Відновлення прохідності дихальних шляхів. Методи відновлення прохідності дихальних шляхів
Відновлення прохідності дихальних шляхів необхідне проведення успішних реанімаційних заходів. Порушення прохідності дихальних шляхів може бути пов'язане з розслабленням м'язів та западанням язика, попаданням у них блювотних мас, води, з надмірним утворенням слизу, а також з чужорідними тілами.
Якщо постраждалий перебуває в положенні лежачи на спині і непритомний, то ймовірно западання кореня язика. І тут штучне дихання буде безрезультатним. Для відновлення прохідності дихальних шляхів потрібно покласти одну руку на голову потерпілому в області росту волосся, а другою рукою захопити його підборіддя. Потім, натискаючи на голову, закинути її першою рукою і вивести підборіддя вперед другою рукою.
Рот постраждалого при цьому відкриється. Потім вказівний та середній пальці лівої руки вводять у рот і досліджують ротову порожнину. При необхідності видаляють сторонні тіла. Для видалення слизу, крові та іншого можна обмотати пальці. Для видалення рідини (води, вмісту шлунка, крові) з дихальних шляхів використовують дренажне становище.
Потрібно потерпілого повернути на бік, зберігаючи при цьому існуюче становище його голови та тулуба щодо один одного. Таке положення сприяє відтоку рідини через ніс та рот. Потім її залишки можна видалити відсмоктувачем, гумовим балончиком, протерти в роті серветкою. Змінювати положення потерпілого не слід при травмі хребта у шийному відділі.
При застряванні сторонніх тіл у глотці видаляють їх вказівним пальцем. Його глибоко просувають у ротовій порожнині постраждалого язиком. Потім, зігнувши палець, підчіпають сторонній предмет і виштовхують його назовні. Цей прийом слід виконувати обережно, ніж просунути сторонній предмет ще вглиб.
При застряванні в гортані або трахеї великих сторонніх тіл виробляють трахеостомію. Роблять через передню поверхню шиї розріз трахеї та введення через нього в трахею порожнистої трубки. Таку маніпуляцію зазвичай виконують за умов стаціонару. Після відновлення прохідності дихальних шляхів можна приступити до штучного дихання та непрямого масажу серця.
Штучне дихання проводиться при зупинці, важкої кисневої недостатності, що нерідко буває при травмах голови та шиї, гострих отруєннях і т. п. При зупинці дихання людина втрачає свідомість, обличчя її синіє. Зупинка дихання визначається по відсутності рухів грудної клітки постраждалого з допомогою накладення неї долоні. При вислуховуванні легень фонендоскопом дихальні шуми також не визначаються.
Для виконання штучного дихання треба укласти потерпілого на спину, максимально закинути голову назад для профілактики западання язика. Існують дві методики штучного дихання: з рота в рот та з рота в ніс. Якщо з якихось причин не можна зробити видих хворому в рот, наприклад, його зуби сильно стиснуті або є травма губ або кісток лицьової частини, то йому затискають рот і роблять видих в ніс.
Перед тим як проводити штучне дихання, потрібно взяти носову хустку або будь-який інший шматок нещільної тканини, краще – марлі, як прокладку при проведенні штучного дихання. Той, хто надає допомогу, постає праворуч від постраждалого. Якщо людина лежить на підлозі, необхідно стати поруч з нею на коліна. Порожнину рота очистити від слизу, крові та іншого стороннього вмісту, потім накрити рот підготовленою чистою хусткою або марлевою серветкою.
Лівою рукою треба вивести за кути нижню щелепу постраждалого вперед таким чином, щоб нижні зуби виявилися попереду верхніх, а правою рукою затиснути йому носа. Зробивши глибокий вдих, що допомагає людина, обхопивши ротом губи потерпілого, через серветку робить йому в рот максимальний енергійний видих. Причому дуже важливо створити щільний контакт із губами потерпілого. Якщо цього не зробити, то повітря, що вдихається в нього, йтиме через куточки рота, а якщо не затиснути ніс - то через нього. Тоді всі зусилля пропадуть задарма.
Штучне дихання можна проводити з використанням повітроводу (S-образної трубки). Її вводять у ротову порожнину потерпілого та однією рукою притримують разом із підборіддям, іншою рукою затискають ніс. Пасивний вдих потерпілого має тривати приблизно 1 секунду. Після чого той, хто надає допомогу, звільняє рот хворого і розгинається. Пасивний видих потерпілого повинен бути в 2 рази довшим за вдих, близько 2 секунд. В цей час надає допомогу робить 1-2 невеликих звичайних вдиху видиху для себе.
У ході реанімаційних заходів за хвилину здійснюють 10–15 вдування повітря в рот або ніс потерпілого. Якщо штучне дихання проводять правильно і повітря надходить у його легені, то буде помітно рух грудної клітки. Якщо її рухи недостатні, це говорить про те, що або у хворого западає мова, або занадто малий об'єм повітря, що вдихається.
Поруч із початком штучного дихання перевіряють наявність скорочень. Якщо вони відсутні, одночасно зі штучним диханням проводять непрямий масаж серця.
Показаннями до проведення непрямого масажу серця є його зупинка, життєзагрозливі порушення серцевого ритму (фібриляції). Постраждалого укладають на спину на тверду поверхню (підлога, асфальт, довгий стіл, жорсткі ноші), закидають його голову. Визначають наявність чи відсутність дихання, серцебиття. Потім той, хто надає допомогу, встає ліворуч від постраждалого або опускається на коліна, якщо постраждалий лежить на землі.
Долоню лівої руки він кладе на нижню третину його грудини, а поверх неї – долоню своєї правої руки. Ліва рука розташовується вздовж грудини, права – впоперек. Натискає на грудину досить сильно - так, щоб вона прогнулась на 5-6 см, на мить затримується в цьому положенні, після чого швидко відпускає руки. Частота натискань повинна становити 50–60 за 1 хвилину. Через кожні 15 натискань роблять 2 часті вдихи потерпілому методом «рот в рот» або «рот в ніс».
Ознаками ефективності непрямого масажу серця є звуження раніше розширених зіниць, поява серцебиття, самостійного дихання. Масаж проводиться до відновлення серцевої діяльності, появи чіткого на артеріях кінцівок.
Якщо протягом 20 хвилин досягти цього не вдалося, слід припинити реанімаційні заходи і засвідчити смерть потерпілого. Якщо у надає першу допомогу є товариш, то оптимальним буде одночасне проведення непрямого масажу серця та штучного дихання у співвідношенні 3:1 – 5:1, тобто на 3–5 масажних рухів у ділянці грудини – 1 вдих.
За матеріалами книги "Швидка допомога в екстрених ситуаціях".
Кашин С.П.
54. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів у дітей
Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів в дітей віком. У хворого, що у несвідомому стані, обструкція ВДП, насамперед, обумовлена западінням мови. Крім того, при положенні на спині виступає потилиця може сприяти згинання шиї, і вхід у дихальні шляхи буде закритий. Тому забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів є основним завданням лікаря догоспітального етапу.
Механізм обструкції дихальних шляхів у положенні дитини на спині
Для відновлення прохідності дихальних шляхів необхідно виконати «потрійний прийом» Сафара, який включає три етапи:
1) закинути (розігнути) голову;
2) відкрити рота пацієнта;
3) висунути нижню щелепу і видалити всі видимі сторонні тіла (уламки зубів, слиз, блювотні маси тощо).
Забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути виконане застосуванням маневру розгинання голови з виведенням підборіддя.
Розгинання голови в атлантопотиличному суглобі з виведенням підборіддя.
1. Покладіть одну руку на чоло дитини і плавно розгинайте голову назад, переміщуючи її в нейтральну позицію. Шия при цьому буде трохи розігнута.
2. Надмірне перегинання небажано, тому що шийний відділ хребта вигинається і зміщує горло допереду.
3. Одночасно з розгинанням голови розмістіть пальці іншої руки над кістковою частиною нижньої щелепи, біля підборіддя. Посуньте нижню щелепу вгору і на себе, щоб відкрити дихальні шляхи. Будьте обережні, щоб не закрити губи і рота або не зрушити м'які тканини під підборіддя, тому що такі дії можуть швидше закрити, ніж відкрити дихальні шляхи.
4. Якщо є гіперсалівація, блювання або стороннє тіло, видаліть їх.
Маневр виведення нижньої щелепи та мови.
Для висування нижньої щелепи необхідно обхопити II – V або II – IV пальцями обох рук з двох сторін кути нижньої щелепи потерпілого та силою потягнути її вперед та вгору. Великими пальцями, які за даної техніки залишаються вільними, можна відтягнути верхню губу.
У разі необхідності видалення стороннього тіла у пацієнта непритомний треба вивести вперед нижню щелепу разом з язиком.
Щоб виконати цей маневр, потрібно:
- переконатися, що дитина непритомна;
- ввести великий палець у рот пацієнта та розмістити два або три пальці із зовнішнього боку щелепи;
- стиснути язик і нижню щелепу між великим та іншими пальцями та вивести її вперед та вгору;
- швидко оглянути рот;
- при блюванні, гіперсекреції, наявності крові, фрагментів зубів чи стороннього тіла видалити їх.
При правильному положенні дитини, що забезпечує прохідність дихальних шляхів, зовнішній слуховий прохід та плече розташовані на одному рівні
Відновлення та підтримання прохідності дихальних шляхів при підозрі на травму голови та шиї.
Якщо пацієнт має травму голови і шиї, дуже важливо іммобілізувати шийний відділ хребта і адекватно відкрити дихальні шляхи маневром виведення щелепи. Розгинання голови з виведенням підборіддя задля забезпечення прохідності повітроносних шляхів у разі не рекомендується, оскільки переміщення шиї може посилити ушкодження.
При підозрі на пошкодження шийного відділу хребта слід виконати висування нижньої щелепи без закидання голови. В даному випадку це найбезпечніший метод, який дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів при нерухомій шиї.
Оцінка ефективності дихання після відновлення прохідності дихальних шляхів.
Після відновлення прохідності дихальних шляхів необхідно переконатись у наявності адекватного дихання у дитини. З цією метою протягом не більше 10 секунд необхідно оцінити екскурсії грудної клітки і живота, відчути рух повітря біля рота і носа дитини, почути потік повітря з рота, що видихається. Можна вислухати дихальні шуми над дихальними шляхами, що дозволить визначити рівень порушення дихання в дитини.
Якщо дитина адекватно дихає, вона не має жодних ознак травми і їй не потрібно проведення штучного дихання або інших прийомів СЛР, то необхідно повернути її на бік у так зване відновлювальне положення.
Відновне становище, що дозволяє підтримувати прохідність дихальних шляхів
Це положення дозволяє підтримувати дихальні шляхи у прохідному стані.
Щоб перемістити дитину у відновне становище. необхідно одночасно повернути голову, плечі та тіло пацієнта на бік. Ногу дитини, яка перебуватиме зверху, необхідно зігнути та висунути коліно вперед, що зробить становище стійким.
Це положення допомагає підтримувати дихальні шляхи в прохідному стані, стабілізує шийний відділ хребта, мінімізує ризик аспірації, обмежує тиск на кісткові виступи та периферичні нерви, уможливлює спостереження дихальних рухів дитини та її зовнішнього вигляду (включаючи колір слизових оболонок губ), а також забезпечує до пацієнта до виконання медичних втручань.
У разі неадекватного самостійного дихання потрібне проведення штучного дихання.
Відновлення прохідності дихальних шляхів є важливим етапом, без якого немислимо здійснювати ефективну серцево-легеневу реанімацію.
Причини порушення прохідності дихальних шляхів такі: западання язика, наявність слизу, мокротиння, блювотних мас, крові, сторонні тіла.
Вибір методу відновлення прохідності дихальних шляхів залежить від рівня непрохідності та обставин виникнення непрохідності.
Алгоритм ДІЇ:
1. Укласти хворого на жорстку основу, розстебнувши одяг, що стискує.
2. Поверніть голову хворого на бік.
3. Пальцем, обгорненим носовою хусткою або марлею, очистіть ротову порожнину від слизу, блювотних мас, крові, мокротиння.
4. Для цього можна скористатися звичайною гумовою грушею, попередньо обрізавши її тонкий кінець, або електровідсмоктувачем.
5. За наявності видаліть у хворого знімні зубні протези.
6. За наявності сторонніх тіл 2 – 3 пальцями, як пінцетом, постарайтеся захопити та видалити стороннє тіло /якщо це можливо/.
7. Підведіть праву руку під шию, а ліву покладіть на чоло, і закиньте голову хворого / відігніть взад/.
8. Під лопатки підкладіть валик. У такому положенні язик піднімається вгору і відходить від задньої стінки глотки. Таким чином, усувається перешкода на шляху повітря та просвіт дихальних шляхів невеликий.
Дані заходи необхідні тому, що в положенні на спині та розслаблених м'язах просвіт дихальних шляхів зменшується, а корінь язика закриває вхід у трахею.
ШТУЧНА ВЕНТИЛЯЦІЯ ЛЕГКИХ / ШВЛ /.
ШВЛ проводять шляхом активного вдування повітря в легені потерпілого.
Завдання ШВЛ – замістити втрачений чи ослаблений обсяг вентиляції легеневих альвеол.
ШВЛ може бути здійснена кількома способами. Найпростіший із них – штучна вентиляція легень за способом «з рота в рот» або «з рота в ніс».
Алгоритм ДІЇ:
1. Забезпечте прохідність дихальних шляхів.
2. Великим і вказівним пальцями руки, що знаходиться на лобі хворого, затисніть ніс і проведіть ШВЛ способом «з рота до рота».
3. Зробіть глибокий вдих.
4. Щільно притиснувши свій рот до ізольованого марлевою серветкою (або хусткою) рота хворого, зробіть глибокий енергійний видих у його дихальні шляхи. Постарайтеся вдмухати великий об'єм (близько 1 л) повітря, щоб добре розправилася грудна клітка.
5. Потім усуньте, утримуючи голову хворого в закинутому положенні, і дайте можливість здійснитися пасивному видиху.
6. Як тільки грудна клітка опуститься і прийме початкове положення, цикл повторіть.
Запам'ятайте! Тривалість вдиху має бути коротшою за видих за часом у 2 рази. Частота вдування в середньому повинна дорівнювати 15 - 20 за хвилину.
При проведенні ШВЛ способом "з рота в ніс" положення хворого таке ж, але при цьому рот хворого закривають і одночасно зміщують нижню щелепу вперед для запобігання западання язика. Вдування виробляють через ніс хворого.
КРИТЕРІЙ ЕФЕКТИВНОСТІ ІВЛ.
1. Синхронне з вдуванням розширення грудної клітки.
2. Вислуховування і відчуття рух струменя, що вдується при вдиху.
УСКЛАДНЕННЯ ШВЛ.
Попадання повітря у шлунок, внаслідок чого відбувається здуття надчеревної області. Це може призвести до регургітації вмісту шлунка, тобто. пасивному затіканню вмісту шлунка у дихальні шляхи.
НЕПРЯМИЙ / ЗАКРИТИЙ/ МАСАЖ СЕРЦЯ.
Серце розташоване між задньою поверхнею грудини та передньою поверхнею хребта, тобто. між двома твердими поверхнями. Зменшуючи простір між ними, можна стиснути область серця та викликати штучно систолу. При цьому кров із серця викидається у великі артерії великого та малого кіл кровообігу. Якщо натискання припинити, то стиснення серця припиниться і кров засмоктується до нього. Це штучна діастола.
Ритмічне чергування стиснутої грудної клітини та припинення натискання замінює серцеву діяльність, що забезпечує необхідне натискання, замінює серцеву діяльність, що забезпечує необхідний кровообіг в організмі. Це так званий непрямий масаж серця – найпоширеніший метод пожвавлення, який здійснюється одночасно з ШВЛ.
Алгоритм ДІЇ:
1. Хворого покладіть на тверду основу / підлогу, землю, операційний стіл, каталку, ліжко з твердою основою і т.д./
2. Встаньте збоку від хворого і розташуйте долоні на нижній третині грудини на 2 поперечних пальця / 1,5 - 2,5 см / вище мечоподібного відростка. Долоня правої кисті розташуйте перпендикулярно осі грудини, долоню лівої руки - на тильну поверхню під кутом 90 градусів до основи правої кисті. Обидві кисті приведені в положення максимального розгинання, пальці не повинні торкатися грудної клітки.
3. Зусиллям всього тіла за допомогою рук / руки під час масажу повинні залишатися прямими / поштовхом ритмічно натискайте на грудину, щоб вона прогнулась на 4 - 5 см. У положенні максимального прогину її потрібно утримувати трохи менше 1 сек. Потім тиск припиніть, але долоні від грудини не відривайте. Число натискань на грудину повинно дорівнювати в середньому 60 - 70 за хвилину.
КРИТЕРІЙ ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАКРИТОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ.
1. Зміна кольору шкірних покривів / вони стають менш блідими, сірими, ціанотичними
2. Звуження зіниць із появою реакцію світ.
3. Поява пульсу на великих артеріях /сонних, стегнових, променевих/.
4. Поява АТ лише на рівні 60 – 80 мм рт.ст.
5. Подальше відновлення самостійного дихання.
УСКЛАДНЕННЯ ЗАКРИТОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ
Перелом ребер та грудини з пораненням серця, легені та плеври та розвиток пневмо – та гемотораксу.
ПРИМІТКА:
При пожвавленні однією людиною:
Забезпечивши прохідність дихальних шляхів, роблять 2 вдування в легені і потім 15 натискань на грудину / співвідношення 2: 15/.
ПРИ ОЖИВАННІ ДВОМА ЛЮДЬМИ,
Один надає допомогу виробляє ШВЛ, інший - масаж серця у співвідношенні 1 вдих - 5 натискань на грудину / 1:5 /.
Обов'язковою умовою ефективності є припинення вдування в момент натискання на грудину і, навпаки, не потрібно робити масаж, коли вдування.
Щоб відновити прохідність дихальних шляхів, необхідно відкрити рот постраждалого і очистити ротоглотку Для цього у постраждалого, що знаходиться в положенні лежачи на спині, зміщують нижню щелепу донизу, натискаючи великими пальцями на підборіддя, а потім за допомогою трьох пальців, поміщених на кутах щелепи, висувають її вперед (потрійний прийом). Дно ротової порожнини, корінь язика і надгортанник змішають допереду, відкриваючи вхід у гортань. Перерозгинання голови збільшує ефективність цього прийому. Дуже важливо утримувати голову у такому положенні.
Щоб у постраждалого не закривався рот, потрібно помістити йому між щелепами розпірку (згорнуту хустку, пробку тощо). Роторозширювач використовують лише при вираженому тризмі і тих випадках, коли неможливо відкрити рот за допомогою зазначених прийомів. Застосування мовоутримувача виправдане лише в окремих випадках, наприклад, при переломах шийного відділу хребта, коли не можна закинути голову назад або надати постраждалому безпечне положення.
Якщо для очищення ротоглотки немає пристроїв, видалення мокротинняі стороннього вмісту (блювотні маси, тин. пісок і т.д.) виробляють пальцем, обгорнутим матерією. Мокрота, що зазвичай накопичується в ретро-фарингеальному просторі, легко видаляється відсмоктуванням, особливо якщо процедура проводиться під контролем прямої ларингоскопії.
За відсутності будь-яких пристроїв відновити прохідність дихальних шляхів під час нападу мови можна за допомогою спеціального прийому (див. рис. 32.2), який полегшує також евакуацію вмісту з ротової порожнини. Для попередження заходження мови постраждалого укладають на бік чи живіт.
Якщо необхідно транспортувати потерпілого у положенні на спині, слід покласти йому під плечі валик або утримувати висунуту нижню щелепу руками. Можна захопити мову пальцями (через марлю). Якщо все зроблено правильно, відновлюється спонтанне дихання. Для попередження заходження мови найефективніше застосування повітроводів (рис. 35.1). Найчастіше використовують гумові або пластмасові повітроводи, форма яких відповідає кривизні поверхні мови. Повітропровід повинен бути досить довгим і широким. Один його кінець повинен знаходитися в гортанній частині глотки між коренем язика і задньою поверхнею ротоглотки, а інший, що має щиток, поміщають між зубами і фіксують ниткою. Внутрішній діаметр повітроводу повинен бути достатнім для забезпечення нормального спонтанного дихання та введення катетера для відсмоктування. Не слід використовувати короткий та недостатньо широкий повітропровід. Якщо виникають труднощі при введенні повітроводу, його слід повернути вигином вгору і, провівши між зубами, повернути в роті у правильне положення. При необхідності ШВЛ краще застосовувати S-подібний повітропровід, що має нефіксований гумовий щиток, який дозволяє регулювати глибину введення повітроводу в ротоглотку (рис. 35.2).
Мал. 35.1.Види повітроводів.
а -Гвсдслла; б - S-подібний; в - Мейо; г - носовий.
Мал. 35.2. Застосування повітроводів.
а - визначення довжини повітроводу; б - положення повітроводу: 1 - ротового, 2 - носового, 3 - неправильне.
Видалення сторонніх тіл з дихальних шляхів.При попаданні в дихальні шляхи твердих сторонніх тіл слід зробити 4 удари в міжлопатковій ділянці, 4 сильні поштовхи в епігастральній ділянці (прийом протипоказаний при вагітності), допоміжне ручне дихання шляхом здавлювання грудної клітки. Надання першої допомоги завершують, підчепивши пальцем стороннє тіло біля входу в горло і вилучивши його.
Постуральний дренаж та допоміжний кашель.Якщо хворий у несвідомому стані і сталася аспірація води, крові або інших рідин, слід застосовувати дренаж положенням, використовуючи силу тяжкості для полегшення евакуації рідини з бронхів трахею, а потім гортань. У найбільш важких і гострих випадках ефективний дренаж дихальних шляхів забезпечується в положенні хворого з опущеним головним і піднятим кінцем ножем, а також при поворотах його з боку на бік. Ефективність дренажу становищем зростає при використанні перкусії та допоміжного кашлю. Зрозуміло, що постраждалого з множинними тяжкими ушкодженнями, особливо з переломами хребта та черепа, повертати не можна.
У разі утоплення першим прийомом надання допомоги на березі служить піднесення таза для звільнення шлунка та дихальних шляхів від води. При транспортуванні такого потерпілого можна покласти на бік із піднятим тазом, опустивши його головну частину.
