Вікові зміни на рентгенологічних знімках черепа. Поразки та псевдоураження кісток склепіння черепа: Диференційна діагностика та ілюстрований огляд патологічних станів, що виявляються фокальними ураженнями склепіння черепа

Досліджень, присвячених вивченню рентгенологічних особливостей черепа у дітей із натальними травмами спинного мозкуні у вітчизняній, ні в доступній іноземній літературі ми не виявили. Зазвичай рентгенологічне дослідження черепа проводиться лише в поодиноких випадкахпри пологових травмах новонароджених у разі підозри на перелом кісток склепіння черепа. Так, Є. Д. Фастиковська (1970) детально розробила питання штучного контрастування судин та синусів головного мозку при пологових внутрішньочерепні травминовонароджених. Інтерпретація рентгенограм черепа в дітей віком становить великі труднощі. Цікаве дослідження у цьому напрямі було виконано М. Х. Файзулліним (1971) та його учнями.

Сенс нашого дослідження у цьому напрямі полягає в тому, що наявність натальної травми спинного мозку у дитини не виключає можливості одночасного, нехай менш грубого натального ушкодження головного мозку. У цих умовах церебральне вогнище легко може бути переглянутим. Ось чому в наших пацієнтів, де поряд зі спинальною симптоматикою виявлялися якісь ознаки черепно-мозкової неповноцінності, ми вважали обов'язковим краніографічне дослідження.

Усього рентгенологічно череп досліджено у 230 наших хворих з родовими ушкодженнямиспинного мозку. Рентгенографія проводилася за загальноприйнятою методикою з урахуванням заходів протипроменевого захисту. Дослідження призначалося за клінічними показаннями, робили мінімальна кількістьзнімків, як правило, два знімки в бічній та прямій проекціях (рис. 70, 71). Особливістю знімків, що виробляються в прямій проекції у новонароджених та дітей перших років життя, є те, що рентгенографувати доводилося не в лобово-носовому становищі, як у старших дітей, а в потиличному положенні. Спеціальні укладання призначалися тільки після вивчення двох рентгенограм і лише в тому випадку, якщо вони не дозволяли діагностичних завдань. На звичайній бічній рентгенограмі хворого (рис. 72, 73) можна лише припустити перелом кісток черепа за суперпозицією уламків («плюс» тінь) у лобовій китиці. Це стало показанням для призначення рентгенографії черепа з дотичним ходом променя, і тоді став очевидним значних розмірів вдавлений перелом лобової кістки, пов'язаний із накладенням акушерських щипців

Мал. 70. Рентгенограма черепа у бічній проекції хворий Ш., 9 міс.

Рис 71. Рентгенограма черепа у прямій проекції (потиличне положення) тієї ж хворої Ш., 9 міс. У потиличної кісткипоперечний шов, "інкові кістки".

Мал. 72. Рентгенограма черепа у бічній проекції новонародженого І., 13 днів. У лобовій кістці лінійне затінення («плюс» тінь), заходження тім'яної кістки на потиличну, дрібні тіні на рівні лямбди.

Мал. 73. Спеціальна рентгенограма черепа того ж хворого, вироблена «дотичним» перебігом рентгенівського променя. Вдавлений перелом луски лобової кістки.

При оцінці рентгенограм черепа у наших пацієнтів ми звертали особливу увагу на такі деталі: конфігурація черепа, наявність пальцевих вдавлень, стан швів, тім'ячків, існування вставних кісток, диплоїчні канали, борозни венозних синусів, будова основи черепа, ділянки перебудови кісткової структури Звісно, ​​результати рентгенологічних досліджень ретельно зіставлялися із клінічними даними. Ті чи інші патологічні знахідки на рентгенограмах виявлено у 25% хворих.

Аналіз акушерського анамнезу та історії пологів у наших пацієнтів із виявленими на краніограмах змінами виявляє велику частоту пологів у тазове передлежання, а також у лицьовому та поперечному. Всі дослідники відзначають несприятливий перебіг пологів у тазових передлежаннях, великий відсотокродових травм у цих дітей, причому типове поєднання травм спинальних та церебральних. Заслуговує на увагу також частота розроджувальних операцій. Так, ручний посібник виявлявся у 15 з 56 пологів, вакуум-екстракція – у 10, вихідні щипці накладалися у трьох пологах, двоє пологів закінчилися кесаревим перетином. У двох пологах були двійні, затяжні пологивідзначені у чотирьох породіль, стрімкі – у п'яти, вузький таз був у однієї жінки.

За Останнім часому всіх країнах світу зростає питома вагапологів великим плодом, що таять у собі загрозу ускладнень, пов'язаних з невідповідністю розмірів плода та тазу матері. Серед наших хворих із вираженими змінами на краніограмах пологи великим плодом (понад 4500 г) відзначені у 20 із 56 спостережень. Усе це свідчить, що й виникнення черепних ускладнень у цієї групи новонароджених було чимало підстав.

Найбільше утруднення при оцінці краніограм у наших пацієнтів викликала вираженість пальцевих вдавлень, оскільки посилення малюнка пальцевих вдавлень може бути ознакою патології, наприклад, при підвищенні внутрішньочерепного тиску, і відображенням нормального анатомо-фізіологічного стану в дітей віком і підлітків. Малюнок пальцевих втискань як ознака патології нами розцінювався лише в порівнянні з іншими ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску (розбіжність швів, збільшення розмірів черепа, стоншення диплое, напруга тім'ячків, деталей сідла, сплощення основи черепа, посилення малюнка судинних борозен).

Звичайно, оцінку рентгенологічних даних ми завжди проводили в порівнянні з результатами клінічних досліджень. З урахуванням всього сказаного у 34 хворих на рентгенологічні зміни в черепі були розцінені як ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску. При цьому ми не орієнтувалися тільки на посилення малюнка пальцевих втисків з тієї причини, що малюнок кісток черепа може погано простежуватися (змащений малюнок) при зовнішній або змішаній водянці, коли рідина в зовнішніх відділах головного мозку затримує рентгенівське промінняі створює помилкове враження про відсутність ознак внутрішньочерепного тиску (рис. 74).

Мал. 74. Рентгенограма черепа хворого К., 3-х років. Мозковий череппереважає над лицьовим, велике тім'ячко незрослий, триває по ходу метопічного шва. Кістки черепа витончені, є вставні кістки в лямбдоподібному шві, великому тім'ячці. Основа черепа, включаючи турецьке сідло, сплощена.

Крім того, пальцеві вдавлення були виражені ще у 7 хворих без інших ознак підвищення внутрішньочерепного тиску, що дозволило трактувати їх як ознаку вікової норми. Виникнення малюнка пальцевих вдавлений залежить від періодів інтенсивного зростання головного мозку і, за даними І. Р. Хабібулліна та А. М. Файзулліна, може бути виражене у віці від 4 до 13 років (причому у дітей від 4 до 7 років – переважно у тім'яному) -скроневої області, а у дітей віком від 7 до 13 років - у всіх відділах). Ми цілком згодні з думкою зазначених авторів, що в процесі зростання мозку та черепа пальцеві втискання можуть мати різну локалізацію та інтенсивність.

При проходженні головки плода через родові шляхичереп тимчасово деформується внаслідок усунення окремих кістокщодо один одного. Рентгенологічно при цьому відзначається заходження тім'яних кісток на потиличну, лобову або виступ тім'яних кісток. Ці зміни здебільшого піддаються зворотному розвитку, без наслідків для плода. На думку О. Д. Фастиковської, «насторожуючішим є зміщення тім'яних кісток по відношенню один одного», оскільки така конфігурація головки плода може супроводжуватися пошкодженням оболочечних судин, аж до верхнього поздовжнього синуса. На нашому матеріалі заходження тім'яних кісток на лобову або потиличну відзначалося у 6 хворих і лише у перші 2 - 3 місяці життя (рис. 75).

Мал. 75. Фрагмент рентгенограми черепа Ст, 2 міс. Заходження тім'яних кісток на потиличну в ділянці лямбди.

Однією з непрямих ознак родової травми центральної нервової системиможе бути виявлена ​​кефалогематома. Зазвичай кефалогематома зберігається до 2 - 3 тижнів після пологів, а потім зазнає зворотний розвиток. При ускладненому перебігу зворотний розвиток у нормальні терміни не настає. За даними Е. Д. Фастиковської (1970), у таких випадках у основи кефалогематоми виявляється додатковий склеротичний обідок за рахунок відкладення солей кальцію в капсулу гематоми. Може виникнути і сплощення кістки, що підлягає. Ми спостерігали тривале збереженнякефалогематоми у 5 хворих (рис. 76). У деяких дітей перебіг кефалогематоми ускладнився трофічними порушеннями через відшарування окістя та можливого її розриву (у всіх цих випадках під час пологів були застосовані вихідні щипці). Рентгенографічно при цьому відзначено нерівномірне витончення кісток черепа у вигляді маленьких острівців остеопорозу на місці кефалогематоми (рис. 77).

Мал. 76. Рентгенограма черепа хворого Н., 25 днів. Нерозсмокталася кефалогематома в тім'яній області.

Мал. 77. Фрагмент рентгенограми черепа хворого К. 5 міс. У задньо-верхньому квадраті тім'яної кістки дрібні ділянки просвітлення – «трофічний остеоліз».

Етіологія та патогенез утворення дефектів у кістках черепа у дітей після травми досі не вивчені. У літературі є поодинокі повідомлення (Зедгенідзе О. А., 1954; Полянкер 3. Н., 1967). На думку О. А. Зедгенідзе, остеоліз кісткової тканини та перебудова кісткової структури носять трофічний характер і виникають у результаті перелому з пошкодженням твердої мозковий оболонки. 3. Н. Полянкер вважає, що особливості реакції кісток найбільш рельєфно виявляються у віддалені періоди черепно-мозкової травми. Виникнення трофічних змін у кістках черепа у дітей пов'язують із своєрідною будовою кісток склепіння. При кефалогематомах після застосування щипців та вакуум-екстрактора є велика можливість пошкодження та відшарування окістя, що і призводить до трофічних змін.

Перебудова кісткової структури у вигляді витончення та розсмоктування кісткових елементіввиявлено нами у шести хворих. Крім витончення кісток, ще в п'яти інших випадках, навпаки, виявлено обмежені ділянки потовщення окремих кісток черепа, частіше тім'яних. При вивченні історії цих 11 пологів виявилося, що у трьох випадках накладалися вихідні щипці, в решті восьми була вакуум-екстракція плода з подальшим розвитком кефалогематоми. Взаємозв'язок цих акушерських маніпуляцій та виявлених на краніограмах змін не викликає сумнівів.

Асиметрію черепа було відзначено нами на краніограмах у дев'яти новонароджених. З огляду на характер травми, застосовані акушерські втручання, типову рентгенологічну картину ці зміни нами розцінені як посттравматичні.

Слід згадати, що клінічні проявиасиметрії черепа у травмованих під час пологів дітей зустрічаються ще частіше. У той самий час лише в однієї дитини відзначено лінійна тріщина (рис. 78).

Мал. 78. Фрагмент рентгенограми черепа хворий М., 7 міс. Лінійна тріщина тім'яної кістки з переходом на протилежний бік.

Можливі і грубіші ушкодження кісток черепа під час пологів. Так, в одному з наших спостережень, дитина народжена від термінових пологів, у сідничному передлежанні із посібником за Цов'яновим. Стан був дуже важким, ручки висіли вздовж тулуба. Тут же було проведено рентгенологічне дослідження шийного відділу хребта та черепа, що виявило відривний перелом потиличної кістки (рис. 79). Як одну з вікових особливостей кісток черепа у дітей, що іноді симулює порушення цілості кісток, слід відзначити наявність непостійних швів - метопічного та шва мудрості (Sutura mendosa). Метопічний шов у дорослих зустрічається у 1% випадків (М. Х., Файзуллін), а при дослідженні дітей А. М. Файзуллін знайшов цей шов у 7,6 % випадків. Зазвичай метопічний шов зростається до кінця 2-го року життя дитини, але може зберігатися до 5 - 7 років. Ми виявили метопічний шов у 7 пацієнтів і всі вони були старші 2,5 років. Відмінною особливістюметопічного шва від тріщини є типова локалізація, зубчастість, склероз, відсутність інших симптомів лінійних переломів (симптомів «блискавки» та роздвоєння).

Мал. 79. Рентгенограма черепа та шийного відділу хребта новонародженої Р., 7 днів. Відривний перелом потиличної кістки (пояснення у тексті).

Поперечний шов ділить луску потиличної кістки лише на рівні потиличних виступів. До моменту народження зберігаються лише латеральні відділи, які отримали назву шва мудрості (sutura mendosa). За даними Г. Ю. Коваль (1975), цей шов синостозує у віці 1 – 4 років. Залишки поперечного шва нами виявлено у двох хворих, а ще у двох він зберігся на всьому протязі луски потиличної кістки (рис. 80), що видно і за наявності великих міжтемних кісток (кістка «інків»). Рідкісний варіант тім'яної кістки, коли вона формується з двох самостійних джерел окостеніння, у наших хворих виявлено тільки в одному випадку.

Мал. 80. Фрагмент рентгенограми черепа хворого К., 3 років 8 міс. Поперековий шов потиличної кістки, що зберігся, - шов «мудрості».

Травматичні пошкодження черепа можуть бути симульовані вставними кістками в тім'ячках та швах - ми виявили їх у 13 хворих. Деякі дослідники пов'язують виникнення та збереження вставних кісток із перенесеною родовою травмою, із застосуванням щипців. Так, за даними А. М. Файзулліна, у 17 із 39 дітей з виявленими вставковими кістками при пологах були застосовані щипці. Серед 13 наших хворих вакуум-екстракція була застосована до семи, акушерські щипці – в одному випадку.

У дітей на рентгенограмах черепа по краях швів може спостерігатися склеротичне облямівка. Склероз навколо вінцевого шва ми виявили у 6 дітей віком від 7 років. На думку М. Б. Копилова (1968), це може бути однією з ознак стабілізації краніальної гіпертензії. За нашими даними, у трьох випадках склероз навколо вінцевого шва супроводжувався помірними ознаками внутрішньочерепної гіпертензії.

При вивченні судинного малюнка черепа ми звертали увагу до диплоїчні канали, венозні борозни, лакуни, емісарії, ямки пахионовых грануляцій. Диплоїчні канали виявлено у 20 хворих із 56. Сфенопарієтальні та поперечні синуси нерідко виявляються і у здорових дітей. Ми виявили ці синуси у чотирьох хворих. Посилення малюнка диплоїчних судин та розширення (продавленість) венозних синусів, на нашу думку, у відриві від інших симптомів не можна розглядати як ознаку інтракраніальної гіпертензії. Вони набувають значення лише у поєднанні з іншими ознаками.

При вивченні форм та розмірів турецького сідла, вимірі базального кута у наших пацієнтів із натальними травмами спинного мозку патології виявлено не було.

p align="justify"> Резюмуючи дані про рентгенологічні особливості черепа у дітей з натальними травмами спинного мозку, можна відзначити, що зміни виявлені у чверті всіх обстежених і виявлялися вони найчастіше внутрішньочерепною гіпертензією, рентгенівськими симптомами колишньої кефалогематоми, змінами конфігурації черепа. Непоодинокі симптоми патологічної перебудови кісткової структури на місці кефалогематоми, після застосування щипців і вакуум-екстрактора. Ще раз наголошуємо, що краніографічно обстежилися лише діти з підозрою на церебральну патологію. Переломи черепа виявились у поодиноких випадках. У групі хворих із поєднаним ушкодженням головного та спинного мозку краніографічні знахідки зустрічалися частіше. Аналіз акушерського анамнезу та історій пологів показав, що пологи у всіх цих випадках проходили з ускладненнями, із застосуванням акушерських посібників. Звертає увагу частота пологів у тазовому передлежанні матерів наших пацієнтів, причому більше половини новонароджених народилися з вагою понад 4,5 кг.

Таким чином, рентгенівське дослідження черепа у дітей з родовими ушкодженнями хребта та спинного мозку за найменшої підозри на поєднану травму черепа слід вважати обов'язковим. У поєднанні з неврологічними даними воно дозволяє судити про залучення до процесу черепа, запідозрити ураження церебральних структур і скласти чіткіше і повніше уявлення про хвору дитину.

Рентгенографія черепа – метод інструментальної діагностики, що дозволяє оцінити стан кісток черепа. Це не самий інформативний метод, але незамінний у випадках, коли часу на обстеження мало, а точніші методи недоступні. За допомогою рентгенографії можна поставити точний діагноз, визначитися з лікувальною тактикоюпроконтролювати ефективність лікувального процесу при симптомах ураження головного мозку

Суть методу

Рентген голови заснований на різній здатності тканин поглинати рентгенівське проміння. Рентгенівська трубка посилає пучок рентгенівських променів на світлочутливий елемент, у разі – фотоплівку. Частина вільно досягає плівки, а частина – поглинається внутрішніми структурами. Чим щільніша тканина, тим менше променів вона пропускає. Наприклад, кістка дуже щільна тканина, майже непрохідна для рентгенівських променів. Порожнини, що містять повітря, не є для них перешкодою.

Головний мозок, що складається на 90% із води, також добре пропускає промені.

Таким чином, внутрішні органиформують тіні різної інтенсивності. Чим темніша тінь, тим яскравіше вона виглядає на знімку, і навпаки – чим вона світліша, тим темнішою виглядає пляма. Це пов'язано з тим, що рентгенівський знімок по суті є негативом.

Що можна побачити?

Рентген дозволяє візуалізувати три групи кісток черепа - склепіння, основа, лицьовий скелет. Усі кістки черепа з'єднуються між собою за допомогою швів – нерухоме зубчасте з'єднання. Виняток становить лише нижня щелепа – вона приєднується за допомогою суглоба. Виконуючи кілька знімків у різних проекціях, можна розглянути форму кісток, оцінити їхню цілісність.

Рентгенографія черепа дозволяє діагностувати вроджені вади, зміни у турецькому сідлі – збільшення, деструкцію, зниження щільності кісткової тканини. Усі вони виникають при підвищеному тиску у відповідній зоні. Найчастіше це доброякісні та злоякісні пухлини гіпофіза.

Також рентген голови покаже ознаки вираженої внутрішньочерепної гіпертензії – пальцеподібні вдавлення на внутрішній платівці кісток, що виникають через підвищеного тискуна них головного мозку. Дефекти всередині кісток говорять про перенесений остеомієліт. Кальцифікати всередині черепа свідчать про хронічний субдуральний крововилив, осередок токсоплазмозу, цистицеркоз. Рентген голови діагностує менінгіоми або олігодендрогліоми головного мозку, які часто обвапнюються. Кальцифіковане тіло шишкоподібне в нормі знаходиться на серединній лінії і добре візуалізується на рентгенограмах черепа. Його зміщення убік говорить про пухлинний процес у мозку з боку, протилежному зміщенню. Крім того, рентген черепа показує зміни кісток при метаболічних захворюваннях, наприклад хвороби Педжета.

Показання до проведення дослідження

З огляду на діагностичні можливості методу показанням до проведення рентгенографії є ​​підозра на одне з таких захворювань:

• відкриті та закриті черепно-мозкові травми;

• пухлина гіпофіза;
• вроджені аномаліїрозвитку;
• патологія ЛОР-органів, зокрема, придаткових пазухноса.

Якщо постановка попереднього діагнозу утруднена, рентген черепа показаний у таких ситуаціях:

• головний біль завзятого характеру;
• запаморочення;
• порушення свідомості;
• симптоми гормонального дисбалансу

Ці симптоми говорять про можливе захворювання головного мозку та потребують детального обстеження пацієнта.

Техніка проведення процедури

Спеціальна підготовка до дослідження не потрібна. Пацієнту пояснюють перебіг процедури та попереджають про виконання кількох знімків.

Також хворого просять зняти всі металеві прикраси в зоні голови та шиї – вони мають високою здатністювідображати рентгенівські промені та можуть затіняти важливі ділянки рентгенограм.

Залежно від стану хворого, його садять у крісло або укладають на рентгенівський стіл. Щоб забезпечити надійне знерухомлення, голову хворого фіксують за допомогою пов'язок, мішечків з піском, прокладок із синтетичних матеріалів.

Для отримання максимального обсягу корисної інформації знімки виконують у таких проекціях:

• права бічна;
• ліва бічна;
• передньо-задня;
• задньо-передня;
• аксіальна.

Перед тим, як пацієнт залишить кабінет, знімки виявляють та оцінюють їхню якість.

Описуючи результат рентгенографії, лікар дає оцінку формі та розміру черепа, товщині та цілісності кісток, стану швів. Також оглядаються навколоносові пазухи. Вивчаються особливості судинного малюнка.

Залежно від показань, лікар може призначити не рентгенографію голови в цілому, а прицільне дослідження ділянки, що цікавить - нижньої щелепи, носа, очних ямок, турецького сідла, вилицевої кістки, соскоподібних відростків, скронево-нижньощелепного суглоба.

Особливості проведення процедури у дітей

Показання щодо рентгенографії черепа в дитини – самі, як і в дорослих. Найчастіші їх – травми, зокрема і родові. Однак, до дослідження вдаються лише до самих крайніх випадкахколи неможливо знайти заміну, а очікувана користь явно переважає над ймовірними побічними ефектами. Це пов'язано з тим, що це органи і тканини дітей активно ростуть, зокрема і клітини мозку. Чим активніші процеси зростання, тим більше клітини схильні до негативного впливу рентген-променів.

Перед виконанням знімків дитині одягають засоби захисту – свинцевий фартух та комір.

Щоб звести до мінімуму рухи, малюка надійно фіксують. Щоб він не хвилювався, у кабінеті дозволяють перебувати рідним. Якщо дитина маленька або дуже неспокійна, їй дають седативні засоби.

Безпека дослідження

Ще недавно лікарі активно використовували термін «гранично допустима дозаопромінення». Він визначав максимальну дозуопромінення для пацієнтів різних категорій На сьогоднішній день рентген голови призначають лише за показаннями. Отже, він буде проводитися стільки разів, скільки необхідно для встановлення діагнозу та контролю ефективності лікування. У середньому, за одне рентгенологічне дослідження черепа хворий отримує 4% річної норми опромінення від природних джерел. Приблизно стільки ж отримує людина, яка протягом години перебуває на відкритому сонці.

У багатьох пацієнтів багаторазове рентгенологічне дослідження викликає страх та сумніви. Почасти, вони виправдані - часте опромінення клітин, що активно зростають, підвищує ймовірність мутацій і розвитку злоякісних захворювань. Проте дослідження проводяться навіть маленьким дітям і вагітним жінкам – коли на кону стоїть життя пацієнта, лікар використовує все необхідні методидіагностики та лікування. Не бійтеся ставити фахівцю питання, що цікавлять. Спільно обговоривши всі за і проти, можна дійти рішення, яке буде оптимальним.

Сторінка 36 з 51

Рентгенографія черепа та хребта.

Рентгенографію черепа застосовують при внутрішньочерепних захворюваннях, травмах голови, захворюваннях кісток черепа, рентгенографію хребта – при патологічних змінах у хребцях, їх зчленуваннях, зв'язковому апараті.
Знімки роблять у двох проекціях – у фас та профіль. На краніограмі звертають увагу на контури і розміри черепа, черепні шви (розбіжність, звапніння), джерельця (раннє або пізнє закриття), розвиток судинних борозен, вираженість пальцевих втисків, контури турецького сідла, клиноподібних відростків, пірамідки скроневої кістки, придатків. При аналізі краніограм враховують вікові особливостібудови кісток черепа дитини (рис. 62).
Товщина кісток черепа в дітей віком менше, ніж в дорослих. Повністю велике тім'ячко закривається до 1 року 4 міс. Кістки черепа податливі та пластичні. Чим молодша дитина, тим різкіше виражена податливість кісток. Пальцеві вдавлення (відбитки звивин) у дітей віком до 1 року відсутні. Вони з'являються після року. Посилення малюнку пальцевих вдавлень та судинних борозен спостерігається при підвищенні внутрішньочерепного тиску.
За допомогою краніограми встановлюють уроджені дефектикісток черепа, рання розбіжність або зарощення черепних швів, каліцтво мозку, гідроцефалію, мікроцефалію, травматичні пошкодження, кальцинати, при невриномах VIII нерва - розширення внутрішнього слухового проходу, при пухлинах гіпофіза, краніофарингіомі - руйнування турецького сідла.
На рентгенограмах хребта виявляються вроджені аномалії розвитку хребта: шийні ребра, незарощення дужок хребців - spina bifida (частіше в області I крижового хребця), деструкція тіл хребців при туберкульозному спондиліті. При деформуючому спондилоартрозі визначається розростання суглобових поверхонь, при остеохондрозі – розростання хрящових поверхонь.

Мал. 62 Рентгенограми черепа у прямій (а) та бічній (б) проекціях.


Мал. 63. Схема пневмовентрикулограми.

Дітям молодшого віку, яких важко фіксувати, перед краніографією роблять клізму з 2% розчину хлоралгідрату у віковій дозі. Перед рентгенографією нижньогрудного, поперекового, крижового відділів хребта виробляють очисну клізму.

Контрастні методи дослідження.

Контрастні методи дослідження широко застосовують у клініці для уточнення діагнозу при різних захворюванняхголовного та спинного мозку. До контрастних методів дослідження належать пневмоенцефалографія, вентрикулографія, мієлографія та ангіографія.
Пневмоенцефалографія є цінним діагностичним методомдослідження при захворюваннях нервової системи Повітря, введене в субарахноїдальний простір спинного мозку, заповнює ліквороносні щілини, цистерни, шлуночки, які стають видимими на краніограмах. Рентгенологічне зображення підпаутинних просторів та шлуночків мозку добре вивчено. При захворюваннях головного мозку, що супроводжуються зміщенням мозкової тканини (пухлина, абсцес, гематома, туберкулома, гумма), топографія та форма шлуночків мозку змінюються, що виявляється на пневмоенцефалограмі (рис. 63).
Перед пневмоенцефалографією напередодні на ніч призначають очисну клізму. Увечері та вранці дають фенобарбітал у дозі, що відповідає віку. Вранці роблять клізму з 2% розчину хлоралгідрату (дітям до 1 року – 10 – 15 мл, потім додаючи по 5 мл на рік життя, але не більше 50 – 60 мл дітям старшого віку).
У деяких випадках дітям молодшого віку замість хлоралгідратної клізми дають наркоз. Дорослим та дітям старшого віку пневмоенцефалографію виробляють у положенні сидячи з дещо нахиленою допереду головою та зігнутими у колінних та тазостегнових суглобахногами. Виконують звичайну люмбальну пункцію двома голками між остистими відростками хребців (L2-L3 та L-4-L5). Через нижню голку виводиться цереброспінальна рідина, через верхню вводиться повітря. Після вимірювання тиску цереброспінальної рідини повільно за допомогою мандрена випускають її з нижньої голки і збирають її в спеціальну градуйовану пробірку для вимірювання загальної кількості. Для запобігання ліквородинамічних порушень рідину виводять дрібними порціями. Після виведення 5-10 мл рідини повільно вводять 10-15 мл повітря, потім знову виводять рідину і вводять повітря; повторюють це у зазначеній послідовності до 3-4 разів. Цереброспінальну рідину виводять на 10 - 20 мл менше, ніж вводять повітря. Дітям старшого віку вводять до 70 – 80 мл повітря, молодшим – до 40 – 50 мл, дорослим – 100-120 мл.
Дітям раннього вікупневмоенцефалографію можна проводити в горизонтальному положенні їх тіла однією голкою. Беруть першу порцію цереброспінальної рідини (3-4 мл) і через ту саму голку повільно вводять 7-10 мл повітря, потім все повторюють. Під час пневмоенцефалографії для рівномірного розподілуповітря по субарахноїдальних просторах і порожнинах голову дитини згинають допереду, потім кзади, ліворуч і праворуч:
Пневмоенцефалографію без виведення цереброспінальної рідини роблять у випадках високого внутрішньочерепного тиску, обумовленого об'ємним процесом, або при підозрі на гематому після черепно-мозкової травми. Хворого слід посадити перед рентгенівським екраном вертикальному положенні. Виробляють люмбальну пункцію і, не випускаючи цереброспінальної рідини, вводять по 1 мл повітря протягом хвилини – всього 5 – 7 мл. Потім роблять рентгенівські знімкиПісля чого знову повільно вводять 6 - 8 мл повітря і знову роблять знімки Всього можна вводити до 25 мл повітря. Зазвичай роблять чотири рентгенівські знімки.
Під час виробництва пневмоенцефалографії може виникнути головний більрізної інтенсивності; іноді з'являються нудота, блювання. Під час блювання підшкірно вводять кофеїн. Якщо виникають збліднення, оглушений стан, аритмія пульсу та порушення дихання, то пневмоенцефалографію припиняють. Хворому дають кисень і вводять кордіамін. Протягом перших 3 - 5 днів після пневмоенцефалографії можуть спостерігатися головний біль, сонливість, підвищення температури до 39 ° С. У цих випадках застосовують дегідратаційну терапію (сечогінні препарати - парентерально, гіпертонічні розчини внутрішньовенно), антипіретики (амідопірин, анальгін внутрішньо та внутрішньом'язово).
Показання до пневмоенцефалографії: пухлини, абсцеси, кісти, туберкуломи, гуми, ехінококи; епілепсія, особливо травматична; наслідки запальних процесівголовного мозку та його оболонок (арахноїдит) без симптомів оклюзії лікворних шляхів.
Протипоказання до пневмоенцефалографія: блокада ліквороносних шляхів (при якій пневмоенцефалографія може призвести до важким ускладненнямвнаслідок вклинення стовбурового відділу мозку у великий потиличний отвір або отвір мозочкового намета); локалізація пухлини та інших патологічних процесів у задній черепній ямці; оклюзійна форма гідроцефалії; пухлини скроневої частки; підвищення внутрішньочерепного тиску з вторинними симптомами усунення стовбура головного мозку; різке зниження зору (0,1 та нижче).
Вентрикулографія заснована на введенні повітря або контрастних препаратів безпосередньо у шлуночки мозку. На краніограмах виходить зображення лише шлуночків мозку.
Ангіографія- рентгенографія судин мозку після введення в них контрастної речовини (рис. 64). Ангіографія є важливим методом діагностики дослідження. Мета ангіографії – уточнити локалізацію патологічного вогнища, з'ясувати його природу та характер. За допомогою ангіографії діагностуються різні судинні ураження головного мозку, аномалії розвитку мозкових судин, ангіоми, аневризми, пухлини. Сутність методу полягає в тому, що в артеріальне русло вводять контрастну речовину (торотраст, діотраст, уротраст, верографін та ін), яка в момент проходження судинами робить їх видимими на краніограмі. Ангіографія дозволяє вивчати зображення артерій, вен, венозних синусів, їхнє розташування, просвіт, стан колатерального кровообігу, швидкість проходження контрастної речовини.
Серійна рентгенографія дозволяє вловити кілька етапів проходження контрастної речовини через судинну систему мозку. На першій ангіограмі фіксується проекція артерій, на другій – капілярів, на третій – вен та венозних синусів. Знімки зазвичай роблять у двох проекціях – профільній та фасній.
Нормальні артеріограми характеризуються певним судинним малюнком. Слід враховувати анатомо-фізіологічні особливості судинної системи новонародженого; калібр артерій має більше калібру вен. У дітей молодшого віку він дорівнює 1:1, у дітей старшого віку та дорослих відношення калібрів становить 1:2.
Серед патологічних змін при ангіографії найчастіше виявляються усунення судин, їх випрямлення, зміна форми та калібру, новоутворення судин. Усунення судин відзначається при пухлинах, абсцесах, кісті, туберкульомі. У міру зростання ці утворення зміщують судини мозку. В одних випадках спостерігається випрямлення звичайного судинного вигину, в інших навпаки він виражений більше. Зміни та усунення судин залежать від місця розташування, напрями зростання та розміру об'ємної освіти. Так, при пухлинах лобової частки характерно здавлення гілок передньої та середньої мозкових артерій. При пухлинах скроневої частки частіше буває зміщення та випрямлення середньої мозкової артерії. Пухлини тім'яної частки, розташовані парасагітально, змінюють напрямок гілок передньої мозкової артерії, конвекситальні - середньої мозкової артерії. Дифузне випрямлення судин свідчить про наявність різкої внутрішньої гідроцефалії. Обмежене випрямлення судин частіше зустрічається при пухлинах, кістах.

Мал. 64 Схеми ангіографій

Новоутворення судин на краніограмах проявляється розширенням просвіту судин та патологічним розвитком мережі колатералей. Ці зміни спостерігаються найчастіше при пухлинах оболонок головного мозку. Найбільш типові звивисті, на зразок петлистого клубка, дрібні судини, що нагадують голову медузи. Одночасно відзначається значне розширення вен диплое. Зміна форми судин, яка може бути пов'язана з пошкодженням чи захворюванням судинної стінки, виявляють при аневризмах та ангіомах.
При каротидній ангіографії контрастну речовину вводять у судинне русло загальної сонної артерії або окремо зовнішньої та внутрішньої сонних артерій на боці вогнища. Існують два методи введення: закритий пункційний (транскутанний), тобто шляхом пункції судин через шкіру, і відкритий при оголенні артерій хірургічним шляхом.
У дитячій практиці найчастіше застосовують закритий пункційний метод. Дітям молодшого віку ангіографію виробляють під наркозом через маску або інтратрахеально, старшим дітям та дорослим під місцевим знеболенням. У артеріальне русло вводять контрастну речовину торотраст у дозі, що відповідає віку, тобто 10 – 15 мл. Момент введення контрастної речовини є надзвичайно важливим, що забезпечує успіх ангіографії. Він має бути узгоджений у часі з виготовленням знімків. Усю кількість контрастної речовини безперервно вводять зі швидкістю приблизно 3 мл за хвилину. Після введення % усієї кількості контрастної маси роблять перший знімок, при цьому продовжують вводити контрастну речовину. Через 2 с роблять другий знімок, через 2 - 3 с - третій. Після проведення ангіографії призначають постільний режим протягом 3-5 днів. До важких, але дуже рідкісним ускладненнямпри ангіографії належать минущі парези, паралічі, короткочасні судоми.
Показання до ангіографії: пухлини, абсцеси, кісти, туберкульоми мозку, аневризми та вроджені вади розвитку мозкових судин різного походження, пізній періодчерепно-мозкової травми, коли є змішання судин внаслідок рубцевих змін з утворенням кіст.
Протипоказання до ангіографії: загальний тяжкий стан дитини, пухлини шлуночків мозку.
Для топічної діагностикизахворювань спинного мозку та його оболонок застосовують контрастну мієлографію. Сутність методу полягає у визначенні блокади підгірутинного простору спинного мозку шляхом введення у велику цистерну за допомогою субокципітальної пункції різних контрастних речовин- Майодила та ін. Останнім часом успішно впроваджена в практику ізотопна мієлографія (133Хе). За допомогою мієлографії можна визначити рівень ураження спинного мозку, диференціювати пухлинні захворюваннявід інших уражень спинного мозку. У дитячій практиці мієлографію застосовують рідко.

За допомогою цього при пухлинах головного мозку виявляються як загальні, так і місцеві зміни кісток черепа.

Загальні зміни кісток черепа розвиваються внаслідок тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску, що спостерігається при пухлинах головного мозку. Характер і ступінь розвитку цих змін в основному залежать від розташування пухлини та її ставлення до лікворних шляхів та великої мозкової вені Галена.

Коли пухлина, що швидко росте, розташовується по ходу лікворних шляхів (III шлуночок, сильвієв водогін, IV шлуночок), поступово розвивається вторинна оклюзійна водянка і як наслідок її з'являються зміни з боку склепіння і основи черепа. На ряді рентгенограм, вироблених в одного і того ж хворого протягом декількох тижнів або місяців, спостерігається поступово розвивається стоншення кісток склепіння черепа (загальний остеопороз), сплощення його основи, згладженість базального кута, а також укорочення та витончення спинки турецького сідла, аж до повного її руйнування. Дно турецького сідла заглиблюється, іноді спостерігається його руйнація. Пазуха основної кістки стискається. Поруч із цими змінами виявляється остеопороз, котрий іноді деструкція передніх і задніх клиноподібних відростків.

При підвищенні внутрішньочерепного тиску, що повільно розвивається, визначається здебільшого симетричне розширення нормально преформованих отворів основи черепа, а саме зорових нервів, круглих, овальних і рваних отворів, внутрішніх слухових проходів Нерідко спостерігається також витончення краю великого потиличного отвору. У стадії хвороби, що далеко зайшла, особливо при субтенторіальних пухлинах, відзначається остеопороз вершин обох пірамід. Розвиток остеопорозу вершини лише однієї піраміди на боці пухлини спостерігається при розташуванні її біля основи скроневої частки мозку.

При виражених явищах підвищення внутрішньочерепного тиску в молоді й особливо в дітей віком виявляється також розбіжність черепних швів; вони розтягнуті та зяють. Як наслідок посиленого тиску мозкових звивин на склепіння черепа малюнок пальцевих вдавлень та гребенів посилюється. Ці зміни здебільшого виявляються при субтенторіальних пухлинах. При великих супратенторіальних пухлинах, розташованих за середньою лінією, нерідко також спостерігаються різко виражені загальні ознакипідвищення внутрішньочерепного тиску з боку кісток склепіння з явищами значної розбіжності черепних швів.

Внаслідок викликаних пухлиною порушень у мозковому кровообігу в черепі нерідко відзначається дифузне розширенняканалів вен дипло. Воно іноді буває рівномірно виражене обох половинах черепа. Широкі канали диплоїчних вен на рентгенограмах виявляються у вигляді маловивих, коротких, що прямують до одного центру борозен. Ямки пахіонових грануляцій та венозні випускники при утрудненні кровообігу також змінюють свій вигляд. Вони значно розширюються та поглиблюються.

Виявлені на знімках загальні зміникісток черепа при підозрі на пухлину мозку підтверджують її наявність, але з дають вказівок на локалізацію.

Для топічної діагностики важливе значеннямає виявлення на рентгенограмах місцевих змін, викликаних зіткненням пухлини безпосередньо з кістками черепа чи відкладенням у ній вапняних включень.

Місцеві зміни кісток склепіння та основи черепа при пухлинах мозку на рентгенограмах виявляються у вигляді локальних гіперостозів, узур, вогнищ патологічного звапніння всередині пухлини або по периферії її та посиленого розвитку борозен судин, що беруть участь у кровопостачанні пухлини.

Локальні зміни в кістках черепа (гіперостози, осередки деструкції) найчастіше спостерігаються при арахноїдендотеліомах. Виявлення цих змін кістках черепа має значення як визначення точної локалізації пухлини; у деяких хворих ці зміни дають можливість судити про ймовірну її гістологічну структуру.

Б. Г. Єгоров з 508 хворих з арахноїдентеліомами у 50,2% з них виявив різні місцеві зміни в кістках склепіння та основи черепа. К. Г. Теріан при арахноїдендотеліомах виявив наявність гіперостозів безпосередньо біля місця зіткнення цих пухлин з кістками черепа у 44% хворих. І. Я. Раздольський спостерігав локальні зміни в кістках черепа у 46% хворих з арахноїдендотеліомами. Наші дані показують, що при ретельному рентгенологічному дослідженні черепа місцеві зміни в його кістках визначаються у 70-75% хворих з арахноїдентеліомами, особливо при локалізації їх на підставі черепа.

Гіперостози кісток черепа (ендостози, екзостози) на рентгенограмах виявляються у вигляді різної форми та величини обмежених ущільнень. Вони нерідко визначаються в малих крилах основної кістки, в області яких часто локалізуються арахноїдендотеліоми. Іноді гіперостози виявляються також в області горбка турецького сідла та ольфакторної ямки. Виражені гіперостози у формі голчастого періоститу виявляються головним чином при арахноїдендотеліомах склепіння черепа і можуть поширюватися на досить великі ділянки кістки.

За наявності гіперостозів та узур у диференціальній діагностиці слід мати на увазі не тільки арахноїдентеліоми, а й захворювання самих кісток черепа, як, наприклад, доброякісні та злоякісні пухлини, локалізовану фіброзну дисплазію, сифіліс та туберкульоз.

Місцеві зміни кісток не виявляються на краніограмах при розташуванні арахноїдендотеліом далеко від склепіння та основи черепа. Місцеві деструктивні зміниу кістках черепа найчастіше виявляються при пухлинах мозкового придатку. Вони спостерігалися нами у 97,3% із 355 хворих з пухлинами гіпофіза. При внутрішньосідельних пухлинах ці зміни виражаються в чашоподібному розширенні турецького сідла, руйнуванні його дна, випрямленні спинки, її деструкції, піднесеності та підритості передніх клиноподібних відростків. Наявність двоконтурності дна турецького сідла зазвичай свідчить про нерівномірність зростання пухлини.

Виявлене на прицільних знімках і томограмах турецького сідла більше звуження однієї з половин основної пазухи свідчить про переважне напрям зростання пухлини у бік.

Детальне вивчення деяких особливостей патологічних змін кісткового кістяка турецького сідла дає можливість імовірно висловитися на користь тієї чи іншої гістологічної структуривнутрішньосідельної пухлини.

При еозинофільних аденомах, що супроводжуються здебільшого акромегалічним синдромом, турецьке сідло зазвичай чашоподібно розширено, поглиблено та збільшено у переднезадньому розмірі. Спинка його різко випрямлена, відхилена назад і різко розріджена. Поряд з цим відзначається також значне збільшення розмірів пазух повітроносних черепа і підвищена їх пневматизація. Такі зміни турецького сідла і придаткових порожнин носа спостерігалися нами у 82% хворих з еозинофільними аденомами гіпофіза. При хромофобних і базофільних аденомах визначаються лише виражені в різного ступенядеструктивні зміни турецького сідла

Диференційна діагностикаміж цими двома групами пухлин не може бути проведена без аналізу клінічної картини захворювання та вивчення очного дна, поля та гостроти зору досліджуваного хворого.

За характером руйнувань турецького сідла можна також імовірно судити про надсідневу, навколосідневу, позатижневу і спереду локалізації пухлини.

При надсідельній пухлині спинка турецького сідла нахилена допереду, зруйнована та вкорочена. Передні клиноподібні відростки відхилені донизу та зруйновані. Дно турецького сідла здавлене, просвіт пазухи основної кістки зменшено.

При навколосідельної пухлини (пухлина скроневої частки, пухлина оболонок) спостерігається переважно одностороннє руйнування турецького сідла з того боку, де ця пухлина розташовується. У цих випадках на краніограм часто визначається деструкція частини спинки турецького сідла, яка іноді поєднується з одностороннім руйнуванням переднього клиноподібного відростка.

При позадусідневої пухлини спинка турецького сідла віддавлена ​​допереду. Задні клиноподібні відростки укорочені та зруйновані. Іноді спостерігається деструкція блюменбахового схилу. При подальшому зростанні пухлини в результаті стискання сильвієвого водопроводу та розвитку гідроцефалії з'являються вторинні зміни турецького сідла, характерні для хронічного підвищення внутрішньочерепного тиску.

Попередньосідневі пухлини викликають руйнування передніх клиноподібних відростків і деструкцію турецького сідла того чи іншого виду. Ці пухлини виявляються на рентгенограмах завдяки наявності гіперостозів в ділянці ольфакторной ямки або області малих крил основної кістки.

У деяких випадках пухлини розвиваються в пазусі основної кістки та проростають у турецьке сідло знизу. При цій локалізації пухлин порожнина турецького сідла різко звужується, дно або вигинається догори, або руйнується. Просвіт пазухи основної кістки не диференціюється. Найчастіше у цій галузі розвиваються краніофарингіоми - пухлини, що виходять з кишені Ратке, та злоякісні пухлини основи черепа. Характерним для краніофарингіом є відкладення вапна в оболонці пухлини або всередині її кістозного вмісту.

Відкладення вапна є однією з найважливіших локальних рентгенологічних ознак пухлин головного мозку. Наявність цієї ознаки дає можливість не тільки встановити локалізацію пухлини, але іноді правильно визначити її гістологічну природу. Відомо, що такі нормально преформовані утворення, як шишкоподібна залоза, судинні сплетеннябічних шлуночків, великий серповидний відросток, тверда мозкова оболонка, пахіонові грануляції, у деяких людей звапнюються і в фізіологічних умовах. Особливо часто, не менше ніж у 50-80% здорових людей, спостерігається звапніння шишковидної залози Усунення її пухлиною мозку має велике діагностичне значення. Під впливом росту пухлини звапніння шишкоподібна залоза, як правило, зміщується від середньої лінії в протилежну від пухлини сторону.

Різні фізіологічні звапніння необхідно диференціювати від відкладень вапна в пухлинах мозку. Внутрішньопухлинні відкладення вапна можуть мати гомогенний характер. Іноді вони виявляються у вигляді лінійних тіней, окремих аморфних глибок або дрібноточкових вкраплень. У деяких пухлинах, наприклад в арахноїдендотеліомах, вапно відкладається тільки в їх оболонці, що дає відоме уявлення про розміри цих новоутворень. Іноді при тривалому спостереженні за хворим вдається побачити на рентгенограмах звапніння пухлини, що наростає.

Найчастіше вапно відкладається в арахноїдендотеліомах. Вона визначається в них у вигляді лінійних звапнінь, що оздоблюють їх периферію, а іноді у вигляді точкових вкраплень, розташованих усередині пухлини. Набагато рідше вапняні включення визначаються у внутрішньомозкових пухлинах нейроектодермального походження. Найчастіше ми виявляли їх в олігодендрогліомах. Вапно у цих пухлинах зустрічається у вигляді лінійних, місцями зливаються між собою утворень. Такої ж форми звапніння зрідка спостерігаються при астроцитомах. Тому відрізнити їх характером звапніння від олигодендроглиом зазвичай неможливо.

Характерне відкладення вапна спостерігається у краніофарингіомах. По периферії цих пухлин вапно відкладається як линеиных чи пластинчастих утворень, а товщі пухлини - як різної величини аморфних брил. Наявність такого роду звапнінь при обліку їхньої локалізації дозволила нам у 28 з 32 хворих з краніофарингіомами встановити правильний діагноз. При диференціальній діагностиці слід враховувати, що аналогічного характеру звапніння можуть також спостерігатися при холестеатомах.

Слід пам'ятати, що відкладення вапна визначається у пухлинах, а й у патологічних процесах непухлинної природи, наприклад цистицерках мозку, мозкових рубцях і тривало існуючих запальних осередках. Диференціальна діагностика в цих випадках між пухлинними та непухлинними захворюваннями мозку на підставі даних краніографії утруднена.

Відкладення вапна, як правило, спостерігається також при хворобі Штурге-Вебера. Характерний малюнок тонких подвійних смужок вапна, розташованих по поверхні мозку, в його корі, дозволяє легко відрізняти ці звапніння від тих, які спостерігаються при різних пухлинах мозку.

Посилення судинного малюнка кісток черепа у деяких випадках є патогномонічною ознакою пухлин мозку. При арахноїдендотеліомах на краннограмах нерідко виявляється характерний для цих пухлин своєрідний малюнок борозен гілок оболонкових артерій, що беруть участь у їхньому харчуванні. У цих випадках на обмеженій ділянці склепіння черепа виявляються нерівномірно розширені, короткі судинні борозни, що переплітаються між собою. На технічно добре виконаних рентгенограмах в цих випадках іноді вдається простежити борозну, що вступає в цей клубок, живить пухлину артеріального стовбура.

При внутрішньомозкових пухлинах переважно на боці пухлини іноді спостерігається дифузне розширення диплоїчних вен кісток черепа, що виникає внаслідок венозного застою.

При пухлинах задньої черепної ямки(Субтенторіальними) важливими рентгенологічними ознаками, що сприяють їх розпізнаванню, служить розширення внутрішнього слухового проходу, остеопороз, деструкція вершини піраміди, а також виявлення внутрішньопухлинних звапнінь. Рівномірне розширення внутрішнього слухового проходу найчастіше спостерігається при невриномі. слухового нерва. При оцінці цього симптому слід враховувати, що розширення слухового проходу спостерігається також при непухлинних процесах, наприклад, внутрішньої водянкита обмеженому арахноїдиті.

Найбільш характерною краніографічною ознакою пухлини області мосто-мозочкового кута є деструкція вершини піраміди. Її руйнація спостерігається як за доброякісних, і при злоякісних пухлинах цієї області. При злоякісних новоутворенняхруйнування вершини піраміди відбувається швидше і виражено різкіше, ніж при доброякісних пухлинах.

Цінним краніографічним ознакою пухлин мозочка служить витончення краю великого потиличного отвору за пухлини.

Топічну діагностику субтенторіальних пухлин сприяють іноді виявляються в них на рентгенограмах звапніння. Вогнища вапна найчастіше визначаються в холестеатомах та гліомах мозочка.

У тих хворих, у яких дані клінічного обстеженнята дані краніографії виявляються недостатніми для діагнозу пухлини головного мозку та її локалізації, вдаються до контрастного рентгенологічного дослідження лікворних просторів головного мозку та його судин.

При рентгенодіагностиці захворювань черепа необхідно поряд з глибокими знаннями основ рентгеноанатомії враховувати його вікові, статеві та конституційні особливості, а також анатомічні варіанти та аномалії розвитку кісткових елементів і черепних швів: вставкові - вормієві - кістки, черепицеподібне розташування чешуі. ,6) ділянки витончення кісток склепіння (foramina parietalia permagna), пневматизація крил основної кістки та ін. Це необхідно, з одного боку, для того, щоб уникнути гіпердіагностичних висновків, а з іншого, - не переглянути початкові патологічні зміни в тих випадках, де вони насправді є.

Рентгенологічний аналіз патологічних змін черепа полягає у вивченні стану наступних основних анатомічних елементів, що утворюють рентгенологічну картину черепа загалом.
1. Загальна формата розміри черепа.

Різноманітні деформації черепа спостерігаються при краніостенозі у зв'язку з передчасним зарощенням черепних швів.

2. Товщина кісток черепа, їх контури та структура, рельєф зовнішньої та внутрішньої поверхні.

Товщина кісток склепіння черепа в різних його ділянках у різних людейв нормі варіює у досить широких межах (від 2 до 10 мм). Патологічне стоншення та остеопороз окремих діляноккісток (зводу черепа, турецького сідла) може з'явитися в результаті атрофії від тиску на кістку патологічних утворень, наприклад пухлини та ін, а також внаслідок запальних процесів будь-якої ділянки кістки (рис. 10 а). Нерідко деструктивні процеси, що супроводжуються атрофією кістки, можуть поєднуватися з репаративними змінами, що призводять до її потовщення - гіперостозу, що, зокрема, спостерігається при сифілісі (рис. 12) та актиномікозі.

Мал. 12. Сифіліс лобової кістки. Крайові деструктивні осередки в лусці лобової кістки, на межі з якими кістка потовщена та ущільнена.

При ендокринних порушеннях, наприклад акромегалії (див.), поряд зі збільшенням турецького сідла та витонченням його елементів внаслідок тиску пухлини гіпофіза, спостерігається потовщення кісток склепіння черепа, вистояння надбрівні дугиі потиличного бугра, прогнання нижньої щелепи та незвичайний розвиток придаткових пазух носа.

Зміни контурів, товщини та структури кісток черепа можуть спостерігатися при різного роду первинних та метастатичних кісткових пухлинах(Див. Кісткова тканина, рентгенодіагностика пухлин кісткової тканини). Так, наприклад, при раку, мієломної хвороби, остеокластичних ракових метастазахокремі ділянки кістки можуть бути у вигляді дефектів, зовсім позбавлених кісткової структури (рис. 13, а).

Мал. 13. Великі дефекти в кістках черепа: а – остеокластичні метастази ракової пухлиниу кістках склепіння черепа; б - холестеатому у склепінні черепа; великий дефект тім'яної кістки із хвилястими чіткими контурами.

Диференціальна діагностика солітарних дефектів кісток склепіння черепа важка у випадках, коли вогнище деструкції поширюється попри всі три пластинки кістки; просвітлення на його місці має досить правильну округлу форму, чіткі контури та позбавлене будь-якої структури. Майже ідентична рентгенологічна симптоматика може спостерігатись при туберкульозі, еозинофільній гранульомі, холестеатомі (рис. 13, б). У цих випадках у диференціальній діагностиці особливе значеннянабувають клінічна картина та анамнез. Округлі солітарні осередки просвітлення в кістках склепіння черепа, що мають правильну зірчасту структуру, типові для гемангіоми. Дуже характерна рентгенологічна картина остеобластичних метастазів раку в кістки склепіння черепа, що є різною величиною інтенсивні круглі осередки затемнення.

При доброякісних пухлинах, зокрема при остеомах, відбувається, на противагу більшості злоякісних, розростання та потовщення кістки у місці локалізації пухлини. Контури остеоми завжди різко окреслені, структура дуже щільна та гомогенна. На відміну від остеоми, при обмеженому гіперостозі кісток черепа немає різкого переходу потовщеної кісткової тканини в нормальну.

Характер внутрішнього рельєфу кісток черепа порівняно із зовнішнім видається більш складним через рентгенологічне зображення на оглядових знімках черепа пальцевих втискань, судинних борозен, каналів і синусів, пахіонових ямок, отворів випускників і т. д. Тому при його оцінці необхідно враховувати як багато варіанти, і конкретну картину захворювання і вікові особливості черепа. Виражені зміни внутрішнього рельєфу кісток склепіння черепа спостерігаються, зокрема, за різних форм гідроцефалії (див.). Відкриті формигідроцефалії відрізняються згладжуванням внутрішнього рельєфу, тоді як закриті характеризуються, навпаки, посиленням пальцевих втисків, борозен венозних синусів, оболонкових артерій та пахіонових ямок.

Зміни кісток склепіння черепа, що супроводжуються їх потовщенням та характерною перебудовою кісткової структури, спостерігаються при остеодистрофіях (див.) та остеодисплазії.

3. Отвори та канали мозкової та лицьової частин черепа.

Вивчення їх стану нерідко вимагає застосування спеціальних двомоментних проекцій для зіставлення однойменних деталей правої та лівої сторін. Іноді незначна деструкція або невелике розширення одного з каналів може вказувати на наявність пухлини відповідного нерва (див. Головний мозок, рентгенодіагностика захворювань). Так, наприклад, при гліомі зорового нерваобов'язковим є дослідження в проекції Резе - Голвіна (рис. 4), а при невриномі VIII нерва, що розширює внутрішній слуховий прохід, - проекції пірамід по Стенверсу (рис. 14).

Мал. 14. Невринома правого слухового нерва. Рентгенограма пірамід скроневих кістокза Стенверсом. Справа визначається різке розширення внутрішнього слухового проходу.

Мал. 15 (праворуч). Гострий синуїт. Рентгенограма придаткових пазух носа. Вертикальне положення голови хворого та касети. Видно горизонтальні рівні рідини в правій лобовій і правій гайморової пазусі.

4. Повітроносні кістки черепа (лобова, гратчаста, основна, верхньощелепна, скронева) та повітроносні клітини та пазухи.

Повітряні простори повітроносних кісток при запальних захворюваннях виконані патологічним вмістом (серозний або гнійний випіт, набрякла слизова оболонка, поліпи, кісти, грануляції) або відбувається порушення цілості їх стінок внаслідок перелому або деструкції при пухлинних ураженнях. У пазухах, переважно у лобних, іноді вперше вдається виявити рентгенологічно доброякісну пухлину – остеому. У всіх випадках заміна повітря більш важким вмістом дає рентгенологічний симптом затемнення, інтенсивність якого залежить від його кількості, атомної ваги та об'єму пазухи. Рентгенографія при вертикальному положенні голови хворого та касети виявляє рентгенологічний симптом горизонтального рівня рідини у ній (рис. 15). У сумнівних випадках користуються введенням у пазуху йодоліполу чи майодилу.

5. Вогнища звапніння черепа.

При рентгенологічному дослідженні черепа нерідко виявляються внутрішньочерепні кальцифікати, частина яких фізіологічні (обвапніння шишковидної залози, plexus chorioideus, твердої мозкової оболонки, частіше falx cerebri). За симптомом зміщення тіней шишковидної залози та plexus chorioideus можна встановити діагноз та локалізацію деяких пухлин мозку. Звапніння falx cerebri на знімку придаткових пазух носа може проектуватися на лобову пазуху і симулювати остеому.

Мал. 16. Рентгенограми черепа при звапнішій гематомі: а - підборіддя-носова проекція черепа для дослідження придаткових пазух носа. Пазухи повітряні, у зовнішній частині лівої лобової пазухивиявлено інтенсивну тінь; підозра на остеому пазухи; б-права бічна оглядова проекція черепа; у тім'яній ділянці видно та ж тінь: звапніла гематома (після травми в дитинстві) правої тім'яної частки мозку.

Мал. 17. Краніофарингіома. Невелике збільшення передньозаднього розміру турецького сідла. Ущільнення та потовщення його стінок. Ділянка звапніння ландкартоподібної форми над турецьким сідлом.

Патогенні кальцифікати мозку і його оболонок спостерігаються при екстра- та інтрацеребральних гематомах (рис. 16, а і б), менінгіомі, краніофарингіомі (рис. 17), хвороби Стерджа - Вебера, відкладення вапна в стінках великих артерії, цисті. Позамозкові кальцифікати зустрічаються в порожнині носа (риноліти), у слинних залозах та їх протоках (див. Сиалографія), у вушних раковинах боксерів. Рентгенологічна симптоматика багатьох звапнінь черепа дуже патогномонічна; велике значенняу встановленні деяких із них має зіставлення даних рентгенологічного та клінічного дослідження.

6. М'які тканини голови та слизові оболонки придаткових порожнин.

На рентгенограмах черепа чітко видно зображення як кісткового скелета, а й м'яких тканин голови. Тінь великий верхньої губина знімку лицьового черепа може накладатися на просвітлення гайморових пазухі симулювати тіні кіст; спеціальними «безкістними» знімками очного яблука користуються для виявлення найдрібніших сторонніх тіл; на спеціальних рентгенограмахкісток носа можна бачити тіні трикутних та крильних хрящів; для дослідження вушної раковини користуються "безкістковою" проекцією її; на тлі повітряного стовпа носоглотки добре позначаються тіні елементів м'якого неба, збільшених аденоїдів, пухлин або хоанального поліпа Тінь масивної пухлини щоки може симулювати затемнення відповідної гайморової пазухи.

Поразки кісток і м'яких тканин черепа та його повітроносних порожнин, розпізнавання яких ґрунтується на методі рентгенографії, різноманітні. Вони супроводжуються різноманітними патологічними змінами кісткової структури (акромегалія, ксантоматоз, хвороба Педжета, мукоцеле пазух, холестеатому вуха, деякі злоякісні пухлини, їх метастази, остеопатії та ін.). Системні та ендокринні захворюваннякісток (хвороба Педжета, множинна мієлома, злоякісні пухлини щитовидної залози, наднирника, статевих залоз тощо) іноді виявляють вперше шляхом рентгенологічного дослідження черепа.