Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді. Що таке кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах Зупинка кровотечі у післяпологовому періоді

Лекція №4

Патологічне протягом пологів та післяпологового періоду

ПМ.02 Участь у лікувально-діагностичному та реабілітаційному процесах

МДК 02.01 СП в акушерстві та при патології репродуктивної системи у чоловіків та жінок

За спеціальністю

Сестринська справа

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:

- Зниження тонусу матки.

- Порушення скорочувальної діяльності матки.

- Аномалії прикріплення плаценти: неповне передлежання плаценти.

- Аномалії розташування плаценти: низьке прикріплення або розташування в одному із трубних кутів матки.

- Нераціональне ведення послідовного періоду: неприпустимо масування матки, натискання її дно, потягування за пуповину.

Клінічні симптоми кровотечі у послідовному періоді пологів:

1) Якщо кровотеча досягла 350 мл (або 0,5% маси тіла породіллі) і вона продовжується, це – патологічна кровотеча. Сила кровотечі залежить від розмірів частини плаценти, що відшарувалася, і від місця прикріплення плаценти.

2) Бліді шкірні покриви, тахікардія, тахіпное, гіпотонія.

3) Матка збільшена, куляста, різко напружена, якщо кров виходить не назовні, а накопичується в порожнині матки.

Діагностика затримки посліду:

1) Щоб зрозуміти чи відбулося відділення посліду чи ні, можна скористатися описаними ознаками відділення плаценти:

- ознака Шредера:після відділення плаценти матка піднімається вище за пупок, стає вузькою і відхиляється вправо;

- ознака Альфельда:плацента, що відшарувалася, опускається до внутрішнього позіху шийки матки або в піхву, при цьому подовжується зовнішня частина пуповини на 10-12 см;

- ознака Микулича:після відділення плаценти та її опускання у породіллі виникає потреба тугіше;

- ознака Клейна:при напруженні породіллі пуповина подовжується. Якщо плацента відокремилася, то після потуги пуповина не підтягується;

- ознака Кюстнера-Чукалова:при натисканні акушером над лобковим симфізом при плаценті, що відокремилася, пуповина втягуватися не буде.

Якщо пологи протікають нормально, то слід відділиться не пізніше ніж через 30 хвилин після вигнання плода.

Діагностика затримки частин посліду:

1) Огляд плаценти та оболонок після народження: якщо є нерівності, шорсткості та поглиблення, то це дефект посліду.

Лікування при затримці посліду та його частин у порожнині матки:

1) Консервативний метод:

Ін'єкція 1 мл (5 ОД) окситоцину для посилення послідовних сутичок

У випадках відокремлення плаценти від матки, але затримки її в порожнині застосовують зовнішні методи виділення посліду з матки: методи Байєра-Абуладзе, Креде-Лазаревича і т.д.

2) Оперативний метод: якщо консервативні заходи не дають ефекту, а крововтрата перевищила фізіологічні межі, то негайно приступають до операції ручного відділення та виділення посліду (виконується лікарем)

Після випорожнення матки вводять засоби, що скорочують, холод на них живота.

Антибіотики.

При крововтраті понад 0,7% маси тіла – інфузійна терапія.

Профілактика затримки частин посліду:

1) Раціональне ведення пологів та післяпологового періоду.

2) Попередження абортів та запальних гінекологічних захворювань.

Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді - кровотеча зі статевих шляхів, що виникла в перші 4 години після народження посліду.

Причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1) Затримка у порожнині матки частин дитячого місця.

2) Атонія чи гіпотонія матки.

3) Травма м'яких тканин родового каналу.

Гіпотонічні кровотечі (грец. hypo- + tonos напруга) – маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрію.

Причини гіпотонічної кровотечі:

1) Виснаження сил організму, ЦНС внаслідок тривалих хворобливих пологів.

2) Тяжкі гестози, ГБ.

3) Анатомічна неповноцінність матки.

4) Функціональна неповноцінність матки: перерозтягнення матки внаслідок багатоплідної вагітності, багатоплідності.

5) Передлежання та низьке прикріплення дитячого місця.

Клініка гіпотонічної кровотечі:

1) Масивна кровотеча з матки: кров витікає струменем або великими згустками.

2) Порушення гемодинаміки, ознаки анемії.

3) Поступово розвивається картина геморагічного шоку.

Діагностика гіпотонічної кровотечі:

1) Наявність кровотечі.

2) Об'єктивні дані стану матки: при пальпації матка велика, розслаблена.

Лікування гіпотонічної кровотечі:

1) Заходи щодо зупинки кровотечі: проводяться одночасно всім персоналом без перерви

Випорожнення сечового міхура катетером.

Окситоцин або Ергометрин 1мл внутрішньовенно.

Зовнішній масаж матки. Якщо при проведенні масажу матка не скорочується чи скорочується погано, то переходять до:

Ручне обстеження стінок порожнини матки. Якщо це неефективно – лапаротомія. Якщо кровотеча зупинилася – підвищення тонусу матки є консервативним.

2) Боротьба з порушеннями гемодинаміки.

3) Черевосічення та видалення матки.

4) Хірургічні методи:

Перев'язка судин матки. Якщо це не допомагає, то

Ампутація (видалення тіла матки) або екстирпація (видалення тіла і шийки матки) матки.

Профілактика кровотеч у ранньому післяпологовому періоді:

1) Виявлення та госпіталізація в акушерський стаціонар до пологів вагітних із патологією.

Аномалії родових сил

Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акта. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки під час пологів можуть виявитися дуже небезпечними як матері, так плоду.

Причини аномалій родової діяльності:

Патологія материнського організму: соматичні та нейроендокринні захворювання; ускладнений перебіг вагітності; патологічна зміна міометрію; перерозтягнення матки; генетична чи вроджена патологія міоцитів, коли він різко знижена збудливість міометрія.

Патологія плода та плаценти: вади розвитку нервової системи плода; аплазія надниркових залоз плода; передлежання плаценти та низьке розташування її; прискорене, запізніле її дозрівання.

Механічні перешкоди просування плоду: вузький таз; пухлини малого тазу; неправильне становище плода; неправильні вставки головки; анатомічна ригідність шийки матки;

Неодночасна (несинхронна) готовність організму матері та плода;

Ятрогенний фактор.

Кровотеча зі статевих шляхів у ранньому післяпологовому періоді (у перші 2 години після народження посліду) може бути обумовлена:

Затримка частини посліду в порожнині матки;

Гіпотонією та атонією матки;

Спадковими чи набутими дефектами гемостазу (див. Порушення системи гемостазу у вагітних);

Розривом матки та м'яких тканин родових шляхів (див. Родовий травматизм матері).

Післяпологові кровотечі трапляються у 2,5 % випадків від загальної кількості пологів.

Затримка частин посліду в порожнині матки. Кровотеча, яка починається після народження посліду, нерідко залежить від того, що частина його (частки плаценти, оболонки) затрималась у матці, перешкоджаючи тим самим її нормальному скороченню. Причиною затримки частин посліду в матці найчастіше є часткове збільшення плаценти, а також невміле ведення послідовного періоду (надмірна активність). Діагностика затримки частин посліду в матці не становить труднощів. Ця патологія виявляється відразу після народження посліду, при його ретельному огляді, коли визначається дефект тканин.

За наявності дефекту тканин плаценти, оболонок, рваного посліду, а також судин, розташованих по краю плаценти і відірваних у місці їх переходу на оболонки (можливість наявності додаткової часточки, що відірвалася, затрималася в порожнині матки), або навіть при сумніві в цілісності посліду необхідно терміново ручне обстеження матки та видалити її вміст. Ця операція при дефектах посліду проводиться і за відсутності кровотечі, оскільки перебування частин посліду в матці зрештою рано чи пізно призводить до кровотечі, а також інфікування.

Гіпотонія та атонія матки. Найбільш частими причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді є гіпотонія та атонія матки, при яких порушується післяпологовий гемостаз і не відбувається констрикції розірваних судин у ділянці плацентарного майданчика. Під гіпотонією матки розуміють такий стан, при якому відбуваються значне зниження її тонусу та зменшення скорочувальної здатності; м'язи матки при цьому реагують на різні подразники, але ступінь цих реакцій неадекватна силі подразнення. Гіпотонія – оборотний стан (рис. 22.7).

Мал. 22.7.

Порожнина матки заповнена кров'ю.

При атонії міометрій повністю втрачає тонус та скорочувальну здатність. М'язи матки не реагують на подразники. Настає своєрідний "параліч" матки. Атонія матки зустрічається надзвичайно рідко, але вона може бути джерелом потужної кровотечі.

До гіпотонії та атонії матки привертають надмірно молодий або літній вік породіль, нейроендокринна недостатність, вади розвитку матки, міома, дистрофічні зміни м'язів (перенесені раніше запальні процеси, наявність рубцевої тканини, велика кількість попередніх пологів та абортів); перерозтягнення матки під час вагітності та пологів (багатоплідність, багатоводдя, великий плід); стрімкі або тривалі пологи при слабкості пологової діяльності та тривалої активації окситоцином; наявність великого плацентарного майданчика, особливо у нижньому сегменті. При поєднанні кількох із перелічених вище причин спостерігаються виражена гіпотонія матки та кровотеча.

Тяжкі форми гіпотонії матки та масивні кровотечі, як правило, поєднуються з порушеннями гемостазу, що протікають за типом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВС-синдром). У зв'язку з цим особливе місце займають кровотечі, що з'являються після шоку різної етіології (токсичного, больового, анафілактичного), колапсу, пов'язаного із синдромом здавлення нижньої статевої вени, або на тлі кислотно-аспіраційного синдрому (синдром Мендельсона) при емболії навколоплідними водами. Причиною гіпотонії матки при зазначених патологічних станах є блокада скорочувальних білків матки продуктами деградації фібрину (фібриногену) або навколоплідними водами (частіше емболія пов'язана з проникненням невеликої кількості навколоплідних вод, тромбопластин яких запускає механізм ДВЗ-синдрому).

Масивні кровотечі після пологів можуть бути проявом синдрому поліорганної недостатності, що спостерігається при гестозах, екстрагенітальної патології. При цьому на тлі мікроциркуляторної недостатності у м'язах матки розвиваються ішемічні та дистрофічні зміни, крововиливи, що характеризують розвиток синдрому шокової матки. Існує взаємозв'язок між ступенем тяжкості загального стану жінки та глибиною ураження матки.

Заходи щодо зупинки кровотечі при порушенні скорочувальної здатності матки

Усі заходи щодо зупинки кровотечі проводять на тлі інфузійно-трансфузійної терапії у такій послідовності.

1. Випорожнення катетером сечового міхура.

2. При крововтраті, що перевищує 350 мл через передню черевну стінку виробляють зовнішній масаж матки. Поклавши руку на дно матки, починають робити легкі рухи, що масажують. Як тільки матка стає щільною, застосовуючи прийом Креде-Лазаревича, вичавлюють з неї сгустки, що скупчилися. Одночасно вводять утеротонічні препарати (окситоцин, метилергометрин). Добре зарекомендував себе вітчизняний препарат ораксопростол. На нижню частину живота кладуть міхур із льодом.

3. При кровотечі, що триває, і втраті крові більше 400 мл або при великій швидкості кровотечі необхідно під наркозом провести ручне обстеження матки, під час якого видаляють її вміст (оболонки, згустки крові), після чого проводиться зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаку (рис. 22.8). Руку, що у матці, стискають у кулак; на кулаку, як на підставці, зовнішньою рукою через передню черевну стінку послідовно масажують різні ділянки стінки матки, притискаючи в той же час матку до лобкового симфізу. Одночасно з ручним обстеженням матки внутрішньовенно крапельно вводять окситоцин (5 ОД 250 мл 5% розчину глюкози) з простагландинами. Після того, як матка скоротиться, руку витягають з матки. Надалі перевіряють тонус матки і внутрішньовенно краплинно вводять препарати, що скорочують матку.

4. При кровотечі, що триває, обсяг якої склав 1000-1200 мл, слід вирішити питання про оперативне лікування і видалення матки. Не можна розраховувати на повторне введення окситоцину, ручне обстеження та масаж матки, якщо вони були неефективні. Втрата часу при повторенні цих методів призводить до збільшення крововтрати та погіршення стану породіллі: кровотеча набуває характеру масивного, порушується гемостаз, розвивається геморагічний шок і прогноз для хворої стає несприятливим.

У процесі підготовки до операції використовують низку заходів, що перешкоджають притоку крові до матки та викликають її ішемію, тим самим посилюючи скорочення матки. Цього домагаються притисканням черевної аорти до хребта через передню черевну стінку (рис. 22.9). Для посилення скорочень матки можна застосовувати накладення клем на шийку матки за Бакшеєвим. З цією метою шийку матки оголюють дзеркалами. На її бічні сторони накладають по 3-4 абортцанги. При цьому одну гілка затиску розташовують на внутрішній поверхні шийки, другу - на зовнішній. Потягуючи рукоятки затискачів, матку зміщують униз. Рефлекторна дія на шийку матки та можливе здавлення низхідних гілок маткових артерій сприяють зменшенню крововтрати. Якщо кровотеча припиняється, аборт-цанги поступово прибирають. Хірургічне лікування при гіпотонії матки має проводитися на тлі інтенсивної комплексної терапії, інфузійно-трансфузійної терапії із застосуванням сучасного наркозу, штучної вентиляції легень. Якщо операція виконана швидко при крововтраті, яка не перевищила 1300-1500 мл, а комплексна терапія дозволила стабілізувати функції життєво важливих систем, можна обмежитися надвохвилинною ампутацією матки. При кровотечі з явним порушенням гемостазу, розвитком ДВС-синдрому і геморагічного шоку показана екстирпація матки. Під час операції (екстирпації або ампутації) слід дренувати черевну порожнину, після екстирпації додатково залишають незахитну піхву. Перев'язка судин матки як самостійний хірургічний метод зупинки кровотечі не набув поширення. Після екстирпації матки на тлі розгорнутої картини ДВС-синдрому можлива кровотеча з кукси піхви. У цій ситуації необхідно провести перев'язку внутрішніх клубових артерій. Перспективним є метод зупинки кровотечі шляхом емболізації маткових судин.

Клінічна картина. Основним симптомом гіпотонії матки є кровотеча. Кров виділяється згустками різної величини або витікає струменем. Кровотеча може мати хвилеподібний характер: зупиняється, знову поновлюючись. Послідові перейми рідкісні та короткі. При огляді матка в'яла, великого розміру, верхня межа її сягає пупка і вище. При проведенні зовнішнього масажу матки з неї виділяються згустки крові, після чого тонус матки може відновлюватись, але потім знову можлива гіпотонія.

При атонії матка м'яка, тестувата, контури її не визначаються. Матка ніби розпливається по черевній порожнині. Дно її сягає мечовидного відростка. Виникає безперервна та рясна кровотеча. Якщо не надати своєчасної допомоги, швидко розвивається клінічна картина геморагічного шоку. З'являються блідість шкірного покриву, тахікардія, гіпотензія, похолодання кінцівок. Кількість крові, що втрачається, не завжди відповідає тяжкості захворювання. Клінічна картина багато в чому залежить від вихідного стану породіллі та швидкості кровотечі. При швидкій крововтраті геморагічний шок може розвинутися за лічені хвилини.

Діагностика З урахуванням характеру кровотечі та стану матки, діагностика гіпотонії матки не становить труднощів. На початку кров виділяється зі згустками, надалі вона втрачає здатність до згортання. Ступінь порушення скорочувальної здатності матки можна уточнити під час введення руки у її порожнину під час ручного обстеження. При нормальній моторній функції матки сила маткових скорочень чітко відчувається рукою, введеною в її порожнину. При атонії скорочень немає, матка не реагує на механічні подразнення, тоді як за гіпотонії відзначаються слабкі скорочення у відповідь механічні подразнення.

Диференціальна діагностика зазвичай проводиться між гіпотонією матки та травматичними ушкодженнями родового каналу. Сильна кровотеча при розслабленій великій та погано контурованій через передню черевну стінку матці свідчить про гіпотонічну кровотечу; кровотеча при щільній матці, що добре скоротилася, вказує на пошкодження м'яких тканин, шийки матки або піхви, які остаточно діагностуються шляхом огляду за допомогою вагінальних дзеркал. Заходи щодо зупинки кровотечі.

Профілактика. У післяпологовому періоді профілактика кровотечі включає наступне.

1. Своєчасне лікування запальних захворювань, боротьба зі штучними абортами та невиношуванням.

2. Раціональне ведення вагітності, профілактика гестозів та ускладнень вагітності, повноцінна психофізіопрофілактична підготовка до пологів.

3. Раціональне ведення пологів: правильна оцінка акушерської ситуації, оптимальне регулювання родової діяльності, знеболювання пологів та своєчасне вирішення питання про оперативне розродження.

4. Раціональне ведення послідовного періоду, профілактичне введення медикаментозних засобів, що викликають скорочення матки, починаючи з кінця періоду вигнання, включаючи послідовний період та перші 2 год раннього післяпологового періоду.

5. Підвищення скорочувальної здатності післяпологової матки.

Обов'язкові випорожнення сечового міхура після народження дитини, лід на низ живота після народження посліду, періодичний зовнішній масаж матки, ретельний облік кількості крові, що втрачається, і оцінка загального стану породіллі.

Післяпологова кровотеча. Класифікація

Визначення 1

Післяпологова кровотеча – це втрата більше 0,5 літра крові через родові шляхи після пологів та більше одного літра після кесаревого розтину.

Крововтрату в 500 мл у більшості випадків встановлюють приблизно, що тягне за собою недооцінку справжньої картини крововтрати. Фізіологічно умовно прийнято вважати крововтрату до 0,5% маси тіла жінки.

Кровотеча може розвиватися після нормальних та патологічних пологів.

Сильна крововтрата веде до

• розвитку гострої анемії у породіллі;
• порушення функціонування життєво важливих органів (легкі, мозок, нирки);
• спазму судин передньої частки гіпофіза та розвитку синдрому Шихана.

Класифікація кровотеч у післяпологовому періоді від часів виникнення:

• рання кровотеча проявляється протягом доби після пологів;
• у ранньому післяпологовому періоді – дві години після пологів;
• пізня кровотеча проявляється після 24 годин після пологів;
• у пізньому післяпологовому періоді – до 42 днів після пологів.

Класифікація Всесвітньої організації охорони здоров'я виділяє такі види кровотечі:

• первинне післяпологове;
• вторинне післяпологове;
• затримка відділення та виділення плаценти.

Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Визначення 2

Кровотечі, що виникають у ранньому післяпологовому періоді, називають патологічні кров'яні виділення із статевих органів жінки протягом перших двох годин після пологів. Зустрічається у 2-5% пологів.

Основні причини кровотеч раннього післяпологового періоду:

• гіпотонія та атонія матки;
• патології системи згортання крові, порушення гемостазу, коагулопатії;
• травми м'яких тканин родового каналу;
• нераціональне медикаментозне введення препаратів (тривалий прийом спазмолітичних та токолітичних лікарських засобів, антикоагулянтів, дезагрегантів, масивна інфузія розчинів).

Кровотечі у пізньому післяпологовому періоді

У пізньому післяпологовому періоді кровотечі виникають через дві години та протягом 42 діб після пологів. Найчастіше пізні кровотечі після пологів проявляються через 7-12 днів після пологів.

При нормальній інволюції та нормальному стані породіллі маткові кров'яні виділення у післяпологовому періоді тривають до 3-4 днів, вони темного кольору та в помірній кількості. До тижня спостерігаються сукровичні виділення.

Причини пізніх післяпологових кровотеч різноманітні:

• порушення процесів епітелізації ендометрію та інволюції матки;
• доброякісні або злоякісні захворювання матки (рак шийки матки, субмукозна міома матки);
• затримка частин плаценти у матці;
• знижена скорочувальна здатність матки;
• неповний розрив матки;
• післяпологові інфекції;
• неспроможність рубця після кесаревого розтину;
• хоріонепітеліома;
• плацентарний поліп;
• вроджені коауголопатії;
• затримка у матці частин плаценти;
• відторгнення після пологів відмерлих тканин;
• розходження країв рани після кесаревого розтину.

Клінічні прояви пізньої кровотечі:

• кров'янисті виділення з матки, рясні або убогі, розвиваються поступово, можуть бути періодичними або постійними;
• болі по всьому животу або внизу живота - ниючі, переймоподібні, постійні або періодично, що з'являються;
• при інфікуванні підвищується пітливість, з'являється біль голови, озноб, підвищується температура тіла.

При масивному кровотечі розвивається ДВС-синдром чи геморагічний шок. За наявності інфекційного процесу з'являються тахікардія, кров'яні виділення набувають неприємного запаху, болю внизу живота, породіллю лихоманить.

Для профілактики післяпологових кровотеч необхідно вчасно виявляти жінок за ризиком кровотеч:

• з перерозтягуванням матки;
• багаторожали;
• які мають в анамнезі аборти;
• які мають вроджені коагулопатії та запальні захворювання статевих органів;
• з прееклампсією.

Кровотеча, що виникла в перші 2 години післяпологового періоду, найчастіше зумовлена ​​порушенням скорочувальної здатності матки - гіпо-або атонічним станом її. Їхня частота становить 3-4% від загальної кількості пологів.

Терміном «атонія»позначають стан матки, у якому міометрій повністю втрачає здатність скорочуватися. Гіпотоніяхарактеризується зниженням тонусу та недостатньою здатністю матки до скорочення.

Етіологія. Причини гіпо- та атонічного стану матки одні й ті самі, їх можна розділити на дві основні групи: 1) стани або захворювання матері, що зумовлюють гіпотонію або атонію матки (гестози, захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок, дихальних шляхів, ЦНС, нейроендокринні розлади, гострі та хронічні інфекції та ін.); всі екстремальні стани породіллі, що супроводжуються порушенням перфузії тканин та органів, у тому числі матки (травми, кровотечі, тяжкі інфекції); 2) причини, що сприяють анатомічній та функціональній неповноцінності матки: аномалії розташування плаценти, затримка в порожнині матки частин посліду, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, вади розвитку матки, прирощення та щільне прикріплення плаценти, запальні захворювання матки (ендоміометрит) великий плід, зміни деструктивного характеру у плаценті. Крім того, до розвитку гіпотонії та атонії матки можуть привертати і такі додаткові фактори, як аномалії родової діяльності, що призводять до тривалого або швидкого та стрімкого перебігу пологів; невчасне вилив навколоплідних вод; швидке вилучення плоду при акушерських операціях; призначення у великих дозах препаратів, що скорочують матку; надмірно активне ведення III періоду пологів; необґрунтоване застосування (при плаценті, що не відокремилася) таких прийомів, як метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича; зовнішній масаж матки; потягування за пуповину та ін.

Клінічна картина. Може спостерігатися два клінічні варіанти кровотечі у ранньому післяпологовому періоді.

Перший варіант:відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні та медикаментозні подразники; кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко призводить породіллю в шоковий стан. Атонія матки, що виникла первинно, - рідкісне явище.

Другий варіант:матка періодично розслаблюється; під впливом засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус та скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає в'ялою; кровотеча хвилеподібна; періоди посилення його чергуються із майже повною зупинкою; кров губиться порціями по 100-200 мл. Організм породіллі тимчасово компенсує такі крововтрати. Якщо допомога породіллі надається вчасно та в достатньому обсязі, тонус матки відновлюється і припиняється кровотеча. Якщо акушерська допомога запізнюється чи проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на подразники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант клінічної картини кровотеч у ранньому післяпологовому періоді зустрічається значно частіше за першу.

Лікування. Методи боротьби з гіпотонічними та атонічними кровотечами діляться на медикаментозні, механічні та оперативні.

Надання допомоги при гіпотонічній кровотечі, що почалася, полягає в комплексі заходів, які проводять швидко і чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів і маніпуляцій. Після випорожнення сечового міхура приступають до зовнішнього масажу матки через черевну стінку. Одночасно внутрішньовенно та внутрішньом'язово (або підшкірно) вводять препарати, що скорочують мускулатуру матки. Як такі засоби можна використовувати 1 мл (5 ОД) окситоцину, 0,5-1 мл 0,02% розчину метилергометрину. Необхідно пам'ятати, що препарати ріжків при передозуванні можуть вплинути на скорочувальну діяльність матки, а окситоцин - призвести до порушення системи згортання крові. Не слід забувати про місцеву гіпотермію (лід на живіт).

Якщо зазначені заходи не призводять до стійкого ефекту, а кровопотеря досягла 250 мл, то необхідно, не зволікаючи, приступити до ручного обстеження порожнини матки, видалити згустки крові, провести ревізію плацентарного майданчика; при виявленні частки плаценти, що затрималася, видалити її, перевірити цілісність стінок матки. При своєчасному виконанні ця операція дає надійний гембстатичний ефект і запобігає подальшій крововтраті. Відсутність ефекту при ручному обстеженні порожнини матки здебільшого свідчить у тому, що операція виконано із запізненням.

Під час операції можна визначити рівень порушення моторної функції матки. При збереженій скорочувальній функції сила скорочення відчувається рукою оперуючого, при гіпотонії відзначаються слабкі скорочення, а при атонії матки скорочення відсутні, незважаючи на механічні та лікарські дії. При встановленні гіпотонії матки під час операції роблять (обережно!) масаж матки на кулаку. Обережність необхідна для попередження порушень функцій системи згортання крові у зв'язку з можливим надходженням в кровотік матері великої кількості тромбо-пластину.

Для закріплення отриманого ефекту рекомендується накласти поперечний шов на шийку матки Лосицькою, помістити в область заднього склепіння піхви тампон, змочений ефіром, ввести в шийку матки 1 мл (5 ОД) окситоцину або 1 мл (5 мг) простагландину F 2 o .

Всі заходи щодо зупинки кровотечі проводяться паралельно з інфузійно-трансфузійною терапією, адекватною крововтраті.

У разі відсутності ефекту від своєчасно проведеного лікування (зовнішній масаж матки, введення скорочують матку засобів, ручне обстеження порожнини матки з дбайливим зовнішньо-внутрішнім масажем) і кровотечі, що триває (крововтрата понад 1000 мл) необхідно негайно приступити до черевосічення. При масивній післяпологовій кровотечі операція повинна бути здійснена не пізніше ніж через 30 хв після початку гемодинамічних порушень (при АТ 90 мм рт. ст.). Почата після цього терміну операція, як правило, не гарантує сприятливого результату.

Хірургічні методи зупинки кровотечі засновані на перев'язці маткових та яєчникових судин або видаленні матки.

До надпіхвової ампутації матки слід вдаватися за відсутності ефекту від перев'язки судин, а також у випадках часткового або повного збільшення плаценти. Екстирпацію рекомендується проводити в тих випадках, коли атонія матки виникає в результаті збільшення передлежної плаценти, при глибоких розривах шийки матки, за наявності інфекції, а також якщо патологія матки є причиною порушення згортання крові.

Результат боротьби з кровотечею багато в чому залежить від послідовності заходів, що проводяться, і чіткої організації допомоги, що надається.

Лікування пізнього гестозу. Обсяг, тривалість та ефективність лікування залежать від правильного визначення клінічної форми та ступеня тяжкості перебігу гестозу.

Яєгенія набряків вагітних(при діагностованій патологічній надбавці маси тіла та транзиторних набряках І ступеня вираженості) можна проводити в умовах жіночої консультації. За відсутності ефекту від терапії, а також у разі виявлення набряків І та ІІІ ступеня вагітні підлягають госпіталізації.

Лікування полягає у створенні спокійної обстановки, призначенні білко-во-рослинної дієти. Обмеження солі та рідини не потрібно; раз на тиждень проводять розвантажувальні дні: сир до 500 г, яблука до 1,5 кг. Радять прийом рослинних сечогінних засобів (нирковий чай, мучниця), вітамінів (у тому числі токоферолу ацетат, вітамін С, рутин). Рекомендують прийом засобів, що покращують матково-плацентарний та нирковий кровотік (еуфілін).

Лікування нефропатії І та ІІ ступеняпотребує комплексного підходу. Воно проводиться лише у стаціонарних умовах. Створюється лікувально-охоронний режим, який підкріплюється призначенням відвару або настойки валеріани та собачої кропиви і транквілізаторів (сибазон, нозепам). Седативний ефект транквілізаторів можна посилити додаванням антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Дієта не потребує суворого обмеження рідини. Їжа має бути багатою повноцінними білками (м'ясо, риба у відвареному вигляді, сир, кефір та ін), фруктами, овочами. Розвантажувальні дні проводять один раз на тиждень (яблучно-сирні, кефірні та ін.).

Інтенсивність гіпотензивної терапії залежить від ступеня тяжкості гестозу. При нефропатії І ступеня можна обмежитися ентеральним або парентеральним введенням но-шпи, еуфіліну, папаверину, дибазолу; при нефропатії ІІ ступеня призначають метилдофу, клофелін.

Багато років для лікування нефропатії з успіхом використовували магнію сульфат - ідеальний засіб для лікування гестозу, що надає патогенетично обгрунтовану седативну, гіпотензивну та сечогінну дію. Він інгібує функцію тромбоцитів, є спазмолітиком та антагоністом кальцію, посилює вироблення простацикліну, впливає на функціональну активність ендотелію. Д. П. Бровкін (1948) пропонував наступну схему внутрішньом'язового введення магнію сульфату: 24 мл 25% розчину тричі вводиться через 4 год, останній раз – через 6 год. В даний час при нефропатії I ступеня використовують менші дози магнію сульфату: двічі на добу вводять внутрішньом'язово 10мл 25% розчину. При нефропатії II ступеня віддають перевагу внутрішньовенному способу введення препарату: початкова годинна доза сульфату магнію становить 1,25-2,5 г сухої речовини, добова - 7,5 г.

Для поліпшення матково-плацентарного кровотоку, оптимізації мікроциркуляції в нирках призначають інфузійну терапію (реополіглюкін, глюкозо-новокаїнова суміш, гемодез, сольові ізотонічні розчини, при гіпо-протеїнемії – альбумін). Загальна кількість розчинів, що вливаються, становить 800 мл.

До комплексу лікарських засобів включають вітаміни С, B r B 6 , E.

Ефективність лікування залежить від ступеня тяжкості нефропатії: при першому ступені, як правило, терапія результативна; при І ступені потрібні великі зусилля та час. Якщо протягом 2 тижнів. не вдається досягти стійкого ефекту, то необхідно готувати вагітну до розродження.

Лікування нефропатії ІІІ ступеняпроводиться у відділенні чи палаті інтенсивної терапії. Ця стадія гестозу, поряд з прееклампсією та еклампсією, відноситься до важких форм гестозу. Завжди існує загроза переходу її в наступні фази розвитку токсикозу (прееклампсію, еклампсію) та небезпека для життя плода. Тому терапія має бути інтенсивною, патогенетично обґрунтованою, комплексною та індивідуальною.

У процесі лікування лікарі (акушер та реаніматолог) ставлять та вирішують наступні основні завдання:

1) забезпечити охоронний режим;

2) ліквідувати судинний спазм та гіповолемію;

3) попередити чи лікувати гіпоксію плода.

Жінка повинна дотримуватися постільного режиму. Їй призначають малі транквілізатори: хлозепід (еленіум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) та ін. Для посилення седативного ефекту додають антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин).

Зняття судинного спазму та ліквідація гіповолемії здійснюються паралельно. Зазвичай лікування починають із внутрішньовенного краплинного введення магнію сульфату та реополіглюкіну. Залежно від вихідного рівня артеріального тиску до 400 мл реополіглюкіну додають 30-50 мл 25% магнію сульфату (при АДср 110-120 мм рт. ст. - 30 мл, 120-130 мм рт. ст. - 40 мл, понад 130 мм рт.ст.- 50 мл). Середня швидкість введення розчину – 100 мл/год. Внутрішньовенне введення магнію сульфату вимагає ретельного спостереження за хворою: не допускати різкого зниження артеріального тиску, стежити за можливим пригніченням нервово-м'язової передачі (перевіряти колінні рефлекси), стежити за диханням (можливе пригнічення дихального центру). Щоб уникнути небажаних ефектів після досягнення гіпотензивного результату, швидкість вливання можна зменшити до підтримуючої дози - 1 г сухої речовини магнію сульфату протягом 1 год.

Лікування магнію сульфатом поєднують із призначенням спазмолітиків та судинорозширювальних засобів (но-шпа, папаверин, дибазол, еуфілін, метилдофа, апресин, клофелін та ін.).

При необхідності використовують гангліоблокуючі препарати (пентамін, гігроній, імехін та ін.).

Для ліквідації гіповолемії, крім реополіглюкіну, застосовують гемодез, кристалоїдні розчини, глюкозу та глюкозо-новокаїнову суміш, альбумін, реоглюман та ін. Вибір лікарських засобів та обсягу інфузії залежить від ступеня гіповолемії, колоїдно-осмотичного складу та осмолярності нирок. Загальна кількість розчинів, що вливаються при нефропатії III ступеня становить 800-1200 мл.

Включення діуретиків до комплексної терапії важких форм гестозу має бути обережним. Діуретики (лазикс) призначають при генералізованих набряках, високому діастолічному артеріальному тиску при заповненому обсязі циркулюючої плазми, а також у разі гострої лівошлуночкової недостатності та при набряку легень.

Серцеві засоби (корглюкон), гепатотропні препарати (есенціалі) та вітаміни Bj, B 6 , С, Е є необхідною складовою лікування важкої форми ОПГ-гестозу.

Весь комплекс терапевтичних засобів сприяє корекції гіповолемії, зниженню периферичного артеріоспазму, регуляції білкового та водно-сольового обміну, поліпшенню мікроциркуляції в життєво важливих органах матері, позитивно впливає на матково-плацентарний кровотік. Додавання тренталу, сигетину, кокарбоксилази, вдихання кисню, проведення сеансів гіпербаричної оксигенації покращують стан плода.

На жаль, на тлі існуючої вагітності не доводиться розраховувати на повну ліквідацію тяжкої нефропатії, тому, проводячи інтенсивну терапію, необхідно готувати хвору до дбайливого для неї та ребенкродозволу. Щоб уникнути важких ускладнень, які можуть призвести до загибелі матері та плода, за відсутності явного та стійкого ефекту термін лікування становить 1-3 дні. /

Лікування прееклампсії,поряд з проведенням комплексної інтенсивної терапії (як при нефропатії ІІІ ступеня), включає надання екстреної допомоги з метою запобігання розвитку судом. Ця допомога полягає у терміновому внутрішньовенному введенні нейролептика дроперидолу (2-3 мл 0,25% розчину) та діазепаму (2 мл 0,5% розчину). Седативний ефект можна посилити внутрішньом'язовим введенням 2 мл 1% розчину промедолу та 2 мл 1% розчину димедролу. Перед введенням зазначених препаратів можна дати короткочасний масковий закисно-фторотановий наркоз із киснем.

Якщо комплексне інтенсивне лікування виявляється ефективним, то гестоз зі стадії прееклампсії переходить у стадію нефропатії ІІ та ІІІ ступеня, і терапія хворої продовжується. За відсутності ефекту через 3-4 години необхідно вирішити питання про розродження жінки.

Лікування еклампсії

Легенія HELLP-синдрому.Ефективність комплексної інтенсивної терапії HELLP-синдрому багато в чому визначається своєчасною його діагностикою. Як правило, потрібен переведення хворих на ШВЛ, контроль лабораторних показників, оцінка системи згортання крові, діурезу. Принципово важливим є терапія, спрямовану стабілізацію системи гемостазу, ліквідацію гіповолемії, гіпотензивна терапія. Є повідомлення про високу ефективність в терапії HELLP-синдрому плазмаферезу з переливанням свіжозамороженої плазми, імунодепресантів та кортикостероїдів.

Ведення пологів. Пологи ускладнюють перебіг гестозу і посилюють гіпоксію плода. Про це слід пам'ятати, вибираючи час і метод розродження.

Лікування еклампсії,полягає у наданні екстреної допомоги та інтенсивної комплексної терапії, загальної для лікування важких форм гестозу. Перша допомога при розвитку судом полягає в наступному:

1) хвору укладають на рівну поверхню і повертають її голову убік;

2) роторозширювачем або шпателем обережно відкривають рот, витягають язик, звільняють верхні дихальні шляхи від слини та слизу;

3) починають допоміжну вентиляцію маскою або переводять хвору на штучну вентиляцію легень;

4) внутрішньовенно вводять сибазон (седуксен) – 4 мл 0,5% розчину та повторюють введення через годину в кількості 2 мл, дроперидол – 2 мл 0,25% розчину або дипрацин (піпольфен) – 2 мл 2,5% розчину;

5) починають краплинне внутрішньовенне введення магнію сульфату.

Перша доза магнію сульфату має бути ударною: із розрахунку 5 г сухої речовини на 200 мл реополіглюкіну. Цю дозу вводять протягом 20-30 хв під контролем зниження артеріального тиску. Потім переходять на підтримуючу дозу 1-2 г/год, ретельно спостерігаючи за АТ, частотою дихання, колінними. рефлексами, кількістю сечі, що виділяється, і концентрацією магнію в крові (по можливості).

Комплексна терапія гестозу, ускладненого судомним синдромом, проводиться за правилами лікування нефропатії ІІІ ступеня та прееклампсії з деякими змінами. Як інфузійні розчини слід використовувати розчини колоїдів через низький колоїдно-осмотичний тиск у таких хворих. Загальний обсяг інфузії не повинен перевищувати 2-2,5 л на добу. Суворий контроль за погодинним діурезом є обов'язковим. Одним з елементів комплексної терапії еклампсії є негайне розродження.

Багаторіч. МОЛОВОДЯ

Навколоплодні води є рідким середовищем, яке оточує плід і є проміжним між ним і організмом матері. Під час вагітності навколоплідні води захищають плід від тиску, дають можливість вільно рухатися, сприяють формуванню правильного положення та передлежання. Під час пологів навколоплідні води врівноважують внутрішньоматковий тиск, нижній полюс плодового міхура є фізіологічним подразником рецепторів області внутрішнього зіва. Навкоплодні води залежно від терміну вагітності утворюються з різних джерел. У ранні терміни вагітності вся поверхня амніону виконує секреторну функцію, пізніше обмін здійснюється переважно через амніотичну поверхню плаценти. Іншими ділянками обміну вод є легені та нирки плода. Співвідношення води та інших складових навколоплідних вод підтримується завдяки постійному динамічному регулюванню обміну, причому інтенсивність його специфічна для кожного компонента. Повний обмін навколоплідних вод здійснюється за 3 год.

Обсяг та склад навколоплідних вод залежать від терміну вагітності, маси плода та розміру плаценти. У міру розвитку вагітності обсяг амніотичної рідини збільшується від 30 мл на 10-му тижні до максимального значення на 38-му тижні і потім зменшується до 40-го тижня, складаючи на момент термінових пологів 600-1500 мл, в середньому 800 мл.

Етіологія. Багатоводдя може супроводжувати різні ускладнення вагітності. Найчастіше багатоводдя виявляється у вагітних із хронічною інфекцією. Наприклад, такий, як пієлонефрит, запальні захворювання піхви, гостра респіраторна інфекція, специфічні інфекції (сифіліс, хламідіоз, мікоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція). Багатоводдя нерідко діагностується у вагітних із екстрагенітальною патологією (цукровий діабет, резус-конфліктна вагітність); за наявності багатоплідної вагітності, вади розвитку плода (ураження ЦНС, шлунково-кишкового тракту, полікістоз нирок, аномалії скелета). Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя, що частіше розвивається у II та III триместрах вагітності.

Клінічна картина. Симптоми досить виражені при гостро розвивається багатоводдя.З'являється загальне нездужання, хворобливі відчуття та тяжкість у животі та попереку. Гостро багатоводдя через високе стояння діафрагми може супроводжуватися задишкою, порушенням серцевої діяльності.

Хронігеське багатоводдязазвичай немає клінічних проявів: вагітна адаптується до повільного накопичення околоплодных вод.

Діагностика ґрунтується на оцінці скарг, загального стану вагітних, зовнішнього та внутрішнього акушерського огляду та спеціальних методів обстеження.

Скаргивагітних (якщо вони є) зводяться до втрати апетиту, до появи задишки, нездужання, відчуття тяжкості та болю у животі, у попереку.

При об'єктивне дослідженнявідзначається блідість шкірних покривів, зменшення підшкірного жирового шару; у деяких вагітних посилюється венозний рисунок на животі. Окружність живота та висота стояння дна матки не відповідають терміну вагітності, значно перевищуючи їх. Матка різко збільшена, напружена, тугоеластичної консистенції, кулястої форми. При обмацуванні матки визначається флюктуація. Положення плода нестійке, часто поперечне, косе, можливе тазове передлежання; при пальпації плід легко змінює своє становище, частини плода намацуються важко, іноді зовсім не визначаються. Передлежна частина розташована високо, балотує. Серцебиття плода погано прослуховується, глухе. Іноді виражена надмірна рухова активність плода. Діагностиці багатоводдя допомагають дані піхвового дослідження: шийка матки коротшає, внутрішній зів відкривається, визначається напружений плодовий міхур.

З додаткових методів дослідження інформативним і тому є обов'язковим ультразвукове сканування,що дозволяє зробити фетометрію, визначити передбачувану масу плода, уточнити термін вагітності, встановити обсяг навколоплідних вод, виявити вади розвитку плода, встановити локалізацію плаценти, її товщину, стадію дозрівання, компенсаторні можливості.

При діагностованому багатоводді необхідно провести дослідження з метою виявлення причин виникнення. Хоча це не завжди вдається, прагнути цього слід. Призначають усі дослідження, спрямовані на виявлення (або уточнення ступеня тяжкості) цукрового діабету, ізосенсибілізацію за резус-фактором; уточнюють характер вад розвитку та стан-плода; виявляють наявність можливої ​​хронічної інфекції.

Диференціальну діагностику проводять з багатоводдям, заносом міхура, асцитом і гігантською кістомою яєчника. Неоціненну допомогу при цьому надає ультразвукове сканування.

Особливості перебігу вагітності. Наявність багатоводдя свідчить про високий рівень ризику як матері, так плода.

Найчастішим ускладненням є невиношуваннявагітності. При гострому багатоводді, яке найчастіше розвивається до 28-тижневого терміну, відбувається викидень. При хронічному багатоводді у деяких жінок вагітність може доношуватися, але частіше закінчується передчасними пологами. Іншим ускладненням, яке часто поєднується із загрозою переривання вагітності, є передчасний розрив плодових оболонок внаслідок їх дегенеративних змін.

Швидкий вилив навколоплідних вод може спричинити випадання пуповини або дрібних частин плода, сприяти передчасному відшарування нормально розташованої плаценти.

У вагітних з багатоводдям часто спостерігається розвиток синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.Жінки в положенні на спині починають скаржитися на запаморочення, слабкість, дзвін у вухах, мелькання мушок перед очима. При повороті на бік симптоми зникають, тому що припиняється здавлення нижньої порожнистої вени та збільшується венозне повернення до серця. При синдромі здавлення нижньої порожнистої вени погіршується кровопостачання матки та фетоплацентарного комплексу, що відбивається на стані внутрішньоутробного плода.

Нерідко при вагітності, ускладненій багатоводдям, спостерігається гіпотрофія плода.

Ведення вагітності та пологів. Вагітні з підозрою на багатоводдя підлягають госпіталізації для уточнення діагнозу та виявлення причин його розвитку. Підтвердивши діагноз, вибирають тактику подальшого ведення вагітності.

Якщо в процесі обстеження виявляються аномалії розвитку плода, не сумісні з життям, готують жінку до переривання вагітності через природні родові шляхи. При виявленні інфекції проводять адекватну антибактеріальну терапію з урахуванням впливу лікарських засобів на плід. За наявності ізосерологічної несумісності крові матері та плоду вагітність ведуть відповідно до прийнятої тактики. Виявивши цукровий діабет, проводять лікування, спрямоване на його компенсацію.

Останніми роками виникла тенденція впливати на кількість навколоплідних вод, діючи на плід. Індометацин, який отримує жінка в дозі 2 мг/кг на добу, знижує діурез плода і тим самим зменшує кількість навколоплідних вод. В окремих випадках вдаються до амніоцентезу із евакуацією зайвих вод.

На жаль, лікувальні заходи, спрямовані на зменшення кількості навколоплідних вод, не завжди є ефективними.

Паралельно з проведеною патогенетично обґрунтованою терапією необхідно впливати на плід, який часто перебуває у стані хронічної гіпоксії при гіпотрофії на тлі недостатності. Для цього користуються засобами, що покращують матково-плацентарний кровообіг. Призначають спазмолітики, препарати, що покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, трентал, курантил), що діють на обмінні процеси (рибоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферолу ацетат, унітіол). Непогані результати дає оксибаротерапія.

Пологи за наявності багатоводдя протікають із ускладненнями. Часто спостерігається слабкість пологової діяльності. Багатоводдя призводить до перерозтягування м'язових волокон матки та до зниження їх скорочувальної здатності. Акушерська допомога починається з розтину плодового міхура. Амніотомію необхідно проводити обережно, інструментом, і навколоплідні води випускати повільно, щоб уникнути відшарування плаценти та випадання пуповини та дрібних частин плода. Через 2 години після розкриття плодового міхура за відсутності інтенсивної родової діяльності треба починати родостимулюючу терапію. Для профілактики кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах «з останньою потугою» періоду вигнання необхідно ввести внутрішньовенно метилергометрин або окситоцин. Якщо породілля отримувала

родостимуляцію за допомогою внутрішньовенного введення скорочують матку засобів, то її продовжують у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Маловоддя.Якщо кількість навколоплідних вод при доношеному терміні вагітності менше 600 мл, це вважається маловоддям. Зустрічається воно вкрай рідко.

Етіологія. До цього часу етіологія маловоддя не зрозуміла. За наявності маловоддя часто спостерігається синдром затримки розвитку плода, можливо, у цій ситуації є зворотна залежність: гіпотрофічний плод порушує функцію нирок, а зниження годинного діурезу призводить до зменшення кількості амніотичної рідини. При маловодій через нестачу простору руху плода обмежені. Нерідко між шкірними покривами плоду та амніоном утворюються зрощення, які у міру зростання плода витягуються у вигляді тяжів та ниток. Стінки матки щільно прилягають до плода, згинають його, що призводить до викривлення хребта, вад розвитку кінцівок.

Клінічна картина. Симптоми маловоддя зазвичай не виражені. Стан вагітної не змінюється. Деякі жінки відчувають болючі ворушіння плода.

Діагностика Ґрунтується на невідповідності розмірів матки терміну вагітності. У такому разі необхідно провести ультразвукове дослідження, яке допомагає встановити точну кількість навколоплідних вод, уточнити термін вагітності, визначити розміри плода, виявити можливі вади розвитку, провести медико-генетичне обстеження шляхом хоріон-біопсії.

Протягом вагітності. Маловоддя часто призводить до невиношування. Виникає гіпоксія, гіпотрофія, аномалії розвитку плода.

Пологи нерідко набувають затяжної течії, так як щільні оболонки, туго натягнуті на передлежну частину, перешкоджають розкриттю внутрішнього зіва і просування передлежачої частини. Акушерська допомога починається з розтину плодового міхура. Розкривши його, необхідно широко розвести оболонки, щоб вони не заважали розкриттю внутрішнього зіва і просування головки. Через 2 години після амніотомії при недостатньо інтенсивній родовій діяльності призначають родостимулюючу терапію.

Послідовий та ранній післяпологовий періоди нерідко супроводжуються підвищеною крововтратою. Одним із заходів щодо попередження кровотечі є профілактичне введення метилергометрину або окситоцину наприкінці II періоду.

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати внаслідок порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активності міометрію (гіпо- та атонію матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору поділ післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика насамперед залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує / Причини Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, оскільки в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

• Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані з судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

• Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

• змінами гемостазу, що були до вагітності;
• розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримка в матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотечам, пов'язані з різними причинами і можуть мати місце як до початку пологів, так і виникнути в процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

• Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
• Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
• Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
• Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

• Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
• Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
• На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, оскільки патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що першородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
• Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитовидного) діабет), гінекологічними захворюваннями, ендокринопатіями, порушенням жирового обміну та ін.
• Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома).
• Недостатність нервово-м'язового апарату матки і натомість інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників.
• Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФНН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, великими геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
• Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

• надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
• дискоординацією родової діяльності;
• затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
• нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетом та з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотеч після оперативного розродження у 3-5 разів вища, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

• ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
• стресовими факторами у зв'язку з операцією;
• впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрія внаслідок надходження до судинної системи матки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу (хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування у процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів). Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

• грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
• щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
• затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику як у жіночій консультації, так і в пологовому будинку.

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

• дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
• слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
• фактори, що призводять до перерозтягування матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність) – до 1/3 спостережень;
• високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадку відзначається ряд тактичних помилок, що запобігають, пов'язаних з недостатнім спостереженням і несвоєчасною і неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

• неповне обстеження;
• недооцінка стану пацієнтки;
• неповноцінна інтенсивна терапія;
• запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
• втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
• порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Гіпотонічну або атонічну кровотечу, як правило, розвивається за наявності певних, що передують даному ускладненню морфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю і тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судин, відсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейко перерозподіл крові.

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількість еритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію.

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряковій сполучній тканині відзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч.

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише у поодиноких спостереженнях гіпотонічне кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки - множинної міоми, великого ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхня межа знаходиться на рівні пупка або значно вища. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділу тазового нервового сплетення у відповідь травму пологових шляхів. Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратів з подальшим виділенням посліду. В іншому випадку слід під наркозом виконати ручне виділення посліду з ревізією післяпологової матки.

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

• перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
• гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим губчастим шаром базальної децидуальної оболонки, що й спричиняє порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріона належать безпосередньо до м'язової оболонки або іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше трапляються такі грізні ускладнення, як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріону проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відділення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференціальна діагностика різних патологічних форм прикріплення плаценти можлива лише під час ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним із клінічних критеріїв відхилення атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрію, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

• кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
• матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
• швидко прогресує гіповолемія;
• розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
• зміни у життєво важливих органах породіллі стають незворотними.

Варіант 2:

• первісна крововтрата невелика;
• мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
• відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тиск залишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів і незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може викликати важку клінічну картину в тому випадку, якщо вже мало місце зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні у початковому періоді гіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

• зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
• збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
• підвищується фібринолітична активність;
• з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуванні гіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомом є безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Ведення послідовного періоду при кровотечі

• Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
• Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
• У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
• Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
• Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
• Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
• Одночасно розпочинають інфузійну терапію для адекватного поповнення патологічної крововтрати.
• Визначають ознаки відокремлення плаценти.
• З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

• У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
• Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
• При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
• Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
• У післяопераційному періоді проводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

• максимально швидка зупинка кровотечі;
• попередження розвитку потужної крововтрати;
• відновлення дефіциту ОЦК;
• недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

• зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
• забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
• проводити точний облік крововтрати;
• не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

• Випорожнення сечового міхура катетером.
• Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки та виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
• Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
• Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
• Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
• Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
• Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

• Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
• Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

• зупинити кровотечу;
• не допустити більшої втрати крові;
• уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
• зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
• запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
• нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

• У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
• Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
• Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

• зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
• попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
• своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

• Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
• З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск у судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
• Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

• всі заходи розпочинати якомога раніше;
• враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
• суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
• всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
• виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
• застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
• використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
• своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
• не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

• між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
• між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
• між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін і А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах:

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік жіночої консультації необхідно виділити групу високого ризику наскільки можна розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрія, ехографічна функціональна оцінка стану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику щодо розвитку кровотечі профілактичні заходи в амбулаторних умовах полягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму. Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний стан плода, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

• характером скорочувальної діяльності матки;
• відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
• просуванням передлежної частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
• станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим фактором у наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язків серед усього медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періоді:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Кровотечі в послідовному та ранньому післяпологовому періодах, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані