Травматичні ушкодження щелепно-лицьової області. Травми чло Неправильне положення плода

16286 0

Класифікація.

I. Виробничі.

• Промислові.
• Сільськогосподарські.

ІІ. Невиробничі.

• Побутові:
  • транспортні;
  • вуличні;
  • спортивні;
  • інші.

Види ушкоджень щелепно-лицьової області.

I. Механічні ушкодження.

По локалізації.

• Травма м'яких тканин:
  • мови;
  • великих слинних залоз;
  • великих нервових стволів;
  • великих судин.
• Травма кісток:
  • нижньої щелепи;
  • верхньої щелепи;
  • вилицьових кісток;
  • кісток носа;
  • ураження двох і більше кісток.

За характером поранення:

• наскрізні;
• сліпі;
• дотичні;
• проникають у порожнину рота;
• непроникні в порожнину рота;
• проникають у верхньощелепні пазухи та порожнину носа.

За механізмом ушкодження:

• кульові;
• оскольчасті;
• кулькові;
• стрілоподібні елементи.

ІІ. Комбіновані пошкодження

• променеві;
• отруєння хімічними речовинами.

ІІІ. Опіки.

IV. Відмороження.

Ушкодження ділять на:

• ізольовані;
• поодинокі;
• ізольовані множинні;
• поєднані ізольовані;
• поєднані множинні.

Поєднана травма- Ушкодження двох і більше анатомічних областей одним або більше вражаючим агентом.

Комбінована травма- Ушкодження, що виникло внаслідок впливу різних травмуючих факторів.

Перелом- Часткове або повне порушення безперервності кістки.


Травматичні ушкодження зубів

Виділяють гостру та хронічну травму зуба. Гостра травма зуба виникає при одномоментному впливі на зуб великої сили, у результаті розвивається забій, вивих, перелом зуба, частіше зустрічається в дітей віком, переважно травмуються передні зуби верхньої щелепи.

Хронічна травма зуба виникає при дії слабкої за величиною сили протягом тривалого часу.

Етіологія: падіння надворі, удар предметами, спортивна травма; серед факторів, що привертають до травми, відзначають неправильний прикус.

Особливості обстеження хворого з гострою травмою зубів: анамнез з'ясовують у потерпілого, а також у людини, що супроводжує його, записують число і точний час травми, місце і обставини травми, скільки часу пройшло до звернення до лікаря; коли, де і ким була надана перша медична допомога, її характер та обсяг. З'ясовують, чи не було втрати свідомості, нудоти, блювання, головного болю (можливо черепно-мозкова травма), з'ясовують наявність щеплень проти правця.

Особливості зовнішнього огляду: відзначають зміну конфігурації особи з допомогою посттравматичного набряку; наявність гематом, саден, розривів шкіри та слизової оболонки, зміна забарвлення шкіри обличчя. Також звертають увагу на наявність саден, розривів на слизовій оболонці присінка та порожнини рота. Ретельно проводять огляд травмованого зуба, рентгенографію та електроодонтометрію травмованих і поряд зубів, що стоять.

Травма передніх зубів призводить до таких наслідків, як порушення естетики внаслідок відсутності зуба, оклюзії, розвитку симптому Попова-Годона (висування зуба, який втратив свого антагоніста), а також порушення мови.


Класифікація гострої травми зуба.

1. Забитий зуб.

2. Вивих зуба:

• неповний: без усунення, зі зміщенням коронки у бік сусіднього зуба, з поворотом зуба навколо поздовжньої осі, зі зміщенням коронки у вестибулярному напрямку, зі зміщенням коронки у бік ротової порожнини, зі зміщенням коронки у бік оклюзійної площини;
• вбитий;
• повний.

3. Тріщина зуба.

4. Перелом зуба (поперечний, косий, поздовжній):

• коронки у зоні емалі;
• коронки в зоні емалі та дентину без розтину порожнини зуба;
• коронки в зоні емалі та дентину з розкриттям порожнини зуба;
• зуба в області емалі, дентину та цементу.
• кореня (у пришийковій, середній та верхівковій третинах).

5. Поєднана (комбінована) травма.

6. Травма зубного зачатку.


Забитий зуб- Закрите механічне пошкодження зуба без порушення його анатомічної цілості.

Патогістологія: ушкоджуються волокна періодонту, спостерігається ішемія, надрив або розрив частини волокон періодонту, особливо в області верхівки зуба; у пульпі розвиваються оборотні зміни. Судинно-нервовий пучок може бути збережений повністю, може спостерігатися частковий чи повний розрив. При повному розриві судинно-нервового пучка спостерігається крововилив у пульпу та її загибель.

Клінічна картина забиття зуба: спостерігаються постійні ниючі болі в зубі, болі при накушуванні та вертикальній перкусії зуба, відчуття «виросла зуба», фарбування і потемніння коронки зуба в рожевий колір, рухливість зуба, набряк, гіперемія слизової оболонки ясна в області травмованого рентгенологічних змін немає.

Лікування: знеболювання, спокій зуба до припинення болю при накушуванні на зуб (виключення твердої їжі на 3-5 днів, зменшення контакту із зубами-антагоністами шляхом їх сошліфування; протизапальне лікування: фізіотерапія.


Д.В. Шарів
"Стоматологія"

УМОВНІ СКОРОЧЕННЯ

КТ – комп'ютерна томографія

ПХО - первинна хірургічна обробка

ФТЛ – фізіотерапевтичне лікування

ЩЛО – щелепно-лицьова область

ТЕМА №1
ТРАВМА ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ У ДІТЕЙ

Частота ушкоджень щелепно-лицьової ділянки у дітей. Рани особи: класифікація, клініка, особливості лікування. Ушкодження кісток лицьового скелета, особливості у дитячому віці, пошкодження зубів, травма ротової порожнини. Перелом нижньої щелепи, вивих нижньої щелепи. Перелом верхньої щелепи, вилицьової кістки та вилицьової дуги.

Мета заняття.

Ознайомитись з типами ушкоджень щелепно-лицьової області у дитячому віці, принципами лікування та диспансерного спостереження, наслідками ушкоджень. Навчитися надання першої допомоги та догляду за дітьми, які перенесли травму щелепно-лицьової області. Визначити роль педіатра у подальшому спостереженні за хворими.

Ушкодження щелепно-лицьової області (ЩЛО) у дітей, за даними Н. Г. Дам'є (1960), зустрічаються в 8% випадків по відношенню до всіх ушкоджень у дитячому віці. Найчастіше у дітей спостерігається травма м'яких тканин обличчя та порожнини рота. Зазвичай це результат побутового травматизму (на вулиці, у дорожньо-транспортній пригоді, під час заняття спортом), трапляються також випадки вогнепального ушкодження. Недостатній нагляд за дитиною, недотримання дітьми правил дорожнього руху часто призводять до травмування. Віковий фактор визначає характер ушкоджень, що пов'язано з анатомічними особливостями у певному віці. Чим менше дитина, тим більше шар підшкірно-жирової клітковини і еластичніше кістки лицьового скелета, отже кісткові ушкодження зустрічаються рідше, ніж травма м'яких тканин (забиті місця, гематоми, ранки). З появою нижніх центральних різців стають можливими різні рани мови, дитина може прикусити мову, наприклад, під час падіння. З віком, коли дитина починає брати до рота різні предмети, з'являється ймовірність отримання рани слизової оболонки та піднебіння. Діти 3 – 5 років у результаті падіння відбуваються вивихи і переломи зубів, зазвичай, у фронтальному відділі щелепи. Переломи кісток обличчя частіше спостерігаються у дітей старшого віку, проте можуть виникати і у новонароджених при акушерській допомозі.

Медичну допомогу, що надається дітям, можна поділити на невідкладну та спеціалізовану. Невідкладна допомога надається у тій установі, куди надходить хворий, вона спрямована на усунення факторів, що загрожують життю дитини – шоку, асфіксії, кровотечі. Здійснюється транспортна мобілізація. Спеціалізована допомога полягає у первинній хірургічній обробці ран та лікувальній іммобілізації уламків, якщо пошкодження м'яких тканин поєднується з пошкодженням кісток лицьового скелета.

Раникласифікуються як ізольовані, коли є тільки пошкодження м'яких тканин, та поєднаніколи пошкодження м'яких тканин поєднуються з пошкодженнями кісток лицьового скелета і зубів. Рани бувають одиничнимиі множинними, проникаючими(в порожнину рота, носа, очницю, череп) та непроникними,с дефектомі без дефектутканин. За характером предмета, що поранює, вони бувають різаними,колотими,рваними, забитими,укушеними, що найчастіше зустрічається у дитячому віці. Вогнепальнірани у дітей трапляються рідше.

До негативних особливостей ран щелепно-лицьової області відносять:

1. Знеображення особи.

2. Порушення функції мови та жування.

3. Небезпека пошкодження життєво важливих органів – головного мозку, очей, органів слуху, верхніх дихальних шляхів, великих судин та нервів.

4. Імовірність ушкодження зубами, які, будучи каріозними, є додатковим інфікуючим, а іноді і фактором, що ранить.

5. Складність при постановці діагнозу через невідповідність виду потерпілого тяжкості ушкодження.

6. Особливості догляду: більшість таких хворих потребують спеціального догляду та харчування. Живлення здійснюється з поїльника рідкою їжею, при вкрай тяжких станах - через зонд.

До позитивних особливостей слід віднести:

1. Підвищена регенеративна здатність тканин обличчя.

2. Резистентність тканин до мікробного забруднення.

Дані особливості обумовлені багатством кровопостачання та іннервації. При пошкодженні приротової області, незважаючи на витікання слини, потрапляння їжі, рани добре регенерують за рахунок наявності в приротовій області значної кількості сполучної тканини з низько диференційованими клітинними елементами, що є потенціалом регенерації тканин.

Косметичні міркування при обробці ран обличчя диктують застосування дбайливих хірургічних прийомів. Первинна хірургічна обробка ран особи найефективніша у перші 24 год із моменту травми. Однак при застосуванні антибіотиків, а також враховуючи особливості щелепно-лицьової області первинна хірургічна обробка може проводитися протягом 36 годин з моменту травми. Перед обробкою ран необхідно провести ретельне рентгенологічне обстеження для діагностики можливих кісткових ушкоджень. Первинна хірургічна обробка рани (ПХО) включає: туалет рани, зупинку кровотечі, видалення сторонніх тіл, ревізію рани (з оглядом стінок і дна рани), висічення нежиттєздатних країв та її пошарове ушивання.

Туалет рани проводять після знеболювання антисептичними препаратами (фурацилін, водний розчин хлоргексидину, катапол, октенісепт тощо). Має значення виключно механічне оброблення рани цими розчинами, що значно знижує ризик приєднання гнійного запалення. Ревізію рани проводять у всіх випадках, що при знанні анатомії дозволяє виявити пошкодження важливих анатомічних утворень та провести їх швидке повноцінне хірургічне відновлення. Це дозволяє уникнути серйозних наслідків, а в деяких випадках – і інвалідності. Так, наприклад, непомічене ушкодження гілок лицевого нерва призводить до стійкого паралічу лицевої мускулатури і відновити функцію нерва часом буває неможливо. Непомічене пошкодження м'язів обличчя призводить до порушення міміки або функції жування, а пошкодження слинних залоз (особливо привушної) може спричинити утворення слинних нориць.

При огляді ротової порожнини визначають розміри розриву слизової оболонки, наявність пошкоджень язика. Колота рана повинна бути розсічена до дна, щоб була можливість провести повноцінну ревізію рани для виявлення пошкодження важливих анатомічних структур та подальшого їх відновлення. Особливість обробки ран особи залежить від часу, що минув з отримання травми, а також характеру і локалізації ушкодження. Рани ротової порожнини, язика, приротової області, області кутів рота, кута ока, крил носа зашивають без висічення країв. Економне висічення роблять лише у тому випадку, коли краї рани сильно розмозжені. Накладають первинний глухий шов, що дає хороший косметичний результат і запобігає зміщенню та вивороту в області кутів рота, ока, крил носа. У всіх областях обличчя та шиї при ушиванні ран пошарово відновлюють усі пошкоджені структури (слизова оболонка, м'язи, шкіра з підшкірною клітковиною) до дренажу. При пошкодженні гілок лицьового нерва, судин та нервів шиї необхідне їхнє обов'язкове відновлення.

Якщо рана без дефекту тканин її закривають простим зближенням країв (на себе). Якщо напрямок рани пройшов не по ходу природних складок обличчя, бажано провести первинну пластику з використанням фігур зустрічних трикутних клаптів, особливо в області внутрішнього кута ока, носогубної борозні, на місцях зміни рельєфу з опуклого на увігнутий і т. д. За наявності дефекту можлива первинна пластику з використанням прилеглих тканин, шляхом переміщення клаптя на ніжці або зустрічних трикутних клаптів. У випадках, пов'язаних із травматичною ампутацією ділянки тканин (кінчик носа, вушна раковина), необхідно доставити до стаціонару ампутований сегмент тканин в умовах холодової ішемії, що дозволяє провести реплантацію з хорошим косметичним результатом або використовувати частини цих тканин для пластичного відновлення дефекту.

Особливе місце у дитячій практиці посідають укушені рани. Це найчастіше грубі ушкодження м'яких тканин із травматизацією важливих анатомічних структур. Ці рани завжди супроводжуються потужним мікробним забрудненням, роздавлюванням країв. Вважають, що укушені рани практично завжди нагноюються і ушивання їх марне. Але при ретельно проведеній ПХО рани в короткі терміни після отримання травми (до 12 - 24 год) та застосування антибактеріальної терапії виникнення ускладнень практично не трапляється. Це дозволяє отримати добрий результат лікування таких тяжких травм.

Для отримання гарного косметичного результату необхідно застосування відповідного шовного матеріалу. Так, м'язи і клітковина частіше відновлюються шовним матеріалом, що розсмоктується (кетгут, вікрил), для шкірних швів застосовується штучна проленова монофіламентна нитка від 5/0 до 7/0. Такий шовний матеріал не викликає запальної реакції на відміну від капрону та шовку і дозволяє уникнути грубих рубців. При великих, глибоких і укушених ранах часто застосовують дренування рани тонкими смужками гумки з рукавички. Безшовне зближення країв рани за допомогою смуг липкого пластиру застосовувати не слід, особливо на активно рухливих поверхнях обличчя, оскільки просочуючись вмістом рани і слиною, пластир не утримує краї рани, вони розходяться і в подальшому утворюється грубий рубець. При гладкому перебігу ранового процесу та за відсутності натягу шви на обличчі можна знімати на 4 – 7-й день після операції. Далі за показаннями призначають масаж рубців з контрактубексом та ФТЛ. Шви на мові накладають шовним матеріалом, що довго розсмоктується, і знімають не раніше 10-х діб.

Ушкодження зубів:найчастіше зустрічаються забиті місця, в результаті виникає невелика рухливість зубів. Якщо ушкоджується пульпа, то зуб набуває темного забарвлення. При вивиху змінюється його становище. Іноді зустрічається впроваджений або вбитий вивих, тип залежить від напрямку діючої сили. При вбитому вивиху зуб зміщується у бік тіла щелепи. Перелом зуба може статися у будь-якому відділі (корені, коронці), у цьому випадку намагаються зберегти постійний зуб. Вбитий вивих лікування не вимагає, зуб через 6 міс. відновлюється у зубній дузі. При значній рухливості зубів необхідне шинування. У разі повного вивиху постійного зуба можливе проведення реімплантації.

Ушкодження кісток лицьового скелетаможуть спостерігатися з народження – це ушкодження при акушерському посібнику під час пологів. Найчастіше відбувається перелом тіла нижньої щелепи по середній лінії, мищелкового відростка головки нижньої щелепи, або вилицевої дуги. Часто травма кісток обличчя залишається нерозпізнаною та діагностуються лише її наслідки: деформація кісток обличчя, порушення функції скронево-нижньощелепного суглоба. За даними Г. А. Котова (1973), переломи щелеп у дитячому віці становлять 31,3% від травм ЩЛВ.

Перелом нижньої щелепи. Часто в дітей віком спостерігаються поднадкостничные переломи, найчастіше вони бувають у бічних відділах нижньої щелепи. Як правило, це переломи без усунення. Переломи на кшталт «зеленої гілки» чи «вербового прута» – це повні переломи, локалізуються у сфері виросткових відростків.

Травматичний остеоліз спостерігається при відриві голівки нижньощелепного суглоба. Його можна порівняти з епіфізеолізом довгих трубчастих кісток. Переломи нижньої щелепи у дітей старшого віку частіше зустрічаються в типових місцях: по середній лінії, на рівні премолярів, в області кута нижньої щелепи та шийки суглобового відростка. Переломи, що локалізуються у межах зубного ряду, завжди є відкритими, оскільки слизова оболонка в момент травми розривається. Закритими є поднадкостничные переломи і переломи, що локалізуються в галузі гілки та шийки суглобового відростка нижньої щелепи. Лінія перелому може проходити в місці розташування зубного зачатка постійного зуба, який, незважаючи на травму, в більшості випадків не гине, тому його не видаляють. Якщо ж зубний зачаток некротизується, він відокремлюється спонтанно, як секвестр. Молочні зуби, що опинилися у лінії перелому, видаляють.

При переломах нижньої щелепи діти скаржаться на біль у місці ушкодження, на утруднену мову, відсутність можливості жування та змикання зубів. При зовнішньому огляді відзначаються асиметрія обличчя, напіввідкритий рот, гематома у місці травми. Огляд з боку ротової порожнини дає можливість виявити розрив слизової оболонки, порушення прикусу, пошкодження зуба. При бімануальному дослідженні визначається патологічна рухливість уламків. Для уточнення діагнозу роблять рентгенологічне дослідження.

При наданні першої допомоги в поліклініці дитині накладають тимчасову або транспортну іммобілізацію, для чого використовують жорстку підборіддя пращу або накладають м'яку пов'язку. У травмпункті можна провести зв'язування уламків дротом, проведеним через міжзубні проміжки. У стаціонарі репонують уламки, якщо в цьому є необхідність, і накладають лікувальну іммобілізацію, використовуючи назубні дротяні шини або ковпачкові шини із швидкотвердіючої пластмаси. Для накладання назубних шин має бути достатньо зубів на всіх фрагментах. З іншого боку, вибір методу фіксації залежить від віку. Висота коронок молочних зубів значно менша, ніж постійних, довжина коренів теж невелика. Тому дротяні шини віком до 3 років накласти практично неможливо. У дітей цієї вікової групи краще використовувати м'які підборіддя-головні пов'язки з міжщелепними прокладками або ковпачкові шини із швидкотвердіючої пластмаси. У 9 – 10-річному віці застосовують назубні металеві шини, при переломах зі зміщенням – двощелепні з накладенням міжщелепного витягування. Оперативний метод фіксації показаний у разі відсутності можливості використання ортопедичних методів (шини). Найбільш раціональним нині є накладення кісткового шва чи фіксація титановими мініпластинами. Після перелому нижньої щелепи, особливо у ділянці суглобового відростка, може розвиватися тугоподвижность у суглобі, або анкілоз, і навіть відставання у зростанні нижньої щелепи, що клінічно виявляється у порушенні прикусу. У зв'язку з цим потрібне диспансерне спостереження за дитиною протягом 5 – 6 років.

Вивих нижньої щелепи.Найчастіше зустрічається у дітей старшого віку та буває переважно переднім – одностороннім чи двостороннім. Передній вивих виникає при спробі широко відкрити рот - крику, позіхання, бажання відкусити занадто великий шматок їжі.

Клінічна картина.Чи не закривається широко відкритий рот, спостерігається слинотеча, нерухомість нижньої щелепи. Пальпаторні головки суглобових відростків визначаються під вилицьовими дугами. При односторонньому вивиху рот напіввідкритий і нижня щелепа зміщена у здоровий бік, порушено прикус на боці вивиху. У цьому випадку також необхідно рентгенологічне обстеження, оскільки вивих може поєднуватися з переломом шийки суглобового відростка.

Лікування.При свіжому вивиху можна зробити вправлення без знеболювання. Якщо вивих застарілий, т. е. після травми пройшло кілька днів, то для зняття напруги м'язів виробляють інфільтраційну анестезію жувальних м'язів або під загальним знеболенням.

Техніка вправлення вивиху. Хворого садять на стілець. Помічник стає ззаду від дитини та утримує її голову. Лікар знаходиться праворуч чи попереду від хворого. Великі пальці обох кистей лікар обмотує марлею та накладає на жувальні поверхні нижніх великих корінних зубів праворуч та ліворуч. Решту пальців охоплює щелепу зовні. Потім виробляють три послідовні рухи: натискаючи великими пальцями донизу, зводять головку на рівень суглобових горбків. Не припиняючи тиску, зміщують щелепу назад, переміщуючи головки в суглобові западини. Останнім рухом допереду і догори закінчують вправлення, що супроводжується характерним клацанням. Після цього рота закривається і відкривається вільно. При односторонньому вивиху зазначені рухи виробляють вільною рукою. Іммобілізацію після вправлення здійснюють м'якою циркулярною пов'язкою або хусткою на 5 - 6 днів. Призначають дієту, що щадить.

Перелом верхньої щелепиу дитячому віці буває після 4 років. У дітей найчастіше ушкоджується альвеолярний відросток з вивихом зубів у передньому відділі.

Клінічна картина.При переломах альвеолярного відростка спостерігаються припухлість, болючість, порушення змикання зубів. Пальпаторно визначається крепітація. Рентгенологічне дослідження дає змогу уточнити характер перелому. У дітей старшого віку можливі переломи по лініях слабкості - Лефор 1, Лефор 2, Лефор 3. При переломі Лефор 1 лінія перелому проходить від грушоподібного отвору паралельно альвеолярному відростку (з двох сторін) до пагорба верхньої щелепи. У цьому переломі відзначаються припухлість, біль, кровотечу з носа. Порушення прикусу немає. При переломі Лефор 2 клінічна картина важча. Лінія перелому проходить через корінь носа, внутрішню стінку очниці і по вилицю щелепного шва з двох сторін. Відзначається кровотеча з носа за рахунок ушкодження ґратчастої кістки, порушення прикусу та подовження особи за рахунок усунення переднього відділу, диплопія. Найбільш важким вважають перелом на кшталт Лефор 3, коли лінія перелому проходить через корінь носа, вилицьову кістку (з двох сторін) і крилопіднебінну ямку.

Перелом верхньої щелепи може поєднуватися з переломом основи черепа.

Клінічна картина:біль, припухлість, лікворея, кровотеча з носа та вух, порушення прикусу. Транспортна іммобілізація здійснюється за допомогою накладання шини-ложки Лімберга або дощечки Лімберга, що прикріплюється до опорної головної шапочки. Для лікувальної іммобілізації використовують назубні дротяні шини або шини із швидкотвердіючої пластмаси, при зміщенні уламків – з позаротовими стрижнями, що закріплюються на опорній головній шапочці. Оперативне лікування здійснюється накладенням титанових мініпластин. Діти, які перенесли перелом щелепи, перебувають на диспансерному спостереженні. Якщо з'являється тенденція до виникнення деформації (звуження верхньощелепної дуги, неправильний прикус), стає необхідним ортодонтичне лікування.

Перелом виличні кістки та виличні дугивиникає частіше у дітей старшого віку. У 4% випадків ушкоджується гайморова пазуха.

клінічна картиназалежить від локалізації перелому та ступеня усунення уламків. Відразу після перелому видно западіння вилицевої області, яке через 2 - 4 год маскується набряком м'яких тканин. У нижньоглазичного краю пальпується нерівність - симптом «сходинки». Якщо лінія перелому проходить через нижньоорбітальний отвір і здавлюється нижньоорбітальний нерв, з'являється оніміння області бічної стінки носа і верхньої губи на відповідній стороні. При пошкодженні стінок пазухи гайморової спостерігається кровотеча з носа, можлива підшкірна повітряна емфізема на обличчі. При переломі виличної дуги відкривання рота утруднено у зв'язку з утиском вінцевого відростка нижньої щелепи і сухожилля скроневого м'яза, що прикріплюється до нього. Рентгенологічне дослідження підтверджує клінічний діагноз. Вправлення перелому проводять під загальним знеболюванням позаротовим або внутрішньоротовим способом. Внутрішньоротовий спосіб застосовують при поєднанні перелому вилицьової кістки і вилицевої дуги, наявності осколків у гайморовій пазусі та пошкодженні її стінок. У дітей частіше користуються позаротовим способом, застосовуючи гачок Лімберга. У краю уламку, що змістився, роблять прокол шкіри скальпелем. Кровоспинним затискачем тупо розшаровують тканини до кістки. Потім у рану заводять гачок Лімберга, яким захоплюють край зміщеного фрагмента і піднімають його. Іммобілізація не потрібна. Пізні ускладнення – деформація особи та парестезія, що потребує оперативного лікування.

