У верхній половині переднього середостіння розташовуються. Кордони заднього середостіння

Середовище- це комплекс органів, розташований між правою та лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – грудним відділом хребетного стовпа, з боків – правою та лівою медіастинальною плеврою. Вгорі середостіння простягається до верхньої апертури грудної клітки, унизу - до діафрагми.

У хірургії середостіння поділяють на переднє та заднє. Кордон між відділами - фронтальна площина, проведена через трахею та коріння легень. У передньому середостінні розташовуються серце з великими судинами, що входять і впадають у нього, перикард, дуга аорти, тимус, діафрагмальні нерви, діафрагмально-перикардіальні кровоносні судини, внутрішні грудні кровоносні судини, окологрудинние, середостінні і верхні діафрагми. У задньому середостінні знаходяться стравохід, грудна частина аорти, грудна лімфатична протока, непарна і напівнепарна вени, праві та ліві блукаючі та нутрощі нерви, симпатичні стовбури, задні середостінні та передхребцеві лімфатичні вузли.

За Міжнародною анатомічною номенклатурою середостіння ділять на верхнє та нижнє, межа між ними – горизонтальна площина, проведена через з'єднання рукоятки з тілом грудини спереду та міжхребцевий диск між IV та V грудними хребцями. У верхньому середостінні розташовуються тимус, права і ліва плечеголовные вени, верхня частина верхньої порожнистої вени, дуга аорти і судини, що відходять від неї (плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії), трахея, верхня частина стравоходу і відповідності протоки, правого і лівого симпатичних стовбурів, блукаючих та діафрагмальних нервів.

Нижнє середостіння, своєю чергою, підрозділяється на переднє, середнє, заднє. Переднє середостіння, що лежить між тілом грудини спереду та передньою стінкою перикарду ззаду, містить внутрішні грудні судини (артерії та вени), навкологрудинні, передні середостінні та передперикардіальні лімфатичні вузли. У середньому середостінні знаходяться перикард з розташованим у ньому серцем і внутрішньокардіальними відділами великих кровоносних судин, головні бронхи, легеневі артерії і вени, діафрагмальні нерви з діафрагмально-перикардіальними судинами, що супроводжують їх, нижні трахеобронхіальні і латеральні. Заднє середостіння обмежене стінкою перикарда спереду та хребетним стовпом ззаду. До органів заднього середостіння відносяться грудна частина низхідної аорти, непарна і напівнепарна вени, відповідні відділи лівого і правого симпатичних стовбурів, нутрощі нервів, блукаючих нервів, стравоходу, грудної лімфатичної протоки, задні середостінні і передхребцеві лімфатичні.

Клітковинні простори грудної порожнини

Клітковинні простори грудної порожнини поділяються на пристінкові (ззаду грудини, над діафрагмою, у хребта і бічних стінках грудкою клітини) і передні і задні медиастинальные.

Пристінкові клітковини простору

Пристіночну клітковинуназивають також екстраплевральною, підплевральною, позадиплевральною. Можна виділити чотири області пристінної клітковини.

Область верхніх ребер і бані плеври - відрізняється наявністю значного шару пухкої клітковини, що дозволяє вільно відшаровувати плевру.

Друга область розташовується на 5-6 см праворуч та ліворуч від хребта. Вона має добре виражений шар пухкої клітковиниі без різких кордонів перетворюється на наступну область.

Третя область - донизу від IV ребра до діафрагми і до місця переходу ребер в реберні хрящі. Тут пухка клітковина слабо виражена, внаслідок чого парієтальна плевра важко відокремлюється від внутрішньогрудної фасції, що треба мати на увазі при операціях на грудній стінці.

Четверта область реберних хрящів, де тільки вгорі (до III ребра) є значний шар пухкої клітковини, а у напрямку донизу клітковина зникає, внаслідок чого парієтальна плевра тут міцно зрощена з волокнами поперечного м'яза грудної клітки, а справа - і з м'язово-судинним .

Ретростернальний клітинний простір- шар пухкої клітковини, відмежований спереду - fascia endothoracica, з боків - медіастинальними плеврами, ззаду - продовженням листка шийної фасції (fascia retrosternalis), підкріпленої з боків пучками, що йдуть від fascia endothoracica. Тут знаходяться однойменні парієтальні лімфатичні вузли, внутрішні грудні судини з передніми міжреберними гілками, що відходять від них, а також передні міжреберні лімфатичні вузли.

Клітковина ретростернального простору відокремлена від просторів клітковини шиї глибоким листком власної фасції шиї, що прикріплюється до внутрішньої поверхні грудини і хрящів I - II ребер. Донизу ретростернальна клітковина переходить у підплевральну клітковину, що заповнює щілину між діафрагмою та ребрами донизу від реберно-діафрагмального синуса плеври, так звані жирові складки Люшка, які залягають біля основи передньої стінки перикарда. З боків жирові складки Люшка мають вигляд гребеня заввишки до 3 см і поступово зменшуючись, доходять до передніх пахвових ліній. Великою сталістю відрізняється скупчення жирової клітковини на верхній поверхні грудинно-реберних трикутників діафрагми. Тут клітковина не зникає навіть у тому випадку, коли виражених трикутників немає. Ретростернальне простору клітковини обмежено і не повідомляється з клітинними просторами і щілинами переднього і заднього середостіння.

Передхребцевий клітковинний простіррозташовується між хребетним стовпом та внутрішньогрудною фасцією; воно заповнене невеликою кількістю волокнистою сполучної тканини. Передхребцева клітинна щілина не є продовженням однойменного простору клітковини шиї. Шийний відділпередхребцевого простору відмежований на рівні II – III грудних хребців прикріпленням довгих м'язів шиї та передхребцевої фасції шиї, яка утворює для них футляри.

Кпереду від внутрішньогрудної фасції розташовується пристінковий передхребцевий простір, що містить багато рихлої клітковини в області навколохребцевих борозен. Екстраплевральна клітковина з обох боків відокремлюється від заднього середостіння фасціальними пластинками, що йдуть від медіастинальної плеври до передньобічних поверхонь тіл грудних хребців, - плевро-вертебральними зв'язками.

Клітковинні простори переднього середостіння

Фасціальний футляр вилочкової залозиабо жирової тканини, що заміщає її (corpus adiposum retrosternale), розташовується в передньому середостінні найбільш поверхово. Футляр утворений тонкою фасцією, якою зазвичай просвічує речовина залози. Фасціальний футляр тонкими фасціальними відрогами пов'язаний з перикардом, медіастинальною плеврою та фасціальними піхвами великих судин. Верхні фасціальні відроги добре виражені та включають кровоносні судини залози. Фасціальний футляр вилочкової залози займає верхнє міжплевральне поле, величина і форма якого залежать від типу будови грудної клітки.

Верхнє та нижнє міжплевральні поля мають вигляд трикутників, звернених один до одного вершинами. Нижнє міжплевральне поле, розташоване донизу від IV ребра, варіює у розмірах і частіше розташовується ліворуч від середньої лінії. Величина та форма його залежать від величини серця: при великому та поперечно розташованому серці нижнє міжплевральне поле відповідає всьому тілу грудини протягом IV, V та VI міжреберій; при вертикальному розташуванні невеликого серця воно займає невелику ділянку нижнього кінця грудини.

У межах цього поля передня стінка перикарда прилягає до рет-ростернальної фасції і між фіброзним шаром перикарда та цією фасцією утворюються фіброзні відроги, описані як зв'язки перикарда.

Поряд з типом будови грудної клітки для визначення форми та величини верхнього та нижнього міжплевральних просторів клітин має значення також загальний розвиток жирової клітковини у людини. Навіть на місці максимального зближення плевральних мішків на рівні IIIребер міжплевральний проміжок досягає 2-2.5 см при товщині підшкірного жиру 1.5-2 см. При виснаженні людини плевральні мішки стикаються, а при різкому виснаженні заходять один на одного. Відповідно до зазначених фактів змінюються форма та величина міжплевральних полів, що має велике практичне значення при оперативному доступі до серця та великих судин переднього середостіння.

