Бульбарний синдром: симптоми та лікування. Що таке парез м'якого піднебіння Прогресуючий бульбарний параліч

Парез горла (параліч) - це зниження сили м'язів ділянки дихальної системи, що з'єднує горлянку з трахеєю, що містить голосовий апарат. Характеризується ураженням рухового шляху нервової системи.

Голосовий апарат є розширенням і звуженням щілини, що знаходиться в гортані між голосовими зв'язками, через яку повітря, проходячи, утворює звуки, і рівень натягу голосових зв'язок залежать від діяльності м'язів гортані завдяки нервовим імпульсам. При пошкодженні частини системи утворюються парези гортані.

Дане захворювання характеризується зниженням можливості виконання дій, пов'язаних з діяльністю гортані, таких як дихання, відтворення звуків.

Враховуючи, що викликають параліч гортані, причини досить поширені, воно займає одне з провідних місць серед захворювань ЛОР (вуха, горла, ніс).

Параліч провокується досить різноманітною кількістю причин, вражає людей незалежно від різних віків та статевої приналежності. Найчастіше утворюється внаслідок інших хвороб.

Причини захворювання:

• хвороби щитовидної залози;
• пухлини гортані, трахеї, шийних відділів та їх метастази;
• перенесені інсульти;
• різні запалення серозної оболонки легень;
• захворювання периферичного нерва, як наслідок перенесених інтоксикацій, інфекційних хвороб (туберкульозу, ботулізм, ГРВІ тощо), отруєнь;
• утворення гематоми внаслідок механічного пошкодження шиї;
• скупчення у тканинах організму елементів із домішкою крові, лімфи при інфекційних запаленнях гортані;
• випинання стінки артерії чи вени, викликане її розтягуванням;
• нерухомість черпалоподібного хряща;
• хвороби головного та спинного мозку, а також хребта;
• післяопераційні травми шийної області, голови, грудної клітки (параліч голосових зв'язок, як наслідок операції характерний у більшості випадків для невірного хірургічного втручання);
• шкідливий вплив хіміопрепаратів.

Парез горла часто зустрічається в осіб, чия робота пов'язана з високим навантаженням на голосовий апарат.

Також спостерігається парез голосових зв'язок у людей, причини виникнення яких послужили сильні стреси, куріння, шкідливі умови виробництва, пов'язані з видиханням шкідливих та отруйних речовин, а також холодного, задимленого повітря та психічні захворювання.

Різновиди, симптоми, наслідки

Цікаво, що параліч гортані та парез піднебіння (частини м'якого піднебіння, що відокремлює ротову порожнину від глотки) мають однакову клінічну картину.

Симптоми залежать від тривалості захворювання та від характеру запалення гортані.

Зустрічається параліч: односторонній, двосторонній. За наявності другого надається лікарняний лист. Односторонній парез характеризується запаленням половини гортані, лівої чи правої складки. При односторонніх парезах ознаки захворювання мають менш виражений характер, можуть розвивати порушення роботи легень, бронхів.

Враховуючи, що двосторонній параліч, як і парез м'якого піднебіння, мають симптоми, пов'язані з порушенням дихання, вони можуть викликати асфіксію і як її наслідок летальний кінець, а також сильні зміни голосу, включаючи його повну втрату.

Найбільш характеризують парез гортані такі симптоми:

• осиплість, зміна голосу;
• розмова пошепки;
• швидкої втомою голосової зв'язки;
• труднощами із ковтанням;
• больовими відчуттями у шиї;
• порушенням рухової діяльності мови, м'якого піднебіння;
• задишкою, уповільненням пульсу;
• відчуттям грудки або стороннього предмета в горлі;
• кашлем;
• головним болем, ненормованим сном, слабкістю, підвищеною тривожністю (при паралічі, спровокованому стресовими ситуаціями, психічними розладами);
• посинінням над верхньою губою;
• поперхуванням;
• дихальної недостатністю (характерно при двосторонньому паралічі та потребує термінового лікування).

Основними зовнішніми ознаками запалення голосових зв'язок вважаються порушення функцій мови та дихання.

Крім характеру захворювання (односторонній, двосторонній), парез гортані поділяють на види, що також часто залежать від його характеру: міопічний, нейропатичний, функціональний.

Міопічний, притаманний двостороннього парезу з порушеннями функцій промови, дихання, до асфиксии.

Нейропатичний, у більшості випадків, зустрічається односторонній, пов'язаний з утворенням ослабленням м'язів, що збільшує щілину, яка поступово переходить у м'язи гортані. Зустрічається через тривалий час відновлення фонації. При двосторонньому нейропатичному парезі гортані може виникнути асфіксія.

Функціональний характерний для осіб, які пережили стресові ситуації чи вірусні захворювання. Унікальність цього виду полягає в тому, що він характерний звучністю голосу при сльозах, сміху або кашлі. У горлі відчувається першіння, біль, також з'являється больовий синдром у голові, дратівливість, слабкість, порушення сну, зміна настрою.

Діагностика та лікування

Зважаючи на те, що це досить небезпечне захворювання, його своєчасна діагностика та подальше лікування є важливим фактором для подальшої нормальної життєдіяльності людини.

Перед тим, як лікувати захворювання, необхідно правильно встановити діагноз. Для встановлення необхідно звернутися до лікаря, пройти призначене обстеження. Самим встановлювати собі діагноз не рекомендується!

Лікар після аналізу пред'явлених скарг і зовнішнього огляду шиї та ротової порожнини призначить одне з наступних обстежень: ларингоскопії, що включає вивчення місцезнаходження голосових зв'язок, наявність запалення, стан слизової гортані та її цілісність, томографію, рентгенографію та електроміографію. Для визначення рівня порушення голосових функцій можуть застосовуватись фонографія, стробоскопія, електроглоттографія.

Терапія, що проводиться, безпосередньо залежить від причин виникнення захворювання, а також від її характеру. Її завданням є відновлення основних функцій гортані: дихання та відтворення звуків.

