Рентгенологічними ознаками піддіафрагмального абсцесу немає. Піддіафрагмальний абсцес (субдіафрагмальний абсцес, інфрадіафрагмальний абсцес)
Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти
Історичні відомості
Ранні відомості про ПДА говорять про нього лише як патологічну знахідку. Знайдені при розтинах ПДА описали свого часу Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
В 1845 Barlax вперше описав клінічну картину ПДА у жінки. Вона скаржилася на біль у боці, що настав раптово. При обстеженні були знайдені тимпаніт, амфоричне дихання з металевим відтінком під кутом лівої лопатки, там же вислуховувався шум плескоту, що вказує на скупчення рідини, яка стала зоною тупості нижче області тимпаніту. Аналіз цих даних дозволив автору вперше прижиттєво встановити точний діагноз ПДА.
На секції підтвердилася наявність джерела абсцесу – двох прободних виразок шлунка.
Надалі з'явилася низка робіт про ПДА, у яких вперше чільне місце посідали питання діагностики.
Leyden (1870) та Senator (1884) описали чіткі ознаки ПДА. Jaffe (1881) запропонував сам термін "піддіафрагмальний абсцес". Gerlach (1891) встановив анатомічні межі абсцесу. Novack (1891) описав його патологоанатомічну картину. Schehrlen (1889) першим вніс пропозицію про хірургічне лікування ПДА.
У той же період з'явилися вітчизняні роботи на цю тему (Моріц Є., 1882; С.А.Трівус, 1893; В.П.Образцов, 1888; Л.П.Боголепов, 1890). У 1895 році А.А.Громов запропонував надплевральний доступ до ПДА, а Н.В.Парійський виконав операцію позаплеврального розтину абсцесу.
Наприкінці ХІХ століття відносяться роботи, у яких обговорюється застосування променів Рентгена для діагностики ПДА. З цією метою вони були використані вперше Beclere у 1899 році, а в Росії – Я.М.Розенблатом у 1908 році.
Надалі вийшла низка важливих теоретичних топографо-анатомічних робіт, що обґрунтували хірургічні заходи з лікування ПДА (В.Н.Новіков, 1909; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920).
У 50-60-х роках у СРСР значно зріс інтерес до цієї проблеми. У 1958 році питання про ПДА було включено до програми Всеросійського з'їзду хірургів.
З розвитком антибіотикотерапії почало розроблятися не тільки хірургічне, а й консервативне та комплексне лікування ПДА. Саме в цей час вироблено принципи комплексного лікування ПДА, які не змінилися й досі (а лише були доповнені та скориговані). Були видані 2 монографії з цієї проблеми (Аповат Б.Л. і Жієліна М.М. «Піддіафрагмальний абсцес», М., 1956 і Білогородський В.М. «Піддіафрагмальний абсцес», Л., «Медицина», 1964 р) .
У період 70-90 років у СРСР та Росії інтерес до цієї проблеми залишався стабільним. У багатьох статтях цих років акцент зроблено не так на лікуванні ПДА, але в їх діагностику сучасними методами (ехографія, КТ). Ці методи значно полегшили діагностику ПДА, навіть невеликих і глибокорозташованих. Водночас залишаються невирішеними багато питань профілактики та максимально раннього виявлення (а, отже, і лікування) ПДА.
Протягом багатьох років частота ПДА була порівняно невеликою – 0,01% (Білогородський В.М., 1964). Проте в останні роки з погіршенням соціально-гігієнічних умов у Росії, зі зниженням життєвого рівня, погіршенням криміногенної обстановки слід прогнозувати зростання захворюваності на ПДА (травми органів черевної порожнини, операції з приводу виразкової хвороби, раку шлунка та товстої кишки, зниження імунореактивності у більшої , пов'язане зі зниженням частки білків у раціоні). Це свідчить необхідність знання теми кожним практичним хірургом.
Поняття про ПДА
ПДА - є скупчення гною у просторі між діафрагмою та нижчими органами. Найчастіше його розвиток спостерігається між діафрагмальним листком очеревини та прилеглими органами (починається на кшталт перитоніту). Це так званий внутрішньочеревний ПДА. Рідше абсцес розташовується позачеревно, починаючись у заочеревинному просторі на кшталт флегмони.
Абсцеси можуть розташовуватися у різних ділянках ПДП (піддіафрагмального простору). Перебуваючи безпосередньо під діафрагмою, цей абсцес тією чи іншою мірою порушує форму та функції діафрагми та сусідніх органів. Локалізація гнійника в ПДП обумовлює великі складності для його діагностики та спорожнення та відрізняє його від інших абсцесів верхнього поверху черевної порожнини (печінковий, підпечінковий, селезінки, сумки малого сальника, абсцесів черевної стінки та ін.).
Статистичні данні
На питання про частоту захворювання на ПДА не дано ще точної науково обґрунтованої, статистично достовірної відповіді, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених цій патології. Основна причина цього – достатня рідкість захворювання. За даними Білогородського (1964) з лікарні імені Куйбишева в Ленінграді (1945-1960 рр.) серед більш ніж 300 тисяч хворих хворі на ПДА склали 0,01%. Подальші спостереження вивчали набагато менше хворих і тому не можуть вважатися більш статистично достовірними.
Серед ПДА нині близько 90% становлять післяопераційні (Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г; 1988).
Етіологія та патогенез ПДА
У виникненні ПДА провідна роль належить мікробної флори. За даними більшості авторів, найчастіше в гное ПДА виявляється стрептокок, стафілокок, кишкова паличка. Нерідко у культурах з гною ПДА відзначається зростання неклостридіальної анаеробної флори.
Найчастіше джерелом інфекції при ПДА є локальні гнійно-запальні процеси, розташовані у черевній порожнині. Найчастіше (близько 90% випадків (Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г, 1988) це післяопераційний місцевий або розлитий перитоніт. До виникнення ПДА можуть призвести будь-які операції на органах черевної порожнини. Але статистика свідчить, що найчастіше ПДА розвиваються після гастректомій, субтотальних резекцій шлунка, операцій з приводу раку підшлункової залози та лівої половини ободової кишки (Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г, 1988). це хворі, що перенесли гастректомію або субтотальну резекцію шлунка з приводу раку, особливо в поєднанні з парагастральними операціями (спленектомія, резекція підшлункової залози).Причина цього - масивна операційна травма тканин, кровотеча, неспроможність анастомозовие Технічні похибки під час операції (грубе поводження з тканинами, поганий гемостаз, травмування очеревини, застосування сухих серветок і тампонів) ведуть до зниження опірності очеревини. Хоча ПДА може виникнути і після порівняно невеликих операцій, що протікали без особливих технічних труднощів (апендектомія, ушивання перфоративної виразки, і т.д.).
Друга найчастіша група причин ПДА - травми органів живота (як закриті, і відкриті). За всієї різноманітності травми її наслідки мають загальні риси - це освіта гематом, скупчення жовчі, які потім нагноюються і переходять в абсцеси ПДП. При відкритих травмах виникнення ПДА спостерігається головним чином при пошкодженні навколодіафрагмальної області (вогнепальні поранення, колоті та різані рани).
Лише 10% хворих на ПДА (Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г; 1988) не мали в анамнезі попередніх операцій та травм. Серед захворювань, що викликають ПДА, перше місце посідають хвороби органів верхнього поверху черевної порожнини (насамперед, виразкова хвороба, абсцеси печінки). Значно рідше ПДА є ускладненням хвороб органів середнього та нижнього поверхів черевної порожнини (неоперований апендицит, захворювання жіночих статевих органів, гнійний паранефрит, простатит). Іноді ПДА ускладнює перебіг гнійно-запальних захворювань легень та плеври (назад, реактивний плеврит набагато частіше приєднується до ПДА абдомінального генезу).
Патологічна анатомія
Найчастіше ПДА розташовуються внутрішньочеревно, рідше - в заочеревинному просторі (89-93 і 7-11% відповідно - Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г, 1988). При внутрішньочеревному абсцесі у початковій стадії спостерігається транссудація та еміграція формених елементів крові. Заочеревинні ПДА починаються з клітинної інфільтрації клітковини та розвитку лімфаденіту. В основі ПДА травматичного генезу лежить нагноєння інфікованих скупчень крові, жовчі. Це I стадія розвитку ПДА. На ній запалення може зупинитись. По De Bakey - це відбувається приблизно в 70% випадків. Інакше у щілинах очеревини з'являється ексудат, а заочеревинно – періаденіт. ПДА відмежовується від черевної порожнини спайками та фасціями. Абсцес поступово збільшується і може досягати значних величин. ПДА мають різну форму, частіше округлу. Форма залежить від місця розташування абсцесу. Прилеглі до діафрагми органи чинять тиск на нижню поверхню абсцесу, що може надавати йому плоскої форми.
