Політравма. Періоди травматичної хвороби

Під поняттям політравму мають на увазі наявність 2 і більше травматичних ушкодженьрізних тканин та органів. При цьому терапія має бути спрямована як на лікування кожного пошкодження окремо, так і на цілісну корекцію порушень функцій організму, що виникли.

Політравма розглядається не як певна кількість пошкоджень, а саме їх сукупний вплив на органи та системи.

Наявність ускладнень та прогноз політравми визначаються комплексом лікувальних заходів, спрямованих на загальне відновленняорганізму та на кожне локальне пошкодження окремо.

Причини та поширеність політравм

Близько половини випадків, що діагностуються, виникають в результаті дорожньо-транспортних пригод (близько 50 відсотків). На другому місці знаходяться кататравми, що виникли внаслідок падіння з висоти (35 відсотків).

Залежно від чинного факторута механізму виникнення пошкоджень розрізняють:

• Одномоментна травма. При дії зовнішньої сили потерпілий одночасно отримує пошкодження кількох областях.

Наприклад, при зіткненні транспортного засобуводій може отримати:

• пошкодження колінного статуту (перелом надколінка, травму та забій самого суглоба, розрив зв'язок тощо) внаслідок різкого удару об передню панель;
• множинні переломиребер та грудини, забиття легеніі серця, до яких наводить удар об рульове колесо;
• різке рух голови у момент зіткнення провокує травму верхнього (шийного) відділу хребта.
• Послідовна травма. Ушкодження «розтягнуті» у часі (виникають одночасно).

Наприклад, пішохід при наїзді автомобіля отримує:

• удар в області нижніх кінцівокбампером;
• при падінні на капот можливі пошкодження хребта, черепно-мозкові травми тощо;
• Третьою фазою при послідовному механізмі є падіння на проїжджу частину, де крім травм, отриманих від удару об землю (частіше це кістки черепа та забиття структур головного мозку), потерпілий може постраждати від наїзду іншого автомобіля.
• Комбінована травма.Оцінюється характер отриманих ушкоджень від різних факторів, що травмують. Наприклад, внаслідок ДТП, крім механічних травм, водій може отримати і термічні опікивід займання бака автомобіля, що перекинувся.

Особливості

Тяжкість стану постраждалого обумовлюється не лише сумарною кількістю отриманих ушкоджень, а й їх «діапазоном». До больового синдрому приєднуються рясна крововтрата (в особливо тяжких випадках – 3 л і більше), порушення цілісності шкірних покривів та поверхневих м'яких тканин, а також травматизація життєво важливих органів(Серце, печінка, легені і т. д.).

Виділяють 4 особливості перебігу, діагностики та лікування при політравмі:

1. Синдром взаємного навантаження.

Йдеться тому, що сукупність отриманих ушкоджень (практично одноразово) викликає більш важкі наслідкидля людського організму. Тобто кожне пошкодження окремо може навіть не характеризуватись як важке, але їх комбінація представляє серйозну загрозужиття, оскільки компенсаторні можливості організму обмежені: навіть множинні травми «безпечних» зон можуть спричинити розвиток тяжкого шоку.

1. Прогресування шокового стану.

Більш ніж у половини хворих, доставлених у стаціонар у стані шоку, спостерігалася його декомпенсована стадія з різким зниженням резистентності організму, аж до його загибелі. При відсутності характерних ознакшокового стану майже у всіх постраждалих із політравмою виявлено порушення, пов'язані з різким зменшенням кількості циркулюючої крові (гіповолемічні) та зниженням вмісту кисню (гіпоксичні).

1. Проблеми діагностики.

Призначення адекватного лікування більш ніж у 30 відсотках проводиться із запізненням через помилковий або невчасно виставлений діагноз. Іноді це відбувається у зв'язку з некомпетентністю лікаря, але здебільшого діагностика утруднена через важкого станупостраждалого: клінічна картина слабо виражена, а втрата свідомості зводить нанівець спроби збирання анамнезу.

Комбінація отриманих ушкоджень може маскувати чи симулювати найважчі порушення.

Наприклад, іррадіація болю в епігастральну областьпри переломах ребер або хребта може помилково вказувати на пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини, і діагностична тактика будуватиметься виходячи з цього. У результаті буде втрачено дорогоцінний час.

Тому для встановлення точного діагнозу необхідно використовувати всі необхідні додаткові інструментальні дослідження: лапароскопію, променеві методидіагностики – КТ, МРТ, УЗД та інші.

Величезне значення має знання особливостей політравм при певному виглядінещасного випадку. При падінні з великої висоти на випрямлені кінцівки, як правило, діагностується наступний комплекс ушкоджень: переломи або забиття кісток п'яти, хребта (поперековий та нижньогрудний відділи) з приєднанням черепно-мозкової травми. При цьому в перші години пацієнт практично не скаржиться на больовий синдром у ділянці хребта. Встановити точний діагнозможна тільки за допомогою цілеспрямовано проведеного додаткового обстеження- Рентгенологічного.

1. Несумісність терапії.

Часто при численних ушкодженнях не можливе одночасне проведення терапії по всіх уражених органах і системах.

Наприклад, при великій області опіку неможливе накладення гіпсової пов'язкидля іммобілізації кінцівки із переломом.

Класифікація (ступеня)

Види політравм:

1. Численні ушкодження.

До цього виду належать як переломи кісток тулуба, і переломи кінцівок. Залежно від характеру травми та локалізації останні бувають:

• одного кісткового елемента; однієї, двох і більше кінцівок;
• односторонні, перехресні чи симетричні;
• внутрішньосуглобові, навколосуглобові або в середній частині кістки (діафізарні).

Також під множинною механічною політравмою розуміють пошкодження 2 і більше органів, обмежених однією порожниною (наприклад, черевної печінки та кишечника).

1. Поєднана травма.

До таких ушкоджень відносяться комбіновані переломи кісток. різної локалізаціїта пошкодження тканин: шкірного покриву, м'язових волокон, кровоносних судин, внутрішні органи і т.д. Найбільш частими є пошкодження різної тяжкості опорно-рухового апарату у поєднанні з черепно-мозковою травмою.

1. Комбіновані поразки.

Порушення цілісності тканин та органів при цьому виді політравм викликано зовнішнім впливомрізної травмуючої сили: наприклад термічної та механічної, радіаційної та термічної тощо.

Діагностика

Необхідно з'ясувати механізм отриманих ушкоджень: збирання анамнезу проводиться безпосередньо у потерпілого або очевидців, що трапився, якщо хворий перебуває у шоковому стані або непритомний.

Остаточна постановка діагнозу при політравмі проводиться в умовах стаціонару і включає комплекс заходів:

• Оцінка порушень, загрозливих для життяпацієнта: стан дихальної та серцевої функцій, контроль артеріального тиску, роботи кровоносної системи(Загальна гемодинаміка).
• Для введення медикаментозних розчинів ( інфузійної терапії) та моніторингу венозного тиску катетеризується центральна вена, а контролю над діурезом – сечовий міхур.
• ЕКГ визначення порушень у роботі серця.
• Візуальний огляд: визначається тип становища (активне, вимушене чи пасивне). Обстежуються поверхневі м'які тканинина наявність видимих ​​ушкоджень: розривів, набряків, гематом тощо.

Огляд та пальпація:

• голови: на предмет деформації черепа та пошкодження шкірних покривів, наявності підшкірних гематомі т.д.
• грудей: для оцінки цілісності каркасу грудної клітки, Виявлення крепітації ребер, визначення надмірного скупчення повітря (емфіземи)
• живота: визначення напруги м'язів у передній черевної стінки, накопичення рідини.
• таза: для виявлення ступеня деформації кісток ( тазового кільця), розбіжності перехідного з'єднання (симфізу). При дослідженні області клубових кісток(крил) визначається їх зведення та розведення під навантаженням.
• кінцівок: пальпація довгих трубчастих кісток, з визначенням видимих ​​ознакпереломів та збереження та порушення руху в суглобах.
• Оцінка загальної неврологічної симптоматики.
• Проведення перкусії та прослуховування (аускультація) живота та грудної клітки.
• Рентгенографія черепа, таза та області грудної клітки, незалежно від клінічної картинита відсутності видимих ​​ознак ушкодження. За показаннями проводиться рентгенографічне дослідження інших галузей.
• Ендоскопічне дослідження органів черевної порожнини.

Об `єм діагностичних заходівможе бути збільшений за показаннями лікаря.

Лікування

Основною метою методів діагностики, що застосовуються, є визначення головного пошкодження, яке на даний момент є найбільш важким і може становити загрозу життю пацієнта.

Залежно від проведених лікувальних заходів ця поразка може «зміщуватися», але основні терапевтичні маніпуляції завжди мають бути спрямовані саме на домінуюче ушкодження.На решту травм доводиться необхідний мінімум лікувальних заходів.

Лікування у реанімаційному періоді

Залежно від характеру домінуючого ушкодження виявляють наступні групипостраждалих, які потребують екстреного оперативного втручання та проведення життєво необхідних маніпуляцій.

1. Перший гурт. Без проведення оперативного втручанняіснує загроза життю постраждалого. Незалежно від тяжкості шокового стану потерпілого проводиться ряд маніпуляцій для зупинки внутрішньопорожнинної кровотечі, зменшення компресії головного мозку через зростання внутрішньочерепної гематоми, нормалізації тяжких розладівдихання. Паралельно проводиться протишокова терапія. Комплекс подальших обстежень та симптоматичне лікування(наприклад, хірургічна обробкаран) переносяться більш пізній час.
2. До другої групи належать пацієнти, екстрене оперативне втручання для яких не пов'язане із загрозою для життя. В даному випадку можливе проведення передопераційної підготовки(не більше 4 годин): протишокова терапія спрямована на стабілізацію тиску крові та гомеостазу. Оперативне втручання проводиться лише після досягнутого позитивного результату протишокової терапіїта проведених (за потребою) додаткових досліджень.
3. Постраждалі з множинними ушкодженнями опорно-рухової системи. До першочергових лікувальних маніпуляцій належать стабілізаційні заходи, що коригують гомеостаз, застосування антисептичних та знеболювальних маніпуляцій, іммобілізація (знерухомлення) травмованої області. Оперативне втручання та подальша обробка ушкоджень проводяться за потребою лише після виведення пацієнта із шокового стану.

Виняток може становити фіксація переломів спеціальними інструментами, відсікання нежиттєздатної кінцівки (ампутація).

1. До четвертої групи, що досить рідко зустрічається, відносяться постраждалі без ознак шоку і наявності загрозливих для життя симптомів. Пацієнтам проводиться комплексна діагностикадля виключення тяжких ушкоджень та призначається лікування, як і при ізольованих травмах.

Першим трьом групам у гострій фазіпроводиться вичікувальне лікування опорно-рухового апарату, в основному спрямоване на зняття больового синдромута іммобілізацію пошкоджених ділянок. Основні терапевтичні маніпуляції – вправлення вивихів, репозицію (порівняння) кісткових уламків тощо. - Проводяться при стабілізації життєво важливих показників.

Лікування в період розгорнутої клінічної картини

У катаболічний період (перші 7 днів після травми) зберігається небезпека розвитку жирової емболії. різкого зниженняпровідності (оклюзії) кровоносних судин жировими емболами Тому лікувальні маніпуляції мають бути максимально щадними, а транспортування, перекладання та обстеження – мінімальними.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2013

Численні травминеуточнені (T07)

Травматологія та ортопедія, Хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісіїз питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК

№23 від 12.12.2013

Політравма- це складний патологічний процесобумовлений пошкодженням декількох анатомічних областей або сегментів кінцівок з вираженим проявомсиндрому взаємного обтяження, який включає в себе одночасний початок та розвиток кількох патологічних станіві характеризується глибокими порушеннями всіх видів обміну речовин, змінами з боку центральної нервової системи (ЦНС), серцево-судинної, дихальної та гіпофізарно-надниркової систем.

Множинна травма- ушкодження двох і більше органів однієї порожнини, двох та більше анатомічних утвореньопорно-рухового апарату, пошкодження магістральних судинта нервів у різних анатомічних сегментах.

Поєднана травма- пошкодження внутрішніх органів різних порожнин, спільні травми внутрішніх органів та опорно-рухової системи, спільна травма опорно-рухового апарату та магістральних судин та нервів.

В даний час політравму необхідно розглядати у нерозривному зв'язку з клініко-патофізіологічними особливостями перебігу травматичної хвороби.

Концепція травматичної хвороби передбачає вивчення та оцінку всього комплексу явищ, що виникають при тяжких механічних ушкодженнях організму в невідривному зв'язку з реакціями пристосувального, адаптивного характеру в їх складних взаємозв'язках на всіх етапах хвороби - з моменту травми до її результату: одужання (повного або неповного) .

Ситуації, за яких завжди передбачається політравма(за 3. Мюллер, 2005):

При смерті пасажирів чи водія транспортного засобу;

Якщо потерпілого викинуло з автомобіля;

Якщо деформація транспортного засобу перевищує 50 см;

При здавленні;

При аварії на високої швидкості;

При наїзді на пішохода чи велосипедиста;

При падінні з висоти понад 3 м;

Під час вибуху;

При завалі сипучими матеріалами.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу- Політравма

Код протоколу:

Коди МКБ-10:

Т 02 - Переломи, що захоплюють кілька областей тіла

T02.1 - Переломи в області грудної клітки, нижньої частини спини та тазу

Т 02.2 - Переломи захоплюючі кілька областей однієї верхньої кінцівки

Т 02.3 - Переломи захоплюючі кілька областей однієї нижньої кінцівки

Т 02.4 - Переломи, що захоплюють кілька областей обох верхніх кінцівок

Т 02.5 - Переломи, що захоплюють кілька областей обох нижніх кінцівок

Т 02.6 - Переломи захоплюючі кілька областей верхньої та нижньої кінцівок

T02.7 - Переломи, що захоплюють грудну клітину, нижню частинуспини, таз та кінцівка(ті)

T02.8 - Інші поєднання переломів, що захоплюють кілька областей тіла

T02.9 - Множинні переломи неуточнені

Т 03 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів, що захоплюють кілька областей тіла

Т 03.2 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів декількох областей верхньої(их) кінцівки(ів)

Т 03.3 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів декількох областей нижньої кінцівки

Т 03.4 - Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів декількох областей верхньої(их) та нижньої(их) кінцівки(ів)

Т 03.8 - Інші поєднання вивихів, розтягувань капсульно-зв'язувального апарату суглобів та перенапруг кількох областей тіла

Т 03.9 - Множинні вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглобів неуточнені

T06 - Інші травми, що захоплюють декілька областей тіла, не класифіковані в інших рубриках

T06.4 - Травми м'язів та сухожилля із залученням декількох областей тіла

T06.5 - Травми органів грудної клітки у поєднанні з травмами органів черевної порожнини та тазу

T06.8 - Інші уточнені травми із залученням кількох областей тіла

T07 - Численні травми неуточнені

Т06 – інші травми, що охоплюють декілька областей тіла, не класифіковані в інших рубриках.

