Об'єм радикальної операції при пухлинах ободової кишки. Резекція поперечно-ободової кишки Резекція поперечної ободової кишки
Показання:наявність патологічного процесу в середніх відділах поперечної ободової кишки: рак, поліпи з малігнізацією та ін. (Рис. 18 - межі резекції, схема).
Мал. 18. Резекція поперечної ободової кишки (схема).
а - межі резекції та накладання асцендодесцендоанастомозу кінець у кінець при метастазах у регіонарні лімфатичні вузли:
б - межі резекції та накладання трансверзотрансверзоанастомолу кінець у коней за відсутності метастазів:
1 – середня ободова артерія; 2 – права ободова артерія; 3 - здухвинно-ободова
Мал. 19. Резекціяпоперечної ободової кишки. Етапи операції а - перетин великого сальника ножицями по безсудинній зоні (при великій резекції сальник видаляють разом з кишкою); 6 - перетин шлунково-ободової зв'язки з перев'язкою судин; в - розтин брижі поперечної ободової кишки з перев'язкою середньої ободової артерії. Пунктиром намічені межі перетину кишки.
Операція:серединна лапаротомія з ревізією черевної порожнини
При вирішенні питання резекції поперечної ободової кишки операцію доцільно починати з видалення великого сальника, щоб полегшити подальші маніпуляції. Для цього великий сальник піднімають і по безсудинній зоні поблизу кишки відсікають ножицями від поперечної кишки ободової на всьому протязі від правого до лівого вигинів (рис. 19, а). Далі перетинають частинами між затискачами і перев'язують шовком шлунково-ободову зв'язку (рис. 19,6).
Для кращої рухливості і більш вільного анастомозування кінців поперечної ободової кишки після її резекції також між затискачами розсікають праворуч печінково-ободову зв'язку, а зліва - діафрагмально-ободову зв'язку і таким чином мобілізують обидва вигин ободової кишки.
Брижу поперечної ободової кишки перетинають між затискачами частинами по можливості далі від стінки кишки і перев'язують шовком. При раку треба прагнути видалити лімфатичні вузли протягом судин.
Середню ободову артерію перев'язують окремо двома шовковими лігатурами поблизу місця відходження від верхньої артерії брижової і перетинають (рис. 19, в). При раку перев'язку артерії та вени доцільно зробити на початку операції, так само як і перев'язати кишку марлевою смужкою вище та нижче пухлини з метою профілактики гематогенного та імплантаційного метастазування під час маніпуляцій на кишці.
При доброякісних процесах у поперечній ободової кишці доцільно зберегти середню ободову артерію, а перетнути і перев'язати тільки її гілки, що йдуть безпосередньо до частини кишки, що видаляється.
При раку середньої третини поперечної ободової кишки за відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (I-IIA стадія) вважається допустимою резекція кишки з пухлиною до правого та лівого вигинів із їх залишенням. Середню ободочную артерію у своїй не перев'язують, а перев'язують лише її гілки [Бронш-тейн Б. Л., 1956]. Лінія перетину кишки повинна проходити не менше ніж на 5 см від країв пухлини [Демін Ст Н 19641. Перед резекцією поперечної ободової кишки черевну порожнину відгороджують марлевими тампонами. На частина поперечної ободової кишки, що видаляється, накладають з двох сторін від пухлини (з боку правого і лівого вигинів) жорсткі кишкові затискачі, а на кінці кишки, що залишаються, - м'які затискачі, між ними кишку перетинають електроніжем або скальпелем і видаляють. Кінці кишки обробляють 3% спиртовим розчином йоду.
Прохідність ободової кишки відновлюють накладенням анастомозу кінець у кінець дворядними вузловими шовковими швами за звичайною методикою (рис. 20). При натягу анастомозованих кінців поперечної ободової кишки з метою вільного накладання анастомозу рекомендується мобілізувати обидва вигини шляхом розсічення між затискачами праворуч печінково-ободової зв'язки, а зліва - діафрагмально-ободової зв'язки. Якщо все ж таки є натяг анастомозованих кінців кишки, то доцільно додатково видалити лівий вигин і низхідну ободову кишку, після чого накласти трансверзосигмоїдний анастомоз.
Після накладання анастомозу зашивають вікно, що утворилося в брижі вузловими шовковими швами, щоб туди не потрапили і не ущемилися петлі тонкої кишки.
Мал. 20. Накладення анастомозу кінець на кінець. Етапи операції.
а - накладання серозно-м'язових вузлових шовкових швів на задню стінку анастомозу (зовнішній ряд швів); б-накладання вузлових швів через усі шари задньої стінки анастомозу (внутрішній ряд швів); в-накладення вузлових швів, що обертають, на передню стінку анастомозу (внутрішній ряд швів); г-накладення серозно-м'язових вузлових шовкових швів на передню стінку анастомозу (зовнішній ряд швів). Зшивання країв брижі поперечної ободової кишки.
Решту поперечної ободової кишки підшивають вузловими шовковими швами до країв шлунково-ободової зв'язки.
Для розвантаження анастомозу, особливо при недостатній підготовці кишківника, рекомендується накладення цекостоми за описаною вище методикою. Лапаротомну рану зашивають пошарово.
Обсяг радикальної операції при пухлинах ободової кишки може бути різним: геміколектомія, сегментарна резекція.
При раку сліпої та висхідної кишок показана правостороння геміколектомія з видаленням, відповідно до особливостей лімфогенного метастазування, 20-25 см здухвинної, сліпої, висхідної та правої половини поперечної ободової кишки (до рівня середньої кишкової артерії) з висіченням і лімфатичними судинами та вузлами та всієї позадикишкової клітковини.
При раку печінкового вигину та правої третини поперечної ободової кишки також показана правостороння геміколектомія, оскільки ці пухлини метастазують у лімфовузли, розташовані по ходу всіх трьох товстокишкових артерій. Поперечну ободову кишку резецирують на межі середньої та лівої третин. При невеликій пухлини середньої третини поперечної ободової кишки без ознак регіонарного метастазування можлива сегментарна резекція, відступивши від краю пухлини в обидві сторони на 6-7 см; середню товстокишкову артерію і вену, що її супроводжує, перетинають, січуть брижу, що містить лімфатичні судини і вузли. Якщо виявляються регіонарні метастази по ходу судин правої половини товстої кишки, що не є рідкістю, то і в цьому випадку показано розширену правосторонню геміколектомію з перетином поперечної ободової кишки в лівій третині.
При локалізації пухлини в лівій третині поперечної ободової, селезінкового згину або низхідній ободової кишці показана лівостороння геміколектомія з резекцією ободової кишки в лівій третині; одним блоком січуть мобілізовану до рухомої частини верхньої третини сигми товсту кишку з пересіченою лівою товстокишковою артерією, заднім листком очеревини з судинами, лімфатичними вузлами та заочеревинною клітковиною. Невелика пухлина проксимального відділу сигмовидної кишки без метастазування може бути резецирована сегментарно (в інших випадках показана лівостороння геміколектомія). При первинно-множинному раку операціями вибору є субтотальна колектомія або тотальна проктоколектомія.
Мобілізацію починають із правої латеральної кишені. Кишку відводять медіально, розсікають парієтальну очеревину від верхівки сліпої кишки до печінкового вигину, відступаючи на 1,5-2 см від краю кишки. Тупим шляхом відшаровують кишку медіально і вниз на всьому протязі, разом з парієтальною очеревиною та заочеревинною клітковиною. Препарувати слід у відповідному шарі, щоб не пошкодити низхідну та горизонтальну частини дванадцятипалої кишки, правий сечовод та нижню порожнисту вену (дрібні судини перев'язують та перетинають). Звільняють печінковий вигин, перетинаючи між затискачами праву діафрагмально-ободову зв'язку (може бути слабо виражена і навіть відсутня) і лігуючи судини.
Для мобілізації поперечної ободової кишки перетинають з попередньою перев'язкою шлунково-ободову зв'язку протягом передбачуваної резекції, а також великий сальник. Сальник і кишку, що видаляються, виводять в рану вгору-латерально, відкриваючи доступ до брижі. Судини брижі на необхідному рівні перев'язують і перетинають між затискачами. При раку перетинати судини слід якомога центральніше видалення великої кількості лімфатичних вузлів. Черевну порожнину відгороджують від серветками, що видаляється кишки.
Здухвинну і поперечну ободову кишки розсікають між двома затискачами і препарат разом з пухлиною видаляють: спочатку перетинають здухвинну кишку, дистальну куксу обгортають марлевою серветкою, а проксимальну вшивають у два поверхи шовком (якщо передбачено накладання анастомозу кінець у бік, серветкою); потім між затискачами перетинають поперечну ободову кишку і ушивають дистальну (залишається) куксу шовковими вузловими швами в два поверхи (ушивання і відсікання можна зробити за допомогою апарата УКЛ-60, що дає можливість накласти анастомоз бік в бік).
Нлеотрансверзоанастомоз накладають з таким розрахунком, щоб розріз ободової кишки припадав на вільну стрічку м'язів. При формуванні ілеотрансверзоанастомозу за типом кінець у бік проксимальний кінець клубової кишки за допомогою швів-тримачок фіксують до поперечної ободової та накладають перший ряд вузлових сіро-серозних (серозно-м'язових) швів (тонкий шовк, атравматична голка) з урахуванням розрізу. . Область анастомозу ізолюють марлевими серветками та розкривають просвіт ободової кишки, відступивши на 0,5 см від лінії швів. З клубової кишки знімають кишковий затискач, слизову оболонку і просвіт кишок обробляють 2%-ним спиртовим розчином йоду, задні губи анастомозу зшивають з переходом на передні (безперервний або вузловий шов хромованим кетгутом або шовком). Видаляють марлеві серветки, змінюють рукавички (обробляють руки антисептиками), завершують формування анастомозу, накладаючи другий ряд сіро-серозних швів на його передній поверхні.
Більш надійним, оптимальним і при апаратній обробці ми вважаємо анастомоз пліч-о-пліч. Слід лише врахувати, що неприпустиме залишення великих сліпих кукс, у яких накопичується кал і розвивається запалення. Накладення анастомозів зручно проводити за допомогою апарата НЖКА. При ручному способі ушиті кукси зближують і фіксують протибридкову сторону клубової кишки швами-тримачками в області вільної стрічки з розрахунком, що по ній пройде площину анастомозу довжиною 5-6 см. Між швами-тримачками накладають перший ряд окремих вузлових швів на відстані 7-0,8 см один від одного за описаною вище методикою. Розкривають просвіт клубової кишки, краї захоплюють затискачами Аліса, вміст кишки висушують тупферами, слизову обробляють йодом. Аналогічно розкривають і обробляють просвіт ободової кишки та завершують формування анастомозу (кетгутові вузлові шви через усі шари по колу анастомозу та шовкові серозно-м'язові на передню стінку).
Операцію завершують ушиванням щілини в брижі, що залишається після накладання анастомозу (профілактика утиску петель тонкої кишки), і дефекту в задньому листку очеревини, що виник після видалення кишки (вузловий або безперервний шов).
Черевну порожнину пошарово вшивають наглухо; мікроіригатор для введення антибіотиків.
Резекція поперечно-ободової кишки проводиться зазвичай з приводу раку, що локалізується в її середніх відділах, точніше протягом другої та третьої чверті кишки. У випадках розташування пухлини в крайових відділах поперечно-ободової кишки, тобто по сусідству з печінковим або селезінковим її вигинами, слід робити більш великі резекції - правосторонню геміколектомію або одночасне видалення низхідної кишки. Резекція може виконуватися також з приводу шлунково-поперечно-ободових свищів або інших уражень, що не є злоякісними.
Підготовка хворого -як для всіх радикальних операцій на товстій кишці.
Положення хворого- На спині з плоскою подушкою під поперек.
Знеболення -інтратрахеальний наркоз, ефірно-кисневий чи азеотропною сумішшю.
Розріз черевної стінки поперечний, на 1-2 смвище пальпованої пухлини або на 5 смвище пупка з поперечним перетином прямих м'язів живота (Рис. 177. 1).Після розтину черевної порожнини обмацуванням з'ясовується протяжність пухлини та наявність або відсутність метастазів у печінці та лімфовузлах. Шлунково-ободова зв'язка (tig. gastrocoiicum) розтинається обережно ближче до шлунка між двома затискачами Білврота. У порожнину малого сальника вводиться вказівний палець хірурга і потім, під контролем цього пальця, перетинається між затискачами та перев'язується шлунково-ободова зв'язка (Рис. 177. 2)з таким розрахунком, щоб звільнити з надлишком в обидві сторони всю ділянку поперечно-ободової кишки, що підлягає видаленню (не пошкодити брижу поперечно-ободової кишки).