У верхній частині переднього середостіння навколо великих судин утворюються фасціальні футляри, що є продовженням фіброзного шару перикарда У такому ж фасціальному футлярі знаходиться позаперикардіальна частина артеріальної (боталової) протоки.

Назовні від фасціальних футлярів великих судин знаходиться жирова клітковинапереднього середостіння, що супроводжує ці судини і в корінь легені.

Клітковина переднього середостінняоточує трахею та бронхи, утворюючи навколотрахеальний простір. Нижню межу навколотрахеального простору клітин утворює фасціальний футляр дуги аорти і корінь легені. Приблизнотрахеальний клітинний простір замкнутий на рівні дуги аорти.

Донизу від обох бронхів є фасціально-клітинна щілина, заповнена жировою клітковиною і трахеобронхіальними лімфатичними вузлами.

У навколотрахеальному просторі клітин, крім кровоносних судин, лімфатичних вузлів, гілок блукаючого та симпатичного нервів, знаходяться позаорганні нервові сплетення.

Фасціально-клітинний апарат коріння легені представлений фасціальними футлярами легеневих судин та бронхів, оточених майже на всьому протязі листками вісцеральної плеври. Крім того, в плеврально-фасціальний футляр кореня легені включені передні та задні лімфатичні вузли та нервові сплетення.

З передньої та задньої поверхні кореня легені плевральні листки спускаються донизу і прикріплюються до діафрагмальної фасції на межі м'язової та сухожильної частини діафрагми. Сформовані таким чином легеневі зв'язки (lig. pulmonale) заповнюють весь щілинний простір від кореня легені до діафрагми і натягнуті між внутрішнім краєм нижньої частки легені та середостінням. У ряді випадків волокна легеневої зв'язки переходять в адвентицію нижньої порожнистої вени і фасціальний футляр стравоходу. У пухкій клітковині між листками легеневої зв'язки знаходяться нижня легенева вена, віддалена від інших компонентів кореня легені на 2-3 см (до 6), та нижні лімфатичні вузли.

Клітковина переднього середостіння не перетворюється на заднє середостіння, оскільки вони відокремлені друг від друга добре вираженими фасциальными утвореннями.

Клітковинні простори заднього середостіння

Окололопіщеводний клітинний простіробмежено спереду передстравохідною фасцією, ззаду – позадистравохідною та з боків – пристінковими (медіастинальними) фасціями. Від стравоходу до стін фасціального ложа йдуть фасціальні відроги, в яких проходять кровоносні судини. Окололопіщеводний простір є продовженням ретровісцеральної клітковини шиї і локалізується в верхньому відділіміж хребетним стовпом і стравоходом, а нижче - між низхідною частиною дуги аорти та стравоходом. При цьому клітковина не спускається нижче IX-Х грудних хребців.

Простежені на голові та шиї бічні глотково-хребетні фасціальні відроги, що відокремлюють позадиглоточний простір від бічних, продовжуються і в грудну порожнину. Тут вони витончені і прикріплюються ліворуч до фасціального футляра аорти, а праворуч - до передхребцевої фасції. У пухкій клітковині навколостравохідного простору знаходиться, крім блукаючих нервів та їх сплетень, венозне околопищеводное сплетення.

Фасціальний футляр низхідної грудної аортиутворений ззаду позадіаортальною фасцією, спереду - позадистравохідною, а з боків - медіастинальними відрогами пристінкової фасції. Тут поміщаються грудна лімфатична протока та непарна вена, а ближче до діафрагми сюди ж входять напівнепарна вена та великі чревні нерви. Вище, тобто у верхніх відділах грудної клітки, всі ці утворення мають свої фасціальні футляри і оточені великою або меншою кількістю пухкої або жирової клітковини. Найбільша кількість клітковини зустрічається навколо лімфатичної протоки та непарної вени, найменша – навколо симпатичного стовбурата черевних нервів. Клітковина навколо грудної лімфатичної протоки та непарної вени пронизана фасціальними відрогами, що йдуть від адвентиції цих утворень до їх фасціальних футлярів. Особливо добре виражені відроги в навколоаортальній клітковині.

Хірургія середостіння одна з наймолодших галузей хірургії набула значного розвитку завдяки розвитку питань анестезіологічного забезпечення, техніки оперативних втручань, діагностики різних медіастинальних процесів та новоутворень. Нові діагностичні методи дозволяють не тільки точно встановлювати локалізацію патологічної освіти, але й дають змогу оцінити структуру та будову патологічного вогнища, а також отримати матеріал для патоморфологічної діагностики. Останні роки характеризуються розширенням показань до оперативного лікування захворювань середостіння, розробкою нових високоефективних малотравматичних лікувальних методик, запровадження яких покращило результати хірургічних втручань.

Класифікація захворювання середостіння.

• Ушкодження середостіння:

1. Закрита травма та поранення середостіння.

2. Пошкодження грудної лімфатичної протоки.

• Специфічні та неспецифічні запальні процесиу середостінні:

1. Туберкульозний аденіт середостіння.

2. Неспецифічний медіастініт:

А) передній медіастініт;

Б) задній медіастініт.

За клінічним перебігом:

А) гострий негнійний медіастініт;

Б) гострий гнійний медіастініт;

В) хронічний медіастініт.

• Кісти середостіння.

1. Вроджені:

А) целомічні кісти перикарда;

Б) кістозні лімфангоїти;

В) бронхогенні кісти;

Г) тератоми

Д) з ембріонального зародка передньої кишки.

2. Придбані:

А) кісти після гематоми у перикарді;

Б) кісти, що утворилися внаслідок розпаду пухлини перикарда;

Г) кісти середостіння, що виходять із прикордонних областей.

• Пухлини середостіння:

1. Пухлини, що виходять з органів середостіння (стравохода, трахеї, великих бронхів, серця, вилочкової залози та ін);

2. Пухлини, що виходять із стінок середостіння (пухлини грудної стінки, діафрагми, плеври);

3. Пухлини, що виходять з тканин середостіння і розташовані між органами (неорганні пухлини). Пухлини третьої групи є справжніми пухлинами середостіння. Вони діляться по гістогенезу на пухлини нервової тканини, сполучної тканини, судин, гладкої м'язової тканини, лімфоїдної тканини та мезенхіми.

А. Неврогенні пухлини (15% цієї локалізації).

I. Пухлини, що виходять із нервової тканини:

А) симпатоневрому;

Б) гангліоневрому;

В) феохромоцитома;

г) хемодектома.

ІІ. Пухлини, що виходять із оболонок нервів.

А) невринома;

Б) нейрофіброму;

В) неврогенна саркома.

г) шванноми.

Д) гангліоневроми

Е) неврилемоми

Б. Сполучнотканинні пухлини:

А) фіброму;

Б) хондрому;

В) остеохондрому середостіння;

Г) ліпома та ліпосаркома;

Д) пухлини, що виходять із судин (доброякісні та злоякісні);

Е) міксоми;

Ж) гіберноми;

Е) пухлини з м'язової тканини.

В. Пухлини зобної залози:

А) тимома;

Б) кісти вилочкової залози.

Г. Пухлини з ретикулярної тканини:

А) лімфогранулематоз;

Б) лімфосаркому та ретикулосаркому.

Е. Пухлини з ектопованих тканин.

А) загрудинний зоб;

Б) внутрішньогрудинний зоб;

в) аденома близько щитовидної залози.

Середовище є складним анатомічна освіта, розташоване в середині грудної порожнини, укладене між парієтальними листками, хребетним стовпом, грудиною та внизу діафрагмою, що містить клітковину та органи. Анатомічні взаємини органів у середостінні досить складні, але їхнє знання є обов'язковим і необхідним з позиції вимог до надання хірургічної допомоги цій групі хворих.

Середовище розділяється на переднє та заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена через коріння легень. У передньому середостінні розташовані: вилочкова залоза, частина дуги аорти з гілками, верхня порожниста вена з її витоками (плечоголовні вени), серце і перикард, грудна частина блукаючих нервів, діафрагмальні нерви, трахея та початкові відділи бронхів, нервові сплетення, . У задньому середостінні розташовані: низхідна частина аорти, непарна і напівнепарна вени, стравохід, грудна частина блукаючих нервів нижче коренів легень, грудна лімфатична протока (грудний відділ), прикордонний симпатичний стовбур з черевними нервами, нервові сплетення, лімфатичні вузли.

Для встановлення діагнозу захворювання, локалізації процесу, його ставлення до сусідніх органів у хворих з медіастинальною патологією в першу чергу необхідне проведення повного клінічного обстеження. Захворювання в початкових стадіяхпротікає безсимптомно і патологічні утворення є випадковою знахідкою при рентгеноскопії або флюорографії.

Клінічна картина залежить від локалізації, розмірів та морфології патологічного процесу. Зазвичай хворі скаржаться на біль у грудях або ділянці серця, міжлопатковій ділянці. Часто больовим відчуттямпередує відчуття дискомфорту, що виражається у відчутті тяжкості чи сторонньої освіти у грудях. Нерідко спостерігається задишка, утруднене дихання. При здавленні верхньої порожнистої вени може спостерігатися ціаноз шкіри обличчя та верхньої половини тулуба, їхня набряклість.

При дослідженні органів середостіння необхідно провести ретельну перкусію та аускультацію, визначити функцію зовнішнього дихання. Важливими при обстеженні є електро- та фонокардіографічне дослідження, дані ЕКГ, рентгенологічного дослідження. Рентгенографія та рентгеноскопія проводяться у двох проекціях (прямий та бічний). При виявленні патологічного осередку виконується томографія. Дослідження за потреби доповнюється пневмомедіастинографією. При підозрі на наявність загрудинного зоба або аберантної щитовидної залози проводиться ультразвукове дослідження та сцинтиграфія з I-131 та Tc-99.

У Останніми рокамипри обстеженні хворих широко використовуються інструментальні методи дослідження: торакоскопія та медіастиноскопія з біопсією. Вони дозволяють провести візуальну оцінку медіастинальної плеври, частково органів середостіння та виконати забір матеріалу для морфологічного дослідження.

Нині основними методами діагностики захворювань середостіння поруч із рентгенографією є комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс.

Особливості течії окремих захворюваньорганів середостіння:

Ушкодження середостіння.

Частота – 0,5% всіх проникаючих поранень грудей. Ушкодження поділяються на відкриті та закриті. Особливості клінічного перебігу обумовлені кровотечею з утворенням гематоми та здавленням нею органів, судин та нервів.

Ознаки медіастинальної гематоми: невелика задишка, легкий ціаноз, набухання шийних вен. При рентгенографії - затемнення середостіння у сфері гематоми. Часто гематома розвивається і натомість підшкірної емфіземи.

При імбібіції кров'ю блукаючих нервів розвивається вагальний синдром: порушення дихання, брадикардія, погіршення кровообігу, пневмонія зливного характеру.

Лікування: адекватне знеболювання, підтримка серцевої діяльності, антибактеріальна та симптоматична терапія. При прогресуючій медіастинальній емфіземі показана пункція плеври та підшкірної клітковинигрудей та шиї короткими і товстими голками для видалення повітря.

При пораненні середостіння клінічна картина доповнюється розвитком гемотораксу та гемотораксу.

Активна хірургічна тактика показана при прогресуючому порушенні функції зовнішнього дихання і кровотечі, що триває.

Пошкодження грудної лімфатичної протоки можуть бути при:

1. 1. закритій травмігрудей;
2. 2. ножових та вогнепальних пораненнях;
3. 3. під час внутрішньогрудних операцій.

Як правило, вони супроводжуються важким і небезпечним ускладненнямхілоторакс. При безуспішній консервативної терапіїпротягом 10-25 днів необхідне оперативне лікування: перев'язка грудної лімфатичної протоки вище і нижче пошкодження, у поодиноких випадках пристінне ушивання рани протоки, імплантація в непарну вену.

Запальні захворювання.

Гострий неспецифічний медіастініт- Запалення клітковини середостіння, що викликається гнійною неспецифічною інфекцією.

Гострий медіастиніт можуть спричинити такі причини.

1. Відкриті ушкодження середостіння.
   1. Ускладнення операцій на органах середостіння.
   2. Контактне поширення інфекції з прилеглих органів та порожнин.
   3. Метастатичний поширення інфекції (гематогенне, лімфогенне).
   4. Перфорація трахеї та бронхів.
   5. Перфорація стравоходу (травматичний та спонтанний розрив, інструментальне пошкодження, пошкодження сторонніми тілами, розпад пухлини).

Клінічна картина гострого медіастиніту складається з трьох основних симптомокомплексів, різна виразність яких призводить до його різноманітності клінічних проявів. Перший симптомокомплекс відбиває прояви тяжкої гострої гнійної інфекції. Другий пов'язаний із місцевим проявом гнійного вогнища. Третій симптомокомплекс характеризується клінічною картиною пошкодження або захворювання, що передували розвитку медіастиніту або були його причиною.

Загальні прояви медіастиніту: лихоманка, тахікардія (пульс – до 140 ударів на хвилину), озноби, зниження артеріального тиску, спрагу, сухість у роті, задишка до 30 - 40 за хвилину, акроціаноз, збудження, ейфорія з переходом в апатію.

При обмежених абсцесах заднього середостіння найчастішим симптомом є дисфагія. Можливо сухий гавкаючий кашельаж до ядухи (залучення до процесу трахеї), осиплість голосу (залучення поворотного нерва), а також синдром Горнера - у разі поширення процесу на симпатичний нервовий стовбур. Становище хворого вимушене, напівсидяче. Може бути набряк шиї та верхнього відділу грудної клітки. При пальпації може бути крепітація за рахунок підшкірної емфіземи, як наслідок пошкодження стравоходу, бронха або трахеї.

Місцеві ознаки: біль у грудній клітці - найбільш рання та постійна ознака медіастиніту. Біль посилюється при ковтанні та закиданні голови назад (симптом Романова). Локалізація болю переважно відбиває локалізацію гнійника.

Місцева симптоматика залежить від локалізації процесу.

Передній медіастініт	Задній медіастініт
Біль за грудиною	Біль у грудній клітці з іррадіацією у міжлопатковий проміжок
Посилення болю при биття по грудині	Посилення болю при тиску на остисті відростки
Посилення болю при відкиданні голови - симптом Герке	Посилення болю при ковтанні
Пастозність у ділянці грудини	Пастозність у сфері грудних хребців
Симптоми здавлення верхньої порожнистої вени: головний біль, шум у вухах, ціаноз обличчя, здуття вен шиї	Симптоми здавлення парної та напівнепарної вен: розширення міжреберних вен, випіт у плеврі та перикарді
При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції переднього середостіння.	При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції заднього середостіння.
Рентгенологічно - тінь у передньому середостінні, наявність повітря	Рентгенологічно – тінь у задньому середостінні, наявність повітря

При лікуванні медіастинітів використовується активна хірургічна тактика з подальшою інтенсивною детоксикаційною, антибактеріальною та імунностімулюючою терапією. Хірургічне лікування полягає у здійсненні оптимального доступу, оголенні травмованої ділянки, ушиванні розриву, дренуванні середостіння та плевральної порожнини (при необхідності) та накладенні гастростоми. Летальність при гострому гнійному медіастиніті становить 20-40%. При дренуванні середостіння найкраще використовувати методику Н.Н.Каншина (1973): дренування середостіння трубчастими дренажами з подальшим промиванням фракційним розчинами антисептиків і активною аспірацією.

Хронічні медіастинітиподіляються на асептичні та мікробні. До асептичних відносяться ідеопатичні, постгеморагічні, коніозні, ревматичні, дисметаболічні. Мікробні поділяють на неспецифічні та специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотичні).

Спільним для хронічних медіастинітів є продуктивний запалення з розвитком склерозу клітковини середостіння.

Найбільше хірургічне значення має ідіопатичний медіастініт (фіброзний медіастиніт, медіастинальний фіброз). При локалізованій формі цей різновид медіастиніту нагадує пухлину або кісту середостіння. При генералізованій формі фіброз середостіння поєднується з ретроперитонеальним фіброзом, фіброзним тиреоїдитом та псевдопухлиною очниці.

Клініка обумовлена ​​ступенем здавлення органів середостіння. Виявляють такі синдроми здавлення:

1. Синдром верхньої порожнистої вени
2. Синдром здавлення легеневих вен
3. Трахеобронхіальний синдром
4. Стравохідний синдром
5. Больовий синдром
6. Синдром здавлення нервових стволів

Лікування хронічних медіастинітів в основному консервативне та симптоматичне. У разі з'ясування причин медіастиніту її усунення призводить до лікування.

Пухлини середостіння.Усі клінічні симптоми різних об'ємних утворень середостіння прийнято поділяти на три основні групи:

1. Симптоми з боку органів середостіння, що здавлюються пухлиною;

2. Судинні симптоми, що виникають внаслідок здавлення судин;

3. Неврогенні симптоми, що розвиваються у зв'язку зі стисканням або проростанням нервових стовбурів

Компресійний синдром проявляється здавленим органом середостіння. Насамперед здавлюються вени плечоголовні та верхня порожниста - синдром верхньої порожнистої вени. При подальшому розростанні відзначається здавлення трахеї та бронхів. Це проявляється кашлем та задишкою. При здавленні стравоходу порушується ковтання та проходження їжі. При здавленні пухлини зворотного нерва порушення фонації, параліч голосової зв'язки на відповідній стороні. При здавленні діафрагмального нерва – високе стояння паралізованої половини діафрагми.

При здавленні прикордонного симпатичного стовбура синдрому Горнера – опущення верхньої повіки, звуження зіниці, западання очного яблука.

Нейроендокринні порушення проявляються у вигляді ураження суглобів, порушення серцевого ритму, порушення емоційно-вольової сфери.

Симптоматика пухлин різноманітна. Провідна роль у постановці діагнозу, особливо на ранніх етапахдо появи клінічних симптомів, належить комп'ютерної томографіїта рентгенологічного методу.

Диференціальна діагностика власне пухлин середостіння.

		Розташування		Вміст		Злоякісність	густина
Тератома	Найчастіша пухлина середостіння	Переднє середостіння	Значні	Слизове, сало, волосся, зачатки органів	Повільний		Еластична
Нейрогенні	Другі за частотою	Заднє середостіння	Значні	Гомогенні	Повільний			Нечіткі
Сполучнотканинні	Треті за частотою	Різна, частіше переднє середостіння	Різні	Гомогенні	Повільний
Ліпома, гібернома		Різна	Різні	Змішана будова	Повільний			Нечіткі
Гемангіома, лімфангіома		Різна						Нечіткі

Тимоми (пухлини вилочкової залози) не відносять до власне пухлин середостіння, хоч і розглядають разом з ними у зв'язку з особливостями локалізації. Вони можуть поводитися як доброякісні, і як злоякісні пухлини, даючи метастази. Розвиваються вони або з епітеліальної або лімфоїдної тканини залози. Нерідко супроводжуються розвитком міастенії (Miastenia gravis). Злоякісний варіант зустрічається в 2 рази частіше, протікає, як правило, дуже важко і швидко призводить до загибелі хворого.

Оперативне лікування показано:

1. при встановленому діагнозіта підозрі на пухлину або кісту середостіння;
2. при гострих гнійних медіастінітах, чужорідних тілахсередостіння, що викликають біль, кровохаркання або нагноєння в капсулі.

Операція протипоказана при:

1. встановлених віддалених метастазахв інші органи або шийні та пахвові лімфовузли;
2. здавленні верхньої порожнистої вени з переходом на середостіння;
3. стійких паралічах голосової зв'язки за наявності злоякісної пухлини, що виявилася осиплістю голосу;
4. дисемінації злоякісної пухлини з виникненням геморагічного плевриту;
5. загалом тяжкому станіхворого з явищами кахексії, печінково-ниркової недостатності, легеневої та серцевої недостатності.

Слід зазначити, що у виборі обсягу оперативного втручанняв онкологічних хворих слід враховувати як характер зростання і поширеність пухлини, а й загальний станхворого, вік, стан життєво важливих органів.

Хірургічне лікування злоякісних пухлинсередостіння дає погані результати. Променевому лікуванню добре піддаються лімфогранулематоз та ретикулосаркома. При справжніх пухлинах середостіння (тератобластоми, невриноми, сполучнотканинні пухлини) променеве лікування неефективне. Хіміотерапевтичні методи лікування злоякісних істинних пухлин середостіння також є малоефективними.

Гнійний медіастиніт вимагає екстреного оперативного втручання як єдиний спосібпорятунку хворого незалежно від тяжкості його стану.

Для оголення переднього та заднього середостіння та розташованих там органів застосовуються різні оперативні підходи: а) повне або часткове поздовжнє розтин грудини; б) поперечне розтин грудини, при цьому розкриваються обидві плевральні порожнини; в) як переднє, так заднє середостіння можуть бути розкриті через ліву та праву плевральну порожнину; г) діафрагмотомія з розкриттям і без розтину черевної порожнини; д) розтин середостіння через розріз на шиї; е) в заднє середостіння можна проникнути екстраплеврально ззаду по бічній поверхні хребта з резекцією головок кількох ребер; ж) в середостіння можна увійти екстраплеврально після резекції реберних хрящів у грудини, а іноді з частковою резекцією грудини.

Реабілітація. Експертиза працездатності.

Диспансеризація хворих

Для визначення працездатності хворих використовуються загальні клінічні дані з обов'язковим підходом до кожного обстежуваного. При первинному огляді необхідно враховувати клінічні дані, характер патологічного процесу – захворювання чи пухлину, вік, ускладнення від проведеного лікування, а за наявності пухлини – та можливе метастазування. Звичайний переведення на інвалідність до повернення до професійної праці. При доброякісних пухлинпісля них радикального лікуванняпрогноз сприятливий. При злоякісних пухлинах прогноз поганий. Пухлини мезенхімального походження схильні до розвитку рецидивів з подальшим озлокачествуванням.

Надалі має значення радикальність проведеного лікування, ускладнення після лікування. До таких ускладнень відносять лімфостази кінцівок, трофічні виразкипісля променевого лікування, порушення вентиляційної функції легень

Контрольні питання

1. 1. Класифікація захворювань середостіння.
2. 2. Клінічна симптоматикапухлин середостіння.
3. 3. Методи діагностики новоутворень середостіння.
4. 4. Показання та протипоказання до хірургічного лікування пухлин та кіст середостіння.
5. 5. Оперативні доступив переднє та заднє середостіння.
6. 6. Причини гнійного медіастиніту.
7. 7. Клініка гнійного медіастиніту.
8. 8. Методи розтину гнійників при медіастиніті.
9. 9. Симптоми розриву стравоходу.

10. Принципи лікування розривів стравоходу.

11. Причини пошкодження грудної лімфатичної протоки.

12. Клініка хілотораксу.

13. Причини хронічних медіастинітів.

14. Класифікація пухлин середостіння.

Ситуаційні завдання

1. Хвора 24 років надійшла зі скаргами на дратівливість, пітливість, слабкість, серцебиття. Хвора 2 роки. Щитовидна залоза не збільшена. Основний обмін 30%. При фізикальному обстеженні хворої жодної патології не виявлено. При рентгенологічному дослідженні в передньому середостінні на рівні II ребра праворуч визначається утворення округлої форми 5х5 см з чіткими межами, легеневі тканини прозорі.

Які додаткові дослідженнянеобхідні для уточнення діагнозу? Ваша тактика у лікуванні хворого?

2. Хвора 32 років. Три роки тому раптово відчула біль у правій руці. Лікувалася фізіопроцедурами – біль зменшився, але повністю не пройшов. Надалі помітила на шиї праворуч у над ключичній областіщільна, горбиста освіта. Одночасно посилилися болі в правій половиніобличчя та шиї. Тоді ж помітила звуження правої очної щілини та відсутність потовиділення на правій половині обличчя.

При огляді у правій ключичній ділянці виявлено щільну, бугристу, нерухому пухлину та розширення поверхневої венозної січі верхньої половини тулуба спереду. Невелика атрофія та зниження м'язової сили правого плечового поясу та верхньої кінцівки. Притуплення перкуторного звуку над верхівкою правого-легкого.

Про яку пухлину можна думати? Які додаткові дослідження потрібні? Ваша тактика?

3. Хвора 21 рік. Звернулася зі скаргами на почуття тиску у грудях. Рентгенологічно праворуч до верхнього відділу тіні середостіння спереду прилягає додаткова тінь. Зовнішній контур цієї тіні чіткий, внутрішній зливається з тінню середостіння.

Про яке захворювання можна думати? Ваша тактика у лікуванні хворої?

4. У хворого протягом останніх 4-х місяців з'явилися невизначені болі у правому підребер'ї, що супроводжуються наростаючими дисфагічними змінами. При рентгенологічному обстеженні праворуч виявлено тінь у правій легені, яка розташовується позаду серця, з чіткими контурами близько 10 см у діаметрі. Стравохід на цьому рівні здавлений, але слизова оболонка його не змінена. Вище стискання спостерігається тривала затримка в стравоході.

Ваш ймовірний діагноз і тактика?

5. У хворої 72 років відразу після фіброгастроскопії з'явилися загрудинні болі та набряк у ділянці шиї праворуч.

Про яке ускладнення можна думати? Які додаткові дослідження зробите для уточнення діагнозу? Ваша тактика та лікування?

6. Хворий 60 років. Добу тому в лікарні вилучено риб'ячу кістку на рівні С 7. Після чого з'явився набряк у ділянці шиї, температура до 38°, рясна салівація, пальпаторно праворуч став визначатися інфільтрат 5х2 см, болючий. Рентгенологічні ознаки флегмони шиї та розширення тіла середостіння зверху.

Ваш діагноз та тактика?

1. Для уточнення діагнозу внутрішньогрудинного зоба необхідно провести наступні додаткові методиобстеження: пневмомедіастінографія - з метою уточнення топічного розташування та розмірів пухлин. Контрастне дослідження стравоходу – з метою виявлення дислокації органів середостіння та усунення пухлин при ковтанні. Томографічне дослідження – з метою виявлення звуження або відтіснення вени новоутворенням; сканування та радіоізотопне дослідження функцій щитовидної залози з радіоактивним йодом. Клінічні прояви тиреотоксикозу визначають показання до оперативного лікування. Видалення загрудинного зоба при даній локалізації менш травматично здійснити шийним доступом, виконуючи рекомендації В. Г. Ніколаєва перетинати грудинно-під'язикові, грудинно-щитовидні, грудинно-ключично-соскоподібні м'язи. При підозрі на наявність зрощення зоба з навколишніми тканинами можливий трансторакальний доступ.

2. Можна думати про неврогенну пухлину середостіння. Поряд з клінічним та неврологічним обстеженням необхідно рентгенографія у прямій та бічних проекціях, томографія, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, ангіокардіопульмографія. З метою виявлення порушень симпатичної нервової системизастосовується діагностична проба Лінара, заснована на використанні йоду та крохмалю. Проба позитивна, якщо при потовиділенні крохмаль та йод вступили в реакцію, приймаючи буре забарвлення.

Лікування пухлини, що викликає здавлення нервових закінченьхірургічне.

3. Можна думати про неврогенну пухлину заднього середостіння. Головним у діагностиці пухлини є встановлення її точної локалізації. Лікування полягає у хірургічному видаленні пухлини.

4. У хворого пухлина заднього середостіння. Найбільш вірогідний неврогенний характер. Діагноз дозволяє уточнити багатопланове рентгенологічне обстеження. При цьому можна виявити зацікавленість сусідніх органів. Враховуючи локалізацію болю, найбільш ймовірна причина- здавлення діафрагмального та блукаючого нервів. Лікування хірургічне, за відсутності протипоказань.

5. Можна думати про ятрогенний розрив стравоходу із формуванням шийного медіастиніту. Після рентгенологічного дослідження та рентгеноконтрастного дослідження стравоходу показано термінову операцію - розтин та дренування зони розриву з подальшою санацією рани.

6. У хворого перфорація стравоходу з подальшим утворенням флегмони шиї та гнійного медіастиніту. Лікування хірургічне розтин та дренування флегмони шиї, гнійна медіастинотомія з подальшою санацією рани.

Анатомія

Засіб для різних цілей (опис локалізації патологічного процесу, планування променевої терапії або хірургічного втручання) прийнято розділяти на верхній та нижній поверхи; передній, середній та задній відділи.

Верхнє та нижнє середостіння

До верхнього середостіннявідносяться всі анатомічні структури, що лежать вище за верхній край перикарда; межами верхнього середостіння є верхня апертура грудної клітки та лінія, проведена між кутом грудини та міжхребцевим диском Th4-Th5.

Нижнє середостінняобмежено верхнім краєм перикарду та діафрагмою, у свою чергу ділиться на передній, середній та задній відділи.

Переднє, середнє та заднє середостіння

Залежно від цілей, на переднє, середнє і заднє середостіння поділяють або лише нижній поверх, або весь середостіння цілком.

Переднє середостінняобмежується грудиною спереду, перикардом та плечеголовними судинами ззаду. У передньому середостінні розташовуються тимус, передні медіастинальні лімфатичні вузли та внутрішні грудні артерії та вени.

Середнє середостіннямістить серце, висхідний відділ аорти та дугу аорти, верхню та нижню порожнисті вени; плечеголовні судини; діафрагмальні нерви; трахею, головні бронхи та їх регіонарні лімфовузли; легеневі артерії та легеневі вени.

Переднім кордоном заднього середостінняє перикард та трахея, задньою – хребет. У задньому середостінні розташовані грудна частина низхідної аорти, стравохід, блукаючі нерви, грудна лімфатична протока, непарна та напівнепарна вени, задні медіастинальні лімфатичні вузли.

Зображення

Див. також

Wikimedia Foundation. 2010 .

Синоніми:

Дивитись що таке "Середостіння" в інших словниках:

Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (Ушаков) Словник синонімів

Сучасна енциклопедія

В анатомії частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (в них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною та ззаду. Великий Енциклопедичний словник

ЗАСІБ, середостіння, мн. ні, пор. 1. Простір між хребтом та грудиною, у якому розташовані серце, аорта, бронхи та інші органи (анат.). 2. перекл. Перешкода, перешкода, що заважає спілкуванню двох сторін (книж.). «…Скасувати… … Тлумачний словникУшакова

ЗАСІБ- ЗАСІБ, mediastinum (від лат. in me dio stans, що стоїть посередині), простір, що знаходиться між правою і лівою плевральними порожнинамита обмежене з боків pleura mediastinalis, дорсально грудним відділом хребетного стовпа ішийками ребер. Велика медична енциклопедія

Середовище- (анатомічне), частина грудної порожнини у ссавців та людини, в якій розташовані серце, трахея та стравохід. У людини середостіння обмежене з боків плевральними мішками (у них укладені легені), знизу діафрагмою, спереду грудиною, ззаду. Ілюстрований енциклопедичний словник

ЗАСІБ, я, порівн. (Спец.). Місце у середній частині грудної порожнини, де знаходяться серце, трахея, стравохід, нервові стовбури. | дод. середостіння, ая, ое. Тлумачний словник Ожегова. С.І. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Тлумачний словник Ожегова

- (Mediastinum), середня частинагрудної порожнини ссавців, у яких знаходяться серце з великими судинами, трахея і стравохід. Обмежено спереду грудиною, ззаду грудним відділом хребта, з боків плеврою, знизу діафрагмою; верх, кордоном вважають … Біологічний енциклопедичний словник

- (Mediastinum) частина плеври, що йде від передньої стінки грудної порожнини до задньої і прилегла до тієї сторони кожної легені, якою вони звернені один до одного. Простір, укладений між цими двома листками плеври, називається середостінним ... ... Енциклопедія Брокгауза та Єфрона

I Середовище (mediastinum) частина грудної порожнини, обмежена спереду грудиною, ззаду хребтом. Покрито внутрішньогрудною фасцією, з боків медіастинальної плеврою. Зверху кордоном С. є верхня апертура грудної клітки, знизу діафрагма. Медична енциклопедія

Книги

• Інша Звістка, Віталій Самойлов. Подолання, здавалося б, непереборної товщі гіпнотичного сну самодостатнім внутрішнім зусиллям, що розмикає темне середостіння затьмареного бування в серці юдолії, що приготує вселенський... електронна книга

• До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Злоякісні новоутворення переднього середостіння.

Що таке Злоякісні новоутворення переднього середостіння

Злоякісні новоутворення переднього середостінняу структурі всіх онкологічних захворюваньстановлять 3-7%. Найчастіше злоякісні новоутворення переднього середостіння виявляються в осіб 20-40 років, т. е. найактивнішою у соціальному плані частини населення.

Середостіннямназивається частина грудної порожнини, обмежена спереду – грудиною, частково реберними хрящами та позадугрудинною фасцією, ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта, шийками ребер та передхребцевою фасцією, з боків – листками середостінної плеври. Знизу середостіння обмежено діафрагмою, а зверху - умовною горизонтальною площиною, проведеною через верхній край ручки грудини.

Найбільш зручна схема поділу середостіння, запропонована в 1938 Твайнінгом - двома горизонтальними (вище і нижче коренів легень) і двома вертикальними площинами (спереду і ззаду коренів легень). У середостінні, таким чином, можна виділити три відділи (передній, середній та задній) та три поверхи (верхній, середній та нижній).

У передньому відділіверхнього середостіння знаходяться: вилочкова заліза, верхній відділ верхньої порожнистої вени, плечоголовні вени, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна артерія, ліва підключична артерія.

У задньому відділі верхнього середостіння розташовані: стравохід, грудна лімфатична протока, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, нервові сплетення органів та судин грудної порожнини, фасції та клітинні простори.

У передньому середостінні розташовуються: клітковина, відроги внутрішньогрудної фасції, у листках якої укладені внутрішні грудні судини, лімфатичні загрудинні вузли, передні середостінні вузли.

У середньому відділі середостіння знаходяться: перикард із ув'язненим у ньому серцем і внутрішньоперикардіальними відділами великих судин, біфуркація трахеї та головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмальноперикардіальними судинами, фасциальноклітинні.

У задньому відділі середостіння розташовані: низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, стовбури симпатичних нервів, блукаючі нерви, стравохід, грудна лімфатична протока, лімфатичні вузли, клітковина з відрогами внутрішньогрудної фасції, що оточує органи середостіння.

Відповідно до відділів і поверхів середостіння можна відзначити певні переважні локалізації більшої частини його новоутворень. Так, помічено, наприклад, що внутрішньогрудний зоб частіше розташовується у верхньому поверсі середостіння, особливо у його передньому відділі. Тимоми виявляються, як правило, у середньому передньому середостінні, перикардіальні кісти та ліпоми – у нижньому передньому. Верхній поверх середнього відділу середостіння є найчастішою локалізацією тератодермоїдів. У середньому поверсі середнього відділу середостіння найчастіше виявляються бронхогенні кісти, тоді як гастроентерогенні кісти виявляються на нижньому поверсі середнього та заднього відділів. Найчастішими новоутвореннями заднього відділу середостіння на всьому його протязі є нейрогенні пухлини.

Патогенез (що відбувається?) під час Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння походять із різнорідних тканин і поєднуються лише одними анатомічними межами. До них відносяться не тільки справжні пухлини, а й різні за локалізації, походження та перебігу кісти та пухлиноподібні утворення. Всі новоутворення середостіння за джерелом їх походження можна поділити на такі групи:
1. Первинні злоякісні новоутворення середостіння.
2. Вторинні злоякісні пухлини середостіння (метастази злоякісних пухлин органів, розташованих поза середостінням, у лімфатичні вузли середостіння).
3. Злоякісні пухлини органів середостіння (стравохід, трахея, перикард, грудна лімфатична протока).
4. Злоякісні пухлини з тканин, що обмежують середостіння (плеври, грудини, діафрагми).

Симптоми Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Злоякісні новоутворення середостіння виявляються переважно в молодому та середньому віці (20 – 40 років), однаково часто як у чоловіків, так і у жінок. У перебігу хвороби при злоякісних новоутвореннях середостіння можна назвати безсимптомний період і період виражених клінічних проявів. Тривалість безсимптомного періодузалежить від локалізації та розмірів злоякісного новоутворення, швидкості зростання, взаємовідносин з органами та утвореннями середостіння. Найчастіше новоутворення середостіння тривалий час протікають безсимптомно, та його випадково виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженні грудної клітини.

Клінічні ознаки злоякісних новоутворень середостіння складаються з:
- симптомів здавлення або проростання пухлини до сусідніх органів та тканин;
- загальних проявів захворювання;
- специфічних симптомів, притаманних різних новоутворень;

Найбільш частими симптомамиє болі, що виникають внаслідок здавлення або проростання пухлини в нервові стовбури або нервові сплетення, що можливо як при доброякісних, так і злоякісних новоутвореннях середостіння. Болі, як правило, неінтенсивні, що локалізуються на стороні поразки, і нерідко іррадіюють у плече, шию, міжлопаткову область. Болі з лівою локалізацією часто схожі на болі при стенокардії. У разі виникнення болю в кістках слід припускати наявність метастазів. Здавлення або проростання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура зумовлює виникнення синдрому, що характеризується опущенням верхньої повіки, розширенням зіниці та западінням очного яблука на стороні ураження, порушення потовиділення, зміна місцевої температури та дермографізму. Поразка зворотного гортанного нервапроявляється осиплістю голосу, діафрагмального нерва – високим стоянням купола діафрагми. Здавлення спинного мозкуведе до розладів функції спинного мозку.

Проявом компресійного синдромує і здавлення великих венозних стволів і, в першу чергу, верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени). Він проявляється порушенням відтоку венозної крові від голови та верхньої половини тулуба: у хворих з'являються шум і тяжкість у голові, що посилюються у похилому положенні, біль у грудях, задишка, набряклість і синюшність обличчя, верхньої половини тулуба, набухання вен шиї та грудної клітки. Центральний венозний тиск підвищується до 300-400 мм вод. ст. При здавленні трахеї та великих бронхів виникає кашель та задишка. Здавлення стравоходу може спричинити дисфагію – порушення проходження їжі.

На пізніх стадіях розвитку новоутворень виникають: загальна слабкість, підвищення температури тіла, пітливість, схуднення, характерні для злоякісних пухлин. У деяких хворих спостерігаються прояви порушень, пов'язаних з інтоксикацією організму продуктами, що виділяються пухлинами, що ростуть. До них відноситься артралгічний синдром, що нагадує ревматоїдний поліартрит; болі та припухлість суглобів, набряки м'яких тканин кінцівок, наростання частоти серцевих скорочень, порушення серцевого ритму.

Деяким пухлинам середостіння властиві специфічні симптоми. Так, кожний зуд, нічна пітливість характерна для злоякісних лімфом (лімфогранулематоз, лімфоретикулосаркома). Спонтанне зниження рівня цукру в крові розвивається при фібросаркомах середостіння. Симптоми тиреотоксикозу характерні для внутрішньогрудного тиреотоксичного зоба.

Таким чином, клінічні ознакиновоутворень, середостіння дуже різноманітні, проте вони проявляються в пізніх стадіях розвитку захворювання і не завжди дозволяють встановити точний етіологічний та топографоанатомічний діагноз. Важливими для діагностики є дані рентгенологічних та інструментальних методівособливо для розпізнавання ранніх стадій захворювання.

Неврогенні пухлини переднього середостінняє найчастішими і становлять близько 30% від усіх первинних новоутворень середостіння. Вони виникають із оболонок нервів (невриноми, неврофіброми, неврогенні саркоми), нервових клітин(симпатогоніоми, гангліоневроми, парагангліоми, хемодектоми). Найчастіше неврогенні пухлини розвиваються з елементів прикордонного стовбура та міжреберних нервів, рідко з блукаючого та діафрагмального нервів. Звичайною локалізацієюцих пухлин є заднє середостіння. Значно рідше неврогенні пухлини розташовуються у передньому та середньому середостінні.

Ретикулосаркому, дифузну та нодулярну лімфосаркому(гігантофолікулярну лімфому) називають також "злоякісними лімфомами". Ці новоутворення є злоякісні пухлини з лімфоретикулярної тканини, вражають частіше осіб молодого та середнього віку Спочатку пухлина розвивається в одному або кількох лімфатичних вузлах з подальшим поширенням на сусідні вузли. Генералізація настає зарано. До метастатичного пухлинного процесу, крім лімфатичних вузлів, залучаються печінка, кістковий мозок, селезінка, шкіра, легені та інші органи. Повільніше протікає захворювання при медулярній формі лімфосаркоми (гігантофолікулярній лімфомі).

Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)зазвичай має більш доброякісний перебіг, ніж злоякісні лімфоми. У 15-30% випадків у I стадії розвитку захворювання може спостерігатися первинне локальна поразкалімфатичних вузлів середостіння. Захворювання найчастіше зустрічається у віці 20-45 років. Клінічна картина характеризується неправильним хвилеподібним перебігом. З'являється слабкість, пітливість, періодичні підйоми температури тіла, біль у грудній клітці. Але характерні для лімфогранулематозу свербіж шкіри, збільшення печінки і селезінки, зміни в крові і кістковому мозку на цій стадії часто відсутні. Первинний лімфогранулематоз середостіння може тривалий час протікати безсимптомно, при цьому збільшення медіастинальних лімфатичних вузлів. довгий часможе залишатися єдиним проявом процесу.

При медіастинальних лімфомахнайчастіше уражаються лімфатичні вузли переднього та переднього верхнього відділів середостіння, коріння легень.

Диференціальна діагностика проводиться з первинним туберкульозом, саркоїдозом та вторинними злоякісними пухлинами середостіння. Підмогою в діагностиці може бути проведення пробного опромінення, так як злоякісні лімфоми в більшості випадків чутливі до променевої терапії (симптом снігу, що "тане"). Остаточний діагнозвстановлюється при морфологічному дослідженні матеріалу, одержаного при біопсії новоутворення.

Діагностика Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Основним методом діагностики злоякісних новоутворень середостіння є рентгенологічний. Застосування комплексного рентгенологічного дослідження дозволяє в більшості випадків визначити локалізацію патологічної освіти - середостіння або сусідні органи та тканини (легкі, діафрагма, грудна стінка) та поширеність процесу.

До обов'язкових рентгенологічним методамобстеження хворого з новоутворенням середостіння відносяться: - рентгеноскопія, рентгенографія та томографія грудної клітки, контрастне дослідження стравоходу.

Рентгеноскопія дає можливість виявити "патологічну тінь", скласти уявлення про її локалізації, форму, розміри, рухливість, інтенсивність, контури, встановити відсутність або наявність пульсації її стінок. У ряді випадків можна будувати висновки про зв'язку виявленої тіні з розташованими поруч органами (серцем, аортою, діафрагмою). Уточнення локалізації новоутворення в значною міроюдозволяє визначити його характер.

Для уточнення одержаних при рентгеноскопії даних виробляють рентгенографію. При цьому уточнюють структуру затемнення, його контури, ставлення новоутворення до сусідніх органів та тканин. Контрастування стравоходу допомагає оцінити його стан, визначити ступінь усунення чи проростання новоутворенням середостіння.

У діагностиці новоутворень середостіння широко застосовуються ендоскопічні методи дослідження. Бронхоскопія застосовується для виключення бронхогенної локалізації пухлини або кісти, а також для визначення проростання злоякісною пухлиною середостіння трахеї та великих бронхів. Під час цього дослідження можливе проведення трансбронхіальної або транстрахеальної пункційної біопсії утворень середостіння, що локалізуються в галузі біфуркації трахеї. Дуже інформативним у ряді випадків виявляється проведення медіастиноскопії та відеоторакоскопії, у яких біопсія здійснюється під контролем зору. Взяття матеріалу для гістологічного або цитологічного дослідженняможливо і при трансторакальної пункційної або аспіраційної біопсії, що проводиться під рентгенологічним контролем.

За наявності збільшених лімфатичних вузлів надключичних областей проводять їхню біопсію, що дозволяє визначити їх метастатичне ураження або встановити системне захворювання (саркоїдоз, лімфогранулематоз та ін.). При підозрі на медіастинальний зоб використовують сканування області шиї та грудної клітки після введення радіоактивного йоду. За наявності компресійного синдрому роблять вимірювання центрального венозного тиску.

Хворим з новоутвореннями середостіння виконують загальний та біохімічний аналізкрові, реакцію Вассермана (крім сифілітичної природи освіти), реакцію з туберкуліновим антигеном. При підозрі на ехінококоз показано визначення реакції латексаглютинації з ехінококовим антигеном. Зміни морфологічного складу периферичної крові виявляються головним чином при злоякісних пухлинах (анемія, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищена ШОЕ), запальних та системних захворюваннях. При підозрі на системні захворювання (лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз та ін.), а також незрілі неврогенні пухлини виконують кістковомозкову пункцію з вивченням мієлограми.

Лікування Злоякісних новоутворень переднього середостіння

Лікування злоякісних новоутворень середостіння- Оперативне. Видалення пухлин і кіст середостіння необхідно проводити якомога раніше, оскільки це є профілактикою їх малігнізації або розвитку компресійного синдрому. Винятком можуть бути лише невеликі ліпоми та целомічні кісти перикарда за відсутності клінічних проявів та тенденції до їх збільшення. Лікування злоякісних пухлин середостіння у кожному конкретному випадку вимагає індивідуального підходу. Зазвичай, в основі його лежить оперативне втручання.

Застосування променевої та хіміотерапії показано при більшості злоякісних пухлин середостіння, але в кожному конкретному випадку їх характер та зміст визначаються біологічною та морфологічними особливостями пухлинного процесу, Його поширеністю. Променева та хіміотерапія застосовуються як у комбінації з оперативним лікуванням, і самостійно. Як правило, консервативні методи становлять основу терапії при стадіях пухлинного процесу, що далеко зайшли, коли виконання радикальної операції неможливе, а також при лімфомах середостіння. Хірургічне лікування при цих пухлинах може бути виправдане лише на ранніх стадіях захворювання, коли процес локально вражає певну групу лімфатичних вузлів, що на практиці зустрічається не так часто. В останні роки запропоновано та успішно використовується методика відеоторакоскопії. Цей метод дозволяє не лише візуалізувати та документувати новоутворення середостіння, але й видалити їх за допомогою торакоскопічних інструментів, завдаючи мінімальної операційної травми пацієнтам. Отримані результати свідчать про високу ефективність цього методу лікування та можливість проведення втручання навіть у пацієнтів з тяжкими супутні захворюваннята низькими функціональними резервами.

Передній відділ середостіння займає вилочкова залоза(Glandula Thymus). Вона функціонує та виражена у дітей молодшого віку. Складається з двох часток, прикриває собою спереду не лише великі судини середостіння, але поширюється вниз на серце, вгору - на шию та в сторони, наближаючись до коріння легень. З віком залізо атрофується. У дорослої людини вона представлена ​​платівкою сполучної тканини із жировими включеннями. Кровопостачається зобна залоза в основному від гілок внутрішньої. грудної артерії.

Мал. 119. Топографія переднього середостіння після відшарування обох плевральних мішків. 1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 – ключиця; 4 – ребро; 5 – v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - a. pulmonalis sinistra; 8 – truncus pulmonalis (рельєф); 9 – лівий бронх; 10, 18 – n. phrenicus та a. pericardiacophrenica; 11 – ліве вушко серця (рельєф); 12-лівий плевральний мішок; 13 – перикард; 14 - передплевральна (параплевральна) клітковина; 15 - f. endothoracica; 16 - правий плевральний мішок; 17 - праве вушко серця (рельєф); 19 – v. cava superior; 20 – v. brachiocephalica dextra; 21 - зобна залоза; 22 - truncus brachiocephalicus.

Серцево-судинний комплекс практично займає решту переднього середостіння. Вгорі лежать великі судини, внизу – серце. Як серце, так і судини на деякий час оточені серцевою сорочкою.

Навколосерцева сумка(pericardium) є третім серозним мішком грудної порожнини. Вона складається з поверхневого листка (перикард) та глибокого – вісцерального (епікард). Перехід одного листка в інший відбувається протягом порожнистих ресниць, висхідної аорти, легеневої артерії, легеневих вен та на задній стінці лівого передсердя. Епікард міцно прирощений до серцевого м'яза та судин, які він полегшує. Порожнина серцевої сорочки містить невелику кількість рідини, має бухти чи пазухи. Поперечна пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) розташована позаду висхідної частини аорти та легеневої артерії. Вхід у неї праворуч відкривається при відведенні вправо і взад верхньої порожнистої вени і вліво і вперед аорти, а вхід зліва розташований зліва і ззаду легеневої артерії. Наявність пазухи дозволяє ззаду обійти аорту та легеневу артерію. Коса пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) розташована позаду лівого передсердя, з боків обмежена переходом перикарда в епікард на легеневих венах, вершиною доходить до правої гілки легеневої артерії. Вниз пазуха відкрита. Задньою стінкою косої пазухи є перикард, що належить до стравоходу та низхідній аорті. Ця пазуха може бути місцем скупчення гною, вона важка для дренування. Передньонижня пазуха (sinus anterior inferior pericardii) розташована на місці переходу передньої стінки перикарда в нижню. Цей синус є місцем, де збирається найбільша кількістьрідини при випітних перикардитах та крові – при пораненнях.

Кровопостачається серцева сумка від a. pericardiacophrenica, що відходить від внутрішньої грудної артерії на рівні першого міжребер'я, і ​​перикардіальних гілок аорти. Венозна кровчерез vv. pericardiacae відтікає в систему верхньої порожнистої вени. Інервується серцева сорочка гілками грудобрюшних, блукаючих та симпатичних нервів.

Серце(cor) - порожнистий м'язовий орган, Що складається з правої, венозної, половини та лівої - артеріальної. Кожна половина складається з передсердя та шлуночка.

Кордони серця, що проеціюються на передню стінку грудної клітини, наступні: верхня проходить на рівні хрящів III ребер, права межа слідує по кривій, що виступає вправо від грудини на 1,5-2,5 см і має протяг від верхнього краю хряща III ребра до нижнього краю хряща V ребра, ліва межа проходить також по кривій, що виходить значно лівіше від грудини і в місці верхівки серця не доходить лише на 1 см до серединно-ключичної лінії і йде від хряща III ребра до п'ятого міжребер'я, нижня межа проектується, слідуючи косо через основа мечоподібного відростка. Верхівковий поштовх серця визначається в п'ятому лівому міжребер'ї на 1,5 см досередини від серединно-ключичної лінії. На передню стінку грудної клітки проектується праве передсердя, правий шлуночок та лівий шлуночок у вигляді вузької смужки. До заднього середостіння звернені ліве передсердя, невелика частина лівого шлуночка та праве передсердя. До діафрагми належать лівий шлуночок, невелика частина правого шлуночка та праве передсердя.

Кровопостачається серце від двох артерій, що починаються у початковій частині аорти. Ліва серцева артерія (а. coronaria sinistra) по межі між лівими передсердям та шлуночком прямує на задню поверхню серця, там анастомозує з правою артерією серця. Ідучи під ліве вушко, вона віддає вниз передню міжшлуночкову артерію, розташовану відповідно до серцевої перегородки. Права артерія серця (a. coronaria dextra) повторює перебіг лівої артерії, але слідує у зворотному напрямку. Відня серця супроводжують артерії. Зливаючись, вони утворюють вінцевий синус, що впадає у праве передсердя.

Лімфатичні судини серця представлені трьома мережами, що належать до ендокарда, міокарда та перикарда. Лімфа від серця відтікає у вузли біфуркації трахеї та верхньої передньої ділянки середостіння.

Іннервація серця здійснюється гілками блукаючих та симпатичних нервів, меншою мірою - гілками діафрагмальних нервів. З гілок цих нервів формуються аортально-серцеве сплетення і в самому серці - екстракардіальні сплетення, та якщо з гілок утворюються интракардиальные сплетення.

У верхньому відділі переднього середостіння, позаду зобної залози, розташовані великі судини, що належать серцево-судинному комплексу.

Верхня порожня вена(v. cava superior) утворюється від злиття правої та лівої плечеголовних вен проти пригрудинної ділянки хряща I ребра праворуч і слід вниз уздовж грудини. На рівні хряща III ребра вена вливається у праве передсердя. Протягом порожнистої вени 4-5 см. Посудина праворуч і спереду вистелена плеврою середостіння. Нижній відділйого покритий епікардом і виявляється доступним із боку порожнини серцевої сорочки. за правій стінцівени рівня II ребра, поки вена не йде в порожнину перикарда, проходить правий діафрагмальний нерв. Поблизу передсердя на задній стінці верхньої порожнистої вени, на рівні IV грудного хребця, відкривається гирло непарної вени (v. azygos).

Плечоголовні вени(vv. brachiocephalicae) утворюються від злиття яремної та підключичної вен позаду грудинно-ключичного зчленування відповідної сторони. Звідси права вена коротким стволом майже вертикально опускається вниз. Ліва вена слід косо вниз і вправо, прикриваючи спереду судини, що відходять від дуги аорти. Вона розташована позаду рукоятки грудини та клітковини зобної залози, що перетинає середостіння. У плечеголовні вени впадають vv. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Висхідна аорта(aorta ascendens) виходить із лівого шлуночка на висоті третього міжреберного проміжку біля лівого краю грудини. Вона, згинаючи дугою вперед і праворуч, піднімається рівня прикріплення хряща II правого ребра, де перетворюється на дугу. Протягом висхідної аорти 5-6 см. У початковій частині вона має цибулинне розширення, звідки відходять артерії серця. Висхідна аорта праворуч, спереду та частково ззаду огорнута епікардом, прилягає до порожнини серцевої сорочки. Праворуч від аорти розташована верхня порожниста вена, відокремлена від неї щілиною в порожнині серцевої сорочки, що веде в поперечний синус. Спереду та зліва до аорти примикає легенева артерія. Позаду неї знаходиться поперечний синус порожнини серцевої сорочки і вище – права гілка легеневої артерії та правий бронх.

Дуга аорти(arcus aortae) піднімається до рівня першого міжреберного проміжку і слідує через середостіння назад і вліво, прямуючи до лівої сторони IV грудного хребця, де переходить у низхідну аорту. Задня половина лівої поверхні аорти вистелена плеврою. У передніх відділах між судиною та плеврою вклинюється прошарок клітковини. Праворуч до дуги лежить верхня порожня вена. Позаду і праворуч від неї розташовані трахея та стравохід. Під дугою аорти знаходиться місце поділу легеневої артерії на гілки і кілька кзади - лівий бронх і артеріальна зв'язка (облітерована ботала протока). Зліва дугу аорти перетинають ліві діафрагмальний і блукаючий нерви.

Від дуги аорти праворуч наліво відходять плечеголовна, спільна сонна ліва та підключична ліва артерії. Плечеголовная артерія (truncus brachiocephalicus) починається ліворуч від середньої лінії тіла і тому, піднімаючись нагору, вона одночасно ухиляється і праворуч. Досягши рівня грудино-ключичного зчленування, судина ділиться на праві загальну сонну та підключичну артерії. Плечеголовная артерія проходить попереду трахеї, перетинаючи її косо. Праворуч до судини належить плевра середостіння, спереду його перетинає ліва плечеголовная вена і лівіше розташована ліва загальна сонна артерія. Ліва загальна сонна артерія піднімається нагору на шию і проходить ліворуч від трахеї. Від лівого плеврального мішка посудина відокремлена невеликим шаром клітковини. Ще ліворуч і ближче до хребта від аорти відходить ліва підключична артерія. Вона піднімається нагору і дугою перекидається через I ребро. Артерія проходить ліворуч від стравоходу і справа стикається з плеврою середостіння. Дуга її слідує попереду купола плеври.