Причини, основні симптоми та шляхи лікування субінволюції матки. Інволюція статевих органів у період клімаксу Можливі причини та характерна симптоматика

Субінволюція матки

Субінволюція матки – затримка процесу зворотного розвитку матки після пологів, спричинена вірусними чи механічними ушкодженнями. При цьому патологічний стан матка не може скоротитися до природних допологових розмірів. Це відноситься до післяпологових ускладнень.

Причини виникнення

До причин виникнення субінволюції матки належать:

• Затримка частин плаценти або плодових оболонок у порожнині матки
• Багатоплідність або великий плід
• Багатоводдя
• Стрімкі чи затяжні пологи
• Пологи шляхом кесаревого розтину
• Міома матки
• Наявність у жінки під час вагітності запальних процесів, що супроводжуються пієлонефритом та недокрів'ям
• Занесення інфекції під час пологів

Симптоми субінволюції матки

Першим симптомом субінволюції матки є безперервні рясні кровотечі бурого кольору. При огляді гінеколог зазначає, що матка збільшена, має недостатньо щільну консистенцію, і її скорочення уповільнені. Іноді є незначне підвищення температури тіла (37-37,5о) протягом тривалого часу. Це вказує на наявність уповільненого запального процесу в організмі.

Ще одним симптомом є відсутність звичайних післяпологових переймоподібних болів внизу живота, у тому числі під час годування груддю.

Діагностика

Діагноз субінволюція матки ставиться на підставі клінічних симптомів цього ускладнення за характерним станом матки в порівнянні з нормою для даного післяпологового дня. До методів обстеження належать дослідження за допомогою дзеркал, бімануальне дослідження, ультразвукове сканування. УЗД дає об'єктивну оцінку розмірів матки, що дозволяє своєчасно діагностувати субінволюцію.

Ехографія застосовується визначення наявності у порожнини матки патологічних включень. Це потрібно для вибору тактики лікування.

Види захворювання

Залежно від причини виникнення розрізняють такі види субінволюції матки – інфекційного характеру та істинну.

Субінволюція інфекційного характеру обумовлена ​​запальними процесами після пологів на тлі пієлонефриту та недокрів'я вагітних. Інфекція може бути занесена під час пологів. Також запалення виникає при затримці залишків плаценти та плодових оболонок у порожнині матки.

Справжня субінволюція викликана надмірним механічним розтягуванням матки, або міомою шийки матки, аденоміозом.

Дії пацієнта

При появі після пологів безперервних кровотеч бурого кольору жінці необхідно повідомити про цей симптом акушеру.

Якщо симптоми виникли після виписки з пологового будинку, не можна відкладати похід до лікаря-гінеколога.

Лікування субінволюції матки

Лікування субінволюції матки залежить від виду та клінічного перебігу. Якщо субінволюція супроводжується запальним процесом, вона є самостійної хворобою, на лікування якої використовуються антибіотики. При виявленні інфекції крім антибіотиків призначаються препарати, що розріджують кров та покращують кровообіг у матці. Період лікування зазвичай становить 7-10 днів.

Для лікування істинної субінволюції призначають препарати, що стимулюють м'язовий тонус. За відсутності інтоксикації згустки крові із порожнини матки видаляють вакуумним насосом. Для вимивання лохій із піхви використовується холодний соляний розчин. Як місцеве лікування може бути призначений ректальний масаж матки та яєчників.

За наявності вірусу можливо застосування способу внутрішньом'язових ін'єкцій препаратів ріжків, окситоцину, синестролу чи молозива. Ефективною терапією є новокаїнова та аутогемотерапія.

Внутрішньоматочно вводять препарати неофур, метромакс, гістеротон, екзутер або фуразолідонові палички, внутрішньовенно – розчин глюкози з аскорбіновою кислотою.

Ускладнення

В результаті субінволюції матки може виникнути післяопераційний ендометрит, застій лохій та розвиток інфекції.

Профілактика субінволюції матки

Профілактика субінволюції матки проводиться на етапі планування вагітності. Вона полягає у виконанні комплексу вправ Кегеля, які сприяють гарному скороченню матки та дозволяють відновити її нормальні розміри із розтягнутого стану.

Процес інволюції (зворотний розвиток) матки відбувається швидко. Внаслідок скорочувальної діяльності мускулатури розміри матки зменшуються. ступеня скорочення матки можна судити за рівнем стояння її дна. Протягом перших 10 - 12 днів після пологів дно матки опускається щодня приблизно на 1 см. На 1 - 2-й день дно матки знаходиться на рівні пупка (у зв'язку з підвищенням тонусу дно матки стоїть вище, ніж відразу після пологів), а при переповнення сечового міхура - вище за пупок.

Вимірювання сантиметровою стрічкою показує, що на 2-й день дно матки розташовується вище лобкової сполуки на 12 - 15 см, на 4-й - на 9 - 11 см, на 6-й - на 9 - 10 см, на 8-й - на 7 - 8 см, на 10-й - на 5 - 6 см або на рівні лобка. До кінця 6 - 8-го тижня після пологів величина матки відповідає розмірам невагітної матки (у тих, хто годує навіть може бути менше).

