зміни зазвичай відбуваються у місцях прикріплення сухожиль до - ентезисах. Термін «» поширюється на зміни різного характеру, що виникають у місцях прикріплення до кісток як сухожиль, а й зв'язок, капсул суглобів, апоневрозів.

Процес може бути обмеженим або поширюватися на інші ділянки та його піхву (Тендовагініт), (Бурсіт). Первинно чи вдруге можуть уражатися (), якими проходять сухожилля, котрий іноді самого суглоба (), що різко обмежує його функцію. Для позначення цих змін, які клінічно важко буває розмежувати через анатомічну близькість перерахованих тканинних утворень, використовують узагальнюючий термін «періартроз».

Контрактура Дюпюїтрена- Ущільнення долонного апоневрозу, що призводить до контрактури пальців (див. Дюпюїтрена контрактура).

Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин нижніх кінцівок.Періартрит тазостегнового суглоба обумовлений ураженням сухожиль середнього та малого сідничних м'язів у місцях прикріплення їх до великого рожна. стегнової кістки, а також синовіальні сумки цієї області. Причинами є, фізична, статичні порушення (укорочення кінцівки, різні захворювання тазостегнового суглоба). Болі у верхньозовнішньому відділі стегна виникають при ходьбі, вщухають у спокої. При пальпації виявляється локальна болючість в області великого рожна стегнової кістки. При рентгенографії можуть бути виявлені в області великого рожна, а також ділянки обвапнених сухожиль.

Періартрит колінного суглобахарактеризується болями в області внутрішньої поверхніколінного суглоба, що з'являються під час рухів і стихають у спокої. При пальпації на медіальній стороні колінного суглоба нижче проекції суглобової щілини визначається обмежена болючість м'яких тканин, іноді невелика їхня припухлість та .

Підколінна кіста(Підколінний бурсит, Бейкера) виникає, як правило, при різних захворюваннях колінного суглоба. У підколінній ямці визначається локальне обмежене, різних розмірів вибухання тканин округлої формимістить рідину. великих розмірівможе спускатися міжмішковими просторами на задню поверхню гомілки, а також розриватися. У разі відзначаються різкий біль у області литкового м'яза, болючість при пальпації та гіпертермія тканин

Тендиніт сухожилля п'яти, підошовного апоневрозу і бурситсиновіальних сумок в області п'яткової кісткихарактеризуються локальними болями та хворобливістю при пальпації. При рентгенологічному дослідженніможна виявити кальцифікацію п'яткового сухожилля, підошовного апоневрозу в місцях прикріплення в кістці п'яти, а у разі хронічного перебігу запальних змін цих структур при хворобі Бехтерева та інших серонегативних спондилоартритах - поверхневу деструкцію (ерозії) п'яткової кістки.

Інші ревматичні захворювання м'яких тканин. Дифузний зозинофільний (Шульман) системний фасцій, запальної (аутоімунної) природи, що характеризується набряком, клітинною інфільтрацією, тенденцією до спаяння тканини уражених фасцій з підшкірною клітковиною та підлягаючими м'язами, розвитком фіброзу. Морфологічними особливостямиє різке потовщення фасцій та наявність у складі клітинних інфільтратів. великої кількостіеозинофілів (останнє спостерігається не завжди). не з'ясовано. У ряду хворих на захворювання передує надмірна.

Початок частіше гострий. Хворі відзначають набряк і почуття скутості переважно у проксимальних відділах однієї чи кількох кінцівок, обмеження рухів. Щільний набряк може поширюватися і на . В окремих місцях (зазвичай в області плечей і стегон) шкіра набуває апельсинової кірки через спаяння її з поверхнево розташованою зміненою фасцією. М'язова слабкістьне спостерігається. Характерні минуща, збільшення ШОЕ, гіпергамма-глобулінемія. У ряді випадків диференціальний проводять з системною склеродермією(Склеродермія) та Дерматоміозит ом. На відміну від них еозинофільний фасціїт повністю виліковується кортикостероїдами, проте для цього потрібно багатомісячна .

Фіброзіт(Фіброміалгія). Ці терміни частіше застосовуються для позначення стійких поширених м'язово-скелетних болів, що не мають чіткої морфологічної основи та можливо пов'язані з порушеннями сприйняття болю (синдром перебільшення болю). Спостерігається переважно у емоційно лабільних жінок. Як правило, відзначаються порушення сну, слабкість у ранкові години та скутість, швидка. Болі посилюються в стресової ситуаціїв холодну сиру погоду. При пальпації виявляються характерні по локалізації болючі точки, про які самі хворі навіть не підозрюють: в області трапецієподібних м'язів, передніх відділів ребер, зовнішніх надвиростків стегна та ін ШОЕ та інші лабораторні тести не змінені. Необхідні, легка гімнастика, а також слабкі анальгетики на ніч.

Бібліогр.:Астапенко М.Г. та Ереліс П.С. Позасуставні захворювання м'яких тканин опорно-рухового апарату, М., 1975; Боснєв Ст плечо - рука, . з болг., Пловдів, 1978; Насонова В.А. та Астапенко М.Г. Клінічна, с. 535, М., 1989; Травелл Дж.Г. та Сімонс Д.Г. Міофасціальні болі, т. 1-2, пров. з англ., М., 1989.

Ектопію кришталиків, рухливі кришталики, а також спостерігаються при синдромі Марфана анізокорію, відсутність реакції зіниць на світло, ністагм, гідроцефалію, дисплазію мозку, нецукровий діабет, вегетативні порушення, розлади психіки відносять до ектодермальних пороків розвитку . Прогноз захворювання залежить від рівня вираженості кардіоваскулярних порушень. Слід додати, що розвиток аортальної недостатностіможе наступити у хворих віком від 50-80 років. Іноді розвивається підгострий бактеріальний ендокардит.

Синдром Е лерса - Данло (гіпереластичність шкіри, «розбовтаність» суглобів, «індійська гуттаперчева людина») - захворювання, успадковане за аутосомнодомінантним типом, обумовлене первинним дефектом синтезу колагену. Характерні чотири клінічні варіанти синдрому: 1) ранима шкіра, утворення келоїдних рубців внаслідок дефіциту або відсутності III типу колагену; 2) гіпереластичність шкіри у поєднанні з вродженою пороком серця за відсутності розбовтаності суглобів; 3) гіпереластичність шкіри; .

Клінічна картина хвороби залежить від ступеня впливу описаних вище генетичних дефектів сполучної тканини та загалом може виявлятися певними ознаками. У пацієнтів іноді знаходять випіт у колінних суглобах внаслідок постійного травмування чи розбовтаності суглобів. Хода подібних хворих нагадує ходу хворих на спинну сухотку. Описані звичні підвивихи і вивихи ключично-грудинного зчленування, плечових суглобів, головки променевої кістки, надколінка. У хворих як яскраві клінічні симптоми спостерігаються ненормальна рухливість пальців у міжфалангових суглобах у дорсальному напрямку, вивихи пальців у п'ястнофалангових суглобах. З інших характерних клінічних ознакможна відзначити незарощення дужок хребців, кіфосколіоз, genu recurvatum, арахнодактилію, деформацію зубів, грижі, плоску або порожнисту стопу, блакитні склери, ектопію кришталика, кальцифіковані гематоми. Шкіра бархатистого вигляду, нагадує вологу замшу, стає блискучою, витонченою. Відзначено гіперпігментацію шкіри в області колінних суглобів, підборіддя, ліктьових суглобів.

Слід звернути увагу на погану загоєння шкірних ран, надмірну кровоточивість, хоча дані коагулограми не показують відхилень від норми. З боку внутрішніх органівмають місце емфізема легень, пневмоторакс, уроджені вади серця. З віком гіпереластичність шкіри та розбовтаність суглобів зменшуються.

ЗАХВОРЮВАННЯ М'ЯКИХ ОКОЛОСУСТАВНИХ ТКАНИН

Ревматичні процеси в навколосуглобових тканинах відносяться до позасуглобових захворювань м'яких тканин опорно-рухового апарату, що часто об'єднуються під загальною назвою«Внесуставний ревматизм». В цю велику групурізних за своїм походженням і клініці патологічних процесів входять захворювання як тканин, розташованих у безпосередній близькості до суглобів, тобто навколосуглобових тканин (сухожилля м'язів, їх піхви, слизові сумки, зв'язки, фасції та апоневрози), так і тканин, що знаходяться на деякому віддалені від суглобів (м'язи, нервово-судинні утворення, підшкірна жирова клітковина).

Найбільш вивченими є захворювання навколосуглобових тканин, що мають чітко окреслені локалізацію та клінічні прояви, у той час як РБ м'яких тканин,

які стосуються навколосуглобових, відрізняються менш чіткою клінічною симптоматикоюта часто невизначеною локалізацією. У цьому розділі ми торкнемося лише захворювань м'яких околосуставных тканин.

До цих процесів насамперед належать тендиніти, тендовагініти, бурсити, тендобурсити, лігаментити, а також фіброзити.

Захворювання м'яких навколосуглобових тканин дуже поширені. При обстеженні 6000 населення були виявлені у 8% осіб [Астапенко М. Г., Еряліс П. С., 1975]. Поразка навколосуглобового апарату частіше виникає у жінок віком 34-54 років, особливо в осіб фізичної праці.

Патогенез та патологічна анатомія.Захворювання м'яких навколосуглобових тканин може бути запального чи дегенеративного характеру.

Запальні захворювання цих тканин найчастіше є вторинними та виникають у результаті поширення запального процесу із суглоба при артритах різного походження. Самостійні, первинні захворювання навколосуглобових тканин мають G своїй основі переважно дегенеративний процес, дуже схожий на те, що спостерігається при артрозах. Так як причини виникнення дегенеративного процесу в суглобових та навколосуглобових тканинах ідентичні, то часто спостерігається одночасний розвиток дегенеративних змін у цих тканинах, тобто артрози часто супроводжуються періартритами, тендовагінітами та іншими ураженнями навколосуглобового апарату. Однак часто може виникати дегенеративний процес (з наступним невеликим реактивним запаленням) в м'яких навколосуглобових тканинах при зовсім інтактних суглобах.

Схожість етіології та патогенезу дегенеративних захворювань суглобів та навколосуглобових тканин дає привід деяким авторам розглядати артрози та первинне захворюваннянавколосуглобових тканин як клінічні варіанти єдиного патологічного процесу

Первинний дегенеративний процес навколосуглобового апарату найчастіше локалізується в сухожиллях (постійно несуть велике навантаження). Внаслідок постійного натягу та мікротравматизації у погано васкуляризованій тканині сухожилля спостерігаються розриви окремих фібрил з утворенням вогнищ некрозу з гіалінізацією та звапнінням колагенових волокон. Надалі відбуваються склерозування і звапніння цих вогнищ, а в сусідніх добре зрошуваних синовіальних утвореннях (піхви, сухожилля, серозні сумки), а також у самих сухожиллях з'являються ознаки реактивного запалення подібно до тих, які виявляються при артрозах.

Описані вище процеси найчастіше розвиваються у місці прикріплення сухожиль до кістки, у про інсерціях сухожиль. При цьому ізольоване ураження сухожилля (тендиніт) досить швидко переходить у тендобурсит у зв'язку з включенням у процес прилеглої серозної сумки. Одночасно у зв'язку з реакцією периоста у місці контакту з ним ураженого сухожилля розвивається тендоперіостит.

Гістологічно в осередку некрозу сухожилля спостерігається деполімеризація глікозаміногліканів (мукополісахаридів) з утворенням фібриноїдної речовини, лейкоцитарною та гістіоцитарною реакцією навколо та подальшим склерозуванням та кальцифікацією. Страждають найчастіше на інсерції коротких і широких сухожиль, що несуть велике навантаження, наприклад, сухожилля коротких ротаторів плеча.

При реактивному бурейті у серозній сумці спостерігають гіперемію, набряк із швидким накопиченням серозного чи гнійного ексудату у порожнині сумки. Результат цього процесу здебільшого сприятливий: розсмоктуються вогнища некрозу, ексудат та кальцифікати. Однак у деяких випадках мають місце залишкові явища у вигляді фіброзного зрощення стінок сумок та сухожильного піхви, що ускладнює ковзання сухожилля при його скороченні та розслабленні та веде до функціональних порушень.

Хоча ураження синовіальних утворень (синовіальних піхв, серозних сумок) найчастіше поєднується з ураженням сухожиль, проте може протікати та ізольовано, іноді поширюючись на прилеглі сухожилля та викликаючи вторинний тендиніт. Дегенеративний процес у сухожиллях дуже часто поєднується з подібним ураженням зв'язок, особливо в тих випадках, коли довгі і тонкі сухожилля проходять через вузькі зв'язкові канали (на кистях і стопах). Анатомічні співвідношення тут настільки тісні, що часом важко вирішити питання про первинність ураження тієї чи іншої тканини, тобто розвивається первинний тендовагініт або лігаментит. У цих випадках обидва терміни (тендовагініт та лігаментит) нерідко використовують як синоніми.

Поразка апоневрозів і широких фасцій (фіброзити) характеризується переважанням фіброносклеротичних процесів. Вони можуть бути поширеними (наприклад, ураження всього долонного апоневрозу) або осередковими (утворення фіброзних вузликів). У початковій фазі спостерігається серознофіброзний випіт, який змінюється вираженою фібробластичною проліферацією з утворенням вузликів та наступними фібрознорубцевими змінами, що іноді призводять до утворення. стійких контрактур.

Різноманітність патоморфологічних змін зумовлює й великий поліморфізм клінічних проявів захворювань навколосуглобових тканин. Таким чином, виділяють такі основні процеси навколосуглобових тканин.

Тендиніт – ізольоване дегенеративне ураження сухожилля (з невеликим вторинним запаленням). Зазвичай це перша коротка фаза дегенеративного процесу навколосуглобових тканинах.

Тендовагініт (теносиновіт) часто є другою фазою патологічного процесу, що розвивається внаслідок зіткнення ураженого сухожилля з добре зрошуваними синовіальними тканинами.

Лігаментит – запальна поразка позасуглобових зв'язок; найчастіше зв'язкового каналу, через який проходить сухожилля в області променево-зап'ясткового та гомілковостопного суглобів.

Кальцифікація - відкладення солеї кальцію в осередках некрозу та в серозних сумках.

Бурсит - локальне запалення серозної сумки, що розвивається найчастіше внаслідок контакту з ураженим сухожиллям (тендобурсит).

