Дифтерія: етіологія, патогенез, класифікація. Клініка, діагностика, лікування та профілактика

Дифтерія

Дифтерія (diphteria) – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсигенними коринебактеріями, яке характеризується фібринозним запаленням у місці вхідних воріт інфекції та токсичним ураженням переважно серцево-судинної та нервової систем.

Історичні відомості.Згадки про дифтерії є у ​​працях Гіппократа, Гомера, Галена. Під назвою «смертельна виразка глотки», «задушлива хвороба» її описували лікарі І-ІІ ст. н.е. На початку ХІХ ст. дифтерія була виділена як самостійне захворювання французьким ученим П.Ф.Бретонно, який запропонував назву «дифтерит» (від грец. diphthera - плівка, перетинка). Наприкінці ХІХ ст. його учень А.Труссо анатомічний термін «дифтерит» замінив терміном «дифтерія».

Збудник інфекції було відкрито Т.А.Клебсом в 1883 р. і Ф.Леффлером в 1884 р. Через кілька років Э.Берингом і Е.Ру було отримано протидифтерійна сироватка, що дозволила знизити летальність захворювання. У 1923 р. Р.Рамон запропонував імунізацію анатоксином, що стало основою активної профілактики хвороби. Внаслідок вакцинації захворюваність у багатьох країнах світу, у тому числі й у нашій країні, різко знизилася. Однак, починаючи з 1990 р., у великих містах Росії, насамперед у С.-Петербурзі та Москві, через дефекти у проведенні вакцинопрофілактики стали реєструватися епідемічні спалахи дифтерії переважно у дорослих. У цьому рівень захворюваності становив до 10-20 осіб у 100 000 населення з летальністю 2-4 %.

Етіологія.Збудник захворювання – corinebacterium diphtheriae, чи паличка Леффлера. Дифтерійні коринебактерії - грампозитивні, нерухомі, суперечка не утворюють, їх кінці булавовидно потовщені за рахунок скупчень поліфосфату (так звані зерна волютину, зерна Бабеша - Ернста). У мазках розташовуються попарно, часто, внаслідок поділу у вигляді зламу - у вигляді римської цифри V. При фарбуванні по Нейссеру тіло бактерій забарвлюється в коричнево-жовтий, а скупчення поліфосфату - у синій колір.

Коринебактерії добре ростуть на середовищах, що містять сироватку та кров (середовища Ру та Леффлера). Оптимальні умовиросту є серед Клауберга (кров'яний агар з додаванням солі телуру). Виділяють три культурально-біохімічні типи С. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, з них найбільшу вірулентність має тип gravis.

Існують токсигенні та нетоксигенні штами С. diphtheriae. Дифтерію викликають лише токсигенні штами, тобто. коринебактерії, які продукують екзотоксин. Токсигенність властива лізогенним штамам С. diphtheriae, що несе помірні фаги (зокрема, ?-фаг), в хромосому яких включений ген, що детермінує токсикогенез.

Ступінь токсигенності різних штамів може коливатися. Одиницею вимірювання сили екзотоксин служить мінімальна смертельна доза (Dosis letalis minima - DLМ) - найменша кількість токсину С. diphtheriae, що вбиває морську свинкумасою 250 г протягом 3-4 діб.

У складі екзотоксин С. diphtheriae розрізняють дермонекротоксин, гемолізин, нейрамінідазу і гіалуронідазу.

С. diphtheriae стійкі до низьких температур, що довго зберігаються на поверхні сухих предметів. У присутності вологи та світла вони швидко інактивуються. При дії дезінфікуючих препаратів у робочих концентраціях гинуть протягом 1-2 хв, а при кип'ятінні – миттєво.

Епідеміологія.Джерело інфекції – хвора людина чи носій токсигенного штаму збудника. Хворий заразний з останнього дня інкубації до повної санації організму, яка можлива у різні терміни.

Бактеріоносії становлять серйозну епідеміологічну загрозу, особливо у неімунних організованих колективах. Необхідно відзначити, що кількість випадків носійства токсигенних штамів дифтерійних бактерій у сотні разів перевищує кількість хворих на дифтерію. У вогнищах дифтерії кількість носіїв може досягати 10% і більше від числа здорових осіб.

З практичної точки зору розрізняють транзиторне носійство, коли токсигенні дифтерійні мікроорганізми виділяються у зовнішнє середовище протягом 1-7 днів, короткочасне – протягом 7-15 днів, середньої тривалості – протягом 15-30 днів та затяжне – понад 1 міс. Спостерігається також більш тривале носійство коринебактерії дифтерії в осіб, які перебувають у тісному контакті з хворими на дифтерію та у хворих на хронічні інфекції верхніх дихальних шляхів.

Сезонні підйоми захворюваності припадають на осінньо-зимовий період. Основними шляхами передачі інфекції є повітряно-краплинний та повітряно-пиловий. Можливе зараження дифтерією через предмети - іграшки, білизна та ін. Не виключається харчовий шлях передачі при інфікуванні продуктів (молоко, крем та ін.)

Сприйнятливість до дифтерії залежить від рівня антитоксичного імунітету. В даний час у зв'язку з активною вакцинопрофілактикою дітей молодшого віку хворіють переважно дорослі та діти старшого віку, які втратили імунітет.

Патогенез та патологоанатомічна картина.Дифтерія – циклічна локалізована форма інфекційного процесу, Що характеризується розвитком фібринозного запалення в місці вхідних воріт інфекції та токсичним ураженням серцево-судинної, нервової та інших систем

Вхідними воротами інфекції зазвичай є ковтка, порожнина носа, горло, зрідка слизові оболонки очей, статевих органів та шкіра (рана, вуха та ін.). Проникнувши в організм людини, збудник поселяється в області вхідних воріт (слизова оболонка ротоглотки, носа та ін), продукуючи екзотоксин. У окремих випадках відзначається короткочасна бактеріємія, та її роль патогенезі хвороби невелика.

Клінічні прояви дифтерії зумовлені впливом екзотоксину, що складається з фракцій. Перша фракція – некротоксин – викликає у місці вхідних воріт некроз епітеліального шару, підвищення проникності судин, їх паретичну дилатацію, підвищену ламкість та стаз крові. В результаті відбувається пропотівання плазми в оточуючі тканини. Фібриноген, що міститься в плазмі, при контакті з тромбопластином некротизованого епітелію перетворюється на фібрин, який утворює на слизовій оболонці фібринову плівку.

У слизовій оболонці ротоглотки, покритої багатошаровим плоским епітелієм, розвивається дифтеритичне запалення з пошкодженням епітеліального шару і підлягає сполучній тканині, тому фібринова плівка спаяна з тканинами, що підлягають, і знімається з працею. У слизовій оболонці, покритій одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), виникає крупозне запалення з пошкодженням лише епітеліального шару, при цьому фібринова плівка легко відокремлюється від тканин, що підлягають.

Результатом дії некротоксину є зниження больовий чутливостіта набряк тканин в області вхідних воріт, регіонарних лімфатичних вузлів та підшкірної клітковини шиї.

Друга фракція дифтерійного токсину, подібна по структурі з цитохромом, проникнувши в клітини, заміщає зазначений дихальний фермент, що викликає блокаду клітинного дихання і загибель клітин, зумовлює порушення функції і структури життєво важливих систем(Серцево-судинної, центральної та периферичної нервової систем, надниркових залоз, нирок та ін.).

Третя фракція токсину – гіалуронідаза – зумовлює підвищення проникності судин та тканин, посилюючи тканинний набряк.

Четверта фракція токсину є гемолізуючим фактором та зумовлює розвиток геморагічного синдрому при дифтерії.

Таким чином, клінічні прояви дифтерії визначаються місцевою та загальною дією дифтерійного екзотоксину на організм людини. У генезі токсичних та гіпертоксичних форм хвороби важливе значення надається сенсибілізації організму.

Серцево-судинні порушення в ранньому періоді обумовлені гемодинамічними розладами (стази, осередки набряку, крововиливу), а з кінця 1-го – початку 2-го тижня запально-дегенеративними та іноді некротичними процесами у міокарді.

У периферичній нервовій системі відзначаються ознаки невриту із залученням до процесу мієлінової та шваннівської оболонок, пізні термінихвороби розвиваються імунопатологічні процеси. Спостерігаються розлади гемодинаміки та деструкція клітин у кірковій та мозковій речовині надниркових залоз; дистрофія ниркового епітелію.

У відповідь на дію дифтерійного токсину в організмі людини виробляються антимікробні та антитоксичні антитіла – антитоксини, які разом забезпечують нейтралізацію екзотоксину, елімінацію збудника з подальшим одужанням. У реконвалесцентів формується антитоксичний імунітет, проте можливі повторні захворювання.

Функціональні розлади та деструктивні зміниу серцево-судинній та нервовій системах, у нирках та інших органах, особливо при неадекватному лікуванні хворих на токсичні форми дифтерії, при гіпертоксичній та геморагічній формах хвороби можуть стати незворотними та зумовити загибель хворих у різні терміни захворювання.

Більшість інфікованих токсигенними штамами З. diphtheriae людей розвивається инаппарантная форма хвороби – бактеріоносійство.

Клінічна картина.Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів. Розрізняють ряд форм хвороби: по локалізації – дифтерія глотки, носа, гортані, дихальних шляхів (трахеї, бронхів) та рідкісних локалізацій (очі, шкіри, рани, статевих органів, вуха); за характером течії – типові (плівчасті) та атипові – катаральна, гіпертоксична (фульмінантна) та геморагічна; за ступенем тяжкості – легка, середньої тяжкості та важка. При ураженні кількох органів виділяють комбіновану форму хвороби. Переважною є дифтерія глотки (90-95% всіх випадків хвороби).

Дифтерія горлянки. Розрізняють локалізовану, поширену, субтоксичну та токсичну форми.

Локалізована форма.За цієї форми нальоти розташовуються лише мигдалинах. Хвороба починається із загального нездужання, зниження апетиту, головного болю, незначних (у дорослих більш виражених) болю при ковтанні. Температура підвищується до 38 ° С, рідше до 39 ° С, тримається від декількох годин до 2-3 діб і нормалізується навіть без лікування при збереженні місцевих змін. У хворих виявляється невелике збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, частіше з обох боків. Вони помірковано болючі, рухливі.

Розрізняють плівчасту, острівчасту та катаральні формилокалізованої дифтерії глотки. Типова плівчаста (суцільна) форма,при якій плівка сірого кольору, гладка з перламутровим блиском, чітко окресленими краями покриває всю кулясту і набряклу мигдалик. Плівка важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить. Освіта нового нальоту дома знятого – важливий діагностична ознака. Плівка не розтирається між предметним склом і тоне при зануренні у воду. У пізні терміни нальоти стають грубими, пухкими та легше знімаються. На фоні серотерапії вони зникають протягом 3-4 днів. Мигдалики помірно набряклі. Відзначається неяскрава гіперемія з ціанотичним відтінком.

Острівчаста формахарактеризується наявністю на мигдаликах острівців, що щільно сидять, білого або сірувато-білого кольору. Інтоксикація слабо виражена або зовсім відсутня, реакція лімфатичних вузлів незначна.

Катаральна форма.Належить до атипового варіанту перебігу дифтерії, при якому відзначається лише невелика гіперемія та набряклість мигдаликів. Температурна реакція та інтоксикація можуть бути відсутніми. У встановленні діагнозу допомагають епідеміологічні дані та бактеріологічні дослідження. Локалізовані форми дифтерії глотки без специфічного лікування можуть прогресувати та переходити до поширеної.

Поширена дифтерія горлянки.Зустрічається у 15-18%. При цій формі наліт виходить за мигдалики на слизову оболонку піднебінних дужок, язичка, а іноді й стінки глотки. Симптоматика поширеної форми може бути такою ж, як локалізованої дифтерії, проте нерідко інтоксикація та набряк мигдалин більш виражені, лімфатичні вузли великих розміріві болючіші. Набряк шийної клітковини відсутній.

Токсична форма.Часто починається бурхливо. Температура в першу годину підвищується до 40 °С. Хворі бліді, мляві, сонливі, скаржаться на сильну слабкість, головний біль та біль у горлі, іноді в області живота, шиї. З перших годин у глотці відзначаються гіперемія та набряк мигдалин, язичка, дужок, що передує появі нальотів. При різко вираженому набряку мигдалики стикаються, майже залишаючи просвіту. Нальоти спочатку у вигляді ніжної павутиноподібної мережі або желеподібної плівки легко знімаються, але на цьому ж місці швидко виникають знову. На 2-3-й день хвороби нальоти товсті, брудно- сірого кольору, повністю покривають поверхню мигдаликів, переходять на дужки, маленький язичок, м'яке та тверде небо. Гіперемія глотки на той час зменшується, має синюшний відтінок, а набряк збільшується. Мова обкладена, губи сухі, потріскані, з рота специфічний солодкувато-нудотний запах, дихання утруднене, галасливе, хрипляче, голос з носовим відтінком. Всі шийні лімфатичні вузли збільшені, еластичні та болючі. Розвивається набряк шийної клітковини. Вираженість та поширеність набряку шийної клітковини адекватні загальнотоксичним проявам і лежать в основі підрозділу токсичної дифтерії. Набряк шийної клітковини І ступеня досягає середини шиї, ІІ ступеня - поширюється до ключиці, ІІІ ступеня - нижче ключиці.

Особливістю сучасного перебігу токсичних форм дифтерії у дорослих є часте розвиток комбінованих форм з ураженням ротоглотки, гортані та носа. Такі форми мають швидко прогресуючий злоякісний перебіг і погано піддаються терапії.

Субтоксична форма дифтерії горлянки.При цій формі на відміну від токсичної інтоксикація та зміни в глотці менш виражені, набряклість або пастозність шийної клітковини незначні. Більше виражений набряк шийної клітковини може лише з одного боку.

Гіпертоксична та геморагічна форми.Належать до найважчих проявів дифтерії. При гіпертоксичній формі різко виражені симптоми інтоксикації: гіпертермія, судоми, колапс, несвідомий стан. Плівки великі; характерний прогресуючий набряк ротоглотки та шийної клітковини. Перебіг хвороби блискавичний. Летальний результат настає на 2-3 день хвороби внаслідок розвитку інфекційно-токсичного шоку та (або) асфіксії. При геморагічній формі нальоти просочуються кров'ю, відзначаються множинні крововиливи на шкірі, кровотечі з носа, горлянки, ясен, шлунково-кишкового тракту.

Дифтерія гортані, або дифтерійний (справжній) круп. Ураження гортані може бути ізольованим та комбінованим (дихальні шляхи, ковтка та/або ніс). Залежно від поширення процесу розрізняють дифтерійний круп локалізований (дифтерія гортані); дифтерійний круп поширений: дифтерія гортані та трахеї, дифтерія гортані, трахеї та бронхів – дифтерійний ларинготрахеобронхіт.

У клінічній картині крупа виділяють три стадії: катаральну, або дисфонічну, стенотичну та асфіксичну.

Дисфонічна стадіяпочинається поступово з підвищення температури тіла до 38 ° С, помірної інтоксикації (нездужання, зниження апетиту), грубого гавкаючого кашлю і осиплі голоси. Триває вона 1-3 доби і надалі переходить у другу – стенотичну стадію.З'являються шумне диханняіз утрудненим зітханням, втягнення міжреберій, над- та підключичних западин, яремної ямки, напруга допоміжної дихальної мускулатури (грудино-ключично-соскоподібної, трапецієподібної м'язів та ін.). Голос осиплий або афонічний, кашель поступово стає беззвучним. Стенотичний період триває від кількох годин до 2-3 діб. У перехідний період від стадії стенозу до стадії асфіксії приєднуються сильне занепокоєння, почуття страху, пітливість, ціаноз губ та носогубного трикутника, випадання пульсу на вході («парадоксальний пульс»). За відсутності своєчасної допомоги настає асфіксічна стадія. Дихання стає частим, поверхневим, аритмічним, але менш галасливим, зменшується втягування м'яких місць грудної клітини. Стан хворих прогресивно погіршується. Шкірні покриви блідо-сірого кольору, ціаноз як носогубного трикутника, а й кінчика носа і губ, пальців рук і ніг. Тонус м'язів різко знижений, кінцівки холодні. Пульс частий, ниткоподібний, артеріальний тискпадає, зіниці розширені. Надалі порушується свідомість, розвиваються судоми, спостерігається мимовільне відходження калу та сечі. Смерть настає від асфіксії.

Своєчасне проведення специфічної терапіїзапобігає послідовному розвитку всіх стадій дифтерійного крупу. Через 18-24 години після введення протидифтерійної сироватки клінічні прояви хвороби починають купіруватися.

Дифтерія гортані у дорослих має низку особливостей. Класичні симптомикрупа такі ж, як у дітей: сиплий голос, шумне стенотичне дихання, афонія, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, проте втягування при вдиху податливих ділянок грудної клітки нерідко відсутнє. У частини хворих єдиним симптомом ураження гортані є осиплість голосу (навіть при низхідній крупі). Про розвиток дихальної та серцево-судинної недостатності можна припускати по блідості шкіри, ціанозу носогубного трикутника, послаблення дихання, тахікардії та екстрасистолії. Ці симптоми є показанням для оперативного лікування (трахеостомії).

Дифтерія носа. Початок хвороби поступовий, із незначних симптомів інтоксикації. Температура тіла помірно підвищена чи нормальна. З носа, частіше з однієї ніздрі, з'являються серозні, а потім серозно-гнійні, сукровичні виділення (катаральна форма),викликають мокнення, утворення тріщин, скоринок напередодні носа і верхній губі. Носові ходи при огляді звужені через набряклість слизової оболонки, на носовій перегородці виявляються ерозії, виразки, скоринки та кров'янисті виділення. (катарально-виразкова форма)або білястий плівчастий наліт, що щільно сидить на слизовій оболонці (плівчаста форма). Іноді процес виходить за межі слизової оболонки носа, набуваючи рис поширеної чи токсичної форми.

Перебіг дифтерії носа тривалий, наполегливий. Своєчасне введення антитоксичної сироватки призводить до швидкого одужання.

Дифтерія очей, шкіри, ран, вуха, зовнішніх статевих органів спостерігається рідко.

Дифтерія очей. Фібриновий наліт знаходиться на кон'юнктиві і може поширюватися на очне яблуко; процес найчастіше односторонній. На ураженому боці повіки набряклі, ущільнені, з кон'юнктивального мішка з'являється незначне гнійне виділення з домішкою крові. Загальний станхворих порушується незначно.

Дифтерія шкіри. Розвивається при ушкодженні епітеліального покриву. Утворюється щільна фібринова плівка, спостерігається набряклість шкіри або слизових оболонок у місці тріщин, подряпин, ран, попрілостей, екзематозних ділянок. Запальний процес у дівчаток локалізується на слизових оболонках зовнішніх статевих органів. Дифтерія пупкової рани може траплятися у новонароджених.

Клінічна картина дифтерії у щеплених. Недотримання термінів вакцинації та ревакцинації, а також перенесені інші захворювання, несприятливі екологічні та соціальні фактори знижують напруженість протидифтерійного імунітету та створюють передумови для виникнення дифтерії. Перебіг дифтерії у щеплених зазвичай досить гладкий, рідше зустрічаються ускладнення. Інтоксикація зменшується на 2-3-й день хвороби, набряк незначний, плівки найчастіше острівчасті, нещільно спаяні з тканиною, що підлягає, можуть мимоволі розплавлятися, ковтка очищається до 3-5-го дня захворювання. Така клінічна картина відзначається зазвичай у випадках, коли хвороба виникає і натомість залишкового протидифтерійного імунітету. При повній відсутності прищепного імунітету симптоматика дифтерії не відрізняється від такої у нещеплених.

Ускладнення. Виділяють специфічні (токсичні) та неспецифічні ускладнення дифтерії.

Специфічні ускладнення.Можуть розвиватися за будь-якої форми захворювання, але частіше спостерігаються при токсичних формах дифтерії. До них відносяться міокардит, моно- та поліневрити, нефротичний синдром.

Поразки серцево-судинної системиу ранньому періоді токсичних та гіпертоксичних форм обумовлені насамперед судинною недостатністю та меншою мірою токсичним ураженням міокарда (синдром « інфекційного серця»). Шкірні покриви бліді, ціанотичні, пульс слабкий, ниткоподібний, артеріальний тиск швидко падає. Розвивається шокможе бути причиною смерті.

Міокардити можуть бути ранніми та пізніми. Ранній міокардит виникає наприкінці 1-го - початку 2-го тижня хвороби і протікає важко з прогресуючою серцевою недостатністю. Хворі адинамічні, скаржаться на біль у ділянці живота, блювання. Пульс частий, аритмічний, межі серця розширені, вислуховується. систолічний шум. Характерні виражені порушення ритму (екстрасистолія, синусова аритмія, ритм галопу). Артеріальний тиск різко знижується. Печінка зазвичай збільшена, чутлива.

Пізній міокардит, що розвивається на 3-4-му тижні, має доброякісний перебіг.

Ранні та пізні периферичні паралічіє типовими ускладненнями дифтерії. Ранні паралічі черепних нервів виникають на 2-му тижні хвороби. Найчастіше відзначаються парез м'якого піднебіння та параліч акомодації. Голос стає гнусовим, хворі не можуть задути свічку, що горить, при ковтанні рідка їжа виливається через ніс, відсутня рефлекс з м'якого піднебіння, піднебінна фіранка нерухома, звисає або асиметрична, язичок відхилений в непоражений бік. Іноді хворі не можуть читати та розрізняти дрібні предмети. Рідше спостерігаються офтальмоплегія, птоз, неврит лицевого нерва.

Пізні мляві паралічі протікають за типом полірадикулоневриту і виникають на 4-5 тижні хвороби. Виявляються зниження сухожильних рефлексів, м'язова слабкість, розлад координації, невпевнена хода

При ураженні м'язів шиї та тулуба хворий не в змозі сидіти, тримати голову. Можуть виникати паралічі гортані, глотки, діафрагми, при цьому голос і кашель стають беззвучними, хворий не здатний проковтнути їжу та навіть слину, втягується живіт. Ці поразки може бути ізольованими чи зустрічаються у різних поєднаннях. Полірадикулоневрити зникають через 1-3 місяці з повним відновленням структури та функцій м'язів.

Нефротичний синдромрозвивається в гострому періоді хвороби та характеризується головним чином змінами сечі (велика кількість білка, гіалінових та зернистих циліндрів, еритроцитів та лейкоцитів). Функцію нирок зазвичай не порушено.

Неспецифічні ускладнення.З неспецифічних ускладнень дифтерії можливі пневмонії, отити, лімфаденіти та ін.

Прогноз.У перші 2-5 днів смертельні наслідки настають переважно у разі токсичних форм дифтерії від інфекційно-токсичного шоку та асфіксії – у разі поширеного крупу; на 2-3-му тижні захворювання – у разі тяжких міокардитів.

Загроза летального результату у хворих з дифтерійним полірадикулітом обумовлена ​​ураженням нервів, що іннервують горло, дихальні м'язи та діафрагму (параліч дихання), а також провідної системи, серця (параліч серця).

ДіагностикаВирішальне значення набуває постановка діагнозу за клінічними та епідеміологічними даними. Провідний клінічний симптом дифтерії - наявність фібринових, щільних білувато-сіруватих нальотів, що розташовуються на поверхні слизових оболонок або шкіри.

Для підтвердження діагнозу захворювання використовують бактеріологічний метод дослідження. Зібраний з місць ураження матеріал, зазвичай мазки з носа та глотки, засіюють на елективні середовища (Леффлера, Клауберга та ін) і поміщають у термостат при 37 °С. У разі виявлення зростання на середовищах через 24 години повідомляють попередній результат, а через 48-72 години – остаточний, після вивчення біохімічних токсигенних властивостей збудників. З серологічних методів використовують РНГА виявлення наростання титру антитіл у поступовій динаміці хвороби. Перспективне вивчення токсинемії.

Диференційна діагностика.Дифтерію глотки слід диференціювати від стрептококової ангіни, ангіни Симановського – Плаута – Венсана, інфекційного мононуклеозу, ангінозно-бубонної форми туляремії, епідемічного паротиту Дифтерію гортані відрізняють від помилкового крупа, що виникає при гострій респіраторній вірусній інфекції, корі та інших захворюваннях.

Диференціальну діагностику токсичної дифтерії слід проводити з паратонзилярним абсцесом, інфекційним мононуклеозом, епідемічним паротитом.

Найбільш складно диференціювати токсичну дифтерію від паратонзилярного абсцесу (паратонзиліту). У диференціальній діагностиці паратонзиліту та токсичної дифтерії глотки необхідно звернути увагу на такі особливості перебігу та симптоми:

1) паратонзиліт часто є ускладненням хронічного тонзиліту та розвивається слідом за повторною ангіною, тоді як токсична дифтерія глотки найчастіше починається гостро; 2) при паратонзиліті больовий синдром різко виражений з самого початку і наростає в міру розвитку захворювання: утруднення та біль при ковтанні та дотику, тризм жувальних м'язів, вимушене становище голови. Зменшення болю настає після розтину абсцесу або на фоні активної антибіотикотерапії. При токсичній дифтерії глотки больовий синдром виражений меншою мірою і лише в початковому періоді, потім він слабшає, незважаючи на подальше збільшення набряку слизової оболонки глотки та нальотів;

3) паратонзиліту властивий односторонній набряк глотки, на місці абсцесу, що утворюється, відзначаються локальне вибухання і флюктуація; при токсичній дифтерії набряк частіше двосторонній, він однорідної консистенції і має розлитий характер, змінюються лише його розміри; 4) при паратонзиліті збільшення набряку не супроводжується поширенням нальоту за межі мигдаликів, при значному набряку мигдалин і м'якого піднебіння наліт може бути відсутнім. Набряклість підшкірної клітковини відзначається рідко і не має схильності до

поширення; 5) температура тіла при паратонзиліті тримається до розтину абсцесу або зменшується паралельно стихання запального процесу під впливом антибіотиків, при токсичній дифтерії глотки вона знижується після 3-4-го дня, незважаючи на процес, що триває; 6) характер інтоксикації різний: збудження, гіперемія обличчя, тахікардія – при паратонзиліті; адинамія, блідість, гемодинамічні порушення – при токсичній дифтерії.

Лікування.Основою лікування хворих на дифтерію є етіотропна – специфічна та антибактеріальна – терапія, що проводиться в комплексі з патогенетичними методами в умовах ізоляції хворого на інфекційний стаціонар та забезпечення необхідного санітарно-гігієнічного, рухового та дієтичного режимів.

Вирішальне значення у лікуванні хворих має рання специфічна, переважно серотерапія з використанням адекватних доз антитоксичної протидифтерійної кінської сироватки (ПДС) «Діаферм» відповідно до форми та термінів хвороби.

Найбільш виражений ефект серотерапії спостерігається протягом першої доби або години хвороби, при цьому у випадках локалізованих форм хвороби достатнім може бути одноразове введення ПДС. На жаль, при гіпертоксичних та геморагічних формах, а також при несвоєчасному (на 3 добу хвороби та пізніше) лікуванні токсичних форм дифтерії серотерапія нерідко є малоефективною.

Протидифтерійну антитоксичну сироваткувводять відповідно до загальних правил застосування гетерологічних білкових препаратів, спрямованих на попередження анафілактичних реакцій.

Хворим на гіпертоксичну, геморагічну та токсичні форми дифтерії ПДС призначають незалежно від результатів визначення чутливості до гетерологічного білка, але у випадках сенсибілізації сироватку вводять на тлі комплексу заходів, що запобігають розвитку анафілаксії, зокрема анафілактичного шоку.

При локалізованих та поширених формах дифтерії ПДС вводять 1 раз на добу внутрішньом'язово, при субтоксичній формі – двічі на добу з інтервалом 12 год.

При токсичних, гіпертоксичних та геморагічних формах дифтерії частину добової дози ПДС вводять внутрішньовенно крапельно на тлі глюкокортикостероїдної та дезінтоксикаційної терапії, переважно в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Лікувальний ефект серотерапії проявляється вже в перші години лікування у вигляді зменшення ступеня набряку тканин, площі нальотів, їх стоншення («підтаювання») та (або) зникнення. При розвитку позитивного ефекту, поліпшенні стану хворого наступна добова доза ПДС може бути зменшена вдвічі. ПДС скасовують після зникнення нальотів.

Тривалість серотерапії коливається від 1 -3 діб при локалізованих формах до 5-7 діб і іноді більше – при токсичних, гіпертоксичних та геморагічних формах дифтерії; в останніх випадках сумарна доза ПДС може становити 1-1,5 млн. АЕ і більше. При тривалій та масивній серотерапії нерідко розвиваються прояви сироваткової хвороби, що потребують додаткової гіпосенсибілізуючої терапії.

Поряд із ПДС отримано позитивний ефект від використання препаратів з донорської крові – протидифтерійної плазми та імуноглобуліну, титрованих на антитоксичні антитіла.

Одночасно з серотерапією проводять антибіотикотерапію з використанням бенеілпеніциліну, еритроміцину, цефалоспоринових похідних, рифампіцину тощо. у загальноприйнятих дозах протягом 5-10 днів.

Місцево призначають полоскання розчинами антисептичних препаратівфурациліну, риванолу та ін.

Для дезінтоксикації та покращення гемодинаміки призначають нативну плазму, неокомпенсан, реополіглюкін, гемодез, 10 % розчин глюкози. Разом із розчинами вводять кокарбоксилазу, аскорбінову кислоту, інсулін. При токсичних формах показані кортикостероїди (гідрокортизон по 5-10 мг/кг, преднізолон по 2-5 мг/кг маси тіла на добу протягом 5-7 днів). Для попередження ДВЗ-синдрому вводять гепарин. Ефективними є плазмаферез, гемосорбція та інші еферентні методи дезінтоксикації.

Поява ознак міокардиту є показанням до призначення АТФ, кокарбоксилази, антиоксидантів, нестероїдних протизапальних препаратів (індометацин та ін.) та (або) глюкокортикостероїдів. При порушеннях серцевого ритму ефективне застосування кардіостимуляторів. При невритах, млявих паралічах з перших днів вводять вітамін В 1 , стрихнін, прозерин, дибазол Тяжкі полірадикулоневрити з порушенням дихання вимагають призначення штучної вентиляції легень, гормонотерапії.

Хворим необхідний суворий постільний режим протягом 3-4 тижнів при ускладнених токсичних формах і 5-7 тижнів і більше - при розвитку ускладнень.

Особливість лікувальних заходівпри дифтерії гортані обумовлена ​​необхідністю усунути явища стенозу. Це досягається гарною аерацією палати, призначенням теплого пиття (чай, молоко з содою), паровими інгаляціями з додаванням натрію гідрокарбонату, гідрокортизону (125 мг на інгаляцію), введенням еуфіліну, ефедрину, антигістамінних та седативних препаратів. Для зменшення гіпоксії застосовують зволожений кисень через носовий катетер, для покращення дихання видаляють плівки за допомогою електровідсмоктування. Якщо теплові та відволікаючі процедури не мають терапевтичного ефекту, призначають преднізолон у дозі 2-5 мг/кг на добу до зменшення стенозу. При прогресуванні явищ стенозу в передасфіксічній стадії показана термінова назофарингеальна інтубація, а при її утрудненні внаслідок набряку тканин глотки або гортані і при низхідній крупі трахеостомія з видаленням фібринових плівок за допомогою електровідсмоктування.

Лікування бактеріоносіїв. Транзиторне носійство не потребує лікування. При завзятому носії токсигенних штамів дифтерійної палички необхідно підвищувати загальну опірність організму (повноцінне харчування, прогулянки, ультрафіолетове опромінення) та санувати носоглотку. Призначаються антибіотики (еритроміцин, тетрациклін та ін) з урахуванням чутливості до них мікроорганізму – збудника.

Профілактика.Чільне місце у профілактиці дифтерії відводиться імунізації.

Особлива увага при проведенні вакцинопрофілактики дифтерії звертається на досягнення достатнього рівня імунного прошарку (90-95 %), в першу чергу в організованих колективах (дитячих, студентських, військовослужбовців та ін.), оскільки ці особи є групами ризику зараження та поширення інфекції. Сучасні методи імунологічного скринінгу дозволяють виявляти серонегативних осіб, які підлягають додатковій вакцинації. Протипоказання до проведення щеплень проти дифтерії вкрай обмежені та вказані у настанові до вакцинних препаратів; Дуже важливим є правильний їх облік з обґрунтуванням медичних відводів.

В осередку проводять заходи, що включають госпіталізацію хворих, бактеріологічне дослідження матеріалу з носа та глотки у всіх контактних, поточну та заключну дезінфекцію.

Після госпіталізації останнього хворого (носія токсигенного штаму збудника) за осередком встановлюється медичне спостереженнятерміном на 7 днів з використанням методів екстреного клініко-імунологічного контролю щодо всіх контактних (контингенту ризику). При виявленні сприйнятливих до дифтерії (серонегативних і раніше щеплених) осіб проводиться їх вакцинація.

Щодо носіїв токсигенних дифтерійних паличок проводять аналогічні заходи з ізоляцією та лікуванням вдома.

Лабораторними критеріями санації від токсигенного штаму дифтерійного мікроба є негативні результати 3-кратного бактеріологічного обстеження, яке проводять не раніше 36 годин після відміни антибіотиків з інтервалом 2 діб між забором матеріалу з носа і глотки. Носії нетоксигенних штамів ізоляції не підлягають, їх лікування здійснюється за клінічними показаннями.