Розрізняють внутрішньо- та позаочеревинні ПДА, які діляться на ліво-, правосторонні та серединні. Ці абсцеси, своєю чергою, розрізняються за місцем перебування стосовно склепіння діафрагми. Правосторонні: передньоверхні, верхньозадні, центральні, задньонижні. Лівосторонні: верхні, нижньопередні, задньонижні, навколоселезінкові. Крім того, розрізняють нижні позачеревні право- та лівосторонні абсцеси.
Дані різних авторів про частоту ПДА різної локалізації відрізняються часом дуже значно. Так, наприклад, В.М.Білогородський (1964) спостерігав 163 право-, 72 лівосторонніх та 5 двосторонніх абсцесів. С.М.Малкова (1986) пише, що у її роботі було 52% ліво-, 19% правосторонніх та 29% серединних ПДА.
Враховуючи дані останніх робіт (Алієв С.А., 1991; Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г., 1988; Непокойницький Є.О., Батьківщина Л.І., 1988) слід, мабуть, говорити про приблизно однакову зустрічальність ліво- та правосторонніх ПДА; у всякому разі, різниця в їхній частоті не перевищує 10-12%
За характером вмісту ПДА бувають безгазовими (містять лише гній) та газовими.
Діагностика ПДА
Симптоми ПДА
Першим та основним симптомом ПДА є біль. Болі при ПДА мають, як правило, локалізований характер. Більшість хворих відзначають гострі болі, «різкі», «пекучі». На початку хвороби болі бувають помірними, рідше сильними. Нерідкі скарги на болі, що тягнуть, у правій половині грудної клітки, що віддають у шию. Біль супроводжує ПДА майже протягом хвороби. Біль може слабшати та/або посилюватися при русі, кашлі, диханні, напрузі. Характерна іррадіація – у надпліччя, лопатку, ключицю з однойменної ПДА боку. Це – наслідок роздратування закінчень n.phreniсi, волокна якого поширюються у сухожильному центрі, тому іррадіація найчастіше спостерігається при локалізації ПДА під центром діафрагми.
Температура тіла у хворих на ПДА, як правило, підвищена. Гектична лихоманка іноді єдиний симптом ПДА, що розвивається. За даними Е.І.Бакурадзе, лихоманка - провідний симптом ПДА (Білогородський В.М, 1964). Вона супроводжується ознобами, пітливістю, блідістю обличчя, сухістю язика, почуттям тяжкості в нижніх відділах грудної клітки. Пульс у цих хворих, як правило, прискорено.
Огляд та пальпація дозволяють встановити зміни, які можуть говорити про ПДА. На першому місці – вимушене становище хворого. У ліжку хворі займають високе піднесене становище на спині, часто із зігнутими ногами. Іноді хворі лежать на хворому боці. При переміщеннях хворі уникають зайвих рухів тулубом, тримаючись прямо або, наприклад, при правосторонньому ПДА, зігнувшись вперед і праворуч.
Чимало симптомів, причому найбільш характерних, визначається щодо грудної клітини.
Вже під час її огляду можна знайти розширення грудної клітини. Langenbuch (1897) порівняв її форму з дзвоном (щоправда, зараз таких різких змін ніхто не описує). Менш значні зміни трапляються досить часто. Зазначаються згладженість міжреберних проміжків, розширення їх; випинання їх відповідно ПДА; випинання хибних ребер на хворій стороні (воно більш виражене при накопиченні гною в периферичних відділах ПДП).
На початку захворювання під час огляду живота не вдається виявити жодних симптомів ПДА. Пізніше з'являються характерні симптоми - здуття підреберної області при правосторонньому ПДА і парадоксальне дихання, при якому надчеревна область втягується при вдиху і випинається при видиху. У деяких випадках визначаються зміни шкіри та підшкірної жирової клітковини. У пізніх стадіях шкіра стає злегка жовтуватою і сухою на дотик. Іноді спостерігається смуга припухлості та набряклості на бічній поверхні нижньої половини грудної клітки; цей симптом стоїть у зв'язку з порушенням кровообігу у цій галузі.
Обмацування грудної клітки і живота біля діафрагми виявляє м'язову напругу, що відповідає локалізації ПДА (ясніше з боку черевної стінки). Іноді можна промацати край ПДА, коли він опускається з-під діафрагми на задній поверхні передньої черевної стінки. Пальпація з боку спини при задньому ПДА виявляє згладженість і напругу верхньої частини поперекових ямок. На відміну від паранефриту пальпація ділянці нирок спереду буде безболісною (точніше, області нирки).
Найбільш важливий симптом ПДА, який отримується при пальпації - чутливість і особливо болючість в області його розташування. При цьому іноді відзначається розлита зона хворобливості, що відповідає розташуванню абсцесу. Для виявлення хворобливості рекомендується стискати грудну клітину (Fakson).
Для топічної діагностики необхідно виявити зону хворобливості, що відповідає ПДА. Характерна болючість у сфері реберної дуги (навпроти IX - XI ребер), відзначена вперше М.М.Крюковым (1901 р). Цей симптом називається нині симптомом Крюкова.
Іноді є зони вираженої болючості на шиї біля місця прикріплення ніжок грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, у надпліччя.
Фізикальні методи дослідження
Ними можна виявити зміну становища та стану сусідніх органів. При ПДА виявити скупчення рідини та газу в місцях, де їх не повинно бути, випіт у плевральній порожнині, стиснення легеневої тканини, гепатоптоз. Ці симптоми намічаються на ранній стадії, чітко проявляються у II і III стадіях.
Негазові ПДА
При перкусії грудної клітки може бути виявлено притуплення, що знаходиться вище за нормальну межу печінки; ця тупість менш інтенсивна, ніж печінкова. Рухливість нижнього краю легені нерідко знижена або відсутня.
Реакція плеври при ПДА відзначається вже в перші дні (сухий плеврит). А.А.Троянов відзначав сухий, болісний кашель у хворих на ПДА (без мокротиння), пояснивши це роздратуванням чутливих нервових закінчень діафрагмальної плеври.
Плевральний випіт також часто зустрічається на ранній стадії ПДА. Випітний плеврит іншого генезу може ускладнювати діагностику. Такий плеврит навіть великих розмірів не зміщує край печінки вниз, але може зміщувати (на відміну від ПДА) тінь серця.
Нижній край легені підтискається ПДА, знижується його легкість аж до ателектазу. Залежно від ступеня стискання легені будуть результати перкусії - від легеневого звуку до абсолютної тупості (особливо чітко спереду). При аускультації можна вислухати різні зміни – від ослабленого везикулярного до бронхіального дихання. На межі абсцесу дихальні шуми раптово зникають.
Притуплення перкуторного звуку над ПДА не змінюється при дихальних рухах, але за зміни положення тіла смуга притуплення зміщується. При положенні хворого з правостороннім абсцесом на лівому боці зона тупості зміщується вліво. Гнійник відійде від правої бічної стінки грудної клітки, що проявляється появою тут ясного легеневого тону.
Усунення печінки разом з абсцесом над нею дає підставу для отримання балотування печінки. Якщо робити биття грудної клітки ззаду під кутом правої лопатки хворого, рука, покладена в правому підребер'ї спереду, відчуватиме поштовхи печінки. Це симптом Г.Г.Яуре (1921).
При правосторонніх ПДА, як правило, опускається та добре пальпується нижній край печінки.
При обстеженні лівої половини грудної клітини визначаються самі відносини, як і праворуч, по лівий купол діафрагми не піднімається так високо, як правий (не вище III ребра, тоді як правий - до II ребра).
Поява тупості ззаду в нижній частині грудної клітки спостерігається і при заочеревинних ПДА. Зона притуплення не сягає великої висоти. Скупчення гною в заочеревинному просторі згладжує верхній відділ поперекової ямки, інколи ж навіть випинає її. У цих випадках визначається болючість, пастозність м'яких тканин при пальпації та відсутність хворобливості спереду (на відміну від паранефриту).
Іноді перкусія грудної клітки спереду виявляє нижче легеневого тону не тупість, а тимпаніт. Це ознака газу, що у порожнині абсцесу (газовий ПДА). При перкусії виявляється 3 ділянки різних тонів – ясний тон легені, тимпаніт газу та тупість гною. Газ ПДА зміщується за зміни положення тулуба. Він завжди знаходиться у верхній частині ПДА (симптом Деве). Співвідношення газу та рідини добре виявляється на рентгеноскопії. При аускультації в зоні абсцесу можна почути звук краплі, що падає, а при швидкій зміні положення хворого виникає «шум плескоту» Гіппократа.
При реактивному плевриті відзначається чотири етапне звучання при перкусії - легеневий тон, притуплення ексудату, тимпанічний звук газу, тупий тон гною і печінки (Л.Д.Богалков).
Рентгенологічні методи діагностики ПДА
Основу рентгенологічної діагностики при ПДА становить аналіз стану діафрагми; просвітлення газу, затемнення гною. Зміни з боку легень, серця, печінки, спричинені ПДА – непрямі ознаки.
При першому дослідженні (рентгеноскопія або рентгенографія) виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінією діафрагми (ніби випинання тіні печінки) при безгазових ПДА, або осередок просвітлення з нижньою горизонтальною лінією, відокремленою від легкої дугою діафрагми. Іноді вдається відзначити вище стояння купола діафрагми та зменшення її рухливості.
Повна нерухомість купола діафрагми при вертикальному положенні хворого та нерухомість або мінімальна пасивна рухливість при горизонтальному положенні характерні для ПДА.
При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легені, що піднімаються високою діафрагмою. При цьому часто спостерігаються скупчення рідини – реактивного випоту – у плевральному синусі. Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни в сусідніх органах: зсув поздовжньої осі серця, деформація шлунка, зміщення селезінкового кута товстої кишки донизу.
Проте рентгенологічний метод який завжди дозволяє виявити ПДА. Це відбувається або тому, що ПДА не «дозрів» і не оформився, або тому, що картина, отримана під час дослідження, неправильно оцінюється.
У зв'язку з набряком та інфільтрацією діафрагми при ПДА вона потовщується до 8-17 см. Контури купола діафрагми стають нечіткими та змащеними.
Найбільш характерною рентгенологічною ознакою ПДА є зміни в ділянці ніжок діафрагми. В.І.Соболєв (1952 р) виявив, що з ПДА ніжки діафрагми стають видно чіткіше. Ця ознака з'являється при ПДА дуже рано, тому вона цінна для ранньої діагностики.
У зв'язку з наявністю газу в порожнистих органах БП може бути потрібна диференціальна діагностика ПДА з газом від нормальної картини. Діагностика ПДА зліва утруднена у зв'язку з наявністю газу в шлунку та ободової кишці. У неясних випадках допомагає рентгеноскопія з барієвою суспензією, прийнятою через рот.
Повітря у вільній БП визначається на рентгенограмі у вигляді сідлоподібної смужки над печінкою, і під ним не спостерігається рівня рідини, як у нижній частині ПДА. Газ у легеневому абсцесі та туберкульозній каверні схожі на газ ПДА, відмінність лише в тому, що вони розташовані над діафрагмою.
Велике значення у діагностиці ПДА мають повторні рентгенівські дослідження. Хворі, у яких у післяопераційному періоді з'являються ознаки ускладнення, що починається, навіть якщо вони слабо виражені, повинні піддаватися рентгенівському дослідженню. Особливо цінними є серійні знімки, на яких не тільки виявляються ПДА, визначаються його форма та локалізація, а й видно динаміку процесу, зміни розмірів гнійника. Важливими є повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, який часто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований для контролю за порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть через дренажі через анатомічні особливості. Рентгеноскопія дозволяє визначити причини затримки лікування хворого, якщо така відбувається.
Останніми роками у клінічну практику впроваджується комп'ютерна томографія (КТ). Для діагностики ПДА цей метод дуже добрий. Його роздільна здатність становить 95-100% (Бажанов Є.А., 1986). При КТ існує необхідність диференціювати рідину в черевній та плевральній порожнині, оскільки діафрагма часто не візуалізується на аксіальних томограмах – її оптична щільність дорівнює щільності печінки та селезінки. Для цього повторюють знімки на животі або здоровому боці – відбувається зміщення органів та рух рідини. Рідина в порожнині плеври знаходиться заднелатерально, в черевній порожнині – спереду та медіально, що відповідає анатомії БП та плевральних синусів. З допомогою КТ можна також виключити ПДА у разі зовсім ясної картини. У матеріалі О.О. Бажанова («Комп'ютерна томографія в діагностиці піддіафрагмальних абсцесів // Хірургія, -1991г-№3, с.47-49) з 49 хворих, що спостерігалися, у 22 діагноз ПДА був знятий після КТ, у решти 27 підтверджений і виявлений на операції.
Інші інструментальні методи діагностики ПДА
Торкнемося коротко інших, крім рентгенологічних, методів діагностики ПДА.
Найбільш важливий, поширений останнім часом метод - ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його роздільна здатність щодо ПДА дуже висока і наближається до 90-95% (Дубров Е.Я; 1992; Малиновський Н.Н, 1986). Дещо гірше візуалізуються лівосторонні ПДА невеликих розмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу його нешкідливість, неінвазивність, можливість динамічного спостереження та контролю за післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗД можна виконувати пункційне дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990; Рискулова, 1988).
Відзначають ефективність рідкокристалічної термографії (Смирнов В.Є, 1990), але кількість спостережень тут невелика.
Застосовують як останній етап діагностичного пошуку при ПДА лапаротомію (з метою, крім того, за можливості дренувати абсцес через маніпулятори). Однак, «закритий» метод лікування ПДА визнається не всіма (Бєлогородський В.М., 1986; Тюкаркін, 1989). Можливості лапаротомії обмежені також при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині.
Б.Д.Савчук (Малиновський Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) відзначає ефективність ізотопного скенування з Ga 67 і Zn 111 . Ці ізотопи тропні до лейкоцитів, на цьому ґрунтується дана методика. Лейкоцити, одержані від хворого, інкубують з ізотопом, а потім повертають. Лейкоцити прямують до гнійного вогнища, і там буде підвищене «свічення». Спосіб застосовується в діагностиці не тільки ПДА, але й інших абсцесів черевної порожнини.
Лабораторна діагностика ПДА
Ці дослідження займають велике місце у діагностиці та контролі перебігу ПДА. Специфічних для ПДА змін в аналізах немає. В аналізах крові відзначаються зміни, характерні для загальногнійних процесів (анемія, лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка та ін.). Причому важливо, що ці зміни зберігаються за антибіотикотерапії. Деяку інформацію про генез ПДА можна отримати при дослідженні пунктатів (виявлення тирозину, гематоїдину, жовчних пігментів).
Основні позиції диференціальної діагностики
У процесі діагностики ПДА виникає потреба диференціювати його з інших хвороб.
Головна відмінність ПДА - глибоке розташування вогнища хвороби, куполообразная форма діафрагми, високе її стояння, обмеження рухів, і навіть поява тимпанита чи тупості під діафрагмою.
У хворого на ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості в незвичайних для неї місцях. Вона виявляється вище за нормальні межі печінки, досягаючи іноді II-III ребер спереду і середини лопатки ззаду. Така картина може спостерігатися при ексудативному плевриті.
Значно складніше диференціальна діагностика при базальному плевриті. Відмітні ознаки його - розташування процесу в грудній порожнині, різке посилення болю під час будь-якого руху діафрагми, поверхневе і часте дихання. Однак диференціальна діагностика цих хвороб складна (див. таблицю 1).
Таблиця 1
Ознаки диференціальної діагностики ПДА та випітного плевриту
| ПДА | Гнійний плеврит |
| В анамнезі захворювання органів черевної порожнини | В анамнезі захворювання органів грудної порожнини |
| При передньому ПДА тупість куполоподібної форми доходить до II-III ребер по l.medioclavicularis | Найвища точка притуплення в пахвовій ямці, і звідти рівень тупого звуку знижується до хребта і вперед (Трикутник Гарланду) |
| Вище притуплення чітка рухливість краю легені при глибокому вдиху | Легеневий край вище притуплення нерухомий |
| У нижніх частках легені - дихання везикулярне, на межі тупості раптово обривається. | Дихання слабшає поступово |
| Голосове тремтіння посилено | Голосове тремтіння ослаблене |
| Шум тертя плеври над притупленням | Шум тертя плеври відсутній (з'являється із зменшенням випоту) |
| Між тупістю ПДА та серця – ділянка нормального легеневого звуку (симптом Гривуса) | При гнійному плевриті праворуч його тупість зливається із серцевою. |
| Невелике усунення серця (при піднятому краї печінки) | Часто зміщення серця відповідно до обсягу випоту |
| Біль та болючість у зоні нижніх ребер (с-м Крюкова) | Можуть бути вищими, над випотом, в зоні IX-XI ребер не буває |
| Симптоми з боку черевної порожнини є | Симптомів з боку черевної порожнини немає |
| Зміщення печінки донизу (до пупка) | Зміщення печінки рідко та невелике |
При гангрені легені має місце велика інфільтрація легеневої тканини, що викликає притуплення перкуторного звуку, що може нагадувати картину безгазового ПДА. Тяжкий загальний стан, висока температура тіла; виражені легеневі явища та смердюче мокротиння дозволяють правильно поставити діагноз гангрени легені.
При легеневих абсцесах, на відміну ПДА, у хворих спостерігаються тривала ремиттирующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання за відсутності хрипів, симптоми наявності у легкій порожнині з газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійне мокротиння. Диференціальна діагностика у випадках полегшується ехографією і рентгенографією.
Гострий піопневмоторакс виникає нерідко після фізичної напруги, дає картину шоку або колапс із різкими болями в грудях, задишкою, блідістю, що нагадує картину прориву ПДА у плевральну порожнину. Гострому піопневмотораксу передує тривале захворювання легень (туберкульоз, абсцес легені).
Відмінні ознаки абсцесу печінки - підгострий перебіг хвороби, ремітируюча лихоманка, болі в правому підребер'ї, що посилюються при кашлі та вдиху, ослаблення дихальних екскурсій діафрагми, гепатомегалія при нормальному розташуванні переднього краю печінки, зміна меж в печінці реактивного плевриту. Найбільш точна диференціальна діагностика можлива шляхом ехографії та КТ.
Захворювання заочеревинного простору можуть давати симптоми, схожі з ознаками позаочеревинного ПДА. Це паранефрит, заочеревинні абсцеси та флегмони. Загальними ознаками для цих хвороб та ПДА є локалізація болів у задній та задньобоковій частині тулуба, лихоманка, набряклість шкіри. Болі при паранефриті локалізуються між XII ребром і гребінцем здухвинної кістки, іррадіюють у стегно та посилюються при зміні положення тіла. Особистих явищ при паранефриті відсутні. Осередок при ньому лежить ближче до поверхні тіла, тому явища з боку м'яких тканин спини з'являються раніше і виникають частіше, ніж при ПДА. Згладжуються обриси спини, хвора половина її вибухає, що особливо ясно при огляді хворого, що сидить. При паранефриті болючість сильніше виражена у кутку між XII ребром та тривалим м'язами спини. І знову ж таки, вирішальними у діагностиці бувають результати УЗД та КТ.
Таблиця 2
Диференціальна діагностика ПДА та захворювань жовчного міхура
| Холецистит | ПДА |
| Лихоманка | Лихоманка |
| Болі у правому підребер'ї | Болі у правому підребер'ї |
| Пов'язані з порушенням дієти | Не пов'язані з порушенням дієти |
| Знімаються наркотиками | Не знімаються наркотиками |
| Ожиріння як сприятливий стан | Попереднє гнійне захворювання, травма (операція) |
| Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі (+) | Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі (-) |
| Зони гіперестезії на шкірі правого надпліччя немає | Є зона гіперестезії на шкірі правого передпліччя |
| Нормальне стояння та рухливість діафрагми | Високе стояння діафрагми та обмеження її рухів |
| Перебіг хвороби періодичний, з ремісіями | Течія більш менш тривала, без ремісій |
| Болючість у правому підребер'ї | (+) симптом Крюкова |
Таблиця 3
Диференціальна діагностика ПДА та діафрагмальної грижі
| ПДА | Діафрагмальна грижа |
| В анамнезі захворювання БП (точніше, її органів) | В анамнезі травма, що передує початку хвороби |
| Захворювання розвивається за типом запалення у більший чи менший термін | Захворювання протікає роками і проявляється болями та явищами порушення кишкового пасажу. |
| Іноді виражені запальні явища у ХП | Запальних явищ немає |
| Високе стояння діафрагми, тупість при перкусії (безгазовий абсцес), тимпаніт при газовому абсцесі | Тупість над діафрагмою під час перебування у грижі щільних органів. Тимпаніт діафрагмою, іноді під ним притуплення від вмісту порожнистих органів (шлунка) |
| Рентгенологічно: під діафрагмою, що високо стоїть, напівсферична форма газу і під ним горизонтальний рівень гною | Рентгенологічно: під діафрагмою затемнення - за наявності грижі печінки, перистальтика ущемленого органу, іноді рівень рідини. Допомагає контрастне дослідження з базисом |
| Постійність рентгенологічної картини | Типово (!) мінливість рентгенологічної картини |
Лікування ПДА
Основу лікування ПДА становить хірургічне лікування (розтин та дренування). Зазвичай воно доповнюється консервативною терапією (дезінтоксикаційна, антибактеріальна, симптоматична). Але замінити оперативне втручання консервативні методи що неспроможні. Тому в даному розділі розглядатимуться хірургічні методи, точніше різні доступи для розкриття ПДА.
Операція розтину ПДА - далеко не безпечне втручання, пов'язане з анатомічними особливостями розташування гнійників і тривалий час велику смертність. Питання найкращої операції при ПДА зводиться практично до питання безпечному доступі до нього.
Найбільше способів оперативного лікування ПДА було запропоновано в кінці XIX і початку XX століття. У цей час відновлюють низку найбільш простих, коротких і безпечних доступів до ПДА.
У кожному окремому випадку підхід до ПДА визначається локалізацією ПДА та топографо-анатомічними відносинами у зоні абсцесу.
Але існує низка загальних положень під час операції, незалежно від методу втручання. Сюди належить становище хворого операційному столі. Хворий повинен лежати або на здоровому боці, або на спині, трохи схиленим на здоровий бік і з підкладеним під тулуб валиком. При положенні на боці нога, що лежить на столі, згинається та прикріплюється до нього.
Знеболення під час операцій, як правило, загальне.
Розріз частіше виробляється у сфері абсцесу, але з обов'язково у центрі його. Найчастіше абсцес розкривають гостро через невеликий розріз і потім корнцанг збільшують отвір до потрібної величини. Випорожнення ПДА має проводитися повільно, інакше у хворого може бути колапс. Після випорожнення гнійника необхідно провести ревізію порожнини абсцесу, надірвати пальцем наявні тяжі, широко розкрити кишені та бухти, усунувши перемички між ними. Далі необхідно забезпечити хороше дренування порожнини абсцесу. Раніше найчастіше застосовувалися тампони з маззю Вишневського, що вводилися в порожнину, іноді вводили тампони та дренаж. В останні роки найбільшою популярністю (як ефективніший) використовується метод припливно-аспіраційного дренування порожнини ПДА, зокрема двопросвітними силіконовими дренажами (за даними Кашиніна Н.М., Бистрицького А.Л.; 1980). За такого методу лікування порожнину абсцесу швидше очищається, скорочується термін перебування хворого у стаціонарі.
Найбільш уживані доступи до ПДП найчастіше зустрічається локалізації
Чрезплевральний доступ при верхніх передніх та задніх абсцесах
Розріз шкіри довжиною 10-12 см роблять над місцем залягання ПДА, краще біля його нижнього краю. Розсікають пошарові тканини до ребра. Поднадкостнично резецирують 1-2 ребра. Після цього накладають шви вздовж країв рани, зближуючи та зшиваючи окістя і реберну плевру з діафрагмальною. Зшивають голкою, або вузловими швами, або уривчастими. Після накладання швів роблять розріз у ділянці, обмеженій швами, при цьому розрізають зшиті листки плеври, глибше розтинають діафрагму та спорожняють абсцес. У порожнину абсцесу вводять тампони (дренажі).
Трудність і небезпека цього способу в тому, що операція проводиться на діафрагмі, що рухається, і вимагають тонкої техніки. Не завжди вдається уникнути виходу гною через проколи в діафрагмі, іноді плевра рветься, отвори в ній важко зашиваються і тому велика небезпека гнійного плевриту.
Доступ плевральний правосторонній при передньо-верхніх абсцесах – універсальний. Бічний підхід.
Шкірний розріз довжиною 10-12 см ведеться лініями по X ребру, паралельно передбачуваному краю синуса плеври. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, надсікається m.serratus post.; IX і X ребро резецируются протягом 8-10 див. Перерізаються тонкі фіброзні волокна, які фіксують край синуса до краям ребер. Після цього край синуса легко відшаровується від грудної стінки, діафрагми та відсувається догори. Надриви плеври негайно зашиваються. Розрізом по ходу волокон оголюється внутрішньочеревна фасція та діафрагмальна очеревина над абсцесом. Розтинають діафрагму вздовж рани, її верхній край зшивають кетгутом з м'язами грудної клітини. Роблять пункцію абсцесу, і, отримавши гній, розкривають його. Якщо гній не отримали, відшаровують очеревину в сторони і роблять пункції у різних напрямках, доки не буде знайдено гнійник і далі спорожнюють його розрізом. Ревізія порожнини, згладжування стін, тампонаду (дренування).
Задній підхід
Шкірний розріз протягом XI ребра, починаючи від довгих м'язів спини. Голиться і резецируется XI ребро (якщо треба, і кінець XII) і тупо поділяються міжреберні м'язи. Мобілізувавши синус (див. вище техніку мобілізації) відокремлюють плевру від ребер (тупфером), потім від діафрагми і відсувають вгору. М'яз діафрагму розрізають по ходу волокон, розкривають ПДП. Розтин, дренування. Якщо абсцесу в зоні розрізу немає, відшаровують очеревину від нижньої поверхні діафрагми, доки абсцес не буде знайдений.
Доступ позаочеревинний підреберний. Передній та бічний підхід
Розріз шкіри довжиною 10 см паралельно реберній дузі, починаючи від латерального краю прямого м'яза живота до l.axillaris ant. (передній підхід) або від l.medioclav. до l.axillaris media. Розсікають тканини до апоневрозу та волокон поперечного м'яза. Роблять розріз у передлежачій її частині, реберну дугу відтягують вгору і вперед. Хірург пальцем ковзає по поперечній фасції догори, відшаровуючи її від внутрішньої поверхні поперечного м'яза та нижньої поверхні діафрагми. Визначивши флюктуацію, рухом пальця вгору хірург розкриває абсцес. Якщо абсцес не пальпується, роблять пункцію. Недолік доступу – затримка гною, якщо край реберної дуги притискається до печінки. Це може вимагати накладання контрапертури. Назовні від рани на 5-6 см роблять другий розріз шкіри, клітковини та поверхневої фасції, після чого через перший розріз розшаровують корнцангом тканини черевної стінки. З другого розрізу аналогічно проникають у перший. З нової рани хірург відшаровує очеревину і розсікає її під абсцесом біля дна його (методика К.С.Шахова, 1960).
Задній підхід
Розріз шкіри 12-15 см паралельно і нижче XII ребра, розтин тканин до m.serratus post.inf. Розтинають тканини після розширення рани до поперечної фасції. Відшарування фасції, клітковини та очеревини від нижньої поверхні діафрагми. Діафрагма розсікається, ПДА дренується.
Верхньосередній доступ при передніх ПДА
Верхньосередній розріз до поперечної фасції 8 см. Інфільтрація новокаїном передочеревинних тканин. Відшарування очеревини пальцем вгору та в сторони. Розтин абсцесу.
Чрезочеревинний підреберний доступ
Застосовують при передніх ПДА. Пошаровий розріз черевної стінки на палець нижче реберного краю від прямого м'яза до l.axillaris media. Після розтину черевної порожнини шукають ПДА. Пришивають нижній край печінки до нижньої губи рани для відмежування черевної порожнини. У зовнішньому куті рани в черевній порожнині слід ввести тампони. Розтин, дренування.
Доступ позаплевральний задній при задніх позачеревних абсцесах
Розріз в 10-15 см ззаду по ходу XI ребра. Резекція його (субтотальна). Шукають перехідну складку плеври, мобілізація її. Голіють діафрагму і розтинають її по ходу волокон до очеревини. Якщо абсцес знайдено, розтинають очеревину, інакше відшаровують очеревину від нижньої поверхні діафрагми і знаходять абсцес.
Доступ позаочеревинний задній
Хороший при задніх позаочеревинних ПДА. Розріз нижче і паралельно XII ребру, починаючи на 3 поперечних пальця від паравертебральної лінії до пахвової. Розсікають тканини до поперечної фасції (якщо треба, резецуючи XII ребро). Подальші дії - як із передньому доступі. При ретроперитонеальному доступі створюються найсприятливіші умови для дренажу ПДА.
Післяопераційне ведення хворих
Після розтину ПДА порожнина його ліквідується у різні терміни. За даними В.М.Белогородского (1964) - це 30-50 діб. При застосуванні активного припливно-витяжного дренування порожнина закривається загалом за 20-27 діб (Капшин Н.Н., Бистрицький А.Л.; 1980).
Після операції хворим необхідно надавати становище, вигідне для відтоку гною. При задніх розрізах – фовлерівське; при передніх та бокових – на боці. Першу перев'язку краще робити через 5-7 діб; тампони слід видаляти поступово.
У післяопераційному періоді дуже корисні лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, рання активізація хворого. Антибіотики призначають за суворими показаннями (Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.І.; 1984), одним з яких є розтин під час операції плевральної порожнини. Необхідно адекватне знеболювання після операції, що сприяє прояву рухової активності.
При правильному виборі доступу та добре проведеної операції прогноз сприятливий. Смертність після операцій обумовлена, як правило, супутні захворювання серцево-легеневої системи. За даними А.Л.Бистрицького, летальність становить 7,3% (Бистрицький А.Л., Файнберг К.А., Голубєв Л.П.; 1986).
Список літератури
1. Алієв С.А. Діагностика та лікування піддіафрагмальних абсцесів// Хірургія, - 1991 р. - №3 с.47-49
2. Бажанов Є.А. Комп'ютерна томографія в діагностиці піддіафрагмальних абсцесів // Вісник хірургії - 1986 - № 11, с. 26-29
3. Білогородський В.М. Піддіафрагмальний абсцес. Л., Медицина, 1964 151 с.
4. Бистрицький А.Л., Фастберг К.А., Голубєв Л.П., Леденєв В.М. Лікування піддіафрагмальних абсцесів // Радянська медицина, – 1986 р. – № 12. С. 109-112
5. Гриньов М.В., Тельников В.І. Абсцеси очеревинної порожнини після апіндектомії // Клінічна хірургія - 1984 р. - № 4 с.8-10
6. Гулевський Б.А., Слєпуха А.Г., Казакова Є.Є., Слєпушкина А.І. Післяопераційні піддіафрагмальні абсцеси та його лікування // Вісник хірургії, - 1988 р. - № 10 т. 141 – з. 102-105
7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлєєв І.А., Семкінєв В.А., Бірюков А.В. Поддиафрагмальный абсцес при ретроцекальном апендициті в дітей віком // Вісник хірургії – 1992 р. - №№ 1,2,3 з. 317-319
8. Дубов Е.Я., Червонекіс А.В. Ультразвукова діагностика при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини // Хірургія - 1984 - № 1 с. 89-91
9. Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.І. Піддіафрагмальні абсцеси // Клінічна хірургія, – 1984 р. – № 1 с. 59-61
10. Зайцев В.Т., Слишков В.П. Піддіафрагмальний абсцес // Клінічна хірургія. - 1985 р. - № 5 с. 64-65
11. Калінін Н.М., Бистрицький А.Л. Закрите автоматичне програмоване аспіраційно-промивне дренування у лікуванні внутрішньочеревних процесів // Хірургія – 1980 р. - № 12 з. 43-46
12.Кривіцький Д.І., Паломарчук В.І. Пункційне дренування абсцесів печиво та черевної порожнини під контролем ехотомоскопії та лапароскопії // Клінічна хірургія – 1990 р. – № 1 с. 49-50
13. Лис П.В., Кондацров Н.В. Рідкісні причини виникнення піддіафрагмального абсцесу // Лікарська справа - 1982 - № 12 с. 51-52
14. Малиновський І.М., Савчук Б.Д. Резидуальні абсцеси черевної порожнини // Хірургія – 1986 р. - № 10 з. 123-127
15.Малкова С.І. Тактика при поддиафрагмальных абсцесах // Вісник хірургії – 1986 р. - № 6, т. 142 з. 71-74
16. Непокойчицький Є.О., Батьківщина Л.І. Поддиафрагмальный абсцес // Вісник хірургії – 1988 р. - № 3 т.140 з. 52-55
17. Рискулова К.Р. Надшкірне дренування абсцесів печінки та піддіафрагмального простору // Охорона здоров'я Киргизії – 1988 р. - № 6 с. 43-44
18. Смирнов В.Є., Вартаєв І.Є., Лавренін П.М. Діагностика задньонижнього піддіафрагмального абсцесу з використанням рідкокристалічної термографії // Клінічна хірургія – 1990 р. – № 1 с.72
19. Сулейменова Р.М. Діагностика піддіафрагмальних та підпечінкових абсцесів // Охорона здоров'я Казахстану - 1988 р. - № 5 с. 16-19
20. Тюкаркін М.Ю., Бабикін В.В., Зезін В.П. Діагностична та лікувальна лапароскопія при ускладненнях після операцій на органах черевної порожнини // Клінічна хірургія - 1989 р. - № 1 с.58
Піддіафрагмальний абсцес - це осумковане скупчення гною між нижньою поверхнею діафрагми і верхньою поверхнею печінки (праворуч) або склепінням шлунка та селезінкою (ліворуч). Найчастіше зустрічається правобічний піддіафрагмальний абсцес. Джерелом піддіафрагмального абсцесу є осередки гнійного запалення органів черевної порожнини (прободна і дванадцятипалої кишки, запалення жовчних шляхів і підшлункової залози, абсцес печінки, гострий апендицит, амебна дизентерія, кіста, що нагноїлася і кіста). Причиною утворення піддіафрагмального абсцесу можуть бути також відкрита та закрита травма живота та торако-черевно-черевні поранення. Найчастіше піддіафрагмальний абсцес розташовується внутрішньочеревно.
Клінічна картина піддіафрагмального абсцесу нерідко буває стертою, оскільки він з'являється зазвичай і натомість тяжкого захворювання. Найбільш типові лихоманка, що затягнулася, озноб, і апетит, слабкість, пригнічення психіки. Хворий приймає вимушене напівсидяче становище. Дихання щадне. При животі м'язова напруга та болючість у правому підребер'ї, при – збільшення меж печінки. У крові лейкоцитоз, прискорення. У більш виражених випадках симптомами піддіафрагмального абсцесу є біль у правому підребер'ї, що посилюється при глибокому диханні, кашлі, різких рухах, що іррадіює у надпліччя, праву ключицю, лопатку, лихоманка, лейкоцитоз. при піддіафрагмальному абсцесі грає вирішальну роль (купол діафрагми піднятий, нерухомий; під ним - газ і горизонтальний рівень рідини).
Ускладнення піддіафрагмального абсцесу: реактивний прорив гною в плевральну або черевну порожнину, в перикард. серйозний, без операції зазвичай закінчується смертю.
Основним методом лікування піддіафрагмального абсцесу є хірургічний. Діагностична пункція допустима лише на , щоб при отриманні гною з піддіафрагмального простору відразу ж розпочати операцію. Доступ до піддіафрагмального абсцесу через грудну клітину чресплевральний та позаплевральний. Після спорожнення гнійника порожнину дренують і вводять тампони з маззю Вишневського і гумові дренажі. Вперше тампони змінюють на 5-7-й день.
У післяопераційному періоді показано застосування антибіотиків, вітамінів, контрольної грудної клітки та черевної порожнини. Необхідна зміна пов'язок, які можуть промокати у зв'язку з гнійними виділеннями, а також догляд за шкірою: змащування стерильним вазеліном, пастою Лассара.
Піддіафрагмальний абсцес (субдіафрагмальний абсцес) – обмежене скупчення гною в піддіафрагмальному просторі між діафрагмою та прилеглими до нижньої її поверхні органами, головним чином печінкою праворуч, шлунком та селезінкою зліва.
Піддіафрагмальний простір над печінкою ділиться зв'язкою печінки (lig. suspensorium hepatis), що підвішує, на велику праву і меншу ліву ізольовані один від одного половини.
Вінцева зв'язка печінки (lig. coronarium hepatis) відмежовує піддіафрагмальну щілину ззаду, а дві трикутні зв'язки (lig. triaagulare dext. et sin.) – З боків. У нормі під лівим куполом діафрагми також є щілина між діафрагмою та прилеглими до нижньої її поверхні шлунком та селезінкою. Ці щілини повідомляються з черевною порожниною, представляючи сутнісно її частину; і тільки при запальному процесі на якійсь ділянці піддіафрагмального простору дуже рано утворюються спайки, якими ділянка запалення швидко відмежовується від черевної порожнини. Описані ділянки піддіафрагмального простору не повідомляються між собою, а тому процес нагноєння в одному з них зазвичай не поширюється на інші.
Розрізняють такі локалізації піддіафрагмального абсцесу: правий верхньо-передній; правий верхньозадній; лівий верхньозадній. Крім того, виділяють позапечінкові піддіафрагмальні абсцеси. У верхньому поверсі черевної порожнини над поперечною кишкою ободової і mesocolon: правий нижньопечінковий; лівий нижньопередній (передшлунковий); лівий нижньо-задній (позадишлунковий). Піддіафрагмальний абсцес розвивається переважно у правому піддіафрагмальному просторі, причому близько половини всіх гнійників розташовується у правому верхньо-аадному просторі. Пояснюється це тим, що при запальному процесі в одному з органів черевної порожнини лімфа, а разом з нею інфекція спрямовується до центру tendineum diafragmatis і в першу чергу інфікується правий піддіафрагмальний простір.
Піддіафрагмальний абсцес зазвичай спостерігається у 30-50-річному віці, у 3 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок. Однак піддіафрагмальний абсцес може розвинутись у дитячому та старечому віці, але набагато рідше.
Піддіафрагмальний абсцес, як правило, є ускладненням запальних процесів органів черевної порожнини: перфоративного апендициту, перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, важких форм гострого холециститу та холангіту. Рідше піддіафрагмальний абсцес розвивається при паранефриті, рідше при загальних гнійних процесах, піємії. Нарешті, піддіафрагмальний абсцес може розвинутися внаслідок прориву внутрішньопечінкового абсцесу, при пораненнях печінки, після торакоабдомінальних поранень.
Піддіафрагмальний абсцес - це локальний гнійник, що сформувався між куполом діафрагми і прилеглими до неї органами верхнього поверху черевної порожнини (печінкою, шлунком та селезінкою).
Найчастіше зустрічається правобічний піддіафрагмальний абсцес. Джерелом піддіафрагмального абсцесу є вогнища гнійного запалення органів черевної порожнини (прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, запалення жовчних шляхів та підшлункової залози, абсцес печінки, гострий апендицит, амебна дизентерія, нагноїка). Причиною утворення піддіафрагмального абсцесу можуть бути також відкрита та закрита травма живота та торакоабдомінальні поранення. Найчастіше піддіафрагмальний абсцес розташовується усередині очеревини.
Клінічна картина піддіафрагмального абсцесу нерідко буває стертою, оскільки він з'являється зазвичай і натомість тяжкого захворювання. У початковій стадії піддіафрагмального абсцесу можуть спостерігатися симптоми загального характеру: слабкість, пітливість, озноб, пропасниця, властиві та іншим абсцесам черевної порожнини. Іноді розвиток піддіафрагмального абсцесу починається бурхливо із проявом симптомів гострого перитоніту. І лише через деякий час усі місцеві симптоми зосереджуються у правому підребер'ї. У випадках, коли піддіафрагмальний абсцес розвивається при симптомах, що повільно наростають, велике значення мають фізичні методи дослідження хворого.
Під час огляду виявляється вперед і убік області печінки — правий реберний піднятий разом із нижнім відділом грудної клітини випнуто вперед і вбік. Ця область відстає під час вдиху. При пальпації нижніх міжреберних просторів праворуч або ліворуч виявляється різко болюча точка, що відповідає місцю найближчого становища піддіафрагмального абсцесу до грудної клітки – симптом Крюкова. Здавлення реберної дуги у напрямку спереду назад чи з боків викликає сильний біль. При великих розмірах абсцесу печінка зміщена донизу та обмежено рухлива. Всі ці симптоми більш менш чітко виражені в пізніх стадіях розвитку процесу.
Піддіафрагмальний абсцес дуже часто розвивається як ускладнення низки захворювань органів черевної порожнини, з приводу яких було здійснено операцію. Тому, коли на 6-10 день після операції відзначається поступове підвищення температури, з'являються озноби, особливо при ускладненнях у плеврі, почастішання пульсу, загальна слабкість, розбитість, високий лейкоцитоз та інші симптоми гострої гнійної інфекції, слід запідозрити можливість розвитку піддіафрагмального абсцесу.
При подальшому розвитку хвороби симптоматологія зводиться до наростаючої картини сепсису. До неї приєднується біль різного ступеня у верхньому відділі живота. Спочатку біль тупий, локалізацію її хворий точно визначити не може. Пізніше вона стає досить різкою з віддачею у праве плече та надпліччя. Часто правий реберний край стає болючим при постукуванні. Спостерігаються посилення болю при глибокому вдиху і характерний сухий болісний кашель, іноді завзята хвороблива гикавка. З'являється задишка. При розташуванні піддіафрагмального абсцесу у правому верхньозадньому відділі піддіафрагмального простору хворі скаржаться на біль у ділянці правої нирки.
Тяжким ускладненням піддіафрагмального абсцесу є прорив гною через діафрагму з утворенням емпієми плеври, легеневого абсцесу, бронхоплеврального нориці, гангрени легені. Емпієм може наступити і без прориву гною через діафрагму в результаті інфікування реактивного випоту в правій плевральній порожнині. Значно рідше спостерігається прорив гнійника у вільну черевну порожнину з подальшим розвитком перитоніту. Ускладнення вкрай обтяжують перебіг абсцесу та є основною причиною летальності. Виникають вони, як правило, при несвоєчасному та запізнілому розпізнаванні піддіафрагмального абсцесу.
Діагностика піддіафрагмального абсцесу
Піддіафрагмальний абсцес диференціюють з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, гнійним апендицитом, захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів, що нагноилися ехінококом печінки.
Методи діагностики:
- рентгенологічне дослідження;
- УЗД черевної порожнини;
- Комп'ютерна томографія.
Лікування піддіафрагмального абсцесу
Консервативне лікування антибіотиками здійснюється лише на початкових етапах захворювання. Основний метод лікування - хірургічне розтин та дренування гнійника. Операція щодо піддіафрагмального абсцесу виконується трансторакальним або трансабдомінальним доступом, що дозволяє забезпечити адекватні умови для дренування. Основний розріз іноді доповнюють контрапертурою. Проводять повільне спорожнення піддіафрагмального абсцесу та ревізію його порожнини. У комплексне лікування піддіафрагмального абсцесу входить антибактеріальна, дезінтоксикаційна, симптоматична та загальнозміцнювальна терапія.
Основні лікарські препарати
Є протипоказання. Необхідна консультація спеціаліста.
- (бактерицидний антибактеріальний засіб широкого спектра). Режим дозування: внутрішньовенно, дорослі та діти старше 12 років або вагою понад 40 кг – 1,2 г препарату (1000 + 200 мг) з інтервалом 8 год, у разі тяжкого перебігу інфекції – з інтервалом 6 год.
- (бактерицидний антибактеріальний засіб широкого спектра). Режим дозування: внутрішньовенно, дорослим та дітям старше 12 років середня добова доза становить 1-2 г цефтріаксону 1 раз на добу або 0,5-1 г кожні 12 год. добова доза може бути збільшена до 4 г.
- (Антибіотик групи цефалоспоринів IV покоління). Режим дозування: внутрішньовенно, дорослим та дітям з масою тіла понад 40 кг при нормальній функції нирок 0,5-1 г (при тяжких інфекціях до 2 г) або глибоко внутрішньом'язово з інтервалом 12 год (при тяжких інфекціях – через 8 год).
- (Протипротозойний, антибактеріальний засіб). Режим дозування: внутрішньовенно для дорослих та дітей віком від 12 років разова доза становить 0,5 г. Швидкість внутрішньовенного струминного або краплинного введення — 5 мл/хв. Інтервал між введеннями - 8 год.
- (Протимікробний, бактерицидний, антибактеріальний засіб). Режим дозування: внутрішньовенно, у вигляді інфузії: ≤ 500 мг – протягом 20-30 хв., > 500 мг протягом 40-60 хв. Середня добова доза – 2000 мг (4 ін'єкції). Максимальна добова доза становить 4000 мг (50 мг/кг). Дозу коригують з урахуванням тяжкості стану, маси тіла та функції нирок пацієнта.
- (Антибактеріальний, бактерицидний засіб). Режим дозування: дорослим, внутрішньовенно крапельно по 0,5 г кожні 6 годин або по 1,0 г кожні 12 годин. Тривалість інфузії – не менше 60 хв., швидкість – 10 мг/хв.
Визначення
Піддіафрагмальним абсцесом кожен гнійник, розташований у підшлунковій ділянці між діафрагмою та ободовою кишкою.
Піддіафрагмальний простір – це відділ верхньої частини живота, обмежений зверху, ззаду та з боків діафрагмою, знизу – печінкою та селезінкою, селезінковим вигином ободової кишки, спереду – передньою черевною стінкою.
Хребет та lig. Falciforme поділяють піддіафрагмальний простір на дві половини (праву та ліву). Розрізняють внутрішньо-і позачеревне піддіафрагмальні простори.
Причини
Джерело інфекції та шляхи її поширення у конкретному випадку не завжди можна встановити. Найбільш частими джерелами є гнійні процеси в черевній ділянці.
Найбільш частими джерелами є прободні виразки шлунка та дванадцятипалого, гострий апендицит, нагноєння печінки та жовчного міхура. Іншими джерелами можуть бути селезінка, підшлункова залоза, паранефритичний абсцес, придатки матки, товста кишка, остеомієліт ребра. У нових статистиках переважають вказівки на післяопераційне походження поддиафрагмального абсцесу – переважно внаслідок операцій на органах підшлункової області (шлунок, дванадцятипал, жовчний міхур, печінка, підшлункова залоза).
Можливі також безпосередня (відкрита травма), лімфогенна (легеневий абсцес, гангрена, бронхоектази) та гематогенна інфекція піддіафрагмального простору.
Перенесення інфекції в піддіафрагмальний простір сприяють такі фактори, як: синхронні з диханням руху діафрагми з коливаннями в тиску та створення ефекту викачування до піддіафрагмального простору, відтік ексудату з черевної порожнини в положенні лежачи згідно законів гідравліки.
Застосування антибіотиків та сульфонамідів маскує клінічну картину, але не перешкоджає виникненню абсцесу.
Найчастіше при цьому абсцесі виявляють колі-бактерії, стрептококи та стафілококи. Рідше трапляються й інші збудники, у тому числі і анаеробні бактерії.
Внутрішньочеревні піддіафрагмальні абсцеси зустрічаються частіше, ніж позаочеревинні. Частіше вони бувають правосторонніми. Двосторонні піддіафрагмальні абсцеси утворюються рідко.
Типовими локалізаціями піддіафрагмальних абсцесів є:
- між правим куполом діафрагми та опуклістю правої частки печінки. Локалізація може бути передньою та задньою;
- простір під лівим куполом діафрагми та верхньою поверхнею лівої частки печінки та дном шлунка;
- простір між лівим куполом діафрагми, селезінкою та селезінковим згином ободової кишки.
Піддіафрагмальні абсцеси можуть досягати значних розмірів. Вони різко збільшуються під час утворення газів. Під напругою гною наступають усунення суміжних органів. Так, наприклад, діафрагма зміщується догори, середостіння – до протилежної сторони.
Симптоми
Симптоматика піддіафрагмального абсцесу є складною. Вона поєднує у собі загальні явища, місцеві симптоми та симптоми основного захворювання. Найбільш часто в даний час піддіафрагмальний абсцес є ускладненням після операції. Таким чином його симптоматика накладається на явища післяопераційного періоду, і то затяжного в такому випадку. Лікування антибіотиками дуже сильно затушовує клінічну картину. температури, високого лейкоцитозу та ін. Але, незважаючи на те, що симптоми виражені не дуже яскраво, все ж таки загальний стан важкий, пульс прискорений, очевидний і тахіпное. області підребер'я і іноді в надчеревній ділянці, де стінка живота може бути стійкою.Шкіра в ділянках проекції піддіафрагмального абсцесу нерідко тістоподібно м'яка.
Міжреберні проміжки згладжені. Дихання на відповідному боці грудної клітки трохи відстає. Одним із ранніх симптомів є завзяте блювання. Третім симптомокомплексом є клінічна картина захворювання, ускладненням якого є піддіафрагмальний абсцес. Дані лабораторних досліджень є показником не тільки наявності піддіафрагмального абсцесу, а й основного захворювання. В наявності зазвичай високий лейкоцитоз, зрушення вліво, лімфопенія, прискорена РВЕ, гіпопротеїнемія, сильно вкорочена смужка Вельтмана.
Клінічна картина часто ускладнюється супроводжуючим плевральним випотом.
Діагностика
Поставити діагноз піддіафрагмального абсцесу складна. Найважливіше думати про можливість такого ускладнення. А піддіафрагмальному абсцесі потрібно думати завжди, коли після гострого запального процесу в животі і післяопераційному періоді після черевної операції настає уповільнення відновлення загального стану, коли незрозуміло, чому настають явища інтоксикації, коли з'являються септичні температури і біль або почуття тяжкості в піддіафрагмі. Ці симптоми змушують припускати наявність піддіафрагмального абсцесу. Вони не патогностичні. Рентгенологічні дані також є опосередкованими ознаками. Спостерігається високе положення діафрагми та обмеження її руху, а при утриманні газів в абсцесі – водно-повітряна тінь. У плевральному синусі зазвичай виявляється реактивний ексудат. За більш дрібних розмірів абсцесів необхідно проводити томографічне дослідження.
Доказом правильності діагнозу може лише евакуація гною з поддиафрагмального простору у вигляді діагностичної пункції. Вона допустима тільки при готовності до проведення безпосередньої операції. Проведення пункції з евакуацією гною та введенням внутрішньо антибіотиків, як самостійного терапевтичного методу, пов'язане з небезпеками, ненадійністю лікувального результату.
Ускладнення піддіафрагмальних абсцесів найчастіше спрямовані до грудної порожнини (плевральна емпієма, пневмонія, абсцедуюча пневмонія, бронхіальний свищ, прорив гною в плевру, в перикард) і, рідше, до черевної порожнини (прорив гною у вільну черевну порожнину. ).
При диференціальному діагнозі слід мати на увазі: плевральну емпієму, пневмонію, абсцес печінки, паранефрит та типові абсцеси в надчеревній ділянці.
Піддіафрагмальний абсцес зазвичай буває гострим захворюванням, але слід пам'ятати, що може протікати і хронічно.
Профілактика
Лікування піддіафрагмального абсцесу хірургічне. Воно полягає у розтині абсцесу та дренуванні. Здійснюється через три класичні доступи: 1. Абдомінальний чрезбрюшинний або абдомінальний позаочеревинний; 2. Чресплевральний; 3. Задній ретроперитонеальний.
Найкращу можливість для огляду створює надмірний доступ. Зважаючи на небезпеку інфекції плеври необхідно за відсутності зрощень провести попередню плевроскопію - підшити діафрагму до парієтальної плеври. Найбільш безпечні позаплевральні та позаперитонеальні доступи. Дренаж великих абсцесів бажано пов'язувати із системою для відсмоктування. У післяопераційному періоді застосовуються антибіотики для загального та місцевого лікування згідно з антибіограмою.
При реактивному плевриті відзначається чотири етапне звучання при перкусії - легеневий тон, притуплення ексудату, тимпанічний звук газу, тупий тон гною і печінки (Л.Д.Богалков).
Рентгенологічні методи діагностики ПДА
Основу рентгенологічної діагностики при ПДА становить аналіз стану діафрагми; просвітлення газу, затемнення гною. Зміни з боку легень, серця, печінки, спричинені ПДА – непрямі ознаки.
При першому дослідженні (рентгеноскопія або рентгенографія) виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінією діафрагми (ніби випинання тіні печінки) при безгазових ПДА, або осередок просвітлення з нижньою горизонтальною лінією, відокремленою від легкої дугою діафрагми. Іноді вдається відзначити вище стояння купола діафрагми та зменшення її рухливості.
Повна нерухомість купола діафрагми при вертикальному положенні хворого та нерухомість або мінімальна пасивна рухливість при горизонтальному положенні характерні для ПДА.
При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легені, що піднімаються високою діафрагмою. При цьому часто спостерігаються скупчення рідини – реактивного випоту – у плевральному синусі. Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни в сусідніх органах: зсув поздовжньої осі серця, деформація шлунка, зміщення селезінкового кута товстої кишки донизу.
Проте рентгенологічний метод який завжди дозволяє виявити ПДА. Це відбувається або тому, що ПДА не «дозрів» і не оформився, або тому, що картина, отримана під час дослідження, неправильно оцінюється.
У зв'язку з набряком та інфільтрацією діафрагми при ПДА вона потовщується до 8-17 см. Контури купола діафрагми стають нечіткими та змащеними.
Найбільш характерною рентгенологічною ознакою ПДА є зміни в ділянці ніжок діафрагми. В.І.Соболєв (1952 р) виявив, що з ПДА ніжки діафрагми стають видно чіткіше. Ця ознака з'являється при ПДА дуже рано, тому вона цінна для ранньої діагностики.
У зв'язку з наявністю газу в порожнистих органах БП може бути потрібна диференціальна діагностика ПДА з газом від нормальної картини. Діагностика ПДА зліва утруднена у зв'язку з наявністю газу в шлунку та ободової кишці. У неясних випадках допомагає рентгеноскопія з барієвою суспензією, прийнятою через рот.
Повітря у вільній БП визначається на рентгенограмі у вигляді сідлоподібної смужки над печінкою, і під ним не спостерігається рівня рідини, як у нижній частині ПДА. Газ у легеневому абсцесі та туберкульозній каверні схожі на газ ПДА, відмінність лише в тому, що вони розташовані над діафрагмою.
Велике значення у діагностиці ПДА мають повторні рентгенівські дослідження. Хворі, у яких у післяопераційному періоді з'являються ознаки ускладнення, що починається, навіть якщо вони слабо виражені, повинні піддаватися рентгенівському дослідженню. Особливо цінними є серійні знімки, на яких не тільки виявляються ПДА, визначаються його форма та локалізація, а й видно динаміку процесу, зміни розмірів гнійника. Важливими є повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, який часто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований для контролю за порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть через дренажі через анатомічні особливості. Рентгеноскопія дозволяє визначити причини затримки лікування хворого, якщо така відбувається.
Останніми роками у клінічну практику впроваджується комп'ютерна томографія (КТ). Для діагностики ПДА цей метод дуже добрий. Його роздільна здатність становить 95-100% (Бажанов Є.А., 1986). При КТ існує необхідність диференціювати рідину в черевній та плевральній порожнині, оскільки діафрагма часто не візуалізується на аксіальних томограмах – її оптична щільність дорівнює щільності печінки та селезінки. Для цього повторюють знімки на животі або здоровому боці – відбувається зміщення органів та рух рідини. Рідина в порожнині плеври знаходиться заднелатерально, в черевній порожнині – спереду та медіально, що відповідає анатомії БП та плевральних синусів. З допомогою КТ можна також виключити ПДА у разі зовсім ясної картини. У матеріалі О.О. Бажанова («Комп'ютерна томографія в діагностиці піддіафрагмальних абсцесів // Хірургія, -1991г-№3, с.47-49) з 49 хворих, що спостерігалися, у 22 діагноз ПДА був знятий після КТ, у решти 27 підтверджений і виявлений на операції.
Інші інструментальні методи діагностики ПДА
Торкнемося коротко інших, крім рентгенологічних, методів діагностики ПДА.
Найбільш важливий, поширений останнім часом метод - ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його роздільна здатність щодо ПДА дуже висока і наближається до 90-95% (Дубров Е.Я; 1992; Малиновський Н.Н, 1986). Дещо гірше візуалізуються лівосторонні ПДА невеликих розмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу його нешкідливість, неінвазивність, можливість динамічного спостереження та контролю за післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗД можна виконувати пункційне дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990; Рискулова, 1988).
Відзначають ефективність рідкокристалічної термографії (Смирнов В.Є, 1990), але кількість спостережень тут невелика.
Застосовують як останній етап діагностичного пошуку при ПДА лапаротомію (з метою, крім того, за можливості дренувати абсцес через маніпулятори). Однак, «закритий» метод лікування ПДА визнається не всіма (Бєлогородський В.М., 1986; Тюкаркін, 1989). Можливості лапаротомії обмежені також при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині.
Б.Д.Савчук (Малиновський Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) відзначає ефективність ізотопного скенування з Ga 67 і Zn 111 . Ці ізотопи тропні до лейкоцитів, на цьому ґрунтується дана методика. Лейкоцити, одержані від хворого, інкубують з ізотопом, а потім повертають. Лейкоцити прямують до гнійного вогнища, і там буде підвищене «свічення». Спосіб застосовується в діагностиці не тільки ПДА, але й інших абсцесів черевної порожнини.
Лабораторна діагностика ПДА
Ці дослідження займають велике місце у діагностиці та контролі перебігу ПДА. Специфічних для ПДА змін в аналізах немає. В аналізах крові відзначаються зміни, характерні для загальногнійних процесів (анемія, лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка та ін.). Причому важливо, що ці зміни зберігаються за антибіотикотерапії. Деяку інформацію про генез ПДА можна отримати при дослідженні пунктатів (виявлення тирозину, гематоїдину, жовчних пігментів).
Основні позиції диференціальної діагностики
У процесі діагностики ПДА виникає потреба диференціювати його з інших хвороб.
Головна відмінність ПДА - глибоке розташування вогнища хвороби, куполообразная форма діафрагми, високе її стояння, обмеження рухів, і навіть поява тимпанита чи тупості під діафрагмою.
У хворого на ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості в незвичайних для неї місцях. Вона виявляється вище за нормальні межі печінки, досягаючи іноді II-III ребер спереду і середини лопатки ззаду. Така картина може спостерігатися при ексудативному плевриті.
Значно складніше диференціальна діагностика при базальному плевриті. Відмітні ознаки його - розташування процесу в грудній порожнині, різке посилення болю під час будь-якого руху діафрагми, поверхневе і часте дихання. Однак диференціальна діагностика цих хвороб складна (див. таблицю 1).
Таблиця 1
Ознаки диференціальної діагностики ПДА та випітного плевриту
| ПДА | Гнійний плеврит |
| В анамнезі захворювання органів черевної порожнини | В анамнезі захворювання органів грудної порожнини |
| При передньому ПДА тупість куполоподібної форми доходить до II-III ребер по l.medioclavicularis | Найвища точка притуплення в пахвовій ямці, і звідти рівень тупого звуку знижується до хребта і вперед (Трикутник Гарланду) |
| Вище притуплення чітка рухливість краю легені при глибокому вдиху | Легеневий край вище притуплення нерухомий |
| У нижніх частках легені - дихання везикулярне, на межі тупості раптово обривається. | Дихання слабшає поступово |
| Голосове тремтіння посилено | Голосове тремтіння ослаблене |
| Шум тертя плеври над притупленням | Шум тертя плеври відсутній (з'являється із зменшенням випоту) |
| Між тупістю ПДА та серця – ділянка нормального легеневого звуку (симптом Гривуса) | При гнійному плевриті праворуч його тупість зливається із серцевою. |
| Невелике усунення серця (при піднятому краї печінки) | Часто зміщення серця відповідно до обсягу випоту |
| Біль та болючість у зоні нижніх ребер (с-м Крюкова) | Можуть бути вищими, над випотом, в зоні IX-XI ребер не буває |
| Симптоми з боку черевної порожнини є | Симптомів з боку черевної порожнини немає |
| Зміщення печінки донизу (до пупка) | Зміщення печінки рідко та невелике |
При гангрені легені має місце велика інфільтрація легеневої тканини, що викликає притуплення перкуторного звуку, що може нагадувати картину безгазового ПДА. Тяжкий загальний стан, висока температура тіла; виражені легеневі явища та смердюче мокротиння дозволяють правильно поставити діагноз гангрени легені.
При легеневих абсцесах, на відміну ПДА, у хворих спостерігаються тривала ремиттирующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання за відсутності хрипів, симптоми наявності у легкій порожнині з газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійне мокротиння. Диференціальна діагностика у випадках полегшується ехографією і рентгенографією.
