Протипоказання до хірургічної корекції іцн. Клінічний протокол невиношування вагітності

Однією з найпоширеніших причин дострокового переривання вагітності у другому та третьому триместрах є ІЦН (неспроможність, некомпетентність шийки матки). ІЦН - безсимптомне скорочення шийки матки, розширення внутрішнього зіва, що призводить до розриву плодового міхура і втрати вагітності.

КЛАСИФІКАЦІЯ ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

· Вроджена ІЦН (при генітальному інфантилізмі, вади розвитку матки).
· Придбана ІЦН.
- органічна (вторинна, посттравматична) ІЦН виникає внаслідок лікувальнодіагностичних маніпуляцій на шийці матки, а також травматичних пологів, що супроводжуються глибокими розривами шийки матки.
– Функціональна ІЦН спостерігається при ендокринних порушеннях (гіперандрогенія, гіпофункція яєчників).

ДІАГНОСТИКА ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Критерії діагностики ІЦН під час вагітності:
· Анамнестичні дані (наявність в анамнезі мимовільних викиднів та передчасних пологів).
· Дані вагінального дослідження (розташування, довжина, консистенція шийки матки, стан цервікального каналу – прохідність цервікального каналу та внутрішнього зіва, рубцева деформація шийки матки).

Ступінь вираженості ІЦН визначається за бальною шкалою Штембера (табл. 141).

Число балів від 5 і більше потребує корекції.

Велике значення в діагностиці ІЦН має УЗД (трансвагінальна ехографія): оцінюють довжину шийки матки, стан внутрішнього зіва та цервікального каналу.

Таблиця 14-1. Бальна оцінка ступеня істміко-цервікальної недостатності за шкалою Штембера

Ультразвуковий моніторинг стану шийки матки необхідно проводити починаючи з першого триместру вагітності для істинної оцінки скорочення довжини шийки матки. Довжина шийки матки, що дорівнює 30 мм, є критичною при терміні менше 20 тижнів і потребує інтенсивного ультразвукового моніторингу.

Ультразвукові ознаки ІЦН:

· Укорочення шийки матки до 25-20 мм і менше або розкриття внутрішнього зіва або цервікального каналу до 9 мм і більше. У пацієнток із відкриттям внутрішнього зіва доцільно оцінювати його форму (Y, V або Uподібна), а також вираженість поглиблення.

ПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ІСТМІКОЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

· Наявність в анамнезі мимовільних викиднів та передчасних пологів.
· Прогресуюча ІЦН за даними клінічних та функціональних методів дослідження:
- ознаки ІЦН за даними піхвового дослідження;
- ЕХОознаки ІЦН за даними трансвагінальної сонографії.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ІСТМІКОЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

· Захворювання та патологічні стани, що є протипоказанням до пролонгування вагітності.
· Кровотечі під час вагітності.
· Підвищений тонус матки, що не піддається лікуванню.
· ВПР плода.
· Гострі запальні захворювання органів малого тазу (ВЗОМТ) – III–IV ступінь чистоти вагінального вмісту.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Термін вагітності 14-25 тижнів (оптимальний термін гестації для цервікального серкляжу - до 20 тижнів).
· Цілий плодовий міхур.
· Відсутність значного згладжування шийки матки.
· Відсутність вираженого пролабування плодового міхура.
· Відсутність ознак хоріоамніоніту.
· Відсутність вульвовагініту.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

· Мікробіологічне дослідження піхви, що відокремлюється, і каналу шийки матки.
· Токолітична терапія за показаннями.

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

· Премедикація: атропіну сульфат у дозі 0,3–0,6 мг та мідозолам (дормікум©) у дозі 2,5 мг внутрішньом'язово.
· Кетамін по 1-3 мг/кг маси тіла внутрішньовенно або 4-8 мг/кг маси тіла внутрішньом'язово.
· Пропофол у дозі 40 мг кожні 10 з внутрішньовенно до появи клінічних симптомів анестезії. Середня доза – 1,5–2,5 мг/кг маси тіла.

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ ІСТМІКО-ЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Найбільш прийнятним методом у цей час є:

· Метод зашивання шийки матки круговим кисетним швом по MacDonald.
Техніка операції: На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви на шийку матки накладають кисетний шов із міцного матеріалу (лавсан, шовк, хромований кетгут, мерсиленова стрічка) з проведенням голки глибоко через тканини, кінці ниток зав'язують вузлом у передньому зводі. Залишають довгі кінці лігатури, щоб їх було легко виявити перед пологами і легко видалити.

Можливо також використовувати й інші методи корекції ІЦН:

· Подобні шви на шийку матки за методом А.І. Любимової та Н.М. Мамедалієвої.
Техніка операції:
На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви, відступивши 0,5 см від середньої лінії праворуч, шийку матки проколюють голкою з лавсанової ниткою через всю товщу, зробивши викол у задній частині склепіння піхви.
Кінець нитки переводять у ліву латеральну частину склепіння піхви, голкою проколюють слизову оболонку та частину товщі шийки матки, роблячи вкол на 0,5 см ліворуч від середньої лінії. Кінець другої лавсанової нитки переводять у праву латеральну частину склепіння піхви, потім проколюють слизову оболонку та частину товщі матки з виколом у передній частині склепіння піхви. На 2-3 години залишають тампон.

· Зашивання шийки матки за методом В.М. Сидельникова (при грубих розривах шийки матки з одного або з двох сторін).
Техніка операції:
Перший кисетний шов накладають за методом MacDonald, трохи вище за розрив шийки матки. Другий кисетний шов проводять наступним чином: нижче за перший на 1,5 см через товщу стінки шийки матки від одного краю розриву до іншого циркулярно по сферичному колу проводять нитку. Один кінець нитки вколюють усередині шийки матки в задню губу і, підхопивши бічну стінку шийки матки, викол роблять у передній частині склепіння піхви, закручуючи як равлик розірвану бічну передню губу шийки матки, виводять у передню частину склепіння піхви. Нитки пов'язують.
Для накладання швів використовують сучасний шовний матеріал "Цервісет".

УСКЛАДНЕННЯ

· Мимовільне переривання вагітності.
· Кровотеча.
· Розрив амніотичних оболонок.
· Некроз, прорізування тканини шийки матки нитками (лавсан, шовк, капрон).
· Утворення пролежнів, нориць.
· Хоріоамніоніт, сепсис.
· Круговий відрив шийки матки (при початку родової діяльності та наявності швів).

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

· Вставати і ходити дозволяють відразу після операції.
· Обробка піхви та шийки матки 3% розчином пероксиду водню, бензилдиметил-миристоіламінопропіламонію хлориду моногідратом, хлоргексидином (у перші 3-5 діб).
· З лікувально-профілактичною метою призначають такі лікарські засоби.
- Спазмолітики: дротаверин по 0,04 мг 3 рази на добу або внутрішньом'язово 1-2 рази на добу протягом 3 діб.
- bАдреноміметики: гексопреналін у дозі 2,5 мг або 1,25 мг 4 рази на добу протягом 10-12 днів, одночасно призначають верапаміл по 0,04 г 3-4 рази на добу.
- Антибактеріальна терапія за показаннями при високому ризику інфекційних ускладнень з урахуванням даних мікробіологічного дослідження піхви, що відокремлюється, з чутливістю до антибіотиків.
· Витяг зі стаціонару здійснюють на 5–7е добу (при неускладненому перебігу післяопераційного періоду).
· В амбулаторних умовах огляд шийки матки проводять кожні 2 тижні.
· Шви з шийки матки знімають у 37-38 тижнів вагітності.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

· При загрозі переривання вагітності, особливо при звичному невиношуванні, необхідне спостереження лікаря за станом шийки матки з використанням УЗД.
· Ефективність хірургічного лікування ІЦН та виношування вагітності становлять 85-95%.
· Необхідно дотримуватись лікувально-охоронного режиму.

