Доступи до легень. Оперативний доступ при пульмонектомії

• | E-mail |
• | Друк

Оперативні доступи до нервів кінцівок.

Доступи до плечового сплетення.

Передній проекційний доступ до нервів.

Передній проекційний доступ - лінійним розрізом проводять від середини заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза вниз через середину ключиці, далі по грудино-дельтовидної борозні і після перетину подключично-подкрыльцовой області, продовжують по передній підкрильцевій лінії до шостого міжребра. Доступ придатний для широкого оголення первинних і вторинних стовбурів сплетення, початкових відділів периферичних нервів руки, що необхідно при преганглионарных ушкодженнях плечового сплетення виділення міжреберних нервів, які у ролі невротизаторів. Широкий доступ значно полегшує підхід до міжреберних нервів, дозволяє виділити їх на достатньому протязі для прямого анастомозування з початковими відділами периферичних нервів руки.

Задньо-бічний доступ до нервів.

Задньо-бічний доступ - дозволяє підійти за допомогою мікрохірургічної техніки, що забезпечує збереження кровопостачання пошкоджених стовбурів сплетення. Зовнішня яремна вена, зазвичай, зберігається; у ряді випадків її використовують для аутовенопластики пошкоджених ділянок підкрильцевої та плечової артерій.

У підключичній ділянці перетинають поперек волокон великий і малий грудні м'язи зі збереженням передніх грудинних нервів, що проникають у малий грудний м'яз з його задньої поверхні. При часткових паралічах верхнього типу ці нерви можуть бути використані для невротизації.

Після виділення з рубцевого конгломерату первинних, вторинних стовбурів, початкових відділів периферичних нервів руки та підкрильцевої артерії проводять ідентифікацію структур плечового сплетення за оцінкою топографічних взаємин структур інтраопераційної електростимуляції.

Оперативні доступи до нервових стволів верхньої кінцівки.

Відслонення променевого нерва в пахвовій западині.

Виділення променевого нерва в цій галузі представляє великі труднощі через глибоке залягання його під судинно-нервовим пучком. Положення хворого на спині руку укладають на приставний столик. Розріз шкіри починають від найбільш глибокої точки пахвової западини у напрямку до латеральної ніжки триголового м'яза на рівні верхньої третини плеча. Розсікають фасцію судинно-нервової піхви і відтягують тупим гачком ліктьовий нерв, плечову артерію та серединний нерв. Після цього виявляють променевий нерв. Залежно від характеру його ушкодження роблять невроліз чи висічення невроми.

Відслонення променевого нерва в середній третині плеча.

Положення хворого на животі, рука відведена та поміщена на приставний столик. Можна також укласти хворого на здоровий бік. Розріз шкіри довжиною 10-12 см починають від середини заднього краю дельтоподібного м'яза і продовжують у напрямку до зовнішнього краю двоголового м'яза плеча. Розсікають власну фасцію, розшаровують і розсікають скальпелем проміжок між довгим і латеральними головками триголового м'яза. Розсунувши широко гачками головки м'язи, підходять до плечової кістки, де знаходять променевий нерв. У цій галузі він може бути ущемлений (при переломах плечової кістки) та спаяний з кістковою мозоллю. У такому разі для оголення нерва трепанують плечову кістку і виконують невроліз або шов нерва в залежності від ушкодження. Втручання завершують іммобілізацією ліктьового суглоба гіпсовою лонгетою.

Відслонення променевого нерва в ліктьовій ділянці.

Розріз шкіри довжиною 10-12 см починають від латерального краю двоголового м'яза у переходу її в сухожилля і продовжують вниз на передпліччя по внутрішньому краю плече-променевого м'яза. Розсікають фасцію і відтягують гачком плече-променевий м'яз латерально, а сухожилля супінатора – медіально. Двоголовий м'яз, що виходить з-під латерального краю, променевий нерв поділяється в ліктьовій ділянці на поверхневу і глибоку гілки. При виділенні основного ствола нерва в ліктьовій ділянці від спайок необхідно мати на увазі можливість пошкодження поверхневої його гілки. Обережним препаруванням уникають цього ускладнення. Виділяють центральний та периферичний кінці променевого нерва та здійснюють необхідний вид оперативного втручання. М'язами прикривають область шва і пошарово зашивають операційну рану. Руку іммобілізують у ліктьовому суглобі за допомогою гіпсової лонгети.

Відслонення серединного нерва.

Положення хворого на спині руку укладають на приставний столик. Серединний нерв на плечі має таку саму проекційну лінію, як і плечова артерія. Тому оперативні доступи до серединного нерва майже аналогічні до доступів до плечової артерії, при яких дотримуються позапроекційних розрізів.

Відслонення серединного нерва у верхній третині плеча.

Топографо-анатомічні умови виділення нерва зі спайок цьому рівні викликають великі технічні труднощі. Тут, у вилці, утвореній двома ніжками плечового сплетення (латеральна та медіальна), з яких формуються серединний нерв, проходить підкрильцева артерія. Тому оголення нерва пов'язані з небезпекою ушкодження цієї артерії. Іноді спостерігається поєднане їх ушкодження. Хірургічне втручання в таких випадках може викликати необхідність одночасної операції на підкрильцевій артерії та серединному нерві.

Відслонення серединного нерва в середній третині плеча.

Розріз шкіри довжиною 8-10 см виробляють по медіальному краю двоголового м'яза. Розсікають фасцію плеча і передню стінку двоголового м'яза, що є передньою стінкою судинно-нервової піхви. Через близьке розташування плечової артерії та серединного нерва необхідно дуже обережно роз'єднати рубцеву тканину, в яку нерідко залучаються одночасно кровоносні судини та нерв. Залежно від характеру ушкодження роблять невроліз, шов нерва чи аутотрансплантацію. Кінцівки іммобілізують за допомогою гіпсової лонгети.

Відслонення серединного нерва у верхній третині передпліччя.

Положення хворого на спині, руку хворого укладають на столик. Розріз шкіри довжиною 8-10 см починають від середини ліктьової ямки та проводять вниз на передпліччя по проекційній лінії. Краї рани розтягують гачками і розсікають скальпелем фасцію передпліччя між променевим згиначем кисті та круглим пронатором. Зімкнутими анатомічними пінцетами проникають у міжм'язовий проміжок і відшукують нерв, що проходить між головками круглого пронатора. У верхній ділянці розрізу (у ліктьовій ямці) слід мати на увазі поверхневе розташування нерва, попереду проходить ліктьова артерія.

Відслонення серединного нерва в нижній третині передпліччя і на кисті.

Положення хворого на спині. Руку хворого укладають на столик. Розріз шкіри довжиною 6-8 см проводять по серединній лінії передпліччя, що відповідає медіальному краю променевого згинача кисті. Розсікають фасцію передпліччя і розводять гачками сухожилля променевого згинача кисті з латерального боку, а сухожилля довгого та поверхневого згинача пальців - з медіальною: між ними на невеликій глибині знаходять стовбур серединного нерва. При необхідності оголити стовбур серединного нерва в області переходу його на кисть, розріз подовжують проекції серединного нерва.

Після виконання операції на нерві накладають шви на фасцію передпліччя. Передпліччя та пензель іммобілізують гіпсовою лонгетою.

Відслонення ліктьового нерва.

Доступи до нерва протягом верхньої та середньої третини плеча аналогічні таким до серединного нерва. При цьому не слід пошкоджувати колатеральну ліктьову гілку променевого нерва до медіальної голівки триголового м'яза, що знаходиться на невеликій відстані під ліктьовим нервом.

Відслонення ліктьового нерва в нижній третині плеча.

Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять від середини медіальної двоголової борозни у напрямку до внутрішнього надвиростка плеча. Розсікають фасцію плеча по краю внутрішньої голівки триголового м'яза. Після цього тупими гачками відтягують її край назад, а медіальну голівку двоголового м'яза - допереду. На медіальній поверхні внутрішньої головки триголового м'яза знаходять ліктьовий нерв.

Переміщення ліктьового нерва в ліктьову ямку.

За наявності великих дефектів нервового стовбура в нижній третині плеча, де не вдається безпосереднє зіставлення відрізків нерва, вдаються до переміщення центрального та периферичного відрізків у ділянку ліктьової ямки. Для цього подовжують вертикальну частину розрізу і продовжують його на передпліччя, на 6-7 см нижче за ліктьову ямку і приступають до виділення відрізків нерва. Спочатку виділяють із спайок проксимальний відрізок разом із центральною невромою, потім розсікають внутрішню міжм'язову перегородку і переводять цей відрізок у середнє м'язове ложе. Виділену частину нерва з невромою обгортають марлевою серветкою, змоченою теплим ізотонічним розчином, і приступають до виявлення периферичного відрізка ліктьового нерва у верхній третині передпліччя. Виділений периферичний відрізок прошивають товстою ниткою через неврому і простягають його в область ліктьової ямки через тунель, виконаний корнцанг під групою м'язів згиначів передпліччя. При цьому необхідно периферичний відрізок нерва обережно виділити, щоб не пошкодити рухових гілок, що відходять тут до м'язів згиначів. Щоб здійснити безболісно цю процедуру, вводять під м'язи-згиначі передпліччя значну кількість розчину новокаїну. Видаляють центральну неврому, січуть рубець та зшивають відрізки нерва за допомогою інтерфасцикулярного шва або аутотрансплантації. Ліктьовий суглоб іммобілізують гіпсовою лонгетою.

Відслонення ліктьового нерва на кисті.

Розріз шкіри починають на 4 см вище і на 0,5 см латеральної горохоподібної кістки і проводять його вниз на кисть у вигляді дуги по краю. Перетинають потовщений листок власної фасції, що має вигляд зв'язування. Розводять гачками краї рани, після чого стає видна глибока гілка ліктьового нерва, що йде разом з ліктьовою артерією в товщу м'язів піднесення V пальця.

Залежно стану виділеного нервового стовбура виконують операцію невролізу чи накладають шов нерва.

Оперативні доступи до нервових стволів нижньої кінцівки.

Відслонення сідничного нерва в сідничній ділянці.

Проекційна лінія сідничного нерва проходить від середини відстані між сідничним бугром і великим рожном. Положення хворого на здоровому боці. Дугоподібний розріз шкіри (випуклістю допереду) починають від гребеня здухвинної кістки і продовжують спереду великого рожна через сідничну складку на стегно. Надрізають сідничну фасцію у верхнього і нижнього країв великого сідничного м'яза і проникають пальцем під цей м'яз. Під захистом зонда чи пальця перетинають м'яз поблизу апоневротичного розтягування. Далі розсікають глибокий листок сідничної фасції, після чого відтягують догори і медіально великий шкірно-м'язовий клапоть. Тампоном розшаровують міжм'язову клітковину і у нижнього краю великого сідничного м'яза знаходять сідничний нерв. Далі приступають до звільнення нерва від спайок по ходу рани і виконання операції невролізу або видалення невроми з подальшим накладенням епіневральних швів (5-6). Після цього зшивають краї великого сідничного м'яза і фасцію. Шви на шкіру. Іммобілізація кінцівки.

Відслонення сідничного нерва в середній третині стегна.

Положення хворого на спині. Розріз шкіри довжиною 10-12 см проводять за проекційною лінією: розсікають фасцію, проникають тупим інструментом між м'язами. Гачками відводять довгу головку двоголового м'яза назовні, а напівсухожильну і напівперетинчасту м'яз - всередину. Розсуваючи клітковину між цими м'язами, знаходять сідничний нерв. Слід пам'ятати, що довга головка двоголового м'яза стегна перетинає нерв косо всередині назовні. За наявності спайок нерва з м'язом розділяють рубці, відтягуючи двоголовий м'яз вгору і латерально або вниз і медіально. У випадках великих дефектів нерва, що утворилися після висічення невроми (6-8 см), для зіставлення центрального та периферичного відрізків нерва та накладання швів необхідно зігнути кінцівку в колінному суглобі або вдатися до аутотрансплантації. Пошарове зашивання рани. Іммобілізація кінцівки гіпсовою пов'язкою.

Відслонення великогомілкового нерва у верхній третині гомілки.

Положення хворого на животі, коліно трохи зігнуте. Середній розріз шкіри по задній поверхні гомілки, що переходить на область підколінної ямки. Розсікають фасцію, що прикриває судинно-нервовий пучок у підколінній ямці, і приступають до поділу головок литкового м'яза, починаючи від рівня виростків стегна. При розрізі фасції оберігають від ушкодження великі судини та медіальний шкірний нерв гомілки. У підколінній ямці вивільняють великогомілковий нерв з клітковини або від спайок і беруть його на трималки. Проникаючи пальцем між головками литкового м'яза, розділяють їх скальпелем або ножицями, суворо дотримуючись серединної лінії, досягаючи середини гомілки. При розтягуванні литкового м'яза гачками добре видно гілки великогомілкового нерва, що проникають у кожну з головок цього м'яза. Знаходять сухожильную дугу камбаловидного м'яза, під яку проходить великогомілковий нерв. Розсікають сухожильную дугу і камбаловидний м'яз уздовж її пучків. При маніпуляції на нерві слід пам'ятати про своє сусідство з підколінною веною і артерією.

Відслонення загального малогомілкового нерва у верхній третині гомілки.

Малогомілковий нерв, виходячи з підколінної ямки на передньо-бічну поверхню гомілки, огинає шийку малогомілкової кістки і поділяється на глибоку та поверхневу гілки. На цій ділянці найчастіше і відбуваються ушкодження малогомілкового нерва. Положення хворого на здоровому боці, нога трохи зігнута в колінному суглобі. Розріз шкіри довжиною 8-10 см починають від нижньої частини легко пальпируемого сухожилля двоголового м'яза стегна і продовжують його донизу, на бічну поверхню гомілки, огинаючи головку малогомілкової кістки ззаду. Позаду і нижче голівки обережно розсікають фасцію і знаходять нерв безпосередньо над нею на шийці малогомілкової кістки, дистальніше місце розподілу нерва на глибоку і поверхневу гілки.

Відслонення глибокого малогомілкового нерва.

Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять вниз від середини відстані між бугристістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової кістки, тобто по лінії проекції передньої великогомілкової артерії. Перш ніж розсікти власну фасцію гомілки, намагаються знайти на ній білу смужку, що позначає міжм'язовий проміжок між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців. Розсікають цією лінією власну фасцію гомілки, а також частково м'яз і проникають тупим інструментом у проміжок між зазначеними утвореннями. Нерв розташовується на міжкістковій зв'язці разом із передніми великогомілковими судинами.

ГОУ ВПО

Російський Державний Медичний Університет

ім. МОЗР РФ

Особливості торакальних операцій

Радикальні операції на легенях стали здійснені з того часу, як увійшов у хірургічну практику інтубаційний наркоз із керованим диханням, коли відомий канадський анестезіолог Гріффіт у 1942 році, вперше застосував міорелаксанти. тільки при їх застосуванні можлива повноцінна ендотрахеальна анестезія. Бурхливий розвиток ендотрахеальний наркоз отримав у 50-х роках, цьому сприяли радянські хірурги: Купріянов, Вишневський та ін.

Поява ендотрахеального наркозу зняла споконвічну небезпеку цих операцій – плевропульмональний шок.

Операції у грудній порожнині проводять під ендотрахеальним чи ендобронхіальним наркозом зі штучною вентиляцією легень. Можливість вимикання легені з вентиляції за оперативного втручання часто значно полегшує умови операції для хірурга. Тому для наркозу користуються досить довгою ендотрахеальної трубкою, яку можна при необхідності просунути в бронх, або двопросвітними трубками для роздільної інтубації бронхів.

Найбільш типовими радикальними операціями на легкому є: пульмонектомія, лобектомія та видалення сегмента легені, які мають відповідні показання залежно від локалізації та розмірів патологічного процесу.

Пульмонектомія - видалення всього легені при великих ураженнях органу патологічним процесом; Лобектомія зводиться до видалення ураженої частки легені. У деяких випадках виробляють билобэктомию, наприклад видалення верхньої та середньої геть. Сегментектомія – видалення окремого сегменту легені – проводиться порівняно нечасто – при доброякісних пухлинах, локалізованих бронхоектазах, туберкульозних кавернах.

У здійсненні радикальних операцій на легенях дуже важливим є знання топографії коренів легень. Якщо розглядати грудну порожнину спереду, то корінь правої легені розташований глибше, ніж лівий, отже, він доступніший при задньо-бічному оперативному доступі. До кореня парної легені спереду прилягає верхня порожня вена, позаду його проходить v. azygos, що огинає корінь легені зверху, що ускладнює мобілізацію останнього при пульмонектоміях. До кореня лівої легені ззаду належить стравохід, дещо латеральне проходить низхідна аорта, а зверху корінь огинає дуга аорти. Елементи кореня легені в передньо-задньому напрямку розташовуються наступним чином: праворуч - найбільш доступна спереду верхня легенева вена, кзади і вище за неї лежить легенева артерія і трохи вище артерії і ще більш кзади знаходиться головний бронх. Ліворуч синтопія елементів кореня легені виглядає інакше: спереду розташовується верхня легенева вена, позаду - бронх, а над ним і кзади - легенева артерія. Нижня легенева вена в обох коренях легень розташована нижче за всі інші елементи. Цими топографо-анатомічними даними керується хірург при обробці кореня легені при пульмонектомії. Необхідно пам'ятати, що легеневі судини у своїй початковій частині прикриті перикардом. Ця особливість топографії судин використовується для транспорикардіального доступу до легеневої артерії, а також при ушиванні бронхіальних нориць після пульмонектомії, при коротких куксах легеневих судин, що залишаються під час видалення легені з приводу раку, і т.п.

Розглядаючи проекцію органів середостіння, необхідно наголосити, що на невеликому просторі тут сконцентровані життєво важливі органи: серце по вертикальній лінії від III до VI ребра; вище II-III реберних хрящів проектуються легенева артерія та легеневі вени; лише на рівні хряща I ребра формується v. cava superior, в яку впадає, огинаючи корінь правої легені, v. azygos; у праве передсердя впадають нижня та верхня порожнисті вени; над коренем лівої легені перекидається дуга аорти, від якої відходять її великі гілки; низхідна аорта опускається вздовж хребта; перед нею лежать стравохід та трахея з головними бронхами. Звідси стають очевидними небезпеки поранень у цій зоні та доцільність оперативного доступу з поздовжнім розсіченням грудини.

Оперативні доступи до легень

Для виконання радикальних операцій на легкому прийнято три види оперативних доступів: передньо-бічний, аксілярний та задньо-бічний.

Оперативний доступ, що обирається, повинен забезпечувати досить широке і зручне поле дії. У той же час він має бути якомога менш травматичним. Зберігається в силі старе висловлювання швейцарського хірурга Кохера: „Доступ має бути настільки великим, наскільки це потрібно, і настільки малим, наскільки це можливо”.

Кожен з них має свої переваги та недоліки. Основною вимогою до вибору оперативного доступу є можливість здійснити через нього основні етапи операції: видалення легені або її частки, обробку великих легеневих судин та бронха. Слід враховувати також, крім технічних зручностей під час виконання операції, становище хворого операційному столі, яке бажано додати у разі. Це має важливе значення, наприклад, при операціях з приводу гнійних захворювань легень, коли є скупчення гною в патологічних порожнинах легені і бронха. У таких випадках становище хворого на здоровому боці небажане, тому що в процесі виділення легені зі спайок гній може затекти у здорову легеню. Тому при гнійних захворюваннях (бронхоектазії, множинні абсцеси) доцільніше використовувати задньо-бічний розріз, при якому хворого укладають на живіт.

Положення на спині (при передньо-бічному доступі) мінімально обмежує обсяг дихальних рухів здорової легені та діяльність серця, тоді як при положенні на боці органи середостіння зміщуються та різко обмежується екскурсія здорової половини грудної клітки.

Задньо-боковийоперативний доступ проти передне-боковим більш травматичний, оскільки він пов'язані з перетином м'язів спини. Однак задньо-бічний доступ має і переваги: ​​дозволяє легше підійти до кореня легені. Тому застосування задньо-бокового доступу особливо показано при видаленні нижніх часток легені, а також при резекції сегментів, розташованих у задніх відділах легені.

Техніка . Хворого укладають на здоровий бік чи живіт. Розріз м'яких тканин починають на рівні остистого відростка IV грудного хребця по паравертебральній лінії і продовжують його до кута лопатки. Обійшовши кут лопатки знизу, продовжують розріз по ходу VI ребра до передньої пахвової лінії. По ходу розрізу розсікають всі тканини до ребер: нижні волокна трапецієподібного і великого ромбовидного м'язів, в горизонтальній частині розрізу - широкий м'яз спини і частково зубчастий м'яз. Резецирують VI або VII ребро.

Залежно від локалізації патологічного процесу та характеру оперативного втручання плевральну порожнину при задньо-бічних доступах розкривають на різних рівнях: для пневмонектомії, наприклад, обирають частіше VI ребро, при видаленні верхньої частки – III або IV ребро, а нижньої частки – VII ребро. Розтин плевральної порожнини роблять по ложі резецированного ребра. При необхідності розширити доступ перетинають додатково 1-2 ребра поблизу їхнього хребетного кінця.

Задньо-бічна торакотомія має ту перевагу, що забезпечує широке хірургічне поле зору всього гемітораксу, якому заважає лише наявність лопаткової верхівки в операційному полі, особливо коли доступ до грудної клітини виробляється на рівні V-ro ребра. Ця торакотомія надає можливість доступу до всіх сторін легкого та легеневого коріння, сприяє найбільшій гнучкості у чергуванні операційних моментів та зміні тактики під час втручання, надає можливість мобілізації легені у всіх напрямках, а також послідовного виявлення областей, у яких виробляються різні операційні моменти. З цих міркувань задньо-бічну торакотомію слід віддавати перевагу при всіх резекціях легень, технічне виконання яких передбачається бути трудомістким: за наявності значних пахіплевритів, особливо, базальних, при всіх резекціях з приводу раку і з приводу поширених і повторно перебудованих нагноєнь, при всіх п. нижніх лобектомій або середньо-нижніх білобектомій з правого боку.

Вищезгадані переваги викликали тенденцію до виняткового використання цього роду торакотомії в хірургії резекції легень та до мінімалізації її недоліків: крім наявності лопатки в операційному полі, яка іноді значно заважає виробництву хірургічних прийомів, ми підкреслюємо і так звану ∪ обумовленим виключно шляхом доступу. Викликаний широким розрізом м'язів (нижні пучки трапецеподібного м'яза, ромбовидний м'яз, широкий м'яз спини і передній зубчастий м'яз), а також і досить часто застосовуваним поєднанням з резекцією реберної дуги, на якій виробляється торакотомія (V-e, VI-е або VII-е . Цей недолік посилюється створенням широких плевральних зрощень усередині грудної клітини, лише на рівні, відповідному операційному рубцю. Для пом'якшення «дії торакотомії» по цьому шляху доступу застосовується проникнення в грудну клітину, при часткових резекціях у юнаків і у дорослих осіб способом Брока: видаляючи окістя з нижнього краю і з внутрішньої сторони обраного для торакотомії ребра і проникаючи в грудну клітку ребра або з якого вирізується лише невеликий обколо хребетний фрагмент (довжиною близько 1 см), що збільшує хірургічне поле зору після застосування ранорозширювача.

Переваги аксілярного (бокового)доступу стають ще очевиднішими при їх зіставленні з вищевказаними недоліками задньо-бічної торакотомії: мінімальна перерізка м'язів і набагато менша втрата крові, повне відновлення статики та динаміки оперованого гемітораксу, що є значною естетичною перевагою, особливо цінною для молодих жінок, операційний рубець обмежених що ховається за грудьми і за верхньою частиною руки, що знаходиться у фізіологічному положенні. Аксіалярний доступ забезпечує вельми широке хірургічне поле зору на бронхосудинну область і верхньо-передню область оперованого гемітораксу, завдяки видаленню лопатки з операційного поля. Технічне виконання аксиллярной торакотомії може бути спрощено і полегшено шляхом низки хірургічних прийомів, які потребують ніякої спеціальної установки чи апаратури.

Техніка. Хворого укладають на операційний стіл у положенні суворо на боці, з рукою в положенні помірної абдукції (під прямим кутом) прикріпленої до спеціальної підставки, що є біля столу для грудної хірургії або додається до звичайного операційного столу. Слід уникати прикріплення руки у положенні вираженої абдукції, яка може зумовити появу уражень, пов'язаних з витягненням плечового сплетення. Розріз шкіри починається точно у верхівки підкрильцевої западини і спускається вертикально в ретромамарну область, потім злегка згинається вперед, у напрямку до підмамарної борозни, до переднього кута розрізу. Після розрізу шкіри та підшкірної тканини тампонатором відсувається клітинна жирова тканина підкрильцевої западини, і оголюється - починаючи з краю ребер на рівні верхньо-заднього кута розрізу - підлопатковий простір (spatium antescapularis posterior) або задня передлопаткова щілина, знаходячись. serratus anterior. В результаті цього прийому видаляється з операційного поля підкрильцевий судинно-нервовий пучок і уникається таким чином його поранення.

Виявляється зигзагоподібна лінія прикріплення до ребрів переднього зубчастого м'яза та зовнішньої косої м'язи живота (лінія Жерді), потім шляхом пальпації визначається рівень ребра, обраного для виробництва торакотомії (зазвичай III або IV ребра).

N. thoracicus longus знаходиться на зовнішній поверхні переднього зубчастого м'яза, іннервацію якої він забезпечує. Ножицями розрізається м'язове прикріплення переднього зубчастого м'яза до обраного для торакотомії ребра і розріз триває, під контролем зору, за цим м'язом до відстані принаймні 2 см від n. thoracicus longus

Аксиллярна торакотомія, перерізання переднього зубчастого м'яза.

1. Лопатка; 2 n. thoracicus longus; 3, розріз переднього зубчастого м'яза (Т. Serratus anterior)для доступу до лопатково-грудного простору; 4, підлопатковий простір; 5, великий грудний м'яз; 6, лінія Жерді; 7, зовнішній косий м'яз живота.

Описаний прийом унеможливлює хірургічного ураження нерва або його травматизацію через застосування ранорозширювача; його пошкодження анулюють естетичну перевагу аксіаллярного доступу, зумовлюючи появу тяжких розладів статики грудної клітки. Ці розлади викликаються паралічем переднього зубчастого м'яза і виявляються ознакою „scapula alata”.

Після розрізу переднього зубчастого м'яза, під його глибоко розташований лопатково-грудний простір (spatium antescapularis anterior) вводиться розширювач з довгим стрижнем і відокремлюється м'яз від ребер тампонатором, оголюючи таким чином ребра майже до хребта. Видаляється окістя, а потім і передня дуга ребра, на рівні якого здійснюється торакотомія і перерізуються прикріплення м'язових пучків малого грудного м'яза.

За допомогою технічного прийому Брока здійснюється проникнення всередину грудної клітки, виробляючи видалення окістя з нижнього краю і внутрішньої сторони ребра і продовжуючи цю маніпуляцію ззаду, до хребта, а спереду - реберного хряща під глибоко розташованою стороною великого грудного м'яза.

Хірургічне поле зору створюється за допомогою накладання двох ранорозширювачів, один з яких віддаляє ребра, а інший – передній та задній кути торакотомії, причому його задня стулка усуває з операційного поля та лопатку.

Застосована вперше Мональді і Мореллі в 1936 аксілярна торакотомія була занедбана до 1950 року, коли Мореллі і Ді Паола знову запропонували її для виконання торакопластики аксілярним шляхом. У 1957 р. Бруннер застосував аксиллярную торакотомію до виконання резекцій легень, та її переваги поступово запровадили їх у хірургічну практику на відкритої грудної клітині. У Румунії Якоб зробив повідомлення у зв'язку зі своїм значним досвідом у галузі грудної хірургії із застосуванням цього шляху доступу, яким він користувався виключно для виробництва торакопластики, а також резекцій легень. Починаючи з 1958 р. хірурги постійно користуються цим методом у хірургії резекцій легень, але при особливих показаннях.

Передньо-бічний доступ.Передньобічний доступ широко відкриває передню поверхню і великі судини кореня легені, зручний при проведенні правосторонньої та лівої пневмонектомії, видаленні верхньої та середньої часткою правої легені.

Перевагами цього доступу є мала травматичність, зручне положення для ведення наркозу та операції, запобігання затіканню бронхіального вмісту в протилежний легкий частки, що залишаються, зручність виділення головного бронха і видалення верхніх трахеобронхіальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів. Однак при даному доступі легко проникнути тільки в переднє середостіння, а герметичне закриття грудної клітки утруднено.

Техніка. Хворого укладають на здоровий бік чи спину. Розріз шкіри починають на рівні III ребра, дещо відступивши назовні від парастернальної лінії. Звідси розріз проводять вниз рівня соска, огинають його знизу і продовжують лінію розрізу по верхньому краю IV ребра до середньої чи задньої пахвової лінії. У жінок розріз відбувається під молочною залозою, на відстані 2 см від нижньої складки. Молочну залозу у своїй відводять догори. Після розтину шкіри, фасції та великого грудного м'яза в задньому відділі рани перерізають передній зубчастий м'яз.

Виступаючий край найширшого м'яза спини в задній частині розрізу відтягують гачком назовні, при необхідності ж розширити доступ вдаються до часткового перетину цього м'яза. Після цього розсікають м'які тканини в третьому або четвертому міжребер'ї та розкривають плевральну порожнину. Вибір межреберья для розтину плевральної порожнини визначається характером майбутнього оперативного втручання. Для видалення верхньої частки розріз виробляють по третьому міжребер'ю, для видалення всього легені або його нижньої частки розсікають плевру по четвертому або п'ятому міжребер'ї. Спочатку розсікають плевру на невеликій протязі скальпелем, а потім ножицями розширюють цей розріз. У медіальному кутку рани слід уникати пошкодження внутрішньої грудної судини, яка може спричинити рясну кровотечу. Якщо виникає необхідність розширити доступ, роблять перетин IV або V реберного хряща, відступивши на 2-3 см від грудини, або резецирують одне ребро протягом рани.

Основні хірургічні прийоми при радикальних операціях на легені.

Розглянемо основні хірургічні прийоми і під час радикальних операцій на легких. Головний момент операції пульмонектомії полягає у виділенні легені від спайок, перетині та ушиванні елементів кореня легень: артерії, вен та бронха.

Як правило, спочатку виділяють легеневу артерію та перетинають її між лігатурами. Цим досягають знекровлення легені. Потім перев'язують легеневі вени та останнім перетинають бронх.

Все ж таки за наявності великих спайок в області кореня легені виділити артерію дуже важко, у таких випадках краще перев'язати спочатку вену, а після накласти лігатуру на легеневу артерію. Слід мати на увазі і те, що у хворих з великою кількістю гнійного мокротиння виділяти легеню від зрощень його з грудною стінкою та діафрагмою слід лише після перев'язки легеневої артерії, верхньої легеневої вени та перетиснута бронха. Виділення легені зі спайок у цих випадках без перев'язування елементів кореня легені може призвести до важкої інтоксикації та післяопераційної пневмонії (1969).

Багато хірургів рекомендують спочатку перетиснути бронх, щоб не затікав гнійний вміст у здорову легеню при бічному положенні хворого, а після цього лігувати судини кореня легені. Бронх перетнути і ушити до перев'язки легеневої артерії надзвичайно важко з передньо-бічного розрізу. У таких випадках краще використовувати задньо-бічний розріз, який забезпечує ближчий підхід до бронха. Якщо пухлина проростає корінь легені, рекомендується перев'язку судин виробляти інтраперикардіально, що забезпечує абластичний принцип операції.

Обробка елементів кореня легені - відповідальний момент операції. Існує два види обробки кореня легені: роздільна перев'язка судин та ушивання бронха або одномоментне прошивання кореня апаратом УКЛ.

У легеневій хірургії отримав достатнє поширення апарат УКЛ-60, за допомогою якого корінь легкої, що видаляється, прошивається одночасно танталовими дужками. Після перетину кореня легені орган видаляють культю судин, що залишилася, і бронха покривають клаптем медіастинальної плеври (плевризація), зашивають рану грудної стінки.

Технічно видалення частки легені - більш важка операція, ніж пульмонектомія, оскільки виділення пайових артерій і вен, а також пайового бронха нерідко пов'язане з утрудненнями у вигляді спайок або проростання пухлини, а також кровотечі. Залежно від того, яка частка уражена, необхідно виділити її судини та бронхи. Для орієнтування знаходять основний стовбур легеневої артерії і від нього переходять до виділення пайової артерії. Легеневі вени в корені легені йдуть двома стовбурами: верхнім та нижнім. При видаленні верхньої частки треба мати на увазі, що до верхнього стовбура проходять вени верхньої та середньої часток, і тому необхідно знайти пайову вену верхньої частки, щоб не захопити весь стовбур і не припинити відтік крові із середньої частки легені.

Після перев'язки судин і бронха відокремлюють частку легені міждольової борозні.

Що ж відбувається в плевральній порожнині після лобектомії та пульмонектомії? Після лобектомії настає поступове розправлення частини легені, що залишилася, і підйом купола діафрагми. Щоб прискорити цей процес, необхідно дренувати порожнину плеври і відсмоктувати кров, ексудат, повітря. При відсмоктуванні повітря з плеври створюється негативний тиск, який сприяє компенсаторному розширенню частини легені, що залишилася. За даними, цей процес триває від одного тижня до трьох місяців.

Після пульмонектомії утворюється велика вільна порожнина, яка поступово облітерується. Скорочення та усунення плевральної порожнини відбувається за рахунок звуження міжреберних проміжків, западіння ребер, підвищення діафрагми і, що менш бажано, утворення сполучнотканинних нашарувань, чому сприяє випаданню фібрину з плеврального ексудату, залишків крові. Тому після пульмонектомії слід прагнути до повного видалення крові та повітря з плевральної порожнини. Облітерація лівої плевральної порожнини відбувається за 4-6 місяців, правою - за 6-9 місяців (1969). Це меншим обсягом лівої плевральної порожнини, більшою мобільністю лівого купола діафрагми.

З метою запобігання значному зміщенню середостіння та деформації грудної клітки після операції пульмонектомії, особливо у дітей, можна рекомендувати переміщення грудино-реберних відділів діафрагми догори (1974).

Список літератури

1. Оперативна хірургія та топографічна анатомія, підручник

2. Оперативна хірургія та топографічна анатомія, під редакцією, підручник

4. Лекційний матеріал

1. Ревізія плевральної порожнини.Після розкриття плевральної порожнини легке, що спалося, захоплюють легеневими щипцями і відводять донизу. Якщо є спайки, їх розділяють тупфером чи ножицями.

2. Виділення боталової протоки.Пальпаторно визначають через медіастинальну плевру напружено пульсуючу легеневу артерію, а також локалізацію артеріальної протоки. У цьому місці відчувається грубе систолодіастолічний тремтіння. Для блокади рефлексогенних зон, а також для гідропрепаровування в цю ділянку під плевру вводять розчин новокаїну. Медіастинальну плевру за діафрагмальним нервом розтинають спочатку скальпелем, а потім довгими ножицями від кореня легені до верхнього краю дуги аорти. Беруть на тримку блукаючий нерв (для тримки найкраще приготувати тасьму) і відводять його убік. Тесьму слід подати затиснутою в кінчику довгого затиску Більрота. Кінець тасьми підтримує затискачем помічник. Тупим і гострим шляхом виділяють артеріальну протоку. Легеневу артерію та аорту беруть на провізорні лігатури (відрізки тасьми або ніпельної гуми завдовжки 40-50 см) вище та нижче за протоку. Для утримання кінців провізорних лігатур-тримачок зручно використовувати затискачі Більрота.

Орієнтири розташування боталова протока:

Зверху-дуга аорти,

Ззаду-поворотний нерв,

Знизу-легенева артерія.

Після того, як протока виділена, під нього підводять голкою Дешана або вигнутим пінцетом 2 міцні шовкові лігатури (№ 4-5) і зав'язують їх на відстані один від одного: у аортального кінця, іншу – у легеневої арт.; після цього прток пересіють між лігатурами (можна не перетинати).

Враховуючи небезпеку розслаблення лігатур, можна розтинати протоку між двома затискачами і кінці зашивати безперервним судинним швом (А.Н.Бакулев, П.А.Купріянов та ін.)

Для виконання операції на серці існує 2 основних ОД:

1) Позаплевральний -проникають в середостіння через міжплевральний проміжок (подовжнє розтин грудини на всьому протязі по Мільтону, Т-подібним розрізом по Мажиньяку,що полягає в тому, що поряд з поздовжнім перетином нижнього відділу грудини виробляють ще й поперечне.)

2) Чресплевральний (трансплевральний) - розтин однієї або обох плевральних порожнин (доступ здійснюється з передньобокового розрізу по 3 або 4 міжреб.

42. Хірургічна анатомія легень. Корінь легені. Пайова та сегментарна будова легень. Оперативні доступи до легень, їхня топографо-анатомічна оцінка. (413-416,453-455, Островерхів)

А) Легкі - парні органи, які займають більшу частину грудної порожнини. Розташовані в плевральних порожнинах, Легкі відокремлені один від одного середостінням. У кожній легені розрізняють верхівку і три поверхні: зовнішню, або реберну, яка прилягає до ребрів і міжреберних проміжків; нижню, або діафрагмальну, що прилягає до діафрагми, та внутрішню, або середостінну, що прилягає до органів середостіння. У кожній легені розрізняють частки, розділені глибокими щілинами. У лівій легені є дві частки (верхня і нижня), у правому - три частки (верхня, середня та нижня). Коса щілина, fissura obliqua, у лівій легені відокремлює верхню частку від нижньої, а правому - верхню і середню частку від нижньої. У правій легені є додаткова горизонтальна щілина, fissura horizontails, що відходить від косої щілини на зовнішній поверхні легені і відокремлює середню частку від верхньої. Сегменти легені. Кожна частка легені складається з сегментів - ділянок легеневої тканини, що вентилюються бронхом третього порядку (сегментарний бронх) та відокремлених від сусідніх сегментів сполучною тканиною. За формою сегменти нагадують піраміду, вершиною звернену до воріт легені, а основою – до його поверхні. На вершині сегмента знаходиться його ніжка, що складається із сегментарного бронха, сегментарної артерії та центральної вени. Через центральні вени відтікає лише невелика частина крові з тканини сегмента, а основним судинним колектором, що збирає кров із прилеглих сегментів, є міжсегментарні вени. Кожна легеня складається з 10 сегментів.

Б) Ворота легень, коріння легень. На внутрішній поверхні легені розташовані ворота легень, через які проходять утворення коренів легень: бронхи, легеневі та бронхіальні артерії та вени, лімфатичні судини, нервові сплетення. Ворота легень являють собою овальне або ромбовидне заглиблення, розташоване на внутрішній (середостенній) поверхні легені дещо вище і дорсальніше її середини Корінь легені покритий середостінною плеврою в місці переходу її в вісцеральну. Всередині від середостінної плеври великі судини кореня легені покриті заднім листком перикарда. Всі елементи кореня легені підплеврально покриті відрогами внутрішньогрудної фасції, яка формує для них фасціальні піхви, відмежовуючи навколосудинну клітковину, в якій розташовані судини та нервові сплетення. Ця клітковина повідомляється з клітковиною середостіння, що має значення при поширенні інфекції. У корені правої легені найвище положення займає головний бронх, а нижче і вперед від нього розташована легенева артерія, нижче артерії - верхня легенева вена. Від правого головного бронха ще до вступу у ворота легень відходить верхньочастковий бронх, який ділиться на три сегментарні бронхи - I, II і III. Середньодольовий бронх розпадається на два сегментарні бронхи - IV і V. Проміжний бронх переходить у нижньодольовий де розпадається на 5 сегментарних бронхів - VI, VII, VIII, IX і X. Права легенева артерія ділиться на пайові та сегментарні артерії. Легеневі вени (верхня та нижня) формуються з міжсегментарних та центральних вен. У корені лівої легені найбільше верхнє положення займає легенева артерія, нижче і ззаду від неї розташовується головний бронх. Верхня та нижня легеневі вени належать до передньої та нижньої поверхонь головного бронха та артерії. Лівий головний бронх у воротах легені ділиться на пайові - верхній і нижній - бронхи. Верхньодольовий бронх розпадається на два стволи - верхній, який утворює два сегментарні бронхи - I-II і III, і нижній, або язичковий, ствол, який ділиться на IV і V сегментарні бронхи. Нижньодольовий бронх починається нижче місця відходження верхньодолевого бронха. По стінках бронхів проходять і розгалужуються бронхіальні артерії, що живлять їх (від грудної аорти або її гілок) і супроводжують їх вени, лімфатичні судини. На стінках бронхів та легеневих судин розташовуються гілки легеневого сплетення. Корінь правої легені огинає у напрямі ззаду наперед непарна вена, корінь лівої легені - у напрямку спереду назад дуга аорти. Лімфатична система легень складна, вона складається з поверхневих, пов'язаних з вісцеральною плеврою та глибоких органних мереж лімфатичних капілярів та внутрішньодолькових, міждолькових та бронхіальних сплетень лімфатичних судин, з яких формуються лімфатичні судини, що відводять. По цих судинах лімфа відтікає частково в бронхолегеневі лімфатичні вузли, а також у верхні та нижні трахеобронхіальні, навколотрахеальні, передні та задні середостінні вузли та по ходу легеневої зв'язки у верхні діафрагмальні вузли, пов'язані з вузлами черевної порожнини.

У) Оперативні доступи. При радикальних операціях на легкій грудній порожнині можна розкрити передньобоковим або задньобоковим розрізом. Широкі міжреберні розрізи та розтин грудини - стернотомія. Основною вимогою до вибору оперативного доступу є можливість здійснити через нього основні етапи операції: видалення легені або її частки, обробку великих легеневих судин та бронха . Доступи при положенні хворого на спині називають передніми, на животі – задніми, на боці – бічними.

При передньому доступі хворого укладають на спину. Руку на стороні операції згинають у ліктьовому суглобі і фіксують у піднесеному положенні на спеціальній підставці або дузі операційного столу. Розріз шкіри починають лише на рівні хряща III ребра від парастернальної лінії. Облямовують розрізом знизу у чоловіків сосок, а у жінок – молочну залозу. Продовжують розріз уздовж четвертого міжребер'я до задньої пахвової лінії. Пошарово розсікають шкіру, клітковину, фасцію та частини двох м'язів – великий грудний та передній зубчастий. Край найширшого м'яза спини в задній частині розрізу тупим гачком відтягують латерально. Далі у відповідному міжребер'ї розтинають міжреберні м'язи, внутрішньогрудну фасцію та парієтальну плевру. Рану грудної стінки розводять одним або двома розширювачами.

При задньому доступі хворого укладають на живіт. Голову повертають у бік, протилежний до операції. Розріз починають по околохребцевій лінії на рівні остистих відростків III-IV грудних хребців, огинають кут лопатки і закінчують відповідно середньої або передньої пахвової лінії на рівні VI-VII ребра. У верхній половині розрізу пошарово розсікають підлягають частини трапецієподібних і ромбоподібних м'язів, у нижній - найширшого м'яза спини і переднього зубчастого м'яза. Плевральну порожнину розкривають міжребер'ю або через ложе попередньо резецируемого ребра. У положенні хворого на здоровому боці з невеликим нахилом на спину розріз починають від середньоключичної лінії на рівні четвертого - п'ятого міжребер'я і продовжують по ходу ребер до задньої пахвової лінії. Розсікають прилеглі частини великого грудного і переднього зубчастого м'язів. Край найширшого м'яза спини і лопатку відтягують назад. Міжреберні м'язи, внутрішньогрудну фасцію та плевру розсікають майже від краю грудини до хребта, тобто ширше, ніж шкіру та поверхневі м'язи. Рану розводять двома розширювачами, які мають взаємно перпендикулярно. Пункція та дренування порожнини плеври

Питання вибору оперативного доступу, з погляду, особливого значення немає, хоча визначають послідовність виконання етапів операції на корені легкого. Тут хотілося б підкреслити, що при застосуванні бічного оперативного доступу обробка кукси бронха апаратами УКЛ або УКБ може призвести до непомітного розриву його центральної частини при різкому перегині бронха. Ми спостерігали такий випадок. Головним і визначальним, на нашу думку, є глибина виділення головного бронха, який має бути виділений до краю трахеї.

При цьому повинні перев'язуватися та перетинатися всі нервово-судинні зв'язки. При повному виділенні та повній ампутації головного всі міркування про його кровопостачання та трофіку стінки його кукси втрачають якийсь сенс.

У спеціальній літературіпротягом багатьох років ведеться поглиблена дискусія з питань переваг різноманітних швів, у тому числі і апаратних, що застосовуються для ушивання кукси головного бронха (краю трахеї!). Нам переважно застосовувалися три принципово відмінних виду швів край бронха чи трахеї: апаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), апаратами УКБ-25 (УКБ-16) і ручні шви через зее шари краю бронха (трахеї) по Суиту.

Приблизно 24% операціймеханічний шов доповнювався окремими швами по Суїту. Достовірних відмінностей у частоті формування бронхоплевральних нориць при застосуванні апаратів УКЛ, УКХ та по Суєту нам відзначити не вдалося.

В даний час, на наш думці, повинні бути на новому рівні переглянуті та протипоказання до накладення на весь корінь легкого апарату УКЛ-60. Це пов'язано не так з технікою операції, як з тактикою легеневого хірурга під час виконання важких і травматичних операцій. При цьому після мобілізації легені та руйнування легеневої зв'язки апарат УКЛ накладається в якості першого етапу на корінь легені.

Після прошивання тканин воріт легені, відсікання та видалення з порожнини плеври ураженої легені, створюються оптимальні умови не тільки для ревізії порожнини та гемостазу, але і для негайного виконання другого етапу операції: часткового руйнування танталового скріпного шва та роздільних виділення та реампутації головного бронха. З цією метою створюється невеликий тунель між стволом кукси головного бронха і основним стволом легеневої артерії оперованої сторони за лінією скріпок УКЛ. Далі під контролем пальця накладаються 2-3 тримки-шва на край бронха за скріпками та потужний затиск через лінію скріпок на край легеневої артерії.

Ножицями перекушують лінію скріпокта звільняють краї бронха. Надалі, після реампутації кукси головного бронха по краю трахеї, або прошивають надсічений край легеневої артерії атравматичними швами, або накладають лігатуру нейтральніше за шв УКЛ, або весь, тепер уже м'який і податливий, шов УКЛ беруть на шви-тримки і , вдруге накладають апарат УКЛ на блок судин кореня легені центральніше першого шва, який може бути відтятий.

Застосування подібної методикирекомендується нами при виконанні пульмонектомії або плевропульмонектомії у хворих при неспадній після мобілізації легені (поширені асбцедуючі пневмонії з «засмученням» легеневої паренхіми, окремі випадки казеозної пневмонії), при важких емпіємах плеври, з приводу профузних легеневих кровотеч, коли головним завданням хірурга є найшвидше відключення джерела кровотечі від бронхіального дерева протилежної легені (профілактика аспірації).

РАДИКАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ НА ЛЕГКИХ

Радикальні операції на легенях проводять переважно при злоякісних новоутвореннях, бронхоектатичній хворобі, туберкульозі легень.

Операції на легенях належать до складних хірургічних втручань, що вимагають від лікаря високого рівня загальнохірургічної підготовки, хорошої організації роботи операційної та великої обережності на всіх етапах операції, особливо при обробці елементів кореня легені. При визначенні обсягу оперативного втручання слід прагнути до збереження якомога більшої частини здорової легеневої тканини та обмежитися видаленням ураженої ділянки легені. При цьому встановлення меж поширення процесу в легкому за даними клінічних, рентгенологічних та інших методів дослідження не завжди можливо, у зв'язку з цим "економні" операції (видалення сегмента частини частини легені) мають обмежені показання, особливо при лікуванні пухлин легені. При солітарних туберкульозних кавернах широко застосовуються сегментарні резекції легені.

Для виконання операції на легенях, крім загальнохірургічного інструментарію, необхідні затискачі для захвату легені, довгі вигнуті затискачі з зубцями і без зубців: довгі вигнуті ножиці; дисектори та затискачі Федорова для виділення легеневих судин та проведення лігатур; палички Виноградова; довгі голкотримачі; бронхотримач; зонд для виділення елементів кореня легені; гачок-лопатка для відведення середостіння; бронхоушиватель; розширювачі ран грудної клітки; гачки для зближення ребер та вакуум-апарат для відсмоктування мокротиння з бронхів.

Знеболення.Операції на легенях проводять переважно під інтратрахеальним наркозом із застосуванням нейролептичних речовин, релаксантів та керованого дихання. При цьому найбільшою мірою пригнічуються болючі та нервово-рефлекторні реакції, а також забезпечується достатня вентиляція легень.

Незважаючи на хороший інгаляційний наркоз, дуже важливо додатково інфільтрувати 0,5% розчином новокаїну рефлексогенні зони в області кореня легені та дуги аорти, а також блокувати міжреберні нерви і на початку операції та по закінченні її, щоб усунути післяопераційні болі. Хірургічні втручання на легенях можна проводити під місцевою інфільтраційною анестезією.

При радикальних операціях на легкому грудну порожнину можна розкрити передньо-бічним або задньо-бічним розрізом. Кожен з них має свої переваги та недоліки. Основною вимогою до вибору оперативного доступу є можливість здійснити через нього основні етапи операції: видалення легені або її частки, обробку великих легеневих судин та бронха. Слід враховувати також, крім технічних зручностей при виконанні операції, положення хворого на операційному столі, бажано надати в даному випадку. Це має значення, наприклад, при операціях з приводу гнійних захворювань легень, коли є значні скупчення гною в патологічних порожнинах легені та бронха. У таких випадках становище хворого на здоровому боці небажане, тому що в процесі виділення легені зі спайок гній може затекти у здорову легеню. З цієї причини при гнійних захворюваннях, (бронхоектазії, множинні абсцеси) доцільніше використовувати задньо-бічний розріз, при якому хворого укладають на живіт.

Положення на спині (при передньо-бічному доступі) мінімально обмежує обсяг дихальних рухів здорової легені та діяльність серця, тоді як при положенні на боці органи середостіння зміщуються та різко обмежується екскурсія здорової половини грудної клітки.

Задньо-бічний оперативний доступ порівняно з передньо-боковим більше трав-

матичний, оскільки він пов'язаний із перетином м'язів спини. При цьому задньо-бічний доступ має і переваги: ​​дозволяє легше підійти до кореня легені. З цієї причини застосування задньо-бічного доступу особливо показано при видаленні нижніх часток легені, а також при резекції сегментів, розташованих у задніх відділах легені.

Передньо-бічний доступ.Хворого укладають на здоровий бік чи спину. Розріз шкіри починають на рівні III ребра, дещо відступивши назовні від парастернальної лінії. Звідси розріз проводять вниз рівня соска, огинають його знизу і продовжують лінію розрізу по верхньому краю IV ребра до середньої чи задньої пахвової лінії. У жінок розріз проходить під молочною залозою, на відстані 2 см від нижньої складки. Молочну железу при цьому відводять догори. Після розтину шкіри, фасції та великого грудного м'яза в задньому відділі рани перерізають передній зубчастий м'яз. Виступаючий край найширшого м'яза спини в задній частині розрізу відтягують гачком назовні, при вкрай важливості ж розширити доступ вдаються до часткового перетину цього м'яза. Після цього розсікають м'які тканини в третьому або четвертому міжребер'ї та розкривають плевральну порожнину. Вибір межреберья для розтину плевральної порожнини визначається характером майбутнього оперативного втручання. Для видалення верхньої частки розріз виробляють по третьому міжребер'ю, для видалення всього легкого або його нижньої частки розсікають плевру по четвертому або п'ятому міжребер'ї. Спочатку розсікають плевру на невеликому протязі скальпелем, а потім ножицями розширюють даний розріз. У медіальному кутку рани слід уникати пошкодження внутрішньої грудної судини, яка може спричинити рясну кровотечу. У разі якщо виникає вкрай важливість розширити доступ, роблять перетин IV або V реберного хряща, відступивши на 2-3 см від грудини, або резецирують одне ребро на протязі рани.

Заднє - бічний доступ.Хворого укладають на здоровий бік чи живіт. Розріз м'яких тканин починають на рівні остистого відростка IV грудного хребця по паравертебральній лінії і продовжують його до кута лопатки. Обійшовши кут лопатки знизу, продовжують розріз по ходу VI ребра до передньої пахвової лінії. По ходу розрізу розсікають всі тканини до ребер: нижні волокна трапецієподібного і великого ромбовидного м'язів, в горизонтальній частині розрізу - широкий м'яз спини і частково зубчастий м'яз. Резецирують VI або VII ребро.

Враховуючи залежність відлокалізації патологічного процесу характеру оперативного втручання плевральну порожнину при задньо-бічних доступах розкривають різних рівнях: для пневмонэктомии, наприклад, обирають частіше VI ребро, при видаленні верхньої частки - III чи IV ребро, а нижньої частки - VII ребро. Розтин плевральної порожнини роблять по ложі резецированного ребра. При вкрай важливості розширити доступ перетинають додатково 1-2 ребра поблизу їхнього хребетного кінця.