Надмищелковий відросток плечової кістки (клінічні аспекти). Інформація про надвиросткові переломи Рентген опис перелом надвиростка плечової кістки
повністю припинилася біологічна активність на кінцях уламків (кінці їх закруглені і склерозовані, кістковомозковий канал закритий), показано оперативне втручання. Після звільнення кінців уламків, видалення рубцевої тканини між ними, економного освіження країв, розтину кістковомозкового каналу обидва уламки повинні бути щільно зближені. Хороша фіксація уламків досягається за допомогою компресійно-дистракційних апаратів. Цей метод знерухомлення особливо показаний, якщо можливий спалах прихованої інфекції. Якщо такої небезпеки немає, стійкий остеосинтез може бути здійснений за допомогою товстого металевого стрижня. Товщина його повинна відповідати діаметру кістковомозкової трубки, щоб створити стійку нерухомість уламків. Стійка фіксація уламків досягається за допомогою таврової балки Климова, Воронцова та деторсійно-компресійної платівки Каштана-Антонова. Після такої фіксації уламків з боків в області перелому поднадкостнично укладають аутотрансплантати, взяті з великогомілкової кістки або з крила клубової кістки. В останні роки ми користуємося кістковими, замороженими за низької температури алотрансплантатами або поєднуємо аутотрансплантат з алотрансплантатом. Після операції руку фіксують протягом 3-5 місяців у гіпсовій торакобрахіальній пов'язці.
Переломи нижнього кінця плечової кістки
До цієї групи відносяться переломи, що розташовуються по надмищелковій лінії плечової кістки, тобто в області нижнього трикутного розширення. Строго кажучи, в сучасній міжнародній анатомічній номенклатурі термін «виростки» плечової кістки не вживається у застосовується лише термін «надмищелки». Однак для зручності розмежування окремих видів переломів доцільніше поки що користуватися старою, звичною термінологією. Під терміном «внутрішній виросток» розуміють внутрішню частину дистального кінця плечової кістки разом з блоком (trochlea humeri) та його суглобовою поверхнею, а під терміном «зовнішнє виросток» - зовнішню частину дистального кінця плечової кістки, включаючи головчасте піднесення (capitulum humeri) та його суглобову поверхню. Під терміном «внутрішній і зовнішній надвиростки» слід розуміти тільки розташовані з боків дистального кінця плечової кістки великий внутрішній і менший зовнішній виступи.
Переломи нижнього кінця плечової кістки діляться на позасуглобові та внутрішньосуглобові. Позасуставні – це надмищелкові розгинальні та згинальні переломи, що розташовуються трохи вище або на рівні місця переходу губчастої кістки метафізу в кортикальну кістку діафіза. До внутрішньосуглобових відносяться: 1) надмищелкові розгинальні та згинальні переломи та епіфізеоліз плеча; 2) міжвиросткові (Т-і Y-подібні) переломи плеча; 3) переломи зовнішнього виростка; 4) перелом внутрішнього виростка; 5) перелом головчастого піднесення плеча; 6) перелом та апофізеоліз внутрішнього надвиростка плеча; 7) перелом та апофізеоліз зовнішнього надвиростка плеча. Всі ці переломи можуть бути без усунення і зі зміщенням уламків.
Переломи в нижньому кінці плечової кістки можуть бути розгинальні та згинальні. При багатьох надмищелкових, чрезмыщелковых і межмыщелковых переломах нижнього кінця плеча, крім зміщення дистального фрагмента вперед чи кзади, часто також зустрічається латеральне, медіальне зміщення і кутове відхилення дистального уламку назовні чи всередину. Внутрішньосуглобові переломи нижнього кінця плечової кістки нерідко поєднуються з переломами ліктьового відростка, вінцевого відростка, головки променевої кістки, а також з вивихами передпліччя.
Всі ці переломи часто супроводжуються тяжкими ушкодженнями м'яких тканин. Найчастіше це спостерігається при переломах та нижніх епіфізеолізах розгинального типу. Гематома та набряк можуть бути дуже великими та викликати порушення венозної циркуляції, а іноді й артеріального кровопостачання передпліччя. У момент травми можуть бути забиті, розтягнуті і, у дуже рідкісних випадках, розірвані плечова артерія, ліктьовий і серединний нерви. Пульс на променевій артерії іноді ослаблений або зовсім відсутній. Найчастіше "зустрічаються розтягування і забій ліктьового нерва. У зв'язку з цим дослідження пульсу на променевій артерії, а також рухової функції та чутливості на передпліччя і кисті необхідно робити до вправлення уламка або інших лікувальних процедур. Саме по собі зміщення уламків буває причиною судинних розладів і , тому вправлення уламків у цих умовах може покращити кровопостачання кінцівки.Хороша репозиція та усунення кутових викривлень важливі для того, щоб отримати максимальне відновлення функції.Однак грубі прийоми вправлення уламків взагалі і при цих переломах особливо неприпустимі, бо можливі пошкодження, забиття та здавлення судин та нервів, а також тромбоутворення в зоні перелому.Великий набряк ліктя, передпліччя і кисті, відсутність пульсу на променевій артерії, холодна, ціанотична кисть і болі вимагають негайних заходів, оскільки може розвинутися багато років. після травми. Іноді внаслідок некісткового зрощення уламків, після відриву надвиростка в дитинстві, частіше при cubitus valgus, розвивається неврит ліктьового нерва. Все це треба мати на увазі при лікуванні хворих із переломами нижнього кінця плечової кістки.
Надмищелкові переломи плечової кістки
Надмищелкові переломи зустрічаються частіше за інші види переломів нижнього кінця плеча, особливо у дітей та підлітків. Ці переломи, якщо немає додаткових тріщин, що проникають у ліктьовий суглоб, відносяться до навколосуглобових, хоча при них у ліктьовому суглобі нерідко є крововилив та реактивний випіт. Надмищелкові переломи поділяються на розгинальні та згинальні.
Розгинальні надмищелкові переломи плеча виникають внаслідок надмірного розгинання ліктя при падінні на долоню витягнутої та відведеної руки. Вони зустрічаються переважно у дітей. Площина перелому здебільшого має косий напрямок, проходячи знизу і спереду, назад і вгору. Невеликий периферичний уламок внаслідок скорочення триголового м'яза і пронаторів відтягується дозаду, частіше назовні (cubitus valgus). Центральний уламок розташований вперед і частіше всередину від периферичного, і нижній кінець його нерідко впроваджується в м'які тканини. Між уламками утворюється кут, відкритий взад і всередину. Внаслідок такого зміщення між нижнім кінцем плечової кістки та ліктьовою кісткою можуть ущемитися судини. Якщо уламки вчасно не будуть вправлені, може розвинутись ішемічна контрактура, переважно згиначів пальців, внаслідок переродження та зморщування м'язів передпліччя.
Згинальний надмищелковий перелом плеча пов'язаний з падінням і забиттям задньої поверхні різко зігнутого ліктя. Згинальні переломи в дітей віком зустрічаються значно рідше, ніж; розгинальні. Площина перелому зворотна тому, що спостерігається при розгинальному переломі, і спрямована знизу і ззаду, вперед і вгору. Невеликий нижній уламок зміщується допереду назовні (cubitus valgus) і вгору. Верхній уламок зміщується ззаду і всередину від нижнього і упирається нижнім кінцям в сухожилля триголового м'яза. При такому розташуванні уламків між ними
утворюється кут, відкритий досередини і допереду. Ушкодження м'яких тканин при згинальних переломах менш виражене, ніж при розгинальних.
