Соматотропна недостатність. Гормон СТГ: функції, норма у крові, причини порушень

Виділяють дві групи причин дефіциту секреції СТГ у дорослих:

• дефіцит секреції СТГ із дитинства;
• посттравматичний дефіцит секреції, що розвинувся у зрілому віці.

Описують також псевдодефіцит СТГ, коли його концентрація в крові знижується при наступних станах.

Зворотні та очевидні стани:

• фізичні навантаження у холодному приміщенні;
• стан після пологів;
• ожиріння;
• тиреотоксикоз;
• гіперкортизолізм;
• хвороба Аддісона;
• серцева недостатність;
• критичні клінічні стани

Знижений рівень ІРФ-1 на тлі підвищеної секреції СТГ, виявлений у стимулюючих тестах, зумовлений периферичною резистентністю до СТГ.

Симптоми та ознаки дефіциту соматотропного гормону гіпофіза у дорослих

Знижена секреція СТГ у дорослих ніякими специфічними симптомами не виявляється, хоча в деяких посібниках виділяють так званий синдром дефіциту гормону росту у дорослих.

Система	Скарги	Об'єктивні ознаки (аналіз скарг/огляд/тести)
Загальні ознаки/симптоми	Швидка стомлюваність	-
	Зниження якості життя	-
	Підвищена пітливість	-
	Порушення термогенезу	Субфебрильна температура тіла
	Схильність до ожиріння	Підвищена маса тіла
	Знижено переносимість фізичного навантаження	-
Шкіра	Підвищено утворення зморшок	Ознаки прискореного старіння
Підшкірна жирова клітковина	Схильність до абдомінальному ожирінню	Центрипітальне ожиріння
М'язи	Знижена переносимість фізичного навантаження	Гіпотрофія м'язів, зниження м'язової маси
	М'язові болі	-
Кістки	Переломи в анамнезі (підвищений ризик)	Ознаки перенесеного перелому
Серцево-судинна система	Скарги, що відбивають хвороби серцево-судинної системи(підвищений ризик)	Артеріальна гіпертензія
		Ознаки ішемічної хвороби серця
		Ознаки порушення мозкового кровообігу
		Ознаки атеросклерозу
Нервова система	Симптоми депресії	Об'єктивні ознаки депресії
	Відчуття безпорадності
Дисфункція гонад	Зниження сексуального потягу	Зниження лібідо

Біохімія крові

Характерні такі зміни.

• Підвищено вміст маркерів запалення, зокрема С-реактивного білка.
• Дисліпідемія.
• Гіперінсулінемія.

Інструментальне обстеження

Нижче наведено результати інструментального обстеження.

• Збільшення жирової та зменшення м'язової маси тіла.
• Зменшення розмірів лівого шлуночка серця, задньої стінки, товщини міжшлуночкової перегородкита лівого вентрикулярного діаметра. Зниження скорочувальної здатностісерця (фракції викиду).
• При дослідженні мінеральної щільності осьового скелета можуть бути виявлені остеопенія та/або остеопороз.
• МРТ - залежно від причин гіпосоматотропінемії, можуть бути виявлені зміни в області гіпофіза.

Гормональне обстеження та діагностичні тести

Обстеження, спрямоване на діагностику гіпосекреції СТГ, доцільно проводити у пацієнтів із встановленими ураженнями гіпоталамо-гіпофізарної області, особливо на тлі виявленої органічної патології, зокрема великих пухлин гіпофіза, травми гіпофіза, важкої травми голови, проведеного раніше опромінення мозку або гіпоталамо- при встановленому дитинстві діагнозі СТГ-недостатности.

У хворих з вираженою органічною поразкою гіпофіза ймовірність розвитку дефіциту секреції СТГ зростає з виявленням супутнього зниження секреції інших гормонів гіпофіза:

• -40% випадків за відсутності супутньої гіпосекреції,
• -60% - при гіпосекреції ще одного гормону,
• у -80% випадків при гіпосекреції двох гормонів
• -100% випадків при гіпосекреції трьох і більше гормонів гіпофіза.

Характеристика базисних тестів

• Дослідження сироваткового базального рівня СТГ через пульсову секрецію СТГ і, як наслідок, високу варіабельність рівня СТГ у сироватці малоінформативно і не використовується для діагностики гіпосоматотропінемії у дорослих.
• Дослідження ІРФ-1 надійніше для діагностики гіпосекреції СТГ, оскільки рівень ІРФ-1 у крові істотно стійкіший, ніж СТГ, і добре корелює з секрецією СТГ. Разом з тим рівень ІРФ-1 побічно відображає рівень СТГ, тому нормальні значення ІРФ-1 не обов'язково свідчать про нормальний рівень СТГ і навпаки. Саме з цієї причини в ряді випадків рекомендують проведення прямих спеціальних тестів придушення або стимуляції секреції СТГ, які однозначно вказують на порушення секреції СТГ.

У хворих з органічним ураженням гіпофіза рівень ІРФ-1 у сироватці крові зазвичай нижчий вікової нормищо підтверджує діагноз СТГ-дефіциту При сполученому з ІРФ-1 зниженні секреції двох і більше гормонів гіпофіза діагноз патологічної гіпосекреції СТГ можна вважати практично доведеним. Однак якщо обстеження спрямоване на обґрунтування необхідності проведення замісної СТГ-терапії, то навіть у разі комбінованого зниження секреції гормонів гіпофіза бажано проведення стимулюючого секрецію СТГ тесту, особливо при ізольованому зниженні рівня І РФ-1.

При виявленні ізольованого зниження концентрації ІРФ-1 слід звернути увагу на можливість неспецифічного її зниження за таких станів, як виснаження, хвороби печінки, декомпенсований цукровий діабет або І іпотиреоз.

Разом з тим нормальний рівень ІРФ-1 не виключає діагнозу гіпосоматотропінемії. У зв'язку з цим у таких випадках та при субнормальному вмісті ІРФ-1 рекомендують проводити тести на стимуляцію секреції СТГ. Однак якщо у хворого виявлено зниження секреції двох-трьох інших тропних гормонів гіпофіза, то можна робити апріорний діагностичний висновок про СТГ-недостатності і без тесту стимуляції, тому що при порушенні функції гіпофіза секреція СТГ випадає зазвичай першою. У разі ознак органічної поразкигіпофіза достатньо одного стимулюючого тесту, але коли знижений рівень СТГ без ознак ураження гіпофіза або на тлі його ураження вміст СТГ нормальний, рекомендують проведення двох стимулюючих тестів.

Стимулюючі тести

Інсуліновий тест толерантності

Служить золотим стандартом, його проведення дуже ризиковане у дорослих, особливо на тлі серцево-судинних порушеньта у пацієнтів похилого віку. На тлі гіпоглікемії можуть загостритися прояви судинних ускладнень і навіть можливий смертельний результат. Ожиріння або швидкий прийом великої кількостіїжі можуть суттєво знизити секрецію СТГ у тесті.

Інтерпретація. Слід особливу увагуприділити методу дослідження СТГ. Нові імунорадіометричний та імунофлуорометричний методи більш чутливі та специфічні і дають результат на 30-40% нижчий, ніж традиційний радіоімунологічний метод. Для стимуляції секреції СТГ рівень глюкози крові має знизитися порівняно з вихідним більш як на 50%. Помірні симптоми гіпоглікемії (потівливість, нервозність або тахікардія) - очікувані ознаки, що не потребують усунення та припинення тесту.