Поразки сухожилля, крім того, зазвичай класифікуються переважною локалізації патологічного процесу. Поєднання ураження інсерції сухожилля та прилеглих до нього утворень – періоста та серозної сумки – називається періартритом. Цей процес найчастіше розвивається в коротких і широких сухожиллях, що несуть велике функціональне навантаження. Ураження середньої частини сухожилля та його піхви (найчастіше це тонкі та довгі сухожилля) позначають як тендовагініт або теносипсвіт. Поразка, що локалізується в області сухожильно-м'язової зв'язки, називається м і о т е нд і н і т.

Фасціїт та апоневрозит-захворювання фасції та апоневрозів – зазвичай називають загальним терміном «фіброзит».

Етіологія самостійних захворювань навколосуглобових тканин дуже схожа на етіологію артрозів. Головною причиноювиникнення цих хворобливих синдромів є мікротравматизація професійна, побутова або спортивна, що пояснюється поверхневим розташуванням м'яких навколосуглобових тканин та їх великим функціональним навантаженням. Встановлено, що стереотипні рухи, що тривало повторюються, ведуть до розвитку дегенеративного процесу в сухожиллях, колагенових волокнах і зв'язках з наступним невеликим реактивним запаленням у прилеглих добре васкуляризованих утвореннях - піхвах і серозних сумках. Про це свідчить часте розвиток періартритів, тендовагінітів, бурситів у спортсменів, танцівників, малярів, скрипалів,

друкарок. Сильна фізична перенапруга та пряма травма також можуть спричинити періартрит та інші ураження м'яких тканин.

Велике значення мають нейрорефлекторні та нейротрофічні впливи, які погіршують трофіку та харчування м'яких навколосуглобових тканин, сприяють розвитку в них дегенеративного процесу. Нейрорефлекторний генез таких захворювань, як плечолопатковий періартрит при інфаркті міокарда, нейротрофічний синдром «плечо – кисть», тендиніт плеча при шийному спондильозі є встановленим фактом.

Однак можливість розвитку хворобливих синдромів у м'яких навколосуглобових тканинах у осіб при звичайному навантаженні на ці тканини (що не перевищує фізіологічну), які не мають впливу нейрорефлекторних факторів, свідчить про те, що існує ряд причин, що зменшують резистентність тканин до звичайного фізіологічного навантаження. До них в першу чергу відносяться ендокриннообмінні порушення, на що вказує часте розвиток захворювань у жінок клімактеричному періоді, особливо хворих на ожиріння, захворювання печінки та жовчних шляхів. Про це свідчить часте поєднання періартритів і артрозів, що мають подібний генез. Як і при артрозах, при цьому процесі не можна виключити значення генетичного фактора, вродженої слабкості сухожильно-зв'язувального апарату або його підвищеної реактивності до дії різних факторів, що погіршують харчування та трофіку навколосуглобових тканин. Конкретні механізми впливу цих причин на розвиток дегенеративного процесу в навколосуглобових тканинах ще не вивчені, але їхнє значення підтверджується практикою.

Існує ряд факторів, що провокують, сприяють розвитку даної патології. Добре відомий вплив охолодження та вогкості, що пов'язують із переподразненням шкірних рецепторів та спазмом капілярів, що порушує мікроциркуляцію в навколосуглобових тканинах, місцевий обмін та трофіку. Клінічний досвідпоказує, що провокуючим фактором розвитку захворювання навколосуглобових тканин у деяких випадках є осередкова інфекція. У більшості випадків виникнення хворобливих синдромів у навколосуглобових тканинах є результатом поєднаного впливу кількох патогенетичних факторів.

клініка. При ураженнях сухожильного апарату клінічні прояви - біль та обмеження рухів - спостерігаються лише після включення до патологічний процессиновіальних утворень - сухожильного піхви та серозних сумок. Первинне ізольоване ураження сухожилля зазвичай не проявляється ніякими клінічними симптомами. Клінічні прояви захворювання м'яких періартикулярних тканин мають деякі особливості, що дозволяють провести диференціальну діагностику із захворюваннями суглобів, що іноді становить труднощі через близьку топографію, а іноді і тісний контакт суглобових і позасуглобових тканин (наприклад, інсерції м'язових сухожиль і окістя епіфізів). Болі, що виникають при ураженні сухожиль, по-перше, виникають або посилюються тільки при рухах, пов'язаних з ураженим сухожиллям, тоді як всі інші рухи через інтактність самого суглоба та інших сухожиль залишаються вільними та безболісними. По-друге, вони з'являються лише за активних рухах, коли має місце напруга ураженого сухожилля. Пасивні рухи через відсутність скорочення даного сухожилля безболісні.

При пальпації ураженої області визначається не дифузна болючість або болючість по ходу суглобової щілини;

як це спостерігається при захворюванні суглобів, а локальні болючі точки, відповідні місцям прикріплення до кістки інсерції сухожилля або анатомічного розташування самого сухожилля. Виявляється невелика і досить чітко окреслена припухлість у ділянці ураженого сухожилля або серозної сумки (на противагу дифузній при артриті).

Локалізація уражень навколосуглобових тканин визначається інтенсивністю їхнього функціонального навантаження. Уражаються головним чином сухожилля рук, що пов'язано з безліччю та різноманітністю функції верхніх кінцівок, що призводить до майже постійної напруги цих сухожиль. Дегенеративні захворювання суглобів локалізуються, навпаки, найчастіше в суглобах ніг, що є опорними, отже, що несуть велике функціональне навантаження.

Найбільш частою локалізацією періартритів на верхньої кінцівкиє область плеча, де короткі ротатори плеча і сухожилля двоголового м'яза постійно схильні до великого функціонального навантаження, причому у важких умовах (проходження сухожиль у вузькому просторі). Це спричиняє частого виникненнятсндоперіоститу надостної та підостної м'язів, подакроміального тендобурситу і теносіновіту довгої головки двоголового м'яза.

В ділянці ліктьового суглоба періартрити виникають рідше. Зазвичай розвивається тендоперіостит в області прикріплення сухожиль розгинача та супінатора передпліччя до зовнішнього виростка плеча (зовнішній епікондиліт). Рідше зустрічається тендобурсит сухожиль, що прикріплюються до внутрішнього виростка плеча (внутрішній епікондиліт), і тендоперіостит сухожилля двоголового м'яза, що прикріплюється до акроміону (акроміалгія).

Частою локалізацією дегенеративного процесу на верхніх кінцівках є довгі та тонкі сухожилля зап'ястя та кисті, які проходять у вузьких фібрознокісткових каналах. Розвиваються різноманітні болючі синдроми - тендовагініт сухожиль м'язів, що відводять і розгинають великий палець (хвороба де Кервена), тендовагініт ліктьового розгинача кисті (ліктьовий стилоїдит), тендовагініт згиначів пальців (синдром зап'ястного каналу) і ін. контрактури пальці.

На нижніх кінцівках ураження сухожильного апарату та зв'язок зустрічається набагато рідше. В ділянці тазостегнового суглоба може розвинутися тендобурсит сухожиль сідничних м'язів у місці їх прикріплення до великого бугра (трохантерит) та клубової поперекового м'яза у місці його прикріплення до малого бугра.

В області коліна розвивається тендобурсит сухожиль, що прикріплюються до внутрішньої поверхні коліна і до бугристості великогомілкової кістки.

Стопа і гомілковостопна область є місцем найчастішої локалізації дегенеративного процесу в сухожиллях, які, як і на кисті, проходять у вузьких зв'язкових каналах, а також у місці прикріплення ахіллового сухожилля до п'яткового бугра (ахіллодинію) і в місці прикріплення до кістки п'яти підошовних м'язів і підошовного апоневрозу (з розвитком п'яткового бурситу)

Перераховані ураження сухожиль, зв'язок та апоневрозів, що ускладнюються реакцією серозних сумок та сухожильних піхв, можуть спостерігатися як ізольовано, так і

в різних комбінаціях.

У 30-40% хворих на рентгенограму виявляються кальцифікати по ходу ураженого сухожилля, а також періостальна реакція – ущільнення та невеликі остеофіти у місці прикріплення сухожилля до кістки (тендоперіостит).

Клінічні форми.Періартрити. Це дегенеративне ураження сухожиль у місці прикріплення їх до кістки з подальшим розвитком реактивного запалення в ураженому сухожиллі та у довколишніх серозних сумках.

За аналогією з дегенеративними захворюваннями суглобів ураження інсерцій сухожиль і прилеглих тканин слід назвати періартрозами, оскільки у основі лежить дегенеративний процес із наступним невеликим вторинним запаленням. Однак за традицією, що укорінилася, їх продовжують називати періартритами.

Плечолопатковий періартрит (ПЛП) є найчастішою формою і, за даними Robecchi A. (1952), становить 80% від числа всіх ревматичних захворювань плеча. Це зумовлено тим, що сухожилля м'язів, що прикріплюються в області плечового суглоба, постійно перебувають у стані великої функціональної напруги (пов'язаної з відведенням та ротацією плеча), що призводить до раннього розвитку дегенеративного процесу.

ПЛП зустрічається головним чином у жінок старше 40 років і частіше буває правостороннім, що пов'язано з більшим навантаженням та мікротравматизацією правого плеча, але може бути двостороннім.

Рух руки в плечі здійснюється складною фізіологічною системою, в якій, окрім «справжнього» плечового суглоба, велика роль належить так званому другому плечовому суглобу. Цей суглоб утворюється не суглобовими поверхнями, а капсульносухожильними та кістковом'язовими утвореннями. Верхній його шар становлять дельтоподібний м'яз і акроміон, що утворюють акроміодельтоподібний звід над головкою плеча, а нижній шар - сухожилля коротких ротаторів плеча (надостной, підостної, підлопаткової і малої круглої м'язів), які, вплітаючись в капсулу «істинного» , утворюють так звану манжетку плеча, що обертає. Простір між верхнім і нижнім шарами заповнено пухкою сполучною тканиною та серозними сумками - подакроміальною та піддельтоподібною, що забезпечують вільне ковзання обох м'язово-сухожильних шарів.при русі плеча (рис. 55).

Патологічна анатомія.Спостерігається ураження інсерцій сухожиль коротких ротаторів плеча та довгої голівки двоголового м'яза. Насамперед у процес залучається сухожилля розташованого вище за інші надостного м'яза, яке проходить у вузькій щілині між плечовим відросткомлопатки та головкою плеча. На другому місці за частотою враже-

ня стоїть довга головка двоголового м'яза. Згідно з даними Е. Codman (1934),

Мал. 55. Схематичне зображення «справжнього» та «другого» плечового суглоба у спокої (А) та під час руху (Б).

1 - дельтоподібний м'яз; 2 - великий горбок головки плечової кістки; 3 – подакроміальна сумка; 4 – акроміон; 5 - надостний м'яз; 6 - істинний плечовий суглоб (інші пояснення у тексті).

в початковій стадії відбувається розрив колагенових фібрил в інсерції сухожилля

і з'являється кілька осередків фібриноїдного некрозу на його верхній поверхні. У подальшому розвивається деструкція та прорив піхви з розкриттям некротичного вмісту в субакроміальну та субдельтоподібну сумки. У важких випадках можливий тотальний розрив сухожилля. Всі ці зміни супроводжуються реактивним запаленням (тендиніт, теносиновіт та тендобурсит). При ураженні сухожилля двоголового м'яза воно стає нерівним і потовщеним. Спостерігаються гіперемія та набряк синовіальної оболонки піхви зі здавленням сухожилля (гострий теносиновіт) та подальшим її некрозом та приростанням до міжгорбкової борозни (хронічний теносиновіт). Іноді може бути розрив сухожилля і вивих його з межбугорковой борозни.

Наслідком цього процесу є осередкова (іноді множина) кальцифікація сухожилля. Кальцифікати в одних випадках можуть розсмоктуватись, в інших при розриві сухожилля потрапляти в подакроміальну та піддельтоподібну сумки, де розвивається гострий або хронічний реактивний бурсит. При хронічному бурейті може статися злипання стін сумки, що обумовлює утруднення рухів у плечі.

Може розвинутися потовщення і зморщування капсули істинного плечового суглоба в місці контакту з сухожиллями коротких ротаторів плеча (ректрактильний, фіброзний капсуліт), що значно обмежує рухливість плеча.

Виникають і вторинні зміни прилеглої кісткової тканини: ущільнення кісткової поверхні великого горбка головки плеча, звапніння подакроміальної сумки, невеликий остеофітоз у цій галузі акроміону.

Етіологія. У розвитку виникнення захворювання мають значення деякі фактори: вік старше 40 років, охолодження, тривале перебування в вогкості, наявність у хворого ряду захворювань - артрозу, спондильозу, ішіасу, нервовопсихічних порушень, вроджених недоліків розвитку верхнього плечового поясу.

Основним етіологічним факторомє макро та мікротравми (спортивна, професійна). ПЛП може також з'явитися у хворих, що мають коронарну хворобу (частіше ПЛП розвивається під час або у фазі стихання нападу стенокардії) та інфаркт міокарда. За спостереженнями de Seze (1966), ПЛП розвивається у 10! 5% осіб, які перенесли інфаркт міокарда, а іноді у хворих з геміплегіями. Причиною ПЛП досить часто є шийний спондильоз з наявністю корінцевого синдрому, що зумовлює порушення трофіки навколосуглобових тканин плеча та сприяє розвитку дегенеративного процесу. За даними G. Vignon (1979), поєднання цих захворювань спостерігається у 80% хворих на ПЛП. У багатьох випадках ПЛП починається без жодної видимої причини.

Патогенез. Найчастіше у початковій стадії ПЛП спостерігаються невеликий вогнищевий некроз або часткові розриви фібрил сухожилля надостного м'яза без будь-яких клінічних проявів. При більш виражених змінах розвивається реактивне запалення спочатку у самому сухожиллі (ізольований тендиніт), потім у піддельтоподібній та подакроміальній сумках (гострий тендобурсит) з набряком сухожилля та сумки. Клінічно це проявляється сильними болями та обмеженням відведення плеча, які ще більше підсилюють рефлекторний спазм регіонарних м'язів. До цього патологічного процесу залучається і капсула істинного плечового суглоба, де розвивається ретрактильний капсуліт.

При сприятливій течіїПроцесу всі ці патологічні явища можуть поступово зникнути, в інших випадках спостерігаються залишкові явища у вигляді хронічного адгезивного бурситу і хронічного фіброзного капсуліту з наслідком приводящеротаторную контрактуру плеча при інтактному істинному плечовому суглобі.