Симптоми та розпізнавання. При розгинальному переломі області ліктьового суглоба зазвичай спостерігається велика припухлість. При огляді плеча збоку його вісь внизу відхиляється назад; «Пекло ліктем на розгинальній поверхні видно западіння. У ліктьовому згині визначається виступ, відповідний нижньому кінці верхнього уламка плеча. На місці виступу часто є внутрішньошкірний обмежений крововилив. Нижній кінець верхнього уламка, що змістився допереду, може здавити або пошкодити серединний нерв і артерію в ліктьовому згині. Під час обстеження ці моменти мають бути з'ясовані. Для ушкодження серединного нерва характерний розлад чутливості на долонній поверхні I, II, III пальців, внутрішньої: половині IV пальця та відповідної частини кисті. Рухові розлади проявляються втратою можливості пронировать передпліччя, протиставляти I палець (це виявляється у цьому, що м'якоттю I пальця вдається доторкнутися до м'якоті V пальця), згинати його та інші пальці в межфаланговых суглобах. При пошкодженні серединного нерва згинання кисті супроводжується відхиленням її у ліктьову сторону. Якщо є здавлення артерії, пульс променевої артерії не промацується чи ослаблений.
При згинальному надвиростковому переломі в області ліктьового суглоба зазвичай є велика припухлість; у нижньому кінці плеча відзначається різкий біль, іноді відчувається кістковий хрускіт. Кінець верхнього уламка промацується на розгинальній поверхні плеча. Заходження над ліктьовим суглобом на відміну розгинального перелому відсутня. Вісь плеча внизу відхилена допереду. Уламки утворюють кут, відкритий допереду. При спробі змістити нижній уламок, назад він повертається в колишнє положення і знову відхиляється допереду.
Велика гематома в області ліктьового суглоба зазвичай ускладнює розпізнавання. Розгинальний надмищелковий перелом слід диференціювати від заднього вивиху передпліччя, при якому заднє кутове викривлення знаходиться на рівні ліктьового суглоба, в той час як при переломі воно розташоване трохи вище. В області перелому визначаються кістковий хрускіт та ненормальна рухливість у переднезадньому та бічному напрямках. Поздовжня вісь при надвиростковому переломі легко вирівнюється шляхом згинання передпліччя в ліктьовому суглобі; на відміну від цього спроба до вирівнювання таким шляхом заднього кутового викривлення при вивиху не досягає мети, причому визначається характерний симптом пружного опору. Обидва надвиростка і верхівка ліктьового відростка при надмищелковом: переломі завжди розташовуються в одній фронтальній площині, а при: вивиху ліктьовий відросток знаходиться ззаду від них. Дослідження при переломі значно болючіше, ніж при вивиху.
При переломі нижнього кінця плеча часто відзначається порушення лінії та трикутника Гюнтера та розпізнавальної ознаки Маркса.
У нормі при згинанні в ліктьовому суглобі верхівка ліктьового відростка і обидва надвиростки плеча утворюють рівнобедрений трикутник (трикутник Пантера), а лінія, що з'єднує обидва надвиростка плечової кістки (лінія Гюнтера), ділиться навпіл лінією, що відповідає довжиною. Маркса).
Велике значення для розпізнавання перелому мають рентгенограми у переднезадній та бічній проекціях. При тлумаченні рентгенограм ліктьового суглоба, зроблених в дітей віком, можна зустрітися з труднощами. Слід врахувати, що до 2 років життя з'являється ядро окостеніння головчастого піднесення, до 10-12 років - ядра окостеніння ліктьового відростка та головки променевої кістки, які можна помилково прийняти за кісткові уламки. У рівній мірі в цьому та пізнішому віці є зони епіфізарного хряща в плечовій, ліктьовій та променевій кістках; їх іноді приймають за тріщини кісток. Для розпізнавання переломів в дітей віком рекомендується робити рентгенограми обох рук.
Лікування. При надмищелкових переломах без усунення уламків накладають гіпсову лонгету на розгинальну поверхню плеча, передпліччя та кисті. Передпліччя фіксують у зігнутому під прямим кутом положенні. Попередньо місце зламу знеболюють введенням 20 мл 1% розчину новокаїну. У дітей через 7-10 днів, а у дорослих через 15-18 днів лонгету знімають і починають нефорсовані рухи у ліктьовому суглобі. Масаж ліктьового суглоба протипоказаний. Працездатність дорослих відновлюється через. 6-8 тиж.
Надвиросткові переломи зі зміщенням повинні бути вправлені якомога раніше. При зрощенні розгинального перелому виростків плеча в зміщеному положенні з кутом, відкритим дозаду, згинання до норми в ліктьовому суглобі обмежується відповідно до ступеня кутового зміщення проксимального уламка; при цьому також дещо обмежене розгинання. Чим значніше кутове зміщення назад, тим більше обмежене згинання. На противагу цьому при зрощенні згинального перелому в зміщеному положенні з кутом, відкритим допереду, переважно обмежується розгинання, хоча згинання також дещо утруднено. Крім того, нерідко спостерігається вальгусне або варусне викривлення ліктя.
і відхилення передпліччя та кисті у зовнішню та внутрішню сторони по відношенню до осі плеча. Попередити ці функціональні, анатомічні порушення та косметичний дефект можна лише своєчасним вправленням та утриманням уламків у правильному положенні до зрощення. Чим раніше виробляється вправлення, тим легше і краще це вдається.
Для знеболювання місце перелому з розгинальної поверхні плеча вводять 20 мл 1 % розчину новокаїну. У збуджених хворих, у дітей, а також у хворих із сильно розвиненими м'язами одномоментне вправлення краще робити під наркозом.
Одномоментне вправлення розгинального надвиросткового перелому зі зміщенням уламків проводиться наступним чином (рис. 56). Помічник однією рукою захоплює передпліччя хворого в нижній частині і область променево-зап'ясткового суглоба або береться за кисть і виробляє плавне і поступове, без різких рухів витяг по осі кінцівки і в цей час зупиняє проноване передпліччя. Протитяга створюється за плече. Таким чином вирівнюється вісь кінцівки, усувається зсув уламків по довжині і звільняються м'які тканини, що ущемилися між ними. Щоб вправити нижній уламок, що змістився при розгинальному переломі кзади і назовні, хірург одну свою кисть кладе на внутрішньо передню поверхню нижньої частини верхнього уламка і фіксує його, а іншу кисть - на задньозовнішню поверхню нижнього уламка і зміщує його вперед і всередину. При зміщенні нижнього уламку назад
і досередини вправлення виробляють у зворотному напрямку. Хірург одну кисть кладе на зовнішньопередню поверхню нижньої частини верхнього уламка і фіксує його, а іншу кисть - на задньовнутрішню поверхню нижнього уламка і зміщує його допереду
і назовні. Одночасно проводиться згинання в ліктьовому суглобі до кута. 60-70 °. У цьому положенні на плече та передпліччя накладають лонгетно-циркулярну гіпсову пов'язку. Попередньо у ліктьовий згин вкладають ватну подушку. Передпліччя фіксують у середньому між пронацією та супинацією положення. Після цього відразу, поки не пройшла анестезія або хворий не прокинувся від наркозу, роблять контрольну рентгенограму. Якщо репозиція не вдалася, слід зробити повторну спробу вправлення. Водночас важливо відзначити, що багаторазові спроби вправлення надто травмують тканини і тому шкідливі.
Після накладання гіпсової пов'язки потрібно стежити і перевіряти в перші години та добу кровопостачання кінцівки по пульсу на променевій артерії, спостерігати за забарвленням шкіри (ціаноз, блідість), наростанням набряку, порушенням чутливості (повзання мурашок, оніміння), рухом пальців і т.д. При найменшому підозрі порушення кровопостачання кінцівки всю гіпсову пов'язку слід розсікти і краю її розсунути.
Мал. 56. Одномоментне вправлення надвиросткового розгинального перелому: витяг по довжині, пронація передпліччя, усунення бічних зсувів, згинання передпліччя.
У дітей після вправлення розгинального надпомилкового перелому плеча не слід накладати циркулярні гіпсові пов'язки. Достатньо накласти гіпсову лонгету на плече та передпліччя, зігнуте в ліктьовому суглобі під кутами 70-80°. Лонгет фіксують простим бинтом і руку підвішують на косинці. У цих випадках також слід стежити за станом кінцівки.
З 2-го дня приступають до рухів у пальцях та плечовому суглобі. Через 3-4 тижні у дорослих, а у дітей через 10-18 днів знімають гіпсову пов'язку і приступають до рухів у ліктьовому суглобі; функції суглоба в дітей віком відновлюються повністю, в дорослих залишається певне обмеження.
Масажу потрібно уникати, тому що він веде до осифікуючого міозиту, надлишкової кісткової мозолі, що перешкоджає рухам у ліктьовому суглобі. Не слід також проводити насильницькі та форсовані рухи, оскільки це посилює їхнє обмеження. Ми неодноразово в цьому переконувалися і в таких випадках накладали на 1020 днів гіпсову лонгету: явища травматичного подразнення стихали і після зняття лонгети обсяг рухів поступово збільшувався. При хорошій репозиції та правильному лікуванні у дорослих залишається лише незначне обмеження рухів у ліктьовому
суглобі, У дітей передбачення краще, ніж у дорослих, якщо усунено зміщення по периферії та бічне усунення. Лонгет у дітей 3-4 років знімають на 7-10-й день і після цього руку підвішують на косинці. У старших дітей після 10-12 днів лонгета залишається знімною ще на 5-8 днів; при цьому виробляють рухи в ліктьовому суглобі. Протягом 2-3 місяців спостерігається деяке обмеження рухів. Надалі, зазвичай, функція кінцівки відновлюється. До оперативного лікування з приводу неуправління уламків у дітей доводиться вдаватися рідко.
Одномоментне вправлення згинального надвиросткового перелому зі зміщенням уламків проводиться наступним чином (рис. 57). Після місцевого або загального знеболювання помічник однією рукою захоплює нижню частину передпліччя хворого і область променево-зап'ясткового суглоба або береться за кисть і плавно, без різких рухів робить витяг за зігнуте передпліччя по осі, постійно випрямляючи його до повного розгинання. Одночасно передпліччям надають положення супінації. Протитягу створюють за плече. Таким чином вирівнюють вісь кінцівки, усувають зсув уламків по довжині і звільняють м'які тканини, що ущемілися між ними.
Для усунення зміщення нижнього уламка допереду і назовні помічник виробляє витяг, хірург кладе одну руку на внутрішньо-задню поверхню пошкодженого плеча на рівні нижнього кінця верхнього уламка, а іншою рукою робить тиск на передньозовнішню поверхню нижнього уламка у напрямку дозаду і всередину. У разі зміщення нижнього уламка вперед і всередину бічне усунення усувається при тиску на нижній кінець верхнього уламка вперед і назовні, а на нижній уламок тиском дозаду і всередину. Вправлені уламки фіксують гіпсовою лонгетою, накладеною на розгинальну поверхню розігнутої в ліктьовому суглобі руки. При цьому рука залишається у випрямленому положенні, а передпліччя фіксується у супінації. Білі уламки після вправлення в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 110°-140° не зміщуються, руку фіксують лонгетою в цьому положенні, так як функція ліктьового суглоба швидше і повніше відновлюється після іммобілізації в зігнутому, а не розігнутий.
Лонгета повинна охоплювати руку, починаючи з верхньої частини плеча до п'ястнофалангових суглобів на 2/3 її кола. Накладену лонгету прибинтовують вологим бінтом марлевим і роблять контрольні рентгенограми. Щоб попередити набряк, руку хворого, що залишається перші 2-3 дні у ліжку, підвішують у вертикальному положенні, а надалі, коли хворий починає ходити, надають їй високого становища на подушці під час його відпочинку та сну. Через 18-25 днів, а у дітей через 10-18 днів лонгету знімають і приступають до рухів у ліктьовому суглобі.
Скелетне витягування при надмищелкових, чрезмыщелковых і межмыщелковых переломах заслуговує на увагу за своєю простотою і результатами лікування. Спосіб цей добре переносять хворі різного віку.
Мал. 57. Одномоментне вправлення надвиросткового згинального перелому: витяг по довжині, супинація передпліччя, усунення бічних зсувів, розгинання передпліччя.
При розгинальних і згинальних надвиросткових переломах, надмищелкових Т-і Y-подібних переломах обох виростків зі зміщенням, якщо одномоментне вправлення не виходить або не вдається утримати вправлені уламки гіпсовою пов'язкою, ми також застосовуємо скелетне витягування на шині, що відводить. Область перелому знеболюють, вводять 20 мл 2% розчину новокаїну. Спицю довжиною 10 см проводять через основу ліктьового відростка, попередньо знеболивши цю ділянку 10 мл 0,5% розчину новокаїну. На проведену спицю надягають спеціальну маленьку дужку Каплана чи іншу. До дужки прив'язують шнур. Руку кладуть на шину, що відводить, яку зміцнюють, як описано вище. Шнур прив'язують до загнутого кінця шини після попереднього ручного витягування за дужку або передпліччя (рис. 58). Під лікоть підкладають подушечку. Натисканням на область перелому вирівнюють кутове зміщення. При розгинальному надвиростковому переломі передпліччя згинають до 70°, а при згинальному переломі розгинають до 110°. Для цього в абдукційній шині частину, призначену для передпліччя, встановлюють під відповідним кутом до плечової частини шини. Передпліччям надають нейтральне становище (середнє між пронацією та супінацією) при розгинальних переломах і супінаційне – при згинальних переломах. Стояння уламків слід контролювати рентгенограмами. При внутрішньосуглобових переломах ліктьового суглоба надають кут 100-110°. Скелетне витягування знімають через 2-3 тижні накладають U-подібну лонгету на плече і додаткову лонгету на розгинальну поверхню плеча і передпліччя.
Скелетне витягування можна проводити за допомогою тяги (вантаж 3-4 кг). Хворий лежить у ліжку з прикріпленою балканською рамою; при цьому іноді доцільно застосувати додаткові тяги, що коригують.
Мал. 58. Надмищелковий перелом плеча, лікований на шині, що відводить, за допомогою дужки по Каплану. Рентгенограми до (а) та після (б) лікування.
З перших днів хворий повинен активно рухати пальцями і робити рухи в променево-зап'ястковому суглобі. Через 2 тижні, коли вже настало зрощення уламків, накладають гіпсову лонгетну пов'язку, що фіксує руку в описаному положенні. Для цього накладають одну U-подібну лонгету по зовнішній та внутрішній поверхнях плеча та іншу лонгету на розгинальну поверхню плеча, лікоть, ліктьову поверхню передпліччя та тильну поверхню кисті. Лонгети у дорослих
зміцнюють двома гіпсовими бинтами. Пов'язку потрібно добре моделювати. Спицю видаляють і накладають шину, що відводить. У гіпсову пов'язку вбинтовують смужки марлевого бинта або приклеюють до неї смуги липкого пластиру з дощечкою та шнуром, який після потягування за лікоть прив'язують до загнутого верхнього кінця абдукційної шини. За тиждень витяг знімають. Хворі виробляють 2-3 рази протягом дня активні рухи у плечовому суглобі. Через 4 тижні відводить шину і гіпсову пов'язку знімають, призначають рухи в ліктьовому суглобі.
Незважаючи на те, що в деяких випадках не зовсім відновлені анатомічні співвідношення і, зокрема, залишилося деяке усунення дистального уламку, поступово функція в ліктьовому суглобі майже повністю відновлюється. Працездатними хворі стають через 7-12 тижнів.
Компресійно-дистракційний метод. Для цього можуть використовуватись апарати Ілізарова, Гудушаурі та ін. Певні переваги має шарнірний апарат Волкова-Оганесяна. Спиці проводять над площиною перелому, через виростки та плечову кістку. Апарат дає хорошу фіксацію уламків і можливість робити поступові рухи в ліктьовому суглобі. У всіх апаратах для репозиції та знерухомлення уламків можуть використовуватися спиці з затятими майданчиками.
Оперативне лікування. При надмищелкових переломах воно застосовується лише у випадках, коли вправлення описаними способами не вдається, зазвичай залежить від інтерпозиції м'язів. Розріз роблять в області перелому в поздовжньому напрямку посередині нижньої частини розгинальної поверхні плеча. Сухожильне розширення триголового м'яза і тканини, що підлягають, розсікають і розшаровують в поздовжньому напрямку до кістки. Гематому видаляють. Зазвичай уламки легко зіставляються.
Уламки добре фіксуються за допомогою однієї або двох тонких спиць, введених шляхом проколу шкіри збоку від операційної рани в косому напрямку з нижнього уламку у верхній через площину перелому. Кінці спиць залишаються над шкірою. Рану пошарово зашивають наглухо і область перелому вводять 200000 ОД пеніциліну. Потім накладають гіпсову лонгету, що фіксує ліктьовий суглоб під прямим кутом. Спиці видаляють через 2-3 тижні і приступають до рухів у ліктьовому суглобі.
У деяких випадках фіксацію уламків після операційного вправлення можна здійснити однією або двома спицями, проведеними внутрішньокістково в напрямку поздовжньої осі плечової кістки при зігнутому під прямим кутом передпліччя, через ліктьовий відросток, суглобову поверхню блоку в нижній, а потім у верхній уламок. Кінець спиці залишається на поверхні шкіри в області введення її в ліктьовий відросток. Потім накладають гіпсову лонгету. Спицю видаляють через 2-3 тижні. Жодних порушень функцій ліктьового суглоба у зв'язку з проведеною через суглоб спицею надалі ми у хворих не спостерігали. У дітей у тих рідкісних випадках, коли робиться операція для фіксації уламків, достатньо просвердлити один або два отвори у верхньому та нижньому уламках і провести через них товсті кетгутові нитки; кінці їх після вправлення уламків зав'язують, рану пошарово зашивають наглухо. У деяких випадках для фіксації можна застосувати спиці. Потім накладають лонгету по розгинальній поверхні плеча та зігнутого під прямим кутом і пронованого передпліччя.
Інші види металевих фіксаторів (пластинки та гвинти) можуть застосовуватись у дорослих. Однак вони грубіші і, найголовніше, видалення їх супроводжується додатковою травмою в області ліктьового суглоба, що може бути причиною розвитку періартикулярного осифікуючого процесу і обмеження рухів в настільки схильному до цього ліктьовому суглобі.
Після операції накладають гіпсову пов'язку або лонгету на 2-3 тижні. Подальше лікування проводиться, як описано вище.
Надмищелкові переломи зустрічаються частіше за інші види переломів нижнього кінця плеча, особливо у дітей та підлітків. Ці переломи, якщо немає додаткових тріщин, що проникають у ліктьовий суглоб, відносяться до навколосуглобових, хоча при них у ліктьовому суглобі нерідко є крововилив та реактивний випіт. Надмищелкові переломи поділяються на розгинальні та згинальні.
Розгинальні надмищелкові переломи плеча виникають внаслідок надмірного розгинання ліктя при падінні на долоню витягнутої та відведеної руки. Вони зустрічаються переважно у дітей. Площина перелому здебільшого має косий напрямок, проходячи знизу і спереду, назад і вгору. Невеликий периферичний уламок внаслідок скорочення триголового м'яза і пронаторів відтягується дозаду, частіше назовні (cubitus valgus). Центральний уламок розташований вперед і частіше всередину від периферичного, і нижній кінець його нерідко впроваджується в м'які тканини. Між уламками утворюється кут, відкритий взад і всередину. Внаслідок такого зміщення між нижнім кінцем плечової кістки та ліктьовою кісткою можуть ущемитися судини. Якщо уламки вчасно не будуть вправлені, може розвинутись ішемічна контрактура, переважно згиначів пальців, внаслідок переродження та зморщування м'язів передпліччя.
Згинальний надмищелковий перелом плеча пов'язаний з падінням і забиттям задньої поверхні різко зігнутого ліктя. Згинальні переломи в дітей віком зустрічаються значно рідше, ніж; розгинальні. Площина перелому зворотна тому, що спостерігається при розгинальному переломі, і спрямована знизу і ззаду, вперед і вгору. Невеликий нижній уламок зміщується допереду назовні (cubitus valgus) і вгору. Верхній уламок зміщується ззаду і всередину від нижнього і упирається нижнім кінцям в сухожилля триголового м'яза. При такому розташуванні уламків між ними
утворюється кут, відкритий досередини і допереду. Ушкодження м'яких тканин при згинальних переломах менш виражене, ніж при розгинальних.
Симптоми та розпізнавання. При розгинальному переломі області ліктьового суглоба зазвичай спостерігається велика припухлість. При огляді плеча збоку його вісь внизу відхиляється назад; «Пекло ліктем на розгинальній поверхні видно западіння. У ліктьовому згині визначається виступ, відповідний нижньому кінці верхнього уламка плеча. На місці виступу часто є внутрішньошкірний обмежений крововилив. Нижній кінець верхнього уламка, що змістився допереду, може здавити або пошкодити серединний нерв і артерію в ліктьовому згині. Під час обстеження ці моменти мають бути з'ясовані. Для ушкодження серединного нерва характерний розлад чутливості на долонній поверхні I, II, III пальців, внутрішньої: половині IV пальця та відповідної частини кисті. Рухові розлади проявляються втратою можливості пронировать передпліччя, протиставляти I палець (це виявляється у цьому, що м'якоттю I пальця вдається доторкнутися до м'якоті V пальця), згинати його та інші пальці в межфаланговых суглобах. При пошкодженні серединного нерва згинання кисті супроводжується відхиленням її у ліктьову сторону. Якщо є здавлення артерії, пульс променевої артерії не промацується чи ослаблений.
При згинальному надвиростковому переломі в області ліктьового суглоба зазвичай є велика припухлість; у нижньому кінці плеча відзначається різкий біль, іноді відчувається кістковий хрускіт. Кінець верхнього уламка промацується на розгинальній поверхні плеча. Заходження над ліктьовим суглобом на відміну розгинального перелому відсутня. Вісь плеча внизу відхилена допереду. Уламки утворюють кут, відкритий допереду. При спробі змістити нижній уламок, назад він повертається в колишнє положення і знову відхиляється допереду.
Велика гематома в області ліктьового суглоба зазвичай ускладнює розпізнавання. Розгинальний надмищелковий перелом слід диференціювати від заднього вивиху передпліччя, при якому заднє кутове викривлення знаходиться на рівні ліктьового суглоба, в той час як при переломі воно розташоване трохи вище. В області перелому визначаються кістковий хрускіт та ненормальна рухливість у переднезадньому та бічному напрямках. Поздовжня вісь при надвиростковому переломі легко вирівнюється шляхом згинання передпліччя в ліктьовому суглобі; на відміну від цього спроба до вирівнювання таким шляхом заднього кутового викривлення при вивиху не досягає мети, причому визначається характерний симптом пружного опору. Обидва надвиростка і верхівка ліктьового відростка при надмищелковом: переломі завжди розташовуються в одній фронтальній площині, а при: вивиху ліктьовий відросток знаходиться ззаду від них. Дослідження при переломі значно болючіше, ніж при вивиху.
При переломі нижнього кінця плеча часто відзначається порушення лінії та трикутника Гюнтера та розпізнавальної ознаки Маркса.
У нормі при згинанні в ліктьовому суглобі верхівка ліктьового відростка і обидва надвиростки плеча утворюють рівнобедрений трикутник (трикутник Пантера), а лінія, що з'єднує обидва надвиростка плечової кістки (лінія Гюнтера), ділиться навпіл лінією, що відповідає довжиною. Маркса). Велике значення для розпізнавання перелому мають рентгенограми у переднезадній та бічній проекціях. При тлумаченні рентгенограм ліктьового суглоба, зроблених в дітей віком, можна зустрітися з труднощами. Слід врахувати, що до 2 років життя з'являється ядро окостеніння головчастого піднесення, до 10-12 років - ядра окостеніння ліктьового відростка та головки променевої кістки, які можна помилково прийняти за кісткові уламки. У рівній мірі в цьому та пізнішому віці є зони епіфізарного хряща в плечовій, ліктьовій та променевій кістках; їх іноді приймають за тріщини кісток. Для розпізнавання переломів у дітей рекомендується робити
рентгенограми обох рук.
Лікування . При надмищелкових переломах без усунення уламків накладають гіпсову лонгету на розгинальну поверхню плеча, передпліччя та кисті. Передпліччя фіксують у зігнутому під прямим кутом положенні. Попередньо місце зламу знеболюють введенням 20 мл 1% розчину новокаїну. У дітей через 7-10 днів, а у дорослих через 15-18 днів лонгету знімають і починають нефорсовані рухи у ліктьовому суглобі. Масаж ліктьового суглоба протипоказаний. Працездатність дорослих відновлюється через. 6-8 тиж.
Надвиросткові переломи зі зміщенням повинні бути вправлені якомога раніше. При зрощенні розгинального перелому виростків плеча в зміщеному положенні з кутом, відкритим дозаду, згинання до норми в ліктьовому суглобі обмежується відповідно до ступеня кутового зміщення проксимального уламка; при цьому також дещо обмежене розгинання. Чим значніше кутове зміщення назад, тим більше обмежене згинання. На противагу цьому при зрощенні згинального перелому в зміщеному положенні з кутом, відкритим допереду, переважно обмежується розгинання, хоча згинання також дещо утруднено. Крім того, нерідко спостерігається вальгусне або варусне викривлення ліктя та відхилення передпліччя та кисті у зовнішню та внутрішню сторони по відношенню до осі плеча. Попередити ці функціональні, анатомічні порушення та косметичний дефект можна лише своєчасним вправленням та утриманням уламків у правильному положенні до зрощення. Чим раніше виробляється вправлення, тим легше і краще це вдається.
Для знеболювання місце перелому з розгинальної поверхні плеча вводять 20 мл 1 % розчину новокаїну. У збуджених хворих, у дітей, а також у хворих із сильно розвиненими м'язами одномоментне вправлення краще робити під наркозом.
Одномоментне вправлення розгинального надвиросткового перелому зі зміщенням уламків проводиться наступним чином (рис. 56). Помічник однією рукою захоплює передпліччя хворого в нижній частині і область променево-зап'ясткового суглоба або береться за кисть і виробляє плавне і поступове, без різких рухів витяг по осі кінцівки і в цей час зупиняє проноване передпліччя. Протитяга створюється за плече. Таким чином вирівнюється вісь кінцівки, усувається зсув уламків по довжині і звільняються м'які тканини, що ущемилися між ними. Щоб вправити нижній уламок, що змістився при розгинальному переломі кзади і назовні, хірург одну свою кисть кладе на внутрішньо передню поверхню нижньої частини верхнього уламка і фіксує його, а іншу кисть - на задньозовнішню поверхню нижнього уламка і зміщує його вперед і всередину. При зміщенні нижнього уламку назад і всередину вправлення виробляють у зворотному напрямку. Хірург одну кисть кладе на зовнішньопередню поверхню нижньої частини верхнього уламка і фіксує його, а іншу кисть - на задньовнутрішню поверхню нижнього уламка і зміщує його вперед і назовні. Одночасно проводиться згинання в ліктьовому суглобі до кута 60-70 °. У цьому положенні на плече та передпліччя накладають лонгетно-циркулярну гіпсову пов'язку. Попередньо у ліктьовий згин вкладають ватну подушку. Передпліччя фіксують у середньому між пронацією та супинацією положення. Після цього відразу, поки не пройшла анестезія або хворий не прокинувся від наркозу, роблять контрольну рентгенограму. Якщо репозиція не вдалася, слід зробити повторну спробу вправлення. Водночас важливо відзначити, що багаторазові спроби вправлення надто травмують тканини і тому шкідливі.
Після накладання гіпсової пов'язки потрібно стежити і перевіряти в перші години та добу кровопостачання кінцівки по пульсу на променевій артерії, спостерігати за забарвленням шкіри (ціаноз, блідість), наростанням набряку, порушенням чутливості (повзання мурашок, оніміння), рухом пальців і т.д. При найменшому підозрі порушення кровопостачання кінцівки всю гіпсову пов'язку слід розсікти і краю її розсунути.
Мал. 56. Одномоментне вправлення надвиросткового розгинального перелому:
витяг по довжині, пронація передпліччя, усунення бічних зсувів, згинання передпліччя.
У дітей після вправлення розгинального надпомилкового перелому плеча не слід накладати циркулярні гіпсові пов'язки. Достатньо накласти гіпсову лонгету на плече та передпліччя, зігнуте в ліктьовому суглобі під кутами 70-80°. Лонгет фіксують простим бинтом і руку підвішують на косинці. У цих випадках також слід стежити за станом кінцівки.
З 2-го дня приступають до рухів у пальцях та плечовому суглобі. Через 3-4 тижні у дорослих, а у дітей через 10-18 днів знімають гіпсову пов'язку і приступають до рухів у ліктьовому суглобі; функції суглоба в дітей віком відновлюються повністю, в дорослих залишається певне обмеження.
Масажу потрібно уникати, тому що він веде до осифікуючого міозиту, надлишкової кісткової мозолі, що перешкоджає рухам у ліктьовому суглобі. Не слід також проводити насильницькі та форсовані рухи, оскільки це посилює їхнє обмеження. Ми неодноразово в цьому переконувалися і в таких випадках накладали на 10-20 днів гіпсову лонгету: явища травматичного подразнення стихали і після зняття лонгети обсяг рухів поступово збільшувався. При хорошій репозиції та правильному лікуванні у дорослих залишається лише незначне обмеження рухів у ліктьовому
суглобі, У дітей передбачення краще, ніж у дорослих, якщо усунено зміщення по периферії та бічне усунення. Лонгет у дітей 3-4 років знімають на 7-10-й день і після цього руку підвішують на косинці. У старших дітей після 10-12 днів лонгета залишається знімною ще на 5-8 днів; при цьому виробляють рухи в ліктьовому суглобі. Протягом 2-
3 місяці спостерігається деяке обмеження рухів. Надалі, зазвичай, функція кінцівки відновлюється. До оперативного лікування з приводу неуправління уламків у дітей доводиться вдаватися рідко.
Одномоментне вправлення згинального надвиросткового перелому зі зміщенням уламків проводиться наступним чином (рис. 57). Після місцевого або загального знеболювання помічник однією рукою захоплює нижню частину передпліччя хворого і область променево-зап'ясткового суглоба або береться за кисть і плавно, без різких рухів витягує за зігнуте передпліччя по осі, постійно випрямляючи його до повного розгинання. Одночасно передпліччям надають положення супінації. Протитягу створюють за плече. Таким чином вирівнюють вісь кінцівки, усувають зміщення уламків по довжині і звільняють м'які тканини, що ущемілися між ними.
Для усунення зміщення нижнього уламка допереду і назовні помічник виробляє витяг, хірург кладе одну руку на внутрішньо-задню поверхню пошкодженого плеча на рівні нижнього кінця верхнього уламка, а іншою рукою робить тиск на передньозовнішню поверхню нижнього уламка у напрямку дозаду і всередину. У разі зміщення нижнього уламка вперед і всередину бічне усунення усувається при тиску на нижній кінець верхнього уламка вперед і назовні, а на нижній уламок тиском дозаду і всередину. Вправлені уламки фіксують гіпсовою лонгетою, накладеною на розгинальну поверхню розігнутої в ліктьовому суглобі руки. При цьому рука залишається у випрямленому положенні, а передпліччя фіксується у супінації. Білі уламки після вправлення в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 110°-140° не зміщуються, руку фіксують лонгетою в цьому положенні, так як функція ліктьового суглоба швидше і повніше відновлюється після іммобілізації в зігнутому, а не розігнутий.
Лонгета повинна охоплювати руку, починаючи від верхньої частини плеча до п'ястно-фалангових суглобів на 2/3 її кола. Накладену лонгету прибинтовують вологим бінтом марлевим і роблять контрольні рентгенограми. Щоб попередити набряк, руку хворого, що залишається перші 2-3 дні у ліжку, підвішують у вертикальному положенні, а надалі, коли хворий починає ходити, надають їй високого становища на подушці під час його відпочинку та сну. Через 18-25 днів, а у дітей через 10-18 днів лонгету знімають і приступають до рухів у ліктьовому суглобі.
Скелетне витягування при надмищелкових, чрезмыщелковых і межмыщелковых переломах заслуговує на увагу за своєю простотою і результатами лікування. Спосіб цей добре переносять хворі різного віку.
Мал. 57. Одномоментне вправлення надвиросткового згинального перелому:
витяг по довжині, супинація передпліччя, усунення бічних зсувів, розгинання передпліччя.
При розгинальних і згинальних надвиросткових переломах, надмищелкових Т-і Y-подібних переломах обох виростків зі зміщенням, якщо одномоментне вправлення не виходить або не вдається утримати вправлені уламки гіпсовою пов'язкою, ми також застосовуємо скелетне витягування на шині, що відводить. Область перелому знеболюють, вводять 20 мл 2% розчину новокаїну. Спицю довжиною 10 см проводять через основу ліктьового відростка, попередньо знеболивши цю ділянку 10 мл 0,5% розчину новокаїну. На проведену спицю надягають спеціальну маленьку дужку Каплана чи іншу. До дужки прив'язують шнур. Руку кладуть на шину, що відводить, яку зміцнюють, як описано вище. Шнур прив'язують до загнутого кінця шини після попереднього ручного витягування за дужку або передпліччя (рис. 58). Під лікоть підкладають подушечку. Натисканням на область перелому вирівнюють кутове зміщення. При розгинальному надвиростковому переломі передпліччя згинають до 70°, а при згинальному переломі розгинають до 110°. Для цього в абдукційній шині частину, призначену для передпліччя, встановлюють під відповідним кутом до плечової частини шини. Передпліччям надають нейтральне становище (середнє між пронацією та супінацією) при розгинальних переломах і супінаційне – при згинальних переломах. Стояння уламків слід контролювати рентгенограмами. При внутрішньосуглобових переломах ліктьового суглоба надають кут 100-110°. Скелетне витягування знімають через 2-3 тижні накладають U-подібну лонгету на плече і додаткову лонгету на розгинальну поверхню плеча і передпліччя.
Скелетне витягування можна проводити за допомогою тяги (вантаж 3-4 кг). Хворий лежить у ліжку з прикріпленою балканською рамою; при цьому іноді доцільно застосувати додаткові тяги, що коригують.
Мал. 58. Надмищелковий перелом плеча, лікований на шині, що відводить, за допомогою дужки по Каплану. Рентгенограми до (а) та після (б) лікування.
З перших днів хворий повинен активно рухати пальцями і робити рухи в променево-зап'ястковому суглобі. Через 2 тижні, коли вже настало зрощення уламків, накладають гіпсову лонгетну пов'язку, що фіксує руку в описаному положенні. Для цього накладають одну U-подібну лонгету по зовнішній та внутрішній поверхнях плеча та іншу лонгету на розгинальну поверхню плеча, лікоть, ліктьову поверхню передпліччя та тильну поверхню кисті. Лонгети у дорослих
зміцнюють двома гіпсовими бинтами. Пов'язку потрібно добре моделювати. Спицю видаляють і накладають шину, що відводить. У гіпсову пов'язку вбинтовують смужки марлевого бинта або приклеюють до неї смуги липкого пластиру з дощечкою та шнуром, який після потягування за лікоть прив'язують до загнутого верхнього кінця абдукційної шини. За тиждень витяг знімають. Хворі виробляють 2-3 рази протягом дня активні рухи у плечовому суглобі. Через 4 тижні відводить шину і гіпсову пов'язку знімають, призначають рухи в ліктьовому суглобі.
Незважаючи на те, що в деяких випадках не зовсім відновлені анатомічні співвідношення і, зокрема, залишилося деяке усунення дистального уламку, поступово функція в ліктьовому суглобі майже повністю відновлюється. Працездатними хворі стають через 7-12 тижнів.
Компресійно-дистракційний метод. Для цього можуть використовуватись апарати Ілізарова, Гудушаурі та ін. Певні переваги має шарнірний апарат Волкова-Оганесяна. Спиці проводять над площиною перелому, через виростки та плечову кістку. Апарат дає хорошу фіксацію уламків і можливість робити поступові рухи в ліктьовому суглобі. У всіх апаратах для репозиції та знерухомлення уламків можуть використовуватися спиці з затятими майданчиками.
Оперативне лікування. При надмищелкових переломах воно застосовується лише у випадках, коли вправлення описаними способами не вдається, зазвичай залежить від інтерпозиції м'язів. Розріз роблять в області перелому в поздовжньому напрямку посередині нижньої частини розгинальної поверхні плеча. Сухожильне розширення триголового м'яза і тканини, що підлягають, розсікають і розшаровують в поздовжньому напрямку до кістки. Гематому видаляють. Зазвичай уламки легко зіставляються.
Уламки добре фіксуються за допомогою однієї або двох тонких спиць, введених шляхом проколу шкіри збоку від операційної рани в косому напрямку з нижнього уламку у верхній через площину перелому. Кінці спиць залишаються над шкірою. Рану пошарово зашивають наглухо і область перелому вводять 200000 ОД пеніциліну. Потім накладають гіпсову лонгету, що фіксує ліктьовий суглоб під прямим кутом. Спиці видаляють через 2-3 тижні і приступають до рухів у ліктьовому суглобі.
У деяких випадках фіксацію уламків після операційного вправлення можна здійснити однією або двома спицями, проведеними внутрішньокістково в напрямку поздовжньої осі плечової кістки при зігнутому під прямим кутом передпліччя, через ліктьовий відросток, суглобову поверхню блоку в нижній, а потім у верхній уламок. Кінець спиці залишається на поверхні шкіри в області введення її в ліктьовий відросток. Потім накладають гіпсову лонгету. Спицю видаляють через 2-3 тижні. Жодних порушень функцій ліктьового суглоба у зв'язку з проведеною через суглоб спицею надалі ми у хворих не спостерігали. У дітей у тих рідкісних випадках, коли робиться операція для фіксації уламків, достатньо просвердлити один або два отвори у верхньому та нижньому уламках і провести через них товсті кетгутові нитки; кінці їх після вправлення уламків зав'язують, рану пошарово зашивають наглухо. У деяких випадках для фіксації можна застосувати спиці. Потім накладають лонгету по розгинальній поверхні плеча та зігнутого під прямим кутом і пронованого передпліччя.
Перелом плечової кістки – досить поширена травма. Вона становить приблизно 7% від усіх можливих переломів і виникає через вплив великої сили, яку кісткова тканина не в змозі витримати.
Будова плечової кістки
Між ліктьовим та плечовим суглобами знаходиться кістка під назвою плечова. Вона має трубчасту структуру. Згідно з анатомічною будовою виділяють кілька ділянок кістки: тіло або діафіз, проксимальний епіфіз (верхній кінець) та дистальний епіфіз (нижній кінець).
На проксимальному кінці є головка, що служить для з'єднання з лопаткою. Відразу за нею розташоване звуження за назвою анатомічна шийка. Далі є горбки, до яких кріпляться м'язи. Відразу за горбками є ще одне звуження під назвою хірургічна шийка. Саме вона є найуразливішим місцем.
Вгорі тіло кістки округле, до низу набуває трикутного перетину. Діафіз має борозенку, в якій пролягає променевий нерв.
На нижній частині кістки розташовані відразу 2 суглобові поверхні, за допомогою яких відбувається з'єднання з кістками передпліччя. Для з'єднання з ліктьовою кісткою на дистальному кінці є блок. Виступи з боків нижнього кінця кістки називаються надвиростками. Вони служать кріплення м'язів.
Причини переломів та їх види
Переломи класифікують за декількома характеристиками. Основна серед них - місце пошкодження кістки, оскільки це впливає на вибір лікувальної тактики. Перелом плечової кістки має код МКБ 10, це означає, що це пошкодження в міжнародній класифікації хвороб відноситься до розділу «травми плечового пояса і плеча».
Залежно від місця локалізації травми кістки розрізняють перелом діафіза, перелом нижнього та верхнього кінця плечової кістки. У кожному з цих різновидів виділяють підвиди залежно від особливостей ушкодження.
Верхній відділ
До переломів верхнього кінця плечової кістки відносять порушення цілісності хірургічної та анатомічної шийки, великого горбка, верхнього епіфіза та проксимального кінця. Причиною їхньої появи служить удар безпосередньо по кістки або падіння на лікоть чи відведену руку. А перелом горбка може статися через дуже сильне м'язове скорочення.
Середній відділ
Переломи тіла плечової кістки розрізняють по локалізації: верхній, середній та нижній третині. Виникає це пошкодження якщо впасти на пряму руку, лікоть або через сильний удар.
За характером ці переломи бувають відкритими, закритими, оскольчатими, зі зміщенням, гвинтоподібними, косими або поперечними.
У нижньому відділі
У цьому відділі можуть відбуватися порушення цілісності суглобового відростка, нижнього епіфіза, надмищелкової області, внутрішнього надмищелка і самих виростків. Цей тип травми виникає через невдале приземлення на долоню чи лікоть.
Надмищелкові переломи плеча
Це найпоширеніший перелом плечової кістки у дітей. Цілісність кістки порушується по косій або поперечній лінії трохи вище надмищелков. Розрізняють екстензійні та флексійні переломи цього виду. Перші відбуваються при падінні на розігнуту руку, тому називаються розгинальними, а другі – згинальні, тому що утворюються при невдалому падінні на зігнуту в лікті руку.
Переломи виростків
При таких переломах можуть відокремлюватися як самі виростки, так і шматки блоку разом з ними. Злам зазвичай проходить по косій і проникає в ліктьовий суглоб, який сильно набрякає, деформується та збільшується у розмірах.
Надмищелкові переломи плеча
Це внутрішньосуглобові переломи, які характеризуються одночасним ушкодженням цілісності обох виростків та надвиросткової області. Виникають такі ушкодження зазвичай в аваріях і падіннях з великої висоти. Це досить тяжка травма, яка супроводжується серйозними ушкодженнями нервів, м'язів та кровоносних судин.
Інші різновиди переломів
Порушення цілісності кісток класифікуються і за іншими ознаками:
Характерні симптоми переломів різної локалізації
Проксимальна частина плечової кістки
Для ушкодження верхнього епіфіза характерні:
- сильний гострий біль;
- набряк тканин;
- обмеження або повна відсутність рухливості у плечовому суглобі;
- синці.
Тіло плечової кістки
При переломі діафіза спостерігаються:
Якщо ушкоджується променевий нерв, то можлива втрата чутливості до повного паралічу кінцівки.
Дистальний відділ
Для перелому у нижньому відділі характерні:
- сильна болючість у місці пошкодження та по всій руці;
- крововилив та набряк;
- деформація та відсутність чи утруднення рухливості ліктьового суглоба.
У деяких випадках такий перелом викликає розриви та серйозні ушкодження нервових волокон та кровоносних судин. Для цього стану характерне оніміння кисті та передпліччя, їх блідість і «мармуровість», відчуття «мурашок» та поколювання. У таких випадках потерпілого необхідно негайно доставити до лікувального закладу, оскільки за тривалої відсутності лікування можлива повна втрата частини руки.
Особливості перелому плечової кістки у дитини
Діти, через свою підвищену рухливість, досить часто зазнають переломів та інших травм. У більшості випадків тактика лікування не відрізняється від дорослих пацієнтів. Особливу небезпеку у дитячому віці становлять переломи нижньої частини плечової кістки, тому що саме там знаходяться точки зростання. При їх пошкодженні припиняється зростання, що призводить до деформації та порушення функціонування ліктьового суглоба.
Перелом плеча у літньому віці
У літньому віці ризик переломів зростає в рази, оскільки з віком порушується харчування кісткової тканини, і вона втрачає свою міцність. Лікування таких ушкоджень становить особливу складність, оскільки уповільнюються процеси регенерації та відновлення. До того ж, більшість людей похилого віку страждають від остеопорозу.
Діагностика
Для діагностування перелому плечової кістки зазвичай достатньо огляду та проведення рентгенографії у 2-х проекціях.
У деяких випадках при пошкодженні навколишніх тканин або внутрішньосуглобових переломах може знадобитися проведення УЗД, КТ або МРТ.
Перша допомога
Насамперед потерпілого після отримання травми необхідно заспокоїти. Якщо людина сильно переживає і панікує можна застосувати седативні засоби, наприклад, настоянку валеріани або собачої кропиви, Ново-Пассит, Седавіт.
Потім необхідно усунути біль. Для цього можна застосувати практично будь-який анальгетик або НПЗЗ: Анальгін, Диклофенак, Ібупрофен, Кетанов, Німід та ін.
Важливо іммобілізувати пошкоджену кінцівку. Для цього можна використовувати різні підручні засоби: дощечки, ціпки, міцні прути. Їх примотують до плеча або передпліччя максимально обережно, щоб не спровокувати усунення уламків. Далі руку підвішують на косинковій пов'язці.
Якщо перелом відкритий, місце розриву м'яких тканин слід промити у разі забруднення і накласти пов'язку. На цьому долікарська допомога закінчується. Потерпілого слід доставити до лікувального закладу. Транспортують у сидячому положенні.
Лікування та відновлення після перелому
Вибір тактики лікування залежить від особливостей перелому. У більшості випадків лікування проводиться амбулаторно, але іноді потрібне перебування у стаціонарі.
Лікування несерйозного перелому
Для закритого перелому плечової кістки, що не супроводжується усуненням, необхідно фіксування гіпсом або спеціальною лонгетою. Термін фіксації залежить від характеру ушкодження та може становити 1-2 місяці. Гіпсова пов'язка охоплює не тільки саму пошкоджену кістку, але й ліктьовий та плечовий суглоби. Якщо ж пошкоджений діафіз, то потрібне часткове охоплення гіпсом грудної клітки. Після закінчення носіння гіпсу може бути рекомендовано нетривале використання пов'язки косинки.
Лікування перелому зі зміщенням
Перелом плечової кістки зі зміщенням має особливості лікування. Насамперед проводять зіставлення уламків. Його необхідно здійснити протягом перших годин після отримання травми, поки рука не сильно набрякла. Проводять процедуру під загальним знеболенням. Щоб не допустити повторне усунення, застосовують скелетне витягування, а потім на руку накладається спеціальний лонгет або ортез.
Хірургічне лікування
Оскольчатий перелом плечової кістки потребує оперативного втручання. Також операція необхідна при порушенні цілісності нервових волокон та кровоносних судин, при остеопорозі, при утиску тканин між уламками, при неможливості зіставлення кістки закритим методом.
У ході хірургічного втручання проводять фіксацію уламків, використовуючи спеціальні металеві пластини, шурупи, спиці та інші пристрої. Таке втручання називається остеосинтезом. Якщо відбувся розкол головки кістки і серйозно пошкодився суглоб, проводять ендопротезування, яке передбачає застосування штучного протезу.
Ускладнення та прогноз
Перелом плечової кістки без усунення зазвичай зростається без негативних наслідків. А складні травми, що супроводжуються усуненням, пошкодженням суглоба або утворенням великої кількості уламків, можуть надалі проявитися різними ускладненнями у вигляді:
- часткової чи повної втрати чутливості у руці через розрив нервових волокон;
- артрогенної контрактури, що виявляється обмеженням рухів суглоба;
- утворенням помилкового суглоба при неможливості зрощування уламків через ущемлені тканини між ними.
Реабілітація
Для відновлення повноцінного функціонування руки потрібне проведення реабілітаційних заходів. Вони включають масажі, фізіотерапію, лікувальну гімнастику.
Фізіотерапія
Фізіолікування зазвичай починають відразу після зняття іммобілізуючої лонгети або гіпсу. Воно спрямоване на відновлення та поліпшення кровообігу та живлення тканин, прискорення регенерації, усунення болю, зменшення набряклості. Можуть призначатися електрофорез, ультразвук, ультрафіолетове опромінення.
Масаж
Масаж також призначають відразу після зняття гіпсу. Його дія спрямована на покращення мікроциркуляції та трофіки тканин, відновлення м'язової сили та рухливості суглобів.
Як розробити руку після перелому плечової кістки
Для відновлення функціональності руки повною мірою призначається виконання лікувальної фізкультури. Комплекс вправ підбирається в індивідуальному порядку з поступовим ускладненням. Вже за кілька днів після накладання гіпсу необхідно пробувати ворушити пальцями. Через тиждень можна починати напружувати м'язи плеча, а після зняття гіпсової пов'язки – активні рухи у ліктьовому та плечовому суглобах.
Профілактика
Профілактикою переломів передпліччя є уникнення травматичних ситуацій. Крім цього, рекомендується вести здоровий спосіб життя, повноцінно харчуватися, а при необхідності приймати вітамінно-мінеральні комплекси для зміцнення кісткової тканини.
Вилікувати артроз без ліків? Це можливо!
Отримайте безкоштовно книгу «Покроковий план відновлення рухливості колінних та кульшових суглобів при артрозі» та починайте одужувати без дорогого лікування та операцій!
Отримати книгу
Кісткового шипа, розташованого в нижній третині плечової кістки; між надвиростковим відростком і медіальним надвиростком плеча, epicondylus medialis, є зв'язка, яка (на ім'я единбурзького анатома Джона Струзера, який вперше описав цю анатомічну освіту) в літературі отримала назву - струзерівської. В результаті під цією зв'язкою утворюється надмищелковий отвір, foramen supracondylare, в якому проходить судинно-нервовий пучок (середній нерв [ n. medianus] та плечові судини).
Актуальність. Надмищелковий відросток, за даними різних джерел, зустрічається всього в 0,7% - 2,7% випадків. Причому, як правило, він спостерігається з обох сторін, характеризується асиметрією та зустрічається у європеоїдної раси. У надмищелковом отворі, утвореному надмищелковим відростком, страузерівської зв'язкою і плечової кісткою у разі потовщення надмищелкового відростка, струзерівської зв'язки та/або гіпертрофії m. pronator teres можливе здавлення серединного нерва та плечових судин.
Клінічноздавлення серединного нерва та плечових судин супроводжується комплексом симптомів, який отримав назву «синдрому здавлювання серединного нерва» або «тунельного синдрому», при якому основними скаргами хворих є:
- постійні болі по ходу серединного нерва, що посилюються при пронації передпліччя;
- парастезії, гіпо-або гіперестезії шкіри долоні в області підвищення великого, вказівного та середнього пальців;
- порушення функції (парез м'язів, що іннервуються серединним нервом) та болючість при рухах у ліктьовому, променезап'ястковому, п'ястково-фалангових та міжфалангових суглобах.
Лікуванняу всіх випадках розвитку тунельного синдрому з утиском серединного нерва в надмищелковом отворі завжди оперативне - хірургічне видалення надмищелкового відростка та струзерівської зв'язки.
За матеріалами статті: «Клінічні аспекти надмищелкового відростка – рідкісної аномалії плечової кістки» П.Г. Півченка, Т.П. Півченка УО «Білоруський державний медичний університет» (стаття опублікована у журналі «Військова медицина» №1 2014).
© Laesus De Liro
Шановні автори наукових матеріалів, які я використовую у своїх повідомленнях! Якщо Ви вбачаєте у цьому порушення «Закону РФ про авторське право» або бажаєте бачити виклад Вашого матеріалу в іншому вигляді (або в іншому контексті), то в цьому випадку напишіть мені (на поштову адресу: [email protected]) і я негайно усуну всі порушення та неточності. Але оскільки мій блог не має жодної комерційної мети (і основи) [особисто для мене], а несе суто освітню мету (і, як правило, завжди має активне посилання на автора та його наукову працю), тому я був би вдячний Вам за шанс зробити деякі винятки для моїх повідомлень (всупереч наявним правовим нормам). З повагою, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “середній нерв” Tag
Синдром зап'ясткового (карпального) каналу
Динамічний тунельний синдром круглого пронатораДефініція. Тунельний синдром круглого пронатора (КП) - це комплекс чутливих, рухових, вегетативних симптомів.
Поразка периферичної нервової системи при ревматоїдному артриті
За даними Саковець Т.Г., Богданова Е.І. (ФДБОУ ВО Казанський державний медичний університет, Казань, Росія, 2017): ... Ревматоїдний ...
Тунельний синдром зап'ясткового каналукласифікація та діагностика Пост оновлено та «переїхав» 13.11. 2018 року на нову адресу [перейти]. © Laesus De Liro
Динамічний синдром зап'ясткового каналу та навантажувальний «тест комп'ютерної мишки»Динамічний синдром зап'ясткового каналу є підтипом тунельного синдрому зап'ясткового каналу, в якому симптоми зазвичай провокуються.
