Профілактика респіраторного дистрес-синдрому (РДС) при передчасних пологах. Кортикостероїдна (глюкокортикоїдна) терапія при загрозі передчасних пологів

Респіраторний дистрес*-синдром(РДС) - це некардіогенний набряк легенів, викликаний різними факторами, що пошкоджують і що призводить до гострої дихальної недостатності (ОДН) і гіпоксії. Морфологічно РДС характеризується дифузним альвеолярним ураженням неспецифічного характеру, підвищеною проникністю легеневих капілярів із розвитком набряку легень.

Раніше цей стан називалинегемодинамічний або некардіогенний набряк легень цей термін іноді використовується і в даний час.

Цей стан деякі автори називають респіраторним дистресссиндромом дорослих (РДСВ). Це з тим, що, крім РДСВ, є респіраторний дистресс-синдром новонароджених (РДСН). РДСН розвивається майже виключно у недоношених дітей, що народилися до 37 тижнів вагітності, часто мають спадкову схильність до захворювання, значно рідше – у новонароджених, матері яких страждали на цукровий діабет. В основі захворювання лежить дефіцит у новонародженого легеневого сурфактанту. Це призводить до зниження еластичності легеневої тканини, спаду альвеол та розвитку дифузних ателектазів. В результаті у дитини вже в перші години після народження розвивається різко виражена дихальна недостатність. При цьому захворюванні на внутрішній поверхні альвеол, альвеолярних ходів та респіраторних бронхіол спостерігається відкладення гіаліноподібної речовини, у зв'язку з чим захворювання називається також хворобою гіалінових мембран. Без лікування важка гіпоксія неминуче призводить до поліорганної недостатності та смерті. Однак якщо вдається вчасно налагодити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), забезпечити розправлення легень та достатній газообмін, то через деякий час починає вироблятися сурфактант і РДСН дозволяється за 4-5 днів. Проте РДС, пов'язані з негемодинамическим набряком легких, може розвинутися і в дітей віком.

* Дистрес - англ. distress – тяжке нездужання, страждання

В англомовній літературі РДС часто називають «гострим респіраторним дистресс-синдромом» (ОРДС).

Цей термін також може бути визнаний вдалим, оскільки хронічного РДС немає. Відповідно до останніми публікаціями, аналізований стан правильніше називати респіраторним дистресссиндромом (син. - ОРДС, РДСВ, негемодинамічний набряк легень). Його відмінність від РДСН полягає не так у вікових особливостях захворювання, як в особливостях механізму розвитку ОДН.

Етіологія

Етіологічні чинники прийнято поділяти на 2 групи: які надають

пряме пошкодження легень і викликають непряме (опосередковане) пошкодження

дення легень. До першої групи факторів відносяться: бактеріальні та віруснобактеріальні пневмонії, аспірація шлункового вмісту, вплив токсичних речовин (аміак, хлор, формальдегід, оцтова кислота та ін.), утоплення, забій легені (тупа травма грудей), киснева інтоксикація, жирова ем висотна хвороба, вплив іонізуючого випромінювання, лімфостаз у легенях (наприклад, при метастазах пухлин у регіонарні лімфовузли). Опосередковане пошкодження легень спостерігається при сепсисі, гострому геморагічному панкреатиті, перитоніті, важкій позаторакальній травмі, особливо черепно-мозковій, опіковій хворобі, еклампсії, масивному переливанні крові, при застосуванні штучного кровообігу, передозуванні деяких лікарських засобів, особливо наркотичних аналь. крові, при нирковій недостатності, при станах після кардіоверсії та наркозу. Найчастішими причинами РДС вважаються пневмонії, сепсис, аспірація шлункового вмісту, травма, деструктивний панкреатит, передозування наркотиків та гіпертрансфузія компонентів крові.

Патогенез

Етіологічний фактор викликає у легеневій тканині системну запальну реакцію. У початковій стадії проявом цієї запальної реакції є виділення ендотоксинів, фактора некрозу пухлини, інтерлейкіну-1 та інших прозапальних цитокінів. Надалі в каскад запальних реакцій включаються активовані цитокінами лейкоцити і тромбоцити, які накопичуються в капілярах, інтерстиції та альвеолах і починають виділяти ряд медіаторів запалення, включаючи вільні радикали, протеази, кініни, нейропептиди, речовини, активи.

Медіатори запалення викликають підвищення проникності легеневих ка-

пілярів для білкащо призводить до зниження градієнта онкотичного тиску між плазмою та інтерстиціальною тканиною, і рідина починає виходити з судинного русла. Розвивається набряк інтерстиціальної тканини та альвеол.

Таким чином, у патогенезі набряку легенів найважливішу роль відіграють ендотоксини, які мають як пряму шкідливу дію на клітини ендотелію легеневих капілярів, так і опосередковане за рахунок активації медіаторних систем організму.

За наявності підвищеної проникності легеневих капілярів навіть незначне збільшення в них гідростатичного тиску (наприклад, внаслідок інфузійної терапії або порушення функції лівого шлуночка серця за рахунок інтоксикації та гіпоксії, які закономірно спостерігаються при захворюваннях, що лежать в основі РДС) призводить до різкого посилення альвеолярного та ін-

терстиціального набряку легень (перша морфологічна фаза) . У зв'язку зі значимістю

ної роллю гідростатичного тиску в легеневих судинах зміни, пов'язані з набряком, більш виражені в відділах легень, що знаходяться нижче.

Газообмін порушується не лише через скупчення рідини в альвеолах («затоплення» легенів), а й у зв'язку з їхнім ателектазом за рахунок зниження активності сурфактанту. Розвиток вираженої гіпоксемії та гіпоксії пов'язано з різким зменшенням вентиляції при відносно збереженій перфузії та значним внутрішньолегеневим скиданням крові праворуч наліво (шунтуванням крові). Шун-

тування крові пояснюється таким чином. Венозна кров, проходячи через ділянки легень із спавшими (ателектазованими) або заповненими рідиною альвеолами, не збагачується киснем (не артеріалізується) і в такому вигляді надходить в артеріальне русло, що збільшує гіпоксемію та гіпоксію.

Порушення газообміну пов'язане також зі збільшенням мертвого простору у зв'язку з обструкцією та оклюзією легеневих капілярів. Додатково до цього через зниження еластичності легень дихальні м'язи змушені на вдиху розвивати велике зусилля, у зв'язку з чим різко зростає робота дихання і розвивається втома дихальних м'язів. Це серйозний додатковий чинник патогенезу дихальної недостатності.

Протягом 2-3 діб описане вище ушкодження легень переходить у другу морфологічну фазу, при якій розвивається інтерстиціальне та бронхоальвеолярне запалення, проліферація епітеліальних та інтерстиціальних клітин. Надалі, якщо не настає летального результату, процес переходить у третю фазу, для якої характерно швидкий розвиток колагену, що протягом 2-3-х тижнів призводить до тяжкого інтерстиціального фіброзу з фор-

муванням в паренхімі легких дрібних повітряних кіст - стільникового легені.

Клініка та діагностика

РДС розвивається протягом 24-48 годин після впливу ушкоджуючого фактора.

Першим клінічним проявом є задишка, як правило, із частим поверхневим диханням. На вдиху зазвичай спостерігається втягування міжреберних проміжків та надгрудинної області. При аускультації легень на початку РДС патологічні зміни можуть не визначатися (точніше, визначаються лише зміни, характерні для основного захворювання) або вислуховуються розсіяні сухі хрипи. У міру наростання набряку легенів з'являється ціаноз, посилюються задишка та тахіпное, у легенях з'являються вологі хрипи, які починаються з нижніх відділів, але потім вислуховуються протягом усього легень.

На рентгенограміспочатку з'являється сітчаста перебудова легеневого малюнка (за рахунок інтерстиціального набряку), а невдовзі й великі двосторонні інфільтративні зміни (за рахунок альвеолярного набряку).

По можливості необхідно провести комп'ютерну томографію. При цьому виявляють неоднорідну картину ділянок інфільтрації, що чергуються з ділянками нормальної тканини легеневої. Більшій інфільтрації зазнають задні відділи легень і ділянки, на які більше впливає сила тяжіння. Тому частина легеневої тканини, яка на звичайній рентгенограмі здається дифузно інфільтрованою, насправді частково збережена і може бути відновлена ​​для газообміну при використанні ШВЛ із позитивним тиском наприкінці видиху (ПДКВ).

Необхідно підкреслити, що фізикальні та рентгенологічні зміни у легенях на багато годин відстають від функціональних порушень. Тому для ранньої діагностики РДС рекомендується проводити терміновий аналіз газів артеріальної крові(ДАК). При цьому виявляють гострий дихальний алкалоз: різко виражену гіпоксемію (дуже низький РаО2), нормальний або знижений парціальний тиск вуглекислого газу (РаСО2) та підвищений рН. Необхідність у проведенні цього дослідження особливо обґрунтована при появі різкої задишки з тахіпное у хворих з тими захворюваннями, які можуть спричиняти РДС.

В даний час є тенденція розглядати РДС як легеневе прояв системного захворювання, викликаного медіаторами запалення, ефекторними клітинами та іншими факторами, що беруть участь у патогенезі захворювання. Клінічно це проявляється розвитком прогресуючої недостатності різних органів чи так званої поліорганною недостатністю. Найчастіше розвивається недостатність нирок, печінки та серцево-судинної системи. Поліорганну недостатність одні автори розглядають як прояв тяжкого перебігу захворювання, інші відносять його до ускладнень РДС.

До ускладнень відносять також розвиток пневмонії, а в тих випадках, коли сама пневмонія є причиною РДС – її поширення на інші відділи легень за рахунок бактеріальної суперінфекції, найчастіше грамнегативними бактеріями (синьогнійна паличка, клебсієла, протей та ін.).

При РДС прийнято виділяти 4 клінічні фази захворювання.

I фаза ( фаза гострого пошкодження), коли відбулася дія ушкоджуючого фактора, але об'єктивні зміни, що вказують на РДС, ще не настали.

II фаза (латентна фаза) розвивається через 6-48 годин після дії причинного фактора. Для цієї фази характерні тахіпное, гіпоксемія, гіпокапнія, респіраторний алкалоз, збільшення альвеолярно-капілярного градієнта Р(А-а)О2 (у зв'язку з цим домогтися підвищення оксигенації артеріальної крові можна лише за допомогою інгаляцій кисню, які підвищують парціальний тиск О2 ).

III фаза (фаза гострої легеневої недостатності ). Задишка посилюється,

з'являються ціаноз, вологі та сухі хрипи в легенях, на рентгенограмі органів грудної клітки – двосторонні дифузні або плямисті хмароподібні інфільтрати. Еластичність легеневої тканини знижена.

IV фаза ( фаза внутрішньолегеневого шунтування). Розвивається гіпоксемія, не усуваючи звичайними інгаляціями кисню, метаболічний та респіраторний ацидоз. Може розвинутись гіпоксемічна кома.

Резюмуючи вищесказане, можна назвати такі основні критерії діагностики РДС:

1. Наявність захворювань чи впливів, які можуть стати причинним чинником у розвиток цього стану.

2. Гострий початок з задишки та тахіпное.

3. Двосторонні інфільтрати на прямій рентгенограмі легень.

4. ДЗЛА менше ніж 18 мм рт.ст.

5. Розвиток респіраторного алкалозу в перші години захворювання з подальшим переходом у метаболічний та респіраторний ацидоз. Найбільш пост-

яним відхиленням з боку зовнішнього дихання є різко виражена артеріальна гіпоксемія зі зниженням відношення РаО2 (парціального тиску кисню в артеріальній крові) до FiО2 (фракційної концентрації кисню у газовій суміші, що вдихається). Як правило, це відношення різко знижено і його не вдається суттєво підняти навіть за вдихання газової суміші з високою концентрацією кисню. Ефект досягається тільки при ШВЛ із ПДКВ.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностикапроводиться, насамперед, з кардіогенним набряком легень, масивними пневмоніями та тромбоемболією легеневої артерії. На користь кардіогенного набряку легень свідчать наявність в анамнезі певних захворювань серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, ІХС, зокрема постінфарктний кардіосклероз, мітральний або аортальний вади серця та ін.), збільшені розміри серця на рентгенограмі (у той час як зміни в легенях схожі з такими при РДС), підвищений центральний венозний тиск (ЦВД)більш виражене зниження напруги кисню у венозній крові У всіх випадках слід виключити гострий інфаркт міокарда як причину кардіогенного набряку легень. У найскладніших для диференціальної діагностики випадках у легеневу артерію вводять катетер Свана-Ганца визначення тиску заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА): низький тиск-

ня заклинювання (менше 18 мм рт. ст.) характерно для РДС, високе (понад 18 мм рт. ст.) – для серцевої недостатності.

Двосторонні великі пневмонії, що імітують РДС, зазвичай розвиваються і натомість вираженого імунодефіциту. Для диференціальної діагностики з РДС необхідно враховувати всю клінічну картину, динаміку розвитку захворювання, наявність фонових захворювань, у найскладніших випадках рекомендується проводити біопсію легень та дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу.

Загальними симптомами РДС та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) є різко виражена задишка та артеріальна гіпоксемія. На відміну від РДС, для ТЕЛА характерні раптовість розвитку захворювання, наявність інших кліні-

ознак ТЕЛА, ознак перевантаження правого шлуночка на ЕКГ. При ТЕЛ поширений набряк легенів зазвичай не розвивається.

До цього часу відсутні стандарти медикаментозного лікування

Лікування, перш за все,має бути спрямоване на основне захворювання,

що викликало РДС. Якщо причиною РДС послужив сепсис, важка пневмонія або інший запально-гнійний процес, то проводять антибіотикотерапію, спочатку емпіричну, а потім, ґрунтуючись на результатах сівби мокротиння, аспіратів з трахеї, крові та вивченні чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків. За наявності гнійних вогнищ проводять їхнє дренування.

Враховуючи вирішальну роль у розвитку РДС ендотоксикозу, до патогенетично-

ським методам лікування слід віднести детоксикацію за допомогою гемосорбції,

плазмаферезу, квантової гемотерапії та непрямого електрохімічного окислення крові УФО крові проводять за допомогою апарату "Ізольда", лазерне екстракорпоральне опромінення крові - апаратом "ШАТЛ", непряме електрохімічне окиснення крові - апаратом ЕДО-4. Найбільш ефективним є поєднання гемосорбції або плазмаферезу з УФО або лазерним опроміненням і непрямим електрохімічним окисленням крові. Як правило, достатньо одного такого сеансу комбінованої терапії, щоб настав перелом у перебігу захворювання. Однак при тяжкому перебігу хвороби для досягнення стабілізації та зворотного розвитку процесу потрібно ще 2-3 сеанси детоксикації. При цьому ефективніше застосування мембранного плазмаферезу із заміною плазми в об'ємі, що наближається до об'єму циркулюючої плазми. Методи детоксикації, що використовуються, знижують рівень летальності при тяжкому перебігу РДС більш ніж у 2 рази. Ефективність детоксикації підвищується при її ранньому застосуванні.

Обов'язковим компонентом лікувального комплексу є оксигенотера-

пія. За наявності відповідної апаратури та за відсутності загрозливих ознак дихальної недостатності (ДН) у хворих з легким та середньотяжким перебігом РДС – оксигенотерапію починають знеінвазивною (без інтубації)

вентиляції легень (НВЛ) за допомогою маски, під якою підтримується постійно підвищений тиск, що забезпечує достатню ПДКВ. За відсутності умов для НВЛ респіраторну допомогу починають відразу з інтубації та ШВЛ. Показання для інвазивної ШВЛ (через інтубаційну трубку) виникають також при частоті дихання вище 30 хв, при порушенні свідомості, втомі дихальних м'язів і в тих випадках, коли для підтримки РаО2 в межах 60-70 мм рт. ст. за допомогою лицьової маски потрібно парціальний вміст кисню у суміші, що вдихається, більше 60 % протягом декількох годин. Справа в тому, що високі концентрації кисню (понад 50-60%) у суміші, що вдихається, надають токсичну дію на легені. Застосування ШВЛ з ПДКВ дозволяє поліпшити оксигенацію крові без підвищення цієї концентрації, за рахунок підвищення середнього тиску в дихальних шляхах, розправлення альвеол, що спалися, і запобігання їх спаду в кінці видиху. Інвазивна ШВЛ проводиться також у всіх тяжких випадках захворювання, коли у розвитку гіпоксемії бере участь внутрішньолегеневе скидання крові праворуч наліво. У цьому РаО2 перестає реагувати інгаляцію кисню через маску. У цих випадках ефективною виявляється ШВЛ з ПДКВ (в режимі перемикання за об'ємом), яка сприяє не тільки відкриття альвеол, що спалися, але і збільшення об'єму легень і зменшення скидання крові справа наліво.

Несприятливу дію на організм надають не тільки високі концентрації кисню у суміші, що вдихається, але і великий дихальний об'єм і високий тиск в дихальних шляхах, зокрема в кінці видиху, який може призвести до баротравми: перероздмухування і розриву альвеол, розвитку пневмотораксу, пневмомедіастину, . У зв'язку з цим стратегія ШВЛ полягає в тому, щоб при порівняно невисоких концентраціях кисню у суміші, що вдихається, і ПДКВ досягти достатньої оксигенації. ШВЛ зазвичай починають з дихального об'єму 10-15 мл/кг при ПДКВ 5 см вод. ст. і вміст (фракційної концентрації) кисню у суміші, що вдихається, 60 %. Потім параметри вентиляції коригують за самопочуттям хворого і ДАК, прагнучи досягти РаО2 60-70 мм рт. ст. Такий парціальний тиск кисню

в артеріальна кров гарантує достатнє насичення гемоглобіну киснем (на рівні 90% і вище) та оксигенацію тканин. Якщо цієї мети не досягнуто, то насампередступінчасто підвищують ГДКВщоразу на 3-5 см вод. ст. до максимально допустимого – 15 см вод. ст. При різкому погіршенні стану хворого та наростанні ДН іноді доводиться підвищувати і FiO2, проте при поліпшенні стану показник FiO2 знову знижують. Оптимальною є ситуація, коли РаО2 у хворого вдається підтримувати лише на рівні 60-70 мм рт. ст. при FiО2 менше 50% та ПДКВ 5-10 см вод. ст. Найчастіше це можливо. Однак при масивному набряку легких ДН може наростати, незважаючи на всі заходи, що вживаються.

Якщо максимальне ПДКВ (15 см вод. ст.) у поєднанні з FiО2 , що дорівнює 100%, не забезпечує достатньої оксигенації, то в ряді випадків вдається її покращити, повернувши хворого на живіт. У більшості хворих у такому положенні значно покращуються вентиляційно-перфузійне співвідношення (за рахунок рівномірного гравітаційного розподілу плеврального тиску) та оксигенація, хоча не доведено, що це покращує показники виживання. Залишається неуточненою оптимальна тривалість перебування у цьому положенні. Певні незручності пов'язані з небезпекою випадання та здавлення катетера.

Під час проведення ШВЛ необхідно забезпечити хвилинний обсяг дихання (МОД), достатній підтримки рН крові як мінімум лише на рівні 7,25-7,3. Оскільки при РДС вентилюється лише невелика частина легень, забезпечення достатнього МОД, зазвичай, потрібна висока частота вдування.

При проведенні ШВЛ необхідно стежити не тільки за ДАК, але і за наси-

щенням тканин киснем. Показником відповідності між доставкою кисню до тканин та їх потребою у ньому є парціальний тиск кисню

в змішаної венозної крові (РvО 2). Значення РvО2 нижче 20 мм рт. ст. достовірно вказують на тканинну гіпоксію, незалежно від РаО2 та величини серцевого викиду.

Показання до перекладу на самостійне диханняє поліпшення загального стану, зникнення тахіпное та різке зменшення задишки, норма-

лізація рентгенологічної картини в легенях, стійке покращення легеневої функції, про що свідчить суттєве поліпшення (близьке до нормалізації) ДАК.

На техніці перекладу на самостійне дихання і труднощі, з якими стикається при цьому лікар-реаніматолог, ми не маємо можливості тут зупинитися.

При вкрай тяжкому ступені РДС, коли методично правильно проведена ШВЛ виявляється неефективною, рекомендується екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО), яку проводять за допомогою оксигенаторів «Північ» або «МІСТ» з вено-венозною перфузією зі швидкістю 1,0-1,5 л/хв. Для стабільного покращення газообміну зазвичай потрібне проведення такої процедури протягом кількох днів до 2-х тижнів. Однак при паралельному виконанні на тлі ЕКМО гемосорбції (через кожні 6-10 годин) ефективність мембранної оксигенації підвищується і ефект досягається через 20-44 годин. Використання ЕКМО суттєво підвищує результати лікування РДС.

Вплив на основне захворювання, детоксикація та оксигенотерапія яв-

ляються основними методами лікування РДС.

При РДС часто розвивається гіповолемія. Це пояснюється септичною чи інфекційно-запальною етіологією синдрому, що передувала сечогінній терапії та зниженням венозного повернення крові до серця при вентиляції з підвищеним тиском. Гіповолемія проявляється наполегливою тяжкою гіпоксемією, порушенням свідомості, погіршенням шкірного кровообігу та зниженням сечовиділення (менше 0,5 мл/кг/год). Зниження АТ у відповідь невелике збільшення ПДКВ також свідчить про гіповолемію. Незважаючи на альвеолярний набряк, гіповолемія диктує необхідність внутрішньовенного введення плазмозамінних розчинів(сольових та колоїдних) з метою відновлення перфузії життєво важливих органів, підтримання АТ та нормального діурезу. Однак при цьому може розвинутись гіпергідратація (гіперволемія).

Як гіповолемія, і гіпергідратація однаково небезпечні хворого. При гіповолемії зменшується венозне повернення крові до серця та знижується серцевий викид, що погіршує перфузію життєво важливих органів та сприяє розвитку поліорганної недостатності. При тяжкій гіповолемії до інфузійної терапії додають інотропні засобинаприклад, дофамін або добутамін, починаючи з дози 5 мкг/кг/хв, але тільки одночасно з корекцією гіповолемії плазмозамінними розчинами.

У свою чергу гіпергідратація посилює набряк легень і різко погіршує прогноз захворювання. У зв'язку з вищесказаним, інфузійну тера-

пію необхідно проводити під обов'язковим контролем об'єму циркулюючої крові (ОЦК), наприклад ЦВД . В останні роки доведено, що більш інформативним показником є ​​ДЗЛА. Тому там, де це можливо, інфузійну терапію необхідно проводитипід безперервним контролем ДЗЛА. При цьому оптимальне значення ДЗЛА становить 10-12 (До 14) мм рт. ст. Низьке ДЗЛА свідчить про гіповолемію, високе – про гіперволемію та гіпергідратацію. Зниження ДЗЛА при зменшеному серцевому викиді свідчить про необхідність вливання рідини. ДЗЛА понад 18 мм рт. ст. при низькому серцевому викиді говорить про серцеву недостатність і є показанням для введення інотропних засобів.

Для зниження гіпергідратації (гіперволемії) призначають діуретики (ла-

зикс внутрішньовенно),Найбільш ефективна гемофільтрація.

Доцільно регулярне видалення мокротиння з дихальних шляхів, в ча-

стності за допомогоювведення муколітиків у бронхи.

Питання доцільності використання глюкокортикостероїдів (ГКС) при РДС залишається відкритим. Деякі дослідники вважають за доцільне розпочати пробну терапію кортикостероїдами, якщо не вдається досягти поліпшення при звичайній терапії. Інші автори вважають за доцільне призначати ГКС при РДС на тлі пневмоцистної пневмонії та менінгококового сепсису у дітей. У ряді робіт вказується на доцільність призначення кортикостероїдів після 7-го дня РДС, що не розв'язався, коли в легенях з'являються відкладення колагену і по-

ет формуватися проліферація. У цих випадках кортикостероїди, які призначаються в середніх дозах на 20-25 днів, стримують (сповільнюють) розвиток пневмофіброзу.

До препаратів, дія яких вивчається при РДС, належить аль-

мітрин бісмесілат, що випускається під торговою назвою арманор. Він принад-

лежить до класу специфічних агоністів периферичних хеморецепторів, дія яких реалізується здебільшого лише на рівні хеморецепторів каротидного вузла. Арманор імітує ефекти гіпоксемії у клітинах каротидних тілець, внаслідок чого з них вивільняються нейротрансмітери, зокрема дофамін. Це призводить до поліпшення альвеолярної вентиляції та газообміну.

Для лікування РДС значно більший інтерес представляє інший механізм дії препарату – посилення гіпоксичної вазоконстрикції у погано вентильованих ділянках легень, що покращує вентиляційно-перфузійне відношення, знижує внутрішньолегеневе скидання крові праворуч наліво (шунтовий кровотік) та покращує оксигенацію крові. Однак звуження легеневих судин може негативно вплинути на гемодинаміку в малому колі. Тому арманор використовується при РДС лише на тлі оптимальної респіраторної підтримки. На нашу думку, арманор рекомендується включати в лікувальний комплекс, якщо при методично правильно проведеної інвазивної вентиляції не вдається досягти достатньої оксигенації крові через різко виражений шунтовий кровоток і створюється критична ситуація для хворого. У таких випадках арманор призначають у максимальних дозах – по 1 табл. (50 мг) через кожні 6-8 годин. Лікування у такій дозі проводиться протягом 1-2 діб.

Враховуючи тяжкий стан хворих, особливе значення в лікуванні РДС при-

дається організації правильногоентерального та парентерального харчування, осо-

в перші 3 доби захворювання.

Без лікування практично всі хворі на РДС гинуть. Під час проведення правильного лікування летальність становить близько 50%. В останні роки в окремих дослідженнях повідомлялося про зниження середньої летальності до 36% і навіть до 31%. У всіх цих випадках ШВЛ здійснювали з низькими дихальними

обсягами та тиском у дихальних шляхах, використовувалися методи детоксикації, а при неефективності інвазивної ШВЛ – ЕКМО. Несприятливими прогностичними ознаками є вік старше 65 років, різкі та погано кориговані порушення газообміну, сепсис та поліорганна недостатність.

Причини смерті при РДС діляться на ранні (протягом 72 години) і пізні (після 72 годин). Переважна більшість ранніх смертей обумовлена ​​безпосередньо основним захворюванням або ушкодженням, що призвело до РДС. Пізня смерть у більшості випадків викликається незворотною дихальною недостатністю, сепсисом або серцевою недостатністю. Необхідно також мати на увазі можливість летального результату від вторинної бактеріальної суперінфекції легень та поліорганної (особливо ниркової) недостатності.

Слід підкреслити, що важкі ускладнення, що суттєво погіршують прогноз і нерідко призводять до летального результату, пов'язані також з проведеною

ним лікуванням.

При катетеризації центральних вен та ШВЛ з ПДКВ можливий раптовий розвиток напруженого (клапанного) пневмотораксу. У хворого різко погіршується загальний стан, посилюється задишка, розвивається тахікардія, артеріальна гіпотензія, з'являється необхідність забезпечення газообміну різко збільшити максимальний тиск на видиху при ШВЛ.

Використання при ШВЛ постійно підвищеного тиску або ПДКВ призводить до зниження венозного повернення крові до серця, що посилює наявну гіповолемію, може призвести до різкого падіння серцевого викиду і спричинити додатковий фактор для розвитку поліорганної недостатності.

Токсична дія кисню при тривалій інгаляції газової суміші з фракційною концентрацією кисню більше 50% і масивна інфузійна терапія, що проводиться без контролю ДЗЛА та ОЦК, можуть посилити набряк легень і спричинити летальний кінець. Великий дихальний об'єм та високий тиск у дихальних шляхах можуть спричинити баротравму та призвести до утворення бронхоплевральної нориці. І, нарешті, тривала ШВЛ різко підвищує

ризик внутрішньолікарняної пневмонії, а РДС і його захворювання сприяють розвитку ДВС-синдрому.

У більшості хворих, які не мали раніше патології органів дихання, довгостроковий прогноз сприятливий. Однак стан покращується поступово. У перші дні та тижні після «відлучення» від ШВЛ якість життя значно знижена, зберігається задишка, яка зазвичай має помірний характер, але у деяких хворих значно обмежує фізичну активність. До кінця 3-го місяця після екстубації відбувається найбільш значне покращення якості життя та функції зовнішнього дихання (ФЗД). Однак навіть через 6 місяців після екстубації ця функція залишається зниженою у 50%, а через 1 рік – у 25% обстежених. Найгірші показники ФЗД мали ті пацієнти, у лікуванні яких використовувалися високі концентрації кисню (понад 50-60 %) у газовій суміші, що вдихається, і більш високий рівень ПДКВ.

Лише у невеликої кількості пацієнтів, що вижили, зберігався стійкий легеневий фіброз і рестриктивний тип порушення ФВС.

Література

1. Воїнов В.А., Орлов С.В., Карчевський К.С. Респіраторний дистрессиндром // Хвороби органів дихання. - 2005. - №1. - С. 21-24.

2. Респіраторний дистрес-синдром дорослих. Посібник з медицини. Діагностика та терапія / Гол. редактор Р. Беркоу, у 2-х томах. Пров. з англ. - М.:

Мир, 1997. - Том I. - С. 440-441.

3. Хеніч Е., Інграм Р. Респіраторнийдистрес-синдром дорослих. Внутрішні хвороби за Тінслі Р. Харрісон / Ред. Е. Фаучі, Ю. Браунвальд, К. Іссембахер та ін, в 2-х томах. Пров. з англ. - М.: Практика, 2002. - Том II. - С. 17921796.

4. Чучалін А.Г. (Ред.). Раціональна фармакотерапія захворювань органів дихання. - М:Вид-во "Літтерра", 2004. - С. 136-141.

5. Bartlett RH, Schreiner RJ, Lewis D.A. та ін. Extracorporeal life support (ESLS) для ARDS // Chest. - 1996. - Vol. 110. - №4. - Р. 598.

6. Bernard JR, Artigas A., Brigham K.L. та ін. The American – European Consensus Conference on ARDS: definition, mechanisms, relevant outcomes, and clinic trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149. - №9. - Р. 818824.

7. Eaton S., Marc Moss M.D. Гострий респіраторнийдистрес-синдром: Секрети пульмонології/Ред. П.Е. Парсонз, Д.Е. Хеффнер. Пров. з англ. - М.: МЕД прес-інформ, 2004. - С. 488-493.

8. Kolla S., Award S.S., Rich P.B. та ін. Екстракорпоративний життєвий підтримка для 100 adult patients with severe respiratory failure // Thorax. - 1997. - Vol. 226. - №9. - Р. 544556.

Новонароджених розвивається у зв'язку з недостатністю сурфактанту у незрілих легень. Профілактика РДС проводиться призначенням вагітної терапії, під впливом якої відбувається швидше дозрівання легень і прискорюється стнтез сурфактанту.

Показання щодо профілактики РДС:

- загрозливі передчасні пологи з ризиком розвитку родової діяльності (з 28 тижня вагітності 3 курси);
- передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності (до 35 тижнів) за відсутності родової діяльності;
- з початку першого періоду пологів, коли вдалося зупинити родову діяльність;
- передлежання або низьке прикріплення плаценти з ризиком повторних кровотеч (з 28 тижнів вагітності 3 курси);
— Вагітність ускладнена Rh-сенсебілізацією, що потребує дострокового розродження (з 28 тижня вагітності 3 курси).

За активної родової діяльності профілактика РДС здійснюється за рахунок комплексу заходів інтранатальної охорони плода.

Прискоренню дозрівання легеневої тканини плода сприяє призначення кортикостероїдів.

Дексаметазон призначають внутрішньом'язово по 8-12 мг (4 мг 2-3 рази на добу протягом 2-3 діб). У таблетках (по 0,5 мг) по 2 мг на першу добу, по 2 мг по 3 рази на другу добу, по 2 мг по 3 рази на третю добу. Призначення дексаметазону, з метою прискорення дозрівання легенів плоду, доцільне у випадках, коли терапія, що зберігає, не має достатнього ефекту і існує високий ризик передчасних пологів. У зв'язку з тим, що не вдається передбачити успіх терапії, що зберігає при загрозі передчасних пологів, кортикостероїди слід призначати всім вагітним, яким проводять токоліз. Крім дексаметазону для профілактики дистрес-синдрому можуть використовуватися: преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 діб, дексазон у дозі 4 мг внутрішньом'язово двічі на добу 2 дні.

Крім кортикостероїдів для стимуляції дозрівання сурфактанту можуть використовуватись інші препарати. За наявності у вагітної гіпертензивного синдрому з цією метою призначають 2,4% розчин еуфіліну в дозі 10 мл 10мл 20% розчину глюкози протягом 3 діб. Незважаючи на те, що ефективність цього методу невелика, при поєднанні гіпертензії та загрози передчасних пологів цей препарат є майже єдиним.

Прискорення дозрівання легень плода відбувається під впливом призначення малих доз (2,5-5тис ОД) фолікулін щодня протягом 5-7 діб, метіоніну (1 табл. 3 рази на добу), есенціалі (2 капсули 3 рази на добу); введення розчину етанолу , партусистен. Лазолван (амбраксол) не поступається ефективності впливу на легкі плоди кортекостероїдам і майже не має протипоказань. Його вводять внутрішньовенно краплинно у дозі 800-1000 мг на добу 5 днів.

Лактин (механізм дії препарату заснований на стимуляції пролактину, який стимулює продукцію сурфактанту легень) вводять по 100 ОД внутрішньом'язово 2 рази на добу 3 дні.
Нікотинову кислоту призначають у дозі 0,1 г протягом 10 днів не більше ніж за місяць до можливого передчасного розродження. Протипоказань для такого методу профілактики СПЗ плода не з'ясовано. Можливе поєднане призначення нікотинової кислоти з кортикостероїдами, що сприяє взаємному потенціюванню дії препаратів.

Профілактика РДС плоду має сенс за термін гестації 28-34 тижнів. Лікування повторюють через 7 діб 2-3 рази. У випадках, коли пролонгування вагітності можливе, після народження дитини як замісну терапію використовують альвеофакт. Альвеофакт - очищений природний сурфактант із легких худоби. Препарат покращує газообмін та рухову активність легень, скорочує термін інтенсивної терапії з ШВЛ, знижує частоту бронхолегеневої дисплазії. Лікування альвеофактом проводиться відразу після народження шляхом інтратрахеальної інсциляції. Протягом першої години після народження препарат вводиться із розрахунку 1,2 мл на 1 кг маси. Сумарна кількість препарату не повинна перевищувати 4 дози по 5 днів. Протипоказань до використання альфеофакту немає.

При водах у терміні до 35 тижнів консервативно-вичікувальна тактика допустима лише за відсутності інфекції, пізнього токсикозу, багатоводдя, гіпоксії плода, підозри на вади розвитку плода, важких соматичних захворювань матері. При цьому застосовують антибіотики, засоби для профілактики СПЗ та гіпоксії плода та зниження контрактивної активності матки. Пелюшки для жінки повинні бути стерильними. Щодня необхідно проводити дослідження аналізу крові та виділень із піхви жінки для своєчасного виявлення можливого інфікування навколоплідних вод, а також стежити за серцебиттям та станом плода. З метою профілактики внутрішньоутробного інфікування плоду нами розроблено методику внутрішньоамніального краплинного введення ампіциліну (0,5 г у 400 мл фізіологічного розчину), що сприяло зменшенню інфекційних ускладнень у ранньому неонатальному періоді. За наявності в анамнезі хронічних захворювань геніталій, підвищення лейкоцитозу в крові або вагінальному мазку, погіршення стану плода чи матері переходять до активної тактики (збудження родової діяльності).

При відходженні навколоплідних вод у терміні вагітності понад 35 тижнів після створення естрогенно-вітамінно-глюкозо-кальцієвого фону, показано родозбудження шляхом внутрішньовенно-краплинного введення ензапросту 5мг на 500мл 5% розчину глюкози. Іноді можливе одночасне введення ензапросту 2,5 мг та окситоцину 0,5 мл у розчині глюкози 5%-400мл крапельно внутрішньовенно.
Передчасні пологи проводять обережно, стежачи за динамікою розкриття шийки матки, родовою діяльністю, просуванням частини плоду, що передлягає, станом матері і плода. При слабкості пологової діяльності обережно вводять внутрішньовенно крапельно родостимулюючу суміш з ензапросту 2,5 мг та окситоцину 0,5 мл та розчину глюкози 5%-500мл зі швидкістю 8-10-15 крапель на хвилину, стежачи за скорочувальною діяльністю матки. При швидких або стрімких передчасних пологах слід призначати засоби, що пригнічують скорочувальну діяльність матки - b-адреноміметиків, сульфат магнію.

Обов'язковим у I періоді передчасних пологів є профілактика чи лікування гіпоксії плода:розчин глюкози 40% 20мл з 5мл 5% розчину аскорбінової кислоти, розчин сигетину 1% - 2-4мл кожні 4-5 годин, введення курантила 10-20 мг на 200 мл 10% розчину глюкози або 200мл реополіглюкіну.

Передчасні пологи у II періоді ведуться без захисту промежини і без "віжків", з пудендальною анестезією 120-160 мл 0,5% розчину новокаїну. У жінок, які народжують вперше і при регідному промежині проводять епізіо-або перинеотомію (розсічення промежини у бік сідничного бугра або анусу). При пологах має бути присутнім неонатолог. Новонародженого приймають у теплі пелюшки. Про недоношеність дитини свідчать: маса тіла менше 2500г, зріст не перевищує 45см, недостатній розвиток підшкірної клітковини, м'які вушні та носові хрящі, яєчка у хлопчика не опущені в мошонку, у дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, широкі шви і томи. велика кількість сироподібного мастила та ін.

У лекції розглядаються основні аспекти етіології, патогенезу, клініки, діагностики, терапії та профілактики респіраторного дистрес-синдрому.

Respiratory distress syndrome premature infants: modern tactics therapy and prevention

Література розглядає основні аспекти етіології, pathogenesis, клінічних manifestations, diagnosis, therapy and prevention respiratory distress syndrome.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) новонароджених - самостійна нозологічна форма (шифр МКХ-Х - Р 22.0), клінічно виражається у вигляді дихальної недостатності в результаті розвитку первинних ателектазів, інтерстиціального набряку легень і гіалінових мембран, в основі появи яких лежить що виявляється в умовах дисбалансу кисневого та енергетичного гомеостазу.

Респіраторний дистрес-синдром (синоніми – хвороба гіалінових мембран, синдром дихальних розладів) – найчастіша причина виникнення дихальної недостатності в ранньому неонатальному періоді. Зустрічаємо його тим вище, чим менше гестаційний вік і маса тіла при народженні. РДС є одним із найчастіших і найважчих захворювань раннього неонатального періоду у недоношених дітей, і на частку його припадає приблизно 25% серед усіх померлих, а у дітей, що народилися на 26-28-му тижні гестації, ця цифра досягає 80%.

Етіологія та патогенез.Концепція про те, що основу розвитку РДС у новонароджених становить структурно-функціональна незрілість легень та системи сурфактанту, в даний час залишається провідною, і її позиції зміцнилися після того, як з'явилися дані про успішне застосування екзогенного сурфактанту.

Сурфактант - мономолекулярний шар на поверхні розділу між альвеолами та повітрям, основна функція якого полягає у зниженні поверхневого натягу альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцит II типу. Людський сурфактант складається приблизно на 90% ліпідів і на 5-10% протеїнів. Основну функцію – зниження поверхневого натягу та перешкоду спаду альвеол на видиху – виконують поверхнево-активні фосфоліпіди. Крім цього, сурфактант захищає альвеолярний епітелій від пошкоджень і сприяє мукоциліарному кліренсу, має бактерицидну активність проти грампозитивних мікроорганізмів і стимулює макрофагальну реакцію в легенях, бере участь у регуляції мікроциркуляції в легенях і проникності стінок альвеол, перешкоджає розвитку.

Альвеолоцити II типу починають виробляти сурфактант у плода з 20-24 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Особливо інтенсивний викид сурфактанту на поверхню альвеол відбувається у момент пологів, що сприяє первинному розправленню легень. Система сурфактанту дозріває до 35-36 тижнів внутрішньоутробного розвитку.

Первинний дефіцит сурфактанту може бути обумовлений низькою активністю ферментів синтезу, енергетичною недостатністю або посиленою деградацією. Дозрівання альвеолоцитів II типу затримується за наявності у плода гіперінсулінемії та прискорюється під впливом хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, зумовленої такими факторами, як гіпертонія вагітних, затримка внутрішньоутробного розвитку. Синтез сурфактанту стимулюють глюкокортикоїди, тиреоїдні гормони, естрогени, адреналін та норадреналін.

При дефіциті або зниженій активності сурфактанту підвищується проникність альвеолярних та капілярних мембран, розвивається застій крові у капілярах, дифузний інтерстиціальний набряк та перерозтягнення лімфатичних судин; відбувається спад альвеол та формування ателектазів. Внаслідок цього зменшується функціональна залишкова ємність легень, дихальний об'єм та життєва ємність легень. Як наслідок, збільшується робота дихання, відбувається внутрішньолегене шунтування крові, наростає гіповентиляція легень. Цей процес призводить до розвитку гіпоксемії, гіперкапнії та ацидозу.

На тлі прогресуючої дихальної недостатності виникають порушення функції серцево-судинної системи: вторинна легенева гіпертензія з право-лівим шунтом через фетальні комунікації, що функціонують, транзиторна дисфункція міокарда правого та/або лівого шлуночків, системна гіпотензія.

При патологоанатомічному дослідженні – легкі безповітряні, тонуть у воді. При мікроскопії відзначаються дифузні ателектази та некроз клітин альвеолярного епітелію. Багато з розширених термінальних бронхіол та альвеолярних ходів містять еозинофільні мембрани на фібринозній основі. У новонароджених, що померли від РДС у перші години життя, гіалінові мембрани виявляються рідко.

Клінічні ознаки та симптоми.Найчастіше РДС розвивається у недоношених із гестаційним віком менше 34 тижнів. Факторами ризику розвитку РДС серед новонароджених, що народилися в пізніші терміни та доношених, є цукровий діабет у матері, багатоплідна вагітність, ізосерологічна несумісність крові матері та плода, внутрішньоутробні інфекції, кровотечі у зв'язку з відшаруванням або передлежанням плаценти, кесарів перетин , асфіксія плода та новонародженого .

Класична картина РДС характеризується стадійністю розвитку клінічних та рентгенологічних симптомів, що з'являються через 2-8 годин після народження: поступове почастішання дихання, роздмухування крил носа, «дихання трубача», поява звучного видиху, ретракція грудини, ціаноз, пригнічення ЦНС. Дитина стогне, щоб подовжити видих, завдяки чому відбувається реальне покращення альвеолярної вентиляції. При неадекватному лікуванні відбувається зниження артеріального тиску, температури тіла, посилюються м'язова гіпотонія, ціаноз і блідість шкірних покривів, розвивається ригідність грудної клітки. При розвитку легких незворотних змін можуть з'явитися і наростати загальні набряки, олігурія. Аускультативно в легенях вислуховується ослаблене дихання і хрипи, що кріплять. Як правило, спостерігаються ознаки серцево-судинної недостатності.

Залежно від морфофункціональної зрілості дитини та тяжкості дихальних порушень клінічні ознаки дихальних розладів можуть зустрічатися у різних комбінаціях та мати різний ступінь виразності. Клінічні прояви РДС у недоношених з масою тіла менше 1500 г та гестаційним віком менше 32 тижнів мають свої особливості: відзначається більш пролонгований розвиток симптомів дихальної недостатності, своєрідна черговість прояву симптомів. Найраніші ознаки — розлитий ціаноз на багряному фоні, потім здуття грудної клітки в передньоверхніх відділах, пізніше втягнення нижніх міжреберій і западіння грудини. Порушення ритму дихання найчастіше проявляється у вигляді нападів апное, нерідко спостерігається судомне та парадоксальне дихання. Для дітей із екстремально низькою масою тіла такі ознаки, як роздування крил носа, звучний видих, «дихання трубача», виражена задишка, нехарактерні.

Клінічна оцінка тяжкості дихальних порушень проводиться за шкалами Сільверман (Silverman) та Даунс (Downes). Відповідно до оцінки РДС поділяється на легку форму захворювання (2-3 бали), середньотяжку (4-6 балів) та важку (більше 6 балів).

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки відзначається характерна тріада ознак: дифузне зниження прозорості легеневих полів, межі серця не диференціюються, «повітряна» бронхограма.

Як ускладнення РДС можливий розвиток синдромів витоку повітря з легенів, таких як пневмоторакс, пневмомедіастинум, пневмоперикард та інтерстиційна емфізема легень. До хронічних захворювань, пізніх ускладнень хвороби гіалінових мембран відносяться бронхолегенева дисплазія та стеноз трахеї.

Принципи терапії РДС.Обов'язковою умовою лікування недоношених дітей з РДС є створення та підтримання охоронного режиму: зниження світлового, звукового та тактильного впливу на дитину, місцева та загальна анестезія перед виконанням хворобливих маніпуляцій. Велике значення має створення оптимального температурного режиму, починаючи з надання первинної та реанімаційної допомоги у пологовому залі. При проведенні реанімаційної допомоги недоношеним з гестаційним віком менше 28 тижнів доцільно додатково використовувати стерильний поліетиленовий пакет з прорізом для голови або одноразову пелюшку на поліетиленовій основі, які дозволяють запобігти надлишковим втратам тепла. Після закінчення комплексу первинних та реанімаційних заходів дитина з пологового залу переводиться на пост інтенсивної терапії, де поміщається у кувез або під джерело променистого тепла.

Антибактеріальну терапію призначають усім дітям із РДС. Проводиться інфузійна терапія під контролем діурезу. У дітей, як правило, є затримка рідини у перші 24-48 годин життя, що потребує обмеження обсягу інфузійної терапії. Велике значення має запобігання гіпоглікемії.

При тяжкому РДС та високій залежності від кисню показано проведення парентерального харчування. У міру стабілізації стану на 2-3 добу після пробного введення води через зонд потрібно поступово підключати ентеральне харчування грудним молоком або сумішами для недоношених, що зменшує ризик виникнення некротизуючого ентероколіту.

Респіраторна терапія РДС. Кисневотерапія використовується при легких формах РДС за допомогою маски, кисневого намету, носових катетерів.

CPAP- continuous positive airway pressure - постійний (тобто безперервно підтримуваний) позитивний тиск у дихальних шляхах перешкоджає спаду альвеол та розвитку ателектазів. Постійний позитивний тиск збільшує функціональну залишкову ємність легень (ФОЕ), знижує резистентність дихальних шляхів, покращує розтяжність легеневої тканини, сприяє стабілізації та синтезу ендогенного сурфактанту. Переважно використання біназальних канюль та пристроїв, що забезпечують варіабельний потік (NCPAP).

Профілактичне або раннє (протягом перших 30 хвилин життя) призначення CPAP застосовується всім новонародженим гестаційного віку 27-32 тижнів за наявності самостійного дихання. За відсутності недоношеного самостійного дихання рекомендується проведення маскової ШВЛ; після відновлення самостійного дихання починають СРАР.

Застосування CPAP у пологовому залі протипоказане, незважаючи на наявність самостійного дихання дітям: з атрезією хоан або іншими ВПР щелепно-лицьової області, діагностованим пневмотораксом, з вродженою діафрагмальною грижею, з вродженими вадами розвитку, несумісними з життям, з кровотечею шкірних покривів), із ознаками шоку.

Терапевтичне використання CPAP. Показано у всіх випадках, коли у дитини розвиваються перші ознаки дихальних розладів та наростає залежність від кисню. Крім того, CPAP застосовується як метод респіраторної підтримки після екстубації новонароджених будь-якого гестаційного віку.

Механічна ШВЛ є основним методом лікування тяжкої дихальної недостатності у новонароджених дітей з РДС. Слід пам'ятати, що проведення ШВЛ навіть за допомогою найдосконаліших апаратів неминуче призводить до пошкодження легенів. Тому основні зусилля мають бути спрямовані на запобігання розвитку тяжкої дихальної недостатності. Впровадження замісної сурфактантної терапії та раннє застосування CPAP сприяє зниженню частки ШВЛ в інтенсивній терапії новонароджених з РДС.

У сучасній неонатології використовується досить багато методів і режимів ШВЛ. У всіх випадках, коли дитина з РДС не перебуває у критичному стані, краще починати з режимів допоміжної синхронізованої (тригерної) вентиляції. Це дозволить дитині брати активну участь у підтримці необхідного обсягу хвилинної вентиляції легень і сприятиме зменшенню тривалості та частоти ускладнень ШВЛ. При неефективності традиційної ШВЛ використовується метод високочастотної ШВЛ. Вибір конкретного режиму залежить від виразності дихальних зусиль пацієнта, досвіду лікаря та можливостей використовуваного апарату ШВЛ.

Необхідною умовою ефективного та безпечного проведення ШВЛ є моніторинг життєво важливих функцій організму дитини, газового складу крові та параметрів дихання.

Замісна терапія сурфактантом.Замісна терапія сурфактантом – патогенетичний метод лікування РДС. Ця терапія спрямована на поповнення дефіциту сурфактанту, та її ефективність доведена у численних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Вона дозволяє відмовитися від високих величин тиску та концентрацій кисню при проведенні ШВЛ, що сприяє значному зниженню ризику баротравми та токсичної дії кисню на легені, зменшує частоту розвитку бронхолегеневої дисплазії, підвищує виживання недоношених.

Із зареєстрованих у нашій країні сурфактантів препаратом вибору є куросурф – натуральний сурфактант свинячого походження. Випускається як суспензії у флаконах по 1,5 мл з концентрацією фосфоліпідів 80 мг/мл. Препарат вводиться струйно або повільно струйно в ендотрахеальну трубку (останнє можливе лише за умови використання спеціальних двопросвітних інтубаційних трубок). Перед застосуванням куросурф необхідно зігріти до 35-37ºC. Струменеве введення препарату сприяє гомогенному розподілу сурфактанту в легенях і забезпечує оптимальний клінічний ефект. Екзогенні сурфактанти призначаються як для профілактики, так і для лікування респіраторного дистрес-синдрому новонароджених.

Профілактичнимвважається застосування сурфактанту до розвитку клінічних симптомів респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених з найбільш високим ризиком розвитку РДС: гестаційний вік менше 27 тижнів, відсутність курсу антенатальної стероїдної терапії у недоношених дітей, які народилися на 27-29 тижні гестації. Рекомендована доза куросурфу при профілактичному введенні – 100-200 мг/кг.

Раннім терапевтичним застосуваннямназивається використання сурфактанту у дітей із групи ризику по РДС у зв'язку з наростанням дихальної недостатності.

У недоношених дітей із регулярним самостійним диханням на тлі раннього застосування CPAP сурфактант доцільно вводити лише при наростанні клінічних ознак РДС. Дітям, які народилися на терміні гестації менше 32 тижнів і вимагають інтубації трахеї для проведення ШВЛ у пологовому залі у зв'язку з неефективністю самостійного дихання, введення сурфактанту показано протягом найближчих 15-20 хвилин після народження. Рекомендована доза Куросурфу при ранньому терапевтичному введенні не менше 180 мг/кг (оптимально 200 мг/кг).

Відстрочене терапевтичне застосування сурфактантів.Якщо новонародженому сурфактант не вводився з профілактичною або ранньою терапевтичною метою, то після переведення на ШВЛ дитини з РДС замісна терапія сурфактантом має бути проведена якомога раніше. Ефективність пізнього терапевтичного застосування сурфактанту істотно нижча за профілактичне та раннє терапевтичне застосування. При відсутності або недостатньому ефект від введення першої дози проводять повторне введення сурфактанту. Зазвичай повторно вводять сурфактант через 6-12 годин після введення попередньої дози.

Призначення сурфактанту для терапевтичного лікування протипоказане при легеневій кровотечі, набряку легень, гіпотермії, декомпенсованому ацидозі, артеріальній гіпотензії та шоці. Перед введенням сурфактанту необхідно стабілізувати стан пацієнта. У разі ускладнення РДС легеневою кровотечею сурфактант можна застосовувати не раніше ніж через 6-8 годин після усунення кровотечі.

Профілактика РДС.Застосування наступних заходів дозволяє підвищити виживання серед новонароджених із ризиком розвитку РДС:

1. Антенатальна ультразвукова діагностика для більш точного визначення гестаційного віку та оцінки стану плода.

2. Безперервний моніторинг плода з метою підтвердження задовільного стану плода під час пологів або виявлення дистресу плода з подальшою зміною тактики ведення пологів.

3. Оцінка зрілості легень плода до пологів - співвідношення лецитин/сфінгомієлін, вміст фосфатидилгліцерину в навколоплідних водах.

4. Профілактика передчасних пологів з використанням токолітиків.

5. Антенатальна кортикостероїдна терапія (АКТ).

Кортикостероїди стимулюють процеси клітинної диференціювання численних клітин, включаючи альвеолоцити II типу, сприяють збільшенню продукції сурфактанту та еластичності легеневої тканини, знижують виходження білків із легеневих судин у повітряний простір. Антенатальне застосування кортикостероїдних препаратів жінкам з ризиком передчасних пологів у 28-34 тижні значно знижує частоту РДС, неонатальної смертності та внутрішньошлуночкових крововиливів (ВЖК).

Призначення кортикостероїдної терапії показано за таких станів:

- Передчасне вилити навколоплідних вод;

- Клінічні ознаки початку передчасних пологів (регулярна родова діяльність, різке укорочення/згладжування шийки матки, відкриття до 3-4 см);

- кровотеча під час вагітності;

- ускладнення під час вагітності (в т.ч. прееклампсія, внутрішньоутробна затримка росту плода, передлежання плаценти), за яких дострокове переривання вагітності проводиться у плановому або екстреному порядку.

Цукровий діабет матері, прееклампсія, профілактично пролікований хоріоамніоніт, пролікований туберкульоз не є протипоказаннями до призначення АКТ. У цих випадках проводиться жорсткий контроль глікемії, моніторинг артеріального тиску. Кортикостероїдна терапія призначається під прикриттям протидіабетичних препаратів, гіпотензивної або антибактеріальної терапії.

Кортикостероїдна терапія протипоказана при системних інфекційних захворюваннях (туберкульоз). Запобіжні заходи повинні бути дотримані при підозрі на хоріоамніоніт (терапія проводиться під прикриттям антибіотиків).

Оптимальним інтервалом між проведенням терапії кортикостероїдами та розродженням є проміжок від 24 годин до 7 днів від початку терапії.

Препарати для профілактики РДС:

Бетаметазон- 2 дози по 12 мг внутрішньом'язово через 24 години.

Дексаметазон- по 6 мг внутрішньом'язово кожні 12 годин протягом 2 днів. Оскільки в нашій країні препарат дексаметазону поширений в ампулах по 4 мг, рекомендується внутрішньом'язове введення по 4 мг 3 рази на день протягом 2 днів.

При загрозі передчасних пологів краще антенатальне введення бетаметазону. Він, як показали дослідження, швидше стимулює дозрівання легень, сприяє зниженню частоти ВЖК та перивентрикулярної лейкомаляції у недоношених дітей з гестаційним віком понад 28 тижнів, що призводить до достовірного зменшення перинатальної захворюваності та смертності.

Дози кортикостероїдів при багатоплідній вагітності не зростають.

Повторний курс АКТ проводиться не раніше, ніж через 7 днів після рішення консиліуму.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) продовжує залишатися одним із найчастіших і найважчих захворювань раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених. Антенатальна профілактика та адекватна терапія РДС дозволяють знизити летальність та зменшити частоту ускладнень при цьому захворюванні.

О.А. Степанова

Казанська державна медична академія

Степанова Ольга Олександрівна - кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії та неонатології

Література:

1. Гребенніков В.А., Міленін О.Б., Рюміна І.І. Респіраторний дистрес-синдром у новонароджених. - М., 1995. - 136 c.

2. Недоношеність: Пров. з англ. / За ред. В.Х.Ю. Віктора, Е.К. Вуда-М.: Медицина, 1995. - 368 c.

3. Неонатологія: Національне керівництво / за ред. Н.М. Володіна. - М.: Геотар-Медіа, 2007. - 848 c.

4. Неонатологія: Пров. з англ. / За ред. Т.л. Гомелла, М.Д. Канігам. - М., 1995. - 640 c.

5. Перинатальний аудит при передчасних пологах/В.І. Кулаков, Є.М. Віхляєва, О.М. Байбаріна, З.С. Ходжаєва та ін / / Москва, 2005. - 224 c.

6. Принципи ведення новонароджених із респіраторним дистресс-синдромом / Методичні рекомендації під ред. Н.М. Володіна. - М., 2009. - 32 c.

7. Шабалов Н.П. Неонатологія. - У 2 т. - М.: МЕДпрес-інформ, 2006.

8. Еммануїлідіс Г.К., Байлен Б.Г. Серцево-легеневий дистрес у новонароджених/Пер. з англ. - М., Медицина, 1994. - 400 с.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Діяльність ефектів corticosteroid administration before preterm delivery: overview of evidence from controlled trials // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - P. 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Зовсім versus delate selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome // Cochrane Library issue 4, 2004.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС)- одна з серйозних проблем, з якою доводиться стикатися лікарям, які виходжують недоношених немовлят. РДС - це захворювання новонароджених дітей, що виявляється розвитком дихальної недостатності безпосередньо або протягом кількох годин після пологів. Хвороба поступово ускладнюється. Зазвичай до 2-4 дня життя визначається її результат: поступове одужання, або загибель дитини.

Чому ж легені дитини відмовляються виконувати свої функції? Спробуємо зазирнути в саму глибину цього життєво важливого органу та розібратися – що до чого.

Сурфактант

Наші легені складаються з величезної кількості маленьких мішечків – альвеол. Загальна поверхня їх можна порівняти з площею футбольного поля. Можна уявити, як щільно все це укладено у грудній клітці. Але для того, щоб альвеоли виконували свою основну функцію – газообмін – вони повинні перебувати у розправленому стані. Запобігає спаду альвеол спеціальне «мастило» - сурфактант. Назва унікальної речовини походить від англійських слів surface- поверхня та active- Активний, тобто поверхнево-активний. Він зменшує поверхневий натяг внутрішньої, зверненої до повітря поверхні альвеол, не давай їм спадатися під час видиху.

Сурфактант – унікальний комплекс, що складається з білків, вуглеводів та фосфоліпідів. Синтез цієї речовини здійснюється клітинами епітелію, що вистилає альвеоли – альвеолоцитами. Крім всього, це «мастило» має цілу низку чудових властивостей - він бере участь в обміні газів і рідини через легеневий бар'єр, у видаленні сторонніх частинок з поверхні альвеол, захист стінки альвеол від окислювачів і перекисів, в деякій мірі - і від механічних пошкоджень.

Поки плід знаходиться в матці, легені його не функціонують, але вони потихеньку готуються до майбутнього самостійного дихання - на 23-му тижні розвитку альвеолоцити починають синтезувати сурфактант. Оптимальна його кількість – близько 50 кубічних міліметрів на квадратний метр поверхні легень – накопичується лише до 36-го тижня. Однак далеко не всі немовлята «досиджують» до цього терміну і з різних причин з'являються на біле світло раніше, ніж 38-42 тижні. І ось тут починаються проблеми.

Що відбувається?

Недостатньо кількість сурфактанту в легенях недоношеної дитини призводить до того, що на видиху легені як би закриваються (спадаються) і дитині доводиться при кожному вдиху їх заново роздмухувати. Це потребує великих витрат енергії, внаслідок сили новонародженого виснажуються та розвивається важка дихальна недостатність. 1959 року американськими вченими М.Є. Avery та J. Mead була виявлена ​​недостатність легеневого сурфактанту у недоношених новонароджених дітей, які страждають на респіраторний дистрес-синдром, таким чином і була встановлена ​​основна причина РДС. Частота розвитку РДС тим вища, що менше термін, у якому народилася дитина. Так, на них страждають у середньому 60 відсотків дітей, які народилися при терміні вагітності менше 28 тижнів, 15-20 відсотків - при терміні 32-36 тижнів і всього 5 відсотків - при терміні 37 тижнів і більше.

Клінічна картина синдрому проявляється, перш за все, симптомами дихальної недостатності, що розвиваються, як правило, при народженні, або через 2-8 годин після пологів - почастішання дихання, роздування крил носа, втягнення міжреберних проміжків, участь в акті дихання допоміжної дихальної мускулатури, (ціаноз). Через недостатню вентиляцію легень дуже часто приєднується вторинна інфекція, і пневмонія у таких немовлят аж ніяк не рідкість. Природний процес одужання починається після 48-72 годин життя, проте не у всіх дітей цей процес йде досить швидко через розвиток згаданих вже інфекційних ускладнень.

При раціональному виходженні та ретельному дотриманні протоколів лікування дітей з РДС виживає до 90 відсотків маленьких пацієнтів. Перенесений респіраторний дистресс-синдром надалі практично не позначається на стані здоров'я дітей.

Фактори ризику

Важко передбачити, чи розвинеться у даної конкретної дитини РДС чи ні, проте вченим вдалося виділити певну групу ризику. Привертають до розвитку синдрому цукровий діабет, інфекції та куріння матері під час вагітності у матері, пологи шляхом кесаревого розтину, народження другим із двійнят, асфіксія під час пологів. Крім того встановлено, що хлопчики страждають на РДС частіше за дівчаток. Профілактика розвитку РДС зводиться до профілактики передчасних пологів.

Лікування

Діагностика респіраторного дистрес-синдрому проводиться в умовах пологового будинку.

Основою лікування дітей з РДС є техніка "мінімальних дотиків", дитина повинна отримувати тільки абсолютно необхідні їй процедури та маніпуляції. Один із методів лікування синдрому – інтенсивна дихальна терапія, різні види штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Логічно було б припустити, що якщо РДС викликається браком сурфактанту, то і лікувати синдром потрібно введенням цієї речовини ззовні. Однак це пов'язано з такою кількістю обмежень і складнощів, що активне використання препаратів штучного сурфактанту розпочалося лише наприкінці 80-х – на початку 90-х років минулого століття. Сурфактантотерапія дозволяє набагато швидше покращити стан дитини. Однак ці препарати дуже дорогі, ефективність їх застосування висока тільки якщо вони використовуються в перші кілька годин після народження і для їх використання необхідна наявність сучасного обладнання та кваліфікованого медичного персоналу, оскільки існує великий ризик розвитку тяжких ускладнень.

Респіраторний дистрес-синдром новонароджених – патологічний стан, що виникає у ранньому неонатальному періоді та клінічно виявляється ознаками гострої дихальної недостатності. У медичній літературі для позначення цього синдрому є також альтернативні терміни «синдром дихальних розладів», «хвороба гіалінових мембран».

Захворювання зазвичай виявляється у недоношених і є однією з найважчих і найпоширеніших патологій періоду новонародженості. Причому що менше гестаційний вік плоду та її маса при народженні, то вище ймовірність розвитку дихальних розладів в дитини.

Сприятливі фактори

В основі РДС-синдрому новонароджених лежить недолік покриває альвеоли зсередини речовини - сурфактанту.

Основу розвитку даної патології становить незрілість легеневої тканини та системи сурфактанту, що пояснює виникнення таких розладів переважно у недоношених. Але у дітей, народжених у строк, також можливий розвиток РДС. Цьому сприяють такі фактори:

• внутрішньоутробні інфекції;
• асфіксія плода;
• загальне охолодження (при температурі нижче 35 градусів порушується синтез сурфактанту);
• багатоплідна вагітність;
• несумісність за групою крові або резус-фактором у матері та дитини;
• (Підвищує ймовірність виявлення РДС у новонародженого в 4-6 разів);
• кровотечі у зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти або її передлежанням;
• розродження шляхом планового кесаревого розтину (до початку родової діяльності).

Чому розвивається

Виникнення РДС у новонароджених обумовлено:

• порушенням синтезу сурфактанту та його екскреції на поверхню альвеол у зв'язку з недостатнім дозріванням тканини легень;
• уроджені дефекти системи сурфактанту;
• підвищене його руйнування при різних патологічних процесах (наприклад, тяжкій гіпоксії).

Сурфактант починає вироблятися у плода в процесі внутрішньоутробного розвитку на 20-24 тижні. Проте в цей період він не має всіх властивостей зрілого сурфактанту, він менш стійкий (швидко руйнується під впливом гіпоксемії та ацидозу) і має малий період напіврозпаду. Повністю дозріває ця система на 35-36 тижні вагітності. Масивний викид сурфактанту відбувається під час пологів, що сприяє розправленню легень під час першого вдиху.

Сурфактант синтезується альвеолоцитами II типу і є мономолекулярним шаром на поверхні альвеол, що складається з ліпідів і білків. Його роль організмі дуже велика. Основними його функціями є:

• перешкода спаду альвеол на вдиху (за рахунок зниження поверхневого натягу);
• захист епітелію альвеол від ушкоджень;
• покращення мукоциліарного кліренсу;
• регуляція мікроциркуляції та проникності альвеолярної стінки;
• імуномодулююча та бактерицидна дія.

У дитини, яка народилася раніше терміну, запасів сурфактанту вистачає лише на здійснення першого вдиху та забезпечення функції дихання в перші години життя, надалі його запаси виснажуються. Через відставання процесів синтезу сурфактанту від швидкості його розпаду, подальшого підвищення проникності альвеоло-капілярної мембрани та пропотівання рідини в міжальвеолярний простір відбувається суттєва зміна роботи органів дихання:

• на різних ділянках легень формуються;
• спостерігаються застійні явища;
• розвивається інтерстиціальний;
• наростає гіповентиляція;
• відбувається внутрішньолегене шунтування крові.

Все це призводить до недостатньої оксигенації тканин, накопичення в них вуглекислого газу, зміни кислотно-лужного стану у бік ацидозу. Дихальна недостатність, що виникає таким чином, порушує функціонування серцево-судинної системи. У таких дітей розвивається:

• підвищення тиску у системі легеневої артерії;
• системна;
• транзиторна дисфункція міокарда

Слід зазначити, що синтез сурфактанту стимулюють:

• кортикостероїди;
• естрогени;
• гормони щитовидної залози;
• адреналін та норадреналін.

Його дозрівання прискорюється під дією хронічної гіпоксії (при затримці внутрішньоутробного розвитку плода, пізньому гестозі).

Як виявляється і чим небезпечний

Залежно від часу появи симптомів даної патології та загального стану організму дитини в цей момент можна виділити три основні варіанти його клінічного перебігу.

1. У частини недоношених дітей, народжених у задовільному стані, перші клінічні прояви реєструються через 1-4 години після пологів. Такий варіант хвороби вважається класичним. Так званий «світлий проміжок» пов'язаний з функціонуванням незрілого сурфактанта, що швидко розпадається.
2. Другий варіант синдрому характерний для недоношених дітей, які перенесли під час пологів важку гіпоксію. У них альвеолоцити не здатні швидко прискорювати вироблення сурфактанту після розправлення легень. Найчастіше причиною такого стану є гостра асфіксія. Спочатку тяжкість стану новонароджених зумовлена ​​кардіо-респіраторною депресією. Однак після стабілізації стану вони швидко розвивається РДС.
3. Третій варіант синдрому спостерігається у глибоко недоношених дітей. У них спостерігається поєднання незрілості механізмів синтезу сурфактанту з обмеженою здатністю альвеолоцитів нарощувати темпи його продукції після першого вдиху. Ознаки дихальних розладів у новонароджених помітні з перших хвилин життя.

При класичному перебігу респіраторного синдрому через деякий час після народження у дитини з'являються такі симптоми:

• поступове почастішання частоти дихання (на тлі шкірних покривів звичайного забарвлення, ціаноз проявляється пізніше);
• роздування крил носа та щік;
• звучний стогін видих;
• втягування найбільш податливих місць грудної клітки на вдиху – надключичних ямок, міжреберних проміжків, нижньої частини грудини.

У міру прогресування патологічного процесу стан дитини погіршується:

• шкірні покриви стають ціанотичними;
• відбувається зниження артеріального тиску та температури тіла;
• посилюється м'язова гіпотонія та гіпорефлексія;
• розвивається ригідність грудної клітки;
• над легкими вислуховуються вологі хрипи і натомість ослабленого дихання.

У глибоко недоношених дітей РДС має свої особливості:

• ранньою ознакою патологічного процесу є розлитий ціаноз;
• відразу після народження у них спостерігається здуття передньоверхніх відділів грудної клітки, яке пізніше змінюється її западінням;
• порушення дихання проявляється нападами апное;
• такі симптоми, як роздування крил носа, можуть бути відсутніми;
• симптоми дихальної недостатності зберігаються більш тривалий період.

При тяжкому РДС за рахунок вираженого порушення кровообігу (як системного, так і місцевого) його перебіг ускладнюється ураженням нервової системи, шлунково-кишкового тракту, нирок.

Принципи діагностики

Жінкам, які перебувають у групі ризику, проводять амніоцентез та досліджують в отриманій пробі навколоплідних вод вміст ліпідів.

Рання діагностика РДС є вкрай важливою. У жінок із групи ризику рекомендується проведення пренатальної діагностики. Для цього досліджують ліпідний спектр навколоплідних вод. За його складом судять про ступінь зрілості легень плода. Враховуючи результати такого дослідження, можна своєчасно провести профілактику РДС у майбутньої дитини.

У пологовому залі, особливо у разі передчасних пологів, оцінюється відповідність зрілості основних систем організму дитини його гестаційному віку, виявляються фактори ризику. При цьому досить інформативним вважається «пінний тест» (до навколоплідних вод або аспірату шлункового вмісту додають етиловий спирт та спостерігають за реакцією).

Надалі діагностика респіраторного дистрес-синдрому базується на оцінці клінічних даних та результатів рентгенологічного дослідження. До рентгенологічних ознак синдрому відносять такі:

• знижена пневматизація легень;
• повітряна бронхограма;
• розмиті межі серця.

Для повноцінної оцінки ступеня тяжкості дихальних розладів таких дітей застосовуються спеціальні шкали (Сильвермана, Даунс).

Лікувальна тактика

Лікування РДС починається з правильного догляду новонародженого. Йому має бути забезпечений охоронний режим із мінімізацією світлових, звукових та тактильних подразнень, оптимальна температура навколишнього середовища. Зазвичай дитину поміщають під джерело тепла чи кювез. Температура його тіла не повинна бути меншою за 36 градусів. Спочатку до стабілізації стану дитині забезпечується парентеральне харчування.

Лікувальні заходи при РДС починаються негайно, зазвичай вони включають:

• забезпечення нормальної прохідності дихальних шляхів (відсмоктування слизу, відповідне становище дитини);
• введення препаратів сурфактанту (здійснюється якомога раніше);
• адекватну вентиляцію легень та нормалізацію газового складу крові (оксигенотерапія, CPAP-терапія, ШВЛ);
• боротьбу з гіповолемією (інфузійна терапія);
• корекцію кислотно-основного стану.

Враховуючи тяжкість перебігу РДС у новонароджених, високий ризик розвитку ускладнень та численні складності терапії, що проводиться, особливу увагу слід приділити профілактиці даного стану. Прискорити дозрівання легень плода можливо шляхом введення глюкокортикоїдних гормонів (дексаметазону, бетаметазону) вагітній жінці. Показанням для цього є:

• високий ризик передчасних пологів та його початкові ознаки;
• ускладнений перебіг вагітності, при якому планується дострокове розродження;
• вилив навколоплідних вод раніше строку;
• кровотечі під час вагітності

Перспективним напрямом профілактики РДС вважають введення у навколоплідні води гормонів щитовидної залози.