Фосфоліпідний синдром при вагітності. Антифосфоліпідний синдром та вагітність

Анті фосфоліпідний синдром, що має також скорочену назву АФС, вперше був описаний лише близько сорока років тому лондонським лікарем Гремом Хьюзом. Іноді АФС називають синдром Хьюза (або Хьюджа – залежно від перекладу прізвища).

Патологія пов'язана з аутоімунними процесами, які не завжди піддаються адекватному регулюванню. У чому небезпека антифосфоліпідного синдрому? У підвищенні тромбоутворення в судинах (як у венозних, так і в артеріальних). Самі розумієте, чим загрожують тромби.

Ще одна особливість синдрому – найчастіше до цієї патології схильні жінки. І це стосується репродуктивного віку (20 – 40 років). Підвищене тромбоутворення негативним чином впливає на процес вагітності, може спровокувати його передчасне припинення з загибеллю плода в результаті.

• Порушення системи гемостазу.
• Агрегація (склеювання) тромбоцитів.
• Зміни стінок судин.
• Закупорка судин різного калібру.

Вважається, що АФС – це провідна причина імунної тромбофілії та основа тяжкої акушерської патології.

Головною мішенню при антифосфоліпідному синдромі є фосфоліпіди – одні з основних компонентів мембран клітин крові, судин, нервової тканини. Також вони відповідають за транспорт жирних кислот, жирів, холестерину.

Ті фосфоліпіди, які локалізовані в клітинних мембранах займають важливе місце у процесі згортання крові. Такі фосфоліпіди виступають як антигени. Вони відмінні за своєю будовою і здатністю формувати імунну відповідь, що поділяє їх на дві основні групи, які найчастіше зустрічаються.

• нейтральні.
• Аніонні (негативно заряджені).

До таких клітинних та тканинних компонентів при збої імунної відповіді виробляються антифосфоліпідні антитіла (АФЛА) – це серологічні маркери антифосфоліпідного синдрому, які є гетерогенною групою антитіл, які між собою відрізняються за специфічністю.

Виходячи з методів визначення, виділяють два основні види антитіл:

• , який ідентифікується фосфоліпідзалежними коагуляційними тестами Подано імуноглобулінами G або М.
• Антитіла, що виробляються до:
  • Кардіоліпін – представлені імуноглобулінами класів G, M, А.
  • Фосфатидилсеріну.
  • Фосфатидилхоліну.
  • Фосфатидилетаноламіну.
  • Фосфатидилової кислоти.
  • Бета-2 глікопротеїну – 1.
  • Анексину V.
  • Протромбіну.

Такий діагноз, як АФС та його виявлення, характеризуються поступовим зростанням серед населення, що вказує, незважаючи на сучасні методи лікування, на тяжкість патології.

Наскільки часто зустрічається

Справжній АФС перестав бути поширеним явищем. Точні дані про епідеміологію зазначеного захворювання надати неможливо, оскільки основні антитіла – вовчаковий антикоагулянт і антитіла до кардіоліпіну зустрічаються у здорового населення, при впливі різних причин.

Орієнтовно оцінити кількість випадків антифосфоліпідного синдрому можна за такими показниками:

• Кардіоліпінові антитіла у здорових людейвиявляються до 4% населення.
• Вовчаковий антикоагулянт також може перебувати в сироватці крові у абсолютно здорової людини.
• У таких ситуаціях, як прийом психотропних препаратів, оральних контрацептивів, наявність ВІЛ – інфекції, гепатитів, онкологічної патології, АФЛА можуть бути присутніми в крові, але це не говорить про наявність антифосфоліпідного синдрому.
• Серед усіх пацієнтів, у яких діагностовано АФС, до 50% випадків становить первинний антифосфоліпідний синдром.
• У жінок з акушерською патологією, що супроводжується спонтанними абортами, невиношуванням АФС діагностується до 42% випадків.
• При встановленому антифосфоліпідному синдромі у жінок репродуктивного віку частота патології зачаття, вагітності, мертвонародження досягає 90%.
• У жінок до 50 років, у яких розвинувся інсульт, у 40% підтверджується зв'язок із наявністю антифосфоліпідних антитіл.
• За наявності венозних тромбозів антифосфоліпідні антитіла виявляються у 10% випадків.

В цілому, вторинний антифосфоліпідний синдром до 9 разів частіше діагностується у жінок, оскільки вони більш схильні до розвитку хвороб сполучної тканини.

Важливо!На жаль, останні епідеміологічні дані не тішать, оскільки ще кілька років тому за приблизними підрахунками частота АФС не перевищувала 5%. Нині цей показник впевнено наближається до 10%.

Одним із факторів успіху в лікуванні зазначеного захворювання є правильне класифікування знайденої патології, що надалі дозволить підібрати правильну тактику ведення пацієнта.

Класифікація

• Первинний антифосфоліпідний синдром.
• Вторинний, який виникає у таких випадках:
  • Автоімунна патологія.
  • Ревматичні захворювання.
  • Злоякісні пухлини.
  • Інфекційні фактори.
  • Інші причини.

Серед інших форм розрізняють:

• Катастрофічний – відрізняється раптовим початком, стрімкою недостатністю органів та систем внаслідок масивних тромбозів.
• Мікроангіопатії типу тромбоцитопенічної, тромботичної пурпури, гемолітико – уремічного синдрому (характеризується трьома провідними ознаками – тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гостра недостатність функції нирок), HELLP – синдром (ускладнення при нормальній вагітності у 2 та 3 триместрах з розвитком тяжких гемолізу, ураження печінки, тромбоцитопенії, тромбозів).
• Гіпотромбінемія.
• ДВЗ – синдром.
• Комбінації антифосфоліпідного синдрому з васкулітами.
• Синдром Снеддона – судинна патологія незапального генезу, за якої відзначаються рецидивні тромбози судин голови, сітчасте ліведо, артеріальна гіпертензія.

Залежно від серологічних даних виділяють різновиди АФС:

• Серопозитивний – визначаються антикардіоліпінові антитіла з/без вовчакового антикоагулянту.
• Серонегативний:
  • Антитіла до фосфоліпідів, які взаємодіють із фосфатидилхоліном, визначаються.
  • Анитела до фосфоліпідів, які взаємодіють із фосфатидилетаноламіном.

Всі зазначені вище патологічні стани мають свої причини, визначення яких вкрай важливе для розуміння ситуації, що виникла, і того, що лікарю і пацієнту робити далі.

Причини розвитку

Етіологічні чинники АФС досі вивчені недостатньо. Основними ймовірними причинами розвитку антифосфоліпідного синдрому в даний час вважаються:

• Аутоімунні процеси.
• Бактеріальні інфекції.
• Вірусні збудники.
• Генетична схильність.
• Онкологічні хвороби.
• Ураження центральної нервової системи.
• Тривале лікування інтерферонами, препаратами ряду ізоніазиду, гідралазину, оральними контрацептивами, різними психотропними засобами.

Будь-яка із зазначених причин запускає в організмі ряд патологічних змін, які неминуче ведуть до тромбозів та мультиорганного ураження.

Механізми розвитку

Як причини, і механізми розвитку АФС вивчені недостатньо. Але, згідно з висновками багатьох дослідників, один синтез
анітіфосфоліпідних антитіл не може призводити до значної патології системи гемостазу.

Тому в даний час існує теорія подвійного удару, суть якої полягає в:

• Підвищені рівні антифосфоліпідних антитіл створюють умови розвитку патологічних процесів згортання – це, так званий, перший удар.
• Під впливом медіаторів запускається формування тромбу та тромбозів, що ще більше посилює активацію реакцій зсідання крові, яка була попередньо викликана АФЛА, що є другим ударом.

При цьому антифосфоліпідні антитіла утворюють комплекси з білками системи згортання, які високочутливі до фосфоліпідів, що розташовані на клітинних мембранах.

Це призводить до не тільки порушення функцій фосфоліпідів, але і до втрати здатності зазначених білків забезпечити нормальний процескоагуляції. Це, своєю чергою, веде до подальших «збоїв» – АФЛА здатні викликати внутрішньоклітинний сигнал, що веде до трансформації функцій клітин-мішеней.

Важливо!Антифосфоліпідні антитіла вражають не тільки фосфоліпіди, а також білки, що беруть участь у процесах згортання крові. Це спричиняє збій у процесах згортання крові. Більше того, АФЛА «подають» сигнал усередину клітин, що призводить до ураження органів-мішеней.

Саме так запускається процес утворення тромбозів судин артеріального та венозного русла – патогенетичної основи антифосфоліпідного синдрому, при якому провідні механізми такі:

• Для забезпечення нормальних антикоагуляційних процесів необхідно повноцінне функціонування білка С і S. АФЛА мають здатність пригнічувати функції цих білків, що забезпечує безперешкодне утворення тромбів.
• При вже розвинених тромбоз судин спостерігається порушення між факторами, які забезпечують звуження та розширення судин.
• Посилена вироблення та підвищення концентрації основного вазоконстриктора ТхА2 призводить до активації інших судинозвужувальних компонентів та речовин, що викликають згортання крові. Одним із провідних таких компонентів є ендотелін – 1.

Таким чином, від початку розвитку захворювання та до появи перших клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому з'являються такі патологічні реакції:

• Антифосфоліпідні антитіла ушкоджують клітини ендотелію судин. При цьому знижується вироблення простацикліну, який розширює судини і не дозволяє склеюватися тромбоцитам.
• Відбувається пригнічення діяльності тромбомодуліну – білка, який має антитромботичну дію.
• Відбувається гальмування синтезу факторів згортання, початок вироблення, вивільнення речовин, що призводять до тромбоцитарного склеювання.
• Взаємодія антитіл з тромбоцитами ще більше стимулює утворення речовин, які також призводять до їх агрегації та подальшої загибелі тромбоцитів з розвитком тромбоцитопенії.
• У крові поступово знижується рівень антикоагулянтних агентів та послаблюється дія гепарину.
• Результатом цього стає поява високої в'язкості крові, у судинах будь-якого калібру та будь-якої локалізації утворюються тромби, розвивається органна гіпоксія, розвиваються клінічні симптоми.

Такі реакції на різних етапах ведуть до клінічних проявів антифосфоліпідного синдрому.

Симптоми АФС

Найчастішими, властивими лише антифосфоліпідному синдрому ознаками, є:

• Тромбози судин.
• Акушерська патологія

Залежно від виду тромбозів та розвиваються симптоми захворювання:

• Венозні - найбільш частий виглядАФС, особливо патологія нижніх кінцівок. З такої ознаки часто-густо починається захворювання. Практично у 50% пацієнтів діагностується тромбоемболія легеневих артерій. Рідше реєструються патологічні процеси у портальних, поверхневих, ниркових судинах. Важливо, що антифосфоліпідний синдром посідає друге місце у причинах розвитку синдрому Бадда-Кіарі, при якому відбувається обструкція вен печінки, що веде до порушення відтоку крові та венозного застою.
• Артеріальні – діагностуються рідше за венозні. Основний прояв такого процесу – розвиток порушень периферичного кровообігу, ішемії, інфарктів. Найчастішою локалізацією такої патології є мозкові, трохи рідше коронарні.

Однією з особливостей антифософіліпидного синдрому є високий ризик рецидивів усіх видів тромбозів.

Оскільки симптоматика АФС різноманітна, легше буде її у вигляді поразок окремих систем:

1. Поразка ЦНС – найчастіший і найнебезпечніший прояв аніфосфоліпідного синдрому. Виявляється розвитком таких патологій:
   • Транізиторні ішемічні атаки та енцефалопатії.
   • Ішемічні інсульти.
   • Епілептичний синдром.
   • Хорея.
   • Розсіяний склероз.
   • Мігрень.
   • Мієліти.
   • внутрішньочерепна гіпертензія.
   • Транзиторна амнезія.
   • Приглухуватість.
   • Гіпертонус на кшталт паркінсонічного.
   • Порушення зору до повної втрати.
   • Псигоспи.
   • Деменція.
   • Депресія.
2. Поразки серцево-судинної системи, які проявляються у вигляді:
   • Тромбози великих коронарних артерій.
   • Інфаркт міокарда.
   • Внутрішньосерцеві тромбози.
   • Повторне стенозування після аорто-коронарного шунтування та черезшкірної ангіопластики.
   • Недостатність/стеноз будь-якого клапана серця.
   • Фіброз, потовщення, кальциноз стулок клапанів.
   • Ішемічна кардіоміопатія.
   • Артеріальна гіпертензія.
   • Легенева гіпертензія.
   • Синдром дуги аорти.
   • Атеросклероз.
3. Поразка нирок:
   • Безсимптомна протеїнурія.
   • Нефротичний синдром.
   • Гостра ниркова недостатність.
   • Ренальна гіпертензія.
   • Ниркова недостатність.
   • Гематурія.
   • Інфаркт нирки.
4. Легеневі поразки:
   • емболії.
   • Інфаркт легень.
   • Легенева гіпертензія.
   • Гострий респіраторний дистрес– синдром дорослих.
   • Крововиливи усередині альвеол.
   • Тромбози судин різного рівня.
   • Фіброзуючий альвеоліт.
   • Післяпологовий кардіопульмональний синдром, основними ознаками якого є плеврит, задишка, підвищення температури тіла, розвиток інфільтратів у легенях.
   • Стійка поразка легеневих судин незапального генезу.
5. Поразка травного тракту:
   • Ішемічні, некротичні ураження будь-яких відділів органів травлення, що призводять до розвитку кровотеч.
   • Болю в животі.
   • Некроз, перфорація стравоходу.
   • Нехарактерні, великі виразкові осередки шлунка та 12-палої кишки.
   • Гострий холецистит.
   • Оклюзійні процеси селезінки з переважним ураженням вен.
6. Поразка надниркових залоз:
   • Двосторонній геморагічний інфаркт.
   • Тромбоемболія судин.
7. Ураження печінки:
   • Синдром Бадда-Кіарі.
   • Портальна гіпертензія.
   • Печінкова вено-оклюзійна хвороба.
   • Вузлова гіперплазія печінки.
   • Інфаркти печінки, переважно під час вагітності.
   • Гепатит.
8. Ураження шкіри:
   • Сітчасте ліведо.
   • Виразки різного розміру.
   • Пурпура.
   • Пустули.
   • Долонна, підошовна еритема.
   • Вузлики.
   • Гангрена пальці рук, ніг.
   • Поверхневі некрози шкіри.
   • Крововиливи в нігтьове ложе.
   • Тромбофлебіти підшкірних вен.
   • Атрофічні папулоподібні поразки.
9. Поразка кісток:
   • Асептичні некрози.
10. Порушення з боку крові:
    • Тромбоцитопенія.
11. Катастрофічний АФС:
    • Стрімкий розвиток смертельної поліорганної недостатності.
    • Масивні тромбози як вен, і артерій.
    • Швидкий розвиток дистресу – синдрому.
    • Порушення мозкового кровообігу.
    • Ступор.
    • Порушення орієнтації у часі та просторі.

Зазначені ознаки антифосфоліпідного синдрому можуть розвиватися на будь-якому етапі, часто без будь-яких видимих ​​причин, коли пацієнт ще не знає про свою хворобу.

Важливо.Особливу категорію складають вагітні жінки, для яких антифосфоліпідний синдром та розвиток тромбозів, на жаль, залишають мало шансів на материнство.

Посилена вироблення антифосфоліпідних антитіл під час вагітності призводить до розвитку кількох видів патології:

• Внутрішньоутробна загибель плода на термінах після 10-го тижня вагітності, що призводить до звичного невиношування.
• Рання прееклампсія та еклампсія тяжкого ступеня.
• Плацентарна ішемія.
• Фетоплацентарна недостатність.
• Затримка росту плода, аритмія плода.
• Розвиток трьох і більш незрозумілих спонтанних викиднів до 10-го тижня вагітності.
• Тромбози вен та артерій у матері.
• Внутрішньоутробна загибель плода.
• Артеріальна гіпертензія.
• Хорея.
• Hellp – синдром.
• Рання відшарування плаценти.
• Мертвонародження.
• Невдале проведення ЕКЗ.

Дуже важливо! У дитини, яка народилася у матері, яка страждає на АФС, вже з перших днів життя можливий розвиток тромбозів різної локалізації, що підтверджує генетичну схильність антифосфоліпідного синдрому. Такі діти більше схильні до ризику розвитку аутизму, дисциркуляторних розладів.

Антифосфоліпідний синдром у дітей

Довідково.Клінічні прояви, діагностика та тактика лікування у дітей такі самі, як і у дорослих.

Антифосфоліпідний синдром у чоловіків

Таке захворювання менш характерне для чоловіків. Основні відмінності при цьому виникають при системному червоному вовчаку, тому що в патогенезі зазначеної патології одне з місць займають статеві гормони. При цьому майже половина чоловіків досить швидко розвиваються гематологічні порушення.

Довідково.Більш ніж 65% випадків в осіб чоловічої статі спостерігаються нервово – психічні розлади.

Таке тяжке захворюваннявимагає своєчасної, якісної діагностики, оскільки будь-яке зволікання може призвести до смерті.

Діагностика АФС

Для того, щоб визначити АФС у пацієнта необхідний повний спектр обстежень, оскільки тільки виявлення АФЛА не говорить про наявність захворювання:

• Збір анамнезу.
• Фізичне обстеження.
• Лабораторна діагностика, основою якої є визначення вовчакового антикоагулянту, титрів антифосфоліпідних антитіл, антикардіоліпінових антитіл. Також проводиться скринінгова діагностика з дослідженням АЧТВ, тест Рассела, час зсідання плазми, протромбіновий час. Важливе місце у діагностиці займають визначення гомоцистеїну, антитіл до бета2-глікопротеїну-1, МНО.
• Інструментальна діагностика полягає у проведенні ультразвукового доплерівського дослідженнясудин, Ехо-КГ, радіоізотопна сцинтиграфіялегень, ЕКГ, катетеризація серця, коронарна ангіографія, МРТ, КТ.

Важливо, що кожна жінка під час вагітності повинна бути виключена АФС. При підозрі на нього потрібно провести:

• Дослідження системи згортання крові.
• Відлуння-КГ.
• Дослідження судин голови, шиї, нирок, нижніх кінцівок, очей.
• УЗД плоду.
• Доплерографія матково-плацентарного кровотоку.

Для визначення антифосфоліпідного синдрому визначені спеціальні критерії, завдяки підтвердженню чи виключенню яких вирішується остаточне питання про діагноз.

Клінічні критерії АФС:

• Тромбоз судин – один чи більше епізодів тромбозу будь-якої судини, локалізації. Такий стан має бути зафіксований інструментально чи морфологічно.
• Патологія при вагітності:
  • Один або більше випадків внутрішньоутробної загибелі нормального здорового плода після 10-го тижня.
  • Один чи більше випадків передчасних пологівздорового плода до 34 тижнів через тяжку прееклампсію/еклампсію/плацентарну недостатність.
• Три і більше випадків спонтанного викидня до 10 тижнів за відсутності видимих ​​причин.

Лабораторні критерії АФС:

• Визначення у сироватці крові як мінімум двічі протягом 12 тижнів антикардіоліпінових антитіл IgG або IgM, бета-2 глікопротеїну-1 у середніх або високих концентраціях.
• Визначення вовчакового антикоагулянту у двох або більше аналізах протягом 12 тижнів.
• Подовжений час зсідання плазми у фосфоліпід-залежних тестах: АЧТВ, протромбіновий час, тести Рассела, КВС.
• Відсутність корекції подовження згортання часу в тестах з донорською плазмою.
• Укорочення або корекція при додаванні фосфоліпідів.

Для постановки діагнозу потрібна одна клінічна ознака та одна лабораторна.

Довідково.Виключається антифосфоліпідний синдром, якщо до 12 тижнів або більше 5 років визначаються різні рівні антифосфоліпідних антитіл без прояву клінічної симптоматики або є клінічні прояви, але без наявності антифосфоліпідних антитіл.

І лише після цього потрібно переходити до визначення тактики ведення пацієнтів.

Лікування АФС

1. Дорослі та діти:
   • Антикоагулянти – гепарин з наступним переведенням на варфарин під час контролю МНО.
   • Антиагреганти – аспірин.
   • Імунодепресанти – гідроксихлорохін.
   • Симптоматичне лікування.
2. Жінки при вагітності:
   • Антикоагулянти.
   • Антиагреганти.
   • Глюкокортикосетроїди (якщо АФС поєднується з системним червоним вовчаком).
   • Плазмаферез.
   • Імуноглобуліни.
   • Імунодепресанти.

В даний час починають застосовувати нові лікарські препарати, які є антикоагулянтами із селективною точкою застосування на фактори згортання крові. Такі засоби більш ефективні в лікуванні та попередженні тромбозів, ніж гепарини та варфарину, а також безпечнішими.

Довідково.Основною метою лікування антифосфоліпідного синдрому є профілактика та перешкода тромбозів та їх ускладнень.

Ознаками антифосфоліпідного синдрому є спонтанність, непередбачуваність. На сьогодні, на жаль, універсальні методи лікування не представлені, немає чіткого розуміння етіологічних факторів захворювання та його патогенезу. На цьому етапі все «орієнтовно, ймовірно, можливо».

Надію на успіх у лікуванні вселяють появу нових лікарських засобів, постійні дослідження про причини захворювання з можливістю синтезувати препарати для етіологічного лікуванняантифосфоліпідного синдрому.

Відео: Лекції з АФС

Антифосфоліпідний синдром (АФС) належить до найбільш актуальних мультидисциплінарних проблем сучасної медициниі розглядається як унікальна модель аутоімунної тромботичної васкулопатії.

Початок вивчення АФС було покладено близько ста років тому у роботах A. Wassermann, присвячених лабораторного методудіагностики сифілісу. При проведенні скринінгових досліджень стало очевидним, що позитивну реакцію Вассермана можна виявити у багатьох без клінічних ознак сифілітичної інфекції. Цей феномен отримав найменування «біологічна хибнопозитивна реакція Вассермана». Незабаром було встановлено, що основним антигенним компонентом реакції Вассермана є негативно заряджений фосфоліпід, названий кардіоліпіном. Впровадження радіоімунологічного, а потім і імуноферментного методу(ІФМ) визначення антитіл до кардіоліпінів (аКЛ) сприяло глибшому розумінню їхньої ролі при захворюваннях людини. за сучасним уявленням, антифосфоліпідні антитіла (аФЛ) - це гетерогенна популяція аутоантитіл, що вступають у взаємодію з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв'язуючими сироватковими білками. Залежно від методу визначення, аФЛ умовно поділяються на три групи: що виявляються за допомогою ІФМ з використанням кардіоліпіну, рідше за інші фосфоліпіди; антитіла, що виявляються за допомогою функціональних тестів (вовчаковий антикоагулянт); антитіла, які не діагностуються за допомогою стандартних методів (антитіла до білка С, S, тромбомодуліну, гепарансульфату, ендотелію та ін.).

Наслідком пильного інтересу до вивчення ролі аФЛ та вдосконалення методів лабораторної діагностикистало висновок, що аФЛ є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію, а також широкий спектр неврологічних, шкірних, серцево-судинних порушень. Починаючи з 1986 р. цей симптомокомплекс став позначатися як антифосфоліпідний синдром (АФС), а в 1994 р. на міжнародному симпозіумі з аФЛ було запропоновано також використовувати термін «синдром Hughes» - на ім'я англійського ревматолога, який зробив найбільший внесок у вивчення.

Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Оскільки синтез аФЛ можливий і в нормі, низький рівеньАнтитіл нерідко зустрічається у крові здорових людей. За різними даними, частота виявлення аКЛ у популяції варіює від 0 до 14%, в середньому вона становить 2-4%, при цьому високі титри виявляються досить рідко - приблизно у 0,2% донорів. Дещо частіше аФЛ виявляються в осіб похилого віку. При цьому клінічне значенняаФЛ у «здорових» осіб (тобто не мають явних симптомівзахворювання) не цілком зрозуміло. Часто при повторних аналізах рівень підвищених у попередніх визначеннях антитіл нормалізується.

Наростання частоти народження АФЛ відмічено при деяких запальних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутворенняхна тлі прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засобита ін.). Є дані про імуногенетичну схильність до підвищеного синтезу аФЛ і більш часте їх виявлення у родичів хворих на АФС.

Доведено, що аФЛ не лише серологічний маркер, а й важливий «патогенетичний» медіатор, викликає розвитокосновних клінічних проявівАФС. Антифосфоліпідні антитіла мають здатність впливати на більшість процесів, що становлять основу регуляції гемостазу, порушення яких призводить до гіперкоагуляції. Клінічне значення аФЛ залежить від того, чи пов'язана їх наявність у сироватці крові з розвитком характерної симптоматики. Так, прояви АФС спостерігаються лише у 30% хворих з позитивним вовчаковий антикоагулянтом і у 30-50% хворих, що мають помірний або високий рівень аКЛ. Захворювання розвивається переважно в молодому віці, при цьому АФС може бути діагностовано у дітей і навіть у новонароджених. Як і інші аутоімунні ревматичні захворювання, цей симптомокомплекс частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 5:1).

Клінічні прояви

Найчастішими та найхарактернішими проявами АФС є венозні та/або артеріальні тромбози та акушерська патологія. При АФС можуть уражатися судини будь-якого калібру та локалізації – від капілярів до великих венозних та артеріальних стволів. Тому спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний та залежить від локалізації тромбозу. За сучасними уявленнями, основу АФС складає своєрідна васкулопатія, обумовлена ​​незапальною та/або тромботичною поразкою судин і закінчується їх оклюзією. В рамках АФС описано патологію ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту З тромбозом судин плаценти схильні пов'язувати розвиток деяких форм акушерської патології. ).

Венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, — найбільш типовий прояв АФС, зокрема у дебюті захворювання. Тромби зазвичай локалізуються в глибоких венах нижніх кінцівок, але можуть часто зустрічатися в печінкових, портальних, поверхневих та інших венах. Характерні повторні емболії легеневих артерій, що може призводити до розвитку легеневої гіпертензії. Описано випадки розвитку надниркової недостатності внаслідок тромбозу. центральної венинадниркових залоз. Артеріальні тромбози в цілому зустрічаються приблизно в 2 рази рідше за венозні. Вони проявляються ішемією та інфарктами мозку, коронарних артерій, порушеннями периферичного кровообігу. Тромбоз усередині мозкових артерій- Сама часта локалізаціяартеріального тромбозу при АФС До рідкісних проявів відноситься тромбоз великих артерій, а також висхідного відділу аорти (з розвитком синдрому дуги аорти) та черевної аорти. Особливістю АФС є високий ризик рецидиву тромбозів. При цьому у хворих із першим тромбозом в артеріальному руслі повторні епізоди також розвиваються в артеріях. Якщо ж першим тромбозом був венозний, повторні тромбози, як правило, відзначаються у венозному руслі.

Поразка нервової системи відноситься до найбільш тяжких (потенційно смертельних) проявів АФС і включає транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт, гостру ішемічну енцефалопатію, епісиндром, мігрень, хорею, поперечний мієліт, нейросенсорну приглухуватість та інші неврологічні та психіатричні симптоми. Провідною причиною ураження ЦНС є ішемія мозку внаслідок тромбозу мозкових артерій, проте виділяють низку неврологічних та нейропсихічних проявів, зумовлених іншими механізмами. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) супроводжуються втратою зору, парестезіями, руховою слабкістю, запамороченням, транзиторною загальною амнезією і нерідко багато тижнів і навіть місяців передують інсульту. Рецидивування ТІА веде до мультиінфарктної деменції, яка проявляється когнітивними порушеннями, зниженням здатності до концентрації уваги та пам'яті та іншими неспецифічними для АФС симптомами. Тому її нерідко важко диференціювати від сенільної деменції, метаболічного (або токсичного) ураження мозку та хвороби Альцгеймера. Іноді ішемія мозку пов'язана з тромбоемболією, джерелами якої служать клапани та порожнини серця або внутрішня. сонна артерія. Загалом частота ішемічного інсультувище у хворих із ураженням клапанів серця (особливо лівих відділів).

Головні болі традиційно розглядаються як один із найчастіших клінічних проявів АФС. Характер головного болю варіює від класичних мігренозних, що інтермітують, до постійних, нестерпних болів. Є ряд інших симптомів (синдром Гійєна-Барре, ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія, поперечний мієліт, паркінсонічний гіпертонус), розвиток яких також асоціюється із синтезом аФЛ. У хворих на АФС нерідко спостерігаються вено-оклюзивні захворювання очей. Однією з форм такої патології є минуща втратазору (amaurosis fugax). Інший прояв - нейропатія зорового нерва належить до найчастіших причин сліпоти при АФС.

Поразка серця представлена широким спектромпроявів, що включають інфаркт міокарда, ураження клапанного апарату серця, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, артеріальну та легеневу гіпертензію. Як у дорослих, так і у дітей тромбоз коронарних артерій є однією з основних локалізацій артеріальної оклюзіїпри гіперпродукції афл. Інфаркт міокарда розвивається приблизно у 5% аФЛ-позитивних хворих, при цьому він зазвичай зустрічається у чоловіків молодше 50 років. Найчастішою кардіологічною ознакою АФС є ураження клапанів серця. Воно варіює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ехокардіографії (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів), до вад серця (стеноз або недостатність мітрального, рідше аортального і трикуспідального клапанів). Незважаючи на велике поширення, клінічно значуща патологія, що веде до серцевої недостатності та потребує оперативного лікуванняспостерігається рідко (у 5% хворих). Однак у деяких випадках може швидко розвиватися дуже тяжке ураження клапанів з вегетаціями, зумовленими тромботическими нашаруваннями, не відрізняється від інфекційного ендокардиту. Виявлення вегетацій на клапанах, особливо якщо вони поєднуються з геморагіями в піднігтьовому ложі та «барабанними пальцями», створює складні діагностичні проблеми та необхідність проведення диференціального діагнозу з інфекційним ендокардитом. В рамках АФС описано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому.

Ниркова патологія дуже різноманітна. У більшості пацієнтів спостерігається лише безсимптомна помірна протеїнурія (менше 2 г на добу), без порушення функції нирок, але може розвиватися гостра ниркова недостатність із вираженою протеїнурією (аж до нефротичного синдрому), активним сечовим осадом та артеріальною гіпертонією. Поразка нирок пов'язана головним чином із внутрішньоклубочковим мікротромбозом і визначається як «ниркова тромботична мікроангіопатія».

Хворі з АФС мають яскраве і специфічне ураження шкіри, в першу чергу сітчасте ліведо (зустрічається більш ніж у 20% хворих), посттромбофлебітичні виразки, гангрену пальців рук і ніг, множинні геморагії в нігтьовому ложі та інші прояви, зумовлені тромбозом.

При АФС зустрічаються ураження печінки (синдром Бадда-Кіарі, вузлова регенераторна гіперплазія, портальна гіпертензія), шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкові кровотечі, інфаркт селезінки, тромбоз мезентеріальних судин), опорно-рухового апарату асептичні некрозикісток).

До числа характерних проявівАФС відноситься акушерська патологія, частота якої може сягати 80%. Втрата плода може наступити у будь-які терміни вагітності, але дещо частіше відзначається у ІІ та ІІІ триместрі. Крім того, синтез аФЛ асоціюється і з іншими проявами, у тому числі з пізнім гестозом, прееклампсією та еклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвиткуплоду, передчасними пологами. Описано розвиток тромботичних ускладнень у новонароджених матерів з АФС, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі антитіл.

Для АФС типова тромбоцитопенія. Зазвичай кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100х109/л і не потребує спеціального лікування. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, зазвичай, пов'язані з супутнім дефектом специфічних факторівзгортання крові, патологією нирок або передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія (10%), рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

Діагностичні критерії

Поліорганність симптоматики та необхідність проведення спеціальних підтверджуючих лабораторних тестів обумовлюють у ряді випадків труднощі у постановці діагнозу АФС. У зв'язку з цим у 1999 р. були запропоновані попередні класифікаційні критерії, відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні принаймні однієї клінічної та однієї лабораторної ознаки.

Клінічні критерії:

• Судинний тромбоз: один і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою інструментальних методів або морфологічно (морфологія без значного запалення судинної стінки).
• Патологія вагітності може мати один із трьох варіантів:

  Один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності;

  Один і більше епізодів передчасних пологів морфологічно нормального плоду до 34 тижнів вагітності через виражену прееклампсію, або еклампсію, або виражену плацентарну недостатність;

  Три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижнів вагітності (за винятком анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських та батьківських хромосомних порушень).

Лабораторні критерії:

• позитивні аКЛ класу IgG або IgM у сироватці у середніх та високих титрах, визначені принаймні двічі, з інтервалом не менше 6 тижнів, за допомогою стандартизованого імуноферментного методу;
• позитивний вовчаковий антикоагулянт, що виявляється в плазмі, принаймні з інтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким колом захворювань, що протікають із судинними порушеннями. Слід пам'ятати, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін. Вважають, що АФС має бути запідозрений у разі розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології в осіб молодого та середнього віку за відсутності факторів ризику виникнення цих патологічних станів. Його слід виключати при незрозумілому тромбозі у новонароджених, у випадках некрозу шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтами та у хворих з подовженим активованим частковим тромбопластиновим часом при скринінговому дослідженні.

АФС спочатку був описаний як варіант системного червоного вовчаку (ВКВ). Однак дуже швидко було встановлено, що АФС може розвиватися і за інших аутоімунних ревматичних та неревматичних захворювань (вторинний АФС). Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією аФЛ та тромботичними порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися за відсутності достовірних клінічних та серологічних ознак інших захворювань. Це послужило основою запровадження терміна «первинний АФС» (ПАФС). Вважають, що приблизно половина хворих на АФС страждають на первинну форму захворювання. Проте чи є ПАФС самостійною нозологічною формою остаточно незрозуміло. Привертає увагу висока частота розвитку ПАФС серед чоловіків (співвідношення чоловіків до жінок становить 2:1), що відрізняє ПАФС від інших аутоімунних ревматичних захворювань. Окремі клінічні прояви або їх поєднання зустрічаються у хворих на ПАФС з неоднаковою частотою, що, ймовірно, пов'язане з гетерогенністю самого синдрому. У теперішній моментумовно виділяють три групи хворих на ПАФС:

• хворі з ідіопатичним тромбозом глибоких вен гомілки, який часто ускладнюється тромбоемболіями, насамперед у систему легеневої артерії, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії;
• хворі молодого віку(до 45 років) з ідіопатичними інсультами, транзиторними ішемічними атаками, рідше оклюзією інших артерій, зокрема коронарних; найбільш яскравим прикладомцього варіанта ПАФС є синдром Снеддона;
• жінки з акушерською патологією (повторні спонтанні аборти);

Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень при ньому непередбачувані і в більшості випадків не корелюють зі зміною рівня аФЛ та активністю захворювання (при вторинному АФС). У деяких хворих АФС може виявлятися гострою, рецидивною коагулопатією, часто у поєднанні з васкулопатією, яка зачіпає багато життєво важливі органита системи. Це стало підставою виділення так званого « катастрофічного АФС»(КАФС). Для визначення даного стану пропонувалися назви "гостра дисемінована коагулопатія-васкулопатія" або "руйнівна незапальна васкулопатія", що також підкреслює гострий, фульмінантний характер цього варіанта АФС. Основним провокуючим фактором КАФС є інфекція. Рідше його розвиток пов'язаний зі скасуванням антикоагулянтів або прийомом деяких лікарських препаратів. КАФС зустрічається приблизно у 1% хворих на АФС, але незважаючи на терапію, що проводиться, в 50% випадків закінчується летальним результатом.

Лікування АФС

Профілактика та лікування АФС представляють складну проблему. Це зумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, поліморфізмом клінічних проявів, а також відсутністю достовірних клінічних та лабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидив тромботичних порушень. Не існує загальноприйнятих міжнародних стандартів лікування, а пропоновані рекомендації ґрунтуються головним чином на результатах відкритих випробувань лікарських препаратів або ретроспективного аналізу результатів захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами та цитотоксичними препаратами при АФС, як правило, неефективне, за винятком ситуацій, коли доцільність їхнього призначення продиктована активністю основного захворювання (наприклад, ВКВ).

Ведення хворих з АФС (як і з іншими тромбофіліями) ґрунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії (варфарин, аценокумарол) та антиагрегантів (насамперед низьких доз ацетилсаліцилової кислоти- АСК). Це пов'язано насамперед з тим, що АФС характерний високий ризик повторних тромбозів, значно перевищує такої при ідіопатичних венозних тромбозах. Вважають, що більшість хворих на АФС з тромбозами потребують профілактичної антиагрегантної та/або антикоагулянтної терапії протягом тривалого часу, а іноді й довічно. Крім того, ризик первинних і повторних тромбозів при АФС необхідно знижувати шляхом впливу на такі фактори ризику, що коригуються, як гіперліпідемія (статини: симвастин - симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардіостатин; правастатин - ліпостат; аторвастатин - авас, ліпри; - холестенорм; фенофібрат - нофібал, грофібрат; ципрофібрат - ліпанор), артеріальна гіпертензія ( інгібітори АПФ- капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокатори - атенолол, конкор, егілок, беталок ЗОК, дилатренд; антагоністи кальцію - амловас, норваск, нормодипін, лацидипін), гіпергомоцистеїнемія, малорухливий спосіб життя, куріння, прийом оральних контрацептивів та ін.

У хворих з високим рівнемаФЛ у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитися призначенням невеликих доз АСК (50-100 мг на добу). Найбільш переважними є препарати аспірин кардіо, тромбо АСС, які мають ряд переваг (зручне дозування та наявність оболонки, стійкої до дії шлункового соку). Така форма дозволяє забезпечувати як надійний антиагрегантний ефект, а й зменшити несприятливий вплив на шлунок.

Хворі з клінічними ознаками АФС (насамперед з тромбозами) потребують більш агресивної антикоагулянтної терапії. Лікування антагоністами вітаміну К (варфарин, фенілін, аценокумарол) безсумнівно ефективніший, але менш безпечний (проти АСК) метод профілактики венозних і артеріальних тромбозів. Застосування антагоністів вітаміну До потребує ретельного клінічного та лабораторного контролю. По-перше, це з збільшенням ризику кровоточивості, а ризик розвитку цього ускладнення через його тяжкості перевищує користь від профілактики тромбозу. По-друге, у частини хворих рецидивування тромбозу відзначається після припинення терапії антикоагулянтами (особливо протягом перших 6 місяців після відміни). По-третє, у хворих на АФС можуть спостерігатися виражені спонтанні коливання міжнародного нормалізованого відношення (МНО), що значно ускладнює використання цього показника для моніторингу лікування варфарином. Однак усе вищезгадане не повинно бути перешкодою для проведення активної антикоагулянтної терапії у тих хворих, яким вона життєво необхідна ( ).

Схема лікування варфарином полягає у призначенні насичувальної дози (5-10 мг препарату на день) протягом перших двох днів, а потім у підборі оптимального дозування, що забезпечує підтримку цільового МНО. Всю дозу доцільно приймати в ранковий час, до визначення МНО. У осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж молоді. Необхідно мати на увазі, що варфарин взаємодіє з рядом лікарських препаратів, які при поєднаному призначенні як знижують (барбітурати, естрогени, антациди, протигрибкові та протитуберкульозні препарати), так і посилюють його антикоагулянтну дію (нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, антибіотики .). Слід дати певні рекомендації з приводу дієти, оскільки багата на вітамін К їжа (печінка, зелений чай, листові овочі - броколі, шпинат, брюссельська та качанна капуста, ріпа, салат-латук) сприяє розвитку резистентності до варфарину. Під час терапії варфарином виключається алкоголь.

При недостатній ефективності монотерапії варфарином можливе проведення комбінованої терапіїнепрямими антикоагулянтами та низькими дозами АСК (і/або дипіридамолом). Таке лікування найбільш виправдане в молодих осіб без факторів ризику кровотеч.

У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4) за відсутності кровотечі рекомендується тимчасово відмінити варфарин до повернення МНО до цільового рівня. У разі гіпокоагуляції, що супроводжується кровотечами, недостатньо призначення лише вітаміну К (внаслідок відстроченого початку дії – через 12-24 години після введення); рекомендується свіжозаморожена плазма або (що краще) концентрат протромбінового комплексу.

Амінохінолінові препарати (гідроксихлорохін - плаквеніл, хлорохін - делагіл) можуть забезпечувати досить ефективну профілактикутромбозів (принаймні при вторинному АФС на фоні ВКВ). Поряд із протизапальною дією, гідроксихлорохін має певну антитромботичну (пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшує розмір тромбу) та гіполіпідемічним ефектами.

Центральне місце у лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС посідають прямі антикоагулянти — гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, клексан). Тактика їх застосування не відрізняється від загальноприйнятої.

При КАФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується при критичних станаху пацієнтів із ревматичними захворюваннями. Ефективність лікування певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (інфекція, активність основного захворювання). Призначення високих доз глюкокортикоїдів при КАФС спрямоване не лікування тромботичних порушень, але визначається необхідністю терапії синдрому системної запальної відповіді (поширений некроз, дистресс-синдром дорослих, надниркова недостатність та інших.). Зазвичай проводиться пульс-терапія за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон) перорально (1-2 мг/кг/добу). Внутрішньовенний імуноглобулін вводять у дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів (особливо ефективний він при тромбоцитопенії).

КАФС є єдиним абсолютним показанням для проведення сеансів плазмаферезу, які слід поєднувати з максимальною інтенсивною антикоагулянтною терапією, використанням свіжозамороженої плазми та проведенням пульс-терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками. Циклофосфамід (цитоксан, ендоксан) (0,5-1 г/добу) показаний при розвитку КАФС на фоні загострення ВКВ та для запобігання «синдрому рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу. Виправдано використання простацикліну (5 нг/кг/хв протягом 7 днів), проте з огляду на можливість розвитку «рикошетних» тромбозів лікування має проводитися з обережністю.

Призначення глюкокортикоїдів жінкам з акушерською патологією в даний час не показано через відсутність даних про переваги такого виду терапії та через велику частоту побічних ефектів у матері (синдром Кушинга, діабет, артеріальна гіпертензія) і плода. Застосування глюкокортикоїдів виправдане лише за вторинного АФС і натомість ВКВ, оскільки спрямоване лікування основного захворювання. Використання непрямих антикоагулянтів при вагітності в принципі протипоказане через їхню тератогенну дію.

Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода є малі дози АСК, які рекомендується приймати до, протягом вагітності та після народження дитини (принаймні протягом 6 місяців). Під час вагітності малі дози АСК бажано комбінувати із препаратами низькомолекулярного гепарину. При розродженні за допомогою кесаревого розтинуВступ низькомолекулярних гепаринівскасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періодіз наступним переходом на прийом непрямих антикоагулянтів. Тривала терапія гепарином у вагітних жінок може призводити до розвитку остеопорозу, тому зменшення втрати кісткової маси необхідно рекомендувати прийом карбонату кальцію (1500 мг) разом із вітаміном D. Слід пам'ятати, що лікування низькомолекулярним гепарином рідше викликає остеопороз. Одним із обмежень до застосування низькомолекулярних гепаринів є небезпека розвитку епідуральної гематоми, тому, якщо існує ймовірність передчасного розродження, лікування низькомолекулярними гепаринами припиняється не пізніше 36 тижнів вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця) не має переваг перед стандартним лікуваннямАСК і гепарином, і показано лише за неефективності стандартної терапії.

Помірна тромбоцитопенія у хворих на АФС не потребує спеціального лікування. При вторинному АФС тромбоцитопенія добре контролюється глюкокортикоїдами, амінохіноліновими препаратами та в деяких випадках низькими дозами АСК. Тактика лікування резистентної тромбоцитопенії, що створює загрозу кровотеч, включає застосування глюкокортикоїдів у високих дозах та внутрішньовенного імуноглобуліну. У разі неефективності високих доз глюкокортикоїдів методом вибору є спленектомія.

В останні роки інтенсивно розробляються нові антитромботичні агенти, до яких відносять гепариноїди (гепароїд лікування, емеран, сулодексид - вессел дуе), інгібітори тромбоцитарних рецепторів (тіклопідін, тагрен, тиклопідін-ратіофарм, клопідогрель, препарати). Попередні клінічні дані свідчать про безперечну перспективність цих лікарських засобів.

Всі хворі на АФС повинні перебувати під тривалим диспансерним наглядом, першочерговим завданням якого є оцінка ризику рецидивування тромбозів та їх профілактика. Необхідний контроль активності основного захворювання (при вторинному АФС), своєчасне виявленняі лікування супутньої патології, у тому числі інфекційних ускладнень, а також вплив на фактори ризику тромбозів, що коригуються. Встановлено, що прогностично несприятливими факторами щодо летальності при АФС є артеріальні тромбози, висока частота тромботичних ускладнень та тромбоцитопенія, а з лабораторних маркерів – наявність вовчакового антикоагулянту. Перебіг АФС, тяжкість та поширеність тромботичних ускладнень непередбачувані; Універсальні схеми терапії, на жаль, відсутні. Вищезгадані факти, а також поліорганність симптоматики вимагають об'єднання лікарів різних спеціальностей для вирішення проблем, пов'язаних із веденням даної категорії хворих.

Н. Г. Клюквіна, кандидат медичних наук, доцент
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

При деяких захворюваннях системний червоний вовчак [у 70% випадків], системна склеродермія, ревматоїдний артрит, злоякісні пухлини, хронічні інфекції та ін) виробляються антитіла, здатні атакувати фосфоліпіди - компоненти клітинних мембран. Прикріплюючись до стінок судин, тромбоцитів, безпосередньо вступаючи в реакції зсідання крові, такі антитіла до фосфоліпідів призводять до розвитку тромбозів.

Крім того, деякі вчені вважають, що можливий безпосередній «токсичний» вплив цієї групи антитіл на тканини організму. Комплекс симптомів, що проявляються при цьому, отримав назву антифосфоліпідного синдрому (АФС), а 1994 року на міжнародному симпозіумі з антитіл до фосфоліпідів було запропоновано називати АФС синдромом Hughes(Хьюза) – на ім'я англійського ревматолога, який вперше описав його і зробив найбільший внесок у вивчення цієї проблеми.

Антитіл до фосфоліпідів існує безліч: антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт, b2-глікопротеїн-1-кофакторзалежні антитіла, антитіла до факторів згортання крові, антитіла до речовин, навпаки, що перешкоджають цьому процесу і багато, багато інших. На практиці зазвичай найчастіше визначаються перші два - антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт.

Як виявляється?

Клінічна картина при антифосфоліпідному синдромі може бути різною і залежатиме від:

• розміру уражених судин (дрібні, середні, великі);
• швидкості закупорки судини (повільне закриття її просвіту тромбом, який у ньому виріс, або швидке - тромбом, що відірвався, який «мігрував» у цю посудину з іншої);
• їх функціонального призначення(артерії чи вени);
• місцезнаходження (мозок, легені, серце, шкіра, нирки, печінка).

Якщо тромбуються дрібні судини, це призводить до відносно легким порушеннямфункції органу. Так, при закупорці дрібних гілочок коронарних артерій у серці відбувається порушення здатності окремих ділянок серцевого м'яза скорочуватися, тоді як закриття просвіту основного ствола коронарної артерії викликає розвиток інфаркту міокарда.

При тромбозі симптоми частіше з'являються непомітно, поступово, порушення функції органу наростає поступово, імітуючи якесь хронічне захворювання (цироз печінки, хвороба Альцгеймера). Закупорка судини тромбом, що відірвався, навпаки, призведе до розвитку «катастрофічних порушень» функцій органу. Так, тромбемболія легеневої артерії проявляється нападами ядухи, болями в грудній клітці, кашлем, у більшості випадків вона призводить до смерті.

Антифосфоліпідний синдром може імітувати самі різні захворюванняАле на деякі симптоми варто звернути окрему увагу.

Досить часто при антифосфоліпідному синдромі зустрічаються сітчасте ліведо (мереживна, тоненька сіточка судин на поверхні шкіри, яка стає краще видно на холоді), хронічні виразки гомілки, що важко піддаються лікуванню, периферична гангрена (омертвіння шкіри або навіть окремих пальців рук чи ніг).

У чоловіків частіше, ніж у жінок, проявом антифосфоліпідного синдрому може бути інфаркт міокарда.

У жінок – це частіше порушення мозкового кровообігу (інсульт, особливо до 40 років, головний біль, що нагадує мігрень).

Ураження судин печінки може призвести до збільшення її розмірів, асциту (накопичення рідини в черевній порожнині), підвищення концентрації печінкових ферментів (аспартат- та аланінамінотрансферрази) у крові. Якщо уражені судини нирок, розвивається артеріальна гіпертензія (в цьому відношенні вимагають особливої ​​увагилюди, у яких тиск, особливо нижній, високий, часто змінюється протягом дня).

При тромбозі артерій плаценти може настати внутрішньоутробна загибель плода або передчасні пологи. Саме з антифосфоліпідним синдромом пов'язано те, що жінки, хворі на системний червоний вовчак, не можуть «зберегти» свою вагітність, яка часто закінчується викиднем.

Як запідозрити?

Наявність антифосфоліпідного синдрому можна запідозрити у таких випадках:

• Якщо людина хворіє на системний червоний вовчак (частота розвитку антифосфоліпідного синдрому при даному захворюванні надзвичайно висока).
• Якщо у людини віком до 40 років виявляються ознаки тромбозу будь-яких судин.
• Якщо тромбуються судини, котрим це дуже характерно, наприклад, судини, кровопостачають кишечник. Їхня закупорка призводить до «черевної жаби». Така барвиста назва цього захворювання виникла за аналогією зі стенокардією – «грудною жабою». «Черевна жаба» характеризується появою давлячих, стискаючих болів у животі, що виникають після рясного прийомуїжі. Чим більше людина з'їла, тим більше потрібно крові травному тракту, щоб переварити їжу. Якщо просвіт судин звужений тромбом, то крові до органів черевної порожнини надходить недостатньо, їм не вистачає кисню, у них накопичуються продукти обміну речовин – з'являється біль.
• Якщо в крові знижено кількість тромбоцитів і при цьому немає гематологічної хвороби.
• Якщо жінка мала 2 і більше викидня, і гінекологи не можуть точно визначити їх причину.
• Якщо виник інфаркт міокарда у людини молодше 40 років.

Лікування

Насамперед, антифосфоліпідний синдром лікується лише під контролем лікаря-ревматолога.

Якщо антифосфоліпідний синдром розвинувся на тлі аутоімунного захворювання (наприклад, системного червоного вовчаку), потрібно лікувати це захворювання, намагаючись знизити його активність. Якщо вдасться цього досягти, у сироватці крові знижуватиметься кількість антитіл до фосфоліпідів. Чим нижчий їх вміст у крові, тим менша ймовірність тромбозу. Тому хворому важливо приймати призначену лікарем базисну терапію (глюкокортикоїди, цитостатики).

При дуже високому титрі (кількості, концентрації) антитіл може постати питання проведення плазмаферезу (очищення крові).

Можливо, лікар призначить будь-які препарати, які будуть знижувати ймовірність тромбозу, впливаючи безпосередньо на систему згортання крові. Для їхнього призначення потрібні суворі свідчення: користь повинна значно перевищувати побічні ефекти. Протипоказаннями до прийому цих препаратів є вагітність (можуть викликати порушення розвитку нервової системи у плода) та виразкові захворювання шлунково-кишкового тракту. Слід зважити всі "за" і "проти", якщо у хворого є ураження печінки або нирок.

Антималярійні препарати (наприклад, гідроксихлорохін) поєднують у собі протизапальну дію зі здатністю пригнічувати агрегацію (злипання) тромбоцитів, що також сприяє запобіганню розвитку тромбозів.

Жінкам з антифосфоліпідним синдромом слід почекати з вагітністю до нормалізації лабораторних показників. Якщо синдром розвинувся вже після зачаття, слід подумати над введенням імуноглобуліну або невеликих доз гепарину.

Прогноз багато в чому залежатиме від своєчасності розпочатого лікування та дисциплінованості хворого.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) належить до найбільш актуальних мультидисциплінарних проблем сучасної медицини і розглядається як унікальна модель аутоімунної тромботичної васкулопатії. Початківченню АФС було покладено близько ста років тому в роботах A. Wassermann,

Антифосфоліпідний синдром (АФС) належить до найбільш актуальних мультидисциплінарних проблем сучасної медицини і розглядається як унікальна модель аутоімунної тромботичної васкулопатії.

Початок вивчення АФС було покладено близько ста років тому у роботах A. Wassermann, присвячених лабораторному методу діагностики сифілісу. При проведенні скринінгових досліджень стало очевидним, що позитивну реакцію Вассермана можна виявити у багатьох людей без клінічних ознак сифілітичної інфекції. Цей феномен отримав назву «біологічна хибнопозитивна реакція Вассермана». Незабаром було встановлено, що основним антигенним компонентом реакції Вассермана є негативно заряджений фосфоліпід, названий кардіоліпіном. За сучасними уявленнями, антифосфоліпідні антитіла (аФЛ) - це гетерогенна популяція аутоантитіл, що вступають у взаємодію з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв'язуючими сироватковими білками. Залежно від методу визначення, аФЛ умовно поділяються на три групи: виявляються за допомогою ІФМ з використанням кардіоліпіну, рідше інших фосфоліпідів; антитіла, що виявляються за допомогою функціональних тестів (вовчаковий антикоагулянт); антитіла, які не діагностуються за допомогою стандартних методів (антитіла до білка С, S, тромбомодуліну, гепарансульфату, ендотелію та ін.).

Наслідком пильної цікавості до вивчення ролі аФЛ і вдосконалення методів лабораторної діагностики стало висновок, що аФЛ є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенія, а також тромбоцитопенію, а також тромбоцитопенію. Починаючи з 1986 р. цей симптомокомплекс став позначатися як антифосфоліпідний синдром (АФС), а в 1994 р. на міжнародному симпозіумі по аФЛ було запропоновано також використовувати термін «синдром Hughes» - по імені англійського ревматолога, що вніс найбільший внесок у вивчення.

Справжня поширеність АФС у популяції досі невідома. Оскільки синтез аФЛ можливий і в нормі, низький рівень антитіл нерідко зустрічається в крові здорових людей. За різними даними, частотове виявлення аКЛ у популяції варіює від 0 до 14%, в середньому ж вона становить 2-4%, при цьому високі титри виявляються досить рідко - приблизно у 0,2% донорів. Дещо частіше аФЛ виявляються в осіб похилого віку. При цьому клінічне значення аФЛ у «здорових» осіб (тобто не мають явних симптомів захворювання) не цілком зрозуміло. Часто при повторних аналізах рівень підвищених у попередніх визначенняхантил нормалізується.

Наростання частоти народження АФЛ відзначено при деяких запальних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, на фоні прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби та ін.). Є дані про імуногенетичну схильність до підвищеного синтезу аФЛ і більше

Доведено, що аФЛ не лише серологічний маркер, а й важливий «патогенетичний» медіатор, що викликає розвиток основних клінічних проявів АФС. Антифосфоліпідні антитіла мають здатність впливати на більшість процесів, що становлять основу регуляції гемостазу, порушення яких призводить до гіперкоагуляції. Клінічне значення аФЛ залежить від того, чи пов'язана їхня наявність у сироватці крові зрозвитком характерної симптоматики. Так, прояви АФС спостерігаються лише у 30% хворих з позитивним вовчаковий антикоагулянтом і у 30-50% хворих, які мають помірний або високий рівень аКЛ. Захворювання розвивається переважно в молодому віці, при цьому АФС може бути діагностовано у дітей і навіть у новонароджених. Як і інші автоімунні ревматичні захворювання, даний симптомокомплекс частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 5:1).

Клінічні прояви

Найчастішими та найхарактернішими проявами АФС є венозні/або артеріальні тромбози та акушерська патологія. При АФС можуть уражатися судини будь-якого калібру та локалізації - від капілярів до великих венозних і артеріальних стовбурів. Тому спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний і залежить від локалізації тромбозу. За сучасними уявленнями, основу АФС становить своєрідна васкулопатія, обумовлена ​​незапальною та/або тромботичним ураженням судин і закінчується їх оклюзією. В рамках АФС описані патологія ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту. З тромбозомсудин плаценти схильні пов'язувати розвиток деяких форм акушерської патології ( ).

Венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, - найбільш типовий прояв АФС, у тому числі в дебюті захворювання. Характерні повторні емболії легеневих артерій, що може призводити до розвитку легеневої гіпертензії. Описано випадки розвитку надниркової недостатності внаслідок тромбозу центральної вени надниркових залоз. Артеріальні тромбози в цілому зустрічаються приблизно в 2 рази рідше за венозні. Вони проявляються ішемією та інфарктами мозку, коронарних артерій, порушеннями периферичного кровообігу. Тромбозвнутримозкові артерії - найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. До рідкісних проявів відноситься тромбоз великих артерій, а також висхідного відділу аорти (з розвитком синдрому дугіаорти) та черевної аорти. Особливістю АФС є високий ризик рецидивування тромбозів. При цьому у хворих з першим тромбозом у вартеріальному руслі повторні епізоди також розвиваються в артеріях. Якщо першим тромбозом був венозний, то повторні тромбози, зазвичай, відзначаються у венозному руслі.

Ураження нервової системи відноситься до найбільш тяжких (потенційносмертельних) проявів АФС і включає транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт, гостру ішемічну енцефалопатію, епісиндром, мігрень, хорею, поперечний мієліт, нейросенсорну приглухуватість та інші неврологічні та психіки. Провідною причиною ураження ЦНС є ішемія мозку внаслідок тромбозу мозкових артерій, однак виділяють ряд неврологічних та нейропсихічних проявів, зумовлених іншими механізмами. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) супроводжуються втратою зору, парестезіями, руховою слабкістю, запамороченням, транзиторною загальною амнезією і нерідко за багато тижнів навіть місяців передують інсульту. Рецидивування ТІА веде до мультиінфарктної деменції, яка проявляється когнітивними порушеннями, зниженням здатності до концентрації уваги і пам'яті та іншими неспецифічними для АФС симптомами. Тому її нерідко важко диференціювати від сенільної деменції, метаболічного (ілітоксического) ураження мозку та хвороби Альцгеймера. Іноді ішеміямозку пов'язана з тромбоемболією, джерелами якої служать клапани і порожнини серця або внутрішня сонна артерія. У цілому нині частотаішемічного інсульту вище в хворих із поразкою клапанів серця(особливо лівих відділів).

Головні болі традиційно розглядаються як один із найчастіших клінічних проявів АФС. Характер головного болю варіює від класичних інтермітуючих мігренозних до постійних, нестерпних болів. Є ряд інших симптомів (синдром Гійєна-Барре, ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія, поперечний мієліт, паркінсонічний гіпертонус), розвиток яких також асоціюється ссинтезом аФЛ. У хворих з АФС нерідко спостерігаються вено-оклюзивні захворювання очей. Однією з форм такої патології є минуща втрата зору (amaurosis fugax). Інший прояв - нейропатіязорового нерва належить до найчастіших причин сліпоти при АФС.

Поразка серця представлена ​​широким спектром проявів, що включають інфаркт міокарда, ураження клапанного апарату серця, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, артеріальну та легеневу гіпертензію. Як у дорослих, так і у дітей тромбоз коронарних артерій є одним з основних локалізацій артеріальної оклюзії при гіперпродукції аФЛ. Інфаркт міокардарозвивається приблизно у 5% аФЛ-позитивних хворих, при цьому він, як правило, зустрічається у чоловіків молодше 50 років. Найчастішоюкардіологічною ознакою АФС є ураження клапанів серця. Оноваріює від мінімальних порушень, що виявляються тільки при ехокардіографії (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів) до пороку серця (стеноз або недостатність мітрального, рідшеаортального і трикуспідального клапанів). Незважаючи на велике поширення, клінічно значуща патологія, що веде до серцевої недостатності та потребує оперативного лікування, спостерігається рідко (у 5% хворих). Однак у деяких випадках може швидко розвиватися дуже важке ураження клапанів з вегетаціями, обумовленими тромботическими нашаруваннями, невідмінне від інфекційного ендокардиту. окардитом . В рамках АФСописано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому.

Ниркова патологія дуже різноманітна. У більшості пацієнтів спостерігається тільки безсимптомна помірна протеїнурія (менше 2 г на добу), без порушення функції нирок, але може розвиватися гостра ниркованедостатність з вираженою протеїнурією (аж до нефротичного синдрому), активним сечовим осадком і артеріальною гіпертонією. «ниркова тромботична мікроангіопатія».

Хворі з АФС мають яскраве і специфічне ураження шкіри, в першу чергу сітчасте ліведо (зустрічається більш ніж у 20% хворих), посттромбофлебітичні виразки, гангрену пальців рук і ніг, множинні геморагії в нігтьове ложе та інші прояви, обумовлені.

При АФС зустрічаються ураження печінки (синдром Бадда-Кіарі, вузлова регенераторна гіперплазія, портальна гіпертензія), шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкові кровотечі, інфарктселезенки, тромбоз мезентеріальних судин), опорно-рухового апарату.

До характерних проявів АФС належить акушерська патологія, частота якої може досягати 80%. Втрата плода може настати в будь-який термін вагітності, але дещо частіше відзначається у II та III триместрі. Крім того, синтез аФЛ асоціюється і з іншими проявами, у тому числі з пізнім гестозом, прееклампсією таеклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, передчасними пологами. Описано розвиток тромботичних ускладнень у новонароджених від матерів з АФС, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі антитіл.

Для АФС типова тромбоцитопенія. Зазвичай кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100х109/л і не потребує спеціального лікування. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, як правило, пов'язане із супутнім дефектом специфічних факторів згортання крові, патологією нирок або передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія (10%), рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

Діагностичні критерії

Поліорганність симптоматики та необхідність проведення спеціальних підтверджуючих лабораторних тестів зумовлюють у ряді випадків труднощі у постановці діагнозу АФС. У зв'язку з цим у 1999 р. були запропоновані попередні класифікаційні критерії, відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні, принаймні, однієї клінічної та однієї лабораторної ознаки.

Клінічні критерії:

• Судинний тромбоз: один і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою інструментальних методів або морфологічно (морфологія – без значного запалення судинної стінки).
• Патологія вагітності може мати один із трьох варіантів:

  - один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності;

  - один і більше епізодів передчасних пологів морфологічно нормального плода до 34 тижнів вагітності через виражену прееклампсію, або еклампсію, або виражену плацентарну недостатність;

  – три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижнів вагітності (за винятком анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських та батьківських хромосомних порушень).

Лабораторні критерії:

• позитивні аКЛ класу IgG або IgM у сироватці в середніх і високих титрах, визначені принаймні двічі, з інтервалом не менше 6 тижнів, за допомогою стандартизованого імуноферментного методу;
• позитивний вовчаковий антикоагулянт, що виявляється в плазмі, принаймні синтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким колом захворювань, що протікають із судинними порушеннями. Слід пам'ятати, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін. АФС у ряді випадків поєднується з системними васкулітами. розвитку тромботичних порушень (особливо множинних, рецидивуючих, з незвичайною локалізацією), тромбоцитопенії, акушерської патології в осіб молодого та середнього віку за відсутності факторів ризику виникнення цих патологічних станів. Його слід виключати при незрозумілому тромбозі у новонароджених, у випадках некрозу шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтами та у хворих з подовженим активованим частковим тромбопластиновим часом при скринінговому дослідженні.

АФС спочатку був описаний як варіант системного червоного вовчаку (ВКВ). Проте дуже скоро було встановлено, що АФС може розвиватися і при інших аутоімунних ревматичних і неревматичних захворюваннях (вторинний АФС). Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією аФЛ та тромботичними порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися за відсутності достовірних клінічних та серологічних ознак інших захворювань. Це послужило основою введення терміну «первинний АФС» (ПАФС). Вважають, що приблизно половина хворих на АФС страждають первинною формою захворювання. Проте чи є ПАФС самостійною нозологічною формою остаточно незрозуміло. Звертає на себе увагу висока частота розвитку ПАФС серед чоловіків (співвідношенням чоловіків до жінок становить 2:1), що відрізняє ПАФС від інших аутоімунних ревматичних захворювань. Окремі клінічні прояви або їх поєднання зустрічаються у хворих з ПАФС з різною частотою, що, ймовірно, пов'язане з гетерогенністю самого синдрому. Зараз умовно виділяють три групи хворих на ПАФС:

• хворі з ідіопатичним тромбозом глибоких вен гомілки, який часто ускладнюється тромбоемболіями, насамперед у систему легеневої артерії, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії;
• хворі молодого віку (до 45 років) з ідіопатичними інсультами, транзиторними ішемічними атаками, рідше оклюзією інших артерій, у тому числі коронарних; найбільш яскравим прикладом цього варіанта ПАФС є синдром Снеддона;
• жінки з акушерською патологією (повторні спонтанні аборти);

Перебіг АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень при цьому непередбачувані і в більшості випадків не корелюють зі зміною рівня аФЛ та активністю захворювання (при вторинному АФС). У деяких хворих АФС може виявлятися гострою, рецидивною коагулопатією, часто у поєднанні з васкулопатією, що зачіпає багато життєво важливих органів і систем. Це стало підставою виділення так званого «катастрофічного АФС» (КАФС). Для визначення даного стану пропонувалися назви «гостра дисемінована коагулопатія-васкулопатія» або «руйнівна незапальна васкулопатія», що також підкреслює гострий, фульмінантний характер цього варіанту АФС. Основним провокуючим фактором КАФС є інфекція. Рідше його розвиток пов'язаний зі скасуванням антикоагулянтів або прийомом деяких лікарських препаратів. КАФС зустрічається приблизно у 1% хворих на АФС, але незважаючи на терапію, що проводиться, в 50% випадків закінчується летальним результатом.

Лікування АФС

Профілактика та лікування АФС є складною проблемою. Це зумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, поліморфізмом клінічних проявів, а також відсутністю достовірних клінічних ілабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Не існує загальноприйнятих міжнародних стандартів лікування, а запропоновані рекомендації засновані головним чином на результатах відкритих випробувань лікарських препаратів або ретроспективного аналізу результатів захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами та цитотоксичними препаратами при АФС, як правило, неефективне, за винятком ситуацій, коли доцільність їхнього призначення продиктована активністю основного захворювання (наприклад, ВКВ).

Ведення хворих з АФС (як і з іншими тромбофіліями) ґрунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії (варфарин, аценокумарол) та антиагрегантів (насамперед низьких дозацетилсаліцилової кислоти – АСК). Це пов'язано насамперед з тим, що для АФС характерний високий ризик повторних тромбозів, що значно перевищує такий при ідіопатичних венозних тромбозах. Вважають, що більшість хворих на АФС з тромбозами потребують профілактичної антиагрегантної та/або антикоагулянтної терапії протягом тривалого часу, а іноді й довічно. Крім того, ризик первинних і повторних тромбозів при АФС необхідно знижувати шляхом впливу на такі кориговані фактори ризику, як гіперліпідемія (статини: симвастин-симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардіостатин; правастатин -ліпостат; аторвастатин - авас, ліпримар; ліпримар; фенофібрат – нофібал, грофібрат; ципрофібрат – ліпанор), артеріальна гіпертензія (інгібітори АПФ – капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокатори – атенолол, конкор, егілок, беталок ЗОК, дилатренд; лацидипін), гіпергомоцистеїнемія, малорухливий спосіб життя, паління, прийоморальних контрацептивів та ін.

У хворих з високим рівнем аФЛ у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитися призначенням невеликих доз АСК (50-100 мг/добу). Найбільш переважними є препарати аспірин кардіо, тромбо АСС, які мають низку переваг (зручне дозування та наявність оболонки, стійкої до дії шлункового соку). Така форма дозволяє не тільки надійний антиагрегантний ефект, а й зменшити несприятливу дію на шлунок.

Хворі з клінічними ознаками АФС (насамперед стромбозами) потребують більш агресивної антикоагулянтної терапії. Застосування антагоністів вітаміну До потребує ретельного клінічного ілабораторного контролю. По-перше, це пов'язано зі збільшенням ризику кровоточивості, а ризик розвитку даного ускладнення через його тяжкість перевершує користь від профілактики тромбозу. По-друге, у частини хворих рецидивування тромбозу відзначається після припинення терапії антикоагулянтами (особливо протягом перших 6 міс після відміни). Однак усе вищезгадане не повинно бути перешкодою для проведення активної антикоагулянтної терапії у тих хворих, яким вона життєво необхідна ( ).

Схема лікування варфарином полягає у призначенні насичувальної дози (5-10 мг препарату на день) протягом перших двох днів, а потім у підборі оптимального дозування, що забезпечує підтримку цільового МНО. Всюдозу доцільно приймати вранці, до визначення МНО. У осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж у молодих. Необхідно мати на увазі, що варфарин взаємодіє з рядом лікарських препаратів, які при поєднаному призначенні як знижують (барбітурати, естрогени, антациди, протигрибкові та протитуберкульозні препарати), так і підсилюють його антикоагулянтну дію (нестероїдні протизапальні засоби, антибіодронідно-протизалоніти). Слід дати певні рекомендації з приводу дієти, оскільки багата вітаміном К їжа (печінка, зелений чай, листові овочі -броколі, шпинат, брюссельська та качанна капуста, ріпа, салат-латук) сприяє розвитку резистентності до варфарину. Під час терапії варфарином виключається алкоголь.

При недостатній ефективності монотерапії варфарином можливе проведення комбінованої терапії непрямими антикоагулянтами та низькими дозами АСК (і/або дипіридамолом). Таке лікування найбільш виправдане вулицями молодого віку без факторів ризику кровотеч.

У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4) за відсутності кровотечі рекомендується тимчасово відмінити варфарин до повернення МНО до цільового рівня. У разі гіпокоагуляції, що супроводжується кровотечами, недостатньо призначення тільки вітаміну К (внаслідок відстроченого початку дії - через 12-24 години після введення); рекомендується свіжозаморожена плазма або (що краще) концентрат протромбінового комплексу.

Амінохінолінові препарати (гідроксихлорохін - плаквеніл, хлорохін -делагіл) можуть забезпечувати досить ефективну профілактику тромбозів (принаймні при вторинному АФС на фоні ВКВ). Поряд із протизапальною дією, гідроксихлорохін має певну антитромботичну (пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшує розмір тромбу) та гіполіпідемічним ефектами.

Центральне місце в лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС займають прямі антикоагулянти - гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, клексан). Тактика їх застосування не відрізняється від загальноприйнятої.

При КАФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується при критичних станах упацієнтів з ревматичними захворюваннями. Ефективність лікування певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (інфекція, активність основного захворювання). Призначення високих доз глюкокортикоїдів при КАФС спрямоване не лікування тромботичних порушень, але визначається необхідністю терапії синдрому системної запальної відповіді (поширений некроз, дистресс-синдром дорослих, надниркова недостатність та інших.). Зазвичай проводиться пульс-терапія за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон) перорально (1-2 мг/кг/добу). Внутрішньовенний імуноглобулін вводять у дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів (особливо ефективний він при тромбоцитопенії).

КАФС є єдиним абсолютним показанням для проведення сеансів плазмаферезу, які слід поєднувати з максимальною інтенсивною антикоагулянтною терапією, використанням свіжозамороженої плазми та проведенням пульс-терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками. Циклофосфамід (цитоксан, енд5 ВКВ та для запобігання «синдрому рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу. Виправдано використання простацикліну (5 нг/кг/хв протягом 7 днів), проте зважаючи на можливість розвитку «рикошетних» тромбозів лікування повинно проводитися обережністю.

Призначення глюкокортикоїдів жінкам з акушерською патологією в даний час не показано, у зв'язку з відсутністю даних переваг такого виду терапії і через велику частоту побічних ефектів у матері (синдром Кушинга, діабет, артеріальна гіпертензія) і плода. Застосування глюкокортикоїдів виправдане тільки при вторинному АФС на фоні ВКВ, оскільки спрямоване на лікування основного захворювання. Використання непрямих антикоагулянтів при вагітності в принципі протипоказане через їхню тератогенну дію.

Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода є малі дози АСК, які рекомендується приймати до, протягом вагітності і після народження дитини (принаймні, протягом 6 місяців). Під час вагітності малі дози АСК бажано комбінувати з препаратами низькомолекулярного гепарину. При розродженні за допомогою кесаревого розтину введення низькомолекулярних гепаринів скасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періоді з наступним переходом на прийомнепрямих антикоагулянтів. Тривала терапія гепарином у вагітних жінок може призводити до розвитку остеопорозу, тому для зменшення втрати кісткової маси необхідно рекомендувати прийом карбонату кальцію (1500 мг) у поєднанні з вітаміном D. Слід мати на увазі, що лікування низькомолекулярним гепарином рідше викликає остеопороз. Одним із обмежень до застосування низькомолекулярних гепаринів є небезпека розвитку епідуральної гематоми, тому, якщо існує ймовірність передчасного розродження, лікування низькомолекулярними гепаринами припиняється не пізніше 36 тижнів вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця) не має переваг перед стандартним лікуванням АСК і гепарином, і показано тільки при неефективності стандартної терапії.

Помірна тромбоцитопенія у хворих на АФС не потребує спеціального лікування. При вторинному АФС тромбоцитопенія добре контролюється глюкокортикоїдами, амінохіноліновими препаратами та в деяких випадках - низькими дозами АСК. Тактика лікування резистентної тромбоцитопенії, що створює загрозу кровотеч, включає застосування глюкокортикоїдів у високих дозах та внутрішньовенного імуноглобуліну. У разі неефективності високих доз глюкокортикоїдів методом вибору є спленектомія.

В останні роки інтенсивно розробляються нові антитромботичні агенти, до яких відносять гепариноїди (гепароїд лікування, емеран, сулодексид - вессел дуе), інгібітори тромбоцитарних рецепторів (тиклопідин, тагрен, тиклопідин-ратіофарм, клопідогрель, препарат). Попередні клінічні дані свідчать про безперечну перспективність цих лікарських засобів.

Всі хворі на АФС повинні перебувати під тривалим диспансерним спостереженням, першочерговим завданням якого є оцінка ризику рецидивування тромбозів та їх профілактика. Необхідний контроль активності основного захворювання (при вторинному АФС), своєчасне виявлення та лікування супутньої патології, у тому числі інфекційних ускладнень, а також вплив на фактори ризику тромбозів, що коригуються. Встановлено, що прогностично несприятливими факторами щодо летальності при АФС є артеріальні тромбози, висока частота тромботичних ускладнень і тромбоцитопенія, а з лабораторних маркерів - наявність вовчакового антикоагулянту. Течія АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень непередбачувані; універсальні схеми терапії, на жаль, відсутні. Вищезазначені факти, а також поліорганність симптоматики вимагають об'єднання лікарів різних спеціальностей для вирішення проблем, пов'язаних із веденням даної категорії хворих.

Н. Г. Клюквіна, кандидат медичних наук, доцент
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Аутоімунні захворювання складно піддаються успішному лікуванню, оскільки клітини імунітету вступають у боротьбу з окремими життєво важливими структурами організму. Серед поширених проблем зі здоров'ям – фосфоліпідний синдром, коли імунна система сприймає структурну складову кістки, як чужорідне тіло, намагаючись винищити.

Що таке антифосфоліпідний синдром

Будь-яке лікування має починатися з діагностики. Антифосфоліпідний синдром – це аутоімунна патологія із стійким протистоянням імунітету по відношенню до фосфоліпідів. Оскільки це незамінні структури для формування та зміцнення кісткової системи, неправильні діїімунітету можуть негативно зашкодити здоров'я, життєдіяльності всього організму. Якщо в крові спостерігаються антифосфоліпідні антитіла, хвороба не протікає поодинці, її супроводжують венозні тромбози, інфаркт міокарда, інсульт, хронічне не виношування вагітності.

Зазначене захворювання може переважати у первинній формі, тобто. розвивається самостійно, як поодинока недуга організму. Синдром антифосфоліпідний має вторинну форму (ВАФС), тобто. стає ускладненням іншого хронічного захворювання організму. Як варіант, це можуть бути синдром Бадда-Кіарі (тромбоз печінкових вен), синдром верхньої порожнистої вени та інші патогенні фактори.

Антифосфоліпідний синдром у чоловіків

Велика медична практикаописує випадки захворювання чоловіків, хоча такі зустрічаються набагато рідше. Антифосфоліпідний синдром у чоловіків представлений закупоркою просвіту вен, внаслідок чого порушується системний кровотік в окремих внутрішніх органах, системах. Недостатнє кровопостачання може призвести до таких серйозним проблемамзі здоров'ям, як:

• тромбоемболія легеневої артерії;
• легенева гіпертензія;
• епізоди ТЕЛА;
• тромбоз центральної вени надниркових залоз;
• поступове відмирання легеневої, печінкової тканини, паренхіми печінки;
• не виключені артеріальні тромбози, порушення органів ЦНС.

Антифосфоліпідний синдром у жінок

Захворювання спричиняє катастрофічні наслідки, тому лікарі наполягають на негайній діагностиці, ефективному лікуванні. У більшості клінічних картин пацієнтки – жінки, причому не завжди вагітні. Антифосфоліпідний синдром у жінок є причиною діагностованої безплідності, а результати обстеження на АФС показують, що в крові зосереджена велика кількість тромбів. Міжнародний код МКБ 10 включає вказаний діагноз, який частіше прогресує при вагітності.

Антифосфоліпідний синдром у вагітних

При вагітності небезпека полягає в тому, що при формуванні судин плаценти розвивається і швидко прогресує тромбоз, який порушує кровопостачання плода. Кров не збагачується в достатньому обсязі киснем, а ембріон страждає від кисневого голодування, не отримує цінних для внутрішньоутробного розвитку поживних речовин. Визначити недугу можна на плановому скринінгу.

Якщо розвивається антифосфоліпідний синдром у вагітних, для майбутніх матусь це загрожує передчасними і патологічними пологами, викиднем на ранньому терміні, фето-плацентарною недостатністю, пізніми гестозами, відшаруванням плаценти, уродженими захворюванняминовонароджених. АФС при вагітності - це небезпечна патологія на будь-якому акушерському термініяка може закінчитися діагностованою безплідністю.

Причини антифосфоліпідного синдрому

Визначити етіологію патологічного процесу складно, а сучасні вчені досі губляться у здогадах. Встановлено, що синдром Снеддона (його називають антифосфоліпідним) може мати генетичну схильність за наявності локусів DR7, DRw53, HLA DR4. До того ж, не виключено розвиток захворювання на фоні інфекційних процесіворганізму. Інші причини антифосфоліпідного синдрому докладно викладені нижче:

• аутоімунні захворювання;
• тривалий прийом медичних препаратів;
• онкологічне захворювання;
• патологічна вагітність;
• патології серцево-судинної системи

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Визначити захворювання можна з аналізу крові, проте додатково належить провести ще ряд лабораторних дослідженьвиявлення антигену. У нормі в біологічної рідинийого бути не повинно, а поява лише свідчить, що в організмі йдеборотьба із власними фосфоліпідами. Основні симптоми антифосфоліпідного синдрому докладно викладені нижче:

• діагностика АФС за судинним малюнком на чутливих шкірних покривах;
• судомний синдром;
• сильні напади мігрені;
• тромбоз глибоких вен;
• психічні порушення;
• тромбоз нижніх кінцівок;
• зниження гостроти зору;
• тромбоз поверхневих вен;
• надниркова недостатність;
• тромбоз вен сітківки ока;
• ішемічна нейропатія зорового нерва;
• тромбоз ворітної венипечінки;
• нейросенсорна приглухуватість;
• гостра коагулопатія;
• рецидивні гіперкінези;
• синдром деменції;
• поперечний мієліт;
• тромбози церебральних артерій

Діагностика антифосфоліпідного синдрому

Щоб визначити патогенез захворювання, потрібно пройти обстеження на АФС, при якому потрібно здавати аналіз крові на серологічні маркери – вовчаковий антикоагулянт та антитіла Ат до кардіоліпіну. Діагностика антифосфоліпідного синдрому, крім здачі аналізів, передбачає антикардіоліпіновий тест, АФЛ, коагулограму, допплерометрію, КТГ. В основі діагностики лежать показники крові. Щоб підвищити достовірність результатів, за рекомендацією лікаря показаний комплексний підхід до проблеми. Отже, звернути увагу на наступний симптомокомплекс:

• вовчаковий антикоагулянт збільшує чисельність тромбозів, при цьому сам був вперше діагностований при системному червоному вовчаку;
• антитіла до кардіоліпіну протистоять натуральним фосфоліпідам, сприяють їхньому стрімкому руйнуванню;
• антитіла, що контактують з кардіоліпіном, холестерином, фосфатидилхоліном, визначаються хибнопозитивною реакцією Вассермана;
• бета2-глікопротеїн-1-кофакторзалежні антифосфоліпідні антитіла стають головною причиноюсимптомів тромбозу;
• антитіла до бета-2-глікопротеїну, що обмежують шанси пацієнтки благополучно завагітніти.
• АФЛ – негативний підтип без виявлення антитіл до фосфоліпідів.

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Якщо діагностовано АФЛЗ або ВАФС, при цьому ознаки недуги виражені чітко без додаткових клінічних обстежень, це означає, що лікування потрібно розпочати своєчасно. Підхід до проблеми комплексний, включає прийом медикаментів кількох фармакологічних груп. Основна мета – нормалізувати системний кровообіг, запобігти формуванню тромбів з наступними. застійними явищамиорганізму. Отже, основне лікування антифосфоліпідного синдрому представлено нижче:

1. Глюкокортикоїди в малих дозах для запобігання підвищеній згортання крові. Бажано вибирати медичні препарати: Преднізолон, Дексаметазон, Метипред.
2. Імуноглобулін для корекції імунітету, ослабленого тривалою медикаментозною терапією.
3. Антиагреганти необхідні для запобігання згортання крові. Особливо актуальними є такі медикаменти, як Курантіл, Трентал. Не зайвим буде прийом аспірину та гепарину.
4. Непрямі антикоагулянтиконтролю в'язкості крові. Лікарі рекомендують медичний препаратВарфарін.
5. Плазмаферез забезпечує очищення крові в умовах стаціонару, проте дози зазначених медикаментів слід знизити.

При катастрофічному антифосфоліпідному синдромі належить збільшити добову дозуглюкокортикоїдів та антиагрегантів, обов'язковому порядкупроводити чищення крові з підвищеною концентрацією глікопротеїну. Вагітність має протікати під суворим лікарським контролем, інакше клінічний результат для вагітної жінки та її дитини не є найсприятливішим.

Відео: що таке АФС