Вертикальний розмір голівки. Розміри головки плоду

Можливості та здібності плода А тепер подивимося, які ж можливості та здібності плоду. Треба сказати, що його органи почуттів та відповідні центри мозку розвиваються вже до третього місяця вагітності. Зір, наприклад, починає розвиватися вже з другого тижня.

Перебуваючи в матці, плід протягом вагітності неодноразово змінює своє положення. У останні тижнідитина повертається і займає найзручнішу для пологів позицію, головкою до виходу. Однак приблизно в 3-5% випадків він лежить ніжками вниз

Влада забороненого плодуЄ продукти, вживати які в їжу вам небажано, але не варто сприймати їх як «шкідливі». Якщо вважати будь-який продукт шкідливим, він може набути влади забороненого плоду. І тоді станеться містична, але насправді

Періоди розвитку плода Під час вагітності, що триває в середньому 280 днів, виділяють два періоди розвитку плода – зародковий (ембріональний), що триває від моменту запліднення яйцеклітини до 8 тижнів вагітності, та плодовий (фетальний), що триває від 8

Лобне передлежання плода Найчастіше зустрічається перехідне становище від переднеголовного до лицьового, дуже рідко зустрічається вставлення головки. Причини виникнення – анатомічно чи клінічно вузький таз, малі розміри плода, укорочення пуповини, зниження тонусу матки та

Плід як об'єкт пологів

Поряд із розмірами площин малого таза для правильного розуміння механізму пологів та пропорційності тазу та плоду необхідно знати розміри головки та тулуба доношеного плода, а також топографічні особливості головки плода. При вагінальному дослідженніпід час пологів лікар повинен орієнтуватися на певні розпізнавальні пункти (шви та джерельця).

Череп плоду складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих кісток, потиличної, клиноподібної, ґратчастої кістки.

У акушерській практицімають значення такі шви:

Стрілоподібний (сагітальний); з'єднує праву і ліву тім'яні кістки, спереду переходить у велике (переднє) тім'ячко, ззаду - у мале (задне);

Лобний шов; з'єднує лобові кістки(у плода та новонародженого лобові кістки ще не зрощені між собою);

Вінцевий шов; з'єднує лобові кістки з тім'яними, розташовуючись перпендикулярно до стрілоподібного і лобового швів;

Потиличний (ламбдоподібний) шов; з'єднує потиличну кістку з тім'яними.

У місці з'єднання швів розташовуються тім'ячки, з яких практичне значення мають великий і малий.

Велике (переднє) тім'ячкорозташовується в місці з'єднання сагіттального, лобового та вінцевого швів. Джерельце має ромбоподібну форму.

Мале (задне) джерельцепредставляє невелике заглиблення у місці з'єднання стрілоподібного та потиличного швів. Джерельце має трикутну форму. На відміну від великого малого тім'ячка закритий фіброзною пластинкою, у зрілого плода він уже виконаний кісткою.

З акушерської точки зору дуже важливо розрізняти при пальпації велике (переднє) і мале (задне) тім'ячко. У великому тім'ячці сходяться чотири шви, у малому тім'ячці - три шви, причому стрілоподібний шов закінчується в найменшому тім'ячці.

Завдяки швам і тім'ячкам кістки черепа у плода можуть зміщуватися і заходити один за одного. Пластичність головки плода грає важливу рольпри різних просторових труднощі для просування в малому тазі.

Найбільше значення в акушерській практиці мають розміри головки плода: кожному варіанту передлежання та моменту механізму пологів відповідає певний розмір голівки плода, яким вона проходить родові шляхи(Рис. 5.5).

Мал. 5.5. Череп новонародженого.1 – ламбдоподібний шов; 2 - вінцевий шов; 3 - сагітальний шов; 4 - найбільше тім'ячко; 5 - мале тім'ячко; 6 – прямий розмір; 7 - великий косий розмір; 8 - малий косий розмір; 9 – вертикальний розмір; 10 - великий поперечний розмір; 11 - малий поперечний розмір

Малий косий розмір- від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру, найменша і становить 32 см.

Середній косий розмір- від потиличної ямки до волосистої частини чола; дорівнює 10,5 см. Коло головки за цим розміром дорівнює 33 см.

Великий косий розмір- від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці; дорівнює 13,5 см. Окружність головки за великим косим розміром -

найбільша з усіх кіл і становить 40 см.

Прямий розмір- від перенісся до потиличного бугра; дорівнює 12 см. Окружність головки за прямим розміром - 34 см.

Вертикальний розмір- від верхівки темряви (маківка) до під'язикової кістки; дорівнює 9,5 см. Окружність, що відповідає цьому розміру, становить 32 см.

Великий поперечний розмір- найбільша відстань між тім'яними пагорбами - 9,5 см.

Мінімальний поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва - 8 см.

В акушерстві також прийнято умовний поділ головки на великий та малий сегменти.

Великим сегментомголовки плода називається її найбільше коло, яким вона проходить через площини малого таза. Залежно від різновиду головного передлежання плода найбільше коло головки, яким плід проходить через площини малого таза, різна. При потиличному передлежанні ( зігнуте положенняголовки) її великим сегментом є коло у площині малого косого розміру; при передньо-головному передлежанні (помірне розгинання головки) - коло в площині прямого розміру; при лобовому передлежанні (виражене розгинання головки) - у площині великого косого розміру; при лицьовому передлежанні (максимальне розгинання головки) – у площині вертикального розміру.