Якщо при дихальній недостатності, обумовленій емфіземою легень, бронхітом та астматичним станом, збережено спонтанне дихання та прогресує обструкція бронхів, рекомендується викликати допоміжний кашель, різко стискаючи нижню половину грудної клітки під час видиху синхронно із кашльовими рухами. Як постуральний дренаж, так і допоміжний кашель проводять при спонтанному диханні до початку ШВЛ. Допоміжний кашель протипоказаний при черепно-мозковій травмі через підвищення внутрішньочерепного тиску, при травмі шийного та грудного відділів хребта, оскільки можливий параліч. При травмі хребта потрібне лише поздовжнє витягування. Повороти хворого без правильної іммобілізації можуть спричинити зміщення хребців та компресію спинного мозку. Якщо хворий не може відкашлятися самостійно або кашльова напруга становить для нього небезпеку, потрібно провести інтубацію трахеї з подальшим відсмоктуванням вмісту з трахеї та бронхів.
Існують певні правила відсмоктування вмісту з дихальних шляхів, які необхідно дотримуватись навіть в екстреній ситуації. Важливо, щоб катетер був стерильним, тому краще використовувати одноразові катетери. Спочатку перевіряють герметичність та правильність з'єднань усієї системи відсмоктування. Необхідно повністю евакуювати мокротиння з верхніх дихальних шляхів. У потерпілого, що лежить на спині, мокротиння зазвичай накопичується у ретрофарингеальному просторі. Найкращий метод відсмоктування – за допомогою ларингоскопа та візуального контролю. При відсмоктуванні катетер через ніс вводять через нижній носовий хід до задньої стінки глотки швидким рухом при вимкненому відсмоктуванні. Потім включають відсмоктування та витягають катетер, обертаючи його, а також просуваючи злегка вперед і назад. Так само роблять процедуру через рот. По звуку, що виникає від руху секрету трубкою відсмоктування, визначають ефективність аспірації. Якщо катетер прозорий, то легко встановити характер мокротиння (слиз, гній, кров тощо). Після закінчення процедури катетер слід промити розчином фурациліну. При відсмоктуванні з ротової порожнини можна використовувати прозорий вигнутий мундштук, що приєднується до трубки відсмоктування. Після екстреної інтубації трахеї необхідно ретельно аспірувати мокротиння з трахеї та бронхів.
Інтубація трахеїє завершальним прийомом надання невідкладної допомоги при гострих порушеннях дихання. Це найважливіший і найефективніший прийом, який відновлює прохідність як верхніх, і нижніх дихальних шляхів. У тих випадках, коли описані вище методи виявилися неефективними, слід якнайшвидше вдатися до інтубації трахеї. Вона показана також у всіх випадках вираженої гіповентиляції та апное, після тяжких отруєнь токсичними газами, після зупинки серця тощо. Тільки інтубація трахеї дозволяє швидко та ефективно відсмоктувати трахеобронхіальний секрет. Роздувна манжетка запобігає аспірації шлункового вмісту, крові, інших рідин. Через інтубаційну трубку легко здійснити ШВЛ найпростішими способами, наприклад "з рота в трубку", за допомогою мішка Амбу або ручного дихального апарату.
Мал. 35.3. Набір інструментів для інтубації трахеї.
а - ларингоскоп із набором клинків; б – інтубаційні трубки (№ 1-10); в - мандрсні; г - наконечник для відсмоктування; д - щипці Мейджілла.
Для інтубації трахеї необхідні повний комплект інтубаційних трубок (розміри від 0 до 10), ларингоскоп з набором клинків, мандрен, щипці Мейджілла та інші пристосування (рис. 35.3).
Інтубаційну трубку вводять через рот або через ніс за допомогою ларингоскопа або наосліп. При наданні невідкладної допомоги зазвичай показана оротрахеальна інтубація, яка займає менше часу, ніж назотрахеальна, і при несвідомому стані хворого та тяжкої асфіксії є методом вибору. Положення голови при інтубації класичне чи покращене (рис. 35.4; 35.5).
Мал. 35.4.Етапи оротрахеальної інтубації. Положення голови при інтубації трахеї класичне (А), покращене (Б).
а – пряма ларингоскопія; б - вхід у горло; 1 - надгортанник; 2 - голосова зв'язка; 3 -голосова щілина; 4 - чсрпалоподібний хрящ; 5 - вхід у стравохід; в - інтубація трахеї; г -роздування манжетки; д – фіксація інтубаційної трубки.
Назотрахеальна інтубація в екстреній ситуації може бути зроблена при неможливості виконання оротрахеальної інтубації, переломі шийного відділу хребта та потиличної кістки. Напрямок введення трубки має суворо відповідати розташуванню нижнього носового ходу, найбільшого та широкого. Прохідність носових ходів може бути різною у правій чи лівій стороні носа. У разі виникнення перешкоди руху трубки слід поміняти бік. Для назотрахеальної інтубації використовують довгу інтубаційну трубку, приблизно на один номер менше трубки, що застосовується для оротрахеальної інтубації. Ендотрахеальна трубка повинна вільно пропускати катетер для відсмоктування.
Мал. 35.5. Назотрахеальна інтубація.
а-з використанням шипів Мсйджілла; б - наосліп.
Причинами труднощів при інтубації можуть бути обструкція носових ходів, збільшені мигдалики, епіглоттід, круп, набряк гортані, переломи нижньої щелепи, коротка (бичача) шия. Інтубація трахеї може виявитися вкрай важкою, якщо не дотримані правила положення голови і шиї хворого з точним вирівнюванням по середній лінії анатомічних структур, а також при оклюзії дихальних шляхів кров'ю, блювотними масами або ін. Внаслідок рухливості трахеї натискання на неї пальців.
Після ретельного туалету трахеї та бронхів постраждалого транспортують до лікувального закладу. Якщо потрібна ШВЛ, її здійснюють на цьому етані медичної допомоги.
Крикотиреоїдотомію (конікотомію)проводять на рівні голосової щілини і вище за неї при неможливості інтубації трахеї у разі загрозливої асфіксії через часткову або повну обструкцію дихальних шляхів. Вона швидко відновлює прохідність дихальних шляхів. Для її проведення необхідні лише скальпель та мінімальна підготовка.
Анатомічними орієнтирами служать щитовидний і перснеподібний хрящі гортані. Верхній край щитовидного хряща, що виступає на передній поверхні шиї у вигляді кута і добре промацується через шкіру, називається гортанним виступом. Кільцеподібний хрящ розташований нижче щитовидної і добре визначається при пальпації. Обидва хряща спереду з'єднані між собою конусоподібною мембраною, яка є основним орієнтиром при крикотиреоїдотомії та пункції. Мембрана розташована близько під шкірою, легко пальпується, порівняно з трахеєю, менш васкуляризована. Її середні розміри 0,9х3 см. При правильно проведеній крикотиреоїдотомії виключається пошкодження щитовидної залози та судин шиї (рис. 35.6; 35.7).
Мал. 35.6.Анатомічні орієнтири при крикотиреоїдотомії.
1 – щитовидний хрящ; 2 - перснеподібний хрящ; 3 - перснещитовидна мембрана. Місце розсічення або пункції перснещитовидної мембрани позначено кружком.
Мал. 35.7. Крикотиреоїдотомія.
а - розтин перснещитовидної мембрани в поперечному напрямку; б - черезшкірна крикотиреоїдотомія: 1 - місце пункції, 2 - введення вигнутої крикотироїдотомічної канюлі з троакаром, 3 - вилучення троакара, 4 - фіксація канюлі та підготовка до ШВЛ.
Роблять поперечний надріз шкіри довжиною близько 1,5 см строго над мембраною, відшаровують жирову клітковину, розсікають мембрану в поперечному напрямку і вводять в отвір трубку з внутрішнім діаметром не менше 4-5 мм. Такий діаметр достатньо для спонтанного дихання. Можна використовувати спеціальні конікотоми та голки з насадженим пластмасовим катетером. Пункція крикотиреоїдної мембрани голкою меншого діаметра не призводить до відновлення адекватного спонтанного дихання, але дозволяє забезпечити трансларингеальну ВЧ ШВЛта зберегти життя хворого на час, необхідний для завершення інтубації трахеї. Крикотиреоїдотомію не рекомендується застосовувати у дітей молодшого віку.
Трахеостоміяне є основним прийомом невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, оскільки її проведення потребує певної навички, відповідних інструментів тощо. При здійсненні трахеосто-мії слід пам'ятати про ймовірність пошкодження яремних вен і навіть повітряної емболії легеневої артерії, що важко зупиняється кровотечі з навколишніх вен і артерій. У більшості випадків краще інтубація трахеї, за винятком тих ситуацій, коли вона неможлива (розмозження щелепно-лицьової області, гортані, непереборна обструкція верхніх дихальних шляхів).
Перерозгинання голови дозаду. Методика виконання:
Варіант №1 . При проведенні вентиляції з рота до носа. Одна рука реаніматора накладається на лоб постраждалого, великий палець іншої руки поміщається в проміжок між нижньою губою і підборіддям постраждалого, чотири пальці тієї ж руки, що залишилися, притискають нижню щелепу до верхньої. Необхідно стежити, щоб губи постраждалого були щільно стиснуті (щоб було скидання повітря при вентиляції).
Варіант №2. Під час проведення вентиляції з рота до рота.Одна рука реаніматора накладається на чоло постраждалого, великим і вказівним пальцями закривається носа; інша підкладається під шию. Голова перегине дозаду. Рот постраждалого відкрито приблизно один поперечний палець. Протипоказання для використання перерозгинання голови:підозра на травму голови та шийного відділу хребта.
Виведення нижньої щелепи допереду.Великі пальці обох рук реаніматора накладаються між нижньою губою та підборіддям. Пальці, що залишилися, накладаються на кути нижньої щелепи. Проводиться натискання на кути нижньої щелепи у напрямку "вперед і вгору", великими пальцями підборіддя відводиться донизу. Рот напіввідкритий. Протипоказання: підозра на перелом нижньої щелепи (рухливість нижньощелепної кістки, крепітація при пальпації, деформація або гематома в ділянці нижньої щелепи і т. д.).
Фіксація мови.Сухим трикутним шматочком тканини обгортається язик постраждалого і витягується з рота. Під час проведення штучної вентиляції фіксується зовні ротової порожнини. Протипоказання: кровотеча з ротової порожнини, травма нижньої щелепи з пошкодженням (сколом) нижніх різців (ризик кровотечі з судин язика).
Інвазивні методиповинні проводитися лише тоді, коли неможливе проведення жодного з вищезазначених методів.
Фіксація мови.Англійською шпилькою проколюють наскрізь м'яз язика перпендикулярно до м'язових волокон. За кінці шпильки виводять мову з ротової порожнини. Інший варіант: після проколювання язика шпилькою фіксують його до щоки потерпілого.
Конікотомія.Проводиться при неможливості проведення вищевказаних заходів, або інтубації трахеї, або за необхідності екстреної апаратної вентиляції легень при неможливості інтубації трахеї. Представляємо спрощений варіант, що не вимагає наявності ріжучого інструменту та розкриття трахеї.
Необхідне обладнання: шприц одноразовий; голка для внутрішньовенних ін'єкцій, бажано діаметром 1 мм і більше, за відсутності широкої голки – голка будь-якого діаметра; шприц 2 мл, обрізаний упоперек приблизно посередині; мішок Амбу або апарат ШВЛ. Бажано мати:катетер на голці (діаметр не менше 1 мм) або катетер для катетеризації центральної вени.
Великим та вказівним пальцями однієї руки шкіра на шиї розтягується навколо трахеї, трахея фіксується з боків. Шприцом з одягненою на нього голкою пунктується трахея по серединній лінії в проміжку між щитовидним і хрящами. Напрямок пункції: під кутом в 45 о до довжини трахеї та у напрямку до діафрагми. Після почуття провалу поршень шприца підтягується він, в шприц повинен вільно проходити повітря.
До голки приєднується шприц, що обрізає, до нього кріпиться мішок Амбу або апарат ШВЛ і проводиться штучна вентиляція легень.
За наявності катетера на голці після пункції трахеї голка забирається, і вентиляція проводиться через катетер.
За наявності катетера для катетеризації центральної вени через голку проводиться трахею провідник, потім по провіднику - катетер і після цього вентиляція легень здійснюється через катетер. Маніпуляцію не слід виконувати за відсутності необхідного досвіду та обладнання.
Інтубація трахеї.Проводиться за наявності відповідного інструментарію (інтубаційні трубки, клинки) та достатньої навички, досвідченим фахівцем.
Після відновлення прохідності дихальних шляхів не пізніше ніж через 60 секунд після початку реанімаційних заходів реаніматор повинен приступити до проведення штучної вентиляції легень.
На початковому етапі вентиляції реаніматором робиться два повільні неглибокі видихи. Після кожного видиху реаніматор повертає свою голову так, щоб була видна екскурсія грудної клітки потерпілого, вухо і щока реаніматора навпроти носа і рота потерпілого на відстані приблизно 30-40 см, реаніматор слухає і відчуває повітря, що видихається потерпілим.
За відсутності екскурсії грудної клітки, відсутності спонтанного видиху потерпілого реаніматор знову перевіряє прохідність дихальних шляхів і проводить початковий етап вентиляції. За відсутності ефекту ці заходи проводяться триразово, після чого необхідне проведення трахеотомії чи конікотомії. Тривалість цього етапу має перевищувати 10-15 сек.
Після проведення початкового етапу вентиляції реаніматор починає проводити штучну вентиляцію легень методом “рот до рота”, “рота до носа” або “рота до рота і носа” потерпілого (див. таблицю 13).
Табл. 13 .Методи штучної вентиляції легень
| Метод ШВЛ | Методика виконання | Особливості проведення |
| ШВЛ методом "рот до носа" | Реаніматор на колінах збоку від постраждалого, виконує перерозгинання голови взад за варіантом №1, широко розкриває рот губами, охоплює щільно (важливо!) ніс постраждалого так, щоб не було витоку повітря навколо губ реаніматора. Робиться звичайний видих. | Слідкувати за тим, щоб рота постраждалого було щільно закрито. Слідкувати за тим, щоб не було скидання повітря довкола губ реаніматора. Видих повинен бути форсованим чи дуже глибоким. Після видиху реаніматор оцінює спонтанний видих хворого та ефективність екскурсії грудної клітки. Протипоказання: масивна носова кровотеча, непрохідність носових ходів, перелом кісток носа |
| ШВЛ методом “рот до рота” | Реаніматор на колінах збоку від потерпілого, виконує перерозгинання голови взад за варіантом №2, або прийом виведення нижньої щелепи; широко розкриває рот, губами охоплює щільно (ВАЖЛИВО!) рот постраждалого так, щоб не було витоку повітря навколо губ реаніматора. Робиться звичайний видих. | Слідкувати за тим, щоб носа постраждалого було закрито. Слідкувати за тим, щоб не було скидання повітря довкола губ реаніматора. Слідкувати за тим, щоб повітря не потрапило в шлунок потерпілого (клінічно проявляється відсутністю екскурсії грудної клітки і появою здуття епігастрія). Видих повинен бути форсованим чи дуже глибоким. Після свого видиху реаніматор оцінює спонтанний видих хворого та ефективність екскурсії його грудної клітки. Протипоказання:трава обличчя з дефектом кісток нижньої щелепи, неможливість щільного обхоплювання губами рота пост-тіло, масивне кровотеча з порожнини рота |
| ШВЛ “рот до рота та носа” | Реаніматор на колінах збоку від потерпілого, виконує перерозгинання голови взад за варіантом №2, або прийом виведення нижньої щелепи; широко розкриває рота, губами охоплює щільно (ВАЖЛИВО!) рот і ніс постраждалого так, щоб не було витоку повітря навколо губ реаніматора. Робиться звичайний видих. | Проводиться у дітей віком до 1 року. Особливості проведення та протипоказання - див. вище. |
Примітка: частота дихання повинна відповідати віковим нормам.
Ускладнення ШВЛ:а) Попадання повітря у шлунок потерпілого. Клініка: відсутність спонтанного видиху, відсутність екскурсії грудної клітки потерпілого та здуття епігастрію. Лікування: голова постраждалого повертається на бік, однією рукою реаніматор відкриває рота постраждалого, іншою натискає на область епігастрія, видавлюючи повітря зі шлунка. Другий варіант - постановка шлункового зонда (застосування можливе лише у разі інтубації трахеї чи трахеотомії). б) Розрив тканини легені з розвитком пневмотораксу (вкрай рідкісне на догоспітальному етапі без застосування апаратів ШВЛ ускладнення). Клініка: відсутність екскурсії грудної клітки, вибухання міжреберних проміжків на стороні поразки, тотальний ціаноз. Лікування: пункція плевральної порожнини в) Неадекватний обсяг вентиляції легень постраждалого. Клініка: мала екскурсія грудної клітки, що зберігається ціаноз і натомість ШВЛ. Лікування: збільшення об'єму видиху реаніматора. г) Гіпероксигенація реаніматора (при надмірно форсованому диханні). Клініка: запаморочення, падіння артеріального тиску, порушення свідомості до втрати. Лікування: зменшення частоти чи глибини дихання реаніматора.
Після початку ШВЛ реаніматор переходить до проведення непрямого масажу серця з частотою, що відповідає віковим нормам, діючи в наступній послідовності:
1. Виконати перикардіальний удар (спроба відновити електричну активність серця механічним шляхом).
2. Займає правильне положення тіла: див.
3. Мізинцем знаходить реберний кут грудної клітки та встановлює стислі разом пальці, крім великого, на грудину. У точці торкання грудини вказівним пальцем (чи трохи вище) накладається долоня щодо непрямого масажу серця.
4. При накладанні долоні на грудину пальці згинаються без відриву від грудини, областьна долоні накладається в області кінцевої фаланги вказівного пальця, або трохи вище. Після чого пальці розгинаються і не торкаються грудини. Друга рука накладається зверху на тил долоні (при реанімації у дорослого).
5. Слідкує за тим, щоб руки були розігнуті в ліктях і пальці нижчої руки не торкалися грудної клітки.
6. У вертикальному напрямку натискає на грудну клітину так, щоб вона стискалася приблизно на 4-5 см у дорослого та на 1-3 см у дитини залежно від віку.
У дитини до 8 років непрямий масаж проводиться однією рукою.
У новонародженого масаж серця проводиться двома пальцями:
1 варіант: дитина на спині на твердій поверхні, після проведення ШВЛ вказівним та середнім пальцями, накладеними на грудину на 1 поперечний палець нижче міжсоскової лінії, у вертикальному напрямку проводиться стиск у поперечному напрямку грудної клітки на 1-1,5 см.
2 варіант: великими пальцями обох рук стискається грудина у поперечному напрямку. Пальці накладаються на один поперечний палець нижче міжсоскової лінії. Чотири пальці обох рук, що залишилися, щільно охоплюють грудну клітку дитини з боків і ззаду. Метод більш зручний при проведеній інтубації трахеї.
Співвідношення ШВЛ та непрямого масажу серця. При проведенні реанімації одним реаніматором: на 2 вдихи 10-15 натискань на грудну клітину у дорослого та дитини віком від 8 років, у дитини до 8 років – на 1 вдих 5 натискань на грудну клітину.
Під час проведення реанімації двома реаніматорами: на 1 вдих 5 натискань на грудну клітину незалежно від віку дитини.
Через кожні 5-7 циклів реанімації (ШВЛ + непрямий масаж) перевіряється наявність пульсу на сонній артерії.
Ускладнення.Неефективний масаж серця(При недостатньому натисканні на грудну клітину). Клініка:відсутність пульсації на сонній артерії при проведенні натискання на грудну клітину (перевірка здійснюється помічником), блідість шкірних покривів, що зберігається.
Переломи ребер, грудини та мечоподібного відросткапри надмірному навантаженні чи неправильному накладенні рук на грудину. Клініка: відсутність розправлення грудної клітки після натискання на неї, характерний хрускіт при натисканні на грудну клітину.
Пошкодження тканини легеніуламками ребер із розвитком пневмотораксу (див. вище).
Пошкодження великих судинз розвитком внутрішньої кровотечі. Клінікахарактерна для геморагічного шоку. Лікування: забезпечення венозного доступу та початок інфузії.
Про ефективність реанімаційних заходів свідчить відновлення серцевого ритму, рожеві шкірні покриви, підвищення систолічного АТ до 60-80 мм рт. ст., поява спонтанного дихання та реакції зіниці на світло.
За наявності можливості реаніматор починає додатково вводити медикаменти підвищення ефективності реанімації. Введення препаратів рекомендується тільки після початку ШВЛ та непрямого масажу серця . Необхідно якнайшвидше забезпечити доступ до венозного русла. Пам'ятайте, що застосування медикаментів не замінює реанімаційних заходів!
Табл. 14. Медикаменти під час проведення реанімації
| Препарат | Шлях введення | Дозування | Кратність введення |
| Адреналін 0,1% р-р | В/в В/серце У дно ротової порожнини Ендотрахеально | Через 1-1,5 хвилини неефективної реанімації вводиться початкова доза. Повторні дози тричі вводяться кожні 3-5 хвилин неефективної реанімації. | |
| Атропін 0,1% р-р | 0,1 мл/рік 0,1 мл/рік 0,2-0,3 мл/рік 0,2-0,3 мл/рік + 3-10 мл фізрозчину залежно від віку | Через 1-1,5 хвилини неефективної реанімації вводиться початкова доза. Повторні дози тричі вводяться кожні 3-5 хвилин неефективної реанімації. | |
| Преднізо-лон (не обов'язковий препарат) | В/в В/сердеч-но У дно ротової порожнини Ендотрахеально | Доза щонайменше 1 мг/кг | Разові дози вводять повторно до 5 разів за час реанімації. |
| Лідокаїн 2% розчин (не обов'язковий препарат, використовується при тахіаритміях фібриляції шлунків і т. д.) | В/в В/сердеч-но | Болюсне введення з розрахунку 2-5 мг/кг у розведенні фізрозчином (5-10 мл), потім постійна інфузія з розрахунку 0,5-2 мг/кг на добу. | |
| Натрію бікарбонат 4% р-р (необов'язковий препарат) | В/в | 2 мл/кг | Зазначена доза може бути введена швидко краплинно або струминно кожні 15 хв неефективної реанімації. |
Після проведення реанімаційних заходів, здійснення доступу до венозного русла, введення медикаментозних препаратів, і при неефективності заходів, що проводяться, а також у разі надання реанімаційної допомоги хворому, що перебуває на лікуванні в стаціонарі, слід проводити електричну дефібриляцію.
При проведенні дефібриляції електроди повинні бути змащені або змочені струмопровідною речовиною; крім особи, яка проводить дефібриляцію, ніхто не повинен торкатися хворого в момент розряду, для чого перед проведенням дефібриляції реаніматор попереджає помічників; електроди повинні щільно торкатися шкіри постраждалого в момент розряду, щоб уникнути опіку. Початкова доза розряду становить 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неефективності першого розряду наступна доза становить 4 Дж/кг. Загальна кількість виконуваних розрядів може сягати 7.
Припиняють реанімаціюза відсутності ефекту через 25-30 хв, крім ситуації, коли потерпілий перебуває у стані сильного переохолодження (температура тіла нижче 34 про З): втоплення у холодній воді, замерзання, засипання снігом тощо. У разі відлік часу реанімації починається тільки після підвищення температури тіла до 35,5-36 о.
Реанімаційні заходи не проводяться: 1) хворим із ознаками біологічної смерті; 2) хворим з невиліковними хронічними захворюваннями або множинними вадами розвитку, не сумісними з життям; 3) при травмі, несумісній із життям.
Гостра дихальна недостатність (ОДН)
ОДН - це патологічний стан характеризується нездатністю легень забезпечити достатню оксигенацію організму, незважаючи на максимальну напругу всіх компенсаторних механізмів.
ОДН - характеризується швидким розвитком і становить найбільшу небезпеку. Оцінка адекватності дихання повинна бути першочерговим завданням при вступі дитини до стаціонару у важкому стані, оскільки саме порушення дихання можуть призвести до смерті у найшвидші терміни.
До ознак можливої наявності декомпенсованої дихальної недостатності відносять: а) тотальний ціаноз, або акроціаноз; б) тахіпное, що перевищує вікові норми більш як на 15-20%; в) брадипное, чи патологічні ритми дихання; г) тахікардію, яка перевищує вікові норми більш ніж на 15-20%; д) брадикардію; е) участь у диханні допоміжних м'язів черевного преса, міжреберних м'язів, втягнення поступливих місць грудної клітки, порушення механіки дихання; ж) порушення функції ЦНС (гіперзбудливість, неадекватність поведінки, судоми, або загальмованість, до коми).
За наявності хоча б однієї із зазначених ознак має вирішуватися питання про госпіталізацію до реанімаційного відділення та негайний початок інтенсивної терапії.
У разі відсутності зазначених ознак дитина може бути госпіталізована до соматичного відділення, де необхідно встановити причину ГДН (таблиці 15, 16).
Табл. 15.Найчастіші причини, що призводять до тахіпное залежно від виду задишки
| Характер задишки | ||
| Інспіраторна(переважно утруднений вдих, западіння яремної ямки на вдиху, галасливе “стено-тическое” дихання, у диханні беруть участь міжреберні м'язи) | Експіраторна(переважно утруднений видих, видих: вдих = 3:1 і більше, часто здута грудна клітка, у диханні беруть участь м'язи живота) | Змішана(утруднений і вдих і видих приблизно однаковою мірою) |
| 1.Хибний круп: -вірусний -бактеріальний 2.Істинний круп (диф-терія) 3.Стрідор 4.Епіглоттит 5.Інородне тіло верхніх дихальних шляхів | 1. Бронхіоліт 2. Обструктивний бронхіт 3. Приступ бронхіальної астми 4. Експіраторний стридор | 1.Пневмонія 2.Гостра серцева недостатність 3.Декомпенсований ацидоз 4.Поразки ЦНС 5.Отруєння саліцилатами |
Табл. 16.Диференціальна діагностика захворювань, що призвели до задишки
| Захворювання | Найбільш характерні ознаки |
| Інспіраторна задишка | |
| Хибний круп (вірусний) | Початок на тлі ГРВІ, гострий, тривалість захворювання від декількох годин до 1 доби, кашель, що гавкає, осиплість голосу, шумне дихання. |
| Хибний круп (бактеріальний) | Хворіє 2-3 дні на тлі ГРВІ, ознаки токсикозу, ексікозу, підвищення температури, грубий кашель, аускультативно ознаки бронхіту або пневмонії, шумне дихання. |
| Істинний круп (дифтерія) | Виражена інтоксикація, афонія, набряк слизових, нальоти в ротовій порожнині і на мигдаликах, відсутність профілактичних щеплень в анамнезі |
| Стрідор | Стан та самопочуття не порушено, хворий від народження, дихання хропе, характер дихання змінюється при зміні положення тіла, інших ознак ДН немає |
| Епіглоттит | Початок раптовий, з прогресуванням ДН, сильно виражена інтоксикація, температура до 39-40 ° С, сильні болі в горлі, гіперсалівація, дисфагія |
| Чужорідне тіло | Початок раптовий, на тлі повного здоров'я, характерний болісний кашель, зв'язок з грою з дрібними предметами або їжею, іноді балотування стороннього тіла в трахеї при диханні. Примітка: при підозрі на стороннє тіло верхніх дихальних шляхів транспортування хворого до лікарні ТІЛЬКИ у сидячому положенні у супроводі лікаря. Виклик він по санавіації бронхоскописта видалення стороннього тіла. При неможливості цього транспортування хворого сидячи у супроводі реаніматолога, маючи напоготові обладнання інтубації чи проведення конікотомії. |
| Експіраторна задишка | |
| Бронхіоліт | Вік до 1 року, стан вкрай тяжкий, як правило виражена ДН, ціаноз, ефект спазмолітиків незначний, велика кількість хрипів |
| Обструктивний бронхіт | Вік до 3 років, найчастіше хворіє вперше, ознаки ГРВІ, дихання свистяче, утруднений видих, аускультативно велика кількість сухих і вологих хрипів у легенях, картина з обох боків однакова |
| Напад бронхіальної астми | Вік старше 3 років, найчастіше захворювання повторне, ознак ГРВІ немає, зв'язок нападу з контактом алергену, дихання свистяче, утруднений видих, аускультативно велика кількість сухих хрипів у легенях, картина з обох боків однакова |
| Експіраторний стридор | Стан та самопочуття не порушено, хворий від народження, дихання хропе, характер дихання змінюється зі зміною положення тіла, інших ознак ДН немає. |
| Змішана задишка | |
| Пневмонія | Вік будь-якої, очевидні ознаки інфекційного захворювання, локальні аускультативні та перкуторні зміни |
| Декомпенсований ацидоз | Зв'язок з інфекційним захворюванням, дихання "машинного" типу, шкіра бліда з сірим відтінком, часто порушення мікроциркуляції |
| Серцева недостатність | Серцева патологія в анамнезі, тахікардія та глухість серцевих тонів, ознаки декомпенсації серцевої недостатності: збільшення печінки, вологі хрипи при аускультації |
| Отруєння са-ліцилатами | Прийом саліцилатів на тлі ГРВІ у дозі, що перевищує вікову. Дихання глибоке, часте, з паузами. Сопор або кома, рясне потовиділення, гіперемія шкіри. Нерідко ознаки порушення зсідання крові (кровотечі, блювання кавової гущавини) |
Після встановлення причини та початку терапії основного захворювання, що призвело до ГДН, необхідно проводити лікування синдрому гострої дихальної недостатності та пов'язаних з ним ускладнень за загальними принципами. До них відносяться:
1. Відновлення прохідності дихальних шляхів. Особливе значення це має при наданні допомоги на догоспітальному етапі або за наявності декомпенсованої ОДН. До методик відновлення прохідності дихальних шляхів відносять на догоспітальному етапі: прийом перерозгинання голови в шийному відділі, прийом виведення нижньої щелепи, введення повітроводів, ШВЛ методом "з рота до рота", "з рота до рота і носа", "з рота до носа" ; у машині швидкої допомоги: ШВЛ тугою маскою за допомогою мішка АМБУ; у медпункті: інтубація (або трахеостомія) з наступною ШВЛ апаратними методами у стаціонарі в умовах спеціалізованого відділення.
2. Проведення оксигенотерапії. Методика проведення при різних ступенях ОДН представлена в таблиці, системи для проведення оксигенотерапії (крім апаратів ШВЛ) - у таблиці 17. Слід пам'ятати про токсичний ефект кисню, тому всім хворим, які отримують кисень у концентрації понад 50%, необхідно додатково призначати з антиоксидантною метою вітаміни Е та С у вікових дозуваннях.
3. Поліпшення реологічних властивостей мокротиння та полегшення її відходження з дихальних шляхів. Основним у цьому напрямку є призначення адекватної інфузійної терапії, періодична зміна положення тіла, проведення перкуторного або вібраційного масажу, призначення інгаляційної терапії, а також бронхолітиків та муколітиків.
4. Оскільки дихальна недостатність, особливо у тяжких випадках, супроводжується метаболічними порушеннями (ацидоз), необхідна їх корекція.
Табл. 17.Методи подачі кисню
Табл. 18.Діагностика та оксигенотерапія дихальної недостатності залежно від ступеня вираженості
| Ступінь | Клініка | Лікування |
| 0 (початкові приз-наки) | Задишка не виражена або + 5% від норми, ціаноз немає, в диханні бере участь лише основна дихальна мускулатура. Тахікардії немає, ЦНС без особливостей. Зміни визначаються лише у газовому складі крові | Киснева терапія не показана. Терапія основного захворювання |
| 1 (компенсована) | Задишка +10% від норми без участі допоміжної мускулатури, тахікардія +10% від норми, АТ нормальний або підвищений. Ціаноз носогубного трикутника, що проходить при вдиханні 45% кисню. ЦНС без особливостей. У газовому складі крові визначається дихальний алкалоз, гіпоксемія, можливі ознаки метаболічного ацидозу | Киснева терапія: можлива періодична подача (10-20 хвилин протягом кожної години) 30-45% теплого зволоженого кисню через носові катетери, або через носові канюлі, або в кисневому наметі зі швидкістю 2-8 літрів на хвилину. За відсутності ефекту постійна подача кисню тими самими способами. Призначення седативних препаратів не показано |
| Ознаки переходу у 2 ступінь | Задишка +15% норми, бере участь у диханні допоміжна мускулатура. Ціаноз носогубного трикутника проходить лише при вдиханні 60-100% кисню. Серцево-судинна та нервова система - як у 1 стадії | Киснева терапія: постійна подача теплого зволоженого 60-100% кисню через носові канюлі або носовий катетер або кисневий намет зі швидкістю 8-10 літрів за хвилину |
| 2 (субкомпенсіро-ванна) | Задишка +20% від норми, виражена участь у диханні допоміжної мускулатури, дихання часто поверхневе. Тахікардія +15% норми, АТ підвищено. Шкірні покриви бліді, іноді акроціаноз, що зникає при вдиханні 100% кисню. Ознаки гіпоксичного ураження ЦНС: рухове та мовленнєве занепокоєння. У газовому складі крові відзначається гіперкапнія, виражений метаболічний ацидоз, зниження парціального вмісту кисню крові. | Киснева терапія: постійна подача зволоженого теплого 60-100% кисню в кисневий намет зі швидкістю до 8-10 літрів на хвилину. При вираженому занепокоєнні призначення седативних препаратів (ГЗК 50 мг/кг). За відсутності ефекту протягом 1,5-2 годин або при переході в 3 стадію - інтубація трахеї та переведення дитини на дихання з ПДКВ (системи Грегорі, Мартіна-Буера, СРАР) |
| Ознаки переходу на 3 стадію | Прекома, кома, судоми | Інтубація та переведення дитини на ШВЛ (параметри див. нижче) |
| 3 (декомпенсована) | Брадипное, патологічні ритми дихання, ознаки розпаду дихального центру (дихання діафрагми та грудної клітки у протилежних фазах), кивальні рухи голови, заковтування повітря, різке западіння грудини на вдиху, різко виражена участь допоміжних м'язів у диханні. Брадикардія, АТ знижено. Ціаноз або різка блідість шкірних покривів, що зменшуються лише при гіпервентиляції. Кома, судоми, або повна атонія м'язів | Інтубація трахеї та переведення дитини на ШВЛ. Початкові параметри ШВЛ до визначення (по можливості) газового складу або насичення гемоглобіну О2 (SaO2) крові. При використанні апаратів, що працюють за об'ємом: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% норми, тиск вдиху (Рвд)=10-40 см вод. ст. залежно від віку, тиск видиху (Рвид) = 1-2 см вод. ст.; відсотковий вміст кисню у суміші, що вдихається (FiO 2) =60-70%. При використанні апаратів, що працюють за тиском: ЧДД +10-15% норми, FiO 2 60-70%. Час вдиху (ТВД): недоношені 0,45; новонароджені 0,50-0,55; 1-3 міс 0,60-0,65; 3-6 місяців 0,65-0,70; 1-3 роки 0,75-0,85; 3-6 років 0,85-0,90; 6-9 років 0,95-1,05; 14 років та дорослі 1,55-2,55. Вдих: видих - недоношені 1:1,4; новонароджені 1: 1,5; 1-3 міс 1:1,6-1:1,7; 6 міс 1:1,8; 1 рік 1:1,9; старше за рік 1:2. РВД: недоношені 10 см вод. ст.; новонароджені 15-17 см вод. ст.; 3міс -1 рік 20-22 см вод. ст.; 3-6 років 25-28 см вод. ст.; 9-10 років 30-35 см Н2О; 12-14 років 35-40 см вод. ст. Рвид: у недоношених із СПЗ 4-6 см вод. ст.; у всіх інших випадках 1-2 см Н 2 |
| Зупинка дихання та серця, глибока кома | Реанімаційні заходи та проведення ШВЛ (див. вище) |
Оцінка стану хворого з дихальною недостатністю повинна проводитися часто, при неефективності терапії, що проводиться, протягом 1-1,5 годин, або при появі ознак, що загрожують життю станів, посилюється інтенсивність терапії і на консультацію викликається реаніматолог. У таблиці 19 представлені лабораторні та клінічні ознаки, визначення яких говорить про ефективність заходів, що проводяться.
Табл. 19.Критерії ефективності лікування ГДН
| Ознаки | Ефективність заходів, що проводяться | Неефективність заходів, що проводяться |
| Клінічні ознаки | ||
| Ціаноз | Зменшення чи відсутність | Чи не змінюється, або наростає |
| Задишка | Зникає чи зменшується | Чи не змінюється, або наростає, або ушкодження дихання, що супроводжується порушенням ЦНС |
| Тахікар-дія | Зменшується чи зникає | Наростає, або відзначається схильність до брадикардії разом із поразкою ЦНС |
| Стан ЦНС | Зменшується чи зникає занепокоєння або, навпаки, відновлюється порушена свідомість | Динаміка відсутня, або наростає занепокоєння чи загальмованість |
| Стан шкірних покривів | Зменшення або зникнення ознак вираженого порушення мікроциркуляції (груба мармуровість, позитивний с-м "білої плями", холодні кінцівки) | Відсутність позитивної динаміки чи поява грубих порушень мікроциркуляції |
| Лабораторні дані | ||
| Показники газового складу крові | рО 2> 80 мм рт. ст. рСО 2< 50 мм рт. ст. НСО 3 < 30мэкв/л, рН около 7,3 | РВ 2< 60 мм рт. ст., рСО 2 >60 мм рт. ст.. 19 мекв/л< НСО 3 >40 мекв/л, рН< 7 |
| SaO 2 | Близько 89-90% | Нижче 89% |
На закінчення слід ще раз підкреслити, що оцінка стану хворого повинна проводитися в комплексі, а наведені вище дані можуть бути лише зразковими орієнтирами в цьому.