Ситуаційні завдання

Завдання №1.У дитини проникаюча рана в ротову порожнину з дефектом тканин. Який метод обробки рани слід застосувати у цьому випадку?

Завдання №2.У хворого колота рана у підщелепній ділянці, набряк, гематома. Як ви обробите рану цієї локалізації?

Завдання №3.У хворого напіввідкрито рота, змикання зубів неможливо, набряк у ділянці нижньої щелепи та в підщелепній ділянці. Як поставити діагноз, який метод дослідження ви застосуєте? Яку першу допомогу надасте і як транспортуватимете хворого?

Завдання №4.У дитини відкритий рот, нижня щелепа нерухома, слинотеча, неможлива. Ваш ймовірний діагноз? Що ви зробите для підтвердження діагнозу? При підтвердженні діагнозу, що необхідно зробити як невідкладна допомога?

Завдання №5.У хворого кровотеча з носа, гематома в області верхньої половини обличчя праворуч або ліворуч. При огляді з боку ротової порожнини порушення прикусу немає. Ваш ймовірний діагноз? Яке обстеження потрібно призначити хворому? Що необхідно застосувати під час транспортування?

Завдання №6.Стан хворого тяжкий. Кровотеча та лікворея з носа, порушення прикусу. Під час опитування скарги на двоїння у власних очах. Ваш ймовірний діагноз? Який метод обстеження слід застосувати? Яку невідкладну допомогу ви надасте? Який вид допомоги йому буде надано у стаціонарі?

Література

Александров Н. М. Клінічна оперативна щелепно-лицьова хірургія. - Л.: Медицина, 1985.

Ковальова Н. Н. Травма щелепно-лицьової області у дітей // Г. А. Баїров. Травматологія дитячого віку. - Л.: Медицина, 1976.

Колесов А. А. Стоматологія дитячого віку. - М.: Медицина, 1985.

Котів Г. А. Переломи щелеп у дітей: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Л., 1973.

18111 0

Епідеміологія

У віці 3-5 років переважає травма м'яких тканин, у віці старше 5 років - травма кісток та комбіновані ушкодження.

Класифікація

Травми щелепно-лицьової області (ЩЛО) бувають:

• ізольовані – пошкодження одного органу (вивих зуба, травма язика, перелом нижньої щелепи);
• множинні - різновиди травми односпрямованої дії (вивих зуба та перелом альвеолярного відростка);
• поєднані - одномоментні травми функціонально-різноспрямованої дії (перелом нижньої щелепи та черепно-мозкова травма).

Травми м'яких тканин обличчя поділяються на:

• закриті - без порушення цілісності шкірних покривів (забиті місця);
• відкриті - з порушенням шкірних покривів (садна, подряпини, рани).

Таким чином, всі види пошкоджень, крім забитих місць, відкриті та первинно інфіковані. У щелепно-лицьовій ділянці до відкритих відносяться також всі види ушкоджень, що проходять через зуби, пазухи повітроносні, порожнину носа.

Залежно від джерела травми та механізму пошкодження рани поділяються на:

• невогнепальні:

- Забиті та їх комбінації;
- Рвані та їх комбінації;
- різані;
- укушені;
- рубані;
- колоті;

• вогнепальні:

- Оскольчасті;
- кульові;

• компресійні;
• електротравма;
• опіки.

За характером рани бувають:

• дотичні;
• наскрізні;
• сліпі (як сторонні тіла можуть бути вивихнуті зуби).

Етіологія та патогенез

Різноманітні чинники довкілля визначають причину дитячого травматизму. Родова травма- Виникає у новонародженого при патологічному пологовому акті, особливостях проведення акушерської допомоги або реанімаційних заходів. При родовій травмі нерідко зустрічаються ушкодження СНЩС та нижньої щелепи. Побутова травма— найчастіший вид дитячого травматизму, що становить понад 70% інших видів травм. Побутова травма переважає в ранньому дитячому та дошкільному віці та пов'язана з падінням дитини, ударами об різні предмети.

Гарячі та отруйні рідини, відкрите полум'я, електроприлади, сірники та інші фактори можуть стати причиною побутових травм. Вулична травма(транспортна, нетранспортна) як різновид побутової травми переважає у дітей у шкільному та старшому шкільному віці. Транспортна травмає найважчою; як правило, вона поєднана, у цей вид входять черепно-щелепно-лицьові ушкодження. Такі травми призводять до інвалідності та можуть бути причиною загибелі дитини.

Спортивна травма:

• організована — буває у школі та у спортивній секції, пов'язана з неправильною організацією занять та тренувань;
• неорганізована - порушення правил спортивних вуличних ігор, зокрема екстремальних (роликові ковзани, мотоцикли та ін.).

Навчально-виробничий травматизм є наслідком порушення правил охорони праці.

Опіки

Серед обпалених переважають діти 1-4 років. У цьому віці діти перекидають на себе судини з гарячою водою, беруть до рота незахищений електричний провід, грають зі сірниками тощо. Відзначається типова локалізація опіків: голова, обличчя, шия та верхні кінцівки. У віці 10-15 років, частіше у хлопчиків, опіки обличчя та рук виникають при грі з вибуховими речовинами. Відмороження особи розвиваються зазвичай при одноразовому більш менш тривалому впливі температури нижче 0 С.

Клінічні ознаки та симптоми

Анатомо-топографічні особливості будови ЩЛД у дітей (еластична шкіра, великий об'єм клітковини, добре розвинене кровопостачання обличчя, не повною мірою мінералізовані кістки, наявність зон росту кісток лицьового черепа та наявність зубів та зачатків зубів) визначають загальні особливості прояву травм у дітей.

Травми м'яких тканин обличчя у дітей супроводжуються:

• великими та швидко наростаючими колатеральними набряками;
• крововиливами у тканині (на кшталт інфільтрату);
• формуванням внутрішньотканинних гематом;
• ушкодженнями кісток на кшталт «зеленої гілки».

У м'які тканини можуть впроваджуватися вивихнуті зуби. Найчастіше це буває при травмі альвеолярного відростка верхньої щелепи та впровадженні зуба в область тканин носогубної борозни, щоки, дна носа та ін.

Забиті місця

При забитих місцях відзначається наростаюча травматична припухлість у місці пошкодження, з'являється синець, що має синюшне забарвлення, який потім набуває темно-червоного або жовто-зеленого відтінку. Зовнішній вигляд дитини з забиттям часто не відповідає тяжкості травми за рахунок набряку, що наростає і формуються гематом. Забиті місця підборіддя можуть призводити до пошкодження зв'язкового апарату скронево-нижньощелепних суглобів (відбито). Подряпини, подряпини первинно інфіковані.

Ознаки саден і подряпин:

• біль;
• порушення цілісності шкіри, слизової оболонки ротової порожнини;
• набряк;
• гематома.

Рани

Залежно від області розташування ран голови, обличчя та шиї клінічна картина буде різною, але загальними ознаками для них є біль, кровотеча, інфікованість. При ранах навколоротової області, язика, дна ротової порожнини, м'якого піднебіння нерідко існує небезпека асфіксії згустками крові, некротичними масами. Супутні зміни загального стану – це черепно-мозкова травма, кровотеча, шок, порушення дихання (умови розвитку асфіксії).

Опіки обличчя та шиї

При невеликому опіку дитина активно реагує на біль плачем і криком, тоді як при великих опіках загальний стан дитини тяжкий, дитина бліда і апатична. Свідомість повністю зберігається. Ціаноз, малий та частий пульс, похолодання кінцівок та спрага – симптоми важкого опіку, що вказує на наявність шоку. Шок у дітей розвивається за значно меншої площі ураження, ніж у дорослих.

У перебігу опікової хвороби розрізняють 4 фази:

• опіковий шок;
• гостра токсемія;
• септикопіємія;
• реконвалесценція.

Відмороження

Відмороження піддаються головним чином щоки, ніс, вушні раковини, тильні поверхні пальців рук. З'являється припухлість червоного або синюшно-червоного кольору. У теплі на уражених ділянках відчувається свербіж, іноді відчуття печіння та болючість. Надалі, якщо охолодження продовжується, на шкірі утворюються розчісування та ерозії, які можуть вдруге інфікуватися. Спостерігаються розлади або повне припинення кровообігу, порушення чутливості та місцеві зміни, виражені в залежності від ступеня пошкодження та інфекції, що приєдналася. Ступінь відмороження визначають лише через деякий час (бульбашки можуть з'явитися на 2-5-й день).

Виділяють 4 ступеня місцевого відмороження:

• I ступінь характеризується розладом кровообігу шкіри без необоротних ушкоджень, тобто. без некрозу;
• II ступінь супроводжується некрозом поверхневих шарів шкіри до паросткового шару;
• III ступінь - тотальний некроз шкіри, включаючи паростковий шар, та підлягають шарів;
• при IV ступеня омертвівають усі тканини, включаючи кісткову.

Г.М. Барер, Є.В. Зорян

Щелепно-лицьова ортопедіяє одним із розділів ортопедичної стоматології та включає клініку, діагностику та лікування ушкоджень щелепно-лицьової області, що виникли внаслідок травм, поранень, оперативних втручань із приводу запальних процесів, новоутворень. Ортопедичне лікування може бути самостійним або застосовуватись у поєднанні з хірургічними методами.

Щелепно-лицьова ортопедія складається з двох частин: щелепно-лицьової травматології та щелепно-лицьового протезування. В останні роки щелепно-лицьова травматологія стала переважно хірургічною дисципліною. Оперативні методи закріплення уламків щелеп: остеосинтез при переломах щелеп, позаротові способи фіксації уламків нижньої щелепи, підвісна черепно-лицьова фіксація при переломах верхньої щелепи, фіксація за допомогою пристроїв зі сплаву з "пам'яттю" форми - витіснили багато.

Успіхи відновлювальної хірургії особи вплинули і на розділ щелепно-лицьового протезування. Поява нових методів та покращення існуючих способів пересадки шкіри, кісткової пластики нижньої щелепи, пластики при вроджених ущелинах губи та піднебіння значно змінили показання до ортопедичних методів лікування.

Сучасні уявлення про показання до застосування ортопедичних методів лікування ушкоджень щелепно-лицьової області зумовлені такими обставинами.

Історія щелепно-лицьової ортопедії йде в глиб тисячоліття. Штучні вуха, носи та очі були виявлені у єгипетських мумій. Стародавні китайці відновлювали втрачені частини носа та вух, використовуючи віск та різні сплави. Однак до XVI століття немає жодних наукових відомостей про щелепно-лицьову ортопедії.

Вперше лицьові протези та обтуратор для закриття дефекту піднебіння описав Амбруаз Паре (1575).

П'єр Фошар у 1728 р. рекомендував просвердлювати небо для зміцнення протезів. Кінгслей (1880) описав протезні конструкції для заміщення вроджених та набутих дефектів піднебіння, носа, орбіти. Клод Мартен (1889) у своїй книзі про протези наводить опис конструкцій для заміщення втрачених частин верхньої та нижньої щелеп. Він є основоположником безпосереднього протезування після резекції верхньої щелепи.

Сучасна щелепно-лицьова ортопедія, що базується на реабілітаційних принципах загальної травматології та ортопедії, що спирається на досягнення клінічної стоматології, відіграє величезну роль у системі надання стоматологічної допомоги населенню.

• Вивихи зуба

Вивих зуба- це усунення зуба внаслідок гострої травми. Вивих зуба супроводжується розривом періодонту, кругової зв'язки, ясен. Розрізняють вивихи повні, неповні та вбиті. В анамнезі завжди є вказівки на конкретну причину, що спричинила вивих зуба: транспортна, побутова, спортивна, виробнича травма, стоматологічні втручання.

Що провокує ушкодження щелепно-лицьової області

• Переломи зубів

• Хибні суглоби

Причини, що призводять до утворення хибних суглобів, поділяють на загальні та місцеві. До загальних відносяться: порушення харчування, авітамінози, важкі захворювання, що тривало протікають (туберкульоз, системні захворювання крові, ендокринні розлади та ін.). При цих станах знижуються компенсаторно-пристосувальні реакції організму, пригнічується репаративна регенерація кісткової тканини.

Серед місцевих причин найімовірнішими є порушення методики лікування, інтерпозиція м'яких тканин, дефект кісткової тканини та ускладнення перелому хронічним запаленням кістки.

• Контрактура нижньої щелепи

Контрактура нижньої щелепи може виникнути не тільки внаслідок механічних травматичних ушкоджень щелепних кісток, м'яких тканин рота та обличчя, але й інших причин (виразково-некротичні процеси в порожнині рота, хронічні специфічні захворювання, термічні та хімічні опіки, відмороження, опифікуючий міоз ін). Тут розглядається контрактура у зв'язку з травмою щелепно-лицьової області, коли контрактури нижньої щелепи виникають внаслідок неправильної первинної обробки ран, тривалої міжщелепної фіксації уламків щелепи, невчасного застосування лікувальної фізкультури.

Патогенез (що відбувається?) під час ушкоджень щелепно-лицьової області

• Переломи зубів

• Контрактура нижньої щелепи

Патогенез нижньощелепних контрактур можна у вигляді схем. У I схемі головним патогенетичним ланкою є рефлекторно-м'язовий механізм, тоді як у II - утворення рубцевої тканини та її негативні на функцію нижньої щелепи.

Симптоми Ушкоджень щелепно-лицьової області

Важливе значення мають наявність або відсутність зубів на уламках щелеп, стан твердих тканин зубів, форма, величина, положення зубів, стан пародонту, слизової оболонки рота та м'яких тканин, що вступають у взаємовідносини з протезними пристосуваннями.

Залежно від цих ознак суттєво змінюється конструкція ортопедичного апарату, протезу. Від них залежить надійність фіксації уламків, стійкість щелепно-лицьових протезів, є головними чинниками сприятливого результату ортопедичного лікування.

Доцільно ознаки ушкодження щелепно-лицьової області ділити на дві групи: ознаки, що вказують на сприятливі та несприятливі для ортопедичного лікування умови.

До першої групи належать такі ознаки: наявність на уламках щелеп зубів з повноцінним пародонтом при переломах; наявність зубів з повноцінним пародонтом з обох боків дефекту щелепи; відсутність рубцевих змін м'яких тканин рота та приротової області; цілісність СНЩС.

Другу групу ознак становлять: відсутність на уламках щелеп зубів чи наявність зубів із хворим пародонтом; виражені рубцеві зміни м'яких тканин рота та приротової області (мікростома); відсутність кісткової основи протезного ложа при великих дефектах щелепи; виражені порушення структури та функції СНЩС.

Переважання ознак другої групи звужує показання до ортопедичного лікування та вказує на необхідність застосування комплексних втручань: хірургічних та ортопедичних.

При оцінці клінічної картини ушкодження важливо звернути увагу до ознаки, які допомагають встановити вид прикусу до ушкодження. Така необхідність виникає у зв'язку з тим, що усунення уламків при переломах щелеп можуть створити співвідношення зубних рядів, подібних до прогнатичного, відкритого, перехресного прикусу. Наприклад, при двосторонньому переломі нижньої щелепи уламки зміщуються по довжині і викликають укорочення гілок, відбувається зміщення нижньої щелепи назад і вгору з одночасним опусканням підборіддя. При цьому змикання зубних рядів буде на кшталт прогнатії і відкритого прикусу.

Знаючи, що для кожного виду прикусу характерні свої ознаки фізіологічної стертості зубів, можна визначити вид прикусу у потерпілого до травми. Наприклад, при ортогнатичному прикусі фасетки стирання будуть на ріжучій та вестибулярній поверхнях нижніх різців, а також на піднебінній поверхні верхніх різців. При прогенії, навпаки, спостерігається стирання язичної поверхні нижніх різців та вестибулярної поверхні верхніх різців. Для прямого прикусу характерні плоскі фасетки стирання тільки на ріжучій поверхні верхніх і нижніх різців, а при відкритому прикус фасетки стирання будуть відсутні. Крім того, анамнестичні дані можуть допомогти правильно визначити вид прикусу до пошкодження щелеп.

• Вивихи зуба

Клінічна картина вивиху характеризується припухлістю м'яких тканин, іноді розривом навколо зуба, зміщенням, рухливістю зуба, порушенням оклюзійних взаємовідносин.

• Переломи зубів

• Переломи нижньої щелепи

З усіх кісток лицьового черепа найчастіше ушкоджується нижня щелепа (до 75-78%). Серед причин на першому місці стоять транспортні пригоди, потім побутова, виробнича та спортивна травма.

Клінічна картина переломів нижньої щелепи, крім загальних симптомів (порушення функції, біль, деформація особи, порушення оклюзії, рухливість щелепи в незвичайному місці та ін.), має ряд особливостей залежно від виду перелому, механізму усунення уламків та стану зубів. При діагностиці переломів нижньої щелепи важливо виділяти ознаки, що вказують можливість вибору того чи іншого способу іммобілізації: консервативного, оперативного, комбінованого.

Наявність стійких зубів на уламках щелеп; незначне усунення їх; локалізація перелому у сфері кута, гілки, виросткового відростка без усунення уламків свідчать про можливість застосування консервативного способу іммобілізації. В інших випадках є показання до використання оперативного та комбінованого способів фіксації уламків.

• Контрактура нижньої щелепи

Клінічно розрізняють нестійкі та стійкі контрактури щелеп. За ступенем розкриття рота контрактури ділять на легкі (2-3 см), середні (1 - 2 см) та важкі (до 1 см).

Нестійкі контрактуринайчастіше бувають рефлекторно-м'язовими. Вони виникають при переломах щелеп у місцях прикріплення м'язів, що піднімають нижню щелепу. Внаслідок подразнення рецепторного апарату м'язів краями уламків або продуктами розпаду пошкоджених тканин відбувається різке підвищення м'язового тонусу, що призводить до контрактури нижньої щелепи.

Рубцеві контрактури залежно від того, які тканини уражені: шкіра, слизова оболонка чи м'яз – називаються дерматогенними, міогенними чи змішаними. Крім того, розрізняють контрактури скронево-вінцеві, скуловенечние, скулощелепні і міжщелепні.

Розподіл контрактур на рефлекторно-м'язові та рубцеві хоч і обґрунтовано, але в окремих випадках ці процеси один одного не виключають. Іноді при ушкодженнях м'яких тканин та м'язів м'язова гіпертонія перетворюється на стійку рубцеву контрактуру. Попередження розвитку контрактур - цілком реальний та конкретний захід. Воно включає:

• попередження розвитку грубих рубців шляхом правильної та своєчасної обробки рани (максимальне зближення країв із накладенням швів, при великих дефектах тканин показано зшивання краю слизової оболонки з краями шкірних покривів);
• своєчасна іммобілізація уламків по можливості за допомогою однощелепної шини;
• своєчасна міжщелепна фіксація уламків при переломах у місцях прикріплення м'язів з метою попередження м'язової гіпертонії;
• застосування ранньої лікувальної гімнастики.

Діагностика Ушкоджень щелепно-лицьової області

• Вивихи зуба

Діагностика вивиху зуба проводиться на підставі огляду, усунення зубів, пальпації та рентгенологічного дослідження.

• Переломи зубів

Найчастіше зустрічаються переломи альвеолярного відростка верхньої щелепи з переважною локалізацією у сфері передніх зубів. Причинами їх є дорожньо-транспортні пригоди, удари, падіння.

Діагностика переломів не надто складна. Розпізнавання зубоальвеолярного ушкодження проводиться з урахуванням анамнезу, огляду, пальпації, рентгенологічного дослідження.

При клінічному обстеженні хворого слід пам'ятати, що переломи альвеолярного відростка можуть поєднуватися з пошкодженням губ, щік, вивихом та переломом зубів, розташованих на ділянці, що відламалася.

Пальпація та перкусія кожного зуба, визначення його положення та стійкості дозволяють розпізнати пошкодження. Для визначення ураження судинно-нервового пучка зубів застосовується електроодонтодіагностика. Остаточний висновок характер перелому можна зробити виходячи з рентгенологічних даних. Важливо встановити напрямок усунення уламка. Фрагменти можуть зміщуватися по вертикалі, в піднебінному, вестибулярному напрямку, що залежить від напрямку удару.

Лікування переломів альвеолярного відростка в основному консервативно. Воно включає репозицію уламку, фіксацію його та лікування пошкоджень м'яких тканин та зубів.

• Переломи нижньої щелепи

Клінічна діагностика переломів нижньої щелепи доповнюється рентгенографією. За рентгенограмами, отриманими в передній та бічних проекціях, визначають ступінь зміщення уламків, наявність уламків, розташування зуба в щілини перелому.

При переломах виросткового відростка цінну інформацію дає томографія СНЩС. Найбільш інформативною є комп'ютерна томографія, яка дозволяє відтворити детальну структуру кісток суглобової області та точно виявити взаємне розташування уламків.

Лікування Пошкоджень щелепно-лицьової області

Розвиток хірургічних методів лікування, особливо новоутворень щелепно-лицьової області, вимагало широке застосування в операційному та післяопераційному періоді ортопедичних втручань. Радикальне лікування злоякісних новоутворень щелепно-лицьової області покращує показники виживання. Після оперативних втручань залишаються важкі наслідки як великих дефектів щелеп і особи. Різкі анатомо-функціональні розлади, що спотворюють обличчя, завдають хворим болісних психологічних страждань.

Дуже часто один тільки спосіб відновлювальної хірургії виявляється неефективним. Завдання відновлення особи хворого, функції жування, ковтання та повернення його до праці, а також виконання інших важливих соціальних функцій, як правило, вимагають застосування ортопедичних методів лікування. Тому в комплекс реабілітаційних заходів на передній план виступає спільна робота лікарів-стоматологів – хірурга та ортопеда.

Існують певні протипоказання до застосування хірургічних методів лікування переломів щелеп та проведення операцій на обличчі. Зазвичай це наявність у хворих на тяжкі захворювання крові, серцево-судинної системи, відкритої форми туберкульозу легень, виражених психоемоційних розладів та інших факторів. Крім того, виникають такі ушкодження, хірургічне лікування яких неможливе або неефективне. Наприклад, при дефектах альвеолярного відростка чи частини піднебіння протезування їх ефективніше, ніж оперативне відновлення. У цих випадках показало застосування ортопедичних заходів як основний та постійний метод лікування.

Строки проведення відновлювальних операцій різні. Незважаючи на схильність хірургів робити операцію якомога раніше, треба витримати певний час, коли хворий залишається з неусуненим дефектом або деформацією в очікуванні хірургічного лікування, пластичної операції. Тривалість цього періоду може бути від кількох місяців до 1 року та більше. Наприклад, відновлювальні операції при дефектах особи після туберкульозного вовчаку рекомендується проводити після стійкої ліквідації процесу, а це приблизно 1 рік. У такій ситуації показані ортопедичні методи як основне лікування на даний період. При хірургічному лікуванні хворих з ушкодженнями щелепно-лицьової області нерідко виникають завдання допоміжного характеру: створення опори для м'яких тканин, закриття післяопераційної ранової поверхні, годування хворих та ін У цих випадках показано застосування ортопедичного методу як одного з допоміжних заходів у комплексному лікуванні.

Сучасні біомеханічні дослідження способів фіксації уламків нижньої щелепи дозволили встановити, що назубні шини в порівнянні з відомими накістковими і внутрішньокістковими апаратами відносяться до фіксаторів, що найбільш повно відповідають умовам функціональної стабільності кісткових уламків. Назубні шини слід розглядати як складний фіксатор, що складається із штучного (шина) та природного (зуб) фіксаторів. Високі фіксуючі здібності пояснюються максимальною площею контакту фіксатора з кісткою за рахунок поверхні коренів зубів, до яких кріпиться шина. Ці дані узгоджуються з успішними результатами широкого застосування стоматологами назубних шин під час лікування переломів щелеп. Все це є ще одним обґрунтуванням показань для використання ортопедичних апаратів для лікування ушкоджень щелепно-лицьової області.

Ортопедичні апарати, їх класифікація, механізм дії

Лікування пошкоджень щелепно-лицьової області здійснюється консервативними, оперативними та комбінованими способами.

Основним методом консервативного лікування є ортопедичні апарати. З їх допомогою вирішують завдання фіксації, репозиції уламків, формування м'яких тканин та заміщення дефектів щелепно-лицьової області. Відповідно до цих завдань (функціями) апарати ділять на фіксуючі, репонуючі, формують, заміщають і комбіновані. Якщо одним апаратом виконується кілька функцій, їх називають комбінованими.

За місцем прикріплення апарати ділять на внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні та міжщелепні), позаротові, внутрішньоротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За конструкцією та способом виготовлення ортопедичні апарати можуть бути розділені на стандартні та індивідуальні (поза лабораторним та лабораторним виготовленням).

Фіксуючі апарати

Існує багато конструкцій фіксуючих апаратів. Вони є основним засобом консервативного лікування ушкоджень щелепно-лицьової області. Більшість із них застосовується при лікуванні переломів щелеп і лише окремі – при кістковій пластиці.

Для первинного загоєння переломів кісток необхідно забезпечити функціональну стабільність уламків. Міцність фіксації залежить від конструкції апарату, його фіксуючої здатності. Розглядаючи ортопедичний апарат як біотехнічну систему, в ньому можна виділити дві основні частини: шинуючу і власне фіксуючу. Остання забезпечує зв'язок усієї конструкції апарату з кісткою. Наприклад, шину назубної дротяної шини представляють дріт, вигнута за формою зубної дуги, і лігатурний дріт для кріплення дротяної дуги до зубів. Власне фіксуючою частиною конструкції є зуби, що забезпечують зв'язок частини шини з кісткою. Очевидно, що фіксує здатність даної конструкції залежатиме від стійкості з'єднань зуба з кісткою, віддаленості зубів по відношенню до лінії перелому, щільності приєднання дротяної дуги до зубів, розташування дуги на зубах (біля ріжучого краю або жувальної поверхні зубів, екватора, шийка зубів) .

При рухливості зубів, різкій атрофії альвеолярної кістки забезпечити надійну стабільність уламків назубними шинами неможливо унаслідок недосконалості власне фіксуючої частини конструкції апарату.

У таких випадках показано застосування зубонадесневих шин, в яких фіксуюча здатність конструкції посилюється за рахунок збільшення області прилягання частини шини у вигляді охоплення ясен і альвеолярного відростка. При повній втраті зубів внутрішньоальвеолярна частина (фіксатор) у апарата відсутня, шина розташовується на альвеолярних відростках у вигляді базисної платівки. З'єднавши базисні пластинки верхньої та нижньої щелеп, отримують моноблок. Однак фіксуюча здатність таких апаратів вкрай низька.

З точки зору біомеханіки найбільш оптимальною конструкцією є назубна дротяна паяна шина. Вона кріпиться на кільцях або повних штучних металевих коронках. Хороша фіксуюча здатність цієї шини пояснюється надійним практично нерухомим з'єднанням всіх елементів конструкції. Синююча дуга припаяна до кільця або металевої коронки, яка за допомогою фосфат-цементу фіксується на опорних зубах. При лігатурному зв'язуванні алюмінієвою дротяною дугою зубів такого надійного з'єднання досягти неможливо. У міру користування шиною натяг лігатури слабшає, міцність з'єднання дуги, що шинує, зменшується. Лігатура дратує ясенний сосочок. Крім того, відбувається скупчення харчових залишків та їх гниття, що порушує гігієну ротової порожнини і призводить до захворювань пародонту. Ці зміни можуть бути однією з причин ускладнень, що виникають під час ортопедичного лікування переломів щелеп. Паяні шини позбавлені зазначених недоліків.

З використанням швидкотвердіючих пластмас з'явилося багато різних конструкцій назубних шин. Однак за своїми фіксуючими здібностями вони поступаються паяним шинам за дуже важливим параметром - якістю з'єднання частини апарата, що шинує, з опорними зубами. Між поверхнею зуба та пластмаси залишається проміжок, який є вмістилищем для харчових залишків та мікробів. Тривале користування шинами протипоказано.

Конструкції назубних шин постійно вдосконалюються. Вводячи виконавчі петлі в дротяну алюмінієву дугу, що шинує, намагаються створити компресію уламків при лікуванні переломів нижньої щелепи.

Реальна можливість іммобілізації зі створенням компресії уламків назубною шиною виникла з допомогою сплавів з ефектом " пам'яті " форми. Назубна шина на кільцях або коронках з дроту, що має термомеханічну "пам'ять", дозволяє не тільки зміцнювати уламки, але й підтримувати постійний тиск між кінцями уламків.

Фіксуючі апарати, що застосовуються при кістково-пластичних операціях, є назубною конструкцією, що складається з системи спаяних коронок, сполучних замкових втулок, стрижнів.

Позаротові апарати складаються з підборіддя пращі (гіпсового, пластмасового, стандартного або індивідуального) і головної шапочки (марлевої, гіпсової, стандартної зі смужок ременя або тасьми). Підборіддя праща з'єднується з головною шапочкою за допомогою бинта або еластичної тяги.

Внутрішньо-вротові апарати складаються з внутрішньоротової частини з позаротовими важелями і головною шапочки, які з'єднані між собою еластичною тягою або жорсткими пристроями, що фіксують.

AST. Репетуючі апарати

Розрізняють одномоментну та поступову репозицію. Одномоментна репозиція проводиться ручним способом, а поступова – апаратним.

У випадках, якщо ручним способом зіставити уламки не вдається, застосовують репонуючі апарати. Механізм їхньої дії ґрунтується на принципах витягування, тиску на зміщені уламки. Репонуючі апарати можуть бути механічної та функціональної дії. Механічно діючі апарати, що репонують, складаються з 2 частин - опорної і діючої. Опорною частиною є коронки, капи, кільця, базисні платівки, головна шапка.

Чинною частиною апарату є пристрої, що розвивають певні зусилля: гумові кільця, пружна скоба, гвинти. У функціонально діючому репонуючий апарат для репозиції уламків використовується сила скорочення м'язів, яка через напрямні площини передається на уламки, зміщуючи їх у потрібному напрямку. Класичним прикладом такого апарату є шина Ванкевича. При зімкнутих щелепах вона служить і пристроєм, що фіксує, при переломах нижніх щелеп з беззубими уламками.

Формуючі апарати

Ці апарати призначені для тимчасової підтримки форми обличчя, створення жорсткої опори, попередження рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок сил, що стягують, деформація протезного ложа та ін.). Формуючі апарати застосовуються до відновлювальних хірургічних втручань та у процесі їх.

За конструкцією апарати можуть бути дуже різноманітними залежно від області ушкодження та її анатомо-фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату можна виділити формуючу частину фіксуючі пристрої.

Заміщувальні апарати (протези)

Протези, що використовуються в щелепно-лицьовій ортопедії, можна розділити на зубоальвеолярні, щелепні, лицьові, комбіновані. При резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними. Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Правомірно поділ протезів на операційні та післяопераційні.

Зубне протезування нерозривно пов'язане з щелепно-лицьовим протезуванням. Досягнення клініки, матеріалознавства, технології виготовлення зубних протезів позитивно впливають на розвиток щелепно-лицьового протезування. Наприклад, методи відновлення дефектів зубного ряду цільнолитими бюгельними протезами знайшли застосування в конструкціях резекційних протезів, протезах, що відновлюють зубоальвеолярні дефекти.

До заміщаючих апаратів відносяться також ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах піднебіння. Це насамперед захисна пластинка - використовується при пластику піднебіння, обтуратори - застосовуються при вроджених та набутих дефектах піднебіння.

Комбіновані апарати

Для репозиції, фіксації, формування та заміщення доцільна єдина конструкція, здатна надійно вирішувати всі завдання. Прикладом такої конструкції є апарат, що складається зі спаяних коронок з важелями, що фіксують замковими пристроями і пластинкою, що формує.

Зубні, зубоальвеолярні та щелепні протези, крім замінної функції, нерідко служать формуючим апаратом.

Результати ортопедичного лікування щелепно-лицьових ушкоджень багато в чому залежать від надійності фіксації апаратів.

При вирішенні цього завдання слід дотримуватись таких правил:

• максимально використовувати як опору природні зуби, що збереглися, з'єднуючи їх у блоки, використовуючи відомі прийоми шинування зубів;
• максимально використовувати ретенційні властивості альвеолярних відростків, кісткових уламків, м'яких тканин, шкіри, хряща, що обмежують дефект (наприклад, збережені навіть при тотальних резекціях верхньої щелепи шкірно-хрящова частина нижнього носового ходу і частина м'якого піднебіння опори для непоганих);
• застосовувати оперативні способи зміцнення протезів та апаратів за відсутності умов їх фіксації консервативним способом;
• використовувати як опору для ортопедичних апаратів голову і верхню частину тулуба, якщо вичерпані можливості внутрішньоротової фіксації;
• використовувати зовнішні опори (наприклад, система витягання верхньої щелепи через блоки при горизонтальному положенні хворого на ліжку).

Як фіксуючі пристрої щелепно-лицьових апаратів можуть бути використані кламери, кільця, коронки, телескопічні коронки, капи, лігатурне зв'язування, пружини, магніти, очкова оправа, пращевидная пов'язка, корсети. Правильні вибір та застосування цих пристроїв адекватно клінічним ситуаціям дозволяють досягти успіху в ортопедичному лікуванні ушкоджень щелепно-лицьової області.

Ортопедичні методи лікування при травмах щелепно-лицьової області

Вивихи та переломи зубів

• Вивихи зуба

Лікування повного вивиху комбіноване (реплантація зуба з наступною фіксацією), а неповного вивиху консервативне. При нових випадках неповного вивиху зуб вправляють пальцями і зміцнюють його в альвеолі, фіксуючи за допомогою назубної шини. В результаті несвоєчасного вправлення вивиху або підвивиху зуб залишається в неправильному положенні (поворот навколо осі, піднебінне, вестибулярне положення). У таких випадках потрібне ортодонтичне втручання.

• Переломи зубів

Вказані раніше фактори можуть бути причиною і переломів зубів. Крім того, гіпоплазія емалі, карієс зубів нерідко створюють умови для перелому зубів. Переломи коренів можуть бути від корозії металевих штифтів.

Клінічна діагностика включає: анамнез, огляд м'яких тканин губ та щік, зубів, ручне дослідження зубів, альвеолярних відростків. Для уточнення діагнозу та складання плану лікування необхідно проводити рентгенологічні дослідження альвеолярного відростка, електроодонтодіагностику.

Переломи зубів бувають в області коронки, кореня, коронки і кореня, виділяють мікропереломи цементу, коли ділянки цементу з прикріпленими волокнами, що прободають (шарпеєвими), відшаровуються від дентину кореня. Найчастіше зустрічаються переломи коронки зуба в межах емалі, емалі та дентину з розтином пульпи. Лінія перелому може бути поперечною, косою та поздовжньою. Якщо лінія перелому поперечна або коса, що проходить ближче до ріжучої або жувальної поверхні, уламок, як правило, втрачається. У цих випадках показано відновлення зуба шляхом протезування вкладками, штучними коронками. При відкритті пульпи ортопедичні заходи проводять після відповідної терапевтичної підготовки зуба.

При переломах у шийки зуба, що часто виникають в результаті пришийкового карієсу, нерідко пов'язаних з штучною коронкою, що нещільно охоплює шийку зуба, показано видалення відламаної частини і відновлення за допомогою культової штифтової вкладки і штучної коронки.

Перелом кореня клінічно проявляється рухливістю зуба, болем при накушуванні. На рентгенограмах зубів чітко видно лінію перелому. Іноді для того, щоб простежити лінію перелому по всій протяжності, потрібно мати рентгенівські знімки, отримані в різних проекціях.

Основним способом лікування переломів кореня є зміцнення зуба за допомогою назубної шини. Загоєння переломів зубів відбувається через 11/2-2 міс. Виділяють 4 типи загоєння переломів.

Тип А: фрагменти тісно зіставлені один з одним, загоєння завершується мінералізацією тканин кореня зуба.

Тип В:загоєння відбувається з утворенням псевдоартрозу. Щілина по лінії перелому заповнюється сполучною тканиною. На рентгенограмі видно необвапнену смугу між фрагментами.

Тип С: між фрагментами вростають сполучна тканина та кісткова тканина. На рентгенограмі видно кістку між фрагментами.