Серед різних причин невиношування вагітності істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) займає важливе місце. За наявності ризик невиношування збільшується майже в 16 разів.

Загальна частота ІЦН при вагітності становить від 02 до 2%. Ця патологія – головна причина невиношування вагітності у другому триместрі (близько 40%) та передчасних пологів – у кожному третьому випадку. Вона виявляється у 34% жінок зі звичним мимовільним абортом. На думку більшості авторів, майже 50% пізніх втрат вагітності обумовлені саме істміко-цервікальною неспроможністю.

У жінок з доношеною вагітністю пологи при ІЦН нерідко мають стрімкий характер, що негативно впливає на стан дитини. Крім того, стрімкі пологи дуже часто ускладнюються значними розривами родових шляхів, що супроводжуються масивними кровотечами. ІЦН – що це таке?

Визначення поняття та фактори ризику

Істміко-цервікальна недостатність є патологічним передчасним укороченням шийки матки, а також розширенням її внутрішнього зіва (м'язове «запірне» кільце) і цервікального каналу в результаті підвищення під час вагітності внутрішньоматкового тиску. Це може стати причиною випадання у піхву плодових оболонок, їх розриву та втрати вагітності.

Причини розвитку ІЦН

Відповідно до сучасних уявлень основними причинами неповноцінності шийки матки є три групи факторів:

1. Органічна – формування рубцевих змін після травматичного ушкодження шийки.
2. Функціональна.
3. Вроджена – генітальний інфантилізм та вади розвитку матки.

Найчастішими провокуючими чинниками є органічні (анатомо-структурні) зміни. Вони можуть виникати в результаті:

• розривів шийки матки при пологах великим плодом, та ;
• та вилучення плоду за тазовий кінець;
• стрімких пологів;
• накладання акушерських щипців та вакуумекстракції плода;
• ручного відділення та виділення посліду;
• проведення плодоруйнівних операцій;
• штучних інструментальних абортів та ;
• операцій на шийці матки;
• різних інших маніпуляцій, які супроводжуються її інструментальним розширенням.

Функціональний фактор представлений:

• диспластичні зміни в матці;
• яєчниковою гіпофункцією та підвищеним вмістом в організмі жінки чоловічих статевих гормонів (гіперандрогенія);
• підвищеним вмістом у крові релаксину у випадках багатоплідності, індукування овуляції гонадотропними гормонами;
• тривало поточними хронічними чи гострими запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів.

Факторами ризику є вік понад 30 років, надмірна маса тіла та ожиріння, екстракорпоральне запліднення.

У зв'язку з цим слід зазначити, що профілактика ІЦН полягає у корекції наявної патології та у виключенні (по можливості) причин, що викликають органічні зміни шийки матки.

Клінічні прояви та можливості діагностики

Поставити діагноз істміко-цервікальної недостатності досить важко, за винятком випадків грубих посттравматичних анатомічних змін і деяких аномалій розвитку, оскільки тести, що існують в даний час, не є повністю інформативними і достовірними.

Основною ознакою при діагностиці більшість авторів вважають зменшення довжини шийки матки. Під час піхвового дослідження в дзеркалах ця ознака характеризується млявими краями зовнішнього зіва і сяйвом останнього, а внутрішній зів вільно пропускає палець гінеколога.

Діагноз до вагітності встановлюється у разі можливості введення у цервікальний канал у період секреторної фази розширювача №6. Визначення стану внутрішнього зіва бажано здійснювати на 18-й - 20-й день від початку менструації, тобто в другій фазі циклу, за допомогою якої визначається ширина внутрішнього зіва. У нормі його величина дорівнює 2,6 мм, а прогностично несприятлива ознака - 6-8 мм.

Під час самої вагітності, як правило, жодних скарг жінки не пред'являють, а клінічні ознаки, що дозволяють припустити можливість загрози переривання, зазвичай відсутні.

У поодиноких випадках можливі такі непрямі симптоми ІЦН, як:

• відчуття дискомфорту, «розпірання» та тиску в нижніх відділах живота;
• колючі болі в області піхви;
• виділення із статевих шляхів слизового чи сукровичного характеру.

У період спостереження у жіночій консультації неабияке значення щодо діагностики та тактики ведення вагітної має такий симптом, як пролабування (випинання) плодового міхура. При цьому про рівень загрози переривання вагітності судять за 4 ступенями розташування останнього:

• I ступінь - над внутрішньою позіхою.
• II ступінь - лише на рівні внутрішнього зіва, але візуально не визначається.
• III ступінь – нижче внутрішнього зіва, тобто у просвіті каналу шийки, що свідчить вже про пізнє виявлення її патологічного стану.
• IV ступінь – у піхву.

Таким чином, критеріями попередньої клінічної діагностики істміко-цервікальної недостатності та включення пацієнток до груп ризику є:

1. Дані анамнезу про наявність у минулому малоболісних викиднів на пізніх термінах гестації чи швидких передчасних пологів.
2. . При цьому береться до уваги, що кожна наступна вагітність завершувалася передчасними пологами на ранніх гестаційних термінах.
3. Настання вагітності після тривалого періоду безпліддя та використання.
4. Наявність пролабування плодових оболонок у каналі шийки матки наприкінці попередньої вагітності, що встановлюється за даними анамнезу або з картки диспансерного обліку, що знаходиться у жіночій консультації.
5. Дані вагінального дослідження та огляду в дзеркалах, під час яких визначаються ознаки розм'якшення піхвового відділу шийки та його скорочення, а також пролабування плодового міхура у піхву.

Однак у більшості випадків навіть виражена ступінь пролабування плодового міхура протікає без клінічних ознак, особливо у первородящих, у зв'язку із закритим зовнішнім зівом, а фактори ризику не вдається виявити аж до виникнення пологової діяльності.

У зв'язку з цим УЗД при істміко-цервікальній недостатності з визначенням довжини шийки матки та ширини її внутрішнього зіва (цервікометрія) набуває високого діагностичного значення. Більш достовірною є методика ехографічного дослідження за допомогою трансвагінального датчика.

Як часто потрібно робити цервікометрію при ІЦН?

Вона здійснюється у звичайні скринінгові терміни вагітності, що відповідають 10-14, 20-24 та 32-34 тижням. У жінок зі звичним невиношуванням у другому триместрі у випадках явної наявності органічного фактора або при підозрі на можливість наявності посттравматичних змін з 12 до 22 тижнів вагітності рекомендується проводити динамічне дослідження – щотижня або 1 раз на два тижні (залежно від результатів огляду шийки у дзеркалах) ). При припущенні про наявність функціонального фактора цервікометрія здійснюється з 16 тижнів гестації.

Критеріями оцінки даних ехографічного дослідження, переважно на підставі яких здійснюється остаточна діагностика та обирається лікування ІЦН при вагітності, є:

1. У першо- і повторновагітних на термінах менше 20 тижнів довжина шийки, що становить 3 см, є критичною в плані загрозливого самовільного переривання вагітності. Такі жінки потребують інтенсивного спостереження та включення до групи ризику.
2. До 28 тижнів при багатоплідній вагітності нижня межа норми довжини шийки становить у першовагітних 3,7 см, у повторновагітних - 4,5 см.
3. Норма довжини шийки у здорових вагітних, що багато народжували, і жінок з ІЦН на 13-14 тижнях - від 3,6 до 3,7 см, а на 17-20 тижнях шийка з недостатністю коротшає до 2, 9 см.
4. Абсолютна ознака невиношування, при якому вже потрібна відповідна хірургічна корекція при ІЦН – це довжина шийки матки, що становить 2 см.
5. Ширина внутрішнього зіва в нормі, що становить до 10-го тижня 2,58 см, рівномірно збільшується і до 36-го тижня досягає 4,02 см. Прогностичне значення має зменшення показника відношення довжини шийки до її діаметра в області внутрішнього зіва до 1,12 -1,2. У нормі цей параметр дорівнює 153-156.

У той же час, на варіабельність усіх цих параметрів впливають тонус матки та її скорочувальна активність, низьке плацентарне прикріплення та ступінь внутрішньоматкового тиску, що створюють певні труднощі в інтерпретації результатів щодо диференціальної діагностики причин загрози переривання вагітності.

Способи збереження та пролонгування вагітності

При виборі методів та препаратів для корекції патології у вагітних потрібний диференційований підхід.

Такими методами є:

• консервативні – клінічні рекомендації, лікування препаратами, застосування песарію;
• хірургічні методи;
• їхнє поєднання.

Включає психологічний вплив шляхом роз'яснення можливості благополучного виношування та пологів та значення виконання всіх рекомендацій гінеколога. Даються поради щодо виключення психологічних навантажень, ступеня фізичної активності залежно від виразності патології, можливості проведення декомпресійної гімнастики. Не дозволяється носіння вантажів вагою понад 1 – 2 кг, тривала ходьба тощо.

Чи можна сидіти за ІЦН?

Тривале перебування в сидячому положенні, так само, як і вертикальне положення взагалі, сприяє підвищенню внутрішньочеревного та внутрішньоматкового тиску. У зв'язку з цим протягом дня бажано частіше і довше перебувати у горизонтальному положенні.

Як правильно лежати при ІЦН?

Відпочивати потрібно на спині. Ніжний кінець ліжка має бути піднятий. У багатьох випадках рекомендується строгий постільний режим з дотриманням переважно зазначеного вище положення. Всі ці заходи дозволяє знизити рівень внутрішньоматкового тиску і рівень ризику пролабування плодового міхура.

Медикаментозна терапія

Лікування починають із проведення курсу протизапальної та антибактеріальної терапії препаратами з фторхінолонової або цефалоспоринової групи третього покоління з урахуванням результатів попереднього бактеріологічного дослідження.

Для зниження і, відповідно, внутрішньоматкового тиску, призначаються такі спазмолітичні препарати, як Папаверин всередину або свічках, Но-шпа всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно. При їх недостатній ефективності застосовується токолітична терапія, що сприяє значному зниженню маткової скорочувальної здатності. Отимальним токолітиком є ​​Ніфедипін, що має найменшу кількість побічних ефектів і незначною їх вираженістю.

Крім того, при ІЦН рекомендується зміцнення шийки матки Утрожестаном органічного походження до 34 тижнів вагітності, а при функціональній формі за допомогою препарату Прогінова до 5-6 тижнів, після чого призначається Утрожестан до 34 тижнів. Замість Утрожестану, що діє компонентом якого є прогестерон, можуть бути призначені аналоги останнього (Дюфастон, або дидрогестерон). У разі наявності гіперандрогенії базовими препаратами у програмі лікування є глюкокортикоїди (Метипред).

Хірургічні та консервативні методи корекції ІЦН

Чи може подовжитися шийка при ІЦН?

З метою збільшення її довжини та зменшення діаметра внутрішнього зіва застосовуються також такі методи, як хірургічний (накладання швів) та консервативний у вигляді установки перфорованих силіконових акушерських песаріїв різних конструкцій, що сприяють зміщенню шийки матки у напрямку до крижів і утримання її в цьому положенні. Однак у більшості випадків подовження шийки до необхідної (фізіологічної для цього терміну) величини не відбувається. Використання хірургічного методу та песарію здійснюють на тлі гормональної та, якщо необхідно, антибактеріальної терапії.

Що краще – шви чи песарій при ІЦН?

Процедура встановлення песарію, на відміну від хірургічної методики накладання швів, відносно проста в сенсі технічного виконання, не вимагає застосування знеболювання, легко переноситься жінкою і, головне, не викликає порушення кровообігу в тканинах. Його функція полягає у зниженні тиску плодового яйця на неспроможну шийку, збереженні слизової пробки та зниженні ризику інфікування.

Акушерський песарій, що розвантажує

Однак застосування будь-якої методики потребує диференційованого підходу. При органічній формі ІЦН накладення кругових або П-подібних (краще) швів доцільно у строки 14-22 тижнів вагітності. За наявності у жінки функціональної форми патології акушерський песарій можна встановлювати у термін від 14 до 34 тижнів. У разі прогресування укорочення шийки матки до 2,5 см (і менше) або збільшення діаметра внутрішнього зіва до 8 мм (і більше) додатково до песарію накладаються хірургічні шви. Видалення песарію та зняття швів при ПЦН здійснюється в умовах стаціонару на 37-му – 38-му тижнях вагітності.

Таким чином, ІЦН є однією з найчастіших причин переривання вагітності до 33 тижнів. Ця проблема вивчена в достатньо і адекватно коригована ІЦН в 87% і більше дозволяє досягти бажаних результатів. У той же час, методи корекції, способи контролю їх ефективності, а також питання про оптимальні терміни хірургічного лікування досі залишаються дискусійними.

У статті розглядається низка публікацій щодо ускладненьного перебігу вагітності. Провідним тлом ранніх передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність.
Детально висвітлюються перспективи застосування сучасних методів профілактики та лікування даної патології.
Подано модифікації хірургічного способу корекції істміко-цервікальної недостатності при звичному невиношуванні вагітності.

Ключові слова:істміко-цервікальна недостатність, ранні передчасні пологи, невиношування вагітності, трансвагінальний та трансабдомінальний серкляж.

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) (лат. insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - перешийок матки + cer-vix - шийка матки) - це патологічний стан перешийка та шийки матки (ШМ) під час вагітності, при якому вони не здатні протистояти внутрішньоматковому тиску та утримувати плід, що збільшується в порожнині матки до своєчасних пологів.

Стан ШМ грає одну з ключових ролей для нормального перебігу вагітності. Серед факторів, що призводять до невиношування вагітності, значне місце посідає ІЦН. На її частку припадає від 25 до 40% випадків невиношування у ІІ-ІІІ триместрі гестації [ , ]. Відомі багаторазові (2 та більше) випадки переривання вагітності, зумовлені ІЦН, які розцінюються як звичне невиношування. ІЦН є провідною причиною переривання вагітності на термінах 22-27 тижнів, при цьому маса тіла плода становить 500-1000 г, а результат вагітності для дитини вкрай несприятливий через глибоку недоношеність.

Вперше ІЦН як ускладнення вагітності, що призводить до мимовільного аборту, описав Geam у 1965 р. Процеси укорочення та розм'якшення ШМ у ІІ триместрі, що клінічно виявляються її неспроможністю, є важливою діагностичною та терапевтичною проблемою та предметом жвавої дискусії серед практичних лікарів.

У цей період досить добре вивчені механізми, причини та умови виникнення ІЦН, серед яких виділяють травми ШМ, а також анатомічні та функціональні вроджені її дефекти. На підставі першопричини ІЦН виділяють органічну та функціональну цервікальну недостатність.

Діагностика ІЦН ґрунтується на результатах огляду та пальпації ШМ. Ступінь виразності ІЦН може визначатися за допомогою бальної оцінки за шкалою Штембера (табл.)

Таблиця. Бальна оцінка ступеня ІЦН за шкалою Штембера

Клінічні ознаки	Оцінка в балах
Довжина піхвової частини шийки		Укорочена
Стан каналу ШМ		Частково проходимо	Пропускає палець
Розташування ШМ	Сакральна	Центральне	Спрямована допереду
Консистенція ШМ		Розм'якшена
Локалізація прилеглої частини плоду	Над входом у таз	Притиснута до входу в таз	У вході в малий таз

Однак найбільшу інформацію про наявність ІЦН одержують за допомогою УЗД. При трансвагінальному скануванні ШМ можна візуалізувати згладженість (або укорочення) ШМ, динамічні зміни її структури, зміну анатомії внутрішнього зіва, розширення цервікального каналу з пролабування плодових оболонок у його просвіт (утворення у формі вирви).

Ультразвуковий моніторинг стану ШМ необхідно починати з першого триместру вагітності. Довжина ШМ, що дорівнює 30 мм, є критичною на терміні< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Мал. 1. Типи воронок ШМ при УЗД Букви T, Y, V, U відображають співвідношення між нижнім сегментом матки та цервікальним каналом. Сірим кольором позначена конфігурація шийки, синім – голівка плода, помаранчевим – ШМ, червоним – змінена шийка.

M. Zilianti та ін. описали різні форми вирви ШМ - Т-, Y-, V-і U-подібні типи. Акустичне вікно отримували при трансперинеальному доступі до ультразвукового сканування (рис. 1).

Форма Т представляє відсутність вирви, Y - першу стадію вирви, U і V - розширення вирви (рис. 2).

При V-подібному типі плодові оболонки пролабують у цервікальний канал з утворенням лійки трикутної форми. При U-подібному типі полюс оболонок, що пролабують, має округлу форму.

N. Tetruashvili et al. розробили алгоритм ведення пацієнток з пролабуванням плодового міхура в цервікальний канал і верхню третину піхви, що включає такі обстеження:

Крім вищезгаданої діагностики, алгоритм ведення таких вагітних передбачає виключення неспроможності рубця на матці - при найменшій підозрі проведення хірургічної корекції ІЦН та токолізу неприпустимо. Також необхідно виключити прееклампсію та екстрагенітальну патологію, при яких пролонгування вагітності недоцільне.

Ці ж дослідники у 17 пацієнток з ІЦН, ускладненою пролабуванням плодового міхура в цервікальний канал або верхню третину піхви на термінах 24-26 тижнів гестації, після врахування всіх протипоказань ініціювали токоліз препаратом атосибан та антибактеріальну терапію. Потім виконали хірургічну корекцію ІЦН із «заправленням» плодового міхура за область внутрішнього зіва. Токоліз атосибаном було продовжено протягом 48 годин, проведено профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода. У 14 (82,4%) із 17 випадків вагітність завершилася своєчасними пологами на термінах 37-39 тижнів. У трьох випадках відбулися передчасні пологи (на 29, 32, 34-му тижні), після чого немовлята пройшли курс лікування та реабілітації. Використання атоcибану в комплексному лікуванні ускладненої ІЦН на термінах 24-26 тижнів може стати однією з можливостей запобігання дуже раннім передчасним пологам.

E. Guzman та ін. рекомендують при УЗД виконувати цервікальний стресовий тест. Це дослідження спрямоване на раннє виявлення жінок із високим ризиком розвитку ІЦН під час проведення ультрасонографії. Методика полягає в наступному: рукою чинять помірний тиск на передню черевну стінку по осі матки у напрямку піхви протягом 15-30 с. Позитивним вважається результат тесту при зменшенні довжини ШМ та розширенні внутрішнього зіва на ≥ 5 мм.

Мал. 3. Трансвагінальне сканування ШМ. Наявність лійкоподібного розширення внутрішнього зіва та амніотичного сладжу

Перед прийняттям рішення про необхідність та можливість проведення хірургічної корекції ІЦН бажано виключити наявність хоріоамніоніту, який, як було зазначено вище, є протипоказанням до виконання операції. Як повідомляють R. Romero та ін. Одним з характерних ультразвукових проявів хоріоамніоніту (в т.ч. субклінічного у асимптомних пацієнток) є візуалізація так званого amniotic sludge - скупчення ехогенної суспензії клітин в амніотичній рідині в зоні внутрішнього зіва (рис. 3).

Як виявилося, при макро- та мікроскопічному дослідженні описаний амніотичний сладж є грудкою банального гною зі злущених клітин епітелію, грампозитивної кокової флори, нейтрофілів. Його виявлення при трансвагінальному УЗД є важливим проявом мікробної інвазії, запального процесу та предиктором спонтанних передчасних пологів.

У зразку амніотичної рідини, аспірованої поблизу амніотичного сладжу в області внутрішнього зіва ШМ, авторами були виявлені простагландини та цитокіни/хемокіни у вищій концентрації порівняно зі зразками навколоплідних вод, отриманими з дна матки. При дослідженні культури клітин амніотичного сладжу було виявлено Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. За даними F. Fuchs та ін. амніотичний сладж був діагностований у 7,4% пацієнток (n = 1220) з одноплідною вагітністю на термінах від 15 до 22 тижнів. Цей маркер асоціювався з укороченням ШМ, підвищеним індексом маси тіла, ризиком виконання серкляжу ШМ та передчасних пологів до 28 тижнів. Дослідниками було зазначено, що призначення азитроміцину вагітним з амніотичним сладжем суттєво знижувало ризик настання передчасних пологів до 24 тижнів вагітності.

У той самий час L. Gorski et al. при вивченні клінічних випадків 177 вагітних, у яких виконали серкляж ШМ по MсDonald (від 14 до 28 тижнів гестації), не виявили достовірної різниці у термінах настання пологів у 60 вагітних, які мали амніотичний сладж (36,4±4,0 тижнів), порівняно зі 117 жінками без такого (36,8 ± 2,9 тиж; р = 0,53). Також не встановлено статистичних відмінностей у частоті настання передчасних пологів до 28, 32 та 36 тижнів у цих пацієнток.

Ультразвукове динамічне спостереження за станом ШМ до 20 тижнів вагітності дозволяє своєчасно діагностувати та виконати хірургічну корекцію ІЦН у найбільш сприятливі терміни. Але в той же час при постановці діагнозу ІЦН лише даних УЗД недостатньо, тому що шийка може бути короткою, але щільною. Для більш точної діагностики необхідний візуальний огляд ШМ у дзеркалах та бімануальне дослідження з метою виявлення короткої та м'якої ШМ.

Хірургічна корекція ІЦН виконується у стаціонарних умовах. Попередньо проводяться бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження піхвового вмісту, визначається чутливість до антибіотиків, виконуються аналізи на інфекції, що передаються статевим шляхом. Також слід виявити інші причинні фактори невиношування вагітності та усунути їх. Після виписки зі стаціонару кожні 2 тижні в амбулаторних умовах проводиться візуальний огляд ШМ за допомогою дзеркал. Шви знімають на 37-39 тижні вагітності в кожному випадку індивідуально.

Практичний лікар повинен пам'ятати, що при хірургічному методі лікування ІЦН можуть розвинутися такі ускладнення, як розрив ШМ, травма плодового міхура, стимуляція пологової активності внаслідок неминучого викиду простагландинів при маніпуляції, сепсис, стеноз ШМ, прорізування швів, ускладнення анестезії неоднозначне ставлення акушерів-гінекологів до доцільності хірургічної корекції даного порушення у вагітних.

Відомо, що нехірургічний серкляж з використанням акушерських песаріїв різних конструкцій, що підтримують, застосовується більше 30 років.

Дослідження, проведені M. Tsaregorodtseva та G. Dikke, демонструють перевагу нехірургічної корекції у профілактиці та лікуванні недостатності ШМ під час вагітності через її атравматичність, дуже високу ефективність, безпеку, можливість застосовувати як амбулаторно, так і в умовах стаціонару на будь-якому терміні гестації. У той самий час ефективність цього кілька нижче, ніж хірургічного. Проте вчені зазначають, що при введенні песарію на початку ІІ триместру (15-16 тижнів) пацієнткам групи високого ризику невиношування вагітності для запобігання прогресу ІЦН ефективність методу підвищилася до 97 %.

Як відомо, механізм дії песаріїв полягає у зниженні тиску плодового яйця на неспроможну ШМ. Внаслідок перерозподілу внутрішньоматкового тиску відбувається замикання ШМ центральним отвором песарію, формування укороченої та частково відкритої ШМ, її розвантаження. Все це разом забезпечує захист нижнього полюса плодового яйця. Збережена слизова пробка знижує ризик інфікування. Показанням до використання акушерського песарію є ІЦН легкого та помірного ступеня як травматичного, так і функціонального генезу, високий ризик розвитку ІЦН на будь-якому терміні вагітності.

В останнє десятиліття найбільшу популярність отримав силіконовий кільцевий песарій R. Arabin (Доктор Арабін, Німеччина). Його особливістю є відсутність сталевої пружини і велика площа поверхні, що знижує ризик некрозу стінки піхви.

M. Cannie та ін. , Виконавши МРТ у 73 вагітних (на терміні 14-33 тижнів) з високим ризиком передчасних пологів до і відразу після коректної установки цервікального песарію Arabin, відзначили негайне зменшення шийно-маткового кута, що в кінцевому підсумку сприяло пролонгації вагітності або, як пишуть автори , викликало відстрочення настання пологів

У країнах пострадянського простору, зокрема. та в Україні також знайшли досить широке застосування акушерські розвантажувальні песарії «Юнона» виробництва медичного підприємства «Сімург» (Республіка Білорусь), виготовлені з м'якого медичного пластику.

У публікаціях наголошується, що результати різних методів корекції ІЦН неоднакові: після хірургічної корекції частіше розвивається загроза переривання вагітності, а після консервативної – кольпіт. На думку I. Kokh, I. Satysheva, при використанні обох методів корекції ІЦН доношування вагітності до строку пологів становить 93,3 %. У ході багатоцентрового ретроспективного когортного дослідження A. Gimovsky та ін. за участю пацієнток з одноплідною безсимптомною вагітністю на термінах 15-24 тижнів та відкриттям ШМ > 2 см порівнювали показники ефективності застосування песарію, методики накладання шва на ШМ та вичікувальної тактики. Результати свідчили, що накладання шва на ШМ – найкращий метод лікування з метою пролонгування вагітності у пацієнток з одноплідною вагітністю та розкритими плодовими оболонками у ІІ триместрі. Використання песарію не перевищувало ефект вичікувальної тактики у цієї групи пацієнток.

У той самий час К. Childress et al. інформують, що при порівнянні особливостей перебігу вагітності та перинатальних результатів при накладенні шва на ШМ з такими при застосуванні вагінального песарію у пацієнток з укороченою ШМ (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger повідомляє, що ефективність методик Shirodkar та McDonald перевищує 70-90% за рахунок створення умов для календарного пролонгування вагітності після корекції ІЦН. При цьому автор вказує, що накладений більш дистально вагінальним доступом серкляж Shirodkar більш ефективний, ніж операція McDonald. Отже, з погляду акушерського прогнозу, розташування протеза ближче до внутрішнього позіху краще.

На думку S. Ushakova et al. слід виділяти категорію пацієнток, які перенесли хірургічні втручання на ШМ, у яких має місце значне скорочення її довжини, відсутність її вагінальної порції. У подібній ситуації виконання вагінального серкляжу під час вагітності технічно утруднене.

Тому в 1965 р. R. Benson та R. Durfee для вирішення даної проблеми запропонували методику виконання серкляжу абдомінальним доступом (ТАС) Етапи операції див. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

За результатами досліджень, кількість випадків перинатальних втрат і натомість їх використання вбирається у 4-9 % при частоті ускладнень 3,7-7 %. N. Burger та ін. показали, що найбільш високу ефективність має лапароскопічний метод серкляжу ШМ. У когортному дослідженні встановлено, що передчасні пологи в цій категорії пацієнток спостерігалися в 5,7% випадків, ускладнення - до 4,5%.

У цей час серкляж ШМ все частіше виконується лапароскопічним доступом або з використанням робототехніки. Потрібно звернути увагу практичних лікарів на високу ефективність лапароскопічної методики.

У вивчених публікаціях показано, що крім типового вагінального серкляжу, що виконується під час вагітності, та трансабдомінального серкляжу ШМ, розроблено методику трансвагінального цервіко-істмічного серкляжу (TV CIC). Під зазначеним методом хірургічної корекції мається на увазі проведення втручання вагінальним доступом для корекції ІЦН як під час вагітності, і на етапі її планування. Після попередньої диссекції тканин синтетичний протез розташовується на рівні кардинальних та крижово-маткових зв'язок.

У систематичному огляді V. Zaveri та ін. порівнювали ефективність виконаного TV CIC і ТАС у жінок, які раніше перенесли невдалий вагінальний серкляж, що ускладнився перинатальними втратами. Згідно з результатами, число випадків переривання вагітності у групі з абдомінальним доступом склало 6 проти 12,5 % у групі з вагінальним доступом, що вказує на більш високу ефективність вищезазначеного протезу. Але водночас інтраопераційні ускладнення групи ТАС спостерігалися в 3,4 % випадків за повної їх відсутності групи TV CIC. Тому за наявності технічних можливостей операцією вибору у пацієнток із збереженою вагінальною порцією ШМ при неефективності виконаного раніше вагінального серкляжу є трансвагінальний цервіко-істмічний серкляж.

Дослідники, які вивчають цю проблему, вказують, що особливу увагу слід приділити проблемі виношування вагітності у пацієнток, які перенесли радикальне органозберігаюче лікування з приводу раку ШМ. Згідно з цими публікаціями, в даний час онкогінекологами в практиці за кордоном проводяться органозберігаючі операції при деяких формах передракових захворювань і раку ШМ в об'ємі, що залишає жінці можливість реалізувати репродуктивну функцію (висока ножова ампутація ШМ, радикальна абдомінальна [РАТ] або вагінальна трах лапароскопічним доступом).

При вивченні результатів як абдомінальних, так і вагінальних трахелектомій була виявлена ​​висока ефективність цього методу органозберігаючого лікування, при якому зберігаються умови для народження дітей.

Незважаючи на успіхи хірургічної техніки, основним для реабілітації репродуктивної функції жінки залишається проблема настання та календарного пролонгування вагітності. У цій ситуації коментарі зайві - при повній відсутності ШМ прогресування вагітності створює зростаюче навантаження на матково-піхвовий анастомоз, що часто призводить до втрати в II і III триместрах гестації.

C. Kohler та ін. повідомляють, що при вагітності після вагінальної трахелектомії у 50% пацієнток діти народжуються передчасно в основному через розрив плодового міхура та передчасне вилити навколоплідні води.

Останнім часом у літературі з'являються публікації про методику проведення трахелектомії з доповненням операції одномоментною фіксацією анастомозу синтетичним протезом або циркулярними лігатурами, водночас багато онкологів не виконують цей технічний елемент.

Мал. 4. Особливості виконання серкляжу у пацієнток, які зазнали трахелектомії з приводу раку ШМ

J. Persson та ін. провели глибоке вивчення особливостей виконання серкляжу матки. Вони зареєстрували, що у групі жінок, які перенесли трахелектомію з використанням робот-асистованої лапароскопії, рівень розташування шва на матці був на 2 мм вищим, ніж у групі хворих з використанням вагінального доступу (рис. 4).

За кордоном у пацієнток із збереженою довжиною ШМ із невиношуванням вагітності в анамнезі операція накладання вагінального серкляжу на ШМ найчастіше здійснюється лапароскопічним доступом. При проведенні серкляжу матки використовується поліпропіленовий протез або мерсиленова стрічка. Найкраще такі оперативні втручання застосовувати на етапі планування вагітності. Доцільно відзначити, що виконання серкляжу матки після РАТ являє собою технічно важкоздійснювальну процедуру через виражений спайковий процес в черевній порожнині і порожнини малого таза, асоційованого з проведеною раніше клубової обтураторной лімфаденектомією і вираженими анатомічними змінами в зоні . Настання вагітності рекомендується через 2-3 місяці після операції.

При виконанні РАТ пацієнткам надаються умови для реалізації репродуктивної функції, але водночас дана категорія хворих, що входять до групи високого ризику невиношування вагітності, потребує подальшого ретельного спостереження та необхідності хірургічної підготовки до подальшої вагітності. Таким чином, на підставі висновків, викладених у множинних публікаціях, необхідне ретельне обстеження ШМ на етапі прегравідарної підготовки (особливо серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності) для визначення групи ризику розвитку ІЦН.

Пацієнткам із вираженим ступенем травматичної ІЦН корекцію бажано проводити до настання вагітності з використанням як трансвагінальних, так і трансабдомінальних методик.

Акушерам-гінекологам України слід дотримуватися принципів клінічного протоколу «Невиношування вагітності», регламентованого наказом МОЗ України від 03.11.2008 р. № 624. Згідно з цим документом, лікування ІЦН полягає у накладенні профілактичного або лікувального шва на ШМ. У той же час проведення подальших досліджень цієї проблеми можливо дозволить відповісти на питання сучасного акушерства щодо вибору оптимальної тактики ведення вагітних з ІЦН та запобігання дуже раннім передчасним пологам.

Список використаної літератури

Сидєлникова В. М. Невинашіваніе беременності. . Москва: Meditsina. 1986; 176. (In Russ.).

Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B.H. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. e.1-8.

Баскаков П. Н., Торсуев А. Н., Таркан М. О., Татарінова Л. А. Коррекція істміко-тсервісіковальной недостатності акушерским разгрюшаемим песарієм. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (In Russ.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus infection of uterine cervix-відносини з cervical factor? // Fertil Steril. 2000; 73: 2: 248-257.

Timmons B. та ін. Cervical remodeling протягом pregnancy and parturition // Trends Endocrin Metabolism. 2010; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accurace of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012; 127: 3: 484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Vaginal progesterone, cerclage або cervical pessary для prevention preterm birth в asymptomatic singleton pregnant women with history of preterm bir / Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, не завжди a cerclage //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr., Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. 2012; 125: 3:585-588.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123 (2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.

Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​Stepan H., Gottschlich Prevention preterm birth by Shirodkar cerclage-clinical results of retrospective analysis //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Емергенція контролю проти expectant management for prolapsed fetal membranes: retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M. F.; Maternal Fetal Medicine Committee; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cervical insufficiency and cervical cerclage //J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.

Сидел'никова В. М. Привічна потеря beremennosti. . Москва: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (In Russ.).

Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Попов A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Загальні процедури для правильної імікоцервічної insufficiency // Rossiysky westnik akushera-ginekologa, 2; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. та ін. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 Sep; 10(3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. та ін. Monitoring effacement of uterine cervix by transperineal sonography: New perspective // ​​J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Тетруашвілі N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Корекція cervical incompetence під час пролапсованого бладера: можлива терапія // Journal of Obstetrics and ginekologiya. – 2015. – № 9. – Р. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS, і Robert K. Новий метод використання vaginal ultrasound і transfundal pressure для оцінки asymptomatic incompetent cervix // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. та ін. What is amniotic fluid 'sludge'? //Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Impact of amniotic fluid «sludge» на ризику термічного розвитку // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Jul;28 (10): 1176-80.

Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge на ultrasound в пацієнтів з cervical cerclage // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Oct; 36 (4): 482-5.

Царьогородцева М. В., Дикке Г. Б. Pliatle approach. Obstetrical pessaries в prophylaxis of casual loss of pregnancy. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (In Russ.).

http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Cervical incompetence during pregnancy cerclage pessary.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Arabin cervical pessary у щоденниках на високих ризиках термічної битви: magnetic resonance imaging observational follow-up study // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Diagnosis і результати дослідження істмічно-сервіальної insufficiency. Акушерство і гінекологія. 2011; 7: 29-32. (In Russ.).

Гімовскій А., Сухаг А., Роман А., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs expectant management cervical dilation with visible membranes в second trimester. 35th Annual Meeting of Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.

Хиллдрес К. С., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. A comparison cervical cerclage and vaginal pessaries in prevention spontaneous preterm birth in women with short cervix. 35th Annual Meeting of Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, United States 2015-02-02 to 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1 suppl.1: 101.

Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage під час хибності для дозування cervical incompetency. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.

Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, «Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: multicenter cohort study». Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. e12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage after failed transvaginal cerclage: A systematic review. Am J Obstet Gynec. 2002; 187: 4: 868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Radical vaginal trachelectomy: fertility-preserving procedure in early cervical cancer in young women. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.

Клінічний протокол з акушерської допомоги «Невиношування вагітності», ухвалений наказом Міністерства здравоохранения України від 03.11.2008 р. №624.

Сучасні методи діагностики та корекції істміко-цервікальної недостатності як причини звичного невиношування вагітності

М. П. Веропотвелян, І. С. Цехмістренко, П. М. Веропотвелян, П. С. Горук

У статті розглядається ряд публікацій щодо ускладненого перебігу вагітності. Провідним тлом ранніх передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність.

Докладно висвітлюються перспективи застосування сучасних методів профілактики та лікування даної патології.

Подано модифікацію хірургічного способу корекції істміко-цервікальної недостатності при звичайному невиношуванні вагітності.

Ключові слова: істміко-цервікальна недостатність, ранні передчасні пологи, невиношування вагітності, трансвагінальний та трансабдомінальний серкляж.

Modern methods of diagnosis and correction of cervical incompetence as cause of miscarriage

N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P. S. Goruk

article summarizes багато публікацій, що стосуються complicated course of pregnancy. Зображення на початку попереднього періоду є cervical incompetence.

Проспекти для використання сучасних методів prevention and treatment this disease є highlighted.

Докладніше про агресивні корективи методів керамічної невдачі в разі реcurrent miscarriage є given.

Keywords: cervical incompetence, early preterm birth, miscarriage, transvaginal і transabdominal cerclage.

В останні роки як моніторинг за станом шийки матки застосовується трансвагінальне ехографічне дослідження. При цьому для оцінки стану та в прогностичних цілях слід враховувати наступні моменти:

Довжина шийки матки, що дорівнює 3 см, є критичною для загрози переривання вагітності у першовагітних і повторновагітних при терміні менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного спостереження за жінкою з віднесенням її до групи ризику.

Довжина шийки матки, що дорівнює 2 см, є абсолютною ознакою невиношування вагітності та потребує відповідної хірургічної корекції.

Ширина шийки матки на рівні внутрішнього зіва в нормі поступово зростає з 10-го по 36-й тиждень від 2,58 до 4,02 см.

Прогностичним ознакою загрози переривання вагітності є зниження відношення довжини шийки матки до її діаметра на рівні внутрішнього зіва до 1,16 ± 0,04 при нормі, що дорівнює 1,53 ± 0,03.

Лікування вагітних з ІЦН. Методи та модифікації хірургічного лікування ІЦН під час вагітності можна розділити на три групи:

1) механічне звуження функціонально неповноцінного внутрішнього зіва шийки матки;

2) зашивання зовнішнього зіва шийки матки;

3) звуження шийки матки шляхом створення м'язової дублікатури з бокових стінок шийки матки.

Метод звуження каналу шийки матки шляхом створення м'язової дублікатури з бокових стінок його є найбільш патогенетичним обґрунтованим. Однак він не знайшов застосування через складність.

Метод звуження внутрішнього зіва шийки матки використовується ширше за всіх варіантів ІЦН. Крім того, методи звуження внутрішнього зіва більш сприятливі, так як при цих операціях залишається дренажний отвір. При зашиванні зовнішнього зіва у порожнині матки утворюється замкнутий простір, що є несприятливим за наявності в матці прихованої інфекції. Серед операцій, що усувають неповноцінність внутрішнього зіва шийки матки, найбільшого поширення набули модифікації методу Широдкара: метод MacDonalda, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за методом Любимової та Мамедалієвої.

Показання до хірургічної корекції ІЦН:

Наявність в анамнезі мимовільних викиднів та передчасних пологів (у ІІ – ІІІ триместрі вагітності);

Прогресуюча, за даними клінічного обстеження, недостатність шийки матки: зміна консистенції, поява в'ялості, укорочення, поступове збільшення «зіяння» зовнішнього зіва і всього каналу шийки матки та розкриття внутрішнього зіва.

Протипоказаннями до хірургічної корекції ІЦН є:

Захворювання та патологічні стани, що є протипоказанням до збереження вагітності;

Підвищена збудливість матки, що не зникає під дією медикаментозних засобів;

Вагітність, ускладнена кровотечею;

Вади розвитку плода, наявність вагітності, що не розвивається;

III – IV ступінь чистоти вагінальної флори та наявність патогенної флори у каналі шийки матки, що відокремлюється. Ерозія шийки матки не є протипоказанням до хірургічного лікування ІЦН, якщо не виділяється патогенна мікрофлора.

Хірургічна корекція ІЦН зазвичай здійснюється у період від 13 – 27 тижнів вагітності. Термін виробництва хірургічної корекції слід визначати індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів ІЦН. З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції доцільно проводити операцію у 13 – 17 тижнів, коли відсутнє значне вкорочення та розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність «запірної» функції істмусу веде до механічного опускання та пролабування плодового міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюса його висхідним шляхом.

Ведення операційного періоду при ІЦН.

Дозволяється вставати та ходити відразу після операції. Протягом перших 2 – 3 діб з профілактичною метою призначають спазмолітики: свічки з папаверином, но-шпа по 0,04 г 3 десь у день, магне-В6. У разі підвищеної збудливості матки доцільно застосувати міметики (гініпрал, партусистен) по 2,5 мг (1/2 таблетки) або 1,25 мг (1/4 таблетки) 4 рази на добу протягом 10 – 12 днів; індометацин по 25 мг 4 десь у день чи свічках по 100 мг 1 десь у день 5 – 6 днів.

Вперше, 2 – 3 дні після операції проводять огляд шийки матки за допомогою дзеркал, та обробку шийки матки 3% р – ром перекису водню або іншими антисептиками.

Антибактеріальну терапію призначають при великій ерозії та появі в крові паличкоядерного зсуву. Одночасно призначають антимікотичні препарати. Через 5-7 днів після операції хвора може бути виписана під амбулаторне спостереження. Знімається шов у 37 – 38 тижнів вагітності.

Найбільш частим ускладненням після хірургічної корекції ІЦН є прорізування шийки матки ниткою. Це може настати у тому випадку, якщо виникає скорочувальна активність матки, а шви не зняті; якщо технічно неправильно виконана операція та шийка матки перетягнута швами; якщо тканина шийки матки уражена запальним процесом. У цих випадках при накладенні кругових швів можливі утворення пролежнів, а надалі свищів, поперечні або кругові відриви шийки матки. У разі прорізування шви мають бути зняті. Лікування рани на шийці матки проводять шляхом промивання рани діоксидином із застосуванням тампонів із антисептичними мазями. При потребі призначають антибактеріальну терапію.

Нині широко застосовуються нехірургічні методи корекції – використання різних пессаріїв.

Нехірургічні методи мають низку переваг: вони безкровні, прості, застосовні в амбулаторних умовах. Обробку піхви та песарію необхідно проводити розчинами антисептиків кожні 2 – 3 тижні для профілактики інфекції. Ці методи частіше використовуються при функціональній ІЦН, коли спостерігається лише розм'якшення та укорочення шийки матки, але канал закритий або при підозрі на ІЦН для профілактики розкриття шийки матки. За вираженої ІЦН ці методи мало ефективні. Песарії також можуть бути використані після хірургічної корекції для зменшення тиску на шийку матки та профілактики наслідків ІЦН (нориці, розриви шийки матки).

ІЦН під час вагітності

Істміко-цервікальна недостатність при вагітності (ІЦН) – це нефізіологічний процес, що характеризується безболісним розкриттям шийки матки та її перешийка у відповідь на зростаюче навантаження (збільшення обсягу навколоплідних вод та маси плода). Якщо стан не коригувати терапевтичним або хірургічним шляхом, то це може призвести до пізніх викиднів (до ) або передчасних пологів (після 21 тижня).

• Зустрічається ІЦН
• Опосередковані причини недостатності істміко-цервікального каналу
• Симптоми ІЦН під час вагітності
• Механізм розвитку істміко-цервікальної недостатності шийки матки
• Методи корекції ІЦН
• Накладання циркулярних швів при істміко-цервікальній недостатності
• Як підбирають песарій?
• Тактика ведення вагітності при ІЦН
• У скільки тижнів знімають песарій

Зустрічається ІЦН

У структурі пізніх викиднів та передчасних пологів ІЦН займає вагоме значення. Істміко-цервікальна недостатність поширена за даними різних джерел від 1 до 13% вагітних. У жінок, які мають у минулому передчасні пологи, частота зростає до 30-42%. Якщо попередня вагітність завершилася на терміні – то наступна в кожному четвертому випадку не триватиме довше без корекції та лікування причин.

Класифікують ІЦН за походженням:

• Уроджена. Пов'язана з вадами розвитку – . Потребує ретельної діагностики та хірургічного лікування ще на етапі планування зачаття.
• Придбана
• Посттравматична
• Функціональна.

Найчастіше недостатність шийки матки поєднується з загрозою переривання та вираженим тонусом матки.

Опосередковані причини істміко-цервікальної недостатності

Сприятливими факторами недостатності цервікального відділу родових шляхів є рубцеві зміни та дефекти, що утворюються після травм у попередніх пологах або після хірургічних втручань на шийці матки.

Причинами істміко-цервікальної недостатності є:

• народження великого плода;
• народження плода з тазовим передлежанням;
• накладання акушерських щипців під час пологів;
• аборти;
• діагностичне вишкрібання;
• операції на шиї;
• дисплазії сполучної тканини;
• генітальний інфантилізм;

Виявлену причину слід лікувати хірургічним шляхом на етапі планування вагітності.

Функціональна причина ІЦН – це порушення гормональної рівноваги, необхідного для правильного перебігу вагітності. Зсув гормонального балансу відбувається в результаті:

• Гіперандрогенія - надлишку групи чоловічих статевих гормонів. У механізмі беруть участь андрогени плода. На -27 тижні він синтезує чоловічі статеві гормони, які разом із материнськими андрогенами (вони виробляються в нормі) призводять до структурних трансформацій шийки матки за рахунок її розм'якшення.
• Прогестеронова (яєчникова) недостатність. – гормон, що запобігає перериванню вагітності.
• Вагітності, що настала після індукції (стимуляції) овуляції гонадотропінами.

Корекція істміко-цервікальної недостатності функціональної природи дозволяє успішно зберегти вагітність терапевтичним шляхом.

Істміко-цервікальна недостатність під час вагітності та симптоми

Саме через відсутність виражених симптомів істміко-цервікальна недостатність часто діагностується постфактум – після викидня або передчасного переривання вагітності. Розкриття цервікального каналу протікає майже безболісно або зі слабким болем.

Єдиним суб'єктивним симптомом ІЦН є збільшення обсягу та зміна консистенції виділень. У цьому випадку слід виключити підтікання навколоплідних вод. З цією метою використовують мазок на арборизацію, амніотест, які можуть давати хибні результати. Достовірнішим є тест Амнішур, що дозволяє визначати білки навколоплідних вод. Порушення цілісності плодових оболонок та підтікання вод під час вагітності небезпечне розвитком інфікування плода.

Ознаки істміко-цервікальної недостатності видно при вагінальному дослідженні, яке проводиться при постановці на облік у 1 триместрі вагітності. Під час дослідження визначається:

• довжина, консистенція шийки матки, розташування;
• стан цервікального каналу (пропускає палець або його кінчик, нормі – стінки щільно зімкнуті);
• місцерозташування передлежної частини плода (на пізніших термінах вагітності).

Золотим стандартом для діагностики ІЦН є трансвагінальна ехографія (УЗД). Крім зміни довжини шийки на УЗД при істміко-цервікальній недостатності визначається форма внутрішнього зіва. Найбільш несприятливим прогностичним ознакою ІЦН є V-і Y-подібні форми.

Як розвивається істміко-цервікальна недостатність?

Пусковим механізмом розвитку ІЦН при вагітності стає збільшення навантаження на область внутрішнього зіва - м'язового сфінктера, який під дією тиску стає неспроможним і починає відкриватися. Наступний етап - пролабування (провисання) плодового міхура в канал шийки, що розширюється.

Методи корекції недостатності істміко-цервікального каналу

Існує два основні види корекції істміко-цервікальної недостатності:

• консервативний метод;
• хірургічний.

Накладання швів при істміко-цервікальній недостатності ІЦН

Хірургічна корекція ІЦН відбувається шляхом накладання циркулярного шва. Для цього використовується мерсиленова стрічка – плоска нитка (така форма знижує ризик прорізування швів) із двома голками на кінцях.

Протипоказання до накладання швів при істміко-цервікальній недостатності:

• підозра на підтікання навколоплідних вод;
• вади розвитку плоду несумісні із життям;
• виражений тонус;
• та кров'яні виділення;
• хоріоамніоніт, що розвинувся (при істміко-цервікальній недостатності високі ризики інфікування плодових оболонок, плода і матки);
• підозра на неспроможність рубця після кесаревого розтину;
• екстрагенітальна патологія, за якої пролонгування вагітності недоцільне.

Які недоліки хірургічних швів при ІЦН?

До недоліків відносять:

• інвазивність методу;
• можливі ускладнення анестезіологічної допомоги (спінальна анестезія);
• можливість пошкодження плодового міхура та індукція пологів;
• ризик додаткової травми шийки матки під час прорізування швів на початку родової діяльності.

Після ризику ускладнень при накладанні швів багаторазово збільшується.

Розвантажуючий песарій при істміко-цервикальній недостатності

Більшість недоліків хірургічного лікування ІЦН під час вагітності позбавлена ​​консервативна корекція. Насправді часто почали застосовувати при истмико-цервикальной недостатності пессарии, що використовуються при вагітності. Вітчизняний песарій першого покоління виконаний у формі метелика з центральним отвором для шийки матки та отвором для відтоку піхвового вмісту. Виготовляється із нетоксичного пластику або подібних матеріалів.

Друге покоління пессаріїв типу ASQ (Арабін) – виготовляють із силікону. Існує 13 типів силіконових песаріїв із перфораціями для відтоку рідини. Зовні вони нагадують ковпачок із центральним отвором. Його перевага в тому, що момент його введення є абсолютно безболісним. Його використання легко переноситься жінкою, і він позбавлений елементів дискомфорту, які притаманні вітчизняним песаріям. Песарії дозволяють підтримувати внутрішній і зовнішній зів шийки матки в зімкнутому стані і перерозподіляти тиск плода на тазове дно (м'язи, сухожилля та кістки) та на передню стінку матки.

Песарії при вагітності з ІЦН дозволяють зберігати в шийці матки - природний бар'єр від інфекції, що сходить. Їх можна використовувати на тих термінах вагітності, коли накладання швів протипоказане (після 23 тижнів).

Перевагою є відсутність необхідності анестезії та економічна ефективність.

Показання для використання песарію при істміко-цервікальній недостатності:

• профілактика неспроможності швів при хірургічній корекції та зниження ризику прорізування швів;
• група пацієнток, у якої відсутні візуальні або ультразвукові ознаки ІЦН, але в анамнезі були передчасні пологи, викидні або ;
• після тривалої безплідності;
• рубцеві деформації шийки;
• вікові та юні вагітні;
• Порушення функції яєчників.

Протипоказання до використання песарію при ІЦН:

• захворювання, у яких не показано продовження вагітності;
• повторювані кров'янисті виділення у 2 – 3 триместрах;
• запальні процеси у внутрішніх та зовнішніх статевих органах (є протипоказанням до завершення лікування та бактеріоскопічного підтвердження вилікуваної інфекції).

Не доцільно проводити корекцію, що розвантажує, песарієм при ІЦН вираженого ступеня (з провисанням плодового міхура).

Як підбирають песарій при ІЦН?

При підборі песарію індивідуальний підхід залежить від анатомічної будови внутрішніх статевих органів. Тип песарію визначається виходячи з внутрішнього діаметра зіва, діаметра склепіння піхви.

Тактика ведення вагітності при істміко-цервікальній недостатності

При виявленні клініки, ВІДЛУННЯ-маркерів ІЦН з урахуванням даних анамнезу лікарі користуються бальною оцінкою істміко-цервікальної недостатності (6-7 балів - критична оцінка, що вимагає корекції). Потім залежно від термінів та причин ІЦН вибирається тактика ведення вагітності.

Якщо термін до 23 тижнів і є вказівки на органічне походження ІЦН, то призначається хірургічне лікування чи комбінація – накладання циркулярного шва та песарію. При вказівці на функціональний тип патологічного процесу можна використовувати акушерський песарій.

У термінах, що перевищують 23 тижні, як правило, для корекції використовують лише акушерський песарій.

Надалі обов'язково кожні 2-3 тижні необхідно робити:

• Бактеріоскопічний контроль мазків – для оцінки стану флори у піхві. При зміні мікрофлори та відсутності прогресування істміко-цервікальної недостатності здійснюється санація на тлі песарію. За відсутності ефекту можливе видалення песарію, санація та антибактеріальна терапія з повторним використанням песарію на термін до . Після зазначеного терміну проводиться тільки терапія, спрямована на відновлення флори піхви.
• - Контроль станів шийки матки, необхідний для своєчасної діагностики загрози переривання вагітності, погіршення динаміки, загрози передчасних пологів та прорізування швів.
• При необхідності паралельно призначається токолітична терапія – лікарські препарати, які знімають гіпертонуси матки. Залежно від показань використовуються блокатори кальцієвих каналів (Ніфедипін), прогестерон (Утрожестан) у дозі 200-400 мг, блокатори рецепторів окситоцину (Атозибан, Трактоцил).

Коли знімають песарій

Дострокове зняття швів та песаріїв проводиться у разі розвитку регулярної пологових сутичок, при появі кров'яних виділень із статевих органів, злитті. У плановому порядку шви та песарій знімають у . На цей же термін знімають песарій і при плановому кесаревому перерізі.

При негативній динаміці істміко-цервікальної недостатності рекомендовано госпіталізація, проведення токолітичної терапії.