Діагональна гілка. Двоприточний лівий шлуночок

Кров, завдяки «внутрішньому мотору» — серцю, циркулює організмом, насичуючи кожну його клітину поживними речовинами, киснем. А як отримує харчування саме серце? Звідки воно черпає резерви та сили для роботи? І чи знаєте Ви про так зване третє коло кровообігу чи серцеве? Для кращого розуміння анатомії судин, що кровопостачають серце, давайте розглянемо основні анатомічні структури, які прийнято виділяти у центральному органі серцево- судинної системи.

1 Зовнішній пристрій людського двигуна

Першокурсники медколеджів та медуніверситетів зазубрюють напам'ять, та ще й латиною, що серце має верхівку, основу та дві поверхні: передньоверхню та нижню, відокремлені краями. Неозброєним оком можна побачити серцеві борозни, дивлячись на його поверхню. Їх три:

1. Вінцева борозна,
2. Передня міжшлуночкова,
3. Задня міжшлуночкова.

Передсердя від шлуночків візуально поділяє вінцева борозна, а межею між двома нижніми камерами по передній поверхні орієнтовно служить передня міжшлуночкова борозна, а по задній - міжшлуночкова задня борозна. Міжшлуночкові борозни з'єднуються у верхівки трохи правіше. Ці борозни утворилися через судини, що пролягають у них. У вінцевій борозні, що розділяє серцеві камери, знаходиться права вінцева артерія, синус вен, а в передній борозні міжшлуночкової, яка розділяє шлуночки - велика вена і передня міжшлуночкова гілка.

Задня міжшлуночкова борозна є вмістилищем для міжшлуночкової гілки правої вінцевої артерії, середньої серцевої вени. Від безлічі численної медичної термінологіїголова може піти кругом: борозни, артерії, вени, гілки… Ще б пак, адже ми розбираємо будову і кровонаповнення найважливішого людського органу- Серця. Якби воно було влаштоване простіше, хіба змогло б виконувати таку складну та відповідальну роботу? Тому не здаватимемося на півдорозі, і детально розбираємо анатомію судин серця.

2 третій або серцевий круг кровообігу

Кожна доросла людина знає, що в організмі два круги кровообігу: великий і малий. А ось анатоми стверджують, що їх три! Так що базовий курс анатомії вводить людей в оману? Зовсім ні! Під третім колом, названим образно, маються на увазі судини, що кровонаповнюють і «обслуговують» саме серце. Адже воно заслужило персональні судини, чи не так? Отже, третій або серцеве коло починається вінцевими артеріями, які формуються від головної судини людського організму - її величності аорти, і закінчується серцевими венами, що зливаються у вінцевий синус.

Він у свою чергу відкривається у . А найменші венулки відкриваються в передсердну порожнину самостійно. Було помічено дуже образно, що судини серця обплітають, огортають його немов справжня корона, вінець. Тому артерії та вени називаються вінцевими або коронарними. Слід запам'ятати це синонімічні терміни. Тож які найважливіші артерії і вени має у своєму розпорядженні серце? Яка класифікація коронарних артерій?

3 Основні артерії

Права коронарна артерія та ліва коронарна артерія — це два кити, які здійснюють доставку кисню та поживних речовин. Вони мають гілки та відгалуження, про які ми поговоримо далі. А поки усвідомимо, що права коронарна артерія відповідає за кровонаповнення правих серцевих камер, стінки правого шлуночка і задню стінку лівого шлуночка, а ліва коронарна кровопостачає ліві серцеві відділи.

Права вінцева артерія огинає серце по вінцевій борозні праворуч, віддає задню міжшлуночкову гілку (задня низхідна артерія), яка сходить до верхівки, розташовуючись у задній міжшлуночковій борозні. Ліва вінцева теж залягає у вінцевій борозні, але з іншого, протилежного боку – спереду від лівого передсердя. Вона ділиться на дві найважливіші гілки - передню міжшлуночкову (передня низхідна артерія) і артерію, що обгинає.

Шлях передньої міжшлуночкової гілки пролягає в однойменному заглибленні, до верхівки серця, де наша гілка зустрічається і зливається з гілочкою правої вінцевої артерії. А ліва артерія, що обгинає, продовжує «обіймати» серце зліва по вінцевій борозні, де також поєднується з правою вінцевою. Таким чином, природа створила на поверхні людського «мотора» артеріальне кільце з коронарних судин у горизонтальній площині.

Це пристосувальний елемент, на той випадок, якщо раптом в організмі настане судинна катастрофа і різко погіршиться кровообіг, то незважаючи на це серце зможе підтримувати якийсь час кровонаповнення та свою роботу, або при закупорці однієї з гілок тромбом, кровотік не припиниться, а піде по іншому серцевій судині. Кільце - це колатеральний кровообіг органу.

Гілки та дрібні їх розгалуження пронизують усю товщу серця, кровопостачаючи не тільки верхні шари, а весь міокард, та внутрішню вистилку камер. Внутрішньом'язові артерії слідують по ходу серцевих пучків м'язів, кожен кардіоміоцит насичується киснем і харчуванням у зв'язку з добре розвиненою системою анастомозів і артеріального кровопостачання.

Слід зазначити, що у невеликому відсотку випадків (3,2-4%), у людей є така анатомічна особливістьяк третя коронарна артерія чи додаткова.

4 Форми кровопостачання

Розрізняють кілька типів кровопостачання серця. Всі вони є варіантом норми та наслідком індивідуальних особливостей закладення судин серця та їхнього функціонування у кожної людини. Залежно від превалюючого поширення однієї з вінцевих артерій на задній серцевій стінці виділяють:

1. Тип правовенечний. При цьому типі кровопостачання серця лівий шлуночок (задня поверхня серця) кровенаповнюється переважно за рахунок правої коронарної артерії. Цей тип кровопостачання серця найпоширеніший (70%).
2. Тип лівеневічний. Має місце, якщо превалює ліва коронарна артерія у кровопостачанні (у 10% випадків).
3. Тип рівномірний. З рівнозначним приблизно «вкладом» у кровопостачання обох судин. (20%).

5 Основні вени

Артерії гілкуються на артеріоли та капіляри, які, здійснивши клітинний обмін, і забравши від кардіоміоцитів продукти розпаду та вуглекислий газ, організуються у венули, а потім і більші вени. Венозна кров може виливатися в венозний синус(від нього кров потім надходить у праве передсердя), або у передсердну порожнину. Найбільш значущі серцеві вени, які виливають кров у синус, це:

1. Великий. Забирає венозну кров із передньої поверхні двох нижніх камер, лежить у міжшлуночковій передній борозні. Починається вена біля верхівки.
2. Середня. Теж бере початок у верхівки, але пролягає по задній борозні.
3. Мала. Може впадати в середню, знаходиться у вінцевій борозні.

Відня, що виливаються прямо в передсердя, це передні та найменші серцеві вени. Найменші вени названі так не випадково, тому що діаметр їх стовбурів дуже малий, ці вени не показуються на поверхні, а пролягають у серцевих глибоких тканинахі відкриваються переважно у верхні камери, але можуть виливатися і в шлуночки. Передні серцеві вени віддають кров правій верхній камері. Так максимально спрощено можна уявити, як відбувається кровопостачання серця, анатомію коронарних судин.

Ще раз хочеться підкреслити, що серце має своє, персональне, вінцеве коло кровообігу, завдяки якому може підтримуватися відокремлений кровообіг. Найважливіші серцеві артерії - права та ліва вінцеві, а вени - велика, середня, мала, передні.

6 Діагностика коронарних судин

Коронарографія – це «золотий стандарт» у діагностиці коронарів. Це найбільш точний метод, Виконується він у спеціалізованих стаціонарах висококваліфікованими медичними працівниками, процедура проводиться за показаннями, під місцевою анестезією. Через артерію руки або стегна лікар вводить катетер, а через нього спеціальна рентгеноконтрастна речовина, яка змішуючись з кров'ю, поширюється, роблячи видимими як самі судини, так і їх просвіт.

Виконуються знімки та відеозапис заповнення судин речовиною. Результати дозволяють лікареві зробити висновок про прохідність судин, наявність у них патології, оцінити перспективу лікування та можливість відновлення. Також до діагностичним методамДослідження коронарних судин відносять МСКТ - ангіографію, ультразвукове дослідження з допплером, електронно-променева томографія.

Коронарні артерії серця

У цьому розділі Ви ознайомитеся з анатомічним розташуванням коронарних судин серця. Для ознайомлення з анатомією та фізіологією серцево-судинної системи Вам необхідно відвідати розділ «Хвороби серця».

• Ліва коронарна артерія.
• Права коронарна артерія

Кровопостачання серця здійснюється за двома основними судинами - правою і лівою коронарним артеріям, що починаються від аорти відразу вище півмісячних клапанів.

Ліва коронарна артерія.

Ліва коронарна артерія починається з лівого заднього синуса Вільсальви, прямує вниз до передньої поздовжньої борозни, залишаючи праворуч від себе легеневу артерію, а зліва — ліве передсердя та оточене жировою тканиною вушко, яке зазвичай її прикриває. Вона є широким, але коротким стволом довжиною зазвичай не більше 10-11 мм.

Ліва коронарна артерія поділяється на дві, три, в окремих випадках на чотири артерії, з яких найбільше значеннядля патології мають передня низхідна (ПМЖВ) та огинаюча гілки(ОВ), або артерії.

Передня спадна артерія є безпосереднім продовженням лівої коронарної.

По передній поздовжній серцевій борозні вона прямує до області верхівки серця, зазвичай досягає її, іноді перегинається через неї і переходить на задню поверхню серця.

Від низхідної артерії під гострим кутом відходять кілька дрібніших бічних гілок, які прямують по передній поверхні лівого шлуночка і можуть доходити до тупого краю; крім того, від неї відходять численні септальні гілки, що прободають міокард і розгалужуються в передніх 2/3 міжшлуночкової перегородки. Бічні гілки живлять передню стінку лівого шлуночка і віддають гілки до переднього папілярного м'яза лівого шлуночка. Верхня септальна артерія дає гілочку до передньої стінки правого шлуночка та іноді до переднього папілярного м'яза правого шлуночка.

На всьому протязі передня низхідна гілка лежить на міокарді, іноді занурюючись у нього з утворенням м'язових містків довжиною 1-2 см. На решті передня поверхня її покрита жировою клітковиною епікарда.

Огинаюча гілка лівої коронарної артерії зазвичай відходить від останньої на самому початку (перші 0,5-2 см) під кутом, близьким до прямого, проходить у поперечній борозні, досягає тупого краю серця, огинає його, переходить на задню стінку лівого шлуночка, іноді досягає задньої міжшлуночкової борозни та у вигляді задньої низхідної артерії прямує до верхівки. Від неї відходять численні гілки до передньої та задньої папілярних м'язів, передньої та задньої стінок лівого шлуночка. Від неї також відходить одна з артерій, що живлять синоаурікулярні вузол.

Права коронарна артерія.

Права коронарна артерія починається у передньому синусі Вільсальви. Спочатку вона розташовується глибоко в жировій тканині праворуч від легеневої артерії, огинає серце правою атріовентрикулярною борозною, переходить на задню стінку, досягає задньої поздовжньої борозни, а потім у вигляді задньої низхідної гілки опускається до верхівки серця.

Артерія дає 1-2 гілки до передньої стінки правого шлуночка, частково до переднього відділу перегородки, обох папілярних м'язів правого шлуночка, задньої стінки правого шлуночка та заднього відділу міжшлуночкової перегородки; від неї також відходить друга гілка синоаурикулярному вузлу.

Виділяють три основні типи кровопостачання міокарда:середній, лівий та правий. Цей підрозділ базується в основному на варіаціях кровопостачання задньої або діафрагмальної поверхні серця, оскільки кровопостачання переднього та бічних відділів є досить стабільним і не схильний до значних відхилень.

При середньому типівсі три основні коронарні артерії розвинені добре і рівномірно. Кровопостачання лівого шлуночка цілком, включаючи обидві папілярні м'язи, і передніх 1/2 і 2/3 міжшлуночкової перегородки здійснюється через систему лівої коронарної артерії. Правий шлуночок, у тому числі обидва праві папілярні м'язи та задня 1/2-1/3 перегородки, отримує кров із правої коронарної артерії. Це, мабуть, найпоширеніший тип кровопостачання серця.

При лівому типікровопостачання всього лівого шлуночка і, крім того, повністю всієї перегородки та частково задньої стінкиправого шлуночка здійснюється за рахунок розвиненої гінаючої гілки лівої коронарної артерії, яка досягає задньої поздовжньої борозни і закінчується тут у вигляді задньої низхідної артерії, віддаючи частину гілок до задньої поверхні правого шлуночка.

Правий типспостерігається при слабкому розвитку огинаючої гілки, яка або закінчується, не доходячи до тупого краю, або переходить до коронарної артерії тупого краю, не поширюючись на задню поверхню лівого шлуночка. У разі права коронарна артерія після відходження задньої низхідної артерії зазвичай дає ще кілька гілок до задній стінці лівого желудочка. При цьому весь правий шлуночок, задня стінка лівого шлуночка, лівий задній папілярний м'яз і частково верхівка серця отримують кров з правої коронарної артеріоли.

Кровопостачання міокарда здійснюється безпосередньо :

а) капілярами, що лежать між м'язовими волокнами, що обплітають їх і отримують кров із системи коронарних артерій через артеріоли;

б) багатою мережею міокардіальних синусоїдів;

в) судинами Вьессана-Тебезія.

При підвищенні тиску в коронарних артеріях та збільшенні роботи серця кровотік у коронарних артеріях зростає. Нестача кисню також призводить до різкого зростання коронарного кровотоку. Симпатичні та парасимпатичні нерви, мабуть, слабо впливають на коронарні артерії, надаючи основну свою дію прямо на серцевий м'яз.

Відтік відбувається через вени, що збираються в коронарний синус

Венозна кров у коронарній системі збирається у великі судини, що розташовуються зазвичай поблизу коронарних артерій. Частина їх зливається, утворюючи великий венозний канал - коронарний синус, який проходить по задній поверхні серця в жолобку між передсердям і шлуночками і відкривається праве передсердя.

Інтеркоронарні анастомози відіграють у коронарному кровообігу, особливо у умовах патології. Анастомозів більше в серцях осіб, які страждають на ішемічну хворобу, тому закриття однієї з коронарних артерій не завжди супроводжується некрозами в міокарді.

У нормальних серцях анастомози виявлено лише 10-20% випадків, причому невеликого діаметра. Однак кількість і величина їх зростають не тільки за коронарний атеросклероз, але і при клапанних порокахсерця. Вік і стать самі собою ніякого впливу наявність і рівень розвитку анастомозів не надають.

Серце (соr)

Кровоносна система складається з величезної кількості еластичних судин. різної будовита розмірів - артерій, капілярів, вен. У центрі кровоносної системи знаходиться серце - живий нагнітально-всмоктується насос.

Будова серця. Серце є центральним апаратом судинної системи, що високою мірою володіє здатністю автоматичної дії. У людини воно розташоване в грудній клітці за грудною кісткою, більшою своєю частиною (2/3) у лівій половині.

Серце лежить (рис. 222) на сухожильному центрі діафрагми майже горизонтально, розташовуючись між легень у передньому середостінні. Воно займає косо положення і звернене своєю широкою частиною (підставою) догори, назад і праворуч, а вужчою конусоподібною частиною (верхівкою) вперед, вниз і вліво. Верхня межа серця знаходиться у другому міжреберному проміжку; правий кордон виступає приблизно на 2 см за правий край грудини; ліва межа проходить, не досягаючи на 1 см середньо-ключичної лінії (що проходить у чоловіків через сосок). Верхівка серцевого конуса (місце з'єднання правої та лівої контурних ліній серця) міститься в п'ятому лівому міжреберному проміжку вниз від соска. Тут у момент скорочення серця відчувається серцевий поштовх.

Мал. 222. Становище серця та легень. 1 - серце в серцевій сорочці; 2 - діафрагма; 3 - сухожильний центр діафрагми; 4 - вилочкова залоза; 5 - легеня; 6 - печінка; 7 - серпоподібна зв'язка; 8 - шлунок; 9 - безіменна артерія; 10 - підключична артерія; 11 - загальні сонні артерії; 12 - щитовидна залоза; 13 - щитовидний хрящ; 14 - верхня порожня вена

За формою (рис. 223) серце схоже на конус, звернений основою вгору, а вершиною вниз. У широку частину серця - основа - входять і з нього виходять великі кровоносні судини. Вага серця у здорових дорослих людей коливається від 250 до 350 г (04-05% ваги тіла). До 16 років життя вага серця збільшується в 11 разів у порівнянні з вагою серця новонародженого (В. П. Воробйов). Середні розміри серця: довжина 13 см, ширина 10 см, товщина (переднезадній діаметр) 7-8 см. За об'ємом серце дорівнює приблизно стислому кулаку людини, якій належить. З усіх хребетних найбільшим відносним розміром серця мають птахи, які потребують особливо потужного двигуна для пересування крові.

Мал. 223. Серце (вигляд спереду). 1 - безіменна артерія; 2 - верхня порожниста вена; 3 - висхідна аорта; 4 - вінцева борозна з правою вінцевою артерією; 5 - праве вушко; 6 - праве передсердя; 7 - правий шлуночок; 8 - верхівка серця; 9 - лівий шлуночок; 10 - передня поздовжня борозна; 11 - ліве вушко; 12 - ліві легеневі вени; 13 - легенева артерія; 14 - дуга аорти; 15 - ліва підключична артерія; 16 - ліва загальна сонна артерія

У вищих тварин і людини серце чотирикамерне, тобто складається з чотирьох порожнин - двох передсердь та двох шлуночків; стінки його складаються із трьох шарів. Найпотужнішим і найважливішим у функціональному відношенні є м'язовий шар - міокард (myocardium). М'язова тканина серця відрізняється від скелетного м'яза; вона також має поперечну смугастість, але співвідношення клітинних волокон інше, ніж у м'язах скелета. М'язові пучки серцевого м'яза мають дуже складне розташування (рис. 224). У стінках шлуночків вдається простежити три м'язові шари: зовнішній поздовжній, середній кільцевий і внутрішній поздовжній. Між шарами існують перехідні волокна, які становлять переважну масу. Зовнішні поздовжні волокна, заглиблюючись косо, поступово переходять у кільцеві, які косо поступово переходять у внутрішні поздовжні; з останніх утворюються і сосочкові м'язи клапанів. На самій поверхні шлуночків лежать волокна, що охоплюють обидва шлуночки разом. Такий складний хід м'язових пучків забезпечує найбільше повне скороченнята спорожнення порожнин серця. М'язовий шарстінок шлуночків, особливо у лівого, який жене кров по великому колу, набагато товщі. М'язові волокна, що утворюють стінки шлуночків, зсередини збираються в численні пучки, які розташовуються в різних напрямках, утворюючи м'ясисті перекладини (трабекули) та м'язові виступи - сосочкові м'язи; від них до вільного краю клапанів йдуть сухожильні тяжі, які натягуються при скороченні шлуночків і не дозволяють клапанам під тиском крові відкриватися в порожнині передсердь.

Мал. 224. Хід м'язових волокон серця (напівсхематично)

М'язовий шар стінок передсердь тонкий, тому що і навантаження у них невелике - вони тільки проганяють кров у шлуночки. Поверхневі м'язові щучки, звернені всередину порожнини передсердь, утворюють гребінчасті м'язи.