Малим сегментомголовки називається будь-який діаметр, який менший за великий.

На тулуб плода розрізняють такі розміри:

- поперечний розмір плічок;дорівнює 12 см, по колу 35 см;

- поперечний розмір сідниць;дорівнює 9-9,5 см, по колу 27-28 см.

Велике значення для практичного акушерства має точне знання членорозташування, положення плода в матці, його позиції, виду, передлежання.

Членорозташування плоду (habitus) - Відношення його кінцевостей і головки до тулуба. При нормальному членозміщенні тулуб зігнутий, головка нахилена до грудній клітці, ніжки зігнуті в тазостегнових та колінних суглобахта притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. Плід має форму овоїда, довжина якого при доношеній вагітності становить у середньому 25-26 см. Широка частина овоїда (тазовий кінець плоду) розташовується в дні матки, вузька частина (потилиця) звернена до входу в малий таз. Рухи плода призводять до короткочасної зміни положення кінцівок, але не порушують типового членозташування. Порушення типового членорозташування (розгинання головки) зустрічається в 1-2 % пологів і ускладнює їх перебіг.

Положення плоду (situs) - Відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі (довжинника) матки.

Розрізняють такі положення плода:

Поздовжнє ( situs longitudinalis; Мал. 5.6) - поздовжня вісь плода (лінія, що проходить від потилиці до сідниць) і поздовжня вісь матки збігаються;

Поперечне ( situs transversus; Мал. 5.7, а) - поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під кутом, близьким до прямого;

Косе ( situs obliquus) (рис. 5.7, б) - поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.

Мал. 5.6. Поздовжнє положення плода.А - поздовжнє головне; Б - поздовжнє тазове

Мал. 5.7. Позиція плоду. Поперечне та косо положення плода. А - поперечне положення плода, друга позиція, передній вигляд; Б - косо положення плода, перша позиція, задній вигляд

Відмінністю косого положення від поперечного є місцезнаходження однієї з великих частин плода (таз або голівка) по відношенню до гребенів клубових кісток. При косому положенні плода одна з його великих частин розташовується нижче гребеня здухвинної кістки.

Нормальне поздовжнє положення плода спостерігається у 99,5 % всіх пологів. Поперечне та косо положення вважають патологічними, вони зустрічаються у 0,5% пологів.

Позиція плоду (positio) - відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють першу та другу позиції. При першої позиціїспинка плода звернена до лівої сторони матки, при другий- До правої (рис. 5.8). Перша позиція зустрічається частіше, ніж друга, що пояснюється поворотом матки лівою стороною допереду. Спинка плода не тільки звернена вправо або вліво, але й дещо повернена допереду або взад, в залежності від чого розрізняють вид позиції.

Мал. 5.8. Позиція плоду. А – перша позиція, передній вигляд; Б - перша позиція, задній вигляд

Вид позиції (visus) - відношення спинки плода до передньої або задній стінціматки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передньому виглядіпозиції,якщо дозаду - про задньому вигляді(Див. рис. 5.8) .

Передлежання плоду (рrаesentatio) - Відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в малий таз. Якщо над входом у таз матері знаходиться головка плода - передлежання головне (див. рис. 5.6 а),якщо тазовий кінець, то передлежання тазове (див. рис. 5.6 б).

При поперечному та косому положеннях плода позиція визначається не по спинці, а по голівці: головка ліворуч – перша позиція, праворуч – друга позиція.

Передлежачою частиною(pars praevia) називається найбільш низько розташована частина плода, яка першою проходить через родові шляхи.

Головне передлежання буває потиличним, передньоголовним, лобовим, лицьовим. Типовим є потиличне передлежання (згинальний тип). При передньоголовному, лобовому та лицьовому передлежаннях головка перебуває у розгинанні різного ступеня.

розглядається переважно з урахуванням розмірів головки.

Головка - сама об'ємна і щільна частина, що зазнає найбільших труднощів при просуванні по родових шляхах. Вона є орієнтиром, яким здійснюється оцінка динаміки та ефективності родової діяльності.

Доношений плід у середньому має масу 3000 – 3500 г, довжину – 50 см. Мозкова частиначерепа утворюється 7 кістками: двома лобовими, двома скроневими, двома тім'яними та однією потиличною. Окремі кісткичерепа з'єднані швами та джерельцями. Головка плода має еластичність і здатна стискатися в одному напрямку і збільшуватися в іншому.

Діагностичне значення під час пологів мають шви та джерельця:

• лобовий шов (sutura frontalis), що поділяє в сагітальному напрямку обидві лобові кістки;

• стрілоподібний (s.sagitahs) відокремлює один від одного тім'яні кістки;

• вінцевий (s.coronaria) - лобову кістку від тім'яних;

• лямбдоподібний (s.lambdoidea) - тім'яні кістки від потиличної;

• скроневий fs.temporalis) - скроневі кістки від тім'яних.