Якщо порушенням голосових функцій стало перенапруга, лікування не потрібне, а потрібен відпочинок, щоб відновити їх.
Застосовується терапія лікарськими засобами, хірургічне втручання, фізіотерапевтичні процедури, серед яких поширена фоніатрична гімнастика при парезі голосових зв'язок.

Найчастіше при хворобі гортані призначаються (обов'язково з огляду на причину виникнення хвороби) лікарські засоби: протинабрякові, антибактеріальні, противірусні, судинні, поліпшуючі функції мозку, активізують діяльність м'язів, антидепресанти, вітамінний комплекс.

Хірургічне втручання потрібне за наявності пухлин, хвороб щитовидної залози, розтяжності м'язів, настання ядухи.

До фізіотерапії відносять електрофорез, магнітотерапію, голкорефлексотерапію, водолікування, масаж, психотерапію, фонопедію, гімнастику.
Велике значення при реабілітації та терапії паралічу гортані та м'якого піднебіння набули гімнастика дихання, що включають повільне видування та втягування повітря, використання губної гармошки, роздування щік та випускання повільно повітря, подовжений вдих, а також тренування м'язів шиї.

Профілактика та прогноз

Парез неба та гортані можна уникнути. Для цього необхідно виключити можливу частину причин їхнього виникнення. Це запобігання стресовим ситуаціям, перезавантаженням голосових зв'язок, вірусних захворювань, виключити по можливості куріння, вдихання несвіжого повітря. А також не допустити ускладнень хвороб, які можуть спричинити парез.

При будь-яких захворюваннях, ведення здорового способу життя та підтримання імунітету надають сприятливі наслідки для організму, збільшують опірність організму до різних запальних процесів.

Парез гортані піддається лікуванню повністю, особливо якщо носить односторонній характер, в подальшому не несе жодних наслідків після проведеної терапії.

Небезпека двостороннього паралічу насамперед характеризується задухою, яка може спричинити смерть, повну втрату голосу. Тому, щоб уникнути таких наслідків, необхідно своєчасно звернутися до лікаря з метою лікування.
У будь-якому випадку, чим раніше розпочати лікування, обов'язково призначене фахівцем (тільки в цьому випадку можна сподіватися на його ефективність), тим райдужніший прогноз на повне лікування.

Ця хвороба має схожі симптоми іншими захворюваннями, наприклад, такими як парез піднебіння, у зв'язку з чим потрібно вміти вчасно правильно діагностувати захворювання з метою призначення правильного лікування.

Так як це захворювання має досить широкий спектр причин виникнення, несе небезпеку життя і нормальному функціонуванню організму до нього треба ставитися досить серйозно, не затягувати і не нехтувати призначеним фахівцем лікуванням.

Порушення функції бульбарної групи каудальних черепно-мозкових нервів, що поступово розвивається, обумовлене ураженням їх ядер і/або корінців. Характерна тріада симптомів: дисфагія, дизартрія, дисфонія. Діагноз встановлюється на підставі огляду пацієнта. Додаткові обстеження (аналіз цереброспінальної рідини, КТ, МРТ) проводяться для визначення основної патології, що стала причиною бульбарного паралічу. Лікування призначається відповідно до причинного захворювання та наявних симптомів. Можуть знадобитися невідкладні заходи: реанімація, ШВЛ, боротьба із серцевою недостатністю та судинними порушеннями.

Загальні відомості

Бульбарний параліч виникає при ураженні розташованих у довгастому мозку ядер та/або корінців бульбарної групи черепно-мозкових нервів. До бульбарних відносяться язикоглотковий (IX пара), блукаючий (Х пара) та під'язичний (XII пара) нерви. Мовковлотковий нерв іннервує м'язи глотки і забезпечує її чутливість, відповідає за смакові відчуття задньої 1/3 язика, дає парасимпатичну іннервацію привушної залози. Блукаючий нерв іннервує м'язи глотки, м'якого піднебіння, гортані, верхніх відділів травного тракту та дихальних шляхів; дає парасимпатичну іннервацію внутрішніх органів (бронхів, серця, ШКТ). Під'язичний нерв забезпечує іннервацію м'язів язика.

Причиною бульбарного паралічу може бути хронічна ішемія головного мозку, що розвинулася внаслідок атеросклерозу або хронічного судинного спазму при гіпертонічній хворобі. До рідкісних факторів, що зумовлюють ураження бульбарної групи черепних нервів, відносять краніовертебральні аномалії (насамперед аномалію Кіарі) та важкі поліневропатії (синдром Гійєна-Барре).

Симптоми прогресуючого бульбарного паралічу

В основі клінічних проявів бульбарного паралічу лежить периферичний парез м'язів глотки, гортані та язика, наслідком якого є порушення ковтання та мови. Базовим клінічним симптомокомплексом є тріада ознак: розлад ковтання (дисфагія), порушення артикуляції (дизартрія) та звучності мови (дисфонія). Порушення проковтування їжі починається із труднощів прийому рідин. За рахунок парезу м'якого піднебіння рідина з ротової порожнини потрапляє в ніс. Потім, зі зниженням глоткового рефлексу, розвиваються розлади ковтання та твердої їжі. Обмеження рухливості язика призводить до утруднення при пережовуванні їжі та просуванні харчової грудки у роті. Бульбарна дизартрія характеризується змазаністю мови, відсутністю чіткості у вимові звуків, через що мова хворого стає незрозумілою оточуючим. Дисфонія проявляється як осиплість голосу. Відзначається назолалія (гугнявість).

Характерний зовнішній вигляд пацієнта: обличчя гіпомімічно, рот відкритий, спостерігається слинотеча, труднощі з пережовуванням та ковтанням їжі, її випадання з рота. У зв'язку з ураженням блукаючого нерва та порушенням парасимпатичної іннервації соматичних органів виникають розлади дихальної функції, серцевого ритму та судинного тонусу. Це найнебезпечніші прояви бульбарного паралічу, оскільки найчастіше прогресуюча дихальна чи серцева недостатність зумовлюють загибель пацієнтів.

При огляді ротової порожнини відзначаються атрофічні зміни язика, його складчастість та нерівність, можуть спостерігатися фасцикулярні скорочення м'язів язика. Глотковий та піднебінний рефлекси різко знижені або не викликаються. Односторонній прогресуючий бульбарний параліч супроводжується звисанням половини м'якого піднебіння та відхиленням його язичка у здоровий бік, атрофічними змінами 1/2 язика, відхиленням язика у бік ураження при його висуванні. При двосторонньому бульбарному паралічі спостерігається глоссоплегія – повна нерухомість мови.

Діагностика

Діагностувати бульбарний параліч невролога дозволяє ретельне вивчення неврологічного статусу пацієнта. Дослідження функції бульбарних нервів включає оцінку швидкості та виразності мови, тембру голосу, обсягу салівації; огляд мови на наявність атрофій та фасцікуляцій, оцінку його рухливості; огляд м'якого піднебіння та перевірку глоткового рефлексу. Важливе значення має визначення частоти дихання та серцевих скорочень, дослідження пульсу для виявлення аритмії. Ларингоскопія дозволяє визначити відсутність повного змикання голосових зв'язок.

У ході діагностики прогресуючий бульбарний параліч необхідно відрізняти від псевдобульбарного паралічу. Останній виникає при над'ядерному ураженні кортико-бульбарних шляхів, що з'єднують ядра довгастого мозку з церебральною корою. Псевдобульбарний параліч проявляється центральним парезом м'язів гортані, глотки та язика з властивим усім центральним парезам гіперрефлексією (підвищенням глоткового та піднебінного рефлексів) та підвищенням м'язового тонусу. Клінічно відрізняється від бульбарного паралічу відсутністю атрофічних змін мови та наявністю рефлексів орального автоматизму. Найчастіше супроводжується насильницьким сміхом, що виникає внаслідок спастичного скорочення мімічної мускулатури.

Крім псевдобульбарного паралічу, прогресуючий бульбарний параліч вимагає диференціювання від психогенної дисфагії та дисфонії, різних захворювань з первинно-м'язовим ураженням, що обумовлює міопатичний парез гортані та глотки (міастенії, міотонії Россолімо-Штейнерта-Куршмана , парокс. Необхідним є також діагностування основного захворювання, що спричинило розвиток бульбарного синдрому. З цією метою проводиться дослідження цереброспінальної рідини, КТ та МРТ головного мозку. Томографічні дослідження дають можливість візуалізувати пухлини головного мозку, зони демієлінізації, церебральні кісти, внутрішньомозкові гематоми, набряк головного мозку, усунення церебральних структур при дислокаційному синдромі. КТ або рентгенографія краніовертебрального переходу дозволяють виявити аномалії або посттравматичні зміни цієї галузі.

Лікування прогресуючого бульбарного паралічу

Лікувальна тактика щодо бульбарного паралічу вибудовується з урахуванням основного захворювання та провідних симптомів. При інфекційній патології проводиться етіотропна терапія, при набряку мозку призначаються протинабрякові сечогінні препарати, при пухлинних процесах спільно з нейрохірургом вирішується питання про видалення пухлини або проведення шунтуючої операції для попередження дислокаційного синдрому.

На жаль, багато захворювань, при яких зустрічається бульбарний синдром, є прогресуючим дегенеративним процесом, що відбувається в церебральних тканинах, і не мають ефективного специфічного лікування. У разі здійснюється симптоматична терапія, покликана підтримати життєво важливі функції організму. Так, при виражених дихальних розладах проводиться інтубація трахеї з підключенням пацієнта до апарату ШВЛ, при тяжкій дисфагії забезпечується зондове харчування, за допомогою вазоактивних препаратів та інфузійної терапії коригуються судинні порушення. Для зменшення дисфагії призначають неостигмін, АТФ, вітаміни гр. В, глутамінову кислоту; при гіперсалівації – атропін.

Прогноз

Прогресуючий бульбарний параліч має дуже варіабельний прогноз. З одного боку, пацієнти можуть загинути від серцевої або дихальної недостатності. З іншого боку, при успішному лікуванні основного захворювання (наприклад, енцефаліту) у більшості випадків пацієнти одужують з повним відновленням ковтання та мовної функції. У зв'язку з відсутністю ефективної патогенетичної терапії, несприятливий прогноз має бульбарний параліч, пов'язаний з прогресуючим дегенеративним ураженням ЦНС (при розсіяному склерозі, БАС тощо).

Дифтерійний круп

Дифтерія мигдаликів

Епідемічний паротит.

Орхіепідідіміт

Герпес оперізуючий.

Стрептококове імпетиго.

Герпептиформний дерматоз Дюрінга.

Пухирчатка.

Простий герпес.

19. Хворий 10 років напередодні переніс епідемічний паротит, після чого з'явився біль у правій половині мошонки з іррадіацією в пахвинну область, збільшення правої половини мошонки, гіперемія мошонки, підвищення температури тіла до 38°С. Яєчко справа великих розмірів, щільно-еластичної консистенції, різко болюче. Мошонка гіперемована та набрякла. Ліве яєчко на дні мошонки, безболісне. Який найімовірніший діагноз?

Перекрут яєчка.

Пухлина яєчка.

Гостра водянка яєчка.

Перекрут гідатиди Морганьї.

20. Дільничним педіатром оглянуто дитину 4 років. Скарги на біль під час жування, відкриття рота, головний біль, підвищення температури тіла до 38,9°С. В областях привушних слинних залоз контурується припухлість, помірковано болюча при пальпації, шкіра над припухлістю не змінена. При огляді ротоглотки отвір Стенонова протока гіперемована. Найімовірніший діагноз у цьому випадку?

Шийний лімфаденіт.

Сіалоаденіт.

Дифтерія мигдаликів.