З зовнішньої поверхні на серці (рис. 225, 226) помітні дві борозенки: поздовжня, що охоплює серце спереду та ззаду, і поперечна (віночна), розташована кільцеподібно; вздовж них проходять власні артерії та вени серця. Цим борозенкам усередині відповідають перегородки, що розділяють серце на чотири порожнини. Поздовжня міжпередсердна та міжшлуночкова перегородка ділить серце на дві цілком ізольовані одна від одної половини — праве та ліве серце. Поперечна перегородка ділить кожну з цих половин на верхню камеру - передсердя (atrium) і нижню - шлуночок (ventriculus). Таким чином, виходять два передсердя, що не повідомляються між собою, і два окремих шлуночки. У праве передсердя впадають верхня порожниста вена, нижня порожниста вена та вінцевий синус; від правого шлуночка відходить легенева артерія. У ліве передсердя впадають праві та ліві легеневі вени; від лівого шлуночка відходить аорта.

Мал. 225. Серце та великі судини (вид спереду). 1 - ліва загальна сонна артерія; 2 - ліва підключична артерія; 3 - дуга аорти; 4 - ліві легеневі вени; 5 - ліве вушко; 6 - ліва вінцева артерія; 7 - легенева артерія (відсічена); 8 - лівий шлуночок; 9 - верхівка серця; 10 - низхідна аорта; 11 - нижня порожниста вена; 12 - правий шлуночок; 13 - права вінцева артерія; 14 - праве вушко; 15 - висхідна аорта; 16 - верхня порожниста вена; 17 - безіменна артерія

Мал. 226. Серце (вид ззаду). 1 - дуга аорти; 2 - ліва підключична артерія; 3 - ліва загальна сонна артерія; 4 - непарна вена; 5 - верхня порожниста вена; 6 - праві легеневі вени; 7 - нижня порожня вена; 8 - праве передсердя; 9 - права вінцева артерія; 10 - середня вена серця; 11 - низхідна гілка правої вінцевої артерії; 12 - правий шлуночок; 13 - верхівка серця; 14 - діафрагмальна поверхня серця; 15 - лівий шлуночок; 16-17 - загальний стік серцевих вен (вінцевий синус); 18 - ліве передсердя; 19 - ліві легеневі вени; 20 - гілки легеневої артерії

Праве передсердя повідомляється з правим шлуночком за допомогою правого отвору атріовентрикулярного (ostium atrioventriculare dextrum); а ліве передсердя з лівим шлуночком – за допомогою лівого атріовентрикулярного отвору (ostium atrioventriculare sinistrum).

Верхню частину правого передсердя становить праве вушко серця (auricula cordis dextra), яке має вигляд сплюснутого конуса та розташовується на передній поверхні серця, охоплюючи корінь аорти. У порожнині правого вушка м'язові волокна стінки передсердя утворюють паралельно розташовані м'язові валики.

Від передньої стінки лівого передсердя відходить ліве серцеве вушко (auricula cordis sinistra), у порожнині якого є м'язові валики. Стінки в лівому передсерді зсередини гладкіші, ніж у правому.

Внутрішня оболонка (рис. 227), що вистилає серцеві порожнини, називається ендокардом (endocardium); вона покрита шаром ендотелію (похідним мезенхіми), що продовжується і на внутрішню оболонку судин, що відходять від серця. На межі між передсердями та шлуночками є тонкі пластинчасті вирости ендокарда; тут ендокард, як би склавшись удвічі, утворює сильна складки, що виступають, також з обох боків покриті ендотелією, - це серцеві клапани (рис. 228), що закривають атріовентрикулярні отвори. У правому атріовентрикулярному отворі знаходиться тристулковий клапан (valvula tricuspidalis), що складається з трьох частин - тонких еластичних фіброзних пластинок, а в лівій - двостулковий (valvula bicuspidalis, s. mytralis), що складається з двох таких же пластинок. Ці стулчасті клапани відкриваються під час систоли передсердь лише у бік шлуночків.

Мал. 227. Серце дорослого із розкритими спереду шлуночками. 1 - висхідна аорта; 2 - артеріальна зв'язка (заросла ботала протока); 3 - легенева артерія; 4 - напівмісячні клапани легеневої артерії; 5 - ліве вушко серця; 6 - передня стулка двостулкового клапана; 7 — передній сосочковий м'яз; 8 - задня стулка двостулкового клапана; 9 - сухожильні нитки; 10 - задня сосочковий м'яз; 11 - лівий шлуночок серця; 12 - правий шлуночок серця; 13 - задня стулка тристулкового клапана; 14 - медіальна стулка тристулкового клапана; 15 - праве передсердя; 16 - передня стулка тристулкового клапана, 17 - артеріальний конус; 18 - праве вушко

Мал. 228. Клапани серця. Розкрите серце. Напрямок струму крові зображено стрілками. 1 - двостулковий клапан лівого шлуночка; 2 - папілярні м'язи; 3 - напівмісячні клапани; 4 - тристулковий клапан правого шлуночка; 5 - папілярні м'язи; 6 - аорта; 7 - верхня порожниста вена; 8 - легенева артерія; 9 - легеневі вени; 10 - вінцеві судини

У місця виходу аорти з лівого шлуночка та легеневої артерії з правого шлуночка ендокард також утворює дуже тонкі складки у вигляді увігнутих (в порожнину шлуночка) напівкруглих кишеньок, по три в кожному отворі. За своєю формою ці клапани отримали назву напівмісячних (valvulae semilunares). Вони відкриваються лише вгору у бік судин під час скорочення шлуночків. Під час розслаблення (розширення) шлуночків вони автоматично захлопуються і зворотного струму крові з судин у шлуночки не допускають; при стисканні шлуночків вони знову відкриваються струмом крові, що виштовхується. Напівмісячні клапани позбавлені мускулатури.

Зі сказаного видно, що у людини, як і в інших ссавців, серце має чотири клапанні системи: дві з них, стулчасті, відокремлюють шлуночки від передсердь, а дві, півмісячні, відокремлюють шлуночки від артеріальної системи. У місця впадання легеневих вен у ліве передсердя клапанів немає; але вени підходять до серця під гострим кутом таким чином, що тонка стінка передсердя утворює складку, яка частково виконує роль клапана або заслінки. Крім того, тут є потовщення кільцеподібно розташованих м'язових волокон прилеглої частини передсердної стінки. Ці потовщення м'язової тканини під час скорочення передсердь стискають гирла вен і цим перешкоджають зворотному току крові у вени, так що вона надходить лише до шлуночків.

В органі, який виконує таку велику роботуЯк серце, природно, розвиваються і опорні структури, до яких прикріплюються м'язові волокна серцевого м'яза. До цього м'якого серцевого «скелету» відносяться: сухожильні кільця навколо його отворів, з клапанами, фіброзні трикутники, розташовані біля кореня аорти і перетинчаста частина перегородки шлуночків; всі вони складаються з пучків колагенових фібрил із домішкою еластичних волокон.

Клапани серця складаються із щільної та еластичної сполучної тканини(Подвоєння ендокарда - дуплікатура). Коли скорочуються шлуночки, стулчасті клапани під тиском крові в порожнині шлуночків розправляються, подібно до натягнутих вітрил, і стикаються так щільно, що повністю закривають отвори між порожнинами передсердь і порожнинами шлуночків. У цей час їх підтримують згадані вище сухожильні нитки і заважають вивернутися навиворіт. Тому кров із шлуночків назад у передсердя потрапити не може, вона під тиском шлуночків, що скорочуються, виштовхується з лівого шлуночка в аорту, а з правого — в легеневу артерію. Таким чином, усі клапани серця відкриваються лише в один бік – у напрямку струму крові.

Розмір порожнин серця в залежності від ступеня наповнення кров'ю та від інтенсивності його роботи змінюється. Так, ємність правого передсердя коливається в межах 110-185 см 3. правого шлуночка – від 160 до 230 см 3. лівого передсердя – від 100 до 130 см 3 та лівого шлуночка – від 143 до 212 см 3 .

Серце вкрите тонкою серозною оболонкою, що утворює два листки, що переходять один в інший у місця відходження від серця великих судин. Внутрішній, або вісцеральний листок цього мішка, що безпосередньо покриває серце і щільно з ним спаяний, називається епікардом (epieardium), зовнішній, або парієтальний, листок називається перикардом (pericardium). Парієтальний листок утворює мішок, що охоплює серце, це серцева сумка, або серцева сорочка. Перикард з боків прилягає до листків медіастинальної плеври, знизу приростає до сухожильного центру діафрагми, а попереду прикріплюється сполучнотканинними волокнами до задньої поверхні грудини. Між обома листками серцевої сумки навколо серця утворюється щілиноподібна герметично замкнута порожнина, що завжди містить деяку кількість (близько 20 г) серозної рідини. Перикард ізолює серце від навколишніх органів, а рідина зволожує поверхню серця, зменшуючи тертя і роблячи його рухи при скороченнях ковзними. Крім того, міцна фіброзна тканина перикарда обмежує та перешкоджає надмірному розтягуванню м'язових волокон серця; якби не було перикарда, що анатомічно обмежує об'єм серця, воно наражалося б на небезпеку надмірного розтягування, особливо в періоди своєї найбільш інтенсивної та незвичайної діяльності.

Приходять і відходять судини серця. У праве передсердя вливаються верхня та нижня порожнисті вени. У місці впадання цих вен виникає хвиля скорочення серцевого м'яза, що швидко охоплює обидва передсердя і переходить потім на шлуночки. У праве передсердя, крім великих порожніх вен, впадає ще вінцевий синус серця (sinus eoronarius cordis), яким сюди вливається венозна кров від стінок самого серця. Отвір синуса закривається невеликою складкою (тебезієва заслінка).

У ліве передсердя впадають чотири роки очні вени. З лівого шлуночка виходить найбільша в організмі артерія - аорта. Вона йде спочатку вправо і вгору, потім, загинаючи назад і ліворуч, перекидається через лівий бронх як дуги. З правого шлуночка виходить легенева артерія; вона йде спочатку вліво і вгору, потім повертає вправо і ділиться на дві гілки, що прямують до обох легень.

Всього серце має сім вхідних — венозних — отворів і два вихідні — артеріальні — отвори.

Кола кровообігу(Рис. 229). Завдяки тривалій та складній еволюції розвитку органів кровообігу встановилася певна система постачання тіла кров'ю, характерна для людини та всіх ссавців. Як правило, кров рухається всередині замкнутої системи трубок, в яку включений потужний м'язовий орган, що постійно діє, — серце. Серце в результаті свого автоматизму, що історично склався, і регуляції з боку центральної нервової системи безперервно і ритмічно жене кров по всьому тілу.

Мал. 229. Схема кровообігу та лімфообігу. Червоним кольором позначені судини, якими тече артеріальна кров; синім - судини з венозною кров'ю; ліловим кольором показано систему ворітної вени; жовтим – лімфатичні судини. 1 - права половина серця; 2 - ліва половина серця; 3 - аорта; 4 - легеневі вени; верхня та нижня порожнисті вени; 6 - легенева артерія; 7 - шлунок; 8 - селезінка; 9 - підшлункова залоза; 10 - кишки; 11 - ворітна вена; 12 - печінка; 13 - нирка

Кров з лівого шлуночка серця через аорту надходить спочатку у великі артерії, які поступово гілкуються більш дрібні і потім переходять в артеріоли і капіляри. Через найтонші стінки капілярів постійно відбувається обмін речовин між кров'ю та тканинами тіла. Проходячи через густу та численну мережу капілярів, кров віддає тканинам кисень та поживні речовини, а приймає натомість вуглекислий газ та продукти клітинного обміну речовин. Змінюючись у своєму складі, кров надалі стає непридатною для підтримки дихання та живлення клітин, вона перетворюється з артеріальної на венозну. Капіляри починають поступово зливатися спочатку в венули, венули в дрібні вени, а останні у великі венозні судини - верхню і нижню порожнисті вени, якими кров повертається у праве передсердя серця, описуючи, таким чином, так зване велике, або тілесне, коло кровообігу.

Венезну кров, що надійшла з правого передсердя в правий шлуночок, серце через легеневу артерію направляє в легені, де вона в дрібній мережі легеневих капілярів звільняється від вуглекислоти і насичується киснем, а потім знову повертається через легеневі вени в ліве передсердя, а звідки знову надходить для постачання тканин тіла. Кругообіг крові по дорозі від серця через легені та назад є малим колом кровообігу. Серце не тільки виконує роботу двигуна, але діє і як апарат, який керує рухом крові. Перемикання крові з одного кола на інший досягається (у ссавців та птахів) повним відділенням правої (венозної) половини серця від лівої (артеріальної) його половини.

Ці явища в системі кровообігу стали відомі науці з часів Гарвея, який відкрив (1628) кровообіг, і Мальпіги (1661), який встановив кровообіг у капілярах.

Кровопостачання серця(Див. рис. 226). Серце, несучи виключно важливу службу в організмі і здійснюючи величезну роботу, саме потребує рясному харчуванні. Це орган, який перебуває в діяльному стані протягом усього життя людини і ніколи не має періоду відпочинку, який би тривав більше 0,4 секунди. Природно, що цей орган має бути забезпечений особливо великою кількістю крові. Тому і його кровопостачання влаштовано так, що повністю забезпечує приплив та відтік крові.

Серцевий м'яз отримує кров передусім інших органів за двома коронарними (вінцевими) артеріями (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), що відходять прямо від аорти трохи вище напівмісячних клапанів. У рясно розвинену мережу вінцевих судин серця навіть за спокою надходить близько 5-10% всієї крові, що викидається в аорту. Права вінцева артерія по поперечній борозні прямує праворуч до задньої половини серця. Вона живить більшу частину правого шлуночка, праве передсердя та частину задньої сторони лівого серця. Її гілка живить провідну систему серця - вузол Ашоф-Тавара, пучок Гіса (див. нижче). Ліва вінцева артерія поділяється на дві гілки. Одна з них йде по поздовжній борозенці до верхівки серця, даючи численні бічні відгалуження, інша йде по поперечній борозні вліво і взад до задньої поздовжньої борозни. Ліва вінцева артерія живить більшу частину лівого серця та передню частину правого шлуночка. Вінцеві артерії розпадаються на велику кількість гілок, що широко аіастомозують між собою і розсипаються на дуже густу мережу капілярів, що проникає всюди, у всі частини органу. У серці в 2 рази більше (густіше) капілярів, ніж у скелетному м'язі.

Венозна кров від серця відтікає через численні канали, з яких найзначнішим є вінцевий синус (або особлива вінцева вена — sinus coronarius cordis), що впадає самостійно безпосередньо у праве передсердя. Всі інші вени, що збирають кров з окремих ділянок серцевого м'яза, також відкриваються безпосередньо в порожнині серця: праве передсердя, правий і навіть лівий шлуночок. Виявляється, через коронарний синус відтікає 3/5 усієї крові, що проходить через вінцеві судини, решта ж 2/5 крові збираються іншими венозними стовбурами.

Серце пронизане і найбагатшою мережею лімфатичних судин. Весь простір між м'язовими волокнами та кровоносними судинами серця є густою мережею лімфатичних судин і щілин. Така велика кількість лімфатичних судин необхідна для швидкого видаленняпродуктів обміну, що дуже важливо для серця як органу, що працює безперервно.

Зі сказаного видно, що серце має своє власне третє коло кровообігу. Таким чином, коронарний круг включений паралельно всьому великому колу кровообігу.

Коронарне коло кровообігу, крім харчування серця, має ще й захисне значення для організму, значною мірою пом'якшуючи шкідливі наслідки надмірно підвищеного кров'яного тиску при раптовому скороченні (спазм) багатьох периферичних судин. великого колакровообігу; у такому разі значна частина крові спрямовується паралельним коротким і широко розгалуженим коронарним шляхом.

Іннервація серця(Рис. 230). Скорочення серця відбуваються автоматично з властивостей серцевого м'яза. Але регуляція його в залежності від потреб організму здійснюється центральною нервовою системою. І. П. Павлов говорив, що «діяльністю серця керують чотири відцентрових нерви: сповільнює, прискорює, послаблює і посилює». Ці нерви підходять до серця у складі гілок від блукаючого нерва та від вузлів шийного та грудного відділів симпатичного стовбура. Гілки зазначених нервів утворюють на серці сплетення (plexus cardiacus), волокна якого поширюються разом із вінцевими судинами серця.

Мал. 230. Провідна система серця. Схема розташування провідної системи у серці людини. 1 - вузол Кіс-Флаку; 2 - вузол Ашоф-Тавара; 3 - пучок Гіса; 4 - ніжки пучка Гіса; 5 - мережа волокон Пуркіньє; 6 - верхня порожниста вена; 7 - нижня порожня вена; 8 - передсердя; 9 - шлуночки

Координація діяльності частин серця, передсердь, шлуночків, послідовність скорочень, розслаблень здійснюються особливою лише серцю властивою провідною системою. Серцевий м'яз має ту особливість, що імпульси проводяться до м'язових волокон через особливі атипові м'язові волокна, що мають назву волокон Пуркіньє, які утворюють провідну систему серця. Волокна Пуркіньє за своєю будовою подібні до м'язових волокон і безпосередньо переходять у них. Вони мають вигляд широких стрічок, бідні на міофібрили і дуже багаті на саркоплазму. Між правим вушком і верхньою порожнистою веною ці волокна утворюють синусний вузол (вузол Кіс-Флака), який пучком таких самих волокон пов'язаний з іншим вузлом (вузол Ашоф-Тавара), розташованим на межі між правим передсердям та шлуночком. Від цього вузла відходить великий пучок волокон (пучок Гіса), який у перегородці шлуночків спускається вниз, поділяючись на дві ніжки, а потім розсипається у стінках правого та лівого шлуночків під епікардом, закінчуючись у сосочкових м'язах.

Волокна нервової системи всюди вступають у тісний контакт із волокнами Пуркіньє.

Пучок Гіса є єдиним м'язовим зв'язком між передсердям і шлуночком; через нього початковий стимул, що виникає в синусному вузлі, передається шлуночку та забезпечує повноту серцевого скорочення.

Головним джерелом кровопостачання серця є вінцеві артерії(Рис. 1.22).

Ліва та права вінцеві артерії відгалужуються від початкової частини висхідної аорти в лівому та правому синусах. Розташування кожної вінцевої артерії варіює як у висоті, і по колу аорти. Гирло лівої вінцевої артерії може знаходитися на рівні вільного краю півмісячної заслінки (42,6% спостережень), вище або нижче її краю (28 і 29,4% відповідно).

Для гирла правої вінцевої артерії найчастішим є розташування вище вільного краю напівмісячної заслінки (51,3% спостережень), лише на рівні вільного краю (30%) чи нижче його (18,7%). Зміщення усть вінцевих артерійвгору від вільного краю напівмісячної стулки становить до 10 мм для лівої та 13 мм – для правої вінцевої артерії, вниз – до 10 мм для лівої та 7 мм – для правої вінцевої артерії.

У поодиноких спостереженнях відзначають і більш значні вертикальні усунення гирл вінцевих артерій, до початку дуги аорти.

Мал. 1.22. Система кровопостачання серця: 1 – висхідна аорта; 2 - верхня порожниста вена; 3 - права вінцева артерія; 4 – ЛА; 5 - ліва вінцева артерія; 6 - велика вена серця

По відношенню до середньої лінії синуса гирло лівої вінцевої артерії в 36% спостережень виявляється зміщеним до переднього або заднього краю. Значне зміщення початку вінцевих артерій по колу аорти призводить до відходження однієї або обох вінцевих артерій від невластивих їм синусів аорти, а в окремих випадках обидві вінцеві артерії виходять з одного синуса. Зміна розташування усть вінцевих артерій по висоті та колу аорти не впливає на кровопостачання серця.