Маса матки до кінця першого тижня зменшується більше ніж на половину (350 - 400 г), а до кінця післяпологового періоду становить 50 - 60 г. Також швидко формуються внутрішній зів і канал шийки матки. Якщо відразу після пологів внутрішній зів був прохідний для кисті руки, то через 24 год він пропускає два пальці, а через 3 дні ледве проходимо для одного пальця.

Формування зіва відбувається внаслідок скорочення циркулярної мускулатури, що оточує внутрішній отвір каналу шийки матки. До 10-го дня після пологів канал повністю сформований, але зовнішній зів проходимо ще для кінчика пальця. Закриття зовнішнього зіва завершується повністю на 3-му тижні після пологів, причому він набуває щілинної форми.

Таким чином, формування шийки матки та її каналу відбувається у напрямку зверху донизу. В результаті скорочення матки та кругових м'язів, розташованих навколо внутрішнього зіва, позначається межа між верхнім та нижнім сегментом матки.

Дно її в перші дні післяпологового періоду стикається з внутрішньою поверхнею черевної стінки, між тілом та шийкою матки утворюється кут, відкритий допереду (anteflexio uteri). У наступні дні дно матки нерідко відхиляється назад, чому сприяють розслаблення зв'язкового апарату і лежання породіллі на спині.

«Акушерство», В.І.Бодяжина

Менопауза – період у житті кожної жінки, коли її яєчники втрачають свою репродуктивну функцію. Як правило, це відбувається у віці від 45 до 55 років. У деяких виняткових випадках клімакс у жінки може розпочатися у 30 років або навіть молодший. Такий стан називають передчасною менопаузою чи передчасною недостатністю яєчників.

Причини змін у період менопаузи

Менопауза, отже, і інволютивні зміни статевих органів, наступають під впливом гормональних змін. Протягом репродуктивного віку здатність жінки виробляти яйцеклітини щомісяця пов'язана з виробленням трьох статевих гормонів – естрадіолу, естрону та естріолу, які разом називаються естрогеном. Він в основному виробляється яєчниками, хоча в невеликих кількостях є також у надниркових залозах і плаценті вагітної жінки.

Естроген відповідає за зміни в організмі жінки в період статевого дозрівання та контролює репродуктивний цикл жінки: дозрівання та випуск яйцеклітини щомісяця (овуляція) та потовщення стінок матки, щоб прийняти запліднену яйцеклітину. Місячні наступають тому, що не настає вагітність, імплантація заплідненої яйцеклітини не відбувається, і слизова оболонка матки оновлюється.

Оскільки жінки стають старшими, кількість яйцеклітин у яєчниках зменшується, а їхня здатність до зачаття знижується. Саме тоді починає вироблятися менше естрогену, у результаті тіло починає реагувати зміну гормонального фону. Однак організм не припиняє виробляти естроген протягом ночі, і процес перебудови може навіть тривати кілька років, протягом яких симптоми клімаксу виникають поступово. Ця поступова зміна називається пременопаузою.

Приблизно у віці 50-55 років місячний цикл повністю зупиняється, овуляція немає, місячних немає. Це менопауза.

Багато жінок глибоко переживають цей період, для кожної – це особистий досвід, а не лише медичний стан. Зниження рівня естрогену, що виробляється, яєчниками часто є причиною симптомів, які вимагають медичної допомоги.

Усі загальні симптоми менопаузи пов'язані із зменшенням виробництва, у організмі естрогену. Відсутність достатньої його кількості в організмі впливає на весь організм в цілому, в тому числі і на головний мозок, викликаючи зміни емоційного характеру, а також значно впливає на шкіру, її еластичність і товщину.

Після того, як яєчники припинили виробництво естрогену, в організмі відбувається безліч змін, які впливають на здоров'я в довгостроковій перспективі. Найчастіше ці зміни стосуються міцності та щільності кісток, збільшуючи ризик кісткового стоншення, що викликає остеопороз. Кістки жіночого скелета залежать від естрогену, який підтримує їхню міцність і стійкість до руйнування.

Існує низка досліджень, які доводять, що дефіцит естрогену є причиною деяких хімічних змін в організмі. Ці зміни збільшують уразливість для хвороб серця та інсульту.

Впровадження сучасних методів діагностики (УЗД, гістероскопії, томографії, доплерографії) допомогли лікарям отримати більш точну оцінку стану матки та яєчників у період постменопаузи.

Матка та яєчники при клімаксі

За рахунок зміни гормонального фону матка, як орган, який найбільш схильний до впливу жіночих гормонів, зменшується в обсязі до 40%. Це відбувається за рахунок протікають атрофічних процесів у міометрії. Найбільш значущі інволютивні зміни відбуваються протягом двох років постменопаузи, потім процес припиняється і подальше зменшення матки в обсягах не відбувається.

На стадії постменопаузи УЗД не показує значних змін. Зі збільшенням терміну відсутності місячних починають виявляти множинні гіпоехогенні ділянки, що відповідають фіброзу міометрію.

При доплерівському дослідженні простежується значне зменшення кровотоку в міометрії, характерне цього періоду. Вузли міом, які часто виникають у період пременопаузи, не одержуючи достатнього постачання поживних речовин і за відсутності достатньої кількості гормональної підтримки, також піддаються атрофії – зменшується їх діаметр. Причому ущільнення з вихідно високою ехоплотністю – фіброми – схильні до незначних змін, а ущільнення із середньою або невеликою ехогенністю – лейоміоми – майже зникають.

При субмукозному (спрямованому до порожнини матки) розташування доброякісних новоутворень можливе виникнення кровотеч. Ультразвукове дослідження не дає повної картини причин кровотечі – субмукозний вузол або супутні патології слизової матки. Діагностику краще підтвердити результатами гідросонографії та гістероскопії.

Якщо діагностика показує збільшення об'єму матки та міоматозних ущільнень у період менопаузи, у таких випадках потрібно виключити розвиток гормонопродукуючої патології у яєчниках або раку матки. Варто зауважити, що саркома матки – вкрай рідкісне захворювання цього періоду. І фактори ризику виникнення до кінця не з'ясовані.

Внутрішня слизова оболонка матки в період згасання репродуктивної функції перестає щомісяця оновлюватись та поступово атрофується. Інволютивні процеси, які зачіпають матку загалом, викликають значне зменшення її обсягу. На УЗД чітко простежується скорочення передньозаднього розміру М-відлуння до 4-5 см, ехогенність цієї ділянки підвищується.

Іноді процеси інволюції слизової оболонки матки можуть сприяти створенню синехій, які можна діагностувати на УЗД або за допомогою гістероскопії. Затримка деякої кількості рідини в порожнині матки, яку можна виявити при сагіттальному скануванні, не є ознакою захворювання і виникає внаслідок того, що цервікальний канал звужується, і відтік вмісту порожнини матки погіршується.

Розмір і форма яєчників зазнають значних коливань залежно від індивідуальних особливостей кожної жінки, і це пояснює розбіжність у рівні статевих гормонів, що виробляються в цей період.

При атрофії яєчників на УЗД можна виявити їх значну зміну обсягом, звукопровідність зменшується, простежуються гіперехогенні ділянки. При доплерівському дослідженні немає чіткої межі яєчників.

При гіперпластичному типі яєчників скорочення обсягів органу відбувається повільніше, значною мірою збережено продукцію андрогену. Це ознака, що тепер основним виробником гормонів стає не фолікулярний апарат, а строма яєчників.

При скринінговій діагностиці у жінок без супутніх скарг частота виявлених захворювань яєчників становить 4%. Серед пухлин, що виявляються у жінок, пухлина яєчників посідає друге місце. У постменопаузі особливо важливо звертати увагу на різні відхилення у здоров'ї придатків матки, оскільки саме в цей період зростає ризик захворювання на злоякісні пухлини.

Особливо це захворювання підступно тим, що у 72% випадків спостерігається його безсимптомний перебіг. Важко своєчасно виявити патологію яєчників і через супутні вікові захворювання: ожиріння, опущення статевих органів, спайкових процесів матки та придатків.

Часто патологічні процеси у яєчниках супроводжуються захворюваннями ендометрію. У третини пацієнтів виявляється та чи інша форма ураження внутрішньої слизової оболонки стінок матки: поліпи, дисплазія ендометрію.

Високоінформативним способом контролю інволюції яєчників у постменструальний період вважається проведення трансабдомінального та трансвагінального УЗД.

У післяпологовому періоді матка та інші статеві органи повертаються у нормальний стан. Цей процес називається інволюцією. Післяпологова субінволюція матки – ускладнення, яке характеризується уповільненим скороченням органу та очищенням його внутрішньої порожнини. За МКХ X таку патологію відносять до коду O90.89 - "інші ускладнення післяпологового періоду, не класифіковані в інших рубриках". У більшості випадків стан не є самостійним захворюванням, а є першою ознакою післяпологової інфекції (ендометриту).

Нормальна інволюція матки

Відразу після пологів верхня маточна межа лежить приблизно на 5 сантиметрів вище лобкового симфізу (верхній край лобкових кісток), приблизно на рівні пупка.

Швидкість інволюції максимальна в перші п'ять днів (близько 1 см на добу) післяпологового періоду, а потім поступово сповільнюється. До 7-го дня матка стає значно меншою, і її верхня межа розташовується на рівні симфізу. Вона відновлює розмір, який був до вагітності через 6 тижнів після пологів.

Інволюція супроводжується лохіями – густими вагінальними виділеннями, що складаються із залишків ендометрію. При уповільненні цього процесу говорять про маткову субінволюцію. Патологія реєструється у 1% випадків, а серед усіх ускладнень післяпологового періоду становить половину.

Причини патологічного стану

Субінволюція матки після пологів може бути зумовлена ​​такими причинами:

• кесарів розтин;
• , що супроводжується надмірним розтягуванням м'язових волокон;
• затримка частин посліду в матковій порожнині після пологів, ці фрагменти також можуть стати місцем застосування інфекції та формування післяпологового ендометриту;
• тривалі або стрімкі пологи, що виснажують скоротливість міометрію;
• вторинна інфекція – ендометрит.

Найчастіше порушення виникає у породіллі з фіброміомою, жінок молодше 18 або старше 40 років, за відсутності лактації, особливо в перші дні після пологів. Також внесок у послаблення організму і як наслідок, у уповільнення відновлення, вносять захворювання – постгеморагічна анемія, захворювання сполучної тканини, аномалії розвитку матки, порушення функції травлення із синдромом мальабсорбції, виснаження, тяжкі хронічні захворювання, у тому числі туберкульоз.

Субінволюція матки після кесаревого розтину – не патологічний, а фізіологічний процес. Він пов'язаний із уповільненим скороченням та загоєнням розсічених м'язів маткової стінки. У цьому випадку не рекомендується застосовувати окситоцин, тому обов'язково для профілактики інфекційних ускладнень призначаються антибіотики.

Іноді трапляється помилкова субінволюція, якщо вимір органу проводиться при неповному випорожненні сечового міхура. Тому у післяпологовому періоді перед лікарським оглядом слід помочитися.

В даний час основною теорією розвитку субінволюції матки вважається інфекційна. У нормі вона має скоротитися самостійно навіть за наявності несприятливих факторів. Субінволюція ж сприймається як чинник ризику чи перший прояв.

Патогенез

У розвитку післяпологової маткової субінволюції та приєднанні ендометриту основне значення надають трьом факторам патогенезу:

1. Недостатня гормональна та нервова стимуляція маткових м'язових волокон

Приводить до їхнього перерозтягування та порушення контрактильності (здатності до скорочення). Збільшення міжклітинних просторів між розтягнутими м'язовими волокнами збільшує площу та глибину проникнення хвороботворних мікроорганізмів, що сприяє розвитку інфекції.

1. Недостатнє спазмування маткових судин у перші дні після пологів

Викликає набряклість тканин, їх запалення та відсутність нормального скорочення органу. Причиною для цього стають сторонні тіла в матковій порожнині (залишки ендометрію). Наприклад, так розвивається субінволюція матки після аборту. Тому таку процедуру рекомендується виконувати у кваліфікованого лікаря із ретельним УЗД-контролем після неї.

1. Набряк тканин

Сприяє порушенню кровопостачання, що уповільнює фізіологічний розпад волокон сполучної тканини, розташованих між м'язовими клітинами та заважає поверненню їх нормального розміру.

Види

В основі поділу субінволюції матки на види лежить інфікування ендометрію, що виникло після пологів. Тому виділяють первинний та вторинний типи.

Первинний тип розвивається за повної відсутності запальних змін. Він спостерігається досить рідко і виникає під впливом таких факторів:

• міогенний, тобто слабкість м'язів після багатоплідної вагітності, стрімких або затяжних пологів;
• мікроциркуляторний, тобто порушення кровопостачання тканин, вихід рідини в міжклітинний простір та набряк при ;
• ендокринний, пов'язаний із порушенням гормональної стимуляції скорочення міометрію; зокрема, власний окситоцин при субінволюції може не вироблятися через відсутність грудного вигодовування.

Ендометрит можуть викликати віруси, бактерії, у тому числі й у нормі існуючі на поверхні статевих органів та в кишечнику (умовно-патогенні). Імовірність цього особливо велика при затримці посліду, інфекції сечовивідних шляхів. У таких пацієнток субінволюція міометрія після пологів має викликати обов'язкову підозру на розвиток післяпологового ендометриту.

Клінічні прояви

Основні ознаки субінволюції матки:

• уповільнене зменшення розмірів органу після пологів;
• лохії, що зберігаються довше 3-х тижнів;
• неприємний запах виділень (ознака інфікування);
• відсутність спазматичних відчуттів у нижній частині живота під час годування дитини грудьми чи стимуляції сосків;
• біль, що тягне внизу живота без зв'язку із зовнішніми причинами.

Тривала затримка післяпологових виділень у матковій порожнині, або лохіометра, нерідко викликає розвиток тяжкого ендометриту. Це гострий запальний процес має характерні симптоми:

• виражена лихоманка з ознобом, пітливістю, слабкістю;
• виділення лохій не бурого, а жовтувато-зеленого, гнійного характеру, з неприємним запахом;
• погіршення загального самопочуття;
• слабкість, біль голови;
• біль в животі.

Наслідки та ускладнення

Якщо лікування субінволюції матки проводиться неправильно, це завжди призводить до ендометриту. Навіть у разі істинного ураження, коли первинно інфекційний фактор відсутній, велика внутрішньоматкова ранева поверхня, що зберігається, швидко заселяється хвороботворними або навіть умовно-патогенними мікроорганізмами. Надалі це може спровокувати розвиток таких важких захворювань:

• сепсис, проникнення мікроорганізмів у кровоносне русло та утворення гнійних вогнищ у різноманітних органах;
• перитоніт, розповсюдження запалення на очеревину з формуванням картини «» та потребою у негайному хірургічному втручанні;
• септичний шок, швидке зниження артеріального тиску, невідповідність потреб мозку та можливостей серцево-судинної системи, порушення свідомості, розвиток недостатності життєво важливих органів (нирок, печінки, легень, серця);
• метротромбофлебіт, запалення стінок вен, що відводять кров від статевих органів, з формуванням у них тромбів та загрозою їх поширення через венозну систему та праві відділи серця в систему легеневих судин, що спричиняє смертельно небезпечний стан – тромбоемболію легеневої артерії;
• емболія артерій статевих органів, що викликає різке обмеження припливу крові та кисню до тканин, що супроводжується їх ішемією та загибеллю;
• тривала маткова кровотеча, що погано піддається кровоспинній медикаментозній терапії;
• - Скупчення в матковій порожнині крові з подальшим її інфікуванням.

Таким чином, на перший погляд невинне уповільнене відновлення нормальних розмірів органу може стати першою ознакою вкрай тяжких захворювань, що загрожують життю жінки.

Діагностика

До групи ризику входять вагітні з наступними патологіями:

• перевищення нормального обсягу навколоплідних вод;
• велика або багатовузлова фіброміома;
• великий плід або багатоплідність;
• , пієлонефрит в анамнезі;
• тяжкий гестоз другої половини вагітності, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, набряками, появою білка в сечі.

Такі пацієнтки за відсутності показань до операції можуть народити самостійно, але після завершення 3-го періоду пологів за ними потрібна підвищена увага лікарів. Це дає можливість вчасно помітити занадто повільне зменшення маткових розмірів і інфекційні ускладнення, що приєдналися, а також почати їх раннє лікування.

Для діагностики субінволюції матки використовуються такі методи:

1. Збір скарг, фізикальне обстеження, з'ясування кількості та характеру виділень.
2. Гінекологічний огляд: при дворучному дослідженні визначається збільшення матки, що не відповідає її нормальній інволюції, грушоподібна або куляста форма органу.
3. У нормі після пологів матка має бути помірно щільною. Її розм'якшення може бути ознакою затримки у порожнині частин плаценти, що є джерелом інфекції.
4. Зовнішній огляд шийки за допомогою дзеркал виявляє її набряклість, інтенсивну гіперемію (почервоніння), зовнішній зів не зімкнуто, в цервікальному каналі визначаються кров'яні згустки.
5. УЗД (через черевну стінку або через піхву) дозволяє визначити справжні розміри органу, товщину стінок, виявити залишки посліду в порожнині.
6. МРТ органів малого тазу – ще інформативніший, неінвазивний, безпечний метод.
7. – один із найбільш інформативних діагностичних методів, який ще на ранній стадії дає можливість визначити ознаки ендометриту та затримки частин плаценти.
8. У загальному аналізі крові зміни можуть бути відсутніми, при розвитку запалення з'являються його неспецифічні ознаки – підвищення ШОЕ та кількості лейкоцитів.
9. При розвитку ендометриту проводиться посів матеріалу виділень і лохий на живильне середовище. Так вдається точно визначити збудника захворювання та найбільш підходящий антибіотик для його усунення.

Принципи терапії

Комплекс терапії включає медикаментозні, інструментальні методи, а також заходи щодо режиму та гінекологічний масаж.

Потрібний постільний режим, виключення фізичних навантажень, регулярне докладання новонародженого до грудей. Якщо з якоїсь причини (наприклад, лікування багатьма антибіотиками) дитину годувати грудьми не можна, молочні залози, ареоли та соски необхідно регулярно масажувати, а молоко зціджувати. Існує виражений рефлекторний зв'язок між стимуляцією грудей та скороченням міометрію.

Жінка має добре харчуватися. Порушення надходження поживних речовин, наприклад, при синдромі мальабсорбції або внаслідок голодування уповільнює нормальний інволютивний процес.

Гормональні препарати

При субінволюції матки різного генезу (після викидня, аборту чи пологів) призначають медикаментозні препарати, які замінюють фізіологічні жіночі гормони. Зазвичай із цією метою використовується окситоцин. Це гормон, що синтезується у задній частині гіпофіза. Він стимулює скоротливість матки та підвищує тонус гладких м'язів міометрію, призводячи до прискорення інволюції органу. Вводиться препарат внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Він протипоказаний після кесаревого розтину та при рубці на матковій стінці. При посиленому скороченні, що супроводжується болями, як «антидот» застосовують препарати, що розслабляють гладку мускулатуру, наприклад, Но-шпа.

Метилергометрин

Він діє на судини міометрію, викликаючи їх скорочення, а також підвищує тонус маткової стінки. Вводиться препарат підшкірно або внутрішньом'язово, протипоказаний при хворобах нирок та високому артеріальному тиску.

Антибактеріальна терапія

Антибіотики призначають для профілактики та лікування інфекційних ускладнень. Зазвичай використовують препарати пеніцилінового ряду чи цефалоспорини. При тяжкому ендометриті раціональна антибіотикотерапія заснована на інформації про чутливість виділеного збудника до хіміотерапевтичних засобів.

Вишкрібання

При уповільненому матковому скороченні в порожнині органу залишаються згустки крові, а також можуть затримуватись частини плаценти та плодових оболонок. Вони сприяють розмноженню хвороботворних мікроорганізмів. Тому здебільшого жінці призначається вакуум-аспірація кров'янистого вмісту чи кюретаж. Після вишкрібання та видалення всіх сторонніх включень стінка міометрія скорочується набагато краще, а ризик інфекційних ускладнень значно знижується. Надалі рекомендується використовувати гінекологічний масаж, що покращує скоротливість міометрію.

Призначається лікування специфічних причин субінволюції, таких як туберкульоз статевої системи.

Профілактика та прогноз

Основа профілактики субінволюції міометрію – своєчасне виявлення факторів ризику. Тому кожна вагітна має спостерігатися у жіночій консультації та проходити рекомендовані УЗД. При загрозі розвитку патології після пологів призначається окситоцин, а за необхідності – інші лікарські засоби.

При лікуванні на ранній стадії субінволюція матки не має істотної небезпеки для жіночого здоров'я. Міометрій добре відповідає за введення лікарських препаратів. Вишкрібання при затримці частин посліду допомагає уникнути ендометриту.

Найбільш тяжкі випадки патології виникають при запущеному запальному процесі, що супроводжується різними ускладненнями, описаними у відповідному розділі.

Після появи на світ малюка організм матері починає свій шлях до відновлення, і перше, що зазнає змін - матка, в якій усі 9 місяців зростала дитина. Динаміка процесу визначається особливостями розродження та станом організму в цілому. Жінка стикається з новими собі явищами і поняттями, що стосуються відновлювального періоду, і важливо чітко розуміти, що є нормою, а що говорить про патологію.

Інволюція матки після природних пологів

Інволюцією називають сам процес відновлення матки після розродження, триває він за відсутності ускладнень до двох місяців. Поштовх до початку змін дає стрибок концентрації гормонів естрогену, прогестерону та окситоцину. М'язовий орган, який досягнув свого максимального розміру, вміщуючи плід, повинен скоротитися до початкового - близько 5 см тіло і 2,5 см шийка.

Після пологів орган розміщений нетипово - на рівні 2 см вище за пупок, можливе зміщення вправо або вліво. Щодня матка зміщується на кілька сантиметрів і через тиждень після розродження вона майже повністю спускається знову в малий таз. Вага розтягнутого органу зменшується, з 1 кг відразу після появи малюка світ до 0,5 кг через тиждень, 0,35 г - через два тижні і т. д. До кінця відновного періоду відновлюється початкова вага в 50 г.

Середній обсяг органу після пологів – 5 літрів, і йому потрібно скоротитися до початкових 5 мл.. Процес інволюції відбувається рахунок розчинення протеїну всередині ендометрію, через що і зменшується розмір. Кількість м'язових клітин у своїй залишається незмінним. Нормальний розмір матки жінки приймає в середньому через півтора місяця після пологів.

Матка після пологів та наприкінці відновлювального періоду

Динаміка скорочення шийки органу не така швидка, як у тіла. Тільки після закінчення двох тижнів закривається внутрішній зів, а зовнішній відновить свій стан тільки через 3 місяці. При цьому форма зовнішнього зіва не відновлюється через перетягування м'язових волокон під час проходження плода, він набуває вигляду щілини, а сама шийка з конічної стає циліндричною.

Післяпологові виділення

Після появи на світ дитини його минуле вмістилище зсередини виглядає як велика рана, з найбільшими пошкодженнями в місці прикріплення плаценти. Зупинка закінчення крові після виходу плоду відбувається рахунок різкого скорочення гладкої мускулатури артерій і стінок самої матки. Принаймні зменшення розмірів органу великі судини ложа плаценти закриваються тромбами, та якщо з порожнини виганяються згустки крові, відмерла частина децидуальної оболонки (захисного шару слизової матки), уривки плодових оболонок, іноді частини плаценти, що у загальної сукупності зветься лохії.

Норма динаміки виділень

Лохії є нормальним явищем, що осягає кожну жінку після пологів. Для оцінки стану породіллі потрібно стежити за їх динамікою, яка повинна мати такий вигляд:

• перші 2–3 доби після розродження виділення характеризуються як рясні, мають яскраве червоне забарвлення;
• поступово обсяг лохій значно скорочується, зменшується відсоток крові, і виділення набувають коричневого або жовтуватого відтінку. До кінця першого тижня у складі мас, що виганяються з матки, в основному відмерла частина слизової оболонки органу і бактерії;
• тривалість виділень - близько 2 тижнів, з поступовим скороченням обсягу мас, що відокремлюються. У жінок, які годують грудьми, процес може завершитися швидше за рахунок стимуляції подразненням сосків скорочень мускулатури. У деяких і через 1-2 тижні лохії можуть бути рясні, допускається відторгнення струпа, який формується на місці колишнього прикріплення плаценти;
• слизова оболонка матки за відсутності ускладнень повністю відновлюється до кінця третього післяпологового тижня.

УЗД після пологів

Ультразвукове дослідження матки через передню черевну стінку проводять усім породіллям на 2-3 добу після появи малюка світ. При підозрі на розриви та кровотечу процедуру проводять у перші години після розродження. Діагностичний захід необхідний оцінки стану органу. У нормі порожнина матки на такому терміні містить невелику кількість крові та кров'яних згустків, які часто перебувають у верхній частині. Фахівець може розглянути розширення порожнини органу, наявність у ньому уривків плодових оболонок, надмірне скупчення рідини – своєчасне виявлення таких станів допомагає запобігти можливим ускладненням.

Під час обстеження лікар оцінює розміри органу та зіставляє отримані дані з таблицями норми. За результатами УЗД можуть бути виявлені такі порушення:

• субінволюція – уповільнення процесу відновлення матки (про це говорить великий розмір органу щодо норми);
• зниження тонусу матки;
• патологічні зміни у матковій структурі;
• наявність згустків, частин оболонок, залишків плаценти.

Ручне обстеження матки

Після появи малюка для жінки процедури не закінчуються. Для мінімізації ймовірності ускладнень лікарі вивчають стан органів одразу на кріслі, виявляючи наявність проблем. Метод ручного обстеження має на увазі введення лікарем руки в порожнину матки (відразу після пологів це можливо, оскільки деякий час зберігається розкриття близько 12 сантиметрів) та вивчення стінок органа. Показано процедуру в таких ситуаціях:

• явне чи сумнівне порушення цілісності плаценти, що вийшла, затримка часточок або їх частин усередині матки. Частини плаценти, що залишилися в порожнині та вчасно не витягнуті, стають джерелом закінчення крові та інфікування надалі;
• кровотеча;
• природні пологи з рубцем на матці після раніше проведеної операції кесаревого розтину

Відновлення матки після кесаревого розтину

Операція кесаревого розтину в акушерстві проводиться частіше за інших, процедура дозволяє витягти малюка безпосередньо з порожнини матки, коли природні пологи неможливі або небажані за медичними показаннями. Період відновлення після такого втручання більш тривалий і має свої особливості:

• відразу після закінчення операції на живіт породіллі кладуть лід. Це необхідно, щоб стимулювати процес скорочення матки;
• виділення після розродження обов'язково будуть присутні. Через статеві шляхи назовні виходять лохії – відмерлі частинки ендометрію, кров. Враховуючи особливості вилучення малюка, лікарі зазвичай відразу оглядають порожнину органу, витягаючи шматочки плаценти, що відокремилися. Перші кілька днів виділення рясні, після їх обсяг скорочується, а червоний колір змінюється на коричневий. У нормі вихід вмісту, що відторгається, повинен повністю припинитися через 1,5–2 місяці;
• часто у жінок після кесаревого розтину виходять кров'яні згустки. Це нормальне явище, оскільки рухливість породіллі після оперативного втручання обмежена, і рідка тканина збирається грудками;
• відновлювальні скорочення можуть викликати виражені болючі відчуття, часто доводиться використовувати знеболювання.

Операція уповільнює інволюцію матки, оскільки у процесі порушується цілісність м'язових елементів. Зазвичай орган опускається у малий таз лише 10–14 день, а активного відновлення розмірів породіллі призначають препарати, стимулюючі скорочення. Якщо операція проходила за планом, були відсутні ускладнення та додаткові хірургічні маніпуляції, то для відновлення тіла органа знадобиться близько 2 місяців. Повторна вагітність дозволяється лікарями лише через 2-3 роки - на такому терміні можна бути впевненим, що внутрішні органи відновилися і шов готовий до навантаження.

Норма товщини шва після операції

При плановому кесаревому перерізі розріз проводиться поперечно нижньому маточному сегменті. Такий підхід забезпечує більшу ймовірність повноцінності майбутнього рубця (вдається добре зіставити краї, вони правильно зростаються, і шов зможе перенести вагітності і навіть природні пологи). В екстрених ситуаціях, коли лікареві необхідно забезпечити швидкий доступ до плода, проводиться поздовжній розріз, він частіше дає неспроможний шов.

Нормальним вважається товщина рубця на органі від 5 мм – при такому показнику дозволена вагітність та самостійні пологи після повного відновлення. При розтягуванні матки плодом ідеальним вважається варіант, коли шов стоншується до 3 мм, але навіть з 1 мм в останньому триместрі лікарі дають позитивний прогноз.

Неспроможність шва

За рубцем після операції потрібно спостереження, оскільки можлива його неспроможність. Ознаками такого стану є:

• внутрішній шов, що загоївся, тонше 3 мм;
• в області рубця є множинні щільні включення;
• місцева болючість під час огляду лікарем;
• на рентгені порожнини матки з контрастом проглядається неоднорідність рубця, зміна контурів;
• при гістероскопії (введення в порожнину органу оптичного приладу для дослідження його стінок) на шві виявляється велика кількість включень білого кольору.

Ускладнення у післяпологовому відновленні

Післяпологовий період не завжди протікає гладко, у ряді випадків формуються патологічні стани різного ступеня складності, що потребують обов'язкової медичної допомоги.

Гіпотонія та атонія при відновленні матки

Після успішного розродження матка повинна почати своє активне скорочення, але в цьому може статися збій. Стан гіпотонії описується як зниження скорочувальної здатності порожнинного органу, яке можна коригувати механічними та медикаментозними способами. Атонія є крайнім станом, паралічем матки, коли її тонус неможливо стимулювати жодними подразниками.

Підвищений ризик формування патології викликають такі фактори:

• надто молодий вік породіллі, неготовність організму до вагітності;
• міома;
• великий плід;
• слабка пологова активність;
• численні пологи, у яких м'язи органу ослабли і нездатні активно скорочуватися;
• патологічне розташування плаценти;
• наявність рубця після раніше проведеного оперативного розродження.

Основним симптомом патологічного стану є сильна кровотеча, тому що за відсутності скорочень не закриваються великі судини в органі. Тому лікування в першу чергу зводиться до зупинки крововтрати: проводять зовнішній масаж органу, на низ живота прикладають лід, стимулюють скорочувальну активність введенням препаратів (Окситоцин, Динопрост). Якщо крововтрата тривала і рясна, то потрібне хірургічне втручання.

Виворіт матки

Виворіт називають зсув органу, при якому він частково або повністю випадає назовні, вивертаючись слизовою оболонкою. У післяпологовому періоді патологія може бути викликана мимовільно за рахунок слабкості м'язових елементів, або як наслідок грубих дій лікарського персоналу (витягування за пуповину ще плаценти, що ще не відокремилася, надмірний тиск на живіт).

Проблема усувається ручним вправленням органу на місце і доповнюється консервативною терапією (прийом холіноміметиків для спазмування шийки матки, введення водних розчином для підвищення тиску, а також промивання порожнини органу антисептичними засобами). При неможливості ручного вправлення вдаються до оперативного втручання. Якщо ж після вивороту пройшло більше доби і ніяких заходів не було вжито, то орган доводиться видаляти.

При вивороті матки лікар вдається до техніки ручного вправлення органу

Ретрофлексія матки

Ретрофлексія – це патологічна зміна матки, пов'язана з її аномальним розташуванням у малому тазі. При активному скороченні розтягнутого органу після пологів може неправильно розташуватися, формуючи загин тіла матки.

Загин тіла матки може сформуватися у післяпологовому періоді при активному скороченні розтягнутого органу

Причин патології небагато:

• слабкий тонус зв'язок;
• слабкість м'язів у малому тазі;
• інфекція, занесена в черевну порожнину під час операції кесаревого розтину.

Терапія аномального розташування органу передбачає комплексний підхід: процедури підвищення тонусу м'язів промежини, гінекологічний масаж, прийом вітамінних і гомеопатичних препаратів, спеціальна лікувальна фізкультура.

Залишки плаценти в матці

У процесі родової діяльності трапляються ситуації, коли плацента виходить із матки в повному обсязі, та її частини залишаються у порожнини органа. Якщо лікарем не був помічений дефект часток плаценти, то в післяпологовому періоді у породіллі починається рясна кровотеча, розвивається запальний процес із підвищенням температури та загальним погіршенням стану. Частини, що зазвичай затрималися, виявляють на плановому УЗД після пологів. Для їх усунення проводиться процедура вишкрібання під загальним знеболенням, після чого призначаються лікарські засоби для профілактики інфекційного процесу та зняття спазму маткової шийки.

Рідина у матці

У нормі рідина з порожнини матки після розродження поступово виходить у вигляді лохій. У деяких породіль цей процес порушується, і виникає лохіометра - утруднення відтоку післяпологових мас з органу. Патологія може формуватися як після природних пологів, так і після оперативного розродження. Без своєчасної евакуації скупчення відокремлюваного може стати основою серйозних ускладнень, зокрема інфекційного запалення через активність бактерій у тканинах, що розкладаються.

Проблема може формуватися з кількох причин:

• механічна перешкода (великі шматки плаценти, кров'яний тромб, частини слизової, що відшарувалася, закупорили «вихід»);
• гіпотонія та атонія матки.

Єдиним методом боротьби з лохіометрою є усунення причини, через яку застій виникає. Закупорка цервікального каналу згустками та уривками тканин потребує примусового розширення області, а знижена скорочувальна активність – медикаментозної стимуляції. Щойно обмежуючий чинник усувається, рідина сама евакуюється із порожнини органу. Якщо проблему виявили не відразу, і почався інфекційний процес, не обійтися без курсу антибіотиків.

Болі у матці

При неускладненому перебігу пологів хворобливі відчуття у животі вважаються нормальними. Вони не інтенсивні, не вимагають медикаментозної терапії та частіше описуються жінками як ниючий дискомфорт. Болі можуть посилюватися під час годування груддю, коли активізується скорочувальна активність матки. Зазвичай полегшення настає вже за кілька днів.

Сильні та тривалі болі говорять про наявність проблеми. Це може бути запальний процес, накопичення рідини, кровотеча і т. д. При підозрі на виникнення ускладнень у післяпологовому періоді потрібно терміново звернутися до лікаря.

Організм відновлюється після пологів поступово, і цей процес вимагає часу – від 2 до 6 місяців залежно від особливостей розродження. Новоспеченій мамі важливо ретельно стежити за своїм станом, щоб не допустити небезпечних ускладнень.