Діагностика вузького тазу у вагітних, класифікація в акушерстві за ступенем звуження, клінічні поради.

При першому відвідуванні гінеколога для постановки на облік вагітністю жінці обов'язково виконують вимірювання розмірів тазу. Ці дані фіксуються в медичної картивагітної, але повторні обов'язково вимірюють ще у пологовому будинку до настання пологів. Вимірювання необхідно, щоб вчасно виявити анатомічно вузький таз та вибрати відповідну тактику ведення пологів.

Нормальні розміри

Жіночий таз це циліндричний короткий канал із кісткової тканини, на відміну від чоловічого, форма якого нагадує усічений конус. Будова цієї області така, щоб через наявний канал могла безперешкодно народитися дитина. Тому у жінок широкий лобковий кут, мис крижів трохи видається вперед, а куприк не так сильно загнутий.

Кістки прикриті шарами м'язів та скупченням жирової тканини, кількість якої дуже відрізняється у різних жінок. Тому, незважаючи на зовнішні відмінностіу габаритах стегон, нормальні розміри таза вписуються у відносно вузький діапазон.

Об'єм вимірюють спеціальним пристроєм, що нагадує вигнутий циркуль з намистинами на кінцях - тазомером. При вимірі враховуються такі розміри та відстані:

• Distantia spinarum – проміжок між верхніми передніми гостями клубових кісток. У нормі це 25-26 см.
• Distantia cristarum - число, яке показує відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинної кістки, дорівнює 28-29 см.
• Distantia trochanterica – дистанція, яка відображає відстань між великими рожнамистегнової кістки. Це точка, яка є найвищою на її тілі. У нормі відстань між рожнами 30-31 см.
• Conugata externa - зовнішня коньюгата, означає прямий розмір. Вимірюється в положенні лежачи на боці, зі зігнутою нижньою ногою та прямою верхньою. Один кінець тазомеру притискають до верхнього краю симфізу, а другий до надхрестцевої ямки. У нормі ця відстань становить 20-21 см.
• Conugata vera – справжня кон'югата. Її розмір визначається підрахунком - від довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Іншим способом визначення є віднімання 1,5-2 см від діагональної кон'югати. Норма 11-12 див.
• Conugata diagonalis – це довжина відрізка між виступаючою точкою мису крижів і верхнім краєм симфізу. Її визначають за даними вагінального дослідження, у нормі вона дорівнює 12,5-13 см.

Правильно проведений вимір дає можливість визначити групу ризику щодо розвитку ускладнень під час вагітності та пологів.

Що входить у поняття вузького тазу?

Якщо розміри таза в будь-якому з показників відрізняються від нормального на 2 см і більше, його вважають анатомічно вузьким. Але головним показником вважають параметр справжньої кон'югати. Вона має бути більше 11 см.

Також є поняття клінічно вузький таз. Це функціональний стан, що розвивається під час пологів через невідповідність розміру головки плода та параметрів тазу. Т. е. Спочатку результати вимірювань можуть вписуватися в норму. Причинами розвитку стану є:

• велика вага плода – найчастіша причина;
• неправильне вставлення голівки дитини;
• в результаті якої головка не може прийняти потрібну для пологів конфігурацію.

Клінічно та анатомічно вузький таз вимагають особливого підходу. Часто такі вагітності закінчуються пологами шляхом. Але якщо звуження, яке діагностовано під час пологів, є абсолютним показанням до операції для збереження життя дитині та матері, то анатомічні особливості поділяються за ступенями. Ведення вагітних залежить від рівня тяжкості.

Цей стан зустрічається не так часто – його виявляють у 3% випадків, а клінічно лише у 1,5-1,7% усіх пологів.

Які форми звуження трапляються?

Єдину класифікацію звуження не затверджено, тому використовуються різні підходи. У пострадянських країнах ґрунтуються на формі та ступені зміни розмірів. За формою звуження може бути часто або рідко зустрічається.

До часто зустрічаються:

• поперечносужений;
• плоский, який включає простий, плоскорахітичний та зі зменшенням прямого діаметра широкої частини;
• загальнорівномірнозвужений.

На форми, що рідко зустрічаються, припадає всього 4,4% від загальної кількості змін. До них відносяться:

• косоуміщений і кососуджений;
• зміна тазу екзостозами, кістковими пухлинами після переломів зі зміщенням;
• інші форми.

Деякі форми будови вузького тазу у жінок, прийняті класифікацієювидів на пострадянському просторі

Використовується й інший підхід до класифікації патології за величиною істинної кон'югати. Частота народження також різна. Якщо з 1 ступенем звуження виявляється до 96% випадків, то на другу припадає менше 4%, а 3-я та 4-та ступеня звуження практично не зустрічається. Ця класифікація включає такі параметри:

• 1 ступінь – 11-9 см;
• 2 ступінь – 9-7,5 см;
• 3 ступінь – 7,5-5 см;
• 4 ступінь – менше 5 см.

Але такий підхід до постановки ступеня звуження не завжди інформативний. Іноді відбувається зменшення поперечного розміру, а справжня кон'югата залишається в межах норми. Тоді застосовується класифікація за ступенями для поперечнозвуженого тазу:

• 1 ступінь при поперечному розмірі входу 125-115 см;
• 2 ступінь, якщо діаметр 115-105 см;
• 3 ступінь при звуженні діаметра входу менше 105 см.

Такі підходи до класифікації застосовують не скрізь. На заході та в англомовній літературі дотримуються поділу на форми тазу, які встановлюють залежно від результатів рентгенологічного дослідження:

1. Гінекоїдна - відповідає за будовою нормального жіночого тазу.
2. Андроїдна – має риси розташування та форми кісток, як у чоловіків – звуження донизу, виступаючий мис крижів.
3. Платипелоїдна - плоскосужена, таз виглядає сплюснутим у переднезадньому напрямку.
4. Антропоїдна - характерна форма для приматів, звуження з боків.

Особливості будови жіночого тазу, згідно із західною класифікацією

На знімках через поперечний розмір проводять площину, яка поділяє вхід на дві частини – верхню та нижню. Залежно від поєднання їх форм утворюється 12 додаткових змін. Також розрізняють великий, середній та малий таз, причому останній відповідає вузькому.

Причини неправильної форми

Тазова кістка утворює пояс нижніх кінцівок. Він утворений в результаті зрощення декількох кісток: сідничної, лобкової, клубової. Ззаду вони з'єднані з крижовим відділом хребта і служать утримання нижніх кінцівок.

Кістки пояса нижніх кінцівок розвиваються нерівномірно. Дитина народжується на світ з кісточками, які ще незросли, які з'єднані між собою хрящами. Найбільш інтенсивне зростання відбувається у перші 3 роки. Але й вони зростаються не за один етап. Перші зрощення відбуваються у віці 5-6 років. До 7-8 років повністю повинні зростатися сіднична та лобкова кістки. У 14-16 мають бути майже зрощені всі кістки, а в 20-25 не залишається слідів від хрящової тканини між кістками.

Етапи зростання пояса нижніх кінцівок також розтягнуті за часом. У дівчаток поперечний розмір входу дуже швидко збільшується у 8-10 років, потім сповільнюється у 10-12 і знову інтенсивно зростає у 14-16. Переднезадній розмір збільшується поступово.

Ці дані необхідно враховувати мамам дівчаток, вчителям та спортивним тренерам. Якщо у періоди інтенсивного зростання діятимуть негативні фактори, це призведе до усунення кісток, що ще не зрослися, і формування неправильної форми. До таких впливів належать такі:

• підняття ваг;
• нерівномірний розподіл навантаження між правою та лівою стороною;
• неправильне сидіння чи положення стоячи;
• стрибки з великої висоти;
• ходіння на підборах.

Також відзначається певна роль правильно підібраного одягу. Вузькі джинси, які стискають стегна та сідниці, не принесуть користі підлітку.

Період внутрішньоутробного розвиткутакож позначається на формуванні кісткової та хрящової тканини. Якщо плід відчував нестачу основних речовин, мало місце порушення мінерального обміну, це може позначитися на стані кісткового апарату.

Причини змін можуть бути у характері харчування, житлових умовах та рівні соціального оточення, перенесених інфекціях. Можуть зашкодити здоров'я перенесений поліомієліт, туберкульоз кісток, остеомієліт. Небезпечні травми безпосередньо самих кісток пояса нижніх кінцівок, хребта або ніг.

Сприятливі соціально-побутові умови, рівень медичної допомогиі відсутність дитячої праці призвели до зникнення рахітичного, кіфотичного, кососудженого тазу та важких ступеніввикривлення форми.

За якими ознаками можна запідозрити звуження?

Зовнішній огляд без визначення розмірів анатомічно вузького тазу не дозволить точно визначити міру звуження. Жіночі стегна дуже варіабельні за обсягом, рівень відкладення жирової тканини не дозволяє оцінити кісткові параметри. Тільки використання тазомеру дає точну оцінку.

Припустити зміну розмірів можна з аналізу анамнезу життя. При перенесених у дитинстві травмах ніг чи хребта, діагностованому рахіті, і проводилося своєчасне лікування, патології уникнути.

Збирається акушерський анамнез із наступних показників:

• час, їх характер;
• як протікали попередні вагітності та пологи;
• вага дітей при народженні;
• чи були розриви та травми, розбіжність симфізу.

Це дозволяє оцінити репродуктивну функцію, можливість пологів природним шляхом. Стан скелета, рухливість суглобів, вага та зростання також необхідні для оцінки стану вагітної. Зовнішній огляд на пізніх термінах дозволяє запідозрити зміни у розмірах. Анатомічно вузький таз визначають за кутом його нахилу. У нормі він становить 45-55 °, а при патологічному звуженні значно більше. При цьому криж відхилений дозаду, а поперековий лордозбільш виражений.

Але самих вимірів розміру буває недостатньо. Не завжди параметри великого тазу можуть вказати стан родових шляхів. Тому використовуються додаткові показники:

1. Бічна коньюгата - це проміжок, що дорівнює 14,5-15 см. Вимірюється між верхніми острівами клубових кісток з кожного боку.
2. Висота симфізу - це довжина щільної кісткової частини лобка. У нормі дорівнює 5-6 см. Якщо ця відстань менша, то і справжня кон'югата буде коротшою. Значить, вузький таз.
3. Окружність таза є умовним параметром, але нормальним прийнято вважати 85 див.
4. Індекс Соловйова. Визначається за величиною кола зап'ястя. Нормальним вважається 1,4-1,5 див. Збільшене значення свідчить про велику товщину кісток, що зумовлює зменшення ємності родових шляхів.
5. Крижовий ромб Міхаеліса. Він добре проглядається на крижах. У нормі він правильної форми із практично рівними сторонами. При зміні форми кісток пояса нижніх кінцівок відбувається усунення м'язів, які утворюють ромб, змінюється його конфігурація. Розміри діагоналей ромба в нормі дорівнюють 10 і 11 см за шириною та висотою. Якщо розділити його навпіл горизонтальною лінією на 2 трикутники, то висота верхнього дорівнює 45 см.
6. Вимірюють відстань між внутрішніми частинами сідничних пагорбів. У нормі ця відстань дорівнює 9,5 см.

Додаткові дослідження

Діагноз та ступеня звуження анатомічно вузького тазу виставляється не за одним методом обстеження. Лікар враховує не лише дані численних вимірів. Також необхідно під час проведення піхвового дослідження ретельно промацати внутрішні поверхнікісток. Вони повинні бути гладкі, без нерівностей, шорсткостей та викривлень (екзостозів). Досвідчений лікар може оцінити ємність родових шляхів.

Доповнює акушерські методи дослідження рентгенологічних знімківабо . На початку вагітності використовувати променеву діагностику протипоказано. Відбувається закладка та формування всіх органів та систем. Тому радіаційне опромінення може призвести до тяжких наслідків. Але цей метод безпечний, якщо дитина вже на 38-му тижні гестації: всі органи вже сформовані, порушення їх функції короткочасне опромінення викликати не може.

Іншим варіантом рентгенологічного обстеження можна назвати дослідження будови тазу на етапі прегравідарної підготовки. До планування зачаття слід оцінити можливості свого організму до виношування здорового плоду та скоротити ризики небажаних ускладнень.

Рентгенологічний метод дослідження під час вагітності застосовується не часто. Жінкам, у яких за даними зовнішніх вимірювань та врахування додаткових параметрів не виявлено відхилень, а також у тих, у кого в анамнезі не було ускладнень пологів, можна обійтися без рентгендіагностики. Рекомендується зробити знімки на пізній термін у наступних випадках:

• є відхилення у вимірах малого та великого тазу;
• за даними УЗД та методів підрахунку, розмір плода перевищує 4 кг;
• минулі пологи були затяжними;
• під час пологів розвинувся клінічно тонкий таз;
• були ускладнення у вигляді травм симфізу;
• в анамнезі – накладення акушерських щипців;
• травма плода у минулому;
• тазове передлежання у поточній вагітності.

УЗД є безпечним методом обстеження. Тому його можна використовувати для встановлення розміру малого тазу на будь-якому терміні гестації.

Ймовірні ускладнення

Пологи з анатомічно вузьким тазом можуть завершитися розвитком ускладнень, які загрожують життю матері та плоду. Такий стан родових шляхів частіше призводить до неправильного положення плода, яке зберігається до пологів. Це поперечне, косо або . Навіть при нормальному положенні тривалий час зберігається рухливість голівки, яка не може притиснутися до входу до малого тазу.

Пологи з анатомічно вузьким тазом 3 ступеня звуження проводяться за допомогою кесаревого розтину

Результат вагітності залежить від рівня звуження. Якщо це 1 ступінь, то за відсутності інших протипоказань, можливі пологи природним шляхом. При 2 ступені пологи можуть затягнутися. Більша тривалість створює загрозу антенатальної загибелі плода. 3 ступінь звуження є абсолютним показанням для кесаревого розтину.

Якщо було прийнято рішення вести пологи через природні шляхи, то слід остерігатися наступних ускладнень:

• допологове або раннє злиття навколоплідних вод;
• випадання дрібних частин тіла плода;
• передчасне відшарування плаценти;
• гіпоксія плода під час пологів або внутрішньочерепна травма;
• аномалії родової діяльності;
• перехід анатомічно вузького в клінічно вузький таз;
• розрив лонного зчленування;
• перерозтягнення нижнього сегмента та розрив тіла матки;
• сечостатеві та кишково-піхвові нориці, які виникають від здавлення тканин передлежачою частиною плода;
• ризик у 3 періоді пологів та ранньому післяпологовому.

Анатомічно вузький таз в акушерстві призводить до небезпечних життя ускладнень. Механізм їх розвитку пов'язаний з механічною перешкодою на шляху дитини, що народжується. Тому вилилися раніше строкуводи не дозволять нормально вставити головці і утворити пояс зіткнення. А велика кількість амніотичної рідиниможе захопити за собою ручки або ніжки дитини, що призведе до їхнього випадання з родових шляхів. У цьому порушиться біомеханізм пологів, можуть перейти убік аномалій родової діяльності.

Розбіжність лонного зчленування

У післяпологовому періодінеправильний вибір тактики ведення пологів може призвести до появи ознак розбіжності лонного зчленування. Розриви цієї зв'язки трапляються вкрай рідко. Провокатором події є релаксин, який розпушує хрящову тканину, розслаблює зв'язковий апарат. Запідозрити розрив чи розбіжність можна за неможливості самостійно змінити становище тіла у ліжку і сильного болюу сфері лобка. Але точний діагнозвстановлюється виходячи з рентгенологічних знімків.

Лікування в такому випадку передбачає туге бинтування області стегон та сідниць, строгий постільний режим. Деяким жінкам традиційне ліжко замінюють на гамак, щоб під силою власної ваги відбувалося зближення кісток лобка. Якщо розрив був розпізнаний у ранньому періоді, то для лікування достатньо 2-3 тижнів. При пізній появі симптомів потрібно 3-4 тижні відновлення.

Свищі

Механізм освіти пов'язаний з тривалим тискомна тканині головки плоду. У цьому виникає зона порушення кровопостачання. Тканини піддаються гіпоксії – кисневому голодуванню, та механічної травматизації. Тому на місці тиску пізніше утворюється свищ.

Діагностується ця патологія не відразу після пологів, а значно пізніше. Вона супроводжується виділенням з піхви калу, газів, гною при з'єднанні з прямою кишкою і сечі при з'єднанні з сечовим міхуром. Лікування у разі лише хірургічне. Пояснюється це тим, що в порожнині каналу нориці з'являється епітеліальна вистилка, яка вже не зможе зростатися. Тому необхідно її висічення, роз'єднання каналів піхви та прямої кишки або сечового міхура.

Небезпека для дитини

При вузькому тазі новонароджений також наражається на високий ризик черепних травм. Особливо якщо пологи відбуваються із затримкою. Особливості будови людського черепа такі, що на момент пологів люди мають лише кісткові пластини, з'єднані між собою хрящами. А на деяких ділянках відсутні і хрящі, є тільки щільні мембрани – тім'ячко. Після народження вони поступово закриваються – проростають хрящовою тканиною, а потім замінюються на кісткову.

При вузькому тазі новонароджений наражається на високий ризик черепних травм.

Але якщо пологи відбуваються із затримкою на кілька днів або більше, то хрящова тканинавстигає трохи розрости. Тому головка плода не зможе прийняти конфігурацію, відчуватиме великий тиск, що може позначитися на неврологічному статусідитини та характері дозрівання нервової системи.

Тому після народження такі діти мають спостерігатись лікарем-неврологом. У пологовому залі при підозрі на черепну травму новонародженого потрібна присутність дитячого реаніматолога. За необхідності дитина поміщається під нагляд до палати інтенсивної терапії.

Яка тактика вибирається лікарем?

Течія вагітності при анатомічно вузькому тазі нічим не відрізняється від нормальної. Труднощі можуть виникати ближче до моменту пологів. Протокол передбачає обов'язкове проведення. У цьому визначається предлежаща частина плода. До 35-36 тижнів він займає остаточне становище. Це крайній термін, коли можна зробити . Але за наявності інших факторів ризику такий прийом не використовується.

План пологів складається кожної жінки індивідуально. 1 ступінь звуження не є показанням для операції. Але за наявності обтяжливих обставин вибір залишається за лікарем. Чинниками ризику при 1 ступені звуження є:

• великі розміри плода, підтверджені за допомогою УЗД;
• тазове передлежання;
• рубець на матці після кесарева чи іншої операції;
• хронічна гіпоксія плода;
• літній вік породіллі;
• перші пологи;
• мертвонародження в анамнезі;
• аномалії розвитку статевих органів

Якщо відбулося передчасне вилив навколоплідних вод, то проводять родозбудження. Але при цьому ступінь звуження не повинен перевищувати перший, і не повинно бути інших обтяжуючих факторів.

При виборі пологів через родові шляхи обов'язково проводиться функціональна оцінка тазу (визначення ознак Вастена, Цангеймейстера). Обов'язково проводиться партограма (тимчасовий запис етапів розкриття шийки матки), проводиться профілактика гіпоксії плода. Жінка більшу частину часу знаходиться підключеною до монітора КТГ для оцінки стану плода та ступеня сутичок (докладніше про процедуру).

Лікар та акушерка повинні бути готові до необхідності виконання, накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції плода. Обов'язково має бути зв'язок із дитячою реанімацією, щоб у разі надзвичайного стану новонародженому було надано своєчасну допомогу.

Для профілактики кровотечі в післяпологовому періоді Окситоцин призначають крапельно. Цей гормон виділяється природним чиномта призводить до скорочення міометрію. Під час пологів його використовують обережно, щоб не викликати бурхливу родову діяльність та стрімкі пологи, які небезпечні за вузького тазу.

Рівень сучасної медицинипризвів до значного зменшення деформацій кісток тазу. Тому мамам дівчаток варто подбати про репродуктивне здоров'я дочок ще в ранньому дитинстві. Не дарма дітям призначаються планові огляди ортопеда-травматолога, який оцінює стан тазостегнового суглоба, та інших кісток.

Правильне харчування в дитинстві, прийом вітаміну D протягом осені та зими дітьми до року знизило захворюваність на рахіт, особливо у вигляді важких проявів, які ведуть до кісткових деформацій. У міру дорослішання потрібно правильно вибирати взуття, стежити за фізичним та трудовим навантаженням, а в період статевого дозрівання та за проявами пубертату. Тоді для дівчини, яка планує вагітність, стан її кісткового апарату не стане перешкодою для виношування та пологів.

Вузький таз при вагітності є досить серйозною проблемою, оскільки тільки відповідність розмірів тазу матері та розмірів плоду уможливлює нормальні пологи.

Кістки таза жінки утворюють нерозтяжне, щільне кісткове кільце, яке має бути подолано головкою дитини на шляху народження. Можливо невелике, буквально на 0.5 см розтягнення цього кісткового кільця за рахунок розм'якшення області симфізу перед пологами, але в цілому таз нерухомий, і не може розширитися або якимось іншим способом змінитись, якщо він не відповідає розмірам плода.

І хоча сьогодні частота цього явища нижча, ніж у минулому, всього 5-7%, все ж таки випадків невідповідності тазу матері та плоду багато, але тільки не через матір, а за рахунок того, що тепер частіше стали з'являтися на світ великі діти .

Який таз вважається вузьким? Той, що не може забезпечити проходження голівки плода родовими шляхами. При цьому у нього можуть бути нормальні анатомічні розміри, якщо дитина виявиться занадто великою, і при нормальних розмірахпологи можуть виявитися неможливими.