Т06.3 - Травми кровоносних судин із залученням кількох областей тіла

Т06.4 - Травми м'язів та сухожилля із залученням кількох областей тіла

Т06.5 - травми органів грудної клітки у поєднанні з травмами черевної порожнини та тазу

Т06.8 - інші уточнені травми із залученням кількох областей тіла

Т07 - Численні травми неуточнені

S31 - Відкрита рана живота, нижньої частини спини та тазу

S36 - Травма органів черевної порожнини

S37 - Травма тазових органів

S37.7 - Травма кількох тазових органів

S37.0 - Травма нирки

S36.8 - Травма інших внутрішньочеревних органів

S36.3 – Травма шлунка

S36.2 - Травма підшлункової залози

S37.6 - Травма матки

S36.7 - Травма кількох внутрішньочеревних органів

S36.5 - Травма ободової кишки

S36.4 - Травма тонкого кишечника

S36.1 - Травма печінки або жовчного міхура

S36.0 - Травма селезінки

S31.8 - Відкрита рана іншої та неуточненої частини живота

S 39.6 - Поєднана травма внутрішньочеревних та тазових органів

S 39.9 - Травма живота.нижньої частини спини та таза неуточнена

S26 - Травма серця
S26.0 - Травма серця з крововиливом у серцеву сумку
S26.8 – Інші травми серця S26.9 – Травма серця неуточнена
S27 - Травма інших та неуточнених органівгрудної клітки
S22.2 - Перелом грудини
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множинні переломи ребер
S22.5 - Західна грудна клітка
S22.8 - Перелом інших відділів кісткової грудиної клітини
S30.7 - Множинні поверхневі травми живота, нижньої частини спини та тазу
S31.7 - Множинні відкриті раниживота, нижньої частини спини та тазу

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АНФ – апарат зовнішньої фіксації

АФО – анатомо-фізіологічна область

ВДП – верхні дихальні шляхи

ШВЛ - штучна вентиляціялегень

ІТ - інтенсивна терапія

КОС - кислотно-основний стан

КТ – комп'ютерна томографія

ЛМ - ларингеальна маска

МІА – місцева інфільтраційна анестезія

СМП - поєднані механічні пошкодження

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

СПОН – синдром поліорганної недостатності

ТДП – важкий дихальний шлях

УЗД - ультразвукове дослідження

ЦВД – центральний венозний тиск

ЦНАБ – центральні нейроаксіальні блокади

ЦНС – центральна нервова система

ЧД – частота дихання

ЧСС – частота серцевих скорочень

ШІ – шоковий індекс

ЗБІОС - закритий блокуючий інтрамедулярний остеосинтез

СО2 - вуглекислий газ

SpO2 - сатурація

Дата розробки протоколу: 2013 рік

Користувачі протоколу:лікарі-травматологи, анестезіологи-реаніматологи, лікарі швидкої допомоги, хірурги, нейрохірурги, щелепно-лицьові хірурги, оториноларингологи, урологи, ангіохірурги.

Класифікація

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ

Патогенетична класифікаціяперебігу травматичної хвороби:

1. Період гострої реакціїна травму: відповідає періоду травматичного шоку та ранньому постшоковому періоду; його слід розглядати як період індукційної фази СПОН.

2. Період ранніх проявівтравматичної хвороби: початкова фаза СПОН – характеризується порушенням або нестійкістю функцій окремих органівта систем.

3. Період пізніх проявівтравматичної хвороби: розгорнута фаза СПОН - якщо хворий вижив у І періоді перебігу травматичної хвороби, то перебігом саме цього періоду визначається прогноз та результат хвороби.

4. Період реабілітації: при сприятливому результаті, характеризується повним чи неповним одужанням.

Вищевикладена концепція закликає розглядати травматичний шок, крововтрату, посттравматичний токсикоз, тромбогеморагічні порушення, посттравматичну жирову емболію, СПОН, сепсис не як ускладнення політравми, а як патогенетичні зв'язані ланки єдиного процесу – травматичної хвороби.

Схема 1. Класифікація травм

Схема 2. Класифікація поєднаних механічних пошкоджень.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні дослідження

1. Анамнез

2. Фізичне дослідження

3. Загальний аналізкрові: рівень еритроцитів, лейкоцитів, гемоглобіну, гематокрит, ШОЕ, агрегація еритроцитів

4. Біохімічний аналізкрові: загальний білок, його фракції, сечовина, креатинін, білірубін та його фракції, ферментативна активність крові, ліпідний склад крові, електроліти

5. Гемостазіограма

6. Електрокардіографія

7. УЗД органів черевної порожнини, заочеревинного простору, малого таза

8. УЗД плевральних порожнин

9. Ехоенцефалоскопія

10. Рентгенографія черепа

11. Рентгенографія органів грудної клітки

12. Рентгенографія шийного відділухребта

13. Рентгенографія грудного відділухребта

14. Рентгенографія тазу

15. Рентгенографія різних сегментів опорно-рухового аппрату в залежності від локалізації ушкоджень

16. Комп'ютерна томографіячерепа, грудного, абдомінального сегментів хребта, таза – за показаннями залежно від локалізації ушкоджень, механізму травми

Транспортування хворого у відділення променевої діагностики для проведення КТ можливе лише після виключення внутрішньочеревної кровотечіта патології органів грудної клітки, що потребують оперативного втручання.

Додаткові дослідження

1. КІС та гази крові

2. Осмолярність сироватки крові

3. Визначення рівня лактату

4. Магнітно-резонансна томографія

5. Ангіографія судин тазу

6. УЗД суглобів (у сфері ушкоджень)

7. Тропоніни, BNP, Д-димер, гомоцистеїн (за показаннями)

8. імунограма (за показаннями)

9. цитокіновий профіль (інтерлейкін-6,8, ФНП-α) (за показаннями)

10. маркери кісткового метаболізму (остеокальцин, дезоксипіридинолін) (за показаннями)

Оцінка стану хворого повинна проводитись на підставі результатів проведених обстежень за інтегральними прогностичними шкалами.

Для оцінки тяжкості травми використовується шкала TRISS, що базується на шкалі RTS із поправкою на вік.

Таблиця 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)

Імовірність виживання хворого визначається за формулою:

Де b = b0 + b1 * (TS) + b2 * (ISS) + b3 * (A)

Ps – ймовірність виживання;

E - Константа, що дорівнює 2,718282

А - бал віку потерпілого:

Вік до 55 років - 0 балів

55 років і більше – 1 бал

B0, b1, b2, b3 - коефіцієнти, отримані методом регресивного аналізу(Різні для закритої та відкритої травми).

Для оцінки стану хворого використовується шкала APACHE II.

Таблиця 4. Шкала оцінки гострого та хронічного стануздоров'я II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

А. Фізіологічний стан здоров'я

С. Корекція хронічними захворюваннями

Для кожного випадку:

Цироз печінки, підтверджений біопсією

Серцева недостатність: IV функціональний клас з NYHA

Тяжка хронічна обструктивна хвороба легень (гіперкапнія, необхідність проведення киснедотерапії в умовах будинку)

Хронічний діаліз

Імунодефіцит

2 бали додаються для планової хірургії та нейрохірургії, 5 балів – для екстреної хірургії

Розрахунок APACHE II

A. Шкала оцінки гострого фізіологічного стануздоров'я

B. Корекція віком

C. Корекція хронічними захворюваннями

Таблиця 5. Загальна сума балів APACHE II

Діагностичні критерії

Анамнез:корисною є первинна інформація, яку можуть повідомити родичі потерпілого, очевидці того, що сталося, або співробітники бригади, які завдали потерпілого з місця травми.

Своєчасна та коротка інформаціяпро механізм травми, час від моменту травми, величину орієнтовної крововтрати на місці травми може значно полегшити роботу лікарів та покращити її результати.

Фізичне обстеження:

Проводиться паралельно або після вирішення пріоритетних завдань надання невідкладної допомоги.

Насамперед проводиться оцінка порушень свідомості. З цією метою зручніше користуватися шкалою ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (див.табл.1)

Таблиця 1. Шкала ком Глазго

Градації розладів свідомості

Необхідно ретельно оглянути очні яблука, оцінити ширину зіниць та виявити наявність окорухових порушень як ознаки внутрішньочерепного об'ємного процесу. Слід оглянути волосисту частинуголови, ротоглотку і все шкірні покривиз метою виявлення проникаючих пошкоджень та сторонніх тіл(у тому числі протезів очних яблукта вставних щелеп).

Особливу увагунеобхідно приділити шийному відділу хребта.

Доцільно вважати, що всі пацієнти з політравмою умовно мають пошкодження шийного відділу хребта. Ця концепція вимагає обов'язкового застосування коаксальної стабілізації за допомогою жорсткого коміра, що знімається, починаючи з догоспітального етапу надання. медичної допомоги. Підозра на пошкодження шийного відділу хребта знімається лише після рентгенологічного контролю, навіть попри високий рівеньсвідомості потерпілого та відсутність вираженої осередкової симптоматики!

При огляді грудної клітки слід звернути увагу на видиму деформацію та асиметричну участь грудної клітки в акті дихання. Необхідно уважно оглянути стан ключиць, ребер та обережно після повороту потерпілого на бік – грудний та поперековий відділихребта. Деформація грудної клітки свідчить про травму грудної клітки з порушенням її каркасної функції та розвитком гемо- або пневмотораксів. Наявність набухання яремних вен на тлі низьких показниківсистемного АТ у поєднанні з деформацією грудної клітки або наявністю проникаючого поранення у «небезпечній» зоні дозволяє запідозрити поранення серця з розвитком його тампонади.

«Небезпечні» зони поранення серця:

Зверху – ІІ ребро;

Знизу – край реберної дуги;

Праворуч – середньоключична лінія;

Ліворуч - середньопахова лінія

Виявлена ​​у потерпілого деформація хребта, болючість при пальпації може свідчити про його ушкодження. Відсутність у потерпілого активних рухіву нижніх кінцівках, виражений черевний типдихання при слабкій екскурсії грудної клітки може бути ознакою пошкодження спинного мозку.

Первинний оглядпередньої черевної стінки при політравмі недостатньо інформативний. Однак необхідно оглянути шкірні покриви з метою виявлення крововиливів у проекції. паренхіматозних органів. Якщо постраждалий у свідомості, то пальпація живота може виявити симптоми подразнення очеревини. У обов'язковому порядкумає бути візуально оглянуто промежину з проведенням ректального та вагінального досліджень. Катетеризація сечового міхурапроводиться обережно з урахуванням можливого ушкодження уретри. Макрогематурія є показанням для проведення рентгенологічних дослідженьз використанням контрасту з метою виключення пошкодження сечового міхура та нирок.

У разі відсутності свідомості або за її значного придушення клінічні методи(Перкуторне визначення рівня рідини, аускультація, визначення збільшення кола живота в динаміці) не можуть виключити патологію органів черевної порожнини. Тоді виняток патології органів черевної порожнини (насамперед паренхіматозних) стає пріоритетним для наступного діагностичного етапу- "Інструментального".

Огляд верхніх та нижніх кінцівок спрямований на виявлення деформації, переломів трубчастих кісток та пошкодження суглобів. Особливу увагу слід приділити виявленню можливих переломівкісток тазу. Іммобілізація переломів повинна проводитись на догоспітальному етапі, Інакше це слід зробити відразу при вступі до стаціонару.

Виявлення місць переломів може допомогти у попередній оцінці обсягу крововтрати (див. табл.2).

Таблиця 2. Оцінка крововтрати при ушкодженнях опорно-рухового апарату та операційній травмі

Показання для консультації фахівців:

Усі пацієнти з політравмою обов'язково повинні спільно оглядатися травматологом, реаніматологом, хірургом, нейрохірургом.

Консультації інших фахівців - залежно від локалізації ушкоджень (оториноларинголог, щелепно-лицьовий хірург, уролог) та наявності комбінованої травми (комбустіолог).

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Надіслати заявку на медтуризм

Лікування

Ціль лікування:стабілізація стану хворого та профілактика септичних ускладнень, синдрому гострого пошкодження легені, поліорганної недостатності

Тактика лікування

Режим залежно від тяжкості стану – 1, 2, 3. Дієта – 15; інші види дієт призначаються залежно від супутньої патології

Основні напрямки терапії

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватної вентиляції.

2. Забезпечення адекватної перфузії тканин, що досягається корекцією гострої крововтрати, гіповолемічних та метаболічних розладів.

4. Лікування органних дисфункцій.

5. Оперативне лікуванняушкоджень.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів

Абсолютні свідченнядля ендотрахеальної інтубації (інтубація трахеї та переведення на ШВЛ здійснюється за наявності хоча б однієї ознаки):

1. Відсутність дихання

2. Відсутність серцевої діяльності

3. Придушення свідомості за шкалою Глазго менше 8 балів; порушення механіки дихання (множинні переломи ребер із флотацією грудної клітки).

Додаткові ознакидля ендотрахеальної інтубації(інтубація трахеї та переведення на ШВЛ проводиться за наявності хоча б двох ознак):

1. Частота дихання більше 29 або менше 10 хв

2. Неритмічний характер дихання

3. PO2/FiO2 коефіцієнт<300

4. PСО2> 45 або<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6. SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Аспірація крові, шлункового вмісту

8. Наявність ушкоджень лицьового скелета

9. Наявність опіків голови та шиї

10. Наявність ознак ушкодження шийного відділу хребта

11. Середній артеріальний тиск< 80 мм рт.ст.

12. Існування раніше хронічної легеневої хвороби

13. Придушення свідомості за шкалою ком Глазго 9-13 балів

14. Судомний синдром

15. Необхідність введення наркотичних аналгетиків та седативних засобів

16. Значні супутні ушкодження

17. Якщо є сумнів щодо стану дихальних шляхів

Алгоритм проведення ендотрахеальної інтубації у пацієнтів із політравмою:

1. Оцінка стану дихальних шляхів з видаленням сторонніх тіл із ротоглотки

2. Преоксигенація та допоміжна вентиляція маскою при FiO2 1,0

3. Ручна коаксіальна стабілізація

4. Видалення передньої частини шийного коміра, що стабілізує.

5. Натискання на перснеподібний хрящ (прийом Селіка) протягом виконання допоміжної вентиляції маскою та інтубації

6. Місцева анестезія (лідокаїн) або загальна анестезія (діазепам, кетамін, тіопентал у стандартних індукційних або знижених дозах). При першій спробі інтубації використання міорелаксантів не рекомендується.

8. Підтвердження положення ендотрахеальної трубки аускультативно та по капнограмі

9. Повернення передньої частини коміра, що стабілізує.

Базові засади інтенсивної терапії

Згідно з сучасними уявленнями, при проведенні інтенсивної терапії будь-якого критичного стану необхідно підтримувати відповідність між потребами організму в кисні та нутрієнтах та можливостями їх доставки: VO2 = DO2.

Для створення цієї відповідності існує два напрямки інтенсивної терапії:

1. Зниження споживання кисню (VO2) та нутрієнтів – гіпотермія, що індукується фізичними чи фармакологічними методами.

2. Підвищення доставки кисню та нутрієнтів (DO).

Доставка кисню та нутрієнтів залежить від наступних параметрів:

DO2 = MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),

Де MOC - хвилинний об'єм серця,

Hb - рівень гемоглобіну,

SaOn, SvO2-сатурація кисню артеріальної та венозної крові.

Підвищення DO, можна досягти:

Підвищенням MOC (інфузійна терапія колоїдами та кристалоїдами, вазопресорна та інотропна підтримка);

Поліпшенням реологічних властивостей крові (пентоксифілін, реополіглюкін, гемодилюція);

Корекція анемії.

Програма першої допомоги з підтримання життя(Рекомендації Всесвітньої асоціації невідкладної медицини та медицини катастроф (WAEDM)).

1. Звільнення потерпілого без завдання йому додаткових травм.

2. Звільнення та підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом П. Сафара)

3. Проведення експіраторних методів ШВЛ.

4. Зупинка зовнішньої кровотечі за допомогою джгута або пов'язки, що давить.

5. Надання безпечного стану постраждалому у несвідомому стані (фізіологічне становище на боці).

6. Надання безпечного стану потерпілому з ознаками шоку (з опущеним головним кінцем).

Медична допомога потерпілому на місці події

1. Виявити вітальні порушення та негайно їх усунути.

2. Провести огляд потерпілого, встановити причини небезпечних життя порушень і поставити догоспитальный діагноз.

3. Вирішити питання необхідності госпіталізації хворого чи відмови від неї.

4. Визначити місце госпіталізації хворого характером ушкоджень*.

5. Визначити черговість госпіталізації постраждалих (при масовій травмі).

6. Забезпечити максимально можливу нетравматичність та швидкість транспортування до стаціонару.

Поділ постраждалих на підставі оцінки їх загального стану, характеру пошкоджень та ускладнень з урахуванням прогнозу на 4 групи:

1 сортувальна група (чорне маркування):постраждалі з вкрай тяжкими, несумісними з життям ушкодженнями, а також перебувають у термінальному стані (агонуючі), які потребують лише симптоматичної терапії. Прогноз несприятливий для життя.

2 сортувальна група (червоне маркування)- важкі ушкодження, які становлять загрозу життю, тобто. постраждалі з швидко наростаючими небезпечними життя розладами основних життєво важливих функцій організму (шок), усунення яких необхідні термінові лікувально-профілактичні заходи. Прогноз може бути сприятливий за своєчасного надання медичної допомоги.

3 сортувальна група (жовте маркування)- Пошкодження середнього ступеня тяжкості, тобто. які не становлять безпосередньої загрози для життя. Можливий розвиток небезпечних для життя ускладнень. Прогноз для життя щодо сприятливий.

4 сортувальна група (зелене маркування)- Легко уражені, тобто. постраждалі з легкими ушкодженнями, які потребують амбулаторно-поліклінічного лікування.

Першочергові завдання догоспітального етапу:

1. Проблема нормалізації дихання.

2. Усунення гіповолемії (кристалоїди)

3. Проблема знеболювання (трамадол, морадол, набуфін, малі дози кетаміну 1-2 мг/кг разом із бензодіазепінами).

4. Накладання асептичних пов'язок та транспортних шин.

Протокол реанімаційної допомоги хворим із політравмою на догоспітальному етапі:

1. Тимчасова зупинка кровотечі.

2. Бальна оцінка тяжкості стану хворих: ЧСС, артеріальний тиск, індекс Альговера (ШІ), пульсоксиметрія (SaO2).

3. При систолічному АТ<80 мм рт.ст., пульсе >110 за хв., SaO2< 90%, ШИ >14 вимагає проведення комплексу невідкладної інтенсивної терапії.

4. Реанімаційний посібник повинен включати:

При SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

При SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Катетеризація периферичної/центральної вени.

Інфузія препаратів ГЕК зі швидкістю 12-15 мл/кг/годину (або адекватним обсягом кристалоїдів, крім введення розчину 5% глюкози).

Анестезія: промедол 10-20 мг або фентаніл 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, діазепам 10 мг, локальна анестезія в місцях переломів розчином 1% лідокаїну.

Преднізолон 1-2 мг/кг

Транспортна іммобілізація.

5. Транспортування до лікувального закладу, на тлі ІТ, що триває.

Програма інтенсивної терапії на госпітальному етапі

1. Зупинка кровотечі

2. Знеболення

3. Оцінка стану пацієнта за інтегральними прогностичними шкалами, прийнятими в стаціонарі!

4. Відновлення транспорту кисню:

Поповнення ОЦК

Поліпшення реологічних властивостей крові

Стабілізація макро- та мікродинаміки

Відновлення переносників кисню

Респіраторна підтримка

5. Нутритивна підтримка

6. Антибактеріальна терапія

7. Профілактика поліорганної недостатності

Заходи першої черги

1. Катетеризація магістральної чи периферичної вени

2. Інгаляція кисню або ШВЛ

3. Катетеризація сечового міхура

Темпи інфузійної терапії не залежать від калібру вени, в яку проводиться інфузія, а прямо пропорційні діаметру і обернено пропорційні довжині катетера.

Контроль ушкоджень – тактика лікування життєнебезпечних та критичних політравм, згідно з якою залежно від тяжкості стану потерпілого, оціненої за об'єктивними показниками, у ранньому періоді застосовуються лише ті методи, які не викликають серйозного погіршення стану пацієнта.

Таблиця 6. Класифікація шоку (Marino P., 1999).


Таблиця 7. Принципи поповнення крововтрати в залежності від ступеня шоку.

Критерії адекватності терапії, що проводиться:

1. Стабілізація АТ із зменшенням тахікардії

2. Підвищення ЦВД до 15 мм рт.

3. Підвищення швидкості діурезу більше 1 мл/(кг*год)

4. Підвищення гемоглобіну крові до 80-100 г/л

5. Підвищення загального білка та альбумінів крові

6. Підвищення та стабілізація VO2

Хірургічне лікування:

79.69 – хірургічна обробка місця відкритого перелому іншої уточненої кістки

79.39 - відкрита репозиція кісткових ломків іншої уточненої кістки із внутрішньою фіксацією.

79.19 - закрита репозиція кісткових ломків іншої уточненої кістки із внутрішньою фіксацією.

78.19 - застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на інші кістки.

77.60 - локальне посічення ураженої ділянки або тканини кістки неуточненої локалізації

77.69 - локальне висічення ураженої ділянки або тканини інших кісток

77.65 - локальне висічення ураженої ділянки або тканини стегнової кістки.

78.15 - застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на стегнову кістку.

78.45 - інші відновлювальні та пластичні маніпуляції на стегнової кістки.

78.55 – внутрішня фіксація стегнової кістки без вправлення перелому.

79.15 - закрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки з внутрішньою фіксацією.

79.25 – відкрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки без внутрішньої фіксації.

79.35 – відкрита репозиція уламків стегнової кістки з внутрішньою фіксацією.

79.45 - закрита репозиція уламків епіфіза стегнової кістки

79.55 - відкрита репозиція уламків епіфіза стегнової кістки

79.85 – відкрита репозиція вивиху стегна.

79.95 – неуточнена маніпуляція з приводу кісткової травми стегна.

79.151 - Закрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки із внутрішньою фіксацією інтрамедулярним остеосинтезом;

79.152 - Закрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки з внутрішньою фіксацією блокуючим екстрамедулярним імплантом;

79.351 - Відкрита репозиція кісткових уламків стегнової кістки із внутрішньою фіксацією інтрамедулярним остеосинтезом;

79.65 – Хірургічна обробка відкритого перелому стегнової кістки.

81.51 - Повна заміна кульшового суглоба;

81.52 - Часткова заміна кульшового суглоба.

81.40 - відновлення стегна, що не класифікується в інших рубриках

79.34 – відкрита репозиція кісткових уламків фаланг пензля з внутрішньою фіксацією.

79.37 - відкрита репозиція кісткових уламків передплюсневих та плюсневих кісток із внутрішньою фіксацією.

78.19 – застосування зовнішнього фіксуючого пристрою на інші кістки.
45.62 - Резекція тонкої кишки
45.91 - Тонкокишковий анастомоз
45.71-79 Резекція товстої кишки
45.94 – Товстокишковий анастомоз
46.71 - Зашивання розриву дванадцятипалої кишки
44.61 - Зашивання розриву шлунка
46.10 – Колостомія
46.20 – Ілеостомія
46.99 - Інші маніпуляції на кишечнику
41.20 - Спленектомія
50.61- Закриття розриву печінки
51.22 - Холецістектомія
55.02 – Нефростомія
55.40 - Часткова нефректомія
54.11 - Лапаротомія діагностична
54.21 – Лапароскопія
55.51 - Нефректомія
55.81 - Зашивання розриву нирки
57.18 - Інша надлобкова цистостомія
57.81 - Зашивання розриву сечового міхура
52.95 - Інші відновлювальні маніпуляції на підшлунковій залозі
31.21 - Медіастинальна трахеостомія
33.43 - Торакотомія. Ушивання розриву легені
34.02 – діагностична торакотомія
34.04 - Дренування плевральної порожнини
34.82 - ушивання розриву діафрагми
33.99 – Інші маніпуляції на легкому
34.99 - Інші маніпуляції на грудній клітці

Профілактичні заходи:

Основний захід – профілактика травматизму.