Велике тім'ячко, або передній (fonticulus magnus), має форм> ромба. У центрі між чотирма кістками (двома лобовими та двома тім'яними) до нього сходяться чотири шви -лобний, стрілоподібний і дві гілки вінцевого)

Мале тім'ячко (f.parvus), або заднє, являє собою невелике поглиблення, в якому сходяться три шви - стрілоподібний і обидві ніжки лямбдоподібного.

Для розуміння біомеханізму пологів важливо знати такі розміри головки:

• малий косий розмір - від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця (довжина - 9,5 см; коло - 32см)

• середній косий розмір - від потиличної ямки до межі волосистої частини головки (довжина - 10см; мабуть - 33см)

• прямий розмір - від потиличного бугра до надперенісся (довжина - 12см; обвід - 34см)

• великий косий розмір - між потиличним бугром і підборіддям (довжина 13,5 см; коло - 38-42см)

• вертикальний розмір - від середини великого джерельця до під'язикової кістки (довжина - 9,5 см; коло - 32см).

Також на головці визначають два поперечних розмірів - великий, що вимірюється між найбільш віддаленими точками тім'яних горбів (рівно 9-9,5 см), і малий, який визначається між найбільш віддаленими точками вінцевого шва (рівно 8см).

Крім розмірів голівки плода велике значеннямають розміри його тіла (плечового та тазового поясів). Розмір плічок новонародженого вимірюється між плечовими відросткамилопаток (рівно 12см; мабуть – 35см) поперечний розмір сідниць – між великими вертелугами стегнових кісток(Довжина 9-9,5 см, при передлежанні ніжок мабуть становить 28см, при чистому передлежанні сідничному - 32-34см; при змішаному сідничному - 38-42см).

Положення плоду

(Situs)- Відношення поздовжньої осі плода до довжини матки. Розрізняють поздовжнє, поперечне та косо положення плода.

Позиція плоду

(positio)- Відношення його спинки до правої або лівої сторони тіла матері (стінці матки). Якщо спинка повернена до лівої половини тіла матки, це перша позиція, до правої — друга позиція.

Вид позиції

(visus)- Відношення спинки плода до передньої та задньої стінок матки. Якщо спинка повернена допереду - передній вигляд, задній вид.

Передлежання плоду

(praesentatio)- Відношення великої частини плода до входу в таз. Розрізняють головне та тазове передлежання або передлежання плічка при поперечному положенні.

Членорозташування плоду

(habitus)- Взаємне становище різних частинплоду по відношенню до його тулуба та один до одного.

Типове членорозташування: головка зігнута; підборіддя стикається з грудкою; спинка зігнута; ручки перехрещені, зігнуті та поміщаються на грудях; ніжки зігнуті в тазостегнових та колінних суглобах; пуповина знаходиться на животі між кінцівками. Якщо голівка розігнута, має місце її розгинальне предлежание (лобове, лицьове чи переднетеменное).

Вставлення головки

(inclinatio)- Відношення стрілоподібного шва до входу в таз, тобто до мису та симфізу.

Причини вимірювання/вивчення головки:

1. Головка перша проходить через родовий канал, здійснюючи ряд послідовних рухів.

2. Явл. об'ємною та найбільш щільною частиною.

3. Чіткопальповані під час пологів тім'ячко дозволяють уточнити характер вставлення голівки в малому тазі.

4. Від ступеня щільності кісток черепа та їхньої рухливості залежить здатність головки стискатися в одному напрямку та в іншому.

головка плода має бобоподібну форму. Складається з 2-х частин: особи та мозкової (об'ємної) частини. Череп складається з 7 кісток, з'єднаних між собою швами.

ШВИ: 1. Лобний - між двома лобовими кістками. 2. Стрілоподібний - між двома тім'яними кістками. 3. Лямбдавидний – між обома тім'яними та потиличними кістками. 4. Вінцевий – між обома тім'яними та лобовими кістками.

ДЖОДИНКИ: фіброзні пластинки в місці з'єднання швів. Головні з них:

1. Великий (передній) – між задніми частинамиобох лобових та передніми частинами обох тім'яних. Являє собою з'єдн. тк. платівку, як ромба (3O3 див). Місце перетину 3-х швів: 1,2,4.

2. Мінімальний (задній) - має ф-му тр-ка. Між задніми частинами обох тім'яних і потиличною кісткою.

Велике і мале тім'ячко з'єдн. стрілоподібний шов.

3. Бічні (другорядні): передньобокові, задньобокові.

7 розмірів головки: 1) Прямий - S від перенісся до потиличного бугра. L = 12 см, d = 34-35 см.

2) Великий косою - S від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці. L=13,5 див, d=39–41 див.

3) Малий косий - S від потиличної ямки до середини великого джерельця. L=9,5 див, d=32 див.

4) Середній косий - S від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця (волосистої частини голови). L=10 див, d=33 див.

5) Великий поперечний – S між найвіддаленішими точками тім'яних швів. L=9,5 див.

6) Малий поперечний – між найбільш віддаленими точками вінцевого шва. L = 8 див.

7) Вертикальний (високий) - S від середини великого джерельця до під'язикової кістки. L = 9 см, d = 32-34 см.