Для того, щоб своєчасно виявити цю патологію у вагітних, перші обстеження проводяться акушером вже при постановці на облік жіночої консультації, Надалі розміри тазу контролюються ще раз, при госпіталізації до пологового будинку.

Причини

Причини, через які у жінки може бути анатомічно вузький таз, різноманітні. Спробуємо розбити їх у групи.

Відхилення у розвитку, пов'язані із загальним порушенням стану здоров'я у дитячому віці. Якщо дівчинка перенесла рахіт, часто хворіла, не мала достатнього адекватного харчування, вона відрізнятиметься загалом низькими параметрами фізичного розвитку.

Перенесені травми області тазу. Якщо були тяжкі травми кісток тазу, переломи кісток тазу, особливо у дитячому віці, то надалі може залишитися його деформація, що веде до зменшення деяких розмірів.

Пухлини в ділянці таза. Кісткові пухлини, наприклад, остеоми, можуть звужувати просвіт кісткового тазу.

Гормональні розлади. Гіперандрогенія призводить до такої статури у жінок. Дівчатка - підлітки, чиє фізичний розвитокпотрапило під вплив такого фактора як акселерація, що часто потрапляють цю категорію. При цьому зазвичай розвивається поперечно-звужений таз.

Туберкульоз, остеомієліт та інші кісткові інфекції, що призводять до руйнування кісткової тканини та деформації тазу.

Супутня патологіяпри інших ортопедичних захворюваннях, при вираженому сколіозі, наприклад.

Вроджена аномалія будови.

Класифікація

Насамперед потрібно розуміти, що буває клінічно, а буває анатомічний вузький таз.

Що це означає?

Анатомічний - це такий, за якого існує дійсне звуження, відхилення деяких розмірів від середньостатистичної норми.

Але іноді таз має нормальні розміри, але під час пологів з'ясовується, що дитина по ньому не може пройти, тому що для конкретного плоду цей таз невідповідний. Ця ситуація дістала назву клінічної.

Не завжди анатомічний випадок є приводом для кесаревого розтину, якщо малюк маленький, такий таз може виявитися цілком функціонально придатним. У той же час, якщо одного разу пологи не вийшли клінічної причини, це не означає, що при наступної вагітностіситуація повториться. Цілком можливо, що наступний малюк зможе народитися сам, незважаючи на попередній кесарів розтин.

Якщо говорити про клінічний варіант, класифікація його не розроблена, тому що він виявляється лише під час пологів.

Анатомічно - підрозділяють за типом звуження, найчастіше зустрічається рівномірно звужений таз, плоский таз у різних варіантах і поперечно-звужений таз.

Крім того, велике значення має класифікація за ступенем звуження тазу. Слід зазначити, що єдиної класифікаціїне існує, їх розроблено дуже багато, робоча класифікація, якою користуються російські акушеривиділяє 4 ступеня звуження тазу.

При першому ступені звуження пологи в багатьох випадках можливі, при другому допускаються за певних умов, 3 і 4 ступені звуження завжди показання до планового кесаревого розтину без будь-яких спроб народити самостійно.

Діагностика вузького тазу

Вузький таз при вагітності повинен бути діагностований до початку пологів, так як вагітні з вираженим його звуженням госпіталізуються планово пологове відділенняза два тижні до передбачуваної дати пологів, щоб уникнути ускладнень.

Параметри вузького тазу обчислюються амбулаторно на етапі постановки на облік у жіночій консультації при першому огляді гінекологом.

Для цього використовується спеціальний інструмент тазомер.

Зазвичай у жінки, дівчата з вузьким тазом невисоке зростання, короткі пальціі маленький розмірстопи, що нерідко відзначається нагадує чоловіча статура, можуть бути прояви ортопедичних захворювань (кульгавість, сколіоз та ін.)

Вимірювання тазу проводиться наступним чином:

Огляд:

Жінку оглядають стоячи, наголошуючи на будові так званого ромба Міхаеліса, який розташований у попереково-крижовій області. Його кутами є ямки, безпосередньо над куприком, поперекової областіпо середній лінії та з боків. Сам він є рівним майданчиком над крижом, і в жінок має в нормі поздовжній розмір 11 см, поперечний не менше 10 см.

Асиметрія ромба, зменшення його розмірів говорить про аномалію будови самого тазу.

Таз жінки відрізняється від чоловічого таза тоншими кістками, і більшою шириною. Якщо чоловічий таз має порожнину, що звужується донизу, жіночий має майже однакову ширину внутрішньої порожнини протягом усього.

Виділяють великий та малий таз, це умовний поділ уявної площині, що проходить через вхід у малий таз.

З акушерської точки зору важливим є саме малий таз. Його задня стінкаувігнутої форми, і утворена крижом, бічні стінки це сідничні кістки, спереду його замикає симфіз.

Проте будувати висновки про будову малого таза під час огляду можна лише побічно, орієнтуючись на зовнішні ознакина будівництво великого тазу жінки.

За допомогою тазомеру акушер вимірює такі параметри:

- Міжсічний розмір, це відстань між передніми гостями клубових остюків (норма більше 25 см).
- Відстань між клубовими гребенями (їх найвіддаленіші точки), норма понад 28 см.
- відстань між великими рожнами обох стегнових кісток, норма більше 30 см.
- Справжня коньюгата, що вимірюється при вагінальному обстеженні, є відстанню від лобкового зчленування до мису крижової кістки. У нормі мис недосяжний, акушер не може його дістати.

У деяких жінок кістки дуже масивні, і тоді при нормальних показниках при вимірі тазу він все одно може бути вузьким. Для того, щоб оцінити товщину кісток, вимірюється індекс Соловйова, це коло зап'ястя. У нормі зап'ястя має коло трохи більше 14 див, якщо розмір більше, таз може бути вузьким.

У поодиноких випадкахДля уточнення розмірів таза проводиться рентгенографія (рентгенопельвіометрія), це дослідження вкрай небажане, оскільки воно не на користь плода, і виконується за суворими показаннями.

Оцінити розміри таза можна також під час проведення УЗД-дослідження.

Незважаючи на те, що при обстеженні жінки до пологів все здавалося добре, під час пологів може скластися ситуація, коли нормальний з точки зору анатомії таз виявиться функціонально недостатнім, це так званий клінічний випадок. Його причиною служать найчастіше надто великі розміри плода, неправильні передлежання та вставлення голівки, гідроцефалія та інші вади розвитку плода.

Як визначити вузький таз під час пологів? Акушер зауважує, що незважаючи на те, що сутички сильні, родова діяльність хороша, відкриття шийки матки повне, головка плода не опускається в порожнину малого тазу. Є спеціальні акушерські ознаки та симптоми, що допомагають визначити відсутність просування голівки дитини.

При підозрі на клінічно вузький таз, ознаки якого зазвичай досить чіткі, постає питання про екстрений кесарів розтин.

Вузький таз та вагітність

Під час вагітності це відхилення сприяє формуванню неправильних положень плода.

До кінця вагітності в нормі головка плода повинна опускатися, притискаючись до входу в малий таз, при вузькому тазі не відбувається. В результаті гарантована задишка, так як матка практично піднімається до діафрагми, а її відхилення допереду у першородних надає животу особливу, гостру форму.

У повторнородящих зі слабкою передньою черевною стінкою животик виглядає дещо відвислим.

При значною міроюзвуження тазу можливе формування косих та поперечних положень плода, дуже часто зустрічається тазове передлежання.

Вузький таз та пологи

Якщо при постановці на облік у жіночій консультації у жінки виявлено не нормативний розмір тазостегнових кісток, вона спостерігається по-особливому, оскільки належить до категорії високого ризикуускладнень. Своєчасне виявлення аномалій положення плода, попередження переношування, завчасна госпіталізація до пологового будинку в 37-38 тижнів мають важливе значення для профілактики ускладнень під час пологів.

Це досить велика проблемадля акушерів-гінекологів, і вирішити, чи можна народжувати жінці самостійно чи ні, у багатьох випадках не так легко, як здається.

Враховуються розміри, наявність чи відсутність іншої патології вагітності, і навіть такі фактори як вік жінки та наявність безпліддя у минулому.

Тактика пологів за вузького тазу визначається ступенем його звуження. Якщо плід невеликий, у правильному передлежанні, звуження тазу незначне, допускаються самостійні пологи.

У тих, хто вже народжував з вузьким тазом, ризики ті ж, що і у первородящих, якщо плід виявиться більшим за попередній, можливі ті ж ускладнення, таким чином, при будь-якій вагітності рішення приймається виходячи і конкретної акушерської ситуації.

Пологи ведуть під особливим контролем.

Так як головка дитини довго не притискається до входу в малий таз, проводиться профілактика раннього злиття навколоплідних вод. При сутичках жінці доводиться лежати, щоб максимально довго зберегти плодовий міхур. При розкритті на 2 пальці зазвичай проводиться амніотомія.

Хороша родова діяльність, задовільний стан породіллі та плоду, хороша динаміка розкриття шийки матки та благополучне просування малюка по родових шляхах дозволяють закінчити пологи через природні родові шляхи.

Виникнення ж ускладнень, неправильне вставлення головки, слабка родова діяльність, клінічний вузький таз є показанням до кесаревого розтину. Стимуляція пологів за вузького тазу не проводиться.

Зазвичай у 70% випадків жінки народжують самостійно без ускладнень.

Показання до кесаревого розтину при вузькому тазі

Всі показання до кесаревого розтину при вузькому тазі можна розділити на дві великі групи.

Абсолютні показання до кесаревого розтину

Вузький таз 3-4 ступеня
- кісткові пухлинималого тазу
- пошкодження кісток та зчленувань тазу у попередніх пологах
- Виражені деформації тазу

У всіх цих випадках кесарів розтин проводиться планово, до початку пологів або з першими сутичками. Природні пологи не допускаються в жодному разі.

Відносні показання до кесаревого розтину

2 ступінь відхилення
- 1 ступінь у поєднанні з одним або з кількома такими факторами:
- Великий плід
- тазове передлежання
- переношування вагітності
- гіпоксія плода
- рубець на матці після кесаревого розтину в минулому
- безпліддя
- аномалії статевих органів
- першородна мати старше 30 років
- інші акушерські ситуації, що створюють підвищений ризик.

За наявності поєднання цих факторів пологи можуть бути дозволені, якщо вагітна дуже цього захоче, їй дадуть спробувати, незважаючи на патологію, кесарів розтин буде виконано за наявності симптомів погіршення ситуації і появі реальної загрози матері або плоду.

Таким чином, вузький таз і кесарів розтин не є обов'язковим, але вельми ймовірним поєднанням, і до такого повороту подій потрібно бути морально готовою.

На закінчення. Ви запитаєте, якщо є вузький і широкий таз, напевно, буває?

Так, буває, у деяких жінок розміри таза більші за норму. І як не дивно, це теж не дуже добре, тому що створює ризик неправильних вставок головки плода, що може ускладнити пологи.