Реабілітація:

ЛФК.У заняття включають елементарні вправи для всіх м'язових груп кінцівок та тулуба, всіх суглобів здорових кінцівок та вільних від іммобілізації суглобів пошкоджених кінцівок.

Дихальні вправи статичного та динамічного характеру виконують у співвідношенні 1:2.

У полегшених умовах хворий виконує активні рухи кінцівками, ковзаючи по поверхні ліжка, з підведенням ковзної площини або роликового візка),

Для відновлення опороспроможності, зокрема ресорної функції кінцівок, до занять включаються активні рухи пальцями стоп, тильне та підошовне згинання стоп, кругові рухи стопами, осьовий тиск на підстопник, захоплення пальцями стоп дрібних предметів та їх утримання;

Ізометрична напруга м'язів спини та кінцівок для попередження атрофії м'язів та покращення регіонарної гемодинаміки, інтенсивність напруг збільшують поступово, тривалість 5-7 секунд. Кількість повторень 8-10 за одне заняття;

Формування тимчасових компенсацій під час занять лікувальною фізкультурою стосується, перш за все, незвичайних рухових актів, таких як піднесення тазу в положенні хворого лежачи на спині, повороти в ліжку та вставання.

Число занять поступово збільшують від 3-5 до 10-12 на день.

Питання тривалості постільного режиму після оперативного лікування вирішується у разі індивідуально Хворі навчаються пересування з допомогою милиць — спочатку не більше палати, потім відділення. Необхідно пам'ятати, що маса тіла при опорі на милиці повинна припадати на кисті рук, а не на пахву. В іншому випадку може відбутися здавлення судинно-нервових утворень, що призводить до розвитку так званого милицевого парезу.

Масаж.Ефективним засобом на стан місцевого кровотоку і ліквородинаміку, а також на функціональний стан м'язів є масаж. За відсутності протипоказань, поліпшення периферичного кровообігу, з 3—4-го дня після операції призначають масаж не пошкоджених кінцівок. Курс лікування становить 7-10 процедур.

Фізичні методи лікування.При показаннях призначаються фізичні фактори, що знижують хворобливі відчуття та зменшують набряк та явища запалення в області оперативного втручання, що покращують відходження мокротиння:

Ультрафіолетове опромінення,

Інгаляції з лікарськими препаратами,

Кріотерапія,

Низькочастотне магнітне поле,

Курс лікування становить 5-10 процедур.

Індикатори ефективності лікування та безпеки методів діагностики та лікування, описаних у протоколі:

Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.

Сайт MedElement є виключно інформаційно-довідковим ресурсом. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.

Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

– це одночасне або практично одночасне виникнення двох та більше травматичних ушкоджень, кожне з яких потребує спеціалізованого лікування. Для політравми характерна наявність синдрому взаємного обтяження та розвиток травматичної хвороби, що супроводжується порушеннями гомеостазу, загальних та місцевих процесів адаптації. При таких ушкодженнях, як правило, потрібна інтенсивна терапія, екстрені операції та реанімаційні заходи. Діагноз виставляється на підставі клінічних даних, результатів рентгенографії, КТ, МРТ, УЗД та інших досліджень. Перелік лікувальних процедур визначається видом травми.

МКБ-10

T00-T07

Загальні відомості

Політравма - узагальнююче поняття, що означає, що у пацієнта одночасно є кілька травматичних ушкоджень. При цьому можливе як ураження однієї системи (наприклад, кісток скелета), так і кількох систем (наприклад, кісток та внутрішніх органів). Наявність полісистемних та поліорганних уражень негативно впливає на стан хворого, вимагає проведення інтенсивних лікувальних заходів, підвищує ймовірність розвитку травматичного шоку та летального результату.

Класифікація

Відмінними рисами політравми є:

• Синдром взаємного обтяження та травматична хвороба.
• Атипові симптоми, що ускладнюють діагностику.
• Висока ймовірність розвитку травматичного шоку та масивної крововтрати.
• Нестійкість механізмів компенсації, велика кількість ускладнень та летальних наслідків.

Розрізняють 4 ступеня тяжкості політравми:

• Політравма 1 ступеня тяжкості- Є легкі пошкодження, шок відсутній, результатом стає повне відновлення функції органів та систем.
• Політравма 2 ступеня тяжкості– є пошкодження середнього ступеня тяжкості, виявляється шок І-ІІ ступеня. Для нормалізації діяльності органів та систем необхідна тривала реабілітація.
• Політравма 3 ступеня тяжкості– є тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІ-ІІІ ступеня. У результаті можлива часткова чи повна втрата функцій деяких органів прокуратури та систем.
• Політравма 4 ступеня тяжкості– є вкрай тяжкі ушкодження, виявляється шок ІІІ-ІV ступеня. Діяльність органів і систем грубо порушена, існує висока ймовірність смерті як в гострому періоді, так і в процесі подальшого лікування.

З урахуванням анатомічних особливостей виділяють такі види політравми:

• Множинна травма– два або більше травматичних пошкоджень в одній анатомічній ділянці: перелом гомілки та перелом стегна; множинні переломи ребер і т.д.
• Поєднана травма– два або більше травматичних ушкоджень різних анатомічних областей: ЧМТ та ушкодження грудної клітки; перелом плеча та пошкодження нирки; перелом ключиці та тупа травма живота тощо.
• Комбінована травма– травматичні пошкодження внаслідок одночасного впливу різних травмуючих факторів (термічного, механічного, радіаційного, хімічного тощо): опік у поєднанні з переломом стегна; радіаційне ураження у поєднанні з переломом хребта; отруєння токсичними речовинами у поєднанні з переломом тазу тощо.

Поєднані та множинні пошкодження можуть бути частиною комбінованої травми. Комбінована травма може виникати при одночасному прямому дії вражаючих факторів або розвиватися внаслідок вторинного пошкодження (наприклад, при появі вогнищ пожежі після обвалення виробничої конструкції, що спричинила перелом кінцівки).

З огляду на небезпеку наслідків політравми для життя пацієнта розрізняють:

• Нежиттєбезпечну політравму– ушкодження, які не викликають грубих порушень життєдіяльності та не становлять безпосередньої небезпеки для життя.
• Життєбезпечну політравму– ушкодження життєво важливих органів, які можна скоригувати шляхом своєчасного хірургічного втручання та/або адекватної інтенсивної терапії.
• Смертельну політравму– ушкодження життєво важливих органів, діяльність яких неможливо відновити навіть шляхом надання своєчасної спеціалізованої допомоги.

З урахуванням локалізації виділяють політравму з ураженням голови, шиї, грудей, хребта, тазу, живота, нижніх та верхніх кінцівок.

Діагностика

Діагностика та лікування при політравмі найчастіше є єдиним процесом і здійснюються одночасно, що обумовлено тяжкістю стану постраждалих та високою ймовірністю розвитку травматичного шоку. В першу чергу оцінюється загальний стан пацієнта, виключаються або виявляються ушкодження, які можуть становити небезпеку для життя. Обсяг діагностичних заходів при політравмі залежить стану потерпілого, наприклад, при виявленні травматичного шоку здійснюють життєво важливі дослідження, а діагностику дрібних ушкоджень проводять, наскільки можна, у другу чергу і якщо це не обтяжує стан хворого.

Усім пацієнтам із політравмою виконують термінові аналізи крові та сечі, а також визначають групу крові. При шоці здійснюють катетеризацію сечового міхура, контролюють кількість сечі, що виділяється, регулярно вимірюють АТ і пульс. У ході обстеження може бути призначена рентгенографія грудної клітини, рентгенографія кісток кінцівок, рентгенографія таза, рентгенографія черепа, ехоенцефалографія, діагностична лапароскопія та інші дослідження. Хворих із політравмою оглядають травматолог, нейрохірург, хірург та реаніматолог.

Лікування політравми

На початковому етапі лікування першому плані виступає протишокова терапія. При переломах кісток здійснюють повноцінну іммобілізацію. При розмозженнях, відривах і відкритих переломах з масивною кровотечею проводять тимчасову зупинку кровотечі з використанням джгута або затиску, що кровоспиняє. При гемотораксі та пневмотораксі проводять дренування грудної порожнини. При ушкодженні органів черевної порожнини виконують екстрену лапаротомію. При здавленні спинного та головного мозку, а також при інтракраніальних гематомах роблять відповідні операції.

Якщо є пошкодження внутрішніх органів та переломи, що є джерелом масивної кровотечі, хірургічні втручання здійснюють одночасно двома бригадами (хірурги та травматологи, травматологи та нейрохірурги тощо). Якщо масивна кровотеча з переломів відсутня, відкриту репозицію та остеосинтез переломів при необхідності проводять після виведення пацієнтів із шоку. Усі заходи проводять на фоні інфузійної терапії.

Потім пацієнтів з політравмою госпіталізують у відділення реанімації або палату інтенсивної терапії, продовжують інфузії крові та кровозамінників, призначають препарати для відновлення функцій органів та систем, здійснюють різні лікувальні заходи (перев'язування, зміну дренажів тощо). Після поліпшення стану хворих з політравмою переводять до травматологічного (рідше – нейрохірургічного або хірургічного відділення), продовжують лікувальні процедури, проводять реабілітаційні заходи.

Прогноз та профілактика

За даними ВООЗ, політравма посідає третє місце у списку причин летальних наслідків у чоловіків 18-40 років, поступаючись лише онкологічним та серцево-судинним захворюванням. Кількість смертельних наслідків досягає 40%. У ранньому періоді летальний кінець зазвичай настає внаслідок шоку та масивної гострої крововтрати, у пізньому періоді – внаслідок тяжких мозкових розладів та супутніх ускладнень, насамперед тромбоемболій, пневмоній та інфекційних процесів. У 25-45% випадково результатом політравми стає інвалідність. Профілактика полягає у проведенні заходів, спрямованих на попередження автодорожніх, виробничих та побутових травм.

Вперше це поняття було сформульовано на ІІ Всесоюзному з'їзді травматологів-ортопедів О.В. Капланом та співавт. (1975). До множинних травм віднесли 2 і більше пошкоджень в межах однієї анатомічної області (наприклад, переломи стегна і гомілки або пошкодження печінки та селезінки), до поєднаних - пошкодження будь-якого внутрішнього органу та переломи або інші травми опорно-рухового апарату, а також поєднання перелому кінцівки з ушкодженням судин та нервів. Це визначення має прихильників досі.

Крім цього визначення, слід зазначити такі формулювання: «До групи поєднаних травм слід відносити одночасне механічне ушкодження двох і більше анатомічних областей, включаючи кінцівки» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особливе значення концепція травматичної хвороби і практичні рекомендації, що випливають з неї, мають для лікування постраждалих з поєднаною травмою, тобто. одночасним ушкодженням двох та більше анатомічних областей тіла. Йдеться про умовне, але загальноприйняте виділення 7 анатомічних областей тіла: голова, шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки» (Єрюхін І.А., 1994): «Під поєднаними травмами розуміються ушкодження внутрішніх органів у різних порожнинах, одночасні пошкодження внутрішніх органів та опорно-рухового апарату, а також одночасні пошкодження ОДА, судин та нервів» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однак відсутність оцінки тяжкості окремих пошкоджень та їх значущості може ввести практичного лікаря в оману. Наприклад, чи вважати поєднання перелому одного ребра та перелому пальця на руці множинною травмою, а струс головного мозку легкого ступеня та перелому променя в типовому місці – поєднаною травмою? Формально це так, але зрозуміло, що ніяких спеціальних лікувальних рекомендацій ці ушкодження не вимагають і можуть бути виліковані як ізольована звичайна травма.

За кордоном поєднану травму позначають терміном «політравма», маючи на увазі кілька пошкоджень у однієї людини, одне або кілька з яких є небезпечним для життя. Обов'язковою є бальна оцінка тяжкості пошкоджень за шкалою AIS, причому бал небезпечного для життя (4) або критичного (5) зводять у квадрат, а решту балів додають. Відповідно до цього мінімальний бал політравми становить 17. Цю цифру одержують наступним чином: бал небезпечного для життя ушкодження 4 - зводять у квадрат, одержують 16 і додають бал легкого ушкодження (1). Наприклад, цьому відповідає пацієнт з важким ударом мозку (4) та закритим переломом однієї з кісток передпліччя. На наш погляд, нижню межу бала тяжкості пошкоджень за шкалою ISS слід зрушити до 10 балів, оскільки такі постраждалі надходять до відділень реанімації та інтенсивної терапії, проходять там обстеження та лікування. Вони становлять до половини постраждалих, які мають 2 і більше пошкоджень тяжкого ступеня (3 бали за AIS), але водночас є найбільш перспективними щодо лікування та відновлення працездатності. Недоліком шкал AIS та ISS є також відсутність балу віку пацієнта та балу тяжких захворювань, які існували у пацієнта до травми.

Згідно з рішенням Міжвідомчої наукової Ради з проблем поєднаних та множинних ушкоджень (1998), було прийнято таке визначення поєднаної травми: «Одночасне пошкодження механічним травмуючим агентом двох і більше із семи анатомічних областей тіла». Не може бути важкої та легкої поєднаної чи множинної травми, оскільки вже за визначенням вони є важкими, і це доповнення є зайвим.

Це визначення поєднаної травми було б повнішим, якби одночасно визначався бал тяжкості ведучого та інших ушкоджень. Однак поки в нашій країні немає загальноприйнятої шкали тяжкості пошкоджень, а американські шкали AIS та 1SS не є обов'язковими, це важко. У той же час ці шкали є загальнопоширеними, досить простими і, на думку багатьох експертів, правильно відображають анатомічну тяжкість пошкоджень. Тому даючи визначення поєднаної та множинної травми, не враховувати їх не можна.

Таким чином, найбільш повним поняттям поєднаної травми буде наступне. Поєднаною травмою називається пошкодження одним або більше механічним травмуючим агентом у межах 2 і більше з 6 анатомічних областей тіла людини, одна з яких обов'язково є небезпечною для життя та оцінюється за шкалою AIS у 4 бали. Множинною травмою слід вважати пошкодження в межах 2 і більше анатомічних областей, одна з яких є тяжкою та оцінюється за шкалою AIS у 3 бали. Число анатомічних областей слід обмежити 6, об'єднавши ушкодження голови та шиї, оскільки окремі ушкодження шиї зустрічаються рідко: голова, обличчя та шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки.

Недоцільно виділяти відкриту та закриту поєднану травму, оскільки зазвичай у потерпілого є й ті та інші ушкодження, хоча закриті переважають. З відкритих найчастішими є відкриті переломи кінцівок, другою місці стоять відкриті переломи склепіння і основи черепа.Поєднані та множинні травмиможуть бути заподіяні вогнепальною зброєю, але вони мають ряд специфічних рис і переважно зустрічаються в практиці військової медицини. Досвід автора у лікуванні цих травм невеликий, у цій книзі вони розглядаються.

Множинні ножові пораненнятакож можуть вражати одночасно грудну та черевну порожнини, але при них не буває пошкоджень кісток кінцівок та тазу, склепіння черепа, тому травматолог залучається до надання допомоги рідко, тільки для хірургічної обробки ран кінцівок. Цими ушкодженнями займаються загальні хірурги.

В.А. Соколів
Множинні та поєднані травми

Політравма - це сукупність двох ушкоджень і більше, що потребують спеціалізованого лікування, характер якого залежить від особливостей кожного з ушкоджень та взаємного впливу їх у організм. Не просто сума ушкоджень, саме сукупність, т. е. загальний, результуючий результат всіх ушкоджень.

Характер і тяжкість цього "підсумку" визначатимуть характер, послідовність та інтенсивність лікувально-профілактичних заходів як загального порядку, так і спеціально спрямованих на кожне локальне ушкодження.

Вирізняють такі види політравм.

1. Множинні ушкодження.

1.1. Множинні переломи кісток.

1.1.1. Множинні переломи кісток тулуба.

1.1.2. Множинні переломи кісток кінцівок:

одного сегмента;

Однією кінцівки:

Внутрішньо-і навколосуглобові;

Діафізарні;

Двох кінцівок:

Односторонні;

Симетричні;

Перехресні;

Трьох і чотирьох кінцівок.

2. Інші види множинних ушкоджень.

3. Поєднані ушкодження. ЗЛ.Сполучені переломи кісток кінцівок.

3.1.1. Поєднана черепно-мозкова травма.

3.1.2. Поєднані пошкодження хребта.

3.1.3. Поєднані ушкодження грудей.

3.1.4. Поєднані пошкодження тазу.

3.1.5. Поєднані ушкодження органів живота.

3.1.6. Поєднані ушкодження магістральних судин, нервів, великі руйнування м'язів, клітковини, шкіри.

3.2. Інші види поєднаних ушкоджень.

4. Комбіновані поразки.

4.1. Радіаційно-механічні.

4.2. Радіаційно-термічні.

4.3. Радіаційно-термомеханічні.

4.4. Термомеханічні.

4.5. Інші види комбінованих поразок.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ МНОЖНИХ ПЕРЕЛОМІВ

Лікування постраждалих із політравмами є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Для вирішення цієї складної проблеми потрібні зусилля багатьох фахівців. Основні зусилля травматологів і ортопедів повинні бути спрямовані на покращення результатів лікування множинних переломів у поєднанні з пошкодженнями внутрішніх органів живота, грудей, з черепно-мозковою травмою, спинномозковою травмою, а також з пошкодженнями магістральних судин, великих нервових стовбурів, суттєвими руйнуваннями м'яких тканин. такими, що обтяжують прогноз як для життя, так і для функції пошкоджених кінцівок.

Основні принципи лікування постраждалих з важкими політравмами на даний час досить повно розроблені практично та обґрунтовані теоретично: насамперед необхідно здійснювати заходи реанімації та інтенсивної терапії, спрямовані на збереження життя потерпілого та відновлення функцій життєво важливих органів. Терміни та обсяг лікування всіх інших пошкоджених органів та систем, у тому числі й опорно-рухової, визначаються ефективністю протишокових заходів та прогнозом для життя постраждалого та життєздатності пошкодженого органу.

Хоча переломи кісток безпосередньо не загрожують життю постраждалих, не можна не враховувати, що область перелому, а тим більше кількох переломів також є джерелом крововтрати, інтоксикації, інтенсивних больових подразників. Крім того, переломи кісток завжди таять у собі загрозу виникнення жирової емболії, а руйнування м'яких тканин – загрозу розвитку гнійної, гнильної або анаеробної інфекції. Тому, незважаючи на тяжкість травми, спеціалізоване лікування переломів не можна відкладати надовго, оскільки розлади місцевого кровообігу, запальні процеси, больовий синдром ускладнюють загальний стан постраждалих, а втрата функції пошкоджених сегментів кінцівок веде до стійкої інвалідності.

З практичної точки зору доцільно розділити лікування переломів на попереднє та остаточне.

Попереднє лікування переломів необхідно розглядати як важливу складову частину комплексу реанімаційних заходів та інтенсивної терапії та здійснювати обов'язково всім постраждалим у перші години госпіталізації.

Показаннями до попереднього лікування перелому є:

Важкий шок та термінальні стани;

Масове надходження хворих;

Відсутність можливості виконати остаточне спеціалізоване лікування переломів (наприклад, за відсутності фахівця, надання допомоги у неспеціалізованому лікувальному закладі тощо).

Попереднє лікування переломів включає попередню репозицію та попередню фіксацію переломів.

Основними завданнями попередньої репозиції є:

Усунення грубих кутових та ротаційних деформацій, що порушують місцевий кровообіг та травмують м'які тканини, судини, нерви;

Орієнтування дистального фрагмента вздовж проксимального осі;

Відновлення, наскільки можна, довжини пошкодженого сегмента;

Надання кінцівки функціонально вигідного становища;

Вправлення вивихів.

Попередню репозицію здійснюють, як правило, закритим ручним способом, при відкритих переломах можливий також візуальний контроль. Безперечно, цінним засобом попередньої репозиції є скелетне витягування. Однак слід пам'ятати, що без додаткових маніпуляцій (іноді досить складних) досягти точної репозиції стандартною системою скелетного витягу вдається рідко.

Завданнями попередньої фіксації уламків є:

Усунення можливості грубих зсувів уламків при вимушених маніпуляціях у постраждалих (наприклад, для виконання спинномозкової пункції, для профілактики пролежнів, для транспортування, для зміни білизни тощо), а також при руховому збудженні;

Забезпечення дистракції суглобів при внутрішньосуглобових переломах;

Забезпечення можливості обробки ран та подальшого догляду та контролю за ними;

Збереження довжини сегмента при осколкових переломах.

Відомі засоби попередньої фіксації уламків - гіпсові пов'язки та системи скелетного витягу - не можуть повністю забезпечити вирішення цих завдань. Застосування різних пристроїв позавогнищевої фіксації уламків значно підвищило ефективність як попереднього, так і остаточного лікування переломів будь-якої локалізації.

Завданням попереднього лікування відкритих переломів є:

Тимчасова зупинка кровотечі (за допомогою затискачів, пов'язки, що давить, джгута);

Місцеве введення розчину новокаїну з антибіотиками;

Видалення осколків, що поверхнево лежать (великі осколки доцільно відмити, обробити антисептиками, "наситити" антибіотиками, зберігати в холодильнику);

Активне дренування (при сильному забрудненні – одночасне промивання рани розчином хлоргексидину, хлорофіліпту, діоксидину).

Після виведення постраждалих із шоку проводять остаточне лікування відкритих переломів шляхом повноцінної хірургічної обробки. За наявності кількох ран доцільно спочатку обробити важчу, більш забруднену, тобто спочатку необхідно ліквідувати головне вогнище інфекції, а потім уже обробляти менш небезпечні осередки потенційної інфекції, обробку яких, можливо, доведеться відкласти через погіршення стану потерпілого після першого втручання. .

За наявності відкритих і закритих переломів остаточне лікування необхідно виконати спочатку в області відкритого ушкодження, так як воно є реальним вогнищем гнійної інфекції, і поки це вогнище не буде ліквідовано, навряд чи доцільно виконувати чисту операцію. Ризик розвитку гнійної інфекції значно зростає при вимушеному відстроченні хірургічної обробки відкритого перелому, наприклад, у зв'язку з розвитком шоку після внутрішнього остеосинтезу закритого перелому стегна. Теза "закритий перелом необхідно лікувати закрито" набуває особливого значення при політравмі. Для його реалізації застосовуються інтрамедулярний остеосинтез з блокуванням без розсвердлювання кістковомозкового каналу, мінімально інвазивний остеосинтез пластинами, а також позавогнищева зовнішня фіксація.

Остаточне лікування переломів, завданням якого є точна репозиція і міцна фіксація уламків, здійснюють після ліквідації загрозливих для життя станів та інфекційних ускладнень. Якщо у гострому періоді травми стан потерпілого не ускладнюється розвитком шоку, то остаточне лікування переломів доцільно здійснювати у перші 2 доби. Для лікування поліфрактур найкращі комбіновані методи, спрямовано використовують позитивні якості декількох методів відповідно до конкретного поєднання пошкоджень. При виборі методу остаточної фіксації уламків перевагу слід надавати тим, які дозволяють швидко активізувати потерпілого, підняти його на ноги та відновити функцію ходьби.

Поєднані пошкодження описані у відповідних розділах.