Неходжкінські лімфоми класифікація. Класифікація неходжкінських лімфом, прийнята в анн-арбор

ЛІМФОМА ХОДЖКІНА (ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)

Лімфома Ходжкіна (Ходжкінська злоякісна лімфома), первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи.

Вперше лімфому Ходжкіна описав у 1832 р. англійський лікар Т. Ходжкін, який повідомив про сім випадків захворювання, що протікає зі збільшенням лімфатичних вузлів та селезінки, лихоманкою, кахексією, незмінно закінчується смертю хворого.

У 1875 р. І.А. Кутарьовим було проведено перші гістологічні дослідження віддаленого за життя хворого лімфатичного вузла. У 1890 р. російський дослідник С.Я. Березовський описав гістологічну картину лімфоми Ходжкіна. Він встановив наявність патогномонічних для лімфоми Ходжкіна гігантських клітин. У 1897-1898 р.р. віденські патологоанатоми I. Paltauf, С. Sternberg, D. Reed описали поліморфно-клітинну гранульому з наявністю гігантських багатоядерних клітин, названих згодом клітинами Березовського-Рід-Штернберга.

Епідеміологія

Важливість вивчення лімфоми Ходжкіна, як і всіх злоякісних лімфом, диктується тим, що хворі – переважно люди молодого віку (більшість – від 12 до 40 років). У структурі онкологічної захворюваності лімфома Ходжкіна посідає 9-10 місце. Показник захворюваності на злоякісні новоутворення лімфатичної та кровотворної тканин у РФ 2007 р. становив 16,0 на 100 тис. населення, зокрема лімфомою Ходжкіна - 2,2. Міські жителі хворіють приблизно в 1,5 рази частіше за сільське населення. Лімфомою Ходжкіна хворіють у будь-якому віці, але 1-й пік захворюваності припадає на 20-30 років; 2-й пік відзначається після

60 років. Чоловіки хворіють дещо частіше за жінок. Рівень захворюваності чоловічого населення вищий у 1,5-2 рази у дитячому віці та у віковій групі старше 40 років.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Основний аргумент, що висувається на користь інфекційної природи лімфоми Ходжкіна, базується на епідеміологічному аналізі частоти захворюваності у різних регіонах. До групи підвищеного ризику включають однояйцевих близнюків у разі захворювання одного з них, найближчих родичів хворих та осіб, які перенесли інфекційний мононуклеоз. Інфекція у ранньому дитинстві може призвести до імунізації без прояву ознак захворювання, у пізніші терміни – до розвитку лімфоми Ходжкіна. Про значення генетичних чинників в етіології захворювання можна судити виходячи з частоти виявлення певних HLA-антигенів, насамперед в ідентичних близнюків.

Інша теорія базується на вірусному ураженні Т-лімфоцитів. Підвищення спонтанної трансформації та поява гіпербазофільних клітин у периферичній крові можуть бути ознакою імунного захисту сенсибілізованих лімфоцитів від генетично чужорідних, уражених вірусом клітин. Аналогічним чином можна пояснити цитотоксичну дію лімфоцитів, отриманих від пацієнтів із хворобою Ходжкіна, на культивовані клітини Березовського-Рід-Штернберга та подібну топографію цих клітин та лімфоцитів в організмі. Циркулюючі імунні комплекси за допомогою антитіл адсорбуються переважно на цих клітинах. Таким чином, феномен злоякісної трансформації фагоцитарної системи знаходиться у центрі уваги дослідників, проте питання про природу Т-клітинних порушень залишається відкритим. Супресорний ефект приписують злоякісно трансформованим макрофагам.

Походження клітини Березовського-Рід-Штернберга остаточно не встановлено. Найімовірніше, ця клітина походить з Т-і В-лімфоцитів. Деякі автори вказували, що злоякісні клітини при лімфогранулематоз можуть відбуватися з моноцитарно-гістіоцитарно-макрофагального клону. При лімфомі Ходжкіна порушується структура лімфатичних вузлів; з'єднай-

Тільні тканини, розростаючись безпосередньо від капсули, пронизують тканину лімфатичного вузла, перетворюючи його в гранульому. Клітинний склад представлений В-лімфоцитами на різних стадіях дозрівання, Т-лімфоцитами з фенотипом Т-хелперів та Т-супресорів. При лімфомі Ходжкіна особливого діагностичного значення набуває виявлення одноядерних клітин Ходжкіна, які є проміжною ланкою при трансформації в багатоядерні клітини Березовського-Рід-Штернберга.

S. Роррота (1992) вказує на зміну каріотипу у 30% хворих на лімфогранулематоз. Відзначено також, що частота зміни каріотипу різна за різних гістологічних варіантів лімфогранулематозу.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Гістологічна класифікація лімфоми Ходжкіна

Діагноз лімфоми Ходжкіна може бути встановлений лише на підставі гістологічного дослідження після біопсії лімфатичного органу або вузла. Доказом наявності лімфоми Ходжкіна є виявлення клітин Березовського-Рід-Штернберга.

Відповідно до Міжнародної морфологічної класифікації (Raje Classification) розрізняють 4 класичні варіанти лімфоми Ходжкіна:

1) нодулярний склероз (типи 1 та 2);

2) класичний варіант, багатий на лімфоцити;

3) змішано-клітинний варіант;

4) варіант лімфоїдного виснаження.

Класифікація за стадіями. Ознаки інтоксикації, їх прогностичне значення

Поширеність пухлинного процесу визначається відповідно до клінічної класифікації, прийнятої в 1971 р. на конференції з злоякісних лімфом (м. Анн-Арбор, США).

I стадія- ураження 1 лімфатичної зони (I) або локалізоване ураження 1 екстралімфатичного органу або тканини (IE).

II стадія- ураження 2 лімфатичних областей або більше по один бік діафрагми (II) або локалізоване ураження 1 екстралімфатичного органу або тканини та їх регіонарних лімфатичних

вузлів з іншими (або без них) лімфатичними областями з того боку діафрагми (IIE).

III стадія- ураження лімфатичних вузлів з обох боків діафрагми (III), яке може поєднуватися з локалізованим ураженням 1 екстралімфатичного органу або тканини (IIIE), з ураженням селезінки (IIIS) або з поєднаним їх ураженням (IIIE + S).

IV стадія- дисеміноване ураження одного або декількох екстралімфатичних органів, з ураженням (або без нього) лімфатичних вузлів; або ізольоване ураження екстралімфатичного органу з ураженням віддалених лімфатичних вузлів.

Символом S позначається поразка селезінки (стадії IS, IIS, IIIS); символом E – локалізована екстранодальна поразка (стадії IE, IIE, IE). Символом позначається наявність одного або більше з наступних симптомів: нічний профузний піт, підвищення температури вище 38 ° С не менше трьох днів поспіль без ознак запального процесу, втрата 10 % маси тіла за останні 6 міс; символом А – відсутність зазначених вище симптомів.

Симптоми інтоксикації є несприятливими прогностичними факторами у хворих на лімфому Ходжкіна.

КЛІНІЧНА КАРТИНА. ДІАГНОСТИКА

Клінічний перебіг захворювання залежить від локалізації первинного вогнища, ступеня залучення до процесу довколишніх органів та морфологічного варіанту захворювання.

Захворювання частіше починається зі збільшення одного або кількох лімфатичних вузлів шийнонадключичної, пахвової або пахвинної області (рис. 26.1).

При тривалому анамнезі лімфатичні вузли можуть сягати великих розмірів, зливатися в конгломерати.

При ураженні лімфатичних вузлів середостіння можуть відзначатися задишка, кашель, одутлість обличчя, синдром ВПВ. При локалізації процесу у заочеревинних

Мал. 26.1.Лімфома Ходжкіна. Ураження шийних та надключичних лімфатичних вузлів

та мезентеріальних лімфатичних вузлах можуть з'являтися болі в животі, набряк нижніх кінцівок.

Диференціальну діагностику лімфоми Ходжкіна проводять з лімфаденітом та лімфаденопатією різної етіології. Бактеріальний лімфаденіт виникає у відповідь на інфекцію і може спостерігатися при різних захворюваннях, таких як СНІД, туберкульоз та ін. Протозойний (при токсоплазмозі) і грибковий (при актиномікозі) лімфаденіт зустрічається відносно рідко. Можлива вірусна природа лімфаденітів при інфекційному мононуклеозі, грипі, краснусі. Лімфаденіт може бути локальним, частіше в ділянці воріт інфекції (при грипі, ангіні), або генералізованим (при сепсисі). Гістологічна структура лімфатичного вузла при реактивних лімфаденітах зберігає його нормальні елементи.

Крім викладеного вище розрізняють клінічну (CS) та патологічну (PS) стадії. Клінічну стадію встановлюють у результаті детального клінічного обстеження та біопсії лімфатичного вузла (або тканини). Патологічна стадія має на увазі морфологічне підтвердження кожної локалізації ураження, встановленої внаслідок застосування хірургічних процедур: біопсії кісткового мозку, печінки, а також лапаротомії зі спленектомією.

Для вибору тактики лікування хворих на лімфому Ходжкіна використовується група прогностичних факторів, що позначаються як сприятливі та несприятливі. До несприятливих прогностичним факторів відносять: наявність масивних, діаметром більше 5 см, лімфатичних вузлів, що зливаються в конгломерати; розширення тіні середостіння на рентгенограмах збільшеними лімфатичними вузлами більш ніж на 1/3 діаметра грудної клітки у найширшому її місці (МТІ >0,35); масивне ураження селезінки, ураження трьох зон лімфатичних вузлів чи більше; прискорення ШОЕ >30 мм/ч - при стадії B і ШОЕ >50 мм/ч при стадії А. Ряд дослідників відносять до несприятливих факторів віком старше 40 років, екстранодальне ураження в межах, що позначаються символом E, змішано-клітинний варіант і лімфоїдне виснаження. Наявність однієї або кількох із перелічених вище ознак є підставою для віднесення хворого до групи з несприятливим прогнозом. Інші пацієнти, як і всі хворі з І патологічною стадією лімфогранулематозу, належать до групи зі сприятливим прогнозом.

Значення морфологічного способу дослідження. Техніка

Слід зазначити визначальну роль морфологічного дослідження при лімфомі Ходжкіна. Обов'язкове проведення аспіраційної та відкритої біопсії.

Цитологічна картина при лімфомі Ходжкіна характеризується клітинним поліморфізмом. У препараті видно лімфоцити, пролімфоцити, еозинофіли, нейтрофіли, плазматичні клітини, одноядерні гігантські клітини Ходжкіна, а також багатоядерні гігантські клітини Березовського-Рід-Штернберга. Остаточний діагноз ставлять лише після гістологічного дослідження біопсованого лімфатичного вузла.

При лімфогістіоцитарному варіанті відзначається проліферація лімфоцитів та гістіоцитів. Зустрічаються поодинокі клітини Березовського-Рід-Штернберга. При варіанті нодулярного склерозу видно колагенові тяжі, що розділяють лімфатичні вузли окремі ділянки. При змішано-клітинному варіанті малюнок лімфатичного вузла повністю стертий, місцями відзначається лімфоїдна гіперплазія з лімфобластами, лімфоцитами. Синуси зруйновані, є вогнища некрозу, на полях зору велика кількість клітин Березовського-Рід-Штернберга. При варіанті лімфоїдного виснаження в препараті видно невелику кількість лімфоцитів, але вони можуть бути відсутніми. Є дифузний склероз, сполучнотканинні тяжі, велика кількість клітин Березовського-Рід-Штернберга.

Метод цитологічного дослідження пунктатів ґрунтується на вивченні клітин патологічного вогнища, отриманих пункцією. Цей метод полягає в отриманні клітинного матеріалу з лімфатичних вузлів, розташованих у товщі тканин. Для цієї процедури мають бути підготовлені стерильні сухий шприц та суха ін'єкційна голка.

У процедурній (перев'язувальній) хворого укладають на стіл. Повинні дотримуватися всіх правил асептики та антисептики. Шкіру над лімфатичними вузлами обробляють спиртом, після чого відзначають місце уколу голкою. Лівою рукою фіксують лімфатичні вузли, а правою вводять голку із заздалегідь одягненим шприцом. Відчувши влучення голки в лімфатичний вузол, правою рукою починають відтягувати поршень, а лівою просувають голку то вглиб, то до пухлини. Фіксуючи голку в пухлини, шприц знімають у положенні максимально відтягнутого поршня, після

чого витягують голку. Потім у відтягнутому положенні знову надягають голку, швидким поштовхом поршня видмуть її вміст на предметне скло і з отриманої краплі пунктату готують мазок.

Під біопсією розуміють прижиттєве вилучення шматочка тканини з вогнища пухлинного з метою мікроскопічного дослідження. ТехнікаБіопсія залежить від глибини розташування лімфатичних вузлів. Ножеву (ексцизійну) біопсію проводять під місцевою анестезією або під внутрішньовенним знеболенням – залежно від глибини розташування лімфатичних вузлів. Після 3-разової обробки операційного поля проводять розріз над лімфатичними вузлами. Беруть на гістологічне дослідження найбільший вузол лімфатичний або кілька лімфатичних вузлів. Видалення лімфатичного вузла краще проводити разом із капсулою. Якщо неможливе видалення всього лімфатичного вузла, виконують клиноподібну резекцію. Завершують біопсію гемостазом та пошаровими швами на рану.

Обсяг дослідження з метою оцінки поширеності пухлинного процесу. Значення діагностичної лапаротомії. Спленектомія

Діагностика лімфоми Ходжкіна не становить особливих труднощів. Правильно зібраний анамнез захворювання, характер лімфатичних вузлів, додаткові методи діагностики з обов'язковою верифікацією діагнозу дозволяють виявити патологію пухлини на ранніх стадіях захворювання.

Обстеження хворих на лімфому Ходжкіна включає:

1. Анамнез, клінічні дані (наявність або відсутність симптомів інтоксикації), кількість уражених лімфатичних вузлів та зон.

2. Біопсію ураженого лімфатичного вузла (цитологічна та морфологічна верифікація діагнозу з обов'язковим встановленням гістологічного варіанту лімфоми Ходжкіна).

3. Імунофенотипування.

4. Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити, лейкоцитарна формула).

5. Біохімічний аналіз крові (печінкові проби, рівень лужної фосфатази, лактатдегідрогенізи (ЛДГ), фібриногену, гаптоглобіну, церулоплазміну, а 2-глобуліну).

6. Трепанобіопсію кісткового мозку.

7. Рентгенографію органів грудної клітки (з'ясування стану медіастинальних, прикореневих лімфатичних вузлів, легеневої тканини, плеври).

8. КТ грудної клітки (при малій інформативності рентгенологічних даних), встановлення розмірів пухлинної тканини.

9. УЗД органів черевної порожнини та заочеревинної області для виключення ураження мезентеріальних, заочеревинних, внутрішньотазових лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.

10. КТ черевної порожнини (точніше встановлення зон ураження, екстралімфатичних органів).

11. Радіоізотопне дослідження кісткової системи з 99т Тс та лімфатичної системи з 67 Оа.

За показаннями застосовуються:

ендоскопічні методи діагностики (фіброгастроскопія, ларингоскопія, торакоскопія, лапароскопія);

Лімфографія;

Діагностична лапаротомія.

Діагностичну лапаротомію проводять хворим, у яких за даними клінічного обстеження не можна точно встановити, є ураження селезінки чи ні. Проводять лапаротомію зі спленектомією та гістологічним дослідженням селезінки. При ізольованому ураженні лімфатичних вузлів середостіння показано трансторакальну пункцію або торакоскопію з біопсією лімфатичних вузлів.

Чинники прогнозу

1. Масивне ураження середостіння (МТІ> 0,33).

3. Наявність одиночного екстранодального ураження (Е).

4. ШОЕ >30 мм/ч для варіанта У та ШОЕ >50 мм/ч для варіанта А.

5. 3 зони уражених лімфатичних вузлів та більше.

Групи прогнозу

Сприятливий прогноз

І та ІІА стадії, без факторів ризику.

Проміжний прогноз

IA та IB стадії:

2. ШОЕ >30 мм/год варіанта B.

3. ШОЕ >50 мм/ч для варіанта А. IIA стадія:

1. Наявність екстранодальної поразки (Е).

2. ШОЕ >50 мм/год варіанта А.

3. Поразка 3 зон лімфатичних вузлів та більше. IIB стадія:

1. ШОЕ >30 мм/год варіанта B.

2. Ураження 3 зон лімфатичних вузлів і більше - IIIA стадія, без факторів ризику.

Несприятливий прогноз

IA стадії, ? стадії, IIA стадія:

1. Масивне ураження середостіння (МТІ> 0,33).

2. Спленомегалія (5 вогнищ ураження та більше або збільшення органу з дифузною інфільтрацією).

IIB стадія:

1. Масивне ураження середостіння (МТІ> 0,33).

2. Спленомегалія (5 і більше вогнищ ураження або збільшення органу з дифузною інфільтрацією).

3. Стадія Е. IIIA стадія:

1. Масивне ураження середостіння (МТІ> 0,33).

2. Спленомегалія (5 вогнищ ураження та більше або збільшення органу з дифузною інфільтрацією).

3. Стадія Е.

4. ШОЕ >50 мм/год.

Вибір методу лікування залежно від клінічних особливостей хвороби

Основними методами лікування лімфоми Ходжкіна є променевий, лікарський та їх комбінація.

Протягом кількох десятиліть єдиним методом лікування цієї хвороби було оперативне видалення уражених лімфатичних вузлів. Але в другій половині XIX століття встановилася думка, що в результаті оперативного втручання відбувається генералізація пухлинного процесу і лікування хвороби було обмежено загальнозміцнюючими засобами. У 1901 р. W. Pusey (Чикаго, США) провів одноразові опромінення лімфатичних вузлів у 2 хворих

лімфогранулематоз. У 1902 р. N. Senn використовував рентгенівські промені в терапії лімфоми Ходжкіна; через 4 роки цей метод виник у Росії (Решетило Д.Ф., 1906). І лише з початку 1940-х років променева терапія була доповнена хіміотерапією. Як перший хіміотерапевтичний засіб L. Сооатап і співавт. (1946) запропонували мустаргеналкілюючий препарат із групи хлоретиламінів.

У СРСР із 1947 р. Л.Ф. Ларіоновим став використовуватися аналог цього препарату – ембіхін. До початку 1960-х років застосування хіміопрепаратів при лімфогранулематозі було нерегулярним і мало переважно дослідницький або паліативний характер. Основним методом лікування лімфогранулематозу залишалася променева терапія. На початку 1960-х років V. De Vita запропонував

новий курс ПХТ – МОРР.

При застосуванні радикальної променевої терапії у самостійному режимі СОД доводиться до 40 Гр за 4-6 тижнів, а в зонах профілактичного опромінення вона становить 30-60 Гр за 3-4 тижні. Ця програма лікування є методом вибору тільки для хворих з локальними (IA-IIA) патологічними стадіями лімфогранулематозу та сприятливими прогностичними факторами.

В останнє десятиліття найбільшого поширення набули різні комбіновані хіміопроменеві програми лікування. Для хворих зі сприятливими прогностичними ознаками лікування проводять за програмою: 2 цикли ПХТ за будь-якою зі схем 1-ї лінії + опромінення тільки зон ураження в дозі 36 Гр + 2 цикли ПХТ за тією ж схемою, що перед опроміненням.

Комбінована терапія є методом вибору для хворих на лімфому Ходжкіна з (і IE-ПЕ) стадіями та несприятливим прогнозом. Лікування доцільно розпочинати з ПХТ. Обсяг лікування завжди більший, ніж у хворих зі сприятливим прогнозом. Використовується програма, що включає 3 цикли ПХТ за однією із схем 1-ї лінії + опромінення уражених зон у дозі 36 Гр (деякі автори рекомендують і профілактичне опромінення зон субклінічного поширення) + 3 консолідуючі цикли ПХТ.

У лікуванні хворих на IIIA стадією лімфомою Ходжкіна останнім часом все частіше використовується комбінована хіміопроменева терапія. Для хворих із сприятливими прогностичними факторами програма лікування включає 4 цикли ПХТ 1-ї лінії + опромінення зон ураження у дозі 30-40 Гр.

Для хворих з несприятливими прогностичними факторами програма лікування включає 6-8 циклів ПХТ за схемою 1-ї лінії + опромінення зон ураження в дозі 30 Гр (для хворих з повною ремісією) та 40 Гр (для хворих з залишковими пухлинними масами). Для лікування хворих із генералізованими ШБ-IV стадіями лімфоми Ходжкіна методом вибору є циклова ПХТ.

Нижче наведені найпоширеніші схеми 1-ї лінії при лікуванні лімфоми Ходжкіна:

МОРР: мехлоретамін (мустарген, ембіхін) - 6 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні; вінкристин (онковин) - 1,4 мг/м 2 (максимум 2 мг) внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні; прокарбазин (натулан) - 100 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го до 14-го дня; преднізолон - 40 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го до 14-го дня. Перерва між циклами 2 тижні. MVPP: аналогічна схемі МОРР, тільки в ній вінкрістин замінений на вінбластин у дозі 6 мг/м 2 у ті ж дні введення. Перерва між циклами 3-4 тижні. CVPP: циклофосфамід - 600 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні; вінбластин - 6 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 8-й дні; прокарбазин - 100 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го до 14-го дня; преднізолон 40 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го по 14-й день у 1-му та 4-му циклах. Перерва між циклами 2 тижні. СОРР: аналогічна схемі CVPP, тільки в ній вінбластин замінений на вінкрістин у дозі 1,4 мг/м 2 (максимум 2 мг) у ті ж дні введення. Перерва між циклами 2 тижні. LVPP: аналогічна схемі CVPP, тільки в ній циклофосфамід замінений на хлорамбуцил (лейкеран) у дозі 6 мг/м 2 (максимум 10 мг) з 1 по 14 день щодня всередину. Перерва між циклами 3-4 тижні. ABVD: доксорубіцин (адріаміцин) - 25 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні; блеоміцин 10 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні; вінбластин - 6 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні; дакарбазин (ДТІК) - 375 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні. Перерва між циклами 2 тижні. При застосуванні тільки циклової ПХТ у хворих з будь-якою стадією лімфоми Ходжкіна лікування слід проводити до досягнення повної ремісії, після чого необхідно провести ще щонайменше 2 консолідуючі цикли. Повна ремісія, особливо у хворих із генералізованими стадіями захворювання, рідко досягається

раніше 4-го циклу ПХТ, тому необхідний мінімум усієї програми лікування становить 6 циклів.

При лікуванні пізніх рецидивів лімфоми Ходжкіна, що виникли після двох років повної ремісії, використовуються самі принципи, як і в первинних хворих, тобто. Вибір програми лікування залежить від стадії рецидиву, яка визначається тими ж методами діагностики, що і при первинному обстеженні. Велику складність становить лікування хворих із ранніми (до двох років) рецидивами лімфоми Ходжкіна та хворих, у яких не отримано повної ремісії при первинному лікуванні. Хворим з I-II стадіями та сприятливим прогнозом маргінальні (крайові) рецидиви, що виникли протягом перших 5 місяців після променевої терапії, рекомендується додатково опромінити у звичайній дозі (40 Гр). Іншим хворим показано зміну хіміотерапії.

Для лікування ранніх генералізованих рецидивів після комбінованої терапії, первинно-резистентних хворих і хворих з безперервно рецидивуючими формами лімфоми Ходжкіна запропоновано велику кількість схем 2-ї лінії, а в останнє десятиліття - і високодозна хіміотерапія під захистом аутотрансплантації й лінії). У схемах 2-ї лінії знайшли широке застосування такі препарати, як ломустин (CCNU), етопозид, теніпозид, а в схемах високодозової терапії - і мелфалан (алкеран), сарколізин, цитарабін (алексан) та препарати платини.

Схеми 2-ї лінії для терапії лімфоми Ходжкіна: DexaBEAM: дексаметазон - по 8 мг 3 рази на день внутрішньо в 1-10 день; кармустин - 60 мг/м 2 в/в на 2-й день або ломустин - 80 мг/м 2 в/в на 2-й день; мелфалан - 20 мг/м 2 внутрішньовенно в 3-й день; етопозид - 200мг/м 2 внутрішньовенно з 4 по 7-й дні; цитарабін - 100 мг/м 2 кожні 12 годин внутрішньовенно з 4 по 7-й день; КСФ – з 8-ї по 18-й дні. Цикл відновлюється на 28 день. Після двох циклів проводиться високодозний етап. B-CAVe: блеоміцин - 5 мг/м 2 внутрішньовенно в 1, 28, 35 дні; ломустин - 100 мг/м 2 внутрішньо в 1-й день; доксорубіцин – 60 мг/м 2 внутрішньовенно у 1-й день; вінбластин - 6 мг/м 2 внутрішньовенно у 1-й день. Курс повторюється на 42 день. СЕР: ломустин - 80 мг/м 2 внутрішньо в 1-й день; етопозид - 100 мг/м 2 внутрішньовенно крапельно з 1-го по 5-й дні; переднемустин - 60 мг/м 2 внутрішньо з 1-го до 5-го дня. Курс повторюється на 28 день.

Модифікація схеми СЕР для перорального застосування: РЕСС: преднізолон - 40 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го до 7-го дня; етопозид - 200 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го по 3-й день; хлорамбуцил (лейкеран) 20 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го до 5-го дня; ломустин (CCNU) 100 мг/м 2 внутрішньо в 1-й день. Перерва між циклами 3 тижні. ABVD-salvage для резистентних до МОРР та її модифікацій хворих: доксорубіцин - 25 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні; блеоміцин - 10 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні; вінбластин - 6 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й та 14-й дні; дакарбазин - 175 мг/м 2 щоденно внутрішньовенно з 1-го до 5-го дня. Перерва між циклами 4-6 тижнів. MOPP/ABV (можливо в 1-й тиждень циклу використання однієї з модифікацій схеми МОРР): мехлоретамін (ембіхін) - 6 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й день; вінкрістин (онковін) - 1,4 мг/м 2 внутрішньовенно (максимум 2 мг) у 1-й день; прокарбазин (натулан) – 100 мг м 2 щодня внутрішньо з 1-го по 7-й день; преднізолон - 40 мг/м 2 щодня внутрішньо з 1-го до 8-го дня; доксорубіцин (адріаміцин) - 35 мг/м 2 внутрішньовенно о 8-й день; блеоміцин - 10 мг/м 2 внутрішньовенно о 8-й день; вінбластин - 6 мг/м 2 внутрішньовенно о 8-й день. Перерва між циклами 3 тижні. У другій лінії застосовуються також схеми IGEV, ICE, IVAM. Схеми 3-ї лінії (високодозна терапія + аутомієлотрансплантація або повернення стовбурових клітин):

BEAM: кармустин (BCNU) – 300 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й день; етопозид - 100-200 мг/м 2 внутрішньовенно в 2-5-й дні; цитарабін - 200-400 мг/м 2 внутрішньовенно у 2-5-й день; мелфалан - 140 мг/м 2 внутрішньовенно у 6-й день; аутомієлотрансплантація або повернення стовбурових клітин на 7-й день В даний час відзначаються збільшення прогностично несприятливих факторів та підвищення частоти первинно-резистентних форм лімфоми Ходжкіна до цитостатичної терапії. Все це призводить до погіршення ефекту лікування, неможливості його проведення в оптимальних дозах та режимах. Внаслідок цього скорочуються терміни ремісій, підвищується кількість рецидивів, зменшується тривалість життя пацієнтів. Останнім часом широко використовується високодозна хіміотерапія з опроміненням (або без нього) перед аутотрансплантацією кісткового мозку, високодозна хіміотерапія.

у поєднанні із введенням рекомбінантного людського гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора, високодозна хіміотерапія із застосуванням аутологічних клітин - попередників гемопоезу з периферичної крові.

Оцінку безпосередніх результатів лікування у хворих проводять на підставі таких клінічних критеріїв.

Об'єктивний лікувальний ефект оцінюють за допомогою фізикального обстеження, ультрасонографічного та рентгенологічного дослідження після 3-го та 6-го курсів досліджуваних варіантів лікарської терапії згідно з критеріями, рекомендованими ВООЗ (Женева, 1979):

Повна ремісія – повне зникнення всіх клінічних та лабораторних проявів пухлинного захворювання на термін не менше 4 тижнів; для гемобластозів із залученням кісткового мозку необхідна повна нормалізація мієлограми та гемограми;

Часткова ремісія - зменшення всіх вимірюваних пухлин щонайменше ніж 50 % терміном щонайменше 4 тижнів;

Стабілізація - зменшення пухлинних вогнищ менш ніж на 50% за відсутності нових уражень або збільшення пухлинних вогнищ не більше ніж на 25%;

Прогресування - збільшення розмірів пухлин на 25% і більше та/або поява нових вогнищ ураження.

Динаміку В-симптомів пухлинної інтоксикації оцінюють за їх наявністю або відсутністю після 3-го та 6-го курсів досліджуваних варіантів лікарської терапії.

Поряд з критеріями «безрецидивне виживання» і «загальне виживання» у 2-й половині 1990-х років для оцінки ефективності лікування було введено нові критерії: «виживання, вільне від невдач лікування» та «безподієве виживання».

1. Безрецидивне виживання(DFS – disease free survival) розраховується від дати констатації повної ремісії до дати рецидиву або після днів явки хворого. Безрецидивна виживання характеризує лише групу хворих, які досягли повної ремісії, і показує, яка частина цих хворих має можливість прожити зазначений термін без ознак повернення захворювання.

2. Виживання, вільне від невдач лікування(FFTF - freedom from treat ment failure), розраховується від початку лікування до будь-якої «невдачі» лікування або до дати останньої явки хворого. Під "невдачею" лікування розуміються: прогресування в процесі лікування; відсутність повної ремісії після закінчення всієї програми лече-

ня; рецидив; ускладнення лікування, що спричинили його припинення; смерть від будь-якої причини. Цей критерій характеризує всю групу хворих, що почали лікування, і показує, яка частина з них може прожити зазначений термін без ознак захворювання.

3. Виживання, що залежить від захворювання(DSS – disease specific survival), розраховується від дати початку лікування до дати смерті від даної хвороби або до дати останньої явки хворого. Цей критерій характеризує всю групу хворих, які почали лікування, і показує, яка частина з них могла б прожити зазначений термін, якби не було смертей від ускладнень лікування під час повної ремісії захворювання.

4. Загальне виживання(OS – overall survival) розраховується від дати початку лікування до смерті від будь-якої причини або до дати останньої явки хворого. Загальне виживання характеризує всю групу хворих, які почали лікування, і показує фактичну виживання на зазначений термін спостереження.

5. Безподійне виживання(EFS – event free survival) розраховується від дати початку лікування до будь-якої «негативної» події або до дати останньої явки хворого. Під негативною подією розуміють: прогресування, відсутність повної ремісії після закінчення всієї програми лікування; ускладнення лікування, що спричинили його припинення; рецидив; смерть від будь-якої причини; поява 2-ї пухлини або будь-яке інше пізнє ускладнення лікування, що загрожує життю хворого. Безподійна виживання характеризує всю групу хворих, які почали лікування, і відбиває тривалість і якість життя всіх хворих цієї групи.

ПРОГНОЗ

5-річне загальне та безрецидивне виживання хворих з локальними формами лімфоми Ходжкіна з наддіафрагмальною локалізацією процесу становить при комплексній терапії близько 90 %. При лімфомі Ходжкіна IIIA стадії 5-річне загальне та безрецидивне виживання становить більше 80 %, при ШБ стадії – близько 60 %. 5-річне загальне виживання при IV стадії після поліхіміопроменевого лікування становить близько 45%. За даними American Cancer Society, загальна 5-річна виживаність хворих на лімфому Ходжкіна в 1975-1977 роках. була 73%, у 1984-1986 pp. -

79%, у 1996-2002 pp. - 86%.

Експертиза непрацездатності. Соціальна значущість реабілітації хворих на лімфогранулематоз

За сприятливого клінічного прогнозу критеріями повернення до трудової діяльності є:

Загальний задовільний стан;

Психологічна «оправленість»;

Нормалізація гематологічних та біохімічних показників;

Закінчене лікування ускладнень.

При ефективному незакінченому лікуванні тривалість тимчасової втрати працездатності (ВУТ) може бути більшою. При проведенні хіміотерапевтичного лікування, хорошій переносимості та відсутності ускладнень, які потребують лікування між курсами, хворі на цей період тимчасово непрацездатні. В інших випадках і при проведенні хіміотерапії у хворих із сумнівним прогнозом тимчасова непрацездатність не повинна перевищувати 4 місяців з подальшим направленням на медико-соціальну експертизу (МСЕ).

Протипоказані види та умови праці:

Тяжка і середня тяжкість праця;

Робота у гарячих цехах;

Робота за умов локальної чи загальної вібрації. Покази для направлення на МСЕ.На МСЕ прямують:

Радикально ліковані хворі після завершення лікування та реабілітації за необхідності працевлаштування;

Хворі, які отримують ад'ювантну хіміо-і гормонотерапію;

Хворі з рецидивом та появою віддалених метастазів;

Для повторного чи дострокового огляду. Стандарти обстеження при направленні на МСЕ:

Клінічний аналіз крові;

біохімічні показники крові;

Рентгенограма грудної клітки, при необхідності – томограми;

Основні показники гемодинаміки;

УЗД печінки.

У напрямку МСЕ необхідно дати повну характеристику пухлини і характеру проведеного лікування, за показаннями - висновок психолога.

Експертиза працездатності дозволяє оцінити ступінь порушення життєдіяльності, соціальну недостатність та за необхідності розробити програму реабілітації хворих на лімфогранулематоз.

НЕХІДЖКІНСЬКІ ЛІМФОМИ

В останні роки реєструється стійка тенденція до зростання захворюваності на неходжкінські лімфоми (НХЛ). Це неоднорідна група гістологічно та біологічно злоякісних новоутворень лімфоїдної системи з незрозумілою етіологією.

Епідеміологія

У всьому світі нині НХЛ діагностовано приблизно у 4,5 млн осіб, а щороку помирають від цього захворювання 300 тис. осіб. У розвинених країнах захворюваність збільшилася більш ніж на 50% за останні 20 років і за темпами приросту становить 3-7% щорічно. Певний внесок у зростання захворюваності на НХЛ зробили збільшення тривалості життя, поліпшення якості діагностики лімфом, епідемія ВІЛ. Але цим можна пояснити лише невелику частину приросту. Частота НХЛ варіює у різних регіонах світу: вони рідкісні у Японії, Індії, Сінгапурі, дуже поширені США, Канаді, Африці. Відзначаються расові відмінності у захворюваності: європеоїди хворіють значно частіше за афроамериканців і особливо частіше за японців. Пік захворюваності НХЛ у Європі відзначений у Нідерландах та Скандинавських країнах. Протягом останніх 4 десятиліть зростання захворюваності має епідемічний характер. Збільшення відбувається переважно з допомогою агресивних форм. Збільшення частоти первинних лімфом центральної нервової системи (ЦНС) частково пов'язують із виникненням їх у пацієнтів із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД), хоча зростання захворюваності почалося до епідемії СНІДу та стосується популяції ВІЛ-неінфікованих. Відзначено також географічне розмаїття гістологічних підтипів НХЛ. Наприклад, форма лімфоми Беркітта зустрічається у дітей в екваторіальній Африці; Високий рівень захворюваності на лімфому шлунка відзначається в Північній Італії. Назальна форма Т-клітинних лімфом широко поширена в Китаї, дрібноклітинна лімфома кишечника – на Близькому.

Сході, Т-клітинний лейкоз (лімфома) дорослих - у Південній Японії та Карибському басейні. Повідомляється про низьку частоту фолікулярної лімфоми в Азії та в країнах, що розвиваються. У емігрантів з Азії, що у США, випадки фолікулярної лімфоми зустрічаються рідше, ніж у спільній вибірці популяції. Описані географічні відмінності у розподілі лімфом зони мантії, визначених Т-клітинним лімфом та первинних екстранодальним лімфом.

Тим не менш, незважаючи на викладені вище фактори, що сприяють зростанню захворюваності на лімф, більшість випадків виникнення НХЛ пояснити впливом тих чи інших етіологічних факторів не вдалося. В останні роки все більше дослідників приділяють увагу екологічній обстановці у світі.

За даними РОНЦ ім. Н.М. Блохіна РАМН, у Росії НХЛ становлять 2,6% всіх злоякісних пухлин; щорічно виявляється 10-12 тис. нових випадків. Максимальний рівень захворюваності на НХЛ припадає на 70-79 років. Спостерігається лінійна залежність між віком та захворюваністю на всі форми лімфом. У чоловіків частота, наближена до середньостатистичної (8,3 на 100 тис. населення), припала у 2004 р. на вікову групу 45-49 років; у жінок показник спостерігався у віковій групі 50-54 роки. До віку 75 років і старше стандартизований показник захворюваності на лімфоми для чоловіків становив 27,0, для жінок - 15,5. Лімфоми відносять до розряду онконозологічних форм, за рахунок яких збільшилася частота виявлення пухлинних захворювань на пізніх стадіях (Давидов М.І., 2006). Істотний розкид статистичних показників у окремих регіонах пов'язані з відсутністю однаковості у реєстрації різних форм лімфопроліферативних захворювань, найчастіше НХЛ входять у статистичну категорію «гемобластози».

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Причина більшості випадків виникнення НХЛ невідома, проте деякі генетичні та інфекційні захворювання, а також екологічні фактори можуть впливати на розвиток НХЛ. Найчастіше серед злоякісних новоутворень в осіб молодого віку, які страждають на атаксію-телеангіектазію або синдром Віскотта-Олдріча, а також у дітей з Х-асоційованим лімфопроліферативним синдромом спостерігається НХЛ.

У світових наукових літературних джерелах відзначають певний ризик розвитку НХЛ у людей, чиї родичі І ступеня спорідненості страждали на гемобластози. У осіб із обтяженим спадковим анамнезом ризик розвитку НХЛ підвищувався у 2-3 рази. Можливо, це пояснюється успадкуванням особливостей імунної системи та (або) залежить від підвищеної генетичної сприйнятливості до дії канцерогенних факторів довкілля.

Захворюваність на НХЛ пов'язана з різними етіологічними факторами, при цьому особливу роль відводять ВІЛ-інфекції. Імунодефіцит, що включає вроджені та набуті стани, може бути безумовним фактором ризику при НХЛ. У ВІЧінфікованих захворюваність на НХЛ у 100 разів вища, ніж у загальній популяції. Найчастіше у цих пацієнтів зустрічаються НХЛ B-клітинної природи, переважно великоклітинні лімфоми та лімфоми Беркітта з екстранодальним ураженням, наприклад, головного мозку.

Інфекційні агенти, такі, як лімфоцитарний вірус типу I (HTLV-I), EBV, H. pylori,і, можливо, вірус гепатиту С (HCV) можуть підвищувати ризик розвитку НХЛ. У разі лімфоми Беркітта вірус Епштейна-Барр (EBV) є одним з основних факторів ризику. HTLV-I належить до групи ретровірусів і має епідемічне поширення у Південній Японії та країнах Карибського басейну. Інфікування в дитинстві тісно корелює з розвитком Т-клітинного лейкозу та лімфоми у старшому віці. Хронічне інфікування шлунка H. piloryпов'язано з 6-кратним збільшенням ризику виникнення MALT, лімфоми шлунка (mucosa-associated lymphoid tissue).Також є дані про асоціацію гепатиту С з деякими В-клітинними лімфомами. Результати епідеміологічних досліджень неоднозначні: роботи з виявленою позитивною кореляцією між гепатитом С та типом НХЛ чергуються з публікаціями, в яких такого зв'язку не виявлено.

Пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію з приводу солідних пухлин (хіміотерапія та променеве лікування) або трансплантації кісткового мозку, схильні до ризику виникнення НХЛ у 30-50 разів більше. Це з розбалансуванням проліферації лімфоцитів, і навіть з активацією латентної EBV-инфекции.

Важливу роль розвитку лімфом грає спосіб життя. Підвищений ризик НХЛ пов'язаний із споживанням білків тваринного походження,

м'яса, жиру. Навпаки, вживання у великій кількості фруктів та овочів з високим вмістом каротину призводить до його зниження. Неоднозначно вплив алкоголю та куріння на розвиток НХЛ. За даними деяких дослідників, сонячне випромінювання асоційоване із розвитком лімфом.

ЛІМФОМОГЕНЕЗ І МОЛЕКУЛЯРНА ГЕНЕТИКА

Розуміння нормальної диференціювання лімфоцитів дозволить краще розібратися у морфології, імунофенотипі та клінічному перебігу лімфом. Відомо, що лімфоцити диференціюються з незрілих стовбурових клітин у кістковому мозку. На стадії реарранжування генів імуноглобулінів та Т-клітинних рецепторів лімфобласти (В-клітини великого розміру) активно проліферують до перетворення їх на В-лімфоцити (зрілі ефекторні клітини кісткового мозку). Надалі дозрівання відбувається у лімфатичних вузлах та екстралімфатичних фолікулах. У гермінальному центрі лімфатичних вузлів під впливом антигенів лімфоцити перетворюються на імунобласти або центробласти (великі клітини, що проліферують). У цей час у варіабельних регіонах імуноглобулінових генів з'являються множинні точкові мутації, що забезпечує їхню антигенну специфічність. Формування гермінального центру та утворення плазматичних клітин, що продукують IgG, відбуваються за рахунок центроцитів (малих непроліферуючих лімфоцитів). Деякі з них мігрують та утворюють маргінальні зони, що оточують активовані фолікули; там вони залишаються як В-клітини пам'яті.

Клітини, що диференціюються в Т-лімфоцити, поділяються на 3 типи антигенспецифічних ефекторних Т-клітин: CD4 (хелпери та цитотоксичні Т-клітини), CD8 (супресори та цитотоксичні Т-клітини) і Т-клітини пам'яті. Від генетичних змін, що відбуваються у клітині, залежать диференціювання та дозрівання. CD (Clusterof-differentiation antigens) являють собою антигени поверхневих рецепторів, залучених у диференціювання; вони виявляються за допомогою специфічних антитіл. Для Т-і В-лімфоцитів антигени різні та змінюються в процесі диференціювання. СD виконують кілька функцій у дозріванні лімфоцитів, у тому числі впізнавання та адгезію з іншими генами та молекулами. Т-клітинні CD-антигени включають: CD3, що взаємодіють з Т-рецепторами і беруть участь

у передачі сигналів, CD4, що зв'язуються з молекулами МНС класу II, CD5, CD8, впізнають молекули МНС класу I, і CD45. В-клітинні CD: включають CD19 і CD20, залучені в сигнальну трансдукцію. Для лімфобластів характерна експресія кінцевої дезоксинуклеотидилтрансферази і поверхневого антигену CD34, але вони не мають антигени В-і Т-клітин. Зрілі плазматичні клітини втрачають В-клітинні антигени і набувають антигену CD38.

Таким чином, у процесі дозрівання лімфоцити проходять складний шлях диференціювання, який забезпечує виконання властивих їм функцій імунної системи організму. При порушенні такого перебігу подій виникають злоякісні новоутворення лімфоїдної природи.

В основі злоякісної трансформації клітин лежать такі явища як порушення механізмів регуляції функціонування генів та стабільності геному. Певну роль у розвитку НХЛ відіграють дефекти реакцій імунітету, такі як дисбаланс вироблення цитокінів, а також генетичні порушення реарранжування імуноглобулінів Т-клітинних рецепторів.

Генетичні ушкодження при лімфомах можна поділити на дві великі категорії: активація протоонкогенів та інактивація генів-супресорів пухлинного росту. На прогресію захворювання впливають чутливість до аутокринних факторів зростання поряд із резистентністю до антипроліферативних сигналів, імморталізація, уникнення апоптозу, інвазія, метастазування, ангіогенез, особливе місце посідають фактори мікрооточення пухлини.

Основним механізмом активації протоонкогенів при лімфатичних пухлинах є хромосомні транслокації. Найчастіше на одній із партнерських хромосом, близько до ділянки рекомбінації, розташовується протоонкоген, який у типовому випадку не змінений структурно, але порушено регулювання його експресії. Наведений варіант транслокації можна протиставити транслокаціям при гострих лейкозах внаслідок злиття двох генів та утворення химерного продукту з новими онкогенними властивостями. Обидва гена, що беруть участь, структурно змінені. При НХЛ протоонкоген найчастіше переміщається в область локусів імуноглобулінів генів і потрапляє під вплив гетерологічних елементів, що регулюють експресію генів на партнерській хромосомі. Це призводить до постійної експресії протоонкогену, яка не залежить від звичайних стимулів (тоді як у нормі його експресія відбувається

тільки у відповідь на ці стимули), або до неспецифічного посилення експресії протоонкогену (тоді як норма його експресія дуже слабка). Значно рідше активація протоонкогенів при лімфомах відбувається за іншими механізмами, які не пов'язані з утворенням транслокацій. Транслокації виникають випадково і здебільшого ні до чого не призводять: клітини-носії транслокацій просто гинуть. Пухлина з'являється, якщо транслокація «доречна», тобто. виявляється випадковим чином у певній субпопуляції лімфоцитів на певній стадії розвитку.

В даний час накопичено чимало даних про молекулярно-генетичну структуру певних пухлин, встановлено постійно виявляються і характерні для кожної нозологічної форми молекулярні маркери. Виходячи з сучасних знань про природу мультифакторіальних захворювань, до яких належать і лімфоми, передбачається, що сукупність генів, які відповідають за схильність до них, утворює мережу пов'язаних між собою елементів, результат взаємодії яких на рівні білкових продуктів визначає біохімічну індивідуальність людини. Залежно від цього в індивідууму формується властивий йому високий або низький ступінь схильності до того чи іншого захворювання, який у разі дії відповідних факторів зовнішнього та внутрішнього середовища призводить до розвитку патології. Однією із причин варіабельності механізмів пухлинної прогресії є наявність генетичного поліморфізму. Різні варіанти поліморфного локусу можуть впливати на ослаблення чи посилення функції гена; що, у свою чергу, може сприяти розвитку будь-якого захворювання в конкретних умовах або впливати на сприйнятливість організму до певних форм лікарських засобів.

Аналіз робіт, що проводяться у зв'язку з пошуком генетичних маркерів схильності до лімфом, дозволив виділити кілька функціональних груп генів, виходячи з їхньої потенційної біологічної ролі (рис. 26.2). Одна група включає гени, які залучені до процесів збереження цілісності геному та метилювання. Поліморфні варіанти цих генів можуть змінювати частоту хромосомних аберацій, ефективність репарації ДНК та статус метилювання ДНК. Інша велика група представлена ​​генами, які впливають на життєдіяльність та зростання B-клітин, включаючи гени прозапальних та регуляторних цитокінів та гени, по-

Мал. 26.2.Гени, залучені до патогенезу НХЛ

втягнуті в природний імунітет, оксидативний стрес, підтримання енергетичного гомеостазу та виробництво гормонів. До 3-ї групи можна віднести гени, продукти яких беруть участь у метаболізмі ксенобіотиків. І це лише небагато генів, які вивчаються у світі.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛІМФОМ.

МОРФОЛОГІЯ ТА ІМУНОФЕНОТИП

У 2001 р. ВООЗ опубліковано класифікацію лімфом, в основу якої лягла європейсько-американська класифікація лімфоїдних пухлин (REAL classification), опублікована в 1994 р. міжнародною групою з вивчення лімфом. Передумовою для її створення стала різноманітність морфологічних, імунофенотипових та молекулярно-генетичних ознак. Однак вона не відображає генетичного зв'язку або ієрархічної залежності, а є лише переліком клініко-морфологічних рубрик.

Класифікація ВООЗ (2001)

В-клітинні пухлини

I. Пухлини з попередниківУ -лімфоцитів.

В-лімфобластний лейкоз/лімфома із попередників В-клітин (гострий лімфобластний лейкоз із попередників В-клітин).

ІІ. ЗріліУ -клітинні пухлини (В-клітинні пухлини з фенотипом зрілих лімфоцитів)

1. Хронічний лімфоцитарний лейкоз/лімфома із малих лімфоцитів.

2. В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз.

3. Лімфоплазмоцитарна лімфома.

4. Селезінкова лімфома маргінальної зони.

5. Волосатоклітинний лейкоз.

6. Плазмоцитарна мієлома.

7. Моноклональна гаммапатія із невизначеним потенціалом.

8. Солітарна плазмоцитома кісток.

9. Позакісткова плазмоцитома.

10. Первинний амілоїдоз.

11. Хвороба важких кіл.

12. Екстранодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони (лімфома лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовими оболонками; MALT-лімфома).

13.Нодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони.

14. Фолікулярна лімфома.

15. Лімфома із клітин зони мантії.

16. Дифузна великоклітинна В-клітинна лімфома.

17. Медіастинальна великоклітинна В-клітинна лімфома.

18. Внутрішньосудинна великоклітинна В-клітинна лімфома.

19. Первинна лімфома серозних порожнин.

20. Лімфома/лейкоз Беркітта.

ІІІ. В-клітинні лімфопроліферативні процеси з невизначеним пухлинним потенціалом.

1. Лімфоматоїдний гранулематоз.

2. Посттрансплантаційне лімфопроліферативне захворювання, поліморфно-клітинне.

Т-клітинні пухлини

I. Пухлини з попередників Т-лімфоцитів.

Т-лімфобластний лейкоз/лімфома із попередників Т-клітин (гострий лімфобластний лейкоз із попередників Т-клітин).

ІІ. Т- та NK-клітинні пухлини з фенотипом зрілих лімфоцитів.

Лейкози та первинно-дисеміновані лімфоми:

1. Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз.

2. Т-клітинний лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів.

3. Агресивний NK-клітинний лейкоз.

4. Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих. Шкірні лімфоми

1. Грибоподібний мікоз.

2. Синдром Сезарі.

3. Первинна шкірна великоклітинна анапластична лімфома.

4. Лімфоматоїдний папулез.

ІІІ. Інші екстранодальні лімфоми.

1. Екстранодальна NK/Т-клітинна лімфома, назальний тип.

2. Т-клітинна лімфома типу ентеропатії.

3. Гепатолієнальна Т-клітинна лімфома.

4. Паннікулітоподібна Т-клітинна лімфома підшкірної клітковини.

IV. Лімфоми лімфатичних вузлів.

1. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома.

2. Лімфома із клітин з імунофенотипом периферичних Т-лімфоцитів, неуточнена.

3. Анапластична великоклітинна лімфома.

V. Пухлина невизначеного диференціювання.Бласна NK-клітинна лімфома.

Морфологічні ознакиоб'єднуючі лімфоми до груп подібної гістологічної будови:

1) проліферація бластних клітин;

2) дифузна проліферація дрібних клітин;

3) дифузна проліферація великих клітин;

4) фолікулярне зростання лімфоїдної тканини;

5) нодулярний характер зростання пухлинної тканини;

6) анапластична морфологія лімфоїдних клітин;

7) дифузна поліморфно-клітинна лімфоїдна проліферація;

8) лімфогранулематозоподібна будова пухлини. Лімфобластні лімфоми з клітин-попередників В-лімфоцитів,

лімфобластні лімфоми з клітин-попередників Т-лімфоцитів та бластоїдний варіант лімфоми з клітин зони мантії.Дифузна проліферація лімфоїдних клітин із бластною морфологією характеризується заміщенням тканини лімфатичного вузла досить одноманітним проліфератом із клітин середніх розмірів (в 1,5-2 рази більше ядра малого лімфоциту). Ядра цих клітин округлі, правильної форми або з нерівними, іноді зазубреними контурами. Цитоплазма може бути помітна у вигляді тонкого сірого обідка. Багато фігур мітозів. Ключовою ознакою, що визначає бластну морфологію пухлинних клітин, є будова ядра. Гетерохроматин в ядрах має однорідну пилоподібну, зернисту або дрібноглибкувату будову. У деяких випадках чітко видно сітчасту і ніжнопетлисту будову хроматину, що має вигляд тонких ниток. Гетерохроматин рівномірно розподілено по всьому об'єму ядра. Ядра містять 1-3 невеликих поліморфних ядерця. В окремих випадках бласти можуть містити в ядрах досить грубий хроматин у вигляді дрібних глибок, дещо різняться розмірами; хроматин може бути розподілений із збільшенням його кількості біля ядерної мембрани. Гістологічне дослідження не дозволяє диференціювати лімфобластні лімфоми, що відрізняються своєю приналежністю до В- або Т-клітинної лінії.

Лімфоплазмоцитарна, лімфоцитарна, фолікулярні лімфоми та В-клітинні лімфоми маргінальної зони.При дифузній проліферації дрібних лімфоїдних клітин зазвичай виявляються об'ємні пухлинні маси монотонної будови, що заміщають організовану тканину лімфоїду. Характерним є інфільтративне зростання за межі капсули лімфатичного вузла в перинодальну жирову тканину, мономорфний клітинний склад і більш менш виражені ознаки клітинної атипії. Діагностичні проблеми виникають при дослідженні невеликих або сильно деформованих біоптатів, коли важко оцінити структуру тканини та будову клітин.

Фолікулярні лімфоми.Фолікулярне зростання лімфоїдної тканини означає В-клітинну природу пухлинного або гіперпластичного процесу, тому в імуногістохімічному дослідженні з антитілами до В-лінійних антигенів потреби немає.

Пухлинні фолікули при фолікулярних лімфомах виявляються у всіх анатомічних зонах лімфатичного вузла. Фолікули частіше одноманітної форми та приблизно однакових розмірів, ніж відрізняються від реактивних фолікулів при гіперпластичних процесах у лімфатичних вузлах. Пухлинні фолікули можуть розташовуватися так тісно, ​​що деформують один одного і набувають полігональну форму. Проте між фолікулами у фолікулярній лімфомі практично завжди вдається розрізнити більш менш виражену Т-зону, яка містить малі лімфоцити, посткапілярні венули.

Ретельне дослідження під великим збільшенням міжфолікулярних просторів у фолікулярних лімфомах дозволяє завжди виявити центроцити - дрібні незграбні клітини, які в нормі не виявляються поза лімфоїдних фолікулів, і великі лімфоїдні клітини з ознаками атипії у вигляді ядер з глибокими.

Пухлинні фолікули не оточує шар малих лімфоцитів, що називається зоною мантії. Чіткі концентричні шари малих лімфоїдних клітин – ознака, характерна для гіперпластичного процесу.

Центроцити та центробласти утворюють досить однорідну суміш; для пухлинних фолікулів поляризація будови нехарактерна. Мітотична та проліферативна (Ki-67) активність клітин фолікулярної лімфоми зазвичай невелика, майже завжди вона менша, ніж у реактивних фолікулах. Макрофаги у тканині фолікулярної лімфоми майже не фагоцитують, тоді як у реактивних світлих центрах розмноження фолікулів легко виявити фагоцитоз уламків ядерної речовини. Позаклітинні білкові еозинофільні депозити також рідко виявляються в пухлинних фолікулах, що відрізняє лімфому від реактивних змін.

Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома та лімфома з клітин з імунофенотипом периферичних Т-лімфоцитів, неуточнена, екстранодальна ІК-/Т-клітинна лімфома назального типу, підшкірна паннікулітоподібна Т-клітинна лімфома та Т-клітини.Для попереднього гістологічного діагнозу слід вважати наведені нижче морфологічні ознаки підтвердженням належності НХЛ поліморфно-клітинної будови до Т-клітинного типу: 1) дифузний характер зростання лімфоми з ураженням у початкових стадіях розвитку пухлини паракортикальної зони; 2) поява

великої кількості посткапілярних венул з набряклим ендотелієм; 3) гніздний вид розташування (компартменталізація) пухлинних клітин із утворенням груп, розділених тонкими пучками колагенових волокон; 4) широкі варіації розмірів та форми ядер, відсутність клітин із розщепленими ядрами; 5) зі світлою цитоплазмою та чіткою мембраною, іноді вони утворюють малюнок «бруківки»; 6) наявність поліморфних клітин, у тому числі подібних клітин Березовського-Рід-Штернберга; 7) домішка гістіоцитів, епітеліоїдних клітин, еозинофільних лейкоцитів, плазматичних клітин.

Будова ангіоімунобластної Т-клітинної лімфоми відрізняється наявністю резидуальних фолікулів у ураженому лімфатичному вузлі, часто ці фолікули мають вигляд «вигорілих», тобто. таких, які мають малі розміри з нечисленними активованими клітинами у своєму складі на фоні фіброзу та гіалінозу. Іншою особливістю є осередкова проліферація фолікулярних дендритичних клітин, особливо інтенсивно виражена біля посткапілярних венул з набряклим ендотелієм. Т-клітинну природу пухлини підтверджує експресія Т-лінійних антигенів лімфоїдними клітинами малого, середнього та великого розміру. Нерідко зустрічаються великі активовані В-клітини, що належать разом з малими В-лімфоцитами, плазматичними клітинами, гістіоцитами та еозинофільними гранулоцитами до реактивного компонента.

Лімфоми з клітин з імунофенотипом периферичних Т-лімфоцитів, неуточнені, можуть суттєво відрізнятися у хворих на тканинну організацію та клітинний склад. Це дозволяє виділити в пухлини з імунофенотипом периферичних Т-клітин гістологічні (цитологічні) варіанти: плеоморфно-клітинні, лімфоепітеліоідно-клітинні, Т-зони. Але диференціальні ознаки малоспецифічні і мають явного зв'язку з клінічним перебігом пухлини, у практичній роботі виділення гістологічних варіантів необов'язково.

Гістологічна будова та цитологічний склад екстранодальних T- та NK-клітинних лімфом без будь-яких суттєвих особливостей, які могли б мати диференційно-діагностичне значення. Для екстранодальної NK-/T-клітинної лімфоми назального типу характерний ангіоцентричний та ангіодеструктивний ріст пухлини, що стає причиною великих циркуляторних некрозів, але ці ознаки можуть виявлятися і в інших пухлинах. Цитотоксичні властивості пухлинних клітин стають ще однією

причиною некрозів у пухлини, а також програмованої клітинної загибелі клітин – апоптозу.

Імунологічна діагностика лімфомполягає у докладному вивченні антигенів мембрани та цитоплазми пухлинних клітин з метою визначення походження лімфоми (В- або Т-клітинне) та стадії, на якій зупинено їх нормальний розвиток. Проводиться зіставлення імунофенотипу(Тобто набору маркерів) клітин пухлини з імунофенотипом нормального клітинного аналога. У процесі формування лімфоми пухлинні лімфоїдні клітини набувають незвичайних (у нормі практично відсутніх) імунологічних ознак і частково втрачають типові антигени.

В-і Т-клітинні лімфоми поділяються на 2 великі групи: лімфоми з клітин-попередників та периферичні лімфоми. При цьому враховуються моноклональність або монотипність лімфоїдного пухлинного проліферату та його відмінність від нормальних клітин лімфатичного вузла. Найбільш поширеною ознакою В-клітинних лімфом є ​​моноклональність злоякісних В-клітин за типом легких поліпептидних ланцюгів імуноглобулінів (κ або λ).

Найчастіше НХЛ мають В-клітинне походження, експресуючи пан-В-клітинні антигени (>90%): CD19, CD20, CD22, зазвичай у поєднанні з HLA/DR та молекулами поверхневих імуноглобулінів. Наявність інших В-клітинних антигенів (CD5, CD10, CD38, CD23 та ін.) дозволяє з найбільшою достовірністю встановити В-клітинний подваріант НХЛ, що лежить в основі вибору адекватної лікувальної тактики (>90%).

Для Т-клітинних пухлин характерна наявність CD4, CD7, CD8. Додаткові імунофенотипові характеристики сприяють диференціальній діагностиці різних варіантів НХЛ.

ДІАГНОСТИКА І КЛІНІЧНА КАРТИНА

Діагноз пухлини лімфоїдної тканини повинен ґрунтуватися на гістологічному та імуногістохімічному дослідженні біоптату, анамнезі, об'єктивному статусі, лабораторних даних з метою визначення стадії та подальшого планування лікування.

Анамнез захворювання та об'єктивний статус пацієнта є основними факторами для оцінки його стану та призначення необхідних досліджень. При опитуванні слід акцентувати увагу на тривалості та темпах захворювання

(Раптове зменшення до цього збільшених лімфатичних вузлів, що нерідко спостерігається при фолікулярній лімфомі). Наявність тих чи інших ознак характеризуватиме прогноз перебігу захворювання та відповідь на лікування. Вони включають пропасницю, вечірній піт і незрозумілу втрату маси тіла. Первинне пухлинне вогнище може локалізуватися в лімфатичних вузлах (нодальна поразка) або в інших органах і тканинах (екстранодальна поразка).

Поширення відбувається шляхом лімфогенного та гематогенного метастазування. Клінічні прояви визначаються розташуванням пухлинних осередків. Найчастіше першим проявом хвороби буває ураження лімфатичних вузлів (45-50% випадків); при цьому периферичні лімфатичні вузли залучаються до процесу значно частіше (35-38%), ніж медіастинальні, заочеревинні та внутрішньочеревні. Лімфатичні вузли можуть досягати великих розмірів (рис. 26.3), зливатися в конгломерати - так звані «target lesion» або «bulky», коли розмір одного з лімфатичних вузлів/конгломератів перевищує 7 см і (або) пухлину в середостінні видно на рентгенівському знімку прямий проекції. Поразка лімфатичних вузлів середостіння може виявлятися задишкою, кашлем, одутлим обличчя, синдромом ВПВ. При локалізації процесів у заочеревинних та мезентеріальних лімфатичних вузлах можуть відзначатися болі в животі, набряки нижніх кінцівок. Екстранодальні вогнища часто виникають у шлунково-кишковому тракті, лімфоїдному кільці Пирогова-Вальдейера, шкірі, ЦНС, рідше - у плеврі, легенях, кістках, м'яких тканинах і т.д. За скаргами, що пред'являються пацієнтам-

а б

Мал. 26.3.НХЛ. Конгломерат лімфатичних вузлів на шиї праворуч: а – вид спереду; б - вид збоку

тому, можна приблизно визначити рівень ураження (болі у грудях, животі чи кістках). Наприклад, ознаки лімфоми ЦНС включають головний біль, летаргію, центральні неврологічні ознаки, парастезію або параліч.

Фізикальні методи дослідження (огляд, пальпація, аускультація) з дослідженням усіх груп периферичних лімфатичних вузлів дозволяють оцінити залученість до процесу глоткового кільця, щитовидної залози, плевральної порожнини (плеврит), черевної порожнини (гепатомегалія, спленомегалія2, ас4). , 26.5).

Лабораторні методи дослідження повинні включати загальний аналіз крові та біохімічний її аналіз, а щоб оцінити функцію нирок та печінки – визначення глюкози сироватки крові, вмісту кальцію, альбуміну, рівні ЛДГ та Р2-мікроглобуліну. Мета цих досліджень полягає в тому, щоб допомогти у визначенні прогнозу (наприклад, ЛДГ, Р2-мікроглобулін, альбумін) та ідентифікувати відхилення у функціонуванні інших органів, які могли б ускладнити терапію (наприклад, ниркова або печінкова недостатність).

Діагноз слід виставляти на підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження біоптату (рис. 26.6, 26.7). Матеріал для морфологічного дослідження лімфатичного вузла може бути отриманий за допомогою біопсії - аспіраційної (завис клітин), пункційної (стовпчик тканини), відкритої інцизійної (фрагмент лімфатичного вузла) та відкритої ексцизійної

Мал. 26.4.НХЛ. Ураження пахвових лімфатичних вузлів зліва, специфічне ураження шкіри

Мал. 26.5.НХЛ. Поразка орбіти, проростання та деформація лівого очного яблука

Мал. 26.6.Біопсія у хворого на НХЛ

Мал. 26.7.Пункція стерна у хворого НХЛ

(Весь лімфатичний вузол або конгломерат лімфатичних вузлів). В основі гістологічного дослідження біопсій лімфатичних вузлів, як і всіх інших органів та тканин, лежить детальне дослідження тканинної структури (архітектоніки) та клітинного складу біоптату. Цитологічне дослідження є високоінформативним і повинно широко виконуватися в амбулаторних умовах. Значення цього останнім часом зростає, оскільки розроблені ефективні методи імунофенотипування на цитологічних препаратах. Однак остаточним слід вважати гістологічне дослідження біоптату пухлинної тканини з імунофенотипуванням. Цитологічна верифікація допускається лише у випадках, коли взяття матеріалу для гістологічного дослідження пов'язані з високим ризиком життя.

Імуногістохімічне дослідження пухлин лімфоїдної тканини є методом вибору, якщо необхідна диференціальна діагностика пухлин при вираженій подібності до гістологічної будови. Крім діагностичної біопсії всім пацієнтам повинна проводитися трепанобіопсія кісткового мозку. Залучення кісткового мозку до злоякісного процесу залежить від підтипу лімфоми. Так, у 70% пацієнтів з лімфоплазмоцитарною лімфомою та лімфомою мантійної зони є ураження кісткового мозку, у 50% - з фолікулярною лімфомою, приблизно у 15% пацієнтів з дифузною В-крупноклітинною лімфомою.

За певних ситуацій показано цитологічне дослідження спинномозкової рідини. До них відносяться ураження придаткових пазух носа, яєчка, перидуральна лімфома і, можливо,

залучення кісткового мозку при великоклітинній лімфомі. За таких варіантів ураження ймовірність поширення процесу на мозкові оболонки досить велика, у зв'язку з чим виправдане виконання діагностичної люмбальної пункції. Крім того, остання часто рекомендується для пацієнтів з високоагресивною гістологією та ВІЛ-інфікованими. При підозрі на ураження ЦНС чи периферичної нервової системи потрібна консультація невропатолога.

Достовірним підтвердженням пухлинного ураження лімфатичного апарату кільця Вальдейера є дані фіброларингоскопії з біопсією уражених ділянок. Рентгенологічне дослідження (переважно КТ) органів грудної клітки дозволяє уточнити стан медіастинальних лімфатичних вузлів (медіастинальна лімфаденопатія спостерігається в середньому у 15-25 % хворих, за винятком первинної НХЛ середостіння або лімфобластної лімфоми з симптомів ) та виявити паренхіматозне ураження легень, що спостерігається у 3-6 % випадків. Розвиток специфічного плевриту відзначається нечасто (8-10%), переважно при агресивних та високоагресивних НХЛ, або є єдиним клінічним симптомом при первинній В-клітинній НХЛ серозних оболонок (primary effusion lymphoma). Доказом пухлинної природи плевриту є цитологічне дослідження ексудату.

Дані про високу частоту залучення ШКТ (15-25%) роблять нагальною необхідністю виконання рентгенологічного дослідження шлунка або (переважніше) гастроскопії з множинною біопсією суспеціозних ділянок слизової оболонки. При виявленні специфічного поразки шлунка обов'язково рентгенологічне дослідження всіх відділів кишечника, оскільки у4% хворих у разі можливо поєднане залучення кількох відділів ДКТ. Всім пацієнтам, незалежно від визначених у момент діагностики клінічних проявів захворювання, виконують УЗД черевної порожнини та малого тазу.

Необхідним етапом в обстеженні є проведення КТ з контрастним посиленням та (або) МРТ органів шиї, середостіння, черевної порожнини та малого тазу. Ці методи дозволяють як повніше визначити обсяг поразки, а й дати об'єктивну оцінку ефективності проведеної терапії. Також МРТ є

методом вибору у разі ураження ЦНС і (меншою мірою) кісткового мозку, при цьому проведення трепанобіопсії не виключається.

Сцинтиграфію призначають при підозрі на ураження кісток, селезінки, а також для диференціювання фіброзу та залишкової активної (резидуальної) пухлини після лікування. Для діагностики лімфом використовується 67 Ga, який зв'язується з рецепторами трансферину в пухлинних клітинах. ПЕТ - це метод візуалізації, що ґрунтується на гліколітичній активності, яка збільшується в пухлинних тканинах, включаючи лімфоми. ПЕТ дозволяє провести дослідження всього організму з меншим дозовим навантаженням, ніж КТ. Метод має високу специфічність, дозволяє з більшим ступенем ймовірності віддиференціювати непухлинні процеси від специфічного ураження.

Диференційну діагностикуНХЛ проводять з лімфаденопатіями різної етіології, лімфогранулематозом, метастазами раку, гострим лейкозом, хронічним лімфолейкозом. Бактеріальний лімфаденіт може спостерігатися при різних захворюваннях – таких, як СНІД, туберкульоз та ін. Протозойний (при токсоплазмозі) та грибковий (при актиномікозі) лімфаденіт зустрічається відносно рідко. Можлива вірусна природа лімфаденітів при інфекційному мононуклеозі, грипі, краснусі. Лімфаденіт може бути локальним, у ділянці воріт інфекції (грип, ангіна), або генералізованим (сепсис). В основі диференціального діагнозу лежить імуноморфологічне дослідження лімфатичного вузла.

Визначення поширеності (стадування). Міжнародний прогностичний індекс

Для стадування НХЛ застосовується клінічна класифікація Анн Арбор, спочатку розроблена для лімфоми Ходжкіна. Класифікація TNM при лімфомах не використовується, оскільки лімфома є системним захворюванням, що частіше має вихідно генералізовану маніфестацію (стадія III і IV), ніж локальну (стадія I і II). Визначення поширеності процесу базується на даних анамнезу, клінічного обстеження, методів візуалізації та біопсії (табл. 26.1).

При ізольованому ураженні селезінка вважається лімфоїдною областю.

Таблиця 26.1.Розподіл НХЛ на стадіях (по Ann Arbor, 1971)

Наявність або відсутність симптомів інтоксикації, обумовлених лімфатичною пухлиною, має прогностичне значення та вказується у стадії:

категорія В- нез'ясовна втрата понад 10 % маси тіла за 6 міс. Незрозуміла лихоманка з підвищенням температури до 38 ° С і вище. Нічний піт («з мокрою подушкою»). Сверблячка (зазвичай генералізований), вираженість якого змінюється залежно від активності хвороби.

Крім зазначеного клінічного стадування (cS), виділяють патолого-анатомічне стадування (pS). Класифікація застосовується у випадках, коли є дані гістологічного дослідження, тобто. морфологічне підтвердження кожної локалізації ураження, встановленої внаслідок застосування хірургічних процедур.

З урахуванням варіабельності клінічного перебігу в межах гістологічного типу в ході спеціального міжнародного проекту було вироблено міжнародний прогностичний індекс (МПІ), в основу якого лягли 5 параметрів з приблизно рівним та незалежним впливом на виживання (табл. 26.2). Дана система має важливе значення у прогнозуванні та плануванні лікування кожного конкретного пацієнта.

Таблиця 26.2.Міжнародний прогностичний індекс (МПІ)

При несприятливому значенні кожному з цих параметрів надається 1 бал. МПІ дорівнює числу несприятливих факторів ризику: 0-1 – низька група ризику; 2 - проміжна/низька; 3 - проміжна/висока; 4 або 5 – висока.

МПІ залишається одним із основних показників, що використовуються для призначення сучасних терапевтичних режимів, що включають хіміоімунотерапію.

ЛІКУВАННЯ

Для загальних алгоритмів лікування НХЛ у кожному конкретному випадку визначальним для вибору принципів лікування є поділ НХЛ на імунофенотипи (В-клітинні та Т-клітинні НХЛ) і всередині них – за характером перебігу на індолентні, агресивні та високоагресивні.

Залежність між гістологічним варіантом лімфоми та виживання представлена ​​в табл. 26.3.

Таблиця 26.3.Гістологічні варіанти НХЛ та виживання

Для лікування НХЛ застосовуються всі види протипухлинної терапії.

В даний час показанням до проведення хірургічного втручанняпри І стадії НХЛ ШКТ є лише ускладнення, що загрожує життю (перфорація, кровотеча, кишкова непрохідність). Надалі хірургічне лікування обов'язково доповнюють хіміотерапією.

Променева терапіяпри лімфомах як самостійний метод застосовується у виняткових випадках. Показання для застосування променевої терапії:

Комбінація із хіміотерапією;

Неможливість/безперспективність проведення хіміотерапії (паліативне опромінення).

При всіх гістологічних варіантах, локалізаціях та стадіях НХЛ основним методом лікування є хіміотерапія.

Стандартом лікування більшості В-клітинних агресивних лімфом можна вважати комбіновану хіміотерапію за відомою програмою СНОР (АСОР) у вигляді 6-8 циклів – з проведенням двох циклів після досягнення повної ремісії при 3-тижневих інтервалах (СНОР-21). Скорочення інтервалу між циклами

виразно підвищує ефективність: документовано переваги схеми СНОР-14 порівняно зі СНОР-21.

В даний час пацієнтам віком до 60 років рекомендується в 1-й лінії хіміотерапії призначати схему СНОЄР. Додавання етопозиду позитивно позначається загальної виживаності. У разі сприятливого прогнозу застосовують схему СНОЄР-21, несприятливого – СНОЄР-14 або СНОР-14. Пацієнтам старше 60 років схему СНОЕР не призначають, оскільки етопозид високотоксичний. Також у лікуванні пацієнтів похилого та старшого віку допустима заміна доксорубіцину (з вираженою кардіотоксичністю) на інші протипухлинні антибіотики: ідарубіцин у дозі 10 мг/м 2 (схема СОР), епірубіцин (фарморубіцин) у дозі 70-80 мг/м 2 ), Мітоксантрон (новантрон) у дозі 10-12 мг/м 2 (схема CNOP).

За останні 5 років суттєво покращилися результати лікування первинних хворих на агресивні лімфоми. У пацієнтів з В-клітинними лімфомами з вмістом антигену CD20 (виявляється в пухлини імуногістохімічним методом) доцільно використовувати моноклональні антитіла (МКА) - ритуксімаб (мабтера) у поєднанні зі схемою CHOP - режим R-СНОР: в 1-й день ритуксімаб мг/м 2 у вигляді тривалої внутрішньовенної інфузії, 2-й день – стандартна схема CHOP.

Для низки пацієнтів, у яких з якихось причин неприпустиме застосування СНОР, використовуються інші комбінації хіміопрепаратів. Пацієнтам з гіпертонічною хворобою або з цукровим діабетом необхідно підібрати схеми без кортикостероїдних гормонів – CytaBEP, MEV, VAMA, «3+7», із серцевою недостатністю – виключати антрацикліни та призначати СОРР, МОРР, POMP, СОАР, СОР-інтенсивний, COP- , MEV, VAMP, з функціональними порушеннями печінки, нирок, підшлункової залози – замінювати токсичні для паренхіматозних органів препарати (частіше циклофосфамід) на сарколізин або мелфалан.

CHOP: 25 мг/м 2 замість 750 мг/м 2 циклофосфаміду.

Сміття (5-денний): 10 мг/м> замість 400 мг/м 2 циклофосфаміду.

СОРР: 20 мг/м 2 замість 650 мг/м 2 циклофосфаміду.

Алгоритм лікування індолентних лімф відрізняється від методики лікування агресивних форм. Основна його особливість у тому, що він призначений для лікування В-клітинних варіантів, переважно фолікулярних лімфом І та ІІ ступеня. Однак при

трансформації їх у дифузні В-крупноклітинні (спостерігається у 20-30 % випадків) потрібне лікування за принциповою схемою для агресивних форм, до яких також примикають фолікулярні НХЛ ІІІ ступеня.

Променева терапія в І та ІІ стадіях (30-50 Гр на вогнище) дає від 54 до 88% 10-річної безрецидивної виживання. Ставлення до вичікувальної тактики (тобто. до появи симптомів інтоксикації чи прогресування) неоднозначне. Згідно з клінічними рекомендаціями ESMO (2003), вичікувальна тактика доцільна лише після початкового лікування. У вітчизняній практиці, особливо при досить великих пухлинних масах у III-IV стадіях, прийнято розпочинати лікування з хіміотерапії - моно-(алкілуючі агенти, вінкаалкалоїди) або комбінованої (LOPP, COP). Слід мати на увазі, що комбінована хіміотерапія збільшує частоту відповіді та безрецидивний період, але не впливає на загальне виживання, медіана якої становить 8-10 років. Втім, і при високодозній хіміотерапії з пересадкою стовбурових клітин щодо цього відзначені суперечливі результати навіть при досягненні молекулярних ремісій.

Абсолютним досягненням у лікуванні індолентних (фолікулярних І-ІІ ступеня) лімфом є ​​застосування в III-IV стадії препарату ритуксимаб (мабтера), що індукує в моноімуннотерапії до 73% відповіді, з медіаною часу до прогресування 552 дня, а при первинно-рефрак - щонайменше 50 % тривалих ремісій. Значну підтримку у продовженні досягнутої ремісії при фолікулярних НХЛ І та ІІ ступеня надає застосування рекомбінантного ІФН-α, що достовірно збільшує тривалість ремісії та виживання при тривалому (12-18 міс) застосуванні цього цитокіну.

Схеми 1-ї лінії для терапії НХЛ:

СНОР-21:

преднізолон всередину 60 мг/м 2 в 1-й та 5-й дні. СНОЄР-21:циклофосфамід внутрішньовенно 750 мг/м 2 на 1-й день;

доксорубіцин внутрішньовенно 50 мг/м 2 на 1-й день;

вінкрістин внутрішньовенно 1,4 мг/м 2 на 1-й день;

етопозид 100 мг/м 2 в 3-5-й день;

преднізолон внутрішньо 60 мг/м 2 на 1-5-й день.

Сміття:циклофосфамід внутрішньовенно, внутрішньом'язово

750 мг/м 2 на 1-й день;

вінкрістин внутрішньовенно 1,4 мг/м 2 на 1-й день; преднізолон внутрішньо 60 мг/м 2 на 1-5-й день. СМІТКА-BLEO:циклофосфамід внутрішньовенно, внутрішньом'язово 125 мг/м 2 1-14-й день;

вінкрістин внутрішньовенно 1,4 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні; преднізолон внутрішньо 60 мг/м 2 на 1-5-й день; блеоміцин внутрішньовенно 10 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні. СОРР:циклофосфамід внутрішньовенно 650 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні;

вінкрістин внутрішньовенно 1,4 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні;

преднізолон внутрішньо 60 мг/м 2 1-14-й день. СУТ Р:циклофосфамід внутрішньовенно 650 мг/м 2 у 1-й, 8-й дні;

вінбластин внутрішньовенно 6 мг/м 2 у 1-й, 8-й дні;

прокарбазин внутрішньо 100 мг/м 2 1-14-й день;

преднізолон внутрішньо 60 мг/м 2 1-14-й день. Лікування рецидивів агресивних лімф залежить від тривалості ремісії. Якщо рецидиви настали після повної ремісії, що тривала щонайменше 6 місяців, тобто. у пізні терміни, повторюють колишнє лікування. Якщо рецидиви розвинулися і натомість часткової ремісії чи ранні терміни після закінчення лікування, схеми лікування необхідно переглянути, замінивши більш інтенсивними.

У схеми ПХТ 2-ї лінії входять у різних поєднаннях препарати, які поки що рідко застосовуються на перших етапах лікування: ломустин (ВАЄМ, LABO), кармустин (BVCPP), цитарабін ^НАР), ципла-

тин (СЕМР, РЕВ), іфосфамід (MINE, ICE, IVE), метил-гаг (MIME),

цепозид та мітоксантрон (СЕРР [В], OPEN, VEMP, BACOD-E). В інших – ці ж препарати використовуються у високих та підвищених дозах (АР, ESAP, DHAP).

У разі первинної резистентності можуть бути використані препарати та їх поєднання, які не застосовувалися в період початкового лікування, у звичайних та підвищених дозах. Для цього доцільне використання так званої Salvage therapy(MINE, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

При залученні в пухлинний процес кісткового мозку з бластною лейкемізацією необхідне лікування відповідно до типу лейкозу, що розвинувся. При бластній трансформації кісткового мозку,

лімфобластних, великоклітинних пухлинах, лімфомі яєчка та Беркітта, особливо з ураженням середостіння та шкіри, профілактику ураження ЦНС проводять, як при гострому лейкозі. У спинномозковий канал вводять метотрексат (12,5 мг/м2), цитарабін (20 мг/м2) та дексаметазон (4 мг/м2) або преднізолон (25-30 мг/м2). Препарати вводять у 1-й день кожного циклу лікування.

У багаторазово лікованих хворих можна отримати повну ремісію за допомогою флударабіну та кладрибіну в монорежимі. Флударабін вводять із розрахунку 25 мг/м 2 внутрішньовенно протягом 5 днів поспіль кожні 4 тижні або 4 дні поспіль кожні 3 тижні. Кладрибін застосовують у дозі 0,1 мг/кг щодня протягом 7 днів кожні 4-5 тижнів. Проводять 6-8 циклів. Однак перевагу отримують при використанні комбінацій флударабіну з мітоксантроном або циклофосфамідом та кортикостероїдами (FMP, FC) або без них: ремісії настають швидше та набагато частіше.

При трансформації зрілоклітинних лімфом у бластні (синдром Ріхтера) рекомендується проведення тих же схем, як при лімфомах високого ступеня злоякісності.

Схеми 2-ї лінії терапії НХЛ:

ESHAP:етопозид внутрішньовенно 1-годинна інфузія 60 мг/м 2 в 1-4-й день;

метилпреднізолон внутрішньо 500 мг/м 2 в 1-4 день; цитарабін внутрішньовенно 2-годинна інфузія 2000 мг/м 2 в 1-4 день;

цисплатин внутрішньовенно 25 мг/м 2 на 1-й день.

Періодичність – 28 днів. FC:флударабін внутрішньовенно 25 мг/м 2 на 1-3-й день;

циклофосфамід внутрішньовенно 400 мг/м 2 на 1-3-й день.

Періодичність – 21 день. LABO:ломустин всередину 1000 мг/м 2 на 1-й день;

доксорубіцин внутрішньовенно 35 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні;

блеоміцин внутрішньом'язово 15 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні;

вінкрістин внутрішньовенно 1,4 мг/м 2 в 1-й та 8-й дні.

Періодичність – 21-28 днів. OPEN:вінкрістин внутрішньовенно 1,4 мг/м 2 на 1-й день;

преднізолон внутрішньо 60 мг/м 2 на 1-5-й день;

етопозид внутрішньовенно 100 мг/м 2 в 1-3-й день;

мітоксантрон внутрішньовенно 10 мг/м 2 на 1-й день.

Періодичність – 28 днів.

Обов'язковою частиною лікування НХЛ є критерії об'єктивної оцінки його ефективності,без якої неможливі не лише порівняння отриманих результатів, а й сам підхід до визначення первинної чи набутої резистентності, повноти та ступеня відповіді, рецидивів та інших клінічних ситуацій, які потребують стратегічних та тактичних рішень у питанні про відмову чи продовження терапії.

Виділено 6 категорій відповіді ефективності на лікування при НХЛ, при цьому вимірюють розмір лімфатичних вузлів тільки по найбільшому поперечному діаметру, враховують розміри селезінки та печінки, їх динаміку – у всіх випадках з використанням КТ та ЯМР. У критерії оцінки введено також результати дослідження (трепанобіопсія чи аспірат) кісткового мозку.

Повна ремісія (CR - complete remission) - повне зникнення всіх пухлинних проявів захворювання, підтверджене тими самими методами дослідження, якими ці зміни виявлялися, і за необхідності додатковими методами дослідження. Повна ремісія констатується після закінчення лікування, причому тільки в тому випадку, якщо вона зберігається не менше 4 місяців після закінчення програми.

Невпевнена повна ремісія, "не підтверджена/сумнівна повна ремісія" (CR[u] - unconfirmed/uncertain complete remission) констатується у хворих з залишковими вузлами розміром не більше 1,5 см, які неможливо верифікувати гістологічно. Як і повна ремісія, невпевнена повна ремісія підтверджується у разі, якщо вона зберігається не менше 4 місяців після закінчення лікування.

При відновленні пухлинного зростання раніше ніж через 4 місяці ремісія не констатується, а результат лікування оцінюється як прогресування.

Часткова ремісія (PR – partial remission) – зменшення розмірів пухлинних проявів більш ніж на 50 % від вихідних розмірів.

Стабілізація (SD) - зменшення розмірів пухлинних проявів більш ніж 25 %, але менш як 50 % від вихідних розмірів.

Без ефекту - зменшення або збільшення розмірів пухлинних проявів менш як на 25% від вихідних розмірів.

Прогресування (Pr) - збільшення розмірів пухлинних проявів більш ніж на 25% від їх мінімальних розмірів, досягнутих у процесі лікування, або поява хоча б одного нового вогнища

ураження, а також повернення хвороби після констатації ремісії протягом перших 4 місяців після закінчення програми лікування.

На додаток до перерахованих категорій пропонується використовувати ще кілька показників, обов'язкових для остаточної оцінки ефективності лікування порівнянних при клінічних випробуваннях у групах хворих на НХЛ. З них 3 є першорядними: 1) загальне виживаннясеред усіх хворих, яка обчислюється від моменту включення до дослідження до смертельного результату від будь-якої причини; 2) «безподії» (eventfree) виживання(для хворих з CR, CRu та PR - від того ж моменту до прогресії, рецидиву або смерті від будь-якої причини (time to treatment failure - TTF) та 3) виживання без прогресії(Для всіх хворих - з часу включення в дослідження або початку лікування до прогресування або до смерті від НХЛ). «Вторинними» (second end pоints) вважаються ще 4 показники, які застосовуються і в кожному окремому випадку: 1) тривалість безрецидивного періоду (disease free survival)- час від 1-ї оцінки відповіді до рецидиву (тільки для хворих із CR, CRu); 2) тривалість відповіді (response duration)для хворих з CR, CRu та PR - з того самого моменту до рецидиву або прогресування; 3) смертність,безпосередньо пов'язана з НХЛ (cause-specific death) - серед усіх хворих та 4) час до наступного лікування(Всі хворі - від початку лікування до початку іншого).

За даними American Cancer Society, загальна 5-річна виживання хворих на НХЛ у 1975-1977 рр. була 48%, в 1984-1986 р.р. - 53%, у 1996-2002 pp. - 63%.

Запитання для самоконтролю

1. Дайте визначення злоякісним лімфомам, які групи захворювань поєднує ця нозологічна група?

2. Що таке лімфогранулематоз, хто вперше описав це захворювання?

3. У яких вікових групах може траплятися лімфогранулематоз?

4. Які групи лімфатичних вузлів уражаються найчастіше при лімфогранулематозі?

5. Що включає визначення «симптоми інтоксикації»?

6. Чим відрізняється пункційна біопсія від відкритої біопсії?

7. Які гістологічні варіанти лімфогранулематозу ви знаєте?

8. Як називається діагностична для лімфогранулематозу клітина?

9. Що можна побачити на рентгенограмі у хворих на лімфогранулематоз із поразкою медіастинальних лімфатичних вузлів?

10. Який радіоізотопний препарат використовується для діагностики поширеності ураження у хворих на лімфогранулематоз?

11. Скільки стадій лімфогранулематозу ви знаєте?

12. Які методи лікування використовуються у хворих на лімфогранулематоз?

13. Які схеми поліхіміотерапії (I лінії) найчастіше використовуються у хворих на лімфогранулематоз?

14. Які фактори є прогностично несприятливими у хворих на лімфогранулематоз?

15. Як і в яких дозах проводиться променева терапія у хворих на лімфогранулематоз?

16. Як оцінюють результати лікування хворих на лімфогранулематоз?

17. Які віддалені результати лікування хворих на лімфогранулематоз?

18. Охарактеризуйте захворюваність на неходжкінські лімфоми.

19. Які етіопатогенетичні особливості НХЛ?

20. Охарактеризуйте поняття лімфомогенезу та молекулярної генетики НХЛ.

21. Наведіть класифікацію неходжкінських лімфів з морфології та імунофенотипів.

Злоякісні лімфоми- Пухлини, вихідним клітинним субстратом яких є переважно В-і Т-лімфоїдні клітини різного ступеня зрілості. Лімфоми характеризуються локальним пухлинним зростанням, при цьому на початку захворювання, а іноді протягом тривалого часу кістковий мозок не уражається.

Гістологічна та цитологічна класифікація неопластичних захворювань кровотворної та лімфоїдної тканин (ВООЗ, 1976)

1. Лімфосаркому модулярна:
а) пролімфоцитарна;
б) пролімфоцитарно-лімфобластна.
2. Лімфосаркома дифузна:
а) лімфоцитарна;
б) лімфоплазмоцитарна;
в) пролімфоцитарна;
г) лімфобластна;
д) імунобласна;
е) пухлина Беркітта.
3. Плазмоцитома.
4. Грибоподібний мікоз.
5. Ретикулосаркома.
6. Некласифіковані злоякісні лімфоми.

клініка.

Найбільш характерним та раннім симптомом злоякісної лімфоми є збільшення лімфатичних вузлів. Найчастіше на початку захворювання збільшуються лімфатичні вузли однієї або двох груп, хоча може бути і гене ралізована аденопатія. Лімфатичні вузли рано ущільнюються, утворюють конгломерати, проростають у сусідні тканини та органи.

Можуть виникати первинні ураження органів, де є лімфоїдна тканина.

Клінічні симптоми злоякісної лімфоми залежить від локалізації процесу.

Так, при ураженні середостіння розвиваються задишка, ціаноз і набряк обличчя та шиї, при збільшенні брижових та заочеревинних вузлів порушується функція кишок, сечовивідних органів, виникає кишкова непрохідність, асцит, при здавленні загальної жовчної протоки у воротах печінки спостерігається жовтяниця.

Рано з'являються симптоми інтоксикації: слабкість, лихоманка, пітливість, схуднення, кахексія, процес залучаються різні органи і тканини (печінка, селезінка, шлунок, плевра, легені, шкіра, кістковий мозок та ін.). Картина крові характеризується гіпохромною анемією, помірним нейтрофільним лейкоцитозом, ШОЕ підвищена.

Ураження кісткового мозку спостерігається при лейкемізації процесу, частіше - при пролімфоцитарній лімфосаркомі, і протікає на кшталт гострого пролімфоцитарного лейкозу або хронічного лімфолейкозу.

Клінічна та гематологічна картина злоякісної лімфоми має особливості залежно від її морфологічного варіанту.

Для Т-клітинного варіанта лімфоцитарної лімфоми характерні спленомегалія, високий лімфоцитоз, ураження шкіри. При лімфомі Беркітта спостерігається ураження кісток, нирок, яєчників, заочеревинних лімфатичних вузлів, легень, привушних залоз. Для грибоподібного мікозу характерне ураження шкіри.

За поширеністю процесу розрізняють 5 стадій злоякісної лімфоми (G.Mathe, 1976):

I-ураження одного лімфатичного вузла;

II - ураження кількох лімфатичних вузлів з одного боку діафрагми;

III - ураження кількох лімфатичних вузлів з обох боків діафрагми;

IV - генералізація поразки у всі вузли та органи (шкіру, печінку, селезінку тощо);

V – лейкемічне ураження кісткового мозку, можлива лейкемізація крові.

У кожній стадії захворювання розрізняють форму А (відсутність інтоксикації) та Б (наявність інтоксикації – лихоманка, підвищена пітливість, схуднення).

Діагностика.

Діагноз ставлять лише після біопсії та вивчення віддаленої пухлини або її частини цитологічним, гістологічним та гістохімічними методами. Необхідна тре-панобіопсія та пункція кісткового мозку, визначення імуноглобулінів.

Диференціальну діагностику проводять з хронічним лімфолейкозом, лімфогранулематозом, метастазами раку та саркоми у лімфатичні вузли.

Лікування

включає променеву терапію та хіміотерапію, хірургічні методи лікування. Останніми роками рекомендується комбінація опромінення з хіміотерапією чи проведення лише хіміотерапії вже у I стадії захворювання.

Тільки при лімфомах низького ступеня злоякісності на початковій стадії терапією вибору є опромінення.

При генералізованих формах злоякісної лімфоми рекомендується поліхіміотерапія: СОР (циклофосфамід-fвінкристин+пред-нізолон), МОРР (мустарген+онковин-f прокарбазин + предні-золон), С+МОРР (циклофосфамід+МОРР).

Для лікування лімфом високого ступеня злоякісності застосовується поліхіміотерапія така сама, як при лікуванні гострого лейкозу.

Прогноз захворювання визначається стадією процесу та цитоморфологічним варіантом.

Тривалість життя хворих у середньому становить близько 2 років. Хворих на злоякісні лімфоми лікує і спостерігає онколог або гематолог і дільничний терапевт.

Щоб розпізнати лімфоми, гістологічна класифікація заснована з урахуванням морфологічних особливостей пухлинних клітин і структури ураженого лімфатичного вузла. Багато випадків вимагають уточнювати діагноз дослідженнями: молекулярно-генетичними, цитогенетичними та імунофенотипуванням. При вдосконаленні методів діагностики виділено кілька нових нозологічних одиниць, включаючи рідкісні види.

Усі види лімфом поєднали за принципом терапевтичної доцільності. Сьогодні використовують дві класифікації, які доповнюють одна одну:

1. робітнича класифікація лімфом;
2. класифікація лімфом ВООЗ.

Вони ґрунтуються на класифікації лімфом REAL (Європейсько-американська класифікація лімфоїдних пухлин після перегляду). А також використовують доповнену та перероблену Кільську класифікацію лімфом та класифікацію Раппапорта.

Класифікація лімфоїдних лейкозів та лімфом

КЛАСИФІКАЦІЯ				Аномалії хромосомів	Походження %
REAL	Робоча	Кільська	Раппапорта
Новоутворення з низьким ступенем злоякісності
Хронічний Лімфолейкоз, лімфома з малих лімфоцитів, пролімфрцитарний лейкоз	А: Лімфома з малих лімфоцитів		Дифузна високодиференційована лімфоцитарна лімфома	У	Трисомія по 12-й хромосом 1-11; 14; t-14; 19; t-9; 14
Хронічний Т-клітинний лейкоз, Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз	А: Лімфома із малих лімфоцитів. Е: Дифузна лімфома з дрібних клітин із розщепленими ядрами	Хронічний лімфоцитарний лейкоз, Пролімфоцитарний лейкоз	Дифузна високодиференційована лімфоцитарна лімфома	Т	-
Лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів	А: Лімфома із малих лімфоцитів. Е: Дифузна лімфома з дрібних клітин із розщепленими ядрами	Хронічний лімфоцитарний лейкоз, Пролімфоцитарний лейкоз	Дифузна високодиференційована лімфоцитарна лімфома. Дифузна низькодиференційована лімфоцитарна лімфома	Т	-
Лейкоз волосатоклітинний	-	Лейкоз волосатоклітинний	-	У	-
Лімфома з клітин центру фолікула (I ступінь)	В:фолікулярна лімфома з дрібних клітин із розщепленими ядрами		Дифузна низькодиференційована лімфоцитарна лімфома	У	t (14; 18); делеція у 6-й хромосомі
Лімфома з клітин центру фолікула (ІІ ступеня)	З: Фолікулярна лімфома змішана, з дрібних клітин з розщепленими ядрами та великих клітин	Центробластно-центроцитарна лімфома	Нодулярна низькодиференційована лімфоцитарна лімфома	У	t (14; 18); делеція у 2-й хромосомі; трисомія по 8-й хромосому
Лімфоми з клітин маргінальної зони (лімфовузлів та селезінки/МАЦГ-лімфома)	-	Моноцитоїдна лімфома, імуноцитома (лімфовузли та селезінки або екстранодальна)	Нодулярна змішано-клітинна лімфома (лімфоцитарно-гістіоцитарна)	У	-
Грибоподібний мікоз	-	Лімфома з дрібних клітин із церебриформними ядрами (грибоподібний мікоз)	-	Т	-
Новоутворення з високим ступенем злоякісності
Лімфома з клітин центру фолікула	D: Фолікулярна лімфома великоклітинна	Центробластна лімфома фолікулярна	Нодулярна гістіоцитарна лімфома	-	t (14; 18); трисомія по 7-й хромосомі
Лімфома із клітин мантійної зони	Е: Дифузна лімфома з дрібних клітин із розщепленими ядрами	Центроцитарна лімфома	Дифузна низькодиференційована лімфоцитарна лімфома	-	t (11; 14)
Дифузна В – великоклітинна лімфома	F: Дифузна дрібноклітинна та великоклітинна лімфома	Центробластна лімфома	Дифузна змішаноклітинна лімфома (лімфоцитарно-гістіоцитарна).	У	t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22)/B CL6. t (3; 14). t (2; 3); трисомії по 4, 7 та 21-й хромосомах; делеції у 6, 8 та 13-й хромосомах
Первинна великоклітинна лімфома середостіння (тимічна)	G: Дифузна лімфома з великих клітин	Центробластна лімфома середостіння зі склерозом	Дифузна гістіоцитарна лімфома	У	-
Периферична Т – клітинна лімфома	F: Дифузна лімфома змішана, з дрібних і великих клітин G: Дифузна лімфома з великих клітин. H: Лімфома з великих клітин, імунобластаня	Лімфоепітеліоїдна лімфома, поліморфна (з дрібних середніх або великих клітин)		Т	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32) / TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
Т – клітинна ангіоімунобластна лімфома	-	Ангіоімунобластна лімфома	-	Т	-
Т – клітинний лейкоз лімфома дорослих	-	Поліморфна лімфома (з дрібних, середніх або великих клітин, що несуть геном Т – лімфотропного вірусу людини типу 1)	-	Т	-
Ангіоцентрична лімфома	-	-	Дифузна гістіоцитарна лімфома	Т	-
Первинна Т – клітинна лімфома тонкої кишки	-	-	Поліморфна лімфома (з дрібних, середніх чи великих клітин)	Т	-
Анапластична великоклітинна лімфома	Н: Лімфома з великих клітин, імунобласна	Крупноклітинна анапластична лімфома (Кi1+)	-	Т (70) 0 (30)	t (2;5)
В і Т - лімфобластні лімфоми	I: Лімфобластна лімфома	I: Лімфобластна лімфома	Дифузна лімфобластна лімфома	Т (90) В (10)	-
Гострі В- та Т-лімфобластні лейкози	-	-	-	(80) Т(20)	При - В-клітинні: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Т – клітинні: 14qII або 7q34. В - клітинні: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22)
Лімфома Беркітта	J: Лімфома з дрібних клітин із нерозщепленими ядрами типу Беркітта	Лімфома Беркітта	Дифузна недиференційована лімфома	(95) Т (5)	t (8; 14), t (2; 8), t (8; 22)

0 - 0 - клітинний імунофенотип; В – В – лімфоцити; Т – Т – лімфоцити.

Коротко про лімфом

У робочої класифікації лімфом укладено найпоширеніші види лімфоми. Рідкісні – у класифікації ВООЗ та REAL, оскільки в ній зіставляються клітини лімфоми з нормальними лімфоїдними клітинами. В основі ВООЗ та REAL лежить імунофенотипування та аналіз приналежності клітин, тому вони більш відтворювані. У робочу класифікацію внесли онкоутворення з високим, середнім та низьким ступенем злоякісності, оскільки між цими категоріями не вистачає чіткості. Але з клінічної точки зору потрібно було створити з утворень низької злоякісності окрему групу. Злоякісні лімфоми тоді включали б освіти середньої та високої злоякісності. REAL – класифікація на основі імунофенотипування дає можливість з точністю визначати приналежність клітин до клітинних паростків та розділяти лімфоми на окремі нозології, включаючи ті, що відсутні у Робочій класифікації.

Злоякісні лімфоми – це лімфатопатогенні хвороби, що виникають у будь-якому органі. Але чи може бути лімфома доброякісною? Да може.

Реактивні процеси породжують прості лімфоми, що складаються з обмеженого інфільтрату клітин лімфи. Їхні світлі центри розмноження дещо виражені та морфологічно ідентичні фолікулам лімфи.

Лімфома 1 стадії – пухлина виявлена:

• в одному лімфатичному вузлі одного органу;
• лімфатичному ковтковому кільці;
• вилочковій залозі;
• селезінці.

Стадію поділяють на стадії: I та IE.

Друга стадія лімфоми розділена на стадії II та IIE:

1. Стадія II: Онкоклітини виявлені у двох ЛП та більше з будь-якої, але однієї сторони діафрагми (тонкого м'яза між легенями, вона сприяє диханню та відокремлює грудну клітину від очеревини).
2. Стадія IIE: Клітини раку виявляють в одній або більше групах ЛП під або над діафрагмою, а також поза ЛП у найближчому органі або м'язах тіла. На 2 стадії прогноз буде сприятливим за відсутності факторів ризику:

• пухлина у грудині досягла 10 см;
• пухлина в ЛП та в органі;
• еритроцити в крові осідають із великою швидкістю;
• уражені онкоклітинами 3 ЛУ та більше;
• наявність симптомів: спека, нічні припливи, втрати ваги.

Лімфома 3 стадії– розділена на три стадії: III, IIIE, IIIS та IIIE, S. Уражені ЛУ по обидва боки діафрагми, уражений орган або селезінка.

1. Стадія III: Пухлина поширилася на групи лімфатичних вузлів під та над діафрагмою, що дислокується вгорі черевної порожнини.
2. Стадія IIIE: Рак поширився на групи лімфатичних вузлів під та над діафрагмою. Крім того, патологічні клітини виявляються поза лімфатичними вузлами в найближчому органі або ділянці тіла, в ЛП, розташованих уздовж аорти в тазу.
3. Стадія IIIS: Клітини раку виявлені в групах ЛП під та над діафрагмою та в селезінці.
4. Стадія IIIE, S: Патологічні клітини виявлені в групах лімфатичних вузлів під і над діафрагмою, поза лімфатичними вузлами в найближчому органі або ділянці тіла та в селезінці.

На 3 стадії прогноз сприятливий за відсутності факторів ризику:

• чоловіча стать;
• вік старше 45 років;
• знижено рівень альбуміну або гемоглобіну в крові;
• підвищений рівень лейкоцитів у крові (15000 або вище);
• знижено рівень лімфоцитів (нижче 600 або менше 8% від числа лейкоцитів).

Перспектива на одужання при адекватному лікуванні відзначена у 10-15%, тривалість життя 5 і більше років – у 80-85% пацієнтів.

Лімфома 4 стадії характерна наступними ознаками:

• онкопухлина поширена за межами лімфатичних вузлів та вразила один або кілька органів; злоякісні клітини знаходяться у лімфовузлах поблизу цих органів;
• патологія виявлена ​​поза лімфатичними вузлами в одному органі та поширюється за межі цього органу;
• клітини раку виявлені у віддалених органах: цереброспінальній рідині, легені, кістковому мозку, печінці.

На 4 стадії п'ятирічна виживання відмічена у 60% пацієнтів.

Класифікація системи TNM – загальні правила

Загальні правила системи TNM

Систему TNM прийняли, щоб можна було описувати анатомічне поширення ураження. В її основі три головні компоненти.

За ними можна дізнатися:

• T – поширення первинної пухлини;
• N – відсутність або наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах та ступінь їх ураження;
• M – відсутність або наявність віддалених метастазів.

Для визначення поширення злоякісного процесу до цих трьох компонент додають цифри: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Загальні правила для пухлин усіх локалізацій:

• Усі випадки мають бути гістологічно підтверджені під час діагностування. Якщо підтвердження немає, такі випадки описують окремо.
• Кожну локалізацію описують дві класифікації:

1. Клінічну класифікацію TNM (або сTNM) застосовують до початку лікування. Її засновують дані клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного дослідження біопсії, хірургічних методів дослідження та низки додаткових методів.
2. Патологоанатомічну класифікацію (постхірургічну, патогістологічну класифікацію), позначають – pTNM. У її основі дані, отримані на початок лікування, але доповнені чи змінені виходячи з відомостей, отриманих під час хірургічного втручання чи дослідження операційного матеріалу.

При патологічній оцінці первинної пухлини (pT) виконують біопсію (або) резекцію первинної пухлини, щоб можна було оцінити вищу градацію pT.

Щоб оцінити патологію регіонарних ЛП (pN), їх адекватно видаляють і визначають відсутність (pN0) або оцінюють найвищий кордон pN категорії.

Патологічну оцінку віддалених метастазів (pM) проводять після їх мікроскопічного дослідження.

• Після визначення T, N, M та (або) pT, pN і pM категорій групують стадії. Встановлений ступінь поширення пухлинного процесу за системою TNM або стадіями в медичній документації не змінюють. Клінічна класифікація допомагає вибрати та оцінити методи лікування, патологічна – отримати точні дані для прогнозування та оцінити віддалені результати лікування.
• За наявності сумнівів у правильності визначення категорій T. N або M - вибирають нижчу (менш поширену) категорію та угруповання за стадіями.
• Якщо є множинні синхронні злоякісні пухлини в одному органі, класифікацію будують оцінці пухлини з найвищою T категорією. Додатково вказують число пухлин (їх множинність) - T2(m) або T2(5).

За наявності синхронних білатеральних пухлин парних органів, кожну їх класифікують окремо. За наявності пухлин щитовидної залози (8), печінки та яєчника множинність – це критерій T категорії.

• Визначені TNM категорії або угруповання за стадіями використовують для клінічних чи дослідницьких цілей, доки критерії класифікації не зміняться.

Лімфоми неходжкінські - класифікація

Основними і часто зустрічаються:

• В-клітинні пухлини з В-лімфоцитів:

1. В-лімфобластна лімфома (В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз);
2. лімфоцитарна лімфома (В-клітинний хронічний лімфоцитарний лейкоз)
3. В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз (В-клітинна лімфома з малих лімфоцитів);
4. лімфоплазмоцитарна лімфома;
5. лімфома маргінальної зони селезінки (лімфома селезінки) з ворсинчастими лімфоцитами або без них;
6. волосатоклітинний лейкоз;
7. мієлома плазмоклітинна/плазмоцитома (плазмобластна лімфома);
8. лімфома екстранодальна В-клітинна маргінальна зона типу MALT;
9. фолікулярна лімфома;
10. В-клітинна лімфома маргінальної зони з моноцитарними В-лімфоцитами;
11. лімфома з клітин мантійної зони (мантійноклітинна лімфома);
12. великоклітинна лімфома: анапластична, медіастинальна та лімфома дифузна В-великліткова (лімфома В-клітинна);
13. медіастинальна лімфома - дифузна В-великліткова;
14. первинна ексудативна лімфома;
15. лейкоз/лімфома Беркітта;
16. анапластична великоклітинна лімфома

• Т і NK – клітинні пухлини із попередників Т-лімфоцитів:

1. Т-лімфома лімфобластна;

• Т-клітинна лімфома з периферичних (зрілих) Т-лімфоцитів:

1. Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз;
2. Т-клітинний лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів;
3. Агресивний NK-клітинний лейкоз;
4. Т-клітинна лімфома/лейкоз дорослих (HTLV1+) або периферична т-клітинна лімфома;
5. Екстранодальна NK/T-клітинна лімфома, назальний тип;
6. Т-клітинна лімфома, асоційована з ентеропатією;
7. Гепатолієнальна Т-клітинна лімфома;
8. Т-клітинна паннікулітоподібна лімфома підшкірної клітковини;
9. Грибоподібний мікоз/синдром Сезарі;
10. Анапластична великоклітинна лімфома, Т/0-клітинна, з первинним ураженням шкіри;
11. Периферична Т-клітинна лімфома, не уточнена;
12. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома;
13. Анапластична великоклітинна лімфома, Т/0-клітинна, з первинним системним ураженням.

Лімфома неходжкінська поділяється на 2 типи:пухлини В і Т – клітинні.

Лікування для них обирають різне, оскільки вони бувають:

• агресивні - стрімко зростаючі та прогресуючі, проявляються безліччю симптомів. До їхнього лікування приступають негайно. Це дає шанс повністю позбутися онкопухлин;
• індолентні лімфоми - хронічні, що протікають доброякісно або з невисоким ступенем злоякісності. За їх станом необхідний постійний контроль та періодичне лікування.

Дифузні В-крупноклітинні пухлини- це агресивні форми онкології, що зароджуються в будь-якому органі, але частіше - в лімфовузлах шиї, пахв і паху. Швидкий прогрес не заважає пухлини добре сприймати лікування.

Маргінальні- Неагресивні форми онкопухлин. Існують їх різновиди і зустрічаються в селезінці, лімфовузлах або інших органах, що не належать до лімфатичної системи. Виявляються найчастіше у чоловіків після 60 років.

Лімфобластні- це різновид Т-клітинної лімфоми. Т-лімфобластні відносяться до злоякісних новоутворень, що складаються з незрілих Т-лімфоцитів. Вони передаються у спадок.

Анапластичні– відносяться до агресивних форм Т-клітинних лімфів. Нормальні мають виконувати функцію захисту організму. Але ці онкоклітини недорозвинені. Вони групуються і збільшуються у розмірі в паху, на шиї та в пахвовій западині.

Медіастинальніутворюють b-клітини та зустрічаються в області середостіння жінок 30-40 річного віку.

Дрібноклітинна дифузна лімфома(Дрібноклітинна лімфома) - є різновидом неходжкінських B-клітинних лімфом. Вони повільно ростуть і важко піддаються лікуванню.

Ангіоімунобластні лімфомиз Т-клітин погано сприймають лікування та дають несприятливі прогнози.

Екстранодальні лімфомихарактерні злоякісним розвитком у внутрішніх органах, включаючи головний мозок, кишківник, шлунок.

Лімфоми кишечникачастіше бувають вторинними і виявляються нудотою, болями у животі, кров'ю у фекаліях.

Лімфоми в черевній порожнинізустрічаються у дітей та людей старшого покоління. Вражають очеревину пухлини Ходжкіна та неходжкінські типу b і t.

Злоякісні шкірнізустрічаються рідко і характерні множинними новоутвореннями, свербінням та шкірним запаленням.

Лімфома середостіннячастіше уявляється В-клітинної неходжкінської первинної пухлиною з індолентних агресивних форм, бувають рідко.

Лімфома кістки:первинна та вторинна зустрічається в суглобах хребта, ребрах та тазових кістках. Вона є наслідком метастазування.

Лімфома нирокє вторинною формою раку при накопиченні онкоклітин в органі.

Лімфома печінкитрапляється у 10% від усіх підтверджених лімфом. Виявляється неспецифічною печією та болем у правому підребер'ї або ознаками жовтяниці, що ускладнює підтвердження діагнозу.

Лімфома щитовидної залозивідноситься до неходжкінського вторинного виду пухлини. Зустрічають рідко через метастазування ЛП у ділянці шиї.

Лімфома ЦНСза останнє 10-річчя зустрічається найчастіше за рахунок захворювання на СНІД. Пухлиною уражається головний та спинний мозок.

Пахову лімфому ЛУзустрічають у 3% всіх випадків онкології. Онкологія агресивна та важко лікується.

Лімфома очного яблука,як різновид неходжкінської лімфоми, зустрічається рідко у пацієнтів після 30 років.

Лімфома мантіїросте із клітини мантійної області. Для чоловіків після 60 років прогноз маловтішний.

Плазмобластна лімфомазустрічається рідко, але відрізняється особливою агресивністю: знижується гемоглобін та тромбоцити у крові, лейкоцити – різко ростуть.

Лімфома в заочеревинному просторівражає ЛП та метазує в ділянку шлунка, провокуючи вторинний рак.

Лімфома руквиникає, як вторинний рак, при стисканні судин або вен збільшеними лімфатичними вузлами. У цьому виникає набряк руки.

Лімфома Беркіттавиникає при появі дитячого організму вірусу герпесу 4 ступеня. На території Росії зареєстровані поодинокі випадки.

Скільки живуть із лімфомою?

Зупинимося на найвідоміших видах лімфом:

Лімфома Ходжкіначи лімфогранулематоз. Відрізняється від інших видів появою пухлинної тканини з В-лімфоцитів гігантського розміру в лімфовузлах. Тканина складається з особливих клітин під назвою Березовського-Штернберга-Ріда.

При своєчасному та адекватному лікуванні організм дає позитивну відповідь. Ходжкіна лімфома – прогноз на 1-2 стадіях дає 90% і вище, на 3-4 стадії – 65-70%. При рецидивах виліковується 50% та більше пацієнтів. Після 5-річної ремісії лімфому вважають вилікуваною, але пацієнтів беруть на облік і спостерігають за ними до кінця життя, оскільки рецидив може статися після 10-20 років.

- Тривалість життя залежить від форми онкопухлини, стадії та комплексної терапії. Найбільш агресивні форми найчастіше дають сприятливий прогноз після хіміотерапії у комплексі з народними засобами: лікувальними травами та грибами. Неходжкінська лімфома – тривалість життя понад 5 років та лікування у 40% пацієнтів.

Якщо розглядається з неходжкінських лімфома селезінкипрогноз сприятливий і становить 95% до стадії поширення злоякісних клітин. Пізні стадії характерні спленомегалією – аномальним збільшенням органу. При проникненні злоякісних лімфоцитів у мозок кісток, кровоносну систему та "складуванні" в організмі лімфоїдної тканини протягом 5 років виживають лише 10-15% пацієнтів.

Лімфома з малих лімфоцитів:прогноз дає такий самий, як і лейкоз лімфоцитарний хронічний. Ці пухлини майже ідентичні, оскільки лише ступінь залучення периферичної крові в онкопроцес у них відрізняється.

З малих лімфоцитів та хронічна лімфоцитарна лімфома: симптоми спочатку не виявляються, потім з'являється неспецифічна втрата маси та апетиту. Друга стадія характерна бактеріальними ускладненнями на тлі гіпогаммаглобулінемії, а також аутоімунної гемолітичної анемії, аутоімунної тромбоцитопенії, лімфаденопатії та гелатоспленомегалії.

Рівень виживання після лікування – 4-6 років. При трансформації цих пухлин у агресивніші, як у проліморфноцитарного лейкозу або дифузної лімфоми з великих В-клітин, рівень виживання – 1 рік.

Лімфома фолікулярна– прогноз неможливий, оскільки пухлина відрізняється хромосомною транслокацією t (14:18) та лімфома вважається невиліковною. Індекс прогнозу лікарями провідних країн поки що не з'ясовано. Якщо визначати за трьома групами ризику, то перша найсприятливіша. При тривалій ремісії пацієнти мешкають понад 20 років. Люди старшого покоління після 50 років живуть лише 3,5-5 років.

Найбільш несприятливою для прогнозу вважається великоклітинна лімфома, прогноззалежить від стадії. На III-IV стадіях відзначена низька тривалість життя у зв'язку з екстранодальними осередками, загальним станом та наявністю сироваткової лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Найчастіше хворіють люди після 40-50 років. Вогнища розташовуються в ЛУ шиї, очеревини, а також екстранодально в яєчках, шлунково-кишковому тракті, щитовидці, слинних залозах, кістках, головному мозку та шкірі. Пухлини з'являються у легенях, нирках та печінці. П'ятирічна виживання – до 70%-60% (1-2 стадії) та 40%-20% (3-4 стадії).

У дифузних В-крупноклітинних лімфосарком характерний інфільтруючий ріст, тому проростають судини, дихальні шляхи та нерви, руйнуються кістки, уражається кістковий мозок навіть на початку захворювання (10-20%). Метастази виявляють у ЦНС, на пізніх стадіях особливо уражається кістковий мозок і настає лейкемізація. Проогнозувати при такому перебігу хвороби складно.

У молодих жінок часто виникає лімфома середостіння, прогнозна одужання у пацієнток до 80%, якщо локалізовані процеси на 1-2 стадіях. Пухлина може проростати в навколишні тканини та органи, але метастази бувають рідко. Екстранодально лімфома середостіння проявляється у 30% випадків у лімфатичному ковтковому кільці, ШКТ, придаткових пазухах носа, кістках або ЦНС. У 25% випадків пухлина вражає кістковий мозок, що можна виявити на 1-2 стадіях. На 3-4 стадіях 5-річне виживання становить 30-40%.

Інформативне відео

Лімфоми-регіонарні пухлинні захворювання. Можуть бути В-і Т-клітинного походження. Нерідко лімфоми є термінальною стадією лекозу, і також самі можуть трансформуватися в нього. До них відносять:

1. Лімфосаркома: лімфоцитарна, пролімфоцитарна, лімфобластна, імунобласна, лімфоплазмоцитарна, африканська лімфома (пухлина Беркіта)

2. Грибоподібний мікоз

3. Хвороба Сезарі

4. Ретикулосаркома

5. Лімфагранулематоз (б. Ходжкіна)

Лімфома Ходжкіна: макро- та мікроскопічна картина, форми, ускладнення. Причин смерті.

Лімфома Ходжкіна - хронічне рецидивне захворювання, при якому розростання пухлини відбувається переважно в лімфатичних вузлах. Морфологічно розрізняють ізольований (пошкоджена одна група лімфатичних вузлів, частіше шийні, медіастинальні та заочеревинні, вони збільшуються в розмірах і спаюються між собою) і генералізованих лімфогранелематоз (виявляють не тільки вогнище первинної локалізації, але й далеко за його межами, збільшується розрізі має строкатий вигляд).

Мікроскопічно виявляють проліферацію атипових клітин: 1) малі клітини Ходжкіна (аналогічні лімфобластам); 2) Великі клітини Ходжкіна; 3) багатоядерні клітини Рід-Березовського-Штернберга

Виділяють 4 варіанти захворювання: 1) з переважанням лімфоїдної тканини (лімфогістіоцитарний) характерний для ранньої фази хвороби 1-2 стадія, виявляється лише проліферація зрілих лімфоцитів.

2) нодулярний (вузлуватий) склероз, частіше має доброякісний перебіг, з переважною локалізацією у середостінні. Мікроскопічно виявляють розростання фіброзної тканини навколо осередків з атиповими клітинами.

3) змішано-клітинний варіант відповідає 2-3 стадії хвороби. Мікроскопічно виявляють проліферацію лімфоїдних елементів різного ступеня зрілості, атипові клітини, базофілі, еознофіли, нейтрофіли, плазмоцити.

4) варіант із придушенням лімфоїдної тканини зустрічається при несприятливому перебігу хвороби. Відзначається дифузне розростання сполучної тканини, серед волокон якої знаходяться атипові клітини, або лімфоїдна тканина може витіснятися атиповими клітинами.

Неходжкінські лімфоми: типування, класифікація, патологічна анатомія, причини смерті.

1. Лімфосаркома - злоякісна пухлина, що виникає з клітин лімфоцитарного ряду. При ній уражаються лімфатичні вузли, частіше медіастинальні та заочеревинні. Лімфатичні вузли збільшуються, спаюють, утворюючи пакети, які здавлюють навколишні тканини. Розрізняють такі гістоцитологічні варіанти лімфом: лімфоцитарна, пролімфоцитарна, лімфобластна, імунобластна, лімфоплазмоцитарна, африканська лімфома (пухлина Беркіта). Пухлини, що складаються з зрілих лімфоцитів, називають лімфоцитомами, з лімфобластів та імунобластів-лімфосаркомами.

Пухлина Беркита- ендемічне захворювання, що зустрічається серед населення екваторіальної Африки. Хворіють зазвичай діти 4-8 років. Локалізується у верхній чи нижній щелепі, а також у яєчниках. Пухлина складається з дрібних лімфоцитоподібних клітин, серед яких розкидані великі зі світлою цитоплазмою макрофаги (картина «зоряного неба»). Розвиток африканської лімфоми пов'язують із герпесоподібним вірусом.

2. Грибоподібний мікоз-відносно доброякісна Т-клітинна лімфома шкіри, відноситься до лімфоматозів шкіри. Множинні пухлинні вузли в шкірі складаються з великих проліфелюючих клітин з великим числом мітозів. Вузли м'якої консистенції, виступають над поверхнею шкіри, іноді нагадують форму гриба, мають синюшне забарвлення, легко виявляються. Також вузли можуть бути в СО, м'язах, внутрішніх органах.

3. Хвороба Сезарі-Т-лімфоцитарна лімфома шкіри з лейкемізацією, відноситься до лімфоматоз шкіри. Пухлинні вузли частіше формуються на обличчі, спині, гомілках. Складаються їх з атипових мононуклеарних клітин Сезарі.

4. Ретикулосаркома - злоякісна пухлина з ретикулярних клітин та гістіоцитів. Пухлинні клітини продукують ретикулярні волокна, які обплітають клітини ретикулосаркоми.

Мієломна хвороба.

В основі захворювання лежить розростання мієломних пухлинних клітин, як у КМ, так і поза ним. Залежно від характеру мієломних клітин розрізняють: плазмоцитарну, плазмобластну, поліморно-клітинну та дрібноклітинну мієломи.

Мієломні клітини секретують парапротеїни, які виявляються в сечі та крові хворих (наприклад у сечі білок Бенс-Джонса, він вільно проходить клубочковий фільтр, оскільки має малу молекулярну масу).

Морфологічно залежно від характеру інфільтрату, який зазвичай розташовується в КМ та кістках, розрізняють:

Дифузна форма, коли інфільтрація КМ поєднується з остеопорозом

Дифузно-вузлова форма, коли з'являються пухлинні вузли

Множинна вузлова форма, коли дифузна мієломна інфільтрація відсутня.

Розростання мієломних клітин найчастіше спостерігається у плоских кістках (ребра, кістки черепа) та хребті, рідше у трубчастих кістках, це веде до деструкції кісткової тканини. Кісткова речовина розріджується в ньому з'являються остеокласти, це веде до остеолізу та остеопорозу. Кістки стають ламкими, часті переломи. Також спостерігається гіперкаліціємія, з якою пов'язаний розвиток вапняних метастазів.

Ряд змін в органах пов'язаний із секрецією мієломних клітин парапротеїну, до них відносяться: 1) Амілоїдоз;

2) відкладення в тканинах амілоїдних та кристалічних речовин;

3) розвиток парапротеїнемічного набряку, або парапротеїнозу органів, що веде до їх функціональної недостатності;

4) парапротеїнемічний нефроз (є причиною смерті 1/3 хворих), відбувається «засмічення» нирок парапротеїном Бенс-Джонса, що веде до склерозу мозкового, а потім кіркової речовини і зморщування нирок;

5) Синлром підвищеної в'язкості та парапротеїнемічна кома, пов'язані з накопиченням парапротеїнів у крові, білковими стазами.

Щоб розпізнати лімфоми, гістологічна класифікація заснована з урахуванням морфологічних особливостей пухлинних клітин і структури ураженого лімфатичного вузла. Багато випадків вимагають уточнювати діагноз дослідженнями: молекулярно-генетичними, цитогенетичними та імунофенотипуванням. При вдосконаленні методів діагностики виділено кілька нових нозологічних одиниць, включаючи рідкісні види.

Усі види лімфом поєднали за принципом терапевтичної доцільності. Сьогодні використовують дві класифікації, які доповнюють одна одну:

1. робітнича класифікація лімфом;
2. класифікація лімфом ВООЗ.

Вони ґрунтуються на класифікації лімфом REAL (Європейсько-американська класифікація лімфоїдних пухлин після перегляду). А також використовують доповнену та перероблену Кільську класифікацію лімфом та класифікацію Раппапорта.

Важливо знати, що нозологічні одиниці щодо однієї класифікації можуть відповідати одиницям – до іншої. Наприклад, у Робочій класифікації лімфому з клітин мантійної зони є п'ять різних категорій. Клінічну картину, ефективність лікування та прогноз визначають морфологічні особливості пухлини, тому гістологічне висновок має бути точним та відтворюваним.

Класифікація лімфоїдних лейкозів та лімфом

0 - 0 - клітинний імунофенотип; В – В – лімфоцити; Т – Т – лімфоцити.

Коротко про лімфом

У робочої класифікації лімфом укладено найпоширеніші види лімфоми. Рідкісні – у класифікації ВООЗ та REAL, оскільки в ній зіставляються клітини лімфоми з нормальними лімфоїдними клітинами. В основі ВООЗ та REAL лежить імунофенотипування та аналіз приналежності клітин, тому вони більш відтворювані. У робочу класифікацію внесли онкоутворення з високим, середнім та низьким ступенем злоякісності, оскільки між цими категоріями не вистачає чіткості. Але з клінічної точки зору потрібно було створити з утворень низької злоякісності окрему групу. Злоякісні лімфоми тоді включали б освіти середньої та високої злоякісності. REAL – класифікація на основі імунофенотипування дає можливість з точністю визначати приналежність клітин до клітинних паростків та розділяти лімфоми на окремі нозології, включаючи ті, що відсутні у Робочій класифікації.

Злоякісні лімфоми – це лімфатопатогенні хвороби, що виникають у будь-якому органі. Але чи може бути лімфома доброякісною? Да може.

Що таке лімфома?

Реактивні процеси породжують прості лімфоми, що складаються з обмеженого інфільтрату клітин лімфи. Їхні світлі центри розмноження дещо виражені та морфологічно ідентичні фолікулам лімфи. Виникають вони через:

• хронічних запальних процесів у тканинах та органах;
• процесів регенерації лімфоїдної тканини;
• застою лімфи;
• морфологічна вираженість ступеня імунологічного напруження організму

Як швидко розвивається лімфома? Розвиток лімфоми протікає повільно. Між простою та злоякісною формою утворюється захворювання – лімфома доброякісна. Утворюється в ЛУ шиї, під щелепою, під пахвами та в паху. Вони бувають вузлуватої форми, навпомацки щільні, ростуть повільно. Доброякісні лімфоми можуть представляти лімфоми прості в легенях, якщо пацієнт має хронічну неспецифічну пневмонію.

Як проявляється лімфома? Зазвичай лімфома-рак проявляється:

• значним збільшенням розмірів ЛП та відсутність у них болю, на відміну від інфекційних хвороб, які супроводжує біль у ЛЛ;
• почуттям переповнення живота, утрудненням дихання, болями, що розпирають, внизу спини, тиском в області обличчя або шиї за рахунок збільшення печінки, селезінки та ЛП;
• слабкістю, пітливістю;
• підвищенням температури тіла;
• порушенням травлення та втратою ваги.

Якщо підозрюється лімфома, як діагностувати? Підтверджують діагноз на підставі дослідження:

• анамнезу, огляду лікарів;
• загального клінічного та біохімічного аналізу крові;
• біопсії (хірургічного видалення) ЛП;
• променевої діагностики: рентген, КТ, МРТ.

Лімфома на флюорографії вкаже на стадію свого розвитку. Після дослідження кісткового мозку відомо наявність або відсутність пухлинних (лімфоїдних) клітин. Додатково проводять дослідження на молекулярно-генетичному, цитогенетичному рівні. Для уточнення ряду особливостей лімфоми проводиться проточна цитометрія імунофенотипування.

Роль лімфоцитів при лімфомі

Лімфоцити при лімфомі є клітинами імунної системи. Їх виявляють у крові та лімфі. Тип лімфоми можна визначити за лімфоцитами. Вони бувають 2-х видів:

• В-лімфоцити відповідають за синтез імуноглобулінів – антитіл, які вступають у боротьбу з інфекціями: вірусними, бактеріальними та грибковими. Антитіла, що виробляються в лімфоцитах, сигналізують іншого виду клітин імунітету про появу інфекції та активізують імунітет.
• Т-лімфоцити знищують чужорідні мікроорганізми, не залучаючи антитіла.

Роль вітамінів при лімфомі

Серед медиків різних провідних країн точаться суперечки про користь вітамінів загалом і зокрема вітаміну В 17. До його складу входить Лаетраль (Летрил та Амігдалін). Ці компоненти містять кісточки слив, вишень, яблук, персиків та абрикосів. У зерні та гіркому мигдалі є Лаєтраль. В американських клініках він заборонений через наявність ціаніду, на відміну від Швеції, він продається, купити та вивезти можна. Але завезти до країни цей препарат складно. Склад вітамінів також багатий незамінними жирними кислотами ALA, EPA і DHAВ вітаміні В 17 багато активних інгредієнтів, необхідних для підвищення імунітету та Омега-3.

Дослідженнями доведено, що в Лаетралі з'єднані 2 молекули цукру: бензолдегід і ціанід і називається сполука «Амігдаліном». Цього багато інгредієнта в кісточках абрикосів. Він вбиває клітини раку, але не завдає шкоди здоровим тканинам. При дефіциті вітаміну В17 підвищується стомлюваність, сприйнятливість організму до онкології. Що стосується ціаніду, то доза вітаміну від 200 до 1000 мг відповідає 5-30 з'їденим за день кісточкам абрикосів. У шлунку Амігдалін розщеплюється на синильну кислоту, тому не рекомендується захоплюватися споживанням гіркого мигдалю (3,5% глікозиду), яблучних кісточок (0,6%) та чистих абрикосових кісточок, класти їх у варення.

Деякі клініки включають до комплексної програми лікування та оздоровлення лімфоми вітамін В 17, застосовуючи правильне дозування, та дають рекомендації щодо його застосування.

Класифікація лімфогранулематозу – лімфоми Ходжкіна

Сучасну клінічну класифікацію лімфоми Ходжкіна, прийняту 1971 року у Ann-Arbor не переробляли. Згідно з класифікацією ВООЗ, 2008 р, лімфогранулематоз буває наступних морфологічних варіантів:

• лімфомою Ходжкіна з модулярним типом лімфоїдного переважання;
• класичною лімфомою Ходжкіна: класичною лімфомою Ходжкіна та лімфоїдною перевагою;
• класичною лімфомою Ходжкіна та нодулярним склерозом;
• класичною лімфомою Ходжкіна та змішано-клітинною;
• класичною лімфомою Ходжкіна та лімфоїдним виснаженням.

Важливо знати! Під час упорядкування гістологічної класифікації діагноз встановлювали лише гістологічним методом. Гістологічний опис діагностичних клітин Березовського-Рід-Штернберга та супроводжуючих клітин дозволяє безперечно та остаточно підтвердити діагноз. Характерну клінічну картину, типові дані, дослідження рентгенограми, припущення: цитологічні або гістологічні не беруть за основу в постановці діагнозу.

Коли лімфома Ходжкіна вражає як ЛУ, а й інші органи, створюється нова пухлина у результаті постійного поділу клітин. Цей найпоширеніший рак вражає ЛУ шиї. Але онкоклітини потрапляють і в грудну порожнину, черевну, пахву і пах. Рак лімфовузлів Ходжкіна добре сприймає лікування, тому його різновиди: нодулярна лімфома та нодулярний склероз мають високий прогноз лікування. Ще один різновид лімфоми Ходжкіна – змішано-клітинна лімфома часто супроводжує СНІД.

Нова класифікація ВООЗ пухлин кровотворної та лімфоїдної тканини. ІІІ. Лімфоїдні новоутворення.

Нова ВООЗ класифікація лімфоїдних утворень – це адаптована та апробована R.E.A.L. - Класифікація (1994 р), де основою є певні нозологічні форми. При цьому враховуються морфологічні, імунофенотипові, молекулярно-генетичні та клінічні ознаки.

Нова класифікація дає можливість розпізнати пухлини з В-клітин, Т/ЕК - клітин та виділяти певні новоутворення, що виникають з клітин-попередників та зрілих клітин (дисеміновані форми: лейкози, пухлини ЛП та екстранодальні). Відповідно до класифікації ВООЗ у межах лімфогранулематозу (хвороби Ходжкіна) виділяють 4 класичні підтипи і варіант з лімфоїдним переважанням.

Міжнародна класифікація новоутворень лімфоїдної тканини (R.E.A.L.)

• ІА. Пухлини з попередників В-клітин:

1. I.В-лімфобластний лейкоз (лімфома із попередників В-клітин).

• I Б. Пухлини з периферичних В-клітин:

1. В-клітинний хронічний лімфоцитарний лейкоз (проліферативний лейкоз), лімфома із дрібних лімфоцитів.
2. В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз.
3. Імуноцитома (лімфоцитарна лімфома).
4. Лімфома із клітин мантійної зони.
5. . Лімфома з центру фолікула, фолікулярна.
6. Лімфома з В-клітин маргінальної зони фолікула.
7. Лімфома селезінки із клітин маргінальної зони фолікулів.
8. Лімфома з клітин маргінальної зони лімфоїдних фолікулів слизових оболонок (мукозоасоційована, МЛКГома).
9. Волосато-клітинний лейкоз.
10. Плазмоцитома (мієлома).
11. Дифузна великоклітинна В-клітинна лімфома.
12. Лімфома Беркітта.

ІІ. Пухлини з Т-клітин та природних кілерів (ЕК)

• II.A. Пухлина із попередників Т-клітин

1. Т-лімфобластний лейкоз (лімфома)

• II.Б. Пухлини з периферичних Т-клітин:

1. Т-клітинний хронічний лімфолейкоз (Т-пролімфоцитарний лейкоз).
2. Лейкоз із великих зернистих (гранулярних) лімфоцитів (БГЛ).
3. ЕК-клітинний лейкоз.
4. Т-клітинна лімфома [лейкоз дорослих (HTLV1+)].
5. Екстранодальна ЕК/Т-клітинна лімфома.
6. Т-клітинна лімфома тонкого кишківника.
7. Гепатоселезінкова гамма-сигма (у8) Т-клітинна лімфома.
8. Підшкірна паннікуліто-подібна Т-клітинна лімфома.
9. Грибоподібний (фунгоїдний) мікоз (синдром Сезарі).
10. Анаплазована великоклітинна лімфома, шкірний тип.
11. Периферичні Т-клітинні лімфоми, неуточнені.
12. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома.
13. Анаплазована великоклітинна лімфома, первинно розповсюджений тип.

1. Лімфоїдна перевага (переважання лімфоїдної тканини).
2. Нодулярний склероз.
3. Змішано-клітинний варіант.
4. Лімфоїдне виснаження (виснаження лімфоїдної тканини).

Гострий лімфобластний лейкоз/лімфома з клітин – попередників В- та Т-лімфоцитів – це пухлини з незрілих лімфоцитів із швидким розвитком та прогресуванням. Найчастіше вражає дитячий та організм молодих людей: кістковий мозок та периферичну кров.

Класифікація гострих лімфобластних лейкозів

• Гострий лімфобластний лейкоз із В-клітин-попередників (цитогенетичні підгрупи):

1. t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
2. t (v;11q23) реарранжування MLL;
3. t (1; 19) (q23; p13); E2A/PBX1;
4. t (12; 21) (p12; q22); ETV/CBF-a.

• Гострий лімфобластний лейкоз Т-клітин-попередників.
• Лейкоз із клітин Беркітта.

Таблиця основних маркерів диференціювання клітин лейкозів та лімфом

Таблиця диференціально-діагностичних ознак гострого лімфобластного (ОЛЛ) та гострого мієлобластного лейкозу (ОМЛ).

Таблиця франко-амеркано-британської класифікації гострих лімфобластних лейкозів

Причини виникнення лімфом

Лімфоїдна тканина є компонентом імунної системи, тому пухлини порушують імунітет і призводять до імунодефіциту або аутоімунізації. Хворі з наявністю вродженого та набутого імунодефіциту, у свою чергу, можуть захворіти на лімфому. При вірусі Епстайна-Барра ризик розвитку лейкозу значно зростає.

Сьогодні ще немає точних даних, чому розвивається лімфома, причини виникнення пов'язують із речовинами токсичної дії, хімікатами, які постійно присутні в житті людини, з генетикою. Причини лімфоми пов'язують і зі зниженням імунітету внаслідок важких вірусних захворювань операцій, хворого способу життя.

Лімфома відноситься до багатоклональних новоутворень, гени яких кодують рецептори до антигенів в результаті своєї реорганізації за рахунок диференціювання Т-і В-лімфоцитів. Тому до кожного лімфоциту додається унікальний антигеновий рецептор. Коли пухлина прогресує, її відтворюють дочірні клітини.

Лімфома початкових стадій не виявляється особливими симптомами. Можливі синдроми здавлювання через збільшені ЛП, що провокує жовтяницю, важку задишку набряку ніг. Стан хворого залежить від стадії лімфоми.

Інформативне відео: Лімфатична система організму

Стадія лімф. Класифікація за системою TNM

Стадії лімфоми визначають загальний стан хворого та впливають на прогноз виживання. Є 4 стадії раку лімфовузлів:

Лімфома стадії 1 – пухлина виявлена:

• в одному лімфатичному вузлі одного органу;
• лімфатичному ковтковому кільці;
• вилочковій залозі;
• селезінці.

Стадію поділяють на стадії: I та IE.

Друга стадія лімфоми розділена на стадії II та IIE:

1. Стадія II: Онкоклітини виявлені у двох ЛП та більше з будь-якої, але однієї сторони діафрагми (тонкого м'яза між легенями, вона сприяє диханню та відокремлює грудну клітину від очеревини).
2. Стадія IIE: Клітини раку виявляють в одній або більше групах ЛП під або над діафрагмою, а також поза ЛП у найближчому органі або м'язах тіла. Лімфома 2 стадії – прогноз буде сприятливим за відсутності факторів ризику, несприятливим – за наявності одного чи більше факторів ризику:

• пухлина у грудині досягла 10 см;
• пухлина в ЛП та в органі;
• еритроцити в крові осідають із великою швидкістю;
• уражені онкоклітинами 3 ЛУ та більше;
• наявність симптомів: спека, нічні припливи, втрати ваги.

Лімфома 3 стадії – розділена на три стадії: III, IIIE, IIIS та IIIE, S. Уражені ЛУ по обидва боки діафрагми, уражений орган або селезінка.

1. Стадія III: Пухлина поширилася на групи лімфатичних вузлів під та над діафрагмою, що дислокується вгорі черевної порожнини.
2. Стадія IIIE: Рак поширився на групи лімфатичних вузлів під та над діафрагмою. Крім того, патологічні клітини виявляються поза лімфатичними вузлами в найближчому органі або ділянці тіла, в ЛП, розташованих уздовж аорти в тазу.
3. Стадія IIIS: Клітини раку виявлені в групах ЛП під та над діафрагмою та в селезінці.
4. Стадія IIIE, S: Патологічні клітини виявлені в групах лімфатичних вузлів під і над діафрагмою, поза лімфатичними вузлами в найближчому органі або ділянці тіла та в селезінці.

Лімфома 3 стадія – прогноз сприятливий за відсутності факторів ризику. Несприятливий прогноз при факторах ризику:

• чоловіча стать;
• вік старше 45 років;
• знижено рівень альбуміну або гемоглобіну в крові;
• підвищений рівень лейкоцитів у крові (15000 або вище);
• знижено рівень лімфоцитів (нижче 600 або менше 8% від числа лейкоцитів).

Лімфома 3 стадії - перспектива на одужання при адекватному лікуванні відзначена у 10-15%, тривалість життя 5 і більше років – у 80-85% пацієнтів.

Лімфома 4 стадія – характерна такими ознаками:

• онкопухлина поширена за межами лімфатичних вузлів та вразила один або кілька органів; злоякісні клітини знаходяться у лімфовузлах поблизу цих органів;
• патологія виявлена ​​поза лімфатичними вузлами в одному органі та поширюється за межі цього органу;
• клітини раку виявлені у віддалених органах: цереброспінальній рідині, легені, кістковому мозку, печінці.

Лімфома 4 стадія, скільки живуть? З точністю відповісти складно, при застосуванні сучасних інтенсивних методик п'ятирічне виживання відзначено у 60% пацієнтів за останніми дослідженнями. Якщо підтверджено лімфому, остання стадія – симптоми будуть агресивними за рахунок метастазів, від яких немає пощади жодному органу, м'яким тканинам та ЛП.

Лімфома 4 стадія – прогноз повного лікування організму малосприятливий, оскільки фактори ризику відзначають у кожного пацієнта.

Класифікація системи TNM – загальні правила

Загальні правила системи TNM

Систему TNM прийняли, щоб можна було описувати анатомічне поширення ураження. В її основі три головні компоненти. За ними можна дізнатися:

• T – поширення первинної пухлини;
• N – відсутність або наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах та ступінь їх ураження;
• M – відсутність або наявність віддалених метастазів.

Для визначення поширення злоякісного процесу до цих трьох компонент додають цифри: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Загальні правила для пухлин усіх локалізацій:

• Усі випадки мають бути гістологічно підтверджені під час діагностування. Якщо підтвердження немає, такі випадки описують окремо.
• Кожну локалізацію описують дві класифікації:

1. Клінічну класифікацію TNM (або сTNM) застосовують до початку лікування. Її засновують дані клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного дослідження біопсії, хірургічних методів дослідження та низки додаткових методів.
2. Патологоанатомічну класифікацію (постхірургічну, патогістологічну класифікацію), позначають – pTNM. У її основі дані, отримані на початок лікування, але доповнені чи змінені виходячи з відомостей, отриманих під час хірургічного втручання чи дослідження операційного матеріалу.

При патологічній оцінці первинної пухлини (pT) виконують біопсію (або) резекцію первинної пухлини, щоб можна було оцінити вищу градацію pT.

Щоб оцінити патологію регіонарних ЛП (pN), їх адекватно видаляють і визначають відсутність (pN0) або оцінюють найвищий кордон pN категорії.

Патологічну оцінку віддалених метастазів (pM) проводять після їх мікроскопічного дослідження.

• Після визначення T, N, M та (або) pT, pN і pM категорій групують стадії. Встановлений ступінь поширення пухлинного процесу за системою TNM або стадіями в медичній документації не змінюють. Клінічна класифікація допомагає вибрати та оцінити методи лікування, патологічна – отримати точні дані для прогнозування та оцінити віддалені результати лікування.
• За наявності сумнівів у правильності визначення категорій T. N або M - вибирають нижчу (менш поширену) категорію та угруповання за стадіями.
• Якщо є множинні синхронні злоякісні пухлини в одному органі, класифікацію будують оцінці пухлини з найвищою T категорією. Додатково вказують число пухлин (їх множинність) - T2(m) або T2(5).

За наявності синхронних білатеральних пухлин парних органів, кожну їх класифікують окремо. За наявності пухлин щитовидної залози (8), печінки та яєчника множинність – це критерій T категорії.

• Визначені TNM категорії або угруповання за стадіями використовують для клінічних чи дослідницьких цілей, доки критерії класифікації не зміняться.

Лімфоми неходжкінські - класифікація

Основними і часто зустрічаються:

• В-клітинні пухлини з В-лімфоцитів:

1. В-лімфобластна лімфома (В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз);
2. лімфоцитарна лімфома (В-клітинний хронічний лімфоцитарний лейкоз)
3. В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз (В-клітинна лімфома з малих лімфоцитів);
4. лімфоплазмоцитарна лімфома;
5. лімфома маргінальної зони селезінки (лімфома селезінки) з ворсинчастими лімфоцитами або без них;
6. волосатоклітинний лейкоз;
7. мієлома плазмоклітинна/плазмоцитома (плазмобластна лімфома);
8. лімфома екстранодальна В-клітинна маргінальна зона типу MALT;
9. фолікулярна лімфома;
10. В-клітинна лімфома маргінальної зони з моноцитарними В-лімфоцитами;
11. лімфома з клітин мантійної зони (мантійноклітинна лімфома);
12. великоклітинна лімфома: анапластична, медіастинальна та лімфома дифузна В-великліткова (лімфома В-клітинна);
13. медіастинальна лімфома - дифузна В-великліткова;
14. первинна ексудативна лімфома;
15. лейкоз/лімфома Беркітта;
16. анапластична великоклітинна лімфома

• Т і NK – клітинні пухлини із попередників Т-лімфоцитів:

1. Т-лімфома лімфобластна;

• Т-клітинна лімфома з периферичних (зрілих) Т-лімфоцитів:

1. Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз;
2. Т-клітинний лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів;
3. Агресивний NK-клітинний лейкоз;
4. Т-клітинна лімфома/лейкоз дорослих (HTLV1+) або периферична т-клітинна лімфома;
5. Екстранодальна NK/T-клітинна лімфома, назальний тип;
6. Т-клітинна лімфома, асоційована з ентеропатією;
7. Гепатолієнальна Т-клітинна лімфома;
8. Т-клітинна паннікулітоподібна лімфома підшкірної клітковини;
9. Грибоподібний мікоз/синдром Сезарі;
10. Анапластична великоклітинна лімфома, Т/0-клітинна, з первинним ураженням шкіри;
11. Периферична Т-клітинна лімфома, не уточнена;
12. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома;
13. Анапластична великоклітинна лімфома, Т/0-клітинна, з первинним системним ураженням.

Лімфома неходжкінська поділяється на 2 типи: пухлини В і Т – клітинні.

Лікування для них обирають різне, оскільки вони бувають:

• агресивні - стрімко зростаючі та прогресуючі, проявляються безліччю симптомів. До їхнього лікування приступають негайно. Це дає шанс повністю позбутися онкопухлин;
• індолентні лімфоми - хронічні, що протікають доброякісно або з невисоким ступенем злоякісності. За їх станом необхідний постійний контроль та періодичне лікування.

Дифузні В-крупноклітинні пухлини - це агресивні форми онкології, що зароджуються в будь-якому органі, але частіше - в лімфовузлах шиї, пахв і паху. Швидкий прогрес не заважає пухлини добре сприймати лікування.

Маргінальні – неагресивні форми онкопухлин. Існують їх різновиди і зустрічаються в селезінці, лімфовузлах або інших органах, що не належать до лімфатичної системи. Виявляються найчастіше у чоловіків після 60 років.

Лімфобластні – це різновид Т-клітинної лімфоми. Т-лімфобластні відносяться до злоякісних новоутворень, що складаються з незрілих Т-лімфоцитів. Вони передаються у спадок.

Анапластичні – відносяться до агресивних форм Т-клітинних лімфів. Нормальні мають виконувати функцію захисту організму. Але ці онкоклітини недорозвинені. Вони групуються і збільшуються у розмірі в паху, на шиї та в пахвовій западині.

Медіастинальні утворюють b-клітини та зустрічаються в області середостіння жіноклітнього віку.

Дрібноклітинна дифузна лімфома (дрібноклітинна лімфома) - є різновидом неходжкінських B-клітинних лімфом. Вони повільно ростуть і важко піддаються лікуванню.

Ангіоімунобластні лімфоми з Т-клітин погано сприймають лікування та дають несприятливі прогнози.

Екстранодальні лімфоми характерні для злоякісного розвитку у внутрішніх органах, включаючи головний мозок, кишечник, шлунок.

Лімфоми кишечника частіше бувають вторинними і виявляються нудотою, болями у животі, кров'ю у фекаліях.

Лімфоми у черевній порожнині зустрічаються у дітей та людей старшого покоління. Вражають очеревину пухлини Ходжкіна та неходжкінські типу b і t.

Злоякісні шкірні зустрічаються рідко і характерні множинними новоутвореннями, свербінням та шкірним запаленням.

Лімфома середостіння частіше уявляється В-клітинною неходжкінською первинною пухлиною з індолентних агресивних форм, бувають рідко.

Лімфома кістки: первинна та вторинна зустрічається в суглобах хребта, ребрах та тазових кістках. Вона є наслідком метастазування.

Лімфома нирок є вторинною формою раку при накопиченні онкоклітин в органі.

Лімфома печінки трапляється у 10% від усіх підтверджених лімфом. Виявляється неспецифічною печією та болем у правому підребер'ї або ознаками жовтяниці, що ускладнює підтвердження діагнозу.

Лімфома щитовидної залози відноситься до неходжкінського вторинного виду пухлини. Зустрічають рідко через метастазування ЛП у ділянці шиї.

Лімфома ЦНС за останнє 10-річчя зустрічається найчастіше за рахунок захворювання на СНІД. Пухлиною уражається головний та спинний мозок.

Пахвинну лімфому ЛУ зустрічають у 3% всіх випадків онкології. Онкологія агресивна та важко лікується.

Лімфома очного яблука як різновид неходжкінської лімфоми зустрічається рідко у пацієнтів після 30 років.

Лімфома мантії росте із клітини мантійної області. Для чоловіків після 60 років прогноз маловтішний.

Плазмобластна лімфома зустрічається рідко, але відрізняється особливою агресивністю: знижується гемоглобін та тромбоцити у крові, лейкоцити – різко ростуть.

Лімфома в заочеревинному просторі вражає ЛП та метазує в ділянку шлунка, провокуючи вторинний рак.

Лімфома рук виникає, як вторинний рак, при стисканні судин або вен збільшеними лімфатичними вузлами. У цьому виникає набряк руки.

Лімфома Беркітта виникає при появі дитячого організму вірусу герпесу 4 ступеня. На території Росії зареєстровані поодинокі випадки.

Тривалість життя при лімфомі того чи іншого виду

Скільки живуть із лімфомою? Скільки є різновидів лімфоми, стільки індивідуальної симптоматики та прогнозів. Зупинимося на найвідоміших видах лімфом.

Лімфома Ходжкіна чи лімфогранулематоз. Відрізняється від інших видів появою пухлинної тканини з В-лімфоцитів гігантського розміру в лімфовузлах. Тканина складається з особливих клітин під назвою Березовського-Штернберга-Ріда.

При своєчасному та адекватному лікуванні організм дає позитивну відповідь. Ходжкіна лімфома – прогноз на 1-2 стадіях дає 90% і вище, на 3-4 стадії – 65-70%. При рецидивах виліковується 50% та більше пацієнтів. Після 5-річної ремісії лімфому вважають вилікуваною, але пацієнтів беруть на облік та спостерігають за ними до кінця життя, оскільки рецидив може статися і після польоту.

Неходжкінська лімфома – тривалість життя залежить від форми онкопухлини, стадії та комплексної терапії. Найбільш агресивні форми НЛ найчастіше дають сприятливий прогноз після хіміотерапії у комплексі з народними засобами: лікувальними травами та грибами. Неходжкінська лімфома – тривалість життя понад 5 років та лікування у 40% пацієнтів.

Якщо розглядається з неходжкінських лімфому селезінки – прогноз є сприятливим і становить 95% до стадії поширення злоякісних клітин. Пізні стадії характерні спленомегалією – аномальним збільшенням органу. При проникненні злоякісних лімфоцитів у мозок кісток, кровоносну систему та "складуванні" в організмі лімфоїдної тканини протягом 5 років виживають лише 10-15% пацієнтів.

Лімфома з малих лімфоцитів: прогноз дає такий самий, як і лімфоцитарний лейкоз хронічний. Ці пухлини майже ідентичні, оскільки лише ступінь залучення периферичної крові в онкопроцес у них відрізняється.

З малих лімфоцитів та хронічна лімфоцитарна лімфома: симптоми спочатку не виявляються, потім з'являється неспецифічна втрата маси та апетиту. Друга стадія характерна бактеріальними ускладненнями на тлі гіпогаммаглобулінемії, а також аутоімунної гемолітичної анемії, аутоімунної тромбоцитопенії, лімфаденопатії та гелатоспленомегалії.

Рівень виживання після лікування – 4-6 років. При трансформації цих пухлин у агресивніші, як у проліморфноцитарного лейкозу або дифузної лімфоми з великих В-клітин, рівень виживання – 1 рік.

Лімфома фолікулярна – прогноз неможливий, оскільки пухлина відрізняється хромосомною транслокацією t (14:18) та лімфома вважається невиліковною. Індекс прогнозу лікарями провідних країн поки що не з'ясовано. Якщо визначати за трьома групами ризику, то перша найсприятливіша. При тривалій ремісії пацієнти мешкають понад 20 років. Люди старшого покоління після 50 років живуть лише 3,5-5 років.

Найбільш несприятливою для прогнозу вважається великоклітинна лімфома, прогноз залежить від стадії. На III-IV стадіях відзначена низька тривалість життя у зв'язку з екстранодальними осередками, загальним станом та наявністю сироваткової лактатдегідрогенази (ЛДГ).

Найчастіше хворіють люди після років. Вогнища розташовуються в ЛУ шиї, очеревини, а також екстранодально в яєчках, шлунково-кишковому тракті, щитовидці, слинних залозах, кістках, головному мозку та шкірі. Пухлини з'являються у легенях, нирках та печінці. П'ятирічна виживання – до 70%-60% (1-2 стадії) та 40%-20% (3-4 стадії).

У дифузних В-крупноклітинних лімфосарком характерний інфільтруючий ріст, тому проростають судини, дихальні шляхи та нерви, руйнуються кістки, уражається кістковий мозок навіть на початку захворювання (10-20%). Метастази виявляють у ЦНС, на пізніх стадіях особливо уражається кістковий мозок і настає лейкемізація. Проогнозувати при такому перебігу хвороби складно.

У молодих жінок часто виникає лімфома середостіння, прогноз одужання у пацієнток до 80%, якщо процеси локалізовані на 1-2 стадіях. Пухлина може проростати в навколишні тканини та органи, але метастази бувають рідко. Екстранодально лімфома середостіння проявляється у 30% випадків у лімфатичному ковтковому кільці, ШКТ, придаткових пазухах носа, кістках або ЦНС. У 25% випадків пухлина вражає кістковий мозок, що можна виявити на 1-2 стадіях. На 3-4 стадіях 5-річне виживання становить 30-40%.

Інформативне відео: Клініко-морфологічні особливості медіастинальної В-клітинної великоклітинної лімфоми

На скільки стаття була для вас корисною?

Якщо ви знайшли помилку просто виділіть її та натисніть Shift+Enter або натисніть тут. Велике дякую!

Дякую за ваше повідомлення. Найближчим часом ми виправимо помилку