Тип D: проміжок між фрагментами заповнюється грануляційною тканиною: або із запаленої пульпи, або з тканини ясен. Тип загоєння залежить від положення фрагментів, іммобілізації зубів, життєздатності пульпи.

• Переломи альвеолярного відростка

Лікування переломів альвеолярного відростка переважно консервативне. Воно включає репозицію уламку, фіксацію його та лікування пошкоджень м'яких тканин та зубів.

Репозиція уламку при свіжих переломах може бути здійснена ручним способом, при застарілих переломах – методом кривавої репозиції або за допомогою ортопедичних апаратів. При зміщенні відламаного альвеолярного відростка із зубами в піднебінний бік репозицію можна зробити за допомогою піднебінної піднебінної пластинки з гвинтом. Механізм дії апарату полягає в поступовому переміщенні фрагмента за рахунок сили гвинта, що давить. Це завдання можна вирішити, застосовуючи ортодонтичний апарат за рахунок витягання фрагмента до дротяної дуги. Аналогічним способом вдається провести репозицію вертикально зміщеного фрагмента.

При зміщенні уламку в вестибулярну сторону репозицію можна провести за допомогою ортодонтичного апарату, зокрема ковзної вестибулярної дуги, укріпленої на корінних зубах.

Фіксація фрагмента може бути здійснена будь-якою назубною шиною: гнутою, дротяною, паяною дротяною на коронках або кільцях, із швидкотвердіючої пластмаси.

• Переломи тіла верхньої щелепи

Невогнепальні переломи верхньої щелепи описані у підручниках з хірургічної стоматології. Клінічні особливості та принципи лікування дано відповідно до класифікації Ле Фора, заснованої на локалізації переломів лініями, що відповідають слабким місцям. Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи полягає в репозиції верхньої щелепи та іммобілізації її внутрішньо-вротовими апаратами.

При першому типі (Ле Фор I), коли ручним способом вдається встановити верхню щелепу у правильне положення, для іммобілізації уламків можуть бути використані внутрішньо-внеротові апарати з опорою на голові: цільногнута дротяна шина (за Я. М. Збаржу), зубонадіснева шина з позаротовими важелями, паяна шина з позаротовими важелями. Вибір конструкції внутрішньоротової частини апарату залежить від наявності зубів та стану пародонту. За наявності великої кількості стійких зубів внутрішньоротова частина апарату може бути виготовлена ​​у вигляді дротяної назубної шини, а при множинні відсутності зубів або рухливості наявних зубів - у вигляді зубонасіннєвої шини. У беззубих ділянках зубного ряду зубоносна шина повністю складатиметься з пластмасового базису з відбитками зубів-антагоністів. При множинні або повній відсутності зубів показані оперативні методи лікування.

У Росії минають дні МНО 14.10.2019

12, 13 та 14 жовтня, в Росії проходить масштабна соціальна акція з безкоштовної перевірки згортання крові - «День МНО». Акція присвячена Всесвітньому дню боротьби з тромбозами.

07.05.2019

Захворюваність на менінгококову інфекцію в РФ за 2018 р. (порівняно з 2017 р.) зросла на 10 % (1). Один із поширених способів профілактики інфекційних захворювань – вакцинація. Сучасні кон'юговані вакцини спрямовані на попередження виникнення менінгококової інфекції та менінгококового менінгіту у дітей (навіть раннього віку), підлітків та дорослих.

25.04.2019

Будуть довгі вихідні, і багато росіян поїдуть відпочивати за місто. Не зайвим буде знати, як захистити себе від укусів кліщів. Температурний режим у травні сприяє активізації небезпечних комах.

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому у поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути добрий зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами – мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо

ГЛАВА 1

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ТРАВМУ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВУ ОБЛАСТІ, СТАТИСТИЧНІ ДАНІ, КЛАСИФІКАЦІЯ

Хворі з травмами щелепно-лицьової області становлять близько 30% всіх хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарах щелепно-лицьової хірургії. Частота ушкоджень особи становить 0,3 випадки на 1000 осіб, а питома вага усієї щелепно-лицьової травми серед травм із пошкодженням кісток у міського населення коливається від 3,2 до 8 %. За даними Ю.І. Бернадського (2000 р.), найчастіше зустрічаються переломи кісток обличчя (88,2%), травми м'яких тканин – 9,9%, опіки обличчя – 1,9%.

Відзначається переважання травм щелепно-лицьової області у чоловіків, порівняно з жінками. Кількість травматичних ушкоджень збільшується у літній період та у святкові дні.

Класифікація травм щелепно-лицьової області.

1. Залежно від обставин отримання травм виділяють такі види травматичних ушкоджень: виробнича та невиробнича (побутова, транспортна, вулична, спортивна) травми.

2. За механізмом ушкодження (характеру ушкоджуючих факторів) виділяють:

· Механічні (вогнепальні та невогнепальні),

· Термічні (опіки, відмороження);

· Хімічні;

· Променеві;

· Комбіновані.

3. Механічні ушкодження відповідно до «Класифікації ушкоджень щелепно-лицьової області» поділяються в залежності:

а) локалізації (травми м'яких тканин обличчя з пошкодженням язика, слинних залоз, великих нервів, великих судин; травми кісток нижньої щелепи, верхньої щелепи, вилицьових кісток, кісток носа, двох кісток і більше);

б) характеру поранення (наскрізні, сліпі, дотичні, проникні та непроникні в порожнину рота, верхньощелепні пазухи або порожнину носа);

в) механізму пошкодження (вогнепальні та невогнепальні, відкриті та закриті).

Виділяють також: комбіновані поразки, опіки та відмороження.

Слід розрізняти поняття поєднана та комбінована травма.

Поєднана травмаявляє собою пошкодження не менше двох анатомічних областей одним або більше факторами, що ушкоджують.

Комбінована травма – це пошкодження, що виникло внаслідок дії різних травмуючих агентів. При цьому можлива участь радіаційного фактора.

У травматології виділяють відкриті та закритіушкодження. До відкритих відносять такі, при яких є пошкодження покривних тканин організму (шкіри та слизової оболонки), що зазвичай веде до інфікування пошкоджених тканин. При закритій травмі – шкіра та слизова оболонка залишаються непошкодженими.

Характер ушкодження особи, клінічний перебіг та результат залежать від виду предмета, що ранить, сили його впливу, локалізації поранення, а також від анатомо-фізіологічної особливості області пошкодження.

Особливості первинної хірургічної обробки ран обличчя.

· Рання хірургічна обробка рани до 24 годин від початку травми;

· Остаточна хірургічна обробка рани в спеціалізованому закладі;

· Краї рани не січуться, відсікаються лише явно нежиттєздатні тканини;

· Вузькі ранові канали повністю не розсікаються;

· Сторонні тіла з рани видаляються, але пошук сторонніх тіл розташованих у важкодоступних місцях не роблять;

· рани, що проникають у порожнину рота, обов'язково ізолюються від ротової порожнини шляхом накладання глухих швів. Від вмісту ротової порожнини необхідно захищати кісткову рану;

· на рани повік, крил носа та губ, завжди накладають первинний шов незалежно від термінів хірургічної обробки рани.

При ушиванні ран на бічній поверхні обличчя, в підщелепній ділянці вводять дренажі.

При поранення, що проникає в порожнину рота, насамперед, ушивають слизову оболонку, потім м'язи та шкіру.

При ранах губзшивається м'яз, перший шов накладається на межу шкіри та червоної облямівки губи.

При пошкодження м'яких тканин обличчя, що поєднуються з травмою кісток,спочатку проводять обробку кісткової рани. При цьому видаляють уламки, не пов'язані з окістям, проводять репозицію уламків та їх іммобілізацію, ізолюють кісткову рану від вмісту порожнини рота. Потім приступають до хірургічної обробки м'яких тканин.

При пораненнях, що проникають у верхньощелепну пазуху, Виробляють ревізію пазухи, утворюють співустя з нижньоносовим ходом, через який виводять йодоформний тампон з пазухи. Після цього проводять хірургічну обробку рани обличчя з пошаровим накладенням швів.

При пошкодженні слинної залозиспочатку накладаються шви на паренхіму залози, потім на капсулу, фасцію та шкіру.

При пошкодженні протокаслід створити умови для відтоку слини в ротову порожнину. Для цього до центрального кінця протоки підводять гумовий дренаж, який виводять у ротову порожнину. Дренаж видаляється на 14-й день. Центральний вивідний проток може бути пошитий на поліамідному катетері. У цьому зіставляються центральний і периферичний його ділянки.

Розмозжена підщелепна слинна залозаможе бути під час первинної хірургічної обробки рани видалена, а привушна - через складні анатомічні взаємини з лицьовим нервом з приводу травми видаленню не підлягає.

При великих наскрізних дефектахм'яких тканин обличчя зближення країв рани майже завжди призводить до виражених деформацій обличчя. Хірургічну обробку ран слід закінчити їх «обшивання», з'єднуючи швами шкіру зі слизовою оболонкою. Надалі виробляють пластичне закриття дефекту.

При великій травмі нижньої третини особи, дна ротової порожнини, шиї необхідно накладення трахеостоми, а потім інтубація і первинна хірургічна обробка рани.

Рана у підочноямковій областіз великим дефектом не вшивається на «себе» паралельно нижньоочному краю, а ліквідується за рахунок викроювання додаткових клаптів (трикутних, мовоподібних), які переміщують у місце дефекту і фіксують відповідним шовним матеріалом.

Після проведення первинної хірургічної обробки рани необхідно провести профілактику правця.

ТРАВМИ ЗУБІВ

Травма зуба- це порушення анатомічної цілості зуба або навколишніх тканин, зі зміною положення зуба в зубному ряду.

Причина гострої травми зубів: падіння на тверді предмети та удар у ділянку обличчя.

Найчастіше до гострої травми зубів схильні різці, переважно на верхній щелепі, особливо при прогнанні.

Класифікація травматичних ушкоджень зубів.

I. Класифікація травм ВООЗ.

Клас I. Забитий зуб з незначними структурними ушкодженнями.

Клас ІІ. Неускладнений перелом коронки зуба.

Клас ІІІ. Ускладнений перелом коронки зуба.

Клас IV. Повний перелом коронки зуба.

Клас V. Коронково-кореневий поздовжній перелом.

Клас VI. Перелом кореня зуба.

Клас VII. Вивих зуба неповний.

Клас VIII. Повний вивих зуба.

ІІ. Класифікація клініки дитячої щелепно-лицьової хірургії Білоруського державного медичного університету.

1. Забитий зуб.

1.1. з розривом судинно-нервового пучка (СНП).

1.2. без розриву СНП.

2. Вивих зуба.

2.1. неповний вивих.

2.2. із розривом СНП.

2.3. без розриву СНП.

2.4. повний вивих.

2.5. вбитий вивих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. у межах емалі.

3.1.2. у межах дентину (з розкриттям порожнини зуба, без розтину порожнини зуба).

3.1.3. відлам коронки зуба.

3.2. перелом кореня зуба (подовжній, поперечний, косий, зі зміщенням, без усунення).

4. Травма зачатку зуба.

5. Поєднана травма зуба (вивих + перелом та ін.)

УШИБ ЗУБА

Забитий зуб –травматичне пошкодження зуба, що характеризується струсом та/або крововиливом у пульпарну камеру. При забиття зуба в першу чергу ушкоджується періодонт у вигляді розриву його частини, пошкодження дрібних кровоносних судин і нервів, переважно в апікальній частині кореня зуба. У деяких випадках можливий повний розрив судинно-нервового пучка біля входу його в апікальний отвір, що веде, як правило, до загибелі пульпи зуба через припинення кровообігу в ній.

клініка.

Визначаються симптоми гострого травматичного періодонтиту: біль у зубі, що посилюється при накушуванні, біль при перкусії. У зв'язку з набряком тканин періодонта виникає відчуття «висунення» зуба з лунки, визначається помірна рухливість його. При цьому зуб зберігає свою форму і положення в зубному ряду. Іноді коронка пошкодженого зуба забарвлюється у рожевий колір, внаслідок крововиливу у пульпі зуба.

Обов'язково проведення рентгенологічного обстеження для виключення перелому його кореня. При забиття зуба на рентгенограмі можна виявити помірне розширення періодонтальної щілини.

· Створення умов для спокою пошкодженого зуба, виведення його з оклюзії шляхом зішліфування ріжучих країв зубів;

· Механічно щадна дієта;

· При загибелі пульпи - екстирпація та пломбування каналів.

Контроль життєздатності пульпи здійснюється за допомогою

електроодонтодіагностики в динаміці протягом 3-4 тижнів, а також на підставі клінічних ознак (потемніння коронки зуба, біль при перкусії, поява нориці на яснах).

ВИВИХИ ЗУБІВ

Вивих зуба- травматичне ушкодження зуба, внаслідок якого порушується його зв'язок із лункою.

Вивих зуба виникає найчастіше внаслідок удару по коронці.

зуба. Найчастіше вивиху піддаються фронтальні зуби на верхній щелепі і рідше на нижній. Вивихи премолярів та молярів відбуваються найчастіше при необережному видаленні сусідніх зубів за допомогою елеватора.

Розрізняють:

· Неповний вивих (екструзія),

· Повний вивих (авульсія),

· Забитий вивих (інтрузія).

При неповному вивиху зуб частково втрачає зв'язок із лункою зуба,

стає рухливим і зміщується через розрив періодонтальних волокон та порушення цілісності кортикальної пластинки альвеоли зуба.

При повному вивиху зуб втрачає зв'язок із лункою зуба через розрив

всіх тканин періодонту, випадає з лунки чи утримується лише м'якими тканинами ясен.

При вбитому вивиху відбувається впровадження зуба в губчасте

речовина кісткової тканини альвеолярного відростка щелепи (занурення зуба в лунку)

Неповні вивихи зубів

Клініка. Скарги на біль, рухливість зуба, зміна поло-

ження його в зубному ряду, порушення функції жування. При огляді ротової порожнини, неповний вивих зуба характеризується зміною положення (зміщенням) коронки травмованого зуба в різному напрямку (орально, вестибулярно, дистально, у бік оклюзійної площини та ін.). Зуб може бути рухомий і різко хворобливий при перкусії, але не зміщений за межі зубного ряду. Десна набрякла та гіперемована, можливі розриви її. Внаслідок розриву кругової зв'язки зуба, тканин періодонта та пошкодження стінки альвеоли можуть визначатися патологічні зубо-ясенні кишені та кровотеча з них. При вивиху зуба та зміщенні коронки його орально, корінь зуба, як правило, зміщується вестибулярно, і навпаки. При зміщенні зуба у бік оклюзійної площини він виступає над рівнем сусідніх зубів, рухливий і заважає оклюзії. Дуже часто у хворого є супутня травма м'яких тканин губ (забиті місця, крововилив, рана).

При неповному вивиху зуба рентгенологічно визначається розширення періодонтальної щілини і деяке «укорочення» кореня зуба, якщо він зміщений орально або вестибулярно.

Лікування неповного вивиху.

· Репозиція зуба;

· фіксація капою або гладкою шиною-скобою;

· щадна дієта;

· Огляд через 1 місяць;

· При встановленні загибелі пульпи - екстирпація її та пломбування каналу.

Іммобілізація або фіксація зубів здійснюється такими способами:

1. Лігатурне зв'язування зубів (просте лігатурне зв'язування, безперервне у вигляді вісімки, зв'язування зубів по Баронову, Обвегезеру, Фрігофу та ін.). Лігатурне зв'язування зубів показано, як правило, у постійному прикусі за наявності стійких зубів, що стоять поруч (2-3 в обидві сторони від вивихнутого). Для лігатурного зв'язування зубів зазвичай використовується тонкий (0,4 мм) м'який бронзо-алюмінієвий або сталевий нержавіючий дріт. Недоліком цих методів шинування є неможливість їх застосування у тимчасовому прикусі з наведених вище причин. Крім того, накладання дротяних лігатур досить трудомісткий процес. У той же час, цей спосіб не дозволяє досить жорстко зафіксувати вивихнуті зуби.

2. Шина-скоба (дротяна або стрічкова). Виготовляється (вигинається) шина з нержавіючого дроту від 0,6 до 1,0 мм. товщиною або стандартною сталевою стрічкою і фіксується до зубів (по 2-3 обидві сторони від вивихнутого) за допомогою тонкого (0,4 мм) лігатурного дроту. Шина-скоба показана в постійному прикусі, як правило, за наявності достатньої кількості стійких поряд розташованих зубів.

Недоліки: травматичність, трудомісткість і обмежене застосування у тимчасовому прикусі.

3. Шина-каппа. Виготовляється, як правило, із пластмаси в одне відвідування, безпосередньо в порожнині рота хворого після репозиції зубів. Недоліки: роз'єднання прикусу та утруднення проведення ЕОД.

4. Назубно-надесьневі шини. Показані в будь-якому прикусі за відсутності достатньої кількості опорних, у тому числі й зубів, що стоять поруч. Виготовляються з пластмаси з армованим дротом, лабораторним шляхом після зняття відбитка та виливки моделі щелепи.

5. Використання композиційних матеріалів, за допомогою яких виробляють фіксацію до зубів дротяних дуг або інших конструкцій, що шинують.

Іммобілізація вивихнутих зубів здійснюється зазвичай протягом 1-го місяця (4 тижні). При цьому необхідно суворо дотримуватися гігієни ротової порожнини для профілактики запальних процесів і пошкодження емалі шинованих зубів.

Ускладнення та результати неповного вивиху: укорочення кореня зуба,

облітерація або розширення каналу кореня зуба з утворенням внутрішньопульпарної гранульоми, зупинка формування та зростання кореня, викривлення кореня зуба, зміни в періапікальних тканинах у вигляді хронічного періодонтиту, кореневої кісти.

Повні вивихи зубів.

Повний вивих зуба (травматична екстракція) відбувається після повного розриву тканин періодонта та кругового зв'язування зуба в результаті сильного удару по коронці зуба. Найчастіше уражаються передні зуби на верхній щелепі (переважно центральні різці) і рідше на нижній щелепі.

Клінічна картина: при огляді порожнини рота, в зубному ряду зуб відсутня і є лунка вивихнутого зуба, що кровоточить або заповнена свіжим згустком крові. Часто є супутні ушкодження м'яких тканин губ (забиті місця, рани слизової та ін.). При зверненні до лікаря-стоматолога вивихнуті зуби часто приносять «у кишені». Для складання плану лікування слід оцінити стан вивихнутого зуба (цілісність коронки та кореня, наявність каріозних порожнин, тимчасовий зуб або постійний та ін.).

Лікування повного вивиху складається з наступних етапів.

· Екстирпація пульпи та пломбування каналу;

· Реплантація;

· фіксація на 4 тижні каппою або гладкою шиною-скобою;

· Механічно щадна дієта.

Необхідно обстежити лунку зуба та оцінити її цілісність. Рентгенологічно, при повному вивиху зуба визначається вільна (порожня) лунка зуба з чіткими контурами. Якщо ж лунка вивихнутого зуба зруйнована, то рентгенологічно межі альвеоли не визначаються.

Показання до реплантації зуба залежать від віку хворого

загального стану, стану самого зуба та лунки його, від того тимчасовий зуб чи постійний, сформований корінь зуба чи ні.

Реплантація зуба- це повернення зуба до його власної лунки. Розрізняють одномоментну та відстроченуреплантацію зуба. При одномоментної реплантації в одне відвідування готують зуб до реплантації, пломбують канал його кореня і проводять власне реплантацію з подальшим шинуванням його. При відстроченій реплантації вивихнутий зуб промивають, занурюють у фізіологічний розчин з антибіотиком та поміщають тимчасово (до реплантації) у холодильник. Через кілька годин або доби зуб трепанують, пломбують та проводять його реплантацію.

Операцію реплантації зуба можна поділити на такі етапи:

1. Підготовка зуба до реплантації.

2. Підготовка лунки зуба до реплантації.

3. Власне реплантація зуба та фіксація його у лунці.

4. Післяопераційне лікування та спостереження в динаміці.

Через 1-1,5 місяці після операції реплантації зуба можливі такі типи приживлення зуба:

1. Приживлення зуба на кшталт первинного натягу через періодонт (синдесмоз). Це найсприятливіший, періодонтальний тип зрощення, залежить, переважно, від збереження життєздатності тканин периодонта. При такому типі зрощення на контрольній рентгенограмі визначається рівномірна ширина періодонтальної щілини.

2. Приживлення зуба за типом синостозу або кісткового зрощення кореня зуба та стінки лунки. Це відбувається за повної загибелі тканин періодонта і є найменш сприятливим типом зрощення (анкілоз зуба). При анкілозі зуба на контрольній рентгенограмі періодонтальна щілина не проглядається.

3. Приживлення зуба за змішаним (періодонтально-фіброзно-кістковим) типом зрощення кореня зуба та стінки альвеоли. На контрольній рентгенограмі за такого зрощення лінія періодонтальної щілини чергується з ділянками її звуження чи відсутності.

У віддаленому періоді (через кілька років) після реплантації зуба може виникнути резорбція (розсмоктування) кореня реплантованого зуба.

Оперативні методи лікування.

1. Підвішування верхньої щелепи до орбітального краю лобової кістки по Фальтін-Адамс.

При переломі:

· по нижньому типу верхня щелепа фіксується до нижнього краю очниці або до краю грушоподібного отвору;

· За середнім типом - до вилицьової дуги;

· За верхнім типом - до вилицьового відростка лобової кістки;

Етапи операції:

· На верхню щелепу накладають дротяну шину з двома зачіпними петлями, зверненими вниз.

· Голий непошкоджений ділянку верхньозовнішнього краю орбіти, у якому роблять отвір. Через нього проводять тонкий дріт або поліамідну нитку.

· Обидва кінці лігатури за допомогою довгої голки проводять через товщу м'яких тканин, так щоб вони вийшли напередодні ротової порожнини на рівні першого моляра.

· Після репозиції уламка у правильне положення лігатуру фіксують за гачок назубної шини.

· Таку операцію проводять з обох сторін.

· За необхідності корекції прикусу накладають шину із зачіпними петлями на нижню щелепу та міжщелепну гумову тягу або тім'яно-підборідну пращу.

2. Лобно-щелепний остеосинтез за Чернятиною-Свистуновоюпоказаний при переломах верхньої щелепи по середньому та верхньому типу.

Уламки фіксуються не до шини, а до скулоальвеолярного гребеня.

3. Закріплення уламків верхньої щелепи спицями Кіршнера за Макієнком.

4. Остеосинтез переломів верхньої щелепи титановими міні-пластинами.

· При переломі по нижньому типу проводять остеосинтез в області скуло-альвеолярного гребеня та по краю грушоподібного отвору через внутрішньоротові розрізи.

· При переломі по середньому типу накладають міні-пластини по вилицю-альвеолярному гребеню, а також по нижньому краю орбіти та в області перенісся.

· При переломі по верхньому типу показаний остеосинтез в ділянці перенісся, верхньозовнішнього кута очної ямки та виличної дуги.

· Для профілактики травматичного верхньощелепного синуситу проводиться ревізія верхньощелепної пазухи, накладається співустя з нижнім носовим ходом, проводиться закриття дефекту місцевими тканинами для роз'єднання порожнини рота з пазухою.

ПЕРЕЛОМИ Скулової кістки і вилицевої дуги

Класифікація невогнепальних переломів виличної кістки та дуги:

1. Переломи вилицевої кістки (зі усуненням і без усунення уламків).

2. Переломи вилицевої дуги (зі усуненням і без усунення уламків).

Переломи вилицьової кістки зі зміщенням, як правило, є відкритими.

Переломи вилицевої дуги найчастіше є закритими.

Клініка переломів вилицевої кістки (вилицеверхнещелепного комплексу).

Визначаються такі симптоми:

· Виражений набряк повік та крововилив у клітковину навколо одного ока, що веде до звуження або закриття очної щілини.

· Кровотеча з носа (з однієї ніздрі).

· Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи, зміщеної вилицею.

· Анестезія або парестезія м'яких тканин у зоні іннервації підочноямкового нерва на стороні ушкодження (верхня губа, крило носа, підочкова область та ін.).

· Порушення бінокулярного зору (диплопія або двоїння в очах) за рахунок усунення очного яблука.

· Захід, що визначається при пальпації в виличній ділянці.

· Біль і симптом «сходинки» при пальпації по нижньоочному краю, верхньо-зовнішньому краю орбіти, по ходу вилицьової дуги і по вилицю-альвеолярному гребеню.

Клініка переломів вилкової дуги:

· Пошкодження м'яких тканин вилицевої області (набряки, рани, крововиливи), які маскує заходження в вилицевій ділянці.

· Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи зміщеною виличною дугою.

· Відсутність односторонніх бічних рухів нижньої щелепи.

· Захід, біль та симптом «сходинки» при пальпації в області вилицевої дуги.

Рентгенологічне дослідження.

Виробляється вивчення рентгенограм придаткових пазух носа та вилицьових кісток у носо-підборідній (напіваксіальній) та аксіальній проекціях.

Визначається:

· Порушення цілісності кісткової тканини в місцях з'єднання вилицевої кістки з іншими кістками лицевого та мозкового черепа;

· затемнення верхньощелепної пазухи з одного боку в результаті гемосинусу при переломах вилицевої кістки.

Лікування.

Лікування хворих проводиться у стаціонарі.

При переломах виличної кістки та дуги без істотного зміщення уламків та порушення функцій проводиться консервативне лікування, обмеження прийому твердої їжі.

Показання до репозиції уламків виличної дуги та кістки:

· Деформація особи за рахунок западіння тканин у вилицевій області,

· Порушення чутливості в зоні іннервації підочноямкового та виличного нерва, диплопія,

· Порушення рухів нижньої щелепи.

Переломи кісток носа

Виникають при падінні або сильному ударі в область перенісся. Зміщення кісткових уламків залежить від сили та напряму травмуючого фактора.

Класифікація.

Виділяють переломи кісток носа зі зміщенням і без усунення кісткових уламків, а також вбиті переломи кісток носа.

Всі переломи кісток носа зі зміщенням є відкритими переломами, тому що вони супроводжуються розривами слизової оболонки носа та рясною носовою кровотечею.

У 40% хворих з переломами кісток носа є черепно-мозкова травма.

Клінічні симптоми перелому кісток носа:

· Деформація зовнішнього носа у вигляді бічного викривлення його чи сідлоподібного западіння.

· Кровотеча з носа.

· Утруднення носового дихання.

· Пошкодження шкіри спинки носа.

· Набряк повік та крововилив у клітковину навколо очей (симптом окулярів).

· Біль, крепітація та рухливість кісткових уламків, що визначається при пальпації в області спинки носа.

· Зміщення кісткової та хрящової частини перегородки носа, що виявляється при передній риноскопії.

· Для остаточної діагностики перелому показана рентгенографія кісток носа у прямій та бічній проекції.

Лікування.

Перша допомога- Зупинка кровотечі (передня або задня тампонада).

Репозиція уламківпід місцевим знеболюванням за допомогою введеного у верхній носовий хід кровоспинного затискача або спеціального елеватора, яким піднімають зміщені кістки, формуючи контури спинки носа вказівним та великими пальцями лівої руки. Носові ходи тампонують.

Накладення зовнішньої фіксуючої пов'язки (шина) для фіксації кісткових уламків на 8-10 днів (марлева колодійна пов'язка або гіпсова).

УСКЛАДНЕННЯ ТРАВМ ОСОБИ

Виділяють такі види ускладнень травм щелепно-лицьової області:

1. Безпосередні (асфіксія, кровотеча, травматичний шок).

2. Найближчі ускладнення (нагноєння ран, абсцес та флегмона м'яких тканин, травматичний остеомієліт, травматичний верхньощелепний синусит, вторинне кровотеча внаслідок розплавлення тромбу, сепсис).

3. Віддалені ускладнення (рубцева деформація м'яких тканин, дефекти м'яких тканин, адентія і загибель зачатків постійних зубів, деформація щелеп, неправильно зрощений перелом щелепи, порушення прикусу, дефекти кісткової тканини, несправжній суглоб, затримка росту щелеп суглоба).

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК

Травматичний шок– загальна реакція організму на тяжке ушкодження, у патогенезі якого центральне місце займає порушення тканинного кровообігу, зменшення серцевого викиду, гіповолемія та падіння периферичного судинного тонусу. Виникає ішемія життєво важливих органів та систем (серце, мозок, нирки).

Травматичний шок виникає внаслідок тяжкої політравми, тяжких ушкоджень кісток, розмозження м'яких тканин, великих опіків, поєднаної травми обличчя та внутрішніх органів. При таких травмах виникає сильний біль, що є першопричиною травматичного шоку та розлагодження взаємопов'язаних функцій органів кровообігу, дихання та виділення.

Протягом шоку розрізняють еректильну та торпідну фази. Еректильна фаза зазвичай короткочасна, проявляється загальним занепокоєнням.

Торпідна фаза тяжкості клінічних проявів ділиться на 3 ступеня:

1 ступінь – легкий шок;

2 ступінь – тяжкий шок;

3 ступінь – термінальний стан.

Для 1 ступеня торпідної фази характерні: байдужість до навколишнього, блідість шкірних покривів, пульс 90-110 ударів на хвилину, тиск систоли 100-80 мм. рт. ст., діастолічний – 65-55 мм. рт. ст. Обсяг циркулюючої крові знижено на 15-20%.

При 2 ступеня шоку стан потерпілого тяжкий, шкіра бліда з сіруватим відтінком, свідомість хоч і збережена, але байдужість до навколишнього зростає, зіниці слабо реагують на світло, рефлекси знижені, пульс частий, тони серця глухі. Систолічний тиск – 70 мм. рт. ст., діастолічний – 30-40 мм. рт. ст., який завжди вловлюється. Обсяг циркулюючої крові знижено на 35% і більше. Дихання часто, поверхневе.

Для термінального стану характерні: непритомність, шкіра блідо-сіра, покрита липким потом, холодна. Зіниці розширені, слабо або зовсім не реагують на світ. Пульс, артеріальний тиск не визначаються. Дихання ледь помітне. Обсяг циркулюючої крові знижено на 35% і більше.

Лікування.

Головні завдання лікування:

· місцеве та загальне знеболювання;

· Зупинка кровотечі;

· Відшкодування крововтрати та нормалізація гемодинаміки;

· Підтримка зовнішнього дихання та боротьба з асфіксією та гіпоксією;

· тимчасова чи транспортна іммобілізація перелому щелепи, а також своєчасне оперативне втручання;

· Корекція обмінних процесів;

· Вгамування голоду і спраги.

При наданні першої допомоги на місці події зменшення кровотечі може бути досягнуто пальцевим притисканням пошкодженої кровоносної судини. Ефективне загальне знеболювання досягається застосуванням ненаркотичних аналгетиків (анальгін, фентаніл та ін.) або нейролептанальгезії (дроперидол та ін.). Місцеве знеболювання – провідникове чи інфільтраційне. При загрозі асфіксії підшкірне введення морфію (омнопону) протипоказане. У випадках пригнічення дихання постраждалі вдихають вуглекислий газ, підшкірно вводять ефедрин.

БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ

Бронхопульмональні ускладненнярозвиваються внаслідок тривалої аспірації інфікованої ротової рідини, кістки, крові, блювотних мас. При вогнепальних пораненнях м'яких тканин та кісток обличчя бронхопульмональні ускладнення трапляються частіше, ніж при пораненнях інших областей.

Сприятливі фактори для розвитку бронхопульмональних ускладнень:

· Постійна слинотеча з порожнини рота, яка, особливо в зимовий час, може призвести до значного переохолодження передньої поверхні грудної клітки;

· крововтрата;

· Зневоднення;

· Порушення харчування;

· Послаблення захисних сил організму.

Найчастіше ускладнення – аспіраційна пневмонія. Розвивається на 4-6 добу після травми.

Профілактика:

· Своєчасне надання спеціалізованої допомоги;

· Антибіотикотерапія;

· Попередження аспірації їжі під час годування;

· механічний захист органів грудної клітки від змочування слиною;

· дихальна гімнастика.

АСФІКСІЯ

Клініка асфіксії. Дихання постраждалих прискорене та поглиблене, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи, при вдиху западають міжреберні проміжки та надчеревна область. Вдих шумний, зі свистом. Обличчя постраждалого синюшне чи бліде, шкірні покриви набувають сірого забарвлення, губи та нігті ціанотичні. Пульс сповільнюється чи частішає, серцева діяльність падає. Кров набуває темного забарвлення. У постраждалих нерідко виникає збудження, рухове занепокоєння змінюється втратою свідомості.

Види асфіксії у поранених в обличчя та щелепи та лікування за Г.М.Іващенком

Показання до трахеостомії:

· Пошкодження щелепно-лицьової області в поєднанні з тяжкою черепно-мозковою травмою, що обумовлює втрату свідомості та пригнічення дихання;

· Необхідність тривалої штучної вентиляції легень та систематичного дренування трахеобронхіального дерева;

· поранення з відривом верхньої та нижньої щелеп, коли має місце значна аспірація крові в дихальні шляхи та дренування їх не вдається забезпечити через інтубаційну трубку;

· після великих та важких операцій (резекція нижньої щелепи з одномоментною операцією Крайля, висічення ракової пухлини кореня язика та дна порожнини рота).

У післяопераційному періоді через порушення ковтання та зниженого кашльового рефлексу, а також через порушення цілісності м'язів дна рота у таких хворих часто спостерігається западання язика, постійно відбувається затікання в трахею крові, змішаної зі слиною, а в самій трахеї та бронхах накопичується велике кількість слизу та мокротиння.

Розрізняють такі види трахеостомії:

· Верхня (накладення стоми вище за перешийка щитовидної залози);

· Середня (накладення стоми через перешийок щитовидної залози);

· нижня (накладення стоми нижче перешийка щитовидної залози);

Нижня показана лише в дітей віком, середня мало виробляється.

Техніка трахеостомії(за V. O. Bjork, 1960).

· Хворий лежить на спині з валиком під лопатками та максимально закинутою головою.

· Проводиться розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 2,5-3 см по середній лінії шиї на 1,5 см нижче перстневидного хряща.

· Тупим шляхом розшаровують м'язи та відсувають перешийок щитовидної залози догори чи донизу залежно від анатомічних особливостей. У першому випадку для попередження тиску на трахеостомічну трубку капсулу перешийка фіксують до верхнього шкірного клаптя.

· У передній стінці трахеї з другого або другого і третього кілець трахеї викроюють клапоть, основою звернений донизу. Щоб уникнути травматизації перстневидного хряща трахеостомічною трубкою, перше кільце трахеї зберігають.

· Верхівку клаптя одним кетгутовим швом фіксують до дерми нижнього шкірного клаптя.

· У стому вводять трахеостомічну канюлю відповідного діаметра зі змінною внутрішньою трубкою. Діаметр зовнішньої канюлі повинен відповідати отвору трахеї.

Видалення трахеостомічної трубки (деканюляцію) зазвичай роблять на 3-7-й день, попередньо переконавшись, що хворий може нормально дихати через голосову щілину, тому після цього стягують смужкою липкого пластиру. Зазвичай, вона закривається самостійно через 7-10 днів.

Крико-конікотоміяпоказана при асфіксії, коли залишається часу для трахеостомії, і неможлива інтубація.

Техніка операції:

· Швидке розсічення (одночасно зі шкірою) перстневидного хряща та щитоперстнеподібної зв'язки.

· Краї рани розводять будь-яким інструментом, придатним для цієї мети.

· У рану тимчасово вводять нешироку канюлю і через неї дренують трахею.

КРОВОТЕЧА

Кровотечеюназивається витікання крові з кровоносної судини у разі порушення цілісності його стінок.

Залежно від місця, куди після травми виливається кров, розрізняють:

· Внутрішньотканинна кровотеча – кров, що виходить із судин, просочуючи навколишні пошкоджену судину тканини, викликає утворення петехій, екхімозів і гематом;

· Зовнішня кровотеча - закінчення крові на поверхню тіла;

· Внутрішня кровотеча - закінчення крові в будь-яку порожнину органу.

За джерелом закінчення крові із судини розрізняютьартеріальні, венозні, капілярні та змішані кровотечі.

За тимчасовим фактором закінчення крові виділяють:

· Первинні;

· Вторинні ранні (у перші 3 доби після поранення).

Причини:прорізування лігатурою судини, зісковзування лігатури з судини, технічні похибки гемостазу, покращення центральної та периферичної гемодинаміки як результат виходу хворого зі стану циркуляторної недостатності;

· Вторинні пізні (на 10-15 добу після поранення).

Причини:гнійне розплавлення тромбу та стінки судини, ДВС-синдром з подальшою гіпокоагуляцією крові.

Критерії оцінки ступеня тяжкості крововтрати.