Психопатологія при інфекційних захворюваннях Психічні розлади при інфекційних ураженнях мозку

Психози, основною причиною виникнення та розвитку яких є інфекції, а психопатологічна картина визначається типовими реакціями екзогенного типу, називаються інфекційними.

До реакцій екзогенного типу належать наступні синдроми: астенічний, деліріозний, корсаковський, епілептиформне збудження (сутічне стан), кататонія, галюциноз. Така психопатологічна симптоматика може супроводжувати загальні інфекції(Тиф, малярія, туберкульоз і т. д.) або бути клінічним виразом інфекції з мозковою локалізацією. При менінгіті уражаються переважно оболонки мозку, при енцефаліті - сама речовина мозку, при менінгоенцефаліті спостерігається комбіноване ураження. Деякі загальні інфекції можуть ускладнюватись енцефалітом

261 Розділ 20. Розлади при інфекційних захворюваннях

(наприклад, гнійна інфекція, грип, малярія) чи менінгітом (наприклад, туберкульоз).

На початку XX ст. з'явилася концепція екзогенних типів реакції К. Бонгеффера, сутність якої зводилася до визнання подібними реагування психічними формамирозладів різні екзогенні шкідливості.

Статистичні дані про частоту інфекційних психозів по окремих областях країни різними авторамивідрізняються різкими коливаннями (від 0,1 до 20% хворих, які у психіатричні лікарні), що пов'язані з відмінностями у діагностиці інфекційних психозів і неоднаковою оцінкою ролі інфекційного чинника у виникненні психічних хвороб. У меншою мірою співвідношення кількостей інфекційних психозів та інших психічних захворювань залежить від епідеміологічної характеристики конкретного району певний період.

Клінічні прояви

З непсихотичних порушень у період інфекційного захворювання та в період реконвалісценції найчастіше спостерігаються астенічні. Хворі швидко і легко втомлюються, скаржаться на головний біль, слабкість, млявість. Сон стає неглибоким із кошмарними сновидіннями. Відзначається нестійкість настрою (нерідко фон настрою знижений, хворі схильні до тужливості, дратівливі, запальні). Рухи хворих уповільнені, мляві.

Найбільш характерними для гострих інфекційних психозів є стани засмученої свідомості і, зокрема, затьмарення його: деліріозний або аментивний синдром, рідше - сутінкове затьмарення свідомості. Порушення свідомості частіше розвиваються на висоті температурної реакції, в їх структурі виявляється гостре чуттєве марення у поєднанні з яскравими зоровими та слуховими галюцинаціями. Ці явища після минання гарячкового періоду минають.

Інфекційний психозможе розвиватись і після нормалізації температури тіла. По минуванні гострого періодутяжкої інфекції може спостерігатися аментивний синдром із переходом у глибоку астенію з гіперестезією та емоційною слабкістю.

Для затяжних та хронічних інфекційних психозів характерні: амнестичний корсаківський синдром (з тенденцією до

262 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

поступового відновлення розладів пам'яті), галюцинаторно-параноїдний, кататоно-гебефрений синдроми на тлі формально ясної свідомості. Два останні синдроми часом важко відмінні від симптоматики шизофренії. Велике значення в диференціально-діагностичному плані має констатація змін особистості, характерних для шизофренії (аутичність, емоційне збіднення особистості тощо) або для інфекційних психозів ( емоційна лабільність, Порушення пам'яті і т. д.). У цьому необхідно враховувати комплекс всіх симптомів, і навіть серологічні та інші лабораторні дані, важливі для діагностики.

При інфекціях, пов'язаних з безпосереднім ураженням тканини мозку та його оболонок (нейротропні інфекції: сказ, епідемічний кліщовий, японський комариний енцефаліт, менінгіт), спостерігається наступна клінічна картина гострого періоду: на фоні сильних головних болів, нерідко блювання, нудоти, ригід симптомів (симптом Керніга, диплопія, птоз, порушення промови, парези, ознаки діенцефального синдрому і т. д.) розвиваються оглушеність, онейроїдне (м'язоподібне) затьмарення свідомості, рухове збудження з бредовими і галюцинаторними розладами.

При енцефалітах виявляються симптоми психоорганічного синдрому. Відзначаються зниження пам'яті та інтелектуальної продуктивності, інертність психічних процесів, особливо інтелектуальних, труднощі перемикання активної уваги та його вузькість, а також емоційно-вольові розлади з їх надмірною лабільністю, нестриманість. Психоорганічний синдром у більшості випадків має хронічний регредієнтний перебіг. Психічні розлади при енцефалітах поєднуються з неврологічними порушеннями. Як правило, спостерігаються завзяті та інтенсивні головні болі, центральні та периферичні паралічіта парези кінцівок, гіперкінетичні розлади, порушення мови та функції черепно-мозкових нервів, епілептиформні напади. Температура тіла підвищується нерідко до високих свідчень(39-40 ° С). Відзначаються вазовегетативні розлади (коливання артеріального тиску, гіпергідроз).

При хронічному перебігу інфекційні психози при всій різноманітності психічних розладів нерідко призводять до змін особистості на кшталт органічного синдрому.

263 Розділ 20. Розлади при інфекційних захворюваннях Етіологія та патогенез

При інфекційному психозі клінічні прояви зумовлені індивідуальними особливостями хворого на екзогенну шкідливість.

Патогенез психічних розладів при різних інфекційних захворюваннях неоднаковий. Вважається, що при гострих інфекціях спостерігається картина токсичної енцефалопатіїз дегенеративними змінами нейронів; при хронічні інфекціїНайбільше значення має патологія судин та гемо- та ліквородинамічні розлади.

Лікування

За наявності інфекційного захворювання проводиться лікування основного захворювання із приєднанням дезонтоксикаційної терапії (поліглюкіном, реополіглюкіном), вітамінотерапія. За наявності гострого психозу з збудженням або затьмаренням свідомості рекомендується застосування транквілізаторів (седуксен внутрішньом'язово по 0,01-0,015 г 3-4 рази на добу), при наростанні збудження - галоперидол (0,005-0,01 г внутрішньом'язово 2-3 рази) .

При амнестичному синдромі та інших психоорганічних розладах доцільно призначати ноотропіл (пірацетам) (від 0,4 до 2-4 г на добу), аміналон (до 2-3 г на добу), седуксен, грандаксин (до 0,02-0,025 г добу), вітаміни.

Розділ 20

^ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

Психози, основною причиною виникнення та розвитку яких є інфекції, а психопатологічна картина визначається типовими реакціями екзогенного типу, називаються інфекційними.

До реакцій екзогенного типу належать наступні синдроми: астенічний, деліріозний, корсаковський, епілептиформне збудження (сутічне стан), кататонія, галюциноз. Такі психопатологічна симптоматика може супроводжувати загальні інфекції (тиф, малярія, туберкульоз тощо. буд.) чи бути клінічним вираженням інфекції з мозковою локалізацією. При менінгіті уражаються переважно оболонки мозку, при енцефаліті - сама речовина мозку, при менінгоенцефаліті спостерігається комбіноване ураження. Деякі загальні інфекції можуть ускладнюватись енцефалітом

^ 261 Розділ 20. Розлади при інфекційних захворюваннях

(наприклад, гнійна інфекція, грип, малярія) чи менінгітом (наприклад, туберкульоз).

На початку XX ст. виникла концепція екзогенних типів реакції До. Бонгеффера, сутність якої полягала у визнання реагування подібними психічними формами розладів різні екзогенні шкідливості.

Статистичні дані про частоту інфекційних психозів по окремих областях країни, що наводяться різними авторами, відрізняються різкими коливаннями (від 0,1 до 20% хворих, що надходять до психіатричних лікарень), що пов'язано з відмінностями в діагностиці інфекційних психозів і неоднаковою оцінкою ролі інфекційного фактора. хвороб. У меншою мірою співвідношення кількостей інфекційних психозів та інших психічних захворювань залежить від епідеміологічної характеристики конкретного району певний період.

^ Клінічні прояви

З непсихотичних порушень у період інфекційного захворювання та в період реконвалісценції найчастіше спостерігаються астенічні. Хворі швидко і легко втомлюються, скаржаться на головний біль, слабкість, млявість. Сон стає неглибоким із кошмарними сновидіннями. Відзначається нестійкість настрою (нерідко фон настрою знижений, хворі схильні до тужливості, дратівливі, запальні). Рухи хворих уповільнені, мляві.

Найбільш характерними для гострих інфекційних психозів є стани засмученої свідомості і, зокрема, затьмарення його: деліріозний або аментивний синдром, рідше - сутінкове затьмарення свідомості. Порушення свідомості частіше розвиваються на висоті температурної реакції, в їх структурі виявляється гостре чуттєве марення у поєднанні з яскравими зоровими та слуховими галюцинаціями. Ці явища після минання гарячкового періоду минають.

Інфекційний психоз може розвиватися після нормалізації температури тіла. Після гострого періоду тяжкої інфекції може спостерігатися аментивний синдром з переходом у глибоку астенію з гіперестезією та емоційною слабкістю.

Для затяжних та хронічних інфекційних психозів характерні: амнестичний корсаківський синдром (з тенденцією до

^ 262 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

поступового відновлення розладів пам'яті), галюцинаторно-параноїдний, кататоно-гебефрений синдроми на тлі формально ясної свідомості. Два останні синдроми часом важко відмінні від симптоматики шизофренії. Велике значення в диференціально-діагностичному плані має констатація змін особистості, характерних для шизофренії (аутичність, емоційне збіднення особистості тощо) або для інфекційних психозів (емоційна лабільність, порушення пам'яті тощо). У цьому необхідно враховувати комплекс всіх симптомів, і навіть серологічні та інші лабораторні дані, важливі для діагностики.

При інфекціях, пов'язаних з безпосереднім ураженням тканини мозку та його оболонок (нейротропні інфекції: сказ, епідемічний кліщовий, японський комариний енцефаліт, менінгіт), спостерігається наступна клінічна картина гострого періоду: на фоні сильних головних болів, нерідко блювання, нудоти, ригід симптомів (симптом Керніга, диплопія, птоз, порушення промови, парези, ознаки діенцефального синдрому і т. д.) розвиваються оглушеність, онейроїдне (м'язоподібне) затьмарення свідомості, рухове збудження з бредовими і галюцинаторними розладами.

При енцефалітах виявляються симптоми психоорганічного синдрому. Відзначаються зниження пам'яті та інтелектуальної продуктивності, інертність психічних процесів, особливо інтелектуальних, труднощі перемикання активної уваги та її вузькість, а також емоційно-вольові розлади з їх надмірною лабільністю, нестриманість. Психоорганічний синдром у більшості випадків має хронічний регредієнтний перебіг. Психічні розлади при енцефалітах поєднуються з неврологічними порушеннями. Як правило, спостерігаються завзяті та інтенсивні головні болі, центральні та периферичні паралічі та парези кінцівок, гіперкінетичні розлади, порушення мови та функції черепно-мозкових нервів, епілептиформні напади. Температура тіла нерідко підвищується до високих показань (39-40°С). Відзначаються вазовегетативні розлади (коливання артеріального тиску, гіпергідроз).

При хронічному перебігу інфекційні психози при всій різноманітності психічних розладів нерідко призводять до змін особистості на кшталт органічного синдрому.

^ 263 Розділ 20. Розлади при інфекційних захворюваннях Етіологія та патогенез

При інфекційному психозі клінічні прояви зумовлені індивідуальними особливостями хворого на екзогенну шкідливість.

Патогенез психічних розладів при різних інфекційних захворюваннях неоднаковий. Вважається, що за гострих інфекціях спостерігається картина токсичної енцефалопатії з дегенеративними змінами нейронів; при хронічних інфекціях найбільше значення має патологія судин та гемо- та ліквородинамічні розлади.

Лікування

За наявності інфекційного захворювання проводиться лікування основного захворювання із приєднанням дезонтоксикаційної терапії (поліглюкіном, реополіглюкіном), вітамінотерапія. За наявності гострого психозу з збудженням або затьмаренням свідомості рекомендується застосування транквілізаторів (седуксен внутрішньом'язово по 0,01-0,015 г 3-4 рази на добу), при наростанні збудження - галоперидол (0,005-0,01 г внутрішньом'язово 2-3 рази) .

При галюцинаторно-параноїдному синдромі рекомендується призначення нейролептиків.

При амнестичному синдромі та інших психоорганічних розладах доцільно призначати ноотропіл (пірацетам) (від 0,4 до 2-4 г на добу), аміналон (до 2-3 г на добу), седуксен, грандаксин (до 0,02-0,025 г добу), вітаміни.

^

Психотичні розлади при інфекційному психозі в більшості випадків спричиняють екскульпацію.

У разі виникнення інфекційних психозів після скоєння правопорушення, коли психічний стан випробовуваного тимчасово позбавляє його можливості участі у слідстві та судовому процесі, особі проводиться відповідне лікування, і лише після виходу його з психозу вирішується питання про його осудність.

Судово-психіатричне значення гострих інфекційних захворювань невелике, тому що правопорушення на ці хворі-

^ 264 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

ми відбуваються надзвичайно рідко. Велике судово-психіат-ричне значення мають випадки, коли у хворих після протрагованих інфекційних психозів з наслідками інфекційних енцефалітів і у хворих із затяжним хронічним перебігом інфекційного захворювання формується психоорганічний синдром. Якщо виявляється неглибоке інтелектуальне зниження, критичне ставлення особи до свого стану, до ситуації, що склалася, а також незначність змін в емоційно-вольовій сфері з більш-менш вираженим інтелектуальним дефектом або переважаючими неврозоподібними і психопатоподібними змінами, які не заважають підекспертним, то виноситься висновок про осудність.

В'язні в період інфекційного психозу визнаються неосудними.

Непсихічні порушення, що спостерігаються у хворих при інфекційних захворюваннях, що виявляються найчастіше у формі астенічного синдрому, не тягнуть, як правило, при проведенні судово-психіатричної експертизи звільнення від відповідальності за скоєні вчинки та дії, і випробувані здебільшого визнаються осудними.

Під час проведення експертизи у цивільному процесі за наявності психозу (чи окремих психотичних розладів) зазвичай вирішення питання дієздатності відкладається до виходу випробуваного з психозу.

Непростим є вирішення питання про дієздатність при тяжкому астенічному стані, що переважає хронічному перебігу, що ускладнюється іншими супутніми факторами. У цьому враховується і структура особистості з її особливостями.

^ Психічні розлади при СНІДі

У клінічній картині СНІДу психічні розлади займають особливе місце та мають поряд з іншими проявами цього захворювання певне значення для діагностики, тактики ведення та лікування цих хворих, а також експертної оцінки.

Преморбідні риси особистості хворих на СНІД характеризуються нерідко психопатичними особливостями, серед яких найчастіше виявляються істеричні риси (з манер-

^ 265 Розділ 20. Розлади при інфекційних захворюваннях

ністю, театральністю жестів, міміки). Нерідко виявляються різні сексуальні збочення, зокрема гомосексуалізм. Наголошуються ознаки асоціальної поведінки.

Нерідко ще в інкубаційному періоді (від зараження до перших проявів СНІДу), тривалістю від кількох тижнів до кількох років, виявляються астенічні ознаки: підвищена стомлюваність, дратівливість, порушення сну, апетиту, зниження настрою з падінням активності. Інформація про факт зараження на СНІД хворими або недооцінюється і проявляється анозогнозією - запереченням, або сприймається як стрес з подальшою депресією, ідеями самозвинувачення із суїцидальними думками та тенденціями; виражені реактивні психопатологічні стани проявляються переважно в невротичній та психотичній симптоматиці з нав'язливо-тривожною картиною.

У початковому періодізахворювання на СНІД поряд з появою соматичних проявів інфекції виявляється невротична симптоматика, частіше спостерігається неврастеноподібний синдром з порушенням зосередження уваги, утрудненнями запам'ятовування та емоційною лабільністю, з переважанням тужливості, тривоги.

На пізніших етапах розвитку захворювання стають більш вираженими амнестичні розлади, нагадуючи прояви фіксаційної амнезії, пам'ять на минуле більш збережена, знижується критика, з'являються надцінні ідеї з тенденцією до переоцінки здібностей своєї особистості. Мислення стає схильним до ґрунтовності. Виявляється емоційна нестримність.

Клінічна психопатологічна картина відрізняється динамізмом із періодами тимчасового поліпшення психічного стану, проте з розвитком захворювання та його прогресуванням - з тенденцією до обтяження психічних розладів до вираженого психоорганічного синдрому з грубим проявом недоумства. Психічні розлади поєднуються з тяжкими загальносоматичними проявами.

^ Диференційна діагностика. Відмежування психічних порушень, що спостерігаються у хворих на СНІД, від подібних при інших психічних захворюваннях йде в основному шляхом встановлення анамнестичних відомостей у діагностуванні цих захворювань - шизофренії, психопатій тощо - у минулому та отримання об'єктивної медичної інформаціїпро дію-

^ 266 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

ному захворюванні на СНІД, підтверджену лабораторними даними.

Проводиться лікування основного захворювання на інфекційному стаціонарі з відповідним впливом на психопатологічні синдроми.

^ Судово-психіатрична оцінка розладів при СНІДі. У початковому періоді СНІДу психічні розлади, що виявляються психопатоподібною та неврастеноподібною симптоматикою, не позбавляють цю особу можливості усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними. Тому щодо інкримінованих йому діянь така особа визнається осудною.

При розвитку психотичних розладів або при подальшому прогресуванні захворювання з формуванням грубого психоорганічного синдрому і недоумства особа, яка вчинила правопорушення, щодо скоєного визнається неосудним.

Розділ 21

^ ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ СИФІЛІСІ МОЗКУ І ПРОГРЕСИВНОМУ ПАРАЛИЧІ

Психічні розлади в результаті сифілітичного ураження головного мозку проявляються в різних стадіях захворювання та мають тенденцію до прогресуючого перебігу.

При сифілітичному ураженні головного мозку виділяють, виходячи з локалізації та періоду, що пройшов після початку захворювання на сифіліс, окремі самостійні. клінічні формисифілісу мозку (при первинному ураженні оболонок та судин мозку) та прогресивний параліч (при первинному ураженні речовини головного мозку – його паренхіми). І сифіліс мозку, і прогресивний параліч виникають у результаті зараження блідою спірохетою, проте вони різко відрізняються за часом початку захворювання, характером і локалізації патологічного процесу, а також за клінічною картиною

Прогресивний параліч останнім часом зустрічається вкрай рідко, хоча відповідно до зростання захворюваності на сифіліс в даний час можна припустити збільшення кількості хворих з прогресивним паралічем через кілька років.

^ 267 Розділ 21. Розлади при сифілісі мозку

Психічні розлади при сифілісі мозку

Психопатологічні прояви сифілісу мозку дуже різноманітні і зумовлені головним чином стадією хвороби, локалізацією та поширеністю патологічного процесу.

Психічні розлади при сифілісі мозку подібні до психопатологічних симптомів при інших органічних захворюваннях головного мозку: енцефалітах, менінгітах, пухлинах, судинних захворюваннях. З огляду на це в їх діагностиці та диференціюванні від інших захворювань велике значення мають характерні неврологічні симптоми, і навіть результати лабораторного дослідження.

Найбільш поширеним психопатологічним синдромом I-II стадії сифілісу мозку є неврозоподібний (сифілітична неврастенія), при якому спостерігаються невротичні, іпохондричні та депресивні розлади. Переважають такі симптоми, як виражена дратівливість, емоційна лабільність, скарги на головний біль, погіршення пам'яті, падіння працездатності. Поступово формується лакунарне (часткове) недоумство.

Спостерігаються характерні зіниці розлади (млявість реакції зіниць на світло), відзначаються патологія черепно-мозкових нервів, менінгеальні симптоми, епілептиформні напади Виявляються позитивна реакція Вассермана у крові та непостійна. - у спинномозковій рідині, помірний плеоцитоз (клітинний зсув), позитивні глобулінові реакції, патологічні криві при реакції Ланге (зміна кольору рідини в перших 3-5 пробірках - «сифілітичний зубець» 11232111000, в 5-7 пробірках 003456631100).

Для II та ІІІ стадійсифілісу характерні психози, які класифікують за провідним синдромом. Виділяють сифілітичні психози з галюцинаторно-маячним, псевдопаралітичним (прогресуючим недоумством) синдромами і розладами свідомості за деліріозним і сутінковим типами.

Галюцинаторно-маячний синдром при сифілісі мозку починається нерідко з появи слухових галюцинацій: хворий чує образи, лайка на свою адресу, нерідко цинічні ексуальні закиди, незабаром хворий стає до цих розладів повністю некритичний, вважає, що його переслідують вбивці. .

^ 268 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

На тлі галюцинаторно-маячних розладів можуть спостерігатися епізоди порушеної свідомості з мовним та руховим збудженням.

Галюцинаторно-маячний синдром при сифілісі мозку необхідно диференціювати від відповідних синдромів шизофренії та алкогольного психозу.

При сифілісі мозку марення і галюцинації мають звичайне зміст, пов'язані з емоційним компонентом, розвиваються і натомість органічного зміни особистості з типовими розладами пам'яті, мислення, тоді як із шизофренії вони абстрактні, виявляються ознаки емоційного збіднення особистості, порушення мислення. При алкогольному психозі мають місце алкогольні зміни особистості.

При сифілітичному процесі завжди є характерні неврологічні та соматичні ознаки цього захворювання, а також відповідні дані лабораторних досліджень.

При псевдопаралітичному синдромі на тлі недоумства за органічним типом (частковим, лакунарним), яке при розвитку все більше набуває картини глобального (повне, з розладом усіх, у тому числі і критики, проявів інтелекту), переважає благодушний фон настрою, хворі на ейфоричні, можуть висловлювати маячні ідеї величі фантастичного змісту.

Іноді виникають епілептиформні напади, інсульти.

Крім цих важливих психотичних синдромів можуть спостерігатися деліріозні та сутінкові розлади свідомості.

Різноманітність клінічних проявів, як уже зазначалося, залежить від особливостей патологічного процесу, його локалізації та поширеності, тривалості з моменту зараження, від вираженості сифілітичної інфекції, від преморбідних особливостей організму При патоморфологічному (мікроскопічному) дослідженні виявляється переважання ураження судин головного мозку переважно малого калібру.

У судинах та оболонках мозку на тлі хронічних патоморфологічних змін спостерігаються ознаки запального процесу. Патохімічними методами виявляються порушення вуглеводного (мукополісахариди) обміну в головному мозку. Психічні розлади виражені частіше за тих формах сифілісу мозку, у яких були відсутні грубі осередкові розлади.

Вся різноманітність патоморфологічних (при мікроскопічному дослідженні) змін головного мозку можна звести до

^ 269 ​​Розділ 21. Розлади при сифілісі мозку

сифілітичним гуммам, які можуть бути множинними різних розмірів, дифузному запальному процесу - менінгіту та поразці судин з картиною облітеруючого ендартеріїту.

При сифілісі мозку проводиться специфічна терапія. Усі хворі, у яких виявляється сифіліс головного мозку, прямують на лікування до психіатричної лікарні.

Лікування.Основним та найпоширенішим методом лікування сифілісу мозку вважається пеніцилінотерапія (на курс лікування не менше 12 000 000 ОД). Проводять кілька курсів. При повторних курсахдоцільно призначати пролонговані форми пеніциліну – екмонвоцилін по 300 000 ОД внутрішньом'язово 2 рази на добу.

Лікування антибіотиками комбінують із препаратами йоду та вісмуту. На курс до 40 г біохінолу. Ці препарати застосовують у поєднанні з вітамінами, особливо групи В, проводять також загальнозміцнююче лікування.

Для лікування хворих на психічні розлади використовують психотропні засобизалежно від провідного синдрому.

^ Судово-психіатрична експертиза Присифіліс мозку у зв'язку з різноманітністю клінічних проявів не повинна визначатися лише одним діагнозом захворювання, у кожному випадку експертний висновок виноситься індивідуально з урахуванням конкретних проявів хвороби.

При психотичних формах, а також вираженому недоумство та деградації особистості хворі з сифілісом мозку неосудні.

В даний час при проведенні судово-психіатричної експертизи найчастіше зустрічаються хворі, у яких завдяки тривалому та ретельному лікуванню сифілісу відзначаються лише незначні психічні розлади. Такі особи критично ставляться до свого стану, зберігають професійні знаннята навички, у зв'язку з чим при проведенні судово-психіатричної експертизи визнаються осудними щодо інкримінованих ним діянь.

^ Прогресивний параліч

Прогресивний параліч проявляється у 1-5% хворих на сифіліс через 10-12 років і характеризується швидко наростаючим тотальним недоумством, неврологічними розладами.

^ 270 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

ними та типовими серологічними реакціями в крові та лікворі.

Розрізняють початковий, середній та заключний етапизахворювання.

на початковому етапіз'являється та активно наростає церебрастенічна (неврастеноподібна) симптоматика, яка, як правило, поєднується з різними прогресуючими змінами особистості, порушується мова, її артикуляція, темп, виникають розлади потягів, критичних здібностей тощо.

Середній етап характеризується наростанням тотального недоумства, огрубінням особистості, зниженням критики, осмислення навколишнього, зниженням пам'яті, благодушністю. Поступово виявляються всі ознаки зміни особистості та зниження інтелекту.

Заключний етап прогресивного паралічу (стадія маразму) характеризується тотальним розпадом психічної діяльності, повною безпорадністю, фізичним маразмом. В даний час при сучасному лікуванні хворобливі прояви зазвичай не досягають стадії маразму.

Залежно від домінуючого психопатологічного синдрому виділяються найбільш часті формипрогресивного паралічу: дементна - прогресуюче недоумство без марення та психомоторного збудження; депресивна - пригнічений настрій з маренням самозвинувачення та переслідування; експансивна – з явищами ейфорії, конфабуляціями, маренням величі з грандіозною переоцінкою хворим на себе.

Раннім і найбільш типовим є симптом Аргайла-Робертсона - відсутність реакції зіниць на світ при збереженні їхньої реакції на конвергенцію та акомодацію. Поруч із відзначаються нерівномірність зіниць, птоз (проявляється у неможливості підняти повіку), бідна, малорухлива міміка, голос із носовим відтінком, порушуються артикуляція (не вдаються скоромовки), лист, хода.

Специфічні серологічні реакції: реакція Вассермана в крові та спинно-мозковій рідині завжди позитивна (як правило, вже при розведенні 2: 10). Відзначаються збільшення числа клітин у спинно-мозковій рідині (плеоцитоз), позитивні глобулінові реакції (реакції Нонне-Апельта, Панді, Вейхбродта), колоїдні реакції (реакція Ланге) у спинно-мозковій рідині зі зміною кольору пробірок на кшталт паралітичної кривої.

^ 271 Розділ 21. Розлади при сифілісі мозку

Хворий А., 59 років.

З анамнезу: спадковість психічними захворюваннями не обтяжена. У зростанні та розвитку від однолітків не відставав. За характером вирізнявся комунікабельністю, прагненням до лідерства, був ініціативним. До школи вступив із 8 років. Навчався добре, відзначалися здібності до навчання, музики. 1941 року закінчив 10 класів і пішов на фронт. Після демобілізації у 1945 році закінчив циркове училище, потім 25 років працював повітряним гімнастом у цирку, виїжджав за кордон. Протягом 25 років був у близьких стосунках із однією жінкою, був дуже прив'язаний до неї, тяжко переживав її смерть. Мав випадкові статеві зв'язки. Про час зараження сифілісом точних відомостей немає.

У 52 роки його характер помітно змінився. Став холодно ставитись до матері, хоча раніше був до неї дуже прив'язаний, став егоїстичним, дратівливим, відзначав часті головні болі, підвищену стомлюваність, погано спав уночі. За рік до стаціонарування (58 років) виїхав у відрядження, де посварився з товаришами по службі, після чого був стаціонований до лікарні. Докладних відомостей немає. Повернувся з відрядження раніше строку. Був млявим, плаксивим, виглядав зміненим, схуд. Мова була змащеною, часом справляла враження п'яної людини, надалі мовні розлади посилилися. Не міг читати. Став скаржитися на постійний головний біль, сильну пітливість. Насилу згадував події поточного дня при відносній безпеці пам'яті на події, що мали місце в минулому. Захворювання прогресувало. Став дуже благодушним та плаксивим. Задавав безглузді питання, не завжди розумів зміст запитань. Відповідав не по суті. На вулиці його брали за п'яного. Брав чужі речі, яким не знаходив застосування. Не впізнавав близьких, став неохайним. Безпосередньо перед стаціонюванням пішов із квартири. Після бійки на вулиці був доставлений до міліції, при затриманні чинив опір міліції, справляв враження п'яного. Не пізнавав сестру, не розумів, де знаходиться. Стверджував, що він визначний полководець. У такому стані був госпіталізований до психіатричної лікарні.

Психічне стан: хворий неохайний, хода невпевнена, хитається, метушливий, щось постійно шепоче. Розуміє, що перебуває у лікарні. Правильно називає рік, але не може назвати місяця та числа. Мова гучна, дизартрична. Не чекаючи на звернення до нього, говорить спонтанно, багатослівний і багатомовний. Словниковий запас дещо обмежений. Мова аграматична. на

^ 272 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

питання відповідає загалом правильно, але не відразу і лише якщо вдається привернути його увагу. Не може прочитати запропонований текст. Своє прізвище пише з великими труднощами і з помилками. Говорить, що він видатний полководець. Розповідає, що воював у Китаї, Америці та Японії. Просить лікаря принести його документи. Відволікаємо. Добре згадує події, що мали місце в про, шлом. Нещодавні події пам'ятає погано. Наголошується на нестійкості афекту, який змінюється залежно від змісту висловлюваного. То благодушно ейфоричний, то тужливий і сльозливий. За час перебування у клініці відзначалися стани рухового збудження: був метушливим, когось шукав. Під час цих епізодів відзначалося дезорієнтування у місці та часі. Критичне ставлення до свого стану відсутнє. До своєї долі байдужий.

Неврологічний стан: зіниці нерівномірні, реакція на світ млява. Зазначається ослаблення конвергенції, згладженість правої носогубної складки. При закритих очах відзначається тремтіння повік. Колінні рефлекси підвищені. Хитається в позі Ромберга.

Лабораторні дані: реакція Вассермана у крові позитивна (4+). Спинно-мозкова рідина: реакції Нонне-Апельда, Панді, Вейхбродта позитивні, Вассермана – 4+. Цитоз 35/3. Білок 9,9 г/л. Реакція Ланге – 777766432211.

Діагноз: прогресивний параліч, експансивна форма.

Висновок судово-психіатричної експертної комісіївизнаний неосудним.

Доказом сифілічної етіології прогресивного паралічу є як клінічні, і лабораторні дані. Вперше бліді спірохети виявлені в мозку хворих на прогресивний параліч X. Ногуші в 1913р. Однак, як уже вказувалося, хворіють на цю хворобу лише 1-1,5% із хворих на сифіліс. Для виникнення прогресивного паралічу, крім наявності блідих спірохет в організмі, необхідний ряд додаткових патогенних факторів, значення яких досі неясно. Прийнято вважати, що серед зовнішніх несприятливих факторів велика роль належить алкоголю, черепно-мозковим травмам та іншим факторам, що послаблюють стійкість організму до інфекцій. Однак усі ці аргументи не підтверджені.

При прогресивному паралічі спостерігається первинна поразкаяк ектодермальної тканини (нервова паренхіма), так і

^ 273 Розділ 21. Розлади при сифілісі мозку

мезодерми (запальні процеси в м'якій мозковій оболонці та судинах). Цим прогресивний параліч відрізняється від сифілісу мозку, у якому уражається лише мезодерма.

Типовими морфологічними ознакамипрогресивного паралічу є зменшення маси мозку, різко виражена атрофія звивин, помутніння (фіброз) та потовщення мозкової оболонки (лептоменінгіт), зовнішня та внутрішня водянка мозку, епендіміт IV шлуночка мозку.

Характерно ураження кори лобових часток головного мозку.

Відзначаються виражені дистрофічні зміни нервових клітин (зморщування, атрофія, спустошення кори із змінами її архітектоніки).

При спеціальному забарвленні у самій речовині мозку можна побачити спірохети. При важко протікають формах або загостренні процесу зустрічаються колонії спірохет, мієлінові волокна, що різко змінилися. Утворюються звані запальні вогнища, гліозні вузлики, які з гліальних клітин.

Таким чином, морфологічно прогресивний параліч можна кваліфікувати як хронічний лептоменінго енцефаліт.

Лікування.Звичайні методи специфічного лікування прогресивного паралічу виявляються неефективними, якщо вони не поєднуються з заходами, спрямованими на активізацію захисних силорганізму. Отже, основними принципами, якими слід керуватися, є: 1) масивність специфічної терапії; 2) її поєднання з методами, що підвищують загальну та імунологічну реактивність. У 1917 р. В. Яурегг запропонував спосіб лікування хворих на прогресивний параліч малярією. Згодом протягом багатьох десятиліть щеплення триденної маляріїпередували першому курсу специфічного лікування. Після 5-10 нападів малярію купірували хініном. В даний час, коли малярію в нашій країні ліквідовано, застосовують піротерапію. Високу температурувикликають внутрішньом'язовим введеннямсульфозину (стерильний 1-2%-ний розчин очищеної сірки в ерсиковому, оливковому або вазеліновому маслі) або пірогеналу, на курс лікування 10-12 ін'єкцій з температурною реакцією не менше 39°С. Надалі проводять специфічну терапіюніциліном у поєднанні з бійохінолом.

^ 274 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

Судово-психіатрична експертиза.У судово-психіатричній практиці при експертизі хворих з нелікованим прогресивним паралічем труднощів під час вирішення питання свідомості практично немає.

При психотичних станах, глибокому недоумство випробувані, які страждають на прогресивний параліч, визнаються неосудними, а при розгляді справ у цивільному процесі - недієздатними, які потребують опіки; угоди, укладені ними, визнаються недійсними.

Навіть діагностика в початковій стадіїпрогресивного паралічу зумовлює неосудність хворого, оскільки на цій стадії виникають прогресуючі зміни особистості, порушуються критичні здібності, відзначаються розлади потягів та інші істотні психічні порушення.

Певні проблеми викликає судово-психіатрична оцінка терапевтичної ремісії прогресивного паралічу. Особи, у яких в результаті проведеного лікування досягнуто стійке та тривале (не менше 4-5 років) поліпшення психічного стану, що прирівнюється до практичного одужання, можуть бути визнані осудними.

Засуджені з підозрою на прогресивний параліч спрямовуються на судово-психіатричну експертизу. При виявленні прогресивного паралічу вони звільняються від подальшого відбування покарання відповідно до ст. 433 У ПК РФ. Така особа за рішенням суду може бути направлена ​​до психіатричної лікарні на примусове лікування.

^ Глава 22

Алкоголізм

Неухильне зростання захворюваності на алкоголізм у багатьох країнах світу, економічний і соціальний збиток, медичні наслідки залежності від алкоголю сприяють погіршенню стану здоров'я населення і вказують, що це захворювання належить до найважливіших соціально-біологічних проблем сучасності (Г. В. Морозов, 1978-2000; Н. Н. Іванець, 1990-2000 та ін).

Алкоголізм і пов'язані з ним важкі соціальні та медичні наслідки відображають дедалі більшу ситуацію.

^ 275 Глава 22. Алкоголізм

пію існуючу в усьому світі та в нашій країні (Н. Н. Іванець, 1995).

Однією з найбільш трагічних складових цієї ситуації є насильницька смертність внаслідок аутоагресивних та агресивних дій, отруєнь та нещасних випадків, а також значення проявів алкоголізму при смертності, при алкогольно-асоційованій соматичній патології, дорожньо-транспортних пригодах, побутового та виробничого алкоголізму.

Алкоголізм у соціальному значенні - неухильне споживання спиртних напоїв, що надає шкідливий впливна здоров'я, побут, працю та добробут суспільства. Алкоголізм у медичному сенсі - хронічне захворювання, що настає внаслідок частого, непомірного споживання спиртних напоїв та хворобливого пристрасті до них.

Алкоголізм характеризується прогредієнтним перебігом та сукупністю психічних та соматичних розладів, таких як патологічний потяг до алкоголю, абстинентний (похмільний) синдром, зміна картини сп'яніння та толерантності до алкоголю, розвиток характерних змінособистості, синдрому токсичної енцефалопатії. З певного етапу хвороби психопатологічні прояви поєднуються з невритами та хворобами внутрішніх органів (серцево-судинні захворювання, хвороби шлунково-кишкового тракту).

Перші описи зловживання алкоголем відносяться до глибокої давнини і представлені в пам'ятниках писемності, що збереглися. Ще в працях Аристотеля вказувалося, що пияцтво – це хвороба.

При визначенні алкоголізму С. С. Корсаков у 1901 р. розмежовував поняття «алкоголізм» та «пияцтво». Клінічна картина алкоголізму розглядалася їм у поступовій динаміці.

Зарубіжні автори акцентували увагу переважно на соціально-етичних сторонах проблеми алкоголізму та вважали хворих на алкоголізм особистостями, які внаслідок вживання алкоголю завдають шкоди самим собі, членам своєї сім'ї та суспільству в цілому.

Згідно з визначенням алкоголізму, даному ВООЗ, до страждаючих алкоголізмом належать ті особи, у яких пристрасть до нього призвела до виражених психічних розладів чи викликало як психічні, так і соматичні порушення, змінило взаємини з колективом та завдало шкоди

^ 276 Розділ ІІІ. Окремі форми психічних захворювань

суспільним та матеріальним інтересам цих осіб. Це визначення позбавлене розгорнутого медичного тлумачення і відбиває цілком типової для алкоголізму клінічної картини.

Багато сучасних авторів вважають неправильним вживання терміна «хронічний алкоголізм», на що вказували й експерти Комітету з проблем алкоголізму при ООН у 1955 р. На їхнє переконання, термін «алкоголізм» включає лише той стан, який розцінюється як хронічний. У зв'язку з цим правильне вживання терміна «алкоголізм» без додавання «хронічний», оскільки це зрозуміло.

Алкоголізм- це хвороба внаслідок зловживання алкоголем у таких дозах і з такою частотою, які призводять до втрати ефективності в роботі, порушення сімейних взаємин та суспільного життята до розладів фізичного та психічного здоров'я.

Алкоголізм відрізняється від побутового пияцтва чітко окресленими та біологічно обумовленими ознаками, хоча побутове пияцтво завжди передує алкоголізму. Побутове пияцтво, звичне зловживання алкоголем - це завжди порушення особистістю соціально-етичних правил. Внаслідок цього у профілактиці пияцтва вирішальне значеннямають заходи адміністративно-правового та виховного характеру. На відміну від пияцтва, алкоголізм є захворюванням, яке завжди вимагає застосування активних заходів медичного характеру, комплексу лікувально-реабілітаційних заходів.

Показник захворюваності на нейроінфекції становить близько одного випадку на 1 тис. Приблизно п'ята частина пацієнтів з наслідками нейроінфекції щорічно госпіталізується до психіатричних стаціонарів, а з хворих на інфекційні психози - близько 80%. Летальність у останній групі сягає 4–6%.

​	Існує думка, що деякі викликані саме вірусними інфекціями

Психічні порушення при вірусних інфекціях

Зазначені захворювання становлять переважну частину нейроінфекцій, так як більшість вірусів має високу нейротропність. Віруси можуть персистувати, тобто якийсь час перебувати в організмі безсимптомно. При «повільній інфекції» довготривалий періодхвороба протікає безсимптомно і лише потім проявляється та повільно прогресує. Відкриття повільних вірусів наприкінці ХХ ст. мало важливе значенняі психіатрії: клінічна картина таких хвороб часто визначається саме психічними порушеннями. З повільними вірусами пов'язують розвиток деяких форм деменції. При повільних інфекціях спостерігаються в основному дегенеративні зміни ЦНС і нерізко виражені запальні реакції на фоні імунного дефіциту (СНІД, підгострий склерозуючий паненцефаліт, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалія).

Останні 20 років із групи повільних інфекцій стали виділяти пріонні хвороби, у яких виявлено пріоновий білок. Це, наприклад, хвороба Крейтцфельда-Якоба, куру, синдром Герстманна-Штроуслер-Шайнкера, фатальна сімейна інсомнія. При вірусних захворюваннях в деяких випадках одночасно впливає кілька різних вірусів - це «вірусасоційовані» форми захворювань. Вірусні енцефаліти поділяють на первинні та вторинні. Первинні обумовлені першою зустріччю з новим вірусом. Вторинні пов'язані з активацією персистуючого вірусу. Вирішальну роль розвитку вірусного енцефаліту грає спадкова імунна недостатність. Поряд із дифузними при енцефалітах, особливо вірусних, часто спостерігаються і локальні поразки. Так, при енцефаліті Економо це поразка підкіркових структур (звідси картина паркінсонізму), при сказі - нейронів ніжок гіпокампа та клітин Пуркіньє мозочка, при поліомієліті - передніх рогів спинного мозку, при герпетичному енцефаліті - нижніх відділів скроневих частокіз симптоматикою пухлини мозку тієї ж локалізації.

1.Кліщовий (весняно-літній) енцефаліт.Це сезонне захворювання, що викликається арбовірусом. Зараження відбувається при укусі кліщем та аліментарним шляхом. Відзначається дифузна поразкасірої речовини мозку запального та дистрофічного характеру; трапляються і зміни судин. Гострий період хвороби проявляється у трьох варіантах: енцефалітичному, енцефаломієлітичному та поліомієлітичному. Останні два варіанти відрізняються від першого більшою виразністю неврологічної симптоматики. У вогнищах кліщового енцефаліту поширений і кліщовий системний бореліоз, або хвороба Лайма (викликається особливим збудником).

При енцефалітичному варіанті енцефаліту на початку хвороби спостерігаються головний біль, нудота, блювання, запаморочення. На другу добу наростають температура та загальнотоксичні явища: гіперемія обличчя, зіва, слизових оболонок, катаральні явища в трахеї та бронхах. З'являються менінгеальні симптоми. Виражені млявість, дратівливість, афективна лабільність, гіперестезія. У важких випадках розвиваються сопор чи кома.

При зменшенні оглушеності можуть бути делірій, страх, психомоторне збудження. У період реконвалесценції та у віддалений період можуть виникати церебрастіння, неврозоподібні, рідше – мнестико-інтелектуальні порушення, а нерідко – і епілептичні напади. З неврологічних порушень основними є мляві атрофічні паралічі м'язів шиї та плечового поясу, нерідко з бульбарними явищами. Рідше виникають спастичні моно-і геміпарези. Можливо і Кожевниковська епілепсія. При своєчасному початку лікування до 7-10-го дня настає поліпшення: психічні та неврологічні порушеннязазнають зворотний розвиток. При бульбарних порушеннях 1/5 хворих гине.

Прогредієнтні форми хвороби зумовлені персистуванням вірусу. Вони протікають як безсимптомно, і підгостро. У першому випадку виявляється затяжний астеноневротичний синдром із фіксацією уваги на хворобу. На віддалених етапах хвороби описані галюцинаторно-параноїдні психози. Найчастіше виявляються резидуальні психопатоподібні, пароксизмальні та інші порушення.

Лікування: антибіотики широкого спектрудії, антихолінестеразні препарати, вітаміни, симптоматичні засоби; в гострому періоді проводиться в інфекційної лікарні. Профілактика: вакцинація.

2. Японський енцефаліт.Викликається вірусом японського (комариного) енцефаліту. У СРСР після 1940 р. відзначені лише спорадичні випадки на Далекому Сході. Гостру стадію хвороби характеризують сплутаність свідомості та моторне збудження. Псигосп розвивається після нормалізації температури. Іноді психічні порушення випереджають появу неврологічних, загальномозкових та осередкових. На віддалених етапах хвороби можуть бути галюцинаторно-маячні та кататонічні розлади, розсіяна органічна симптоматика (Лукомський, 1948). Органічна деменція розвивається рідко.

3.Вілюйський енцефаліт.Встановлено, що виникає гніздовий енцефаломієліт з дис- та атрофічними змінамипаренхіми мозку; виявляються зміни периваскулярних просторів та оболонок мозку. Гострий період хвороби нагадує грип. Більш типова хронічна стадіяенцефаліту; поступово розвиваються деменція, мовні розлади та спастичні парези. Виділяється і психотична форма енцефаліту (Тазлова, 1974). У цьому спостерігаються різноманітні психотичні порушення (від нав'язливостей до аменції), поступово формується психоорганічний синдром. Важливо, що є можливість зворотного розвитку останнього.

4. Епідемічний енцефаліт, або летаргічний енцефаліт Економо.Викликається особливим вірусом, який передається краплинним та контактним шляхом. Гостра стадія хвороби починається через 4-15 днів після зараження. На тлі загальномозкових та загальнотоксичних проявів часто спостерігаються делірій, інші психотичні синдроми та збудження. Одночасно виявляються різноманітні гіперкінези та симптоми порушення черепно-мозкової іннервації. Поступово делірій змінюється порушенням свідомості (сомнолентність), вивести з якого хворих не вдається. При хронічній формі хвороби на тлі паркінсонізму та інших екстрапірамідних розладів виявляються такі психічні порушення, як патологія потягів, брадифренія, галюцинації, марення, депресії, метаморфопсії та багато інших. ін.

На віддалених етапах перебігу хвороби домінують явища паркінсонізму. Специфічного лікуванняне існує. У гострої стадіїхвороби рекомендують сироватку реконвалесцентів, дезінтоксикацію, кортикостероїди, АКТГ. При постенцефалітичному паркінсонізмі призначають артан, циклодол і т. п. Психотропні препарати використовують за показаннями та з великою обережністю (небезпека посилення екстрапірамідних симптомів!).

5.Сказ.Спорадичне захворювання. Переносниками вірусу сказу є собаки, рідше - кішки, борсуки, лисиці та інші тварини. Продромальний період хвороби починається через 2-10 тижнів і пізніше після зараження. Знижується настрій, з'являються дратівливість, дисфорії, короткі епізоди затьмарення створіння з галюцинаціями, але найчастіше – ілюзіями. Бувають страх, неспокій. У місці укусу іноді виникають парестезії та болі з іррадіацією до сусідніх зон тіла. Підвищуються рефлекси, тонус м'язів, температура. Стан пацієнтів погіршується, виникають головний біль, тахікардія, задишка, посилюються потої слиновиділення.

У стадії збудження домінують психічні порушення: збудження, агресія, імпульсивність та порушення свідомості (оглушеність, делірій, сплутаність). Типові гіперкінези гладкої мускулатури – спазми гортані та глотки з порушеннями дихання та ковтання, задишкою. Розвиваються загальномозкові порушення із загальною гіперестезією. Характерним є страх пити воду – гідрофобія. Наростання гіперкінезу та посилення спазму змінюються паралічами, судомними нападами, грубими порушеннями мови, явищами децеребраційної ригідності. Центральні порушенняВітальних функцій призводять хворих до загибелі. У щеплених від сказу осіб з істеричним характером можуть розвиватися конверсійні порушення, що нагадують симптоми сказу (парези, паралічі, порушення ковтання та ін.).

6.Герпетичні енцефаліти.Викликаються вірусами простого герпесутипів 1 і 2. Перший частіше веде до ураження мозку. При цьому виникає набряк мозку, з'являються точкові геморагії, осередки некрозу та ознаки дистрофії, набухання нейронів. Енцефаліти широко поширені і часто супроводжуються психічними порушеннями. Останні можуть виникати вже на початку хвороби та передувати розвитку неврологічної симптоматики. У типових випадках початок хвороби характеризується лихоманкою, помірною інтоксикацією, катаральними явищами у верхніх дихальних шляхах. Через кілька днів слідує новий підйом температури. Розвивається загальномозкова симптоматика: головний біль, блювання, менінгеальні симптоми, судомні напади.

Свідомість приголомшена, аж до коми. Стан оглушення часом переривається делірієм із збудженням та гіперкінезами. На висоті хвороби розвивається кома, наростають неврологічні порушення (геміпарези, гіперкінези, м'язова гіпертонія, пірамідні знаки, децеребраційна ригідність та ін.). У тих, хто вижив після тривалої коми, можуть розвиватися апалічний синдром і акінетичний мутизм. Етап відновлення триває до двох років і більше. На тлі поступового відновлення психічних функційіноді виявляється синдром Клювера-Бьюссі: агнозія, схильність брати предмети в рот, гіперметаморфоз, гіперсексуальність, втрата сорому та страху, деменція, булімія; нерідкі акінетичний мутизм, афективні коливання, вегетативні кризи.

У людей, які зазнали операції двостороннього видалення скроневих часток мозку, вперше описаний Тертьєном у 1955 р. У віддаленому періоді хвороби спостерігаються резидуальні симптоми енцефалопатії з астенічними, психопатоподібними та судомними проявами. Відомі випадки з біполярними афективними та шизофреноподібними розладами. Повне відновлення спостерігається у 30% пацієнтів. Шизофреноподібні порушення можуть спостерігатися і на ранніх етапахперебігу хвороби. Іноді виникають стани, подібні до фебрильної шизофренії. При лікуванні нейролептиками у деяких пацієнтів розвиваються мутизм, кататонічний ступор, а далі – аменція, яка веде до смерті. У діагностиці хвороби важливими є лабораторні дослідження, що вказують на наростання титрів антитіл до вірусу герпесу. Лікування: призначаються відарабін, ацикловір (зовіракс), кортикостероїди, з великою обережністю - психотропні препарати для симптоматичної терапії. За відсутності лікування летальність може становити 50–100%.

7. Грипозні енцефаліти.Респіраторні віруси грипу передаються повітряно-краплинним шляхом; можлива та плацентарна передача від матері плоду. Грип може протікати дуже важко, що призводить до розвитку енцефаліту. Нейротоксикоз з гемо- та ліквородинамічними явищами поєднується при цьому із запаленням в оболонках хоріоїдальних сплетень та паренхіми мозку. Ідентифікація грипозних енцефалітів заснована на виявленні високих титрів антитіл до вірусів у крові та лікворі. У гострій стадії хвороби на 3-7 добу з'являються рухові, чутливі розлади, оглушення свідомості, іноді до коми Оглушення може змінюватись збудженням з обманами сприйняття, а далі – коливаннями настрою, дисмнезією, астенією. При надгострих формах енцефаліту набряк мозку та порушення серцево-судинної діяльності можуть спричинити смерть. Лікування: антивірусні препарати(ацикловір, інтерферон, ремантадин, арбідол та ін.), сечогінні, дезінтоксикаційні засоби, симптоматичні, включаючи психотропні медикаменти. При активному лікуванні прогноз є сприятливим; це не відноситься, однак, до надгострого грипу.

На відміну від згаданих вірусних захворювань, приурочених зазвичай до певної пори року, зустрічаються і що спостерігаються різні сезони року. Це полісезонні енцефаліти. Вкажемо основні їх.

8. Енцефаліти при парагрипі.Це спорадична хвороба, що виникає у вигляді локальних спалахів, з поразкою верхніх. дихальних шляхів. Можуть бути, однак, гемо- та ліквородинамічні порушення, запалення м'якої мозкової оболонки та епендими шлуночків мозку, в гострому періоді захворювання спостерігаються загальномозкові та менінгеальні явища, симптоми токсикозу з судомними нападами, делірієм, галюцинаціями, ілюзіями. Відновлювальний періодвластиві минущі астенічні, вегетативні та мнестичні порушення. Прогноз сприятливий.

9. Енцефаліти при епідемічному паротиті.Захворювання передається повітряно-краплинним шляхом. Найчастіше зустрічається у дітей. Зазвичай спостерігається запалення у слинних та привушних залозах(«свинка»), але буває і в мозку, яєчках, щитовидній, підшлунковій та молочних залозах. При ураженні мозку виникає серозний менінгіт, рідше – менінгоенцефаліт. Для верифікації діагнозу потрібні серологічний та вірусологічне дослідження. На висоті розвитку менінгоенцефаліту відзначаються загальномозкові явища та порушення свідомості, зокрема делірій. Бувають епілептичні напади з постиктальним сутінковим затьмаренням свідомості. Кома трапляється рідко; після виходу з неї можливі психоорганічні явища. Захворювання у ранньому дитинствіможе спричинити затримку психічного розвитку, у віці старшого віку - патохарактерологічні реакції та психопатоподібна поведінка.

10. Кореві енцефаліти.Зустрічається часто й у різних вікових групах. У білому та сірих речовинмозку знаходять множинні геморагії, осередки демієлінізації; бувають ураження гангліозних клітин. Серозні менінгіти, енцефаліти, менінгоенцефаліти, енцефаломієліти та енцефалопатії виникають у 0,1% хворих. Зустрічаються також полірадикалоневритичний синдром, мієліти з пара- та тетрапарезами, тазовими та трофічними порушеннями, розладами чутливості На висоті розвитку енцефаліту можливі потьмарення свідомості, збудження, зорові обмани, агресія. У період відновлення спостерігаються зниження уваги, пам'яті, мислення, а також розгальмованість потягів та насильницькі явища. Якщо у гострому періоді була кома, у резидуальній стадії залишаються гіперкінези, судомний та астеноневротичний синдроми, відхилення у поведінці. Прогноз загалом сприятливий.

11.Рубеолярний енцефаліт.Зустрічається переважно у дітей. Вірус краснухи передається повітряно-краплинним та трансплацентарним шляхами. У гострому періоді хвороби на тлі токсичних та загальномозкових явищ можуть бути кома, сопор, неврологічні симптоми. На виході з гострого стану відзначаються епізоди збудження зі страхом та агресією, дещо пізніше виявляються гіпомнезія, насильницькі феномени, булімія, а також порушення мови та труднощі у листі та рахунку. Деякі з цих розладів зберігаються у резидуальному періоді. Після хвороби у ранньому дитинстві може бути затримка психічного розвитку.

12. Енцефаліти, спричинені вірусом вітряної віспи. У дорослих вірус вітряної віспи викликає оперізуючий лишай. Енцефаліт протікає відносно легко. Зазвичай переважають статико-координаційні порушення. Іноді бувають порушення свідомості, судомні напади, збудження та імпульсивні дії, а також неврологічні симптоми (геміпарези та ін.). Надалі іноді виявляється зниження пам'яті та мислення. Без лікування у резидуальному періоді можуть зберігатися судомні напади, затримка психічного розвитку, психопатоподібна поведінка.

13. Поствакцинальні енцефаліти.Розвиваються через 9-12 днів при вакцинуванні від натуральної віспи, зазвичай, у дітей 3-7 років. У 30-50% протікають важко, з летальним кінцем. На висоті розвитку хвороби спостерігаються порушення свідомості до тяжкої коми. Оглушеність перемежовується з похмурістю свідомості, збудженням, зоровими обманами. Часті судомні напади, паралічі, парези, гіперкінези, атаксія, випадання чутливості, тазові розлади. При адекватному лікуванні спостерігається повне або часткове відновленняпсихічні функції.

Як згадувалося, на цей час стали актуальними повільні вірусні інфекції.

14.До них в першу чергу відноситься синдром набутого імунодефіциту - СНІД.Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) викликає ураження імунної системи, а далі приєднуються різні вторинні або «опортуністичні» інфекції, а також злоякісні пухлини. ВІЛ є нейротропним ретровірусом, що передається статевим та шприцевим шляхами. Описано випадки передачі ВІЛ через ниркові трансплантати та при пересадці кісткового мозку.

Доведено і «вертикальну» передачу - від матері плоду. Інкубаційний періодтриває до п'яти років. Характерними для СНІДу є значна частота та різноманітність вторинних інфекцій та захворювань, таких як пневмонії, криптококоз, кандидоз, атиповий туберкульоз, цитомегалія та герпес, грибки, гельмінти, пухлини (наприклад, саркома Капоші), часто токсоплазм. З самого початку виникають тривала лихоманка, анорексія, виснаження, діарея, диспное та ін, і все це на тлі різкої астенії. Дистрофія мозку з атрофією, губчастістю та демієлінізацією часто поєднується із запальними змінами в результаті. герпетичного енцефаліту, менінгіту та ін. Вірус виявляється в астроцитах, макрофагах, лікворі. На початку хвороби домінують астенія, апатія та аспонтанність.

Поступово розвиваються симптоми когнітивного дефіциту (погіршення уваги, пам'яті, розумової продуктивності, сповільненість психічних процесів). Можуть бути деліріозні епізоди, кататонічні прояви, окремі марення ідеї. Під час розгорнутих порушень типова деменція. Виникають також нетримання афекту, регрес поведінки із розгальмованістю потягів. Деменція з моріоподібною поведінкою характерна для ураження лобової кори, спостерігаються також різні неврологічні симптоми (скутість, гіперкінези, астазія та ін.). Через кілька місяців з'являються глобальне дезорієнтування, кома, а потім настає смерть. Багато хворих не доживають до деменції. Психози з галюцинаціями, маренням, манією відзначені у 0,9% ВІЛ-інфікованих.

Дуже часті психогенні депресіїіз суїцидними тенденціями; зазвичай це реакції на хворобу та остракізм. Етіотропне лікування зводиться до призначення азидотімедину, дидезоксициліну, фосфонофомату та ін. препаратів. Застосовується також генцикловір. У перші 6-12 місяців рекемендують зидовудін (інгібітор реплікації ВІЛ). Симптоматичне лікування полягає у призначенні ноотропів, вазоактивних та седативних засобів, антидепресантів, нейролептиків (останніх - для корекції поведінки) Реалізуються, крім того, спеціальні програми соціальної, психологічної та психотерапевтичної допомоги, терапії соматичної патології.

15. Підгострий склерозуючий паненцефаліт.Інші його назви: лейкоенцефаліт Ван-Богарта, вузликовий паненцефаліт Петте-Дерінга, енцефаліт із включеннями Даусона. Збудник хвороби подібний до вірусу кору. Мозкова тканина може персистувати. У мозку хворих знаходять гліозні вузлики, демієлінізацію у підкіркових структурах, особливі ядерні включення. Хвороба зазвичай розвивається у віці 5-15 років. Перша її стадія триває 2-3 місяці. Спостерігаються дратівливість, порушення сну, тривога, а також психопатоподібні явища (догляди з дому, безцільні вчинки та ін.).

До кінця стадії наростає сонливість. Виявляються дизартрія, апраксія, агнозія, губиться пам'ять, знижується рівень мислення. Друга стадія представлена ​​різними гіперкінезами, дискінезіями, генералізованими нападами та нападами типу клювання. Виражено деменцію. Третя стадія настає через 6-7 місяців і характеризується гіпертермією, тяжкими порушеннями дихання та ковтання, а також насильницькими явищами (крику, сміху, плачу). У четвертій стадії виникають опістотонус, децеребраційна ригідність, сліпота, згинальні контрактури. Хворі живуть трохи більше двох років. Підгострі і хронічні форми хвороби зустрічаються рідше, розвиток деменції відбувається на тлі апраксії, дизартрії, гіперкінезів та інших неврологічних симптомів.

16. Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія. Розвивається на фоні інших захворювань із імунодефіцитом. Викликається двома штамами вірусів групи папова. У латентному стані вони мають 70% здорових людей, активуючись при зниженні імунітету частіше в осіб старше 50 років У мозку хворих знаходять дегенеративні зміни та ознаки демієлінізації. Захворювання характеризує недоумство з афазією, що швидко розвивається. Можуть бути атаксія, геміпарези, випадання чутливості, сліпота та судоми. При КТ-дослідженні виявляються осередки зниженою щільністюмозкової, особливо білої речовини.

Окрему групу становлять пріонні хвороби.

17.Особливо актуальною є хвороба Крейтцфельдта-Якоба.Викликається інфекційним білком - пріоном, може виникати при вживанні м'яса корів, овець і кіз, що стали носіями цього білка. Захворювання рідкісне (одне на 1 млн осіб). Виявляється недоумством, атаксією, міоклоніями, що швидко розвивається. Типові трифазні хвилі на ЕЕГ. На початковій стадії хвороби можуть бути ейфорія, галюцинації, марення, кататонічний ступор. Упродовж року хворі гинуть. Залежно від топіки ураження мозку розрізняють кілька форм хвороби. Класичною є дискінетична – з деменцією, пірамідними та екстрапірамідними симптомами.

Куру або «регочуча смерть» - зниклий тепер пріонний захворювання з деменцією, ейфорією, насильницькими криками і сміхом, що веде через 2-3 місяці до смерті. Вперше виявлено у папуасів Нової Гвінеї. Зустріч Герстмана-Штреусслера-Шайнкера, що зустрічається в середньому віці з частотою один випадок на 10 млн осіб, проявляється в основному неврологічними симптомами. Деменція розвивається який завжди. Фатальна сімейна інсомнія проявляється некурабельним безсонням, порушеннями уваги та пам'яті, дезорієнтуванням та галюцинаціями. Спостерігаються, крім того, гіпертермія, тахікардія та гіпертензія, гіпергідроз, атаксія та інші неврологічні симптоми. Як і обидві останні форми хвороби, пов'язана зі спадковою схильністю.

Психічні розлади при інфекційних захворюваннях

Психіатрія / Психічні порушенняпри інфекційних захворюваннях

Психічні порушення при інфекційних захворюванняхдуже різні. Це пов'язано з природою інфекційного процесу, з особливостями реагування на центральну інфекцію. нервової системи.

Псигози, що виникають у результаті загальних гострих інфекцій, відносяться до симптоматичних. Психічні порушення мають місце і за так званих інтракраніальних інфекцій, коли інфекція безпосередньо вражає мозок. В основі інфекційних психозів лежать різноманітні психопатологічні явища, що належать до так званих екзогенних типів реакцій (Бонгеффер, 1910): синдроми порушеної свідомості, галюциноз, астенічний та корсаківський синдроми.

Психози як за загальних, і при інтракраніальних інфекціях протікають:

1) у формі транзиторних психозів, що вичерпуються синдромами затьмарення свідомості: делірій, аменція, оглушення, сутінкове затьмарення свідомості (епілептиформне збудження), онейроїд;
2) у формі затяжних (протрагованих, пролонгованих) психозів, що протікають без порушення свідомості (перехідні, проміжні синдроми), до них відносяться: галюциноз, галюцинаторно-параноїдний стан, кататоноформний, депресивно-параноїдний, маніакально-ейфоричний стан, апатичний конфабулоз;
3) у формі незворотних психічних розладів із ознаками органічної поразкицентральної нервової системи – корсаковський, психоорганічний синдроми.

Так звані Транзиторні психози - скороминущіі не залишають після себе жодних наслідків.

Делірій- Найпоширеніший тип реагування центральної нервової системи на інфекцію, особливо в дитячому та молодому віці. Делірій може мати особливості, що залежать від характеру інфекції, віку хворого, стану центральної нервової системи. При інфекційному делірії свідомість хворого порушено, він не орієнтується в навколишньому, на цьому фоні виникають рясні зорові ілюзорні і галюцинаторні переживання, страхи, ідеї переслідування. Делірій посилюється надвечір. Хворі бачать сцени пожежі, загибелі, руйнування, страшних катастроф. Поведінка і мова обумовлені галюцинаторно-маячними переживаннями. У формуванні галюцинаторно-маячних переживань при інфекційному делірії велику роль відіграють хворобливі відчуттяу різних органах (хворому здається, що його четвертують, ампутують ногу, прострілюють бік тощо). Під час психозу може виникнути симптом двійника. Боляче здається, що поруч з ним знаходиться його двійник. Як правило, делірій проходить через кілька днів, причому спогади про пережите частково зберігаються. У несприятливих випадках інфекційний делірій протікає з дуже глибоким затьмаренням свідомості, з різко вираженим збудженням, що набуває характеру безладного метання (іноді муситируючий делірій), і закінчується летально. Прогностично несприятливим є збереження подібного стану при падінні температури.

Аменція- Інший досить частий виглядреагування на інфекцію, при якому має місце глибоке затьмарення свідомості з порушенням орієнтування в навколишньому та власної особистості. Зазвичай розвивається у зв'язку з тяжким соматичним станом. У картину аменції входять: порушення свідомості, різке психомоторне збудження, галюцинаторні переживання. Аменції властива беззв'язок мислення (інкогеренція) і розгубленість. Порушення досить одноманітне, обмежене межами постелі. Хворий безладно кидається з боку в бік (яктація), здригається, витягується, іноді прагне кудись бігти і може кинутися до вікна, відчуває страх, мова безладна. Такі хворі потребують суворого нагляду та догляду. Вони, як правило, відмовляються від їжі, швидко худнуть. Нерідко у клінічній картині психозу перемішані елементи делірію та аменції.

Значно рідше до транзиторних психозів відносяться амнестичні розлади у вигляді короткочасної ретроградної або антероградної амнезії - на якийсь час з пам'яті зникають події, які передували захворюванню або мали місце після гострого періоду хвороби. Інфекційний психоз змінюється астенією, яка визначається як емоційно гіперстетична слабкість. Цей варіант астенії характеризується дратівливістю, плаксивістю, різкою слабкістю, непереносимістю звуків, світла тощо.

Затяжні (протраговані, пролонговані) психози.Ряд загальних інфекційних захворювань за несприятливих обставин може набувати затяжного і навіть хронічного перебігу. Психічні розлади у хворих на хронічні інфекційні захворювання зазвичай з самого початку протікають без затьмарення свідомості у вигляді так званих перехідних синдромів. Як уже вказувалося, ця форма психозу також є оборотною. Закінчуються вони зазвичай тривалою астенією.

Клінічна картина протрагованих інфекційних психозів досить мінлива. Пригніченість з безглуздими ідеями відносини, отруєння, т. е. депресивно-маячний стан, може змінитися маніакально-ейфоричним з підвищеним настроєм, балакучістю, настирливістю, метушливістю, переоцінкою власних можливостей і навіть ідеями величі. Надалі можуть з'явитися ідеї переслідування, іпохондричний марення, галюцинаторні переживання, конфабуляції при перехідних психозах зустрічаються рідко. Усі психопатологічні розлади при протрагованих психозах супроводжуються вираженим астенічним синдромомз явищами подразливої ​​слабкості, а також нерідко депресивно-іпохондричними розладами.

За редакцією професора М. В. Коркіна.