Як проявляється хелп синдром після пологів. Hellp - синдром: поняття, клінічні форми, можливі ускладнення, лікувальна та акушерська тактика

НЕLLР-синдром- Рідкісна і небезпечна патологія в акушерстві. Перші літери скороченої назви синдрому позначають таке:
Н - неmolysis (гемоліз);
ЕL - elevated liver enzymes (підвищення активності ферментів печінки);
LР – low platelet count (тромбоцитопенія).

Вперше цей синдром було описано 1954 року Дж.А. Прітчардом, а Р.С. Гудлін та співавт. (1978) пов'язали прояв цього синдрому з прееклампсією. В 1982 Л. Вейнштейн вперше об'єднав тріаду симптомів з особливою патологією - НЕLLР-синдромом.

Епідеміологія

При тяжкому перебігу гестозу НЕLLР-синдром, при якому відзначають високу материнську (до 75%) та перинатальну (79 випадків на 1000 дітей) смертність, діагностують у 4-12% випадків.

КЛАСИФІКАЦІЯ

З лабораторних ознак деякі автори створили класифікацію НЕLLР-синдрома.

• П.А Ван Дам та співавт. поділяють хворих за лабораторними показниками на 3 групи: з явними, підозрюваними та прихованими ознаками внутрішньосудинної коагуляції.
• За подібним принципом побудовано класифікацію Дж.Н. Мартіна, у якій пацієнток із НЕLLР-синдромом поділяють на два класи.
  • Перший клас - вміст тромбоцитів у крові становить менше 50 х 109/л.
  • Другий клас - концентрація тромбоцитів у крові дорівнює 50-100 х 109/л.

Етіологія

Дотепер справжню причину розвитку НЕLLР-синдрому виявити не вдалося, проте було уточнено деякі аспекти розвитку даної патології.

Наголошують на можливих причинах розвитку НЕLLР-синдрому.

• Імуносупресія (депресія Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів).
• Автоімунна агресія (антитромбоцитарні, антиендотеліальні АТ).
• Зменшення відношення простациклін/тромбоксан (зниження продукції простациклінстимулюючого фактора).
• Зміни у системі гемостазу (тромбоз судин печінки).
• Генетичні недоліки ферментів печінки.
• Застосування лікарських засобів (тетрациклін, хлорамфенікол). Вирізняють такі чинники ризику розвитку НЕLLР-синдрому.
• Світла шкіра.
• Вік вагітної старше 25 років.
• Жінки, які багато народжували.
• Багатоплідна вагітність.
• Наявність вираженої соматичної патології.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НЕLLР-синдрому нині вивчений в повному обсязі.

Основними етапами розвитку НЕLLР-синдрому при тяжкій формі гестозу вважають аутоімунне пошкодження ендотелію, гіповолемію зі згущенням крові та утворення мікротромбів з подальшим фібринолізом. При пошкодженні ендотелію збільшується агрегація тромбоцитів, що, своєю чергою, сприяє залученню до патологічного процесу фібрину, колагенових волокон, системи комплементу, IgG та IgМ. Аутоімунні комплекси виявляють у синусоїдах печінки та в ендокарді. У зв'язку з цим доцільно використовувати при НЕLLР-синдромі глюкокортикоїди та імунодепресанти. Руйнування тромбоцитів призводить до вивільнення тромбоксанів і порушення рівноваги в тромбоксан-простацикліновій системі, генералізованому артеріолоспазму з погіршенням АГ, набряку мозку та судом. Розвивається порочне коло, розірвати яке в даний час можливо тільки шляхом екстреного розродження.

Гестоз вважають синдромом поліорганної недостатності, а НЕLLР-синдром - її крайнім ступенем, що буває наслідком дезадаптації материнського організму при спробі забезпечення нормальної життєдіяльності плода.

Макроскопічно при НЕLLР-синдромі відзначають збільшення розмірів печінки, ущільнення її консистенції, субкапсулярні крововиливи. Забарвлення печінки стає світло-коричневим. При мікроскопічному дослідженні виявляють перипортальні геморагії, відкладення фібрину, IgМ, IgG у синусоїдах печінки, мультилобулярний некроз гепатоцитів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

НЕLLР-синдром зазвичай виникає у III триместрі вагітності, частіше терміном 35 тижнів і більше. Для захворювання характерно швидке наростання симптомів. Початкові прояви неспецифічні: нудота і блювання (у 86% випадків), біль в епігастральній ділянці та, особливо, в області правого підребер'я (у 86% випадків), виражені набряки (у 67% випадків), головний біль, стомлюваність, нездужання, моторне занепокоєння, гіперрефлексія.

Характерними ознаками захворювання є жовтяниця, блювання з кров'ю, крововилив у місцях ін'єкцій, наростаюча печінкова недостатність, судоми та виражена кома.

Найбільш поширені клінічні ознаки НЕLLР-синдрому

Ознаки	HELLP-синдром
Біль в епігастральній ділянці та/або у правому підребер'ї	+++
Головний біль	++
Жовтяниця	+++
Артеріальна гіпертензія	+++/-
Протеїнурія (понад 5 г/добу)	+++/-
Периферичні набряки	++/-
Блювота	+++
Нудота	+++
Мозкові чи зорові порушення	++/-
Олігурія (менше 400 мл/добу)	++
Гострий тубулярний некроз	++
Корковий некроз	++
Гематурія	++
Пангіпопітуітаризм	++
Набряк легенів або ціаноз	+/-
Слабкість, стомлюваність	+/-
Шлункова кровотеча	+/-
Крововиливи у місцях ін'єкцій	+
Наростаюча печінкова недостатність	+
Печінкова кома	+/-
Судоми	+/-
Лихоманка	++/-
Кожний зуд	+/-
Зниження маси тіла	+
Примітка: +++, ++, +/- виразність проявів.

ДІАГНОСТИКА

Лабораторні дослідження
Часто лабораторні зміни виникають набагато раніше клінічних проявів.

• Одним з основних лабораторних симптомів НЕLLР-синдрому є гемоліз, який проявляється наявністю в мазку крові зморщених та деформованих еритроцитів, поліхромазією. Руйнування еритроцитів веде до звільнення фосфоліпідів і внутрішньосудинного згортання, тобто. хронічному ДВЗ-синдрому, який буває причиною смертельних акушерських кровотеч.
• При підозрі на НЕLLР-синдром необхідно негайно провести лабораторні дослідження, що включають визначення активності АЛТ, АСТ, лактатдегідрогензи, концентрації білірубіну, гаптоглобіну, сечової кислоти, кількості тромбоцитів у крові та оцінку стану системи згортання крові.

Основними критеріями діагностики НЕLLР-синдрому є лабораторні показники

Лабораторні показники	Зміни при НЕLLP-синдромі
Вміст лейкоцитів у крові	В межах норми
Активність амінотрансфераз у крові (АЛТ, АСТ)	Підвищено до 500 ОД (норма до 35 ОД)
Активність ЛФ у крові	Виражене підвищення (в 3 рази та більше)
Концентрація білірубіну в крові	20 мкмоль/л і більше
ШОЕ	Знижено
Кількість лімфоцитів у крові	Норма чи незначне зниження
Концентрація білка у крові	Знижено
Кількість тромбоцитів у крові	Тромбоцитопенія (менше 100 х 10 9 /л)
Характер еритроцитів у крові	Змінені еритроцити з клітинами Барра, поліхромазія
Кількість еритроцитів у крові	Гемолітична анемія
Протромбіновий час	Збільшено
Концентрація глюкози у крові	Знижено
Фактори згортання крові	Коагулопатія споживання: зниження вмісту факторів, для синтезу яких у печінці необхідний вітамін К, зниження концентрації антитромбіну III у крові
Концентрація азотистих речовин у крові (креатинін, сечовина)	Підвищено
Вміст гаптоглобіну в крові	Знижено

Інструментальні дослідження

• Для раннього виявлення субкапсульної гематоми печінки показано УЗД верхньої частини живота. При УЗД печінки у вагітних з тяжким гестозом, ускладненим НЕLLР-синдромом, також виявляють множинні гіпоехогенні ділянки, які розцінюють як ознаки перипортальних некрозів та крововиливів (геморагічного інфаркту печінки).
• Для диференціальної діагностики НЕLLР-синдрому використовують КТ та МРТ.

Диференційна діагностика
Незважаючи на труднощі діагностики НЕLLР-синдрому, виділяють низку характерних для даної нозології ознак: тромбоцитопенію та порушення функцій печінки. Виразність цих порушень досягає максимуму через 24-48 год після пологів, у той час як при тяжкому гестозі, навпаки, спостерігають регрес цих показників протягом першої доби післяпологового періоду.

Ознаки НЕLLР-синдрому можуть бути при інших патологічних станах крім гестозу. Необхідна диференціальна діагностика даного стану з гемолізом еритроцитів, підвищенням активності печінкових ферментів у крові та тромбоцитопенією, що розвинулися при наступних захворюваннях:

• Кокаїнова наркоманія.
• Системна червона вовчанка.
• Тромбоцитопенічна пурпура.
• Гемолітичний уремічний синдром.
• Гострий жировий гепатоз вагітних.
• Вірусні гепатити А, У, З, Е.
• ЦМВІ та інфекційний мононуклеоз.

Клінічна картина ураження печінки при вагітності часто буває стертою і вищеописані симптоми лікарі іноді розглядають як прояви іншої патології.

Показання до консультації інших фахівців
Показано консультації реаніматолога, гепатолога, гематолога.

Приклад формулювання діагнозу
Вагітність 36 тижнів, головне передлежання. Гестоз у тяжкій формі. НЕLLР-синдром.

ЛІКУВАННЯ

Цілі лікування: Відновлення порушеного гомеостазу

Показання до госпіталізації
НЕLLР-синдром як прояв тяжкого гестозу у всіх випадках є показанням для госпіталізації.

Немедикаментозне лікування
Екстрене розродження проводять на тлі інфузійно-трансфузійної терапії під наркозом.

Медикаментозне лікування
Поряд з інфузійно-трансфузійною терапією призначають інгібітори протеаз (апротинін), гепатопротектори (вітамін С, фолієва кислота), ліпоєву кислоту по 0,025 г 3-4 рази на добу, свіжозаморожену плазму в дозі не менше 20 мл/кг тромбоконцентрату (не менше 2 доз при вмісті тромбоцитів менше 50 х 10 9 /л), глюкокортикоїди (преднізолон у дозі не менше 500 мг на добу внутрішньовенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженой плазмы в дозе 12-15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапію. Майєн та співавт. (1994) вважають, що введення глюкокортикоїдів сприяє покращенню результату для матері у жінок з прееклампсією та НЕLLР-синдромом.

Терміни та методи розродження
При НЕLLР-синдромі показано екстрене розродження шляхом кесаревого розтину на фоні корекції метаболічних порушень, замісної та гепатопротекторної терапії та проведення профілактики ускладнень.

Можливі ускладнення у вагітних з тяжким гестозом, що ускладнився НELLP-синдромом

При кесаревому перерізі слід застосовувати найбільш щадні методи захисту матері та плода від акушерської агресії. Зупиняючи свій вибір на перидуральній або спинномозковій анестезії, не можна забувати про високий ризик екстрадуральних та субдуральних кровотеч при тромбоцитопенії. Вміст тромбоцитів менше 100 х 109/л вважають критичною величиною для проведення регіонарної анестезії при тяжкому гестозі з НЕLLР-синдромом. Субдуральні гематоми можуть виникати при регіонарній анестезії також у вагітних з тяжким гестозом, які тривало приймали ацетилсаліцилову кислоту.

При розродженні особливу увагу звертають на стан дітей. Встановлено, що у новонароджених у 36% випадків виникає тромбоцитопенія, що призводить до розвитку у них крововиливів та уражень нервової системи. У стані асфіксії народжуються 5,6% дітей, а у більшості новонароджених діагностують респіраторний дистрес-синдром. У 39% випадків відзначають ЗРП, у 21% випадків – лейкопенію, у 33% випадків – нейтропенію, у 12,5% випадків – внутрішньочерепні крововиливи, у 6,2% випадків – некроз кишечника.

Оцінка ефективності лікування
Успіх інтенсивної терапії НЕLLР-синдрому багато в чому залежить від своєчасної діагностики як до пологів, так і в післяпологовому періоді. Незважаючи на крайню тяжкість перебігу НЕLLР-синдрому, його приєднання не повинно бути виправданням летального результату тяжкого гестозу, а швидше свідчить про несвоєчасну діагностику та пізню або неадекватну інтенсивну терапію.

Профілактика
Своєчасна діагностика та адекватне лікування гестозу.

Інформація для пацієнтки
НЕLLP-синдром - тяжке ускладнення гестозу, що вимагає професійного лікування стаціонару. У більшості випадків через тиждень після розродження прояви захворювання проходять.

Прогноз
При сприятливому перебігу післяпологовому періоді спостерігають швидку регресію всіх симптомів. Після закінчення вагітності через 3-7 діб нормалізуються лабораторні показники крові, за винятком випадків вираженої тромбоцитопенії (нижче 50 х 10 9 /л), коли при використанні відповідної коригуючої терапії, вміст тромбоцитів повертається до норми на 11-у добу через 8-10 діб. Ризик розвитку рецидивів при наступній вагітності невеликий і становить 4%, але жінок слід віднести до групи підвищеного ризику розвитку даної патології.

1. Акушерство: Довідник Каліфорнійського університету/За ред. К. Нісвандера, л Еванса. - М: Практика, 1999. - С. 132-134.
2. Валленберг Х.С.С. Нові досягнення у тактиці ведення ранньої прееклампсії та НЕLLР-синдрому / Х.С.С. Валленберг // Акушерство та гінекологія. – 1998. – № 5. – С. 29-32.
3. Інтенсивна терапія в акушерстві та гінекології / В.І. Кулаков та ін - М.: Медичне інформаційне агентство, 1998. - С. 44-61.
4. Досягнення за допомогою терапії дексаметазоном кращих результатів лікування матерів із післяпологовим НЕLLР-синдромом / Мартін Дж. та ін. // АГ-інфо. – 2000. – № 1. – С. 20-21.
5. Макацарія А.Д., Біцадзе В.О. Тромбофілії та протитромботична терапія в акушерській практиці / О.Д. Макацарія, В.О. Біцадзе. - М: Триада-Х, 2003. - 904 с.
6. Ніколаєва Є.І., Бобкова М.В. НЕLLР-синдром або гострий жировий гепатоз вагітних/Є.І. Ніколаєва, М.В. Бобкова// Медична допомога. – Медицина, 1994. – № 2. – С. 23-25.
7. Сидорова І.С. Гестоз/І.С. Сидорова. – М., 1997. – С. 130-136.
8. Суров А.В. НELLP-синдром в акушерстві/О.В. Суров // Акушерство та гінекологія. -1997. - №6. - С. 7-9.
9. Савельєва Г.М., Шаліна Р.І., Бєлякова Г.І. НЕLLР-синдром: етіологія, патогенез, діагностика, лікування/Г.М. Савельєва, Р.І. Шаліна, Г.І. Бєлякова // Вісник російської асоціації акушерів-гінекологів. – 1997. – № 2. – С. 33-37.
10. Хадасевич Л.С., Харьова О.В., Абрамов А.А. Прееклампсія вагітних, ускладнена НЕLLР-синдромом/Л.С. Хадасевич, О.В. Харьова, А.А. Абрамов / / Архів патології. -1999. – Т. 61, № 6. – С. 41-43.

Цю недугу назвали терміном «HELLP-синдром» невипадково. Якщо під час вагітності встановили такий діагноз, то можна бити на сполох: потрібна термінова медична допомога. Організм як би відмовляється виконувати дітородну функцію, і всі системи починають давати збій, загрожуючи життю майбутньої мами та її малюкові. Що являє собою захворювання, і які дії потрібно вжити для того, щоб запобігти його розвитку?

Що таке HELLP-синдром

HELLP-синдром дуже небезпечний. Якщо коротко, то це гестоз в ускладненій формі, зумовлений аутоімунною реакцією організму жінки на вагітність. У нього входить цілий комплекс проблем зі здоров'ям - збої в роботі печінки та нирок, кровотечі, погана згортання крові, підвищення тиску, набряки та багато іншого. Як правило, він розвивається у третьому триместрі або у перші дві доби після пологів та потребує невідкладної допомоги медиків. Причому клінічні прояви до пологів виникають у 31% випадків, а в післяпологовому періоді – у 69%.

Розшифровка абревіатури HELLP:

• H – Hemollysis – гемоліз;
• EL – elevated liver enzymes – перевищення активності печінкових ферментів;
• LP - Low platelet count - тромбоцитопенія.

Лікарі побоюються синдрому через його швидку течію і часті смерті. Благо, він зустрічається рідко: приблизно 1-2 випадки на 1 тис. вагітностей.

Вперше це захворювання описали наприкінці ХІХ століття. Але лише 1985 року його симптоми пов'язані воєдино і названі загальним терміном «HELLP». Цікаво те, що в радянських медичних довідниках майже нічого не сказано про цей синдром, і лише рідкісні російські реаніматологи вказували у своїх працях про недугу, називаючи її «страшним сном акушера».

HELLP-синдром ще вивчений остаточно, тому назвати конкретні причини його розвитку складно. На сьогоднішній день лікарі припускають, що ймовірність появи недуги зростає при:

• повторної вагітності;
• лікарському та вірусному гепатиті;
• нестабільному емоційному та психічному стані;
• генетичних відхиленнях у роботі печінки;
• вагітності у зрілому віці (28 років та вище);
• запущених випадках гестозу;
• порушеннях у роботі печінки та жовчного міхура;
• жовчнокам'яних та сечокам'яних хвороб;
• системному вовчаку;
• гастриті;
• порушеннях зсідання крові.

Клінічна картина захворювання

Діагностувати HELLP-синдром досить складно, тому що не завжди його симптоми виявляють себе на повну силу. Крім того, багато ознак захворювання часто зустрічаються під час вагітності і не мають нічого спільного з цим важким станом. Вказати на розвиток ускладненого гестозу можуть:

• нудота та блювання іноді з кров'ю (у 86% випадків захворювання);
• болі вгорі живота та під ребрами (у 86% випадків захворювання);
• набряки рук та ніг (у 67% випадків захворювання);
• болі в голові та вухах;
• високий тиск (понад 200/120);
• поява білка та слідів крові в сечі;
• зміни у складі крові, анемія;
• жовтизна шкірних покривів;
• синці у місцях ін'єкцій, носові кровотечі;
• погіршення зору;
• судоми.

Варто зазначити, що зміни у показниках сечі та крові зазвичай з'являються задовго до клінічного прояву хвороби, тому кожній вагітній жінці необхідно своєчасно відвідувати свого гінеколога та здавати всі аналізи, що їм призначаються. Багато хто з описаних ознак зустрічаються і при гестозі. Однак для HELLP-синдрому характерне стрімке наростання симптомів, що розвиваються протягом 4-5 годин. Якщо майбутня мати відчула подібні зміни в організмі, слід відразу викликати швидку допомогу.

За статистикою, від перших проявів синдрому до смерті проходить 6–8 годин за відсутності необхідної медичної допомоги. Тому дуже важливо при підозрі на недугу якнайшвидше звернутися до лікаря.

Гестоз, прееклампсія, еклампсія чи HELLP-синдром?

На дослідження та ухвалення рішення про тактику подальшого лікування при підозрі HELLP-синдрому у лікаря є не більше 2-4 годин. Він ставить діагноз на підставі огляду, результатів УЗД, печінкових проб та аналізів крові. Іноді вагітним жінкам призначають томографію, щоб унеможливити крововилив у печінку.

Термін «гестоз» вживається у російських та українських медичних документах та літературі. У міжнародній класифікації хвороб його називають прееклампсією. Якщо він супроводжується судомами, то називається еклампсією. HELLP-синдром - найбільш важка форма гестозу, яка відрізняється вираженістю та числом клінічних симптомів.

Відмінні симптоми при подібних захворюваннях - таблиця

	Гестоз	Прееклампсія	Еклампсія	HELLP-синдром
Середній показник підйому тиску	140/90	160/110	160/110	200/120
Набряки	+	+	+	+
Судоми			+	+
Крововиливи				+
Головний біль	+	+	+	+
Втома		+	+	+
Жовтизна шкіри				+
Нудота блювота	+	+	+	+
Блювота з кров'ю				+
Болі у печінці				+

Прогноз при HELLP-синдромі

HELLP-синдром – захворювання серйозне. За даними різних джерел, материнська смертність становить від 24 до 75%. Результат вагітності, здоров'я жінки та плода головним чином залежать від того, коли була виявлена ​​недуга.

Статистика ускладнень при HELLP-синдромі (на 1 тис. хворих) - таблиця

	1993 рік	2000 рік	2008 рік	2015 рік
Набряк легенів	12%	14%	10%	11%
Гематоми печінки	23%	18%	15%	10%
Відшарування плаценти	28%	28%	22%	17%
Передчасні пологи	60%	55%	51%	44%
Загибель матері	11%	9%	17%	8%
Загибель дитини	35%	42%	41%	30%

Акушерська тактика

При підозрі на HELLP-синдром пацієнтці показано госпіталізація. Важливо швидко провести обстеження та зняти загрозливі для життя симптоми, щоб стабілізувати стан майбутньої мами. У разі недоношеної вагітності потрібні заходи, спрямовані на профілактику можливих ускладнень у плода.

Єдиний ефективний спосіб лікування HELLP-синдрому – це переривання вагітності. Природні пологи показані за умови, що матка та шийка дозріли. У цьому випадку лікарі використовують препарати, що стимулюють родову діяльність. Якщо ж організм жінки фізіологічно не готовий до розродження, то проводять екстрений кесарів розтин.

При HELLP-синдромі вагітність має бути перервана незалежно від її терміну протягом 24 годин. Природні пологи можливі лише після 34 тижнів. В інших випадках показано оперативне втручання.

Відразу при вступі до стаціонару пацієнтці призначають кортикостероїди (наприклад, дексаметазон). Вони суттєво знижують ризик ураження печінки. Крім цього, використовують інші препарати, у тому числі і крапельниці, для відновлення водно-соляного обміну, покращення кровотоку в матці та плаценті, заспокоєння нервової системи.

Часто жінкам проводять переливання та роблять плазмаферез – фільтрацію крові за допомогою спеціальних апаратів. Він очищає кров від токсинів та допомагає уникнути подальших ускладнень. Його призначають при порушеннях жирового обміну, повторних гестозах в анамнезі, гіпертонії, патології нирок та печінки.

Новонародженому також потрібна допомога відразу після народження, оскільки HELLP-синдром стає причиною багатьох захворювань у немовлят.

Які можуть бути ускладнення в результаті HELLP-синдрому у мами та її малюка

Наслідки HELLP-синдрому серйозні як для жінки, так і для її дитини. Для майбутньої мами існує ризик:

• набряку легень;
• гостру ниркову недостатність;
• крововиливи в мозок;
• утворення гематоми у печінці;
• розриву печінки;
• передчасного відшарування плаценти;
• летального результату.

Високий тиск порушує кровообіг у плаценті, внаслідок чого плід не отримує необхідного кисню. Це веде до таких ускладнень для малюка:

• гіпоксії, чи кисневому голодуванню;
• крововиливу в мозок під час пологів;
• затримці у розвитку (50% новонароджених);
• ураженням нервової системи;
• порушення дихання у новонародженого;
• задухою;
• тромбоцитопенії – захворювання крові, при якому різко зменшується кількість тромбоцитів (25% новонароджених);
• смерті.

Відновлення після операції

Більшість ускладнень можна уникнути завдяки вчасному кесаревому розтину. Операцію проводять під ендотрахеальною анестезією - комбінованим методом наркозу, при якому знеболювальні речовини надходять і в кров, і в дихальні шляхи жінки. Він уберігає пацієнтку від больового синдрому, шоку та дихальної недостатності.

Після операції за молодою мамою ретельно спостерігають. Особливо у перші дві доби. У цей час існує ще великий ризик ускладнень. При правильному лікуванні симптоми зникають протягом 3-7 днів. Якщо за тиждень усі показники крові, печінки та інших органів відновлюються, пацієнтку можуть виписати додому.

Терміни виписки залежать від стану жінки та її дитини.

Для запобігання HELLP-синдрому або мінімізації тяжких наслідків виконуйте такі рекомендації:

• плануйте зачаття і готуйтеся до нього, обстежтеся заздалегідь, ведіть здоровий спосіб життя;
• встаньте на облік у зв'язку з вагітністю вчасно, дотримуйтесь призначення лікаря;
• харчуйтеся правильно;
• намагайтеся вести активний спосіб життя, більше перебувати у повітрі;
• відмовтеся від шкідливих звичок;
• уникайте стресів;
• з 20 тижня ведіть щоденник вагітності, вносите в нього все, що відбувається з організмом (зміни ваги, стрибки тиску, ворушіння плода, поява набряків);
• регулярно здавайте аналізи, які призначає лікар;
• звертайте увагу на незвичайні симптоми - біль у животі, шум у вухах, запаморочення та інші.

Гестоз та його ускладнення під час вагітності

HELLP-синдром – досить рідкісне ускладнення. Щоб своєчасно виявити недугу, складайте необхідні аналізи, які призначає лікар, і прислухайтеся до свого стану. При виникненні небезпечних симптомів відразу звертайтеся до лікаря. Сучасна діагностика та правильна тактика лікування в більшості випадків приносить позитивні результати.

Тяжке ускладнення вагітності, для якого характерна тріада ознак: гемоліз, пошкодження печінкової паренхіми та тромбоцитопенія. Клінічно проявляється швидко наростаючою симптоматикою - болями в ділянці печінки та в животі, нудотою, блюванням, набряками, жовтяничністю шкіри, підвищеною кровоточивістю, порушенням свідомості аж до коми. Діагностується на підставі загального аналізу крові, дослідження ферментної активності та стану гемостазу. Лікування передбачає екстрене розродження, призначення активної плазмозамінної, гепатостабілізуючої та гепатопротекторної терапії, препаратів, що нормалізують гемостаз.

МКБ-10

O14.2 HELLP синдром

Загальні відомості

Хоча останні роки HELLP-синдром спостерігається нечасто, він у 4-12% випадків ускладнює перебіг важких гестозів і за відсутності адекватного лікування відрізняється високими показниками материнської та дитячої смертності. Синдром як окрема патологічна форма вперше було описано 1954 року. Назва розладу утворена першими літерами термінів, що визначають ключові прояви захворювання: H – hemolysis (гемоліз), EL – elevated liver enzymes (підвищення активності печінкових ферментів), LP – low level platelet (тромбоцитопенія).

Синдром HELLP зазвичай виникає у 3-му триместрі вагітності на 33-35 тижні. У 30% випадків він розвивається на 1-3 добу після пологів. За результатами спостережень, групу ризику складають світлошкірі вагітні віком від 25 років із вираженими соматичними розладами. З кожною наступною вагітністю ймовірність розвитку захворювання зростає, особливо якщо мова про виношування двох і більше плодів.

Причини

На сьогодні етіологію розладу остаточно не визначено. Фахівцями у сфері акушерства та гінекології запропоновано понад 30 теорій виникнення цієї гострої акушерської патології. Найімовірніше, вона розвивається при поєднанні низки факторів, що посилюються перебігом гестозу. Деякі автори розглядають вагітність як один із варіантів алотрансплантації, а синдром HELLP як аутоімунний процес. Серед найчастіших причин захворювання називають:

• Імунні та аутоімунні порушення. У крові пацієнток відзначається депресія B- та T-лімфоцитів, визначаються антитіла до тромбоцитів та ендотелію судин. Зменшено співвідношення пари простациклін/тромбоксан. Іноді захворювання ускладнює перебіг іншої аутоімунної патології - антифосфоліпідного синдрому.
• Генетичні аномалії. Основою для розвитку синдрому може стати вроджена неспроможність ферментних систем печінки, що підвищує чутливість гепатоцитів до дії факторів, що виникають при аутоімунній відповіді. У ряду вагітних також відзначаються вроджені порушення системи згортання.
• Неконтрольований прийом деяких медикаментів. Імовірність розвитку патології збільшується при вживанні фармакологічних препаратів, які мають гепатотоксичну дію. Насамперед йдеться про тетрациклін і хлорамфенікол, ушкоджуючий ефект яких зростає при незрілості ферментних систем.

Патогенез

Пусковим моментом у розвитку HELLP-синдрому стає зменшення вироблення простацикліну на тлі аутоімунної реакції, що виникла внаслідок впливу антитіл на клітинні елементи крові та ендотелій. Це призводить до мікроангіопатичних змін внутрішньої оболонки судин та вивільнення плацентарного тромбопластину, який надходить у кровотік матері. Паралельно з пошкодженням ендотелію виникає спазм судин, що провокує ішемію плаценти. Наступним етапом патогенезу синдрому HELLP стає механічне та гіпоксичне руйнування еритроцитів, які проходять через спазмоване судинне русло та піддаються активній атаці антитіл.

На тлі гемолізу посилюється адгезія та агрегація тромбоцитів, знижується їх загальний рівень, кров згущується, виникає множинний мікротромбоз з подальшим фібринолізом, розвивається ДВС-синдром. Порушення перфузії в печінці призводить до формування гепатозу з некрозом паренхіми, утворенням субкапсулярних гематом та підвищенням рівня ферментів у крові. Через спазму судин підвищується артеріальний тиск. У міру залучення до патологічного процесу інших систем наростають ознаки поліорганної недостатності.

Класифікація

Єдина систематизація форм HELLP-синдрому поки що відсутня. Деякі зарубіжні автори пропонують щодо варіанта патологічного стану враховувати дані лабораторних досліджень. В одній з існуючих класифікацій виділяють три категорії лабораторних показників, які відповідають прихованим, підозрюваним та явним ознакам внутрішньосудинної коагуляції. Точнішим є варіант, заснований на визначенні концентрації тромбоцитів. За цим критерієм розрізняють три класи синдрому:

• 1-й клас. Рівень тромбоцитопенії становить менше 50×109/л. Клініка характеризується важким перебігом та серйозним прогнозом.
• 2-й клас. Вміст тромбоцитів крові становить від 50 до 100×109/л. Перебіг синдрому та прогноз більш сприятливі.
• 3-й клас. Відзначаються помірні прояви тромбоцитопенії (від 100 до 150×109/л). Спостерігаються перші клінічні ознаки.

Симптоми

Початкові прояви захворювання неспецифічні. Вагітна або породілля скаржиться на болючість в епігастрії, ділянці правого підребер'я та черевної порожнини, головний біль, запаморочення, почуття тяжкості в голові, хворобливі відчуття в ділянці м'язів шиї та плечового поясу. Наростає слабкість і швидка стомлюваність, погіршується зір, виникає нудота та блювання, набряклість.

Клінічна симптоматика дуже швидко прогресує. У міру збільшення стану в місцях ін'єкцій і на слизових формуються ділянки геморагій, шкіра стає жовтяничною. Спостерігається загальмованість, сплутаність свідомості. При тяжкому перебігу захворювання можливі судомні напади, поява крові у блювотних масах. У термінальних стадіях розвивається коматозний стан.

Ускладнення

Для синдрому HELLP характерні поліорганні порушення з декомпенсацією основних життєвих функцій організму. Майже в половині випадків захворювання ускладнюється ДВС-синдромом, у кожної третьої пацієнтки виникають ознаки ГНН, у кожної десятої – набряк мозку або легень. У деяких хворих розвивається ексудативний плеврит та легеневий дистрес-синдром.

У післяпологовому періоді можлива профузна маткова кровотеча з геморагічним шоком. У поодиноких випадках у жінок з HELLP-синдромом відшаровується клітковина, виникає геморагічний інсульт. У 1,8% пацієнток виявляються субкапсулярні гематоми печінки, розрив яких зазвичай призводить до масивної внутрішньочеревної кровотечі та загибелі вагітної або породіллі.

Синдром HELLP становить небезпеку як матері, але й дитини. Якщо патологія розвивається у вагітної, зростає ймовірність передчасних пологів або відшарування плаценти з коагулопатичною кровотечею. У 7,4-34,0% випадків плід гине внутрішньоутробно. Практично у третини новонароджених відзначається тромбоцитопенія, що призводить до крововиливів у мозкову тканину та наступним неврологічним розладам.

Частина дітей народжується у стані асфіксії або з респіраторним дистрес-синдромом. Серйозним, хоч і нечастим ускладненням захворювання стає некроз кишечника, що виявляється у 6,2% немовлят.

Діагностика

Підозра на розвиток у пацієнтки синдрому HELLP є підставою для екстреного виконання лабораторних аналізів, що верифікують ураження системи гемостазу та печінкової паренхіми. Додатково забезпечується контроль основних життєвих параметрів (частоти дихання, температури пульсу, артеріального тиску, який підвищений у 85% хворих). Найбільш цінними у діагностичному плані є такі види обстежень:

• Загальний аналіз крові.Визначається зниження кількості еритроцитів та їх поліхромазія, деформовані чи зруйновані червоні кров'яні тільця. Одним із діагностично достовірних критеріїв вважається тромбоцитопенія менше 100×109/л. Кількість лейкоцитів та лімфоцитів зазвичай не змінено, відзначається деяке зниження ШОЕ. Падає рівень гемоглобіну.
• Печінкові проби. Виявляються порушення ферментних систем, типові для ураження печінки: амінотрансферазна активність (Аст, АлТ) підвищена в 12-15 разів (до 500 Од/л). В 3 рази і більше збільшується активність лужної фосфатази. Рівень білірубіну у крові перевищує 20 мкмоль/л. Концентрації протеїнів та гаптоглобіну знижені.
• Оцінка системи гемостазу. Характерні лабораторні ознаки коагулопатії споживання – зменшується вміст згортаючих факторів, що синтезуються в печінці за участю вітаміну К. Знижено рівень антитромбіну III. Про порушення зсідання крові також свідчить подовження тромбінового часу, зниження АЧТВ та концентрації фібриногену.

Слід зазначити, що типові лабораторні ознаки синдрому HELLP можуть відхилятися від нормативних показників нерівномірно, у таких випадках говорять про варіанти захворювання – ELLP-синдром (відсутня гемоліз еритроцитів) та HEL-синдром (зміст тромбоцитів не порушений). Для експрес-оцінки стану печінки проводять ультразвукове дослідження.

Оскільки при тяжких формах захворювання порушується функція нирок, зменшення добової кількості сечі, поява протеїнурії та підвищення вмісту в крові азотистих речовин (сечовини, креатиніну) вважається прогностичним несприятливим фактором. З урахуванням патогенезу захворювання рекомендовано ЕКГ, УЗД нирок, дослідження очного дна. У допологовому періоді для моніторингу стану плода, гемодинаміки плода та матері виконують КТГ, УЗД матки, доплерометрію.

HELLP-синдром необхідно диференціювати від тяжкого перебігу гестозів, жирового гепатозу вагітних, вірусних та лікарських гепатитів, спадкової тромбоцитопенічної пурпури та гемолітичного уремічного синдрому. Диференціальну діагностику також проводять із внутрішньопечінковим холестазом, синдромами Дабіна-Джонсона та синдрому Бадда-Кіарі, системним червоним вовчаком, цитомегаловірусною інфекцією, інфекційним мононуклеозом та іншими патологічними станами.

З огляду на серйозність прогнозу захворювання останнім часом відзначається його гіпердіагностика. У складних клінічних випадках до діагностичного пошуку залучають гепатолога, невропатолога, окуліста, інфекціоніста та інших фахівців.

Лікування HELLP-синдрому

Лікарська тактика при виявленні захворювання у вагітної спрямована на переривання вагітності протягом 24 годин від моменту встановлення діагнозу. Пацієнткам із зрілою шийкою матки рекомендовано розродження через природні родові шляхи, проте найчастіше в екстреному порядку виконується кесарів розтин під ендотрахіальним наркозом із застосуванням негепатотоксичних анестетиків та продовженої ШВЛ. На етапі інтенсивної передопераційної підготовки за рахунок введення свіжозамороженої плазми, кристалоїдних розчинів, глюкокортикоїдів, інгібіторів фібринолізу максимально стабілізується стан жінки, наскільки можна компенсуються порушені поліорганні порушення.

Комплексна медикаментозна терапія, спрямована на ліквідацію ангіопатій, мікротромбозів, гемолізу, вплив на різні ланки патогенезу, відновлення функції печінки, інших органів та систем активно продовжується в післяопераційному періоді. Для лікування синдрому, профілактики або усунення його можливих наслідків рекомендовано:

• Інфузійна та кровозамінна терапія. Введення плазми крові та її замінників, тромбоконцентратів, комплексних сольових розчинів дозволяє заповнити зруйновані формені елементи та дефіцит рідини у внутрішньосудинному руслі. Додатковим ефектом такої терапії ставиться покращення реологічних показників та стабілізація гемодинаміки.
• Гепатостабілізуючі та гепатопротекорні препарати. Щоб стабілізувати печінковий цитоліз, призначають парентеральне введення глюкокортикоїдів. Використання гепатопротекторів спрямоване на поліпшення роботи гепатоцитів, захист від токсичних метаболітів, стимуляцію відновлення зруйнованих клітинних структур.
• Засоби для нормалізації гемостазу. Для покращення показників згортання крові, зменшення проявів гемолізу та запобігання мікротромбозу застосовують низькомолекулярні гепарини, інші дезагреганти та антикоагулянти, лікарські препарати з вазоактивною дією. Ефективним є призначення інгібіторів протеаз.

З урахуванням показників гемодинаміки пацієнткам із синдромом HELLP проводять індивідуалізовану гіпотензивну терапію, доповнену спазмолітиками. Для запобігання можливим інфекційним ускладненням використовують антибіотики за винятком аміноглікозидів, які мають гепато- та нефротоксичну дію. За показаннями призначають ноотропні та церебропротекторні лікарські засоби, вітамінно-мінеральні комплекси. У разі проявів гострої ниркової недостатності залежно від вираженості розладів виконують і гемодіаліз.

Прогноз та профілактика

Прогноз HELLP-синдрому завжди серйозний. У минулому летальність при захворюванні сягала 75%. В даний час завдяки своєчасній діагностиці та патогенетичним методам терапії материнську смертність вдалося знизити до 25%. У профілактичних цілях повторнонароджуючим жінкам із хронічними соматичними захворюваннями рекомендується рання постановка на облік у жіночу консультацію та постійне спостереження акушера-гінеколога.

При виявленні ознак гестозу важливе ретельне виконання призначень лікаря, нормалізація дієти, дотримання режиму сну та відпочинку. Швидке погіршення стану вагітної із виникненням симптоматики важкої еклампсії та прееклампсії є показанням до екстреної госпіталізації до акушерського стаціонару.

Макацарія А.Д., Біцадзе В.О., Хізроєва Д.Х.

Акушерство, гінекологія та репродукція. 2014; N2: c.61-68

Резюме:

HELLP-синдром серед вагітних із гестозами зустрічається, за узагальненими даними світової літератури, у 20-20% випадків і характеризується високою материнською та перинатальною смертністю. HELLP синдром зазвичай розвивається в III триместрі вагітності, як правило, при терміні 35 тижнів, також може виникнути після пологів на тлі нормального перебігу вагітності. Патофізіологія синдрому залишається до кінця невивченою. На сьогоднішній день вважається, що ключовим етапом формування HELLP-синдрому є ендотеліальна дисфункція. Внаслідок пошкодження ендотелію та активації запальної відповіді відбувається активація процесів згортання крові, що призводить до розвитку коагулопатії, посилення споживання тромбоцитів, формування тромбоцитарнофібринових мікротромбів. Можливо, поглиблення знань про патогенез HELLP-синдрому, розвиток уявлень про ускладнення вагітності як про крайній прояв системної відповіді на запалення, що призводить до розвитку мультиорганної дисфункції, дозволить розробити ефективні способи профілактики та інтенсивної терапії цього загрозливого стану.

HELLP-SYNDROME

Ключові слова: HELLP синдром, еклампсія, катастрофічний антифосфоліпідний синдром, гемоліз.

ДБОУ ВПО «Перший МДМУ імені І.М. Сєченова» МОЗ РФ, Москва

На сьогоднішній день завдяки успіхам молекулярної медицини та детальному вивченню механізмів запалення суттєво розширилися уявлення про багато захворювань, причина яких тривалий час залишалася загадкою. Все більше даних з'являється на користь того, що такі захворювання та синдроми, як тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП), гемолітико-уремічний синдром, катастрофічний антифосфоліпідний синдром (КАФС), HELLP-синдром, гепарин-індукована тромбоцитопенія є різними проявами. відповіді запалення.

Незважаючи на те, що в основі цих патологічних процесів можуть лежати різні генетичні та набуті аномалії (факторів зсідання крові, системи комплементу тощо), в основі розвитку клінічних проявів лежить універсальна реакція системного запалення. Ключовим механізмом патогенезу кожного з цих патологічних процесів є прогресуюче пошкодження ендотелію, розвиток запальної відповіді та активація коагуляційних процесів з розвитком тромбозів.

У зв'язку з тим, що ці захворювання зустрічаються відносно рідко і внаслідок нестачі експериментальних моделей до сьогоднішнього часу залишаються багато в чому незрозумілими для дослідників, лікування – переважно імперичним, а смертність, незважаючи на успіхи теоретичної медицини, є високою. Однак молекулярні та генетичні дослідження останніх років дозволили значно розширити уявлення про патогенетичні механізми даних захворювань, без знання яких не можна сподіватися на покращення діагностики методів терапії цих патологій.

У 1954 р. Pritchard з колегами вперше описав три випадки гестозу, у яких спостерігався внутрішньосудинний гемоліз, тромбоцитопенія та порушення функції печінки. У 1976 р. цей автор описав 95 жінок із гестозом, у 29% яких спостерігалася тромбоцитопенія, а й у 2% – анемія. В цей же час Goodlin описав 16 жінок з важким гестозом, що супроводжувався тромбоцитопенією та анемією, і назвав це захворювання «великим наслідувачем», оскільки прояви гестозу можуть бути надзвичайно різноманітними. Термін HELLP-синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) був вперше введений у клінічну практику Weinstein у 1982 р. як надзвичайно прогресуюча форма гестозу, що супроводжується розвитком мікроангіопатичного гемолізу, тромбоцитопенії та підвищенням концентрації печінкових ферментів.

HELLP-синдром серед вагітних із гестозами зустрічається, за узагальненими даними світової літератури, у 2-20% випадків і характеризується високою материнською (від 3,4 до 24,2%) та перинатальною (7,9%) смертністю. HELLP-синдром зазвичай розвивається у III триместрі вагітності, як правило, при терміні 35 тижнів, також може виникнути після пологів на тлі нормального перебігу вагітності. Так, за даними Sibai та ін. (1993), HELLP-синдром може розвинутись як до пологів (у 30% випадків), так і після пологів (70%). В останній групи жінок вищий ризик розвитку гострої ниркової та дихальної недостатності. Ознаки HELLP-синдрому можуть з'явитися протягом 7 діб. після пологів і найчастіше виявляються протягом перших 48 годин після пологів.

HELLP-синдром частіше спостерігається у повторнородящих з гестозами, старше 25 років, що мають ускладнений акушерський анамнез. Існують дані про можливу спадкову схильність до розвитку HELLP-синдрому. Найчастіше HELLP-синдром зустрічається серед білої та китайської, набагато рідше (майже 2,2 рази) – серед східно-індійської популяції.

Клінічна картина при HELLP-синдромі

Крім загальних проявів гестозу - набряку, протеїнурії, гіпертензії - HELLP-синдром характеризується гемолізом, тромбоцитопенією, пошкодженням печінки. Ці клінічні прояви призводять до серйозних ускладнень, таких як розвиток еклампсії, ниркової недостатності, внутрішньочерепного крововиливу, субкапсулярної гематоми, розвиток ДВЗ-синдрому.

Клінічна картина HELLP-синдрому характеризується швидким наростанням симптомів і часто проявляється різким погіршенням стану вагітної та плода (див. табл. 1). Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втому, нездужання, нудоту, блювання, біль у животі і, особливо, в області правого підребер'я. Ранніми клінічними симптомами HELLP-синдрому можуть бути нудота і блювання (86%), біль в епігастральній ділянці та правому підребер'ї (86%), виражені набряки (67%). Найбільш характерними проявами захворювання є жовтяниця, блювання з кров'ю, крововилив у місцях ін'єкцій, наростаюча печінкова недостатність. Неврологічна симптоматика включає головний біль, судоми, симптоми ушкодження черепно-мозкових нервів, у важких випадках – розвиток коми. Можуть відзначатися порушення зору, відшарування сітківки та крововиливу у склоподібне тіло. Однією з ознак HELLP-синдрому, що розвивається, може бути гепатомегалія і ознаки подразнення очеревини. Роздратування діафрагмального нерва печінкою, що збільшується, може викликати поширення болю в області перикарда, плеври і плеча, а також жовчного міхура і стравоходу.

Таблиця 1.Симптоми HELLP-синдрому.

Часто лабораторні зміни при HELLP-синдромі з'являються задовго до описаних скарг та клінічних проявів. Одним з основних та перших симптомів HELLP-синдрому є гемоліз (мікроангіопатична гемолітична анемія), який визначається за наявності в мазку периферичної крові зморщених та деформованих еритроцитів, фрагментів еритроцитів (шистоцитів), поліхромазії. Причиною гемолізу є руйнування еритроцитів при їх проходженні через звужені мікросудини з пошкодженим ендотелією та фібриновими відкладеннями. Фрагменти еритроцитів накопичуються в спазмованих судинах із виділенням речовин, які сприяють агрегації. Руйнування еритроцитів призводить до збільшення в крові вмісту лактатдегідрогенеази та непрямого білірубіну. Нагромадженню непрямого білірубіну сприяє також гіпоксія, що розвивається в результаті гемолізу еритроцитів і обмежує активність ферментів гепатоцитів. Надлишок непрямого білірубіну обумовлює фарбування шкіри та слизових оболонок.

Порушення кровотоку у внутрішньопечінкових судинах через відкладення в них фібрину та розвиток гіпоксії призводять до дегенерації гепатоцитів та появи маркерів цитолітичного синдрому (збільшення печінкових ферментів) та синдрому печінково-клітинної недостатності (зниження білоксинтезуючої функції, зменшення синтезу факторів згортання). ). Ішемічне пошкодження печінки пояснюється зниженням портального кровотоку внаслідок відкладення фібрину в печінкових синусах та спазмом печінкової артерії, що підтверджують дані доплерографічного дослідження. У післяпологовому періоді тонус печінкової артерії відновлюється, тоді як портальний кровотік, який у нормі забезпечує 75% печінкового кровотоку через відкладення фібрину, відновлюється набагато повільніше.

Внаслідок обструкції кровотоку в дистрофічно змінених гепатоцитах настає перерозтягнення глісонової капсули, що веде до появи типових скарг на біль у правому підребер'ї, епігастрії. Підвищення внутрішньопечінкового тиску може призвести до виникнення субкапсулярпої гематоми печінки та її розриву при найменшому механічному впливі (підвищення внутрішньочеревного тиску при пологах через природні родові шляхи, - посібник з Крістеллера і т.д.). Спонтанний розрив печінки є рідкісним, але тяжким ускладненням при HELLP-синдромі. За даними світової літератури, розрив печінки при HELLP-синдромі трапляється із частотою 1,8%, у своїй показник материнської смертності становить 58-70% .

Тромбоцитопенія при HELLP-синдромі викликана виснаженням тромбоцитів внаслідок утворення мікротромбів при пошкодженні ендотелію та споживанням у процесі ДВЗ. Характерно зменшення часу напівжиття тромбоцитів. Виявлення підвищення рівня попередників тромбоцитів у периферичній крові свідчить про переподразнення тромбоцитарного паростка.

Лабораторні зміни максимально виявляються у післяпологовому періоді (протягом 24-48 год після пологів), у цей час розгортається і повна клінічна картина HELLP-синдрому. Цікаво, що на відміну від HELLP-синдрому при тяжкій формі гестозу регрес лабораторних та клінічних симптомів відбувається протягом першої доби післяпологового періоду. Крім того, на відміну від важкої форми гестозу, що найчастіше зустрічається у первородящих, серед хворих на HELLP-синдром досить високий відсоток багаторожалих (42%).

Можлива поява лише однієї чи двох типових ознак HELLP-синдрому. HELLP-синдром у своїй називають «частковим» чи ELLP-синдромом (за відсутності ознак гемолізу). У жінок з «частковим» HELLP-синдром прогноз сприятливіший. Van Pampus та співавт. (1998) свідчать про виникнення важких ускладнень (екламсія, відшарування нормально розташованої плаценти, ішемія головного мозку) в 10% випадків при ELLP-синдромі і в 24% випадків при HELLP-синдромі. Однак інші дослідження не підтверджують відмінностей у результатах при ELLP- та HELLP-синдромах.

Класична тріада симптомів гестозу (набряки, протеїнурія, гіпертензія) при HELLP-синдромі виявляється лише у 40-60% випадків. Так, тільки у 75% жінок з HELLP-синдромом АТ перевищує 160/110 мм рт. ст., а у 15% виявляється діастолічний АТ
Винятково високі материнські та перинатальні ускладнення HELLP-синдрому (див. табл. 2).

Таблиця 2.Материнські ускладнення при HELLP синдромі, %.

За узагальненими даними Egerman та співавт. (1999), материнська смертність при HELLP-синдромі досягає 11%, хоча за більш ранніми даними Sibai та співавт. - 37%. Перинатальні ускладнення обумовлені тяжкістю стану матері, передчасним народженням плода (81,6%), внутрішньоутробною затримкою розвитку плода (31,6%). За даними Eeltnic та співавт. (1993), які досліджували рівень перинатальної смертності у 87 жінок з HELLP-синдромом, у 10% випадків розвивається перинатальна загибель плода, а ще у 10% жінок дитина гине на першому тижні життя. У дітей, народжених від матерів з HELLP-синдромом, спостерігаються характерні симптоми: тромбоцитопенія – у 11-36%, лейкопенія – у 12-14%, анемія – у 10%, ДВС-синдром – у 11%, соматична патологія – у 58 %, у 3-4 рази найчастіше спостерігається респіраторний дистрес-синдром (36%), нестабільність серцево-судинної системи (51%). Інтенсивна терапія новонароджених повинна з перших годин включати профілактику і боротьбу з коагулопатією. Тромбоцитопенія новонароджених при HELLP-синдромі зустрічається у 36% випадків, що може призвести до розвитку у них крововиливів та ураження нервової системи.

Відповідно до Abramovici та співавт. (1999), які проаналізували 269 випадків вагітностей, ускладнених HELLP-синдром, важким гестозом та еклампсією, при своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні рівень перинатальної смертності при HELLP-синдромі не перевищує аналогічний показник при тяжкій формі гестозу та еклампсії.

Патологоанатомічна картина при HELLP-синдромі

Посмертні зміни при HELLP-синдромі включають тромбоцитарно-фібринові мікротромби та множинні петехіальні крововиливи. На аутопсії характерними є полісерозит і асцит, двосторонній ексудативний плеврит, множинні петехіальні крововиливи в брю-шину і тканини підшлункової залози, субкапсулярні гематоми і розриви печінки.

Класичне пошкодження печінки, пов'язане з HELLP-синдромом, – це періпортальний або осередковий паренхіматозний некроз. Імунофлюоресцентні дослідження виявляють мікротромби та відкладення фібрину в синусоїдах. За даними Barton та співавт. (1992), що досліджували 11 зразків печінки, отриманих при біопсії під час кесаревого розтину у жінок з HELLP-синдромом, кореляція між ступенем гістологічних змін печінки та вираженістю клініко-лабораторних симптомів відсутня.

За даними Minakami та співавт. (1988), що досліджували 41 зразок печінки померлих від HELLP-синдрому, гістологічно розрізнити гостру жирову дистрофію печінки (ОЖДП) та HELLP-синдром неможливо. Як при ОЖДП, так і при HELLP-синдромі відзначаються вакуолізація та некроз гепатоцитів. Однак якщо при ОЖДП ці зміни розташовуються в центральній зоні, то при HELLP-синдромі більшою мірою є перипортальний некроз. Автори роблять висновок про єдність патогенетичних механізмів гестозу, HELLP-синдрому та ОЖДП. ОЖРП - відносна рідкісна патологія, що розвивається на третьому триместрі вагітності. При цій патології, як і при HELLP-синдромі, необхідне екстрене розродження, що дозволяє значно покращити прогноз для матері та дитини.

Основи патогенезу HELLP-синдрому

Етіологія та патогенез HELLP-синдрому залишаються до кінця не вивченими. В даний час ключовою ланкою патогенезу HELLP-синдрому вважається пошкодження ендотелію та розвиток мікроангіопатії. Характерними особливостями HELLP-синдрому є активація коагуляції з відкладенням фібрину у просвіті судин, надмірна активація тромбоцитів, що виявляється у їх прискореному споживанні та розвитку тромбоцитопенії.

На сьогоднішній день з'являється все більше підтверджень про роль системного запалення в патогенезі гестозу. Можливо, в основі HELLP-синдрому лежить надмірна прогресуюча активація процесів запалення, ендотеліальної дисфункції, що призводить до розвитку коагулопатії та мультиорганної дисфункції. Безперечно також участь у патогенезі HELLP-синдрому системи комплементу. За даними Barton та співавт. (1991), імунні комплекси при HELLP-синдромі виявляються у печінкових синусах і навіть при пункційній біопсії ендокарда. Можливо, аутоімунний механізм ушкодження із залученням системи комплементу зумовлений аутоімунною реакцією до напівалотрансплантатного плоду. Так, у сироватці хворих з HELLP-синдромом виявляються антитромбоцитарні та антиендотеліальні аутоантитіла. Активація системи комплементу надає стимулюючу дію на лейкоцити. При цьому відбувається збільшення синтезу прозапальних цитокінів: 11-6,TNF-а, 11-1 (і ін.), Що сприяє прогресуванню запалювальної відповіді. Додатковим підтвердженням ролі запалення в патогенезі HELLP-синдрому є виявлення нейтрофільної інфільтрації тканини печінки при імунологічному дослідженні.

Таким чином, сьогодні вважається, що ключовим етапом формування HELLP-синдрому є ендотеліальна дисфункція. Внаслідок пошкодження ендотелію та активації запальної відповіді відбувається активація процесів згортання крові, що призводить до розвитку коагулопатії, посилення споживання тромбоцитів, формування тромбоцитарно-фібринових мікротромбів. Руйнування тромбоцитів призводить до масивного викиду вазоконстриктивних субстанцій: тромбоксану А2, серотоніну. Підвищена активація тромбоцитів та ендотеліальна дисфункція призводять до порушення рівноваги тромбоксанпростациклінової системи, що бере участь у підтримці балансу системи гемостазу. Не викликає сумніву паралельне з розвитком HELLP-синдрому внутрішньосудинне згортання крові. Так, ДВС-синдром відзначається у 38% жінок з HELLP-синдромом і зумовлює практично всі клінічні прояви та тяжкі ускладнення HELLP-синдрому – передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробна загибель плода, акушерські кровотечі, субкансулярна гематома печінки . Хоча найчастіше при HELLP-синдромі зміни виявляються у печінці та нирках, ендотеліальна дисфункція може розвиватися і в інших органах, що супроводжується розвитком серцевої недостатності, гострого респіраторного дисгрес-синдрому, ішемії мозку.

Таким чином, гестоз сам по собі є проявом поліорганної недостатності, а приєднання HELLP-синдрому свідчить про крайній ступінь активації процесів системного запалення та пошкодження органів.

За даними Sullivan та співавт. (1994), які досліджували 81 жінку, що перенесла HELLP-синдром, наступна вагітність у 23% випадків ускладнюється розвитком гестозу або еклампсії, а в 19% випадків спостерігається рецидив HELLP-синдрому. Однак наступні дослідження Sibai та співавт. (1995) та Chames та співавт. (2003) свідчать про менший ризик повторного розвитку HELLP-синдрому (4-6%). Sibai та співавт. свідчать про більш високий ризик передчасних пологів, ВЗРП, невиношування вагітності, перинатальної смертності при наступних вагітностях у жінок, які перенесли HELLP-синдром. Досить високий ризик рецидиву HELLP-синдрому та розвитку ускладнень у наступних вагітностях свідчать про можливу наявність у таких жінок певної спадкової схильності. Так, за даними Kraus та співавт. (1998), у жінок, які перенесли HELLP-синдром, виявляється підвищена частота резистентності до активованого протеїну С та мутація фактора V Leiden. Schlembach та співавт. (2003) виявили, що мутація фактора V Leiden у 2 рази частіше зустрічається у жінок з HELLP-синдром порівняно зі здоровими вагітними. Крім того, поєднання HELLP-синдрому та тромбофілій асоціювалося з вищим ризиком розвитку ВЗРП. Moessmer та співавт. (2005) описали розвиток HELLP-синдрому у жінки з гомозиготною мутацією гена протромбіну G20210А. При цьому у дитини було виявлено гетерозиготну мутацію гена протромбіну. Слід зазначити, що частота мутації гена протромбіну, тим паче гомозиготна, у загальній популяції невелика. HELLP-синдром також досить рідкісним ускладненням вагітності (0,2-0,3%). Крім того, взаємозв'язок між тромбофіліями та підвищеним ризиком HELLP-синдрому виявляється не у всіх дослідженнях. Однак наявність генетичних тромбофілій, особливо у поєднанні з аномаліями гемостазу у плода, може бути серйозним фактором ризику для розвитку коагулопатії (зокрема HELLP-синдрому) під час вагітності. Так, за даними Schlembach та співавт. (2003), тромбофілія у плода може сприяти формуванню мікротромбів плаценти, порушення плацентарного кровотоку та виникненню ВЗРП.

Altamura та співавт. (2005) описали жінку з HELLP-синдромом, що ускладнився розвитком інсульту, у якої була виявлена ​​гетерозиготна мутація MTHFR та гена протромбіну. Вагітність сама по собі становить стан, що характеризуються гіперкоагуляцією та розвитком субклінічного системного запалення. Так, за даними Wiebers та співавт. (1985), частота інсультів у невагітних жінок віком від 15 до 44 років становить 10,7/1000 000, тоді як при вагітності ризик інсульту зростає у 13 разів. За наявності спадково передіснуючих аномалій гемостазу (генетичних тромбофілій, АФС) вагітність може послужити тригерним фактором до надмірної активації процесів системного запалення та розвитку коагулопатії, які складають патогенетичну основу цілого ряду патологій: HELLP-синдром, гемп, синдром, сіндром-синдром;

З одного боку, HELLP-синдром може бути першим проявом спадково зумовленої патології гемостазу, а з іншого – генетичний аналіз щодо спадкових тромбофілій дозволяє виявити жінок, які входять до групи ризику по можливості розвитку ускладненої вагітності, які вимагають особливої ​​уваги лікарів та специфічної профілактики.

Розвиток тромботичної мікроангіопатії, крім HELLP-синдрому, характерний також для ТТП, ГУС, а також є одним із проявів КАФС. Це свідчить про наявність єдиного механізму патогенезу цих захворювань. Відомо, що АФС асоціюється із високою частотою розвитку патологій вагітності: ВЗРП, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи, гестози. Крім того, поряд дослідників описані випадки виникнення HELLP-синдрому у жінок з АФС, що ще раз підтверджує значення патології гемостазу як сприятливого фактора для виникнення HELLP-синдрому. Koenig та співавт. (2005) описали жінку з АФС, у якої вагітність ускладнилася розвитком HELLP-синдрому, а після оперативного розродження розвинулася клінічна картина КАФС з інфарктами печінки, шлунково-кишкового тракту та кісткового мозку внаслідок прогресуючої мікроангіопатії. Слід також враховувати, що HELLP-синдром може бути першим проявом АФС. Тому у жінок з HELLP-синдромом необхідним є аналіз антифосфоліпідних антитіл.

Діагностика HELLP-синдрому

Діагностичні критеріями HELLP-синдрому є:
1. Тяжка форма гестозу (прееклампсія, еклампсія).
2. Гемоліз (мікроангіопатична гемолітична анемія, деформовані еритроцити).
3. Підвищення білірубіну >1,2 мг/дл;
4. Підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ) >600 ОД/л.
5. Збільшення печінкових ферментів – аміно-трансфераз – аспартатамінотрансферази (ACT) >70 ОД/л.
6. Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів 7. Гемостазіограма:
- Подовження показника г + k тромбоеластограми;
- Подовження АЧТВ;
- Подовження протромбінового часу;
- Підвищення вмісту D-димеру;
- Підвищення вмісту комплексу тромбін-антитромбін III;
- Зниження концентрації антитромбіну III;
- Підвищення рівня фрагментів протромбіну;
- Зниження активності протеїну С (57%);
- циркуляція вовчакового антикоагулянту.
8. Визначення рівня добової протеїнурії;
9. УЗД печінки.

Характерною ознакою HELLP-синдрому є зниження концентрації гаптоглобіну менше 0,6 г/л.

Martin та співавт. (1991) проаналізували 302 випадки HELLP-синдрому і в залежності від вираженості тромбоцитопенії виділили три ступеня тяжкості цього ускладнення вагітності: перший ступінь – тромбоцитопенія 150-100Ч109/мл, другий ступінь – 1,00-50Ч01/9 .

Диференційну діагностикуНЕLLР-синдрому слід проводити, в першу чергу, із захворюваннями печінки – гострою жировою дистрофією печінки, внутрішньопечінковою холестатичною жовтяницею; слід диференціювати HELLP-синдром і із захворюваннями печінки, які можуть загострюватися при вагітності, серед них синдром Бадда-Кіарі (тромбоз печінкових вен), вірусні захворювання, холелітіаз, хронічний аутоімунний гепатит, хвороба Вільсона-Коновалова. Поєднання гемолізу, підвищення активності печінкових ферментів та тромбоцитопенії може спостерігатися і при акушерському сепсисі, спонтанних розривах печінки у вагітних, системному червоному вовчаку. У 1991 р. Goodlin описав 11 випадків помилкової діагностики HELLP-синдрому у жінок з гострою кардіоміопатією, що розшаровується аневризмою аорти, кокаїновою наркоманією, гломерулонефритом, гангренозним холециститом, ВКВ та феохромацитом. Отже, при виявленні тромбоцитопенії, мікроангіопатичної анемії та ознак цитолізу діагноз HELLP-синдрому може бути поставлений лише при ретельній оцінці клінічної картини та виключення інших причин зазначених симптомів.

При підозрі на HELLP-синдромвагітну необхідно госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії (див. табл. 3).

Таблиця 3.Необхідний обсяг досліджень за підозри на HELLP-синдром.

Принципи лікування HELLP-синдрому

Головним завданням лікування пацієнток з прееклампсією є, перш за все, безпека матері та народження життєздатного плода, стан якого не вимагатиме надання тривалої та інтенсивної неонатальної допомоги. Ініціальним у лікуванні є госпіталізація з метою оцінки стану матері та плода. Подальша терапія має бути індивідуальною, залежно від стану та гестаційного терміну. Очікуваним результатом терапії у більшості пацієнток з легкою формою захворювання має бути завершення вагітності. Результати терапії у пацієнток з тяжкою формою захворювання залежатимуть як від стану матері та плода на час вступу, так і від терміну гестації.

Основною проблемою в терапії HELLP-синдрому є флюктуюча течія захворювання, непередбачуване виникнення важких материнських ускладнень та висока материнська та перинатальна смертність. Оскільки немає достовірних клінічних та лабораторних, чітко позначених, критеріїв прогнозу та перебігу захворювання, результат HELLP-синдрому непередбачуваний. Висока материнська захворюваність і смертність переважно зумовлена ​​розвитком дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ); частота розвитку гострої форми ДВС-синдрому достовірно збільшується зі збільшенням інтервалу між постановкою діагнозу та розродженням.

При HELLP-синдромі розродження шляхом кесаревого розтину проводять незалежно від термінів вагітності.

Показаннями до екстреного розродження є:
– прогресуюча тромбоцитопенія;
– ознаки різкого погіршення клінічного перебігу гестозу;
– порушення свідомості та груба неврологічна симптоматика;
– прогресуюче погіршення функції печінки та нирок;
– вагітність 34 тижні та більше;
– дистрес плоду.

Консервативне ведення вагітності у цих випадках асоціюється з підвищенням ризику еклампсії, відшарування плаценти, розвитку дихальної та ниркової недостатності, материнської та перинатальної смертності. Аналіз останніх досліджень показав, що агресивна тактика призводить до достовірного зниження показників материнської та перинатальної смертності. Пологи через природні родові шляхи можливі лише при достатній зрілості шийки матки, ретельній оцінці стану плода і кровотоку в пупковій артерії під час допплерівського дослідження. Консервативна тактика виправдана лише у випадках незрілості плоду в ситуації, коли немає ознак прогресування захворювання, внутрішньоутробного страждання плода та ведеться інтенсивне спостереження в умовах спеціалізованого акушерського стаціонару кваліфікованим акушером-гінекологом у тісній та обов'язковій співпраці з анестезіологом та неонезіологом.

Принципи терапії включають заповнення ОЦК з відновленням мікроциркуляції плазмозамінниками: гідроксиетильованим крохмалем, альбуміном, свіжозамороженою плазмою. Застосовується одногрупна донорська еритроцитарна маса для ліквідації анемії при гемоглобіні менше 70 г/л. Проводиться трансфузія тромбоцитарної маси за зниження рівня тромбоцитів до 40 тис. і менше. При прогресуванні поліорганної недостатності з ознаками функціональної декомпенсації печінки, нирок ефективним методом лікування є гемодіафільтрація, гормональна терапія кортикостероїдами, антибактеріальна терапія. Індивідуально призначається антигіпертензивна терапія (див. табл. 4).

Таблиця 4.Принципи терапії HELLP-синдрому.

Принципи терапії	Конкретні заходи
1. Заповнення ОЦК та відновлення мікроциркуляції	Гідроксіетил-крохмаль 6% та 10%; альбумін 5%; свіжозаморожена донорська плазма
2. Ліквідація анемії	При Hb
3. Ліквідація тромбоцитопенії	При тромбоцитопенії
4. Профілактика та боротьба з ДВС	Переливання свіжозамороженої плазми
5. Гормональна терапія	Кортикостероїди
6. Еферентні методи лікування	Плазмаферез, гемодіафільтрація (при прогресуванні поліорганної недостатності)
7. Антибактеріальна терапія	Препарати широкого спектра дії
8. Антигіпертензивна терапія	Цільовий АТ Дигідралазин, лабеталол, ніфедипін; натрію нітропрусид (при АТ >180/110 мм рт. ст.), магнезія (запобігання судомам)
9. Контроль гемостазу	Антитромбін 111 (з метою профілактики - 1000-1500 МО/добу, при лікуванні початкова доза - 1000-2000 МО/добу, потім 2000-3000 МО/добу), дипіридамол, аспірин
10. Розродження	Кесарів розтин

Боротьба з ДВС-синдромом у поєднанні з детоксикаційною терапією здійснюється шляхом проведення лікувального дискретного плазмаферезу із заміщенням 100% ОЦК донорською свіжозамороженою плазмою в еквівалентному обсязі, а при гіпопротеїнемії – з надтрансфузією. Застосування плазмаферезу в комплексі інтенсивної терапії HELLP-синдрому дозволяє знизити материнську смертність при цьому ускладненні з 75 до 34-242%.

Внутрішньовенне введення великих доз глюкокортикодів дозволяє не лише знизити перинатальну смертність завдяки профілактиці ОРДС, а й зменшити материнську смертність, що було підтверджено під час п'яти рандомізованих досліджень. Goodlin та співавт. (1978) і Clark та співавт. (1986) описують випадки, коли застосування глюкокортикодів (10 мг дексаметазону внутрішньовенно кожні 12 год) та дотримання вагітної повного спокою дозволили домогтися транзиторного поліпшення клінічної картини (зниження АТ, підвищення кількості тромбоцитів, поліпшення функцій печінки, збільшення дію. Дані досліджень Magann та співавт. (1994), Yalcin та співавт. (1998), Isler та співавт. (2001) свідчать про те, що застосування глюкортикоїдів до і після пологів сприяє зменшенню тяжкості HELLP-синдрому, потреби в гемотрансфузії і дозволяє продовжити вагітність на 24-48 год, що важливо для профілактики респіраторного дистресс-синдрому новонароджених. Isler (2001) показав велику ефективність внутрішньовенного введення глюкокортикоїдів порівняно з внутрішньом'язовим.

Передбачається, що застосування глюкокортикоїдів може сприяти відновленню функцій ендотелію, запобігати внутрішньосудинному руйнуванню еритроцитів та тромбоцитів та прогресуванню ССВО. Однак слідом за поліпшенням клінічної картини протягом 24-48 годин застосування глюкокортикоїдів може виникнути так званий ребаунд-феномен, що виявляється погіршенням стану вагітної. Таким чином, введення глюкокортикоїдів не запобігає повністю розвитку патологічного процесу, а лише ненадовго покращує клінічну картину, створюючи умови для успішнішого розродження.

У більшості пацієнток з HELLP-синдромом рекомендується застосовувати по 10 мг дексаметазону внутрішньовенно двічі з перервою в 6 годин, після чого додатково двічі по 6 мг дексаметазону внутрішньовенно кожні 6 годин.
У післяпологовому періоді деякі клініцисти рекомендують призначення кортикостероїдів (4-кратне внутрішньовенне введення дексаметазону з 12-годинним інтервалом – 10, 10, 5, 5 мг) одразу після пологів та переливання свіжозамороженої донорської плазми. За даними Martin et al. (1994), застосування глюкокортикоїдів у післяпологовому періоді дозволяє знизити ризик ускладнень та материнську смертність.

У післяпологовому періоді слід продовжувати спостереження за жінкою до повного зникнення клінічних та лабораторних симптомів. Це пов'язано з тим, що на відміну від гестозу та еклампсії, симптоми яких зазвичай швидко зникають після розродження, при HELLP-синдромі пік гемолізу спостерігається через 24-48 годин після пологів, що нерідко потребує повторного переливання еритроцитарної маси. У післяпологовому періоді необхідно продовжувати терапію магнезією протягом 24 год. Виняток становлять лише жінки з нирковою недостатністю. При гемолізі, що триває, і зменшенні кількості тромбоцитів більше 72 годин після розродження показаний плазмаферез.

На закінчення слід зазначити, що успіх інтенсивної терапії HELLP-синдрому багато в чому залежить від своєчасної діагностики як до пологів, так і в післяпологовому періоді. Незважаючи на пильну увагу до проблеми, етіологія та патогенез HELLP-синдрому багато в чому залишаються загадкою. Можливо, поглиблення знань про патогенез HELLP-синдрому, розвиток уявлень про ускладнення вагітності як про крайній прояв системної відповіді на запалення, що призводить до розвитку мультиорганної дисфункції, дозволить розробити ефективні способи профілактики та інтенсивної терапії цього життєпогрозливого стану.

Література/References:

1. Abramovici D., Friedman SA, Mercer B.M. та ін. Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks gestation: does the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180: 221-225.
2. Altamura C., Vasapollo B., Tibuzzi F. та ін. Postpartum cerebellar infarction and haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet (HELLP) syndrome. Z. Neurol. SCI. 2005; 26 (1): 40-2.
3. Barton JR, Riely С.A., Adamec Т.А. та ін. Hepatic histopathological condition не може бути зроблено з laboratories abnormalities в HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-1543).
4. Barton JR, Sibai B.M. Care of the pregnancy complicated by HELLP syndrome. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1991; 18: 165-179.
5. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59 (12): 838-45.
6. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz Ст et al. HELLP syndrome, multifactorial thrombophilia і postpartum myocardial infarction. J. Perinat. Med., 2004; 32 (2): 181-3.
7. Chames M.C., Haddad B., Barton J.R. та ін. Subsequent pregnancy outcome in women with history of HELLP syndrome at 28 weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 188: 1504–1508.
8. Clark S.L., Phelan J.R., Allen S.H. та ін. Ante-partum reversal of hematological abnormalities asocied with the HELLP syndrome: report of three cases. J. Reprod. Med. 1986; 31: 70-72.
9. Eeltink C.M., van Lingen R.A., Aarnoudse J.G. та ін. Maternal haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome: specific problems in the newborn. Eur. J. Pediatr. 1993; 152: 160-163.
10. Egerman RS, Sibai B.M. HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 1999; 42: 381-389.
11. Goodlin R.C., Cotton D.B., Haesslein H.C. Seve-re edema-proteinuria-hypertension gestosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 32: 595-598.
12. Goodlin R.C. Preeclampsia як великий impostor. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1577-1581.
13. Isler C.M., Barrilleaux PS, Magann E.F. та ін. A ймовірно, радіаційно тріумфуючий ефект дії з дексаметасоном і бетаметазоном для лікування antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 38: 184: 184)
14. Katz V.L., Farmer R., Kuler J.A. Preeclampsia into eclampsia: Towards a new paradigm. Am. J. Obstaet. Gynecol. 2000; 182: 1389-1394.
15. Koenig M., Roy M., Baccot S. та інші. Clin. Rheumatol. 2005; 24 (2); 166-8.
16. Krauss T., Augustin H.G., Osmers R. et al. Activated protein resistance and factor V Leiden in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet. Gynecol. 1998; 92: 457-460.
17. Le T.T.D., Tieulie N., Costedoat N. et al. HELLP syndrome in antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases в 15 women. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 273-278.
18. Magann E.F., Bass D., Chauhan S.P. та ін. Antepartum corticosteroids: захворювання stabilization в пацієнтів з syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 71: 1148-1153.
19. Magann E.F., Perry K.G., Meydrech E.F. та ін. Postpartum corticosteroids: accelerated recovery from the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 1154-1158.
20. Martin J.N. Jr., Blake P.G., Perry K.G. та ін. Натуральна історія HELLP syndrome: > patterns of disease progression and regression. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164: 1500–1513.
21. Minakami H., Oka N., Sato T. та ін. Preeclampsia: a microvesicular fat disease of the liver? Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159: 1043-1047.
22. Moessmer G., Muller B., Kolben M. та ін. HELLP syndrome with fetal growth retardation in woman homozygous for prothrombin gene variant 20210A. Thromb. Haemost. 2005; 93 (4): 787-8.
23. О Brien J.M., Barton J.R. Контроверсії з diagnosis and management of HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 2005; 48 (2): 460-77.
24. Osmanagaoglu M.A., Osmanagaoglu S., Bozkaya H. Systemic lupus erythematosus complicated by HELLP syndrome. Anaesth. Intensive Care. 2004; 32 (4): 569-74.
25. Schlembach D., Beinder E., Zingsem J. та ін. Association of maternal and/or fetal factor V Leiden and G20210A prothrombin mutation with HELLP syndrome and intrauterine rowth res-triction. Clin. Sci (Lond). 2003; 105(3): 279-85.
26. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I. et al. Maternal morbidity and mortality в 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol. 1993: 169: 1000-1006.
27. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S. та ін. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172: 125-129.
28. Sullivan С.A., Magann E.F., Perry K.G. та ін. Відображення ризику синдрому hemolysis, збільшених життєвих ензимів, і низьких platelets (HELLP) в наступних gestations. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 171: 940-943.
29. Tanner B. Ohler W.G., Hawighorst S., Schaffer U., Knapstein P.G. Complications в HELLP syndrome due до peripartal hemostatic disorder. Zentralbl. Gynakol. 1996; 118 (4): 213-20.
30. VanPampus M.G., Wolf H., Westenberg S.M. та ін. Матеріальні і перинатальні пов'язані з expectant management of HELLP sy ndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 76: 31-36.
31. Wiebers D.O. Ischemic cerebrovascular complications of pregnancy. Arch. Neurol. 1985; 2: 1106-1113.
32. Witsenburg C.P., Rosendaal F.R., Middeldorp J.M. та ін. Factor VIII рівнів і ризику перед-еclampsia, HELLP syndrome, pregnancy пов'язаний hypertension і severe intrauterine зростання retardation. Thromb. Res. 2005; 115(5): 387-92.
33. Yalcin О.Т., Sener T., Hassa H. та ін. Ефекти postpartum corticosteroids в пацієнтів з HELLP syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1998; 61: 141-148.

HELLP-syndrome Макасарія А.Д., Бітсадзе В.О., Кхізроева Д.К. First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Російська Федерація Абстрактна: патологіяпсихології з HELLP syndrome не є добре визначеною. Нові дні endothelial dysfunction, якщо розглядаються key moment of development of HELLP-syndrome. Енергія утилізації дифузійних ефектів в гіпертензії, proteínурія, а також ускладнюється platelet activation and aggregation. Більше, активація coagulation cascade causa consumption of platelets до adhesion ondamaged і activated endothelium, в addition до microangiopathic hemolysis пов'язаний з шикуванням erythrocytes як вони потрапити через capillaries laden with platelet-. Multiorgan microvascular injury і hepatic necrosis causing життя dysfunction спричинити розвиток HELLP. Key words: HELLP-синдром, catastrophic antiphospholipid syndrome, eclampsia, hemolysis.

ХЕЛП синдром – це рідкісна патологія у жінок, які перебувають на пізніх термінах вагітності. Практично її завжди виявляють приблизно за місяць до початку родової діяльності. У деяких жінок ознаки такого синдрому виникали після пологів. Першим цю патологію описав Джордж Прітчард. Необхідно сказати, що цей рідкісний синдром з'являється лише у семи відсотків жінок, але 75% випадків закінчується летально.

Назва HELLP, це абревіатура англійських слів. Кожна літера розшифровується так:

• H – руйнування еритроцитів.
• EL – підвищення рівня ферментів печінки.
• LP – зниження кількості рівня еритроцитів, які є для згортання крові.

У медичній практиці, а саме в акушерстві, синдром ХЕЛП розуміють як деякі відхилення в жіночому організмі, які не дозволяють жінці завагітніти або без патологій виносити здорового малюка.

Етіологія

На сьогоднішній день поки що не з'ясовано точних причин появи цього синдрому. Проте вчені не перестають висувати різні теорії його походження. Сьогодні існує вже понад тридцять теорій, але жодна не може вказати на той факт, що впливає на появу патології. Фахівці помітили одну закономірність - таке відхилення з'являється на тлі пізно, що пізно проявився.

Вагітна страждає від набряку, що починається на руках, ногах, потім переходить на обличчя, потім на все тіло. У сечі збільшується рівень білка, також зростає кров'яний тиск. Такий стан вкрай несприятливий для плода, тому що в організмі матері формуються агресивні до нього антитіла. Вони негативно впливають на еритроцити та тромбоцити, руйнуючи їх. До того ж порушується цілісність кровоносних судин та тканин печінки.

Як уже говорилося раніше, ХЕЛП синдром виникає з невідомих поки що причин.

Однак можна звернути увагу на деякі фактори, що збільшують ризик виникнення патології:

• захворювання імунної системи;
• спадковість, коли спостерігається нестача ферментів у печінці, тобто вроджена патологія;
• зміна кількості та призначення лімфоцитів;
• освіту в кровоносних судинах печінки;
• - тривале застосування медикаментозних засобів без контролю лікаря.

Проводячи спостереження за патологією, можна виділити певні фактори, які називають провокуючими:

• численні пологи у минулому;
• вік породіллі понад двадцять п'ять років;
• вагітність із кількома плодами.

Спадковий фактор не встановлено.

Класифікація

Виходячи з того, які саме ознаки виявляє синдром ХЕЛП, деякі фахівці створили наступну класифікацію:

• явні симптоми внутрішньосудинного згущення;
• підозрювані ознаки;
• приховані.

Схожий принцип має і класифікація Дж. Н. Мартіна: тут синдром з однойменною назвою ХЕЛП поділяється на два класи.

Симптоматика

Перші ознаки неспецифічні, тому діагностувати захворювання по них неможливо.

У вагітної виникають такі ознаки, як:

• нудота;
• нерідко блювання;
• запаморочення;
• біль у боці;
• безпричинне занепокоєння;
• швидка стомлюваність;
• больові відчуття зверху живота;
• зміна кольору шкірного покриву на жовтий;
• поява задишки навіть за невеликих навантажень;
• порушення зору, мозкової діяльності, непритомність.

Перші прояви спостерігаються і натомість великих набряків.

Під час стрімкого розвитку захворювання або у випадку, коли медична допомога була надана пізно, розвивається, з'являється, порушується процес сечовипускання, виникають судоми, підвищується температура тіла. У деяких ситуаціях жінка може впасти в комусь. Лікар може поставити точний діагноз синдром ХЕЛП лише на підставі результатів лабораторного дослідження.

Існує ще патологія, що виникла після родового дозволу. Ризик її розвитку збільшується, коли жінка при вагітності мала важкий пізній токсикоз. Крім того, кесарів розтин або важкі пологи також можуть бути провокаторами. Якщо у породіллі раніше виникали вищеописані ознаки, тоді її слід брати під посилене спостереження. Це має робити медичний персонал пологового будинку.

Діагностика

Якщо лікар підозрює у вагітної таке захворювання, він повинен виписати їй направлення на проведення лабораторних досліджень, таких як:

• аналіз сечі - з його допомогою можна дізнатися рівень та наявність білка, крім того, діагностується функціонування нирки;
• забір крові на аналіз, щоб дізнатися рівень гемоглобіну, тромбоцитів та еритроцитів, а також важливий показник білірубіну;
• ультразвукове дослідження стану плаценти, очеревини, печінки та нирок;
• комп'ютерна томографія, щоб не поставити хибний діагноз, у якого схожі ознаки;
• кардіотографія – визначає життєздатність плода та оцінить його серцебиття.

Крім цих досліджень, проводиться візуальний огляд пацієнтки та збирання анамнезу. Наявність таких ознак, як жовтий колір шкірного покриву, синці від уколів, допоможуть точно встановити діагноз.

Часто лікарі вдаються до допомоги своїх колег, які працюють в інших напрямках, наприклад, реаніматолога, гастроентеролога, гепатолога.

При діагностиці цієї патології необхідно виключити такі захворювання:

• загострення;
• різної форми (А, В, З);
• залежність від кокаїну;
• червона та інші.

За наслідками діагностики визначається тактика лікування.

Лікування

Коли вагітній діагностовано ХЕЛП патологію, то це вже є показанням до термінової госпіталізації. Основний спосіб терапії – переривання вагітності, тому що саме через неї ця патологія виникає.

Однак є шанс врятувати дитину, адже такий стан у вагітних проявляється вже на пізніх термінах, тому жінку стимулюють для пологової діяльності. У ситуації, коли матка готова і термін виношування понад тридцять п'ять тижнів, призначають кесарів розтин.

Якщо термін вагітності менший, тоді жінці прописують глюкокортикостероїди: вони допоможуть легким плодам розкритися. Але якщо є такі ознаки, як рясна кровотеча, високий показник кров'яного тиску, крововилив у головний мозок, тоді необхідно терміново проводити кесарів розтин, при цьому не має значення, на якому терміні вагітності знаходиться жінка. Проведена терапія стабілізує стан жінки та допомагає відновити здоров'я малюка після проведення хірургічного втручання.

Якщо метод терапії правильний, тоді стан здоров'я матері покращиться через кілька днів після проведеної операції.

Після цього лікареві необхідно:

• стабілізувати стан пацієнтки;
• провести лікування за допомогою антибіотиків, щоб не виникло інфекційних захворювань;
• призначити прийом препаратів, щоб нормалізувати роботу нирок та печінки, а також для профілактики утворення тромбів;
• стабілізувати кров'яний тиск.

До того, як майбутній мамі проведуть операцію кесаревого розтину, їй можуть призначити таку процедуру, як плазмаферез – з крові видаляють плазму, але використовують лише чітко позначений об'єм.

Проводять це спеціальним стерильним, до того ж одноразовим апаратом, який відокремлює плазму. Це безпечна процедура, що не завдає ніякого дискомфорту жінці. Час проведення триває приблизно дві години. Після цього необхідне переливання крові.

Також у процесі підготовки до операції та одразу після її проведення, жінці прописують прийом лікарських препаратів, щоб знизити показник кров'яного тиску, печінкової недостатності, а також ниркової.

У цьому допоможе лише комплексна терапія, до якої входитимуть такі препарати, як:

• гормональні ліки;
• засоби для стабілізації функціонування печінки;
• лікарські препарати, які штучно знижують імунітет.

Після проведеної операції переливання крові продовжується. Лікар ще призначає застосування ліпоєвої та фолієвої кислоти, вітаміну С. Якщо терапію розпочато вчасно та операція пройшла успішно, тоді прогноз досить сприятливий. Після розродження всі ознаки патології починають зникати, проте, рецидив захворювання високий при всіх наступних вагітності.

Можливі ускладнення

Поява ускладнень такої патології – досить часте явище. На жаль, не виключено і летальних наслідків. Це стосується не лише матері, а й плоду.

Захворювання небезпечне утворенням тромбів та рясним кровотечею будь-якої локації. При тяжкому перебігу в головному мозку можуть виникнути крововиливи, а це збої в роботі центральної нервової системи.

Також страшні порушення у нирках та печінці, адже наслідки такі, що відбувається отруєння організму. Деякі випадки патології закінчуються комою, і вивести жінку із цього стану непросто.

Необхідно відзначити, що у плода також можуть виникнути патології, тому що за такого синдрому відбувається .

Таке захворювання викликає у жінки такі ознаки:

• біль зверху живота;
• різке зниження кров'яного тиску;
• задишка;
• сильна слабкість.

У плода виникає кисневе голодування, що призводить до відхилень у розвитку, зростанні та вазі. До того ж нездужання матері, що з'явилися, призводять до хвороб нервової системи малюка. Такі діти страждають, відстають у фізичному та психічному розвитку, крім того, вони.

При відшаруванні плаценти на третину плід гине.

Профілактика

Навіть якщо здоров'я майбутньої матері до вагітності відмінне, все одно ризик появи патології є.

Тому жінка повинна дотримуватись наступних правил профілактики:

• свідомо планувати вагітність, уникати небажаного зачаття;
• проведення терапевтичних процесів при виявленні будь-яких захворювань;
• більше займатися спортом, дотримуватись чіткого режиму дня;
• після встановлення факту вагітності відвідування лікаря згідно з графіком;
• регулярний контроль здоров'я, тобто здавання аналізів;
• своєчасна терапія пізнього токсикозу;
• здорове харчування;
• вживання необхідної кількості рідини на добу;
• відмовлятися від важкої фізичної роботи, уникати;
• дотримання режиму робота/відпочинок;
• обов'язково попередити лікаря про прийом лікарських засобів від хронічних захворювань.

Самолікування неприпустиме.