Клініка доброякісних пухлин та олухолеподібних утворень щелеп. Лікування хірургічне: видалення ретинованого зуба, цистектомія

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколиМОЗ РК – 2010 (Наказ №239)

Кісток черепа та обличчя (D16.4)

Загальна інформація

Короткий опис

Пухлина- патологічні процеси, що виникають у результаті проліферації власних клітин організму, відрізняються своєю біологічною сутністюі є реакцією організму на різні ушкоджуючі фактори зовнішнього та внутрішнього характеру. (І.Т. Шевченка)

Протокол"Доброякісні пухлини та пухлиноподібні утворення кісток обличчя. Інші хвороби щелеп"

Код МКБ-10:

D 16.4 – Доброякісне утворення кісток особи

D 16.5 - Доброякісна освіта нижньої щелепи

K 10.1 - Гігантоклітинна гранульома (остеобластокластома) центральна

K 10.8 - Інші уточнені хвороби щелеп (фіброзна дисплазія)

K 01.0 - Ретиновані зуби

K 07.3 - Аномалії положення зубів

К 09.- - Кісти порожнини рота та щелеп (неодонтогенні, фолікулярні)

Класифікація

Класифікація первинних доброякісних пухлинта пухлиноподібних утворень кісток особи (Ю.І. Бернадський, 1983)

Група пухлин та пухлиноподібних утворень	Пухлини	Пухлиноподібні утворення
Остеогенна	Остеома Остеоїд-остеома Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина) центральна та периферична	Фіброзна дисплазія Херувізм Деформуючий остоз Гіперпаратиреодна фіброзна остеодистрофія. Гіперостоз Екзостоз Еозинофільна гранульома
Неостеогенні та неодонтогенні	Гемангіома Гемангіоендотеліома Фіброма Неврофіброму Міксома Хондрома	Холестеатому
Одонтогенні	Адамантінома Одонтома м'яка Одонтома тверда Одонтогенна фіброма	Одонтогенні кісти щелеп: Радикулярна Фолікулярна кіста Ретромалярна кіста Первинно одонтогенна кіста Цементома «Банальний» (негігантоклітинний) епулід

Діагностика

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
Скарги хворих досить одноманітні - на наявність деформації особи за рахунок пухлини, зростання пухлини, порушення жування, їди, обмеження відкривання рота, рухливість зубів, косметичний дефект.
З анамнезу: можуть бути хронічні запальні процеси, різного родутравми, що могло бути причиною розвитку пухлини. Давність процесу, від кількох місяців до кількох років. Одні пухлини розвиваються швидкоплинно, інші повільно, роками збільшуються у розмірах, що відіграє важливу роль діагностиці доброякісних пухлин.

Фізичне обстеження:доброякісні пухлини розвиваються, як правило, безболісно, ​​і привертають до себе увагу, коли вже є більш менш виражена деформація щелепи і зміна розташування зубів або порушення носового дихання при ураженні переднього відділу верхньої щелепи.

Припухлість, обумовлена ​​місцевим збільшенням обсягу кістки, є іншою важливою клінічною ознакою. При ураженні пухлиною окістя або кортикального шару кістки припухлість виявляється порівняно рано. Значно пізніше виявляється припухлість при локалізації новоутворення в товщі кістки, особливо верхньої щелепи. Шкіра та слизова оболонка альвеолярного відросткаі тіла щелепи, розташована над пухлиною, зазвичай має нормальне забарвлення.

Пальпаторне дослідження вогнища ураження має уточнити консистенцію, поверхню, межі пухлини та її відношення до навколишніх тканин, зону та глибину інфільтрації, зміщуваність, а також болючість та місцеве підвищеннятемператури. Бугриста поверхня як правило при фіброзній дисплазії, хондромі, остеобластокластомі. М'яка випробувана суміш пухлини і її хист говорить про некістковому походження пухлини. Пульсація при пухлинах кістки щелепи виявляється рідко, наявність її говорить про судинному походження. Симптом пергаментного хрускоту, при витонченій кортикальній пластинці, зустрічається при кістозній формі остеобластокластоми.

Особливу увагу звертаємо на стан зубів: їхнє становище, рухливість, реакція на перкусію, чутливість. Порушення правильного становищачастіше буває при остеобластокластомі, хондромі, фіброзній дисплазії, еозинофільній гранульомі.

Обмеження руху нижньої щелепи зустрічається при пухлинному ураженні гілки та суглобового відростка нижньої щелепи.

Показники лабораторних дослідженьне змінюються.

Рентгенологічна картина пухлинних уражень щелепних кістокнечисленна, це деструкція, деформація кістки та періостальна реакція. Деструкція спостерігається у вигляді одиночного (фіброму, міксома, енхондрому, остеобластокластому, остеогенна саркомата ін) та множинних вогнищ (еозинофільна гранулема, поліосальна фіброзна дисплазія). Форма вогнищ деструкції може бути округла, довгаста, неправильна, осередки деструкції можуть локалізуватися в будь-якій ділянці кістки щелепи, розташовуючись центрально або периферично.
Характер меж досить типовий: так, остеома є прямим продовженням кортикального шару і зливаючись із ним, розташовується на поверхні кістки. Осередок фіброзної дисплазії, розташовуючись внутрішньокістково, має зазвичай чітку межу у вигляді склеротичної облямівки.
Для еозинофільної гранулеми характерні багатофестончасті «штамповані» межі.
Остеобластокластома у разі кістозної форми оточена з усіх боків зоною склеротичної тканини, а при літичній формі у напрямку зростання кордону втрачають чіткість.

Деформація кістки проявляється здуттям, якщо новоутворення знаходиться всередині кістки, потовщенням за рахунок періостальних нашарувань або у вигляді додаткових утворень, що виходить із кістки (остеома, екхондрому). Однак патогномонічною для доброякісної первинної кісткової пухлинищелеп не існує.

Гістологічна діагностика пухлин кісток щелеп та особи обов'язкова.

Показання для консультації спеціаліста:онколога – при підозрі на малігнізацію пухлини або злоякісний характер пухлини; за наявності супутньої патології. Консультація стоматолога, ЛОР лікаря, гінеколога – для санації інфекцій носоглотки, порожнини рота та зовнішніх статевих органів; алерголога – при проявах алергії; порушення з боку ЕКГ та ін є показанням для консультації кардіолога; при наявності вірусних гепатитів, зоонозних та внутрішньоутробних та ін. інфекцій - інфекціоніста.

Перелік основних діагностичних заходів:

1. Загальний аналізкрові (6 параметрів).

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічний аналізкрові.

4. Дослідження калу на яйця глист.

5. Визначення часу згортання капілярної крові.

6. Визначення групи крові та резус фактора.

7. Гістологічне дослідження операційного матеріалу.

8. Консультація лікаря анестезіолога.

10. Рентгенографія щелепних кісток у двох проекціях.

Перелік додаткових діагностичних заходів:

1. Комп'ютерна томографіяскронево-нижньощелепного суглоба.

2. Панорамна рентгенографіящелеп.

3. Коагулограма.

4. УЗД органів черевної порожнини.

Перелік мінімальних обстежень перед госпіталізацією:

1. АЛТ, АСТ.

3. Бак. посів калу дітям віком до 2 років.

4. Рентгенографія органів грудної клітки(У дітей віком до 3 років).

Диференціальний діагноз

	Доброякісні пухлини кісток обличчя	Злоякісні пухлини кісток обличчя	Запальні захворюваннякісток щелепи
Скарги	На припухлість, повільне зростання, деформацію обличчя	На болісну припухлість, збільшення у розмірах, деформація особи	На хворобливу припухлість, набряк, деформація обличчя
Анамнез	Найчастіше припухлість, що повільно збільшується, іноді роками. Як правило, на початку захворювання не турбували, звертаються при появі вираженої деформації обличчя	Початок захворювання найчастіше протягом 2-6 міс. Яке не турбувало, після можуть відзначати біль, рухливість зубів, виразки слизової над вогнищем ураження. Можливі раніше проведені операції з приводу даного захворювання	В анамнезі раніше лікований або хвилюючий зуб, який був недолікований або хворий не звертався до фахівця. Раніше перенесений періостит щелепи
Об'єктивний статус	Безболісне здуття кістки або утворення з чіткими межами, слизова оболонка не змінена	Здуття кістки, хворобливе при пальпації, можливі виразки слизової оболонки над пухлиною. Кордони не чіткі. Зуби рухливі	Муфтоподібний інфільтрат, хворобливий при пальпації, слизова оболонка навколо гіперемована, пальпація різко болюча. Зуби рухливі, перкусія болюча, гнійне відокремлюване, свищ
Рентгенологічна картина	Деструкція кісткової тканиниз чіткими, рівними краями	Межі пухлини нечіткі, фестончасті. Періостальна реакція	При гострій форміостеомієліту можуть не бути, при хронічні формидеструкція кістки з рівними краями, завжди є причинний зуб

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Надіслати заявку на медтуризм

Лікування

Тактика лікування

Ціль лікування:оперативне видалення патологічно зміненої кісткової тканини у межах здорових тканин.

Екскохлеація(вишкрібання). Показанням до цієї операції є чітко обмежені доброякісні новоутворення: еозинофільна гранулема, осередкова формафіброзної дисплазії, фіброму, остеобластокластома (кістозна, пориста та периферична).

Резекція щелепи.Показанням є пухлини схильні до рецидивування (хондрому, міксома, літична форма остеобластокластоми та ін.). Необхідність резекції щелепивиникає і при широкій поразці щелепи доброякісною пухлиною. У таких випадках можливе проведення одномоментної кісткової пластики.

При судинних пухлинахкісток обличчя та порожнини рота перед основною операцією необхідна перев'язка зовнішньої сонної артерії.

Немедикаментозне лікування:режим охоронний, напівпостільний. Дієта стіл 1а, 1б.

Медикаментозне лікування: антибактеріальна терапіяз метою профілактики гнійно-запальних ускладнень (лінкоміцин, цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди). Інфузійна, симптоматична, вітаміно-, гіпосенсибілізуюча терапія. За показаннями трансфузія СЗП чи еритроцитарної маси.

Профілактичні заходи:

1. Дотримання режиму та дієти.

2. При великих ураженнях нижньої щелепи з метою запобігання патологічному перелому необхідно шинування.

3. Ортодонтичне та ортопедичне лікуванняза свідченнями за місцем проживання.

Подальше ведення:реабілітація в умовах стоматологічної поліклінікиза місцем проживання. Спостереження та лікування у ортодонту за місцем проживання. Диспансерне спостереженняу щелепно-лицевого хірургаза місцем проживання. Заняття лікувальною гімнастикою. Санація ротової порожнини. Контрольна рентгенографія щелеп.

Перелік основних медикаментів:

Генерична назва	Кількість
Промедол 2% – амп.
Трамадол амп.
Димедрол 1% – амп.
Лінкоміцин 30% амп.
Медоцеф 1 гр фл.
Фурацилін 1:5000 л
Спирт 96% гр	0.05
Шприци по 2.0
Марля, м
Йод-повідон, мл	200
Р-р марганцівки 3% мл	100
Атропін 0,1% амп.
Реланіум, амп.
Дроперидол, фл.
Спирт 70% гр
Аевіт, фл.
Вата, г	100
Рукавички, пара
Гепаринова мазь, туб.	1/2

Додаткові медикаменти у відділенні:

Медикаменти анестезіологічного посібника та у отд. АІТ:

Генерична назва	Кількість
Каліпсол, мл
Дормікум, амп.
Фентаніл, амп.
Дроперидол, мл
Фторотан, фл.
Дитилін 100 мг, амп.
Ардуан 4мг, амп.
Фіз.розчин 0.9% фл.
Глюкоза 5% 200мл, фл.
Інсулін, од.
Хлорид кальцію, 10% мл
Дицинон, амп.
Аскорбінова к-та, мг
Кордіамін, мл
Преднізалон 30 мг, амп.
Прозерин 0,06% амп.
Кисень
Натронне вапно
Глюкоза 10% 200мл, фл.
Інсулін, Од.
Новакаїн 0.25%, мл
Промедол 2% амп.
Реланіум, 10 мг
Шприци, 5 мл
Системи, уп.
Ангіокатетери, шт.
Кокорбоксилаза, мг
Рибоксин, мл
Церукал, амп.
СЗП, мл
Еритр. маса

Індикатори лікування:

1. Загоєння рани первинним натягом.

2. Відсутність клінічних ознакпухлини або їх зменшення при частковому видаленніпухлини.

3. Відсутність рентгенологічних ознакпухлини.

Госпіталізація

Показання для госпіталізації:планова. Наявність пухлини, що зростає, що призводить до деформації особи. Деструкція кісткової тканини пухлиною, порушення жування та прийому їжі.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи діагностики та лікування захворювань МОЗ РК (Наказ №239 від 07.04.2010)
   1. 1. В.С. Дмитрієва, В.С. Погосов, В.А. Савицький «Доброякісні пухлини особи, порожнини рота і шиї» Москва, 1968 2. А.А. Колесов «Новоутворення лицьового скелета» Медицина, 1969 3. Ю.І. Бернадський «Основи щелепно-лицьової хірургіїі хірургічної стоматології» Москва, 2000 р.
   (із заповненою формою обґрунтування)йде до 29 березня 2019 року:[email protected] , [email protected] , [email protected]

   Увага!

   • Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
   • Інформація, розміщена на сайті MedElement, не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
   • Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Лише лікар може призначити потрібні лікита його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
   • Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
   • Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

28.1. ОДОНТОГЕННІ ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЩЕЛЮК

♦ Амелобластома (адамантинома)

Під амелобластомоюпоєднують групу одонтогенних пухлин епітеліального походження, які розташовуються в товщі щелепи. До цієї групи пухлин відносять як справжню амелобластому(синоніми: адамантинома, адамантинна епітеліома, адамантинобластомата ін), так і амелобластичну фіброму(Синонім: м'яка одонтома),аденоамелобластому(Синонім: аденоматоїдна одонтогенна пухлина),амелобластічну фіброодонтому, одонтоамелобластому.Для цих пухлин характерна здатність до інва зивному (деструктивному, інфільтративному)зростання. Проростаючи щелепну кістку пухлина росте в м'які тканиниа на верхній щелепі - у верхньощелепну пазуху.

Мал. 28.1.1.Макроскопічний вид амелобластоми нижньої щелепи. Остання розрізана вздовж.

Трапляються амелобластоми частіше у хворих віком 17-45 років, хоча можуть бути виявлені і в іншому віці. Виявляється як у жінок, і у чоловіків. Локалізуються частіше на нижній щелепі в області її кута та гілки, але можуть зустрічатися в ділянці тіла нижньої щелепи, а також на верхній щелепі. За нашими даними, амелобластоми виявляються у 18% випадків серед усіх доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень щелеп. Приблизно у 94% випадках пухлина локалізується на нижній щелепі.

Мал. 28.1.2. Зовнішній виглядхворий (а - анфас, б - збоку) з амелобластомою нижньої щелепи

Патоморфологія пухлини залежить від варіанта виявленої форми амелобластоми.

Р
іс. 28.1.3. Зовнішній вигляд хворий з амелоблас-томою верхньої щелепи. Патогістологічний діагноз – одонтоамелобластома

Мал. 28.1.4. Рентгенологічна картина істинних амелобластом нижньої щелепи, локалізованих у галузі гілки (а, б), тіла (в), а також захоплюючих усі ці відділи (г, д, е). Рентгенограми нижньої щелепи хворого з м'якою одонтомою -амелоблас-тіческой фібромою (ж - оглядова, з - бокова).

Мал. 28.1.4. (Продовження).

Р
іс. 28.1.5.Рентгенологічна картина амело-бластом нижньої щелепи зі знаходженням у зоні пухлини зубів: а, б, в - справжні амелобластоми; г – одонтоамелоблас-томи; д - аденоамело-бластоми; е – електрорентгенограма хворої з амелобластичною фіброодонтомою нижньої щелепи.

Макроскопічноновоутворення представлене сірувато-рожевою дрібнозернистою тканиною з множинними кістами, не містить вогнищ звапніння. (Рис. 28.1.1).Гістологічно розрізняють фолікулярний, плексиформний, акантоматозний, базально-клітинний, зернистоклітиннийй варіанти будови істинної амелобластоми (Н.А. Краєвський та співавт., 1993).

Найбільш типовий фолікулярнийтип будови, представлений епітеліальними комплексами різної величини, які нагадують емалевий орган зубного зачатка, що розвивається. Епітеліальні комплекси оточені високими циліндричними клітинами, у центрі – епітелій з явищами ретикулювання.

Плексиформнийваріант характеризується тяжами епітелію неправильних обрисів, що переплітаються у вигляді мережі з частим ретикулюванням центральних відділах.

АкантоматознийТип будівлі в центральних відділах представлений полігональними клітинами, які нагадують клітини шипуватого шару плоского епітелію. Є тенденція до формування «рогових перлин».

Базально-клітиннийваріант нагадує елементи базаліом шкіри, а при зернисто-клітинномутипі будови в центральних відділах є великі клітини із зернистою (оксифільною) цитоплазмою (зерна зміщують ядро ​​до периферії клітин).

Амелобластична фіброма (м'яка одонтома)мікроскопічнопредставлена ​​острівцями і тяжами одонтогенного епітелію, що знаходиться в клітинно-волокнистій тканині, що нагадує тканину зубного сосочка в зачатку. По периферії комплексів розташовуються циліндричні чи кубічні клітини.

Аденоамелобластома (аденоматоїдна одонтогенна пухлина)мікроскопічнопобудована із залізисто-подібних структур, утворених кубічним епітелієм. Епітелій формує тяжі кільцеподібної структури або лежить солідними острівцями. У просвіті цих залізистих структур виявляється гомогенна оксифільна речовина.

При амелобластичній фіброодонтоміпухлина складається з ділянок, що мають будову амелобластичної фіброми, а також відкладень дентину та емалі. Епітелій не утворює типових комплексів амелобластоми.

Одонтоамелобластомапредставлена ​​структурами амелобластоми, що поєднуються з відкладенням дентину та емалі, що нагадують зубний зачаток.

Всі варіанти (типи) амелобластом мають місцево-деструювальне зростання.

Клініка . Амелобластоми ростуть повільно, безболісно. Тому хворі звертаються до лікаря лише через тривалий час після появи пухлини. (Рис. 28.1.2 - 28.1.3).

Скарги хворих зводяться до наявності асиметрії обличчя, що ниють болі в щелепі та зубах. Хворі просять видалити інтактні зуби, у яких локалізується біль. Лунки після видалення зубів довго не гояться. У анамнезі є свідчення про періодичне припухання ураженої ділянки щелепи, тобто. росту пухлини супроводжували запальні явища (періостити, абсцеси, флегмони), а також періодично відкривалися нориці на слизовій оболонці порожнини рота з гнійним або кров'янистим відокремлюваним. Якщо пухлина сягає великих розмірів, може порушуватися акт жування, промови.

При зовнішньому огляді у хворих є асиметрія особи за рахунок веретеноподібного потовщення щелепи. Шкіра над пухлиною зазвичай у кольорі не змінена, збирається у складку. Регіональні лімфовузли можуть бути збільшені. При пальпації пухлина безболісна, щільна, може бути горбиста. Відкриття рота, як правило, не утруднене. З боку напередодні ротової порожнини визначається згладженість або виривання щелепи по перехідній складці, а в деяких випадках - потовщення переднього краю гілки нижньої щелепи. Може виявлятися здуття тіла щелепи з язичної (піднебінної) сторони. Слизова оболонка у сфері патологічного вогнища у кольорі не змінена. У деяких ділянках пухлина може проростати кортикальну пластинку щелепи та поширюватись на м'які тканини. Пальпаторна пухлина безболісна, щільна. При дефекті кістки можливий симптом пергаментного хрускоту або флюктуація. Зуби, що знаходяться в зоні патологічного вогнища, можуть бути як нерухомими, так і рухливими.

Амелобластоми іноді нагноюються внаслідок травмування пухлини зубами-антагоністами. Амелобластоми, що нагноилися, клінічно проявляють себе як звичайний одонтогенний запальний процес.

У клінічній картині амелобластом немає одноманітності, тому у встановленні діагнозу велике значеннямає рентгенографічний метод дослідження щелеп. Типовим для рентгенологічної картини більшості з амелобластом є ряд округлих порожнин різної величини, які відокремлені один від одного кістковими перегородками (Рис. 28.1.4).Останні можуть стоншуватися зі зростанням пухлини і зовсім зникнути. Порожнини стикаються, накладаються і навіть зливаються один з одним. Кісти можуть мати округлу форму, чіткі, але нерівні краї. Амелобластома також може бути представлена ​​однією кістозною порожниною. Навколо неї, у деяких випадках, розташовується ряд дрібних порожнин. У кістозній порожнині може бути ретенований або дистопований зуб (Рис. 28.1.5).Можливо, що в порожнину кісти виявляються зверненими коріння зубів. (рис. 28.1.6 – 28.1.7).А. Л. Козирєва (1959) пропонує наступні варіанти рентгенологічної картини амелобластом (Рис. 28.1.8).Зіставленням пошарових рентгенограм та патоморфологічних досліджень Ю. А. Зорін (1965) та Н. Н. Мазалова (1974) довели наявність у кістки відрогів пухлини у вигляді тяжів, які проникають на глибину 0,7 см. у здорову кістку, що в більшості випадків невидимо на нормальних рентгенограмах. Цей факт необхідно враховувати під час проведення хірургічного лікування радикального видалення пухлини. Комп'ютерна томографія уточнює локалізацію пухлини (Рис. 28.1.9).

Діагностика насамперед проводиться з кістами щелеп, остеобластомою, фіброзною остеодисплазією, злоякісними пухлинамищелепних кісток і з хронічним остеомієлітом.

Для остеобластоми,на відміну від амелобластоми,характерніше: пухлина не супроводжується больовими відчуттями; вкрай рідко спостерігається нагноєння; регіонарні лімфовузли не збільшено; пунктат містить гемолізовану кров, а не прозору рідину; частіше відзначається резорбція коренів зубів, звернених до пухлини; на рентгенограмі є чергування ділянок ущільнення та розрідження кісткової тканини. Однак усі відмітні ознаки відносні та остаточний діагноз встановлюється після патогістологічного дослідження.

Кісти щелепхарактеризуються: наявністю каріозного (радикулярні кісти) або не-прорізаного (фолікулярні кісти) зуба; при пункції можна отримати прозору жовту рідину з кристалами холестерину; на рентгенограмі є чіткий зв'язок кістозної порожнини з верхівкою причинного зуба (радикулярні кісти) або коронкова частина зуба, що не прорізається, знаходиться в порожнині кісти строго по його. анатомічній шийці. Остаточний діагноз уточнюється після проведення патогістологічного дослідження.

Для злоякісних пухлин характерно:саркома щелепи частіше зустрічається у молодому, а рак – у літньому віці; порушується загальний станорганізму хворого; швидке зростання; виражені болі у щелепі; рано залучаються до процесу регіонарних лімфовузлів; на рентгенограмі є дефект кістки з поїденими краями, розмитість і нечіткість меж кісткового дефекту.

Хронічний остеомієлітв анамнезі характеризується гострою стадією захворювання, зміною загального стану організму і лабораторних аналізів крові, збільшеними і болючими регіонарними лімфатичними вузлами, наявністю свищів з гнійним відокремлюваним на слизовій оболонці або шкірі, запальними змінами в м'яких тканинах навколо патологічного вогнища, на рент. (Наявність секвестрів), присутня періостальна реакція по периферії ділянки ураження кістки.

Мал. 28.1.6.Рентгенограми верхньої щелепи хворих на амелобластоми (а, б).

Мал. 28.1.7.Рентгенограма верхньої щелепи хворої з м'якою одонтомою (амелоблас-тичної фібромою).

Мал. 28.1.8. Варіанти рентгено-логічних картин амелоблас-том (за А.Л. Козирєвою, 1959)

1 - ряд округлих порожнин;

2 - одна порожнина, оточена дрібнішими порожнинами;

3 - округлі порожнини, що містять зуб;

4 – багатокутні порожнини;

5 - дрібні кісти, що утворюють петлистість кістки;

6 - поодинокі великі кістозні порожнини;

7 - одна кістозна порожнина з нерівними краями;

8 - в кістозну порожнину звернені коріння зубів;

9 - в кістозну порожнину звернена коронка зуба.

Мал. 28.1.9.Комп'ютерні томограми хворих з одонтоамелобластомою верхньої щелепи (а) і м'якою одонтомою нижньої щелепи (б - зріз зроблений на рівні зуба "мудрості", - на рівні кута).

Р
іс. 28.1.10.Рентгенограма хворого з амелобластомою нижньої щелепи (а), якому після резекції половини нижньої щелепи була проведена аутопластика дефекту, що утворився ребром (оглядова - б і бічна - в рентгенограми).

Р
іс. 28.1.11.Рентгенограма нижньої щелепи Мал. 28.1.12.Проростання амелобластоми в

при ускладненні амелобластоми патологічним алотрансплантатом. Рентгенограма зроблена

переломом. через рік після кісткової пластики нижньої

Лікування амелобластом полягає у радикальному видаленні пухлини в межах здорових тканин. Вишкрібання пухлини обов'язково веде до виникнення рецидиву, т.к. амелобластоми мають місцеводеструюючий (інфільтративний) зростання. У хворих з амелобластомою, яка розташовується в межах альвеолярного відростка або внутрішнього краю гілки нижньої щелепи, допустима щадна резекція щелепи зі збереженням безперервності кістки. Під час проведення резекції нижньої щелепи необхідно відступити на 2см у бік здорової кістки від рентгенологічно видимих ​​меж пухлини. Якщо амелобластома розташовується на верхній щелепі, її видаляють шляхом часткової або повної резекції щелепи залишаючи, по можливості, нижньоочниковий край (для збереження опори очному яблуку). Резекцію щелепи проводять поднадкостнічно якщо пухлина не проростає кістковій тканині. При поширенні амелобластоми в м'які тканини виконують резекцію тканин, що оточують її. Після проведення оперативного втручання на нижній щелепі необхідно одночасно здійснити кісткову пластику. Як трансплантат використовується ауто- або алококость (Рис. 28.1.10).При несвоєчасному видаленні амелобластоми можливо про
складність – патологічний перелом нижньої щелепи (Рис. 28.1.11).

Мал. 28.1.13.Зовнішній вигляд титанового протезу, розробленого у клініці щелепно-лицьової хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика і нижньої щелепи, що використовується для заміщення часткового або половинного дефекту (випускається інститутом проблем матеріалознавства АН України).

Аналіз найближчих та віддалених результатівкістково-пластичних операцій алотрансплантатом дозволяє виділити такі можливі ускладнення:

Нагноєння операційної рани з подальшим відторгненням трансплантата;

Утворення нориць на шкірі в області кісткового шва (металевого або іншого) через кілька місяців після операції;

Часткова резорбція трансплантата;

Рецидив пухлини – проростання амелобластоми в алотрансплантат при нерадикальному видаленні пухлини. (Рис. 28.1.12).

Таким чином, ускладнення після кісткової алопластики нижньої щелепи різноманітні. Деякі з них призводять до відторгнення трансплантата, інші подовжують термін лікування хворого, але дозволяють зберегти трансплантат.

В останні роки все більш широке застосування в щелепно-лицьовій хірургії знаходить використання як трансплантат титанових протезів нижньої щелепи. (Рис. 28.1.13-28.1.14). У нашій клініці розроблені титанові протези нижньої щелепи із заздалегідь виготовленими ділянками в ній, які використовуються для фіксації зубних імплантатів, а на останніх зміцнюються зубні протези (А. А. Тимофєєв, А. Н. Ліхота, Є. В. Горобець, 1998). При нерадикальному видаленні амелобластоми та її рецидиві можливе озлокачествення пухлини. (Рис. 28.1.15)з розвитком злоякісної амелобластоми (утворюється з епітеліального компонента пухлини) або амелобластичної фібросаркоми (малігнізується мезодермальний компонент пухлини). Прогноз сприятливий, якщо пухлина видалена радикально.

Одонтомає пухлиноподібним утворенням, що складається з епітеліального та мезенхімального компонентів зубоутворювальних тканин. Одонтоми є вадою розвитку зубних тканин.

Одонтома (синонім: тверда одонтома)розвивається з одного або кількох зачатків зубів. До справжніх пухлин цю освіту зарахувати не можна.

А. І. Євдокимов (1959) ділить одонтоми на прості(представлена ​​тканинами одного зуба, змішаними в різних поєднаннях) та складні(Побудована з декількох зачатків зубів або безлічі рудиментарних зубів). Прості одонтомиу свою чергу діляться на повні(мають зубоподібну або округлу форму) та неповні(залежно від локалізації називаються коронковими, кореневимиабо пародонтомами- «приважування» до коріння зубів). Складні одонтомиможуть бути змішаними(складається з безладно перемішаних зубних тканин кількох зубів) і складовими(складається з безлічі правильно сформованих та спаяних між собою деформованих зубів). Поділ складних одонтом на змішані та складові чисто умовне,т.к. Достовірні критерії диференціювання двох видів складних одонтом відсутні. Одонтоми оточені сполучнотканинною капсулою.

Мал. 28.1.14.Рентгенограми хворих, яким для заміщення післяопераційного дефекту нижньої щелепи використано титанові протези (а, б, в). Рентгенограми виготовлені через півроку після пластики.

Мал. 28.1.15. Зовнішній вигляд хворого із злоякісною амелобластомою. Рецидив і озлокачественіе пухлини виникло при нерадикальному її видаленні (а -анфас, б - збоку, в -

За нашими даними, одонтоми зустрічаються у 7% випадках серед усіх доброякісних пухлин та пухлиноподібних утворень щелеп. Найчастіше зустрічаються в осіб молодого віку. Переважно виникає на нижній щелепі області молярів. Виявляється частіше у жінок.

Мал. 28.1.16. Рентгенограми нижньої щелепи хворих із простими повними одонтомами: округлої (а) та зубоподібної (б) форми.

Мал. 28.1.17. Рентгенограми нижньої щелепи хворих із простими неповними

одонтом (а, б).

Мал. 28.1.18. Рентгенограми нижньої щелепи хворих на складні одонтоми (а, б, в).

Фото з рентгенограми (в).

Мал. 28.1.19. Рентгенограми верхньої щелепи хворих із простими повними

одонтом (а, б).

Мал. 28.1.20. Рентгенограма хворого з простою неповною одонтомою, локалізованою у передньо-внутрішньому відділі правої верхньощелепної кістки (а – оглядова, б – бічна рентгенограма).

Мал. 28.1.21. Рентгенограми верхньої щелепи хворих на складні одонтоми (а, б, в).

Рис. 28.1.22. Зовнішній вигляд складних одонтів.

Мал. 28.1.23. Рентгенограми нижньої щелепи хворих на калькульозний субмаксилліт. Тінь слинного каменюнагадує одонтому чи ретенований зуб (а, б).

Клініка . Одонтоми ростуть дуже повільно, безболісно. Сформувавшись у певному віці їхнє зростання найчастіше зупиняється і вони у розмірах не збільшуються. Там, де знаходиться ця пухлина, постійний зуб може бути відсутнім. Якщо одонтома розташовується у місці проходження нерва, її зростання супроводжується болем, що іноді симулює неврологічну симптоматику. Збільшуючись у розмірах, пухлина може проростати кістку. При травмуванні одонтоми зубами – антагоністами виникає її інфікування та нагноєння з появою відповідної клінічної симптоматики.

Основним методом у діагностики одонтом є рентгенографія. Рентгенограма характерна (Рис. 28.1.16. - 28.1.21).Виявляється гомогенна тканина певної форми (за щільністю відповідає зубу) з чіткими та нерівними краями (Рис. 28.1.22).По межі пухлини визначається вузька смужка просвітлення завширшки близько 1 мм, що відповідає капсулі одонтоми. Кістка на кордоні з пухлиною може бути склерозованою. Рентгенографічно слинні камені в піднижньощелепній залозі можуть симулювати одонтому нижньої щелепи. (Рис. 28.1.23).Для уточнення діагнозу необхідно провести рентгенографію м'яких тканин дна ротової порожнини і при калькульозному субмаксилліті визначаємо більш точну локалізацію слинного каменю. Остеома по рентгенщільності може наближатися до одонтоми, але на відміну від останньої остеома менш щільна, гомогенніша і в ній завжди відсутня смужка просвітлення по периферії пухлини (немає капсули).

Лікування полягає у видаленні одонтоми разом із капсулою. капсула, Що Залишилася, може служити джерелом для подальшого зростання пухлини. Під час видалення одонтом великих розмірів може статися перелом нижньої щелепи. Для заповнення великого післяопераційного дефекту щелепи можна використовувати біоінертну або біоактивну кераміку, що значно стимулює регенераторні процеси кісткової тканини.

Прогноз сприятливий.

До неостеогенної групи пухлин щелеп відносять: гемангіоми, гемангіоендотеліоми, фіброми, неврофіброми, нерволемоми, міксоми, хондроми. До розряду неостеогенних пухлиноподібних утворень можна віднести холестеатому.

ГЕМАНГІОМА

Ізольовані гемангіоми щелеп зустрічаються порівняно рідко. Найчастіше має місце поєднання гемангіоми м'яких тканин обличчя або ротової порожнини з гемангіомою щелепи. У таких випадках слизова оболонка ясен і піднебіння буває яскраво-червоного або синьо-червоного кольору, що полегшує постановку діагнозу.

Значно важче встановити діагноз гемангіоми щелепи у тих випадках, коли навколишні м'які тканини не залучені до ураження. Такі ізольовані гемангіоми щелеп можуть проявлятися підвищеною «безпричинною» кровоточивістю ясен, при лікуванні пульпітів та періодонтитів виникає завзята кровоточивість із кореневих каналів.

Серйозним ускладненням є потужне артеріальна кровотечаз гемангіоми щелепи в тому випадку, коли поставлено неправильний діагноз(остеобластокластома, остеодисплазія, остеофіброма тощо) і виробляється біопсія або видалення розташованого в зоні гемангіоми різко розхитаного зуба. Така раптова кровотеча може виявитися смертельною, особливо у разі виникнення його в умовах поліклініки, на прийомі у недосвідченого лікаря.

Клініка залежить від локалізації, ступеня поширення пухлини та її гістологічної будови. Гемангіома щелепи може бути обмеженою та поширеною, капілярною та кавернозною. Поширюючись на кортикальну частину щелепи, вона може зумовити симптом целулоїдної іграшки або симптом флюктуації, руйнування альвеолярного відростка та пов'язане з цим прогресивне посилення симптому розхитаності зубів, здуття кістки. Проростаючи з окістя в слизову оболонку ясен, гемангіома щелепи стає помітною за своїм синюшним кольором; зуби при цьому ледве утримуються у м'яких тканинах.

На рентгенограмі гемангіома щелепи проявляється здуттям кістки, дрібно- або середньоячеїстим малюнком, іноді мають місце періостальні нашарування.

Діагностика гемангіом щелеп представляє значні труднощі тоді, коли відсутні скарги на кровоточивість ясен та пухлину не наблизилася до слизової оболонки ясен.

Диференціювати гемангіому необхідно від остеобластокластоми, адамантіноми, міксоми.

Пункція гемангіоми майже завжди є достатнім орієнтиром. Однак відсутність крові в шприці ще не дає повної підстави відкинути діагноз гемангіоми.

Зважившись на взяття шматочка підозрюваної гемангіоми, хірург має бути готовим до того, що під час біопсії з'явиться сильна кровотеча, яке необхідно буде терміново зупинити та зробити заповнення крововтрати.

Ангіографія дозволяє встановити джерело гемангіоми, а також широкість її поширення до основи черепа при локалізації на верхній щелепі.

Лікування. Невеликі кісткові гемангіоми можна вилікувати повторними ін'єкціями пухлина1-2 мл 95% етилового спиртуабо 2% розчину саліцилової кислотина 80% спирті, розчину хінінагідрохлориду з уретаном та ін.

Великі гемангіоми щелепи зазвичай піддаються хірургічного лікування. Якщо гемангіома локалізується на верхній щелепі, роблять її резекцію. При локалізації гемангіоми в товщі тіла нижньої щелепи можна провести (через екстраоральний доступ) резекцію зовнішньої кортикальної пластинки щелепи, затампонувати дно кісткової рани клаптем жувального м'яза.

Ще до початку операції необхідно в гемостатичних цілях зробити двосторонню перев'язку зовнішніх сонних артерій, а під час операції слідкувати за адекватним поповненням крововтрати.

ГЕМАНГІОЕНДОТЕЛІОМУ

Пухлина виходить із ендотелію кровоносних судинщелепи. За ступенем зрілості займає проміжне положенняміж гемангіомою та гемангіоскаркомою.

Клініка. Спостерігається переважно у дітей. Відрізняється від ангіом більше швидким зростаннямз інфільтрацією та проростанням у навколишні тканини; частіше викликає кровотечу та виразки слизового покриву ясен. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшено.

Лікування.Глибока рентгенотерапія з наступним радикальним видаленням пухлини в межах здорових тканин.

ФІБРОМА

Фібромищелеп зустрічаються у 2% хворих, госпіталізованих до щелепно-лицьової клініки з приводу первинних пухлин та пухлиноподібних утворень щелепи.

Найчастіше (в 3 рази) зустрічаються вони у жінок віком 10-60 років, локалізуючись головним чином на нижній щелепі та твердому небі.

Клініка. Розвиваючись спочатку повільно і безболісно, ​​пухлина може бути виявлена ​​випадково після появи парестезії губи або незначного болю в щелепі (результат здавлення нижньощелепного нерва в каналі щелепи).

Розрізняють три варіанти клінічного перебігуфіброми нижньої щелепи:

1.пухлина локалізується в товщі кістки, завдяки чому кістка веретеноподібно потовщується; при цьому пухлинно проростає в навколишні тканини;

2. тіло щелепи руйнується пухлиною, що локалізується на внутрішньої поверхніїї та в товщі м'яких тканин дна порожнини рота;

3.пухлина виходить з піднебінних відростків верхньої щелепи і випинається над поверхнею твердого піднебіння.

Рентгенологічно за наявності внутрішньощелепної фіброми визначається чітко окреслене, округле або овальне вогнище руйнування. Якщо є фіброма, що петрифікує, на рентгенограмі визначаються щільні ділянки, а за наявності міксоматозних включень видно осередки розрідження.

Лікування: хірургічне видалення.

НЕЙРОФІБРОМА (НЕВРІЛЕММОМА)

Нейрофібромурозвивається на нижній щелепі із закладеного тут нижньолуночкового нерва, а на верхній щелепі - з розгалужень верхньолуночкового нерва. Пухлина може досягати розмірів сливи; поступово наростаючі болі змінюються парестезією чи анестезією половини нижньої губичи відповідних зубів верхньої щелепи.

Клінічна картина немає специфічних симптомів, тому діагноз встановлюється лише після операції при гістологічному дослідженні.

Лікування:хірургічне.

МІКСОМА

Міксома займає проміжне місце між новоутвореннями з волокнистої сполучної тканини та пухлинами з хряща, кістки та жиру.

У щелепних кістках зустрічається рідко у віці від 14 до 30 років. Локалізується головним чином у передньо-бічному відділі нижньої щелепи та бічному відділі верхньої щелепи. Нерідко поєднуються з іншими пухлинами, тому набуває подвійну назву - міксохондрому, фіброміксому, мікроліпому, мікросаркому та ін.

Міксома росте з-під окістя, зі слизових сумок поблизу суглоба, слизової оболонки верхньощелепної пазухи.

Росте повільно, безболісно, ​​проростаючи в навколишню кістку у вигляді бухтоподібних заглиблень. Досягши значних розмірів, вона призводить до деформації щелепи у вигляді щільного безболісного гладкого випинання. Вростаючи в альвеолярний відросток, викликає зміщення зубів деформацію зубного ряду; локалізуючись у галузі гілки щелепи, може симулювати хворобу привушної. слинної залозиабо жувального м'яза (кіста, міома).

Рентгенографічна картина досить типова і натомість розрідження кісткової тканини видно чітко обумовлені осередки; пухлина не має чітких меж та прикордонного склерозу кістки; відзначається тенденція викликати розсмоктування коренів зубів.

Остаточний діагноз встановлюється зазвичай виходячи з пункції чи гістологічного дослідження.

Лікуванняхірургічне. Оперативне втручанняполягає у видаленні пухлини в межах свідомо здорової кістки.

ХОНДРОМА

Хондроми щелеп зустрічаються рідко, частіше у жінок.

Локалізується хондрома зазвичай у передньому відділі верхньої щелепи по ходу серединного шва, рідше зустрічається в ділянці суглобового та альвеолярного відростків нижньої щелепи.

Екхондромупроявляється у формі круглої або овальної щільної, а іноді – щільно-еластичної пухлини. Поверхня її може бути гладкою або дольчастою і бугристою.

Пухлина має широку основу, розташовується на поверхні верхньої щелепи вестибулярної або охоплює у вигляді сідла її альвеолярний відросток з обох сторін. Верхня губапри цьому піднесена та відтіснена вперед; ротова щілина при великій екхондромі може не стулятися. Слизова оболонка, що покриває пухлину, анемічна. Пухлина безболісна, спаяна з кісткою, можливе проростання її в носову порожнину, верхньощелепну пазуху та орбіту, у зв'язку з чим відзначається іноді невралгічний біль та парестезії.

Рентгенографічна картина: на передній стінці верхньої щелепи визначається утворення, усередині якого - ділянки звапніння.

Екхондроми, особливо звапнілі в багатьох місцях, дуже схильні до рецидивів після операцій.

Енхондромилокалізуються як у верхній, так і в нижній щелепі. Росте пухлина зазвичай повільно (до 20-40 років), нічим не проявляючи себе. Першими ознаками бувають: біль, рухливість та зміщення зубів у зоні пухлини. Потім з'являється випинання – щільне, нерухоме, спаяне з кісткою, часто болюче при пальпації, іноді із симптомом пергаментного хрускоту.

Рентгенографічно виглядає як кіста, в яку звернене розсмоктується коріння зубів. В інших випадках спад кісткової речовини майже не вловлюється, так як пухлина звапніла або осифікована.

Остаточний діагноз встановлюється з урахуванням патогистологического дослідження.

Лікування- радикальне видалення методом ощадливої ​​(можливо - часткової) резекції щелепи, але в межах явно здорових тканин. Після нерадикального видалення можливі рецидиви з переродженням пухлини у хондросаркому.

ХОЛЕСТЕАТОМА

Холестеатому щелепи - це пухлиноподібне утворення, що містить рогові маси та кристали холестерину. Розвиваються холестеатоми в результаті дизонтогенезу (справжні, або вроджені, холестеатоми) або внаслідок травматичного або іншого хронічного запального процесу (хибні холестеатоми).

Пухлина зазвичай локалізується в зоні формування середнього вуха та верхньощелепних пазух.

Види холестеатом щелеп:

1. Епідермоїд, що не містить зуба.

2. Околозубна (фолікулярна кіста), що оточує коронку зуба, що не прорізається, але містить холестеатомні маси. Усередині холестеатомної порожнини завжди міститься маса, що має перламутровий, блиск, що нагадує перли, (цей блиск швидко зникає під впливом контакту її з зовнішнім середовищем). Перлинний блиск холестеатоми обумовлений наявністю в ній концентрично нашарованих один на одного клітинних агрегатів з ороговілого епітелію.

Клініка. Холестеатому щелеп майже нічим не відрізняється від одонтогенних кіст, а іноді може нагадувати 2-3-камерну кістозну адамантиному. Тому точний діагнозхолестеатоми зазвичай встановлюється лише з сукупності рентгено-графічних і гістологічних досліджень.

У пунктаті можна виявити, зокрема, до 160-180 мг% холестерину.

Лікуванняполягає у повній екстирпації холестеатомної кісті або цистомії. Переважно зробити екстирпацію і заповнити кісткову порожнину ало-або ксенотрансплантатом з губчастої частини кісткової тканини.

Доброякісні пухлини щелеп, розвиваючись протягом тривалого часу, не мають значного впливу на загальний стан організму. Місцеві змінизалежить від локалізації пухлини. Діагностика доброякісних утворень у ряді випадків становить певні труднощі, пов'язані з анатомо-топографічними особливостями щелепно-лицьової області, схожістю клінічних симптомівз рядом захворювань зубів, уражень нервів, запальних процесів. Тому при обстеженні таких хворих необхідно ретельно збирати анамнез, використовувати функціональні, рентгенологічні та морфологічні методи.

До справжніх одонтогенних пухлин доброякісної природи відносять адамантиному, м'яку одонтому та одонтогенну фіброму. До пухлиноподібних утворень, крім кіст щелеп, відносять тверду одонтому, цемеїтому, а також фіброзний та ангіоматозний епуліси.

Адамантінома (амелобластома) - доброякісна епітеліальна пухлина, будова якої подібна до будови тканини емалевого органу зубного зачатку. Розрізняють щільну та кістозну форму пухлини. Мікроскопічна картина адамантіноми різноманітна. Найчастіше описується варіант будівлі, у якому переважають структури, відбивають ранні стадії розвитку емалевого органу. Характерною вважається наявність серед строми епітеліальних розростань із циліндричних, полігональних та зірчастих клітин. Пухлина має інфільтративне зростання.

Клінічні проявина початку захворювання малохарактерні. В подальшому відзначається деформація щелеп (частіше нижньої), симптом «пергаментного» хрускоту, зміщення та рухливість зубів, при нагноєнні – зміна кольору шкіри над пухлиною, збільшення лімфатичних вузлівпідвищення температури тіла.

М'яка одонтома

Рентгенологічно виявляється одна чи кілька кістозних порожнин, частіше зустрічається пористий або петлистий малюнок. На кордоні із незміненою кісткою відзначається вузька зона склерозу. Клініко-рентгенологічні дані дозволяють встановити попередній діагноз, який уточнюється при цитологічному та патогістологічному дослідженнях.

М'яка одонтома характеризується епітеліальними розростаннями (як і при адамантиномі) та наявністю пухкої ніжноволокнистої сполучної тканини, які разом ніби відбивають ранню стадіюрозвитку зубного зачатку. Клініко-рентгенологічні прояви нагадують адамантіному. Для верифікації потрібне морфологічне дослідження пухлини.

Лікування зазначених пухлин хірургічне – виробляють резекцію щелепи, за показаннями – первинну кісткову пластику.

Одонтогенна фіброма - різновид внутрішньокісткових фібром щелепних кісток. Від навколишньої кісткової тканини вона відокремлена тонкою оболонкою. У процесі зростання пухлини відзначається розсмоктування кісткової тканини на кшталт гладкої резорбції. Клініко-рентгенологічні прояви одонтогенних фібром малосимптомні. Діагноз підтверджується гістологічним дослідженням: серед сполучнотканинних структур пухлини виявляються залишки зубоутворювального епітелію. Лікування – хірургічне (пухлина ретельно вилущується).

Тверда одонтома

Тверда одонтома - пухлина, що є конгломератом тканин зуба і пародонту. Основною тканиною, з якої складається пухлина, є дентиноподібна речовина. Розрізняють просту, складну та кістозну формитвердих одонтів. Проста одонтома виникає із тканин одного зубного зачатку і відрізняється від зуба порушенням співвідношення твердих тканин. Ця пухлина може бути повною, що складається з усіх тканин зуба, і неповною, що містить деякі тканини. Складна одонтома складається з конгломерату зубів та зубоподібних тканин. Кістозна одонтома нагадує кісту, вистелену багатошаровим плоским епітелієм. Лікування твердих одонтів хірургічне.

Цементома - пухлина, побудована з тканини, подібної до цементу зуба. Багато авторів розглядають цементому як різновид твердої одонтоми, у будові якої переважає цементоподібна тканина. Розрізняють два різновиди: для однієї характерно розростання цементоподібної тканини, що нагадує будову остеом, а для іншої - розростання клітинноволокнистої тканини, в якій розташовуються щільні звапніння утворення типу дентиклів. Трапляється цементома рідко. Рентгенологічно визначається округлої формимайже однорідна щільна тканина, розташована навколо кореня одного чи кількох зубів. Лікування хірургічне.

Пухлиноподібна освіта

Епуліс - пухлиноподібна освіта, що розташовується на альвеолярному відростку щелеп. Розрізняють фіброзний, ангіоматозний та гіганто-клітинний епуліси. Діагноз встановлюється на підставі даних клінічного та рентгенологічного обстеження. На рентгенограмі можливі осередки деструкції кісткової тканини області альвеолярного відростка. Лікування епулісів хірургічне. Пухлину січуть у межах здорової тканини, за показаннями видаляють зуби і резецирують альвеолярний відросток.

Доброякісні неодонтогенні пухлини

У стоматологічному стаціонарі знаходиться хворий з діагнозом – тверда одонтома нижньої щелепи зліва. На рентгенограмі щелепи межі пухлини визначаються від 6 до 8 зубів. Нижній край щелепи збережено. Складіть план оперативного лікування.

До доброякісних пухлин відносяться новоутворення морфологічно, як правило, що мало відрізняються від вихідної тканини, що володіють експансивним зростанням, не дають метастазів. Доброякісні пухлини щелеп розвиваються з тканин, що беруть участь в утворенні кістки, що відбивається в їх назві. Цей принцип найчастіше береться за основу у побудові класифікації пухлин.

Серед доброякісних пухлин щелеп найчастіше зустрічається остеобласт до ластів, а по локалізації розрізняють центральну (в товщі кістки) і периферичну (на альвеолярному відростку) остеобластокластому. Назва пухлини відбиває її гістологічну будову. На підставі клініко-рентгенологічних даних виділяють три форми центральної остеобластокластоми: комірчасту, кістозну та літичну. Пухлина, зазвичай, розвивається повільно. Першими клінічними ознаками можуть бути деформація щелепи, біль у зубах у зоні новоутворення, рухливість зубів. На рентгенограмі щелепи визначається деструкція кісткової тканини. Периферична остеобластокластома (гігантоклітинний епуліс) розташовується на альвеолярному відростку щелепи. На відміну від фіброзного та ангіоматозного епулісів у прилеглій кістковій тканині виникають осередки деструкції.

Інші доброякісні пухлини щелеп (остеома, остеоїдостеома, хондрома, міксома, внутрішньокісткова фіброма, гемангіома, невринома та неврилеммома) зустрічаються рідко. Ці пухлини відрізняються повільним зростанням та відсутністю характерних клінічних ознак. У діагностиці їх важлива рольналежить рентгенографії та морфологічним методам.

Лікування доброякісних пухлин щелеп хірургічне видалення утворень.

До пухлиноподібних утворів щелеп відносять фіброзну дисплазію, гіперпаратиреоїдну остеодистрофію (хвороба Реклінгаузена), деформуючу остеодистрофію (хвороба Педжета), еозипофільію гранульому (хвороба Таратинова) та фіброматоз ясен.

У практичній роботі лікаря-стоматолога ці утворення трапляються відносно рідко. Походження їх часто не зрозуміле. Багато дослідників вказують на генетичний характер виникнення пухлиноподібних утворень. Клінічні прояви пухлиноподібних утворень щелеп малохарактерні (крім фіброматозу ясен). Диференціюють їх із доброякісними та злоякісними пухлинами щелеп. Діагноз уточнюється під час патогістологічного дослідження операційного матеріалу. У неясних випадках застосовується дослідження біопсійного матеріалу.

Доброякісні новоутворення

Розрізняють доброякісні новоутворення щелепно-лицьової області, що виходять із покривного епітелію (папіломи), залізистого епітелію(Аденоми), сполучної тканини (фіброми), жирової тканини (ліпоми), судин (гемангіоми, лімфангіоми), м'язів (міоми), нервів (нейрофіброми). До цієї групи умовно відносять кістозні утворенняслинних залоз (ретенційні кісти), сальних залоз (атероми), кісти та нориці з ембріональних залишків (бічні та серединні кісти та нориці шиї). У ряді випадків новоутворення походять з різних тканин (змішані пухлини слинних залоз, дермоїдні кісти).

Доброякісні пухлини та кістозні утворення щелепно-лицевої області характеризуються повільним зростанням. Хворі звертаються до лікувальні закладиу відносно пізні терміни, коли з'являються больові відчуттячи значна деформація. Діагностика цих новоутворень зазвичай не становить великих труднощів. Діагноз уточнюється за допомогою патогістологічного та цитологічного методів, ангіографії, радіоізотопного дослідження.

Лікування пухлин цієї групи, зазвичай, оперативне. При невеликих судинних пухлинах застосовують склерозуючу та кріотерапію. При лікуванні великих кавернозних, гіллястих гемангіом щічної, привушно-жувальної областей проводять склерозуючу терапію та подальше хірургічне висічення.

Будучи дуже різноманітними за тканинним генезом і відповідно до гістологічної будови, в той же час вкрай неспецифічні за своїми симптомами та клінічними проявами.

Ці пухлини та пухлиноподібні утворення, розвиваючись у товщі щелепних кісток, довгий часнічим себе не виявляють і виявляються лише тоді, коли змінюється форма щелеп або з'являються болючі відчуття.

У клініко-морфологічній класифікації пухлин та пухлиноподібних утворень щелеп під № 1 значиться амелобластома (адамантинома).

Амелобластома (адамантінома)є одонтогенною епітеліальною пухлиною, що має подібність до тканини емалевого органу зубного зачатку, тому деякі автори вважають, що вона виникає в результаті порушення розвитку цього зачатку. Є також думки, що амелобластома розвивається з епітелію слизової оболонки ротової порожнини або з залишків зубоутворюючого епітелію (острівців Малассе) і навіть з епітелію оболонки. фолікулярних кіст. Амелобластома (адамантинома) частіше спостерігається в осіб віком 20-40 років. Уражається переважно нижня щелепа у ділянці тіла чи гілки. Відзначають дві її форми: щільну (солідну) та кістозну.

Розвиток амелобластоми спочатку відбувається безсимптомно, але потім щелепа поступово деформується, виникає асиметрія обличчя. Шкірні покривизазвичай не змінюються у кольорі. При пальпації щелепи відзначається здуття кістки з гладкою або трохи горбистій поверхнею. Відкриття рота, як правило, не порушено. У порожнині рота відповідно до розташування пухлини визначається здуття альвеолярного відростка верхньої щелепи або альвеолярної частини нижньої щелепи, іноді (при нагноєнні) - зміщення та рухливість зубів. Перкусія їх уздовж осі безболісна, але при цьому відзначається чітке скорочення перкуторного звуку, що свідчить про поразку навколоверхівкових тканин. Амелобластоми можуть нагноюватися. Описані випадки злоякісності цієї пухлини.

При рентгенологічному обстеженні на рентгенограмах часто виявляються одна або кілька порожнин, відокремлених тонкими перегородками, або спостерігаються множинні кісти. Морфологічна будоваамелобластом дуже різноманітно. Вирізняють 9 гістологічних варіантів цієї пухлини. У класичному варіантіПаренхіма пухлини представлена ​​епітеліальними розростаннями у вигляді тяжів або округло-овальних утворень, що складаються з різноманітних формою клітин, що розташовуються в певному порядку: по периферії - циліндричних, в середній частині - полігональних, в центральних ділянках - зірчастих. Строма в одних випадках представлена ​​пухкою сполучною тканиною, в інших – рубцевий з тенденцією до гіалінозу. У ряді випадків спостерігається безліч судин, порожнин із кров'яними елементами.