Інфекційний мононуклеоз.

21. Хворий 12 років захворів гостро з підйому Т до 37,8 ° С, невеликий біль у горлі, нездужання. При огляді в позіхання ціанотична гіперемія, на мигдаликах острівці біло-сірих нальотів, що важко знімаються штапелем з кровоточивістю мигдалин, що підлягає тканині, при спробі їх зняття. Підщелепні лімфовузли трохи болючі. Поставити діагноз:

Інфекційний мононуклеоз

Фолікулярна ангіна

Ангіна Симановського-Раухфуса

Грибкова ангіна

22. Хворий 1,5 років захворів з підйому Т до 37,5 ° С, грубого кашлю. До кінця доби голос осип, кашель посилився, набув характеру «гавкаючого». До 3 дня хвороби стан погіршився: з'явилося галасливе, часто дихання з витяжкою м'яких місць грудної клітки. Голос став афонічним, кашель беззвучним, пульс парадоксальним. Шкірні покриви холодні, липкі, вологі, виражений акроціаноз. Поставте клінічний діагноз.

Заковтковий абсцес

Хибний круп

Інше тіло гортані

Папіломатоз гортані

23. У хворого 9 років з дифтерією мигдаликів на 11 день хвороби з'явився гнусуватий голос, рідка їжа виливалася з носа, м'яке піднебіння обмежене в рухливості, у зіві ціанотична гіперемія, нальотів на мигдаликах немає.

Чим обумовлено ураження носоглотки у хворого?

Заковтковий абсцес

Паратонзилярний абсцес

Дифтерійний круп

Аденоїди

24. До інфекційного відділення надійшов хворий 4 років з діагнозом: „плівчаста ангіна". До 3 дня перебування в стаціонарі стан покращився, відзначено позитивну динаміку змін у зіві. У сівбі слизу із зіва виділено дифтерійну паличку.

Ринолалія

У більшості своїй тата і мами вважають, що до ринолаліївідносяться лише ті випадки, коли у дитини так звані «вовча паща» (вроджене розщеплення твердого і м'якого піднебіння) або «заяча губа» (розщеплення губи та верхньої щелепи). Але поняття «ринолалія» (у народі – «гугнявість») набагато ширше. Постараємося висвітлити це явище якомога докладніше.

1. Що таке ринолалія?

З наукового погляду ринолалія– це зміна тембру голосу, що супроводжується спотворенням звуковимови, зумовлене порушенням резонаторної функції носової порожнини. В результаті цих порушень, повітряний струмінь йде «не тим шляхом», і звуки набувають «гнусового» відтінку:

Повітряний струмінь може прямувати в ніс практично на всіх звуках мови. У цьому випадку говорять про відкритої ринолалії (це ті самі «вовча паща», «заяча губа», або ущелини піднебіння і губи внаслідок черепно-лицьових травм);

• Під час фонації повітря йде тільки через порожнину рота, навіть при виголошенні носових звуків. Тоді ми маємо справу з закритою риноалією (Вона настає в результаті порушення прохідності порожнини носа або носоглотки: аденоїдні розростання, викривлення носової перегородки, черепно-лицеві травми і т.д.). Цей дефект у логопедії ще має назву ринофонія (палатофонія).
• Є ще змішана Це, коли при носовій непрохідності є також недостатній піднебінно-глоточний затвор. У цьому випадку знижується носовий резонанс (для носових фонем [н], [н"], [м], [м"]), при одночасному спотворенні інших фонем мови (не носових!), Тембр яких стає як при відкритій ринолалії.

2. Вроджена відкрита ринолалія

Загальна ознака відкритої ринолалії : прохід в носову порожнину з тих чи інших причин відкритий (ротова і носова порожнина є як би єдиним цілим), внаслідок чого більшість звуків вимовляється з носовим відтінком. Найчастіше це зустрічається при вродженій ущелині верхньої губи, твердого та м'якого піднебіння.

Вроджені дефекти верхньої губи:

Без деформації шкіри

Прихована ущелина верхньої губи відділу носової порожнини;

Неповна ущелина верхньої губи без деформації шкірино-хрящового відділу носової порожнини;

Неповна ущелина верхньої губиз деформацією шкірно-хрящовоговідділу носової порожнини;

Повна ущелинаверхньої губи з деформацією шкірно-хрящовоговідділу носової порожнини.

Вроджені дефекти твердого піднебіння:

Неповна ущелина твердого піднебіння;

Повна ущелина твердого піднебіння;

Сумбукозна (прихована) ущелина твердого піднебіння.

Вроджені дефекти м'якого піднебіння:

Роздвоєння невеликого язичка-увула (uvula);

Відсутність маленького язичка-вулу (uvula);

Сумбукозна (прихована) ущелина м'якого піднебіння

Повні односторонні ущелини:

- повна одностороння ущелина альвеолярного відросту

- повна одностороння ущелина верхньої губи, альвеолярного відростутка і переднього відділу твердого піднебіння;

Повна одностороння ущелина альвеолярного відросту

Повна одностороння ущелина верхньої губи, альвеолярного відросту

Повні двосторонні ущелини:

Повна двостороння ущелина верхньої губи, альвеолярного відростка та переднього відділу твердого піднебіння;

- тка і переднього відділу твердого піднебіння;

- повна двостороння ущелина альвеолярного відростутка, твердого та м'якого піднебіння;

Повна двостороння ущелина верхньої губи, альвеолярного відростутка, твердого та м'якого піднебіння.

Всі перераховані вище дефекти в будові мовного апарату дитини не помітити важко. Єдино складною для діагностики є сумбукозна (підслизова) ущелина : це колиротова та носова порожнина відокремлені один від одного тільки тонкою слизовою оболонкою (плівкою). Для виявлення цієї ущелини необхідно робити пробу, при якій особливу увагу слід.дує звернути на задню поверхню м'якого піднебіння. При утрированому виголошенні звуку [а] (з широко відкритотим ротом!), слизова оболонка піднебіння втягується вгору у вигляді трикутниканіка, вона витончена і має більш бліде (білувате) забарвлення.

3. Вроджена відкрита ринолалія та супутні їй порушення

У дитини-ринолаліка дуже своєрідне становище мови у ротовій порожнині. Можна спостерігати, як вся мова відтягнута назад (він наче «западає» в горло), при цьому корінь і спинка язика високо «піддернуті», що обумовлено підвищеним тонусом м'язів у цих частинах язика. У той же час кінчик мови зазвичай розвинений погано, він млявий (паретичний). Причина таких кардинальних змін у мові в тому, що діти з перших днів життя зазнають труднощів при годівлі. І таке становище мови є своєрідним пристосуванням до патологічного стану носоглотки. Грудна дитина-ринолалік смокче коренем язика, сильно напружуючи лицьову мускулатуру. Надалі ці труднощі зберігаються: малюк інстинктивно утримує корінь язика вгорі, прикриваючи їм ущелину під час харчування та диханні. Корінь язика все більше гіпертрофується (збільшується), кінчик язика стає ще слабшим і пасивно відтягується вглиб ротової порожнини. Дитині стають доступними лише елементарні, недиференційовані рухи мови. Тому перші слова з'являються у нього дуже пізно (в районі трьох років), але зрозуміти їх важко через сильне спотворення звуків та гугнявого відтінку голосу.

Значні порушення спостерігаються і в м'якому піднебінні. Його рухи неповноцінні не тільки при мовній фонації, а й при актах жування, ковтання. М'яке небо не виконує свою основну функцію: воно не розділяє носову та ротову порожнини (неможливе його змикання із задньою стінкою глотки!).

Необхідно відзначити, що здійснення вдиху через ущелину зумовлює часті простудні захворювання таких дітей. Вони значно порушена вентиляція легень, звідси - загальна фізична ослабленість. Досить часто у ринолаліків виявляється зниження слуху (на ґрунті хронічного отиту, запалення євстахієвої труби, кохлеарного невриту).

Внаслідок зниження слуху та дефектної артикуляції у дітей з відкритою риноалією спостерігається недорозвинення фонематичного слуху (слуху на окремі звуки мови), що призводить, у свою чергу, до труднощів у оволодінні звуковою структурою слів. Це тягне за собою недорозвинення лексико-граматичного ладу мови та завершується заключним акордом. загальним недорозвиненням мови (ОНР), простіше кажучи – значним відставанням у мовному розвитку. Звідси: страх мови, мовний негатив, неврози та інший «букет» супутніх захворювань уже в ранньому віці.

При вродженій органічній ринолалії взаємодія м'язів всього периферичного відділу речедвигательного апарату не узгоджено. Відзначаються порушення в артикуляційній та мімічній мускулатурі: насильницькі, перебільшені рухи. Спостерігаються синкінезії як у мовному апараті, і у м'язах рук. У ряді випадків можна спостерігати тикоподібні рухи (посмикування) лицьових м'язів. Також порушена синхронність у взаємодії артикуляційного та дихального апарату.

Мовленнєве дихання при ринолалії найчастіше поверхневе і прискорене. Мовний видих нерівномірний, він уривчастий і може бути зроблений посередині слова або фрази, чому мова набуває «рубаний» характер.

Ми вже говорили, що при органічній відкритій ринолалії всі звуки вимовляються з відтінком носа. Найбільше страждають голосні звуки, тому що для них потрібний найсильніший піднебінно-глоточний затвор. Артикуляція приголосних звуків відсувається до кореня мови, звуки спотворюються, набувають хриплуватий (гортанний) відтінок. Для мови ринолаліка характерна велика кількість замін звуків, причому звуки-замінники також є спотвореними. Найчастіше порушується вимова приголосних звуків, потребують високого ротового тиску: вибухових [п], [б], [т], [д]; губно-зубних [в], [ф], всіх свистячих і шиплячих, сонорів [л], [р]. На постановку звуків у дитини-ринолаліка йде не один рік.

4. Хірургічне лікування дітей із відкритою риноалією.

Відкрита вроджена ринолалія вимагає комплексного медико-педагогічного та ортодонтичного підходів. На ранніх етапах потрібно ортодонтичнезакриття дефекту твердого та м'якого піднебіння тимчасовим обтуратором. М'який гумовий обтуратор особливо потрібний під час годування дитини. Жорсткий обтуратор виготовляється індивідуально і носиться дитиною аж до хірургічного закриття дефекту дна носової порожнини та піднебінної фіранки. Він знімається приблизно за 14 днів до запланованої операції. Хірургічне лікування ринолалії проводять у кілька етапів.

Хейлопластика (операція з відновлення верхньої губи) та уранопластика (Операції з відновлення цілісності дна носової порожнини), показані навіть новонародженим. Але! Існує ряд протипоказань для їх проведення в такому ранньому віці ( анемія, пневмонія, ГРВ, внутрішньоутробна гіпотрофія, родові травми, асфіксії, недоношеність, вроджені вади серця, спинномозкова грижа, нориці у травному тракті, гіпоплазія, аплазія легень, наявність інших тяжких вад розвитку).

Методи уранопластики різні. Щаслива уранопластика проводиться дітям віком від півтора року, за умови відсутності протипоказань (див. вище).

Найбільш вдалий шлях до відновлення анатомічної будови носоглотки - це радикальна уранопластика . Вона досить травматична та складна у технічному виконанні. Дітям від 3 до 5 років з її допомогою коригують ненаскрізні ущелини, а у віці 5-6 років - наскрізні ущелини (односторонні та двосторонні). Не рекомендується проводити радикальну уранопластику в ранньому дитячому віці (до 3-х років), оскільки це хірургічне втручання часто провокує повільне зростання нижньої щелепи.

Уранопластика за методом А. А. Лімберга найефективніша для виправлення дефекту «вовча паща». За цією методикою формування цілісності піднебіння відбувається за рахунок слизово-окістяних клаптів, і тканин м'якого піднебіння. Частина елементів даної методики використовується під час проведення менш травматичних методів уранопластики. У своєму класичному вигляді метод Лімберга не застосовується у дітей раннього віку.

5. Набута відкрита ринолалія (ринофонія).

Набута відкрита ринолалія (ринофонія) , - наслідок ускладнень після видалення піднебінних мигдаликів (тонзилектомії), операцій на горлі, гортані та носоглотці (пухлини, поліпи тощо); залишкові явища після опіків та травм горла, гортані та носоглотки. Результатами цього можуть бути:

Рубці м'якого піднебіння;

Парези, паралічі м'якого піднебіння;

Укорочення м'якого піднебіння;

Свищі та ущелини м'якого та твердого піднебіння

В результаті, м'яке піднебіння при проголошенні звуків сильно відстає від задньої стінки глотки, залишаючи значну щілину, воно не в змозі виконувати функцію клапана і не здатне перекрити шлях повітря, внаслідок чого значна частина його потрапляє в носову порожнину. Словом, все дуже схоже на вроджену органічну ринолалію.

6. Функціональна відкрита ринолалія (ринофонія)

Така форма ринолалії можливо при істерії. У цьому випадку виникає тимчасова стресова гугнявість, обумовлена ​​істеричними паралічами, що приходять.

Функціональна відкрита ринолалія (ринофонія) може мати місце після подоланої органічної відкритої ринолалії. Уранопластика проведена, рухливість м'якого піднебіння відновлена, а голос все одно «гугнявий»! У такому разі м'яке небо опущене вже «за звичкою». І цю звичку треба забирати за допомогою комплексних логопедичних занять.

Функціональна відкрита ринолалія зустрічається набагато рідше, ніж органічна.

7.

Закрита ринолалія (ринофонія) - Наслідком порушення прохідності носових ходів (поліпи, викривлення носової перегородки, хронічний риніт). У цьому випадку страждає лише відтінок голосу, але вимовна та фонетична сторони мови залишаються збереженими. Закрита ринолалія (ринофонія) утворюється за зниженого фізіологічного носового резонансу під час вимови фонем. У цьому звуки [м], [м"], [н], [н’] звучать, відповідно, як [б], [б"], [д], [д’]. Однією із зовнішніх ознак закритої риноналії (ринофонії) є постійно відкритий рот у дитини.

Іншими словами, причинами закритої ринолалії (ринофонії) є органічні зміни в носовій або носоглотковій ділянці або функціональні розлади носоглоткового затвора. У зв'язку з цим виділяють:

- органічну закриту ринолалію (ринофонію);

- функціональну закриту ринолалію (ринофонію)

Закрита органічна ринолалія поділяється на

• задню;
• передню

(задня) може бути наслідком аденоїдних розрощень, які закривають:

Верхній край Хоан;

Половину Хоан або одну з них;

Обидві хоани із заповненням усієї носоглотки аденоїдною тканиною.

Закрита органічна ринолалія (задня) може розвинутися внаслідок зрощення м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки після запалень, іноді – через носоглоткові поліпи, фібро або інші носоглоткові пухлини. Дуже рідко зустрічається уроджена хоанальна атрезія яка повністю відокремлює носоглоточную порожнину від носової.

Закрита органічна ринолалія (передня) спостерігається:

При значному викривленні носової перегородки;

За наявності поліпів у носі;

При сильному нежиті.

Вона може бути минущою(при запальному набряку слизової носа під час нежитю, алергічного риніту) та тривалою(при хронічній гіпертрофії слизової оболонки носа, при поліпах, при викривленні носової перегородки, при пухлинах носової порожнини). Передня закрита ринолалія, тобто - це непрохідність носових порожнин.

Закрита функціональна ринолалія (ринофонія) дуже часто зустрічається у дітей. Її ще називають звичною закритою ринофонією. У дитини вузькі носові ходи, вона піддається частим простудним, алергічним захворюванням, слизова оболонка його носа періодично запалюється. Але навіть коли всі перераховані вище симптоми усунуті і носові ходи начебто вільні, дитина продовжує «гугнявити»: він звик до того, що ніс «забитий». При функціональній ринофонії тембр назальних (носових) та голосних звуків може бути порушений навіть сильніше, ніж при органічних формах ринолалії (ринофонії).

8. Яка ринолалія (ринофонія) у дитини?

Визначити, яка у дитини ринолалія (ринофонія): закрита або відкрита, можна:

• на слух (не почути «гугнявий» відтінок голосу досить складно, а не помітити явну ущелину губи чи піднебіння – тим паче!);
• за допомогою дзеркала.

На останньому способі зупинимося докладніше. Якщо при виголошенні голосних звуків (а, у, о, і), піднесене до носа дзеркало запотіває - значить, у дитини - відкрита гугнявість. Якщо при виголошенні слів з носовими звуками (мама, міна, машина і т.д.) дзеркало, що піднесене до носа, не пітніє - закрита.

9. Як відрізнити парез (параліч) м'якого піднебіння від функціональної гугнявості?

Важливо відмежувати парез (параліч) м'якого піднебіння від функціональної (звичної) гугнявості. Зробити це можна такими способами:

Дитина широко відкриває рота. Логопед (батько) натискає шпателем (живцем ложки) на корінь язика. Якщо м'яке піднебіння рефлекторно піднімається до задньої стінки глотки, можна говорити про функціональну гугнявість, якщо ж піднебіння залишається нерухомим, не залишається сумніву, що гугнявість органічного походження (парез, або параліч м'якого піднебіння).

Дитина лежить на спині і вимовляє якусь фразу у цьому становищі. Якщо гугнявість зникає, значить, можна припустити парез (параліч) м'якого піднебіння (гугнявість зникає внаслідок того, що при положенні на спині м'яке піднебіння пасивно припадає до задньої стінки глотки).

10. Усунення носового відтінку голосу за допомогою масажу та вправ

Насамперед, треба буде активізувати м'яке піднебіння, змусити його рухатися. Для цього знадобиться спеціальний масаж . Якщо дитина занадто мала, масаж роблять дорослі:

1) чистим, обробленим спиртом, вказівним пальцем (подушечкою) правої руки, у поперечному напрямку, роблять погладжування та розтирання слизової оболонки на межі твердого та м'якого піднебіння (у цьому випадку відбувається рефлекторне скорочення м'язів глотки та м'якого піднебіння);

2) ті ж рухи роблять при проголошенні дитиною звуку «а»;

3) зробити зигзагоподібні рухи по межі твердого і м'якого піднебіння зліва – направо та у зворотному напрямку (кілька разів);

4) вказівним пальцем зробити точковий і поштовхоподібний масаж м'якого піднебіння недалеко від кордону з твердим піднебінням.

Якщо дитина вже досить велика, то вона може зробити всі ці прийоми масажу сама: кінчик мови чудово впорається з цим завданням. Важливо правильно показати, як це все виконується. Тому знадобиться дзеркало та зацікавлена ​​участь дорослого. Спочатку масаж за допомогою мови дитина робить при широко відкритому роті, а потім, коли проблем із самомасажем вже не буде, він зможе виконувати його вже із закритим ротом, і зовсім непомітно для оточуючих. Це дуже важливо, оскільки чим частіше виконуватиметься масаж, тим швидше з'явиться результат.

При виконанні масажу треба пам'ятати, що у дитини можна викликати блювотний рефлекс, тому не проводьте масаж відразу після їжі: між прийомом їжі та масажем має бути хоча б годинна перерва. Будьте вкрай обережні, уникайте грубих дотиків. Не робіть масаж, якщо у вас довгі нігті: вони можуть поранити ніжну слизову оболонку піднебіння.

Крім масажу, м'якому піднебіння знадобиться і спеціальна гімнастика. Ось кілька вправ:

1) дитині дається склянка з теплою кип'яченою водою і пропонується випити її маленькими ковтками;

2) дитина полоще горло теплою кип'яченою водою маленькими порціями;

3) утрироване покашлювання при широко відкритому роті: на одному видиху не менше 2-3-х покашливаний;

4) позіхування та імітація позіхування при широко відкритому роті;

5) виголошення голосних звуків: "а", "у", "о", "е", "і", "и" енергійно і дещо утрировано, на так званій "твердій атаці".

11. Відновлення дихання

Насамперед, необхідно усунути причини: провести відповідні операції, позбутися аденоїдів, поліпів, фібром, викривлення носової перегородки, запального набряку слизової оболонки носа при нежиті та алергічному риніті, а вже потім - відновити правильне фізіологічне та мовленнєве дихання.

Маленькій дитині буває важко, а часом і нецікаво виконувати вправи просто на показ. Тому використовуйте ігрові прийоми, вигадуйте казкові історії, наприклад:

«Провітрюємо печеру»

Язичок живе у печері. Як і будь-яке приміщення, її необхідно часто провітрювати, адже повітря для дихання має бути чистим! Є кілька способів провітрювання:

Вдихнути повітря носом і повільно видихнути через широко відкритий рот (не менше 5 разів);

Вдих ротом та повільний видих через відкритий рот (не менше 5 разів);

Вдих та видих носом (не менше 5 разів);

Вдих носом, видих ротом (не менше 5 разів).

«Завірюха»

Дорослий прив'язує на ниточки шматочки ватки, вільні кінчики ниток закріплює на своїх пальцях, таким чином виходить п'ять ниточок з ватяними кульками на кінцях. Рука тримається лише на рівні особи дитини з відривом 20 – 30 сантиметрів. Малюк дме на кульки, вони кружляють і відхиляються. Чим сильніше кружлятимуть ці імпровізовані сніжинки, тим краще.

«Вітер»

Проводиться аналогічно попередній вправі, але замість ниток з ваткою використовується аркуш паперу, нарізаний знизу бахромою (пам'ятаєте, колись такий папір прикріплювали на кватирки, щоб відлякувати мух?). Дитина дме на бахрому, вона відхиляється. Чим горизонтальніше положення приймуть при цьому смужки паперу, тим краще.

«М'ячик»

У Язичка найулюбленіша іграшка-м'ячик. Він такий великий та круглий! З ним так весело гратись! (Дитина якомога сильніше «надуває» щоки. Слідкуйте, щоб обидві щоки роздмухувалися рівномірно!)

«М'ячик здувся!»

Після тривалих ігор, м'ячик у Язичка втрачає свою округлість: з нього виходить повітря. (Дитина спочатку сильно роздмухує щоки, а потім повільно видихає повітря через округлені і витягнуті трубочкою губи.)

«Насос»

М'ячик доводиться надувати за допомогою насоса. (Руки дитини виконують відповідні рухи. Сама вона при цьому вимовляє часто і уривчасто звук «с-с-с-…»: губи розтягнуті в посмішці, зуби майже стиснуті, а кінчик язика впирається в основу нижніх передніх зубів. Повітря виходить з рота сильними поштовхами).

"Язичок грає у футбол".

Язичок любить грати у футбол. Особливо йому подобається забивати голи з пенальті. (Поставити на протилежній від дитини стороні столу два кубики. Це - імпровізовані ворота. Перед дитиною на стіл покласти шматочок ватки. Малюк «забиває голи», дмухаючи з широкого язика, просунутого між губами на ватний тампон, намагаючись «довести» його до воріт і стежте, щоб щоки при цьому не роздмухувалися, а повітря цівкою стікало посередині язика.)

При виконанні цієї вправи треба стежити, щоб дитина ненароком не вдихнула ватку і не подавилася.

«Язичок грає на сопілці»

А ще Язичок вміє грати на сопілці. Мелодія при цьому майже не чутна, зате відчутний сильний струмінь повітря, який виривається з отвору сопілки. (Дитина згортає з язика трубочку і дме в неї. Наявність струмка повітря малюк перевіряє на своїй долоні).

«Суок та ключик»

Дитина знає казку «Три товстуни»? Якщо так, то він, напевно, пам'ятає, як дівчинка-гімнастка Суок грала на ключику чудову мелодію. Дитина намагається це повторити. (Дорослий показує, як можна свистіти в порожній ключик).

Якщо ключика під рукою не виявиться, можна використовувати чисту порожню бульбашку (аптечну або з-під духів) з вузьким шийкою. При роботі зі скляними бульбашками треба бути вкрай обережними: краї бульбашки не повинні бути гострими і відколотими. І ще: уважно дивіться, щоб дитина випадково не розбила бульбашку і не поранилася.

Як дихальні вправи можна використовувати і гру на дитячих музичних духових інструментах: дудочці, губній гармошці, горні, трубі. А також надування повітряних кульок, гумових іграшок, м'ячів.

Усі наведені вище дихальні вправи повинні виконуватися лише у присутності дорослих! Пам'ятайте, що при виконанні вправ у дитини може закружляти голова, тому уважно стежте за її станом, і при найменших ознаках втоми припиняйте заняття.

12. Артикуляційні вправи при ринолалії

При відкритій та закритій ринолалії буває дуже корисно виконувати артикуляційні вправи для язика, губ та щік. Частину цих вправ ви можете знайти на сторінках нашого сайту в розділах «Класична гімнастика артикуляції», «Казкові історії з життя Язичка».

Ось ще кілька. Вони мають активізувати кінчик мови:

1) "Ліана":звісити довгу вузьку мову вниз, до підборіддя, утримувати в такому положенні щонайменше 5 секунд (повторити вправу кілька разів).

2) «Удав»:повільно висунути довгу і вузьку мову з рота (виконати вправу кілька разів).

3) «Мова удава»: довгим і вузьким язиком, висунутим якомога більше з рота, зробити кілька швидких коливальних рухів з боку в бік (від одного кута рота до іншого).

4) «Часики»:рот широко відкритий, вузька мова здійснює кругові рухи, як стрілка годинника, торкаючись при цьому губ (спочатку в один, а потім в інший бік).

5) «Маятник»: рот відкритий, вузький довгий язик висунуто з рота, і рухається з боку в бік (від одного кута рота до іншого) під рахунок раз-два.

6) «Гойдалка»:рот відкритий, довгий вузький язик то піднімається вгору, до носа, то опускається вниз, до підборіддя, під рахунок раз-два.

7) «Укол»: Вузька довга мова зсередини натискає то на одну, то на іншу щоку.

13. Висновок.

Постановку та автоматизацію звуків у дитини-ринолаліка необхідно проводити в тісній співдружності зі спеціалістом-логопедом. І взагалі курс реабілітації при ринолалії досить тривалий, тому миттєвих результатів чекати не доводиться.

М'яке піднебіння(лат. - palatum molle) являє собою м'язово-апоневротичний освіту, здатне змінювати своє положення, відокремлюючи носоглотку від ротоглотки при скороченні м'язів, що формують його.

У людини п'ять пар м'язів контролює форму і положення м'якого піднебіння: м'яз напружує м'яке піднебіння (m. tensor veli palatini), м'яз піднімає м'яке піднебіння (m. levator veli palatini), м'яз язичка (m. uvulae), піднебінно-мовний (m. palatoglossus) та піднебінно-глоточні м'язи (m. palatopharyngeus).

М'яке небо інервується трьома нервами: блукаючим - іннервує м'язи м'якого піднебіння, трійчастим і, частково, мовоглоточним - іннервує слизову оболонку м'якого піднебіння. Тільки м'яз, що напружує м'яке небо, отримує подвійну іннервацію - від блукаючого нерва і третьої гілки трійчастого нерва.

Парез м'якого піднебінняклінічно характеризується порушенням процесів ковтання, дихання, формування промови, вентиляції слухової труби. Параліч м'язів м'якого піднебіння призводить до затікання рідкої їжі в порожнину носоглотки та носа, дисфагії. Мова набуває гугнявого носового відтінку, так як звуки резонують у носоглотці, виникає надмірне використання носової порожнини як резонатора (гіперназальність), що виявляється в надмірній назалізації голосних звуків.

При односторонньому ураженні визначається звисання м'якого піднебіння на боці поразки, нерухомість або відставання його на цій же стороні при виголошенні звуку «а». Язичок відхиляється у здоровий бік. Глотковий та піднебінний рефлекси знижуються на стороні ураження, розвивається анестезія слизової оболонки м'якого піднебіння, глотки.

Двосторонній симетричний парез легкого ступеня проявляється періодичною появою невеликої скрути при ковтанні сухої їжі, відзначається також легкий відтінок носа голосу.

Зверніть увагу: порушення фонації при парезі м'якого піднебіння зазвичай виникає раніше і виражено чіткіше, ніж порушення ковтання.

Для діагностики початкової стадії парезу м'якого піднебіння пропонується ряд простих проб:

1 - при парезі м'якого піднебіння надування щік не вдається;
2 - Пацієнту пропонується вимовляти голосні «а - у» з сильним наголосом на них спочатку з відкритими ніздрями, а потім із закритими; Найменша різниця в звучанні вказує на недостатнє відключення порожнини рота та носа піднебінної фіранкою.

Природа парезу м'якого піднебіння може мати запально-інфекційний характер (ураження ядер та волокон черепних нервів при поліомієліті, дифтерії та ін.); уроджений, зумовлений пороком розвитку; ішемічний- при порушенні мозкового кровообігу у вертебробазилярній системі; травматичний, що виникає внаслідок побутової травми, травми при інтубації, відсмоктуванні слизу, зондуванні та ендоскопії та травми під час адено- та тонзилектомій; виділяють також ідіопатичний парез м'якого піднебіння як ізольований клінічний синдром, що виникає гостро після ГРВІ, частіше односторонній.