Відслонення та перев'язка пахвової артерії. Можливі рівні перев'язки магістральних артерій, що не викликають гострої ішемії кінцівок.

ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ

КІНЦЕВ

ОПЕРАЦІЇ НА СУДІНКАХ

Операції на артеріальних, венозних та лімфатичних судинах становлять великий розділ сучасної хірургії та у багатьох випадках бувають органозберігаючими. Ось чому кожен лікар, а тим більше хірург-початківець, повинен бути озброєний знанням топографічної анатомії кровоносних судин і основних оперативних прийомів, що служать для зупинки кровотечі та відновлення кровопостачання.

Сучасний етап розвитку судинної хірургії характеризується широкими діагностичними можливостями, зумовленими появою досконалої (селективної) вазографії з визначенням швидкості, об'єму кровотоку та рівня оклюзії, застосуванням ультразвукових, радіоізотопних і томографічних методів, а також розробкою різних видів і способів протезування. Великим досягненням слід вважати розвиток мікрохірургії, що дозволяє відновлювати кровотік навіть у судинах діаметром 0,5-3 мм.

Історія судинної хірургії починається з глибокої давнини. З іменами Антилусаі Філагріуса(III-IV століття) пов'язані класичні методи операцій при аневризмах судин. Амб-руаз Пареу XVI столітті першим зробив перев'язку артерій протягом. У 1719 р. Л. Гейстерзапропонував спосіб ізольованої перев'язки артерій і вен, а 1793 р. Дешансконструював спеціальну голку для проведення лігатури під кровоносну судину, що пізніше отримала назву голки Дешана.Першим хірургом, який зшив судинну стінку, був Хелоуел(1759), а розробка сучасного судинного шва належить французу А. Карелю(1902).

ПЕРЕВ'ЯЗКА СУДИН

На сучасному етапі розвитку хірургії перев'язка великої кровоносної судини може бути застосована як вимушена операція, що нерідко свідчить про безсилля хірурга. Перев'язка магістральної артерії навіть у відносно сприятливому місці з погляду розвитку колатерального кровообігу завжди небезпечна і супроводжується некрозом або, у кращому разі, важким ішемічним синдромом, який отримав назву хвороба перев'язаної судини.

278 * ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ І ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ про-Розділ 4

Мал. 4-1. Схема розрізів для перев'язування артерій протягом. 1 - загальна сонна артерія, 2, 3 - підключична артерія, 4 - пахвова артерія, 5 - плечова артерія, 6 - променева артерія, 7 - ліктьова артерія, 8 - клубова артерія, 9,10 - 1 і передня великогомілкова артерії. (З: Комаров Б.Д.

При оперативних доступах до судин слід керуватися проекційними лініями (рис. 4-1).

При розтині піхви судини ізолюють артерію від супутніх вен. З боку проміжку між веною та артерією голкою Де-шанапід вену підводять по черзі дві лігатури (центральну та периферичну) на відстані 1,5-2 см одна від одної (рис. 4-2). Між периферичною та центральною лігатурами венозну судину перетинають, відступивши 0,5 см від центральної.

При перев'язці великого артеріального стовбура спочатку хірургічним вузлом перев'язують центральний кінець судини, потім периферичний. Потім на 0,5 см дистальніше централь-

Мал. 4-2. Загальні засади перев'язки венозних судин.

Мал. 4-3. Загальні принципи перев'язування великих артеріальних судин із прошиванням.Стрілкою зазначено напрямок струму крові, пунктиром – місце перетину судини.

ної лігатури накладають прошивну лігатуру, щоб уникнути можливого зісковзування лігатури за рахунок «булави», що утворилася (рис. 4-3).

Після перев'язки артеріальний стовбур пере-1 сікають з метою переривання симпатичних нервів, що проходять в адвентиції судини, що дає ефект її десимпатизації. Ця маніпу-| ляція створює кращі умови для розвитку I колатерального кровообігу.

Можливості відновлення кровообігу - I ня по манівцях після перев'язки великих - I них артерій залежать від рівня перев'язки цих; судин та ступеня розвитку колатерального I кровообігу. Колатеральне кровообіг I здійснюється головним чином за рахунок I існуючих анастомозів між гілками I різних артеріальних стовбурів, тоді як I знову утворені колатералі починають I функціонувати тільки через 60-70 днів.

ОПЕРАЦІЇ НА АРТЕРІЯХ

Серед хвороб артерій, що підлягають хірургічному лікуванню, можна виділити п'ять I основних груп.

1. Пороки розвитку та аномалії: коарктація I аорти, незарощення артеріального (ботал- I лову)протоки, комбіновані вади I серця та судин, судинні пухлини (те-I мангіоми).

2. Аортоартеріїти: хвороба Такасу,хвороба Рейно,облітеруючий ендартеріїт, тромб-ангіїт (хвороба Бюргера).

3. Атеросклероз та його наслідки: ІХС, ішемічна хвороба мозку, гангрена конечностей, тромбози та аневризми артерій.

Оперативна хірургія кінцівок ♦ 279

4. Травми: поранення судин, травматичні аневризми.

5. Оклюзії: гострі та хронічні, емболії та тромбози.

ПРОЕКЦІЙНІ ЛІНІЇ

І ПЕРЕВ'ЯЗКА ВЕЛИКИХ СУДИН

Відслонення та перев'язка плечової артерії (a. brachialis)на плечі

Проекційна лінія для оголення плечової артерії протягом плеча проходить від вершини пахвової западини по sulcus bicipitalis medialisдо середини відстані між сухожиллям двоголового м'яза плеча і внутрішнім надвиростком плечової кістки (рис. 4-4).

Мал. 4-4. Проекційна лінія плечової артерії.(З: Калашніков Р.М., Недашковський Е.В., Журавльов А.Я.Практичний посібник з оперативної хірургії для анестезіологів та реаніматологів. - Архангельськ, 1999.)

Перев'язування a. brachialisнеобхідно проводити нижче рівня відходження від неї a. profunda brachi.Колатеральний кровообіг розвивається між гілками. a. profunda brachiiі a. collateralis ulnaris superiorзі зворотними гілками променевої та ліктьової артерій (a. reccurens radialisі ulnaris).

Відслонення та перев'язка плечової артерії (a. brachialis)у ліктьовій ямці

Розріз для оголення плечової артерії в ліктьовій ямці проводять в середній третині проекційної лінії, проведеної від точки, розташованої на 2 см вище внутрішнього надмищел-

Мал. 4-5. Проекційна лінія для оголення плечової артерії у ліктьовій ямці.

ка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішнього краю передпліччя (рис. 4-5).

Перев'язка плечової артерії в ліктьовій ямці рідко призводить до розладів кровообігу передпліччя, оскільки добре розвинені анастомози між гілками плечової артерії і зворотними судинами променевої і ліктьової артерій, що утворюють навколо ліктьового суглоба. rete cubiti.

Відслонення променевої артерії (a. radialis)

Проекційна лінія оголення променевої артерії проходить від медіального краю сухожилля двоголового м'яза плеча або середини ліктьової ямки до пульсової точки променевої артерії або до точки, розташованої на 0,5 см досередини від шиловидного відростка променевої кістки (рис.

Мал. 4-6. Проекційні лінії для оголення променевої та ліктьової артерій на передпліччі.(З: Єлизаровський СІ., Калашніков Р.М.Оперативна хірургія та топографічна анатомія. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Відслонення ліктьової артерії (a. ulnaris)

Проекційна лінія ліктьової артерії проходить від внутрішнього надвиростка плечової кістки до зовнішнього краю горохоподібної кістки. (os pisiforme)(Див. рис. 4-6).

Відслонення та перев'язка стегнової артерії (a. femoralis)

Проекційна лінія (лінія Кеш)проходить зверху вниз, зовні досередини від середини відстані між верхньою передньою здухвинною остю (spina iliaca anterior superior)та лобковим симфізом (symphisis pubis)до горбка стегнової кістки, що приводить (Tuberculum adductorium ossis femoris)(Рис. 4-7).

Мал. 4-8. Вибір місця накладання лігатури на підколінну артерію,а-проекційна лінія підколінної артерії; 6-гілки підколінної артерії. Світлими кружками позначені найбільш сприятливі зони перев'язки передньої та задньої великогомілкових артерій. Пунктиром позначено суглобову щілину та місця небажаного накладання лігатур. 1 - стегнова артерія, 2-низхідна колінна артерія, 3 - верхня латеральна колінна артерія, 4 - підколінна артерія, 5 - верхня медіальна колінна артерія, 6-нижня латеральна колінна артерія, 7 - передня великогомілкова артерія , 9 - передня великогомілкова артерія, 10 - малогомілкова артерія, 11 - задня великогомілкова артерія. (З: ЛиткінМ.І., Коломієць В.П.Гостра травма магістральних кровоносних судин. - М., 1973.)

СПОСОБИ Зупинки кровотечі

Зупинка кровотечі за допомогою лігатури була описана ще на початку нашої ери Цельсом.

Мал. 4-7. Проекційна лінія стегнової артерії по Кен. (З: Калашніков PH., Недашковський Е.В., Журавльов А.Я.Практичний посібник з оперативної хірургії для анестезіологів та реаніматологів. -Архангельськ, 1999.)

При перев'язці a. femoralisнеобхідно пам'ятати рівень відходження a. profunda femoris,перев'язку артерії проводити дистальніше місця її відходження. Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії відновлюється через анастомози між a. glutea inferiorі a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externaі a. pudenda interna, a. obturatoriaі a. circumflexa femoris medialis.

Відслонення та перев'язка підколінної артерії (a. poplitea)

Проекційну лінію можна провести вертикально через середину підколінної ямки, дещо відступивши від серединної лінії убік, щоб не поранити v. saphena parva(Рис. 4-8).

Класифікація

Способи зупинки кровотечі ділять на дві групи: тимчасові та остаточні. Способи тимчасової зупинки кровотечі

включають підняття і максимальне згинання кінцівки в суглобі, накладення пов'язки, що давить, і тугу тампонаду рани по Микулич-Радецькому.Якщо кровотеча має артеріальний характер, можна вдатися до притискання кровоносної судини вище за місце поранення до певних анатомічних утворень [наприклад, притискання зовнішньої сонної артерії (a. carotis externa)до сонного горбка VI шийного хребця; Мал. 4-9].

Невелику кровотечу на кінцівках можна зупинити піднесеним положенням кінцівки, тампонадою рани марлею або пов'язкою, що давить. Для тимчасової зупинки кровотечі за відсутності перелому при-

Оперативна хірургія кінцівок -О-281

Мал. 4-9. Місця пальцевого притискання артерій.(З: Комарів БД.Невідкладна хірургічна допомога при травмах. - М., 1984.)

змінюють максимальне згинання кінцівки у суглобі вище місця поранення.

Пальцевим притисканням кровотеча може бути зупинено на короткий термін, і до нього вдаються лише в екстрених випадках перед накладенням затискачів на поранену судину.

Накладення гумового джгута виробляють вище місця артеріальної кровотечі, переважно на плече або стегно. На шкіру накладають м'яку тканину, щоб уникнути зайвої травми. Джгут накладають так, щоб припинилася пульсація артерій нижче за місце його накладання. Занадто слабке здавлення джгутом не досягає мети, надмірно туге затягування небезпечно, так як здавлюються нерви і судини, внаслідок чого надалі можуть розвинутися паралічі або постраждати інтиму судини, а це може спричинити утворення тромбу і гангрени кінцівки. Накладення джгута застосовують не тільки при кровотечах, але і для профілактики крововтрати під час операції. Однак цей спосіб не слід застосовувати для тимчасової залиш-

новки у літніх з різко вираженим атеросклерозом та при запальних захворюваннях (розлитий гнійний процес, лімфангіїти, анаеробна інфекція). Джгут тримають на кінцівки трохи більше 1-2 год. Після накладання джгута під його тури фіксують записку, у якій вказують час накладання джгута.

При пошкодженні великих судин важко досягти тимчасової зупинки кровотечі тампонадою чи пов'язкою. У таких випадках застосовують кровоспинні затискачі Пеана, Кохераабо «москіт», якими в рані захоплюють судину, що кровоточить і перев'язують її, або ж поверх затиску накладають пов'язку з подальшою доставкою хворого в лікувальну установу, де проводять остаточну зупинку.

Однак у зв'язку з швидкою стомлюваністю пальців і неможливістю глибокого притискання артеріальних стволів краще використовувати для тимчасової зупинки кровотечі гумовий джгут, запропонований 1873 року. Есмар-хом.Також можливе накладення на судину кровоспинне затискача в рані.

Способи остаточної зупинки кровотечіподіляють на механічні (накладення кровоспинних затискачів тощо), фізичні (наприклад, метод електрокоагуляції), хімічні (використання перекису водню, воскової пасти для зупинки кровотечі з диплоїчних вен) та біологічні (застосування гемостатичної губки, сальника та ін.).

Оперативні втручанняна великих судинах за її ушкодженні можна розділити на дві групи. До першої групи відносять методи перев'язки судини протягом або рані, до другої - методи відновлення порушеного кровотоку шляхом застосування судинного шва і пластики судин.

Перев'язка судин

Перев'язка судини у рані.Процедуру проводять у екстрених випадках при травмах чи вогнепальних пораненнях (рис. 4-10). Перев'язка судини у рані - найпоширеніший метод зупинки кровотечі, його мета - закриття просвіту судини дома ушкодження.

Перев'язка судини протягом.Протягом артерію перев'язують найчастіше як попередній етап перед видаленням органу або частини тіла. Перев'язування судини

282 <■ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ ♦ Розділ 4

в'язку судин дрібного калібру іноді замінюють їх скручуванням.

Мал. 4-10. Схема зупинки кровотечі за допомогою кровоспинного затиску, що залишається в рані, з додатковою тугою тампонадою по Микулич-Радецько-

му.(З: Короткий курс оперативної хірургії з топографічною анатомією / За ред. В.М. Шевкуненка. - Л., 1947.)

протягом виробляють проксимальніше місця пошкодження зменшення припливу крові до пошкодженого відділу органу чи кінцівки. . Показання

1. Неможливість перев'язки судини у рані при сильному пошкодженні тканин.

2. Небезпека загострення інфекційного процесу внаслідок маніпуляцій у рані.

3. Наявність травматичної аневризми.

4. Необхідність ампутації кінцівки і натомість анаеробної інфекції, коли накладення джгута протипоказано.

5. Небезпека ерозивної кровотечі. Оперативні доступи При перев'язці артерії протягом можливі прямі та манівці. При прямому доступі м'які тканини розсікають по проекційних лініях, при манівці проводять розрізи, відступивши на 1-2 см від проекційної лінії артерії.

У деяких випадках перев'язку судини протягом проводять для тимчасового виключення кровообігу в тій чи іншій області, коли очікується велика крововтрата (наприклад, при видаленні саркоми стегна перев'язують a. iliacae ext.).Лігатуру накладають тимчасово операції, та був знімають.

Іноді замість звичайного способу перев'язки судини вдаються до так званого безперервного шва, що обколює Хайденхайн(Див. розділ 6). Обколювання застосовують, коли звичайна перев'язка ненадійна внаслідок глибини розташування захопленої судини або небезпеки зісковзування лігатури. Щоб уникнути залишення в рані безлічі сторонніх тіл у вигляді занурювальних лігатур пере-

Судинний шов

Важливою причиною розвитку хірурги судин стало вчення Н.І. Пироговапро законо- I мірності розташування судин кінцівок I по відношенню до оточуючих тканин, південний у роботі «Хірургічна анатомія ар-1 теріальних стовбурів і фасцій» (1837).

I закон - всі магістральні артерії з сопуЯ

ними венами і нервами укладені | фасціальні футляри чи піхви.

II закон - стінки цих футлярів утворені I власними фасціями, що покривають прилеглі м'язи.

ІІІ закон - на розрізі судинні піхви I мають форму трикутника, основа тшторого звернено назовні. Вершина ж вла-] галища неодмінно фіксується до кістки «безпосередньо чи посередньо». Закономірності розташування судинно-Ш

нервових пучків кінцівок диктують необхідність при оперативних доступах до них як орієнтир для розрізу вибирати край того чи іншого м'яза, що утворює одну зі сторін міжм'язового проміжку. Що б краще орієнтуватися, як при операціях на судинах, так і під час препарування j слід пам'ятати проекційні лінії кровоносних судин. Перев'язка великих арте-1 ріальних стовбурів нерідко викликає важкі j розлади кровообігу, що закінчуються I гангреною кінцівки. Тому з давніх пір хірурги прагнули до розробки операцій, що дають можливість відновити безперервність кровотоку в пошкодженій артерії.

Розроблено бічний та циркулярний судинні шви (рис. 4-11). Бічний шов застосовують при пристінкових пораненнях, а циркулярний – при повному анатомічному | перерва судини.

Етапи накладання судинного шва

1. Мобілізація судини.

2. Ревізія м'яких тканин, судин, нервів, кісток та первинна хірургічна обробка рани.

3. Підготовка кінців судини до накладання шва (на кінці судин накладають гумові турнікети або судинні затискачі).

4. Безпосереднє накладання шва.

Мал. 4-11. Методи лікування ушкоджень судин,а-

накладання бічного шва, 6 - резекція пошкодженої ділянки артерії, - накладання циркулярного шва, г- протезування артерії. (З: Екстрена хірургія серця та судин / За ред. М.Є. Де-Бейкі, Б.В. Петровського. - М.,

5. Пуск кровотоку по судині, перевірка герметичності шва та прохідності судини. Основні вимоги до судинних швів

1. кінці кінців, що зшиваються, повинні стикатися по лінії швів своєю гладкою внутрішньою поверхнею (ендотелієм).

2. Накладення судинного шва слід проводити без травмування ендотелію судин, що зшиваються.

3. З'єднання країв пошкодженої судини має бути з мінімальним звуженням його просвіту.

4. Створення абсолютної герметичності судинної стінки.

5. Профілактика утворення тромбів: матеріал, що використовується для зшивання судин, не повинен перебувати у просвіті та стикатися з кров'ю.

Важливою умовою є достатня мобілізація судини, ретельне знекровлення операційного поля з тимчасовим перетисканням проксимального та дистального відділів судини. Шов накладають за допомогою спеціальних інструментів та атравматичних голок, що

Оперативна хірургія кінцівок -О-283

забезпечує мінімальну травму стінки судини, особливо її внутрішньої оболонки (інтими).

Під час накладання судинного шва забезпечують прилягання одна до одної внутрішніх оболонок судин. У просвіті не повинно бути ні шовних матеріалів, ні ділянок середньої або зовнішньої оболонки, оскільки вони можуть спричинити тромбоз. Зшивані кінці судини промивають гепарином і періодично зволожують. Слід уникати влучення крові на шовний матеріал.

На відміну від шва артерії, венозний шов накладають з меншим натягом нитки під час затягування окремих стібків. При шві вени застосовують більш рідкісні стібки (приблизно з інтервалом 2 мм). Чим товщі стінки судини, тим паче рідкими швами можна забезпечити герметичність судини.

Шов накладають через усі шари стінки судин. кінці кінців, що зшиваються, повинні стикатися по лінії швів своєю внутрішньою оболонкою. Голку працюють приблизно на відстані 1 мм від краю судини, стібки шва розташовують на відстані 1-2 мм один від одного. При патологічно змінених стінках відзначають схильність до прорізування швів і тому при зшиванні судин великого діаметра шов захоплюють більше тканини і збільшують відстань між окремими стібками. Судинний шов має бути герметичним як по лінії зіткнення стінок судини, так і в місцях проходження ниток. Це забезпечується достатнім затягуванням швів. При накладанні шва помічник постійно підтримує нитку в натягу. Контроль герметичності здійснюють після накладання шва шляхом зняття дистального затискача. За відсутності значної кровотечі знімають центральний затискач і прикладають до судини на кілька хвилин тампон, змочений теплим фізіологічним розчином, з метою зупинки кровотечі по лінії шва.

Профілактика тромбоутворення в судині при тимчасовому його перетисканні полягає в локальному введенні гепарину в сегменти судини, що приводить і відводить, або в загальний кровотік, у вену за 5-10 хв до перетискання судини. При тривалому перетисканні судини доцільно перед накладенням останніх швів злегка відкрити дистальний і проксимальний затискачі з метою видалення воз-

284 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ « Глава 4

можна утворилися тромбів. Після накладання шва та звільнення артерії від затискачів чи турнікетів слід переконатися у наявності пульсації периферичного відділу судини. Класифікація судинних швів. УНині відомо понад 60 модифікацій ручного судинного шва. Їх можна поділити на чотири групи.

I група - найбільш широко застосовувані

обвивні шви Кареля, Морозовоїта ін.; анастомоз між відрізками судин утворюють безперервним швом.

II група - шви, що вивертають; безперервним матрацним швом вдається досягти кращого дотику інтими.

IIIгрупа - інвагінаційні шви, запропоновані Мерфі 1897 р.

IV група - різні способи зміцнення анастомозів за допомогою протезів, що розсмоктуються.

Судинний шов Карелі. Після мобілізації та виключення з кровотоку проксимального та дистального відділів судини за допомогою спеціальних затискачів обидва кінці останнього прошивають через усі шари трьома напрямними швами-тримачками, що розташовуються на рівній відстані один від одного. При накладенні судинного шва шви-тримачки розтягують так, щоб лінія зіткнення кінців судин мала форму трикутника. У проміжках між фіксованими швами прилеглі краї судини зшивають об-

Мал. 4-12. Техніка судинного шва Карелі. а - краю і безперервним обвивним швом, на - зшивання судини аневризм периферичних судин. - М., 1970.)

безперервним швом. Стежки безперервного шва проводять на відстані 1 мм один від одного через всі шари з невеликим захопленням країв судини по всьому колу так, щоб після затягування нитки швів не виступали в його просвіт (рис. 4-12).

Шов Карелямає деякі недоліки.

Шов охоплює судину ниткою у вигляді неподатливого кільця.

Нерідко нитки виступають у просвіт судини.

Шов не завжди забезпечує повну герме-

ність.

Пропозиція Кареля,безсумнівно, зіграло значної ролі у розвитку судинної хірургії, хоча застосування судинного шва у клінічну практику не відбувалося ще довгі роки, оскільки хірурги не мали тоді засобами боротьби з післяопераційними тромбозами. Антикоагулянти з'явилися лише через 30 років після першої публікації. Карелі.

Судинний шов Морозова. При накладенні I судинного шва користуються двома швами-дер- I шкодами замість трьох, запропонованих Карелем. I Кінці судини з'єднують двома вузловими швами-I мі-тримка, накладеними на протилежні-I хибні сторони. Між накладеними швами I накладають безперервний обвивний шов, І причому шовну нитку слід постійно тримати в натягу, щоб вона виконувала роль третього фіксуючого шва, збільшуючи просвіт I судини.

ця зближені трьома швами-тримачками, б - зшивання сосу-"Вими швами. (З: Хірургія

Судинний шов Хєнкіна.Між швами-тримальниками накладають дуже рідкісні проміжні вузлові шви. Потім лінію швів огортають муфтою, викроєною зі стінки автовени. Муфту підшивають до судини за адвентицію трьома швами зверху і трьома знизу. Ця модифікація дозволяє зменшити кількість проміжних швів і, отже, знизити ймовірність утворення тромбу та звуження судини.

Судинний шов Сапожнікова.Після висічення центрального та периферичного відрізків пошкодженої артерії (при дефекті не більше 4 см) мобілізують її кінець, що приводить. На посічених лезом кінцях з бокових поверхонь гострими ножицями виробляють насічки довжиною близько 2 мм з таким розрахунком, щоб усі шари були розсічені на одному рівні. Це дозволяє вивернути стінку судини у вигляді манжетки. Манжетки, що утворилися на центральному і периферичному кінцях, зближують і зшивають безперервним швом через усі шари.

Таким чином, після зшивання внутрішня оболонка відрізків судини щільно стикається, забезпечуючи герметизацію судинного шва. Перевага цієї модифікації полягає в тому, що просвіт судини на місці співустя ширше відрізків, що приводить і відводить. Це створює хороші умови для циркуляції крові, особливо у перші дні, коли післяопераційний набряк звужує просвіт судини.

Судинний шовПолянцева.Шви-тримачки накладають у вигляді П-подібних швів, що вивертають внутрішню стінку судини. Після розтягування накладених швів застосовують безперервний обвивний шов.

Судинний шовДжеболі-Гроса.П-подібний шов, що вивертає, може бути виконаний вузловими і матрацними швами, а також безперервним матрацним швом.

Вивертають судинні шви.Основним вимогам до судинних швів також відповідають шви, що вивертають (мал. 4-13).

Для зшивання задньої стінки проксимального та дистального кінців судини спочатку на кут накладають вузловий матрацний шов без затягування стібків. Тільки прошивши всю задню стінку, зближують кінці судини, одночасно натягуючи нитки, і тим самим досягають герметичності шва. Зав'язують перший вузловий шов. З ним пов'язують кінець

Оперативна хірургія кінцівок ♦ 285

Мал. 4-13. Методика накладення матрацного судинного шва, що вивертає.(З: Петровський Б.В., Міланов О.Б.

безперервного шва. Другий кут судинної рани прошивають ще одним вузловим матрацним швом, з яким пов'язують кінець нитки безперервного шва. Передню стінку прошивають одним безперервним матрацним швом. Матрацний шов має деякі недоліки.

1. Може призвести до звуження області анастомозу.

2. Перешкоджає зростанню та розширенню артерії.

Інші судинні шви

При неповних, особливо клаптевих, ранах судини можна скористатися U-подібним або петлеподібним швом, підкріпивши його кількома стібками вузлового.

При поздовжніх лінійних чи невеликих дірчастих пораненнях можна накласти низку вузлових швів. Звуження просвіту, що відбувається при цьому, згодом вирівнюється, якщо воно не досягає занадто великих ступенів і не перевищує 2/3 діаметра судини.

При незначних бічних пораненнях, особливо вени, можна обмежитися накладенням лігатури пристінкової.

Якщо розмір бічного дефекту стінки артерії настільки великий, що при накладенні описаного вище лінійного шва може статися надмірне звуження просвіту, дефект можна закрити за допомогою латки зі стінки вени, що прилягає до стінки артерії частим вузловим або безперервним швом. При повному анатомічному

286 <■ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ про Розділ 4

перерві судини та неможливості звести без напруги її кінці на місце дефекту пересаджують ділянку вени. Для пластики зазвичай використовують підшкірну вену. Відень необхідно перевернути та вшити периферичним кінцем у центральний кінець артерії, щоб клапани не заважали току крові. Надалі стінка вени функціонально трансформується і за гістологічному дослідженні нагадує стінку артерії.

При накладанні будь-яких швів кінці судини повинні стикатися без натягу. Для цього висічення судини слід проводити економно, а кінцівки надавати таке положення, при якому зближення кінців було б максимальним (наприклад, згинання в колінному суглобі при зшиванні підколінної артерії). Необхідно стежити за тим, щоб помічник правильно і рівномірно розтягував кінці фіксуючих ниток, тому що в іншому випадку можливе попадання протилежної стінки в шов. Судинний шов накладають лише за умови повноцінної хірургічної обробки рани. Якщо можливе нагноєння рани, накладання судинного шва протипоказане.

Безшовні методи з'єднання судин

Дані методи передбачають використання зовнішніх по відношенню до судини конструкцій (наприклад, кільце Донецького),при

за допомогою яких виробляють інвагінацію одного кінця судини в інший з фіксацією стінок судини до твердого зовнішнього каркаса.

ІНВАГІНАЦІЙНИЙ СУДИННИЙ ШОВ

Кільця Донецького

Одна з відомих модифікацій шва, що вивертає, що дозволяють уникнути звуження анастомозу, - з'єднання судини за допомогою металевих кілець Донецького(1957) різного калібру, що мають на краю спеціальні шпильки.

Техніка.Центральний кінець судини вводять у просвіт кільця і ​​пінцетом вивертають у вигляді манжетки таким чином, щоб краї були проколоті шипами наскрізь. Потім центральний кінець судини, одягнений на кільце, вводять у просвіт периферичного кінця судини, стінки останнього пінцетом також надягають на шипи (мал. 4-14).

Інвагінаційний шов Мерфі

Суть інвагінаційного шва за способом Мерфіполягає в тому, що на вивернутий центральний кінець судини надягають периферичний відрізок судини, внаслідок чого відбувається інтимний дотик внутрішніх оболонок судини, що забезпечує

III EH i

| в: 5Ј

Мал. 4-14. Зшивання судини за допомогою кілець Донецького, а - кільце, б - зшивання кінець у кінець, в - зшивання кінець у бік, г - зшивання бік у бік. (З: Петровський Б.В., Міланов О.Б.Хірургія: аневризм периферичних судин. - М., 1970.)

Оперативна хірургія кінцівок ♦ 287

герметичність анастомозу та виключає вихід ниток у просвіт судини. Найбільш зручний інвагінаційний метод у тих випадках, коли доводиться зшивати артерії різних калібрів і коли діаметр центрального відрізка артерії менший за периферичний.

Перев'язка пахвової артерії
Проекційна лінія артерії проходить на межі між передньою і середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся (по Н. І. Пирогову) або є продовженням догори медіальної борозенки плеча (по Лангенбеку). Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять над клювоплечовим м'язом, відступивши 1-2 см назовні від проекційної лінії. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію.

Власну фасцію розрізають за жолобуватим зондом. Клювоплечовий м'яз гачком відсувають назовні і по зонду розсікають медіальну стінку фасціальної піхви м'яза. Артерія лежить позаду серединного нерва або ж у вилці, утвореній медіальною та латеральною ніжками нерва. Назовні знаходиться n. musculocutaneus, медіально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, ззаду - n. radialis. Пахвова вена, поранення якої небезпечне через можливість виникнення повітряної емболії, повинна залишатися всередині від операційної рани. Артерію перев'язують.

Колатеральний кровообіг після перев'язки пахвової артерії здійснюється гілками підключичної артерії (аа. transversa colli, suprascapularis) та пахвової артерії (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перев'язка плечової артерії
Проекційна лінія артерії відповідає медіальній борозенці плеча, але для підходу до судини рекомендується користуватися манівцями, щоб виключити поранення або залучення в рубець серединного нерва. Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз довжиною 5-6 см ведуть по медіальному краю двоголового м'яза плеча, на 1-1,5 см назовні і вперед від проекційної лінії. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Двоголовий м'яз, що з'явився в рані, гачком відводять назовні. Після розтину задньої стінки піхви двоголового м'яза, що знаходиться над артерією, серединний нерв тупим гачком відсувають досередини, ізолюють плечову артерію від вен і перев'язують.

Колатеральний кровообіг здійснюється гілками глибокої артерії плеча зі зворотними гілками ліктьової та променевої артерій.

Перев'язка променевої артерії
Проекційна лінія променевої артерії з'єднує середину ліктьового згину з пульсовою точкою. Рука знаходиться у положенні супінації. Розріз шкіри завдовжки 6-8 см ведуть по проекції судини. Власну фасцію розкривають за жолобуватим зондом і знаходять променеву артерію з венами, що її супроводжують. У верхній половині передпліччя вона проходить між m. brachioradialis (зовні) та m. pronator teres (всередині) у супроводі поверхневої гілки променевого нерва, у нижній половині передпліччя - у жолобку між rn. brachioradialis та rn. flexor carpi radialis. На виділену артерію накладають лігатуру.

Перев'язка ліктьової артерії
Проекційна лінія йде від внутрішнього виростка плеча до горохоподібної кістки. Ця лінія відповідає ходу ліктьової артерії лише в середній та нижній третині передпліччя. У верхній третині передпліччя розташування ліктьової артерії відповідає лінії, що з'єднує середину ліктьового згину з точкою, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини медіального краю передпліччя. Рука в положення супінації.

Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розтину своєї фасції передпліччя відтягують гачком досередини ліктьовий згинач пензля і входять у проміжок між цим м'язом і поверхневим згиначом пальців. Артерія лежить за глибоким листком своєї фасції передпліччя. Її супроводжують дві вени, назовні від артерії знаходиться ліктьовий нерв. Артерію виділяють та перев'язують.

Перев'язка стегнової артерії
Проекційна лінія при ротованій назовні, дещо зігнутій у колінному та тазостегновому суглобах кінцівки проходить від середини пахвинної зв'язки до медіального виростка стегна. Перев'язка артерії може бути зроблена під пахвинною зв'язкою, у стегновому трикутнику та стегново-підколінному каналі.

Перев'язка стегнової артерії у стегновому трикутнику. Розрізом довжиною 8-9 см по проекційній лінії пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та широку фасції стегна. У верхівки трикутника кравецький м'яз тупим гачком відводять назовні. Розрізавши по жолобуватому зонду задню стінку піхви кравецького м'яза, оголюють стегнові судини. Лігатурною голкою підводять нитку під артерію, що лежить поверх стегнової вени, і перев'язують судину. Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії нижче відходження від неї глибокої артерії стегна здійснюється гілками останньої.

Перев'язка підколінної артерії
Положення хворого – на животі. Проекційну лінію проводять через середину підколінної ямки. Розрізом довжиною 8-10 см розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Під фасцією у клітковині проходить n. tibialis, який тупим гачком обережно відводять назовні. Під ним знаходять підколінну вену, а ще глибше і кілька всередині в клітковині біля стегнової кістки виділяють підколінну артерію і перев'язують її. Колатеральний кровообіг здійснюється гілками артеріальної мережі колінного суглоба.

Перев'язка передньої великогомілкової артерії
Проекційна лінія артерії з'єднує середину відстані між голівкою малогомілкової кістки і tuberositas tibiae з серединою відстані між кісточками. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розсічення підшкірної клітковини, поверхневої та власної фасцій відводять гачками медіально m. tibialis anterior та латерально - m. extensor digitorum longus. У нижній третині гомілки потрібно проникнути між m. tibialis anterior та m. extensor hallucis longus. Артерія з венами, що супроводжують, розташована на міжкістковій мембрані. Назовні від неї лежить глибокий малогомілковий нерв. Виділену артерію перев'язують.

Перев'язка задньої великогомілкової артерії
Проекційна лінія артерії проходить від точки, що знаходиться на 1 см кзади від внутрішнього краю великогомілкової кістки (вгорі), до середини відстані між внутрішньою кісточкою та ахіловим сухожиллям (внизу).

Перев'язка задньої великогомілкової артерії в середній третині гомілки. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Пошарово розсікають підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції гомілки. Медіальний край литкового м'яза гачком відводять назад. Розрізають по ходу волокон камбаловидний м'яз, відступивши 2-3 см від лінії прикріплення її до кістки, і гачком відводять край м'яза кзади. Артерію шукають за глибоким листком своєї фасції гомілки, яку розтинають по жолобуватому зонду. Відокремлюють артерію від вен, що її супроводжують, і проходить назовні великогомілкового нерва і перев'язують за загальними правилами.

Техніка оголення пахвової артерії (манівці).

Розріз шкіри по Пирогову проводять по межі між передньою та середньою частинами пахвової западини. Розсікають підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Розкривають фасціальні піхви клювовидно-плечового м'яза і короткої головки двоголового м'яза плеча, м'язи відшаровують і відводять досередини. За жолобуватим зондом розсікають медіальну стінку піхви цих м'язів, визначають серединний нерв.

Пахвова артерія знаходиться в підшкірній клітковині за серединним нервом. Посудину виділяють за допомогою дессектора і беруть на лігатуру.

Колатеральний кровообіг при перев'язці пахвової артерії у верхньому відділі (проксимальніше місця відходження aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Хоча пахвова артерія має велику кількість коротких і широких бічних дуг, і колатеральний кровообіг у цій галузі можна вважати достатнім, є окремі ділянки цієї судини, перев'язка яких становить небезпеку в сенсі можливості розвитку гангрени кінцівки. Це відрізок артерії нижче відходження a. circumflexa humeri posterior і вище відгалуження a. profunda brachii, тобто. у місці переходу до плечової артерії.

Тим не менш, кровотік відновлюється через найголовніші колатеральні дуги:

• 1* ramus descendens a. transversae colli анастомозує з a. subscapularis (через її гілка - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. transversae scapule (з a. subclavia) анастомозує з аа. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* міжреберні гілки a.mammariae intemae анастомозує з a. thoraca lateralis (іноді a. thoracoacromialis), а також через місцеві артерії у прилеглих м'язах.

Колатеральний кровообіг при перев'язці пахвової артерії в нижньому відділі: відновлюється за допомогою колатералів між a. profunda brachii та аа. circumflexae humeri anterior et posterior; і меншою мірою через численні міжм'язові колатералі. Повного відновлення кровообігу не відбувається, т.к. Тут розвиваються менш сильні колатералі.

Ускладнення після перев'язування: поранення внутрішньої яремної вени та v. axillaries при оголенні пахвової артерії може призвести до повітряної емболії, застосування окольного доступу при її виділенні усуває цю небезпеку. Омертвіння кінцівки при перев'язці пахвової артерії зустрічається в 28,3%.

3. Плечова артерія (a. brachialis)починається на рівні нижнього краю великого грудного м'яза, розташовується медіальніший за двоголовий м'яз плеча (рис. 56). У ліктьовій ямці плечова артерія лежить під апоневрозом двоголового м'яза плеча і ділиться на променеву та ліктьову артерії. Від плечової артерії відходять глибока артерія плеча, м'язові гілки, верхня та нижня ліктьові колатеральні артерії. Глибока артерія плеча(a. profunda brachii) прямує вниз і взад, разом з променевим нервом йде в плече-м'язовий канал, спірально огинає ззаду плечову кістку і продовжується (по виході з каналу) в колатеральну променеву артерію, яка віддає гілки до ліктьового суглоба. Від глибокої артерії плеча відходять м'язові гілки (до триголового м'яза плеча), дельтоподібна гілка (до однойменного м'яза); артерії, що живлять плечову кістку, та середня колатеральна артерія (до ліктьового суглоба).

Верхня ліктьова колатеральна артерія(a. collateralis ulnaris superior) починається від плечової артерії в середній частині плеча, проходить у задній медіальній ліктьовій борозні, віддає гілки до сусідніх м'язів і до капсули ліктьового суглоба. Нижня колатеральна ліктьова артерія(a. collateralis ulnaris inferior) починається над медіальним надвиростком плечової кістки, віддає гілки до ліктьового суглоба і до сусідніх м'язів.

Ліктьова артерія(a. ulnaris) починається від плечової артерії на рівні шийки променевої кістки, йде під круглим пронатором, потім проходить у ліктьовій борозні на передпліччі разом з ліктьовими венами та нервом і прямує до кисті. На долонному боці кисті ліктьова артерія анастомозує з поверхневою гілкою променевої артерії та утворює поверхневу долонну дугу(arcus palmaris superficialis), яка знаходиться під долонним апоневрозом (рис. 57). Від ліктьової артерії відходять м'язові гілки, ліктьова артерія, загальна міжкісткова артерія, долонна і тильна зап'ясткові гілки, глибока долонна гілка. Ліктьова зворотна артерія(a. reccurens ulnaris) відходить від початкової частини ліктьової артерії, проходить вгору і анастомозує з нижньою ліктьовою колатеральною артерією (передня гілка) і з верхньої ліктьової колатеральної артерією (задня гілка). Загальна міжкісткова артерія(a. interossea communis) відходить від початку ліктьової артерії і відразу ділиться на передню та задню міжкісткові артерії. Передня міжкісткова артерія(a. interossea anterior) йде по передній стороні міжкісткової перетинки передпліччя, віддає м'язові гілки та бере участь у освіті передньої мережі зап'ястя. Задня міжкісткова артерія(a. interossea posterior) прободає міжкісткову перетинку передпліччя, віддає м'язові гілки та бере участь у освіті тильної мережі зап'ястя. Тильна зап'ясткова гілка(М. carpalis dorsalis) відходить від ліктьової артерії поряд з горохоподібною кісткою, бере участь в утворенні тильної мережі зап'ястя. Глибока долонна гілка(м. palmaris profundus) відходить латерально від ліктьової артерії на рівні горохоподібної кістки і, йде, анастомозуючи з кінцевим відділом променевої артерії, бере участь в утворенні глибокої долонної дуги. Від поверхневої долонної дуги дистально до другого, третього та четвертого міжпальцевих проміжків відходять три загальні долонні пальцеві артерії(аа. digitales palmares communes).

Мал. 56.

Вигляд спереду.

• 1 - плечова артерія,
• 2 - глибока артерія плеча,
• 3 - верхня ліктьова колатеральна артерія,
• 4 - нижня ліктьова колатеральна артерія,
• 5 - сухожилля двоголового м'яза плеча,
• 6 - двоголовий м'яз плеча,
• 7 - гілки до шкіри та м'язів,
• 8 - м'язові гілки,
• 9 - клювовидно-плечовий м'яз,
• 10 - великий грудний м'яз.

Мал. 57. Артерії передпліччя та кисті. Вигляд спереду: 1 - нижня ліктьова колатеральна артерія; 2 - плечова артерія,

• 3 - поверхневий згинач пальців, 4 - ліктьова зворотна артерія, 5 - ліктьова артерія,
• 6 - передня міжкісткова артерія; 7 - глибокий згинач пальців; 8 - долонна мережа зап'ястя,
• 9 - глибока долонна гілка; 10 - глибока долонна дуга; нінова долонна гілка, 17 - квадратний пронатор, 18 - променева артерія, 19 - задня міжкісткова артерія,
• 20 - загальна міжкісткова артерія; 21 - променева зворотна артерія; 22 - глибока гілка променевого нерва; 23 - круглий пронатор; 24 - серединний нерв.

Променева артерія(a. radialis) йде вниз під фасцією та шкірою, потім, обігнувши шиловидний відросток променевої кістки, переходить на тил кисті і через 1-й міжп'ястний проміжок проникає на долоню. Кінцевий відділ променевої артерії анастомозує з глибокою долонною гілкою ліктьової артерії та утворює глибоку долонну дугу (arcus palmaris profundus). Від цієї дуги відходять долонні п'ясткові артерії (аа. metacarpeae palmares), які впадають у загальні пальцеві долонні артерії (гілки поверхневої долонної дуги), (рис. 58). На долоні променева артерія віддає артерію великого пальця кисті (a. princeps pollicis), що віддає гілки до обох сторін великого пальця, і променеву артерію вказівного пальця (а. radialisindicis). Від променевої артерії на її протязі відходять променева зворотна артерія (a. reccurens radialis), яка анастомозує з променевою колатеральною артерією, поверхнева долонна гілка (м. palmaris superficialis), що анастомозує на долоні з кінцевим відділом; долонна зап'ястна гілка (м. carpalis palmaris), що бере участь у освіті долонної мережі зап'ястя, тильна зап'ястна гілка (м. carpalis dorsalis), що бере участь разом із однойменною гілкою ліктьової артерії і з гілками міжкісткових артерій. Від цієї мережі відходять 3-4 тильні артерії п'ясті (аа. metacarpales dorsales), а від них - тильні пальцеві артерії (аа. digitales dorsales).

Мал. 58.

• 1 - передня міжкісткова артерія,
• 2 - долонна зап'ясткова гілка,
• 3 - долонна мережа зап'ястя,
• 4 - ліктьова артерія; 5 - глибока долонна гілка ліктьової артерії,
• 6 - глибока долонна дуга,
• 7 - долонні п'ясткові артерії,
• 8 - загальні долонні пальцеві артерії; 9 - власні долонні пальцеві артерії; 10 - артерія великого пальця кисті; 11 - променева артерія;
• 12 - долонна зап'ясткова гілка.

Проекція пахвової артерії: по лінії на межі між передньою та середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся у пахвовій западині (по Пирогову).

Техніка оголення та перев'язки пахвової артерії:

1. Положення хворого: на спині, верхня кінцівка відведена убік під прямим кутом і покладена на приставний столик

2. Розріз шкіри, підшкірної жирової клітковини, поверхневої фасції довжиною 8-10 см кілька кпереду від проекційної лінії відповідно опуклості черевця дзьобо-плечового м'яза

3. За жолобуватим зондом розсікаємо передню стінку піхви дзьобо-плечового м'яза.

4. Відводимо м'яз назовні і обережно, щоб не пошкодити пахву вену, пов'язану з фасцією, розсікаємо задню стінку піхви клюво-плечового м'яза (яка одночасно є передньою стінкою судинної піхви)

5. Розтягуємо краї рани, виділяємо елементи судинно-нервового пучка: спереду пахвова артерія (3) прикрита серединним нервів (1), латерально – м'язово-шкірним нервом (2), медіально – шкірними медіальними нервами плеча та передпліччя (6), ліктьовим нервом , позаду – променевим та пахвовим нервом. Пахву вену (5) і шкірні нерви плеча і передпліччя зміщують медіально, серединний нерв зміщують латерально і виділяють пахву артерію.

6. Артерія перев'язується двома лігатурами (дві – на центральну ділянку, одна – на периферичний) НИЖЧЕ ВІДХОДЖЕННЯ tr. thyrocervicalis ВИЩЕ ВІДХОДЖЕННЯ підлопаткової артерії (a.subscapularis). Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок анастомозів між надлопатковою артерією (із щитошийного стовбура підключичної артерії) і артерії, що огинає лопатку (з підлопаткової артерії – гілки пахвової артерії) (а також між поперечною артерією підшипкової артерії) артерії – гілки пахвової артерії).

Розшукується задня великогомілкова артерія, що лежить в 3каналі внутрішньої кісточки:

1 канал (відразу ж за медіальною кісточкою) - сухожилля задньої великогомілкового м'яза;

2 канал (ззаду від 1 каналу) - сухожилля довгого згиначапальців;

3 канал (ззаду від 2 каналу) - задні великогомілкові судини івеликогомілковий нерв, що лежить ззаду від них;

4 канал (ззаду і назовні від 3 каналу) - сухожилля довгогозгинач великого пальця стопи.

1.10. Доступи до передньої великогомілкової артерії

Проекційна лінія передньої великогомілкової артерії проводиться від точки на середині відстані між головкоюмалогомілкової кістки і бугристістю великогомілкової кістки до точки на середині відстані між зовнішньою і внутрішньою кісточками.

а. Доступ у верхній половині гомілки

Розріз шкіри по проекційній лінії від бугристості великогомілкової. кістки вниз завдовжки 8-10 см;

Пошарово розсікаються підшкірна жирова клітковина та поверхнева фасція. Ретельно оглядається власна фасція гомілки для виявлення

сполучнотканинного прошарку між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців. М'язи поділяються і за допомогою тупих гачків відтягуються вперед і в сторони;

Передня великогомілкова артерія розшукується на міжкістковій мембрані, причому глибокий малогомілковий нерв лежить назовні від неї.

б. Доступ у нижній половині гомілки

Розріз шкіри по проекційній лінії довжиною 6-7 см, нижній край якого зв'язки повинен закінчуватися на 1-2 см вище кісточок;

Після розтину підшкірної жирової клітковини, поверхневої та власної фасцій гомілки гачками розводять сухожилля переднього великогомілкового м'яза і довгого розгинача великого пальця стопи;

Передня великогомілкова артерія і лежить досередини від неї глибокий малогомілковий нерв знаходиться на передньо-зовнішній поверхні великогомілкової кістки.

П. ОСНОВНІ ОПЕРАЦІЇ

НА КРОВЕНОСНИХ СУДИНКАХ

Операції при ушкодженнях та захворюваннях судин прийнято ділити на 4 групи (по):

1.Операції, що ліквідують просвіт судин.

2.Операції, що відновлюють прохідність судин.

3. Паліативні операції.

4. Операції на вегетативних нервах, що іннервують судини.

2.1. Перев'язка судин (загальні положення)

Перев'язка судин може застосовуватися з метою тимчасової або остаточної зупинки кровотечі. Приймаючи до увагишироке впровадження у центрах з надання медичної допомоги хворим з патологією судин оперативних втручань повідновлення прохідності судин, перев'язка магістральногосудини з метою остаточної зупинки кровотечі може бути здійснена тільки в крайньому випадку (важка поєднана травма, неможливість надання кваліфікованої ангіологічної допомоги при великому потоці постраждалих чи відсутностінеобхідного для проведення оперативноговтручання

інструментарію). Слід пам'ятати, що з перев'язці магістрального судини завжди у тому чи іншою мірою розвивається хронічна недостатність кровотоку, що веде до розвитку різним за рівнем вираженості функціональним порушенням, чи, у разі, гангрені. За виконання операції - перев'язці судини - слід суворо дотримуватися низки загальних положень.

Оперативний доступ.Оперативний доступ повинен забезпечити хороший огляд не тільки пошкодженої судини, але й інших компонентів судинно-нервового пучка, при мінімальній його травматичності. Найкраще використовувати типові розрізи проекційними лініями для доступу до магістральних судин. Якщо рана розташована в проекції судинно-нервового пучка, доступ може бути здійснений через неї. Хірургічна обробка рани, що виконується при цьому, зводиться до висічення забруднених і нежиттєздатних тканин, а також до видалення пошкоджених ділянок судини. Після того, як судинно-нервовий пучок разом з навколишнім фасціальним чохлом оголений на достатньому протязі, необхідно виконати «ізолювання» пошкодженої судини, тобто відділення його від інших компонентів судинно-нервового пучка. Цей етап оперативного доступу здійснюється так: захопивши в анатомічний пінцет фасцію, хірург легким погладжуванням жолобуватим зондом уздовж судини звільняє його від навколишніх тканин. Можна використовувати й інший технічний прийом: затискач типу «москіт» із зімкнутими браншами встановлюється якомога ближче до стінки судини. Обережно (щоб уникнути травмування судинної стінки або розриву судини) розводячи бранші вздовж то однієї, то іншої стінки, посудина звільняється від навколишньої фасції. Для успішного виконання оперативного прийому необхідно виділити посудину на 1-1,5 см вище та нижче місця ушкодження.

Оперативний прийомПри перев'язці артерій великого та середнього калібру слід накладати 3 лігатури з шовного матеріалу, що не розсмоктується (Рис. 2.1)

color:black;letter-spacing: .05pt">Мал. 2.1

Перша лігатура - лігатура без прошивки. Шовна нитка підводиться під судиною вище (стосовно напрямку кровотоку) пошкодженої ділянки. Для полегшення цієї процедури використовуються голка Дешана при поверхнево лежачій посудині або голка Купера, якщо судина, що перев'язується, лежить глибоко.

Щоб уникнути захоплення в лігатуру нерва або пошкодження вени, голка повинна заводитися з боку нерва (вени). Нитка зав'язується хірургічним вузлом;

Друга лігатура - лігатура з прошивкою. Накладається нижче лігатури без прошивання, але вище за місце пошкодження. Колючою голкою приблизно на середині своєї товщини посудина проколюється наскрізь і перев'язується з двох боків. Ця лігатура буде перешкоджати зісковзування вище лігатури без прошивання;

3-я лігатура – ​​лігатура без прошивання. Накладається нижче місця пошкодження судини з метою запобігання кровотечі при надходженні крові до пошкодженої судини за колатералями.

Після перев'язки пошкодженої судини для якнайшвидшого розвитку колатерального кровотоку рекомендується виконувати перетин його між 2-ою і 3-ою лігатурами. Перев'язка вени, що супроводжує магістральну артерію, недоцільна, оскільки лише погіршить кровообіг дистальніше місця перев'язки.

Оперативний прийом закінчується ретельним оглядом інших елементів судинно-нервового пучка з метою виявлення можливо наявних ушкоджень.

Зашивання операційної рани. Якщо рана неглибока і немає сумнівів у якісному виконанні хірургічної обробки, вона вшивається пошарово наглухо. В іншому випадку рана ушивається рідкими швами з залишенням дренажу з гуми рукавички.

2.2. Шляхи колатерального кровотоку

при перев'язці великих судин

2.2.1. Колатеральний кровотік

при перев'язці загальної сонної артерії

Окольний кровообіг у кровопостачаному регіоні, що перев'язана артерією, здійснюється:

Через гілки зовнішньої сонної артерії зі здорового боку, що анастомозують з гілками зовнішньої сонної артерії оперованої сторони;

По гілках подключичной артерії (шито-шийний стовбур - нижня щитовидна артерія) з оперованого боку, анастомозирующими з гілками зовнішньої сонної артерії (верхня щитовидна артерія) також з боку;

Через передню та задню сполучні артерії внутрішньої сонної артерії. Для оцінки можливості окольного кровотоку за вказаними судинами доцільно визначити черепний індекс
(ЧІ), оскільки у доліхоцефалів (ЧІ менше або дорівнює 74,9) частіше,
ніж у брахіцефалів (ЧІ дорівнює або більше 80,0) одна або обидві
сполучні артерії відсутні:

ЧІ = Шх100/Д

де Ш - відстань між тім'яними буграми, Д - відстань між надпереносом і зовнішнім потиличним виступом.

Через гілки очної артерії оперованої сторони з кінцевими гілками зовнішньої сонної артерії (верхньощелепна та поверхнева скронева артерія).

2.2.2.

зовнішньої сонної артерії

Шляхи розвитку колатерального кровотоку такі ж, як приперев'язці загальної сонної артерії, крім гілок підключичноїартерії із боку операції. Для профілактики тромбозувнутрішньої сонної артерії, якщо є така можливість,бажано перев'язувати зовнішню сонну артерію у проміжкуміж відходженням верхньої щитовидної та язичної артерій.

2.2.3. Колатеральний кровотік при перев'язці
підключичної та пахвової артерії

Шляхів для розвитку окольного кровотоку при перев'язціпідключичної артерії в її 1-му відрізку (до входу в міждрабиннепростір) до відходження поперечної артерії лопатки тавнутрішньої грудної артерії практично немає. Єдинеможливим шляхом надходження крові є анастомози міжміжреберними артеріями та грудними гілками пахвовоїартерії (артерія, що оточує лопатку, та тильна артерія грудноїклітини). Перев'язка у другому відрізку підключичної артерії (вміжсходовому просторі) дозволяє брати участь в манівцях кровообіг по вищеописаному шляху поперечної артеріїлопатки та внутрішньої грудної артерії. Перев'язка підключичнаартерії

у 3-му відрізку (до краю 1-го ребра) або перев'язкапахвової артерії в 1-му або 2-му відрізках (відповідно до малого грудного м'яза або під нею) додає до окольногокровотоку останнє джерело - глибоку гілка поперечноїартерії шиї. Перев'язка пахвової артерії в 3-му відрізку (віднижнього краю малої грудної до нижнього краю великої грудноїм'язів)нижче відходження підлопаткової артерії не залишає шляхівдля окольного кровотоку.

2.2.4. Колатеральний кровотік при перев'язці

плечовий артерії

Перев'язка плечової артерії вище відходження глибокої артерії плеча неприйнятна через відсутність можливостей розвитку кровообігу.

При перев'язці плечової артерії нижче відходження глибокої артерії плеча і верхньої сполученої ліктьової артерії, аж до її поділу на ліктьову і плечову артерії, кровообіг дистальніше місця перев'язки здійснюється за двома основними шляхами:

1. Глибока артерія плеча → середня колатеральна артерія →
мережа ліктьового суглоба → променева зворотна артерія → променева
артерія;

2.Плечова артерія (залежно від рівня перев'язки) →
верхня або нижня колатеральна ліктьова артерія →
мережа ліктьового суглоба → передня та задня ліктьова зворотна
артерія - ліктьова артерія.

2.2.5. Колатеральний кровотік при перев'язці

ліктьовий та променевий артерій

Відновлення кровотоку при перев'язці променевої чи ліктьової артерій здійснюється за рахунок поверхневої та глибокої долонних дуг, а також великої кількості м'язових гілок.

2.2.6. Колатеральний кровотік при перев'язці

стегнової артерії

При перев'язці стегнової артерії в основі стегнового трикутника вище місця відходження поверхневої надчеревної артерії та поверхневої артерії, що оточує клубову кістку, розвиток окольного кровообігу можливий через названі судини, що анастомозують відповідно з гілками верхньої надчеревної артерії та провітрювальних артерій. Однак основний шлях розвитку окольного кровотоку буде пов'язаний з глибокими артеріями стегна:

Внутрішня клубова артерія - запірна артерія -
поверхнева гілка медіальної артерії навколишнього стегнову
кістка – глибока артерія стегна;

Внутрішня клубова артерія - верхня та нижня
сіднична артерії - висхідна гілка латеральної артерії
навколишнього стегнову кістку - глибока артерія стегна.

При перев'язці стегнової артерії в межах стегнового трикутника нижче відходження глибокої артерії стегна, в межах переднього каналу стегна, розвиток окольного кровообігу буде пов'язаний з низхідною гілкою зовнішньої артерії, що оточує стегно і анастомозирующей з передньою і задньою відворотами. .

При перев'язці стегнової артерії в межах приводного каналу нижче місця відходження низхідної артерією коліна, поряд з окольним кровообігом, що розвивається по вищеописаному шляху (при перев'язці стегнової артерії нижче відходження глибокої артерії стегна) колатеральний кровотік здійснюється також по анастомарей відходить від передньої великогомілкової артерії.

2.2.7. Колатеральний кровотік при перев'язці підколінної артерії

Шляхи розвитку окольного кровообігу при перев'язціпідколінної артерії аналогічні шляхам при перев'язці стегнової артерії в межах приводного каналу нижче місця відходженнянизхідної артерії коліна.

2.2.8. Колатеральний кровотік при перев'язці передньої і задньої великогомілкових артерій

Відновлення кровотоку при перев'язці передньої чи задньої великогомілкових артерій відбувається за рахунок як м'язових гілок,так і артерій, що беруть участь у формуванні судинної мережі зовнішньої та внутрішньої кісточок.

2.3. ОПЕРАЦІЇ, ВІДНОВЛЮЮЧІ ПРОХОДНІСТЬ ПОСУДІВ

2.3.1. Тимчасове відновлення прохідності судини (тимчасове зовнішнє шунтування)

Шунтування судини - це відновлення кровотоку в обхідосновної живильної судини. В основному шунтуваннязастосовується для усунення ішемії органів чи сегментівкінцівок при значному (понад 80%) звуженні або повному непрохідності магістральної судини, а також з метою збереженнякровопостачання тканин під час операцій на магістральній судині. Зовнішнє шунтування передбачає відновлення кровотокуминаючи уражену ділянку.

При пораненні великої судини та неможливості наданнякваліфікованої ангіологічної допомоги у найближчий період, з метою тимчасової зупинки кровотечі та профілактикиішемічного ушкодження тканин (особливо у тих регіонах, де немаєабо недостатньо представлені шляхи для окольного кровотоку) можливе застосування зовнішнього тимчасового шунтування.

Етапи операції:

1. Оперативний доступ.

2. Оперативний прийом:

а. Тимчасове зовнішнє шунтування по

Зупинка кровотечі із пошкодженої судини шляхом
накладення проксимальніше та дистальніше місця пошкодження лігатур
чи турнікетів;

Введення насамперед у проксимальну ділянку судиниголки шунта, потім, після заповнення шунту кров'ю,проксимальний (Рис. 2.2).

color:black;letter-spacing:.15pt">Мал. 2.2

б. При пошкодженні судини великого калібру доцільно

для тимчасового зовнішнього шунтування використовувати

силіконізовану пластмасову трубку:

- накладання турнікетів проксимальне та дистальніше місцяушкодження;

- введення відповідної по діаметру судини трубки через дефект встінці судини в проксимальному напрямку та фіксація її досудинної стінки лігатурою. Потім послаблюється турнікет длязаповнення трубки кров'ю. Тепер вільний кінець трубки вводитьсяу посудину у дистальному напрямку та фіксується лігатурою (Рис.2.3). Для візуального контролю за станом трубки та введеннялікарських препаратів частина трубки виводиться на шкіру.

У будь-якому випадку тимчасового зовнішнього шунтування внайближчі години хворому має бути виконано відновникня операція на посудині.

2.3.2. Остаточна зупинка кровотечі

(Відновлювальні операції)

Оперативне втручання щодо відновлення цілісностісудини складається

1. Оперативний доступ.

2. Оперативний прийом:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">Мал. 2.3

Накладення турнікетів вище та нижче місця пошкодження;

Ретельна ревізія судин, нервів, кісток та м'яких тканиндля виявлення характеру та ступеня ушкодження;

Для ліквідації ангіоспазму інфільтрація паравазальних тканин теплим 0,25% розчином новокаїну, внутрішньосудинневведення вазодилататорів;

Відновлення цілісності судини шляхом накладання ручногочи механічного судинного шва.

3. Ушивання ранипісля її санації (видалення згустків крові, нежиттєздатних тканин та промивання антибіотиками).

Найбільш відповідальним та складним моментом оперативногоприйому є відновлення цілісності судини, оскільки хірурга потрібно вибрати не тільки оптимальний тактичнийваріант закриття дефекту в посудині, щоб уникнути його звуження, але і застосувати найбільш відповідну з понад 60 (, 1955)модифікацій судинного шва

2. 3.3. Техніка та основні способи з'єднання

кровоносних судин

Етапи накладання судинного шва:

1. Мобілізація судини: вигнутим затискачем виділяють йогопередню, бічні поверхні та в останню чергузадню. Посудину беруть на тримку, перев'язують і перетинають ті, що відходять відйого гілки.

Мобілізацію закінчують тоді, коли кінціпошкодженого судини можна зблизити без значногонатягу.

2. Зближення кінців судини: кінці судини захоплюютьсясудинними затискачами, що накладаються в сагітальній площині.для полегшення їхньої ротації, на відстані 1,5-2,0 см від країв.Ступінь стиснення стінок судини затискачами повинна бути такою, щоб посудина не вислизала, але при цьому не пошкоджувалася інтима.

3. Підготовка кінців судини до накладання шва: посудина промиваєтьсярозчином антикоагулянту і січуться змінені або нерівнікраї стінки, надлишок адвентиційної оболонки.

4. Накладення судинного шва: застосовується той чи інший спосібнакладання ручного чи механічного шва. Шви необхіднонакладати відступивши 1-2 мм від краю судини і дотримуватися такого жвідстань між ними. Перед затягуванням останнього шванеобхідно видалити повітря із просвіту судини. Для цього знімаютьтурнікет (як правило з периферичної ділянки) та заповнюють судинукров'ю витісняє повітря або шприцем заповнюють судинуфізіологічним розчином через щілину останнього незатягнутого шва.

5. Пуск крові по судині: спочатку знімають дистальний і лише після цього проксимальний турнікети.

Вимоги до судинного шва:

Судинний шов має бути герметичним;

Не повинен викликати звуження судин, що зшиваються;

Ділянки, що зшиваються, повинні з'єднуватися внутрішнімиоболонками (інтимою);

З кров'ю, що проходить по судині, має контактувати якможна менше шовного матеріалу.

Класифікація судинного шва:

Судинний шов

Ручний Механічний

Крайовий

- інвагінаційний

Вузловий

Безперервний

Найчастіше застосовувані судинні шви:

а. Крайовий безперервний шов Кареля:

- накладання швів-трималень: кінці судини проколюються через всю товщу стінок так, щоб вузол був з бокуадвентиційної оболонки. На рівній відстані накладаютьсяще два шви-трималки. При розтягуванні швів-трималень стінка судини приймають форму трикутника, що виключає внадалі прошивання протилежної стінки (Рис. 2.4 а);

- використовуючи одну з ниток швів-трималень, накладаютьбезперервний обвивний шов із кроком стібків 0,5-1,0 мм (Рис. 2.4 б). Після закінчення зшивання однієї сторони трикутника нитку,використовується для накладання шва, пов'язують з однією з ниток шва - тримачі. Так само зшивають інші сторонитрикутника, ротуючи посуд тримачками.

Мал. 2.4.

б. Окремий шов Бріана та Жабулея:

На передню та задню стінки судини накладають П-подібнішви-тримачки, вузлики яких лежать з боку адвентиційноїоболонки;

Ротуючи посудину за шви-тримачки накладають окремі П-подібні шви з кроком 1 мм по всьому периметру анастомозу (Рис. 2.5).

Цей шов не перешкоджає зростанню судини, тому застосування йогобажано у дітей.

color:black;letter-spacing: .1pt">Мал. 2.5

в. Інвагінаційний шов із подвійною манжеткою Соловйова:

- накладання 4 инвагинирующих швів-триманок на рівномувідстані один від одного наступним способом: на центральнійкінці судини, відступивши від краю на 1,5 частини діаметра, двічі наневеликій ділянці прошивають його адвентиційну оболонку. Потімцією ж ниткою на відстані 1 мм від краю судини прошивають йогостінку через усі шари. Периферичний відрізок судини прошивають зсторони інтими через усі шари (Рис. 2.6 а);

- при зав'язуванні швів-трималень інтиму центрального відрізкавивертається назовні та інвагінується у просвіт периферичноговідрізка (Рис. 2.6 б).

Мал. 2.6

При недостатній герметичності шва накладають окремівузлові шви в області манжетки.

м. Шов задньої стінки, що накладається при

неможливості ротації судини, Блелока:

Накладання безперервного П-подібного шва на задню стінкусудини: голку працюють з боку адвентиційної оболонки, а виколюють з боку

інтими. На іншому відрізку судини цю ж голку з ниткою вколюють з боку інтими, а потім через всю стінку зовні всередину (Рис. 2.7).

color:black;letter-spacing: .1pt">Мал. 2.7

Поступово натягуючи нитки в протилежні сторони, шовзатягують до щільного зіткнення внутрішніх оболоноквідрізків судини, що зшиваються;

Накладення швів на передню стінку безперервного шва тазв'язування ниток від швів задньої та передньої стінок.

2.3.4. Тактичні прийоми відновлення цілісності судини

1. При повному поперечному пораненні судини після висічення змінених кінців формують анастомоз «кінець у кінець». Цеможливо при дефекті тканин судини до 3-4 см, але потребує більшевеликої його мобілізації.

2. Якщо дефект тканин судини більше 4 см, то прохідність артеріївідновлюють аутовену, взяту з великої підшкірної венистегна або зовнішньої вени плеча. Довжина аутовенозного трансплантатуповинна бути на 3-4 см більше дефекту, що заміщається. У зв'язку знаявністю клапанного апарату дистальний кінець автовенившивається в проксимальний (центральний) відрізок артерії танавпаки.

3. При значних дефектах артеріальних судин великогокалібру у відновлювальній операції доцільно застосовуватисинтетичні судинні протези

4. При поперечній рані стінки судини накладається крайовийшов.

5. Поздовжня рана судини, щоб уникнути її звуження, ушивається з використанням аутовенозної латки (Рис. 2.8) або латки,