Основними клінічними формами ПЛП (вони можуть бути і етапами хвороби) є: 1) простий ПЛП («просте болісне плече» за термінологією зарубіжних авторів; 2) гострий ПЛП (гостре болісне плече); 3) хронічний анкілозуючий ПЛП (блоковане плече).

Простий плечолопаточный періартрит - початкова і найбільш часта формаПЛП. В її основі лежить ізольований тендиніт сухожилля надостної або підостної м'язи (головним чином правосторонній), рідше-довгої головки двоголового м'яза (рис. 56). Клінічні прояви полягають у помірних болях та невеликому обмеженні руху у плечі. Локалізація болю – передньоверхня частина плеча в місці прикріплення сухожилля коротких ротаторів до великого горбка. Найхарактернішим симптомом є виникнення або посилення болю при певному русі руки - її відведенні та ротації. Зазвичай хворий не може підняти руку нагору, а при спробі закласти руку за спину не може наблизити пальці до хребта. Інші рухи в плечі вільні і безболісні. Іноді біль з'являється вночі, особливо при лежанні на хворому плечі.

При пальпації визначаються болючі точки на передньому зовнішньої поверхніплеча (при ураженні надостної та підостної м'язів) або вдалині біципітального жолоба (при ураженні довгої головки двоголового м'яза). Дуже характерна ознака Дауборна: поява болю при відведенні руки до 45-90 ° С (у цей момент відбувається здавлення ушкодженого сухожилля м'яза надості і серозної сумки між головками плеча і акроміоном) і стихання її після подальшого відведення і підняття руки вгору. При зворотному русі повторюються самі симптоми. Біль виникає також при спробі хворого зробити рухи рукою, коли лікар фіксує її (напружується уражене сухожилля). Ураження надостної м'язи супроводжується болями при відведенні плеча, ураження підостної - при зовнішній ротації, а ураження підлопаткового м'яза - при внутрішній ротації плеча. Типовим є й те, що всі пасивні рухи у плечі (у тому числі відведення та ротація плеча) залишаються безболісними. Загальний станхворого та всі лабораторні показники нормальні. При рентгенографії патологічних відхилень не виявляється. Лише при тривалому хронічному лікуванні хвороби виявляється зближення кісткових виступів (акроміону великого горбка головки плеча), їх невеликий склероз та остеопороз як результат тертя один про одного. Результатом може бути повне одужання протягом кількох днів або тижня або редикування процесу з переходом у хронічний, але без значного обмеження руху в плечі. При несприятливому перебігу може розвинутись гострий плечолопатковий періатрит або хронічна анкілозуюча форма хвороби.

Гострий плечолопатковий періартрит (гостре болюче плече). Ця форма ПЛП може бути самостійною чи ускладненням попередньої. В основі її лежить гострий тендобурсит із кальфікацією сухожиль. Міграція кальцифікатів із сухожиль коротких ротаторів плеча в піддельтоподібну сумку з розвиненою гострою запальною реакцією у самому сухожиллі та сумці викликає гіпералгічний криз. Раптом, частіше після фізичного навантаження, з'являється дифузний біль у плечі, що наростає, іррадіює в шию і задню поверхню руки, резистентна до аналгетиків. Біль посилюється вночі. Рухи у руці різко обмежуються. Хворий намагається тримати руку у фізіологічному становищі - зігнутій та

наведеної до тулуба. При пальпації виявляються болючі точки різної локалізації: на передньозовнішній ділянці плеча (прикріплення коротких ротаторів), на зовнішній поверхні (піддельтоподібна сумка), на передній поверхні (сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча). Іноді в області цих точок відзначають слабку гіперемію та припухлість з невеликою флюктуацією (випіт у серозну сумку), а також атрофію підгострого м'яза. Рухи у плечі різко обмежені, особливо відведення та ротація плеча, у той час як рух руки вперед більш вільний. Загальний стан хворих погіршується через сильний біль і викликаний ними безсоння. Може бути субфебрильна температурата збільшена ШОЕ. На рентгенограмі зазвичай виявляються кальцифікати в подакроміальній ділянці, в ділянці сухожилля надостного м'яза або, рідше, на сухожиллі підлопаткового м'яза (рис. 57).

Гострий напад ПЛП триває кілька днів або тижнів з подальшим зменшенням болю та відновленням рухів. Може спостерігатися повільне розсмоктування кальцифікатів. У деяких випадках результатом гострого ПЛП є утворення приводить до ротаторної контрактури плеча.

Хронічний анкілозуючий плечолопатковий періартрит (блоковане плече)

Це найбільш несприятлива форма, в основі якої лежать фіброзний бурсит та капсуліт. Зазвичай вона є результатом гострого ПЛП, але може розвинутися самостійно. Спочатку спостерігаються тупі болі, що посилюються при рухах у плечі, з характерною локалізацією (болючі точки у місцях прикріплення сухожиль) та іррадіацією. Найбільш характерний симптом – прогресуюча тугорухливість плеча. Різко порушені як бічне відведення плеча (воно здійснюється лише за рахунок лопатково-грудинного зчленування, а при фіксації лопатки стає неможливим), так і внутрішня ротація. Відсутність скорочень м'язів аддукторів (великої грудної та зубчастої) при спробі відведення руки, збільшення обсягу рухів у плечі при місцевій інфільтрації знеболюючими засобами свідчить про механічний характер блокади плеча.

При пальпації визначається біль попереду акроміону, під ним, уздовж борозни двоголового м'яза головки плеча та у місці прикріплення дельтовидного м'яза до плеча. Загальний стан хворих, температура тіла та лабораторні показники нормальні. На рентгенограмі можуть виявлятися кальцифікати під час уражених сухожиль.

Значно рідше спостерігаються інші варіанти захворювання, що виникають у зв'язку з переважним ураженням сухожиль підлопаткової, клювовидноплечової, довгої голівки двоголового і дельтовидного м'язів.

Інсерцііт сухожиль підлопаткового і клювовидноплечового м'яза протікає з болем і больовими точками, що локалізуються в ділянці клювоподібного відростка на передній поверхні плеча, в той час як подакроміальна область (передньозовнішня поверхня плеча) і область борозни двоголового м'яза безболісні.

Найбільш обмежені зовнішня ротація та задня флексія, а відведення плеча, протилежність до типової форми, обмежено лише частково. На рентгенограмі патології немає.

Тендовагініт довгої головки двоголового м'яза плеча виникає головним чином у чоловіків унаслідок травми сухожилля (різкий рух у плечі або удар по його передній поверхні). Захворювання проявляється спонтанно біль, що виникає на передній поверхні передпліччя і хворобливістю при пальпації головки плеча. Згинання та розгинання зігнутої в лікті руки болючі, особливо якщо ці рухи виробляють інші особи, а хворий чинить опір цьому руху (проба Ергазона). Болі з'являються також при зовнішній ротації опущеної руки, що виробляється за тих самих умов (з опором хворого). Ці проби мають діагностичне значення. Поява болю пов'язана з натягом та здавленням пошкодженого сухожилля довгої головки двоголового м'яза у вузькій борозні.

Інсерцііт сухожилля дельтовидного м'яза зустрічається рідко, головним чином при спортивній травмі («гольфплечо»), і проявляється болем та пальпаторною хворобливістю в точці прикріплення дельтоподібного м'яза до зовнішньої поверхні верхньої третини плеча.

При коронарній хворобі та інфаркті міокарда в 10% випадків може розвинутися ПЛП (частіше лівий, іноді навіть двосторонній) внаслідок рефлекторних нейросудинних порушень, зумовлених ішемією міокарда, а також обмеженням рухової активностіверхнього плечового пояса, що погіршує кровообіг у сухожиллях і сприяє розвитку дегенераторного процесу в них. У цих випадках ПЛП виникає або на фоні частих нападівстенокардії або через 1-6 тижнів після інфаркту міокарда. Клінічними проявами є помірні болі та невелике обмеження рухів

в плече (особливо відведення), що супроводжується відчуттям похолодання кисті, її посиленою пітливістю та ціанотичним відтінком шкіри. На рентгенограмі виявляється остеопороз головки плеча та акроміону. Виникнення синдрому ПЛП у цих хворих часто помилково сприймається як загострення ІХС. Під час проведення диференціальної діагностики

в користь ПЛП свідчать: виникнення болю лише при певних рухах у плечі, відсутність ефекту від судинорозширювальних засобів та кореляції з іншими симптомами ішемії міокарда (наприклад, із змінами на ЕКГ).

Спондилоартроз шийного відділу з вторинним корінцевим синдромом досить часто може поєднуватися з ПЛП, що пояснюється нейровазомоторними та трофічними порушеннями навколосуглобових тканин плеча, що виникають внаслідок патологічного процесу в корінцях. Характерні для цього варіанта супутні вегетативно-судинні ознаки: набряк і ціаноз шкіри руки, відчуття «повзання мурашок» і т.д.

Альгодистрофічний синдром «плечо-пензель» описаний V. Steinbroker у 1967 р., характеризується різкими каузалгіями, вираженими вазомоторнотрофічними симптомами у вигляді дифузного холодного щільного набряку, ціанозу кисті та пальців, стоншення шкіри, ламкості тканин нігтів, атрофії стійкою згинальною контрактурою пальців (рис. 58). Рухи у плечі та кисті різко обмежені. Ліктьовий суглоб, як правило, залишається інтактним. На рентгенограмі виявляється виражений плямистий остеопороз, перебудова структури кісток кисті та епіфізу променевої кістки. Ці симптоми відносяться до групи нейрорефлекторних альгодистрофій, що виникають у зв'язку з органічним ушкодженням. симпатичних волоконпериферичних нервів і протікають із сильними болями та порушенням трофіки тканин.

За даними V. Wright (1979), синдром «плечо - кисть» може бути: ідіопатичним (23%), постінфарктним (20%), зумовленим спондильозом шийного відділу хребта (20%), посттравматичним (10%), поєднаним (11%) ), постгеміплегічним (6%) та пов'язаним з іншими причинами (10%).

Течія всіх альгодистрофій і, зокрема, синдрому «плечо - кисть» дуже тривала.

трофічні розлади. Іноді через кілька місяців після початку захворювання виникає ураження симетричного плеча та кисті.

При деяких неврологічних процесах (геміплегія, пара кінсонізм, пухлини мозку) може розвинутися плечолопатковий періартрит, у генезі якого основне значення належить нейрорефлекторним порушенням. При гемоплегіях можуть спостерігатися: 1)

	ізольований
	58. Щільний дифузний набряк iee та кисті при синдро-
	"плечо - кисть".
	тендиніт з клінічними симптомами простого бо-
	лізного плеча; 2) ретрактильний капсуліт з розвитком
	"блокованого плеча"; 3) вторинне розтягування
	ки з розбовтаністю плечового суглоба («падаюче пле-

Діагноз. Діагностика плечолопаткового періартриту залежить від форми його перебігу. Для простої форми характерні: 1) біль у верхній частині плеча при відведенні та ротації руки; 2) болючі точки

при пальпації передньозовнішньої частини плеча або в ділянці міжгорбкової борозни; 3) обмеження відведення та ротації; 4) ознаки Дауборна (при ураженні ротаторів), Ергазона (при ураженні довгої головки двоголового м'яза плеча); 5) рентгенологічне звуження щілини між акроміоном та головкою плеча, остеосклероз та остеофітоз великого горбка та акроміону.

Для гострого ПЛП характерні: 1) гострий дифузний біль у плечі з іррадіацією в шию та руку; 2) різке обмеження рухів у плечі; 3) різка болючість і невелика припухлість переднезовнішньої поверхні плеча; 4) наявність кальцифікатів у ділянці сухожиль і рентгенологічна інтактність I плечового суглоба.

При хронічному ПЛП відзначаються: 1) помірний біль тієї ж локалізації (головним чином при русі з опором);

2) значне прогресуюче обмеження рухів у плечі (особливо ротації)

і відведення); 3) симптоми "механічної блокади"; 4) остеопороз головки плеча, кальцифікати в подакроміальній ділянці, інтактність плечового суглоба на рентгенограмі; 5) наявність ретрактильного капсуліту при контрастній рентгенографії та артропневмографії.

Диференціальна діагностика проводиться з артритами та артрозами плечового, акроміальноключичного суглобів та шийного відділу хребта. Необхідно, однак, пам'ятати про можливість поєднання дегенеративних уражень суглобів та періартикулярних тканин.

Періартрит ліктьового суглоба. Це захворювання розвивається у зв'язку з дегенеративними змінами сухожиль ліктя у місці їх прикріплення до зовнішнього чи внутрішнього.

надвиростків плеча або до ліктьового відростка (олекраціону). Зазвичай виникає і реакція окістя, тобто розвивається тендоперіостит. Найчастіше уражаються сухожилля, що прикріплюються до зовнішнього виростка плечової кістки. Відповідно до локалізації розрізняють такі типи ліктьового періартриту.

Зовнішній епікондиліт плеча (лікоть тенісиста) ураження сухожиль розги-

бателя кисті та пальців, довгого супінатора передпліччя, що характеризується болями в області зовнішнього надвиростка (зовнішня поверхня ліктя) та больовим обмеженням рухів. Захворювання пов'язують із професійною чи спортивною травмою в осіб, які часто повторюють стереотипні рухи в лікті, - розгинання та супинацію передпліччя (наприклад, у мулярів, теслярів, тенісистів, масажистів, малярів, осіб важкої фізичної праці).

У чоловіків зовнішній епікондиліт зустрічається частіше і зазвичай буває правостороннім.

У патогенезі хвороби має значення натяг інсерцій сухожилля з частковим відмежуванням деяких фібрил від місця їх прикріплення до кістки, а також обмеження сухожиль апоневрозом на кістковому виступі в момент їх скорочення, що призводить до порушення циркуляції. Розвитку епікондиліту сприяє також цервікоартроз, що часто поєднується з ним, з корінцевим синдромом.

Головним симптомом епікондиліту є біль у ділянці зовнішнього надвиростка, що іррадіює вгору по зовнішньому краю плеча і вниз до середини передпліччя. Біль з'являється тільки при розгинанні та супінації передпліччя, особливо при комбінації цих рухів. Пасивне відтворення цих рухів болісно лише при наданні хворим на опір. Біль посилюється при стисканні кисті в кулак з одночасним згинанням (симптом Томпсона). Пальпація зовнішнього надвиростка ліктя болюча. Сила кисті знижена. Рентгенологічно визначаються періостальні явища, невелика кальцифікація та осифікація сухожиль поблизу зовнішнього надвиростка.