Ліва вінцева артерія розташована між початком легеневого стовбураі лівим вушком серця і ділиться на огинаючу та передню міжшлуночкову гілки.

Остання слід до верхівки серця, розташовуючись у передній міжшлуночковій борозні. Огинаюча гілка прямує під лівим вушком у вінцевій борозні на діафрагмальну (задню) поверхню серця. Права вінцева артерія після виходу з аорти лягає під праве вушко між початком легеневого стовбура та правим передсердям. Далі повертає по вінцевій борозні вправо, потім назад, досягає задньої поздовжньої борозни, по якій опускається до верхівки серця, називаючись вже задньою міжшлуночковою гілкою. Вінцеві артерії та їх великі гілки лежать на поверхні міокарда, розташовуючись на різній глибині під епі кардіальної клітковині.

Розгалуження основних стовбурів вінцевих артерій ділять на три типи - магістральний, розсипний та перехідний. Магістральний типрозгалуження лівої вінцевої артерії спостерігається у 50% випадків, розсипний – у 36% та перехідний – у 14%. Останній характеризується розподілом її основного стовбура на 2 постійні гілки - обгинальну та передню міжшлуночкову. До розсипного типувідносяться випадки, коли основний стовбур артерії віддає міжшлуночкову, діагональну, додаткову діагональну і обгинальну гілки на одному або майже на одному рівні. Від передньої міжшлуночкової гілки, як і від огинаючої, відходять 4-15 гілок. Кути відходження як первинних, і наступних судин різні і коливаються не більше 35–140°.

Згідно з Міжнародною анатомічною номенклатурою, прийнятою на Конгресі анатомів у Римі в 2000 році, розрізняють такі судини, що кровопостачають серце:

Ліва вінцева артерія (arteria coronaria sinistra)

Передня міжшлуночкова гілка (r. interventricularis anterior)
Діагональна гілка (r. diagonalis)
Гілка артеріального конуса (r. coni arteriosi)
Латеральна гілка (r. lateralis)
Перегородкові міжшлуночкові гілки (rr. interventricularis septales)
Огинаюча гілка (r. circumfl exus)
Анастомотична передсердна гілка (r. atri alis anastomicus)
Передсердно-шлуночкові гілки (rr. atrioventricularis)
Ліва крайова гілка (r. marginalis sinister)
Проміжна передсердна гілка (r. Atrialis intermedius).
Задня гілка ЛШ (r. posterior ventriculi sinistri)
Гілка передсердно-шлуночкового вузла (r. nodi atrioventricularis)

Права вінцева артерія (arteria coronaria dextra)

Гілка артеріального конуса (ramus coni arteriosi)
Гілка синусно-передсердного вузла (r. Nodi sinoatrialis)
Передсердні гілки (rr. atriales)
Права крайова гілка (r. marginalis dexter)
Проміжна передсерцева гілка (r. atrialis intermedius)
Задня міжшлуночкова гілка (r. interventricularis posterior)
Перегородкові міжшлуночкові гілки (rr. interventriculares septales)
Гілка передсердно-шлуночкового вузла (r. nodi atrioventricularis).

До 15-18 років діаметр вінцевих артерій (табл. 1.1) наближається до показників дорослих. У віці віком від 75 років спостерігається деяке збільшення діаметра цих артерій, що пов'язано зі втратою еластичних властивостей артеріальної стінки. У більшості людей діаметр лівої вінцевої артерії більший за праву. Кількість артерій, що відходять від аорти до серця, може зменшуватися до 1 або збільшуватися до 4 за рахунок додаткових вінцевих артерій, яких немає в нормі.

Ліва коронарна артерія (ЛКА) бере початок у задньовнутрішньому синусі цибулини аорти, проходить між лівим передсердям та ЛА і приблизно через 10–20 мм ділиться на передню міжшлуночкову та огинаючу гілки.

Передня міжшлуночкова гілка є прямим продовженням ЛКА і проходить у відповідній борозні серця. Від передньої міжшлуночкової гілки ЛКА відходять діагональні гілки (від 1 до 4), які беруть участь у кровопостачанні бічної стінки ЛШ і можуть анастомозувати з гілкою ЛЖ, що обгинає. ЛКА віддає від 6 до 10 перегородкових гілок, які кровопостачають передні дві третини міжшлуночкової перегородки. Сама передня міжшлуночкова гілка ЛКА досягає верхівки серця, забезпечуючи його кров'ю.

Іноді передня міжшлуночкова гілка переходить на діафрагмальну поверхню серця, анастомозуючи із задньою міжшлуночковою артерією серця, здійснюючи колатеральний кровотік між лівою та правою коронарними артеріями (при правому або збалансованому типах кровопостачання серця).

Таблиця 1.1

Права крайова гілка раніше називалася артерією гострого краю серця – ramus margo acutus cordis. Ліва крайова гілка – гілка тупого краю серця – ramus margo obtusus cordis, оскільки добре розвинений міокард ЛШ серця робить його край закругленим, тупим).

Таким чином, передня міжшлуночкова гілка ЛКА кровопостачає передньобокову стінку ЛШ, його верхівку, більшу частину міжшлуночкової перегородки, а також передній сосочковий м'яз (за рахунок діагональної артерії).

Огинаюча гілка, відходячи від ЛКА, розташовуючись в AV (вінцевій) борозні, огинає серце зліва, досягає перехрестя і задньої міжшлуночкової борозни. Огинаюча гілка може закінчитися у тупого краю серця, так і продовжитися в задній міжшлуночковій борозні. Проходячи у вінцевій борозні, огинаюча гілка посилає великі гілки до бічної та задньої стінок ЛШ. Крім того, від огинаючої гілки відходять важливі передсердні артерії (у тому числі - r. nodi sinoatrialis). Ці артерії, особливо артерія синусного вузла, рясно анастомозують із гілками правої коронарної артерії (ПКА). Тому гілка синусного вузла має "стратегічне" значення при розвитку атеросклерозу в одній із магістральних артерій.

ПКА починається у передньовнутрішньому синусі цибулини аорти. Відходячи від передньої поверхні аорти, ПКА розташовується у правій частині вінцевої борозни, підходить до гострого краю серця, огинає його і прямує до crux і далі - до задньої міжшлуночкової борозни. В області перетину задньої міжшлуночкової та вінцевої борозен (crux), ПКА віддає задню міжшлуночкову гілку, яка йде у напрямку до дистальної частини передньої міжшлуночкової гілки, анастомозуючи з нею. Рідко ПКА закінчується біля гострого краю серця.

ПКА своїми гілками кровопостачає праве передсердя, частину передньої та всю задню поверхню ЛШ, міжпередсердну перегородку та задню третину міжшлуночкової перегородки. З важливих гілок ПКА слід відзначити гілка конуса легеневого стовбура, гілка синусного вузла, гілка правого краю серця, задню міжшлуночкову гілка.

Гілка конуса легеневого стовбура часто анастомозує з конусною гілкою, яка відходить від передньої міжшлуночкової гілки, утворюючи кільце В'єссена. Однак приблизно в половині випадків (Schlesinger M. et al., 1949), артерія конуса легеневого стовбура відходить від аорти самостійно.

Гілка синусного вузла в 60-86% випадків (Ар'єв М.Я., 1949) відходить від ПКА, проте є дані, що в 45% випадків (James T., 1961) вона може відходити від гілки ЛКА і навіть від самої ЛКА . Гілка синусного вузла розташовується по стінці ПЖ і досягає місця впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя.

Біля гострого краю серця ПКА віддає досить постійну гілка – гілка правого краю, що йде вздовж гострого краю до верхівки серця. Приблизно на цьому рівні відходить гілка до правого передсердя, що забезпечує кров'ю передню і бічну поверхнюправого передсердя.

У місці переходу ПКА в задню міжшлуночкову артерію від неї відходить гілка AV-вузла, яка кровопостачає цей вузол. Від задньої міжшлуночкової гілки перпендикулярно відходять гілки до ПЖ, а також короткі гілки до задньої третини міжшлуночкової перегородки, які анастомозують з подібними гілками, що відходять від передньої міжшлуночкової артерії ЛКА.

Таким чином, ПКА забезпечує кров'ю передню та задню стінки ПШ, частково – задню стінку ЛШ, праве передсердя, верхню половину міжпередсердної перегородки, синусний та AV-вузли, а також задню частину міжшлуночкової перегородки та задній сосочковий м'яз.

В.В. Братусь, А.С. Гавриш "Структура та функції серцево-судинної системи"

Коронарні артерії є судинами, які забезпечують серцевий м'яз. необхідним харчуванням. Патології цих судин дуже поширені. Вони вважаються однією з головних причин смертності людей похилого віку.

Схема коронарних артерій розгалужена серця. У мережу входять величезні відгалуження і безліч невеликих судин.

Гілки артерій починаються з цибулин аорти та огинають серце, забезпечуючи достатнім надходженням крові різні ділянки серця.

Судини складаються з ендотелію, м'язового волокнистого шару, адвентиції. Завдяки наявності такої кількості шарів артерії відрізняються високою міцністюта еластичністю. Це дозволяє крові нормально просуватися судинами навіть, якщо навантаження на серце підвищене. Наприклад, під час тренувань, коли у спортсменів кров рухається у п'ять разів швидше.

Види коронарних артерій

Вся артеріальна мережаскладається з:

• основних судин;
• придаткових.

Остання група включає такі вінцеві артерії:

1. Праву. Вона відповідає за надходження крові до порожнини правого шлуночка та перегородки.
2. Ліву. З неї кров підходить до всіх відділів. Вона поділяється на кілька частин.
3. Огинаючу гілку. Вона відходить із лівої частини і забезпечує живленням перегородку між шлуночками.
4. Передню низхідну. Завдяки їй поживні речовини надходять у різні ділянки серцевого м'яза.
5. Субендокардіальні. Вони проходять углиб міокарда, а чи не з його поверхню.

Перші чотири види розташовані зверху серця.

Типи надходження крові до серця

Існує кілька варіантів надходження крові до серця:

1. Права. Це домінуючий вигляд, якщо ця гілка відходить від правої артерії.
2. Ліве. Такий спосіб живлення можливий, якщо відгалуженням судини, що обгинає, є задня артерія.
3. Збалансований. Цей тип виділяють, якщо кров надходить одночасно з лівої та правої артерії.

Більшість людей мають правий тип надходження крові.

Можливі патології

Коронарні артерії - це судини, які забезпечують життєво важливий органдостатньою кількістю кисню та поживних речовин. Патології цієї системи вважаються одними з найнебезпечніших, оскільки поступово вони призводять до серйозніших захворювань.

Стенокардія

Для хвороби характерні напади ядухи з сильними болями в грудях. Цей стан розвивається, коли судини уражені атеросклерозом і серце не надходить достатньо крові.

Болі пов'язані з кисневим голодуваннямсерцевого м'яза. Фізичні та розумові навантаження, стреси та переїдання посилюють симптоми.

Інфаркт міокарда

Це небезпечна проблема, коли певні ділянки серця відмирають. Стан розвивається, коли повністю припиняється надходження крові. Зазвичай це відбувається, якщо коронарні артерії серця закупорені тромбом. Патологія має яскраві прояви:

Ділянка, яка була схильна до некрозу, не може більше скорочуватися, але решта серця працює, як і раніше. Через це пошкоджена зона може розірватися. Відсутність допомоги медиків спричинить загибель хворого.

Причини поразок

Ушкодження коронарних артерій здебільшого пов'язані з недостатнім увагою до стану власного здоров'я.

Щороку подібні порушенняпризводять до загибелі мільйонів людей у ​​всьому світі. При цьому більшість людей є жителями розвинених країн та досить забезпечені.

Провокуючими факторами, що сприяють порушенням, є:

Не менш важливий вплив надають вікові зміни, спадкова схильність, Статева приналежність. Такі хвороби у гострій формі вражають чоловіків, тому вони помирають від них набагато частіше. Жінки більш захищені завдяки впливу естрогену, тому для них характерніший хронічний перебіг.

Мал. 70. Ізольована анатомічна схема вінцево-артеріального дерева.

1 - ліва вінцева артерія; 2 - передня міжшлуночкова гілка; 3 - огинаюча гілка; 4 - гілка тупого краю; Dj та D2; 7 - артерія синусного вузла, 8 - гілка гострого краю, 9 - задня міжшлуночкова гілка, 10 - артерія атріовентрикулярного вузла.

А – аорта. Збереження кола В'єссена показано двома стрілками (гілки конусної артерії та правошлуночкові гілки передньої міжшлуночкової артерії). Збереження первинного навколо передсердного кільця показано великою стрілкою.

Надалі в роботі (ілюстраціях) використано зазначений цифровий код позначень вінцевих артерій.

ана анатомічна схема будови вінцево-артеріального дерева. Як випливає з представлених даних, а також з багатопроекційного дослідження коронарограм і малюнків, що відтворюють будову вінцево-артеріального дерева на корозійних препаратах, в проекціях, що відповідають таким, що використовуються в коронарографії, перші ніяк не відображають будови ВА у відповідних проекціях. Тому наводимо опис анатомії ВА відповідно до спрямованості та визначеності ВА на корозійних препаратах у відповідних проекціях.

Передньозадня проекція

Як випливає з малюнків 71-74, у переднезадній проекції чітко визначається відходження стовбурів правої та лівої ВА. Це єдина проекція, що дозволяє їх візуалізувати незалежно від рівня відходження від синусів Вальсальви та ступеня

	Мал. 71. Корозійний препарат. Перед
	незадня проекція.	Мал. 72. Корозійний препарат. Перед
	1 і 2 - 1-й та 2-й лицьові синуси аорти; Dp D2 - 1-а та
		незадня проекція.
	2-а діагональні артерії; 5 - права вінцева
		1 і 2 - 1-й та 2-й лицьові синуси аорти.

регургітації розмаїття. Ідентифікація відходження КА і ОВ лівої ВА у цій проекції утруднена.

Проекція дозволяє візуалізувати ряд дистальних діагональних гілок ПМЖВ, а також оцінити участь ПМЖВ у кровопостачанні діафрагмальної поверхні серця.

Особливості всіх інших ВА та їх гілок визначаються лише при зіставленні даних багатопроекційного дослідження.

Ліва вінцева артерія

Анатомічна схема розподілу основних стовбурів лівої ВА (ПМЖВ та ВВ) та їх взаємовідносин з відділами та структурами серця, відтворена з корозійних препаратів у 1-й та 2-й передніх косих проекціях, наведена на рис. 75.

1. Ліва передня коса проекція.У цій проекції стовбур лівої ВА знаходиться в ортональній проекції і тому оцінка його особливостей утруднена. Візуалізація ствола лівої ВА в цій проекції залежить і від рівня його відходження від 2-го лицьового (лівого в дефінітивному серці) синуса аорти, і від ступеня рефлюксу контрастної речовини в аорту (при різкому стенозі або оклюзії ствола лівої ВА, наприклад).

З іншого боку, у цій проекції чітко візуалізується біфуркація (трифуркація) лівої ВА (рис. 75, Б; 76, 77 та 78). У цій проекції ПМЖВ йде правим контуром серця, а ОВ і її великі гілки - лівим.

ПМЖВ, як правило, розпізнається за перегородковими артеріями, що відходять від неї під прямим кутом. Дуже важлива і ідентифікація проміжної гілки лівої ВА, оскільки у разі існування вона відповідальна за кровопостачання значного басейну, що включає передню поверхню лівого шлуночка і верхівку серця.

Недоліком проекції є суперпозиція проксимальної ділянки ОТК з ВВ.

І хоча в цій проекції візуалізація ВТК найчастіше не утруднена, виявлення звужень

в її проксимальної третини в 1-ї косої проекції супроводжується певними складнощами.

Таким чином, ця проекція дозволяє ідентифікувати тип розгалуження лівої ВА та особливості будови ПМЖВ, ОВ та їх гілок. І хоча вона не дозволяє оцінити склад-

Мал. 75. Анатомічна схема розподілу основних стовбурів лівої вінцевої артерії та їх взаємовідносин з відділами та структурами серця, відтворена з корозійних препаратів у 1-й (Б) та 2-й (А) передніх косих проекціях.

Ідентифікація передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) легко здійснена за наявністю септальних гілок (СВ).

У 1-й передній косій проекції можлива суперпозиція гілки (ОВ) і гілки тупого краю (ВТК), у 2-й перед нею косої проекції - ПМЖВ і діагональної гілки (ДВ).

А – аорта, ЛА – легенева артерія, М – мітральний клапан.

	Мал. 76. Корозійний препарат. 1-а (ліва
	передня) коса проекція.	Мал. 77. Корозійний препарат. 1-ша
	Ліва вінцева артерія (1) та її гілки.
		(ліва передня) коса проекція.
		Ліва вінцева артерія (1) та її гілки,
		i – проміжна артерія (a. intermedia).
		Інші позначення ті ж, що й на рис. 70.

ня стовбура лівої ВА і іноді проксимальних ділянок ПМЖВ (до 1-ї септальної гілки) і ОВ, вона дуже інформативна для оцінки великих лівошлуночкових гілок ПМЖВ (діагональних, проміжної, перегородкових) і ОВ (ВТК і, частково, - задні лівошлуночкової гілки).

У цій проекції ПМЖВ і ВВ також розведені, але малоінформативна для оцінки зони біфуркації лівої ВА. При відсутності

Мал. 78. Селективна коронарограма лівої
коронарної артерії.	Мал. 79. Корозійний препарат. 2-я
1-а (ліва передня) коса проекція.
	Системи правої (5) та лівої вінцевих артерій.
	Септальні гілки передньої міжшлуночкової
	гілки (2) показані стрілками, типовий хід оги
	гілки (3) підкреслюють пунктиром.
	Інші позначення ті ж, що й на рис. 70.

	Мал. 80. Корозійний препарат. 2-я	Мал. 81. Селективна коронарограма лівої
		коронарної артерії.
	(права передня) коса проекція.
	Системи правої (5) та лівої вінцевих арте	ПМЖВ - передня міжшлуночкова гілка, ДВ - діагональ
		ная гілка, ОВ - огинаюча гілка, ВТК - гілка тупого краю.
	Типовий хід огинаючої гілки (3) та відхо
	гілки тупого краю (4), що дить від неї, підкреслення	закидання контрастної речовини в аорту
	нут пунктиром.
		ція дуже інформативна для оцінки стану
	Інші позначення ті ж, що й на рис. 70.
		проксимальних ділянок ПМЖВ та ВВ та проксі
		мальних септальних гілок ПМЖВ. По ній можна

Проте оцінити та розвитку правошлуночкових гілок ПМЖВ. У цій проекції ПМЖВ обмежує лівий контур серця, а ОВ простягається правіше від неї (рис. 75, А; 79-81).

Проекція оптимальна і для експозиції ВТК та її відходження від ВВ. У цій проекції зона розбіжності ОВ і ВТК розташована в проекції, де зазначені артеріаль-

ні судини максимально розведені. Розпізнавання ВТК нескладно: це перша велика гілка, що відходить від ОВ, що прямує до верхівки.

Зважаючи на суперпозицію ДВ і ПМЖВ ця проекція малоінформативна для оцінки особливостей ДВ.

Таким чином, дана проекція дозволяє чітко ідентифікувати область поділу ОВ та ВТК, оцінити стан ВТК, виявити особливості будови проксимальних ділянок ОВ та ПМЖВ та візуалізувати правошлуночкові гілки ПМЖВ.

Права вінцева артерія

1. Передньозадня проекція.Ця проекція дозволяє ідентифікувати відходження ствола правої ВА від 1-го лицьового (правого в дефінітивному серці) синуса аорти (див. рис. 71, 72), але малоінформативна для оцінки відходження конусної артерії.

2. Права передня коса проекція.Вона оптимальна для оцінки відходження (самостійного або від правої ВА) і проходження перших великих гілок правої ВА (див. рис. 70, 79, 82) (конусної, артерії синусного вузла, адвентиційної). У цій проекції конусна артерія (КА) прямує донизу, а артерія синусного вузла - вгору від правої ВА. Проекція дуже інформативна і виявлення характеру розподілу ВА області інфундибулярного відділу правого желудочка. Вона дозволяє оцінити проходження КА або відходження ПМЖВ від правої ВА, що дуже важливо знати при плануванні операцій при пороках конотрункусу. Очевидно, у цій проекції (як і в переднезадній) оптимальна візуалізація від ходіння ОВ від правої ВА або 1-го лицьового синуса аорти.

Проекція дозволяє оцінити ступінь розвитку колатералей між системою правої ВА та ПМЖВ (рис. 83) та заповнення дистального русла останньої (перетікання від КА і ВОК до ПМЖВ). Ця ж проекція найбільш інформативна для оцінки відходження ЗМЖВ (від правої або лівої ВА) та визначення типу домінантного кровопостачання

Мал. 82. Селективна коронарограма правої коронарної артерії (5).

2-а (права передня) коса проекція.

ВОК – гілка гострого краю, а.АВУ – артерія атріовентрикулярного вузла, ЗМЖВ – задня міжшлуночкова гілка.

Мал. 83. Рентгенограма з корозійним препаратом.

2-а (права передня) коса проекція.

Колатералі між правою вінцевою артерією (ПВА) та передньою міжшлуночковою гілкою (ПМЖВ). Зв'язок між гілками конусної артерії (КА) та правошлуночковими гілками (ПЖВ) за допомогою конусних гілочок (KB).

1-а с, 2-а с. та 3-та с. - перша, друга і третя септальні гілки, ОВ - огинаюча гілка, ЛВА - ліва вінцева артерія, ЗМЖВ - задня міжшлуночкова гілка.

Мал. 84. Ангіографічна схема типів домінантного кровообігу (за J. Dodge та співавт., 1988) (у 2-й правій передній косій проекції): правого (А), збалансованого (Б), лівого (В).

А - лівошлуночкові гілки правої вінцевої артерії (затемнені і показані темною стрілкою), В - парне (від правої та лівої ВА) кровопостачання задньої міжшлуночкової гілки (9) затемнене і показане вигнутою стрілкою. В - кровопостачання ЗМЖВ (9) від системи лівої ВА затемнено та показано світлою стрілкою.

/ і 2 - 1-й та 2-й лицьові синуси аорти. Інші позначення ті ж, що й на рис. 70.

Мал. 85. Корозійний препарат. Вид на серце позаду.

Правий тип домінантності кровообігу серця. Множинні ЗМЖВ (9) (їх три), що живлять задню перегородку, 2 - обгинальний сегмент правої вінцевої артерії, 10 - артерія атріовентрикулярного вузла.

серця (рис. 84). При правому типі домінантності ЗМЖВ відходить від правої ВА (рис. 85), при лівому - від лівої ВА (див. рис. 80, 81).

Зазвичай щодо коронарограмм отримують інформацію про стан вінцевих артерій - оцінюють характер, протяжність і локалізацію патологічного процесу. Складовою цього процесу є оцінка ступеня розвитку колатералей та дистального русла великих ВА (Ю.С.Петросян та Л.С.Зінгерман, 1974; С. Ilsley et ah, 1982).Тим часом при «прочитанні» ангіограми не менш важлива інтерпретація іншого питання: розуміння власне анатомії ВА та ролі окремих ВА

в васкуляризації серця. Чітке планування операції аортокоронарного шунтування немислимо без оцінки того, яка судина вивчається на ангіограмі і без виявлення того, які відділи серця вимагають реваскуляризації. У цьому зв'язку наведені тут матеріали, вважаємо, можуть певною мірою виявитися корисними.

в практичних цілях.

Література

1. Абдуллаєв Ф. 3., Наседкіна М. А., Можина А. А.та ін. Характерні особливості патологічної анатомії та уражень міокарда при аномальному відходженні лівої коронарної артерії від легеневого стовбура // Арх. пат. – 1988. – № 6. – С. 35-41.

2. Антипов Н. В. Провідна система серця: методика виявлення, морфогенез: Тези доп. VII обласна наукова конференція морфологів. – Донецьк, 1990. – С. 9-10.

3. Арутюнов В. Д. Судини В'єссена-Тебезія при гіпертрофії серця та інфаркту міокарда: Матеріали 2-ї конф. патологоанатомів Латвії – Рига, 1962. – С. 109-111.

4. Архангельський О. В.Про зміни сосочкових м'язів серця при інфаркті міокарда // Арх. пат. – 1959. – № 9. – С. 48-54.

5. Ар'єв М. Я., Вітушінський Ст А., Рабінерзон А. Ст.Про колатеральний кровообіг у серці за патологічних умов // Тер. арх. – 1935. – Т. 13, вип. 3.

6. БокеріяЛ.А. Тахіаритмії. - М: Медицина, 1989.

7. Ван Прааг Р. Анатомія нормального серця та сегментарний підхід у діагностиці // Морфологія та морфометрія серця в нормі та при вроджених вадах серця. - М., 1990. – С. 7-31.

8. Волинський Ю. Д., Тодуа Ф. І., Могилевський Л. З, Коков Л. З.Бронхіальний та системний кровообіг легень у хірургії вроджених вад серця «синього» типу // Грудна хір. – 1981. – № 3. – С. 83-84.

9. Габаїн Л. І., Фомін А. М.Морфологічні особливості кровоносного русла в сосочкових м'язах серця людини // Системна гемодинаміка та мікроциркуляції. – Куй бишев, 1983. – С. 23-28.

10. Дубініна Р. В. До варіантної анатомії вінцевих артерій при різних типахкровопостачання серця // Зб. наукових праць Архангельського мед. інституту. Т. 1. – 1964. – С. 75-80.

11. Зіньківський М. Ф., Щербінін Ст Р., Чепкая І. Л.Залишкові шунти після корекції міжпередсердних дефектів // Грудна тасерд.-судина, хір. – 1991. – № 2. – С. 23-27.

12. Золотова-КостомароваМ. І. Клініка та патологія інфаркту міокарда: Дис. ... канд. наук. - М., 1951.

13. Іллінський С. П. Про судини Тебезія // Арх. пат. – 1958. – Т. 20, № 5. – С. 3-11.

14. Іллінський С. П. Судини Тебезія як варіант артеріовенозних анастомозів серця. - Л.: Леніздат, 1962. - С. 227-233.

15. Іллінський С. П. Судини Тебезія. – Л.: Медицина, 1971.

16. Іоселіані Д. Г. Ішемічна хвороба серця в аспекті хірургічного лікування: Дис. ...

д-ра наук. - М., 1979.

17. Коване Ст Ст, Анікіна Т. М.Хірургічна анатомія артерій людини. - М: Медиці

на, 1 9 7 4 . – С. 33-37.

19. Колесов В. І. Хірургія вінцевих артерій серця. – Л.: Медицина, 1977. – С. 26-32.

20. Костянтинов Б. А.У дебатах з приводу доповіді В. І. Бураковського та співавт. «Основні принципи хірургічного лікування аномалії Ебштейна»// Грудна хір. – 1981. – № 3. – С. 80-87.

21. Лепорський Н. І. До клініки повного закриття усть обох вінцевих артерій серця при сифілісі аорти // Тер. арх. – 1939. – Т. 17, № 4. – С. 3-16.

22. Лісіцин М. С. Типи кровопостачання серця // Вісн. хір. та погранич. обл. – 1927.

- №9. - С. 26.

23. Лужа Д. Рентгенівська анатомія судинної системи. – Будапешт: Вид-во Академії на ук, 1973. – С. 29-33.

24. Мельман Є. П., Шевчук М. Г.Кровоносне русло серця та його потенційні резерви.

М: Медицина, 1976.

25. Михайлов С. С. Клінічна анатомія серця. - М: Медицина, 1987. - С. 184.

26. Михайлов З. З. Саме там. – С. 190.

27. Монастирський Л. Г.Топографо-анатомічні відносини фіброзного кільця мітрального клапана до деяких анатомічних утворень серця // Грудна хір. – 1965.

- №5. - С. 23-29.

28. Надь І. [цит. за В. В. Кованову та Т. Н. Анікіною (1974)].

29. Незлін В. С. Коронарна хвороба. - М: Медицина, 1951.

30. Огнєв Би. Ст, Савін Ст П., Савельєва Л. А.Кровоносні судини серця в нормі та патології. - М., 1954.

31. Петросян Ю. З, Абдуллаєв Ф. 3., Гарібян У. А.Ангіографічна семіотика та патофізіологія аномального відходження ЛВА від легеневого стовбура // Грудна та серд.-судина. хір. – 1990. – № 3. – С. 8-14.

32. Петросян Ю. С, Зінгерман Л. С. Коронарографія. - М: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33. Прелатов В. А. Аннулопластика мітрального клапана за допомогою опорного кільця:

Дис. ... д-ра наук. - М., 1985.

34. Рабкін І. Х., Абугова. М„ МатевосовА. Л.//Коронарографія та коронаросканування: Посібник з ангіографії / За ред. І. X. Рабкіна. - М: Медицина, 1977. - С. 67-81.

35. Рабкін І. X., Абугов А. М., Шабалкін Б. Ст.Оцінка колатерального кровообігу за даними селективної коронарографії // Кардіологія. – 1973. – № 11. – С. 15.

36. Рабкін І. X., Матевосов А. Л., Хіленко О. В.Коронаросканування в діагностиці ішемічної хвороби серця // Саме там. – 1974. – № 2. – С. 5-10.

37. Працівників Ст, Іоселіані Д. Г.Стан дистального русла вінцевих артерій серця у хворих на ішемічну хворобу серця // Там же. – 1978. – № 12. – С. 41-44.

38. Рюміна Є. Н., Берішвілі І. І.,Алексі-Месхішвілі В. В. Сканування легень у біль

них при зошиті Фалло до і після паліативних операцій // Мед. радіол. – 1979.

- №7. - С. 23-32.

39. Савельєв У. З, Петросян Ю. З, Зінгерман Л. З.та ін. Ангіографічна діагностика через захворювання аорти та її гілок. - М: Медицина, 1975.

40. Самойлова С. В. Анатомія кровоносних судин серця. – «П.: Медицина, 1970.

41 . Синев А. Ф. Хірургічна анатомія провідної системи серця при складних вроджених вадах серця: Дис. ... д-ра наук. - М., 1982.

42. Смольянніков А. В., Наддачіна Т. А.Патологічна анатомія коронарної недостатності. - М., 1963.

43. Соколов С. С. Хірургічна анатомія «небезпечних зон» серця при корекції набутих та вроджених вад // Вестн. хір. – 1978. – № 11. – С. 48-56.

44. Сперанський Л. С. Артерії серця // Міжнародна анатомічна номенклатура: Додаток 6. - М.: Медицина, 1980. - С. 207-208.

45. Травін А. А., Михайлин С. І., Філіппов Б. В., Шинкаренко А. Я. Хірургічна анатомія артерій синусно-передсердногоі передсердно-шлуночкового вузлів серця // Грудна хір. – 1982. – № 1. – С. 38-42.

46. ​​Хубутія В. І. Клінічна анатомія та оперативна хірургіяперикарду та коронарних судин. – Рязань, 1974. – С. 63-103.

47. Цой Л. А., Чевагіна Ст Н.[цит. за В. В. Кованову та Т. Н. Анікіною (1974)].

48. Цукерман Р. І., Травін А. А., Георгадзе О. А.та ін. Про заходи попередження перев'язки гілки гілки лівої коронарної артерії при протезуванні мітрального клапана // Грудна хир. – 1976. – № 4. – С. 20-24.

49. Шабалкін Б. В., Бєлов Ю. В.Аневризми задньої стінки лівого шлуночка серця // Кардіологія. – 1984. – № 7. – С. 19-23.

50. Шумаков В. І. Хірургічне виправлення недостатності мітрального клапана:

Дис. ... канд. наук. - М., 1959.

51. Anderson К. R., Але S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. – 1979. – Vol. 41. – P. 28-32.

52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and color atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.

53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L.та ін. А reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. – 1975. – Vol. 51. – P. 7-40.

55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary циркуляція в normal і pathologic heart. - Armed. Forces Institute of Pathology, 1967. – P. 248-263.

56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. – 2000. – Vol. 47 № 2 . -P. 217-218.

57. Bjork L. Anastomoses між коронарними і бронхіальними arteries // Acta Radiol. (Diagn.). – Stockholm, 1966. – Vol. 4. – P. 93-96.

58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1965.

Vol. 4 9 . -P. 921.

59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects. (Phd. Theses). - Leiden, 1989.

60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L.та ін. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. – 1980. – Vol. 61, № 1. - P. 95-102.

61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V.Ендокардіал mapping за допомогою simul taneous recording endocardial electrograms при cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Кардіол. – 1983. – Vol. 2. – P. 947-953.

62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T.Intrathoracic spatial location of specified

coronary system on the normal human heart // Circulation. – 1988. – Vol. 78 № 5 (Pt 1).

P.1167-1180.

63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L.та ін. Анатомія і blood supply of papil lary muscles of left ventricle // Amer. Heart J. – 1966. – Vol. 71. - P. 356.

64. Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. – Baltimore, 1970. – P. 11.

65. Fehn P. A., Howe Ст Ст, Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of coronary arteries of canine and parcine heart. ІІ. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). – 1968.

Vol. 7 1 . -P. 223.

66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A.та ін. Pulmonary atresia and intact ventricular sep tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1983. – Vol. 17. – P. 1-28.

67. Fujita M., McKown DP, Franklin D. Opening of coronary collaterals repeated brief coro nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. – P. 973-980.

68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/Ed. Ch. З Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.

69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D.N. Cardiovasc. Surg. – 1971. – Vol. 6, № 2. – P. 262-267.

70. Gensini G. G. Coronary arteriography / / Heart disease - A textbook of cardiovascular medi cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.

71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A.Анатомія коронарної циркуляції в living man - coronary arteriography // Dis. Чест. – 1967. – Vol. 52. – P. 125-140.

72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Кардіол. – 1975. – Vol. 5, № 2. – P. 143-198.

73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., ​​Quaegebeur J. Coronary arteri al anatomy в перебудові великих arteries. A morphological study // Pediat. Кардіол.

1983. – Vol. 4 (Suppl. 1.). – P. 15-24.

74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea and Febiger, 1948.

75. Gross L. Blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - Нью-Йорк: PB Hoeber, 1921.

76. Grossman W. G. Anatomy of coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra phy / Ed. W. G. Grossman, Led і Febinger. - Philadelphia, 1986.

77. Hadziselimovic H., Dilberovic F.,		Blood vessels of the human heart:
Коронарографія і dissection //		1980. – Vol. 106 № 4. - P. 443-449.

78. Harris L., DownarE., Michleborough L.та ін. Activation sequence of ventricular tachycardia: Endocardial mapping studies в human ventricle // J. Amer. Coll. Кардіол. – 1987.

Vol. 5 . -P. 1040–1047.

79. Haworth S. G., Macartney FJ.Внутрішньоpulmonary arterial circulation в pulmonary atresia з ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). – 1979. – Vol. 43. – P. 364.

			Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Normal coronary
	test? // Brit. Heart J. – 1982. – Vol. 48. – P. 580-583.
			Marchegiani З Le fistole coronariche congenite //	Ann. Ital. Чир.

Vol. 4 1 . -P. 977.

82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - Нью-Йорк: PB Hoeber, 1961.

83. James	T. N. Blood supply of the human interventive tricular septum // Circulation. – 1958.
	1 7 . -P. 391.

84. James	Т. N.. Burch G. E. The atrial coronary arteries in man // Ibid. – 1958. – Vol. 17.

85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. Syndrome of papillary muscle infarction and dis function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.

Baltimore, 1972. – Vol. 8 № 1 . – P. 44-50.

86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D.та ін. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. – Moscow: Mir, 1981. – P. 24-25.

87. До у gel M. A. Anatomical studies on coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. – 1927. – Vol. 3. – P. 260-270.

88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T.та ін. Sinus node coronary arteries stu dies with angiography // Amer. J. Cardiol. – 1983. – Vol. 51. – P. 749.

89. La Porta A., Suy-Verburg R. та ін. Спектр клінічним manifestations anomalous ori gin of the left coronary artery і surgic management // J. Pediat. Surg. – 1979. – Vol. 14 № 3 . - P. 225-227.

90. Levin D. C. Pathways and functional significance of coronary collateral circulation // Circulation. – 1974. – Vol. 50. – P. 831-837.

91. Levin D. C, Beckman F., Garnic J. D.та ін. Frequency and clinic significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. – 1981. – Vol. 63. – P. 833.

92. Левін DC, Gardiner G. A. Coronary arteriography. У серці disease. - Third edition/Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.

93. Levin DC, Harrington DP, Bettmann M. H.та ін. Анатомічні variations of coronary arteries supplying anterolateral aspect of left ventricle. Можлива експланація for the«unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. – 1982. – Vol. 17. – P. 458.

94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.

95. MacAlpin RN, Abbasi AS, Grollman JH, Eber L. Human coronary artery size під час життя. A cinearteriographic study // Radiology. – 1973. – Vol. 108 № 3. - P. 567-576.

96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J.та ін. Спостереження коронарного колекторного потоку і реагування в зв'язку з відкритою критичною stenoses, і реагування на інтра-артеріальний тромбозіс // Cardiovasc. Res. – 2000. – Vol. 47, № 2. – P. 359-366.

	Marcelletti C. Surgery and coronary arteries at	risk // Paediatric Cardiology. 3. / Eds
	A. E. Becker, T. G. Losekoof, З Marcelletti,	R. H. Anderson. - Едінбург: Churchill
	Livingstone, 1981. – P. 290-297.
	May A. M. Surgical anatomy of coronary arteries // Dis. Чест. – 1960. – Vol. 38.

P. 645-657.

99. M з Alpine W. A. ​​Heart and coronary arteries. Анатомічний атлас для клінічної diagnosis, radiological investigation, і surgic treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.

100. McAlpine W. A. ​​In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. – P. 20-24.

101. McGoon DC, Baird DK, Davis G. D. Surgical management з великої bronchial collateral arteries з pulmonary stenosis or atresia // Circulation. – 1975. – Vol. 52. - P. 109.

102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. Ст, Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis tula спливає repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1978.

Vol. 76 № 1 . – P. 43-45.

103. Moberg A. Anastomoses між extracardiac vessel and coronary arteries // Acta Med. Scand. – 1968. – Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.

104. Moran JM, Michaelis LL, Sanders JH, Robert AJ. Separate origin of first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. – 1979. – Vol. 20, № 6 . -P. 621.

105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Анатомічні погляди і агресивний спосіб. – 1970.

106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. – 1976. – Vol. 60 № 176.

P. 769-778.

107. Parker D. L., Pope D. L Van Bree R. E., Marshall H.Три-dimensional reconstruction moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. – 1987.

Vol. 20. – P. 166-185.