Причини порушень менструального циклу у різному віці, принципи діагностики та лікування. Фізіологія менструального циклу

Для жінки регулярність менструацій має велике значення. Будь-які відхилення, затримки, ранній наступ місячних завжди викликають на сполох.

У нормі триває від 21 до 35 днів (для 60% жінок середня тривалість циклу становить 28 днів); тривалість менструальних виділень від 2 до 7 днів; величина крововтрати в менструальні дні 40-60 мл (у середньому 50 мл).

Дуже часто ті чи інші порушення менструальної функції жінки пов'язують із патологією матки чи придатків. Однак це далеко не так. Розлади менструальної функції слід розглядати як результат захворювання всього організму.

Вони виникають при пошкодженні однієї або кількох ланок репродуктивної системи. Нормальний менструальний цикл є результатом нейрогормональних взаємин між ЦНС, гіпоталамусом, гіпофізом, яєчниками та маткою. Порушення у будь-якій з цих ланок може призвести до порушення менструальної функції (НМФ).

Причини порушень менструальної функції можуть бути різними:

• спадкові та генетичні фактори,
• гострі та хронічні генітальні захворювання,
• гострі та хронічні соматичні захворювання,
• ендокринні захворювання,
• інфекції,
• інтоксикації,
• травми,
• аномалії розвитку статевих органів,
• порушення харчування (ожиріння, кахексія),
• захворювання центральної нервової системи,
• стреси,
• психічні розлади,
• несприятливі фактори зовнішнього середовища(радіація, порушення екології, професійні шкідливості)

Класифікація порушень менструальної функції

Термінологія

• гіперменорея – рясні менструації, що настають у строк,
  
• поліменорея- Тривалі (більше 7 днів) менструації;
  
• пройоменорея– скорочення тривалості менструального циклу менше 21 дня;
  
• метрорагії– ациклічні кровотечі та міжменструальні кровотечі;
  
• гіпоменорея- мізерні менструації, що настають у строк;
  
• опсоменорея- Рідкісні менструації з проміжками від 36 днів до 3 міс.;
  
• аменорея- Відсутність менструації протягом 6 міс. и більше;
  
• альгодисменорея- Болісні менструації.

Для з'ясування причин порушення менструальної функції використовують систему діагностичних тестів.

(Поки що оцінок немає)

Порушення менструального циклу може бути на довгий часзнижувати працездатність жінок, супроводжуватися погіршенням репродуктивної функції (невиношуванням, безпліддям), як найближчими (кровотеча, анемія, астенія), так і віддаленими (рак ендометрію, яєчника, молочних залоз) наслідками та ускладненнями.

Причини порушення менструального циклу

Порушення менструального циклу носить, в основному, вторинний характер, тобто є наслідком генітальної (ураження системи регуляції та органів-мішеней статевої системи) та екстрагенітальної патології, впливу різних несприятливих факторівна систему нейрогуморального регулювання репродуктивної функції.

До провідних етіологічним факторам порушення менструального циклу відносяться:

• порушення перебудови гіпоталамо-гіпофізарної системи у критичні періоди розвитку жіночого організму, особливо під час статевого дозрівання;
• захворювання жіночих статевих органів (регуляторні, гнійно-запальні, пухлинні, травми, вади розвитку);
• екстрагенітальні захворювання (ендокринопатії, хронічні інфекції, туберкульоз, захворювання серцево-судинної системи, кровотворення, ШКТ та печінки, хвороби обміну речовин, нервово-психічні захворювання та стрес);
• професійні шкідливості та екологічне неблагополуччя (вплив хімічних речовин, НВЧ-поля, радіоактивного випромінювання, інтоксикація, різка зміна клімату та ін.);
• порушення режиму харчування та праці (ожиріння, голодування, гіповітаміпози, фізична перевтомата ін.);
• генетичні захворювання.

Порушення менструального циклу можуть бути викликані й іншими причинами:

• Дисбаланс гормонів. Зниження в організмі рівня прогестерону часто є причиною гормонального дисбалансу в організмі, що спричиняє порушення менструального циклу.
• Стресові ситуації. Порушення менструального циклу, спричинене стресами, часто супроводжується дратівливістю, головними болями, загальною слабкістю.
• Генетична схильність. Якщо у вашої бабусі чи мами були подібні проблеми, цілком можливо, що такий розлад вам дісталося у спадок.
• Нестача в організмі вітамінів, мінералів, виснаження організму, хворобливий скот.
• Зміна клімату.
• Прийом будь-яких лікарських препаратівможе надавати побічне явищеяк порушення менструального циклу.
• Інфекційні захворювання сечостатевої системи.
• Зловживання алкоголем, тютюнопаління.

Слід наголосити, що на момент звернення хворий до лікаря. Чинність етіологічного чинника може зникнути, але залишиться його слідство.

Фази менструального циклу

Фолікулярна фаза

Менструальна фаза включає безпосередньо період менструації, який в цілому може становити від двох до шести днів. 1-й день менструації вважається початком циклу. При настанні фолікулярної фази менструальні виділення припиняються і починають активно синтезувати гормони системи "гіпоталамус-гіпофіз". Відбувається зростання та розвиток фолікул, яєчники виробляють естрогени, що стимулюють оновлення ендометрію та готують матку до прийняття яйцеклітини. Цей період триває близько чотирнадцяти днів і припиняється при викиді в кров гормонів, що пригнічують діяльність фолітропінів.

Овуляторна фаза

У цей період дозріла яйцеклітина залишає фолікул. Це з стрімким зростанням рівня лютеотропінів. Потім вона проникає у фалопієві труби, де і відбувається безпосередньо запліднення. Якщо запліднення не настало, яйцеклітина гине протягом двадцяти чотирьох годин. У середньому, овуляторний період настає на 14 день МЦ (якщо цикл триває двадцять вісім днів). Невеликі відхиленнявважаються нормою.

Лютеїнізуюча фаза

Лютеїнізуюча фаза є останньою фазою МЦ і зазвичай триває близько шістнадцяти днів. У цей період у фолікулі з'являється жовте тіло, що продукує прогестерон, який сприяє прикріпленню заплідненої яйцеклітини до стінки матки. Якщо вагітності не відбулося, жовте тіло перестає функціонувати, кількість естрогену та прогестерону зменшується, що призводить до відторгнення епітеліального шару, внаслідок посилення синтезу простагландинів. У цьому менструальний цикл замикається.

Процеси в яєчнику, які відбуваються протягом МЦ, можуть бути представлені наступним чином: менструація → дозрівання фолікула → овуляція → вироблення жовтого тіла → завершення функціонування жовтого тіла.

Регулювання менструального циклу

У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку, система "гіпоталамус-гіпофіз-яєчники", матка, піхва, маткові труби. Перш ніж приступити до нормалізації МЦ, слід відвідати гінеколога та здати все необхідні аналізи. При супутніх запальних процесахта інфекційних патологіях, може бути призначено лікування антибіотиками, фізіотерапія. Для зміцнення імунної системинеобхідний прийом вітамінно-мінеральних комплексів, збалансоване харчуваннявідмови від шкідливих звичок.

Збій менструального циклу

Збій менструального циклу найчастіше зустрічається в осіб підліткового віку в перші рік-два з моменту початку менструації, у жінок у післяпологовий період (аж до завершення лактації), а також одна із головних ознак настання менопаузи і завершення здатності до запліднення. Якщо збій менструального циклу не пов'язаний з жодною з цих причин, такий розлад може бути спровокований інфекційними патологіями жіночих статевих органів, стресовими ситуаціями, гормональними несправностями в організмі.

Говорячи про збій менструального циклу, слід також враховувати тривалість та інтенсивність менструальних виділень. Так, надмірно рясні виділення можуть сигналізувати про розвиток новоутворення в матковій порожнині, також можуть бути результатом негативного впливу внутрішньоматкової спіралі. Різке зниження виділеного під час місячних вмісту, а також зміна забарвлення виділень може говорити про розвиток такого захворювання як ендометріоз. Будь-які аномальні кров'янисті виділення зі статевих шляхів можуть бути ознакою позаматкової вагітності, тому при появі будь-яких порушень у місячному циклі настійно рекомендується проконсультуватися з лікарем.

Затримка менструального циклу

Якщо місячні не настали протягом п'яти днів з передбачуваного терміну, це прийнято вважати затримкою менструального циклу. Однією з причин ненастання менструації є вагітність, тому тест визначення вагітності – це перше, що потрібно зробити при затримці місячних. Якщо тест виявиться негативним, слід шукати причину у захворюваннях, які, можливо, вплинули на МЦ та викликали його затримку. Серед них як хвороби гінекологічного характеру, так і ендокринної, серцево-судинної системи, неврологічні розлади, інфекційні патології, гормональна перебудова, Нестача вітамінів, травми, стреси, перенапруги, ін У підлітковому віці затримка менструального циклу в перші рік-два з моменту настання менструації - явище дуже поширене, так як гормональний фону цьому віці ще недостатньо стабільний.

Симптоми порушень менструального циклу

Гіпоменапруальний синдром - порушення менструального циклу, що характеризується зменшенням обсягу та тривалості місячних аж до їх припинення. Зустрічається як із збереженому, і порушеному циклі.

Виділяють наступні формигіпоменструального синдрому:

• Гіпоменорея - мізерні та короткі місячні.
• Олігоменорея – затримки місячних від 2 до 4 міс.
• Опсоменорея – затримки місячних від 4 до 6 міс.
• Аменорея - крайня формагіпоменструального синдрому, є відсутність менструації протягом 6 міс. і більше у репродуктивному періоді.

Фізіологічна аменорея зустрічається у дівчаток до статевого дозрівання, у вагітних жінок і матерів, що годують грудьми, і в постменопаузі.

Патологічна аменорея ділиться на первинну, коли місячні не з'являються у жінок віком від 16 років, і вторинну - коли МЦ не відновлюється протягом 6 міс. у жінки, яка раніше менструювала.

Різні види аменореї відрізняються за причинами і рівнем ураження в репродуктивній системі.

Первинна аменорея

Порушення менструального циклу, яке є недостатністю факторів і механізмів, що забезпечують запуск менструальної функції. Обстеження потребують 16-річні (а можливо, і 14-річні) дівчата, у яких до цього віку не спостерігається розвитку молочних залоз. У дівчаток із нормальним МЦ молочна залоза повинна мати незмінену структуру, регуляторні механізми (гіпоталамо-гіпофізарна вісь) не повинні бути порушені.

Вторинна аменорея

Діагноз ставлять за відсутності місячних понад 6 місяців (крім вагітності). Як правило, цей стан обумовлений порушеннями діяльності гіпоталамо-гіпофізарної осі; яєчники та ендометрій страждають рідко.

Олігоменорея

Це порушення менструального циклу зустрічається у жінок з нерегулярним статевим життям, коли відбувається регулярної овуляції. У репродуктивний період життя причиною найчастіше є синдром полікістозу яєчників.

Менорагія

Рясні крововтрати.

Дисменорея

Болісні менструації. 50% жінок у Великобританії скаржаться на болючі менструації, 12% на болючі.

Первинна дисменорея- хворобливі менструації за відсутності органічні причини. Це порушення менструального циклу виникає після початку оваріального циклу невдовзі після менархе; болі носять переймоподібний характер, іррадіюють у поперек і пах, максимальна вираженість у перші 1-2 дні циклу. Надмірне вироблення простагландинів стимулює надмірне скорочення матки, що супроводжується ішемічними болями. До зменшення вироблення простагландинів і як наслідок болю призводить прийом інгібіторів простагландинів, наприклад, мефенамової кислоти, в дозі 500 мг кожні 8 годин внутрішньо. Біль можна зняти придушенням овуляції шляхом прийому комбінованих контрацептивних засобів(Дисменорея може бути причиною призначення контрацептивів). Болі дещо зменшуються після пологів при розтягуванні каналу шийки матки, проте хірургічне розтягування може бути причиною неспроможності шийки матки і нині як лікування не використовується.

Вторинна дисменореяобумовлена ​​патологією органів тазу, наприклад, ендометріозом, хронічним сепсисом; виникає в пізньому віці. Вона більш постійна, спостерігається протягом усього періоду і часто поєднується з глибокою диспареуією. Найкращий спосіб лікування – лікування основного захворювання. При використанні віутримальних контрацептивних засобів (ВМС) дисменорея посилюється.

Міжменструальні кровотечі

Порушення менструального циклу, що виникає у відповідь на вироблення естрогенів у середині циклу. Інші причини: поліп шийки матки, ектропіон, карцинома; вагініт; гормональні контрацептиви(Місцево); ВМС; Ускладнення вагітності.

Кровотечі після коїтусу

Причини: травма шийки матки, поліпи, рак шийки матки; вагініти різної етіології.

Кровотеча після менопаузи

Порушення менструального циклу, що виникає через 6 місяців після останньої менструації. Причиною, доки не доведені інші, вважають карциному ендометрію. Інші причини: вагініт (часто атрофічний); сторонні тіланаприклад, песарії; рак шийки матки чи вульви; поліпи ендометрію або шийки матки; відміна естрогенів (при гормонозамінній терапії пухлини яєчника). Хвора може сплутати кровотечу з піхви та прямої кишки.

Больовий синдром при збереженому циклі

Больовий синдром при збереженому циклі - циклічні болі, що спостерігаються в терміни овуляції, лютеїнову фазу МЦ та на початку менструації, може бути обумовлений низкою патологічних станів.

Синдром гіперстимуляції яєчників больовий синдром, що зустрічається при гормональній медикаментозної стимуляціїяєчників, що у ряді випадків вимагає надання невідкладної допомоги.

Види порушення менструальної функції

Ступінь порушення менструального циклу визначається рівнем та глибиною порушень нейрогормональної регуляції МЦ, а також змінами органів-мішеней статевої системи.

Існують різні класифікації порушення менструального циклу: за рівнем ураження статевої системи (ЦНС – гіпоталамус – гіпофіз – яєчники – органи-мішені), за етіологічними факторами, за клінічною картиною.

Порушення менструального циклу поділяються на такі групи:

• Альгодисменорея, або болючі місячні, зустрічається частіше за інші порушення, може виявлятися в будь-якому віці і відзначається приблизно у половини жінок. При альгодисменореї болючість під час менструації поєднується з головним болем, загальною слабкістю, нудотою, іноді блювотою. Больовий синдром зберігається зазвичай від кількох годин до двох діб.
• Дисменорея. Таке порушення характеризується нестабільністю МЦ – місячні можуть як суттєво затримуватись, так і розпочатися раніше передбачуваного терміну.
• Олігоменорея - це порушення менструального циклу, що характеризується скороченням тривалості менструації до двох і меншої доби. Менструальні виділення, як правило, мізерні, тривалість міжменструального періоду може становити понад тридцять п'ять днів.
• Аменорея – відсутність місячних протягом кількох циклів.

Лікування порушень менструального циклу

Лікування порушення менструального циклу різноманітне. Воно може бути консервативним, хірургічним чи змішаним. Нерідко за хірургічним етапом слідує лікування статевими гормонами, що виконує вторинну, коригуючу роль. Це лікування може носити як радикальний, патогенетичний характер, повністю відновлюючи менструальну і репродуктивну функцію організму, і грати паліативну, заміщаючу роль, створюючи штучну ілюзію циклічних змін у організмі.

Корекція органічних порушеньорганів-мішеней статевої системи, як правило, досягається хірургічним шляхом. Гормональна терапія застосовується тут лише як допоміжного засобу, наприклад, після видалення синіх порожнини матки. У цих пацієнток застосовують найчастіше оральні контрацептиви(ОК) як циклічних курсів протягом 3-4 міс.

Хірургічне видалення гонад, що містять чоловічі зародкові клітини, показано в обов'язковому порядку у хворих з дисгенезією гонад з каріотипом 46XY через небезпеку малігнізації. Подальше лікування проводиться разом із ендокринологом.

Замісна гормональна терапія (ЗГТ) статевими гормонами призначається після закінчення росту хворої (закриття зон росту кісток) на першому етапі тільки естрогенами: етинілестрадіол (мікрофолін) 1 таблетка на добу - 20 днів з перервою в 10 днів, або естрадіолу дипропіонат 0,1% 1 мл внутрішньом'язово – 1 раз на 3 дні – 7 ін'єкцій. Після появи менструальноподібних виділень переходять до поєднаної терапії естрогенами та гестагенами: мікрофотлін 1 таблетка на добу – 18 днів, далі норетистерон (норколут), дюфастон, лютеніл 2-3 таблетки на добу – 7 днів. Оскільки ця терапія проводиться довгостроково, роками, допускаються перерви на 2-3 міс. після 3-4 циклів лікування. Подібне лікування може проводитися і ОК з високим рівнем естрогенного компонента – 0,05 мг етинілестрадіолу (нон-овлон), або препаратами ЗГТ клімактеричних розладів (фемостон, циклопрогін, дивина).

Пухлини гіпофізарно-гіпоталамічної області (селярні та супраселлярні) підлягають хірургічного видалення, або піддаються променевої (протонної) терапії з наступною замісною терапією статевими гормонами або аналогами дофаміну.

Замісна гормональна терапія показана хворим з гіперплазією та пухлинами яєчників та надниркових залоз при підвищеній продукції статевих стероїдів різного генезу ізольовано або як післяопераційний етап лікування, а також при постваріоектомічному синдромі.

Найбільшу складність у терапії різних формаменореї репрезентує первинна поразкаяєчників (яєчникова аменорея). Терапія генетичної форми (синдрому передчасного виснаження яєчників) має виключно паліативний характер (циклічна ЗГТ статевими гормонами). До останнього часу подібна схема пропонувалась і для яєчникової аменореї аутоімунного генезу (синдрому резистентності яєчників). Частота аутоімунного оофориту становить, за даними різних авторів, від 18 до 70%. При цьому антитіла до тканини яєчника визначаються не тільки при гіпергонадотропній, але й у 30% хворих на нормогонадотропну аменорею. В даний час для зняття аутоімунного блоку рекомендується застосування кортикостероїдів: преднізолон 80-100 мг на добу (дексаметазон 8-10 мг на добу) - 3 дні, далі по 20 мг на добу (2 мг на добу) - 2 міс.

Таку ж роль можуть виконувати і антигонадотропні препарати (агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону), що призначаються на строк до 8 міс. Надалі при зацікавленості у вагітності призначаються стимулятори овуляції (клостилбегіт). У хворих на гіпергонадотропну аменорею ефективність подібної терапії вкрай низька. Для профілактики синдрому дефіциту естрогенів їм показано застосування препаратів ЗГТ клімактеричних розладів (фемостон, циклопрогін, дивіна, трисеквенс та ін).

Захворювання найважливіших ендокринних залозорганізму, які вдруге призводять до порушення статевої функції, вимагають лікування насамперед у ендокринолога. Терапія статевими гормонами частіше не потрібна або має допоміжний характер. Разом з тим, у ряді випадків паралельне призначення їх дозволяє досягти більш швидкої та стійкої компенсації основного захворювання (цукровий діабет). З іншого боку, використання ТФД яєчників дозволяє на відповідному етапі лікування підібрати оптимальну як для відновлення менструальної та репродуктивної функції, так і компенсації основного захворювання дозу препарату для патогенетичного впливу.

Терапія легших, ніж аменорея, стадій гіпоменструального синдрому тісно пов'язана зі ступенем гормональної недостатності МЦ. Для консервативної гормональної терапіїпорушень менструальної функції застосовують такі групи препаратів.

Порушення менструального циклу: лікування

При порушенні менструального циклу, що пов'язане з гормональним дисбалансомта недостатністю прогестерону, використовують препарат циклодинон. Препарат приймають один раз на день з ранку – одну таблетку або сорок крапель одноразово, не розжовуючи та запиваючи водою. Загальний курслікування становить 3 місяці. При лікуванні різних порушень менструального циклу, таких як альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а також при клімаксі, використовують препарат ременс. Він сприяє нормальному функціонуваннюсистеми «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники» та вирівнює гормональний баланс. У перший і другий день препарат приймають по 10 крапель або по одній таблетці вісім разів на день, а з третього дня - по 10 крапель або по одній таблетці тричі на добу. Тривалість лікування становить три місяці.

Сучасні препарати для лікарської корекції порушень менструальної функції

Група препаратів	Препарат
Гестагени	Прогестерон, 17-оксипротестерону капронат (17-ОПК), утерожестан, дюфастон, норетистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Естрогени	Естрадіол-дипропіонат, етинілестрадіол (мікрофолін), естрадіол (естрадерм-ТТС, клімара), естріол, кон'юговані естрогени
Оральні контрацептиви	Нон-овлон, антеовін, триквілар
Антиандрогени	Даназол, ципротерону ацетат (Діане-35)
Антиестрогени	Клостилбегіт (кломіфену цитрат), тамоксифен
Гонадотропіни	Пергонал (ФСГ+ЛГ), метродин (ФСГ), профазі (ЛГ) хоріогонін
Агоністи гонадотропін-рилізинг-гормону	Золадекс, бусерелін, декапептил, декапептил депо
Агоністи дофаміну	Парлодел, норпролакт, достінекс
Аналоги гормонів інших ендокринних залоз	Тиреоїдні та антитиреоїдні препарати, кортикостероїди, анаболіки, інсуліни

У хворих із безпліддям ендокринного генезу показано додаткове застосуваннястимуляторів овуляції.

Як перший етап лікування хворих на безпліддя можливе призначення комбінованих ОК (нон-овлон, триквілар та ін.) з метою досягнення ребаунд-ефекту (синдрому відміни). ОК застосовують за звичайною контрацептивною схемою 2-3 місяці. За відсутності ефекту слід переходити до прямих стимуляторів овуляції.

• Антиестрогени - механізм дії АЕ заснований на тимчасовій блокаді рецепторів ЛГ-РГ гонадотрофів, накопиченні ЛГ та ФСГ у гіпофізі з подальшим викидом їхньої підвищеної кількості в кров зі стимуляцією зростання домінантного фолікула.

За відсутності ефекту лікування клостилбегитом можлива стимуляція овуляції гонадотропінами.

• Гонадотропіни мають прямий стимулюючий вплив на зростання фолікулів, продукцію ними естрогенів та дозрівання яйцеклітини.

Порушення менструального циклу не лікується гонадотропінами у таких випадках:

• - підвищена чутливість до препарату;
• кісти яєчників;
• міома матки та аномалії розвитку статевих органів, несумісні з вагітністю;
• дисфункціональні кровотечі;
• онкологічне захворювання;
• пухлини гіпофіза;
• гіперпролактинемія.
• Аналоги Гн-РГ - золадекс, бусерелін та ін. - Застосовуються з метою імітації природної імпульсної секреції ЛГ-РГ в організмі.

Слід пам'ятати, що при настанні штучно викликаної, на фоні застосування стимуляторів овуляції, вагітності потрібне обов'язкове призначення гормональної терапії, що зберігає, на її ранньому, доплацентарному етапі (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).

Менструація – це невід'ємний аспект життя всіх жінок та дівчаток. Менструальний цикл починається приблизно з 10 років і продовжується протягом 30-40 років. За цей час у 70% жінок виникають якісь порушення у функціонуванні цієї системи. Але мало хто знає, чому відбуваються порушення менструального циклу. Які є симптоми патології, і в чому полягає профілактика та лікування НМЦ?

Менструація: норма та патологія

Менструальний цикл складається із трьох фаз:

Такий процес дає можливість жінці зачати дитину. Цикл контролюється гіпофізом, яєчниками, маткою та нервовою системою. Тривалість циклу становить від 28 до 35 днів. Можливі відхилення від цього періоду на кілька днів і навіть тиждень.Найчастіше це норма.

Порушення менструального циклу у гінекології характеризується:

• затримкою місячних більш як на 10 днів;
• занадто коротким циклом(менше 21 дня);
• рясними кровотечами понад 7 днів;
• нерегулярністю циклу;
• хворобливістю.

Важливо за наявності одного з цих симптомів, звертатися за допомогою до лікаря, щоб встановити причини відхилення та вчасно розпочати лікування.

Деякі із захворювань, що викликають у жінок порушення місячного циклуможуть призвести до безпліддя або навіть розвитку ракових пухлин.

Види НМЦ

Існує така класифікація порушень менструального циклу:

Особливості НМЦ у молодому віці

Менструації починаються у дівчаток віком 10-14 років. Постійний менструальний цикл встановлюється приблизно протягом року. У підлітків він становить від 20 до 40 днів. Менструації в цей час не рясні і тривають 3-7 днів. Тривогу повинні викликати надто великі кровотечі під час менструації, сильний біль, відсутність місячних понад піврокуЗ такими симптомами необхідно звернутися до лікаря.

Ці порушення відбуваються у дівчаток під час статевого дозрівання, оскільки репродуктивна система у період особливо чутлива до впливу несприятливих чинників. Найбільш поширені причини НМЦ у підлітків це:

• погане харчування;
• стреси;
• булімія та анорексія;
• інфекційні та застудні захворювання.

Види НМЦ, що зустрічаються у дівчаток:

• Олігоменорея.
• Метрорагії.
• Менорагії.

Захворювання, що є причиною порушень місячного циклу у дівчаток-підлітків:

Причини порушень та методи діагностики

На функціонування системи менструацій можуть вплинути такі фактори:

Порушення менструального циклу може бути симптомом багатьох хвороб, до них належать:

Це досить серйозні захворюваннятому при появі НМЦ необхідно звернутися до лікаря-гінеколога для встановлення діагнозу.

Для встановлення причини НМЦ спочатку лікар збирає дані анамнезу у пацієнта. Тут важливі всі подробиці:

Після опитування пацієнтки проводиться гінекологічний огляддля виявлення відхилень у внутрішніх та зовнішніх статевих органах. Також лікар оглядає груди та перевіряє, чи не збільшена печінка та щитовидка.

З аналізів можуть призначити:

• загальний та біохімічний аналіз крові та сечі;
• мазок із піхви;
• аналіз рівня гормонів у крові;
• коагулограму (аналіз на згортання крові).

Щоб встановити точний діагноз, використовують методи функціональної діагностики:

• рентгенографію;
• УЗД органів малого тазу чи інших органів (залежно від конкретного випадку);
• гістероскопію;
• комп'ютерну томограму;
• МРТ.

Грунтуючись на всіх цих даних, лікар поставить діагноз і призначить лікування. Якщо причини НМЦ полягають не в гінекології, то потрібна консультація інших фахівців, наприклад: ендокринолога, психіатра чи терапевта.

Менструальний цикл- циклічні гормональні змінив організмі жінки на рівні кора - гіпоталамус - гіпофіз - яєчники, що супроводжуються циклічними змінами в слизовій оболонці матки і проявляються менструальними кровотечами; це складний ритмічно повторюваний біологічний процес, що готує організм жінки до вагітності

Циклічні менструальні змінипочинаються під час статевого дозрівання. Перші менструації (menarche)з'являються в 12 - 14 років і продовжуються в дітородному віці(До 45 - 50 років). Запліднення настає в середині менструального циклу після овуляції, незапліднена яйцеклітина швидко гине, слизова оболонка матки, підготовлена ​​для імплантації яйця, відторгається, виникає менструальна кровотеча.

Тривалість менструального циклу відраховується від першого дня останньої менструації, що пройшла до першого дня. Нормальна тривалість менструального циклу від 21 до 35 днів, тривалість менструації в середньому 3-4 дні, до 7 днів, величина крововтрати 50-100 мл. Нормальний менструальний цикл завжди овуляторний.

Циклічні функціональні зміни в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники умовно поєднуються в яєчниковий цикл, а циклічні зміни у слизовій оболонці матки - у матковий. Одночасно відбуваються циклічні зрушення у всьому організмі жінки. менструальна хвиля), що являють собою періодичні зміни діяльності ЦНС, обмінних процесів, функції серцево-судинної системи та терморегуляції.

Згідно сучасним уявленням менструальна функція регулюється нейрогуморальним шляхом за участю:

1. кори головного мозку- Регулює процеси, пов'язані з розвитком менструальної функції. Через неї здійснюється вплив довкілля на нижчележачі відділи нервової системи, що у регуляції менструального циклу.

2. підкіркових вегетативних центрів, розташованих головним чином у гіпоталамусі- у ньому концентрується вплив імпульсів ЦНС та гормонів периферичних залоз внутрішньої секреції, у його клітинах містяться рецептори для всіх периферичних гормонів, у т. ч. естрогенів та прогестерону. Нейрогормони гіпоталамуса, що стимулюють звільнення тропних гормонів у передній частці гіпофіза, - рилізинг-фактори (ліберини), що інгібують звільнення тропних гормонів - статини.

Нервові центри гіпоталамуса продукують 6 рилізинг-факторів, які потрапляють у кров, систему порожнин третього шлуночка головного мозку, спинномозкову рідину, транспортуються по нервовим волокнамв гіпофіз і призводять до звільнення в передній частині його відповідних тропних гормонів:

1) соматотропного рилізинг-фактора (СРФ) або соматоліберину

2) адренокортикотропного рилізинг-фактора (АКТГ-РФ) або кортиколіберину

3) тиреотропного рилізинг-фактора (ТРФ) або тиреоліберину

4) фолікулостимулюючого рилізинг-фактора (ФСГ-РФ) або фоліберину

5) лютеїнізуючого рилізинг-фактора (РЛФ) або люліберину

6) пролактинозвільнюючого рилізинг-фактора (ЛРФ) або пролактоліберину.

Відношення до менструальної функції мають ФСГ-РФ, ЛРФ та ПРФ, які звільняють в аденогіпофізі відповідні гонадотропні гормони.

Зі статинів в даний час відомі тільки соматотропінінгібірующий фактор (СІФ) або соматостатин і пролактинінгібірующий фактор (ПІФ) або пролактиностатин.

3. гіпофіза- його передня частка (аденогіпофіз) синтезує адренокортикотропний (АКТГ) гормон, соматотропний (СТГ), тиреотропний (ТТГ), фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеїнізуючий (ЛГ), пролактин (лактотропний, ПРЛ). У регуляції менструальної функції беруть участь три останні гормони - ФСГ, ЛГ, ПРЛ, об'єднані під назвою гонадотропних гормонів гіпофіза:

ФСГ викликає розвиток та дозрівання первинного фолікула. Розрив зрілого фолікула (овуляція) відбувається під впливом ФСГ та ЛГ, потім під впливом ЛГ утворюється жовте тіло. Пролактин стимулює синтез і секрецію прогестерону, перетворює жовте тіло, що не функціонує, на функціонуюче. За відсутності пролактину настає зворотний розвиток цієї залози.

4. яєчників- Виконують гормональну(освіта естрогенів та прогестерону) та генеративну(дозрівання фолікула та овуляція) функції.

У першій фазі (фолікулярній)менструального циклу під впливом ФСГ гіпофіза починається зростання одного чи кількох фолікулів, але стадії повного дозрівання досягає зазвичай один фолікул. Інші фолікули, зростання яких розпочалося разом з нормально розвивається, піддаються атрезії та зворотному розвитку. Процес дозрівання фолікула займає першу половину менструального циклу, тобто при 28-денному циклі триває 14 днів. У процесі розвитку фолікула суттєві зміни зазнають усіх складових його: яйцеклітина, епітелій, сполучнотканинна оболонка.

Овуляція- це розрив великого зрілого фолікула з виходом яйцеклітини, оточеної 3-4 рядами епітелію в черевну порожнину, а потім у ампулу маткової труби. Супроводжується крововиливом у стінки фолікула, що лопнув. Якщо запліднення не сталося, яйцеклітина через 12-24 години руйнується. Протягом менструального циклу дозріває один фолікул, решта піддається атрезії, фолікулярна рідина розсмоктується, а порожнина фолікула виконується. сполучною тканиною. За час всього репродуктивного періоду овулює близько 400 яйцеклітин, інші піддаються атрезії.

Лютеїнізація- перетворення фолікула після минулої овуляціїу жовте тіло. При деяких патологічних станах лютеїнізація фолікула можлива без овуляції. Жовте тіло - це клітини, що розмножилися, зернистого шару фолікула, що зазнав овуляції, які забарвлюються в жовтий колір внаслідок накопичення ліпохромного пігменту. Лютеїнізації піддаються також клітини внутрішньої зони, що перетворюються на тека-лютеїнові клітини. Якщо запліднення не сталося, жовте тіло існує 10-14 днів, проходячи за цей час стадії проліферації, васкуляризації, розквіту та регресії

У яєчнику відбувається біосинтез трьох груп стероїдних гормонів – естрогенів, гестагенів та андрогенів.

а) естрогени- секретуються клітинами внутрішньої оболонки фолікула, у незначній кількості утворюються також у жовтому тілі та кірковій речовині надниркових залоз. Основними естрогенами яєчника є естрадіол, естрон та естріол, причому переважно синтезуються перші два гормони Ці гормони надають специфічна діяна жіночі статеві органи:

Стимулюють розвиток вторинних статевих ознак

Викликають гіпертрофію та гіперплазію ендометрію та міометрію, покращують кровопостачання матки.

Сприяють розвитку вивідної системи молочних залоз, зростанню секреторного епітелію в молочних ходах.

б) гестагени- секретуються лютеїновими клітинами жовтого тіла, а також лютеїнізуючими клітинами зернистого шару та оболонок фолікулів, кірковою речовиною надниркових залоз. Дія на організм:

Пригнічують проліферацію ендометрію, спричинену естрогенами.

Перетворюють слизову оболонку матки на фазу секреції.

У разі запліднення яйцеклітини пригнічують овуляцію, перешкоджають скороченням матки, сприяють розвитку альвеол у молочних залозах.

в) андрогени- утворюються в інтерстиціальних клітинах, внутрішній оболонці фолікулів (у незначній кількості) та в сітчастій зоні кіркової речовини надниркових залоз. Дія на організм:

Стимулюють зростання клітора, викликають гіпертрофію великих статевих губ та атрофію малих.

У жінок з функціонуючим яєчником впливають на матку: невеликі дози викликають прегравідарні зміни ендометрію, великі – його атрофію, пригнічують лактацію.

У великих дозахвикликають маскулінізацію

Крім того, у яєчнику синтезуються інгібіни (гальмують викид ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин.

5. матки, маткових трубта піхви, що містять рецептори, що реагують на дію статевих гормонів яєчників

Матка - головний орган-мішень для статевих гормонів яєчників. Зміни в будові та функції матки під впливом статевих гормонів називають матковим циклом і включають послідовну зміну чотирьох фаз змін в ендометрії: 1) проліферації; 2) секреції; 3) десквамації; 4) регенерації. Перші дві фази основнітому нормальний менструальний цикл вважають двофазним:

а) фаза проліферації- триває 12-14 днів, характеризується відновленням функціонального шару слизової оболонки матки за рахунок розростання залишків залоз, судин та строми базального шару під зростаючою дією естрогенів.

б) фаза секреції- при 28-денному менструальному циклі починається з 14-15 дня і продовжується до настання менструації. Фаза секреції характеризується тим, що під дією гестагенів залози ендометрію виробляють секрет, строма ендометрію набрякає, клітини її збільшуються у розмірах. У залізистом епітеліїендометрію накопичується глікоген, фосфор, кальцій та ін речовини. Створюються умови для імплантації та розвитку яйця. Якщо вагітність не настає, жовте тіло піддається регресії, починається зростання нового фолікула, що призводить до різкого зниженнявмісту в крові прогестерону та естрогенів. Це викликає некроз, крововиливи та відторгнення функціонального шару слизової оболонки та початок менструації (фаза десквамації). Фаза регенерації починається ще в період десквамації та закінчується до 5-6 дня від початку менструації, відбувається за рахунок розростання епітелію залишків залоз у базальному шарі та шляхом проліферації інших елементів цього шару (строма, судини, нерви); обумовлена ​​??впливом естрогенів фолікула, розвиток якого починається після загибелі жовтого тіла.

У маткових трубах, піхву є також рецептори до статевих стероїдних гормонів, проте циклічні зміни в них виражені менш чітко.

У саморегуляції менструальної функції важливу роль відіграє тип зворотного зв'язкуміж гіпоталамусом, аденогіпофізом та яєчниками, розрізняють два типи:

а) негативний тип- продукція рилізинг-факторів та гонадотропних гормонів гіпофіза пригнічується великою кількістю гормонів яєчників.

б) позитивний тип- Вироблення нейрогормонів і гонадотропінів стимулюється низьким вмістом у крові статевих гормонів яєчників.

Порушення менструальної функції:

а) залежно від вікового періодужиття жінки:

1) під час статевого дозрівання

2) у період статевої зрілості

3) у пременопаузі

б) залежно від клінічних проявів:

1) аменорея та гіпоменструальний синдром

2) розлади менструального циклу, пов'язані з кровотечею

3) альгодисменорея

38. Первинна аменорея: етіологія, класифікація, діагностика та лікування.

Аменорея- Відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше.

а) хибна аменорея- стан, при якому циклічні процеси в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка відбуваються протягом менструального циклу, проте ендометрій, що відторгнувся, і кров не знаходять виходу назовні

б) справжня аменорея- Стан, при якому циклічні зміни в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка відсутні, менструації немає. Буває:

1) фізіологічної- спостерігається: у дівчат до періоду статевого дозрівання; у жінок під час вагітності, під час лактації, у постменопаузі.

2) патологічна

1. первинна- Відсутність менструальної функції у дівчат 15-16 років і старше

2. вторинна- припинення менструацій після того, як вони були хоча б один раз

Класифікація первинної аменореї в залежності від етіології та рівня ураження:

1. Аменорея внаслідок порушення функції гонад (яєчникова форма)

а) дисгенезія гонад (синдром Шерешевського-Тернера)

б) тестикулярна фемінізація

в) первинна гіпофункція яєчників

2. Аменорея, обумовлена ​​екстрагонадними причинами:

а) гіпоталамічна (внаслідок впливу несприятливих факторів на ЦНС)

б) гіпофізарна (ураження аденогіпофіза, обумовлене пухлинами або дистрофічними процесами, пов'язаними з порушеннями кровообігу в цій галузі)

в) маткова (аномалії розвитку матки, зміни ендометрію різного ступеня – від зниження чутливості його рецепторів до дії статевих гормонів до повного руйнування ендометрію)

г) аменорея внаслідок вродженої гіперплазії кори надниркових залоз (адреногенітальний синдром)

д) аменорея внаслідок порушення функції щитовидної залози(Гіпотиреоз)

клінічна картинавизначається характером захворювання, що призвело до аменореї. Тривале існування аменореї призводить до вторинних емоційно-психічних розладів та вегето-судинних порушень, що проявляється загальною слабкістю, дратівливістю, погіршенням пам'яті та працездатності, неприємними відчуттямив області серця, патологічною пітливістю, припливами, головним болем та ін.

Діагностика:

1. Збір анамнезу

2. Огляд хворої: статура, характер відкладення жиру, характер оволосіння, стан щитовидної залози, розвиток вторинних статевих ознак, пігментації тощо.

3. Гінекологічне обстеження

4. Лабораторно-інструментальні методи дослідження – обсяг залежить від передбачуваної причини аменореї, що включає:

а) тести функціональної діагностики

б) визначення рівня гормонів у плазмі крові (ФСГ, ЛГ, пролактин та ін.) та в сечі

в) гормональні проби (з прогестероном, комбінована естроген-прогестеронова, дексаметазоном, АКТГ, хоріогоніном, ФСГ, рилізинг-фактором)

г) рентгенологічні методи дослідження: рентгенографія черепа та турецького сідла, пельвіографія, пневмоперитонеографія

д) ендоскопічні методи дослідження: кольпоскопія, цервікоскопія, гістероскопія, кульдоскопія

е) УЗД органів малого тазу

ж) біопсія тканин гонад

з) визначення статевого хроматину та каріотипу

і) дослідження прохідності маткових труб – пертубація, гідротубація, гістеросальпінгографія

к) інші додаткові методи дослідження за необхідності

Лікування:залежить від виявленого рівня ураження, що має бути етіологічним, спрямованим на лікування основного захворювання. Якщо причину захворювання виявити не вдалося, лікування по можливості має бути патогенетичним, спрямованим на відновлення функції порушеної ланки функціональних систем, що регулюють менструальну функцію.

При аменореї центрального генезу рекомендується правильна організація режиму відпочинку, раціональне харчування, фізичні вправи, кліматотерапія, седативні засоби та анксіолітики, вітамінотерапія, фізіотерапевтичне лікування (комір по Щербакову, непряма електростимуляція гіпоталамо-гіпофізарної системи імпульсним струмом низької частоти, ендоназальний електрофорез та ін.).

При аменореї, обумовленій функціональною гіперпролактинемією застосовують препарати, що пригнічують секрецію пролактину (бромкриптин), при виявленні гіпофізи пухлини хворі підлягають спеціальному лікуванню.

При недорозвиненні статевих органів на тлі гіпофункції яєчників показано терапію гормональними препаратами (естрогени, циклічна гормональна терапія естрогенами та прогестеронами, курси замісної гормональної терапії).

39. Вторинна аменорея: етіологія, класифікація, діагностика та лікування.

Класифікація вторинної аменореї залежно від етіології та рівня ураження:

1. Гіпоталамічна(пов'язана з порушенням функції ЦНС)

а) психогенна – розвивається внаслідок стресових ситуацій

б) поєднання аменореї з галактореєю (синдром Кіарі-Фроммеля)

в) " хибна вагітність- у жінок з вираженим неврозом внаслідок бажання мати дитину

г) нервова анорексія- у дівчат на ґрунті психічної травми

д) аменорея на ґрунті виснажливих захворювань та інтоксикацій (шизофренія, маніакально-депресивний психоз, цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, печінки та ін.)

2. Гіпофізарна(частіше внаслідок органічних уражень гіпофіза):

а) аменорея, що розвивається внаслідок некротичних зміну тканині аденогіпофіза (синдром Шихана – післяпологовий гіпопітуїтаризм, хвороба Сіммондса)

б) аменорея, спричинена пухлиною гіпофіза (хвороба Іценка-Кушинга, акромегалія)

3. Яєчникова:

а) передчасна яєчникова недостатність ( ранній клімакс) - менструації припиняються у 30-35 років

б) склерокістозні яєчники (синдром Штейна-Левенталя) – порушується стероїдогенез у яєчниках, що призводить до гіперпродукції андрогенів та придушення вироблення естрогенів.

в) аменорея, пов'язана з андрогенпродукуючими пухлинами яєчників

г) аменорея, внаслідок дії на тканину яєчника іонізуючого випромінювання, після видалення яєчників (посткастраційний синдром)

4. Маткова- обумовлена ​​патологією, що первинно виникає в ендометрії, причиною якої може бути:

а) туберкульозний ендометрит

б) травматичне ушкодженняендометрія після вишкрібання порожнини матки при аборті або після пологів

в) вплив на слизову оболонку матки хімічних, радіоактивних та інших речовин

Діагностика та клінічна картина : див. питання 38.

Лікування: див. питання 38 +

При синдромі Шихана, хвороби Сіммондса показано замісна терапіястатевими стероїдами, тиреоїдином, глюкокортикоїдами, АКТГ.

Даний матеріал відтворює одну з лекцій, прочитаних автором ресурсу на курсах підвищення кваліфікації середнього медперсоналу.

Менструальний цикл- це регулярні циклічні зміни, що відбуваються в репродуктивній системі жінки та опосередковано викликають циклічні зміни у всьому організмі. Суть цих змін полягає у підготовці організму до вагітності. За відсутності запліднення менструальний цикл завершується кровотечею, яка отримала назву "менструація" - плач матки кривавими сльозами через невдалу вагітність.

Менструальний цикл продовжується від першого дня останньої менструації до першого дня наступної. У більшості жінок цикл триває 28 днів, однак, нормальним може вважати цикл 28+7 днів з крововтратою 80 мл.

Порушення менструального циклу є симптомом різних гінекологічних та ендокринних захворювань, що іноді призводять до втрати репродуктивної функції жінки або розвитку передракових та ракових процесів у жіночих статевих органах.

Менструальний цикл може бути нерегулярним протягом 2-х років після першої менструації та протягом 3-х років перед менопаузою. Якщо він нерегулярний в решту часу репродуктивного періоду – це є патологією та потребує відповідного обстеження та лікування.

В даний час питання етіології та патогенезу НМЦ вивчені недостатньо, у зв'язку з чим раціональна класифікаціяхїх неможливе. Запропоновано численні класифікації НМЦ, проте більшість з них не засновані на етіологічному та патогенетичному принципі, а враховують лише клінічні симптоми порушення циклу (аменорея або кровотеча, збереження двофазності циклу або його відсутність, патологію розвитку фолікула або жовтого тіла, порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи та т.п. .д.)

Чинниками, які призводять до розладів менструальної функції, є:

1. сильні емоційні потрясіння
2. психічні або нервові захворювання(Органічні або функціональні);
3. порушення харчування (кількісні та якісні),
4. авітамінози,
5. ожиріння різної етіології;
6. професійні шкідливості (вплив деяких хімічних речовин, фізичних факторів, Радіації);
7. інфекційні та септичні захворювання;
8. хронічні захворювання органів та систем
9. перенесені гінекологічні операції;
10. травми сечостатевих органів;
11. запальні захворювання та пухлини жіночих статевих органів
12. пухлини головного мозку;
13. хромосомні порушення;
14. уроджене недорозвинення статевих органів;
15. інволюційна перебудова гіпоталамічних центрів у клімактеричному періоді

З огляду на, що у репродуктивної системи є 5 рівнів регуляції менструального циклу, перелічені чинники, можуть вражати якийсь із них. Залежно від рівня ураження нейро-гуморальної регуляції виділяють групи цих порушень, класифікуючи їх за механізмом патогенезу:

1. кірково-гіпоталамічна
2. гіпоталамо-гіпофізарна
3. гіпофізарна
4. яєчникова
5. маточна
6. НМЦ при екстрагенітальних захворюваннях (щитовидної залози, надниркових залоз, обміну речовин)
7. Порушення генетичного характеру

Класифікація за характером порушень

1. НМЦ на тлі органічних порушень
2. Функціональне НМЦ

Класифікація за вмістом гонадотропінів

1. гіпогонадотропна
2. нормогонадотропна
3. гіпергонадотропна

Класифікація з клінічних проявів

1. аменорея – відсутність менструації
2. гіпоменорея - мізерні менструації, що настають у термін
3. гіперменорея або менорагія - рясні менструації, що настають у термін
4. метрорагія - міжменструальні кров'янисті виділення
5. поліменорея – тривалі менструації понад 6 – 7 днів
6. олігоменорея – короткі (1-2 дні), циклічно виникаючі менструації
7. пройоменорея, тахіменорея – скорочення тривалості менструального циклу (менше 21 дня)
8. опсоменорея – рідкісні менструації з проміжками від 35 днів до 3 місяців
9. альгоменорея – хворобливі менструації
10. гіпоменструальний синдром - поєднання рідкісних мізерних менструацій з укороченням їх тривалості

Оскільки прийом ми починаємо з з'ясування скарг пацієнтки, раціонально починати розбір ґрунтуючись на класифікації клінічних проявів. Таким чином, класифікацію можна звузити до трьох груп:

1. Аменорея
2. Дисфункціональні маткові кровотечі

Аменорея

Аменорея – це відсутність менструації віком від 16 до 45 років протягом 6 місяців і більше без прийому гормональних препаратів.

Розрізняють:

1. Хибна аменорея - стан, при якому циклічні процеси в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка проходять нормально, зовнішнього виділення менструальної кровіпри цьому не відбувається, найчастіше це атрезія (зарощення) піхви, каналу шийки матки або цноти – оперативне лікування
2. Справжню аменорею, за якої відсутні циклічні зміни у системі гіпоталамус - гіпофіз – яєчники – матка, а клінічно відсутні менструації. Справжня аменорея може бути фізіологічною та патологічною, а також первинною та вторинною.

Фізіологічна аменорея спостерігається у дівчаток до періоду статевого дозрівання, під час вагітності, лактації, постменопаузи. Патологічна первинна аменорея – коли менструацій був жодного разу, а вторинна – коли після досить тривалого періоду регулярного чи нерегулярного менструального циклу менструації припинилися. В результаті прийому лікарських засобів (агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (золадекс, бусерелін, трипторелін), антиестрогенів (тамоксифен), гестринону, похідних 17-етинілтестостерону (даназол, данол, данован) спостерігається фармакологічна аменорея.

В цілому причини аменореї можна розділити на дві групи:

1. аменорея, внаслідок порушення функції гонад
   1. Дисгенезія гонад – обумовлена ​​генетичними дефектами, у яких виникають вади розвитку статевих залоз. Виділяють 4 клінічні форми дисгенезії гонад: типову, або класичну (синдром Шерешевського-Тернера, каріотип 45Х0), стерту (каріотип має мозаїчний характер 45ХО/46ХХ), чисту (каріотип 46ХХ або 46ХУ) ). Гонади має змішану будову. Діагностика: генетичне дослідження(каріотип та статевий хроматин). Лікування: за наявності Y – оперативне видалення гонад (можлива малігнізація), в інших випадках ЗГТ
   2. Синдром тестикулярної фемінізації (синдром Морріса, помилковий чоловічий гермафродитизм) – каріотип 46ХУ, повна (НВО жіночі, піхва сліпо, пахова грижа) і не повна (НУО чоловічі) форми. Лікування – оперативне + ЗГТ
   3. Передчасна яєчникова недостатність (синдром "резистентних яєчників", синдром виснажених яєчників) - недорозвинення фолікулярного апарату яєчників та зниження їхньої чутливості до дії гонадотропінів. Діагностика – визначення гонадотропінів та статевих стероїдів, лапароскопія та біопсія гонад. Лікування – ЗГТ.
   4. Синдром полікістозних яєчників (первинні полікістозні яєчники-синдром Штейна-Левенталя) – порушення стероїдогенезу в яєчниках через недостатність ферментних систем, надлишковий синтез тестостерону
   5. Аменорея, пов'язана з андрогенпредуціюючими пухлинами яєчників (андробластома яєчників), надлишок тестостерону.
   6. Аменорея внаслідок пошкодження яєчників іонізуючим випромінюванням або видалення яєчників (посткастраційний синдром).
2. аменорея, спричинена екстрагонадними причинами
   1. вроджений адреногенітальний синдром(Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз) - підвищена вироблення андрогенів. Каріотип жіночий, але відзначається вірилізація НУО. При народженні дівчинку вважають за хлопчика. Діагностика - АКТГ, гормони кори надниркових залоз, проба з глюкокортикоїдами. КТ надниркових залоз. Лікування глюкокортикоїдами, пластика НУО та формування входу у піхву
   2. гіпотиреоз. Діагностика – ТТГ та гормони щитовидної залози. Лікування – препарати щитовидної залози
   3. деструкцією ендометрію та видалення матки – маткова форма аменореї. Причини – туберкульоз, ушкодження ендометрію внаслідок грубого вишкрібання та видалення базального шару, ушкодження ендометрію внаслідок хімічного, термічного опіку або кріодеструкції, синдром Ашермана (внутрішньоматкові синехії)
   4. ураження ЦНС та гіпоталамо-гіпофізарної області ( центральні формиаменореї) - аменорея воєнного часу, психогенна аменорея (хибна вагітність), нервова анорексія, аменорея при психічні захворювання(лікування у психіатра), при травмі, пухлинах, інфекційних ураженнях (менінгоенцефаліт, арахноїдит), аменорея в поєднанні з галактореєю (синдром Дель-Кастільо-Форбса-Олбрайта - аменорея на ґрунті психічної травми або пухлини гіпоталамо- жінок, які не народжували, і синдром Кіарі-Фроммеля - аменорея та галакторея, що виникають як ускладнення післяпологового періоду. Аменорея внаслідок синдрому Морганьї-Стюарта-Мореля (фронтальний гіперостоз). Спадкове захворювання за аутосомно-домінантним типом супроводжується поразкою гіпоталамо-гіпофізарної області в результаті звапніння діафрагми турецького сідла.
   5. гіпофізарна вторинна істинна аменорея розвивається внаслідок органічної поразкиаденогіпофіза пухлиною або порушення в ньому кровообігу з розвитком некротичних змін: Синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуїтаризм) - захворювання розвивається внаслідок некрозу передньої частки гіпофіза на фоні спазму артеріальних судиняк реакції на масивну крововтрату під час пологів або бактеріальний шок, синдром Сіммондса - інфекційне ураження або його травма, порушення кровообігу або пухлини гіпофіза. Хвороба Іценка-Кушинга - аденома гіпофіза, що продукує АКТГ, акромегалія і гігантизм - пухлина, що продукує СТГ.

Таким чином, аменорея - це не хвороба, це симптом безлічі захворювань, правильної діагностикизалежить ефективність лікування.

Тому докладні скарги, анамнез, загальний та спеціальний огляд – на першому місці. На підставі сукупності цих даних визначається спрямованість додаткових методівдослідження. І лише після лабораторного та інструментального підтвердження ймовірного діагнозу призначається лікування.

Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК) - це порушення менструального циклу, в основі яких лежить порушення ритмічної секреції статевих гормонів.

ДМК, як і аменорея - поліетиологічне захворювання, причинами його є ті чи інші несприятливі впливи, які вплинули на репродуктивну систему на різних етапах становлення, формування та розвитку жіночого організму.

Виникненню ДМК сприяють: несприятливий перебіг перинатального періоду; емоційні та психічні стреси; розумова та фізична перенапруга; черепно-мозкові травми; гіповітамінози та аліментарні фактори; аборти; перенесені запальні захворювання геніталій; хвороби ендокринних залоз та нейро-ендокринні захворювання (післяпологові ожиріння, хвороба Іценка-Кушинга); прийом нейролептичних препаратів; різні інтоксикації; професійні шкідливості; сонячна радіація; несприятливі екологічні чинники.

Залежно від віку ДМК поділяються на:

1. Ювенільна маткова кровотеча (ЮМК).
2. ДМК репродуктивного віку.
3. ДМК пременопаузального, постменопаузального (клімактеричного) періоду.

Діагноз дисфункціонального маткової кровотечівиставляється тоді, коли виключені всі інші причини кровотеч (захворювання крові та ін.). Слово "кровотеча" необхідно сприймати наступним чином: навіть мажуть кров'янисті виділення - це теж кровотеча, яка тільки інакше буде лікуватися (наприклад, рясна кровотеча - відразу вишкрібання з метою зупинки), маже ж вимагає обстеження по тестах функціональної діагностики і планового діагностичного вишкрібання .

Отже, ДМК – порушення системи регуляції менструального циклу. У кожному конкретному випадку важливо визначити точку, в якій відбулося порушення: гіпоталамо-гіпофізарна система, яєчник чи екстрагенітальні захворювання.

Повноцінне регулювання менструального циклу може бути лише тоді, коли добре збережено зворотні зв'язкиміж гіпофізом і яєчником і нормальна кількість гормонів перемикає вироблення ФСГта ЛГ. Ще необхідно пам'ятати при виникненні ДМК, що всі ендокринні органи дуже взаємопов'язані і порушення будь-якого ендокринного органу в першу чергу може спричинити порушення вироблення гонадотропних гормонів гіпофіза.

У передній частці – аденогіпофізі виробляються гонадотропні гормони – ФСГ та ЛГ, це найніжніші структури гіпофіза. Причому порушення вироблення будь-якого іншого тропного гормону веде до зниження вироблення фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормону. Наприклад, АКТГ, якщо йде підвищений виробітокАКТГ, то відбувається гіперплазія надниркових залоз, гіперплазовані надниркові залози виробляють підвищену кількість андрогенів. А саме підвищений змістАКТГ у гіпофізі пригнічує вироблення ФСГ та ЛГ, а підвищена кількістьандрогени, що йдуть з надниркових залоз, ще й пригнічують функцію яєчників. В результаті ми маємо порушення менструальної функції у вигляді опсоменореї (рідкісні менструації), у деяких випадках – аменореї (повна відсутність менструації).

Або візьмемо соматотропний гормон- Та сама ситуація. Прекрасне високе зростання, спортивна статура і в той же час генітальний інфантилізм. Ці жінки якщо вагітніють, їх вагітність може супроводжуватися викиднем, переривання вагітності в ранні терміни, невиношування, можуть страждати і безпліддям, т.к. соматотропний гормон пригнічує з періоду дитинства ФСГ та ЛГ та нормальна гонадотропна функція не формується. Навіть якщо вони менструації приходять регулярно, цикл однаково вони неповноцінний.

Теж саме і через захворювання щитовидної залози. Жінки із захворюваннями щитовидної залози страждають і на НМЦ і безпліддя. Підшлункова залоза – цукровий діабет, жінки страждають на НМЦ, ДМК, рідкісні менструації, при тяжкому перебігу цукрового діабету – аменорея. Тому, коли у жінки виникає ДМК, особливо якщо ці кровотечі носять циклічний характер, потрібно не тільки працювати в системі гіпофіз-яєчник-матка, а й обов'язково працювати по всій. ендокринної системи, оскільки ми пропустили щитовидну залозу, ми цю жінку добре не полікуємо, тобто. етіопатогенетичного лікування не буде, а ми проводитимемо тільки симптоматичне лікуваннящо дасть тимчасовий ефект, тільки на час прийому гормональних препаратів і, як тільки ми приберемо гормональну терапію, ситуація повториться.

Захворювання, які необхідно виключити при постановці діагнозу дисфункціональної маткової кровотечі (диференціальний діагноз у репродуктивному віці):

1. порушена маткова вагітність ранніх термінів
2. позаматкова вагітність
3. плацентарний поліп
4. міхурове занесення
5. хоріонепітеліома
   дифдіагноз буде залежати від того, вперше виникла ця кровотеча або вона повторюється. Якщо у жінки на фоні затримки менструації вперше почалася кровотеча, дифдіагноз проводити з порушеною матковою або позаматковою вагітністю. Але якщо йдуть повторювані порушення менструального циклу, наприклад, протягом півроку менструації приходять із затримкою на два тижні, проходять більш рясно, ніж зазвичай, тоді природно це не порушена вагітність.
6. запальні захворювання матки та придатків - ендометрит, що може давати міжменструальні кров'янисті виділення протягом тривалого часу з чітким виділенням менструації. Болючого синдрому немає і жінка почувається практично здоровою. Тоді думати, перш за все, про рак ендометрію, гіперпластичному процесі– поліпоз, о запальне захворювання- Ендометрит. Тоді протизапальне лікування, діагностичне вишкрібання, жодних патологічних процесівв матці немає, стан ендометрію відповідає фазі менструального циклу і лейкоцитарна інфільтрація строми, що зберігається, яка свідчить про наявність ендометриту.

   Запальні процеси придатків частіше дають порушення ациклічного характеру на кшталт метрорарагії (тобто. йде затримка, а потім рясні кров'янисті виділення), тоді проводимо диференціальний діагноз із позаматковою вагітністю, т.к. тут присутній больовий синдром, затримка менструації та тривалі кров'янисті виділення.

7. субмукозна міома матки (дуже малих розмірів, на величині матки практично не позначається, можливо матка трохи більших розмірів, але звичайної консистенції з гладкою поверхнею), т.к. змішану або субсерозну міому матки ми виставляємо одразу при первинному огляді. Диференціюємо тоді, коли у жінки будуть циклічні порушення, рясні та тривалі менструації, але цикл збережений, приходить регулярно і має характерний больовий синдром у вигляді переймоподібних болів під час менструації.
8. ендометріоз матки – диференціюємо при повторюваних менструаціях, рясних, тривалих і є до і після менструації мажуть кров'янисті виділення та больовий синдром.

   При ДМК болю не буває, іноді і органічні захворюванняпротікають без болю, наприклад, ендометріоз тіла матки.

9. гіперпластичний процес ендометрію (поліпоз ендометрію, атипічну залозисту гіперплазію-аденоматоз ендометрію). До групи гіперпластичних процесів ендометрію ще належить залізиста і залізисто-кістозна гіперплазія, але говоритимемо, що це гіперплазія може бути проявом ДМК, тобто. порушення функції яєчника, що призводить до цих змін і ми будемо очікувати на цей гістологічний результат і сприймаємо цей результат як підтвердження ДМК.
10. Рак тіла матки та шийки матки. Шию відразу побачимо, відкидаємо при кольпоскопії. Пам'ятайте старе правило, що будь-яку кровотечу слід вважати кровотечею на тлі раку, доки ми не виключимо його наявність у будь-якому віковому періоді.
11. Склерокістоз яєчників диференціюємо якщо йде порушення менструального циклу за типом опсоменореї (рідкісні менструації), хоча склерокістоз може протікати і без затримки менструації за типом ДМК, які можуть виникати і раніше терміну менструації спочатку, а потім, у міру розвитку захворювання, формується опсоменорея, яка плавно переходить до аменореї, якщо жінку не лікувати.
12. Захворювання крові

Порушення функції яєчників (первинне, вторинне за рахунок порушення функції гіпофіза, але всі форми порушення функції яєчників однакові, незалежно від рівня ураження). Під час обстеження цих жінок ми проводитимемо диференційну діагностикуі при цьому виявляти рівень поразки. Зараз це робиться просто: дослідження рівня гормонів щитовидної залози, надниркових залоз та гіпофіза (пролактин – у підвищених дозах пригнічує рівень ФСГ та ЛГ, тому у жінок з безпліддям та порушенням менструального циклу першим досліджувати пролактин). Незалежно від рівня поразки в яєчнику первинно чи гіпофізі форми порушення будуть одні й теж.

Форми порушення.

1. Уповільнений розвиток чергового фолікула. Клініка: менструація переходить у ДМК і до 14 днів йдуть кров'яні виділення. Або менструація пройшла 3-5 днів, закінчилася і через день знову почалися кров'яні виділення, кілька днів продовжуються та припиняються самостійно.
2. Персистенція (тривале існування) незрілого фолікула – затримка менструації чи менструація вчасно. Кровотеча не рясна і не надто тривала. Основний прояв – затримка менструації та скарги на безплідність.
3. Персистенція зрілого фолікула - єдина з усіх ДМК, що супроводжується рясною кровотечею, що анемізує хвору, виникає після затримки або в термін менструації. Часто потрапляють у стаціонар на вишкрібання з метою зупинки кровотечі.
4. Атрезія фолікула (зворотний розвиток) – тривала затримка(До 2 - 3 місяців), іноді в строк або раніше терміну менструації. Кровотечі помірні, ближче до мізерних
5. Міжменструальні кров'янисті виділення (падіння рівня гормонів після овуляції) – кров'янисті виділення у середині циклу, припиняються самостійно. За рясністю можуть нагадувати менструацію, тоді жінка говоритиме, що в неї в одному місяці було три менструації.
6. Персистенція незрілого жовтого тіла – кровотеча перед початком менструації, у термін або після затримки на зниженому гестагенному рівні ( низький прогестерону другій фазі)
7. Персистенція зрілого жовтого тіла – кровотеча вчасно або після затримки, нерясна, але тривала. Причина стресова ситуація, перенесена в другій фазі циклу. Дуже важко піддається лікуванню. Якщо жінка не відразу звертається, то кровотечі за тривалістю з кожним циклом постійно наростатимуть (2 тижні, місяць, півтора місяці і до 2-х місяців). При цьому жінка відчуватиме ранні ознаки вагітності, і якщо вона прийде з температурним графіком, поставимо єдиний діагноз – порушена вагітність ранніх термінів. Це з високим рівнем гестагенів. Лікування більш-менш ефективне - тільки прийом КОК
8. Синдром лютеїнізації фолікула, що неовулює, – фолікул без овуляції перетворюється на жовте тіло. Причина невідома. Скарги на безплідність. Менструація в термін, звичайній тривалості та інтенсивності, цикл за ректальною температурою двох фазний. Діагностика тільки з УЗД: після овуляції фолікул повинен зникнути, а при цій патології бачитимемо фолікул (рідинне утворення), яке починає зменшуватися в розмірах (затягується жовтим тілом). Тоді лапароскопія в другій фазі, після підйому температури: повинні бачити стигму овуляції (округлий отвір з вивернутими краями), а побачимо жовту освіту - це і буде фолікул, що не овулюється, піддається лютеїнізації. Лікування: стимуляція овуляції
9. Атрезія жовтого тіла – кровотеча до терміну менструації, вчасно чи після затримки менструації. Початок залежить від терміну загибелі жовтого тіла: різка загибель - до терміну, повільна загибель - температура знижується поступово і менструація в термін, якщо ще повільніше гине, температура йде за межі нижче 37 ° C, ще деякий час так тримається і тільки потім на тлі затримки починається кровотеча. У нормі температура знижується за день до менструації, якщо знижується за Велика кількістьднів до початку менструації, отже атрезується жовте тіло

Всі ці порушення при першому прийомі називаються (в діагноз проставляємо) НМЦ на тлі … (вказуємо клінічний прояв, симптоми) опсоменореї, гіперполіменореї та ін. Надалі обстежуємо жінку з ТФД, підтверджуємо їх результатами гістології та виходимо на клінічний діагноз: ДМК репродуктивного періоду на фоні (вказуємо форму порушення), наприклад, уповільненого розвитку чергового фолікула. В обґрунтуванні діагнозу пишемо: на підставі тестів функціональної діагностики (ТФД), зниження естрогенного рівня на початку циклу, невідповідність гістологічного результату дню менструального циклу виставлено цей діагноз.

Лікування: комплексне

1. зупинка кровотечі – гемостаз (медикаментозний чи оперативний), якщо оперативний – обов'язкове гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію. При профузній кровотечі – засоби, спрямовані на підвищення згортання крові та скорочувальної здатності матки + крово- та плазмозамінники. За відсутності ефекту подальші заходи – гормональний гемостаз та підготовка до екстреного вишкрібання.

   Хірургічний гемостаз у дівчаток застосовується при неефективному гормональному гемостазі, а також у випадках гіповолемічного шоку та тяжкої анемії (НЬ менше 70 г/л та Ht менше 20%).

   на сучасному етапіхірургічний гемостаз повинен проводитися під контролем гістероскопії для виключення органічних причин кровотечі (міоматозний вузол, поліп тощо).

   Допоміжним методом при проведенні вишкрібання слизової матки в перименопаузальному періоді може бути кріодеструкція ендометрію, лазерна вапоризація та електроексція (аблація) ендометрію, які дають стійкий лікувальний ефект. У вашому підручнику написано, що такі маніпуляції призводять до відсутності необхідності призначення надалі гормональної терапії. Це не вірно! Необхідно пам'ятати, що крім ендометрію, у жінки є інші органи -мішені для статевих стероїдів, тому

2. терапія, спрямована на підтримання та нормалізацію менструальної функції обов'язкова!

   Менструальна функція – це не менструація, це сукупність оваріального та маткового циклів і якщо буде усунено матковий цикл (приріст ендометрію та його відторгнення), то це не означає, що буде усунено оваріальний цикл. Яєчник також продовжуватиме продукувати гормони, які впливатимуть на тканини – мішені, у тому числі на тканину молочної залози. Немає протипоказань (крім онкопатології і те, з якоюсь часткою можна сказати відносні) до гормонотерапії, є протипоказання до конкретного гормону, і справа лікаря знайти той гормон, який підійде жінці.

Профілактика рецидивів кровотеч – залежить від причини, що її викликала.

1. раціональне харчування (збільшення маси тіла),
2. загальнозміцнююча терапія (адаптогени) та вітамінотерапія (Е та С)
3. фізіотерапія (фототерапія, ендоназальна гальванізація), що сприяє посиленню гонадного синтезу стероїдів
4. усунення надмірних стресових факторів
5. виявлення етіологічних (ексрагенітальних) причин ДМКта їх усунення або корекція (захворювання печінки, ШКТ, порушення обміну речовин тощо), санація вогнищ інфекції
6. Додатково проводять лікування анемії
7. У жінок репродуктивного віку гормонотерапія КОК до планування вагітності (як профілактика та метод контрацепції)

Маткові кровотечі у постменопаузі- Свідчення до діагностичного вишкрібання. Жодних лікувальних заходівдо вишкрібання! Поява кров'янистих виділеньу постменопаузі – симптом злоякісних новоутворень (аденокарциноми або гормонально активної пухлини яєчника), а також можуть бути запальні зміни на фоні атрофії ендометрію, кольпіт сенільного. У будь-якому випадку – спочатку виключаємо онкопатологію.