Але все ж таки при широкому тазі проблем менше і практично завжди діти народжуються самостійно.

Клінічно вузький таз при вагітності - саме такий діагноз фахівці ставлять деяким майбутнім мамам. Наявність цієї патології нерідко стає причиною різних тяжких наслідків у жінки під час пологів. Це також один із можливих аргументів для планового проведення кесаревого розтину.

Фахівці розрізняють таз великої та малої форми. Зростаюча матка розміщується в області великого тазу. Через його вузькість матка не розправляється, тому живіт набуває гострих обрисів. Під час пологів малюк просувається по розкритому малому тазу. Клінічно вузький таз при пологах може стати серйозною перешкодою для просування плода та подальшого результату розродження. Існують деякі різновиди звуження та особливості виношування плода.

Загальні визначення

Фахівці виділяють два види звуження: анатомічно та клінічно вузький таз. Варто розрізняти ці поняття, оскільки вони є різними. Перший термін виявляється при відхиленні від нормального розміру на 2 см. За анатомічними показниками тазове звуження класифікується таким чином:

• Плоске;
• Загальнорівномірне звужене;
• Звужене в поперечному напрямку.

Запобігти подібній патології практично неможливо.

До основних причин розвитку анатомічної патології слід зарахувати такі моменти:

1. Інфекційні захворювання, які представниця прекрасної половини перенесла у минулому.
2. Гормональний дисбаланс у перехідному віці.
3. Рахіт, туберкульоз чи поліомієліт, які пошкодили кісткову тканину.
4. Фізична перенапруга.

Клінічно вузький таз під час пологів виявляється в той момент, коли лікар діагностує невідповідності між розмірами головки малюка та параметрами тазу породіллі. Це відбувається під час активної фази пологів. Іноді матусі дізнаються про цю особливість тільки після народження малюка. Ця патологія може стати супутником мам, які навіть не здогадувалися протягом усього виношування про таку проблему проблемою. Існують такі ступеня патології:

• Невелика невідповідність;
• Значне;
• Повна невідповідність.

Ступінь визначається з урахуванням таких важливих властивостей, як: аспекти розміщення голівки, відсутність чи наявність руху, конфігураційна особливість.

Причини вузького тазу у вагітних

Звуження тазу клінічного типу може розвинутися з таких причин:

1. Великоплідна вагітність, тобто понад 4 кг;
2. Анатомічно тонкий таз;
3. Перехід під час виношування плода, коли головка малюка втрачає здатність до конфігурації;
4. Патологічні процеси, що сприяють збільшенню розмірів голівки плода;
5. Новоутворення в галузі малого тазу (онкологія).

Вузький таз при вагітності: ознаки

Під час пологів у жінки можуть виникнути наступні патології, що вказують на клінічне звуження:

• Головка малюка не притискається до тазових кісток;
• Порушено природний перебіг пологів;
• Несвоєчасне вилив навколоплідних вод;
• Порушене скорочення матки;
• Поява загрози розриву матки;
• Виникнення потуги під час притискання головки плода до входу таз;
• При повному відкритті матки просування плода немає;
• Тривале перебування головки у тазовій площині;
• Проблеми із сечовим міхуром;
• Наявність родової пухлини на голівці малюка.

Під час перебігу активної родової діяльності постійно вимірюється серцебиття дитини, дуже важливо, щоб вона не перевтомилася від родової діяльності, що тривала. Під час активної діяльностілікар відзначає вихід голівки малюка, відзначають ступінь розкриття матки, силу сутичок.

Якщо жінка має клінічне звуження, класифікація якого описана вище, або плід досить великий, то фахівці наполегливо рекомендують робити кесарів розтин, щоб малюк не загинув у процесі народження або для уникнення травмування під час проходження по родових каналах. Це єдиний вихідз ситуації, що склалася, враховуючи складність ситуації.

Нерідко у майбутніх мам, у яких під час пологів було виявлено клінічне звуження, відбувається несвоєчасне відходження вод, тому головка малюка може тривалий період перебувати в одній площині без руху. Все це призводить до слабкої родової діяльності, виникнення кишково-статевих нориць, черепно-мозкових травм у крихти. Висока ймовірність ускладнень може призвести до оперативного втручання у родову діяльність.

Візуальні способи визначення

Подібний діагноз ставлять далеко не кожній жінці. У особливу групуризику потрапляють майбутні мами, які мають такі патології будови тіла:

1. Якщо у жінки короткі китиці, не більше 16 см;
2. Маленький розмір стопи може вказувати на наявність цього порушення;
3. У жінок маленького зросту, менше 165 см, проявляється видиме викривлення хребта, кульгавість та інші порушення ходи;
4. Попередня родова діяльність дала певні ускладнення;
5. наявність збоїв під час менструального циклу;
6. Жінки з чоловічою конституцією тіла також мають схильність до вузького тазу та подальших проблем при розродженні.

Ступені вузького тазу у вагітних

Під час зовнішнього виміру відзначають такі ступені:

• 1 ступінь – відхилення від норми на 10 см;
• 2 ступінь передбачає різницю 8,5-9,9 см;
• 3 ступінь – це відхилення на 5-8 см;
• 4 ступінь тазового звуження – на 5 см і менше.

1-2 ступінь звуження стертої форми звуження не перешкоджає нормальному перебігу виношування плода. 3 та 4 ступеня звуження зустрічаються вкрай рідко, оскільки вони можуть викликати серйозні порушення в роботі опорно-рухового апарату.

Виношування плода при легкому ступені звуження

1-2 ступеня звуження не мають такого патогенного впливу на розвиток плоду в цілому.

Численні дослідження підтвердили такі індивідуальні особливостівиношування плода у пацієнток із подібним діагнозом:

1. Час активної гестації здебільшого становить 38 тижнів, випадки переношування плоду вкрай рідкісні;
2. Виникнення різноманітних ускладнень становить до 80% всіх зафіксованих випадків;
3. Майбутні матусі з тазовим звуженням найчастіше схильні до надмірної рухливості та розслаблення та суглобів тазу, що супроводжуються вираженим болем та порушенням ходи;
4. Виникнення патологічної задишки викликане надто високим становищем дитини на животі.

Не варто лякатися такого діагнозу, тепер ви знаєте індивідуальні особливості виношування дитини з тазовим звуженням. Тут нема нічого страшного. Невелике відхиленнявід норми розмірів тазу для нормальних пологів без ускладнень не страшно, оскільки чутливий хрящ під час виношування розтягується.

Вузький таз при вагітності: діагностика

Анатомічно вузький таз може бути виявлений у майбутньої мами заздалегідь, тобто до пологів. Майбутніх мам, які мають вузький таз, за ​​кілька тижнів до передбачуваної дати пологів госпіталізують, щоб попередити ймовірні ускладнення. Як виявити цю патологію?

• Вузький таз виявляється під час першого огляду, тобто коли жінка стає на облік. Фахівець застосовує для цієї мети спеціальний інструмент – тазометр, він є своєрідним циркулем зі шкалою. З його допомогою можна уточнити зовнішні розміри тазу, довжину плода, а також коло голови крихти. При проведенні розрахунків вагітну укладають на бік із відкритим животом. Ця процедура передбачає уточнення кількох важливих параметрів:
• відстань між виступаючими точками передньої поверхні тазу, норма – 26 см;
• довжина віддалених точок клубових кісток, ця величина в нормальних межах становить близько 29 см;
• кінцева відстань між рожнами стегнових кісток дорівнює 31 см;
• довжина між точками верхнім кутом хрестового та верхнього краю лобкового зчленування.

Ще задовго до такого огляду може виникнути підозра на анатомічно вузький таз. У представниць прекрасної статі з такою особливістю чоловіча конституція тіла, зростання нижче середнього, розмір стопи невеликий. Крім цього, можуть розвиватися різні ортопедичні захворювання на цьому тлі. Фахівець приділяє особливу увагубудову кісток жінки, особливо ромбу Міхаеліса, розміщеному в попереково-крижової зоні. Ямочки над куприком – це кути даного ромба.

Клінічно вузький таз під час пологів діагностується виключно фахівцем. Акушер при розродженні може помітити, що головка малюка не опускається в малий таз, незважаючи на гарну родову діяльність та повне відкриття. Гінекологи знають точні симптоми клінічно вузького тазу, при діагностиці цієї патології проводиться екстрений кесарів розтин.

Постановка остаточного діагнозу

За кілька тижнів до передбачуваних пологів спеціалісти знову повторюють тазові виміри. Зробити це необхідно, адже дитина постійно росте. Очікувані розміри дитини можна дізнатися під час планового обстеження. Величина тазу вимірюється від верхньої точкилобка до високої точкиматки. Її на пізніх термінах виношування плода можна промацати через розтягнуту черевну стінку.

До безпосереднього початку пологів фахівець не може поставити діагноз, він може констатувати певну невідповідність між об'ємом головки малюка та параметрами тазу. Тільки в такий спосіб можна зробити точніший прогноз на пологи.

Таке дослідження проводиться після 38 тижнів виношування плода. Але остаточний діагноз можуть визначити лише у пологовому відділенні. У приймальному спокої знову заміряються показники тазу та головки малюка, відстежуються найменші зміни.

Пологи при вузькому тазі

До вагітної, у якої виявлено вузький таз, підвищена увага, адже у неї можливі ускладнення під час пологів. Щоб не виникли непереборні ускладнення при розродженні, попередити переношування, вагітну госпіталізують на 37-38 тижнях вагітності. Діагноз тазове звуження вважається серйозним завданням для акушерів, оскільки в кожному випадку вирішується індивідуально: чи варто майбутній мамі народжувати природним шляхом або необхідність проводити операцію все ж таки залишається пріоритетною. При прийнятті такого серйозного рішення береться до уваги низка факторів:

1. точна величина тазу;
2. наявність будь-яких додаткових патологій перебігу вагітності;
3. вік вагітної (30 років та більше);
4. стан репродуктивної системи (імовірність безплідності).

Тактика фахівця визначається виходячи з ступеня звуження таза. Природні пологи можливі у разі невеликих розмірів плода правильного передлежання, за незначною мірою звуження.

При анатомічному звуженні через раннє вилити вод може сповільнитися процес розкриття матки. Також у незахищену порожнину матки можуть проникнути різні небезпечні інфекції, які можуть спричинити інфікування плода. Сутички на такому тлі інфекції бувають надто болючими, а тривалість пологів затягується.

При діагностованому звуженні спостерігається патологія пологових сил, коли відзначаються рідкісні та слабкі сутички, процес проходу дитини через канал затягується, а породілля втомлюється. Тривале перебування головки малюка призводить до подразнення чутливих рецепторів шийки матки. Період проходження по родових шляхах досить довгий, на цьому фоні може розвинутись бурхлива родова діяльність, розтяг сечового міхура, уретри.

Коли кесарево необхідно

Якщо у майбутньої матері виявлено клінічно тонкий таз, тактика фахівця полягає у проведенні кесарева або допуску матері до природних пологів. Рекомендації до операції можуть бути відносними, коли можливий сприятливий результат та природний перебіг пологів, а також абсолютними, коли проводиться операція. Показаннями до точного проведення операції є такі ситуації:

• Діагностоване звуження 3 та 4 ступеня;
• Очевидно деформований таз;
• ушкодження кісток тазу під час попередньої родової діяльності;
• Наявність кісткових пухлин у ділянці малого таза.

Усі перелічені ситуації виключають можливість природних пологів. Дитина може народитися тільки завдяки кесаревому розтину, воно проводиться планово до початку пологів або з появою перших сутичок.

Серед відносних показань до операції можна назвати такі випадки:

1. При діагностованому звуженні першого ступеня;
2. Велика дитина;
3. Переношування вагітності;
4. Наявність гіпоксії плода;
5. Видимий рубець на матці, зроблений під час минулих пологів;
6. Аномалії розвитку органів репродуктивної системи;
7. Виявлене звуження 3 ступеня.

Якщо у вагітної є відносні показаннядо операції, це означає, що родова діяльність можлива і природним шляхом. Якщо стан вагітної під час розродження погіршиться, при виникненні реальної загрози для плода та породіллі, їй також проводиться черговий перетин.

Ймовірні наслідки з вузьким тазом

Протягом початкових термінів виношування немовляти патологія не впливає будь-яким чином протягом вагітності, а ось ближче до гаданої дати пологів, коли матка через вузькість тазу починає підніматися вгору, дана особливістьнегативно позначається як дихання вагітної.

Через посилену рухливість матки дитина приймає неправильне положення. У малюток, народжених від жінки з тазовим звуженням, формуються викривлення хребта, тимчасова асфіксія, порушення кровообігу мозку.

Дуже важливо під час ухвалення рішення слухатися фахівця: він самостійно зможе дати цінні рекомендації, яким способом варто народжувати саме у вашому випадку з урахуванням усіх параметрів тазу. Якщо існує невелика небезпека, що малюк може зазнати травм при проходженні через родове кільце, варто утриматися від природної родової діяльності. Кесарево за такого збігу обставин можна назвати найкращим рішенням для збереження здоров'я малюка та полегшення родової діяльності.

Якщо під час виношування дитини у жінки діагностовано звуження, то фахівцям доведеться визначити, чи зможе майбутня мама народити без оперативного втручання або все ж таки доведеться виконати кесарів розтин. З цією метою проводиться достатня кількість різних досліджень, проводяться всілякі виміри, щоб можливість травми дитини та матері під час пологів була повністю виключена. Успішна поява світ малюка безпосередньо залежить від рівня професіоналізму компетентних фахівців і своєчасно прийнятого рішення.

При діагнозі тазове звуження можна застосовувати природні пологи. Але при цьому фахівець, який спостерігає перебіг вагітності, має врахувати масу нюансів, перш ніж дозволити подібне підприємство. Серед цих факторів варто відзначити перебіг виношування плода та розміри головки. Допуск до природних пологів вагітна отримає тільки в тому випадку, якщо кілька разів під час виношування вагітності, а також, якщо під час вимірів виявлено, що головка дитини відповідних розмірів, серцебиття малюка в нормі, а живіт не має вираженої гострої форми.

З аналогічним діагнозом також можна народити абсолютно здорову дитину. До виношування плода слід підійти з максимальною відповідальністю. Виношування малюка – це той чудовий період очікування дива, коли будь-яка мама дивиться на свій спосіб життя серйознішими очима. Всім вагітним необхідно виконувати рекомендації спостерігача, щоб виношування плода пройшло гладко, без будь-яких додаткових окладів.

Вузький таз не вважається діагнозом, що ставить хрест на природних пологах. Навпаки навіть за наявності такої патології можна народити самостійно. Жіноче тіло є міцною судиною, в якій закладено виношування та народження дитини. Найчастіше під час виношування хрящик на куприці поступово розширюється на 2 см, у багатьох випадках цього достатньо для природного перебігу пологів.

Щоб спростити тактику та поведінку фахівців під час пологів, коли існує діагноз «вузький таз», розроблено протокол надання допомоги при анатомічній та клінічній формізвуження тазу. Користуючись керівництвом ведення пологів при клінічно вузькому тазі, фахівець визначає тактику розродження.

Не у всіх випадках спостерігач фахівець приймає рішення проводити штучне розродження, природна родова діяльність також можлива. Кожен випадок народження світ унікальний, під час активної родової діяльності лікар спирається на безліч об'єктивних факторів, щоб прийняти вірне рішення, яке буде оптимальним результатом для матері та дитини.

"Вузький таз" - діагноз, що викликає безліч питань. Почувши його, жінка переживає: як пройдуть пологи, і яке «підводне каміння» можливе при народженні малюка?

У процесі вигнання плода з порожнини матки під час пологів він проходить через кісткову основу родового каналу – малий таз, практично непридатне, суцільне кісткове кільце. Відхилення у будові кісткового таза, особливо зменшення його розмірів, може утруднити перебіг пологів і навіть уявити непереборну перешкоду до проходження через нього головки плода.

Анатомічно вузьким тазом вважають таз, у якому всі або хоча б один із головних розмірів укорочений у порівнянні з нормальними на 1,5-2 см і більше. Звуження таза може супроводжуватися і деформацією кісток таза.

Існує ще поняття про функціональну повноцінність тазу. У жінок з малими розмірами тазу мимовільні пологи без будь-яких ускладнень спостерігаються в тих випадках, коли між величиною голівки плода і величиною тазу відсутня невідповідність, що буває при голівці плода, її хорошій здатності до конфігурації (головка зменшується за рахунок того, що кістки черепа, що незросли ще кістки) знаходять одна на іншу, як черепиця) та задовільної родової діяльності. Такий анатомічно тонкий таз вважається функціонально повноцінним.

Клінічно вузьким тазом є такий таз, який становить труднощі чи перешкоду для перебігу конкретних пологів, незалежно від його розмірів. Це невідповідність (диспропорція) між головкою плода та тазом матері. Воно може спостерігатися при абсолютно нормальних розмірах таза та великих розмірах головки плода, зниженою здатністю її до конфігурації, при неправильному її вставленні та інших причинах.

Таким чином, слід мати на увазі, що не кожен вузький анатомічно вузький таз буде одночасно вузьким і в функціональному плані, в той час як не кожен функціонально вузький таз є анатомічно вузьким. Частота виникнення клінічно вузького тазу при анатомічно вузькому тазі – 25-30%, а за нормальних розмірів тазу – 0,3%.

Ознаки вузького тазу?

Зробити припущення про анатомічні зміникісткового тазу лікарю дозволяють такі ознаки:

• низьке зростання вагітної (менше 160 см);
• короткі пальці кистей та стоп (розмір взуття менше 23 (36), довжина кисті менше 16 см, I та III пальці руки менше 6 та 8 см, відповідно);
• зростання жінки більше 165 см у поєднанні з кульгавістю, порушенням ходи, викривленням кінцівок, хребта;
• виявлення всіх факторів у житті жінки, які могли б надати несприятливий впливформування жіночого таза;
• вказівку на ускладнений перебіг попередніх пологів.

Причини анатомічно вузького тазу

На формування жіночого тазу впливають багато факторів:

• часті, у тому числі інфекційні, захворювання в дитячому віці, неповноцінне харчування, нестача вітамінів, порушення обмінних процесів, до деформації тазу призводять пошкодження кісток та зчленувань тазу при рахіті, туберкульозі, поліомієліті, пухлинах, при неправильному зрощенні перелому, вроджені аномаліїтазу;
• деформація хребта (при його викривленні), відсутність або укорочення кінцівки, патологія в тазостегнових суглобах;
• гормональні порушення під час статевого дозрівання (ця причина є однією з головних).

Діагностика вузького тазу

При вузькому тазі внаслідок головки плода, що високо стоїть, дно матки піднімається дуже високо і починає відхилятися від вертикалі майже в горизонтальне положення. У первородящих за рахунок пружної стінки живота спостерігається так званий «гострий» живіт. У повторнородящих у зв'язку зі слабкістю черевного преса матка відхиляється ще більше вперед, характерний «відвислий» живіт.

Важливу інформацію про будову тазу одержують при його інструментальному вимірі. Акушера цікавлять головним чином будову та розміри малого таза (внутрішнього кісткового каналу, що створюється кістками таза), як має вирішальне значення при проходженні через нього плода, особливо його головки.

Про внутрішні розміри малого тазу побічно судять при зовнішньому вимірі таза, який проводять традиційними методами– за допомогою тазомеру (акушерського циркуля) та сантиметрової стрічки. З отриманих даних можна будувати висновки про анатомічні особливості малого таза, т.к. між розмірами великого та малого тазу є залежність.

Тільки після піхвового дослідження, при якому визначають один з розмірів малого тазу, обстежують стінки таза зсередини, його ємність, наявність деформацій, з урахуванням даних зовнішнього тазовимірювання можна поставити діагноз вузького тазу та ступінь його звуження.

Однак остаточний діагноз анатомічно вузького тазу, його форму і ступінь звуження встановлюють при використанні додаткових методів дослідження: рентгенівського методу (рентгенопельвіметрії) і комп'ютерної томографічної пельвіметрії комп'ютерної, більш точного і безпечного в порівнянні з рентгенівським методом, і при ультразвуковому дослідженні. Ці методи дослідження використовують, якщо за результатами зовнішніх вимірювань тазу виникає підозра на його значне звуження.

При анатомічно вузькому тазі розродження може бути здійснено через природні родові шляхи та оперативним способом. Пологи можуть:

• протікати нормально;
• бути утрудненими, але закінчуватися благополучно при наданні правильної допомоги;
• бути дуже важкими, з ускладненнями, небезпечними для породіллі та плоду.

Виділяють чотири ступені звуження анатомічно вузького тазу:

При III-IV ступеня звуження малого таза він вважається абсолютно вузьким і є показанням до розродження тільки шляхом операції кесаревого розтину, так само як і за наявності кісткових пухлин, грубих деформацій у малому тазі, що становлять перешкоду для проходження плода.

При II ступенязвуження малого таза через можливі небезпечні ускладнення для матері та плода найчастіше вдаються до розродження шляхом кесаревого розтину. Можливе ведення пологів через природні родові шляхи при недоношеній вагітності (у разі розміри плоду малі, у зв'язку з чим можливі пологи навіть через вузький таз).

Вищеперелічені ситуації трапляються вкрай рідко.

При І ступеняЗвуження малого тазу пологи зазвичай починають вести через природні родові шляхи з визначенням функціональної повноцінності тазу. Кесарів розтин проводять при поєднанні звуження з тазовим передлежанням (у цьому випадку плід звернений тазовим кінцем до виходу з матки), великим, особливо переношеним, плодом, неправильним положенням плода, рубцем на матці, при поєднанні з іншими обтяжливими моментами.

Особливості пологів при анатомічно вузькому тазі

Найчастіше пологи з анатомічно тонким тазом із середніми розмірами головки, оптимальною її здатністю до зміни при енергійній родової діяльності протікають нормально. Однак мають місце деякі ускладнення, характерні для пологів із вузьким тазом:

Найчастіше відбувається несвоєчасний вилив навколоплідних вод(передчасне або раннє). У зв'язку з вузькістю таза голівка не вставляється в таз, а стоїть високо і рухома над входом у малий таз, не відбувається поділ вод на передні та задні – в нормі їх поділяє головка, притиснута до кісток таза, тиск на плодовий міхур зростає, він розкривається .

Зі струмом вод можуть випасти петлі пуповини або кінцівки плода (ручка або ніжка). Якщо дрібну частину плода не вдається заправити за голівку, то зменшується об'єм вузького тазу і створюється додаткова перешкода для вигнання плода. Випав петля пуповини може притиснутися головкою до стінки таза і призвести до загибелі плода від гіпоксії (кисневої недостатності). При випаданні пуповини пологи закінчують шляхом операції кесаревого розтину.

Надмірна рухливість матки, високо стоять головка привертають до неправильне положення плода(поперечному, косому, тазовому передлежанню), неправильному вставанню головки (бічному), її розгинання з формуванням розгинальних передлежань плода (у нормі головка зігнута під час пологів, першим народжується потилиця, при розгинальних вставленнях головка розгинається, лобик або личко).

Виникає первинна або вторинна слабкість родової діяльностіяким сприяє невчасне вилив вод, тривалий високе розташуванняголовки, що надмірно розтягує нижній сегмент матки, уповільнює розкриття шийки матки, затягує пологи, призводить до втоми породіллі. У первородящих частіше виникає первинна слабкість пологової діяльності, обумовлена ​​необхідністю тривалого подолання перешкоди звуженого тазу, а у повторнородних перерозтягненням мускулатури матки, її змінами у попередніх пологах або абортами.

Затяжна течія пологів, тривалий безводний проміжок можуть призвести до інфікування матері та плодавнаслідок проникнення хвороботворної мікрофлори з піхви до матки.

Розвивається внутрішньоматкова гіпоксія плода.Під час сутички або потуги голівка плода піддається сильної конфігурації (її обсяг зменшується за рахунок того, що кістки головки заходять одна за іншу в місцях швів і тім'ячків), що призводить до збудження центрів. нервової регуляціїсерця плода, викликаючи урідження серцевого ритму плода, що перевищує за своєю тривалістю маткове скорочення, і таким чином стає причиною гіпоксії.

Нерідко гіпоксія плода посилюється порушенням матково-плацентарного кровообігу, спричиненого аномаліями скорочувальної діяльності матки (бурхливою родовою діяльністю, слабкістю). Тому лікувальні заходивиявляються короткочасними та неефективними.

Перебіг пологів відрізняється більшою тривалістю,чим звичайно.

Відбувається здавлювання м'яких тканин родових шляхів між кістками тазу та головкою плода,викликане тривалим стоянням головки однієї площині таза. Крім шийки матки та піхви здавлюється сечовий міхур та пряма кишка, що супроводжується порушенням кровообігу в них та набряком шийки матки, піхви, сечового міхура, зовнішніх статевих органів.

Різке утруднення в проходженні головки, тривале стояння її в одній площині тазу викликають болючі, інтенсивні, іноді судомні сутички, які можуть призвести до перерозтягування нижнього сегмента матки,що є симптомом загрозливого розриву матки.

При деяких видах вузького таза головка плода відхиляється у бік промежини більшою мірою, ніж при нормальному тазі, тканини промежини сильно розтягуються, і, якщо не розсікти промежину, відбувається її глибокий розрив.

Затяжна течія пологів, втома породіллі, тривалий безводний проміжок можуть стати причиною кровотечі в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодічерез погане скорочення матки. Це ускладнення вимагає операції ручного входження до порожнини матки.

Найчастіше виникають ускладнення, що загрожують плоду.Гіпоксія під час пологів може призвести до народження дитини в стані асфіксії, порушення мозкового кровообігу, зустрічаються черепно-спінальні травми різного ступеня тяжкості, що надалі вимагає спостереження невропатологом та реабілітаційних заходів.

Події лікарів під час пологів при вузькому тазі

Ведення пологів при вузькому тазі вимагає від лікаря-акушера великої витримки та мистецтва. Тільки вчасно (наприкінці першого та другого періоді) вирішується питання, чи буде даний анатомічно вузький таз у функціональному відношенні вузьким чи нормальним. Функціональній оцінці тазу передує його анатомічна оцінка (визначення форми тазу та ступеня звуження) та визначення величини плода.

Причинами клінічно вузького тазу, крім його анатомічного звуження, можуть бути: великий плід, гідроцефалія (водянка мозку з великими розмірами головки плода), неправильне вставлення головки, переношування.

Про клінічно вузький таз говорять, коли при повному відкритті шийки матки голівка плода не просувається по родових шляхах. Умовний часвичікування на опускання головки у першородних жінок становить 1-1,5 години, у повторнородящих - до 1 години, хоча це, перш за все, залежить від стану матері та плода.

За наявності клінічно вузького тазу відмовляються від вичікувальної тактики ведення пологів та на користь плоду і матері схиляються у бік операції кесаревого розтину. При деяких патологічних неправильних вставлення головки функціональну оцінку тазу взагалі не проводять, т.к. пологи через природні родові шляхи неможливі.

Важливо максимально тривалий час зберігати цілісність плодового міхура, для цього породілля дотримується постільного режиму, укладається на той бік, де знаходиться головка, що відхилилася, або куди звернена спинка плода, що сприяє опусканню і збереженню навколоплідних вод.

Пологи ведуться під постійним ретельним наглядом за станом плода та скоротливою діяльністю матки за допомогою кардіотокографів. Регулярно застосовують медикаменти, що покращують матково-плацентарний кровообіг.

З метою профілактики слабкості родової діяльності широко застосовують вітаміни, глюкозу для збільшення енергетичного потенціалу, знеболювальні та спазмолітичні засоби. При розвитку слабкості родової діяльності родопідсилення застосовують рідко – при легких ступенях відносної клінічної невідповідності.

Проводиться ретельне спостереження станом породіллі, виділеннями з родових шляхів, за сечовипусканням. При утрудненні сечовипускання сечу виводять катетером. Найчастіше проводяться вагінальні дослідження: вони обов'язкові після виливу вод з метою своєчасної діагностики випадання петлі пуповини або дрібної частини плода; вони потрібні для функціональної оцінки таза (вставлення голівки, її конфігурація, просування родовим каналом).

Під час пологів у жінок з вузьким тазом широко застосовують розтин промежини. У момент народження головки або відразу після народження малюка вводять засоби, що скорочують матку, для профілактики кровотечі.

Вагітні жінки з анатомічно вузьким тазом відносяться до групи високого ризику у зв'язку з можливими ускладненнямидля матері та плоду. Своєчасна допологова госпіталізація дозволяє не допустити переношування, провести дообстеження з метою уточнення форми та ступеня звуження тазу, виробити оптимальну тактику ведення пологів.

Оновлення: Жовтень 2018

Вузький таз по праву вважається одним із важких і складних розділів в акушерстві, оскільки дана патологія загрожує розвитком різних ускладнень під час пологів, особливо при неправильному їх веденні. Згідно зі статистикою, анатомічне звуження тазу зустрічається в 1 – 7,7 %, причому під час пологів такий таз переходить у клінічно вузький у 30%. На загальну кількість всіх пологів припадає 17% клінічно вузьких тазів.

Поняття «вузький таз»

У потужному періоді, коли плід виганяється з матки, він має подолати кісткове кільце родових шляхів, тобто малий таз. До складу тазу входить 4 кістки: 2 тазові, утворені здухвинними, лобковими та сідничними кістками, криж і копчик. Ці кістки контачать один з одним за допомогою хрящів та зв'язок. У жінок таз, на відміну від чоловіків, ширший і об'ємніший, але має меншу глибину. Нормальні параметри тазу виконують важливу роль у фізіологічному, без ускладнень, перебігу пологів. За наявності відхилень у конфігурації та симетричності тазу та зменшенні розмірів кістковий тазє перешкодою до подолання його головки плода.

У практичному плані вузький таз поділяють на 2 види:

• анатомічно вузький таз, який характеризується зниженням одного/кілька розмірів на 2 см і більше;
• клінічно вузький таз розвивається, коли виникає невідповідність під час пологів розмірів головки дитини анатомічним розмірам таза жінки (але навіть у разі анатомічного звуження тазу під час пологів не завжди можливе виникнення функціонально вузького тазу, наприклад, якщо плід має невеликі розміри, і навпаки, при нормальних анатомічних показниках таза великому малюку цілком ймовірно виникнення клінічно вузького таза).

Причини

Причини утворення вузького тазу розрізняються при його анатомічному звуженні або виникненні несумірності розмірів голівки малюка та тазових розмірів матері.

Етіологія анатомічно звуженого тазу

Спровокувати формування анатомічно звуженого тазу здатні такі фактори:

• збої в менструальної функції, Порушення дітородної функції, пізніше початок місячних;
• нейроендокринна патологія;
• часті застудні захворювання та надмірне фізичне навантаження у підлітковому віці;
• недостатнє харчування, важка фізична робота у дитинстві.

Анатомічне звуження тазу викликають такі причини:

• інфантилізм, як загальний, так і статевий;
• відставання у статевому розвитку;
• рахіт;
• остеомаляція, кістковий туберкульоз та кісткові пухлини;
• переломи тазових кісток;
• викривлення хребта (лордоз та кіфоз, сколіоз та переломи куприка);
• дитячий церебральний параліч;
• особливості конституції та спадковість;
• поліомієліт;
• екзостози та пухлини тазу;
• ушкоджуючі фактори в антенатальному періоді;
• акселерація (бурхливе зростання тіла в довжину та одночасно уповільнення збільшення поперечних тазових розмірів);
• стресові ситуації та психоемоційні навантаження, які сприяють виникненню «компенсаторної гіперфункції організму», що формує поперечнозвужений таз;
• заняття професійним спортом(гімнастика, лижі, плавання);
• порушений мінеральний обмін;
• гіпо-і гіперестрогенія, надлишок андрогенів;
• вивихи кульшових суглобів.

Етіологія функціонально вузького тазу

Диспропорцію під час пологів між головкою дитини та материнським тазом викликають:

• анатомічне звуження тазу;
• великі розміри та вага плід;
• утруднення зміни черепних кісток плода (справжнє переношування);
• неправильне становище майбутнього малюка;
• патологічне вставлення головки (асинклітизм, лобове вставлення та інше);
• новоутворення матки та яєчників;
• звуження (атрезія) піхви;
• передлежання тазовим кінцем (рідко).

Пологи, ускладнені клінічно вузьким тазом, у 9 – 50% завершується кесаревим перетином.

Вузький таз: різновиди

Відомо безліч класифікацій анатомічно звуженого тазу. Нерідко в акушерській літературі зустрічається класифікація, що ґрунтується на морфорентгнологічних ознаках:

Гінекоїдний тип

Складає 55% серед загальної кількості тазів та є нормальним тазом жіночого типу. Тип статури майбутньої матері жіночий, у неї тонкі шия та талія, а стегна досить широкі, вага, зростання в межах середніх показників.

Андроїдний таз

Зустрічається у 20% та є тазом чоловічого типу. Жінці властива чоловіча статура, на тлі широких плечей і вузьких стегон є товста шия та невиразність талії.

Антропоїдний таз

Складає 22% і притаманний приматам. Відрізняється подібна форма збільшенням прямого розміру входу і його перевищення поперечного розміру. Жінкам з таким тазом притаманні високий зріст і сухощавість, плечі досить широкі, а талія з стегнами вузькі, ноги подовжені і тонкі.

Платіпелоїдний таз

За формою схожий на плоский таз, що спостерігається у 3% випадків. Жінки з подібним тазом відрізняються високим ростом і худорлявістю, слаборозвиненою мускулатурою та зниженою еластичністю шкіри.

Звужений таз: форми

Класифікація вузького тазу, запропонована Крассовським:

Форми, що зустрічаються часто

• загальнорівномірнозвужений таз (ГРСТ) - самий частий виглядта спостерігається у 40 – 50% серед усіх тазів;
• поперечносужений таз (Робертовський);
• плоский таз становить 37%;
  • простий плоский (Девентровксій);
  • плоскорахітичний;
  • таз із зменшеною широкою частиною порожнини малого тазу.

Форми, що зустрічаються рідко

• косоуміщений і кососуджений;
• деформація тазу пухлинами кісток, екзостозами та переломами;
• інші форми:
  • загальнозвужений плоский;
  • лійкоподібний;
  • кіфотична форма;
  • спондилолістетична форма;
  • остеомалятичний;
  • асиміляційний.

Ступені звуження

Класифікація, заснована на ступені звуження, запропонована Пальмовим:

• По довжині істинної кон'югати (норма 11 см) і відноситься до ГРСТ та плоского тазу:
  • 1 ст. - менше 11 см і не коротше 9 см;
  • 2 ст. - Показники істинної кон'югати 9 - 7,5 см;
  • 3 ст. - Довжина істинної кон'югати 7,5 - 6,5 см;
  • 4 ст. - Коротше 6,5 см, що називається «абсолютно вузьким тазом».
• За величиною поперечного діаметра входу в малий таз (нормальні розміри 12,5 – 13 см) і відноситься до поперечнозвуженого тазу:
  • 1 ст. - Поперечний діаметр входу в межах 12,4 - 11,5;
  • 2 ст. - Величина поперечного діаметра входу становить 11,4 - 10,5;
  • 3 ст. - Поперечний діаметр коротше 10,5.
• За величиною прямого діаметра широкої частини тазової порожнини (у нормі 12,5 см):
  • 1 ст. - Діаметр 12,4 - 11,5;
  • 2 ст. - Діаметр менше 11,5.

Розміри анатомічно звуженого тазу різних форм

Вузький таз: розміри (таблиця, см)

Розміри Форма тазу
	нормальний	поперечносужений	ОРСТ	плоскорахітичний	Простий плоский
зовнішні	25/26 – 28/29 – 30/31	24 – 26 – 29	24 – 26 – 28	26 – 26 – 31	26 – 29 – 30
Зовнішня кон'югата	20 – 21	20 – 21	18	17	18
Діагональна кон'югата	13	13	11	10	11
Справжня кон'югата	11	11 – 11,5	9	8	9
Ромб Міхаеліса:
Вертикальна діагональ	11	11	Менше 11	Менше 9	Менше 9
Горизонтальна діагональ	10 — 11	Менше 10	Менше 10	Менше 10	Менше 10
Площина виходу:
прямий	9,5	9,5	Менше 9,5	9,5	Менше 9,5
поперечний бічна кон'югата
Диференціальний критерій	відсутні	Укорочення поперечних розмірів	Рівномірне зниження всіх параметрів на 1,5 см і більше	Зниження прямого розміру площини входу в таз	Зменшення прямих розмірів усіх площин

Діагностика

Оцінюють та діагностують звужений таз у жіночій консультації, у день постановки вагітної на облік. Для виявлення вузького тазу при вагітності лікар вивчає анамнез, проводить об'єктивне дослідження, яке включає антропометрію, огляд тіла, пальпацію тазових кісток та матки, вимірювання тазу та вагінальне дослідження. При потребі призначаються спеціальні методи: рентгенопельвіометрія та ультразвукове сканування.

Анамнез

Дуже важливо звернути увагу на хвороби та умови життя вагітної в дитинстві та підлітковому віці (рахіт та поліомієліт, остеомієліт та кістковий туберкульоз, гормональний дисбаланс, погане харчування та важка фізична робота, інтенсивні спортивні навантаження, травми та хронічна патологія). Істотне значення мають дані акушерського анамнезу:

• як протікали попередні пологи;
• чому проводилося оперативне розродження, чи були черепно-мозкові травми у новонародженого;
• чи мали місце мертвіння чи загибель дитини у неонатальному періоді.

Об'єктивне дослідження

Антропометрія

Низький зріст (145 і менше см) свідчить, як правило, про звужений таз. Але можливе звуження тазу (поперечнозвужений) і у високих жінок.

Оцінюються: хода, статура, силует

Доведено, що у разі сильного випирання живота вперед зміщується позаду центр верхньої половинитулуба з метою збереження рівноваги, а поперек висувається вперед, тим самим збільшуючи поперековий лордоз і кут нахилу тазу.

Оцінюється форма живота

Відомо, що у першородної вагітної пружна черевна стінка і живіт набуває гострої форми. У багатородила живіт відвислий, так як голівка не вставляється у вхід вузького таза в кінці періоду виношування плода, а маточне дно стоїть високо, сама ж матка відхиляється від підребер'я догори і допереду.

• Виявлення ознак статевого інфантилізму чи вірилізації.
• Огляд та промацування ромба Міхаеліса

Ромб Міхаеліса складається з наступних анатомічних утворень:

• вгорі – Нижня границя 5 поперекового хребця;
• внизу – верхівка крижової кістки;
• з боків – задні верхні виступи (ости) клубових кісток.

Пальпація тазу

При пальпації клубових кісток виявляють їхню пологість, контури та розташування. При пальпації вертлугів (великі рожні стегнових кісток) можна діагностувати косоуміщений таз у разі їх деформації та стояння на різних рівнях.

Вагінальне дослідження

Дає можливість визначити ємність таза, обстежити та оцінити форму крижів, глибину крижової западини, чи є кісткові виступи, деформація бічних тазових стінок, виміряти висоту симфізу та діагональну кон'югату.

Вимірювання тазу

Основні виміри:

• Distantia spinarum – відрізок між передніми верхніми виступами клубових кісток. Норма 25 – 26 див.
• Distantia cristarum - відрізок між самими віддаленими місцямигребенів здухвинних кісток. Норма 28 – 29 див.
• Distantia trohanterica - відрізок між рожнами кісток стегна, норма 31 - 32 см.
• Зовнішня кон'югата - вимірюється відстань, яка починається від верхнього краю лона і закінчується верхнім кутом ромба Міхаеліса. Норма щонайменше 20 див.
• Вимір ромба Міхаеліса (діагональ по вертикалі 11 см, горизонтальна діагональ 10 см). Асиметричність ромба свідчить про викривлення таза чи хребетного стовпа.
• Індекс Соловйова – вимірюється коло зап'ястя лише на рівні що виділяються виростків передпліччя. За допомогою цього індексу оцінюється товщина кісток: невеликий індекс говорить про тонкість кісток, і, отже, про більшу ємність таза. Норма 14,5 - 15см.
• Визначення лонно-крижового розміру (вимірюється відрізок від середини симфізу до точки, де з'єднуються 2 та 3 крижові хребці). Норма 21,8 див.
• Вимірюється лонний кут (у нормі 90 градусів).
• Визначається висота лонного зчленування
• Вимірюється матка (ОЖ та ВДМ) для з'ясування передбачуваної ваги плода.

Додаткові виміри:

• вимірюють кут нахилу тазу;
• вимірюють вихід тазу;
• при підозрі на асиметричність таза визначають косі розміри та бічну кон'югату Кернера.

Спеціальні методи дослідження

Рентгенопельвіометрія

Допускається проведення рентгенологічного дослідження після 37 тижнів та під час пологів. З її допомогою визначають будову тазових стінок, форму входу, ступінь нахилу тазових стінок, особливості сідничних кісток, вираженість крижової кривизни, форму та величину лонної дуги. Також даний метод надає можливість з'ясувати всі діаметри тазу, кісткові пухлини та переломи, розміри головки дитини та її положення стосовно тазових площин.

УЗД

Дає можливість визначити справжню кон'югату, локалізацію голівки та її розміри, оцінити особливості вставляння голівки. За допомогою трансвагінального датчика визначаються всі діаметри тазу.

Як розрахувати справжню кон'югату

Використовують такі методи:

• відібрати від розміру зовнішньої кон'югати 9 (у нормі не менше 11 см);
• від значення діагональної кон'югати віднімається 1,5 - 2 см (при значеннях індексу Соловйова 14 - 16 см і менше, віднімають 1,5, у разі індексу Соловйова більше 16 віднімають 2);
• по ромбу Міхаеліса: його вертикальний розмір відповідає показнику істинної кон'югати;
• за даними рентгенопельвіометрії;
• за даними ультразвукового дослідження тазу.

Як протікає вагітність

У першій половині періоду виношування плода ускладнень при звуженому тазі немає. На характер перебігу другої половини гестації позначається основне захворювання, яке призвело до формування вузького тазу, крім того, впливають екстрагенітальна патологія та ускладнення, що виникають (гестоз, внутрішньоутробна інфекціята інші). Для вагітних дівчат із вузьким тазом характерні:

• формування гострого живота у первородящих і відвислого у повторнородящих, що провокує асинклітичне вставлення головки в процесі пологів;
• зростає ризик передчасних пологів;
• надмірна рухливість плода, що сприяє неправильним положенням плода, тазовому передлежанню та розгинальним передлежанням;
• найчастіше вагітність ускладнюється передчасним вилитим вод через відсутність поясу зіткнення за високого стояння головки;
• високе стояння головки внаслідок неможливості її вставлення в таз, що обумовлює високе стояння маткового дна та діафрагми і призводить до почастішання серцебиття, задишки та швидкої стомлюваності.

Ведення вагітних

Усі майбутні мами з вузьким тазом перебувають на спеціальному обліку у акушера-гінеколога. За кілька тижнів до пологів жінку госпіталізують у допологове відділення у плановому порядку, де уточнюється термін вагітності, розраховується передбачувана вага плода, повторно вимірюється таз, уточнюється положення/передлежання плода, його стан та вирішується питання про вибір методу розродження (розробляється план ведення пологів).

Метод розродження визначається на підставі анамнестичних даних, анатомічної формизвуження тазу та ступеня, передбачуваної ваги дитини та інших ускладнень гестації. Пологи фізіологічним шляхом можуть бути проведені у разі недоношеної вагітності, 1 ступеня звуження та нормальних розмірах дитини, зрілої шийки матки та за відсутності обтяженого акушерського анамнезу.

Плановий кесарів розтин проводиться за наявності наступних показань:

• поєднання 1 – 2 ступеня звуження та великого плоду, тазового передлежання, аномалією становища плода, переношеною вагітністю;
• «старі» першородні, наявність мертвонародження в попередніх пологах або ускладнених пологах та народження плода з родовою травмою;
• поєднання вузького тазу та інший акушерської патології, яка потребує оперативного розродження;
• 3 - 4 ступінь звуженого тазу (сьогодні зустрічається рідко).

Вагітність та болі в тазових кістках

Болі в тазових кістках з'являються після 20 тижнів і зумовлені різними причинами:

Нестача кальцію

Болі постійні та ниючі, не пов'язані з рухом або зміною положення тіла. Рекомендовано приймати препарати кальцію разом із вітаміном D.

Розтягнення маткових зв'язок та розходження тазових кісток

Чим більше розміриматки, тим сильніше натяг маткових зв'язок, які її утримують, що проявляється болем та дискомфортом при ходьбі та ворушенні дитини. Це викликають пролактин і релаксин, під впливом яких зв'язки та тазові хрящі набухають і розм'якшуються, щоб пом'якшити проходження дитини через кісткове кільце. Для полегшення болю слід носити бандаж.

Розбіжність лонного зчленування

Занадто сильне набухання симфізу (рідкісна патологія) супроводжується больовими відчуттями, що розпирають, у лобку, а також неможливо підняти пряму ногу в горизонтальному положенні. Ця патологія називається симфізитом, що супроводжується розбіжністю лонного зчленування. Ефективно оперативне лікування, що проводиться після пологів

Перебіг пологів

На сьогоднішній день тактика пологів при вузькому тазі передбачає суттєве зростання показань до абдомінального розродження, як до планового, так і до екстреного у разі розвитку ускладнень. Ведення родового процесучерез природні родові шляхи завдання важка, тому що результат може бути як сприятливий, так і несприятливий для жінки та дитини. У випадках 3 – 4 ступеня звуження народження живого та доношеного плоду неможливо – виконується планова операція. Якщо таз звужений до 1 і 2 ступенів, успішне закінчення пологів залежить від показників голівки дитини, її здатності конфігуруватися, характеру вставлення голівки та інтенсивності пологової діяльності.

Які виникають ускладнення при вузькому тазі під час пологів?

Перший період

У період розкриття маточного зіва пологи можуть ускладнитися:

• слабкістю пологових сил (10 – 38%);
• раннім виливом амніотичної рідини;
• випаданням пуповини/дрібних частин малюка;
• кисневим голодуванням плода.

Другий період

У період вигнання плоду можливий розвиток таких ускладнень:

• виникнення вторинної слабкості пологових сил;
• внутрішньоутробна гіпоксія;
• загроза розриву матки;
• некроз тканин родових шляхів із формуванням свищів;
• ушкодження лонного зчленування;
• ушкодження нервових тазових сплетень.

Третій період

Останній період пологів, а також ранній післяпологовий період чреваті виникненням кровотечі, обумовлене тривалою течієюпологів та безводним проміжком.

Ведення пологів

Сьогодні найбільш розумною тактикою проведення пологів при патології, що описується, визнана активно-вичікувальна. Причому тактика проведення пологів має бути індивідуальною та враховувати не лише результати об'єктивного дослідженняпороділлі, ступінь звуження тазу, а й прогноз для жінки та дитини. До плану пологів повинні входити такі пункти:

• постільний режим, що попереджає раннє відходження вод (становище жінки має бути на тому боці, до якого прилягає спинка плода);
• профілактика слабкості пологових сил;
• попередження внутрішньоутробного голодування плода;
• профілактика інфекційних ускладнень;
• визначення ознак клінічної невідповідності;
• профілактичні заходи послідовної та ранньої післяпологової кровотечі;
• проведення кесаревого розтину (за наявності показань) при живому плоді;
• плодоруйнівна операція у разі загибелі плода.

Під час пологів контролюють виділення зі статевих шляхів (слизові, підтікання вод або кров'яні), стан вульви (набряклість), сечовипускання. У разі затримки сечовипускання виконується катетеризація сечового міхура, але слід пам'ятати, що ця ознакаможе свідчити і про диспропорцію тазових розмірів породіллі та голівки малюка.

Найпоширенішим ускладненням пологів при звуженому тазі є передчасне вилив вод. Якщо виявляється «незріла» шийка, то виконується оперативне розродження. У разі «зрілої» шийки показано родовзбудження (якщо передбачувана вага плода не більше 3600 гр. І є 1 ступінь звуження).

У період сутичок для профілактики їх слабкості створюється енергетичне тло, породіллі своєчасно надається медикаментозний сон-відпочинок. У процесі розцінювання ефективності пологової діяльності лікар повинен контролювати як динаміку розкриття шийки матки, а й як просувається головка по родових шляхах.

Родостимуляція повинна проводитися з обережністю, а її тривалість не повинна перевищувати 3 години (якщо немає ефекту – проводиться кесарів розтин). Крім того, в першому періоді обов'язково вводяться спазмолітики (кожні 4 години), виконується тріада Миколаєва (профілактика гіпоксії) і призначаються антибіотики при безводному проміжку, що наростає.

Період вигнання ускладнюється розвитком вторинної слабкості, внутрішньоутробною гіпоксією малюка, а тривале стояння голівки малюка у пологових шляхах провокує формування нориць. Тому виконується епізіотомія та своєчасно спорожняється сечовий міхур.

Диспропорція головки та тазу породіллі

Виникненню клінічно вузького тазу в основному сприяють:

• незначний ступінь звуження та великий малюк;
• невдалі вставлення голівки чи неправильне предлежание плода;
• велика головка плода за нормальних тазових розмірів;
• аномальні форми звуження тазу.

Під час пологів обов'язково виконується функціональна оцінка таза, яка включає:

• визначення особливостей вставлення та оцінка біомеханізму пологів при виявленому вставленні;
• оцінюється конфігурація головки;
• діагностика родової пухлини на м'яких тканинахголівки, швидкість її появи та наростання;
• виявлення ознак Вастена та Цангейместера (оцінюється після виливу вод).

Ознаки клінічно вузького тазу такі:

• біомеханізм пологів порушується, тобто не відповідає даному видузвуження тазу;
• голова плода не просувається, хоча матковий зів розкритий повністю, води відійшли, і сутички достатньої сили;
• поява потуг при притиснутій головці дитини до входу з таз;
• симптоми притискання м'яких тканин та сечовика (набряк шийки матки та вульви, затримується сечовипускання, у сечі визначається кров);
• позитивні ознаки Вастена, Цангейместера;
• утворюється клініка загрози розриву матки;
• затяжний перебіг першого періоду;
• значна конфігурація головки;
• раннє чи передчасне вилив вод.

Ознака Вастена визначається навпомацки (з'ясовується співвідношення голівки малюка та входу в таз). Негативною ознакою Вастена називається стан, коли головка вставилася в малий таз, розташовуючись нижче за лонне зчленування (долоня лікаря опустилася нижче за лоно). Симптом нарівні - долоня акушера лежить на рівні лона (головка і симфіз перебувають в одній площині). Позитивна ознака - долоня лікаря знаходиться вище симфізу (головка вище лона). У разі негативної ознаки пологи завершуються самостійно (головка та розміри таза відповідають один одному). При симптомі нарівні можливі самостійні пологи за умови ефективної родової діяльності та адекватної зміни головки. У разі позитивної ознаки самостійні пологи неможливі.

Калганової запропоновано виділити 3 ступеня невідповідності тазових розмірів та головки дитини:

1 ст. або відносну невідповідність

Відзначається правильне вставлення голівки та її гарна конфігурація. Сутички достатньої сили та тривалості, але уповільнено розкриття шийки матки та просування головки, крім того, води відходять невчасно. Сечовипускання утруднене, але ознака Вастена негативна. Можливе самостійне завершення пологів.

2 ст. або значну невідповідність

Біомеханізм пологів і вставлення голівки не відповідають нормальним, головка різко конфігурована і довго стоїть в одній площині. Приєднуються аномалії пологових сил (дискоординація чи слабкість), затримка сечовипускання. Симптом Вастена врівень.

3 ст. або абсолютна невідповідність

Передчасно з'являються потуги на тлі відсутності руху вперед голівки, незважаючи на гарні сутички та повне відкриття. Родова пухлина швидко збільшується, є ознаки притискання сечовика, з'являється клініка загрози розриву матки. Діагностується позитивна ознака Вастену.

Другий і третій ступеня невідповідності є показанням для негайного оперативного розродження.

Приклад із практики

У пологове відділення доставлено першородну 20 років зі скаргами на сутички протягом 2-х годин. Вилити води не було. Стан породіллі задовільний, тазові розміри: 24,5 - 26 - 29 - 20, ОЖ - 103 см, висота маточного дна 39 см. Плід розташований поздовжньо, притиснута головка до входу. Аускультативно: серцебиття плода ясне, не страждає. Сутички хорошої сили та тривалості. Передбачувана вага дитини 4000 грн.

При проведенні вагінального дослідження виявлено: шийка матки згладжена, має тонкі та розтяжні краї розкриття 4 см. Води цілі, плодовий міхур функціонує. Головка притиснута до входу. Мис недоступний. Діагноз: Вагітність 38 тижнів. 1 період 1 перших термінових пологів. Великий плід. Поперечнозвужений таз 1 ступеня.

Через 6 годин активної сутичок виконано друге піхвове дослідження: Шийка матки розкрита до 6 см, відсутня плодова бульбашка. Головка притиснута до входу стрілоподібним швом у прямому розмірі, мале тім'ячко допереду.

Діагноз: Вагітність 38 тижнів. 1 період 1 пологів на строк. Поперечнозвужений таз 1 ступеня. Великий плід. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

Вирішено пологи закінчити оперативним шляхом(Неправильне вставлення, звуження тазу, великий плід). Кесарів розтин пройшов без ускладнень, витягнуто плід вагою 4300 гр.