Додаткові методи патогенетичної терапії ВКВ. Нові методи лікування системного червоного вовчака

Що таке системний червоний вовчак?
Системний червоний вовчак (ВКВ) – одне з найважчих і найпоширеніших захворювань із групи дифузних хвороб сполучної тканини, що характеризується утворенням широкого спектруантитіл до власних тканин та ураженням практично всіх органів та систем.

Як часто зустрічається зустрічається ВКВ?
Поширеність ВКВ достовірно зросла протягом другої половини XX ст. І в даний час становить у різних регіонах від 4 до 250 випадків на 100 000 населення. Частота ВКВ у дітей віком до 15 років становить 1:100000. Захворювання рідко зустрічається у дітей дошкільного віку, переважно хворіють дівчатка-підлітки віком 12-14 років. Хлопчики хворіють на ВКВ рідко, співвідношення між хлопчиками і дівчатками до 15 років становить 4,5:1.

Чому виникає ВКВ?
Причини виникнення ВКВ досі невідомі. Велику роль відіграє спадковий фактор. Так, частота ревматизму та ревматоїдного артриту в сім'ях дітей, хворих на ВКВ у 2-5 разів перевищує частоту цих захворювань у загальній популяції. Ризик захворювання ВКВ серед однояйцевих близнюків у 50 разів вищий, ніж у різнояйцевих близнюків, що також підтверджує роль спадковості у виникненні цього захворювання.
Серед факторів довкілля першорядне значення має інсоляція, вплив якої часто провокує початок та подальші загострення ВКВ. Переважна більшість хворих дівчаток пубертатного віку і молодих жінок, часті загострення захворювання після вагітності та пологів, дозволяють припустити значення гормонального чинника у розвитку ВКВ. Є дані про те, що для хворих на ВКВ, як для чоловіків, так і для жінок, характерні підвищений рівень естргенів і знижений рівень андрогенів у крові.
Під впливом несприятливих факторів(інсоляція, вірусна інфекція, переохолодження, вакцинація, психічна травма), у дитини, схильної до розвитку ВКВ починається неконтрольована вироблення антитіл до власних тканин організму, в результаті якої уражаються практично всі органи та системи.

Чи небезпечний системний червоний вовчак?
ВКВ - це важке захворювання, яке при відсутності лікування нерідко призводить до смерті хворого. Проте, правильним лікуванням можна досягти стану тривалої ремісії (тобто відносного благополуччя), що триває місяці, інколи ж - і роки. Хворі ВКВ повинні чітко виконувати всі рекомендації лікаря, тому що при впливі несприятливих факторів або при різкій відміні лікування можливе нове загострення захворювання, навіть при багаторічній ремісії.

Як проявляється системний червоний вовчак?
Для ВКВ характерна поразка багатьох органів та систем. Найчастіше у процес залучаються шкірні покриви, суглоби, серце, нирки, нервова система, легкі.

Ураження шкіри та її придатків – спостерігається у переважної більшості хворих (97%). Найбільш типові при ВКВ висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа за типом "метелика". Ці висипання мають велике діагностичне значення. Захворювання супроводжується посиленим випаданням волосся, аж до розвитку облисіння (алопеції). У гострому періоді хвороби у дітей дуже часто уражається червона облямівка губ – люпус-хейліт, також можуть уражатися слизові оболонки ротової порожнини з розвитком афтозного стоматиту. Також дуже часто відзначається поява висипки в ділянці відкритих ділянок шкіри – на кшталт «декольте», особливо яскравими ці висипання можуть бути після перебування хворого на сонце. У хворих на ВКВ часто відзначаються різні судинні зміни – капілярит, телеангіектазії, посилення судинного малюнка (ліведо) на стегнах, гомілках, передпліччя. У хворих можуть з'являтися геморагічні та петехіальні висипання на тулубі та кінцівках, вони пов'язані з проявами вискуліту.

Поразка суглобів - артрит (синовіт) - спостерігається у 80-90% хворих, зазвичай у вигляді мігруючих артралгій або артритів, рідше - стійкого больового синдрому з больовими контрактурами. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей, променезап'ясткові, гомілковостопні. У ряду хворих може розвинутися деформація дрібних суглобів, що супроводжується м'язовою атрофією Суглобовому синдрому зазвичай супроводжують наполеглива міалгія, міозит.

Поразка серцево-судинної системи дуже характерна для ВКВ (близько 50% хворих). При люпус-кардит уражаються всі оболонки серця (рідко одночасно); зазвичай реєструється запалення окремих оболонок або їх послідовне залучення до процесу. Перикардит – найчастіший ознака ВКВ. Масивний випіт у своїй спостерігається рідко. Атиповий бородавчастий ендокардитЛібмана-Сакса, який вважався раніше лише патологоанатомічною знахідкою, зараз, завдяки ехокардіографічному методу, став діагностуватися значно частіше, є характерною патоморфологічною ознакою ВКВ і відноситься до категорії ознак високої активності хвороби. Для дітей та підлітків у першу чергу характерне ураження міокарда (практично у 100%), міоперикардит відзначається у 41% випадків, а панкардит (тобто одночасне ураження всіх трьох оболонок серця) – у 46% випадків.

Поразка легень відзначається досить часто і проявляється вовчаковий пневмонітом та/або інтерстиціальною пневмонією. Вкрай рідко розвивається важкий, загрозливий для життя хворого на гемарагічний альвеоліт. У дітей найчастіше зустрічаються мало-і безсимптомні форми перебігу вовчакового пневмоніту, фізикальні ознаки ураження легень можуть бути відсутніми або бути дуже мізерними.

Поразки ЦНС та периферичної нервової системи у вигляді менінгоенцефаломієліту та альтеративно-продуктивного радикуліту, невриту, плекситу обумовлені переважно васкулітом судин мозку. Для ВКВ характерні розсіяні осередки мікронекрозів з локалізацією в підкіркових ядрах. Клінічно проявляється астено-вегетативним синдромом, поліневритами, лабільністю емоційної сфери, іноді мареннями станами, слуховими або зоровими галюцинаціями, епілептиформними нападами та ін.

Поразка нирок (вовчаковий нефрит, люпус-нефрит) – спостерігається у 70% випадків. Клінічно зустрічаються різні варіанти ураження нирок – ізольований сечовий синдром, нефритичний та нефротичний; у хворих, лікованих кортикостероїдами та цитостатиками – пієлонефритичний. Поразка нирок при ВКВ може відзначатися як і дебюті захворювання, і приєднуватися пізніше у міру прогресування захворювання. Найчастіше вовчаковий нефрит у дітей буває представлений нефротичною формою, найважчою за течією. Він проявляється набряками, аж до розвитку анасарки, поява у сечі великої кількості білка, еритроцитів, циліндрів. У дітей розвивається артеріальна гіпертензія, у біохімічному аналізі крові підвищується рівень сечовини, креатиніну, знижується рівень загального білка.

Поразка селезінки та лімфатичних вузлів – відзначається генералізована лімфаденопатія, збільшення селезінки та печінки.

Ускладнення. Найбільш небезпечні їх пов'язані з ураженням нирок – розвитком їх недостатності грунті люпус-нефрита. Ускладненнями стероїдної та цитостатичної терапії є гнійні інфекції, “стероїдний” туберкульоз, гормональні порушення. У деяких хворих із ВКВ зустрічається так званий антифосфоліпідний синдром(АФС) – підвищена схильність до тромбоутворення. При цьому синдромі дуже часто відзначається ураження шкіри та підшкірно-жирової клітковини з розвитком некрозів та гангрени, а також внутрішніх внутрішніх органів – головного мозку, легень, нирок тощо.

Як діагностують ВКВ?
Якогось специфічного аналізу, який би дозволив встановити діагноз ВКВ, немає. При постановці діагнозу лікарі ґрунтуються на сукупності клінічних проявів захворювання та даних лабораторно-інструментального обстеження хворого. Особливо важливим для встановлення діагнозу є імунологічне обстеження, що дозволяє виявити ряд характерних для вовчаку ознак.
У загальному аналізі крові у хворих на ВКВ найчастіше відзначається зниження рівня лейкоцитів (лейкопенія), тромбоцитів (тромбоцитопенія), анемія. Дуже важливим для встановлення діагнозу ВКВ є визначення антикулеарного фактора (АНФ), антитіл до двоспіральної ДНК, антитіл до кардіоліпінів, вовчакового антикоагулянту. Виявлення антинуклеарного фактора у хворого з характерною клінічною картиною ВКВ дозволяє правильно поставити діагноз практично у 100% випадків. Також необхідний контроль за загальним аналізом сечі, біохімічним аналізом крові, коагулограмою, проведення ультразвукового дослідження серця, органів черевної порожнини та нирок, електрокардіографії, за наявності показань – рентгенографія органів грудної клітки, магнітно-резонансне дослідження головного та спинного мозку, електроміографія

Які існують методи лікування та профілактики ВКВ?
ВКВ - дуже серйозне захворювання, яке без лікування призводить до тяжких наслідків аж до смерті. Лікування хворих має проводитися у спеціалізованому відділенні під наглядом лікаря-ревматолога, який має досвід лікування ВКВ. При тяжкому перебігу захворювання лікування має здійснюватися у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.
Для лікування ВКВ використовуються різні препарати, але основними з них є глюкокортикоїди. Найчастіше для лікування ВКВ застосовуються преднізолон та метилпреднізолон. Преднізолон - це препарат, близький за структурою до гормонів, що виробляються людському організмі. Він призначається хворим на тривалий термін та допомагає впоратися з агресією імунної системипри вовчаку. Метилпреднізолон є препаратом, аналогічним преднізолону, але його дія трохи м'якша, він меншою мірою викликає розвиток побічних ефектів, властивих цій групі лікарських засобів. Одна таблетка преднізолону (5 мг) відповідає одній таблетці метилпреднізолону (4 мг), ці ліки можуть бути взаємозамінними. Однак питання про зміну препарату повинен вирішувати лікар. Також не можна самостійно знижувати добову дозуабо скасовувати глюкокортикоїди, тому що в цьому випадку виникає небезпека загострення захворювання або розвитку недостатності надниркових залоз, яка може призвести до загибелі пацієнта.
Крім преднізолону, у лікуванні вовчаку застосовують й інші лікарські засоби.

Циклофосфан. Цей препарат, як і преднізолон, пригнічує патологічні. імунні реакціїу хворих на ВКВ. Найчастіше його призначають при ураженні нирок, нервової системи. Щоб уникнути розвитку різних несприятливих побічних ефектів, його застосовують у вигляді так званої пульс-терапії, коли ліки вводять
внутрішньовенно у великій дозі через певні інтервали часу. Спочатку пульс-терапію проводять щомісяця. Надалі інтервали між введеннями поступово збільшують до 2-3 місяців, а потім препарат скасовують зовсім.
Зазвичай, введення циклофосфану не супроводжується побічними реакціями. Іноді після введення препарату діти скаржаться на нудоту, розлад стільця, запаморочення, які зазвичай проходять самостійно. Для того щоб вчасно виявити та попередити небажаний вплив циклофосфану на кровотворну систему, через 7-10 днів після проведення пульс-терапії необхідно здати аналіз крові (насамперед лікарі звертають увагу на кількість тромбоцитів та лейкоцитів у крові).
Мофетилу мікофенолат. У Останніми рокамидля лікування хворих на ВКВ використовується препарат Селлсепт (Мофетилу мікофенолат). Цей препарат також відноситься до імуносупресивних засобів, він застосовується при лікуванні вовчакового нефриту, цитопенії. У деяких випадках для лікування ВКВ використовуються азатіоприн, циклоспорин А, метотрексат, делагіл. Вибір імунодепресанту залежить від форми захворювання, тяжкості стану хворого і вирішується лікарем в ревматологічному відділенні.
При високій активності захворюванні, розвитку загрозливого життя стану, хворим на ВКВ проводять плазмаферез. Це серйозна процедура, яка здійснюється в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Зазвичай її проводять при тяжкому перебігу ВКВ з ураженням нирок, поганої ефективності стандартних схем лікування хвороби та в деяких інших випадках. Під час процедури плазмаферезу через внутрішньовенний катетер у пацієнта забирається частина крові, яка потім поділяється на плазму та клітинні елементи. Плазма хворого видаляється і замінюється такою ж кількістю донорської плазми. На другому етапі в кровоносну системухворого повертаються клітинні елементи та донорська плазма. Зазвичай роблять кілька процедур плазмаферезу поспіль (3-5). Після сеансів плазмаферезу проводять пульс-терапію циклофосфаном або метилпреднізолоном. Плазмаферез дозволяє швидко видалити з кровоносного русла активні імуноагресивні компоненти, що ушкоджують тканини та органи, а пульсове введення циклофосфану та метилпреднізолону – запобігти їх утворенню протягом досить тривалого періоду.
При пошкодженні нирок та антифосфоліпідному синдромі обов'язково призначається гепарин. Гепарин покращує кровопостачання нирок, зменшує запалення, перешкоджає тромбоутворенню. Гепарин вводиться підшкірно в ділянку живота 3-4 десь у день, зазвичай протягом 3-5 тижнів. Останніми роками поряд із гепарином використовують синтетичні низькомолекулярні гепарини (фраксипарин, фрагмін тощо), вони вводяться підшкірно один раз на добу. Потім препарат поступово скасовують, замінюючи на інші ліки з аналогічною дієюякі пацієнт може приймати вдома у вигляді таблеток (варфарин, тромбо-АСС).
Лікування з використанням високих доз глюкокортикоїдів та імунодепресантів, знижує загальну опірність організму та може викликати розвиток різних інфекційних ускладнень (гнійничконове ураження шкіри, пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів). У цьому випадку дитині необхідне призначення антибактеріальної терапії у поєднанні з внутрішньовенним імуноглобуліном.
Крім впливу на інфекційний процес, внутрішньовенний імуноглобулін надає позитивний вплив протягом вовчаку та активність антифосфоліпідного синдрому.
Крім глюкокортикоїдів, імунодепресантів, внутрішньовенного імуноглобуліну, хворі на ВКВ потребують призначення препаратів, що покращують кровообіг і мікроциркуляцію (дипіридамол, пентоксифілін), антигіпертензивні препарати (ніфедипін, каптоприл, амлодипін). Всім пацієнтам, які отримують глюкокортикоїди, необхідно призначення препаратів кальцію в поєднанні з препаратами, що впливають на кісткоутворення та запобігають розвитку остеопорозу (кальцитонін лосося, олендронова кислота). Також їм необхідне призначення препаратів, що захищають слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишкивід негативного впливу глюкокортикоїдів (омепразол, езомепразол, рабепразол, вісмуту трикалію дицитрат, сукральфат).
Таким чином, лікування лікування ВКВ має бути комплексним та здійснюватися під наглядом досвідченого лікаря-ревматолога та у тісному контакті з педіатром за місцем проживання. Хворі на ВКВ повинні уникати перебування на сонці, більшості дітей необхідне навчання вдома з наданням додаткового вихідного дня. Їм також протипоказано проведення профілактичних щеплень та призначення препаратів, що впливають на імунітет (препаратів інтерферону, інших імуномодуляторів). У сім'ї де живе дитина, хворий на ВКВ необхідно створити спокійну гармонійну обстановку, оберігати дитину від стресів та психічних травм.
Специфічної профілактики ВКВ немає.

Для лікування ВКВ використовуються:

1.Основні методи патогенетичної терапії,

2.Методи інтенсивної терапії,

3.Додаткові методи патогенетичної терапії,

4. Допоміжні засоби.

Для більшості хворих на ВКВ сучасна терапія дозволяє зменшити загальні ознаки системного запалення, придушити більшість симптомів та синдромів, відновити функцію окремих органів та систем.

Метою лікування має бути досягнення індукованої ремісії, яка передбачає відсутність будь-яких клінічних проявів ВКВ (при цьому можлива наявність ознак, що виникли внаслідок уражень того чи іншого органу або системи під час попередніх загострень), відсутність цитопенічного синдрому, при імунологічному дослідженні титри антинуклеарних антитіл мінімальні чи не визначаються.

О. Оцінка активності ВКВ:

1. Оцінка загальної активності захворювання: шкали SLAM, SLEDAL (рахункова оцінка за вираженістю клінічних проявів та лабораторних даних)

2.Активність нефриту оцінюється з урахуванням: рівня добової протеїнурії, сечового осаду, клубочкової фільтрації.

Б. Оцінка пошкодження внутрішніх органів та систем:

1.Індекс ушкодження SLICC/ACR Damage Index (балова оцінка виразності ознак захворювання)

2. Пошкодження нирок: прогресування нефриту до стадії хронічної ниркової недостатності, що потребує діалізу; подвоєння сироваткового креатиніну; індекс хронізації при гістологічному дослідженні тканини нирок.

Оцінка побічних реакцій лікарських засобів.

Основні препарати для лікування ВКВ

Глюкокортикостероїдидля прийому внутрішньо та для внутрішньовенного введення

Імунодепресанти

Амінохінолінові похідні

Глюкокортикоcтероїдиабсолютно показані при:

Висока запальна активність,

Поразка внутрішніх органів, в першу чергу нефриту,

Поразка ЦНС

Гематологічні порушення.

Найчастіше використовуваними препаратами в ревматологічній практиці є: преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, полукортолон.

Призначення адекватної дози ГК дозволяє придушити більшість симптомів захворювання через 2-3 тижні від початку терапії. Причому початкова доза ГК повинна становити не менше 40-60-80 мг преднізолону на добу – від 0,75 до 2 мг/(кг на добу). Призначення меншої дози навіть при невиражених проявах ВКВ не дозволяє досягти позитивного результату. При активному перебігу вовчаку можуть застосовуватися і вищі дози преднізолону (80-120 мг). Найбільш ефективним є застосування ГК внутрішньо, причому дозу протягом дня розподіляють наступним чином: у першій половині дня 2/3 підібраної дози, а ввечері 1/3. Як тільки спостерігається регрес основних симптомів захворювання, дозу ГК починають знижувати, але поступово, як правило, скасовують по 1/2 таблетки на тиждень. Тривалий прийом підтримуючих доз ГК (зазвичай 5-15 мг преднізолону на добу) забезпечує клініко-лабораторну ремісію захворювання протягом багатьох місяців і років. Разом про те, для лікування легких форм ВКВ ДК можуть використовуватися.

Добре відомі багато побічних дій ГК. Найчастіше і насамперед можуть з'являтися скарги з боку шлунково-кишковий тракт- Болі у верхній половині живота, зумовлені розвитком гастриту, дуоденіту. ГК здатні викликати утворення виразок слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки. У зв'язку з цим хворим рекомендується приймати ГК після їди та запивати таблетки або молоком, або киселями. За дотримання цих простих правил ризик розвитку виразок значно знижується. Виразки шлунково-кишкового тракту можуть стати джерелом внутрішніх кровотеч. У подібних ситуаціях спостерігається рідкий дьогтеподібний випорожнення, що вимагає негайного звернення до лікаря.

На тлі тривалого прийому ГК можливий розвиток синдрому Іценка-Кушинга, коли має місце вибіркове підвищене відкладення жиру в ділянці тазового поясу та на обличчі в ділянці щік, при цьому обличчя стає місяцеподібним. По бічних поверхнях живота через переростання шкіри з'являються рожеві або синюшні кольори рубці, так звані стрії.

У осіб похилого та середнього віку прийом ЦК може призводити до розвитку стероїдного діабету. Залежно від рівня гіперглікемії рекомендується дотримання дієти з обмеженням продуктів, що містять рафіновані вуглеводи, або додаткове призначення пероральних цукрознижувальних препаратів. Як правило, перехід на підтримуючі дози ГК сприяє нормалізації цукру в крові.

Відомо, що глюкокортикоїди здатні викликати остеопороз, коли відбувається розрідження кісткової тканини та збільшується ризик розвитку переломів. Це ускладнення можна уникнути, якщо з метою профілактики остеопенії одночасно з призначенням ГК починати приймати комбіновані препарати кальцію та вітаміну D.

Амінохінолінові препарати

Гідроксихлорохін (плаквеніл)є препаратом вибору при лікуванні ВКВ, що протікає без ураження життєво важливих органів. Початкова доза, що становить 400 мг на день, добре впливає зворотний розвитоктаких симптомів, як втома, артралгії та шкірні ураження. Водночас гідроксихлорохін сприяє зниженню рівня тригліцеридів та ЛПДНЩ. Необхідно щоквартально контролювати хворих з використанням щілинної лампи.

Цитотоксичні імуносупресанти

За відсутності очікуваного ефекту від використання ГК на тлі прогресування захворювання, при ураженні життєво важливих органів (серця, нирок, легенів, ЦНС) порушується питання про призначення препаратів другого ряду в лікуванні ВКВ – цитостатичних імуносупресантів. Найчастіше застосовуються такі цитостатики, як азатіопринабо імуран, циклофосфамід(1-2,5 мг на кг маси тіла на добу). На фоні терапії цими препаратами настає поліпшення більш ніж у половини хворих на ВКВ. Лікування з використанням імуносупресантів дає найкращі результати, якщо воно поєднується з ГК.

Тривають дискусії щодо ефективності преднізолону у варіанті монотерапії, преднізолону у поєднанні з циклофосфаном або азатіоприном при вовчаковому нефриті. В даний час при III і IV морфологічних класах вовчакового гломерулонефриту вважається за доцільне використовувати метилпреднізолонв поєднанні з циклофосфан.Причому циклофосфан слід вводити щомісяця у вигляді пульс-терапії у дозі 1,0 г внутрішньовенно протягом перших 6 місяців. Надалі при досягненні ремісії циклофосфан вводять рідше (1 раз на 2-3 місяці).

Слід пам'ятати, що під час лікування цитостатиками можливі різного родуускладнення – розвиток лейкопенії, агранулоцитозу, анемії, тромбо-цитопенії. Всі ці прояви пов'язані з токсичним впливомцієї групи препаратів на органи кровотворення. Виникає необхідність у ретельному гематологічному контролі – зокрема проведенні аналізу крові 1 раз на 3-4 тижні. Основним способом усунення даних побічних реакцій є тимчасова відміна лікарського засобу або зменшення дози.

В останні роки було проведено низку клінічних досліджень щодо використання мікофенолату мофетилуу лікуванні вовчакового нефриту. Також ефективність мікофенолату мофетилу була продемонстрована у групі хворих на ВКВ з іншими екстраренальними симптомами захворювання. Основний ефект препарату пов'язаний із блокадою синтезу гуанозину, що призводить до інгібіції проліферації Т- та В-лімфоцитів. Препарат призначається по 1000 мг двічі на день. На відміну від інших цитостатиків, мікофенолат мофетилу переноситься краще.

За відсутності ознак ураження нирок можливе застосування ме-тотрексатау малих дозах (7,5-15 мг на тиждень). Метотрексат також може використовуватись, якщо відсутній ефект від антималярійних препаратів.

Обнадійливі результати лікування ВКВ були отримані при використанні імуносупресанту нецитотоксичного ряду - циклоспорину А,який призначається в дозі 2,5-3 мг/(кг-добу) внутрішньо протягом 6 місяців. Однак його застосування може бути обмежене у разі розвитку артеріальної гіпертензії, обумовленої нефропатією.

Лікування активних форм ВКВ

Програми лікування активних форм ВКВ мають свої особливості у зв'язку з більш агресивним перебігом захворювання, яке супроводжується:

1) прогресуючим перебігом з розвитком нових симптомів та синдромів, незважаючи на застосування високих доз ГК протягом 1-1,5 місяців; 2) люпус-нефритом із формуванням нефротичного синдрому;

3) тяжкими ураженнями ЦНС (гострий психоз, поява осередкової симптоматики, поперечний мієліт, епілептичний статус);

4) розвитком загрозливих для життя ускладнення (ексудативний перикардит, пневмоніт з наростаючою дихальною недостатністю, рецидивні тромбози тощо).

Для отримання терапевтичного ефекту в лікуванні хворих на ВКВ з високою активністю використовується преднізолону дозі 2-3 мг/кг маси тіла на добу внутрішньо з подальшим її зниженням.

Застосування високих доз метилпреднізолонувнутрішньовенно (по 1,0 г) протягом трьох-п'яти днів поспіль стало стандартною схемою лікування хворих з гострим активним вовчаком. При досягненні поліпшення після пульстерапії можливі повторні курси (одноразово метилпреднізолон внутрішньовенно до 1 г) кожні 3-4 тижні протягом 18 місяців. При прогресуванні нефриту або васкуліту потрібне додаткове введення циклофосфануу дозі 1000 мг внутрішньовенно у перший або останній день пульс-терапії ГК.

Інфузія лікарських засобів проводиться на фізіологічному розчині повільно – протягом від 30 хв до години. Причому у ряді випадків така терапія може проводитися в амбулаторному режимі за умови спостереження за пацієнтом протягом 2-3 годин.

Деякі дослідники показали, що внутрішньовенне використання менших доз метилпреднізолону (500 мг) у ряді випадків не поступається ефективності високим дозам. Однак це положення не стосується лікування люпус-нефриту. Ефективність застосування преднізолону внутрішньо у високих дозах можна порівняти з внутрішньовенною пульс-терапією, проте значно дешевшою і не вимагає в деяких випадках госпіталізації до стаціонару.

Високі дози імуноглобулінів.

Зазвичай внутрішньовенне введення високих доз імуноглобуліну застосовують при тяжкій тромбоцитопенії або імунній нейтропенії, а також катастрофічному антифосфоліпідному синдромі. Ефективність використання імуноглобулінів при «негематологічних» проявах ВКВ поки що залишається сумнівною.

Додаткові методи патогенетичної терапії ВКВ

Екстракорпоральні методи лікування ВКВ.

В останні роки в комплексному лікуванні ВКВ широко застосовуються еферентні методи терапії: плазмаферез, лімфоцитоферез, гемосорбція та ін. Важливим фактором екстракорпоральних методів очищення крові є підвищення чутливості організму до лікарських препаратів та, насамперед, ГК. Плазмаферез або плазмообміни добре зарекомендували себе в лікуванні ВКВ, що протікає з кріоглобулінемією, аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою, ДВС-синдромом.

При плануванні індивідуальної терапії слід враховувати характер перебігу вовчакового процесу, залучення життєво важливих органів, загрозу розвитку ускладнень, ступінь активності імуно-запального процесу. Лікар повинен пам'ятати, що лікування ВКВ не обмежується лише застосуванням ГК та цитостатиків. У табл. зазначені групи лікарських препаратів, які можуть використовуватись у лікуванні окремих симптомів захворювання, а також доцільність застосування фізіотерапії та засобів додаткової терапії при деяких проявах ВКВ.

Планування терапії при основних клінічних проявах ВКВ

Прояви ВКВ	Анальгетики		Стероїди локально	Судинні препарати	Амінохінолінові засоби	Глюко-кортико-іди	Цитостатики	Фізіотерапія	Додаткова терапія
Артралгії
Синовити
Тендиніти
Вазоспазм
Заскулить
Тромбози
Серозити
Пневмоніт
Нейропатія
Цереброваскуліти
Судоми
Цитопенія
Сухий синдром
Фотосенсибілізація

Симптоматична терапія

Нестероїдні протизапальні препарати є гарним доповненням до ГК, коли мають місце помірні артралгії, або зниження дози останніх.

Ізольовані судомні напади лікуються за допомогою антиконвульсантів. Причому в деяких випадках немає потреби у підвищенні дози кортикостероїдів.

При виявленні хронічного ДВС-синдрому, а також схильності до рецидивуючих тромбозів показано тривала терапіяпрямими антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин).

До додаткової терапіївідносяться антидепресанти, препарати для лікування мігрені, фенотіазини.

При лікуванні аутоімунної тромбоцитопенії використовується внутрішньовенно гаммаглобулін.

Ефективність спленектомії при тяжкій тромбоцитопенії у хворих на ВКВ обговорюється.

Блокатори кальцієвих каналів(Ніфедипін) використовуються в лікуванні синдрому Рейно.

При розвитку тяжкої ішемії тканин показані вазодилататори з антитромботичним потенціалом (внутрішньовенно простациклін).

Профілактика

Превентивні заходи, спрямовані на запобігання загостренням:

Для пацієнтів із фотосенсибілізацією необхідно уникати прямих сонячних променів;

Регулярні фізичні вправи дають змогу зменшити м'язову слабкість;

Уникати куріння, зловживання алкоголем.

ВОВЧАНКА ЧЕРВОНА СИСТЕМНА- хронічне полісиндромне захворювання сполучної тканини та судин, що розвивається у зв'язку з генетично зумовленою недосконалістю імунорегуляторних процесів.

Етіологія.Передбачається значення вірусної інфекції і натомість генетично детермінованих порушень імунітету.

Патогенез:утворення циркулюючих аутоантитіл, з яких найважливіше діагностичне та патогенетичне значення мають антиядерні антитіла; формування циркулюючих імунних комплексів, які, відкладаючись на базапних мембранах різних органів, викликають їх ушкодження та запалення. Такий патогенез нефриту, дерматиту, васкуліту та ін. Ця гіперреактивність гуморального імунітету пов'язана з порушеннями клітинної імунорегуляції. Останнім часом надається значення гіперестрогенемії, що супроводжується зниженням кліренсу циркулюючих імунних комплексів та ін. Доведено сімейно-генетичну схильність. Хворіють переважно молоді жінки та дівчатка-підлітки. Провокуючими факторами є: інсоляція, вагітність, аборти, пологи, початок менструальної функції, інфекції (особливо у підлітків), лікарська чи поствакцинальна реакція

Симптоми, перебіг.Починається хвороба поступово з рецидивуючого поліартриту, астенії. Рідше буває гострий початок ( висока лихоманка, Дерматит, гострий поліартрит). Надалі відзначається рецидивуючий перебіг та характерна полісиндромність.

Поліартрит, поліартралгії- Найчастіший і ранній симптом захворювання. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей рук, променезап'ясткові, гомілковостопні, рідше колінні суглоби. Характерний неерозивний тип поліартриту, навіть за наявності деформації міжфалангових суглобів, що розвивається у 10-15% хворих на схронічний перебіг. Еритематозні висипання на шкірі обличчя у вигляді «метелика», у верхній половині грудної клітки у вигляді «декольте», на кінцівках-часта ознака системного червоного вовчака. Полісерозит вважається компонентом діагностичної тріади поряд з дерматитом та поліартритом. Спостерігається він практично у всіх хворих у вигляді двостороннього плевриту та (або) перикардиту, рідше перигепатиту та (або) периспленіту.

Характерно ураження серцево-судинної системи.Зазвичай розвивається перикардит, якого приєднується міокардит. Порівняно часто спостерігається бородавчастий ендокардит Лібмана – Сакса з ураженням мітральних, аортальних та трикуспідальних клапанів. Ознаки поразки судин входять у картину поразки окремих органів. Проте слід відзначити можливість розвитку синдрому Рейно (задовго до типової картини хвороби), ураження як дрібних, так і великих судиніз відповідною клінічною симптоматикою.

Ураження легеньможуть бути пов'язані з основним захворюванням у вигляді вовчакового пневмоніту, що характеризується кашлем, задишкою, недзвінкими вологими хрипами в нижніх відділахлегенів. Рентгенологічне дослідження у таких хворих виявляє посилення та деформацію легеневого малюнка у базальних відділах легень; Іноді можна виявити осередковоподібні тони. Оскільки пнев-моніт зазвичай розвивається на тлі поточного полісерозиту, описана рентгенологічна симптоматика доповнюється високим стоянням діафрагми з ознаками плевродіаф-рагмальних і плевроперикардіальних зрощень і дископодібними ателектазами (лінійні тіні, паралельні діафрагмі).

При дослідженні шлунково-кишкового трактувідзначаються афтозний стоматит, диспепсичний синдром та анорексія. Больовий абдомінальний синдромможе бути пов'язаний як із залученням у патологічний процес очеревини, так і з власне васкулітом – мезентеріальним, селезінковим та ін. Рідше розвиваються сегментарні ілеїти. Поразка рети-кулоэндотелиапьной системи виявляється у збільшенні всіх груп лімфатичних вузлів - дуже частому і ранньому ознакі системності хвороби, і навіть у збільшенні печінки і селезінки. Власне вовчаковий гепатит розвивається вкрай рідко. Однак збільшення печінки може бути обумовлено серцевою недостатністю при панкардиті або вираженому випітному перикардиті, а також розвитком жирової дистрофії печінки.

Вовчаковий дифузний гломерулонефрит(Люпус-нефрит) розвивається у половини хворих зазвичай у період генералізації процесу. Зустрічаються різні варіанти ураження нирок-сечовий синдром, нефритичний та нефротичний. Для розпізнавання люпус-нефриту велике значення має прижиттєва пункційна біопсія з імуноморфологічним та електронно-мікроскопічним дослідженням біоптату нирки. Розвиток ниркової патології у хворих з рецидивуючим суглобовим синдромом, лихоманкою та стійко підвищеною ШОЕ вимагає виключення вовчакового генезу нефриту. Слід пам'ятати, що майже у кожного п'ятого хворого з нефротичним синдромом має місце системний червоний вовчак.

Поразка нервово-психічної сферизустрічається у багатьох хворих у всіх фазах хвороби. На початку хвороби – астеновегетативний синдром, у подальшому розвиваються ознаки ураження всіх відділів центральної та периферичної нервової системи у вигляді енцефаліту, мієліту, поліневриту. Характерно ураження нервової системи у вигляді менінгоенцефаломіелополірадикулоневриту. Рідше спостерігаються епілептиформні напади. Можливі галюцинації (слухові або зорові), маячні стани та ін.

Лабораторні дані мають діагностичне значення: визначення великої кількості LE-клітин, високих титрів антитіл до ДНК, особливо до нативної ДНК, до дезоксирибонуклеопротеїду, Sm-антигену.

При гострій течії вже через 3-6 місяців виявляється люпус-нефрит нерідко за типом нефротичного синдрому. При підгострому перебігу виразна хвилеподібність із залученням до патологічного процесу різних органів і систем та характерною полісиндромністю. Хронічний перебіг захворювання тривалий час характеризується редицивами поліартриту та (або) полісерозиту, синдромами дискоїдного вовчаку, Рейно; лише на 5-10-му році поступово розвивається характерна полісиндромність. Відповідно до клініко-лабораторної характеристики виділяють три ступені активності процесу; високий (III ступінь), помірний (II ступінь) та мінімальний (I ступінь).

Лікування.Хворі потребують безперервного багаторічного комплексного лікування. Найкращі результати з розвитком стійкої клінічної ремісії – при рано розпочатому лікуванні. При хронічній та підгострій течії та І ступені активності показані нестероїдні протизапальні препарати та амінохінолінові похідні. Перші рекомендуються при суглобовому синдромі. Важливим є підбір препарату з урахуванням його індивідуальної ефективності та переносимості: вольтарен (ортофен) по 50 мг 2-3 рази на день, індо-метацин по 25-50 мг 2-3 рази на день, бруфен по 400 мг 3 рази на день, хінгамін (хлорохін, делагіл) по 0,25-0,5 г/добу протягом 10-14 днів, а потім по 0,25 r/добу протягом декількох місяців. При розвитку дифузного люпус-нефриту з успіхом застосовують плаквеніл по 0,2 г 4-5 разів на день тривалий час під контролем за динамікою сечового синдрому.

При гострій течії з самого початку, а при підгострому і хронічному перебігупри III, II ступені активності патологічного процесу показані глюкокортикостерооди. Початкова доза цих препаратів має бути достатньою, щоб надійно придушити активність патологічного процесу. Преднізолон у дозі 40-60 мг на добу призначають при гострій та підгострій течії з III ступенем активності та наявністю нефротичного синдрому або менінгоенцефаліту. При цих варіантах перебігу з II ступенем активності, а також при хронічному перебігу з III і II ступенем активності переважна доза повинна бути 30-40 мг, а при I ступеня активності - 15-20 мг/сут. Лікування преднізолоном у переважній дозі проводять до настання вираженого. клінічного ефекту(За даними зниження клініко-лабораторних показників активності). Після досягнення ефекту дозу преднізолону повільно знижують, орієнтуючись на пропоновану схему (табл. 7).

Таблиця 7. Зразкова схемазменшення доз преднізолону при досягненні терапевтичного ефекту

Доза							Тиждень
преднізолон, мг	1-ша	3-тя	4-та	5-та	6-та	7-ма	8-ма
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Далі дуже повільно - по півтаблетки (2,5 мг) через 1-3 міс (за показниками загального стану та даними лабораторного дослідження).

Одною з найважливіших завданьта запорукою ефективності терапії є підбір найменшої дози, яка дозволяє підтримувати клініко-лабораторну ремісію. Преднізолон у підтримуючій дозі 5-10 мг на добу призначають протягом декількох років.

Для зменшення побічного ефекту гпкжокортикоїдів рекомендується поєднувати цю терапію з препаратами калію, анаболічними стероїдами, сечогінними та гіпотензивними препаратами, транквілізаторами, противиразковими заходами Найсерйозніші ускладнення: стероїдна виразка, септичні інфекції, туберкульоз, кандидоз, психози.

При агресивному перебігу хвороби, високому титрі аутоантитіл, імунних комплексів успішно використовується плазмаферез.

При неефективності глюкокортикоїдів призначають імунодепресанти (алкілуючого ряду або азатіоприн). Показання до призначення цитотоксичних препаратів (зазвичай у комбінації з помірними дозами кортикостероїдів):

1) 1 ступінь активності у підлітків та у клімактеричному періоді;

2) нефротичний та нефритичний синдроми;

3) необхідність швидко зменшити переважну дозу преднізолону через вираженість побічної дії (швидка та значна надбавка в масі тіла, надмірна артеріальна гіпертензія, стероїдний діабет, виражений остеопороз з ознаками спондилопатії);

4) необхідність знизити підтримуючу дозу преднізолону, якщо вона перевищує 15-20 мг на добу.

Найбільш часто застосовують азатіоприн (імуран) та циклофосфан (циклофосфамід) у дозі 1-3 мг/кг (100-200 мг/добу) у поєднанні з 30 мг преднізолону. У цій дозі препарат призначають протягом 2-2,5 місяців зазвичай у стаціонарі, потім рекомендують підтримуючу дозу (50-100 мг на день), яку дають кілька місяців і навіть 1-2 роки і більше.

Щоб забезпечити безпеку лікування, потрібен ретельний контроль за аналізом крові для запобігання панцитопенії; необхідно уникати приєднання інфекційних ускладнень, диспепсичних ускладнень; при прийомі циклофосфану небезпеку розвитку геморагічного циститу можна зменшити шляхом призначення рясного пиття(2 л рідини та більше на добу).

Оскільки хворі потребують багаторічного лікування після виписки зі стаціонару, вони повинні перебувати під наглядом терапевта чи ревматолога у поліклініці. З метою покращення переносимості багаторічної кортикостероїдної терапії в поліклінічних умовах рекомендується делагіл по 0,25 г/добу та вітаміни групи В, аскорбінова кислотау вигляді весняно-осіннього курсу. Хворим показано лікування у санаторіях місцевого типу (кардіологічних, ревматологічних). Кліматобальнеологічне, фізіотерапевтичне лікування протипоказане, оскільки ультрафіолетове опромінення, інсоляція та гідротерапія можуть викликати загострення хвороби

СКЛЕРОДЕРМІЯ СИСТЕМНА-хронічне системне захворювання сполучної тканини та дрібних судинз поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри та строми внутрішніх органів та симптоматикою облітеруючого ендартеріїту у формі системного синдромуРейно.

Етіологіяневідома. Провокується охолодженням, травмою, інфекцією, вакцинацією та ін.

У патогенезі провідне значення має порушення метаболізму колагену, пов'язане з функціональною гіперактивністю фібробластів та гладком'язових клітин. судинної стінки. Не менше важливим факторомПатогенез є порушення мікроциркуляції, обумовлене ураженням судинної стінки та зміною внутрішньосудинних агрегатних властивостей крові. У певному сенсі системна склеродермія - типова колагенова хвороба, пов'язана з надлишковим колагеноутворенням (і фіброзом) функціонально неповноцінними фібробластами та іншими колагеноутворюючими клітинами. Має значення сімейно-генетичне схильність. Жінки хворіють у 3 рази частіше за чоловіків.

Симптоми, перебіг.Зазвичай захворювання починається із синдрому Рейно (вазомоторних порушень), порушень трофіки або стійких артралгій, схуднення, підвищення температури тіла, астенії. Почавшись з якогось одного симптому, системна склеродермія поступово або досить швидко набуває рис багатосиндромного захворювання.

Ураження шкіри- Патогномонічна ознака захворювання. Це поширений щільний набряк, надалі - ущільнення та атрофія шкіри. Найбільші змінизазнають шкіра обличчя та кінцівок; нерідко шкіра всього тулуба виявляється щільною. Одночасно розвиваються осередкова або поширена пігментація з ділянками депігментації, телеангіектазії. Характерні виразки і гнійнички на кінчиках пальців, які довго не гояться і надзвичайно болючі, деформація нігтів, випадання волосся аж до облисіння та інші порушення трофіки.

Нерідко розвивається фіброзуючий інтерстиціальний міозит.М'язовий синдром супроводжується міалгіями, прогресуючим ущільненням, атрофією м'язів, зниженням м'язової сили. Лише в поодиноких випадкахспостерігається гострий поліміозит з болем, припухлістю м'язи і т. п. Фіброзуючі зміни в м'язах супроводжуються фіброзом сухожиль, що призводить до м'язово-сухожильних контрактур -однієї з причин порівняно ранньої інвалідизації хворих. Поразка суглобів пов'язана головним чином з патологічними процесами в періартікулярних тканинах (шкірі, сухожиллях, суглобових сумках, м'язах). Артралгії спостерігаються у 80-90% хворих, нерідко супроводжуючись вираженою деформацією суглобів за рахунок проліферативних змін навколосуглобових тканин; рентгенологічне дослідження не виявляє значних деструкцій. Важлива діагностична ознака - остеоліз кінцевих, а у важких випадках і середніх фаланг пальців рук, рідше ніг. Відкладення солей кальцію в підшкірній клітковинілокалізується переважно в області пальців і періартикулярних тканинах, виражається у вигляді хворобливих нерівних утворень, що іноді мимоволі розкриваються з відторгненням крихтоподібних вапняних мас.

Поразка серцево-судинної системиспостерігається майже у всіх хворих: уражаються міокард та ендокард, рідко перикард. Склеродермічний кардіосклероз клінічно характеризується болем у ділянці серця, задишкою, екстрасистолією, приглушенням тонів і шумом систоли на верхівці, розширенням серця вліво. При рентгенологічному дослідженні відзначаються ослаблення пульсації та згладженість контурів серця, при рентгенокімографії – німі зони у ділянках великовогнищевого кардіосклерозу; а в найважчих випадках утворюється аневризм серця у зв'язку із заміщенням м'язової тканинифіброзний. На ЕКГ зазвичай спостерігаються зниження вольтажу, порушення провідності до атріовентрикулярної блокади; інфарктоподібна ЕКГ буває при розвитку потужних осередків фіброзу в міокарді. Якщо процес локалізується в ендокарді, можливий розвиток склеродермічної вади серця та ураження пристінкового ендокарда. Зазвичай страждає на мітральний клапан. Склеродермічному пороку серця властиво доброякісна течія. Серцева недостатність розвивається рідко, головним чином при поширеному ураженні м'язів серця або всіх трьох його оболонок.

Ураження дрібних артерій,артеріол обумовлює такі симптоми переферій склеродермії, як синдром Рейно, гангрена пальців. Поразка судин внутрішніх органів веде до тяжкої вісцеральної патології - крововиливів, ішемічних і навіть некротичних змін з клінічною картиною тяжкого вісцериту (розпад легеневої тканини, «Справжня склеродермічна нирка» та ін). Судинна патологія визначає швидкість перебігу процесу, його тяжкість та нерідко результат захворювання. У той же час можливе ураження великих судин з клінічною картиною облітеруючого тромбангіїту; розвиваються ішемічні явища, а нерідко і гангрена пальців руки ніг, тромбофлебіти, що мігрують, строфічними виразками в області стоп і гомілок і т.п.

Ураження легеньу вигляді дифузного або осередкового пневмофіброзу, переважно базальних відділів легень, супроводжується, як правило, емфіземою та бронхоектазами, а нерідко адгезивним плевритом. Відзначаються задишка, утруднення глибокого вдиху, жорстке дихання, хрипи при аускультації легень, коробковий відтінок перкуторного звуку, зниження життєвої ємності до 40-60% належної, двостороннє посилення та деформація легеневого малюнка іноді з дрібної структурою («медові стільники»); при рентгенологічному дослідженні – ознаки, які зазвичай характеризують склеродермічний пневмофіброз. Поразка нирок проявляється частіше вогнищевим нефритом, проте можливий дифузний гломерулонефрит з гіпертонічним синдромом та нирковою недостатністю. При швидко прогресуючому перебігу системної склеродермії нерідко розвивається «справжня склеродермічна нирка», зумовлена ​​ураженням судин нирки, що призводить до осередкових некрозів кори та ниркової недостатності. Поразка стравоходу, що проявляється дисфагією, розширенням, ослабленням перистальтики та ригідністю стінок з уповільненням пасажу барію при рентгенологічному дослідженні, спостерігається дуже часто і має важливе діагностичне значення. Нерідко у нижньому відділі ригідного стравоходу утворюються пептичні виразки. У зв'язку з ураженням судин можливий розвиток виразок, крововиливів, ішемічних некрозів та кровотеч у травному тракті.

Ураження нервової системипроявляється поліневритами, вегетативною нестійкістю (порушення потовиділення, терморегуляції, вазомоторні реакції шкіри), емоційною лабільністю, дратівливістю, плаксивістю і недовірливістю, безсонням. Лише рідко виникає картина енцефаліту чи психозу. Можлива симптоматика склерозу судин головного мозку у зв'язку з їх склеродермічним ураженням навіть у осіб молодого віку. Спостерігається ураження ретикулоендотеліальної (попіаде-нія, а у ряду хворих і гепатоспленомегалія) та ендокринної (плюригландулярна недостатність або патологія тієї чи іншої залози внутрішньої секреції) систем.

Найчастіше має місце хронічний перебіг, захворювання триває десятки років з мінімальною активністю процесу та поступовим поширенням поразок на різні внутрішні органи, функція яких довго не порушується. Такі хворі страждають переважно від ураження шкіри, суглобів та трофічних порушень. В рамках хронічної системної склеродермії виділяють КРСТ-синдром (кальциноз, синдром Рейно, склеродактилія та телеангіектазія), що характеризується тривалим доброякісним перебігом з вкрай повільним розвитком вісцеральної патології. При підгострому перебігу захворювання починається сартрапгій, схуднення, швидко наростає вісцеральна патологія, а захворювання набуває неухильно прогресуючого перебігу з поширенням патологічного процесу на багато органів і систем. Смерть зазвичай настає через 1-2 роки від початку захворювання.

Лабораторні дані не характерні. Зазвичай спостерігаються помірна нормо-або гіпохромна анемія, помірні лейкоцитоз та еозинофілія, минуща тромбоцитопенія. ШОЕ нормальна або помірно підвищена при хронічній течії та значно збільшена (до 50-60 мм/год) при підгострому.

Лікування:застосування протизапальних та загальнозміцнювальних засобів, відновлення втрачених функцій опорно-рухового апарату

Активна протизапальна терапія кортикостероїдами показана головним чином при підгострій течії або в періоди вираженої активності процесу при хронічній течії. Преднізолон по 20-30 мг дають протягом 1-1,5 місяців до досягнення вираженого терапевтичного ефекту, надалі дуже повільно знижують, підтримуючу дозу (5-10 мг преднізолону) застосовують довго, до отримання стійкого ефекту. У період зниження доз гормональних препаратів можна рекомендувати нестероїдні протизапальні засоби. D-пеніциламін призначають по 150 мг 3-4 рази на день з поступовим підвищенням до 6 разів на день (900 мг) тривало не менше року; особливо показано при швидкому прогресуванні хвороби; найбільш серйозне ускладнення- нефротичний синдром, що вимагає негайного відміни препарату; диспепсичні розлади зменшуються при тимчасовій відміні препарату, зміна смаку може бути скоригована призначенням вітаміну В6. Амінохінолінові препарати показані при всіх варіантах перебігу. Делагіл (по 0,25 г 1 раз на день) або плаквеніл (по 0,2 г 2 рази на день) можна призначати тривалий час роками, особливо при провідному суглобовому синдромі.

В останні роки широко застосовуються блокатори кальцієвих каналів - корінфар (ніфедипін) по 30-80 мг на добу, місяцями при добрій переносимості. При «справжній склеродермічній нирці» - плазмаферез, тривалий прийомкаптоприлу по 400 мг на добу (до 1 року і більше).

При хронічній течії рекомендується лідаза (гіалуронідаза), під впливом якої зменшується скутість і збільшується рухливість у суглобах, переважно за рахунок розм'якшення шкіри та тканин, що підлягають. Лідазу вводять через день по 64 УЄ в 0,5% розчині новокаїну п/к (12 ін'єкцій на курс). Через 1-2 місяці курс лікування лідазою можна повторити (всього 4-6 курсів на рік). При вираженому ангіоспастичному компоненті (синдромі Рейно) показані повторні курсиангіотрофіну (по 1 мл підшкірно, на курс 30 ін'єкцій), калікреїн-депо, андекалін (по 1 мл внутрішньом'язово, на курс 30 ін'єкцій).

За всіх варіантів перебігу хвороби рекомендується активна вітамінотерапія, АТФ. При хронічній течії показані бальнеотерапія (хвойні, радонові та сірководневі ванни), парафінові та грязьові аплікації, електрофорез гіалуронідази, аплікації з 30-50% розчином диметил-сульфоксиду (20-30 сеансів) на уражені кінцівки. Важливе значення мають лікувальна фізкультурата масаж. При підгострій течії рекомендується ранкова гігієнічна гімнастика та активне положення в ліжку, при хронічному – наполегливе та тривале застосування лікувальної тмнастики у поєднанні з масажем та різними трудовими процесами (ліплення з теплого парафіну, плетіння, пиляння тощо).

Хронічне, прогресуюче полісиндромне захворювання, що зустрічається в 10 разів частіше у жінок, ніж у чоловіків, і що характеризується генетично детермінованим розвитком аутоімунітету - наявністю широкого спектра аутоантитіл, у тому числі до нативної ДНК. Хворіють на ВКВ переважно особи жіночої статі у віці 15-30 років. ВКВ відноситься до групи дифузних хвороб сполучної тканини.

Етіологія та патогенезВКВ недостатньо вивчені. Передбачається поєднане вплив факторів довкілля, генетичних, гормональних та соціальних. Можливо, що пусковим механізмом ВКВ є активація вірусів (насамперед ретровірусів та близьких до них) у схильному до хвороби організмі.

Значення генетичних факторів підтверджується нерідкою сімейною агрегацією ВКВ або таких системних захворювань, як ревматоїдний артрит, високою поразкою монозиготних близнюків, асоціацією з присутністю HLA-DR2 або HLA-DR3, дефіцитом С4-компонента комплементу. У хворих на ВКВ, як правило, відзначаються порушення метаболізму естрогенів та схильність до гіперпролактинемії, що свідчать поряд з переважною захворюваністю жінок дітородного віку, про вплив гормональних факторів на розвиток хвороби. У той самий час не можна виключити впливу чинників довкілля: фотосенсибілізації, стресів, порушення харчування, куріння. Серед конкретних механізмів розвитку хвороби доведено вплив імунних порушеньу Т-клітинному репертуарі та в продукції цитокінів (лімфокінів та монокінів), які беруть участь в активації та диференціації В-лімфоцитів в антитілопродукуючі клітини. Останнє веде до гіперпродукції різних антитіл (зокрема і аутоантитіл). Найбільш вивчено патогенетичне значення антитіл до нативної ДНК (нДНК), циркулюючих комплексів нДНК – антитіла до нДНК – комплемент, які, відкладаючись на базальних мембранах нирок, шкіри, різних органів, викликають ушкодження тканин із запальною реакцією. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, у відповідь на які формуються антитіла, утворюються імунні комплекси і таким чином створюється порочне коло. На користь патогенетичного значення циркулюючих імунних комплексів свідчить гіпокомплементемія, тобто зниження вмісту як цільного комплементу (CH50%), так і його компонентів – С3, С4, С9, С10.

Клінічна картина.ВКВ спостерігається переважно у жінок віком 20-30 років, проте все частіше початок захворювання виявляється у підлітків. Характерні поступовий розвиток суглобового синдрому, що нагадує ревматичний артрит, нездужання та слабкість (астеновегетативний синдром), підвищення температури, поява шкірних висипань, трофічних розладів, швидке схуднення. Рідше на початку хвороби відзначаються висока температура, різкий біль у суглобах та припухлість їх, виражений шкірний синдром. Надалі ВКВ набуває рецидивуючого перебігу, поступово в процес залучаються. різні органита системи.

клінічна картинаХарактеризується поліморфізмом симптомів та прогресуванням; нерідко буває летальний наслідоку зв'язку з недостатністю функції того чи іншого органу чи приєднання вторинної інфекції.

Ураження суглобівНайбільш частий ознака, що спостерігався у 80-90% хворих зазвичай у вигляді мігруючих артралгій або артритів, рідше у вигляді стійкого больового синдрому з больовими контрактурами. Уражаються переважно дрібні суглоби кистей, променезап'ясткові, гомілковостопні суглоби, але можлива поразка і великих суглобів. Припухання суглоба частіше зумовлено періартикулярним набряком, рідше – синовітом. У деяких хворих може розвинутись деформація дрібних суглобів (веретеноподібні пальці), що супроводжується м'язовими атрофіями, особливо яскраво вираженими на тильній поверхні кистей. Суглобовий синдром зазвичай супроводжується наполегливою міалгією, міозитом. При рентгенологічному дослідженні виявляється епіфізарний остеопороз переважно у суглобах кистей та променево-зап'ясткових; лише при хронічному поліартриті та деформаціях відзначаються звуження суглобових щілин, головним чином у міжфалангових суглобах кисті, рідше в зап'ястково-п'ясткових та променево-зап'ясткових суглобах, витончення субхондральних пластинок, дрібні узури суглобових кінців кісток з підвивихами. При біопсії синовіальної оболонки виявляється гострий або підгострий синовіт з "бідною" клітинною реакцією, значною ядерною патологією та виявленням гематоксилінових тілець.

Шкірні покривиУражаються майже так само часто, як суглоби. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа ("метелик"). Повторюючі обриси "метелика" запальні висипання на носі та щоках мають велике діагностичне значення і спостерігаються в різних варіантах, що відрізняються виразністю та стійкістю запальних явищ: 1) судинний (васкулітний) "метелик" - нестійке, пульсуюче, розлите почервоніння з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя, що посилюється при впливі зовнішніх факторів (інсоляція, вітер, холод та ін.) або хвилюванні; 2) "метелик" типу відцентрової еритеми.

Поразка серозних оболонок -Ознака класичної діагностичної тріади (дерматит, артрит, полісерозит) – спостерігається майже у 90 % Хворих. Особливо часто зустрічаються ураження плеври, перикарда, рідше – очеревини, зазвичай у вигляді сухого чи випітного серозиту. При цьому випоті невеликі і за цитологічним складом нагадують такі при ревматичному процесі. Клінічні прояви серозитів звичайні (болі, шум тертя перикарда, плеври і т. д.), але через рідкість масивних ексудатів і тенденції до швидкого зникнення вони легко проглядаються клініцистами і можуть бути ретроспективно діагностовані по плевроперикардіальних спайках або потовщень. рентгенологічне дослідження. Є виражена тенденція запального процесу у серозних оболонках до пластичних процесів з облітерацією плевральних порожнин, перикарда. Нерідко обмежені фібринозні перитоніти у вигляді периспленита, перигепатиту, які зазвичай виявляються при аутопсії.

Поразка серцево-судинної системиДуже притаманно ВКВ і спостерігається різних етапах хвороби. Зазвичай послідовно уражаються дві або три оболонки серця. Найчастіше відзначаються перикардити, мають чітку тенденцію до рецидивів та облітерації перикарда. Значно частіше, ніж це уявлялося раніше, спостерігається атиповий бородавчастий ендокардит (хвороба Лібмана-Сакса) з ураженням мітрального, трикуспідального та аортального клапанів. У міокарді відзначаються осередкові або (рідше) дифузні запальні або дистрофічні процеси. Ознаки поразки судин при ВКВ входять у характеристику поразки окремих органів. Можливий розвиток синдрому Рейно (задовго до виявлення повної картини хвороби), ураження як дрібних, так і великих артеріальних та венозних стовбурів (ендартеріїти, флебіти).

Ураження легеньМожуть бути пов'язані з основним захворюванням або з вторинною банальною, зазвичай пневмококовою, інфекцією. Вовчаковий запальний процесу легенях (пневмоніт) або розвивається дуже швидко, або тягнеться місяцями. При гострому його перебігу хворих турбують важка задишка, болісний кашель, частіше сухий або з важко забарвленою кров'ю мокротинням; виражений ціаноз обличчя та кінцівок. При перкусії легень зазвичай не вдається виявити будь-яких змін. При аускультації з обох сторін у середніх та нижніх відділах прослуховується велика кількість надзвичайно дзвінких хрипів або крепітація. Рентгенологічно виявляються, як правило, невеликі зміни у вигляді посилення та деформації легеневого малюнка, головним чином у зв'язку з наявністю судинного компонента, переважно у середньо-нижніх відділахлегень; Іноді можна виявити осередковоподібні тіні. Хронічні інтерстиціальні зміни, запалення периваскулярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини з можливим залученням до процесу альвеолярних перегородок характеризуються повільно прогресуючою задишкою при мінімальних фізикальних даних. Рентгенологічно в цих умовах виявляються сітчаста будова посиленого легеневого малюнка, нерідко – високе стояння діафрагми та дископодібні базальні ателектази.

Поразка шлунково-кишкового тракту.У гострому періоді ВКВ усі хворі відзначають анорексію та диспепсичні явища, невизначені болі в животі, діарею, які, ймовірно, обумовлені не лише змінами у шлунково-кишковому тракті, а й складними нервово-рефлекторними закономірностями.

На особливу увагу заслуговує больовий абдомінальний синдром, який може бути обумовлений розвитком інфаркту селезінки у зв'язку із селезінковим васкулітом, вазомоторними мезентеріальними порушеннями, геморагічним набряком брижі та стінки кишечника зі своєрідною рецидивною обструкцією. тонкого кишечникау деяких хворих із сегментарним ілеїтом. У поодиноких випадках можливий некротично-виразковий(в основі також судинний) процес, що дає картину афтозного стоматиту, езофагіту та гастроентероколіту (іноді що призводить до перфорації виразки та бактеріального перитоніту) або панкреатиту. Нерідко, особливо на термінальній стадії, спостерігається абдомінальний синдром з подразненням очеревини (перитонізм), зумовлений апоплексією яєчників.

Ураження нирок(вовчаковий гломерулонефрит, люпус-нефрит) - класичний імунокомплексний нефрит, що спостерігається в половині випадків, зазвичай у період генералізації процесу, на тлі вираженої аутоімунізації; лише зрідка хвороба починається з ниркової патології на кшталт нефропатії вагітних чи гострого нефротичного синдрому. Зустрічаються різні варіанти ураження нирок – ізольований сечовий синдром, нефритичний та нефротичний; в останні роки часто спостерігається пієлонефритичний синдром, особливо у хворих, лікованих кортикостероїдами та цитотоксичними препаратами (азатіоприн, циклофосфамід). У цілому нині клінічна картина патології нирок відповідає загальновідомої. Сечовий синдром проявляється невеликою протеїнурією (до 1 г/л), наявністю мізерного сечового осаду. При нефритичному та нефротичному синдромах спостерігаються симптоми змішаного типу: гломерулонефриту або нефротичного синдрому. При радіоізотопній ренографії та інших методах функціональної діагностики, а також при гістоморфологічному (імуноморфологічному) дослідженні біоптату нирки люпус-нефрит виявляється значно частіше, ніж при суто клінічних методах дослідження. При патології нирок у хворих з рецидивуючим суглобовим синдромом, лихоманкою та стійко збільшеною ШОЕ необхідно виключити вовчакову природу нефриту. Слід пам'ятати, що майже у кожного п'ятого хворого з нефротичним синдромом є ВКВ. Найбільше значення в розпізнаванні вовчакової природи гломерулонефриту має біопсія нирок. У хворих виявляється характерне поєднання морфологічних ознак ураження власне клубочкової, проміжної тканини та канальцевого апарату. Патогномонічна наявність у препаратах гематоксилінових тілець та феномену "дротяної петлі". При імуноморфологічному дослідженні виявляється фіксація імуноглобулінів та комплементу в базальній мембрані клубочків.

Поразка нервово-психічної сфериВиражено різною мірою у багатьох хворих у всіх фазах захворювання. Вже на початку нерідко можна відзначити астеновегетативний синдром: слабкість, швидку стомлюваність, адинамію, дратівливість, пригнічений настрій, головний більабо відчуття тяжкості в голові, порушення сну, підвищену пітливість і т. д. У розпал захворювання поряд з іншими проявами можна спостерігати поліневрит з хворобливістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, чутливості, парестезіями. Зрідка відзначаються поперечний мієліт з тазовими розладами, у тяжких випадках - менінгоенцефалополірадікулоневрит.

Зазвичай спостерігаються швидкоминущі зміни емоційної сфери психіки, нестійкий пригнічений настрій або ейфорія, безсоння, зниження пам'яті та інтелекту. Можливі маячні стани, галюцинації, слухові чи зорові, епілептиформні напади, порушення суджень, критики, переоцінка своїх можливостей та ін.

Оцінюючи причин цих порушень, особливо у емоційної сфері, слід пам'ятати, що можуть розвиватися й у з застосуванням кортикостероїдної терапії (так звані стероїдні психози).

Поразка ретикулогістіоцитарної системиХарактеризується розвитком поліаденії (збільшення всіх груп лімфатичних вузлів) - досить частим і, мабуть, ранньою ознакоюгенералізації вовчакового процесу, а також збільшенням печінки та селезінки.

Ураження печінкиПри ВКВ надзвичайно різноманітні. Зрідка зустрічаються жовтяничні вовчакові гепатити, що клінічно нагадують гострий вірусний гепатит. У деяких хворих збільшення печінки може бути обумовлене серцевою недостатністю при тяжкому дифузному міокардиті або легеневе серце. Однак значно частіше відзначається жирова дистрофіяпечінки, при якій спостерігаються виснаження, брудно-сірий відтінок шкіри, червоний (арибофлавінозний), як би лакована мова, нестійкість діяльності кишечника та значна зміна печінкових проб, зокрема одночасне збільшення вмісту у сироватці крові α2 та γ-глобулінів.

Течія.Враховуючи гостроту початку хвороби та ступінь полісиндромності початкового періоду, швидкість прогресування, реакцію на лікування глюкокортикостероїдами та загальну тривалість хвороби, ґрунтуючись на гостроті початкового періоду хвороби, виділяють 3 варіанти перебігу ВКВ: гостре, підгостре та хронічне.

При гострій течії хвороба зазвичай розвивається настільки раптово, що пацієнти можуть вказати день, коли вона почалася, лихоманка, гострий поліартрит, серозит, наявність "метелика". Загальний стан хворого різко порушується. Вже в найближчі 3-6 місяців можна відзначити виражену полісиндромність із залученням нирок (зазвичай у вигляді дифузного гломерулонефриту) та ЦНС (за типом менінгоенцефаломієлополірадікулоневриту). Тривалість захворювання при гострій течії 1 - 2 роки, проте при постійному підтримуючому лікуванні кортикостероїдами термін може подовжуватися до 5 років і більше, а в деяких хворих розвивається стійка клінічна ремісія, що дозволяє відмінити лікування.

При підгострій течії хвороба починається поволі, із загальних симптомів, артралгій, рецидивуючих артритів, неспецифічної поразкишкіри. Особливо виразна хвилеподібність клінічної картини, причому при кожному загостренні до патологічного процесу залучаються нові органи та системи; зрештою розвивається полісиндромність, аналогічна спостерігається при гострому перебігу хвороби, зі значною частотою дифузного гломерулонефриту та енцефаліту.

При хронічному перебігу захворювання протягом тривалого часу проявляється окремими рецидивами тих чи інших синдромів: рецидивуючим поліартритом та (або) полісерозитом, синдромом дискоїдного вовчаку, синдромом Рейно, хворобою Верльгофа або епілептиформним синдромом. При тривалому перебігу на 5-10-му році хвороби можуть приєднатися інші органні прояви (пневмоніт, нефрит тощо. буд.). Але і при цьому перебігу характерна полісиндромність.

За характером клінічних, імунологічних та морфологічних ознак виділяють 3 ступені активності (табл. 2).

Таблиця 2. Клінічна та лабораторна характеристика ступенів активності патологічного процесу при ВКВ

	Ступінь активності
Температура тіла	38°С і більше	Менш 38 ° З	Нормальна
Схуднення	Виражене	Помірне
Порушення трофіки
Ураження шкіри	Еритема на обличчі ("метелик") І еритема вовчакового типу	Ексудативна еритема	Дискоїдні осередки
Поліартрит	Гострий, підгострий	Підгострий	Деформуючий артралгії
Перикардит	Випітний		Адгезивний
Міокардит	Поліосередковий, дифузний	Осередковий	Кардіосклероз дистрофія міокарда
Ендокардит	Поразка багатьох клапанів	Поразка одного (зазвичай Мітрального) клапана
	Випітний		Адгезивний
Пневмоніт	Гострий (васкуліт)	Хронічний (міжнародний)	Пневмофіброз
	Нефротичний синдром	Нефритичний або Сечовий синдром	Хронічний Гломерулонефрит
Нервова система	Енцефалорадикулоневрит	Енцефалоневрит	Поліневрит
Гемоглобін (г/л)			120 і більше
ШОЕ (мм/год)	45 і більше
Фібриноген (г/л)
Альбуміни, %
Глобуліни, %
	5:1000 лейкоцитів та більше	1-2:1000 лейкоцитів	Поодинокі або відсутні
Антинуклеарний Чинник (титри)	1:128 і вище
Тип світіння		Гомогений та крайовий	Гомогений
Антитіла до нДНК (титри)

Діагноз.При постановці діагнозу ВКВ слід враховувати клінічну картину, дані лабораторних досліджень, імуноморфологічних досліджень біопсійного матеріалу нирок та шкіри У клінічній практиці можуть бути корисними діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (перегляд 1982 р.): 1) наявність еритеми на обличчі ("метелик"): 2) дискоїдний вовчак; 3) фотосенсибілізація; 4) виразки порожнини рота; 5) артрит; 6) серозит; 7) ураження нирок (протеїнурія -0,5 г на добу, наявність у сечі циліндрів); 8) неврологічні порушення (судоми чи психоз); 9) зміни крові: а) гемолітична анемія; 6) вміст лейкоцитів - 4,0 · 109/л при двох або більше дослідженнях; в) лімфопенія 1,500 · 109/л при двох або більше дослідженнях; /л; 10) імунологічні порушення (LE-клітини, антитіла до ДНК, антитіла до Sm-антигена, хибно-позитивна реакція Вассермана); II) антинуклеарні антитіла. За наявності будь-яких 4 критеріїв діагноз ВКВ достовірний. Однак постановка діагнозу є суттєвими труднощами при своєрідних варіантах перебігу (поєднані або прикордонні з іншими захворюваннями сполучної тканини) на ранніх етапаххвороби.

Лабораторні дані мають діагностичне значення, особливо визначення патогномонічного для ВКВ великої кількості LE-клітин та антинуклеарних антитіл у високому титрі.

LE-клітини - це зрілі нейтрофіли, в цитоплазмі яких виявляються круглі або овальні великі включення у вигляді гомогенних аморфних глибок, що складаються з деполімеризованих ДНК і фарбуються в пурпуровий колір. LE-клітини зазвичай знаходять у 70% хворих на ВКВ, і ця обставина пояснює велике діагностичне значення цього феномену. У той самий час поодинокі LE-клітини можуть спостерігатися і інших захворюваннях.

Велике значення надається виявленню антинуклеарних реакцій, особливо у високих, діагностичних титрах. Серед останніх - антитіла до нативної ДНК, дезоксирибонуклеопротеїду (комплекс ДНК-гістон), до цільних ядер, що визначаються методом імунофлюоресценції, Sm-антигену; вовчаковий антикоагулянт і антитіла до кардіоліпіну (антифосфоліпідний синдром).

При ВКВ порівняно рано змінюється вміст загального білка в плазмі (гіперпротеїнемія) та його фракцій. Особливо значно підвищується вміст глобулінів, зокрема γ-глобулінів. У глобулінової фракції знаходяться вовчаковий фактор, відповідальний за утворення LE-клітин, та інші антинуклеарні фактори.

При хронічному поліартриті, тяжкому ураженні печінки можуть виявлятися позитивні реакції на ревматоїдний фактор (реакція Ваалера-Роузе) або по латекс-аглютинації. Інформативно також дослідження комплементу крові: зниження його рівня зазвичай корелює з активністю вовчакового нефриту. Майже у всіх хворих значно збільшено ШОЕ - до 60-70 мм/год.

Більш ніж у 50% хворих спостерігається лейкопенія, що досягає у ряді випадків високих ступенів (до 1,2 · 109/л) зі зрушенням у формулі крові до промієлоцитів, мієлоцитів та юних у поєднанні з лімфопенією (5-10% лімфоцитів). Дуже часто виявляється помірна гіпохромна анемія, обумовлена ​​або гіпоплазією еритроцитарного паростка, або шлунковими, нирковими кровотечами, а також нирковою недостатністю. У поодиноких випадках розвивається гемолітична анемія з жовтяницею, ретикулоцитозом, позитивною реакцією Кумбса. Можливі помірна тромбоцитопенія та синдром Верльгофа. В останні роки досить часто описується антифосфоліпідний синдром при хронічній течії ВКВ.

ЛікуванняДає найкращий ефект у початкових стадіях хвороби. У періоди загострення ВКВ проводять стаціонарне лікування; хворим слід забезпечити повноцінне харчування з достатньою кількістю вітамінів (особливо групи В та С).

При початкових підгострих та хронічних, переважно суглобових, варіантах перебігу ВКВ застосовують тривалий час нестероїдні протизапальні препарати, до стихання запальних явищ у суглобах та нормалізації температури тіла.

При хронічному перебігу ВКВ з переважним ураженням шкіри рекомендують тривалий прийом хлорохіна або делагілу (хінгамін) по 0,25-0,5 г на день протягом 10-14 днів, а потім по 0,25 г 1 раз на день. В останні роки при лікуванні дифузного люпус-нефриту з успіхом застосовують плаквеніл по 0,2 г 4-5 разів на день, збільшуючи в окремих випадках дозу до 0,4 г 3-4 рази на день ( побічні явищабувають рідко).

Основним засобом лікування ВКВ є глюкокортикоїдні препарати, що призначаються при загостренні хвороби, генералізації процесу, поширенні останнього на серозні оболонки, нервову систему, серце, легені, нирки та інші органи та системи. Найбільше значення в терапії ВКВ має преднізолон, що має порівняно мало виражену побічну дію. Тріамцинолон та дексаметазон слід призначати хворим при відносній резистентності до преднізолону або за необхідності використовувати особливість їхньої дії. Наприклад, тріамцинолон показаний при виражених набряках і повним хворим, оскільки має здатність зменшувати набряки і не викликає характерного для преднізолону збільшення маси тіла. Для тривалого багатомісячного та багаторічного лікування ці препарати виявилися непридатними через розвиток різкої міопатії, яку спричиняє триамцинолон, швидкої появи синдрому Іценка-Кушинга та артеріальної гіпертензії, які виникають на фоні прийому дексаметазону.

Ефективність лікування ВКВ залежить від того, наскільки індивідуально буде підібрано початкові пригнічуючі дози кортикостероїдних препаратів. Вибір препарату та його дозу визначають: 1) гострота перебігу – найбільші дози при гострій течії та загостренні підгострої течії; 2) активність патологічного процесу: 40-60 мг преднізолону на добу при III ступеня, 30-40 мг на добу при ІІ ступені та 15-20 мг на добу при 1 ступені; 3) переважна органна патологія (особливо пригнічує гормональна терапія має бути при люпус-нефриті та ураженнях нервової системи); 4) вікова реактивність – у підлітковому та клімактеричному періодах швидко виникають збудливість, безсоння та інші побічні явища. Початкова доза глюкокортикостероїдів має бути достатньою, щоб надійно придушити активність патологічного процесу. Лікування глюкокортикостероїдами у максимальній дозі проводять до вираженого клінічного ефекту (за даними клініко-лабораторних показників активності). Після досягнення ефекту дозу гормональних препаратів повільно знижують, орієнтуючись на пропоновану схему, з метою запобігання синдромам "скасування або зниження дози", але дотримуючись того ж. принцип індивідуалізації (табл. 3).

Таблиця 3. Зразкова схема зменшення доз преднізолону при досягненні терапевтичного ефекту

Преднізолону мг

Глюкокортикостероїди призначають у комплексі з препаратами калію, вітамінами, переливаннями плазми та крові, а при необхідності з анаболічними препаратамита іншими симптоматичними засобами(сечогінні, гіпотензивні, АТФ, кокарбоксилаза тощо). При гострій і підгострій течії ВКВ III ступеня активності, переважання патології нирок (нефротичний та нефритичний синдроми) або ЦНС, а також за наявності ознак важкого вовчакового кризу глюкокортикоїди від початку потрібно давати у великих дозах (по 40-60 мг преднізону або преднізолону, 3 -48 мг тріамцинолону, 6-9 мг дексаметазону). Якщо протягом 24-48 годин стан хворого не покращується, то дозу препарату збільшують на 25-30%. Великі дози кортикостероїдів дають не менше 1-1,5 місяців (а при люпус-нефриті - 3 місяці і більше), потім дозу повільно знижують за рекомендованою схемою. При зниженні дози слід додавати хінолінові та інші засоби. В останні роки при ВКВ III ступеня активності, особливо при тяжкому ураженні нирок та ЦНС, переважну терапію починають з внутрішньовенного застосуваннявеликих доз метилпреднізолону – пульстерепія (по 1 г на добу протягом 3 днів), а потім переходять на описану вище схему переважної терапії. Пульстерепія переноситься хворими добре; побічні реакції (почервоніння обличчя, підвищення артеріального тиску, деяке збудження) швидко проходять після закінчення внутрішньовенного вливання.

При помірній активності ВКВ (ІІ ступеня) на початку підгострої течії або після лікування при ІІІ ступеня активності дози кортикостероїдів повинні бути меншими (преднізолон по 30-40 мг, тріамцинолон по 24-32 мг, дексаметазон по 3-4 мг на добу).

При мінімальної активностіВКВ (I ступінь) зазвичай достатньо 15-20 мг преднізолону або іншого препарату в еквівалентній дозі (12-16 мг триамцинолону, 2-3 мг дексаметазону) щоб отримати позитивний результат; потім дози поступово знижують до підтримуючих. Лікування кортикостероїдними препаратами, як правило, не вдається скасувати повністю у зв'язку з погіршенням стану, що швидко розвивається, тому важливо, щоб підтримуюча доза була мінімальною, необхідною для контролю за хворобливим станом. Підтримуюча доза кортикостероїдів зазвичай 5-10 мг, але може бути більш високою.

Такі побічні симптоми, як кушінгоїд, гірсутизм, екхімози, стрій, акне, розвиваються у багатьох хворих, проте суттєвої додаткової терапії вони не вимагають. Більш небезпечні такі ускладнення: стероїдна виразка, загострення осередкової інфекції, порушення мінерального обміну, психози та ін. З метою запобігання ускладнень або контролю за вже розвиненими ускладненнями, враховуючи життєву важливість тривалої терапії, необхідно дотримуватися деяких умов. Так, для запобігання розвитку пептичних виразок хворим рекомендується регулярне харчування; необхідно виключити гострі, дратівливі страви; їжа має бути механічно щадною; бажано застосовувати лужні засоби, особливо при розвинених диспепсичних явищах, і спазмолітичні засоби (папаверин, ношпа та ін.). За наявності осередкової стрепто- та стафілококової або туберкульозної інфекції у комплексне лікування потрібно включати протиінфекційну терапію. При призначенні антибіотиків необхідний контроль чутливості мікробної флори та переносимості препаратів хворими. Якщо у хворого виявлено осередковий туберкульоз, кортикостероїдні гормони слід призначати у комбінації з протитуберкульозними засобами (ізотіазид, стрептоміцин та ін.). Місцевий (молочниця, пієліт) або загальний (сепсис) кандидамікоз не є протипоказанням до продовження терапії глюкокортикоїдами за умови прийому ністатину по 500 000 ОД 3-6 разів на день або леворину по 500 000 ОД 4-6 разів на день і більше під контролем загального стану хворих, виділення в зіскрібках, посівах кандид, реакцій аглютинації та преципітації з антигеном. При інфекційних ускладненнях дозу кортикостероїдних препаратів не тільки не слід знижувати, але у зв'язку з тимчасовим пригніченням функції кори надниркових залоз у деяких хворих, за умови надійного протиінфекційного захисту, потрібно навіть підвищити.

Для того щоб запобігти порушенням мінерального і водного обміну (виділення калію, кальцію, фосфору і затримка натрію і води), що нерідко супроводжуються набряками, необхідний контроль за вмістом калію в крові. При гіпокаліємії внутрішньо дають хлорид калію по 1-2 г 3-4 рази на день, попередньо розчиняючи його у воді, зазвичай до 5 г на день, або ацетат калію (15% розчин по 3-4 столові ложки на день).

Втрата організмом кальцію та фосфору зазвичай проявляється при ВКВ дифузним остеопорозом, у зв'язку з чим показаний прийом анаболічних стероїдів(наприклад, неробол по 5 мг 3-4 рази на день протягом 3-4 тижнів та ін.).

Безперечне протипоказання до продовження лікування кортикостероїдами – стероїдний психоз або посилення судомних нападів (епілепсія). Порушення (безсоння, ейфорія) не є показанням для припинення лікування. Цей стан може бути купований седативними засобами (валеріана, конвалія броміди в загальноприйнятих дозах), резерпіном (по 0,25 мг 2-3 рази на день), аміназином (по 0,025 г на ніч або у вигляді 2,5% розчину по 1 мл внутрішньом'язово).

Незважаючи на високу ефективність глюкокортикостероїдів, все ж таки спостерігаються випадки тяжкого перебігу ВКВ, при якому викладена вище терапія виявляється недостатньою. Таким хворим призначають імунодепресанти (див.) алкілуючого ряду (циклофосфамід) або антиметаболіти (азатіоприн).

Показання до застосування імунодепресантів при ВКВ: 1) високий ступінь активності хвороби із залученням у процес багатьох органів та систем та ст. особливості нирок (як при нефротичному, так і при нефритичному синдромі); нирковий синдромзаймає особливе місце у показаннях до імунодепресивної терапії; так, навіть за відсутності інших клінічних ознакактивності ВКВ ураження нирок потребує раннього, масивного та більш тривалого призначення імунодепресантів у зв'язку з аутоімунним генезом люпус-нефриту, вираженими супутніми порушеннями гуморального та клітинного імунітету; 2) необхідність зменшити "переважну" дозу кортикостероїдів у зв'язку з вираженою побічною дією (швидке значне збільшення маси тіла, артеріальна гіпертензія, стероїдний діабет, виражений остеопороз, спондилопатія та ін.) або через індивідуальні особливості хворих (конституційне ожиріння). періоди).

В даний час частіше застосовують циклофосфамід та азатіоприн (імуран) у дозах 1-3 мг/кг (зазвичай від 100 до 200 мг на день). В останні роки при проведенні пульстерапії метипредом до системи додають одноразово 1 г циклофосфану, а потім переводять хворого на прийом всередину азатіоприну. При цьому пацієнти одержують одночасно від 10 до 40 мг преднізолону на день (у випадках дифузного гломерулонефриту з нефротичним синдромом). Курс лікування імунодепресантами у стаціонарі – 2-2,5 міс, потім дозу знижують до підтримуючої (50-100 мг на день) та лікування продовжують в амбулаторно-диспансерних умовах при регулярному спостереженні протягом багатьох місяців (до 3 років).

Спостереження показали, що помітний ефект при застосуванні імунодепресантів відзначається з 3-4 тижня лікування, що обумовлює необхідність поєднання цитотоксичних імунодепресантів з невеликими дозами кортикостероїдів, особливо при гострому поліартриті, ексудативному плевритіі перикардит, коли потрібна швидка протизапальна дія. Поєднана терапія дозволяє досягти позитивного ефекту при малих та середніх дозах кортикостероїдів.

Імунодепресивні засоби ефективні при ВКВ у 40-80% випадків, залежно від варіанта перебігу хвороби та термінів початку лікування. Твердо встановлено, що при гострій течії ВКВ імунодепресанти слід призначати якомога раніше, не очікуючи ефекту від проведеної раніше масивної кортикостероїдної терапії, особливо у випадках лікування підлітків і жінок в період клімаксу, у яких "переважна" масивна терапія кортикостероїдами дає найбільш тяжкі з переломами хребців, асептичні некрозиголовок стегнових кісток. На 3-4-му тижні лікування імунодепресантами покращується загальний стан хворого, вщухають явища артриту, плевриту, перикардиту, кардиту та пневмоніту; трохи пізніше (на 5-6-му тижні) знижуються ШОЕ та інші показники запальної активності, протеїнурія; покращується сечовий осад, нормалізується рівень сироваткового комплементу та третього його компонента (С3). Повільно і лише у 50% хворих зменшується титр антитіл до ДНК та зникають LE-клітини. Лабораторні критерії ефективності терапії відпрацьовані недостатньо чітко.

Стійке поліпшення (зниження активності хвороби не менше ніж на один щабель, стабілізація люпус - нефриту, нормалізація показників запальної активності, чітке зниження титрів антитіл до ДНК та зникнення LE-клітин) спостерігається лише після 4-6 місяців терапії, а запобігти загостренню хвороби вдається тільки після багатомісячного курсу лікування підтримуючими дозами. Тому диспансерне лікуванняхворих та спостереження за ними при ВКВ обов'язково.

Чіткий критерій ефективності імунодепресивної терапії - зникнення кортикостероїдорезистентності: можливість зменшення дози кортикостероїдів до мінімальної, що дозволяє підтримувати протизапальний ефект, або можливість скасування цих препаратів.

Побічна дія імунодепресантів та ускладнення при їх застосуванні пов'язані з цитотоксичним впливом на такі активно проліферуючі клітини, як кістковомозкові, шлунка та кишечника, волосяних фолікулів, статевих залоз та ін. Побічна дія проявляється пригніченням кровотворення (лейко-, нейтропенія, тромбоеритроцитопенія), схильністю до вторинної інфекції, диспепсичними розладамита ін. Препарат скасовують лише при розвитку бактеріальної інфекціїі вираженої цитопенії (зміст лейкоцитів менше 2,0 109/л, тромбоцитів - менше 100,0 109/л). При гематологічних ускладненнях одночасно зі скасуванням цитостатичних препаратів слід збільшити дозу кортикостероїдів до 50-60 мг на добу, а іноді й більше до відновлення вихідних показників крові. При інфекційних ускладненнях проводять активну антибіотикотерапію. Інші ускладнення проходять при зменшенні дози імунодепресанту та призначенні симптоматичної терапії (навіть після тотальної алопеції волосся відростає знову).

У комплексну терапію хворих на ВКВ обов'язково включають вітаміни С та групи В курсами тривалістю 2-3 міс, особливо в періоди вираженої вітамінної недостатності (зима, весна), а також під час загострення хвороби при необхідності збільшення доз гормонів. Призначають 6% розчин вітаміну B1 по 1 мл щодня (30-40 ін'єкцій), 2,5% (20 ін'єкцій) або 5% (10 ін'єкцій), розчин вітаміну B6 по 1 мл через день, чергуючи з вітаміном B12 по 200 мкг ( 20 ін'єкцій). Вітамін В2 (рибофлавін) дають внутрішньо по 0,02 г 3 рази на день протягом 1 міс, особливо при розвитку арібофлавінозу (ангулярний стоматит, малинову мовута ін.).

У зв'язку з тим, що у ряду хворих протягом тривалого часу відзначаються болі в суглобах та обмеження рухів (головним чином внаслідок підвивихів), при стиханні активних висцеритів можна застосовувати ЛФК та ​​масаж під контролем загального стану та стану внутрішніх органів.

Фізіотерапевтичне та курортне лікування при ВКВ не рекомендується. Часто початок хвороби або її загострення провокується УФ-опроміненням суглобів, застосуванням радонових ванн, інсоляції.

ПрофілактикаНаправлена ​​на запобігання:

1) загострень та прогресування захворювання та

2) виникнення хвороби.

Для профілактики прогресування ВКВ проводять своєчасно адекватну, раціональну комплексну терапію, оскільки тільки при ранньому лікуванні кортикостероїдами у дозах, що відповідають активності хвороби, вдається запобігти ураженню нирок та ЦНС, що, безперечно, покращує прогноз. Насамперед хворого необхідно переконати у доцільності тривалого безперервного лікування та дотримання наступних інструкцій:

1) своєчасно звертатися до лікаря за зміни самопочуття, регулярно проходити диспансерне обстеження;

2) приймати гормональні препаратиу строго призначеній дозі;

3) дотримуватися порядку дня, що включає 1-2-годинний сон вдень і дієту з обмеженням кухонної солі та вуглеводів, багату на білки та вітаміни;

4) не засмагати, не переохолоджуватися;

5) уникати різних оперативних втручань, щеплень, введення вакцин, сироваток (тільки довічно необхідним показанням);

6) дотримуючись охоронного режиму, не забувати і про обережне, надзвичайно важливе гартування: ранкова гімнастика, обтирання теплою водою, тривалі прогулянки на свіжому повітрі, невтомні заняття спортом;

7) при загостренні осередкової або інтеркурентної інфекції обов'язкові постільний режим, прийом антибіотиків, терапія, що десенсибілізує. Лікування осередкової інфекції має бути наполегливим, переважно консервативним. Лише за крайньої необхідності можливе хірургічне втручання з використанням підвищених доз глюкокортикостероїдів та антибіотиків;

8) хворим із ураженням шкіри для захисту від сонячних променів рекомендувати змащувати обличчя перед виходом на вулицю кремом "Промінь" або фотозахисними мазями, використовувати фотозахисну плівку, пудру із салолом. При почервонінні обличчя змащувати шкіру глюкокортикостероїдними мазями (Преднізолонова, дексаметазонова).

Доцільно рекомендувати хворим вести щоденник самопочуття та застосовуваних ними доз лікарських препаратів. Лікар у кожному конкретному випадку повинен щорічно писати етапний епікриз із докладною характеристикою стану хворого протягом року: наявність загострень, перенесені інтеркурентні інфекції та стресові ситуації, працездатність, зміни в лікуванні, дані клініко-лабораторних досліджень У період гормонального лікування пацієнти повинні постійно спостерігатися лікарем. При досягненні повної ремісії глюкокортикостероїди скасовують, проте хворі повинні перебувати під наглядом протягом 2-3 років. Хворим проводять протирецидивне лікування (хінолінові та антигістамінні препарати, вітаміни внутрішньом'язово та внутрішньо) – 1 раз на рік, в осінньо – весняний період.

Для первинної профілактикизахворювання, як і при ревматизмі, слід виділити групу "загрожують". Необхідно передусім обстежити родичів хворих на ВКВ. При виявленні у них навіть одного з наступних симптомів – стійка лейкопенія, збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія, наявність антитіл до ДНК та ін. – необхідно рекомендувати той же охоронний режим, що і хворим на ВКВ. Ці особи також повинні уникати надмірної інсоляції, переохолодження; їм протипоказані щеплення, грязелікування тощо.

Особливу увагу слід приділяти хворим із ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). У цих випадках для запобігання генералізації процесу не можна проводити УФ-опромінення, лікування препаратами золота, курортне лікування тощо.

ПрогнозПри ВКВ значно покращився останніми роками. При ранньому розпізнаванні та адекватному систематичному лікуванні вдається домогтися ремісії у 90% хворих та подовжити тривалість життя на багато років. Однак у 10% пацієнтів, особливо з раннім люпус-нефритом, прогноз залишається несприятливим.

Ребров А.П.
Д.М.Н. проф., завідувач кафедри госпітальної терапії лікувального факультету Саратовського державного медичного університету(СДМУ).

Системна червона вовчанка - це захворювання, що розвивається на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення імунокомплексного запалення, наслідком якого є пошкодження багатьох органів та систем.

Частота ВКВ 4-250 випадків на 100 000 населення на рік. У щорічна захворюваність ВКВ становить 50 -70 нових випадків на 1 млн. населення.

Понад 70 відс. хворіють у віці 14-40 років, пік захворюваності припадає на 14-25 років. Співвідношення жінок та чоловіків від 8:1 до 10:1, серед дітей – 3:1.

Етіологія

Пускова роль РНК-містких та повільних вірусів (ретровірусів):
1. утворення антитил до ДНК і РНК - вірусів, що містять,
2. присутність параміксовірусних цитоплазматичних включень,
3. присутність тубулоретикулярних структур в епітелії та всередині лімфоцитів,
4. включення типу С-онкорновіруса в біоптаті нирок та шкіри.

Мають значення:
1. генетичні фактори (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. ендокринні фактори (вплив естрогенів),
3. фактори навколишнього середовища (ультрафіолетове опромінення, вплив бактеріальної та вірусної інфекції, лікарських препаратів).

Системний червоний вовчак - імунокомплексне захворювання, для якого характерна неконтрольована продукція антитіл, що утворюють імунні комплекси, що обумовлюють різні ознакихвороби.

ЦВК відкладаються у субендотеліальному шарі базальної мембрани судин багатьох органів.

Місце фіксації депозитів (шкіра, нирки, хоріоїдальне сплетення, серозні оболонки) визначаються такими параметрами антигену, або антитіла, як розмір, заряд, молекулярна конфігурація, клас імуноглобулінів і т.д.

клінічна картина
Поразка шкіри - дуже різноманітно, у 20-25% шкірний синдром - початкова ознака хвороби, у 60-70% - з'являється на різних етапахзахворювання.

Виділяють 28 варіантів шкірних змін при ВКВ від еритематозної плями до важких бульозних висипів.

Ураження суглобів та періартикулярних тканин – артралгії у 100% хворих, тендиніти, тендовагініти, асептичні некрози кісток – у 25% хворих.

Міалгії – у 35 – 45% хворих.

Ураження легень:
1. в 50-80% - сухий і випітний плеврит,
2. васкуліт,
3. пневмоніт.

Поразка серця та судин
1. перикардит - частіше сухий, випітний,
2. міокардит,
3. ендокардит - частіше мітральний, аортальний, трикуспідальний клапан,
4. артерії середнього та дрібного калібру,
5. аорта та її гілки,
6. тромбози магістральних судин кінцівок,
7. тромбофлебіти

Ураження шлунково-кишкового тракту та печінки – у 50% випадків:

Поразка стравоходу – 10-15%, ішемія стінки шлунка та кишечника, гепатомегалія – 25-50%.

Ураження нирок

Вовчаковий нефрит: активні форми
1. швидкопрогресуючий,
2. нефрит з нефротичним синдромом,
3. нефрит із вираженим нефритичним синдромом

Нефрит із мінімальним сечовим синдромом

Ураження нервової системи
1. васкулопатія - 65%,
2. тромобози та справжні васкуліти - 15%,
3. інфаркти та геморагії,
4. антитільна та імунокомплексна поразка

Клінічні прояви:
1. головний біль,
2. психічні розлади
3. ураження черепних та периферичних нервів,
4. судомні напади,
5. зорові порушення,
6. минущі порушеннямозкового кровообігу.

Лабораторні дослідження
1. LE-клітини – 50-80%,
2. антинуклеарні антитіла,
3. антитіла до двоспіральної ДНК - 50%,
4. антитіла до односпіральної ДНК – 60-70%.
Анемія нормоцитарна та нормохромна, лейкопенія, лімфоцитопенія, тромобоцитопенія.

Класифікація ВКВ
Варіант течії: гостра, підгостра, хронічна,

Ступінь активності: I – мінімальна, II – помірна, III – висока

Критерії діагностики системного червоного вовчака (американська асоціація ревматологів, 1982 р.).

Еритема на щоках, над вилицьовими виступами, Дискоїдні вогнища вовчаку, Фотосенсибілізація, Виразки в порожнині рота або носа, Неерозивний артрит, Плеврит або перикардит, Персистирующая протеїнурія більше 0,5 г. за добу або зміни сечового осаду, Судоми та психози, лейкопенія або тромобоцитопенія, Наявність LE-клітин або антитіл до ДНК або SM-антитіл або хибно-позитивна реакція Вассермана, Наявність АНФ.

Наявність 4 ознак робить діагноз достовірним.

Для встановлення діагнозу ВКВ велике значення мають молодий вік, жіноча стать, завзята лихоманка, значна і швидка втрата маси тіла, посилене випадання волосся.

Лікування системного червоного вовчака

Системний червоний вовчак (ВКВ) - аутоімунне захворювання, в основі патогенезу якого лежать дефекти імунорегуляції, що призводять до неконтрольованої гіперпродукції аутоантитіл до компонентів власних тканин і розвитку хронічного запалення, що зачіпає багато органів і системи.

Для лікування ВКВ використовуються:
1. Основні методи патогенетичної терапії,
2. Методи інтенсивної терапії,
3. Додаткові методи патогенетичної терапії,
4. Допоміжні засоби

Абсолютні показання до лікування глюкокортикостероїдами при ВКВ:
1. Висока запальна активність,
2. Поразка внутрішніх органів, насамперед нефрит,
3. Поразка ЦНС,
4. Гематологічні порушення.

Переважна доза преднізолону 1-1,5 мг/кг на добу, в середньому близько 60 мг/добу, протягом 4-8 тижнів з поступовим зменшенням до підтримуючої дози 5-10 мг/сут, яку приймають тривалий час, часто довічно, перехід від дози преднізолону 60 мг на добу до дози 35-40 мг на добу займає 3 місяці, а до дози 15-20 мг на добу - 6 місяців.

Основні препарати для лікування ВКВ

Глюкокортикостероїди для прийому внутрішньо . Найчастіше застосовувані – преднізолон, метилпреднізолон (метипред, медрол), застосовуються рідко або як альтернатива – тріамсинолон.

Глюкокортикостероїди для внутрішньовенного введення (Пульс-терапія). Найчастіше застосовувані – метилпреднізолон (метипред, солюмедрол, урбазон).

Імунодепресанти. Найчастіше застосовувані - циклофосфамід (циклофосфан), азатіоприн (імуран). Застосовуються рідко або як альтернатива – хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандімун).

Амінохінолінові похідні . Найчастіше вживані - гідроксихлорохін (плаквеніл). Застосовуються рідко або як альтернатива – хлорохін (делагіл).

Схеми застосування основних препаратів для лікування ВКВ

Преднізолон усередину.
1. переважна терапія - 1-1,5 мг/кг/сут (у середньому 50-60 мг/сут) 4-8 тижнів,
2. підтримуюча терапія - 5-10 мг на добу (10-15 років, часто довічно).

Метилпреднізолон внутрішньовенно.
1. переважна терапія - 500-1000 мг відповідно до схеми інтенсивної терапії,
2. підтримуюча терапія – 500-1000 мг 1 раз на місяць (до 24 місяців).

Циклофосфамід внутрішньовенно.
1. переважна терапія - 500 мг 1 раз на тиждень 4 тижні або 1000 мг 1-2 рази при комбінованій терапії або 200 мг через день 10 разів (до сумарної дози 2000 мг на місяць).
2. підтримуюча терапія – 1000 мг 1 раз на місяць 6 міс., потім 200 мг 1 раз на тиждень із збільшенням інтервалу між ін'єкціями (до 5 років).

Азатіоприн.
1. переважна терапія - 100-150 мг на добу,
2. підтримуюча терапія – 50-100 мг на добу (до 5 років).

Гідроксихлорохін.
1. переважна терапія - 600 мг на добу,
2. підтримуюча терапія - 200-400 мг на добу (довго, часто довічно).

Інтенсивна терапія системного червоного вовчака

Основні показання до застосування пульс-терапії:

Активний люпус-нефрит (особливо з нефротичним синдромом, артеріальною гіпертензією, швидким підвищенням рівня креатиніну). Гематологічний криз, глибока тромбоцитопенія, Виразково-некротичний шкірний васкулітЛегковий васкуліт, Висока активність хвороби, резистентна до терапії.

Основний метод інтенсивної терапії системного червоного вовчака - пульс-терапія - проводиться метилпреднізолоном у дозі 500-1000 мг на добу внутрішньовенно.

Дози менше 1000 мг метилпреднізолону на добу застосовуються при підвищеному ризику побічних явищ - у хворих похилого віку, за наявності високої артеріальної гіпертензії, вираженої серцевої недостатності та ін.

Рідше використовується дексаметазон у середній дозі 100-150 мг на добу за різними схемами.

Доцільно застосування таких схем:

Щомісячне введення 1000 мг метилпреднізолону протягом 1 року, Комбінована (з додаванням 1000 мг циклофосфану) пульс-терапія як триденна, так і програмна протягом року.

Найбільш поширені методики інтенсивної терапії:

Класична пульс-терапія по 1000 мг метилпреднізолону на добу внутрішньовенно крапельно протягом 3 послідовних днів (3000 мг на курс); введення внутрішньовенно 1000 мг метилпреднізолону протягом 6-12 місяців; введення 1000 мг метилпреднізолону + 1000 циклофосфану протягом 12 місяців, Щомісячне внутрішньовенне введення 1000 мг циклофосфану протягом 12 місяців.

Знижувати дозу перорального преднізолону безпосередньо після проведення пульс-терапії глюкокортикостероїдами не рекомендується (можливий тимчасовий синдром відміни).

Додаткові методи патогенетичної терапії ВКВ

Плазмаферез є методом вибору при гострих станах та вкрай високій активності хвороби, резистентності до терапії.

Плазмаферез проводиться курсом по 3-6 процедур через день або 2 рази на тиждень, а також програмно - 1 раз на місяць щомісяця протягом року і більше і щоб уникнути синдрому "рикошету" завжди поєднується з наступним внутрішньовенним введенням глюкокортикоїдів та циклофосфану.

Синхронна інтенсивна терапія: проведення плазмаферезу курсом (3-6 процедур) з наступною комбінованою пульс-терапією з глюкокортикоїдами та циклофосфаном.

Відразу після першої процедури плазмаферезу проводиться послідовне введення 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану, після повторних сеансів плазмаферезу при курсовому лікуванні вводять внутрішньовенно тільки метилпреднізолон у дозі 500-1000 мг.

Синхронна інтенсивна терапія може проводитися щомісяця протягом 12 місяців і більше.

Внутрішньовенне введення імуноглобуліну (сандоглобулін, імуноглобулін людини нормальний): Блокада FC-рецепторів та FC-залежного синтезу аутоантитіл, Антиідіотипічна активність, Модуляція активності Т-лімфоцитів та синтезу цитокінів, Зміна структури та розчинності циркулюючих імунних комплексів.

Застосування імуноглобулінів внутрішньовенно – метод вибору при вираженій стійкій тромбоцитопенії, при резистентності до терапії люпус-нефритом. Рекомендується введення препарату в дозі 400-500 мг/кг на добу протягом 3-5 днів. потім 1 раз на місяць протягом 6-12 місяців.

Циклоспорин А - механізм дії при ВКВ пов'язаний з інгібіцією синтезу інтерферону-альфа і здатний пригнічувати експресію CD40 ліганду на мембрані Т-лімфоцитів.

При ВКВ застосовують невисокі дози циклоспорину А (менше 5 мг/кг/добу, частіше 2-2,5 мг/кг/добу). Показано ефективність при люпуснефриті (виражений антипротеїнуричний ефект), тромбоцитопенії. анемії та лейкопенії, шкірних проявах ВКВ, рефрактерному до терапії полісерозиті та артриті. На фоні терапії циклоспорином А знижується рівень антикардіоліпінових та антитромбоцитарних антитіл.

Циклоспорин А- альтернативний препарат другого ряду при непереносимості та неефективності глюкокортикостероїдів та цитостатиків. Циклоспорин можна призначати при вагітності.

Міофетил Мікофелат(Селлсепт) – селективний імуносупресант. Активна сполука – мікофенольна кислота – неконкурентний інгібітор ферменту, що лімітує швидкість синтезу гуазинових нуклеатидів, виявляє цитостатичну, а не цитотоксичну активність.

Більш виражений антипроліферативний ефект щодо Т-, та В-лімфоцитів, має антипроліферативну дію щодо мезангіальних клітин нирок, пригнічує утворення антитіл.

У хворих на ВКВ з ураженням нирок – альтернатива азатіоприну та циклофосфану при кращій своїй переносимості.

"Біологічні агенти" - антиідіотипні моноклональні антитіла, внутрішньовенний імуноглобулін, моноклональні антитіла до ІЛ-10.

Аутологічна трансплантація стовбурових клітин.