Таз з акушерської точки зору

Таз:Жіночий таз ширший і коротший, крила клубових кісток розгорнуті в сторони, вхід у малий таз має форму поперечного овалу, форма порожнини малого таза циліндрична, кут між нижніми гілками лобкових кісток тупий або прямий.

В акушерській практиці малий таз ділять на 4 відділи умовними площинами, які віялоподібно розходяться від лобкового симфізу до крижів. У клінічній практицічастіше використовують наступні розміри жіночого тазу: distantia spinarum – відстань між передніми верхніми клубовими остями, дорівнює 25–26 см; distantia cristarum - відстань між клубовими гребенями, становить 28-29 см; distantia trochanterica – відстань між великими рожнами, дорівнює 30-31 см; істинна, або акушерська, кон'югата - відстань між заднім краєм лобкового симфізу і мисом дорівнює 11 см. Щоб визначити акушерську кон'югату, необхідно із прямого прямого розміру, рівного 20-21 см, відняти 9 см - відстань, рівну товщині тканин і хребетного стовпа.

Нормальні розміритазу. Визначення істиною кон'югати

Повний зовнішній тазовимір:

1. Distantia spinarum – це відстань між двома передніми верхніми остями клубових кісток (в N = 25 – 26 см)

2. Distantia cristarum – це відстань між найбільш віддаленими точками гребенів (N = 28 – 29 см)

3. Distantia trochanterica – це відстань між двома рожнами (в N = 30 – 31 см)

4.Conjugata externa – це відстань між передньою верхньою частиноюлонного зчленування та надхрестцевою ямкою (в N = 20 – 21 см)

Якщо всі 4 розміри N, можна розроджувати через природні родові шляхи.

5. Conjugata diagonalis - S від нижнього краю мису до симфізу (в N = 13 см).

6. Conjugata vera - для її визнач-я - з Conjugata externa віднімається 9 см. (N = 20-9 = 11 см).

7.Індекс Соловйова - коло зап'ястя (в N = 13 - 18 см). Якщо індекс Соловйова менше 16 см, то кістки скелета вважаються тонкими і Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 1,5 см. Якщо індекс Соловйова дорівнює 16 см і більше, то ємність таза буде меншою (Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 2 см).

8.Бічна кон'югата Кернера – це відстань між передньою верхньою та задньою верхньою остюками однойменної сторони (в N = 15 см)

9. Висота лона – N = 5 см

10. Висота таза – відстань між сідничним бугром і лонним горбком (N = 9 см)

11. Ромб Міхаеліса – це ромб, вершинами якого є точки: зверху – надхрестцова ямка, знизу – верхній край сідничної складки, з боків – задні верхні остюки клубових кісток. Вертикальний розмір – 11 см. Поперечний розмір (дистанція Трідандані) – 10 см.

12. Окружність таза – коло стегон у невагітному стані(N не менше 85 см).

Об'єктивні методи оцінки життєздатності плода

Періоди життєздатності плода.З 28 до 37 тижнів – антенатальний період – період життя плода під час вагітності.

Інтранатальний період – період життя плода під час пологів.

Постнатальний періодділиться на:

· Ранній – неонатальний (перші 7 діб)

· Пізній - до місяця життя.

Пологи.Передчасні – наступають із 28 по 37 тижнів включно.

Термінові пологи- 37 - 42 тижні.

Запізнілі пологи – 43 і більше тижнів.

Нові критерії живородження.

· Термін гестації 22 - 27 тижнів.

· Маса плоду 500 - 1000 р.

· Довжина плода - 25 см і більше.

· Є одна з ознак: "серцебиття", "спонтанне дихання", "рефлекси", "пульсація пуповини".

· Якщо прожив 7 діб життя.

Методи оцінки: 1) Неінвазивні: визначення рівня α-фетопротеїну. Дослідження-е проводять у 15-18 тиж. Рівень фетопротеїну при пороках розвинути, патологічний. перебіг вагітності.

УЗД - 3-х кратне - перше звернення ♀ - діаг-ка вагітності. 2 – о 16-й

18 тиж. оцінка темпів зростання, вияв-е аномалійрозвитку. 3 - 32-35 тиж. - Стан, темпи зростання, термін, членополож., Маса плода.

КТГ, гістерографія – безперервне. одночасно. реєстр-я ЧСС плода та тонусу матки.

2) Інвазивні: амніоцентез – пункція амніотичної рідини. Мета – культивування, каріотипування. Хоріонбіопсія – проводиться для каріотипування. Кордоцентез – пункція судин пуповини плоду з метою одержання крові.

Гормональна функціяплаценти

Плацента (П.) – « дитяче місце», заліза внутрішньої секреції, Кіт. об'єд-є функці. системи ♀і плоду. До кінця вагітності М = 500 гр., d = 15-18 см. У плаценті розрізняють дитяче місце, материнську сторону, плодову сторону. Пл. - дольчастий орган (50-70 часточок). Ф-ії: газообмін, ендокринна функція, захисна, видільна. Материнський та плід. кровотік не повідомляються один з одним.

Гормональна ф-я: Пл. разом із плодом образ. єдину ендокринну систему(Фетоплацентарна система). У Пл. здійсн. пр. синтезу, секреції, перетворення гормонів білкової та стероїдної природи. Продукція гормонів відбувається у синцитії трофобласту, децидуальної тканини. Гормони Пл.:

– плацентарний лактоген (ПЛ) – синтезується лише у плаценті, надходить у кров матері, підтримує ф-ю плаценти.

– хоріонічний гонадотропін(ХГ) – синтезується плацентою, надходить у кров матері, бере участь у механізмах диференціювання статі плода.

– пролактин – синтез. плацентою та децидульною тк. - Відіграє роль в образ-і сурфактанту.

З холестерину, утрим. у крові матері, у плаценті образ. прегненолон та прогестерон. До стеройдних гормонів належать також естрогени (естрадіол, естрон, естріол). Вони викликають гіперплазію та гіпертрофію ендометрію та міометрію.

Крім цих, Пл. здатна продуц. тестостерон, КС, тироксин, паратгормон, кальцитонін, серотонін та ін.

Інтранатальна охорона плода

Вплив пологів на стан плода: плід зазнає наростання д-е гіпоксії, гіперкапнії, ацидозу Сутичка супроводу. зниженням маточої гемодинаміки. Ускладнений пологовий акт посилює внутрішньоутробну гіпоксію. Під час пологів стан плоду погіршується паралельно фармакологічного навантаження, причому деякі пр-ти оказ. не прямий токсичний. д-е, а опосередковане.

Значення полож-я тіла породіллі: становище беремен. на спині пред'явл. доповнить. навантаження на ССС, та дихат. системи жінки. Для результату пологів та стану плода, а потім для н/р. полож-е матері має важливе значення. Найбільш фізіологічні. у вр. потуг - напівсидяче або сидяче полож-е, а також поклад-е на боці. Пологи у горизонтальний. полож-і частіше супровод. травматизацією плода і більшою фізіологіч. крововтратою.

Оперативне розродження: Усі операції характ. травматичною для плода. У той же час вони допомагають перинатальну смертність. Налож-е А. щипців - може призвести до пологової травми н/р. Кесарів розтин- дозволяє сущ. ↓ перинатальну смертність. Вирішальне значеннямає своєчасність проведення операції, коли вдається уникнути затяжних пологів, тривалого безводного проміжку і гіпоксії плоду, що почалася. Негативний впливна плід можуть виявити неправильно обрана анестезія, технічні похибки.

Особливості догляду: після вилучення з матки дитині проходить звичайне коло реанімаційних заходів, призначається аерозоль терапія, нерідко стимулятори дих. та сердець. деят-ти. Частота ускладнень – досягає 10,9% (операція під час пологів) та 1,7% (планова). Прогноз залежить від характеру патології А.. Прогноз покращується, якщо операція була зроблена в плановому порядку.

Родова травма: розрізняють родову травму, родові ушкодженнята акушерську травму. Перші виникли. під д-єм фізич. навантажень, властивостей. ускладнений. пологів. Другі частіше легше виник там, де є тло несприятливого внутрішньоутроба. розвитку, посилений гіпоксією під час пологів. При гострих або хронічній. заб-ях ♀, отруєння, патологіч. перебігу вагітності, багатоводді, багатоплідності, переношуванні / недоношуванні вагітності, швидких / затяжних пологах, Створюються умови для виникнення пологової травми.

Причини внутрішньоутроб гіпоксії та загибелі плода під час пологів: Розрізняють гостру та хронічну. гіпоксію плода: Хронічна - 1. Заб-я матері (декомпенс. Пороки серця, ЦД, анемія, бронхолегоч. патологія, інтоксикації, інф-я). 2. Ускладнення вагітності: пізній гестоз, переношування, багатоводдя. 3. Заб-я плода: гемолітич. хвороба, генераліз. ВУІ, вади розвитку.

Гостра – 1. Неадекватна перфузія крові до плоду з материнської частини плаценти. 2. Відшарування плаценти. 3. Перетискання пуповини. 4. Нездатність переносити зміни оксигенації, зв'язок. зі скороченням матки.

Причини загибелі плода під час пологів: 1. Асфіксія плода. 2. Гемолітіч. хвороба. 2. Родові травми. 3. ВУІ. 4. Пороки розвитку плода.

18. Перинатологія, визначення, завдання

Перинатологія (антенатальний п. – п. з 28 тижнів до початку регулярної родової деят-ти; інтранатальний – пологи; постнатальний – 7 діб після народження). Завдання: 1. Профілактика патології під час пологів.

2. Профілактика вад розвитку.

3. Діагностика вад розвитку.

4. Діагностика та лікування дистресу плода.

Кістковий таз, становлячи основу родового каналу, має значення для проходження плоду під час пологів.

Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох тазових (або безіменних), крижів і куприка (рис. 5.1).

Тазова кістка (проsсахає) складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, лобкової та сідничної.

Клубова кістка(проs ilium) складається з тіла та крила. Тіло (коротка потовщена частина кістки) бере участь в утворенні вертлужної западини. Крило є широкою пластинкою з увігнутою внутрішньою і опуклою зовнішньою поверхнею. Потовщений вільний край крила утворює гребінь клубової кістки ( crista iliаса). Спереду гребінь починається верхньою передньою клубової остю ( spina iliаса аnterior superior), нижче розташовується нижня передня ость ( sрina iliаса аnterior inferior).

Ззаду гребінь клубової кістки закінчується верхньою задньою клубової кісткою ( spina iliаса роsterior superior), нижче розташовується нижня задня здухвинна ость ( sрina iliаса роsterior inferior). В області переходу крила в тіло на внутрішній поверхні клубової кістки розташовується гребеневий виступ, що утворює дугоподібну, або безіменну, лінію ( linea arcuata, s. innominata), яка йде від крижів поперек усієї здухвинної кістки, спереду переходить на верхній край лонної кістки.

Сіднична кістка(проs ischii) представлена ​​тілом, що бере участь в утворенні вертлужної западини, і верхньої та нижньої гілками. Верхня гілка, що йде від тіла донизу, закінчується сідничним пагорбом ( tuber ischiadicum). Нижня гілка прямує допереду і вгору і з'єднується з нижньою гілкою лонної кістки. На її задній поверхні є виступ - сіднична ость ( sрina ischiadica).

Лобкова кістка(проs pubis) утворює передню стінку таза і складається з тіла і верхньої (горизонтальної) і нижньої (низхідної) гілок, які спереду з'єднуються один з одним за допомогою малорухливого лобкового зчленування - симфізу ( symphysis). Нижні гілки лобкових кісток утворюють так звану лобкову дугу.

Хрестець (проs sacrum) складається з п'яти зрослих хребців, величина яких зменшується в напрямку донизу, у зв'язку з чим криж набуває форми усіченого конуса. Основа крижів (його широка частина) звернена вгору, верхівка крижів (вузька частина) - вниз. Передня увігнута поверхня крижів утворює крижову западину. Основа крижів

(I крижовий хребець) зчленовується з V поперековим хребцем; в середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ - крижовий мис ( рromontorium).

Кіпчик (проs coccygis) являє собою невелику кістку, що звужується донизу, і складається з 4-5 рудиментарних хребців, що зрослися.

Всі кістки таза з'єднані симфізом, крижово-клубовими та крижово-копчиковими зчленуваннями, в яких розташовуються хрящові прошарки.

Розрізняють два відділи тазу: великий та малий. Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, а ззаду - останніми поперековими хребцями. Спереду великий тазнемає кісткових стінок.

Хоча великий таз для проходження плода суттєвого значення не має, за його розмірами можна побічно судити про форму та величину малого таза, що становить кісткову основу родового каналу.

Класична система площин малого таза, розроблена основоположниками вітчизняного акушерства, дозволяє отримати правильне уявлення про просування передлежачої частини плода родовим каналом.

Порожнина малого тазу- простір, укладений між стінками тазу та обмежений зверху та знизу площинами входу та виходу тазу. Передня стінка малого таза представлена лобковими кісткамиз симфізом, задню стінку складають криж і куприк, бічні стінки -

Площина входу- кордон між великим та малим тазом. Межами площини входу в малий таз є верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії, вершина крижового мису. Площина входу має поперечно-овальну форму. Розрізняють такі розміри поверхні входу.

Прямий розмір- Найменша відстань між серединою верхньовнутрішнього краю лонної дуги і найбільш визначною точкою мису крижів. Цей розмір називається істинною кон'югатою ( conjugata vera) і становить 11 см. Анатомічна кон'югата, що являє собою відстань від середини верхнього краю лонного зчленування до тієї ж точки мису, на 0,2-0,3 см довше за істинну кон'югату.

Поперечний розмір- відстань між найбільш віддаленими точками безіменних ліній з обох боків - становить 13,5 см. Перетин поперечного розміру та істинної кон'югати розташований ексцентрично, ближче до мису.

Розрізняють також косі розміри- правий та лівий. Правий косий розмір проходить від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка, лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонного горбка. Кожен із косих розмірів дорівнює 12 см.

Площина широкої частинипорожнини малого таза обмежена спереду серединою внутрішньої поверхні лонної дуги, з боків - серединою гладких пластинок, що закривають вертлужні западини, ззаду - зчленуванням між II і III крижовими хребцями. Площина широкої частини має форму кола.

Прямий розмірширокої частини порожнини малого таза є відстань від середини внутрішньої поверхні лонної дуги до зчленування між II і III крижовими хребцями, він становить 12,5 см.

Поперечний розмірз'єднує найбільш віддалені точки вертлужних западин протилежних сторін і дорівнює 12,5 см.

Площина вузької частинипорожнини малого таза проходить спереду через нижній край лонного зчленування, з боків - через сідничні остюки, а ззаду - через крижово-куприкове зчленування. Площина вузької частини має поздовжньо-овальну форму.

Розрізняють такі розміри поверхні тонкої частини малого таза.

Прямий розмір- Відстань від нижнього краю лонної дуги до крижово-копчикового зчленування, дорівнює 11,5 см.

Поперечний розмір- відстань між внутрішніми поверхнями сідничних остючок, дорівнює 10,5 см.

Площина виходумалого таза складається з двох площин, які сходяться під кутом по лінії, що з'єднує сідничні горби. Ця площина проходить спереду через нижній край лонної дуги, з боків - через внутрішні поверхні сідничних пагорбів, а ззаду - через верхівку куприка.

Прямий розмірплощині виходу - відстань від середини нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка - дорівнює 9,5 см. Внаслідок рухливості куприка прямий розмір виходу може збільшуватися під час пологів при проходженні головки плода на 1-2 см і досягати 11,5 см.

Поперечний розмірплощині виходу є відстань між найбільш віддаленими один від одного точками внутрішніх поверхоньсідничних пагорбів і дорівнює 11 см.

Прямі розміри площин малого таза сходяться в області лонного зчленування, а в області крижів розходяться. Лінія, що з'єднує середини прямих розмірів площин малого таза, називається провідною віссю малого тазуі є дугоподібну лінію, увігнуту спереду і вигнуту ззаду (форма рибальського гачка) (рис. 5.2). У жінки в положенні стоячи провідна вісь таза у вході і в широкій частині спрямована косо взад, у вузькій частині - вниз, у виході таза - вперед. Плід проходить по родовому каналу по провідній осі малого тазу.

Важливе значення для проходження плода родовим каналом має кут нахилення тазу-перетин площини входу в таз з площиною горизонту (рис. 5.3). Залежно від статури вагітної кут способу тазу в положенні стоячи може коливатися від 45 до 50°. Кут нахилення таза зменшується при положенні жінки на спині з сильно притягнутими до живота стегнами або напівсидячи, а також навпочіпки. Кут способу тазу можна збільшити, якщо підкласти під поперек валик, що призводить до відхилення лона вниз.

Розрізняють гінекоїдну, андроїдну, антропоїдну, платіпелоїдну форми жіночого таза (класифікація Caldwell та Moloy, 1934) (рис. 5.4).

При гінекоїдної формитаза, яка зустрічається майже у 50% жінок, поперечний розмір площини входу в малий таз дорівнює прямому розміру або трохи його перевищує. Вхід у таз має поперечно-овальну або округлу форму. Стінки тазу мало вигнуті, хребці не виступають, лонний кут тупий. Поперечний розмір площини тонкої частини порожнини малого таза дорівнює 10 см і більше. Крижово-сіднична вирізка має чітку округлу форму.

При андроїдної форми(Зустрічається майже у 30% жінок) площина входу в малий таз має форму "серця", порожнина тазу лійкоподібна, з звуженою площиною виходу. При цій формі стінки таза "незграбні", ості сідничних кісток значно виступають, лонний кут гострий. Кістки потовщені, крижово-сіднична вирізка звужена, овальна. Кривизна крижової западини, як правило, мало виражена або відсутня.

При антропоїдної формитаза (близько 20%) прямий розмір площини входу значно більший, ніж поперечний. В результаті форма площини входу в малий таз поздовжньо-овальна, порожнина тазу подовжена, вузька. Крижово-сіднична вирізка велика, остюки клубових кісток виступають, лонний кут гострий.

Платипелоїдна форматаза трапляється дуже рідко (менше 3% жінок). Платипелоїдний таз неглибокий (сплощений зверху донизу), має поперечно-овальну форму входу в малий таз із зменшенням прямих розмірів та збільшенням поперечних. Крижова западина зазвичай сильно виражена, криж відхилений дозаду. Лонний кут тупий.

Крім цих "чистих" форм жіночого тазу, виділяють так звані "змішані" (проміжні) форми, які зустрічаються набагато частіше.

Плід як об'єкт пологів

Поряд із розмірами площин малого таза для правильного розуміння механізму пологів та пропорційності тазу та плоду необхідно знати розміри головки та тулуба доношеного плода, а також топографічні особливості головки плода. При вагінальному дослідженні під час пологів лікар повинен орієнтуватися на певні розпізнавальні пункти (шви та джерельця).

Череп плода складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих кісток, потиличної, клиноподібної, ґратчастої кістки.

В акушерській практиці мають значення такі шви:

Стрілоподібний (сагітальний); з'єднує праву і ліву тім'яні кістки, спереду переходить у велике (переднє) тім'ячко, ззаду - у мале (задне);

Лобний шов; з'єднує лобові кістки (у плода та новонародженого лобові кістки ще не зрощені між собою);

Вінцевий шов; з'єднує лобові кістки з тім'яними, розташовуючись перпендикулярно до стрілоподібного і лобового швів;

Потиличний (ламбдоподібний) шов; з'єднує потиличну кістку з тім'яними.

У місці з'єднання швів розташовуються тім'ячки, з яких практичне значення мають великий і малий.

Великий (переднє) джерельцерозташовується в місці з'єднання сагіттального, лобового та вінцевого швів. Джерельце має ромбоподібну форму.

Мале (задне) джерельцепредставляє невелике заглиблення у місці з'єднання стрілоподібного та потиличного швів. Джерельце має трикутну форму. На відміну від великого малого тім'ячка закритий фіброзною пластинкою, у зрілого плода він уже виконаний кісткою.

З акушерської точки зору дуже важливо розрізняти при пальпації велике (переднє) і мале (задне) тім'ячко. У великому тім'ячці сходяться чотири шви, у малому тім'ячці - три шви, причому стрілоподібний шов закінчується в найменшому тім'ячці.

Завдяки швам і тім'ячкам кістки черепа у плода можуть зміщуватися і заходити один за одного. Пластичність головки плода відіграє важливу роль при різних просторових труднощах для просування в малому тазі.

Найбільше значення в акушерській практиці мають розміри головки плода: кожному варіанту передлежання та моменту механізму пологів відповідає певний розмір голівки плода, яким вона проходить родові шляхи (рис. 5.5).

Малий косий розмір- від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру, найменша і становить 32 см.

Середній косий розмір- від потиличної ямки до волосистої частини чола; дорівнює 10,5 см. Коло головки за цим розміром дорівнює 33 см.

Великий косий розмір- від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці; дорівнює 13,5 см. Окружність головки за великим косим розміром -

найбільша з усіх кіл і становить 40 см.

Прямий розмір- від перенісся до потиличного бугра; дорівнює 12 см. Окружність головки за прямим розміром - 34 см.

Вертикальний розмір- від верхівки темряви (маківка) до під'язикової кістки; дорівнює 9,5 см. Окружність, що відповідає цьому розміру, становить 32 см.

Великий поперечний розмір- найбільша відстань між тім'яними пагорбами - 9,5 см.

Мінімальний поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва - 8 см.

В акушерстві також прийнято умовний поділ головки на великий та малий сегменти.

Великим сегментомголовки плода називається її найбільше коло, яким вона проходить через площини малого таза. Залежно від різновиду головного передлежання плода найбільше коло головки, яким плід проходить через площини малого таза, різна. При потиличному передлежанні (зігнуте положення головки) її великим сегментом є коло у площині малого косого розміру; при передньо-головному передлежанні (помірне розгинання головки) - коло в площині прямого розміру; при лобовому передлежанні (виражене розгинання головки) - у площині великого косого розміру; при лицьовому передлежанні (максимальне розгинання головки) – у площині вертикального розміру.

Малим сегментомголовки називається будь-який діаметр, який менший за великий.

На тулуб плода розрізняють такі розміри:

- поперечний розмір плічок;дорівнює 12 см, по колу 35 см;

- поперечний розмір сідниць;дорівнює 9-9,5 см, по колу 27-28 см.

Велике значення для практичного акушерства має точне знання членорозташування, положення плода в матці, його позиції, виду, передлежання.

Членорозташування плоду (habitus) - Відношення його кінцевостей і головки до тулуба. При нормальному членозміщенні тулуб зігнутий, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в кульшових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці. Плід має форму овоїда, довжина якого при доношеній вагітності становить у середньому 25-26 см. Широка частина овоїда (тазовий кінець плоду) розташовується в дні матки, вузька частина (потилиця) звернена до входу в малий таз. Рухи плода призводять до короткочасної зміни положення кінцівок, але не порушують типового членозташування. Порушення типового членорозташування (розгинання головки) зустрічається в 1-2 % пологів і ускладнює їх перебіг.

Положення плоду (situs) - Відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі (довжинника) матки.

Розрізняють такі положення плода:

Поздовжнє ( situs longitudinalis; Мал. 5.6) - поздовжня вісь плода (лінія, що проходить від потилиці до сідниць) і поздовжня вісь матки збігаються;

Поперечне ( situs transversus; Мал. 5.7, а) - поздовжня вісь плода перетинає поздовжню вісь матки під кутом, близьким до прямого;

Косе ( situs obliquus) (рис. 5.7, б) - поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки гострий кут.

Відмінністю косого положення від поперечного є місцезнаходження однієї з великих частин плода (таз або голівка) по відношенню до гребінь клубових кісток. При косому положенні плода одна з його великих частин розташовується нижче гребеня здухвинної кістки.

Нормальне поздовжнє положення плода спостерігається у 99,5 % всіх пологів. Поперечне та косо положення вважають патологічними, вони зустрічаються у 0,5% пологів.

Позиція плоду (positio) - відношення спинки плода до правої або лівої сторони матки. Розрізняють першу та другу позиції. При першої позиціїспинка плода звернена до лівої сторони матки, при другий- До правої (рис. 5.8). Перша позиція зустрічається частіше, ніж друга, що пояснюється поворотом матки лівою стороною допереду. Спинка плода не тільки звернена вправо або вліво, але й дещо повернена допереду або взад, в залежності від чого розрізняють вид позиції.

Вид позиції (visus) - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка звернена допереду, говорять про передньому вигляді позиції,якщо дозаду - про задньому вигляді(Див. рис. 5.8) .

Передлежання плоду (рrаesentatio) - Відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в малий таз. Якщо над входом у таз матері знаходиться головка плода - передлежання головне (див. рис. 5.6 а),якщо тазовий кінець, то передлежання тазове (див. рис. 5.6 б).

При поперечному та косому положеннях плода позиція визначається не по спинці, а по голівці: головка ліворуч – перша позиція, праворуч – друга позиція.

Передлежачою частиною(pars praevia) називається найбільш низько розташована частина плода, яка першою проходить через родові шляхи.

Головне передлежання буває потиличним, передньоголовним, лобовим, лицьовим. Типовим є потиличне передлежання (згинальний тип). При передньоголовному, лобовому та лицьовому передлежаннях головка перебуває у розгинанні різного ступеня.