У дорослих пік секреції СТГ, що не перевищує 3 нг/мл, вважають надійною ознакою недостатньої секреції СТГ. Нещодавно було запропоновано пікові значення СТГ у межах 3-7 нг/мл вважати частковою СТГ недостатністю.

Комбінований тест із соматотропін-рилізинг гормоном та аргініном

Комбінований тест із соматотропін-рилізинг-гормоном (СТГ-РГ) та аргініном у порівнянні з інсуліновим тестом толерантності безпечний і викликає виразну стимуляцію секреції СТГ.

Інтерпретація. Як і при інших тестах стимуляції СТГ, стимульований пік секреції в значною міроюзалежить від маси тіла, але особливо вона важлива саме для даного тесту. У зв'язку з цим запропоновані граничні значення піку СТГ залежно від маси тіла:

• якщо індекс маси тіла<25, то нижняя граница нормы составляет 11,5 нг/мл;
• якщо 25< индекс массы тела <30, то нижняя граница нормы составляет 8,0 нг/мл;
• при ожирінні (індекс маси тіла >30) нижня межа норми 42 нг/мл.

Однак у будь-якому разі при органічному ураженні гіпофіза рівень СТГ<4,1 нг/мл однозначно указывает на гипосекрецию СТГ.

Інші пропоновані стимулюючі тести з аргініном (без СТГ-РГ), клонідином, леводопою або комбінацією аргінін + леводопа недостатньо надійні в плані як специфічності, так і чутливості.

Аргініновий тест

Так як СТГ-РГ безпосередньо стимулює секрецію СТГ гіпофізом, то в комбінованому тесті можна отримати хибнонормальні результати, коли у хворого причиною СТГ-недостатності є гіпосекреція СТГ-РГ. При підозрі на цей синдром рекомендують проведення тесту з аргініном без СТГ-РГ із нижчими показниками нормальних значень, ніж у комбінованому тесті. Аргініновий тест описаний у розділі «Гіпопітуїтаризм».

Аргініновий тест слід проводити з обережністю при захворюваннях печінки та нирок.

Інтерпретація аргінінового тіста. У дорослих при піку СТГ менше 3 нг/мл діагностують тяжку СТГ-недостатність, а при піку СТГ від 3 до 5 нг/мл результат тесту вважають сумнівним. Тільки у 65-75% здорових людей у ​​тесті отримують нормальну стимуляцію, хоча у жінок у пременопаузі результати більш певні, ніж у чоловіків. Так само як і в інших тестах, секреція СТГ знижена при ожирінні та гіпотиреозі.

Тест із глюкагоном

Тест з глюкагоном описаний у розділі «Гіпопітуітаризм» та використовується для дослідження секреції СТГ.

Інтерпретація. Пікове значення СТГ 3 нг/мл або вище має високий рівень чутливості та специфічності для виключення СТГ-недостатності у дорослих.

Патогенез симптомів та ознак

СТГ викликає ліполіз жирової тканини, і за його дефіциті накопичується жир, особливо абдомінальний.

Експериментально було показано, що ІРФ-1 підвищує виживання міоцитів після ішемії, частково внаслідок стимуляції транспортування глюкози. ІРФ-1 має також нейропротективну дію. На тлі низького вмісту ІРФ-1 підвищується ризик розвитку серцево-судинних хвороб, потовщується стінка каротид та розвивається ендотеліальна дисфункція. Низький вміст ІРФ-1 підвищує ризик розвитку інсулінорезистентності.

У низці досліджень серцево-судинного профілю у хворих із СТГ-недостатністю були виявлені такі зміни:

• прискорене утворення атеросклеротичних бляшок;
• потовщення серединної оболонки судин;
• знижене утворення оксиду азоту;
• патологічний ліпідний профіль;
• підвищення вмісту маркерів запалення;
• інсулінорезистентність.

У хворих з СТГ-недостатністю атероми абдомінального відділу аорти, стегнової артерії та каротид розвивалися частіше, ніж у популяції. Було показано, що СТГ впливає утворення оксиду азоту в ендотеліальних клітинах. При цьому оксид азоту – не лише потужний вазодилататор, але й інгібітор окиснення ліпопротеїнів низької густини.

Водночас у низці наукових праць підкреслено, що протективна дія СТГ щодо серцево-судинних хвороб, швидше, імовірна, ніж суворо доведена. І це не дивно у світлі останніх досліджень щодо тривалості життя - у мишей-карликів з генетично вимкненою секрецією СТГ тривалість життя була суттєво вищою, ніж у мишей з нормальною секрецією СТГ. У зв'язку з цим була висловлена ​​гіпотеза про те, що необхідність у СТГ вичерпується після досягнення тварин максимального зростання, а секреція СТГ, що триває після цього, шкідлива для організму і скорочує тривалість життя.

У ряду хворих на фіброміальгію були виявлені зменшений вміст ІРФ-1 та зниження піку стимульованої секреції СТГ. Призначення СТГ таким хворим зменшувало вираженість симптомів, хоча в клінічній практиці поки що цей метод лікування не застосовують, і необхідні додаткові дослідження.

З огляду на замісної терапії СТГ-недостатности відновлюється фізична сила.

У хворих із СТГ-недостатністю виявлено знижену мінеральну щільність кісткової тканини. Причому ступінь виразності остеопенії пропорційно залежить від віку хворого, і від ступеня дефіциту СТГ. Остеопенія при цьому розвивається внаслідок зниження мінералізації кісткової тканини. Частота переломів зростає у 2-5 разів у порівнянні з популяційною. Призначення замісної терапії відновлює мінеральну щільність кісткової тканини, хоча, як відомо, СТГ стимулює як синтез, і резорбцію кістки. У зв'язку з цим рекомендують продовжувати замісну терапію СТГ у підлітків, щоб запобігти втраті кісткової тканини, яка наростає в нормі до 20-25 років.

Лікування дефіциту соматотропного гормону гіпофіза у дорослих

Не у всіх дослідженнях було показано перевагу зміщувальної терапії СТГ у дорослих. Розглянемо аргументи «за» та «проти» компенсації СТГ-недостатності у дорослих.

Аргументи проти лікування соматотропної недостатності у дорослих

Безпека. В даний час переконливих даних щодо небезпеки лікування СТГ наразі не отримано. Тим не менш, при тривалому постійному лікуванні СТГ існує потенційна небезпека спровокувати розвиток цукрового діабету, рецидиву пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області та раку. Хоча визнано, що замісна терапія СТГ знижує розвиток факторів ризику серцево-судинних хвороб, проте поки що не отримано даних про зниження серцево-судинної смертності на такому лікуванні.

Найчастіші побічні ефекти:

• затримка рідини;
• парестезії;
• скутість суглобів;
• периферичні набряки;
• артралгія;
• міалгія;
• карпальний тунельний синдром (розвивається у 2% випадків);
• доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія (розвивається дуже рідко у дорослих);
• гінекомастія на фоні лікування великими дозами СТГ

Разом з тим, побічні реакції зменшуються після зниження дози СТГ.

Гормон росту та утворення пухлин. Потенційно лікування СТГ може спричинити рецидив пухлини або утворення нової, хоча досі не отримано цього підтвердження.

Перехід субклінічних варіантів гіпотиреозу або гіпокортицизму в маніфестні форми. Замісна терапія СТГ може знизити рівень вільного Т 4 (СТ 4), ймовірно, через те, що збільшує трансформацію в периферичних тканинах Т 4 Т 3 . Зниження концентрації Т 4 і натомість замісної терапії СТГ відбиває перехід прихованого центрального гіпотиреозу в явний. Також встановлено, що СТГ-замісна терапія спричиняє зниження рівня кортизолу в сироватці крові, що відображає перехід прихованого центрального гіпокортицизму в маніфестну форму. Гіпокортицизм не виявлявся в умовах дефіциту СТГ, тому що в цьому випадку збільшено перетворення кортизону на кортизол. Звідси випливає, що на тлі замісної терапії СТГ необхідно регулярно досліджувати вміст СТ4 та кортизолу.

Старіння та СТГ. Останніми роками у низці досліджень показано, що низький рівень СТГ істотно сприяє збільшенню тривалості життя в експерименальних тварин (щур), навіть незважаючи на те, що такі тварини мали ожиріння. Хоча в людей такого роду даних не отримано, не виключено, що низький рівень СТГ може сприяти довголіттю людини, тому що в дослідженнях з експриментального довголіття висловлено гіпотезу, що біологічна дія СТГ повністю реалізується з досягненням максимального зростання тварин, а подальша навіть низька секреція надає на організм тварини лише негативна дія.

Аргументи за лікування соматотропної недостатності у дорослих

На підтримку призначення СТГ можна навести такі аргументи.

• Замісна терапія СТГ супроводжується явними поліпшеннями з боку складу тіла (збільшується худа маса та знижується жирова, зокрема маса вісцерального жиру), підвищується переносимість фізичних навантаженьпокращується якість скелета, а також якість життя.
• Поліпшуються функціональні показники серця рахунок збільшення маси міокарда.
• Знижуються рівні загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів низької щільності, аполіпопротеїну-B100, а також С-реактивного білка, знижується активність про-запальних цитокінів.
• Підвищується еластичність судин, зменшується товщина серединної оболонки судин та регресують холестеринові бляшки.
• Розширюються периферичні судини та підвищується синтез потужного судинорозширюючого фактора – оксиду азоту (II).
• Систолічний та діастолічний АТ знижується помірно, але більш виражено у пацієнтів з підвищеним АТ.

Схема замісної терапії соматотропним гормоном

• Стартова доза у пацієнтів 30-60 років становить 300 мкг/добу. Добова доза повинна підвищуватись щомісяця на 100-200 мкг доти, доки не будуть досягнуті цільові показники, але без побічних ефектів, а рівень ІРФ-1 не виявиться в діапазоні вікової норми.
• Під час титрації дози стан хворого необхідно контролювати щомісяця чи рідше 1 разу на 2 міс.
• Після досягнення оптимальної підтримуючої дози у хворого контролюють стан його здоров'я кожні 3-6 місяців:
• рівень ІРФ-1;
• концентрація Т 4 та ТТГ;
• вміст кортизолу;
• мінеральна щільність кісткою тканини (за показаннями);

Незрозуміла досі оптимальна тривалість лікування. Принаймні якщо протягом року явних ознак поліпшення стану немає, лікування СТГ можна припинити.

Дефіцит зростання (низкорослість) - зростання нижче 3 перцентил або нижче 2 стандартних відхилень (
Порушення зростання можуть бути задовго до того моменту, коли зростання виявиться нижче цього рівня і може бути виявлено набагато раніше при оцінці швидкості зростання дитини та аналізі її індивідуальної кривої росту.

Приклад ранньої діагностики уповільнення темпів зростання. Пацієнтка А. На момент діагностики (хронологічний вік 2 роки 6 місяців) SDS зростання ~ - 1,8. Запідозрити захворювання вдалося у зв'язку із уповільненням темпів зростання та високим зростанням батьків (мама – 178 см, тато – 194 см). Крива зростання здорової дитини здебільшого не сильно відрізняється від перцентілі середнього зростання батьків.

Відхилення від конституційно обумовленої кривої зростання свідчить про наявність патологічного чинника, що впливає зростання.

Причини низькорослості
Сімейна низькорослість.
Конституційна затримка зростання і пубертату (на частку перших двох причин припадає близько 40% випадків низькорослості).
Дефіцит соматотропного гормону (8%):
- «ідіопатичний»;
- вроджений (вроджені аномалії гіпоталамогіпофізарної області, патологія розвитку центральної нервової системи);
- придбаний (пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області, пухлини головного мозку, не пов'язані з гіпоталамо-гіпофізарною областю, лікування з приводу пухлин (хірургічне лікування, променева терапія).

Резистентність до соматотропного гормону (рідкісні генетичні мутації).
Внутрішньоутробна затримка зростання (10%).
Остеохондродисплазії (ахондроплазія, гіпохондроплазія).
Хромосомні порушення (синдром Шерешевського-Тернера, Нунана, Дауна, Прадера-Віллі).
Ендокринні захворювання (гіпотиреоз, гіпопаратиреоз, гіперкортицизм, гіпоркортицизм, передчасне статевий розвиток).
Хронічні соматичні захворювання (вроджені вади серця, хронічна ниркова недостатність, целіакія).
Недоїдання.

Сімейна низькорослість
Є спадкова схильність до затримки зростання. Один або обидва батьки, часто хтось із кревних родичів мають низький зріст. Затримка зростання відзначається з раннього вікуПроте дефіцит зростання відповідає дефіциту батьківського зростання. Крива зростання йде нижче, але практично паралельно до нижньої межі норми. Кістковий вік, як правило, відповідає хронологічному. Рівні ІРФ-1 та стимульована секреція соматотропного гормону в нормі. Діагноз «сімейна низькорослість» правомірний тільки в тих випадках, коли виключені інші можливі причини низькорослості. «Сімейну» низькорослість нерідко діагностують у хворих із гіпохондроплазією.

Конституційна затримка зростання та пубертату
Найчастіше зустрічається у підлітковому віці, але може мати місце і в більш ранньому віці. Найчастіше зустрічається у хлопчиків. Індивідуальний графік зростання, як правило, відповідає 3 перцентил або кілька нижче нижньої межі норми. Швидкість зростання межах норми. Відставання кісткового віку від хронологічного становить 2-4 роки, і ця різниця із віком залишається незмінною. За рахунок цього прогнозоване кінцеве зростання вкладається у межі допустимих значень для цієї сім'ї. Початок статевого розвитку, а разом із ним і пубертатне прискорення зростання відстрочені (терміни залежить від ступеня відставання кісткового віку). Як правило, цей варіант розвитку має сімейний анамнез.

Секреція соматотропних гормонів нормальна. Якщо кістковий вік> 10 років, стимуляційний тест повинен проводитися на фоні застосування екзогенних статевих гормонів (тестостерон 100 мг внутрішньом'язово - у хлопчиків або етинілесградіол 0,2-0,5 мг внутрішньо 2 рази на день - для дівчаток, протягом 3 діб для обох статей ).

Лікування
Терапію тестостероном (50-100 мг/м, 1 раз на місяць протягом 3-бмес). зазвичай призначають хлопчикам 14 років і більше, які серйозно стурбовані затримкою свого статевого розвитку.

Дефіцит соматотропного гормону
Дефіцит гормону росту може бути викликаний: повним або частковим порушенням секреції соматотропного гормону на рівні гіпофіза, секрецією патологічного гормону росту, або опосередковано зниженням рівнів ростових факторів, залежних від соматотропного гормону. Розрізняють тотальний (виражений) і парціальний (помірний) СТГ-дефіцит, уроджений та набутий СТГ-дефіцит (маніфестує у будь-який час після народження). Дефіцит соматотропного гормону може бути ізольованим (ізольований СТГ-дефіцит, ізольований дефіцит гормону росту) або поєднуватися з дефіцитом інших тропних гормонів аденогіпофіза (множинний дефіцит гормонів аденогіпофіз, гіпопітуїтаризм). Гіпопітуітаризм визначається як відсутність або зниження функції двох або більше гіпофізарних гормонів. В даний час синдром СТГ-дефіциту дітей розглядається як комплекс патогенетично різних захворювань, об'єднаних загальною клінічною симптоматикою. Частота дефіциту соматотропного гормону в дітей віком коливається від 1:4000 до 1:10 000 новонароджених. Дефіцит соматотропного гормону може бути ідіопатичним та органічним, сімейним та спорадичним, з виявленим генетичним дефектомчи не виявленим.

Вроджений СТГ-дефіцит. Спадкові форми. Генетична основа дефіциту гормону росту за наявності родичів першого ступеня спорідненості з тією ж патологією (зі зростанням
Запідозрити генетичну основу дефіциту соматотропного гормону можна за таких умов:
Раннє початок відставання у зростанні,
Обтяжений сімейний анамнез щодо низькорослості або близькоспоріднений шлюб,
Зростання нижче (-)З SD від середнього,
Вкрай низька відповідь соматотропного гормону на тлі стимуляційних тестів,
Дуже низькі рівні ІРФ-I та ІРФСБ-3 (> 2 SD нижче середньої для відповідного віку та статі). Спадковий ізольований СТГ-дефіцит Природжений ізольований дефіцит соматотропного гормону асоційований із 5 різними успадкованими захворюваннями.

Для пацієнтів, які мають мутації POU1F1, характерний виражений дефіцит соматотропного гормону/пролактин, тоді як ступінь недостатності теріотропного гормону може варіювати.

Найчастішим із усіх відомих нині генетичних дефектів, які у основі вродженого гіпопітуїтаризму, є патологія PROP1. На відміну від осіб з дефектом POUIF1 (PIT1), пацієнти з мутацією PROPI мають супутній гіпогонадизм та гіпокортицизм. Гіпокортицизм розвивається поступово і маніфестує, як правило, не раніше підліткового віку, частіше на третьому десятилітті життя, хоча можуть траплятися випадки з дебютом у ранньому дитинстві.

Близько 20% пацієнтів із мутаціями PROP1 мають гіперплазію аденогіпофіза на магнітно-резонансну томографію з подальшою її інволюцією в процесі життя, аж до розвитку «порожнього турецького сідла». Раніше цю МРТ-картину гіперплазії аденогіпофіза розцінювали як пухлинний процес(краніофарингіома, аденома гіпофіза), що приводило часом до оперативним втручаннямна гіпофізі. В даний час подібна МРТ-картина у дитини будь-якого віку з дефіцитом гормону соматотропного/Пролактину/теріотропного гормону є показанням для молекулярної діагностики, в першу чергу, для аналізу гена PROP1.

Патологія гена HESX-1 («homeobox gene expressed in embryonic stem cells») описана у дітей із гіпопітуїтаризмом, поєднаним із септооптичною дисплазією (синдром de Morsier). Синдром de Morsier має на увазі тріаду уроджених аномалійсереднього мозку, зорового аналізатората гіпофіза:
гіпоплазія зорових нервівта хіазми;
агенезія/гіпоплазія прозорої перегородки та мозолистого тіла;
гіпоплазія гіпофіза та гіпопітуїтаризм.

Набутий дефіцит соматотропного гормону
Найчастішою причиною набутої недостатності гормону росту є пухлини центральної нервової системи різної етіології, в першу чергу, що зачіпають гіпоталамо-гіпофізарну область. Після проведеного лікування таких пухлин (операція, променева терапія, хіміотерапія) зазвичай прояви гіпопітуїтаризму наростають.

Краніофарингіома, що розвивається із залишків епітелію кишені Ратке, є пухлиною гіпоталамо-гіпофізарної області, що найчастіше зустрічається в дитячому віці. На її частку припадає близько 56% серед усіх пухлин (хіазмально-селярної області). У дітей з крані-офарингіомою до хірургічного лікуванняСТГ-дефіцит розвивається у 97% випадків та у 100% - після операції.

Залежно від місця вихідного зростання пухлини виділяють три основні локалізації:
Ендосупраселлярні (розташовуються в порожнині турецького сідла, у міру свого зростання піднімають діафрагму, розташовуючись перед хіазмою зорових нервів),
Стеблові (зростання з ніжки гіпофіза, утворюють численні кісти на підставі мозку),
Інтра-екстравентрикулярні (гістогенетично пов'язані з лійкою дна III шлуночка і часто руйнують його) і дві більш рідкісні:
Субселярні (зростання з основної пазухи),
Інтравентрикулярні (розташовані в ІІІ шлуночку, дно ІІІ шлуночка при цьому залишається інтактним). Більш рідкісними пухлинами є аденома гіпофіза, гермінома та гамартома.

Прогресоване зростання або лікування об'ємних утворень(наприклад, гліома зорових нервів, астроцитома), які анатомічно не пов'язані з гіпофізом, але локалізуються в безпосередній близькості до гіпоталамогіпофізарної області, також можуть ускладнюватися недостатністю соматотропного гормону.

Соматотрофи вкрай чутливі до опромінення, яке застосовується для лікування пацієнтів з медулобластомою, ретинобластомою, лімфогранулематозом, гострим лімфобластним лейкозом. Опромінення головного мозку в дозі 40 Гр і вище майже в 100% викликає розвиток соматотропної недостатності. Розвиток соматотропної недостатності у дітей у ряді випадків спостерігається після загального опроміненняпри пересадці кісткового мозку, у пацієнтів, які отримують хіміотерапію щодо онкологічних захворювань.

Набута соматотропна недостатність у більшості випадків поєднується з дефіцитом інших тропних гормонів незалежно від причин її виникнення. При цьому випадання гіпофізарних гормонів відбувається не одночасно, а має певну стадійність. Секреція соматотропного гормону страждає насамперед, і лише потім може приєднатися недостатність тиреотрофів, гонадотрофів, кортикотрофів. Набагато рідше розвивається нецукровий діабет.

клінічна картина
Основними клінічними рисами соматотропної недостатності є:
постнатальне відставання у зростанні;
прогресуюче уповільнення зростання.

Пропорційна статура (розмах рук дорівнює зростанню, коло голови відповідає зростанню, коефіцієнт «верхній сегмент/нижній сегмент» не перевищує нормальних значень). При значному відставанні кісткового дозрівання, в оцінці пропорційності статури необхідно враховувати кістковий вік дитини:
Дрібні риси обличчя («лялькове обличчя», обличчя «херувима») у поєднанні з великим лобом, що нависає, за рахунок недорозвинення кісток лицьового скелета при задовільному зростанні кісток мозкового черепа. Можуть зустрічатися перенісся, дрібні орбіти, мікрогнатія
Характерні ранні постнатальні симптоми вродженого СТГ-дефіциту: гіпоглікемії натще, часто виражена тривала жовтяниця, неонатальний холестаз.

Затримка кісткового дозрівання
Пізніше закриття великого тім'ячка
Пізніше прорізування зубів, зміна зубів, що запізнилася.
Іноді – недорозвинення емалі, неправильне зростання зубів. Нерідко – множинний карієс зубів.

Витончення шкіри ___
Посилена венозна мережа на волосистій частині голови у дітей раннього віку (частково за рахунок стоншення шкіри).

Симптоматика множинного дефіциту гормону аденогіпофіза:
Як правило, нормальний інтелектуальний розвиток - ознаки, характерні для вродженого дефіциту гормону росту.

Гіпоглікемії
Оскільки соматотропний гормон відіграє важливу роль у регуляції вуглеводного обміну, активуючи продукцію глюкози печінкою та уповільнюючи її периферичний кліренс, в умовах дефіциту гормону росту можливий розвиток гіпоглікемії. Гіпоглікемії більш характерні для пацієнтів молодшого віку, виявляються приблизно 10% випадків. На першому році життя ризик розвитку гіпоглікемії набагато вищий. Клінічні прояви гіпоглікемії: підвищений апетит, блідість, пітливість, неспокій, судомний синдром, як правило, спостерігаються в ранні ранкові години, але можуть виникати і уві сні. Ризик неонатальної гіпоглікемії вищий за супутньої недостатності адринокортикотронного гормону.

Гіпосоматотропізм (соматотропна недостатність) – абсолютна або відносна недостатність соматотропного гормону, яка супроводжується у дитячому віці відставанням у зростанні (гіпофізарний нанізм) та вираженими метаболічними порушеннями у дорослих.

Етіологія та патогенез

Дефіцит гормону росту може бути вродженим та набутим; абсолютним та відносним; органічним та ідіоматичним; ізольованим та поєднаним з недостатністю інших тропних гормонів аденогіпофіза.

Вроджений дефіцит соматотропного гормону ( СТГ) може бути:

1. спадковим, тобто. обумовленим різними генетичними порушеннями;
2. ідіопатичним порушенням секреції соматоліберину;
3. анатомічними дефектами формування гіпоталамо-гіпофізарної зони (аплазія або гіпоплазія гіпофіза, кістозна дегенерація гіпофіза).

Розвиток набутого дефіциту СТГ можливий внаслідок:

1. пухлин гіпоталамо-гіпофізарної зони (краніофарингеома, гамартрома, аденома гіпофіза, гермінома і т.д.) та інших відділів мозку або супраселлярних кіст;
2. черепно-мозкової травми, у тому числі хірургічної при нейрохірургічних втручаннях;
3. нейроінфекцій (менінгіт, енцефаліт тощо);
4. інфільтративних хвороб (гістіоцитоз, саркоїдоз, сифіліс);
5. судинної патології (аневризми судин гіпофіза, апоплексія гіпофіза);
6. променевих впливів (опромінення голови, рідше шиї);
7. токсичних впливів (хіміотерапія).

Вроджений і набутий дефіцит гормону росту, що розвивається внаслідок перелічених вище причин, абсолютний. Відносний дефіцит СТГ – наслідок периферичної резистетності до гормону росту. Він розвивається через генетичних порушень(патологія гена рецепторів гормону росту – синдром Ларона); вироблення біологічно неактивного СТГ або резистентності до соматомедину (ІФР-1)

Патогенез дефіциту СТГ пов'язаний з дефіцитом дії гормону на рівні периферичних тканин та ефекту соматомединів (ІФР-1 та ІФР-2), що визначають лінійне зростання, зростання органів та тканин та інші метаболічні ефекти. До останнього десятиліття дефіцит гормону росту розцінювався як прерогатива дитячого вікувнаслідок основного та найбільш очевидного симптому захворювання – відставання лінійного росту та фізичного розвитку дітей, проте в даний час доведено, що у дорослих нестача СТГ має клінічні прояви, що мають помітний вплив на якість життя.

Симптоми

Дефіцит СТГ у дорослих характеризується зменшенням м'язової маси внаслідок гіпотрофії та атрофії м'язів, наростанням маси тіла за рахунок формування вісцерального. Зниження м'язової маси призводить до зниження м'язової сили та витривалості, хворі скаржаться на слабкість, постійну стомлюваність. Одночасно знижується мінералізація кісткової тканини внаслідок підвищення активності остеокластів та уповільнення процесів кісткового ремоделювання з розвитком остеопенії та остеопорозу та підвищенням ризику переломів.

У хворих з дефіцитом СТГ знижується серцевий викид внаслідок міокардіодистрофії, що посилює погану переносимістьфізичних навантажень, відзначається пригнічення емоційних реакцій, з'являється тривожний чи депресивний стан, порушується пам'ять. У чоловіків відзначається статева слабкість, у жінок можливе порушення фертильності Перелічені фактори призводять до значне зниженняякості життя і можуть супроводжуватись соціальною ізоляцією хворого.

Метаболічні порушення, характерні для дефіциту СТГ у дорослих, характеризуються інсулінорезистентністю, гіперліпідемією та розвитком атеросклерозу, пригніченням фібринолізу.

Діагностика

Діагноз дефіциту СТГ встановлюється за клінічними ознаками на підставі даних анамнезу та за результатами лабораторного дослідження. Для верифікації причини захворювання проводять додаткові діагностичні тести.

Лабораторним підтвердженням діагнозу служать:

• зниження базального рівня СТГ, коливань рівня СТГ протягом доби. Для отримання доказової основи проводяться функціональні пробиз різними стимуляторами (інсуліном, аргініном, клонідином, глюкагоном, L-допа, піридостигміном).
• зниження рівня ІФР-1 і білка, що його відкликає, ІФР-СБ-3 - найбільш точний метод діагностики дефіциту СТГ, при цьому оптимальне визначення ІФР-СБ-3.

Лікування

Лікування проводиться синтетичним гормоном росту (соматотропін) у дозі 0,3 мг на добу у чоловіків та 0,4 мг на добу у жінок внутрішньом'язово. Побічні ефектилікування - артралгії, периферичні набряки, міалгії, парастезії - здебільшого не призводять до скасування замісної терапії, що супроводжується суттєвим покращенням якості життя.

Етіологія.Соматотропна недостатність (недостатність гормону росту) зустрічається при великому числізахворювань та синдромів. За етіологією виділяють вроджений та набутий, а також органічний та ідіоптичний дефіцит гормону росту (ГР).
У найбільш маніфестній формі соматотропна недостатність проявляється синдромом нанізму (карликовістю, наносомією, мікросомією).
Нанизм - клінічний синдром, що характеризується різким відставанням у зростанні та фізичний розвитокпов'язаний з абсолютним або відносним дефіцитом гормону росту Нанізм пов'язаний з дефіцитом ГР (гіпофізарний нанізм не є однорідним за етіологією та патогенезу станом). У більшості хворих виникає патологія регуляції та секреції ФСГ, ЛГ, ТТГ, що супроводжується різними поєднаннямиендокринних та обмінних порушень(пангіпопітуїтарний нанізм).
До людей карликового зросту відносять чоловіків, які мають зростання нижче 130 см, та жінок – нижче 120 см.
Найменший описаний ріст карлика становив 38 см. Гіпофізарний нанизм зустрічається із частотою 1:15 000 жителів. Різниці у захворюваності чоловіків та жінок не відзначається. Найбільш частою формоюДефіцит ГР є ідіопатичною (65-75%).
Більшість форм соматотропної недостатності є генетичною, при цьому найчастіше є первинна патологія гіпоталамічного характеру, недостатність гормонів передньої частки гіпофіза - це вторинне явище.

Причинами гіпофізарного нанізму можуть бути недорозвинення, або аплазія, гіпофіза, його дистопія, кістозна дегенерація, атрофія або здавлення пухлиною (краніофарингіомою, хромофобною аденомою, менінгіомою, гліомою), травми центральної нервової системи внутрішньоутробного, родового постнатального періоду. До недостатності ГР ведуть пухлини аденогіпофіза, гіпоталамуса, інтраселярні кісти та краніофарингіоми.
При цьому відбувається здавлення гіпофізарної тканини зі зморщуванням, дегенерацією та інволюцією залозистих клітин, у тому числі соматотрофів із зниженням рівня секреції ГР.
Мають значення інфекційні та токсичні ушкодженняЦНС (внутрішньоутробні вірусні інфекції, туберкульоз, сифіліс, малярія, токсоплазмоз; сепсис новонароджених, менінго- та арахноенцефаліт) у ранньому дитячому віці. Внутрішньоутробні ураження плода можуть призвести до нанізму від народження, так званого церебрального примордіального нанізму.
Цим терміном поєднується група захворювань, куди входять нанизм Сільвера з геміасиметрією тіла та високим рівнемгонадотропінів, уроджений нанизм Рассела. Тяжкі хронічні соматичні захворювання нерідко супроводжуються вираженою низькорослістю, наприклад, гломерулонефрит, при якому азотемія прямо впливає на печінкові клітини, знижуючи синтез соматомединів; цироз печінки та ін.
Зміни внутрішніх органів при карликовості зводяться до витончення кісток, затримки диференціювання та окостеніння кістяка.
Внутрішні органигіпопластичні, м'язи та підшкірна жирова клітковина розвинені слабо. При ізольованій недостатності ГР морфологічні зміни гіпофізі виявляються рідко.
Протягом тривалого періодуАбсолютний або відносний дефіцит гормону росту розцінювався як проблема виключно дитячої ендокринології, а основною метою призначення замісної терапії було досягнення соціально прийнятного зростання. Порівняно нещодавно встановлено, що наявність соматотропної недостатності у дорослих є причиною цілого комплексу серйозних метаболічних порушеньщо вимагає як своєчасної діагностики та встановлення генезу захворювання, так і подальшого постійного спостереженняфахівцями на тлі лікувальних заходів, що проводяться.
Дефіцит гормону росту, що вперше виник у дорослому віці, зустрічається з частотою 1:10 000. Найбільше частими причинамийого є аденоми гіпофіза чи інші пухлини селлярної області, наслідки лікувальних заходів щодо зазначених новоутворень (операції, променева терапія).

клініка.Основними ознаками нанізму є різке відставання у зростанні та фізичному розвитку. Пренатальна затримка зростання характерна для дітей з внутрішньоутробною затримкоюзростання, з генетичними синдромамихромосомною патологією, спадковим дефіцитом ГР внаслідок делеції гена ГР Діти з класичною соматотропною недостатністюнароджуються з нормальною масоюі довжиною тіла і починають відставати у розвитку з 2-4-річного віку. Для пояснення цього феномену припускають, що до 2-4 років пролактин може давати у дітей ефект, подібний до ГР. Ряд робіт спростовує ці уявлення, вказуючи на те, що деяке відставання у зростанні відзначається вже після народження. Для дітей з органічним генезом дефіциту ГР (після краніофарингіом, черепно-мозкових травм тощо) характерні більше пізні термінипрояви дефіциту зростання після 5-6-річного віку. При ідіопатичному дефіциті ГР виявляється висока частота перинатальної патології: асфіксія, респіраторний дистрес-синдром, гіпоглікемічні стани.
При ідіопатичному гіпофізарному нанізмі і натомість відставання у зростанні відзначаються нормальні пропорції тіла дитини. У нелікованих дорослих відзначаються дитячі пропорції тіла. Риси обличчя дрібні («лялькове обличчя»), перенісся западає. Шкіра бліда, з жовтуватим відтінком, суха, іноді спостерігаються ціаноз, мармуровість шкіри. У нелікованих хворих рано з'являються староподібність, витончення та зморшкуватість шкіри (геродерма), що пов'язано з недостатністю анаболічної дії ГР та уповільненою зміною клітинних генерацій. Розподіл підшкірної жирової клітковини коливається від виснаження до ожиріння з переважно верхнім, або «кушінгоїдним» відкладенням, Волосся може бути як нормальним, так і сухим, тонким, ламким. Вторинне оволосіння найчастіше відсутнє. М'язова системарозвинена слабо. У хлопчиків, як правило, є мікропеніс. Статевий розвиток затриманий і настає у терміни, коли кістковий вік дитини досягає пубератного рівня. Значна частка дітей із дефіцитом ГР мають супутній дефіцитгонадотропінів.

Клінічна симптоматика синдрому Ларона, основу патогенезу якого лежить нечутливість до ГР внаслідок дефекту гена рецептора ГР, близька до такої при гипофизарном нанизмі. Особливостями є високий рівень затримки зростання від народження, кісткового дозрівання, відставання від паспортного, випереджаюче зростання; початок пубертату щодо нормальні терміниу половини пацієнтів; можливі пубертатні стрибки зростання; часті нападигіпоглікемічних станів у ранньому дитинстві; високий відсоток вроджених вад розвитку (укорочення фаланг пальців, катаракта, ністагм, стеноз аорти, розщеплення верхньої губи, вивих тазостегнового суглоба, блакитні склери).

ДіагностикаОсновними методами клінічної діагностикизатримки зростання є антропометрія та зіставлення її результатів з перцентильними таблицями. З динамічного спостереження будуються криві зростання. У дітей із дефіцитом ГР швидкість зростання не перевищує 4 см на рік. Для виключення різних скелетних дисплазій (ахондроплазії, гіпохондроплазії) доцільно оцінювати пропорції тіла. При оцінці рентгеноргами кистей та променево-зап'ясткових суглобіввизначається так званий кістковий (рентгенологічний) вік, причому для гіпофізарного нанізму характерна значна затримка окостеніння. Крім того, в окремих хворих відзначається деструкція найбільш травмованих при статичному навантаженні ділянок скелета-головок стегнових кісток з розвитком асептичного остеохондрозу. При рентгенографії черепа при гіпофізарному нанізмі, Правило, виявляють постійні розміри турецького сідла, але нерідко зберігає дитячу форму «стоячого овалу», має широку («ювенільну») спинку. МРТ-дослідження головного мозку при будь-якій підозрі на внутрішньочерепну патологію. Для діагностики гіпофізарного нанізму провідним вивчення соматотропної функції. Одноразове визначення рівня ГР у крові для діагностики соматотропної недостатності значення не має внаслідок епізодичного характеру секреції ГР та можливості отримання низьких, а в ряді випадків та нульових базальних значеньГР навіть у здорових дітей. Для скринінгового дослідження прийнятне визначення екстреції ГР із сечею.
Дефіцит ГР у дорослих супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин та великою клінічною симптоматикою. Відзначаються збільшення вмісту тригліцеридів, загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності, зниження ліколізу. Розвивається ожиріння переважно за вісцеральним типом. Порушення синтезу білка призводить до зменшення маси та сили скелетної мускулатури, відзначається міокардіодистрофія зі зниженням фракції серцевого викиду. Спостерігається порушення толерантності до глюкози, інсулінорезистентність. Нерідкі гіпоглікемічні стани з вираженою пітливістю під час нічного сну і головним болем в ранкові години.
Одним із найяскравіших проявів є зміни психіки. Відзначаються схильність до депресій, тривожні стани, підвищена стомлюваність, тенденція до соціальної ізоляції.

Зниження фібринолітичної активності крові, порушення ліпідного спектру, що призводять до розвитку атеросклерозу, а також зміна структури та функції серцевого м'яза є причинами дворазового підвищення рівня смертності від серцево-судинних захворюваньсеред пацієнтів з пангіпопітуітаризмом, які отримують замісну терапію, яка не передбачає призначення гормону росту. На фоні дефіциту соматотропіну розвивається зниження кісткової маси за рахунок прискорення кісткової резобції, що призводить до збільшення частоти переломів.
Тотальна соматотропна недостатність діагностується у разі максимального підвищення рівня ГР на фоні стимуляційних проб (інсулін, клонідин) менше 7 мг/мл, частковий дефіцит - при максимальному викиді ГР від 7 до 10 мг/мл. Необхідною умовою проведення проб є еутиреоз.
Одним з найбільш цінних досліджень у діагностиці соматотропної недостатності є визначення рівня ІФР-1 та ІФР-2, а також соматомединзв'язуючого протеїну-3. Ці дослідження є основою діагностики карликовости Дрона та інших станів, які стосуються групи периферичної резистентності до дії ГР. Діагностика дефіциту ГР у дорослих досить складна як через відсутність специфічної клінічної симптоматики, так і внаслідок епізодичного характеру секреції ГР, що знижує діагностичну значущість визначення базального вмісту гормону в крові. Найбільш інформативним та простим дослідженням є визначення плазмового рівня ІФР-1 (соматомедіна С). При його зниженні проводять стимулюючі проби з інсуліном, клофеліном, аргініном, соматоліберином.

Диференційна діагностика.Ідіонатичний гіпофізарний нанізм відрізняють від інших форм низькорослості: при уродженому гіпотиреозі, ранньому статевому дозріванні, уродженої дисфункціїкори надниркових залоз, цукровому діабеті(синдром Моріака), на тлі важких соматичних захворювань, при генетичних остеоартропатіях з так званою сімейною низькорослостою. Гіпофізарний нанізм необхідно диференціювати від генетичних синдромів.
Синдром Гетчинсона-Гілфорда (прогерія, сенільний нанізм) - рідкісне генетично обумовлене захворювання дітей з клінічними ознаками передчасного старіння. Першими симптомами, що з'являються до кінця 1-го року життя, є затримка росту та прогресуюча алопеція.
Характерний зовнішній виглядхворого: велика головаз видатними лобовими пагорбами та недорозвиненою нижньою щелепою. Обличчя маскоподібне, з тонким дзьобоподібним носом, виражений ензофтальм. Грудна клітинавузька. Кінцівки тонкі, м'язи атрофічні. Рухливість у суглобах різко обмежена. Шкіра тонка, суха. Потові та сальні залозивідсутні. Нігті тонкі, ламкі. Зуби прорізуються пізно, аномально розташовані. Нервово-психічний розвитокрізко уповільнено.
У плазмі крові виявляється низький рівень ІФР-1 за нормальної добової секреції ГР. Маркером старіння є величина добової екскреції гіалуронової кислоти.
У нормі у дітей та підлітків її вміст становить менше 1% усіх глікозаміногліканів сечі та збільшується з віком до 5-6%. У дітей з прогерією екскреція гіалуронової кислоти підвищена до 10-20%, чого не спостерігається за жодного іншого генетичного захворювання.
Характеризується внутрішньоутробною затримкою росту, асиметрією тулуба (укороченням кінцівок з одного боку), укороченням та викривленням V пальця, трикутною особою, затримкою розумового розвитку. У третини хворих спостерігається передчасний, тимчасовий подовий розвиток. Характерні ниркові аномалії та гіпоспадії.
Синдром Секкеля (птахоголові карлики) характеризується внутрішньоутробною затримкою росту, мікроцефалією, гіпоплазією. лицьового черепа, великим носом, низьким розташуваннямвух, затримкою розумового розвитку, клінодилітимією V пальця. Наслідує аутосомно-рецесивно.
При синдромі Прадера-Віллі (втрата парацентромірного району хромосоми 15) поряд із затримкою зростання від народження є виражене ожиріння, крипторкізм, гіпоспадія, порушення толерантності до вуглеводів, затримка розумового розвитку.
Синдром Лоуренса-Муна-Барде-Білля (успадковується аутосомно-рецесивно) є поєднанням низькорослості, пігментної дегенерації сітківки, трофіки дисків зорових нервів, гіногонадизму, затримки розумового розвитку.
При хондроплазії (успадковується аутосомно-домінантно) виражена затримка росту відбувається за рахунок диспропорційного скорочення кінцівок, особливо проксимальних відділів (плеч, стегон). Є потовщення і укорочення пальців, виражений поперековий мордоз, кругла голова, сідлоподібний ніс. широким перенесенням. Розумовий розвитокзбережено. Рентгенологічно виявляється дистрофія метафізів з келихоподібними ділянками розрідження кісткової тканини.

Лікування.В основі патогенетичної терапіїпшофізарного нанізму лежить замісна терапія препаратами гормону росту. Препаратом вибору є генно-інженерний людський ГР. Стандартна доза ГР, що рекомендується, при лікуванні класичного дефіциту ГР 0,07-0,1 од./кг маси тіла на ін'єкцію щодня підшкірно о 20.00-22.00 год. Призначення ГР при синдромі Ларона неефективне. Перспективним напрямомТерапії периферичної резистентності до ГР є лікування рекомбінантним ІФР-1
Якщо дефіцит ГР розвинувся в рамках пангіпопітуїтаризму, крім того, призначається замісна терапія гіпотиреозу, гіпокортицизму, гіпогонадизму, нецукрового діабету.
Для лікування соматотропної недостатності у дорослих рекомендовані дози генно-інженерного людського ГР становлять від 0,125 од./кг (початкова доза) до 0,25 од./кг ( максимальна доза). Оптимальна підтримуюча доза підбирається індивідуально на підставі дослідження динаміки ІФР-1. Питання загальної тривалості терапії ГР нині залишається відкритим.

Соматотропна недостатність (недостатність гормону росту) зустрічається при великій кількості захворювань та синдромів. Найчастіше це захворювання проявляється синдромом нанізму (від грецьк. nanos - «карлик»). Нанізм є станом, що характеризується різким відставанням дитини в зростанні та фізичному розвитку від своїх однолітків, що пов'язане з абсолютним або відносним дефіцитом в організмі гормону росту. Оскільки гормон росту виробляється ендокринною залозою головного мозку, що зветься гіпофіз, то й нанізм є гіпофізарним.

До людей карликового зростання відносять чоловіків, які мають зростання нижче 130 см, і жінок - нижче 120 см. Найменший описаний у літературі ріст карлика становив 38 см. Гіпофізарний нанизм зустрічається з частотою 1 випадок на 5000 новонароджених дітей. Різниці у захворюваності чоловіків та жінок не відзначається. Найчастішою формою дефіциту гормону росту є ідіопатична (65-75%). Слід зазначити, що з впровадженням у практику МРТ-дослідження та вдосконаленням генетичних методів дослідження частка хворих на ідіопатичний дефіцит гормону росту поступово зменшується, оскільки все частіше вдається виявити конкретні причини недостатності соматотропної. Крім порушення утворення гормону росту в гіпофізі, до гіпофізарного нанізму можуть призвести й деякі інші причини. До них відносяться: утворення гормону з неправильною хімічною структурою та вроджений дефект рецепторів, чутливих до цього гормону, внаслідок чого вони ніяк не відповідають на вироблення соматотропіну гіпофізом.

Здебільшого соматотропна недостатність обумовлена ​​генетичним дефектом. Однак іншими причинами розвитку цієї хвороби можуть бути недорозвинення гіпофіза, його неправильне розташування в головному мозку, утворення кіст, здавлення пухлиною, травма центральної нервової системи. Крім того, певне значення мають інфекційні та токсичні ушкодження центральної нервової системи у ранньому дитячому віці: внутрішньоутробні вірусні інфекції, туберкульоз, сифіліс, малярія, токсоплазмоз, сепсис новонароджених, запалення головного мозку та його оболонок. Зміни внутрішніх органів при карликовості полягають у витонченні кісток, затримці росту та окостеніння кістяка. Внутрішні органи, м'язи та підшкірна жирова клітковина розвинені слабо.

Протягом тривалого часу дефіцит гормону росту розцінювався лише як проблема ендокринології дитячого віку. Основною метою лікування при цьому вважали досягнення дитиною нормального зростання. Тільки порівняно недавно було з'ясовано, що наявність соматотропної недостатності у дорослих є причиною цілого комплексу серйозних порушеньобмін речовин. Такий стан вимагає постійного спостереження фахівцями та проведення необхідного медикаментозного лікування. Дефіцит гормону росту, що вперше виник у дорослому віці, зустрічається з частотою 1 випадок на 10 000 населення.

Основними ознаками нанізму є різке відставання у зростанні та фізичному розвитку дитини. Діти з класичною недостатністю соматотропної народжуються з нормальною масою і довжиною тіла. Вони починають відставати у розвитку, починаючи з 2-4-річного віку. Такий розвиток захворювання пояснюють тим, що гормон пролактин, що надходить в організм дитини з молоком матері, в перші роки в ранньому дитячому віці може давати у дітей ефект, подібний до гормону росту. У разі спадково обумовленої патології гормону росту у дітей із затримкою росту та статевого розвитку в більшості випадків при розпитуванні вдається виявити аналогічні випадки низькорослості в сім'ї одного з батьків. У дорослих людей, які не отримували необхідне лікуванняу дитячому віці, відзначаються дитячі пропорції тіла.

Риси обличчя дрібні («лялькове обличчя»), перенісся западає. Шкіра бліда з жовтуватим відтінком, суха, іноді спостерігається синюшне забарвлення, мармуровість шкіри. У нелікованих хворих рано з'являється старечий вигляд, Шкіра стоншується, стає зморшкуватою. Розподіл підшкірної жирової клітковини коливається від виснаження до ожиріння, при якому надлишки жирової тканини відкладаються переважно в верхній половинітулуба. Волосся може бути як нормальним, так і сухим, тонким, ламким. Вторинне оволосіння, яке має з'являтися в періоді статевого дозрівання, здебільшого відсутнє. М'язова система розвинена слабо. У хлопчиків, як правило, пеніс має надмірно маленькі розміри, статевий розвиток затримується. Більшість дітей із дефіцитом гормону росту є супутній дефіцит гормонів, сприяють розвитку статевих органів (гонадотропіни).

Синдром Ларона ендокринне захворювання, основу якого лежить втрата чутливості клітин організму до гормону зростання результаті генетичної мутації. Прояви цього відхилення приблизно такі самі, як і у разі гіпофізарного нанізму. Особливостями в цьому випадку є: високий ступінь затримки зростання від народження, кістковий вік відстає від паспортного, але випереджає зростання дитини, статевий розвиток починається відносно нормально в 50% дітей, можлива поява стрибків зростання. Крім того, при синдромі Ларона є високий ризикпояви різних вроджених вад розвитку, що найчастіше зустрічаються з яких є: укорочення фаланг пальців, катаракта, мимовільні рухи очних яблук(ністагм), звуження просвіту аорти, розщеплення верхньої губи, вроджений вивих тазостегнового суглоба, блакитні склери.

Основними методами, якими можна виявити та підтвердити гіпофізарний нанізм, є: антропометрія (вимір зростання) та зіставлення її результатів з належними величинами для віку досліджуваної дитини; динамічний наглядзростання дитини. У дітей із дефіцитом соматотропного гормону швидкість зростання не перевищує 4 см на рік. Для виключення різних уроджених захворюваньскелетних дисплазій необхідно оцінювати пропорції тіла. При проведенні рентгенографічного дослідження кісток кистей та променево-зап'ясткових суглобів визначається так званий кістковий (рентгенологічний) вік. У разі гіпофізарного нанізму виявляється значна затримка окостеніння. При рентгенографії черепа виявляють розміри та форму турецького сідла (кісткове вмістище гіпофіза), характерні для дитячого віку. Незалежно від того, що всі вищевказані методи обстеження є високоінформативними, найбільш точним методомдля правильної постановки діагнозу гіпофізарного нанізму є визначення рівня соматотропного гормону сироватці крові. Одноразове визначення рівня гормону росту в крові для діагностики соматотропної недостатності значення не має внаслідок того, що гормон виділяється епізодично протягом доби, що може призвести до визначення низького рівнянавіть у здорових дітей.

Дефіцит гормону росту у дорослих супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин та дуже різноманітними проявами. Внаслідок порушення обміну жирів розвивається ожиріння. Порушення синтезу білка призводить до зменшення маси та сили скелетної мускулатури, відзначається виснаження серцевого м'яза. Досить часто можна відзначити появу гіпоглікемічних станів (виникають при дефіциті глюкози в крові), які супроводжуються підвищеною пітливістюпід час нічного сну та появою головного болю в ранковий час.

При недостатності соматотропного гормону найбільш яскравим проявом є зміни психіки людини. З'являється схильність до частих депресій, тривожні стани, людина швидко втомлюється, страждає загальне самопочуття, порушуються емоційні реакції З часом починає чітко простежується тенденція до соціальної ізоляції людей, які страждають на це захворювання.

Серед людей із соматотропною недостатністю, які отримують лікування без гормону росту, відмічено дворазове підвищення рівня смертності від серцево-судинних захворювань. Причиною тому є зміна складу їхньої крові, збільшення в ній кількості жиру, який починає осідати на внутрішній поверхні стінок кровоносних судин, Приводячи до розвитку атеросклерозу

При нестачі соматотропіну відбувається зниження кісткової маси внаслідок порушення всіх видів обміну речовин, у тому числі мінерального. При цьому підвищується крихкість кісток, що призводить до збільшення частоти переломів.

Лікування.Основу терапії гіпофізарного нанізму становить замісна терапія препаратами гормону росту. Препаратом вибору у такому разі є людський гормон росту, отриманий шляхом генної інженерії. Соматотропін при лікуванні класичного дефіциту гормону росту вводиться щодня у вигляді підшкірних ін'єкційувечері (20.00-22.00). Застосування гомону росту при синдромі Ларона не дає жодного ефекту.