Перебіг хвороби хронічний. При створенні спокою для уражених сухожиль одужання може настати через кілька тижнів або місяців. Однак у ряді випадків хвороба може тривати кілька років, рецидивуючи при повторній професійній або спортивній мікротравмі.

Внутрішній епікондиліт плеча, або епітрохлеїт, обумовлений дегенеративними з-

змінами сухожилля згиначів кисті, пальців і однієї з головок круглого пронатора передпліччя. Він зустрічається рідко, розвивається головним чином в осіб, які виконують легку фізичну роботу (швачки, друкарки та ін.). Основний симптом - біль при згинанні та пронації передпліччя, що іррадіює уздовж його внутрішнього краю.

Пальпація області внутрішнього надвиростка болюча. Пасивні рухи відбуваються вільно. Рентгенологічної патології немає. Течія хронічна, але при створенні спокою уражених м'язів може настати одужання.

Олекраналгія характеризується болями в ділянці ліктьового відростка, що виникають внаслідок дегенеративних змін інсерцій сухожиль триголового м'яза, що прикріплюються до олекранону. Захворювання може розпочатись без видимої причини або після травми. Біль носить постійний характер і посилюється при розгинанні передпліччя та натисканні на олекранон. Рентгенологічно виявляється невелика періостальна реакція (тендоперіостит).

Перебіг захворювання хронічний і дуже завзятий. Діагноз ставлять на підставі наступних симптомів: 1) хворобливості в області зовнішнього надвиростка при розгинанні та супінації передпліччя (епікондиліт), внутрішнього надвиростка при згинанні та пронації передпліччя (епітрохлеїт), ліктьового відростка при розгинанні передпліччя (олекраналгія); 2) хворобливості при натисканні на надвиростки плеча та олекранону; невеликих періостальних явищ у цих областях на рентгенограмі.

Періартрит променево-зап'ясткового суглоба. Найбільш частим варіантом хвороби є променевий стилоїдит. В його основі лежить тендоперіостит сухожилля довгого супінатора передпліччя в місці його прикріплення до шилоподібного відростка променевої кістки. Хворіють головним чином жінки 40-60 років (найчастіше кравчині). Стілоїдит зазвичай буває правостороннім, що вказує на значення частої мікротравматизації.

Патогенез розвитку стилоїдиту такий самий, як і епікондиліту, - дегенеративні зміниі відрив деяких фібрил наступають при їх постійному напрузі і натягуванні внаслідок особливостей професії.

Головний клінічний симптом - біль у ділянці шилоподібного відростка променя (трохи вище внутрішнього краю променево-зап'ясткового суглоба), що посилюється при супінації передпліччя. У цій галузі виявляється невелика обмежена припухлість. При пальпації область відростка болюча. На рентгенограмі виявляються періостальна реакція, стоншення кортикального шару та остеопороз шилоподібного відростка.

Перебіг хвороби тривалий і наполегливий (кілька місяців). Спостерігається резистентність до будь-якого лікування.

Періартрит кульшового суглоба (трохантерит). В основі захворювання лежать дегенеративні зміни та вторинний запальний процес у сухожиллях середнього або малого сідничних м'язів у місцях прикріплення до великого рожна стегнової кістки. Зазвичай приєднується запалення довколишніх серозних сумок, т. е. розвивається тендобурсит. Найчастіше поразка одностороннє. Захворюють частіше жінки віком 30-60 років. Основними причинними факторами є травма та фізичне навантаження сухожилля. Розвитку захворювання сприяє переохолодження, сидячий спосіб життя, ожиріння. Перевантаження сухожиль сідничних м'язів може бути наслідком статичних змін (сколіоз, лордоз, кіфоз), а також атрофії чотириголового м'яза, асиметрії нижніх кінцівок. Будучи найчастіше 1.а1уц)Стоятельнь1|У| захворюванням, трехантерит іноді розвивається при коксартрозі як вторинний синдром.

Головним клінічним симптомом є напади болю в області одного з кульшових суглобів. Біль локалізується на зовнішній поверхні сідниці в області великого рожна або пахвинної складкиі іррадіює у стегно. Болі посилюються при ходьбі, вночі і затихають у стані повного спокою. Розвиток нападу носить характер кризу, з сильним болем, що швидко наростає, що викликає значне обмеження всіх рухів у суглобі. При об'єктивному дослідженні виявляються болючі точки навколо великого рожна з різким посиленням болю при натисканні на його задній кут. На висоті нападу обмежені всі рухи в суглобі, за стиханням його - тільки внутрішня ротація. Болі посилюються при відведенні стегна, особливо при опорі хворого на цей рух.

В області великого рожна можуть виникати невелика припухлість та гіперемія шкіри. Можлива поява лихоманки та збільшення ШОЕ.

Рентгенологічно в 25% випадків поблизу великого рожна виявляються кальцифікати (рис. 59). Іноді можна бачити звапніння сухожиль сідничних м'язів (щільні тяжі, що йдуть вгору від верхнього краю великого рожна, остеофіти в області великого рожна і по верхньому гребеню клубової кістки).

Трохантерит може мати кілька клінічних варіантів. Найбільш типовою формоює кальцифікуючий періартрит, що протікає у вигляді гострого больового кризу, що нагадує гострий коксит. Приступи тривають кілька днів, потім болі поступово стихають, рухи відновлюються, але надовго залишаються болючі точки в області великого рожна та болю при внутрішній ротації стегна.

При розвитку хронічного тендобурситу перебіг хвороби затяжний, рецидивуючий. Рентгенологічно виявляються кальцифікати в ділянці сухожиль сідничних м'язів та серозних сумок.

Некальцифікуючий періартрит протікає легше у вигляді невеликих больових нападів, що виникають після охолодження та фізичного навантаження. При цьому з'являються больові точки з

Мал. 59. Пе-

ріартрит кульшового суглоба. Кальцифікати в області великого рожна.

характерною локалізацією та біль при крайніх рухах у стегні. Рентгенологічної патології немає.

У деяких випадках виникає синдром «пружного» або «клацаючого» стегна - короткочасне відчуття перешкоди на рівні великого рожна і обумовлений цим переривчастий рух стегна при його згинанні та розгинанні. При подоланні цієї перешкоди відчуваються клацання та невеликий біль. Це відбувається внаслідок потовщення та фіброзу широкої фасції стегна, що заважає руху великого рожна. Виникненню цього синдрому сприяє наявність бурситу та екстостів в області рожна.

Діагноз трехантерита ставиться виходячи з скарг хворого на раптові прогресуючі болю області тазостегнового суглоба, значні обмеження рухів, швидкої сприятливої ​​еволюції хвороби.

Хворобу слід диференціювати від остеохондрозу та спондильозу з наявністю корінцевого синдрому, гострого кокситу та коксартрозу.

Періартрит колінного суглоба за своєю сутністю є тендинітом або тендобурситом сухожиль підсухожильної та напівперетинчастої м'язів у місці їх прикріплення до внутрішньої бічної зв'язки (так звані сухожилля гусячої лапки). Захворювання виникає внаслідок побутової, професійної чи спортивної мікротравматизації коліна. Внаслідок часто повторюваних згинань і зовнішньої ротації колінного суглоба

ходить сильне натяг сухожиль з розвитком у них дегенеративних процесів та вторинних запальних реакцій.

Основним клінічним симптомом є постійний біль

і болючість при пальпації внутрішньої поверхні колінного суглоба, що виникає при ходьбі (у момент згинання ноги в коліні) та при тривалому стоянні. Можлива місцева гіперемія та невелика припухлість.

Згинання, розгинання та зовнішня ротація гомілки болючі. Рентгенологічної патології не виявляється. У спокої та при відповідному лікуванні настає повне одужання.

Необхідно диференціювати захворювання від наступних посттравматичних синдромів: 1) посттравматичного бурситу, що також проявляється болем та припухлістю в надколінній ділянці; 2) посттравматичного ліпоартриту (синдром Гоффа). що характеризується невеликим болем у коліні при русі та хворобливою опухлістю по обидва боки зв'язки надколінка; 3) періартриту Гука - жирової інфільтрації навколосуглобової та внутрішньосуглобової тканини зі збільшенням розміру суглоба, тестуватою консистенцією навколосуглобових тканин, їх ущільненням на рентгенограмі, утрудненням рухів у суглобі; 4) синдрому Пеллегріні – Штиди – посттравматичної осифікації навколосуглобових тканин в області внутрішнього виростка стегна, що проявляється болем та утворенням дуже щільної пухлини. Рентгенологічно виявляються великі кальцифікати м'яких тканин медіальної поверхні коліна. Крім посттравматичних синдромів, періартрит колінного суглоба необхідно диференціювати від ранніх формартритів та артрозів цього суглоба.

Періартрит стопи (талалгія, ахіллодінія, шпори кісток п'яти). Часто зустрічається синдром талалгії (біль у ділянці п'яти) виникає внаслідок ураження інсерцій ахілового сухожилля, що прикріплюється до зовнішній стороніп'яткової кістки, інсерцій сухожилля підошовних м'язів і підошовного апоневрозу, що прикріплюється з підошовного боку кістки п'яти.

Поразка сухожильного апарату стопи може бути як дегенеративного (первинного), і запального (вторинного) характеру. Дегенеративне ураження ахіллового сухожилля та сухожилля підошовних м'язів виникає внаслідок їх мікротравматизації при ходьбі та бігу, коли при постійному сильному натягу цих сухожиль з висмикуванням деяких фібрил, у них утворюються вогнища дегенерації з наступними явищами тендоперіоститу. При поширенні процесу на довколишні серозні сумки виникають явища надп'яткового та підп'яткового тендобурситу. Всі ці взаємопов'язані процесипозначають терміном ахіллодинію.

Патологічний процес закінчується осифікацією уражених тканин з утворенням екстостів у місці прикріплення інсерцій сухожиль по задній та нижній поверхнях п'яткової кістки – шпори п'яткових кісток, які часто бувають двосторонніми. Розвиток реактивного запалення в тканинах, що оточують екзостози, а також наявність тендобурситу та тендоперіоститу клінічно проявляються таталгією.

Прямої кореляції між величиною шпор кісток п'яти і інтенсивністю талалгії зазвичай не спостерігається. Крім постійної мікротравматизації (перевантаження стопи, носіння вузького взуття), ураження сухожиль стопи можуть спричинити поодиноку сильну травму, вазомоторні та трофічні порушення в тканинах в області п'яти.

клініка. Характерні болі в області п'яти, що виникають при наступі на _п'ятку і при згинанні підошви. В області прикріплення ахіллового сухожилля спостерігається округла хвороблива пухлина (ахіллобурсит), а саме сухожилля потовщене і болісно при пальпації (ахіллпт). Натискання на п'яту з боку підошви викликає сильний біль унаслідок наявності підп'яткового бурситу. У спокої болю відсутні.

На рентгенограмі виявляються екзостози («шпори») на задній та (або) підошовній поверхнях кістки п'яти і періостальні явища. Симптоматичні (вторинні) таталгії виникають найчастіше при системних неінфекційних захворюваннях суглобів-ревматичному та ревматоїдний поліартрит, анкілозуючий спондилоартрит та ін. як один з проявів загального патологічного процесу. При метаболічних захворюваннях - подагрі, ксантоматозі та амілоїдозі талалгія розвивається внаслідок інфільтрації ахілового сухожилля уратами, ксантомними або амілоїдними масами.

Діагноз. При діагностиці пери артриту стопи важливо враховувати наявність болю при наступі і натисканні на п'яту, що вщухає в спокої, ахілліту і ахіллобурсіту, шпор кісток п'яти, що виявляються на рентгенограмі. Діагностика всіх первинних періартритів базується на наявності загальних ознак:

1) болі, що виникають лише за певних рухах, пов'язаних з участю ураженого сухожилля; 2) обмежена, поверхнева припухлість у місці інверції сухожилля або серозної сумки; 3) строго локальна болючість при пальпації (больові точки); 4) обмеження певних активних рухів; 5) нормальний обсяг пасивних рухів, виникнення болю лише за опору хворого на ці рухи; 6) інтактність відповідного суглоба та наявність ознак періартриту (на рентгенограмах невеликий періостит, остеопороз та остеофітоз у місці прикріплення ураженого сухожилля, потовщення та кальцифікація м'яких навколосуглобових тканин); 7) відсутність запальних захворювань суглобів.

Диференціальний діагноз.Захворювання диференціюють передусім від запальних та дегенеративних процесів у суглобах. Наводимо основні диференційно-діагностичні критерії (табл. 18).

Лікування. Враховуючи схильність всіх первинних періартритів до завзятого та тривалій течії, причиною якого є дуже повільне розсмоктування вогнищ дегенерації та кальцифікатів,

Таблиця 18. Диференційна діагностика артритів, артрозів та періартритів

	Періартрити
				Спонтанні			механічно-
				чи, посилили-		го типу при всіх
				еся при всіх		Рухах
Припухлість	Малохвороз-			Болючий-		Відсутнє
	обмежена			дифузна,
Деформація сус	Відсутнє					Виражена за
				пиражена		рахунок кісткових разів
						Розстання
Болючість	Локальна					Відсутня або
				Дифузна,
пальпації	болючі			уражена		злегка виражена
Підвищення шкіри	Відсутнє			Виражено		Відсутнє
ної температу-	бо виражено			Може бути
Гіперемія шкіри	Відсутнє
				ураженої
Пасивні дви-				Обмежені		У повному об'є-
ня кінцівки							слабо огра-
Активні рухи	Обмежені			Обмежені		У повному об'є-
ня кінцівки	деякі			руху		або злегка огорожа
Лабораторні	відсутні			Вказують
						відсутні
козачі актив-

сти запальний			ного
ного процесу	Відсутність					Ознаки артро
Рентгенографія			Ознаки
	ків артриту та					за: звуження сус
	фікати та пе-		теопороз			хондральний ос
						теосклероз, ос-

а також мікротравматизацію сухожилля, що зазвичай триває, необхідною умовою правильного лікування є його тривалість і наполегливість. Основними методами лікування періартритів є розвантаження ураженого сухожилля, застосування болезаспокійливих та антизапальних медикаментозних засобів, фізичних та бальнеологічних методів, іноді і хірургічного втручання. Для створення спокою ураженому сухожиллю застосовується іммобілізація хворої кінцівки. У легких випадках це досягається шляхом застосування підтримуючих пов'язок (носіння руки на косинці), простих дерев'яних або дротяних шин, що обмежують рухливість кінцівки. Після кількох днів подібної іммобілізації може настати одужання. У більш важких випадках застосовується гіпсова лонгета, що знімається. Після зменшення болю починають обережні легкі рухи, спочатку активні, а потім пасивні. Одночасно застосовуються анальгетики (ацетилсаліцилова кислота, анальгін, бруфен, індоцид, бутадіон, реопірин та ін) у звичайних дозах.

При наполегливих болях проводиться інфільтрація ураженої області новокаїном у поєднанні з гідрокортизоном. При ПЛП гідрокортизон вводять в подакроміальну або в піддельтоподібну область (50-100 мг), при трехантерите-в область великого рожна (30-50 мг), при епікондиліті-в область зовнішнього надвиростка, при стилоїдиті - в область шиловидного відростка променевої кістки (2 -39 мг), при талалгії - в область прикріплення сухожилля п'яти або в підошовну частину стопи (20 - 30 мг). Ін'єкції повторюють через 5-10 днів до зменшення болю. При дуже гострих болях можливе застосування кортикостероїдів внутрішньо (преднізолон або триамцинолон по 2-3 табл. на день з подальшим повільним зниженням дози по 4 таблетки за 5 днів).

ГКС швидко зменшують болі та ексудативні явища в тканинах, але не запобігають розвитку тугорухливості і тому є лише частиною комплексного лікуванняперіартритів.

Фізичні методи лікування (ультразвук, фонофорез гідрокортизону, синусоїдальні струми тощо) надають хорошу знеболювальну дію та покращують кровообіг. При наполегливому больовому синдромі можна застосовувати рентгенотерапію, при тривалому хронічному перебігу показані загальні радонові та сірководневі ванни.

Найкращим методом запобігання блокаді плеча при хронічному ПЛП є систематична лікувальна гімнастика, що застосовується протягом декількох місяців. Масаж при періартритах протипоказаний. У легких випадках може бути застосований легкий масаж кінцівки з обходом ураженої ділянки і при стиханні болю.

При неефективності всіх методів консервативної терапіїзастосовується хірургічне лікування.

Прогноз при періартрит зазвичай сприятливий. Поступово настає розсмоктування вогнищ дегенерації та кальцифікатів, зникнення болю та відновлення рухливості кінцівки. У тривалих і завзятих випадках утворюються фіброзні зрощення уражених тканин та стійка функціональна недостатність.

МІОТЕНДИНІТИ

Ураження сухожилля в місці переходу його в м'яз (м'язово-сухожильна зв'язка) зветься міотендиніт.

Зважаючи на меншу травматизацію цієї частини сухожилля, поразка її зустрічається набагато рідше, ніж періартрит, і виникає лише при значній і тривалій перевантаженні сухожилля - у солдатів у період військових навчань, у спортсменів при посиленому тренуванні, у робітників важкої фізичної праці. Найчастіше відбувається поразка розгиначів кисті та стопи (загальний розгинач пальців пензля, розгинач великого пальця, ахіллове суходіл і ін.).

клініка. Типові ознаки: біль при рухах за участю ураженого сухожилля та болючі точки, що локалізуються на початку сухожилля. Наприклад, при ураженні променевих розгиначів кисті біль, невелика припухлість та гіперемія шкіри локалізуються на тилі кисті, при ураженні м'язів великого пальця – на передпліччі дещо вище шилоподібного відростка, при ураженні ахіллового сухожилля – вище п'яти. Для ураження сухожиль м'язів великого пальця кисті характерна поява хворобливої ​​припухлості в нижній третині передпліччя, при пальпації якої під час рухів великого пальця відчувається крепітація. При активних рухах за участю уражених сухожиль виникають сильні болі, у той час як пасивні рухи залишаються вільними та безболісними. На рентгенограмі патології не виявляється.

Течія тривала, завзята (до декількох місяців). При переході до звичайної праці хвороба може рецидивувати, У спокої та при відповідному лікуванні настає одужання.

Лікування. Насамперед необхідно створити спокій для уражених сухожиль, що досягається іммобілізацією кінцівки в гіпсовій шині. Для зменшення больового синдрому призначають різні анальгетики, при сильних наполегливих болях виробляють інфільтрацію ураженої області гідрокортизоном або рентгенотерапію.

ТЕНДОВАГІНІТИ (ТЕНОСИНОВІТИ) І ЛІГАМЕНТИТИ

Тендовагініт - дегенеративне або запальне ураження середньої частини сухожилля, головним чином тих, що одягнені в сухожильні піхви і проходять через вузькі зв'язкові канали. Це має місце в променево-зап'ястковій та гомілковостопній областях. Зазвичай відбувається ураження всіх тканин, що тісно стикаються - сухожилля, його синовіальної піхви і зв'язкового каналу. Тому терміни «тендовагініт», «теносиновіт», «лігаментит» часто вживають як синоніми, тим більше, що іноді неможливо визначити місце первинної поразки. Утруднення ковзання сухожилля зв'язковим каналом може бути обумовлено вузлуватим потовщенням сухожилля, проліферацією і потовщенням синовіальної піхви або рубцевим звуженням зв'язкового каналу. Відомо, що тильна зв'язка зап'ястя має 6 каналів зв'язування. Поразка I каналу, через який проходить сухожилля короткого розгинача та аддуктора великого пальця, веде до виникнення стенозуючого тендовагініту цих сухожиль (хвороба де Кервена); при ураженні VI каналу, через яке проходить сухожилля ліктьового розгинача кисті, розвивається стенозуючий тендовагініт або лігаментит цього каналу (синонім-ліктьовий стилоїдит).

На долонній поверхні кисті розташована долонна зв'язка зап'ястя, під якою знаходиться зв'язковий канал. При розвитку патологічного процесу в синовіальній піхві згиначів пальців (що проходять через цей канал) відбувається здавлення цих піхв, а також гілки, що знаходиться тут же. серединного нерващо клінічно проявляється симптомами, що позначаються як «синдром зап'ясткового каналу». У долонній зв'язці зап'ястя є так званий гуйонський канал, через який проходять ліктьовий нерв і ліктьова артерія. При поразці цього каналу та здавленні нроходящих тут утворень розвивається так званий синдром гуйонського каналу. Аналогічним чином розвиваються тендовагініти та лігаментити семи каналів, що знаходяться на тилі стопи в гомілковостопній ділянці, а також на підошовній поверхні стопи та її підп'ятковій частині.

Розрізняють три форми патологічного процесу при тендовагінітах: 1) легка, або початкова форма, при якій спостерігається тільки гіперемія синовіальної піхви з периваскулярними інфільтратами у його зовнішньому шарі, подібна картина спостерігається головним чином при пошкодженні сухожилля розгиначів та згиначів кисті, стоп та пальців; 2) ексудативносерозна форма, що характеризується накопиченням у синовіальній піхві помірної кількостівипоту, а клінічно виявляється невеликою округлою припухлістю в цій галузі;

подібна картина розвивається при синдромах зап'ясткового, або гуйонського каналу, і при тендовагініті малогомілкових м'язів;

3) хронічна стенозуюча форма зі склеротичними змінами в синовіальних піхвах, стиранням структури між окремими шарами та стенозуванням піхви; проявом цієї форми є, наприклад, стенозуючий тендовагініт де Кервена, «клацаючий палець» та ін.

Тендовагініти можуть бути вторинними, що супроводжують різні захворювання суглобів, інфекційні чи алергічні процеси, або первинні, самостійні. Причинами первичных тендовагинитов лучезапястной области чаще всего являются профессиональные или спортивные микротравмы, тендовагиниты голеностопной области - аномалии статики (плоскостопие, косолапость, genu varum et valgum), длительное стояние на ногах, спортивные микро и макротравмы, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, лимфостаз.

У клінічній картинітендовагінітів головними симптомами є біль при русі за участю ураженого сухожилля, локальна болючість та припухлість сухожилля. У деяких випадках спостерігається атрофія відповідного м'яза.

На рентгенограмі іноді виявляється потовщення м'яких тканин у ділянці ураженого сухожилля. Лабораторні показники є нормальними. Іноді при гострих формах може бути прискорена ШОЕ.

Основні клінічні форми тендовагінітів. Хвороба де Кервен. В основі бо-

лезні лежить тендовагініт короткого розгинача і довгого м'яза великого пальця кисті, що відводить, або стенозуючий лігаментит I каналу тильного зв'язування зап'ястя. Звуження I каналу веде до здавлення сухожилля та їх піхви, що проявляється болем в області шиловидного відростка променевої кістки. Причинами розвитку хвороби є травма чи тривала мікротравма відповідних сухожиль.

Хвороба де Кервена - найчастіша форма всіх стенозуючих тендовагінітів променево-зап'ясткової області (95% від числа всіх тендовагінітів), що пояснюється найбільшим навантаженням великого пальця при рухах кисті. Захворюють люди важкої фізичної праці (шахтарі, вантажники, муляри, слюсарі та ін.), а також особи, чия праця пов'язана з постійною напругою м'язів цієї області (швачки, піаністи та ін.).

клініка. Характерні спонтанні болі, що посилюються при розгинанні та відведенні пальця в області шилоподібного відростка променевої кістки з іррадацією в I палець або у бік ліктя, а також зменшення сили I пальця. В ділянці шилоподібного відростка променя визначається жорстока болючість, чітко обмежена, малорухлива припухлість. Біль різко посилюється при опорі хворого на зусилля лікаря привести відведений великий палець (позитивна проба на напружене відведення великого пальця). Позитивна також проба Елькіна - різко болісне зведення кінчиків великого і IV і V пальців кисті.

Лабораторні показники запального процесу (ШОЕ, кількість лейкоцитів) залишаються нормальними. На рентгенограмі виявляється потовщення шару м'яких тканин над променевим шилоподібним відростком ураженої руки.

Диференціальний діагноз.Хворобу диференціюють від синдрому зап'ясткового каналу, міотендиниту передпліччя, променевого стилоїдиту, запальних та дегенеративних захворювань променево-зап'ясткового суглоба.

Ліктьовий стилоїдит - тендовагініт ліктьового розгинача кисті, або стенозуючий лігаментит VI каналу тильного зв'язування зап'ястя, зустрічається набагато рідше. Сутність його полягає у звуженні VI каналу у зв'язку з фіброзними змінами в сухожиллях ліктьового розгинача кисті, його піхви та зв'язок, що утворюють канал. Причиною захворювання є травма цієї області або її тривалі професійні мікротравми (у швачок, друкарок, полірівниць та ін.).

клініка. З'являються спонтанні болі в області шиловидного відростка ліктьової кістки, що посилюються при променевому відведенні кисті та іррадіюють у IV і V пальці. При пальпації відзначається болючість над шилоподібним відростком ліктьової кістки, інколи ж невелика припухлість у цій галузі. На рентгенограмі у деяких випадках виявляють потовщення м'яких тканин над шилоподібним відростком.

Диференціальний діагноз.Захворювання слід диференціювати від синдрому гуйонського каналу та кістково-суставних захворювань цієї області.

Тендовагініти II-V каналів тильного зв'язування в ізольованому вигляді зустрічаються дуже рідко. Вони зазвичай супроводжують хворобу де Кервена або ліктьовий стилоїдит.

Синдром зап'ясткового каналу. В основі захворювання лежить тендовагініт згиначів пальців кисті або стенозуючий лігаментит поперечної долонної зв'язки зап'ястя. Цей синдром зустрічається рідше, ніж лігаментит тильного зв'язування, так як згиначі мають сильніші сухожилля, ніж розгиначі.

Сутність захворювання полягає в розвитку в каналі патологічного процесу (запального, травматичного, пухлинного характеру), що збільшує внутрішньоканальний тиск, наслідком чого явсчсн (тиск проходить тут гілки серединного нерва. У патологічний процес, як правило, включаються як сухожилля згиначів, що йдуть тут, у них і формуванням стенозуючого тендовагініту, і сама поперечна зв'язка, де розвиваються фіброзні зміни (стенозирующий лігаментит).Усі ці процеси призводять до притискання гілки серединного нерва до поперечної зв'язки, наслідком чого є виникнення різких болів у пензлі.

Причинами виникнення синдрому зап'ясткового каналу є насамперед травми цієї області, запальні захворювання променево-зап'ясткового суглоба та навколишніх тканин, розвиток неврином, гангліїв та інших патологічних утворень, а також порушення кровообігу – венозний застій, вазомоторний та гуморальні порушення, викликають ішеміюгілки серединного нерва.

клініка. Різкі, пекучі болі в I-III пальцях кисті і променевій стороні IV пальця, що посилюються вночі і викликають безсоння, зниження чутливості кінчиків пальців, сили кисті, зміна шкіри в області трьох пальців (акроціаноз або блідість) і ряд трофічних розладів в області іннервації. (дифузний набряк пальців та кисті, посилена пітливість цієї області, стирання шкірного малюнка, атрофія м'язів), у важких випадках – утворення трофічних виразок на кінчиках пальців (рис. 60).

При огляді можна виявити обмежену припухлість та болючість на долонній поверхні променево-зап'ясткового суглоба (особливо в його променевій частині). Болі в цій галузі посилюються при згинанні та розгинанні кисті, а також при стисканні плеча манжеткою тонометра протягом 2 хв (симптом манжетки) або підняття руки. Спостерігається атрофія м'язів тенора та зниження сили кисті за динамометрії. При рентгенографії відхилень від норми не виявляється. Перебіг синдрому каналу зап'ястя при травматичному пошкодженніможе бути гострим або тривалим, хронічним. У цих випадках після короткочасного спокою ураженої кінцівки всі симптоми швидко зникають, при тяжкому перебігуможуть розвинутися стійкі контрактури кисті та пальців.

Для діагностики має характерна локалізація трофічних змін тільки променевої половини долоні і це захворювання і відрізняється гуйонським каналом, трунцит тендовагініт тильної зв'язки синдром при шийному схожу клінічну картину.

синдрому головне значення пекучих болів, парестезій та у перших трьох пальцях кисті та

		гуйонекого				поперечної
(Долонній) зв'язці зап'ястя,						зап'ястя,
		званий		гуйонський
розташований				ліктьовому
	горохоподібної кістки.			Через цей канал проходить
ліктьовий		та ліктьова		артерія. При здавленні гілок
ліктьового нерва у цьому каналі				(внаслідок травми, тромбозу
ліктьової артерії, освіти				ганглія та інших причин)
виникають болі, вазомоторні				Мал. 60. Область рас- та трофічні порушення в
	інервованого простору болю та нейрогілками				ліктьового нерва

(IV-V пальці та ліктьова сторона долоні).

клініка. Характерні болі та парестезії, що виникають головним чином уночі, а також трофічні розлади з локалізацією їх у IV-V пальцях та ліктьовій поверхні III пальця. Відзначаються болючість при пальпації та невелика припухлість в області горохоподібної кістки, зменшення м'язової сили мізинця та атрофія та гіпотенора. Цей синдром може поєднуватись із синдромом зап'ясткового каналу, а в ізольованому вигляді зустрічається рідко.

«Замикається», або «пружний», палець (хвороба Нотта). Цей синдром виникає внаслідок розвитку тендовагініту поверхневих згиначів пальців та стенозуючого лігаментиту кільцеподібних зв'язок пальців. Сутність його полягає в звуженні зв'язувальних каналів пальців, якими проходять сухожилля поверхневих згиначів пальців, обумовленому ураженням самих сухожиль, їх піхв і кільцеподібних зв'язок. Цей процес розвивається в результаті професійної травматизації з наступними фіброзними змінами сухожиль у осіб, робота яких пов'язана з тривалим тискомна долоню та пальці (кравці, полірувальники, слюсарі та ін.).

Основними клінічними симптомами є болі в основі найчастіше I, II і IV пальців (одного чи кількох) з їхньої долонної поверхні. Поява болю пов'язана з рухами пальців і тиском на область їх основи. Біль іррадіює в кисть, іноді в передпліччя. Вранці відзначається тугорухливість у пальцях. При пальпації виявляється болючість на долонній поверхні п'ястнофалангового суглоба, тут же промацується щільний овальний вузлик (веретеноподібна деформація сухожилля). При згинанні і розгинанні пальців хворий відчуває хворобливу перешкоду біля основи пальця, при "подоланні якого іноді чується клацання. У цей момент деформоване сухожилля проходить під зв'язкою. здорової руки. У кінцевій фазі палець фіксується у зігнутому чи розігнутому положенні.

Диференціальний діагноз.Цей синдром необхідно відрізняти від ранньої фази контрактури Дюпюїтрена (при ній відсутні клацання та болі), контрактур, спричинених хворобами суглобів (наприклад, РА), та травматичних контрактур.

Синдром тарзального каналу розвивається при тендовагініті заднього великогомілкового м'яза і стенозуючому лігаментиті заднього зв'язкового каналу на внутрішній поверхневій

сті області гомілковостопного суглоба. Синдром виникає внаслідок здавлення в цьому задньому каналі великогомілкового нерва, що спричиняє ряд вазомоторнотрофічних порушень стопи та пальців.

клініка. Виникають м'язові болі та парестезії на медіальній поверхні стопи та в пальцях, а також веретеноподібне припухання та хворобливе ущільненнятканини в цій галузі, що супроводжуються порушенням больової та тактильної чутливості на тилі стопи. Іноді больовий синдром виражений незначною мірою.

Діагностика тендовагінітів і лігаментитів ґрунтується на характерній локалізації процесу в тонких та довгих сухожиллях, що йдуть зв'язковими каналами. Характерні болі при напрузі сухожиль, місцеві запальні реакції, іноді вазомоторнотрофічні порушення, внаслідок здавлення гілок периферичних нервів, що проходять поруч.

Лікування. Лікування тендовагінітів засноване на тих же принципах, що й лікування періартритів. Воно має бути завзятим та комплексним, особливо при хворобі де Кервена. Основне значення має спокій ураженого сухожилля із застосуванням шин та знімних гіпсових лонгет. При професійних тендовагінітах доцільним є переведення на іншу роботу, не пов'язану з постійною травматизацією ураженого сухожилля.

У гострій фазі необхідні анальгетики, за проходженням її - фізіотерапевтичні процедури - діатермія, парафін, електрофорез з анальгетиками, фонофорез гідрокортизону та ін.

Обережно розпочинають лікувальну гімнастику (пасивні рухи). При сильних болях та виражених запальних явищах проводять інфільтрацію ураженої області гідрокортизоном та новокаїном. При затихання патологічного процесу призначають фізіотерапію та лікувальну гімнастику активніше.

Масаж виготовляється дуже обережно з обходом ураженої зони. При необхідності вдаються до хірургічного втручання - розсічення сухожилля або зв'язкового каналу, видалення вузликів сухожилля, гангліїв або неврином. Симптоматичне лікування у неважких, рецидивуючих випадках може призвести до одужання, у більш завзятих – до контракту pdivi та сні/KcHnio працездатності сольного.

БURСИТИ ТА ТЕНДОБУРСИТИ

Запальний процес у серозних сумках рідко буває ізольованим. Зазвичай він супроводжує інші ураження суглобових або навколосуглобових тканин, найчастіше ураження сухожиль (тендобурсити). Причинами бурситів є травми, мікротравматизація, а також поширення на сумки патологічного процесу з рядом тканин, суглобових (при ревматоїдному артриті) і позасуглобових (при тендинітах).

Бурси є добре зрошуваними тканинами і тому здатні швидко відповісти. запальною реакцієюна будь-який патологічний процес, що виник у сусідніх тканинах. При цьому в бурсі спостерігається випіт серозного, гнійного чи геморагічного характеру та клітинна проліферація. Надалі розвивається фіброзування стінок сумки та відкладення у її порожнини кальцифікатів. Локалізація бурситів може бути поверхневою (наприклад, ліктьовий або препателярний бурсит) або глибокої під інсерціями м'язів (наприклад, піддельтоподібний бурсит).

клініка. При поверхневих бурситах виникають невеликі болі (іноді вони відсутні), під шкірою з'являється обмежена еластична хвороблива пухлина. При гнійному бурейті набрякання може бути різко болючим, гарячим на дотик і покритим гіперемованою шкірою. При кальцифікуючих поверхневих бурситах у порожнину сумки при пальпації можна промацати тверді неправильної формиосвіти (кальцифікати). Іноді прощупуються осередкові ущільнення тканини сумки, що свідчать про фібрознорубцеві зміни стінок. Все це дозволяє поставити діагноз поверхневого

бурситу. Важче діагностувати глибокий бурсит. У цьому випадку мають значення наявність симптомів патологічного процесу в поряд лежачих сухожиллях або суглобі з обмеженням відповідних рухів у ньому, а також ознаки відкладення кальцифікатів у місцях розташування сумок, звапніння інсерцій сухожиль, періостит, шпори п'яткових кісток та інші ознаки ураження періарті.

Вирізняють кілька варіантів бурситів залежно від анатомічної локалізації процесу.

Плечові б у р си ти виникають під дельтовидним м'язом і між м'язами - короткими ротаторами плеча. Найчастіше розвивається подакроміальний бурсит, що є одним із компонентів плечолопаткового періартриту.

Ліктьовий бурсит розташовується поверхнево між шкірою та ліктьовим відросткомі характеризується появою округлої пухлини в ділянці ліктя. Розвивається переважно в результаті професійної мікротравматизації у креслярів, граверів, а також як один із симптомів основного запального процесу при системних захворюваннях суглобів (ревматоїдний артрит, подагра та ін.).

Вертельний бурсит виникає при трехантерите тазостегнового суглоба у місці прикріплення сідничних м'язів до трехантеру внаслідок тривалої мікротравматизації цієї області (у танцівниць, велосипедистів, вершників), і навіть при туберкульозному кокситі. Іноді він буває більшим і тоді помітний зовні під час огляду хворого.

Сідничний бурсит розвивається між сідничним бугром і великим сідничним м'язом. Він проявляється помірними болями в області сідничного бугра, що посилюються при згинанні стегна.

Препателярний б у р с і т - запальний процес у синовіальній сумці, яка розташована між надколінком і шкірою, що покриває його. Найчастіше це самостійне захворювання, що розвивається в осіб, професія яких пов'язана з частим стоянням на колінах (паркетники, шахтарі та ін.). При розвитку бурситу спереду надколінка утворюється велика пухлина з чіткими межами.

Підколінний бурсит (кіста Бейкера). Особливістю підколінної серозної сумки є те, що в половині випадків вона з'єднується з порожниною колінного суглоба, тому в більшості випадків гонартрит та підколінний бурсит розвиваються одночасно. Причинами первинного підколінного бурситу є травми, мікротравми, перевантаження колінного суглоба (зокрема за порушення статики), вторинного- ревматоїдний артрит, гонартроз з реактивним синовітом та інші захворювання колінного суглоба.

клініка. Кіста Бейкера проявляється помірними болями в підколінній ямці, що посилюються при розгинанні гомілки, іноді слабкістю і онімінням кінцівки (здавлення великогомілкового нерва, що проходить тут). Підколінна ямка заповнена округлою еластичною пухлиною, що зникає при згинанні гомілки. Розгинання колінного суглоба болісно та обмежено. Іноді пухлина поширюється на верхню частину литкового м'яза. При пункції кісти одержують прозору рідину, що нагадує синовіальну. Часто одночасно спостерігаються ознаки артриту колінного суглоба.

Діагноз. Розпізнати кісту Бейкера важко. У неясних випадках потрібна пункція кісти з морфологічним дослідженням ексудату. Хворобу диференціюють від ліпоми та гемангіоми колінного суглоба.

Лікування. Рекомендується зменшити навантаження на уражену область, місцево - застосування фізіотерапевтичних процедур (електрофорез кальцію, фонофорез гідрокортизону, аплікації парафіну та ін.), при великих або завзятих бурситах (негнійних) - введення в навколосуглобову сумку гідрокортизону, при інфекційних бурситах- Антибіотиків. При сильних болях та за наявності в сумці кальцифікатів та звапніння показана рентгенотерапія. При торпідній течії необхідне хірургічне видалення сумки.

ФАСЦІЇТИ ТА АПОНЕВРОЗИТИ (ФІБРОЗИТИ)

Запальні ураження фасцій та апоневрозів, що поєднуються терміном «фіброзит», розвиваються головним чином під впливом травми або професійної мікротравматизації (механічної, термічної, хімічної тощо), а також за деяких загальних захворюванняхінфекційного, токсичного, алергічного, ендокринного та метаболічного походження. Переважна більшість фасціїтів, апоневрозитів є самостійними захворюваннями.

Патологічна анатомія.У початковій фазі хвороби з'являється серознофіброзний випіт, надалі розвивається фібробластична проліферація з утворенням вузликів, а у фіналі хвороби – фібрознорубцеві зміни, іноді з утворенням стійких контрактур. Внаслідок тісного контакту м'язів та фасцій ураження цих тканин часто відбувається одночасно. Зазвичай розвивається фіброміозит. При цьому в інтерстиціальній тканині м'яза розвивається запальний процес з ексудацією, клітинною проліферацією та склеротичними змінами. Найчастіше уражаються потужні фасції - широка фасція стегна, поперекова та шийна фасції, долонний та підошовний апоневрози.

клініка. Характерні невеликі болі та скутість в області ураженої фасції; з'являються щільні болючі вузлики, які надалі зникають або, навпаки, збільшуються.

Зазвичай одночасно спостерігаються і симптоми міозиту – постійні болі та болючість при пальпації, нерівномірна консистенція м'яза, зміна тонусу та обмеження функції ураженого м'яза, м'язові контрактури та аміотрофії.

При апоневрозитах перше місце виходить прогресуючий фіброз апоневрозу, що закінчується утворенням контрактури, з різким обмеженням рухливості ураженої ділянки апоневрозу. У цьому больовий синдром слабко виражений, іноді навіть відсутня.

При рентгенографії можна виявити ущільнення або звапніння фасції або апоневрозу. Лабораторні ознаки запального процесу відсутні, але можуть бути дані, що вказують на ураження м'язів (виділення креатиніну із сечею, підвищена активність м'язових ферментів – альдолази, амінотрансферази, креатинфосфокінази).

Діагноз фасціїтів та апоневрозитів ставлять при появі скутості ураженої ділянки фасції та множинних болючих вузликів, апоневрозитів – значного та прогресуючого ущільнення долонного та підошовного апоневрозів з утворенням контрактур.

велику цінність становить біопсія ураженої ділянки з морфологічним дослідженням біопсованої тканини. Диференціюють фасціїти переважно від захворювань м'язів, при яких спостерігається різке посилення болю при напрузі відповідного м'яза та зміна його тонусу. Однак необхідно пам'ятати, що ураження м'язів та фасцій часто поєднується. Фіброзні вузлики при фасціїтах потрібно відрізняти від запальних уражень підшкірної жирової тканини (целулалгій та паннікулітів), які розташовані більш поверхово та мають еластичну консистенцію.

Фасції широкої фасції стегна розвивається в результаті травми або професійної мікротравматизації зовнішньої поверхні стегна (у носіїв, столярів та ін). Проявляється спонтанними болями та болючим вузликовим ущільненням в області латеральної поверхні стегна. Болі посилюються при розгинанні та відведенні стегна. При рухах стегна іноді чується клацання (ковзання зміненої фасції поверхнею трехантера).

Фасціїт поперекової фасції (поперековий фіброміозит) характеризується наявністю щільних хворобливих вузликів поперекової областіта часто супроводжує хронічний люмбаго.

Контрактура Дюпюїтрена – хронічне запальне захворювання долонного апоневрозу (його ліктьової частини) з прогресуючими фібрознорубцевими змінами. У процес зазвичай залучаються сухожилля IV-V, котрий іноді III пальців з поступовим утворенням стійкої згинальної контрактури в пястнофаланговых і проксимальних міжфалангових суглобах (рис. 61).

Етіологія та патогенезхвороби повністю не з'ясовано. Надають значення професійної мікротравматизації долонного апоневрозу за наявності спадкового нахилу.

Клініка хвороби дуже характерна: на долоні виявляються безболісні виражені ущільнення тканини в основі IV-V пальців, а також ущільнення та укорочення сухожилля, яке прощупується у вигляді дуже щільно натягнутих джгутів. IV і V пальці (іноді один IV палець) перебувають у стані

Мал. 61. Контрактура Дюпюїтрена.

неповного, а в пізній стадії та повного згинання, щільно прилягаючи до долонної поверхні кисті. Болі зазвичай відсутні.

Контрактура Ледергоспу. В основі лежить процес, аналогічний до описаного вище, але локалізується в області зовнішнього краю підошовного апоневрозу. В результаті фібрознорубцевих змін апоневрозу та сухожилля пальці надмірно згинаються, розвиваються клишоногість і порожниста стопа. Рідше спостерігаються апоневрозити в області згинальних поверхонь ліктьових та колінних суглобів, де проходять великі судинно-нервові пучки. Вони проявляються стійкими згинальними контрактурами цих суглобів.

Лікування фасціїтів та апоневрозитів насамперед має бути патогенетичним. Необхідно забезпечити спокій ураженої області. Рекомендується протизапальна терапія. Доцільно усунути вплив алергій та інших можливих етіологічних факторів.

Для місцевого впливу на патологічний процес застосовуються фізичні методи лікування (теплові та електропроцедури), інфільтрація ураженої області гідрокортизоном, масаж, лікувальна гімнастика, у деяких випадках хірургічне втручання(Розсічення фасції, апоневрозу та ін). Одночасно при міофасцитах лікування має бути спрямоване і на патологічний процес у м'язах. м'язових спазмівза допомогою міорелаксантів, поліпшення кровообігу в м'язах за допомогою судинорозширювальних засобів, усунення болю за допомогою аналгетиків.

• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Позасуставний ревматизм

Що таке Позасуставний ревматизм

Ревматичні процеси у навколосуглобових тканинахвідносяться до позасуглобових захворювань м'яких тканин опорно-рухового апарату, що часто об'єднуються під загальною назвою «внесуставний ревматизм». У цю велику групу різних за своїм походженням та клінікою патологічних процесів входять захворювання як тканин, розташованих у безпосередній близькості до суглобів, тобто навколосуглобових тканин (сухожилля м'язів, їх піхви, слизові сумки, зв'язки, фасції та апоневрози), так і тканин , що знаходяться на деякому віддаленні від суглобів (м'язи, нервово-судинні утворення, підшкірна жирова клітковина).

Найбільш вивченими є захворювання навколосуглобових тканин, що мають чітко окреслені локалізацію та клінічні прояви, у той час як РБ м'яких тканин, що не належать до навколосуглобових, відрізняються менш чіткою клінічною симптоматикою та часто невизначеною локалізацією. У цьому розділі ми торкнемося лише захворювань м'яких околосуставных тканин.

До цих процесів насамперед належать тендиніти, тендовагініти, бурсити, тендобурсити, лігаментити, а також фіброзити.

Захворювання м'яких навколосуглобових тканин дуже поширені. Під час обстеження 6000 населення вони виявили у 8% осіб. Поразка околосуставного апарату частіше виникає в жінок віком 34-54 років, особливо в осіб фізичної праці.

Що провокує Позасуставний ревматизм

ЕтіологіяСамостійних захворювань навколосуглобових тканин дуже схожа на етіологію артрозів. Головною причиною виникнення цих хворобливих синдромів є мікротравматизація професійна, побутова або спортивна, що пояснюється поверхневим розташуванням м'яких навколосуглобових тканин та їх великим функціональним навантаженням. Встановлено, що стереотипні рухи, що тривало повторюються, ведуть до розвитку дегенеративного процесу в сухожиллях, колагенових волокнах і зв'язках з наступним невеликим реактивним запаленням у прилеглих добре васкуляризованих утвореннях - піхвах і серозних сумках. Про це свідчить часте розвиток періартритів, тендовагінітів, бурситів у спортсменів, танцівників, малярів, скрипалів, друкарок. Сильна фізична перенапруга та пряма травма також можуть спричинити періартрит та інші ураження м'яких тканин.

Велике значення мають нейрорефлекторні та нейротрофічні впливи, які погіршують трофіку та харчування м'яких навколосуглобових тканин, сприяють розвитку в них дегенеративного процесу. Нейрорефлекторний генез таких захворювань, як плечолопатковий періартрит при інфаркті міокарда, нейротрофічний синдром «плечо – кисть», тендиніт плеча при шийному спондильозі є встановленим фактом.

Однак можливість розвитку хворобливих синдромів у м'яких навколосуглобових тканинах у осіб при звичайному навантаженні на ці тканини (що не перевищує фізіологічну), які не мають впливу нейрорефлекторних факторів, свідчить про те, що існує ряд причин, що зменшують резистентність тканин до звичайного фізіологічного навантаження. До них в першу чергу відносяться ендокриннообмінні порушення, на що вказує часте розвиток захворювань у жінок у клімактеричному періоді, що особливо страждають на ожиріння, захворювання печінки та жовчних шляхів. Про це свідчить часте поєднання періартритів і артрозів, що мають подібний генез. Як і при артрозах, при цьому процесі не можна виключити значення генетичного фактора, вродженої слабкості сухожильно-зв'язувального апарату або його підвищеної реактивності до дії різних факторів, що погіршують харчування та трофіку навколосуглобових тканин. Конкретні механізми впливу цих причин на розвиток дегенеративного процесу в навколосуглобових тканинах ще не вивчені, але їхнє значення підтверджується практикою.

Існує ряд факторів, що провокують, сприяють розвитку даної патології. Добре відомий вплив охолодження та вогкості, що пов'язують із переподразненням шкірних рецепторів та спазмом капілярів, що порушує мікроциркуляцію в навколосуглобових тканинах, місцевий обмін та трофіку. Клінічний досвід показує, що провокуючим фактором розвитку захворювання навколосуглобових тканин у деяких випадках є осередкова інфекція. У більшості випадків виникнення хворобливих синдромів у навколосуглобових тканинах є результатом поєднаного впливу кількох патогенетичних факторів.

Патогенез (що відбувається?) під час позасуставного ревматизму

Патогенез та патологічна анатомія.Захворювання м'яких навколосуглобових тканин може бути запального чи дегенеративного характеру.

Запальні захворювання цих тканин найчастіше є вторинними та виникають у результаті поширення запального процесу із суглоба при артритах різного походження. Самостійні, первинні захворювання навколосуглобових тканин мають G своїй основі переважно дегенеративний процес, дуже схожий на те, що спостерігається при артрозах. Так як причини виникнення дегенеративного процесу в суглобових та навколосуглобових тканинах ідентичні, то часто спостерігається одночасний розвиток дегенеративних змін у цих тканинах, тобто артрози часто супроводжуються періартритами, тендовагінітами та іншими ураженнями навколосуглобового апарату. Однак часто може виникати дегенеративний процес (з наступним невеликим реактивним запаленням) в м'яких навколосуглобових тканинах при зовсім інтактних суглобах.

Схожість патогенезу дегенеративних захворювань суглобів та навколосуглобових тканин дає привід деяким авторам розглядати артрози та первинне захворювання навколосуглобових тканин як клінічні варіанти єдиного патологічного процесу.

Первинний дегенеративний процес навколосуглобового апарату найчастіше локалізується в сухожиллях (постійно несуть велике навантаження). Внаслідок постійного натягу та мікротравматизації у погано васкуляризованій тканині сухожилля спостерігаються розриви окремих фібрил з утворенням вогнищ некрозу з гіалінізацією та звапнінням колагенових волокон. Надалі відбуваються склерозування і звапніння цих вогнищ, а в сусідніх добре зрошуваних синовіальних утвореннях (піхви, сухожилля, серозні сумки), а також у самих сухожиллях з'являються ознаки реактивного запалення подібно до тих, які виявляються при артрозах.

Описані вище процеси найчастіше розвиваються у місці прикріплення сухожиль до кістки, у про інсерціях сухожиль. При цьому ізольоване ураження сухожилля (тендиніт) досить швидко переходить у тендобурсит у зв'язку з включенням у процес прилеглої серозної сумки. Одночасно у зв'язку з реакцією периоста у місці контакту з ним ураженого сухожилля розвивається тендоперіостит.

Гістологічно в осередку некрозу сухожилля спостерігається деполімеризація глікозаміногліканів (мукополісахаридів) з утворенням фібриноїдної речовини, лейкоцитарною та гістіоцитарною реакцією навколо та подальшим склерозуванням та кальцифікацією. Страждають найчастіше на інсерції коротких і широких сухожиль, що несуть велике навантаження, наприклад, сухожилля коротких ротаторів плеча.

При реактивному бурейті у серозній сумці спостерігають гіперемію, набряк із швидким накопиченням серозного чи гнійного ексудату у порожнині сумки. Результат цього процесу здебільшого сприятливий: розсмоктуються вогнища некрозу, ексудат та кальцифікати. Однак у деяких випадках мають місце залишкові явища у вигляді фіброзного зрощення стінок сумок та сухожильного піхви, що ускладнює ковзання сухожилля при його скороченні та розслабленні та веде до функціональних порушень.

Хоча ураження синовіальних утворень (синовіальних піхв, серозних сумок) найчастіше поєднується з ураженням сухожиль, проте може протікати та ізольовано, іноді поширюючись на прилеглі сухожилля та викликаючи вторинний тендиніт. Дегенеративний процес у сухожиллях дуже часто поєднується з подібним ураженням зв'язок, особливо в тих випадках, коли довгі і тонкі сухожилля проходять через вузькі зв'язкові канали (на кистях і стопах). Анатомічні співвідношення тут настільки тісні, що часом важко вирішити питання про первинність ураження тієї чи іншої тканини, тобто розвивається первинний тендовагініт або лігаментит. У цих випадках обидва терміни (тендовагініт та лігаментит) нерідко використовують як синоніми.

Поразка апоневрозів і широких фасцій (фіброзити) характеризується переважанням фіброносклеротичних процесів. Вони можуть бути поширеними (наприклад, ураження всього долонного апоневрозу) або осередковими (утворення фіброзних вузликів). У початковій фазі спостерігається серознофіброзний випіт, який змінюється вираженою фібробластичною проліферацією з утворенням вузликів та наступними фібрознорубцевими змінами, що іноді призводять до утворення стійких контрактур.

Різноманітність патоморфологічних змін зумовлює й великий поліморфізм клінічних проявів захворювань навколосуглобових тканин. Таким чином, виділяють такі основні процеси навколосуглобових тканин.

• Тендиніт – ізольоване дегенеративне ураження сухожилля (з невеликим вторинним запаленням). Зазвичай це перша коротка фаза дегенеративного процесу навколосуглобових тканинах.
• Тендовагініт (теносиновіт) часто є другою фазою патологічного процесу, що розвивається внаслідок зіткнення ураженого сухожилля з добре зрошуваними синовіальними тканинами.
• Лігаментит – запальна поразка позасуглобових зв'язок; найчастіше зв'язкового каналу, через який проходить сухожилля в області променево-зап'ясткового та гомілковостопного суглобів.
• Кальцифікація - відкладення солеї кальцію в осередках некрозу та в серозних сумках.
• Бурсит - локальне запалення серозної сумки, що розвивається найчастіше внаслідок контакту з ураженим сухожиллям (тендобурсит).
• Поразки сухожилля, крім того, зазвичай класифікуються переважною локалізації патологічного процесу. Поєднання ураження інсерції сухожилля та прилеглих до нього утворень – періоста та серозної сумки – називається періартритом. Цей процес найчастіше розвивається в коротких і широких сухожиллях, що несуть велике функціональне навантаження. Поразка середньої частини сухожилля та його піхви (найчастіше це тонкі і довгі сухожилля) позначають як тендовагініт або теносисвіт. Поразка, що локалізується в ділянці сухожильно-м'язової зв'язки, називається міотендиніт.
• Фасціїт та апоневрозит-захворювання фасції та апоневрозів – зазвичай називають загальним терміном «фіброзит».

Симптоми позасуставного ревматизму

При ураженнях сухожильного апарату клінічні прояви – біль та обмеження рухів – спостерігаються лише після включення до патологічного процесу синовіальних утворень – сухожильного піхви та серозних сумок. Первинне ізольоване ураження сухожилля зазвичай не проявляється ніякими клінічними симптомами. Клінічні прояви захворювання м'яких періартикулярних тканин мають деякі особливості, що дозволяють провести диференціальну діагностику із захворюваннями суглобів, що іноді становить труднощі через близьку топографію, а іноді і тісний контакт суглобових і позасуглобових тканин (наприклад, інсерції м'язових сухожиль і окістя епіфізів). Болі, що виникають при ураженні сухожиль, по-перше, виникають або посилюються тільки при рухах, пов'язаних з ураженим сухожиллям, тоді як всі інші рухи через інтактність самого суглоба та інших сухожиль залишаються вільними та безболісними. По-друге, вони з'являються лише за активних рухах, коли має місце напруга ураженого сухожилля. Пасивні рухи через відсутність скорочення даного сухожилля безболісні.

При пальпації ураженої області визначається не дифузна болючість або болючість по ходу суглобової щілини; як це спостерігається при захворюванні суглобів, а локальні болючі точки, відповідні місцям прикріплення до кістки інсерції сухожилля або анатомічного розташування самого сухожилля. Виявляється невелика і досить чітко окреслена припухлість у ділянці ураженого сухожилля або серозної сумки (на противагу дифузній при артриті).

Локалізація уражень навколосуглобових тканин визначається інтенсивністю їхнього функціонального навантаження. Уражаються головним чином сухожилля рук, що пов'язано з безліччю та різноманітністю функції верхніх кінцівок, що призводить до майже постійної напруги цих сухожиль. Дегенеративні захворювання суглобів локалізуються, навпаки, найчастіше в суглобах ніг, що є опорними, отже, що несуть велике функціональне навантаження.

Найбільш частою локалізацією періартритів на верхній кінцівці є область плеча, де короткі ротатори плеча і сухожилля двоголового м'яза постійно схильні до великого функціонального навантаження, причому у важких умовах (проходження сухожиль у вузькому просторі). Це спричиняє часте виникнення тсндоперіоститу надостної та підостної м'язів, подакроміального тендобурситу та тіносиновіту довгої головки двоголового м'яза.

В ділянці ліктьового суглоба періартрити виникають рідше. Зазвичай розвивається тендоперіостит в області прикріплення сухожиль розгинача та супінатора передпліччя до зовнішнього виростка плеча (зовнішній епікондиліт). Рідше зустрічається тендобурсит сухожиль, що прикріплюються до внутрішнього виростка плеча (внутрішній епікондиліт), і тендоперіостит сухожилля двоголового м'яза, що прикріплюється до акроміону (акроміалгія).

Частою локалізацією дегенеративного процесу на верхніх кінцівках є довгі та тонкі сухожилля зап'ястя та кисті, які проходять у вузьких фібрознокісткових каналах. Розвиваються різноманітні болючі синдроми - тендовагініт сухожиль м'язів, що відводять і розгинають великий палець (хвороба де Кервена), тендовагініт ліктьового розгинача кисті (ліктьовий стилоїдит), тендовагініт згиначів пальців (синдром зап'ястного каналу) і ін. контрактури пальці.

На нижніх кінцівках ураження сухожильного апарату та зв'язок зустрічається набагато рідше. В ділянці тазостегнового суглоба може розвинутися тендобурсит сухожиль сідничних м'язів у місці їх прикріплення до великого бугра (трохантерит) та клубової поперекового м'яза у місці його прикріплення до малого бугра.

В області коліна розвивається тендобурсит сухожиль, що прикріплюються до внутрішньої поверхні коліна і до бугристості великогомілкової кістки.

Стопа і гомілковостопна область є місцем найчастішої локалізації дегенеративного процесу в сухожиллях, які, як і на кисті, проходять у вузьких зв'язкових каналах, а також у місці прикріплення ахіллового сухожилля до п'яткового бугра (ахіллодинію) і в місці прикріплення до кістки п'яти підошовних м'язів і підошовного апоневрозу (з розвитком п'яткового бурситу)

Перераховані ураження сухожиль, зв'язок та апоневрозів, що ускладнюються реакцією серозних сумок та сухожильних піхв, можуть спостерігатися як ізольовано, так і в різних комбінаціях.

У 30-40% хворих на рентгенограму виявляються кальцифікати по ходу ураженого сухожилля, а також періостальна реакція – ущільнення та невеликі остеофіти у місці прикріплення сухожилля до кістки (тендоперіостит).

Лікування позасуставного ревматизму

Ні при якому іншому захворюванні немає такого широкого вибору лікарських засобів- від розтирань з антиревматичними препаратами, мазей на базі лікарських рослин, мазей з різними дратівливими шкіру компонентами, використання тепла і холоду в різному вигляді, масажу, електротерапії аж до акупунктури та інших лікувальних прийомів.

Прийом антиревматичних лікарських засобів має допоміжне значення – тут широко застосовуються нестероїдні протиревматичні засоби, що пригнічують біль та запальний процес. Це не стосується ревматичної поліміалгії, при якій, як ми зазначали вище, досить характерним є прийом протизапальних гормонів кори надниркових залоз - кортикостероїдів (преднізолон). Аналогічним чином лікують і біль при захворюваннях сухожиль - шляхом ін'єкції цих гормонів у місця, де відчувається біль.

До найбільш популярних ліків при позасуглобовому ревматизмі відносяться лікувальні мазі та розчини (навіть Свейк у першому розділі книги Гашека мазав собі коліна оподельдоком - розчином, що містить камфору та м'яту), тобто речовини, що викликають подразнення шкіри та рефлекторне посилення постачання тканин кров'ю. лікувальний ефект. Мазі (густіші, ніж розчини) містять у собі різні нестероїдні антиревматичні засоби і втираються в шкіру до тих пір, поки вони не вберуться.

Відмінним засобом лікування є місцеве або загальне використаннятепла. Джерелами тепла можуть виступати лампа солюкс, гаряча ванназ лікувальними добавками (сольфатан, торф), електрична грілка, теплий компресабо віск, що накладається на шкіру, лікувальні грязі, у тому числі з Пієштян, що накладаються у вигляді тканинного компресу, який вдома слід «нагріти» так, як написано в інструкції. Іноді ж хворий віддає перевагу холодним компресам.

Лікарі часто призначають електролікувальні процедури, такі як іонофорез. лікарських речовинв шкіру за допомогою впливу електричного струму), діатермію (працює за допомогою електричних хвиль, найчастіше коротких, які схожі на радіохвилі), ультразвук (ультразвуковий прилад породжує певний настільки високий звук, що людське вухойого не розрізняє, але тканини організму відчувають його коливання, і цим збільшується їх кровопостачання).

Дещо складнішими є лікувальні прийоми при хворому плечі. Насамперед необхідно, щоб лікар визначив причину захворювання. Тут потрібно терпіння, причому потрібно усвідомлювати, що в кінцевій стадії результатом лікування завжди буде покращення, хоча іноді чекати доводиться і кілька місяців. При лікуванні спочатку слід віддавати перевагу спокою, не займатися надто активною розробкою плеча. Плече слід щадити, причому іноді використовуючи перев'язь для руки. Після того, як мине перший напад хвороби, плече можна розробляти маховими рухами або за допомогою здорової руки. Ці вправи підходять і для інших видів ревматичних захворювань. Бажано спочатку пройти вступні заняття під керівництвом спеціаліста з реабілітації.

Термін ревматизм м'яких тканин використовується для опису таких симптомів, як гострий біль, набряк або запалення у тканинах, що оточують суглоби. До них відносяться зв'язки, сухожилля, м'язи, бурса чи синовіальна сумка. У разі ревматизму таких тканин з точки зору медицини правильніше було б говорити про бурсит або тендиніт і подібні до них патології.

Проблеми з ревматичними розладами м'яких тканин можуть бути викликані змінами суглобів, надмірними навантаженнями або ускладненням після перенесення ревматоїдного артриту. У офісних працівників запальні процеситакого характеру можуть бути спровоковані тривалим перебуванням у постійній позі при друкуванні на клавіатурі або користуванні мишкою.

Плоскостопість може створювати проблеми в нижніх кінцівках - біль навколо п'яти, щиколотки або в підколінній ділянці. Неправильна постановка ноги при ходьбі часта причинавиникнення бурситу чи болю на зовнішній стороні стегна.

• біль у плечі під час піднімання руки вгору - запалення сухожиль (тендиніт);
• болі через пошкодження манжети плеча, що обертає;
• больові відчуття в ділянці тазостегнового суглоба і вздовж стегна - заповнення синовіальної сумкирідиною (бурсит);
• біль у ліктьовому суглобі під час напруженої діяльності – тенісний лікоть;

• тендиніт чи бурсит коліна;
• запалення ахіллесового сухожилля, що викликає біль у п'яті та жорсткість при ходьбі;
• запалення сухожиль великого пальця або зап'ястя - тендовагініт, що найчастіше зустрічається у молодих матерів;
• колючі болі в великому пальціруки – тунельний синдром;
• запалення плечової капсули - заморожене плече, що супроводжується обмеженням рухливості та гострим болем, що посилюється в нічний час.

Біль у м'язах та зв'язках називається фіброміалгією. Це загальне хронічне захворювання, яке супроводжується великим болем, напругою або розслабленням м'язів та фіброзної тканини по всьому тілу. Тяжкі формиФіброміалгії в деяких випадках можуть стати причиною тимчасової непрацездатності та значного зниження якості життя хворого.

Людей з ревматизмом м'язів турбують симптоми, що відрізняються ступенем тяжкості та різною локалізацією: в області шиї, грудей, спини, ліктів, колін, попереку і т. д. Серед них виділяють:

• м'язові болі різного характеру - ріжучі, пульсуючі, пекучі;
• оніміння кінцівок;
• безсоння;
• швидку стомлюваність;
• занепокоєння, панічні атаки;
• головні болі;
• синдром роздратованого кишечника;
• депресію;
• ранкову скутість м'язів.

Локалізація м'язових болів ревматичного характеру вздовж стегна чи області коліна - ознака ревматизму м'язів ніг. Найчастіше ці болі є результатом навантажень, травм, впливу вогкості, холоду або системного захворювання ревматичного характеру.

Для лікування фіброміалгії застосовується комплексний підхід, який включає медикаментозні та фізіотерапевтичні процедури. Підбір ліків та плану лікування здійснюється в індивідуальному порядку залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта, його способу життя та інших факторів.

Для лікування використовуються переважно нестероїдні протизапальні препарати із вмістом ацетамінофену – Ібупрофен, Напроксен, Аспірин. Ліки застосовуються лише за призначенням лікаря. Також можуть бути прописані антидепресанти та м'язові релаксанти. У важких випадках для знеболювання застосовується лідокаїн, а для зняття запалення – кортикостероїди. Фізіотерапія включає систематичні вправи на підтримку м'язової сили та еластичності, різні види масажу, гарячі ванни, аеробіку.

Ревматичні захворювання навколосуглобових м'яких тканин- позасуглобове ураження періартікулярних тканин. До ревматичних захворювань навколосуглобових м'яких тканин (позасуставний ревматизм) відносять запальні або дегенеративні зміни сухожиль (тендовагініт, тендиніт), зв'язок (лігаментит), зони кріплення зв'язок і сухожиль до кісток (ентезопатія), синовіальних порожнин (апоневрозит), не пов'язані із травмою, інфекцією, пухлиною. Основними проявами цієї групи ревматичних захворювань є біль і утруднення рухів у сфері суглобів. Проводиться системна протизапальна терапія, місцево – фізіолікування, введення кортикостероїдів.

До первинних ревматичних захворювань відносяться дистрофічні та запальні ураження навколосуглобових структур, що виникають на тлі інтактних суглобів або остеоартрозу. Провідна роль їх походження відводиться побутовим, професійним чи спортивним навантаженням, а також ендокринно-обмінних, нейро-рефлекторних, вегетативно-судинних порушень, вродженої неповноцінності зв'язково-сухожильного апарату.

При вторинних ревматичних захворюваннях зміни навколосуглобових тканин, як правило, обумовлені або системним процесом (синдромом Рейтера, подагричним або ревматоїдним артритом), або поширенням запалення з первинно змінених суглобів.

Позначаючи зміни навколосуглобових тканин, іноді використовують терміни періартрозу або періартриту.

До найбільш поширених форм позасуглобового ревматизму верхньої кінцівки відносяться плечолопатковий, ліктьовий, променево-зап'ястковий періартрит. Ревматичні ураження навколосуглобових тканин нижньої кінцівкивключають періартрит тазостегнового, колінного суглобів та стопи. Серед інших ревматичних захворювань навколосуглобових м'яких тканин розглядаються зозинофільний фасцит та фіброзит.

Патологічні зміни спочатку зачіпають сухожилля, що зазнають найбільшого навантаження та механічного перенапруги. Це призводить до появи дефектів фібрил, вогнищ некрозу, розвитку післязапального склерозу, гіалінозу та звапніння. Первинні зміни локалізуються в місцях фіксації сухожиль до кісткової тканини (ентезис) і звуться ентезопатії. Надалі у процес можуть залучатися сухожильні піхви (тендовагініт), синовіальні мембрани (бурсит), фіброзні капсули (капсуліт), зв'язки суглобів (лігаментит) тощо.

До загальних симптомів позасуглобового ревматизму належать біль та обмеженість рухливості суглоба. Болі пов'язані з певними активними рухами у суглобі; локальні болючі ділянки визначаються у зонах фіксації сухожиль. При тендовагінітах та бурситах по ходу сухожиль або в проекції синовіальної мембрани чітко виявляється припухлість.

Плечолопатковий періартрит

Переважно розвивається у жінок старше 40-45 років. Обумовлений дистрофічними змінами в сухожиллях надостного м'яза, м'язах-ротаторах плеча (підлопатковий, підостовий, малий та великий круглих), сухожиллях головки двоголового м'яза (біцепса) та субакроміальній сумці.

Зацікавленість сухожилля надостного м'яза може виражатися простим тендинітом, кальцифікуючим тендинітом, надривом (або розривом) сухожилля.

Простий тендиніт характеризується болем у надінному м'язі при активному відведенні руки (симптом Дауборна), при цьому найбільша болючість відзначається при амплітуді відведення кінцівки на 70-90 °. Різке посилення болю пов'язане з тимчасовим здавленням сухожилля між епіфізом плечової кістки та акроміоном.

Кальцифікуюча форма тендиніту діагностується після виконання рентгенограми плечового суглоба. Больова симптоматика більш виражена, а рухова функціясуглоба порушена значно.

Надрив або повний розривСухожилля, що фіксує надостную м'яз, зазвичай викликаний підйомом тяжкості або невдалим падінням з упором на руку. Від інших форм плечолопаткового періартриту відрізняється типовим симптомом«падаючої руки», тобто неможливістю утримати руку у відведеному у бік положенні. Даний станвимагає проведення артрографії плечового суглоба та при виявленні розриву сухожилля – хірургічного втручання.

При тендіїті головки біцепса відзначаються стійкий больовий синдром та пальпаторна болючість при спробі напруги двоголового м'яза.

Клініка субакроміального бурситу зазвичай розвивається вдруге, за поразкою надостного м'яза чи біцепса. Характеризується болями, обмеженням ротації та відведення кінцівки (симптом блокованого плеча). Може протікати у формі кальцифікуючого бурситу з відкладенням субакроміальної сумки солей кальцію.

Періартрит ліктьового суглоба

Варіанти ураження періартикулярних тканин ліктьового суглоба включають ентезопатії в області надвиростків плечової кістки та ліктьовий бурсит.

Ентезопатії сухожилля, що фіксуються до надвиростка плеча, складають патогенетичну основу синдрому, що називається «лікоть тенісиста». Відзначаються болі в зоні зовнішнього та медіального надвиростків плечової кістки, які посилюються при найменшій напрузі розгиначів та згиначів кисті та пальців.

У разі ліктьового бурситу пальпаторно визначається балотуюче випинання у проекції ліктьового відростка.

Періартрит кульшового суглоба

Розвивається при ураженні сухожилля малої та середньої сідничних м'язів, а також суглобових сумок в області великого рожна стегна.

Для клініки тазостегнового періартрозу типове виникнення болю у верхньозовнішніх відділах стегна при ходьбі та відсутність у спокої. Пальпація м'яких тканин у районі великого рожна болісна, рентгенологічно виявляються звапніння сухожиль і остеофіти за контуром апофіза стегнової кістки.

Періартрит колінного суглоба

Викликаний ураженням сухожильного апарату, що забезпечує фіксацію напівсухожильної, кравецької, стрункої, напівперетинчастої м'язів до медіального виростка великогомілкової кістки. Біль супроводжує як активні, так і пасивні рухи (розгинання, згинання, розворот гомілки), іноді відзначається локальна гіпертермія та припухлість м'якотканних структур.

Терапія ревматичних уражень навколосуглобових м'яких тканин проводиться ревматологом і включає призначення режиму спокою зацікавленої кінцівки, медикаментів групи НПЗЗ (напроксену, бутадіону, ортофену, індиметацину), сеанси фонофорезу з гідрокортизоном, ЛФК,

За відсутності позитивної динаміки протягом 2-х тижнів проводиться локальна періартикулярна блокада тканин новокаїном або глюкокортикостероїдами.

При рецидивуючих або стійких до терапії формах позасуглобового ревматизму показані сеанси локальної рентгенотерапії.