Великий сальник піднімається і звільняється повністю від поперечно-ободової кишки ножицями по безсудинній зоні (Рис. 177. 3).Потім він розсікається між затискачами в правому та лівому кутку рани і повністю видаляється.
Поперечно-ободова кишка разом з пухлиною натягується помічником догори. Хірург накладає на кишку з обох боків від підлягає видаленню її ділянки по 2 клеми – один (ближче до пухлини) жорсткий вузький (Окснера),другий, на 2 смвід першого м'який - краще обтягнутий гумою.
Потім за допомогою просвічування брижі colonis transversi трансілюмінатором визначається перебіг середньої товстокишкової артерії та характер крайової артерії або крайових аркад кишки. При відсіканні прилеглої ділянки брижі рекомендується, по можливості, зберегти цілість art. collect media і перев'язати тільки гілки, що йдуть до центру, а також крайову артерію поперечно-ободової кишки. (Рис. 177.4).
Після видалення ураженого відділу поперечно-ободової кишки м'які клеми зближуються один з одним і, хірург, змастивши слизові оболонки обох куксів йодною настойкою, приступає до накладання анастомозу кінець у кінець (Див. також рис. 171. 5. 6. 7. 8).
Спочатку ми накладаємо вузлуваті задні серозно-м'язові шви, відступивши на 1-1,5 смвід зрізаного краю кишки (Мал.
177.5). Потім хірург також вузлуватим швом кладе через усі шари кишки спочатку задній, а потім передній ряд швів анастомозу. (Мал.177.6). Після цього м'які клеми знімаються і накладається другий передній серозно-м'язовий ряд швів окремими нитками. Під кінець ретельно зашивається вікно 'в брижі colonis transversi(Рис. 177.7). Залишкова облямівка, що висить на шлунку Lig. gastrocolicum підшивається 4-5 тонкими швами до верхнього краю поперечно-ободової кишки. У черевну порожнину наливається розчин антибіотиків.
При закритті черевної порожнини необхідно ретельно пошити міцним шовком обидва - передню і задню стінки піхви прямого м'яза живота (разом з м'язовою тканиною). Цекостамію (див. стор. 198, рис. 153)після цієї операції ми вважаємо за обов'язкову.
1. Поперечний розріз передньої черевної стінки на 5 см,вище пупка або на 1-2 смвище пальпується пухлини.
2. Шлунково-ободова зв'язка розсікається на пальці за допомогою ножиць між затискачами Білврота.
3. Великий сальник відокремлюється від поперечно-ободової кишки ножицями по безсудинній зоні.
Мал. 177. Резекція поперечно-ободової кишки:
4. На поперечно-ободову кишку після поділу її брижі накладено 2 пари клемів, видно живлячі кишку судини.
5. Накладений задній ряд вузлуватих швів анастомозу кінець у кінець.
6. На передню та задню стінку анастомозу накладаються шовкові шви.
7. Закінчено передній серозно-м'язовий ряд швів анастомозу; накладені шви на вікно у брижі.
Резекцію поперечної ободової кишки проводять при великих ушкодженнях її стінки, поранення середньої ободової артерії, а також при злоякісних пухлинах. Показанням до цієї операції є також проростання раку шлунка у стінку кишки або її брижу. Резекція поперечної ободової кишки у разі проводиться у поєднанні з резекцією шлунка щодо раку.
Техніка операції.Верхнім серединним розрізом розкривають черевну порожнину. В операційну рану виводять поперечну ободочну кишку. На ділянці передбачуваної резекції виробляють відсікання шлунково-ободової зв'язки, а також перев'язують і перетинають брижу поперечної ободової кишки. Перев'язку брижі слід проводити обережно, щоб не пошкодити a. colicae mediae та її гілок, що живлять ділянки кишки, що залишилися.
Частину кишки, що видаляється, перетискають з одного і іншого боку роздавлюючими кишковими жомами, а на ділянки кишки, що залишаються, по вільному і брижовому краю накладають шовкові шви-тримачки. По краю жомів, що розчавлюють, кишку перетинають і препарат видаляють. Накладання жомів і перетин кишки слід робити кілька косо, видаляючи великі ділянки кишки по її вільному краю, щоб діаметри просвіту обох кінців були однакові. Щоб уникнути натягу ділянок кишки, що залишилися, при накладенні анастомозу циркулярну резекцію не слід проводити протягом більш ніж 20 см (А. В. Мельников). Обидва кінці кишки підводять один до одного за шви-тримачки.
Потім приступають до накладання анастомозу.На задні губи анастомозу накладають безперервний крайовий кетгутовий шов. Цією ж ниткою накладають кушнірний шов на передні губи анастомозу. Закінчивши накладання безперервного шва, початкову і кінцеву нитки зв'язують і кінці відсікають. Змінюють серветки, інструменти та миють руки. Після цього накладають серозно-м'язові вузлові шви спочатку на задню, а потім передню стінку анастомозу. Окремими вузловими швами вшивають отвір у брижі поперечної ободової кишки та шлунково-ободової зв'язки. Рану черевної стінки зашивають наглухо.
«Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини» В.М. Войленка, А.І. Меделян, В.М. Омельченка
У лівій пахвинній ділянці викроюють чотирикутний клапоть шкіри розміром 10×15 см з основою, спрямованою до верхніх двох третин пахової зв'язки. Шматок відсепаровують і відвертають донизу. У основи клаптя, паралельно і вище пахової зв'язки, розтинають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Тупо розшаровують внутрішній косий і поперечний м'язи живота і розкривають парієтальну очеревину. У рану виводять петлю.
Краї кишки захоплюють затискачами та слизову оболонку її протирають 3 % йодною настойкою. Потім краї розрізу кишки підшивають 5-6 швами до розрізу шкіри промежини. На область промежини накладають ватно-марлеву пов'язку. Катетер видаляють на 3-4 день, а марлеві тампони - на 7 день після операції. Схема операції у закінченому вигляді «Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної стінки.
Утворення шкірного футляра навколо виведеної ділянки сигмоподібної кишки. Для утримання газів і калу утворений хоботоподібний штучний задній прохід перев'язують марлевою тасьмою. «Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини» В.М. Войленка, А.І. Меделян, В.М. Омельченка
Ілеотрансверзостомія. Трансверзосигмостомія Ілеотрансверзостомія проводиться при неоперабільних злоякісних новоутвореннях, множинних стенозах та виразках правого відділу товстої кишки. Анастомоз накладається між кінцевим відділом клубової кишки та поперечної ободової кишкою. Для неповного вимикання правої половини товстої кишки накладають анастомоз на кшталт бік бік. Якщо необхідно повністю вимкнути уражений відділ кишки, то накладають анастомоз на кшталт кінець…
Резекція кишківника.
Радикальне висічення пухлини товстої кишки разом з відповідною частиною брижі з судинами і лімфатичними судинами і вузлами, що супроводжують, є найбільш придатною для локального усунення пухлини. Іноді вкрай обмежена резекція може бути відповідною у непридатних для операції пацієнтів або широко поширеної пухлини.
При класичній резекції видаляються лімфатичні судини, що лежать вздовж живлячих ділянок кишки артерій, що супроводжується ішемією товстої кишки, тому при правосторонній геміколектомії видаляються здухвинно-ободова і права ободова артерії, при видаленні поперечно-ободової міколектомії видаляється ліва ободова артерія. Однак резекція поперечної ободової кишки не рекомендується через те, що недостатність анастомозу при ній неприйнятно висока, а вибір між лівосторонньою геміколектомією та резекцією сигмовидної кишки недоречний, враховуючи принцип радикального видалення пухлини разом з живильною судинною ніжкою. Таким чином, багато хто зараз дотримується думки, що рішення про тип операції знаходиться між правосторонньою і лівосторонньою колектомією зі збільшенням обсягу резекції залежно від локалізації пухлини.
Стандартна правостороння геміколектомія включає перетин здухвинно-ободової та правої ободової артерій у місці їх відходження у верхній брижової артерії. Крайову артерію або праву гілка середньої ободової артерії також необхідно перетнути для повної судинної ізоляції. При пухлинах низхідної ободової кишки та сигмовидної кишки загальноприйнята лівостороння геміколектомія включає перетин
нижньої брижової артерії в місці її відходження від аорти.
Карцинома селезінкового (лівого) вигину ободової кишки
Основні суперечки виникають при пухлинах в області лівого селезінкового (лівого) вигину, при цьому можливі два варіанти. При першому пухлина розглядається як лівостороння, виконують лівосторонню геміколектомію, перетинається нижня брижова артерія в місці її відходження, а також перетинаються ліва гілка середньої ободової артерії. Більш консервативний підхід до цієї операції полягає у збереженні стовбура нижньої брижової артерії, але це, по суті, є сегментарною резекцією. Інший підхід полягає у виконанні розширеної правосторонньої геміколектомії, перетинаються середня ободова артерія і низхідна гілка лівої ободової артерії.
Думки експертів про те, який підхід вибрати, поділяються, але лівостороння геміколектомія неминуче спричинить необхідність формування анастомозу між правою частиною ободової кишки та прямою кишкою, що у деяких пацієнтів може бути складно виконати без натягу.
Крім того, кровопостачання ободової кишки непостійне. У 6% випадків ліва ободова артерія відсутня, кровопостачання селезінкового вигину здійснюється із середньої ободової артерії. У 22% випадків середня ободова артерія відсутня, а кровопостачання селезінкового вигину здійснюється з лівої та правої ободових артерій. Операція з приводу раку включає видалення пухлини разом з лімфатичними судинами, що дренують її, а оскільки лімфатичні судини супроводжують живильні артерії, то має сенс лігувати праву, середню і ліву ободові артерії, що зробить необхідною правосторонню геміколектомію.
З цих причин я віддаю перевагу розширеній правосторонній геміколектомії з анастомозом між сигмовидною кишкою і мобілізованою, добре васкуляризованої клубової кишкою. Однак слід загострити увагу на тому, що ідеальна операція диктується індивідуальною анатомією, найбільш важливий критерій – відсутність натягу та хороше кровопостачання, про що свідчать жвава кровотеча та гарний колір обрізаних кінців кишки.
Програма « » виявила високу частоту місцевого рецидиву і погану виживає.
пацієнтів при карциномі селезінкового кута, незалежно від стадії та клінічних проявів, що може відображати неадекватність первинного хірургічного лікування.
Пухлини на пізніх стадіях
За наявності місцевого проростання пухлини все ще залишається можливість досягнення радикальної резекції, якщо хірург підготує до резекції прилеглі залучені органи, як, наприклад, сечовод, дванадцятипалу кишку, шлунок, селезінку, тонку кишку, сечовий міхур і матку. Крім того, близько 5% жінок матимуть макроскопічні метастази в яєчниках, ще 2% - мікроскопічні. Тому деякі хірурги виконують рутинну оофоректомію у всіх жінок з колоректальним раком.
У пацієнтів з істинно неоперабельною пухлиною ободової кишки здухвинно-ободово-кишковий анастомоз може бути придатним при правосторонній пухлині, тоді як для пухлин дистальної частини ободової кишки може бути кращим за колостом. При множинних пухлинах товстої кишки слід розглянути субтотальну або тотальну колектомію.
Оперативна техніка при раку товстої кишки
Правостороння геміколектомія
Середній розріз краще при будь-яких резекціях ободової кишки, оскільки при цьому не відбувається пошкодження м'язів і досягається доступ до всіх частин черевної порожнини та тазової порожнини. Для правосторонньої геміколектомії краще, щоб дві третини розрізу були вищими за пупок для кращої мобілізації печінкового вигину.
Якщо хірург стоїть ліворуч від пацієнта, праву частину ободової кишки відтягують до середньої лінії і розтинають очеревину в правому латеральному каналі. Розріз триває від купола сліпої кишки до печінкового вигину, дистальніше цієї точки входять у порожнину малого сальника, а великий сальник розсікається нижче за шлунково-сальникову аркаду до точки, де намічається перетин поперечно-ободової кишки. Права частина ободової кишки потім відводиться до середньої лінії, і тканини в площині між брижею поперечно-ободової кишки і задньою стінкою черевної порожнини ретельно розсікаються за допомогою діатермокоагулятора або ножиць, слід бути обережними, щоб не пошкодити дванадцятипалу кишку. Якщо це виконано, сечовод та судини статевих органів слід відвести убік, не пошкодивши їх.
Потім залишається перетнути відповідні судини ободової кишки, як описано вище, їх виділенню може сприяти просвічування брижі. Як тільки це виконано, стінку кишки виділяють і в місцях перетину кишки накладають по одному затиску, що роздавлює. М'які кишкові затискачі можуть бути накладені проксимальніше, що роздавлює на тонку кишку і дистальніше на ободову, кишку перетинають по роздавлюючих затискачах, залишаючи їх на кишці, що резецируется.
Лівостороння геміколектомія
При всіх лівосторонніх резекціях ободової кишки рекомендується укладати пацієнта в положенні Ллойда-Девіса, оскільки положення асистента між ніг пацієнта вигідне, а також дозволяє хірургу, що оперує, отримати чудовий доступ до селезінкового вигину. (У госпіталі святого Марка навіть при операціях на правій частині товстої кишки пацієнтів укладають у положення для літотомії Тренделенбурга, не тільки для розстановки хірурга, асистентів та операційної медсестри навколо операційного столу, але також тому, що при правосторонніх пухлинах або хворобі Крона може бути прямої кишки.) Застосовують довгий розріз по середній лінії, що починається вище пупка і триває до лобкового зчленування. Оперуючий хірург встає з лівого боку від пацієнта і один помічник відводить сигмовидну кишку медіально, поки інший відтягує донизу ліву частину передньої черевної стінки.
Черевина латеральніша за сигмовидну і низхідну ободову кишку розсікається поблизу «білої лінії» злиття за допомогою діатермокоагулятора або скальпелем. Потім стає можливим побачити область між брижею і структурами заочеревинного простору, для кращої візуалізації слід поєднувати тракцію кишки в медіальному напрямку, що здійснюється асистентом, і тиск на заочеревинний простір корнцанг або затискач, що здійснюється оперуючим хірургом.
Цей прийом гарантуватиме, що сечовод та судини внутрішніх статевих органів відведені убік. Слід уважно визначити гіпогастральний нерв і відсепарувати його від брижі, інакше може бути пошкоджений при підготовці прямої кишки для формування анастомозу. Потім слід мобілізувати селезінковий вигин, а це найкраще виконується шляхом відсікання великого сальника від поперечно-ободової кишки і продовжуючи латерально до вигину. Однак якщо пухлина розташовується в області селезінкового вигину, рекомендується розсікти шлунково-товстокишкову зв'язку і взяти біопсію сальника. За будь-якого способу є ризик розриву селезінки при тракції за її перитонеальні зрощення, і, незважаючи на крайню обережність, іноді може знадобитися. При маленьких розривах, проте, ефективна аплікація гемостатичного препарату, наприклад, оксицелюлози.
Як тільки ліва частина ободової кишки мобілізована, ідентифікують місце відходження нижньої брижової артерії шляхом розсічення очеревини над аортою поблизу низхідної частини дванадцятипалої кишки, лігують і перетинають. Для досягнення повної мобільності необхідно перетнути нижню брижову артерію трохи нижче нижньої межі підшлункової залози. Потім перетинають ободову кишку, як описано для правосторонньої геміколектомії, у відповідних місцях поперечно-ободової кишки та ректосигмоїдної сполуки.
Безконтактна техніка при раку
Наводять аргументи, що раннє лігування судин до мобілізації пухлини (іноді навіть підкріплене застосуванням проксимальних і дистальних перев'язків навколо кишки, що оклюзують) запобігає емболізації пухлинними клітинами і покращує виживання.
Методика була популяризована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) з Клівленда, але нещодавнє рандомізоване контрольоване клінічне дослідження, проведене в Нідерландах, довело відсутність переваг виживання.
Анастомоз
Для анастомозів після резекції раку ободової кишки краще застосовувати ручний шов, незважаючи на визнання того, що апаратний шов може забезпечувати чудові результати.
Анастомоз із зіставленням серозного та підслизового шарів
Цей метод, спочатку описаний Метьюсон і співавт. (Matheson et al.), має на увазі застосування однорядного вузлового шва плетеною поліамідною ниткою 3/0. Для мобільних анастомозів (звичайно клубово-ободових) перший етап - забезпечення рівного діаметра кінців петель кишечника, що анастомозуються. Цього досягають, роблячи розріз по протибрижковому краю тонкої кишки, хоча деякі хірурги вважають за краще використовувати методику анастомозу «кінець-у-бік». Одна сторона анастомозу утворюється з серозного боку кишки між брижовим і протибрижовим краями, розміщуючи шви з інтервалом в 4 мм і на 4 мм у глибину, гарантуючи, що м'язовий і підслизовий шари, але не слизова, будуть прошиті. Доки не будуть накладені всі шви, їх залишають незав'язаними, потім кожен вузол затягують руками, забезпечуючи достатній натяг, але уникаючи перетягування. Наполовину закінчений анастомоз потім повертають у черевну порожнину, а процес повторюють. Мезентеріальний дефект не вшивають. При колоректальному або здухвинно-ободовому анастомозі задній ряд швів накладають першим, утримуючи кожен спеціальним шовним затиском або накладаючи на кожен шов окремий судинний затискач. Якщо використовуються артеріальні затискачі, їх слід нанизати на утримувач затискачів, щоб уникнути переплутування. І знову шви затягують вручну після прошивання всіх швів, вузли повинні затягуватися на просвітній стороні анастомозу, після того, як проксимальний кінець кишки буде спущений вниз уздовж швів до верхньої частини прямої кишки. Вусики вузлів потім зрізають так, щоб вони прикрилися обрізаним краєм непрошитої слизової оболонки. По завершенні формування анастомозу по задній стороні виконують передню частину подібним чином, але затягуючи вузли на позапросвітній стороні. Формування цього типу анастомозу суттєво полегшується при використанні вигнутого голкотримача «Хіні», встановлюючи голку увігнутою стороною від опуклої сторони браншів голкотримача.
Анастомоз, що формується за допомогою зшиваючого апарату
Після правосторонньої геміколектомії найбільш широко застосовується апаратний анастомоз - «функціональний анастомоз кінець-на-кінець». При цьому кінці ободової і здухвинної кишок зшивають степлером (зшиваючим апаратом) в момент видалення пухлини, а також роблять два маленькі ентеротомічні отвори, що дозволяють вставити в кінці кишок лінійний різально-зшиваючий апарат. Потім виконують анастомоз шляхом змикання робочих поверхонь степлера, обережно, щоб у бранші не потрапила брижа, і після перевірки лінії шва на предмет кровотечі дефект, що залишився, вшивають за допомогою лінійного степлера. Після лівої геміколектомії справжній анастомоз «кінець-на-кінець» може бути сформований за допомогою циркулярного степлера для формування анастомозу, введеного через задній прохід, хоча у деяких чоловіків інтактна пряма кишка може бути важкопрохідною.
Результати різних методик формування анастомозу
Вузловий серозно-м'язовий анастомоз рекомендують через його зручність за будь-якого анастомозу за участю ободової кишки, крім того, при накладенні такого анастомозу, за даними великих досліджень, спостерігаються найкращі результати (частота неспроможності 0,5-3%).
Апаратний шов порівнювали з ручним у кількох рандомізованих дослідженнях. Хоча результати варіювали, складається враження, що різниці (за частотою неспроможності) між цими методами немає.
В одному дослідженні були отримані переконливі дані, що рецидиви пухлини виникають рідше в групі апаратного шва, але при цьому не було зроблено поділу між резекціями прямої та ободової кишки.
Черевної порожнини
Після того як анастомоз сформований, багато хірургів залишають у черевній порожнині як для мінімізації наслідків підтікання анастомозу, так і для запобігання накопиченню рідини, яка може інфікуватися.
Немає даних, що підтверджують цю практику, а в трьох рандомізованих дослідженнях показано відсутність переваги, що супроводжує дренування при товстокишковому або колоректальному анастомозі.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург
