Спадкові гемолітичні анемії. Овалоцитарна гемолітична анемія

Гемолітична анемія - комплекс захворювань, які об'єднані в одну групу через те, що при всіх з них знижується тривалість життя еритроцитів. Це сприяє втраті гемоглобіну та призводить до гемолізу. Ці патології схожі одна з одною, але їх походження, перебіг і навіть клінічні прояви різняться. Гемолітична анемія у дітей також має особливості.

Гемоліз є масовою загибеллю формених елементів крові. За своєю суттю це патологічний процес, який може відбуватися у двох просторах організму.

1. Екстраваскулярно, тобто поза судинами. Найчастіше осередками є паренхіматозні органи – печінка, нирки, селезінка, а також червоний кістковий мозок. Такий вид гемолізу протікає також з фізіологічним;
2. Інтраваскулярно, коли кров'яні клітини руйнуються у просвіті судин.

Масова деструкція еритроцитів протікає з типовим симптомокомплексом, при цьому прояви інтраваскулярного та екстраваскулярного гемолізу є різними. Вони визначаються при загальному оглядіхворого допоможуть встановити діагноз загальний аналіз крові та інші специфічні тести.

Чому виникає гемоліз

Нефізіологічна загибель червоних клітин крові виникає з різних причин, серед яких одне з найголовніших місць займає дефіцит заліза в організмі. Однак цей стан слід розмежовувати з порушеннями синтезу еритроцитів та гемоглобіну, у чому допомагають лабораторні аналізи, клінічні симптоми

1. Жовтяниця шкірних покривів, яка відображається підвищенням загального білірубінута її вільної фракції.
2. Дещо віддаленим проявом стає підвищена в'язкість і густота жовчі з підвищеною схильністю до каменеутворення. Вона також змінює своє забарвлення, оскільки вміст жовчних пігментів зростає. Цей процес обумовлений тим, що клітини печінки намагаються знешкодити надлишок білірубіну.
3. Кал також змінює своє забарвлення, оскільки жовчні пігменти «добираються» і до нього, провокуючи зростання показників стеркобіліну, уробіліногену.
4. При екстраваскулярній загибелі клітин крові підвищується рівень уробіліну, що відображається потемнінням сечі.
5. Загальний аналіз крові реагує зниженням еритроцитів, падінням гемоглобіну. Компенсаторно зростають молоді форми клітин – ретикулоцити.

Види гемолізу еритроцитів

Руйнування еритроцитів відбувається або у просвіті кровоносних судин, або в паренхіматозних органах. Оскільки екстраваскулярний гемоліз за своїм патофізіологічним механізмом схожий із нормальною загибеллю еритроцитів у паренхіматозних органах, відмінність полягає лише у його швидкості, і він частково описаний вище.

При руйнуванні еритроцитів усередині просвіту судин розвиваються:

• підвищення вільного гемоглобіну, кров набуває так званого лакового відтінку;
• зміна кольору сечі за рахунок вільного гемоглобіну чи гемосидерину;
• гемосидероз – стан, коли залізовмісний пігмент відкладається у паренхіматозних органах.

Що таке гемолітична анемія

За своєю суттю гемолітична анемія є патологією, при якому тривалість життя еритроцитів значно знижується. Це обумовлюється великою кількістю чинників, причому вони бувають зовнішніми чи внутрішніми. Гемоглобін під час деструкції формених елементів частково руйнується, а частково набуває вільної форми. Зниження гемоглобіну менше 110 г/л свідчить про розвиток анемії. Вкрай рідко гемолітична анемія має зв'язок із зниженням кількості заліза.

Внутрішніми факторами, що сприяють розвитку захворювання, є аномалії будови кров'яних клітин, а зовнішніми – імунні конфлікти, інфекційні агенти, механічні ушкодження

Класифікація

Захворювання може бути вродженим або набутим, при цьому розвиток гемолітичної анемії після народження дитини називається набутим.

Вроджена поділяється на мембранопатії, ферментопатії та гемоглобінопатії, а придбана на імунні, набуті мембранопатії, механічні ушкодження формених елементів через інфекційних процесів.

На сьогоднішній день лікарі не поділяють форму гемолітичної анемії за місцем деструкції еритроцитів. Найчастіше фіксується аутоімунна. Також, більшість всіх фіксованих патологійцієї групи припадає на частку придбаних гемолітичних анемій, при цьому вони характерні для всіх вікових груп, починаючи з перших місяців життя. У дітей слід виявити особливу настороженість, оскільки ці процеси можуть бути спадковими. Їх розвиток зумовлений декількома механізмами.

1. Поява антиеритроцитарних антитіл, які потрапляють ззовні. При гемолітичної хворобиновонароджених йдеться про ізоімунні процеси.
2. Соматичними мутаціями, що є одним із тригерів хронічної гемолітичної анемії. Це може стати генетичним спадковим чинником.
3. Механічне пошкодження еритроцитів виникає як результат впливу тяжких фізичних навантажень або протезування клапанів серця.
4. Гіповітаміноз, особливу рольвідіграє вітамін Е.
5. Малярійний плазмодій.
6. Вплив отруйних речовин.

Автоімунна гемолітична анемія

При аутоімунних анеміях організм відповідає підвищеною сприйнятливістю до будь-яких чужорідних білків, а також має підвищену схильність до алергічних реакцій. Це зумовлено збільшенням активності власної імунної системи. У крові можуть змінюватися такі показники: специфічні імуноглобуліни, кількість базофілів та еозинофілів

Аутоімунні анемії характеризуються виробленням антитіл до нормальних кров'яних клітин, що призводить до порушення розпізнавання своїх клітин. Підвидом такої патології є трансімунні анемія, при якій мішенню імунної системи плода стає материнський організм.

Для виявлення процесу застосовуються випробування Кумбса. Вони дозволяють виявити циркулюючі імунні комплекси, які немає при повному здоров'ї. Лікуванням займається алерголог чи імунолог.

Причини

Захворювання розвивається з низки причин, також можуть бути вродженими чи набутими. Приблизно 50% випадків захворювання залишаються без з'ясованої причини, така форма називається ідіопатичною. Серед причин гемолітичної анемії важливо виділити ті, що провокують процес частіше за інших, а саме:

Під впливом перелічених вище тригерів і наявності інших пускових механізмів формені клітини руйнуються, сприяючи появі типової для анемії симптоматики.

Симптоматика

Клінічні прояви гемолітичної анемії досить великі, та його характер завжди залежить від причини, що викликала захворювання, той чи інший його тип. Іноді патологія проявляється лише тоді, коли розвивається криз чи загострення, а ремісія протікає безсимптомно, людина не пред'являє жодних скарг.

Всі симптоми процесу можна виявити тільки при декомпенсації стану, коли має місце виражений дисбаланс між здоровими, формуються і зруйнованими формовими елементами крові, а кістковий мозок не справляється з покладеним на нього навантаженням.

Класичні клінічні прояви представлені трьома симптомокомплексами:

• анемічним;
• жовтяничним;
• збільшення печінки та селезінки – гепатоспленомегалія.

Зазвичай вони розвиваються при позасудинній деструкції формених елементів.

Серповидно-клітинна, аутоімуна та інші гемолітичні анеміївиявляються такими характерними ознаками.

1. Підвищена температура тіла, запаморочення. Зустрічається при стрімкому розвитку захворювання на дитячому віці, а сама температура сягає 38С.
2. Синдром жовтяниці. Поява цієї ознаки обумовлена ​​деструкцією еритроцитів, що призводить до підвищення непрямого рівня білірубіну, який переробляється печінкою. Його висока концентраціясприяє зростанню стеркобіліну та уробіліну кишечника, за рахунок чого забарвлюється кал, шкіра, слизові оболонки.
3. У міру розвитку жовтяниці спленомегалія також розвивається. Цей синдром досить часто протікає з гепатомегалією, тобто одночасно збільшуються і печінка, і селезінка.
4. Анемія. Супроводжується зниженням кількості гемоглобіну у крові.

Іншими ознаками гемолітичної анемії бувають:

• больові відчуття в епігастрії, животі, ділянці нирок, нирках, кістках;
• інфарктоподібні болі;
• вади розвитку дітей, що супроводжуються ознаками порушення внутрішньоутробного формування плода;
• зміна характеру випорожнень.

Способи діагностики

Діагностика гемолітичної анемії проводиться лікарем-гематологом. Він встановлює діагноз виходячи з даних, отриманих під час обстеження хворого. Спочатку відбувається збирання анамнестичних даних, уточнюється наявність тригерних факторів. Лікар оцінює ступінь блідості шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, проводить пальпаторне дослідження органів живота, при якому можна визначити збільшення печінки, селезінки.

Наступним етапом служить лабораторне та інструментальне обстеження. Проводиться загальний аналіз сечі, крові, біохімічне обстеження, у якому можна встановити наявність у крові високого рівня непрямого білірубіну. Також виконується УЗД органів черевної порожнини.

У особливо важких випадках призначається біопсія кісткового мозку, коли можна визначити, як розвиваються еритроцити при гемолітичної анемії. Важливо провести правильну диференційну діагностикущоб виключити такі патології, як вірусні гепатити, гемобластози, онкологічні процеси, цироз печінки, механічну жовтяницю.

Лікування

Кожна окремо взята форма захворювання вимагає свого підходу до лікування через особливості виникнення. Важливо відразу ж усунути всі фактори, що гемолізують, якщо йдеться про набутий процес. Якщо лікування гемолітичних анемій відбувається під час кризу, то хворий повинен отримувати великий обсяг гемотрансфузій – плазма крові, еритроцитарна маса, також проводять метаболічну та вітамінотерапію, при цьому особливу роль відіграє компенсація дефіциту вітаміну е.

Іноді виникає потреба призначення гормонів та антибіотиків. У разі встановлення діагнозу мікросфероцитозу єдиним варіантом лікування є спленектомія.

Аутоімунні процеси мають на увазі застосування стероїдних гормонів. Препаратом вибору вважається преднізолон. Така терапія знижує гемоліз, інколи ж припиняє його повністю. Особливо тяжкі випадки потребують призначення імунодепресантів. Якщо захворювання повністю резистентне до медикаментозних лікарських засобів, лікарі вдаються до видалення селезінки.

При токсичній формі захворювання виникає необхідність проведення дезінтоксикаційної інтенсивної терапії – гемодіаліз, лікування антидотами, форсований діурез при збереженій працездатності нирок.

Лікування гемолітичної анемії у дітей

Як уже було сказано раніше, гемолітичні анемії – група патологічних процесів, яка за своїм механізмом розвитку може значно відрізнятись, але у всіх захворювань є одна загальна риса- Гемоліз. Він відбувається у кров'яному руслі, а й у паренхиматозных органах.

Перші ознаки розвитку процесу часто не викликають жодних підозр у хворих осіб. Якщо у дитини недокрів'я стрімко розвивається, то з'являються дратівливість, швидка стомлюваність, плаксивість, а також блідість шкіри. Ці ознаки можуть легко прийняті за особливості характеру малюка. Особливо якщо йдеться про дітей, які часто хворіють. І це не дивно, оскільки за наявності цієї патології люди схильні до розвитку інфекційних процесів.

Основні симптоми анемії у дітей - блідість шкіри, яку необхідно диференціювати з нирковими патологіями, туберкульозом, інтоксикацією різного генезу

Головною ознакою, яка дозволить визначити наявність саме анемії без визначення лабораторних показників – при недокрів'ї слизові оболонки також набувають блідого відтінку.

Ускладнення та прогноз

Основними ускладненнями гемолітичних анемій є:

• найстрашніше – анемічна кома та летальний кінець;
• зниження показників артеріального тиску, що супроводжується прискореним пульсом;
• олігоурія;
• утворення каменів у жовчному міхуріта жовчовивідних протоках.

Слід зазначити, що деякі пацієнти відзначають загострення захворювання у холодну пору року. Таким пацієнтам лікарі рекомендують не переохолоджуватись.

Профілактика

Профілактичні заходи бувають первинними та вторинними.

За назвою «гемолітична анемія» об'єднана група захворювань крові, що характеризуються скороченням життєвого циклу червоних кров'яних клітин – еритроцитів. Багато років у медичному середовищі обговорювалося питання щодо правомочності використання терміна «анемія» стосовно подібних захворювань: адже рівень гемоглобіну у таких хворих нормальний. Тим не менш, у класифікаторах захворювань на сьогоднішній день використовується саме ця назва.

Види та причини гемолітичних анемій

Існують спадкові та набуті гемолітичні анемії.

Спадкова гемолітична анемія

У першу групу входять анемії, спричинені генетично детермінованими відхиленнями: структурними порушеннямиеритроцитарних мембран (мембранопатії), зниженням активності важливих для життєздатності еритроцитів ферментів (ферментопатії), порушеннями структури гемоглобіну (гемоглобінопатії).

Найбільш поширені спадкові гемолітичні анемії - це серповидноклітинна, пов'язана з синтезом «неправильного» гемоглобіну, що надає еритроциту серповидну форму, та таласемія, що виявляється у уповільненні розвитку гемоглобіну.

Набута гемолітична анемія

Які речовини можуть згубно впливати на еритроцити, що викликають гемоліз? Ось деякі з них:

• арсин (миш'яковистий водень). Утворюється в умовах промислового виробництваі повітряним шляхомпотрапляє до організму;
• фенілгідразин. Використовується у фармацевтичному виробництві;
• толуїлендіамін. Цими сполуками можна отруїтися на заводі з виробництва барвників та ряду полімерних сполук;
• гідроперекис кумола (гіпериз). Використовується при виробництві склопластиків, каучуків, ацетону, фенолу, поліефірних та епоксидних смол.

Аутоімунні гемолітичні анемії виникають при несумісності крові матері та крові плода по групі та за резус-фактором (гемолітична анемія новонароджених), а також після переливання крові, при зриві стійкості імунної системи до власних еритроцитів, які вона починає сприймати як антигени.

Симптоми гемолітичних анемій

Гемолітична анемія — група захворювань при яких скорочується термін життя еритроцитів. Характерна ознака всіх гемолітичних анемій – це жовтяниця, тобто. придбання шкірними покривами та слизовими оболонками жовтуватого забарвлення. Чому це відбувається? При гемолізі (руйнуванні еритроцитів) у кров викидаються великі кількості білірубіну, який викликає такий яскравий симптом. А ось інші загальні ознаки гемолітичних анемій:

• збільшення у розмірах печінки та селезінки;
• підвищений білірубін у крові;
• потемніння калу та сечі (сеча має характерне забарвлення кольору «м'ясних помиїв»);
• підвищена температура тіла, гарячкові стани;
• озноб.

Усі анемії, спричинені отруєнням хімічними речовинами, Загалом дуже схожі. Спочатку відзначається розбитість, нудота, можливий озноб. На цьому етапі рідко хтось потрапляє в стаціонар, якщо тільки це не було масовим отруєнням. Далі всі ці симптоми наростають, плюс з'являються болі у правому підребер'ї та «під ложечкою», лихоманка, пурпуровий колір сечі. На 2-3 день утворюється жовтяниця, ниркова недостатність.

Таласемія

Дуже специфічні симптоми має таласемія, що є важким спадковим захворюванням: деформований череп і кістки, тонкий розріз очей, інтелектуальна і фізична недорозвиненість, зелений відтінок шкірних покривів.

Гемолітична анемія новонародженого «приносить» своєму мимовільному власнику такі симптоми, як асцит (скупчення рідини у черевній порожнині), набряки, високий рівень незрілих еритроцитів та різкий тонкий крик.

Діагностика гемолітичних анемій

Головним у діагностиці гемолітичних анемій є картина крові. Відзначається зниження (помірне) еритроцитів та гемоглобіну, мікросфероцитоз (зменшення діаметра та потовщення еритроцитів), ретикулоцитоз (поява незрілих еритроцитів), зниження осмотичної резистентності еритроцитів, білірубінемія. При рентгенологічному дослідженні провідних шляхів спинного мозку (мієлографії) відзначається посилення кровотворення. Ще одна важлива діагностична ознака – збільшення селезінки.

Лікування гемолітичних анемій

Гемолітичні анемії (особливо спадкові) ефективно лікуються лише спленектомією - видаленням селезінки. Інші методи лікування приносять лише тимчасове покращення та не оберігають від рецидивів захворювання. Хірургічне втручання рекомендують проводити під час ослаблення хвороби. Ускладнення після операції можливі (тромбоз портальної системи), але з обов'язкові.

Серповидноклітинна анемія, таласемія

При гемолітичних анеміях (серповидноклітинній, таласемії) використовують переливання еритроцитарної маси, кровозамінників. Пацієнту важливо самому не провокувати гемолітичний криз перебуванням в умовах, що сприяють гіпоксії (розріджене повітря, мала кількість кисню).

Автоімунна гемолітична анемія

У лікуванні аутоімунних анемій важливо визначити фактор, що веде до цієї самої аутоімунізації організму. На жаль, це вдається дуже рідко, і тому на перший план виходить використання таких лікарських засобів, які б гальмували вироблення антитіл, а отже, і попереджали руйнування еритроцитів. Це (гідрокортизон, преднізолон, кортизон), адренокортикотропний гормон, тобто. ті речовини, які пригнічують вироблення антитіл у селезінці. І, природно, спленектомія, яка проводиться у разі неефективності консервативного лікування. Але навіть вона не завжди оберігає від рецидивів, тому після хірургічного втручанняіноді доводиться використати гормональні засоби.

Гемолітична анемія новонародженого

Щодо гемолітичної анемії новонародженого, то з метою її профілактики проводиться ретельне відстеження наявності антитіл у матері. Усі вагітні жінки з негативним резус-фактором повинні регулярно робити аналіз крові. Якщо виявляються антитіла, то жінку поміщають в стаціонар, де їй вводять антирезусні імуноглобуліни.

Мембрана еритроцита складається з подвійного ліпідного шару, пронизаного різними білками, що виконують роль насосів різноманітних мікроелементів. До внутрішньої поверхнімембрани прикріплюються елементи цитоскелету. На зовнішній поверхні еритроциту розташовується велика кількість глікопротеїдів, що виконують роль рецепторів та антигенів – молекул, що визначають унікальність клітини. На сьогоднішній день на поверхні еритроцитів виявлено понад 250 видів антигенів, найбільш вивченими з яких є антигени системи АВ0 та системи резус-фактора.

За системою АВ0 розрізняють 4 групи крові, а за резус-фактором – 2 групи. Відкриття цих груп крові ознаменувало початок нової ериу медицині, оскільки дозволило виробляти переливання крові та її компонентів пацієнтам із злоякісними захворюваннями крові, масивними крововтратами та ін. Також завдяки переливанню крові значно зросла виживання пацієнтів після масивних хірургічних втручань.

За системою АВ0 розрізняють наступні групикрові:

• аглютиногени ( антигени на поверхні еритроцитів, які при контакті з однойменними аглютинінами викликають осадження червоних кров'яних тілець) на поверхні еритроцитів відсутні;
• присутні аглютиноген А;
• присутні аглютиноген В;
• присутні аглютиногени А та В.

За наявності резус-фактора розрізняють такі групи крові:

• резус-позитивна – 85% населення;
• резус-негативна - 15% населення.

Незважаючи на той факт, що теоретично, переливаючи повністю сумісну кров від одного пацієнта іншому анафілактичних реакцій не повинно бути, періодично вони трапляються. Причиною такого ускладнення є несумісність щодо інших типів еритроцитарних антигенів, які, на жаль, практично не вивчені на сьогоднішній день. Крім того, причиною анафілаксії можуть бути деякі компоненти плазми – рідкої частини крові. Тому згідно з останніми рекомендаціями міжнародних медичних гідів переливання цільної крові не вітається. Натомість переливаються компоненти крові – еритроцитарна маса, тромбоцитарна маса, альбуміни, свіжозаморожена плазма, концентрати факторів згортання тощо.

Згадані раніше глікопротеїди, розташовані на поверхні мембрани еритроцитів, формують шар, що називається глікокаліксом. Важливою особливістюданого шару є негативний заряд з його поверхні. Поверхня внутрішнього шару судин має негативний заряд. Відповідно, у кровоносному руслі еритроцити відштовхуються від стінок судини та один від одного, що запобігає утворенню кров'яних згустків. Однак варто відбутися пошкодження еритроциту або поранення стінки судини, як їх негативний заряд поступово змінюється на позитивний, здорові еритроцити групуються навколо місця пошкодження, і формується тромб.

Поняття деформованості та цитоплазматичної в'язкості еритроциту тісно пов'язане з функціями цитоскелету та концентрацією гемоглобіну в клітині. Деформованістю називається здатність еритроцита клітини довільно змінювати свою форму для подолання перешкод. Цитоплазматична в'язкість обернено пропорційна деформованості і зростає разом із збільшенням вмісту гемоглобіну по відношенню до рідкої частини клітини. Збільшення в'язкості відбувається при старінні еритроциту та є фізіологічним процесом. Паралельно зі збільшенням в'язкості відбувається зменшення деформації.

Тим не менш, зміна даних показників може мати місце не тільки при фізіологічному процесі старіння еритроциту, але ще й при багатьох вроджених та набутих патологіях, таких як спадкові мембранопатії, ферментопатії та гемоглобінопатії, які докладніше будуть описані далі.

Еритроцит, як і будь-яка інша жива клітина, потребує енергії для успішного функціонування. Енергію еритроцит отримує при окислювально-відновних процесах, що відбуваються в мітохондріях. Мітохондрії порівнюються з електростанціями клітини, оскільки перетворюють глюкозу на АТФ в ході процесу, що називається гліколізом. Відмінною здатністю еритроциту є те, що його мітохондрії утворюють АТФ лише шляхом анаеробного гліколізу. Іншими словами, ці клітини не потребують кисню для забезпечення своєї життєдіяльності і тому доставляють тканинам рівно стільки кисню, скільки отримали при проходженні через легеневі альвеоли.

Незважаючи на те, що про еритроцити склалася думка як про основні переносники кисню та вуглекислого газу, вони виконують ще ряд важливих функцій.

Другорядними функціями еритроцитів є:

• регуляція кислотно-лужної рівноваги крові за допомогою карбонатної буферної системи;
• гемостаз - процес, спрямований на зупинку кровотечі;
• визначення реологічних властивостейкрові - зміна чисельності еритроцитів по відношенню до загальної кількості плазми призводить до згущення або розрідження крові.
• участь у імунних процесах - на поверхні еритроциту знаходяться рецептори для прикріплення антитіл;
• травна функція- Розпадаючись, еритроцити вивільняють гем, що самостійно трансформується у вільний білірубін. У печінці вільний білірубін перетворюється на жовч, що використовується для розщеплення жирів їжі.

Життєвий цикл еритроциту

Еритроцити утворюються в червоному кістковому мозку, проходячи через численні стадії росту та дозрівання. Усі проміжні форми попередників еритроцитів поєднуються у єдиний термін – еритроцитарний паросток.

У міру дозрівання попередники еритроциту зазнають зміни кислотності цитоплазми ( рідкої частини клітини), самоперетравлення ядра та накопичення гемоглобіну. Безпосереднім попередником еритроциту є ретикулоцит – клітина, у якій під час розгляду під мікроскопом можна зустріти деякі щільні включення, які були колись ядром. Ретикулоцити циркулюють у крові від 36 до 44 годин, за які вони позбавляються залишків ядра і закінчують синтез гемоглобіну з залишкових ланцюгів матричної РНК ( рибонуклеїнової кислоти).

Регуляція дозрівання нових еритроцитів здійснюється за допомогою прямого механізмузворотнього зв'язку. Речовиною, що стимулює зростання числа еритроцитів, є еритропоетин – гормон, що виробляється паренхімою нирок. При кисневому голодуваннівироблення еритропоетину посилюється, що призводить до прискорення дозрівання еритроцитів і зрештою – відновлення оптимального рівня насичення тканин киснем. Друга регуляція діяльності еритроцитарного паростка здійснюється за допомогою інтерлейкіну-3, фактора стовбурових клітин, вітаміну В 12 , гормонів ( тироксин, соматостатин, андрогени, естрогени, кортикостероїди) та мікроелементів ( селен, залізо, цинк, мідь та ін.).

Після закінчення 3 – 4 місяців існування еритроциту відбувається його поступова інволюція, що виявляється виходом внутрішньоклітинної рідини з нього через знос більшості транспортних ферментних систем. Після цього відбувається ущільнення еритроцита, що супроводжується зниженням його пластичних властивостей. Зниження пластичних властивостей погіршує прохідність еритроцитів через капіляри. Зрештою такий еритроцит потрапляє в селезінку, застряє в її капілярах і руйнується лейкоцитами і макрофагами, що знаходяться навколо них.

Після руйнування еритроциту у кровоносне русло виділяється вільний гемоглобін. При швидкості гемолізу менше 10% від загальної кількостіеритроцитів на добу гемоглобін захоплюється білком під назвою гаптоглобін і осідає в селезінці та внутрішньому шарі судин, де руйнується макрофагами. Макрофаги знищують білкову частину гемоглобіну, але вивільняють гем. Гем під дією ряду ферментів крові трансформується у вільний білірубін, після чого транспортується до печінки білком альбуміном. Наявність у крові великої кількості вільного білірубіну супроводжується появою жовтяниці лимонного відтінку. У печінці вільний білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою та виділяється у кишечник у вигляді жовчі. За наявності перешкоди відтоку жовчі вона надходить назад у кров і циркулює у вигляді пов'язаного білірубіну. У такому випадку також з'являється жовтяниця, проте темнішого відтінку ( слизові та шкірні покриви оранжевого або червоного кольору).

Після виходу пов'язаного білірубіну в кишечник у вигляді жовчі відбувається його відновлення до стеркобіліногену та уробіліногену за допомогою кишкової флори. Більшість стеркобіліногену перетворюється на стеркобілін, який виділяється з калом і забарвлює його в коричневий колір. Залишкова частина стеркобіліногену та уробіліногену всмоктується в кишечнику і надходить назад у кровотік. Уробіліноген трансформується в уробілін і виділяється із сечею, а стеркобіліноген повторно надходить у печінку і виводиться з жовчю. Даний цикл з першого погляду може здатися безглуздим, однак це помилка. Під час повторного влучення продуктів розпаду еритроцитів у кров здійснюється стимуляція активності імунної системи.

При збільшенні швидкості гемолізу від 10% до 17 - 18% від загальної кількості еритроцитів на добу резервів гаптоглобіну стає недостатньо, щоб захоплювати гемоглобін, що вивільняється, і утилізувати його шляхом, описаним вище. У такому разі вільний гемоглобін зі струмом крові надходить у ниркові капіляри, відфільтровується у первинну сечу та окислюється до гемосидерину. Потім гемосидерин надходить у вторинну сечу та виводиться з організму.

При вкрай вираженому гемолізі, темпи якого перевищують 17 – 18% від загальної кількості еритроцитів на добу, гемоглобін надходить у нирки у надто великій кількості. Через це не встигає відбуватися його окислення і в сечу надходить чистий гемоглобін. Таким чином, визначення у сечі надлишку уробіліну є ознакою легкої гемолітичної анемії. Поява гемосидерину свідчить про перехід у середній ступіньгемолізу. Виявлення гемоглобіну в сечі говорить про високу інтенсивність руйнування еритроцитів.

Що таке гемолітична анемія?

Гемолітична анемія є захворюванням, при якому значно коротшає тривалість існування еритроцитів за рахунок низки зовнішніх та внутрішніх еритроцитарних факторів. Внутрішні фактори, що призводять до знищення еритроцитів, є різні аномалії будови ферментів еритроцитів, гема або клітинної мембрани. Зовнішніми факторами, здатними призвести до руйнування еритроциту, є різноманітні імунні конфлікти, механічне руйнування еритроцитів, а також зараження організму деякими інфекційними захворюваннями.

Гемолітичні анемії класифікуються на вроджені та набуті.


Розрізняють такі види вроджених гемолітичних анемій:

• мембранопатії;
• ферментопатії;
• гемоглобінопатії.

Розрізняють такі види набутих гемолітичних анемій:

• імунні гемолітичні анемії;
• набуті мембранопатії;
• анемії через механічне руйнування еритроцитів;
• гемолітичні анемії, спричинені інфекційними агентами.

Вроджені гемолітичні анемії

Мембранопатії

Як описувалося раніше, нормальною формою еритроциту є форма двояковогнутого диска. Така форма відповідає правильному білкового складумембрани і дозволяє еритроциту проникати через капіляри, діаметр яких у кілька разів менший за діаметр самого еритроциту. Висока проникаюча здатність еритроцитів, з одного боку, дозволяє їм максимально ефективно виконувати основну свою функцію – обмін газів між внутрішнім середовищем організму та зовнішнім середовищем, а з іншого боку – уникати надмірного їх руйнування у селезінці.

Дефект певних білків мембрани призводить до порушення її форми. З порушенням форми відбувається зниження деформованості еритроцитів і як наслідок посилене їхнє руйнування в селезінці.

На сьогоднішній день розрізняють 3 види вроджених мембранопатій:

• мікросфероцитоз
• овалоцитоз

Акантоцитозназивається стан, у якому кровоносному руслі хворого з'являються еритроцити з численними виростами, звані акантоцитами. Мембрана таких еритроцитів не є округлою та під мікроскопом нагадує кант, звідси і назву патології. Причини акантоцитозу на сьогоднішній день вивчені не повністю, проте простежується чіткий зв'язок між даною патологією та тяжким ураженням печінки з високими цифрами показників жирності крові. загальний холестерин та його фракції, бета-ліпопротеїди, триацилгліцериди та ін.). Поєднання даних факторів може мати місце за таких спадкових захворюванняхяк хорея Гентінгтона та абеталіпопротеїнемія. Акантоцити не в змозі пройти через капіляри селезінки і тому невдовзі руйнуються, призводячи до гемолітичної анемії. Таким чином, вираженість акантоцитозу безпосередньо корелює з інтенсивністю гемолізу та клінічними ознаками анемії.

Мікросфероцитоз- Захворювання, яке в минулому зустрічалося під назвою сімейної гемолітичної жовтяниці, оскільки при ньому простежується чітке аутосомно-рецесивне успадкування дефектного гена, відповідального за формування двоякої форми еритроциту. В результаті у таких хворих всі сформовані еритроцити відрізняються сферичною формою та меншим діаметром, по відношенню до здорових червоних кров'яних тільців. Сферична формамає меншу площу поверхні порівняно з нормальною двояковогнутою формою, тому ефективність газообміну таких еритроцитів знижена. Більше того, вони містять меншу кількість гемоглобіну і гірше видозмінюються при проходженні через капіляри. Дані особливості призводять до скорочення тривалості існування таких еритроцитів за допомогою передчасного гемолізу в селезінці.

З дитинства таких пацієнтів відбувається гіпертрофія еритроцитарного кістковомозкового паростка, що компенсує гемоліз. Тому при мікросфероцитоз частіше спостерігається легка і середньої тяжкості анемія, що з'являється переважно в моменти ослаблення організму вірусними захворюваннями, недостатнім харчуванням або інтенсивною фізичною працею.

Овалоцитозє спадковим захворюванням, що передається за аутосомно-домінантним типом. Найчастіше захворювання протікає субклінічно з наявністю у крові менш ніж 25% овальних еритроцитів. Набагато рідше зустрічаються важкі форми, у яких число дефектних еритроцитів наближається до 100%. Причина овалоцитозу криється в дефект гена, відповідального за синтез білка спектрину. Спектрин бере участь у побудові цитоскелету еритроциту. Таким чином, через недостатню пластичність цитоскелета еритроцит не здатний відновити двояковогнуту форму після проходження через капіляри і циркулює в периферичної кровіу вигляді клітин еліпсоїдної форми. Чим вираженіше співвідношення поздовжнього та поперечного діаметра овалоциту, тим швидше настає його руйнація у селезінці. Видалення селезінки значно знижує темпи гемолізу та призводить до ремісії захворювання у 87% випадків.

Ферментопатії

Еритроцит містить ряд ферментів, за допомогою яких підтримується сталість його внутрішнього середовища, здійснюється переробка глюкози в АТФ та регуляція кислотно-лужного балансукрові.

Відповідно до вищевказаних напрямків розрізняють 3 види ферментопатій:

• дефіцит ферментів, що беруть участь в окисленні та відновленні глутатіону ( див. нижче);
• дефіцит ферментів гліколізу;
• дефіцит ферментів, які використовують АТФ.

Глутатіонє трипептидним комплексом, що бере участь у більшості окисно-відновних процесів організму. Зокрема, він необхідний роботи мітохондрій – енергетичних станцій будь-якої клітини, зокрема і еритроцита. Вроджені дефектиферментів, що беруть участь в окисленні та відновленні глутатіону еритроцитів, призводять до зниження швидкості продукції молекул АТФ – основного енергетичного субстрату для більшості енергозалежних систем клітини. Дефіцит АТФ призводить до уповільнення обміну речовин еритроцитів та їх швидкого самостійного знищення, що називається апоптозом.

Гліколізє процесом розпаду глюкози із заснуванням молекул АТФ. Для здійснення гліколізу необхідна наявність ряду ферментів, які багаторазово перетворюють глюкозу на проміжні сполуки і в результаті вивільняють АТФ. Як зазначалося раніше, еритроцит є клітиною, яка не використовує кисень для утворення молекул АТФ. Такий тип гліколізу є анаеробним ( безповітряним). В результаті однієї молекули глюкози в еритроциті утворюється 2 молекули АТФ, що використовуються для підтримки працездатності більшості ферментних систем клітини. Відповідно, вроджений дефект ферментів гліколізу позбавляє еритроцит. необхідної кількостіенергії для підтримки життєдіяльності і він руйнується.

АТФє універсальною молекулою, окислення якої вивільняє енергію, необхідну роботи більш ніж 90% ферментних систем всіх клітин організму. Еритроцит містить безліч ферментних систем, субстратом яких є АТФ. Енергія, що вивільняється, витрачається на процес газообміну, підтримання постійної іонної рівноваги всередині та зовні клітини, підтримання постійного осмотичного та онкотичного тиску клітини, а також на активну роботуцитоскелета та багато іншого. Порушення утилізації глюкози як мінімум в одній із вищезгаданих систем призводить до випадання її функції та подальшої ланцюгової реакції, результатом якої є руйнування еритроциту.

Гемоглобінопатії

Гемоглобін – молекула, що займає 98% обсягу еритроциту, відповідальна за забезпечення процесів захоплення та вивільнення газів, а також за їх транспортування від легеневих альвеол до периферичних тканині назад. За деяких дефектів гемоглобіну еритроцити значно гірше здійснюють перенесення газів. Крім того, на тлі зміни молекули гемоглобіну принагідно змінюється і форма самого еритроциту, що також негативно відбивається на тривалості їхньої циркуляції в кровоносному руслі.

Розрізняють 2 види гемоглобінопатій:

• кількісні – таласемії;
• якісні – серповидноклітинна анемія чи дрепаноцитоз.

Таласеміїє спадковими захворюваннями, пов'язаними з порушенням синтезу гемоглобіну. За своєю структурою гемоглобін є складною молекулою, що складається з двох альфа-мономерів та двох бета-мономерів, пов'язаних між собою. Альфа ланцюг синтезується з 4-х ділянок ДНК. Ланцюг бета - з 2-х ділянок. Таким чином, при виникненні мутації в одній з 6 ділянок знижується або припиняється синтез мономеру, ген якого пошкоджений. Здорові гени продовжують синтез мономерів, що з часом призводить до кількісного переважання одних кіл над іншими. Ті мономери, які виявляються надлишку, утворюють неміцні сполуки, функція яких значно поступається нормальному гемоглобіну. Відповідно до того ланцюга, синтез якого порушений, виділяють 3 основних типи таласемій – альфа, бета та змішана альфа-бета таласемія. Клінічна картина залежить від кількості генів, що мутували.

Серповидноклітинна анеміяє спадковим захворюванням, при якому замість нормального гемоглобіну А формується аномальний гемоглобін S. Цей аномальний гемоглобін значно поступається у функціональності гемоглобіну А, а також змінює форму еритроциту на серпоподібну. Така форма призводить до руйнування еритроцитів у термін від 5 до 70 днів у порівнянні з нормальною тривалістю їхнього існування – від 90 до 120 днів. В результаті в крові з'являється частка серповидних еритроцитів, величина якої залежить від того, чи є мутація гетерозиготною або гомозиготною. При гетерозиготній мутації частка аномальних еритроцитів рідко досягає 50%, а хворий відчуває симптоми анемії тільки при значному фізичному навантаженні або в умовах зниженої концентрації кисню атмосферному повітрі. При гомозиготній мутації всі еритроцити хворого є серповидними і тому симптоми анемії проявляються від народження дитини, а хвороба характеризується тяжким перебігом.

Набуті гемолітичні анемії

Імунні гемолітичні анемії

При цьому типі анемій руйнування еритроцитів відбувається під впливом імунної системи організму.

Розрізняють 4 типи імунних гемолітичних анемій:

• аутоімунні;
• ізоімунні;
• гетероімунні;
• трансімунні.

При аутоімунних анеміяхвласний організм пацієнта виробляє антитіла до нормальних еритроцитів крові внаслідок збою в роботі імунної системи та порушення розпізнавання лімфоцитами своїх та чужих клітин.

Ізоімунні анеміїрозвиваються при переливанні пацієнту крові несумісної за АВ0 системою та резус-фактором або, іншими словами, крові іншої групи. В даному випадку напередодні перелиті еритроцити руйнуються клітинами імунної системи та антитілами реципієнта. Аналогічний імунний конфлікт розвивається при позитивному резус-факторіу крові плода та негативному – у крові вагітної матері. Така патологія називається гемолітичною хворобою новонароджених дітей.

Гетероімунні анеміїрозвиваються у разі появи на мембрані еритроциту чужорідних антигенів, що визнаються імунною системою пацієнта як чужорідні. Чужорідні антигени можуть з'явитися на поверхні еритроциту у разі вживання деяких медикаментів або після перенесених гострих вірусних інфекцій.

Трансімунні анеміїрозвиваються у плода, коли в організмі матері присутні антитіла проти еритроцитів ( аутоімуна анемія). У цьому випадку мішенню імунної системи стають як еритроцити матері, так і еритроцити плода, навіть якщо не виявляється несумісність за резус-фактором, як при гемолітичній хворобі новонароджених.

Набуті мембранопатії

Представником цієї групи є пароксизмальна нічна гемоглобінурія або хвороба Маркіафави-Мікелі. В основі даного захворюваннязнаходиться постійне формування невеликого відсотка еритроцитів із дефектною мембраною. Імовірно, еритроцитарний паросток певної ділянки кісткового мозку зазнає мутації, викликаної різними шкідливими факторами, такими як радіація, хімічні агенти та ін. Дефект, що утворився, робить еритроцити нестійкими до контакту з білками системи комплементу ( один із основних компонентів імунного захистуорганізму). Таким чином, здорові еритроцити не деформуються, а дефектні еритроцити знищуються комплементом у кровоносному руслі. В результаті виділяється велика кількість вільного гемоглобіну, який виділяється із сечею переважно у нічний час.

Анемії через механічне руйнування еритроцитів

До цієї групи захворювань відносять:

• маршеву гемоглобінурію;
• мікроангіопатичну гемолітичну анемію;
• анемію під час пересадки механічних клапанів серця.

Маршова гемоглобінурія, Виходячи з назви, розвивається при тривалому маршируванні. Форменні елементи крові, що у ступнях, при тривалому регулярному здавленні підошв піддаються деформації і навіть руйнуються. В результаті в кров виділяється велика кількість незв'язаного гемоглобіну, що виділяється із сечею.

Мікроангіопатична гемолітична анеміярозвивається через деформацію та подальше руйнування еритроцитів при гострих гломерулонефритах та синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання. У першому випадку через запалення ниркових канальців і відповідно оточуючих їх капілярів просвіт їх звужується, а еритроцити деформуються при терті з їхньою внутрішньою оболонкою. У другому випадку у всій кровоносної системивідбувається блискавична агрегація тромбоцитів, що супроводжується утворенням множини фібринових ниток, що перекривають просвіт судин. Частина еритроцитів відразу застряє в мережі, що утворилася, і утворює множинні тромби, а решта на високій швидкості прослизає через дану мережу, попутно деформуючись. В результаті деформовані таким чином еритроцити, які називаються «вінценосними», якийсь час ще циркулюють у крові, а потім руйнуються самостійно або при проходженні через капіляри селезінки.

Анемія при пересадці механічних клапанів серцярозвивається при зіткненні еритроцитів, що рухаються з високою швидкістю, із щільним пластиком або металом, з якого складається штучний клапан серця. Темпи руйнування залежить від швидкості кровотоку області клапана. Гемоліз посилюється під час здійснення фізичної роботиемоційних переживаннях, різке підвищенняабо зниження артеріального тиску та підвищення температури тіла.

Гемолітичні анемії, спричинені інфекційними агентами

Такі мікроорганізми як плазмодії малярії та токсоплазма гонді ( збудник токсоплазмозу) використовують еритроцити як субстрат для розмноження та зростання собі подібних. Внаслідок зараження даними інфекціями збудники проникають в еритроцит і розмножуються у ньому. Потім після певного часу чисельність мікроорганізмів настільки зростає, що руйнує клітину зсередини. При цьому в кров виділяється ще більша кількість збудника, який заселяється у здорові еритроцити та повторює цикл. В результаті при малярії кожні 3 – 4 дні ( залежно від виду збудника) спостерігається хвиля гемолізу, що супроводжується підйомом температури. При токсоплазмозі гемоліз розвивається за аналогічним сценарієм, проте найчастіше має нехвильову течію.

Причини гемолітичної анемії

Резюмуючи всю інформацію з попереднього розділу, можна з упевненістю сказати, що причини гемолізу безліч. Причини можуть бути як у спадкових захворюваннях, так і в набутих. Саме тому величезне значення надається пошуку причини гемолізу у системі крові, а й у інших системах організму, оскільки найчастіше руйнація еритроцитів не самостійним захворюванням, а симптомом інший хвороби.

Таким чином, гемолітична анемія може розвинутися з таких причин:

• попадання в кров різних токсинів та отрут ( отрутохімікати, пестициди, укуси змій і т.д.);
• механічне руйнування еритроцитів ( під час багатогодинного ходіння після імплантації штучного клапанасерця та ін.);
• синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання;
• різні генетичні аномаліїбудови еритроцитів;
• аутоімунні хвороби;
• паранеопластичний синдром ( перехресне імунне знищення еритроцитів разом з пухлинними клітинами);
• ускладнення після переливання донорської крові;
• зараження деякими інфекційними хворобами ( малярія, токсоплазмоз);
• хронічний гломерулонефрит;
• важкі гнійні інфекції, що супроводжуються сепсисом;
• інфекційний гепатит B, рідше С та D;
• авітамінози та ін.

Симптоми гемолітичної анемії

Симптоми гемолітичної анемії вписуються у два основні синдроми - анемічний та гемолітичний. У разі коли гемоліз є симптомом іншого захворювання, то клінічна картина ускладнюється і його симптомами.

Анемічний синдром проявляється такими симптомами:

• блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
• запаморочення;
• виражена загальна слабкість;
• швидка стомлюваність;
• задишка при звичайному фізичному навантаженні;
• серцебиття;

Гемолітичний синдром проявляється такими симптомами:

• жовтяно-бліде забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок;
• сеча темно-коричневого, вишневого або червоного кольору;
• збільшення розмірів селезінки;
• болючість у лівому підребер'ї та ін.

Діагностика гемолітичної анемії

Діагностика гемолітичної анемії проводиться у два етапи. На першому етапі діагностується безпосередньо гемоліз, що відбувається в судинному русліабо в селезінці. На другому етапі проводяться численні додаткові дослідженнявизначення причини руйнування еритроцитів.

Перший етап діагностики

Гемоліз еритроцитів буває двох видів. Перший вид гемолізу називається внутрішньоклітинним, тобто руйнування еритроцитів відбувається у селезінці за допомогою поглинання дефектних еритроцитів лімфоцитами та фагоцитами. Другий вид гемолізу називається внутрішньосудинним, тобто руйнування еритроцитів має місце в кровоносному руслі під дією лімфоцитів, що циркулюють в крові, антитіл і комплементу. Визначення виду гемолізу вкрай важливе, оскільки підказує, у якому напрямі далі продовжувати пошуки причини руйнації червоних кров'яних тілець.

Підтвердження внутрішньоклітинного гемолізу здійснюється за допомогою наступних лабораторних показників:

• гемоглобінемія- Наявність вільного гемоглобіну в крові внаслідок активного руйнування еритроцитів;
• гемосидеринурія– наявність у сечі гемосидерину – продукту окислення у нирках надлишкового гемоглобіну;
• гемоглобінурія- Наявність у сечі незміненого гемоглобіну, ознаки вкрай високої швидкості руйнування еритроцитів.

Підтвердження внутрішньосудинного гемолізу здійснюється за допомогою наступних лабораторних аналізів:

• загальний аналіз крові - зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну, збільшення кількості ретикулоцитів;
• біохімічний аналіз крові - збільшення загального білірубіну за рахунок непрямої фракції.
• мазок периферичної крові – при різних способах фарбування та фіксації мазка визначається більшість аномалії будови еритроциту.

За винятком гемолізу дослідник переключається на пошук іншої причини анемії.

Другий етап діагностики

Причин розвитку гемолізу безліч, відповідно їх пошук може зайняти багато часу. У такому разі необхідно максимально детально з'ясувати анамнез захворювання. Іншими словами, потрібно з'ясувати місця, які відвідував пацієнт протягом останніх півроку, де працював, в яких умовах жив, черговість появи симптомів захворювання, інтенсивність їх розвитку та багато іншого. Така інформація може бути корисною для звуження кола пошуку причин гемолізу. За відсутності такої інформації здійснюється низка аналізів визначення субстрату найбільш частих захворювань, що призводять до руйнування еритроцитів

Аналізами другого етапу діагностики є:

• прямий і непрямий тестКумбса;
• циркулюючі імунні комплекси;
• осмотична резистентність еритроцитів;
• дослідження активності ферментів еритроциту ( глюкоза-6-фосфатдегідрогназу (Г-6-ФДГ), піруваткіназу та ін.);
• електрофорез гемоглобіну;
• проба на серповидність еритроцитів;
• проба на тільця Гейнца;
• бактеріологічний посів крові;
• дослідження "товстої краплі" крові;
• мієлограма;
• проба Хема, проба Хартмана ( цукрозна проба).

Прямий та непрямий тест Кумбса
Ці тести здійснюються з метою підтвердження або виключення аутоімунної гемолітичної анемії. Циркулюючі імунні комплекси побічно свідчать про аутоімунну природу гемолізу.

Осмотична резистентність еритроцитів
Зниження осмотичної резистентності еритроцитів найчастіше розвивається при вроджених формах гемолітичних анемій, таких як сфероцитоз, овалоцитоз та акантоцитоз. При таласемії, навпаки, спостерігається збільшення осмотичної резистентності еритроцитів.

Дослідження активності ферментів еритроцитів
З цією метою спочатку здійснюють якісні аналізи на наявність або відсутність шуканих ферментів, а потім вдаються до кількісних аналізів, що здійснюються за допомогою ПЛР ( полімеразної ланцюгової реакції). Кількісне визначення ферментів еритроцитів дозволяє виявити їх зниження по відношенню до нормальних значень та діагностувати приховані формиеритроцитарних ферментопатій

Електрофорез гемоглобіну
Дослідження здійснюється з метою виключення як якісних, так і кількісних гемоглобінопатій ( таласемії та серповидноклітинної анемії).

Проба на серповидність еритроцитів
Сутью дослідження є визначення зміни форми еритроцитів у міру зниження парціального тиску кисню в крові. Якщо еритроцити набувають серповидної форми, то діагноз серповидноклітинної анемії вважається підтвердженим.

Проба на тільця Гейнца
Метою даної проби є виявлення у мазку крові спеціальних включень, які є нерозчинним гемоглобіном. Ця проба здійснюється для підтвердження такої ферментопатії як дефіцит Г-6-ФДГ. Однак слід пам'ятати, що тільця Гейнца можуть з'явитися в мазку крові при передозуванні сульфаніламідів або анілінових барвників. Визначення даних утворень здійснюється у темнопільному мікроскопі або у звичайному світловому мікроскопіпри спеціальному фарбуванні.

Бактеріологічний посів крові
Бак-посів проводиться з метою визначення видів інфекційних агентів, що циркулюють в крові, які можуть взаємодіяти з еритроцитами і викликати їх руйнування прямим шляхом або за допомогою імунних механізмів.

Дослідження «товстої краплі» крові
Дане дослідження проводиться з метою виявлення збудників малярії, життєвий цикляких тісно пов'язаний із руйнуванням еритроцитів.

Мієлограма
Мієлограм є результатом пункції кісткового мозку. Даний параклінічний метод дозволяє виявити такі патології як злоякісні захворювання крові, які за допомогою перехресної імунної атаки при паранеопластичному синдромі руйнують і еритроцити. Крім цього, в пунктаті кісткового мозку визначається розростання еритроїдного паростка, що свідчить про високі темпи компенсаторної продукції еритроцитів у відповідь на гемоліз.

Проба Хема. Проба Хартмана ( цукрозна проба)
Обидві проби проводяться для визначення тривалості існування еритроцитів того чи іншого пацієнта. Для того щоб прискорити процес їх руйнування, зразок крові, що тестується, поміщають в слабкий розчинкислоти чи сахарози, та був оцінюють відсоток зруйнованих еритроцитів. Проба Хема вважається позитивною при руйнуванні понад 5% еритроцитів. Проба Хартмана вважається позитивною, коли руйнується понад 4% еритроцитів. Позитивна проба свідчить про пароксизмальну нічну гемоглобінурію.

Крім представлених лабораторних тестівдля встановлення причини гемолітичної анемії можуть бути проведені інші додаткові тести та інструментальні дослідження, що призначаються фахівцем у галузі того захворювання, яке імовірно є причиною гемолізу.

Лікування гемолітичної анемії

Лікування гемолітичних анемій є складним багаторівневим динамічним процесом. Переважно розпочинати лікування після повноцінної діагностики та встановлення справжньої причини гемолізу. Однак у деяких випадках руйнація еритроцитів відбувається настільки швидко, що часу встановлення діагнозу виявляється недостатньо. У таких випадках як вимушені заходи здійснюється заповнення втрачених еритроцитів за допомогою переливання донорської крові або відмитих еритроцитів.

Лікуванням первинних ідіопатичних ( неясної причини ) гемолітичних анемій, а також вторинних гемолітичних анемій внаслідок захворювань системи крові займається лікар-гематолог. Лікування вторинних гемолітичних анемій через інші захворювання випадає частку того фахівця, у діяльності якого перебуває це захворювання. Таким чином, анемію, спричинену малярією, лікуватиме лікар-інфекціоніст. Аутоімунну анемію лікуватиме лікар-імунолог або алерголог. Анемію внаслідок паранеопластичного синдрому при злоякісної пухлинилікуватиме онкохірург і т.д.

Лікування гемолітичної анемії медикаментами

Основою лікування аутоімунних хвороб та, зокрема, гемолітичної анемії є глюкокортикоїдні гормони. Вони застосовуються тривалий час – спочатку для усунення загострення гемолізу, а потім як підтримує лікування. Оскільки глюкокортикоїди мають поруч побічних дій, то для їх профілактики здійснюється допоміжне лікування вітамінами групи B та препаратами, що знижують кислотність шлункового соку.

Крім зниження аутоімунної активності велика увага повинна приділятися профілактиці ДВЗ-синдрому ( порушення процесу згортання крові), особливо при середній та високій інтенсивності гемолізу. При низькій ефективності глюкокортикоїдної терапії препаратами останньої лінії лікування є імунодепресанти.

Медикамент	Механізм дії	Спосіб застосування
Преднізолон	Є представником глюкокортикоїдних гормонів, що мають найбільш виражену протизапальну та імуносупресивну дію.	1 – 2 мг\кг\добу внутрішньовенно, крапельно. При вираженому гемолізі дозу препарату збільшують до 150 мг на добу. Після нормалізації показників гемоглобіну дозу повільно знижують до 15 – 20 мг/добу та продовжують лікування ще 3 – 4 місяці. Після цього дозу знижують по 5 мг кожні 2-3 дні до повного відміни препарату.
Гепарин	Є прямим антикоагулянтом короткої дії ( 4 – 6 годин). Цей препарат призначається для профілактики ДВС-синдрому, що часто розвивається при гострому гемолізі. Застосовується при нестабільному стані пацієнта для досконалішого контролю згортання.	2500 - 5000 МО підшкірно кожні 6 годин під контролем коагулограми.
Надропарін	Є прямим антикоагулянтом тривалої дії ( 24 – 48 годин). Призначається пацієнтам зі стабільним станом для профілактики тромбоемболічних ускладнень та ДВЗ.	0,3 мл\добу підшкірно під контролем коагулограми.
Пентоксифілін	Периферичний вазодилататор з помірною антиагрегантною дією. Збільшує надходження кисню до периферичних тканин.	400 – 600 мг/добу на 2 – 3 прийоми внутрішньо протягом мінімум 2 тижнів. Рекомендована тривалість лікування 1 – 3 місяці.
Фолієва кислота	Належить до групи вітамінів. При аутоімунній гемолітичній анемії використовується з метою заповнення його запасів в організмі.	Лікування починають з дози 1 мг/добу, а потім збільшують її до появи стійкого клінічного ефекту. Максимальна добова доза – 5 мг.
Вітамін В 12	При хронічному гемолізі запаси вітаміну В 12 поступово виснажуються, що призводить до збільшення діаметра еритроциту та зниження його пластичних властивостей. Щоб уникнути цих ускладнень, здійснюється додаткове призначення даного препарату.	100 - 200 мкг \ добу внутрішньом'язово.
Ранітідін	Призначається з метою зниження агресивної дії преднізолону на слизову оболонку шлунка за допомогою зниження кислотності шлункового соку.	300 мг\добу в 1 – 2 прийоми внутрішньо.
Хлористий калій	Є зовнішнім джерелом іонів калію, що вимиваються з організму в процесі лікування глюкокортикоїдами.	2-3 г на добу під щоденним контролем іонограми.
Циклоспорин А	Препарат із групи імунодепресантів. Застосовується як остання лінія лікування при неефективності глюкокортикоїдів і спленектомії.	3 мг\кг\добу внутрішньовенно, крапельно. При виражених побічні ефектиздійснюється відміна препарату з переходом до іншого імунодепресанту.
Азатіоприн	Імунодепресант.
Циклофосфамід	Імунодепресант.	100 – 200 мг/добу протягом 2 – 3 тижнів.
Вінкрістін	Імунодепресант.	1 – 2 мг\тиждень крапельно протягом 3 – 4 тижнів.

При дефіциті Г-6-ФДГ рекомендується уникати застосування препаратів, що входять до групи ризику. Тим не менш, при розвитку гострого гемолізу на тлі даного захворювання здійснюється негайна відміна препарату, що спричинив руйнування еритроцитів, і при гострій необхідності переливається відмита донорська еритроцитарна маса.

При тяжких формах серповидноклітинної анемії або таласемії, що вимагають частих переливанькрові, призначається Дефероксамін – препарат, що зв'язує надлишок заліза та виводить його з організму. Таким чином здійснюється профілактика гемохроматозу. Ще одним виходом для пацієнтів із тяжкою формою гемоглобінопатій є пересадка кісткового мозку від сумісного донора. При успішності цієї процедури існує можливість значного поліпшення загального стану пацієнта, аж до повного одужання.

У разі, коли гемоліз виступає як ускладнення певного системного захворювання і є вторинним, все лікувальні заходиповинні бути спрямовані на лікування захворювання, що спричинило руйнування червоних кров'яних тілець. Після лікування первинного захворюванняприпиняється і руйнація еритроцитів.

Операція при гемолітичній анемії

При гемолітичній анемії операцією, що найбільш практикується, є спленектомія ( видалення селезінки). Ця операціяпоказана при першому рецидиві гемолізу після проведеного лікування глюкокортикоїдними гормонами аутоімунної гемолітичної анемії. Крім цього, спленектомія є кращим методом лікування таких спадкових форм гемолітичних анемій як сфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз. Оптимальним віком, при якому рекомендується видалення селезінки у разі перелічених вище захворювань, є вік 4 – 5 років, проте в індивідуальних випадках операція може бути проведена і в більш ранньому віці.

Таласемія та серповидноклітинна анемія тривалий час може лікуватися за допомогою переливання донорських відмитих еритроцитів, проте за наявності ознак гіперспленізму, що супроводжується зниженням кількості та інших клітинних елементівкрові, операція з видалення селезінки є виправданою.

Профілактика гемолітичних анемій

Профілактика гемолітичних анемій поділяється на первинну та вторинну. Первинна профілактика передбачає заходи, що запобігають виникненню гемолітичних анемій, а вторинна – зниження клінічних проявіввже існуючого захворювання.

Первинна профілактика ідіопатичних аутоімунних анемій немає за відсутністю причин таких.

Первинна профілактика вторинних аутоімунних анемій полягає в:

• уникнення супутніх інфекцій;
• уникнення знаходження в середовищі з низькою температурою при анемії з холодовими антитілами та з високою температурою при анемії з тепловими антитілами;
• уникнення укусів змій та знаходження в середовищі з високим вмістом токсинів та солей важких металів;
• уникнення вживання медикаментів із розташованого нижче списку при дефіциті ферменту Г-6-ФДГ.

При дефіциті Г-6-ФДГ гемоліз викликають такі медикаменти:

• антималярійні засоби- примахін, памахін, пентахін;
• знеболювальні та жарознижувальні- ацетилсаліцилова кислота ( аспірин);
• сульфаніламіди- сульфапіридин, сульфаметоксазол, сульфацетамід, дапсон;
• інші антибактеріальні препарати - хлорамфенікол, налідіксова кислота, ципрофлоксацин, нітрофурани;
• протитуберкульозні засоби- етамбутол, ізоніазид, рифампіцин;
• препарати інших груп- пробенецид, метиленовий синій, аскорбінова кислота, аналоги вітаміну К.

Вторинна профілактикаполягає в своєчасної діагностикита відповідному лікуванні інфекційних захворювань, здатних викликати загострення гемолітичних анемій.

Імунний гемоліз у дорослих зазвичай спричинений IgG- та IgM-аутоантитілами до антигенів власних еритроцитів. При гострому початку аутоімунних гемолітичних анемій у хворих з'являються слабкість, задишка, серцебиття, біль у серці та попереку, підвищується температура, розвивається інтенсивна жовтяниця. При хронічному перебігу захворювання виявляють загальну слабкість, жовтяницю, збільшення селезінки, іноді печінки.

Анемія має нормохромний характер. У крові виявляють макроцитоз та мікросфероцитоз, можлива поява нормобластів. ШОЕ збільшено.

Основний метод діагностики аутоімунних гемолітичних анемій – проба Кумбса, при якій антитіла до імуноглобулінів (особливо IgG) або компонентів комплементу (СЗ) аглютинують еритроцити хворого (пряма проба Кумбса).

У деяких випадках необхідно виявити антитіла у сироватці хворого. Для цього спершу інкубують сироватку хворого з нормальними еритроцитами, а потім виявляють антитіла на них за допомогою антиглобулінової сироватки (анти-IgG) — непряма проба Кумбса.

У поодиноких випадкахна поверхні еритроцитів не виявляють ні IgG, ні комплементу (імуна гемолітична анемія з негативною пробою Кумбса).

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами частіше розвивається у дорослих, особливо у жінок. Теплові антитіла відносяться до IgG, що реагує з білковими антигенами еритроцитів при температурі тіла. Ця анемія буває ідіопатичною та лікарською та спостерігається як ускладнення гемобластозів (хронічного лімфолейкозу, лімфогранулематозу, лімфоми), колагенозів, особливо ВКВ, СНІДу.

Клініка захворювання проявляється слабкістю, жовтяницею, спленомегалією. При вираженому гемолізі у хворих з'являються лихоманка, непритомність, біль у грудній клітці та гемоглобінурія.

Лабораторні дані притаманні позасудинному гемолізу. Виявляється анемія із зниженням рівня гемоглобін до 60-90 г/л, вміст ретикулоцитів підвищується до 15-30%. Пряма проба Кумбса позитивна більш ніж у 98% випадків, виявляють IgG у поєднанні із СЗ або без нього. Рівень гемоглобіну знижений. У мазку периферичної крові виявляється мікросфероцитоз.

Легкий гемоліз не потребує лікування. При гемолітичній анемії середньої тяжкості та тяжкої – лікування в першу чергу спрямоване на причину захворювання. Для швидкого припинення гемолізу використовують нормальний імуноглобулін G 0,5-1,0 г/кг/добу внутрішньовенно протягом 5 діб.

Проти самого гемолізу призначають глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 1 мг/кг на добу) до нормалізації рівня гемоглобіну протягом 1-2 тижнів. Після цього дозу преднізолону знижують до 20 мг на добу, потім протягом кількох місяців продовжують знижувати та скасовують повністю. Позитивний результат досягається у 80% хворих, але у половини їх захворювання рецидивує.

При неефективності або непереносимості глюкокортикоїдів показана спленектомія, яка дає позитивний результат у 60% хворих.

У відсутності ефекту від глюкокортикоїдів та спленектомії призначають імунодепресанти - азатіоприн (125 мг на добу) або циклофосфамід (100 мг на добу) у поєднанні з преднізолоном або без нього. Ефективність цього лікування становить 40-50%.

При тяжкому гемолізі та вираженій анемії проводять гемотрансфузію. Так як теплові антитіла реагують з усіма еритроцитами, звичайний підбір сумісної кровіне застосовується. Попередньо слід адсорбувати антитіла, присутні у сироватці хворого, за допомогою його еритроцитів, з поверхні яких видалені антитіла. Після цього сироватка досліджується на наявність алоантитіл до антигенів донорських еритроцитів. Підібрані еритроцити повільно переливають хворим під ретельним наглядом можливим виникненнямгемолітичні реакції.

Автоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами

Ця анемія характеризується наявністю аутоантитіл, що реагують за температури нижче 37 °С. Існує ідіопатична форма хвороби, що становить близько половини всіх випадків, та набута, пов'язана з інфекціями (мікоплазмовими пневмоніями та інфекційним мононуклеозом) та лімфопроліферативними станами.

Основним симптомом хвороби є підвищена чутливістьдо холоду (загального переохолодження або прийому холодної їжі або напоїв), що виявляється посинінням і побілюванням пальців рук і ніг, вух, кінчика носа.

Характерні розлади периферичного кровообігу(синдром Рейно, тромбофлебіти, тромбози, іноді холодова кропив'янка), що виникають в результаті внутрішньо-і позасудинного гемолізу, що призводить до утворення внутрішньосудинних конгломератів з аглютинованих еритроцитів та оклюзії судин мікроциркуляторного русла.

Анемія зазвичай нормохромна чи гіперхромна. У крові виявляють ретикулоцитоз, нормальну кількість лейкоцитів та тромбоцитів, високий титр холодових аглютинінів, зазвичай антитіл класу IgM та СЗ. Пряма проба Кумбса виявляє лише СЗ. Нерідко виявляють аглютинацію еритроцитів in vitro при кімнатній температурі, що зникає під час підігріву.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія

Захворювання нині рідкісне, буває як ідіопатичним, і викликаним вірусними інфекціями(кіром або епідемічним паротитом у дітей) або третинним сифілісом. У патогенезі основне значення має утворення двофазних гемолізинів Доната-Ландштейнера.

Клінічні прояви розвиваються після перебування на холоді. Під час нападу виникають озноб та лихоманка, біль у спині, ногах та животі, головний біль та загальне нездужання, гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Діагноз ставлять після виявлення холодових Ig-антитіл у двофазній пробі на гемоліз. Пряма проба Кумбса або негативна, або виявляє СЗ поверхні еритроцитів.

Головне в лікуванні аутоімунних гемолітичних анемій із холодовими аутоантитілами – попередження можливості переохолодження. При хронічному перебігу захворювання використовують преднізолон та імунодепресанти (азатіоприн, циклофосфамід). Спленектомія зазвичай неефективна.

Аутоімуна лікарська гемолітична анемія

Лікарські засоби, що викликають імунну гемолітичну анемію, патогенетичного механізмуПодії діляться на три групи.

До першої групи відносяться препарати, викликають захворювання, клінічні ознакиякого аналогічні ознакам аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами. У більшості хворих причиною захворювання є метилдофа. При прийомі цього препарату у дозі 2 г на добу у 20% хворих відзначається позитивна проба Кумбса. У 1% хворих розвивається гемолітична анемія, у крові виявляють мікросфероцитоз. На еритроцитах виявляють IgG. Гемоліз слабшає за кілька тижнів після припинення прийому метилдофи.

До другої групи належать препарати, які адсорбуються на поверхні еритроцитів, виконують роль гаптенів та стимулюють утворення антитіл до комплексу. лікарський засіб- Еритроцит. Такими препаратами є пеніцилін та інші близькі за структурою антибіотики. Гемоліз розвивається при призначенні препарату у високих дозах (10 млн од/добу і більше), але зазвичай буває помірно вираженим і після відміни препарату швидко припиняється. Проба Кумбса при гемолізі буває позитивною.

У третю групу включені лікарські препарати (хінідин, сульфаніламіди, похідні сульфанілсечовини, феніцитин та ін.), викликають освітуспецифічних антитіл комплексу IgM. Взаємодія антитіл із лікарськими препаратами призводить до утворення імунних комплексів, що осідають на поверхні еритроцитів.

Пряма проба Кумбса буває позитивною лише до СЗ. Непряма проба Кумбса позитивна лише у присутності лікарського препарату. Гемоліз частіше буває внутрішньосудинним і швидко проходить після відміни лікарських засобів.

Механічна гемолітична анемія

Механічні ушкодження еритроцитів, що призводять до розвитку гемолітичної анемії, виникають:

• при проходженні еритроцитів по дрібних судинах над кістковими виступами, де піддаються здавленню ззовні (маршева гемоглобінурія);
• при подоланні градієнта тиску на протезах клапанів серця та судин;
• при проходженні по дрібних судинах із зміненими стінками (мікроангіопатична гемолітична анемія).

Маршова гемоглобінурія виникає після тривалої ходьби або бігу, занять карате або тяжкою атлетикою і проявляється гемоглобінемією та гемоглобінурією.

Гемолітична анемія у хворих із протезованими клапанами серця та судин обумовлена ​​внутрішньосудинними руйнуваннями еритроцитів. Гемоліз розвивається приблизно у 10% хворих із протезованим аортальним клапаном(стелітові клапани) або його дисфункцією (околоклапанна регургітація). Біопротези ( свинячі клапани) та штучні мітральні клапанирідко викликають значний гемоліз. Механічний гемоліз виявляють у хворих з аортостегновими шунтами.

Гемоглобін знижується до 60-70 г/л, з'являються ретикулоцитоз, шизоцити (уламки еритроцитів), знижується вміст гемоглобіну, виникають гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Лікування спрямоване на зменшення дефіциту заліза, що призначається внутрішньо, та обмеження фізичного навантаження, що знижує інтенсивність гемолізу.

Мікроангіопатична гемолітична анемія

Є варіантом механічного внутрішньосудинного гемолізу. Захворювання виникає при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та гемолітико-уремічному синдромі, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання, патології. судинної стінки(Гіпертонічних кризах, васкулітах, еклампсії, дисемінованих злоякісних пухлинах).

У патогенезі цієї анемії основне значення має відкладення ниток фібрину на стінках артеріол, проходячи через переплетення яких еритроцити руйнуються. У крові виявляються фрагментарні еритроцити (шизоцити та шоломоподібні клітини) та тромбоцитопенія. Анемія зазвичай різко виражена, рівень гемоглобіну знижується до 40-60 г/л.

Проводять лікування основного захворювання, призначають глюкокортикоїди, свіжозаморожену плазму, плазмаферез та гемодіаліз.

Які характеризуються зниженням тривалості життя еритроцитів та їх прискореним руйнуванням (гемоліз, еритроцитоліз) або всередині кровоносних судин, або в кістковому мозку, печінці чи селезінці.

Життєвий цикл червоних клітин крові при гемолітичній анемії – 15–20 діб.

У нормі середня тривалість життя еритроцитів становить 110-120 діб. При гемолітичній анемії життєвий цикл червоних клітин крові коротшає у кілька разів і становить 15–20 діб. Процеси руйнування еритроцитів переважають процеси їх дозрівання (еритропоеза), у результаті у крові знижується концентрація гемоглобіну, зменшується вміст еритроцитів, т. е. розвивається анемія. Іншими загальними ознаками, характерними для всіх видів гемолітичних анемій, є:

• лихоманка з ознобом;
• болі в животі та попереку;
• порушення мікроциркуляції;
• спленомегалія (збільшення селезінки);
• гемоглобінурія (присутність у сечі гемоглобіну);

На гемолітичну анемію страждає приблизно 1% населення. У загальній структуріанемій частку гемолітичних припадає 11%.

Причини гемолітичної анемії та фактори ризику

Гемолітичні анемії розвиваються або під впливом позаклітинних (зовнішніх) факторів, або внаслідок дефектів еритроцитів (внутрішньоклітинні фактори). Найчастіше позаклітинні чинники є набутими, а внутрішньоклітинні – вродженими.

Дефекти еритроцитів – внутрішньоклітинний фактор розвитку гемолітичної анемії

До внутрішньоклітинних факторів належать аномалії мембран еритроцитів, ферментів чи гемоглобіну. Всі ці дефекти успадковуються, за винятком пароксизмальної нічної гемоглобінурії. В даний час описано понад 300 захворювань, пов'язаних із точковими мутаціями генів, що кодують синтез глобінів. В результаті мутацій змінюється форма і мембрана еритроцитів, збільшується їх схильність до гемолізу.

Найбільшу групу представляють позаклітинні чинники. Еритроцити знаходяться в оточенні ендотелію (внутрішня оболонка) кровоносних судин та плазми. Присутність у плазмі інфекційних агентів, токсичних речовинантитіл здатне викликати зміни в стінках еритроцитів, що призводять до їх руйнувань. За таким механізмом розвивається, наприклад, аутоімунна гемолітична анемія, гемолітичні трансфузійні реакції.

Дефекти ендотелію кровоносних судин (мікроангіопатії) також здатні пошкоджувати еритроцити, призводячи до розвитку мікроангіопатичної гемолітичної анемії, у дітей, що протікає гостро, у вигляді гемолітико-уремічного синдрому.

Спричинити гемолітичну анемію може і прийом деяких лікарських препаратів, зокрема, протималярійних засобів, анальгетиків, нітрофуранів та сульфаніламідів.

Провокуючі фактори:

• вакцинація;
• аутоімунні захворювання (неспецифічний виразковий коліт, системний червоний вовчак);
• деякі інфекційні захворювання (вірусна пневмонія, сифіліс, токсоплазмоз, інфекційний мононуклеоз);
• ензімопатії;
• гемобластози (мієломна хвороба, лімфогранулематоз, хронічний лімфолейкоз, гострий лейкоз);
• отруєння миш'яком та його сполуками, алкоголем, отруйними грибами, оцтовою кислотою, важкими металами;
• важкі фізичні навантаження (тривалий лижний перехід, біг чи ходьба великі відстані);
• злоякісна артеріальна гіпертензія;
• опікова хвороба;
• протезування судин та клапанів серця.

Форми захворювання

Усі гемолітичні анемії поділяються на набуті та вроджені. До вроджених, або спадкових форм відносяться:

• еритроцитарні мембранопатії– результат аномалій будови еритроцитарних мембран (акантоцитоз, овалоцитоз, мікросфероцитоз);
• ензимопенії (ферментопенії)– пов'язані з нестачею в організмі певних ферментів (піруваткінази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази);
• гемоглобінопатії– обумовлені порушенням структури молекули гемоглобіну (серповидноклітинна анемія, таласемія).

Найбільш часто зустрічається в клінічній практиціспадковою гемолітичною анемією є хвороба Мінковського – Шоффара (мікросфероцитоз).

Придбані гемолітичні анемії, залежно від причин, що їх викликали, діляться на такі види:

• набуті мембранопатії(Шпороклітинна анемія, пароксизмальна нічна гемоглобінурія);
• ізоімунні та аутоімунні гемолітичні анемії– розвиваються внаслідок пошкодження еритроцитів власними чи отриманими ззовні антитілами;
• токсичні- прискорене руйнування еритроцитів відбувається через вплив на них бактеріальних токсинів, біологічних отрут або хімічних речовин;
• гемолітичні анемії, пов'язані з механічними ушкодженнями еритроцитів(маршева гемоглобінурія, тромбоцитопенічна пурпура).

Для всіх видів гемолітичних анемій характерні:

• анемічний синдром;
• збільшення селезінки;
• розвиток жовтяниці.

При цьому кожен окремий виглядзахворювання має особливості.

Спадкові гемолітичні анемії

Найчастіше зустрічається у клінічній практиці спадковою гемолітичною анемією є хвороба Мінковського – Шоффара (мікросфероцитоз). Вона відстежується у кількох поколіннях сім'ї та успадковується за аутосомно-домінантним типом. Генетична мутація призводить до недостатнього вмісту в мембрані еритроцитів певного типу білків та ліпідів. У свою чергу це викликає зміни у розмірах та формі еритроцитів, їх передчасне масивне руйнування у селезінці. Мікросфероцитарна гемолітична анемія може маніфестувати у пацієнтів у будь-якому віці, але найчастіше перші симптоми гемолітичної анемії виникають у 10–16 років.

Мікросфероцитоз – спадкова гемолітична анемія, що найчастіше зустрічається.

Захворювання може протікати із різною вираженістю. У деяких хворих відзначається субклінічний перебіг, а в інших розвиваються важкі форми, що супроводжуються частими гемолітичними кризами, які мають такі прояви:

• підвищення температури;
• озноб;
• Загальна слабкість;
• болі в попереку та животі;
• нудота блювота.

Основним симптомом мікросфероцитоз є різного ступеня вираженості жовтяниця. Через високий вміст стеркобіліну (кінцевого продукту обміну гему) кал інтенсивно забарвлюється в темно-коричневий колір. У всіх пацієнтів, які страждають на мікросфероцитарну гемолітичну анемію, збільшується селезінка, а у кожного другого збільшується і печінка.

Мікросфероцитоз підвищує ризик утворення в жовчному міхурі конкрементів, тобто розвитку жовчнокам'яної хвороби. У зв'язку з цим нерідко виникають жовчні кольки, а при закупорці жовчної протоки каменем – обтураційна (механічна) жовтяниця.

У клінічній картині мікросфероцитарної гемолітичної анемії у дітей є й інші ознаки дисплазії:

• брадидактилія або полідактилія;
• готичне небо;
• аномалії прикусу;
• сідлоподібна деформація носа;
• баштовий череп.

У пацієнтів похилого віку через руйнування еритроцитів у капілярах нижніх кінцівок виникають стійкі до традиційної терапії трофічні виразки стоп та гомілок.

Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом певних ферментів, зазвичай маніфестують після прийому деяких медикаментів або перенесеного інтеркурентного захворювання. Їх характерними ознаками є:

• бліда жовтяниця ( блідий коліршкіри з лимонним відтінком);
• серцеві шуми;
• помірно виражена гепатоспленомегалія;
• темний колір сечі (обумовлений внутрішньосудинним розпадом еритроцитів та виділенням із сечею гемосидерину).

При тяжкому перебігуЗахворювання виникають яскраво виражені гемолітичні кризи.

До вроджених гемоглобінопатій відносяться таласемія та серповидноклітинна анемія. Клінічна картина таласемії виражена такими симптомами:

• гіпохромна анемія;
• вторинний гемохроматоз (пов'язаний з частими гемотрансфузіями та необґрунтованим призначенням залізовмісних препаратів);
• гемолітична жовтяниця;
• спленомегалія;
• холелітіаз;
• поразка суглобів (артрит, синовіт).

Серповидноклітинна анемія протікає з рецидивуючими больовими кризами, помірною гемолітичною анемією, підвищеною сприйнятливістю хворого до інфекційних захворювань. Основними симптомами є:

• відставання дітей у фізичний розвиток(особливо хлопчиків);
• трофічні виразки нижніх кінцівок;
• помірна жовтяниця;
• больові кризи;
• апластичні та гемолітичні кризи;
• приапізм (не пов'язана зі статевим збудженням мимовільна ерекціястатевого члена, що зберігається кілька годин);
• холелітіаз;
• спленомегалія;
• аваскулярні некрози;
• остеонекроз з розвитком остеомієліту.

Набуті гемолітичні анемії

З набутих гемолітичних анемій найчастіше зустрічаються аутоімунні. До їхнього розвитку призводить вироблення імунною системою пацієнтів антитіл, спрямованих проти власних еритроцитів. Т. е. під впливом деяких факторів відбувається порушення діяльності імунної системи, в результаті якої вона починає сприймати власні тканини як чужорідні та руйнувати їх.

При аутоімунної анеміїгемолітичні кризи розвиваються раптово та гостро. Їх виникненню можуть передувати провісники у вигляді артралгій та/або субфебрильної температуритіла. Симптомами гемолітичного кризу є:

• підвищення температури;
• запаморочення;
• різка слабкість;
• задишка;
• серцебиття;
• болі в попереку та епігастрії;
• швидке наростання жовтяниці, що не супроводжується свербінням шкіри;
• збільшення селезінки та печінки.

Існують форми аутоімунних гемолітичних анемій, у яких пацієнти погано переносять холод. При переохолодженні у них розвивається гемоглобінурія, холодова кропив'янка, синдром Рейно (сильний спазм артеріол пальців).

Особливостями клінічної картини токсичних форм гемолітичних анемій є:

• загальна слабкість, що швидко прогресує;
• висока температура тіла;
• блювання;
• сильний біль у попереку та животі;
• гемоглобінурія.

На 2-3 добу від початку захворювання у хворого починає наростати рівень білірубіну в крові та розвивається жовтяниця, а ще через 1-2 дні виникає гепаторенальна недостатність, що виявляється анурією, азотемією, ферментемією, гепатомегалією.

Ще однією формою набутої гемолітичної анемії є гемоглобінурія. При цій патології відбувається масове руйнування еритроцитів усередині кровоносних судин та гемоглобін потрапляє в плазму, а потім починає виділятися із сечею. Основним симптомом гемоглобінурії є темно-червоний (іноді чорний) колір сечі. Іншими проявами патології можуть стати:

• сильний головний біль ;
• різке підвищення температури;
• приголомшливий озноб;

Гемоліз еритроцитів при гемолітичній хворобі плода та новонароджених пов'язаний з проникненням у кровотік плода через плаценту антитіл з крові матері, тобто за патологічним механізмом дана форма гемолітичної анемії відноситься до ізоімунних захворювань.

У нормі середня тривалість життя еритроцитів становить 110-120 діб. При гемолітичній анемії життєвий цикл червоних клітин крові коротшає у кілька разів і становить 15–20 діб.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого може протікати по одному з наступних варіантів:

• внутрішньоутробна загибель плода;
• набрякла форма (імуна форма водянки плода);
• жовтянична форма;
• анемічна форма.

Загальними ознаками, характерними для всіх форм цього захворювання, є:

• гепатомегалія;
• спленомегалія;
• збільшення у крові еритробластів;
• нормохромна анемія.

Діагностика

Обстеження пацієнтів із гемолітичними анеміями проводиться гематологом. При опитуванні пацієнта з'ясовують частоту утворення гемолітичних кризів, їх тяжкість та уточнює наявність подібних захворювань у сімейному анамнезі. У ході огляду пацієнта звертають увагу на забарвлення склер, видимих ​​слизових оболонок та шкірних покривів, пальпують живіт із метою виявлення можливого збільшенняпечінки та селезінки. Підтвердити гепатоспленомегалію дозволяє УЗД органів черевної порожнини.

Зміни в загальному аналізі крові при гемолітичній анемії характеризуються гіпо-або нормохромною анемією, ретикулоцитозом, тромбоцитопенією, виявляють гемоглобінурію, гемосидеринурію, уробілінурію, протеїнурію. У калі відзначається підвищений змістстеркобіліну.

При необхідності виконують пункційну біопсію кісткового мозку з наступним гістологічним аналізом (виявляють гіперплазію еритроїдного паростка).

На гемолітичну анемію страждає приблизно 1% населення. У загальній структурі анемій частку гемолітичних припадає 11%.

Диференціальна діагностика гемолітичних анемій проводиться з наступними захворюваннями:

• гемобластози;
• гепатолієнальний синдром;
• портальна гіпертензія;
• цироз печінки;

Лікування гемолітичних анемій

Підходи до лікування гемолітичних анемій визначаються формою захворювання. Але в будь-якому випадку першорядним завданням є усунення фактора, що гемолізує.

Схема терапії гемолітичного кризу:

• внутрішньовенне вливання розчинів електролітів та глюкози;
• трансфузія свіжозамороженої плазми;
• вітамінотерапія;
• призначення антибіотиків та/або кортикостероїдів (за показаннями).

При мікросфероцитоз показано хірургічне лікування - видалення селезінки (спленектомія). Після оперативного втручанняу 100% пацієнтів настає стійка ремісія, оскільки підвищений гемоліз еритроцитів припиняється.

Терапія аутоімунних гемолітичних анемій проводиться глюкокортикоїдними гормонами. За її недостатньої ефективності може знадобитися призначення імунодепресантів, протималярійних препаратів. Резистентність медикаментозної терапіїє показанням до проведення спленектомії.

При гемоглобінурії проводять трансфузію відмитих еритроцитів, інфузію розчинів плазмозамінників, призначають антиагреганти та антикоагулянти.

Лікування токсичних форм гемолітичних анемій вимагає введення антидотів (за наявності), а також використання методів екстракорпоральної детоксикації (форсований діурез, перитонеальний діаліз, гемодіаліз, гемосорбція).

Можливі наслідки та ускладнення

Гемолітичні анемії можуть призводити до розвитку таких ускладнень:

• інфаркти та розрив селезінки;
• ДВЗ-синдром;
• гемолітична (анемічна) кома.

Прогноз

При своєчасно розпочатому та адекватному лікуванні гемолітичних анемій прогноз загалом сприятливий. При приєднанні ускладнень він значно погіршується.

Профілактика

Профілактика розвитку гемолітичних анемій включає такі заходи:

• медико-генетичне консультування пар за наявності у сімейному анамнезі вказівок на випадки гемолітичної анемії;
• визначення на етапі планування вагітності групи крові та резус-фактора майбутньої матері;
• зміцнення імунної системи.

Відео з YouTube на тему статті: